Calidade de vida, custe económico e tipos de incontinencia urinaria na terceira idade, en Galicia

1 UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA TESE DOUTORAL “Calidade de vida, custe económico e tipos de incontinencia urinaria na terceira idade, en Galicia” José María Dios Diz ANO 2009 2 Prof. Dr. José Manuel Mayán Santos, Catedrático de Enfermaría Xeriátrica e Xerontolóxica do Departamento de Enfermaría da Universidade de Santiago de Compostela, e o Dr. José Ramón Corrochano Santos, profesor do Programa Oficial de Posgrao, Máster en Xerontoloxía Social da USC, como directores desta tese, INFORMAN: Que a memoria adxunta titulada: “Calidade de vida, custe económico e tipos de incontinencia urinaria na terceira idade, en Galicia”, para optar ao Grao de Doutor, presentada por José María Dios Diz, realizouse baixo a nosa dirección. Considerando que constitúe traballo de tese, autorizamos a súa presentación na Universidad de Santiago de Compostela. Asdo. Prof. Dr. José Manuel Mayán Santos Asdo. Dr. José Ramón Corrochano Santos DIRECTOR DIRECTOR 3 UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA TESE DOUTORAL “Calidade de vida, custe económico e tipos de incontinencia urinaria na terceira idade, en Galicia José María Dios Diz AUTOR 4 AGRADECEMENTOS: Ó profesor Jose Manuel Mayan Santos, director desta Tese, que me animou en todo momento para poder levar a cabo un proxecto ilusionante. Pola sua confianza en min e no meu traballo, indicándome en todo momento cómo mellor levar a cabo este proxecto. Ó profesor José Ramon Corrochano, que me asesorou, e foi quen, de indicarme a orientación que debería darlle a Tese, así como os pasos a seguir para conseguilo. O Dr. Juan Ramón García Cepeda, que ca súa colaboración desinteresada, foi fundamental para darlle contido e dinamismo a Tese Doctoral. A miña compañeira e o meu fillo, que me animaron a tomar esta decisión tan importante e observan agora os frutos do traballo tan intenso realizado. Quero agradecer a todos/as os/as colaboradores no Estudo, sobre todo os que fixeron posible o ardoroso traballo de campo, pois deberemos valorar o gran número de entrevistas realizadas, así como o grao de dificultade en moitos casos (desprazamentos a domicilio, pacientes con Incontinencia Urinaria Funcional, preguntar por unha persoa falecida, etc.). 5 “NON TRATAMOS UNHA ENFERMIDADE, TRATAMOS UN/HA PACIENTE” Scientific Committe of the First International Consultation on Incontinence .The Lancet. 2000; 355: 2.153-8. 2nd International Consultation on Incontinence. Plymouth (U.K.). Plymbridge Distributors Ltd. 2002.p. 627-97. 6 INDICE: 1. Introducción 7 1.1. Incontinencia Urinaria: 14 1.1.1 Definicións 14 1.1.2 Tipos de IU 35 1.1.3 Diagnóstico da IU 43 1.1.4 Tratamento da IU 49 1.2. Prevención da IU 57 1.3. Repercusións da IU 60 1.4. Envellecemento e IU 63 1.5. Custe económico da IU 65 1.6. Calidade de Vida 66 2. Obxetivos 70 A) Obxetivo Xeral 71 B) Obxetivos Específicos 71 3. Xustificación 73 4. Metodoloxía 81 Características e determinación da mostra 83 Diseño do traballo 84 Desenrolo do protocolo 85 Tratamento estatístico 86 5. Resultados 89 6. Discusión 111 7. Conclusións 131 8. Bibliografía 135 9. Anexos 141 7 ______INTRODUCCIÓN: 8 9 A Incontinencia Urinaria (IU), está considerada como un dos grandes Síndromes Xeriátricos. Como tal, é enfocada na maioría dos estudos realizados. Pero temos que dicir, que é unha patoloxía, que moitas veces reflexa unha situación previa que é a que provoca a incontinencia. Dende a idade infantil, prodúcense os escapes de ouriños de forma involuntaria (Enurese), mulleres en idade laboral padecen este Síndrome, pacientes neurolóxicos (lesionados medulares, enfermidade de Parkinson, etc.), e por suposto, na terceira idade. Sería máis didáctico, falar de ―perda da continencia‖, no lugar de incontinencia. É unha patoloxía considerada ―tabú‖, e existen moitos ―por qués?‖ para non dicírlle o Médico ―escápanseme os ouriños‖. Dentro da casuística estudada, aparecen diferentes motivos para non falar deste cadro cos responsables sanitarios: dende ―que me da vergonza, ata que ―o que teño, e algo que ocurre ca vellez, e que non se pode facer nada‖. Relacionar a Incontinencia Urinaria ca Calidade de vida, e algo que sempre interesou os investigadores neste campo. Poucas veces, fíxose un estudo tan amplo, en poboación xeral, sin relación co Sistema Sanitario. Os estudos feitos, o foron en Residencias, en Centros de Día, en Hospitais de Agudos, en Servizos de Urxencias, etc. Pero en poboación xeral, estos traballos son escasos, por non dicir nulos. Valorar a Calidade de Vida, é algo que se realiza dende fai pouco tempo, e dá idea da importancia que vai acadando este problema. Tendo en conta o Custe Económico da Incontinencia Urinaria, e comparalo con enfermidades tan prevalentes como a Diabetes ou a Hipertensión Arterial, dá idea tamén, da magnitude a nivel económico deste cadro. A Atención Primaria, como primeiro escalón do Sistema Sanitario, ten que ter unha grande trascendencia no descubrimento de novos pacientes con este Síndrome, pois, unha vez diagnosticada, seguindo o protocolo de actuación, poderemos saber o Tipo de IU que presenta o paciente, e posteriormente tratalo da forma máis axeitada. Tamen temos que ter unhas directrices, para saber que si o paciente ten unha IU que nós non podemos tratar, derivalo o especialista para que nas Unidades de IU dos Hospitais de referencia, podan tratar de forma adecuada a este paciente. O traballo que pretendemos realizar, da unha idea da importancia da IU non só polos valores que expuxemos antes, senón que si seguimos unhas directrices axeitadas, podemos mellorar moito a Calidade de Vida dos nosos asegurados. 16 No ano 2003, faise en España o primeiro cuestionario curto de diagnóstico da IU. Tratase dunha versión do International Consultation on Incontinence (ICIQ), creado no ano 2002 polo Comité de Expertos da Second International Consultation. É de gran utilidade na evaluación dos pacientes con IU. Está formado por tres ítems (frecuencia, cantidade dos escapes e afectación), e demostran ter unha elevada consistencia interna na versión orixinal do cuestionario. A suma de todalas puntuacións, dá un resultado total do cuestionario, entre 0 e 21 puntos; existe un grupo, de 8 preguntas relacionadas co tipo de IU que non forman parte da puntuación do cuestionario e teñen unha finalidade descriptiva e orientadora sobre o tipo de IU. Para casi ninguén, é aceptable xá o termo de ―saúde‖, como a mera ausencia de enfermidade, senón, como define a OMS (Organización Mundial da Saúde), ―o estado de benestar físico, psíquico e social‖. Correspondería a mellora na Calidade de Vida. Declaracións do Presidente do Colexio Médico de Lugo, o Dr. José Ignacio Vidal Pardo, debemos ―servirnos da información para xerar procesos que interrrelacionen ós individuos ca súa propia saúde e cos Médicos, procurando crear redes de intercambio de información, espazos que vaian dirixidos a prevención e a promoción da saúde‖. Na actualidade, non podemos ver o Médico, aínda que algúns así o pretendan, como ―simple operario dunha fábrica de curar (Juan Bestard). Necesítanse esforzos, para crear unha maior cultura de información en saúde, incluíndo o patrocinio das Administracións. Como dí o Catedrático de Microbioloxía da Universidade de Santiago de Compostela, o Dr. Benito Regueiro García, enfermidades como o Alhzéimer (que ten como un dos seus síntomas, a Incontinencia Urinaria), nun futuro, podrán ser curabeis, pois él, comenta que ―en principio, os seres humans, estamos previstos para unha duración e esa duración vai a depender do entorno no que vivimos. O desexable sería que esa vida fose de calidade. Agora, todo é curable, todo é manipulable. Pero temos que definir ben as caracteristicas. Nestes anos o reto fundamental é o Cerebro e o Sistema Nervioso; agora mesmo os plans de investigación dos países máis avanzados céntranse nas Neurociencias‖. 17 A Incontinencia Urinaria, debemos encadrala, según a sua: Importancia, xa que afecta fundamentalmente a Calidade de Vida (a persoa adáptase a enfermidade). Magnitude, en España afecta a cerca de dos millóns e medio de persoas maiores de 65 anos. Vulnerabilidade: diagnostícase fácilmente, é prevenible en moitos casos, ten unha boa resposta terapéutica na maioría dos pacientes e as medidas paliativas melloran de forma sustancial a Calidade de Vida. Factibilidade, xá que o tratamento é aceptado polos pacientes, e a maioría dos casos pódese e débese, abordar dende a Atención Primaria de saúde. Non existen problemas éticos e non só non supón unha carga económica para o Sistema Sanitario, si nón que, con só medidas preventivas, podríanse aforrar moitos millóns de euros o ano. A Incontinencia Urinaria, defínese como ANISCURIA: PÉRDA DE OURIÑOS. Os Grandes Síndromes Xeriátricos*, podemos definilos como os problemas máis importantes que lles poden suceder os noso maiores. Entre eles consideramos: 1. Úlceras por presión. 2. Incontinencia Urinaria. 3. As Caídas. 4. Os Ictus: Confusión-Delirio. 5. Trastornos pola Inmobilidade. 6. Alteracións o comer ou trastornos da alimentación. 7. Alteracións do sono. 8. Infeccións no Maior. 9. Alteracións na pel. 10. Estreñimento. 11. Incontinencia Fecal. 12. Deterioro Cognitivo ou Demencia. 13. Depresión. *(Fonte: Varela, LF. Valoración geriátrica integral. En Varela LF: Tópicos selectos en geriatría, Lima, 2000, Universidad Peruana Cayetano Heredia). 18 O adulto maior é unha persoa que experimenta un conxunto de cambios psicolóxicos, entre os que temos: sentimentos como temor, retraibilidade, hostilidade, inseguridade, desasosego, ansiedade ou depresión. Pero é sobre todo o temor o abandono e a dependencia, aquelo que os aflixe. Neste contexto, é fácil comprender os seus problemas de adaptación a novos ambentes, máis aínda considerando a diversidade cultural do noso país, as actitudes da poboación respecto o envellecemento dos seus individuos e as dos propios Médicos e persoal da saúde. Cas consideracións anteriores, nos é fácil comprender que as enfermidades no adulto maior, terán certos modelos de presentación e que a principal preocupación do clínico, será non soamente o diagnóstico e o tratamento causal, senón tamén o mantemento da función. Acuñouse o térmo "Síndromes Xeriátricos" para referirse as formas de presentación máis frecuentes das enfermidades no adulto maior. Como pode verse na seguinte gráfica, o proceso de envellecemento ten un Declino Biolóxico (Gráfica 1),* cunha fase ―exitosa/o‖, entre os 50 e os 60 anos, máis ou menos. En caso de enfermidade, o proceso biolóxico deteriorarase antes. Gráfica 1. Declino Biolóxico. * Fonte: Revista DIAGNÓSTICO. Volumen 42. Número 2. Marzo-Abril 2003. 19 Cada un dos Síndromes Xeriátricos, pode ser debido a unha ou a múltiples causas (exemplo: a Incontinencia Urinaria, pode ser debida a hipertrofia prostática, infección ou inmobilización forzada por un accidente cerebrovascular, etc.), así como unha mesma enfermidade pode presentarse como diferentes Síndromes (exemplo: a diabetes mellitus pode presentarse como delirio, síncope ou caídas). Os Síndromes Xeriátricos eran así definidos, polas características que presentaban con máis frecuencia os anciáns ingresados en Xeriatría, respecto os de outros servizos. Os Xeriatras, melloraron progresivamente a sua destreza no diagnóstico e tratamento destes problemas, de maneira que se lle foi dando a volta o concepto, e actualmente considérase que son pacientes candidatos a ser tratados por Xeriatría, ós portadores dalgún ou varios deles. Foron definidos como "un conxunto de cadros orixinados pola conxunción dunha serie de enfermidades que alcanzan unha enorme prevalencia no ancián e que son frecuente orixen de incapacidade funcional ou social". A Comisión Nacional da Especialidade de Xeriatría, os define como Síndromes ós que se chega como consecuencia de enfermidades de alta prevalencia nos anciáns, as veces, con manifestacións atípicas ou inadecuadamente controladas e en avanzado estado de evolución e que conlevan unha notable pérda da autonomía persoal e da Calidade de Vida, asociándose frecuentemente a problemas sociais. 20 As relacións anatómicas son fundamentais para entender o proceso da perda da continencia: Aparato Xenital Masculino; (Figura 1): Figura 1: Fonte: Atlas de Incontinencia Urinaria y Suelo Pélvico. Dr. Jesús Moreno Sierra. 2007. 21 Aparato Xenital Feminino; (Figura 2): Figura 2: Fonte: Atlas de Incontinencia Urinaria y Suelo Pélvico. Dr. Jesús Moreno Sierra. 2007. 22 A Incontinencia Urinaria é considerada como un problema de saúde, de elevada Prevalencia, pero ata a data actual, nin en Galicia nin en España, realizáronse estudos deste tipo.2,6,7,8,9 Os diferentes equipos de investigación, tratan de definilos conceptos da Incontinencia Urinaria, e así, a SIC, nomea un subcomité de traballo, que realiza un gran esforzo para definir diferentes conceptos terminolóxicos.10 Existen en España, máis de 7 millóns de persoas*11, maiores de 65 anos; délas, o 34,64% presentan IU, é decir, 21530.843 persoas presentan IU. Varias son as razóns que a provocan. A causa é multifactorial e as veremos máis adiante. Pódese dicir que é unha doencia que afecta principalmente a mulleres, persoas maiores e nenos. Sin embargo, nada máis que o dez por cento deles, llo comenta o seu Médico. Sóamente razóns culturais e creenzas absurdas ("é inevitable, irremediable e incurable", que pensaban incluso os facultativos), explican esta falta de consulta.12 Deberemos ter en conta ós pacientes que padecen Incontinencia Urinaria como consecuencia dunha enfermidade neurolóxica (Enfermidade de Alzheimer, considerada como a Epidemia do Século XXI), e valorar que estos pacientes padecerán a IU polo déficit neurolóxico previo.13 Ter claros os conceptos de Calidade de Vida, é algo fundamental para alguén que quere facer un traballo de investigación sobre este tema, en persoas maiores.14 *Fonte: Traballo presentado polo autor desta tese, en 2007, en San Petesburgo, no Congreso Internacional de Xerontoloxía. 23 Existen unha serie de factores que deberemos ter en conta, na Anamnese da IU:  Hábitos tóxicos e dietéticos: o Tabaquismo como causa da tos crónica. o A inxesta de alcol. o Inxesta de outros líquidos e bebidas con efecto diurético (cervexa) ou estimulantes (café, té, infusións, colas, bebidas gaseosas, auga tónica, cítricos, etc).  Utilización de fármacos, que podan desencadear a IU: o Anticolinérxicos:  Antisicóticos.  Antidepresivos tricíclicos: Imipramina. Amitriptilina. Doxepina.  Antihistamínicos.  Espasmolíticos.  Antieméticos.  Opiáceos. Ipratropio. o Relaxantes do músculo liso:  Benzodiazepinas. o Beta agonistas:  Salbutamol.  Terbutalina. o Antagonistas do Calcio:  Nifedipino.  Flunarizina.  Verapamilo.  Amlodipino. o Inhibidores da síntese de PG: AINES:  Flubiprofeno.  Indometacina. 24 o Vincristina. o Alfa agonistas: desconxestionantes nasais:  Efedrina.  Fenipropalamina. o Antipsicóticos. o Estriol, Bromocriptina. o Diuréticos: sobre todo os de asa. o Alfa bloqueantes:  Doxazosina.  Alguns IECAS.  Prácticas deportivas: deportes como a hípica, bicicleta, etc.  Antecedentes patolóxicos previos: o Estreñimento. o Obesidade. o Patoloxía respiratoria con tos crónica. o Enfermidades neurolóxicas como o enolismo. o Enfermedades endocrinas: a diabetes. o Insuficiencia dos riles. o Insuficiencia cardíaca. o Enfermedades urolóxicas:  HBP.  Estenose ureteral.  Tumores. o Enfermidades dixestivas. o Antecedentes cirúrxicos:  Histerectomía.  Prostatectomía. o Carcinoma colorectal.  Antecedentes Obstétricos e Xinecolóxicos: o Número de partos, instrumentación nos mesmos, episiotomía, duración do período expulsivo. 25 o Número de cesáreas con traballo de parto. o Prolapsos. o Tumores.  Antecedentes de radioterapia previa.  As alteracións da función cerebral, que podan producir unha IU funcional.  Temos que descartar outros trastornos asociados, como poden ser a Disfunción eréctil, a Incontinencia Anal (que se asocia ata nun tercio dos casos), así como a dispareumia, a sequedade vaxinal e o prurito vaxinal. 32 Si dende fai casi dous anos, está en vigor a Lei de Dependencia, co aval da maioría das forzas políticas, este texto, poñía a España e a Galicia, na vangarda de Europa nesta materia. A cuestión, é que a Lei, nacía cunha deficiencia, e que se centraba en aspectos sociais e deixaba de lado, aspectos sanitarios da incapacidade, obviando que ambos deben ir unidos. Dende sectores da saúde e sobre todo, dende a Atención Primaria, demandóuse unha maior participación na súa elaboración e desenvolvemento. Si temos en conta que a dependencia, no é unha consecuencia dunha situación social, senón dunha enfermidade ou dun estado físico, antóxase que o Sistema Sanitario e por extensión os seus profesionais, teñen moito que dicir. Pero, en realidade, os Médicos de Familia e os Xeriatras, dous colectivos que en principio deberían de estar moi implicados na norma, o ser os máis próximos a visión MédicoSanitaria da dependencia, quedaron reducidos a ―elaboración de informes de saúde‖, algo que se percibe como un ―trámite burocrático máis‖. A falta de información, de formación e de recursos, son tamén algúns dos cabalos de batalla. Calcúlase que no ano 2020, haberá 15 millóns de persoas dependentes, e aínda que ata o momento o desenvolvemento da Lei está sendo lento, difícil e desigual, ante o colectivo médico, ábrese un campo, no que quérase ou non, vai a estar implicado, máxime si se ten en conta que a dependencia é un proceso dinámico, que a enfermidade evoluciona e os seus problemas asociados tamén, polo que será o que se deba convertir no verdadeiro actor/coordinador/planificador, frente a incapacidade e o seu entorno. A escasez de Xerontólogos, é un dos hándicap para o correcto desenvolvemento da Lei de Dependencia. E así é recollido no informe elaborado por Júbilo Comunicación, un ano despois da posta en marcha desta normativa. Este documento, elaborado en Febreiro do 2008 (Gero Farma: o periódico dos Xeriatras, Médicos de Atención Primaria, de Residencias e Xerontólogos - nº 3 febrero 2008), recóllense as opinións das persoas dependentes, dos responsables de Asuntos Sociais das Comunidades Autónomas (CCAA) e dos axentes do sector sociosanitario. Destaca a importancia de incrementar a plantilla de profesionais especializados en Xeriatría, para retrasar as enfermidades dexenerativas que podan derivar en situacións de dependencia. Como sabemos, a IU é un síntoma, de diferentes enfermidades dexenerativas, como o Párkinson, a enfermidade de Alzhéimer, etc., o que fai a esta Lei tremendamente importante na súa aplicación, e as Administracións, serán as responsables de que se poda poñer en práctica, e para elo, debe contarse co persoal especializado e suficiente, para poder levar a cabo as directrices que marca a Lei de Dependencia. O que é seguro a día de hoxe, é que en todalas CCAA, estáse valorando a situación de dependencia dos pacientes, en base a un baremo acordado polo Goberno e as CCAA, no Consejo Interterritorial del Sistema para las Autonomías y Atención a la Dependencia, aprobado en Consejo de Ministros, no mes de Abril do 2007. 33 Este instrumento, ten en conta a capacidade do suxeto para tomar decisións e realizar actividades da vida cotiá, tales como beber, comer ou regular a súa micción. O Calendario de aplicación da Lei de Dependencia, a partir do 1 de Xaneiro do 2007, é o seguinte: -- 2.007: persoas valoradas co Grao III de Gran Dependencia, niveis 2 e 1. -- 2.008 – 2.009: persoas valoradas co Grao II de Dependencia Severa, nivel 2. -- 2.009 – 2.010: persoas valoradas co Grao II de Dependencia Severa, nivel 1. -- 2.011 – 2.012: persoas valoradas co Grao I de Dependencia Moderada, nivel 2. -- 2.013 – 2.014: persoas valoradas co Grao I de Dependencia Moderada, nivel 1. (Fonte: Ministerio de Traballo e Asuntos Sociais. 2007) A partida que o Goberno de España adica a Lei de Dependencia, nos Presupostos Xeráis do Estado para o ano 2.008, é de 871 millóns de euros, o que supón un incremento do 118 por cento, con respeto o ano 2.007. A financiación, é compartida cas CCAA e os beneficiarios das prestacións, dependen do coste do servizo e a súa capacidade económica persoal. Os profesionais sanitarios, que temos relación cos pacientes dependentes, insistimos sempre en mellorar a prevención para optimizar a mellora da Calidade de Vida das persoas maiores e aforrar, si é posible, nos recursos sociosanitarios. Os profesionais, reivindicamos a realización dun catálogo de prestacións e servizos, contando cos coñecementos das Sociedades Científicas e Médicas, e así poder mellorar as prestacións económicas para incrementar os recursos que o Sistema Nacional de Saúde e a Lei de Dependencia ofrecen as persoas dependentes. Moitos expertos, apostan pola creación dun Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales, e sobre todo, por que a Sanidade, xogue o papel que lle corresponde no desenrolo da Lei de Dependencia. Por elo, adolece dun enfoque sociosanitario, facendo referencia, na maioría dos casos, os servizos sociais exclusivamente. Os axentes sociais que participan na Lei de Dependencia, reclaman un maior respeto a función do Comité Consultivo, un organismo que foi, segundo os seus membros, relegado a unha función méramente presencial. Neste organismo, onde están representados os sindicatos e a patronal, a implicación resulta fundamental para o desenvolvemento das decisións que se aproban no Consejo Interterritorial del Estado. 34 Casi todalas CCAA, manifestan que o Goberno deixou todala responsabilidade de aplicación da Lei, sin proporcionarllelos medios para poder levar a cabo o contido da Lei. As asociacións de afectados, tamén consideran que durante o primeiro ano de aplicación da normativa, ―só se valorou e concedeu as axudas, os dependentes que xá eran atendidos‖. Estos beneficiarios, xá recibían as prestacións por parte das súas CCAA, Diputacións ou Concellos. A maior parte das valoracións, corresponderon a persoas cun alto grao de minusvalía, acreditada ou ingresada en residencias públicas ou concertadas ca Administración. Outro aspecto da Lei que ten moitas críticas, é o ―Catálogo de Servicios‖, que os expertos califican de ―mero espexismo‖, xá que quen tiña acceso a estos servizos, o mantén, pero quen non os tiña, sigue na mesma situación. O Doutor Pedro Gil Gregorio, Presidente da Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, dí que ―la Lei de Dependencia, está viciada desde su título, porque no solo es de la Dependencia, si no también de la promoción de la autonomía personal (PREVENCION), algo que apenas se desarrolla‖. Indica que é por ísto ―que los Médicos pensemos que la normativa tiene un hueco enorme‖. Si todolos expertos consideran que a Lei de Dependencia é o carto pilar do Estado de Benestar, tras o Sistema Nacional da Saúde, o Sistema Educativo e o Sistema de Pensións, e que debe de existir e desenvolverse, tamén son partidarios de dotala de medios adecuados para poder ofrecer, con igualdade en todalas CCAA, os mesmos dereitos e os mesmos servizos, a todos e todas os/as dependentes. Calcúlase que en España, temos máis de 11125.000 persoas dependentes, cifra que, segúndo as previsións, alcanzará os 1,5 millóns en 2.020. Delas, aproximadamente un millón son persoas maiores, dun total de sete millóns e medio de anciáns, que temos en España. A poboación española, con máis de 65 anos, duplicóuse nas últimas tres décadas, e a superior a 80 anos, en só dous anos duplicóuse, o que demostra a urxencia dunha normativa coma ésta. 35 1.1.2. TIPOS DE IU (Anexo 2): O Grupo de Incontinencias da Sociedad Española de Geriatria y Gerontologia16, leva traballando nos temas relacionados ca IU nas persoas maiores, máis de 15 anos. Neste tempo, un dos seus obxetivos primordiais, foi o conquerir unha Clasificación, que fose didáctica, e aglutinase tódolos tipos de Incontiencias, dando un só nome a diferentes formas que tiñan de chamala, os diferentes autores estudados. Por elo, consideramos que a máis eficaz, é a Clasificación Fisiopatolóxica exposta a continuación, que resume tódolos tipos de IU que existen na bibliografía: 1. IU Transitoria. 2. IU Establecida: A) Vexiga Hiperactiva. B) Incontinencia de Esforzo. C) Incontinencia por Rebosamento. D) Incontinencia Funcional. E) IU Mixta. Explicarei con máis detalle, cada un dos tipos de IU. 1. Transitoria (tamen chamada na bibliografía: aguda, reversible, secundaria a, temporal, tratable). É aquela IU, que se produce por unha causa concreta, e que ten posibilidades de curación, unha vez resolta a causa que a provocou. Falamos de IU Transitoria, cando ten unha duración inferior a catro semanas. Existe unha regla nemotécnica para recordarnos as causas que poden provocar este tipo de Incontinencia (DRIP ou DIAPPERS): DRIP (GOTA): D — Delirium: Drogas ou Fármacos. R — Retención Urinaria. Restrición ambental. I — Infección. Inflamación. Impactación. Inmobilidade. P — Poliúria. Polifarmacia. 36 DIAPPERS (PAÑAIS-CUEIROS): D. Delirium ou estado confusional agudo. A alteración da conciencia, non lle permite o paciente percibir o desexo miccional. Debe tratarse o proceso que o causa. I. Infección urinaria: por irritación da parede vesical con aumento da imperiosidade. Está claro que o tratamento adecuado da Infección, resolve a IU que a acompaña. A. Atrófica (Vaxinite) e Uretrite. A exploración xinecolóxica nos permite valorar o diagnóstico. P. Polifarmacia: con fármacos relacionados ca IU. A sua retirada ou disminución de dose, sería a actuación adecuada. P. Psicolóxicas: ansiedade ou depresión como causas da Incontinencia Urinaria. E. Endocrinopatías: hiperglucemia, hipercalcemia, hipopotasemia. R. Restricción da mobilidade: o non poder desprazarse. S. Stool (fecal) impactación: estreñimento crónico como causa da IU. Pode deberse a obstrucción na saída da ouriña ou a contraccións vesicáis reflexas, inducidas polo fecaloma e a distensión do recto. Resolta unha causa, pode resolvela outra. 2. Establecida (ou crónica, ou persistente): cando a causa que provoca a IU é permanente no tempo. Dentro deste tipo, distinguimos: A) Vexiga Hiperactiva (ou Inestabilidade vesical, Vexiga non inhibida, Vexiga Inestable ou Vexiga Espástica, Urxencia - Incontinencia ou Incontinencia por Urxencia): é a perda involuntaria de ouriña, acompañada de urxencia. Pérdense grandes volúmenes de ouriña, debido a incapacidade para diferir a necesidade de ouriñar. O Residuo Vesical Postmiccional (RVP) é baixo. Consiste nuhna perda involuntaria de ouriña, acompañada por, ou inmediatamente precedida de, urxencia. Esta urxencia e o desexo repentino e apremiante de ouriñar, pode ser difícil de diferir. A Incontinencia de ourina de urxencia é o síntoma máis molesto e perturbador da Vexiga Hiperactiva. Estamos falando dun contexto clínico. A ICS define a Vexiga Hiperactiva como un Síndrome asociado o síntoma urinario da urxencia, acompañado de frecuencia e nicturia. Non percibindo o desexo de ouriñar, o paciente acorta voluntariamente os períodos entre miccións. 37 A efectos prácticos, consideramos frecuencia máis de oito miccións o día, pero é difícil dar unha cifra a partir da cál considérase anormal unha frecuencia miccional, porque ademáis, depende do volumen de inxesta líquida e do tipo de alimentación. A ICS, acepta que unha persoa ten unha frecuencia miccional aumentada, cando considera que se estableceu un cambio no seu hábito miccional e ouriña máis do que era habitual nél. Durante as horas de sono, considérase anormal que o desexo de ouriñar desperte a persoa unha ou máis veces, excluíndo ás persoas que por insomnio, levántense varias veces na noite e van a ouriñar sin necesidade. A causa de que se produza a Vexiga Hiperactiva, é a contracción involuntaria do músculo detrusor vesical na fase en que se enche a vexiga. En condicións normais, o detrusor só se contrae cando voluntariamente decidimos ouriñar, polo que a este trastorno urodinámico denomínase Vexiga Inestable ou Hiperactividade do Detrusor. É unha causa fisiopatolóxica da Vexiga Hiperactiva e pode ser: Idiopática. Neuróxena: hiperactividade neuroxénica do detrusor. Secundaria a Obstrucción: por Hipertrofia Benigna de Próstata sobre todo. Secundaria a Fármacos e a outras sustancias: diuréticos, sedantes, cafeína, hipnóticos, alcol…….. Non secundaria a hiperactividade do detrusor: chamada Vexiga Hiperactiva Sensitiva (por patoloxías inflamatorias ou irritativas vesicáis, como as infeccións urinarias, litiase, etc.). Secundaria a cirurxía na Incontinencia Urinaria de Esforzo. B) Incontinencia de Esforzo (Incontinencia de estrés, Incontinencia ca tos, ca risa, cos esbirros, co exercicio, etc.): é a percepción do escape de ouriña, cos esforzos, como poden ser a tos, a risa, o correr, os estornudos, etc. As causas, son a debilidade e a laxitude dos músculos do solo pélvico, e tamén a incompetencia do esfínter uretral. Chámase tamén IU de estrés. Existe unha perda involuntaria de pequenas cantidades de ouriña, que se producen o aumentar a presión intraabdominal. Ten o RVP baixo. O paciente quéixase de perdas involuntarias de ouriña. Pode ser por: 38 -- Debilidade das estructuras que conforman o solo da pelvis e que sosteñen a uretra, o que condiciona unha hipermobilidade uretral. -- Por unha disfunción intrínseca do esfínter, producida pola debilidade do músculo do esfínter uretral, o que determina unha insuficiente coaptación das paredes da uretra. Ésto sucede casi sempre, por un traumatismo cirúrxico. -- Combinación de ambas causas. A etioloxía da Incontinencia de Esforzo, e multifactorial, destacando: .. Tos crónica, rinite alérxica (esbirros). .. Obesidade e estreñimento. .. Cirurxía pélvica (histerectomía, intervencións do recto). .. Practicar deportes que leven consigo facer saltos, carreiras rápidas, sobre todo en deportistas de élite. .. Alteracións da estática vertebral, sexan adquiridas ou conxénitas (hiperlordose ou malposicións habituais que cambien o eixo da columna vertebral e con elo, a disposición dos órganos internos). .. Causas xenéticas de debilidade da musculatura do solo pélvico. .. Non existen probas que demostren que a Menopausia sexa causa da IU. O máis normal é que o deterioro propio da idade, esté en relación ca diminución do ton muscular, máis que co déficit estroxénico que se presenta nesta etapa da vida. C) Incontinencia por Rebosamento: existe a perda de pequenas cantidades de ouriña, resultante de forzas mecánicas sobre unha vexiga distendida ou dóutros efectos da retención urinaria sobre a vexiga e sobre a función do esfínter. O RVP e > a 100 ml. As causas poden ser por obstrucción (a mais frecuente) do tracto urinario de saída: prostatite, cistocele, da uretra. Ou ben, por alteración da contractilidade do Músculo Detrusor, ou Detrusor Acontráctil (hipo ou arreflexia do músculo detrusor no seno dunha vexiga neuróxena) ou pola inxestión de fármacos. A perda de ouriña prodúcese de forma involuntaria cando o volumen de ouriña na vexiga, supera a capacidade da mesma. A ouriña váise acumulando na vexiga, ben de forma brusca (retención aguda de ouriña), ben de forma progresiva (distensión vesical). 39 O peso da ouriña acumulada, acaba por vencer a presión vesical, orixinando unha Incontinencia Urinaria paradóxica (asociada a unha afectación da micción). Pode ser por duas causas: 1ª) Por un aumento da resistencia uretral. Por: Obstrucción orgánica por aumento do tamaño prostático en varóns: HBP ou neoplasia prostática. Vemos no gráfico exposto a continuación, as relacións anatómicas da Próstata, e a capacidade de influir no funcionamento da Vexiga, dende o momento en que a Próstata aumenta de tamaño. (Figura 5). Figura 5. Fonte: Ficha Técnica de Laboratorios Pierre Fabre Ibérica. 40 Por Estenose uretral. Por unha lesión da inervación simpática por enriba do centro medular simpático, que impide a relaxación do colo vesical, disinerxia do detrusor-colo vesical. Por una lesión da inervación pudenda, por enriba do centro medular pudendo, que impide a relaxación do esfínter periuretral: disinerxia detrusor-esfínter periuretral. Por unha ausencia de relaxación da musculatura periuretral e perineal, durante a micción, sin lesión neurolóxica: micción non coordinada. 2ª) Por unha insuficiente contracción do músculo detrusor debido a sua vez por: Unha lesión na inervación parasimpática dende o centro sacro ata a vexiga. Unha lesión mióxena do detrusor. Unha inhibición psicolóxica (Síndrome de Fowler). D) Incontinencia Funcional (IU Neuróxena): existen escapes de ouriña asociados coa incapacidade funcional para ir o retrete ou para utilizar os substitutivos, con falta de motivación ou por existencia de barreiras arquitectónicas. Ten un RVP baixo. Pode ser por incapacidade física ou mental, por falta de colaboración, por nº insuficente de coidadores, etc. A disfunción do tracto urinario inferior, é de causa neurolóxica. Podemos identificar as lesións, en distintos niveis diferentes: -- Cerebral: por afectación da primeira motoneurona. Clínicamente maniféstase por IU de urxencia, con forte desexo miccional que na maioría dos casos non se pode controlar. Dase en persoas con Accidente Cerebro Vascular (ACV), Enfermidade de Alzhéimer, Enfermidade de Parkinson, Esclerose Multiple, Tumores cerebrais, etc. -- Medular: por afectación da segunda motoneurona. A lesión pode ser en zoa alta (suprasacra), onde a vexiga compórtase de forma automática: según se enche, vacíase sin que a persoa sexa consciente delo. Producese por disinerxia, é decir, por descoordinación entre as accións da vexiga e as da uretra por arcos reflexos liberados. Si a lesión é en zoa baixa (sacra) localízase nos núcleos medulares da micción. O arco reflexo queda interrumpido. Si é completa, a vexiga e a uretra quedan desconectadas do sistema nervioso. Fálase de Detrusor Arrefléxico e de Uretra Hipoactiva. A IU prodúcese por falta de actividade dos mecanismos uretráis. 41 -- Pero si a lesión é na zoa dos Nervios Periféricos, a clínica vai a depender dos nervios afectados: pudendo, pélvico e hipogastrio. Pode ser por alteración metabólica (diabetes, insuficiencia dos riles), tóxica (alcol, metais pesados), vascular (arteriosclerose), iatroxénica (fármacos, cirurxía), infecciosa (herpes zoster, SIDA), etc. -- Mixtas: cando a lesión se produce a diferentes niveis. As causas de que se produza unha IU Funcional, poden ser: Conxénitas: Meningocele, Mielomeningocele. Traumáticas: Traumatismo Craneoencefálico, Síndromes Medulares, lesións cirúrxicas dos nervios periféricos, etc. Inflamatorio-Dexenerativas: Neurite Alcohólica. Neurite Diabética. Herpes Zoster. Tabes Dorsal. EM, AVC, Enfermidade de Párkinson, etc. Debido a unha causa de tipo Tumoral. E) IU Mixta: mesturan compoñentes de tódolos tipos de IU. É a máis frecuente nos anciáns. As máis frecuentes son a Vexiga Hiperactiva xunto ca Incontinencia de Esforzo, así como a Incontinencia de Esforzo con Contraccións involuntarias do Músculo Detrusor. A perda de ouriña, prodúcese por un dobre mecanismo: Hiperactividade do Músculo Detrusor. Incompetencia Esfinteriana. Afecta por igual a homes que a mulleres e as causa son as mesmas que nos dous tipos de IU antes citados. 48 IV).- Criterios de derivación ao especialista: · Cando encontremos discordancia entre síntomas subxectivos e datos clínicos obxectivables. Clínica confusa. · Cando non encontremos causa probable. · Cando se asocia a enfermidade neurolóxica, procesos malignos pélvicos, radioterapia ou cirurxía por incontinencia previa. · Cando se obxective: Infección urinaria persistente/ Hematuria/ Proteinuria significativa repetida/ Dificultade miccional ou retención de ouriña/ Dificultade de introducir sonda/ Vexiga de gran capacidade ou con gran volume residual (residuo posmiccional = máis de 100 ml) / Fístula/ Divertículo/ Prolapso xenital sintomático. · Urxencia, frecuencia e incontinencia, de aparición súbita. · Sospeita de que precisará tratamento cirúrxico. · Cando non mellore tras correcto tratamento baseado na avaliación física. Mandaremos a un paciente, sempre que consideremos que coa intervención do especialista pódese aportar algo de beneficio a persoa que padece a Incontinencia Urinaria. 49 1.1.4. TRATAMENTO DA INCONTINENCIA URINARIA: TRATAMENTO CONSERVADOR DA IU: 1. Medidas xerais: Modificacións no estilo de vida: diminución do peso, en caso de sobrepeso ou obesidade; non realizar exercicios físicos que poidan danar o solo pélvico (tenis, aeróbic, etc.); reducir a inxesta de líquidos pola tarde (beber máis pola mañá); evitar bebidas estimulantes (café, té, etc.); eliminar o tabaquismo (causa de tose crónica); evitar o retraemento; usar roupa cómoda e fácil de sacar. Modificacións do entorno: adaptación do baño se fose necesario, bó acceso o inodoro e, se non é posible, facilitar substitutivos (ouriñal ou cuña). Valorala existencia de fármacos que podan estar alterando a continencia como poden ser os diuréticos, IECA, antagonistas do calcio, ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, etc. 2. Técnicas de Modificación de conducta: Aquelas técnicas (segundo o método de Frewen) encamiñadas a restablecer as pautas de conduta miccional perdidas. Son as miccións programadas que se basean en realizar miccións nunhas horas determinadas previamente, según o caso, tratando de consqueir intervalos entre as mesmas, cada vez maiores, ata que se parezan a ciclos normais de micción (3-4 horas). Son esenciais unha adecuada motivación e unha función cognitiva normal. Débense consensuar co paciente os intervalos entre miccións. Utiliíanse sobre todo en anciáns. A adaptación miccional, é similar á anterior, pero partindo dun diario miccional previo. O readestramento vesical, indicado no Síndrome de Frecuencia-Urxencia, consiste nunha reprogramación dos hábitos para conquerir a instauración dunha frecuencia miccional normal. Debe ter unha función cognitiva intacta. Un exemplo sería: si o paciente sabemos que cada 90 minutos ouriña, o pondremos a ouriñar cada hora e cuarto e así o acostumbraremos a que ouriñe, aínda sin ter as gañas urxentes e imperiosas de ouriñar. 50 3. Cinesiterapia: Exercicios Musculares do Solo Pélvico (EMSP): Pódense ensinar na Atención Primaria, constituíndo a mellor opción para a prevención e o tratamento eficaz da IU de Esforzo. A súa finalidade é tonificar e potenciar a musculatura do Solo Pélvico (SP) con dous obxectivos: por un lado, asegurar a continencia e por outro, reforzar o sistema de sostén. O obxetivo fundamental, é potenciar o músculo elevador do ano, básicamente. Este músculo, é de suma importancia pola súa posición, pois ocupa todo o solo da cavidade pélvica e a limita pola súa parte inferior. Polo tanto, fai de soporte e tamén colabora na continencia urinaria. Na muller, a parte central deste músculo está atravesado pola vaxina e ésta é a causa da sua maior labilidade. Esta variación anatómica con respecto o home, unido o maior risco de sufrir agresións por múltiples embarazos, partos traumáticos, episiotomías, etc., fan que aparezca a IU máis frecuentemente nas mulleres. Os exercicios de Kegel (descubertos polo Dr. Arnold Kegel en 1948) consisten en contraccións voluntarias da musculatura pélvica. Colocado o paciente en posición decúbito supino, subenselle as pernas a unha colchoneta para que estén mais altas, a a 90 graos cos xeonllos doblados. Debemos ensinar o paciente a contraer o periné de forma activa e a sua vontade, sin a participación doutros grupos musculares como os abductores, abdominais ou glúteos, que teñen un efecto antagonista. Farán cinco inspiracións profundas abdominais, metendo o aire polo nariz, seguida dunha expulsión suave e lenta pola boca; así moviliza o diafragma hacia o torax e invírtense as presións no interior do abdomen. O mesmo tempo que se fai a espiración, iníciase a contracción voluntaria da musculatura do solo pélvico. Iníciase unha inspiración profunda polo nariz, hinchando a barriga (respiración abdominal). A continuación, se espira pola boca lentamente e realízase a vez, unha contracción de cerre hacia arriba, do ano. Unha vez terminada a espiración, reláxanse uns segundos e empézase novamente o exercicio, ata completar as repeticións previstas. O número de repeticións debe ser crecente gradualmente, pero evitando a fatiga muscular. O obxetivo será facer 30 repeticións repartidas en tres bloques de 10, intercalando en cada bloque un descanso de un ou dos minutos. 4. Conos vaxinais: Os conos vaxinais (Plevnik 1985) son uns pequenos dispositivos que se introducen na vaxina. Teñen igual tamaño pero diferente peso, e serven para mellorar o ton muscular do solo pélvico. Encóntranse nas farmacias en caixas de 5 unidades. Comézase colocando o de menor peso no interior da vaxina e mediante unha contracción reflexa ou voluntaria, en bipedestación, trátase de manter colocado no mesmo sitio. Pode realizarse este exercicio durante 15 minutos, dúas veces ao día. Cando se consegue soster en dúas ocasións sucesivas, pásase ao de peso superior e así sucesivamente. 51 5. Biorretroalimentación ou Biofeedback (BF): introdúcese unha sonda vaxinal cun electrodo que, o contactar cas paredes da vaxina, permite a visualización: gráfica, luminosa ou sonora da intensidade da contracción muscular. 6. Electroestimulación: pódese usar para aumentar o ton muscular. Usaranse frecuencias de entre 35 e 50 Hz. A duración de cada sesión, será de 15 minutos, cunha amplitude de 0,5 milisegundos; o tempo de traballo será de tres segundos e o descanso de seis. A intensidade, depende da tolerancia do paciente. Farase nun centro especializado e os electrodos se colocarán na vaxina. En casos de intolerancia, secolocarán externos. A frecuencia das sesións, será de dúas ou tres por semana. 52 TRATAMENTO MÉDICO DA IU: TRATAMENTO EMPÍRICO DA IU: En pacientes seleccionados, sobre todo con patoloxía irritativa (urxenciaincontinencia, polaquiuria) e con RVP normal, que acepten o tratamento con estas características, e valorando os efectos secundarios. Elixirase un fármaco de acción única, de manexo pouco complexo, con poucos efectos secundarios. Debe evitarse a Polifarmacia, dose individualizada a cada paciente dependendo da patoloxía previa que padeza. Fármacos usados: Flavoxato/ Oxibutinina/ Imipramina/ Tolterodina/Solifenacina. TRATAMENTO XERAL DE TÓDOLOS TIPOS DE IU: • Medidas para promover a continencia: Medidas hixiénico dietéticas/ Utilización de roupa cómoda/ Consellos para a noite/ Adaptacións no fogar. • Recomendacións xerais no manexo da IU: Modificando o hábitat e as barreiras arquitectónicas/ Cambio dos fármacos que podan ser causa da IU/ Medidas Paliativas: absorbentes, colectores externos en varóns, sondaxe vesical en situacións que o requiran. • Técnicas de Modificación de Conduta: Técnicas dependentes do paciente: Readestramento Vesical; Exercicios de Kegel. Técnicas dependentes do coidador: Adestramento do hábito miccional; Miccións programadas. 53 TRATAMENTO DE CADA UNHA DAS FORMAS CLÍNICAS DE IU: 1.-TRATAMENTO DA IU TRANSITORIA: -- Medidas xerais. -- Tratamento específico da causa en cuestión: Antibióticos para as infeccións, Estróxenos tópicos na Vaxinite Atrófica, corrección das alteracións metabólicas, modificación dos fármacos teoricamente implicados na IU, rehabilitación física, etc. -- Valorar de novo a IU, unha vez corrixida a causa que cremos responsable da mesma. -- Calquera causa Transitoria de IU pode predispoñer a unha Incontinencia Establecida. 2. TRATAMENTO DA IU ESTABLECIDA: 2.A.- TRATAMENTO DA VEXIGA HIPERACTIVA: • MEDIDAS XERAIS a tódolos tipos de I.U. • TRATAMENTO FARMACOLÓXICO: Anticolinérxicos: inhiben a contractilidade vesical por bloqueo selectivo da acetilcolina nos receptores postsinápticos: Tolterodina: 2 mg/12 horas. (NEO: 1/24h.). Cloruro de trospio: 20 mg/12 horas. Solifenacina18: 5 mg/24 horas. Acción Directa: sobre o músculo liso, producindo unha diminución das contraccións involuntarias do detrusor. Acción relaxante sobre o músculo liso e acción anestésica local: Flavoxato/ Verapamilo/ Nifedipino. Acción Mixta: Oxibutinina/ Imipramina. Agonistas Betaadrenérxicos: Terbutalina/Clembuterol. • ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA. • CIRURXÍA: existen máis de 150 técnicas cirúrxicas para tratar a IU; sin embargo, só unhas poucas demostraron unha tasa elevada de curacións a longo prazo. Destacaremos a Colposuspensión Retropúbica de Burch, descrita en 1961 e consiste nun abordaxe retropúbico onde se colocan uns cabestrillos libres de tensión nos espacios parauretrais, empuxándoos por debaixo do cuelllo vesical hacia a cresta ilíaca anterosuperior. 54 Outra técnica, é a Colpolsuspensión Alternativa (Marsall e Burch Laparoscópico): emplea ligamento ileopectínico. Evita a aparición de osteíte do pube, proporciona unha suxeción das suturas máis firmes que o periostio retropúbico e diminue o risco de retención urinaria por obstrucción da uretra. Outras técnicas son os Cabestrillos, onde os máis usados son os Retropúbicos Sin Tensión: a técnica faise baixo raquianestesia. A paciente colócase en posición de litotomía dorsal. Técnica ascendente ou transvaxinal: realízase unha pequena incisión vertical na cara anterior da vaxina, a 1,5 cm. do meato uretral, disécase a mucosa vaxinal da uretra media e pásase unha malla de polipropileno, nun envoltorio plástico, por detrás do pubis. EFECTOS SECUNDARIOS DOS FÁRMACOS USADOS NA VEXIGA HIPERACTIVA: • CLORURO DE TROSPIO: Sequidade de boca/ Visión borrosa/ Efectos cardiovasculares. • TOLTERODINA: Sequidade de boca/ Dano hepático/ Cefalea/ Cansanzo/ Visión borrosa. • SOLIFENACINA: Sequidade de boca/ Estreñimento/ Náuseas/ Visión borrosa. • OXIBUTININA: Sequidade de boca/ Síntomas dixestivos/ Visión borrosa/ Efectos sobre o SNC. • IMIPRAMINA: Sequidade de boca/ Visión borrosa/ Efectos cardiovasculares. • DOXAZOSINA: Hipotensión postural/ Colapso/ Cefalea/ Desorientación/ Mareos/ Somnolencia/ Palpitacións/ Náuseas/ Edemas. 2.B.- TRATAMENTO DA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFORZO: • CIRURXÍA: dá moi bos resultados e é de primeira elección nestes casos. • FÁRMACOS: (non son de primeira elección): actúan sobre os neurotransmisores vésicouretrais: Alfaadrenérxicos (non comercializados) / Imipramina / Estróxenos. En estudo a Duloxetina (inhibidor selectivo da recaptación da Serotonina e a Noradrenalina). • CONOS VAXINAIS. • ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA. • SISTEMAS OCLUSIVOS URETRAIS. 55 • INXECCIÓN DE SUBSTANCIAS EXPANSORAS DE VOLUME. • ESFÍNTER URINARIO ARTIFICIAL: xá en 1947, Foley diseñou o primeiro; consistía nun manguito que se inflaba o redor do pene e podíase desinflar cando se desexaba ouriñar accionando unha bomba gardada no bolsillo do paciente. Existen, hoxe en día, diferentes próteses para o tratamento da IU masculina. O modelo AMS-800, é un dos dispositivos máis completos e o seu funcionamento sigue principios hidráulicos. Cando o paciente quere vaciar a vexiga, apreta a bomba varias veces ata que o fluído desprázase dende o manguito compresor hacia o reservorio, quedando o manguito desinflado e permitindo a micción do paciente. Existen tamén esfínteres para as mulleres (a súa colocación e por vía abdominovaxinal). 2.C.- TRATAMENTO DA INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMENTO: Tratamento da obstrucción: corrección cirúrxica se é posible. Tratamento da Arreflexia Vesical: fármacos (agonistas colinérxicos, como o Betanecol, de resultados dubidosos). Cateterismo Vesical Intermitente (introdución dun catéter na vexiga, de forma periódica, regular e frecuente (cada 3-6 horas), coa intención de baleirar a cantidade de ouriña existente. No varón, cun catéter de 12 ou 14 F, usándose as sondas ríxidas na muller. Evitarase o catéter permanente se é posible, se non, usarémolo. 2.D.- TRATAMENTO DA INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL: • A intervención, será multifactorial, intentando melloralas condicións máis directamente relacionadas coa perda da continencia (inmobilidade, depresión, deterioro cognitivo, etc....). • As técnicas condutuais son eficaces, sobre todo as Miccións Programadas. • Debe conseguirse o suficiente persoal para atender a pluripatoloxía destes pacientes. 2.E.- TRATAMENTO DA INCONTINENCIA URINARIA MIXTA: • Orixe Multifactorial. • A máis frecuente é a I.U. de Esforzo, asociada a Vexiga Hiperactiva; poden estar relacionadas as sintomatoloxías dunhas formas e doutras. 56 • Tratamento: -- Da IU de Esforzo + Vexiga Hiperactiva: fármacos (de acción anticolinérxica, xunto cos estróxenos); cirurxía; estimulación eléctrica. -- Da Vexiga Hiperactiva + IU por Deterioro Funcional: fármacos + medidas necesarias para mellorar a situación funcional do paciente + coidadores suficientes e técnicas condutuais. -- Da Vexiga Hiperactiva + Obstrución do tracto de saída: corrección da obstrución con cirurxía e logo anticolinérxicos. 57 1.2. PREVENCIÓN DA INCONTINENCIA URINARIA: Existen tres graos de prevención, a primaria, a secundaria e a terciaria. O obxetivo da prevención primaria é eliminalas causas da enfermidade. Por exemplo, un ensaio que comparara dúas prácticas obstétricas (por exemplo, políticas de episiotomía rutinaria versus restrictiva) e evaluara o efecto sobre a prevalencia da incontinencia postnatal entre mulleres previamente continentes, sería un ensaio de prevención primaria. O obxetivo da prevención secundaria é detectala disfunción asintomática e tratala de forma temperá, para detela evolución. Un ensaio que comparara un tratamento para mellorar o soporte muscular da vexiga con ningún tratamento, en mulleres e homes, con músculos débiles do solo pelviano, pero ningún síntoma de Incontinencia Urinaria, clasificaríase como un estudio de prevención secundaria. A prevención terciaria consiste no tratamento dos síntomas existentes para prever a evolución da enfermidade. Outras revisións Cochrane, examinan a eficacia dos tratamentos cirúrxicos, farmacéuticos e conservadores para os síntomas existentes de Incontinencia Urinaria. É importante ter en conta unha serie de recomendacións, que serían importantes de facer, co fín de evitar que no futuro, os/as pacientes, presenten unha IU: - Na infancia, debemos ter en conta evitar os malos hábitos miccionais. - No embarazo, limitala ganancia ponderal e realizar unha educación perineal. - No parto, no período expulsivo, farase ca vexiga vacía, evitalas lesións abdominais e prever os desgarros perineais. - No postparto, implantar uns exercicios perineais, antes dos exercicios de mobilización dos músculos abdominais. - Nas histerectomías, reinsertalos ligamentos a cúpula vaxinal. - Na cirurxía de prolapso, considerala posibilidade de Incontinencia Urinaria enmascarada. - Na menopausia, indicar hormonoterapia sustitutiva. - En xeral, combatilos factores de aumento crónico da presión intraabdominal como o estreñimento pertinaz ou obesidade. As estratexias de prevención poden dirixirse a poboación xeral (por exemplo, protección contra o sol, coidados en canto a beber e conducir) ou a grupos específicos "en risco". Históricamente, a bibliografía indica que as mulleres durante o embarazo e despois do parto, son un grupo particularmente en risco de desenvolver Incontinencia. 64 Existe unha pérda na angulación entre a vexiga e a uretra (ángulo vesicouretral), favorecendo a Incontinencia de Esforzo. O volumen muscular, podese reducir ata a mitade, o chegar a octava década da vida. Esta diminución de masa muscular, tamén afecta a musculatura do solo pelviano, diminuindo os elementos de sostén. A presenza de sondas e infeccións sobreañadidas, tamén poden causar Incontinencia, na terceira idade. No ano 1998 a OMS afirmou que a Incontinencia Urinaria pódese tratar e prever, na maioría dos casos e que, sin duda, non se trata dunha consecuencia inevitable do envellecemento. 65 1.5. CUSTE ECONÓMICO DA INCONTINENCIA URINARIA19: Os custes de atención da saúde, poden clasificarse como directos ou indirectos. Os directos son aqueles relacionados ca entrega ou recepción de tratamentos e incluen os honorarios dos facultativos, dos hospitais, os custes para os medicamentos e os custes no transporte para obter a atención. Os custes indirectos son aqueles relacionados co individuo e ca sociedade, derivados do absentismo laboral, diminución do desempeño nas suas tarefas laborais e cambios no seu traballo, secundarios a problemas na saúde (por exemplo, a asignación hacia un posto con menor ingreso monetario, para evitar contacto co público, o que pode ocurrir como resultado da Incontinencia). Algúns economistas tamén realizan unha estimación dos custes asociados cos tratamentos das secuelas, que constituen desta forma, os custes conseguintes. O custe da Incontinencia Urinaria en pacientes hospitalizados é máis difícil de determinar. Algúns dos custes poden ser extrapolados a partir da información obtida da poboación residente en centros de atención, pero nos pacientes que se encontran en áreas de internación críticas, os custes directos poden perderse; por exemplo, un paciente que recibe tratamento nun área de coidados intensivos neurolóxicos por unha lesión da médula espinal, que cursa con IU. O poder determinar o valor real dos gastos ocasionados, é casi imposible. O gasto no persoal para mantela hixiene adecuada, así como o uso de pañais descartables, protectores impermeables para as camas e outras provisións, é trivial o ser comparado co custe enorme da atención da saúde destes pacientes. Os custes indirectos asociados ca Incontinencia Urinaria, non se coñecen, pero créese que son elevados. O impacto económico indirecto inclue o pago dos reclamos por incapacidade para os pacientes con Incontinencia, quenes non son capaces de seguir traballando, e polos salarios perdidos, relacionados co retiro ou xubilación prematuros. Tamén debe considerarse, a pérda dos ingresos en membros da familia ou amigos, ós que deben deixar os seus traballos para axudar os pacientes incontinentes. Tendo en conta todolo exposto, o custe económico da Incontinencia é enorme, pero a cifra exacta sobre individuos, familia e recursos dos países, é difícil de determinar con exactitude. 66 1.6. CALIDADE DE VIDA: Definimos a Calidade de Vida, como un estado de benestar global, comprendido por evaluacións obxetivas e subxetivas do benestar físico, material, social e emocional, xunto co desenrolo e as espectativas particulares, todo elo, ponderado por unha serie de valores personais. É dicir, trataríase dunha combinación de condicións de vida e a satisfacción parsoal ca vida, en función dunha escala de valores personais20. A evaluación da Calidade de Vida relacionada ca saúde, pretende considerar a percepción do paciente, dos distintos fenómenos relacionados ca enfermidade e o seu tratamento. Ten en consideración, cómo afectan os síntomas da enfermidade, así como os tratamentos e os seus efectos secundarios sobre diferentes ámbitos da súa vida, xá sexan físicos, emocionais, sociais, económicos ou de outro tipo. Trataríase de coñecer o concepto de saúde dende o punto de vista do propio enfermo; é dicir, a súa propia percepción da morbilidade. A Organización Mundial de Saúde (OMS), define a Calidade de Vida relacionada ca saúde, como a percepción do individuo sobre a súa posición na vida, dentro do contexto cultural e do sistema de valores no que vive, e con respecto a suas metas, expectativas, normas e preocupacións. É un concepto extenso e complexo, que engloba a súde física, o estado psicolóxico, o nivel de independencia, as relacións sociais, as creencias personais e a relación cas características sobresaintes do entorno. A pregunta clave, é cómo medir este parámetro?. A OMS desenrolou dous cuestionarios coñecidos cos nomes de WHOQOL – 100 e WHOQOL – BREIF, que poden ser utilizados en diferentes entornos culturais, como ferramenta de medición e comparación de resultados na Calidade de Vida relacionada ca saúde en senso amplio. Posteriórmente, publicáronse numerosos cuestionarios, non sempre traducidos o castelán ou o galego, que se clasificaron en xenéricos do Síntoma Incontinencia Urinaria e que son Específicos da condición de IU, e valoran a súa repercusión sobre a Calidade de Vida en xeral.21 Difrentes traballos nos informan, de que a IU altera grávemente a Calidade de Vida relacionada ca saúde a través de diferentes mecanismos22. Existen outros cuestionarios para medir a Calidade de Vida, como poden ser: O Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF – 36). O Sickness Impact Profile. O Nottingham Health Profile. O Euroqol–5D. O PECVEC. O Láminas COOP – WONCA. O Quality of life Index – QL – Index. 67 Son cuestionarios xenéricos, para valorar a todo tipo de poboación, tanto xeral, como grupos específicos de pacientes. Todos, teñen validez e fiabilidade establecida, pero poden resultar pouco sensibles na valoración do impacto dun determinado problema concreto, como pode ser a IU, na Calidade de Vida dos pacientes. Caracterizado pola súa brevidade e sencillez, o INTERNATIONAL CONSULTATION ON INCONTINENCE QUESTIONNAIRE – SHORT FORM (ICIQ – SF23), é un cuestionario con propiedades psicométricas, alta sensibilidade e de valor predictivo positivo, que permite recomendar o seu uso, na práctica clínica habitual. Está validado en España. O feito de que a puntuación obtida ca resposta de tan só 3 ítems, detecte o 92,1% dos casos de IU de acordo cos diagnósticos clínicos, ou que o 87,7% dos casos de acordo co diagnóstico urodinámico, o convirte nun cuestionario extremádamente útil para o seu uso na detección da IU oculta, que supón entre o 40 e o 70% do total. Este é o cuestionario utilizado por nós, para valora-la Calidad de Vida en pacientes Incontinentes, en Poboación Xeral (ANEXO 4). A definición de ―Calidade de Vida‖ depende de qué evalúe o concepto. Unha definición xeral déste concepto na Medicina Clínica, podría ser ―o efecto funcional da enfermidade e o seu tratamento sobre o paciente tal cal é percibido polo mesmo‖. Désto, dedúcese que o paciente é a fonte principal de información sobre este concepto, superando así os test diagnósticos complementarios. Existen uns dominios evaluados polos parámetros de Calidade de Vida: Función física: mobilidade, destreza, actividade física, etc. Síntomas: dor, apetito, náuseas, enerxía, vitalidade, fatiga, etc. Criterios globais de saúde. Incluíndo a integración. Benestar psicolóxico: morbilidade psicolóxica: ansiedade, depresión, autoestima, etc. Benestar Social: relacións íntimas e familiares, contacto social, etc. Funcións cognitivas: actitude, concentración, memoria, comunicación. Modelos de Conducta: empleo. Manexo do fogar. Asuntos económicos. Estructuración persoal: espiritualidade. Satisfacción ca vida. Satisfacción ca atención recibida. Ós cuestionarios de Calidade de Vida, otórgaselles o Grao A (altamente recomendado), cando dos datos publicados, infírese que é válido, fiable e sensible o cambio. O Grao B (recomendado), cando o cuestionario é válido e fiable. O Grao C (con potencial), cando dos datos publicados dedúcese que o cuestionario é válido, ou fiable ou sensible o cambio, é dicir, cando só cumple un dos parámetros exisidos. 68 Os cuestionarios para evaluar a Incontinencia Urinaria, a menudo en presenza doutros síntomas do tracto urinario inferior, desarrollaronse inicialmente por separado, para o seu uso en homes ou en mulleres; pero a medida que os cuestionarios alcanzan altos niveis de recomendación, valídanse tanto para homes como para mulleres.24 Un dos conceptos máis importantes nas persoas que padecen IU, é a súa relación ca actividade sexual, que a súa vez, está moi relacionada en cómo o paciente percibe a súa Calidade de Vida en xeral. Como diría Frida Saal (Córdoba, Arxentina, 1935 - cidade de México, 1998-, Psicoanalista, docente da UNAM por 25 anos, investigadora e fundadora do Centro de Investigación y Estudios Psicoanalíticos. Autora de numerosos artígos reunidos no volumen Palabra de analista) “OS VELLOS, SEMPRE SON OS OUTROS”. En “Memoria de un olvido o la sexualidad en la vejez” fai refencia a todos estes conceptos de cómo interpretar as relacións sexuais na vellez. As empresas farmacéuticas lánzanse a búsqueda dunha Viagra feminina, co fin de paliar un dos problemas fundamentais nas mulleres, e que aumenta dunha forma considerable, o ir aumentando a súa idade. Así como aumenta a capacidade de deshibición, tamén baixa o desexo de manter relacións sexuais (añádanse os termos de viuedade, fillos maiores, separación, etc.). A conclusión e que o mantemento de relacións sexuais disminuie na vellez. Si añadimos termos como os da Incontinencia Urinaria, o tema complícase moito máis. Estas pacientes será dificil que manteñan relacións, co cal a súa Calidade de Vida, verase condicionada de forma importante por estes conceptos. O aumento dos problemas de disfunción sexual feminina, levan os científicos a intentar encontrar unha solución tras o fallo dos parches de testosterona. Un dos últimos intentos, é un composto chamado bremelanotida. De qué forma pode afectar a muller a Incontinencia Urinaria nas suas relacións sexuais? Si nos referimos a Incontinencia Urinaria de Esforzo, debemos pensar que existen dous problemas asociados: o baixo ton da musculatura pubococcíxea, xá que por sí so pode dar lugar a unha acusada insatisfacción sexual, e o temor a un escape de ouriña, que pode comportar unha negativa das relacións sexuais en xeral ou de algunhas determinadas posturas ou comportamentos sexuais. No é de extrañar, por elo, que todolos estudios en que se compara a función sexual de mulleres continentes e incontinentes, mostren un porcentaxe moito maior de disfuncións sexuais no grupo de mulleres incontinentes. En alguns estudos, como o de Amarenco de 1996, encóntrase un 86% de mulleres incontinentes con disfunción sexual. Neste grupo de mulleres, un 28% presentaba Incontinencia Urinaria durante a relación sexual e un 60%, anorgasmia. 69 70 ______OBXETIVOS: 71 A) Obxetivo Xeral: Valorala Calidade de Vida dos pacientes con Incontinencia Urinaria. Indicar cómo repercute na vida diaria dun maior de 65 anos o tema da Incontinencia. B) Obxetivos Específicos: 1º). Saber os Tipos de IU máis frecuentes. Valoralo tratamento axeitado a cada tipo de IU. 2º). Coñecer o Custe Económico da IU, en Galicia, no ano 2006, e comparalo co custe doutras enfermidades, como a Diabetes, a Hipercolesterolemia ou a Hipertensión Arterial. Comparalo tamén, co custe económico no ano 2004, para evaluar a evolución do custe co paso de dous anos. 3º). Saber a Prevalencia da IU en Galicia, no ano 2007. Si consideramos que a Incontinencia Urinaria, é un tema “tabú”, de dificil diagnóstico en Atención Primaria, cando o paciente ou o colaborador, non o comunica directamente, valorar a Prevalencia da IU, así como os Tipos, o Custe Económico e a Calidade de Vida, é un traballo innovador que pon de manifesto, que si os profesionais sanitarios, poñemos un pouco de interese no afloramento deste Síndrome Xeriátrico, os resultados son tremendamente productivos, pois tratado a tempo o cadro, o seu manexo e prevención das secuelas posteriores, serán moi eficaces. O protocolo de actuación que sigamos, así como o cuestionario utilizado, tanto para diagnosticar que un paciente ten IU, como o tipo de Incontinencia que presenta, podrán ser utilizados por distintos profesionais interesados neste tema, para facer traballos de investigación posteriores. Incluso poder adaptalos o seu medio de traballo (residencias de anciáns, Centros de Día, Unidades de Agudos, Servicios de Urxencias Hospitalarios, Unidades de Deterioro Cognitivo, etc.). Os protocolos utilizados, servirán para mellorar a Calidade de Vida dos nosos pacientes e sobre todo, para evitar as consecuencias dunha patoloxía frecuente, previble e tratable moitas veces. As institucións sociais, financieiras, políticas e sanitarias, deben realizar os seus plantexamentos e obxetivos a sociedade na que vivimos; non poden permanecer inertes a unha demanda asistencial de servizos, modificada nun proceso actual e irreversible de cambio socio demográfico e que os paises industrializados, deben encarar con valentía e eficiencia. 72 Unha adecuada asistencia en Atención Primaria, dirixida o Campo Xerontolóxico, redundaría no beneficio dunhas persoas, os nosos maiores, de disfrutar dunha vellez en óptimas condicións, físicas, psíquicas, sociais, de relación cos demáis, etc. . 73 _______XUSTIFICACIÓN: 80 Estamos convencidos e somos conscentes, que este traballo en sí mesmo, non vai a cambiar sustancialmente a vida dos nosos maiores. Sin embargo, é unha excelente ferramenta para abrir unha serie de procesos de cambio no enfoque da Incontinencia Urinaria. O que sí está claro, dentro dos obxetivos do traballo, é que os profesionais que participamos nel, as veces ata de forma sorprendente, aprendimos moito, desmontando moitos estereotipos e valorando a riqueza importante dun traballo interdisciplinario. Todolos profesionais que participan no traballo que require un paciente con Incontinencia Urinaria, usan humildemente dos seus coñecementos, técnicas e habilidades, o servizo dun obxetivo común. Non se trata de impoñer disciplinas nin profesións, senón dun recoñecemento mútuo dunha laboura conxunta. Pero ademáis, o traballo conxunto de moitos profesionais no estudo da Incontinencia Urinaria, e este traballo en concreto que presentamos, ten como obxetivo ser un pouco innovador en sí mesmo, siñalando non todos, pero sí algúns posibles campos, camiños e métodos ―novos‖, para facer I+D+i na vellez, ou dito doutra maneira, mellorar a Calidade de Vida das persoas maiores e das súas familias, nun campo tan apaisoante como a Incontinencia Urinaria. Tamén temos que considerar, tomarnos con sentido do humor unha patoloxía en sí mesma moi dramática, polo que representa para os pacientes que a padecen. Así, un caricaturista galego, Xaquín Marín, enfoca o tema, da seguinte maneira, nun dos seus dibuxos no periódico La Voz de Galicia, no ano 2007: A filosofía da vida dos maiores, debemos tela en conta a hora de planificar infraestructuras para eles. 81 ______METODOLOXÍA: 82 83 CARACTERÍSTICAS E DETERMINACIÓN DA MOSTRA: O número total de persoas entrevistadas en Galicia (con 21750.000 habitantes) foi de 1.209, onde 535 son Homes e 674 Mulleres. Separouse por estratos de idade entre os 65-74 años, e de máis de 74 anos. O número total de persoas entrevistadas en Tordoia, pobo de 4.500 habitantes, foi de 180: deles 100 eran mulleres e 80 homes. Universo, poboación diana u obxetivo: persoas maiores de 65 anos, residentes en Galicia, no ano 2007. Persoas maiores de 65 anos, residentes en Tordoia no ano 20078. Unidade de análise: Galegos/as maiores de 65 anos, afiliados a Seguridade Social no ano 2007 en Galicia. Ámbito: Galicia e Tordoia. Data do Traballo de Campo: Maio do 2007 a Novembro do 2008, en Galicia e en Tordoia. Método de muestreo: a mostra calculouse mediante o programa EPIDAT. Tendo en conta que Galicia ten 21750.000 habitantes, considerando unha proporción hipotética do 33% de Incontinencia Urinaria, unha precisión absoluta do 2% e un nivel de confianza do 95%, obtense: que deben realizarse 1.209 entrevistas. Mediante sorteo aleatorio, nos diferentes lugares de Galicia, de acordo cos datos publicados polo INE (Instituto Nacional de Estadística), na sua páxina oficial en Internet (www.ine.es). En Tordoia, cunha poboación de 4.500 habitantes, cun 23,30% de maiores de 65 anos, realizáronse 180 entrevistas, onde 100 eran mulleres e 80 homes. Mostra teórica: 1.209 entrevistas en Galicia en maiores de 65 anos. 180 entrevistas en Tordoia. Tamaño (mostra real): 1.230 en Galicia en maiores de 65 anos. 185 entrevistas en Tordoia. 84 Puntos de muestreo: dacordo ca distribución da poboación galega, co número de entrevistas que debemos realizar e a estratificación, según o medio, debemos proceder a selección aleatoria dos Concellos e lles asinamos proporcionalmente o número de entrevistas que se deben realizar, obténdose que a poboación entrevistada, nos anos 2007-8 en Galicia, divídese en: DISEÑO DO TRABALLO: O Diseño do traballo, parte dun Estudo Piloto, realizado no Concello de Outes, no ano 2004, onde os resultados foron espectaculares e moi parecidos os conseguidos neste traballo. É un estudo descriptivo, baseado nunha entrevista persoal, realizada persoalmente por 7 Médicos investigadores, a cada unha das persoas da mostra. Toda a información é recollida por un coordinador, que codifica os datos e os pasa o epidemiólogo. O estudo está realizado en Galicia desde o ano 2007 e como traballo específico en Tordoia (A Coruña) tamén no ano 2007 e parte do 2008. O tamaño mostral calculóuse co programa EPIDAT. Os puntos de muestreo obtuvéronse por un proceso aleatorio proporcional a sua poboación. Para saber qué persoas participan no estudo, sacáronse o azar, de 5 en 5, do listado do cupo médico de cada un dos Médicos participantes. Sacouse o número predeterminado de persoas, baseándonos na proporción de mulleres e de homes existentes, así como no estracto de idade correspondente (de 65 a 74 anos, e máis de 74 anos). Explicóuselle ós asegurados a finalidade do estudo por medio dunha carta previa. A continuación contactouse por teléfono co asegurado (ou un familiar si éste estaba incapacitado) e concertouse a entrevista para realizar o cuestionario. Pideuse a conformidade por escrito, co consentimento informado, para participar no estudo. Unha vez elaboradas as entrevistas, integráronse nunha base de datos e procedeuse o seu análise estatístico. Como paso previo a realización do traballo, realizouse unha búsqueda bibliográfica, relativa a IU, así como os factores que puderan ter algunha influenza sobre o mesmo, buscando principalmente estudos similares no mesmo contexto xeográfico. O método de búsqueda bibliográfica que se usou, sitúase na línea das estratexias propostas por Martín-Moreno e Cols., consistente no uso de descriptores e operadores lóxicos no caso da búsqueda por CD-ROM na base de datos MED-LINE, e no uso de diversos índices bibliográficos relacionados con ciencias da saúde (Index Medicus, Índice Médico Español, Current Contents, Excerpta Médica, etc...). 85 DESENROLO DO PROTOCOLO: O traballo corresponde a un estudo transversal, onde se analizan unha serie de variables, que nos van a permitir describila Prevalencia da IU, nos maiores de 65 anos. A información, obtense a partir dunha enquisa (Anexo 5), que se realiza mediante entrevista persoal, por un Médico, na consulta, ou no domicilio do/a entrevistado/a (en caso de incapacidade física ou psíquica). Realízase nunha mostra representativa da poboación diana; unha vez recollida e codificada, informatízase, para posibilitar o estudo das variables consideradas, cas probas estatísticas máis idóneas. Faise a través dunha mostra aleatoria da poboación diana. Para levar a cabo o estudo, mandaráse unha carta persoal (Anexo 6) a todolos participantes, e contactarase con todolos/as Médicos/as do EAP (Equipo de Atención Primaria), dos puntos de mostreo, pedíndolles a súa colaboración para poder levar a cabo o estudo, conseguindo, si é posible, que todos eles participen no mesmo. Os/as asegurados/as tomaranse por ORDEN ALFABÉTICO dos listados de cada cupo Médico, de 5 en 5. Si o/a asegurado/a non nos vale, volvemos a contar outros 5, e así ata completar o número de persoas a entrevistar. Deberemos equilibralo entre homes e mulleres según a realidade de Galicia (55% para mulleres e 45% para homes). Reflexaremos no estudo as incidencias: si non quere participar, si finou, etc. Nombraráse un/ha Coordinador/a de cada zoa, que se encargará de pasala información, o Coordinador do estudo. As variables fundamentais do estudo son: idade (cuantitativa, que agruparase en intervalos, de acordo ca pirámide poboacional), sexo (cualitativa dicotómica, valores home e muller), IU (cualitativa dicotómica, valores ―si‖, ―non‖, e en caso afirmativo cuantificación da IU mediante a variable cualitativa, cuios valores son: gotas - pouca - moita). Puntos de muestreo en Galicia anos 20078: 1.209 entrevistas: A Coruña: Santiago, Boiro e Serra de Outes. Lugo: Lugo, Begonte, O Corgo e Vilalva. Ourense: Ourense e San Cristobo de Cea. Pontevedra: Vigo, Vilagarcía, Pontevedra e Redondela. 86 Puntos de muestreo en Tordoia anos 20078: 180 entrevistas: Nos anos 2007-2008, fíxose en Tordoia (A Coruña) un muestreo específico deste concello de Galicia. O motivo do complemento do traballo, foi polas características deste concello, cun altísimo índice de maiores de 65 anos, o 23,30%. (CADA ENTREVISTADOR, REALIZARÁ 5 ENTREVISTAS A MAIORES, PARA IMPREVISTOS). Tipo de muestreo e método de selección: dacordo co número de entrevistas que se deben realizar en cada municipio, elexíronse o azar das fichas de afiliación a Seguridade Social, correspondentes a poboación determinada. Enquisa: a utilizada (Anexo 5), sigue o modelo de Brocklehurst e a definición clásica da SIC (Sociedade Internacional para a Continencia). Pretendemos saber si o asegurado é Incontinente, ademáis de outros parámetros, como son o Tipo de IU que presenta, a Calidade de Vida e o Custe Económico deste Síndrome. Recollida de datos: mediante entrevista persoal, facendo a entrevista o Médico, ca colaboración do Médico de Cabeceira de cada un dos entrevistados. Entrevistadores: Médicos participantes neste estudo, previamente adestrado, unificando o proceso entrevistador e tratando de resolvelos problemas que puderan aparecer. TRATAMENTO ESTATÍSTICO: Unha vez recollidos os datos, mediante as entrevistas, pasóuse a unha base de datos para o seu procesamento informático, para o cal, utilizouse o siguiente ―software‖: Sistema operativo: Windows©.  Base de datos: unha vez codificadas todalas entrevistas, serán introducidas nunha base de datos mediante os programas DBaseWin© e Excel©.  Tratamento estatístico: mediante os paquetes estatísticos SPSS-PC© para Windows©, o paquete estatístico da Folla de Cálculo Excel (analysis toolpack) e o programa C.I.A©. 87  Tratamento de textos: o programa de tratamento de textos utilizado para-la realización do traballo foi o Word© para Windows©.  Tratamento gráfico: os gráficos foron elaborados mediante Excel©, SPSS-PC© para Windows©, Map-info© e Corel DRAW 3.0©.  Análise univariante: o Análise dunha variable cualitativa: Levóuse a cabo mediante a comparación das proporcións dos diversos valores (neste caso nominais), que toma a variable, dacordo cos resultados da entrevista. o Análise dunha variable cuantitativa: Calculáronse os índices estatísticos descriptivos seguintes: medidas de tendencia central (media co seu error estándar, moda e mediana) e medidas de dispersión (desviación estándar e varianza). E finalmente, cos datos obtidos, infírese a partires da mostra, o intervalo de confianza (cun nivel do 95%) da media poboacional. As variables obxeto de estudo son: Dependente: 1. Prevalencia da IU. 2. Custe Económico: Galicia e Tordoia. 3. Calidade de Vida. Independentes: 1. Sexo. 2. Idade cronolóxica (que posteriormente se estratifica). 88  Análise bivariante: o Relación entre duas variables cualitativas: Para comprobar si existían diferencias significativas, comparáronse as proporcións mediante a construcción das tablas de continxencia (crosstabs) realizando a proba de independencia Chi cuadrado e a proba de Pearson. E, finalmente, si había diferencias significativas, calculóuse o intervalo de confianza das diferenzas entre as proporcións. o Relación entre unha variable cualitativa e una cuantitativa: Realizouse a comparación de medias, a través do análise da variancia (ANOVA) mediante o procedemento ONEWAY. E, finalmente si había diferencias significativas, calculouse o intervalo de confianza da diferenza entre as variables. o Relación entre duas variables cuantitativas: Comprobouse mediante o cálculo dos coeficientes de correlación lineal cos intervalos de confianza. Existe unha necesidade importante, de realizar estudos metodolóxicos que documenten o impacto económico e persoal da Incontinencia Urinaria, a fin de desenvolver guías para-la asignación de recursos na atención da saúde, e para fondos de investigación para este síndrome. A Incontinencia Urinaria é un importante problema de saúde. Pero tamén é un importante problema económico para as arcas dos Sistemas Sanitarios. O estudo, quere reflexar o enorme impacto económico que supón a Incontinencia Urinaria según os datos da Subdirección Xeral de Farmacia e Productos Sanitarios do Servizo Galego de Saúde da Consellería de Sanidade no ano 2007. Neste traballo de recollida de datos, se lle preguntou a Farmacia o gasto en productos para a IU, en termos xerais, e os resultados foron espectaculares. A través da valoración feita no ano 2006, en Galicia, dá un resultado de gasto en productos para a IU, de 271986.314 euros, o que nos dá unha idea da enorme magnitude no gasto, que supón os productos para a IU, tanto de tratamento médico, como en sustitutivos, preventivos e demáis materiais para tratar este Síndrome (incluidas sondas, pañais, etc....). Comparativamente falando, dende o ano 2004 ó ano 2006 en que se teñen datos deste Síndrome, existe un aumento significativo do gasto en productos para a IU. Pasóuse de gastar 251602.936 a 271986.314 euros en tan só dous anos. 89 Resultados: 96 Na Gráfica 4, representase o aumento da IU ca idade, en Homes e en Mulleres. Sabendo que é algo que os pacientes asocian a idade, na gráfica represéntase que a medida que aumenta a idade dos pacientes, aumenta tamén o número de persoas que padecen a Incontinencia Urinaria. Que sexa algo que ocurre máis na vellez, non é motivo para resignarse e pensar en que é algo ―que ocurre ca vellez‖. Poñendo os medios axeitados, se podería prever e incluso tratar, moitos tipos de IU. Gráfica 4. Por pouca intervención que fagamos, a nivel interdisciplinar, non curaremos a IU, pero sí, melloraremos a Calidade de Vida dos nosos pacientes. 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Prevalencia de Incontinencia Urinaria Hombres Mujeres edad % 97 Na Gráfica 5, por Tipos de Incontinencia Urinaria, comentar que a máis recuente é a IU MIXTA, tanto si temos en conta a variable Idade, como a variable Sexo. Lle sigue a IU DE ESFORZO e logo a VEXIGA HIPERACTIVA. Por Sexo, comentar que o Tipo de IU, nos Homes, a Incontinencia máis frecuente é a Mixta (43,76%), que nas Mulleres, é a Mixta co 44,93% e que o Total, é tamén a Mixta, co 43,44%. Por Idade, entre os 65-74 anos, o Tipo de IU máis frecuente, é a Mixta co 42,54% e por enriba dos 74 anos, a Mixta co 44,50%. No Total, tamén é a IU Mixta co 43,44%. Gráfica 5. Vemos que a IU Mixta é a máis frecuente, debido o solapamento de síntomas entre unha Incontinencia e outra. Tamén por iste motivo, existe máis dificultade a hora de realizar un diagnóstico axeitado, si non se siguen os protocolos o efecto. 30,31 43,4 26,25 Total 30,31 43,4 26,25 Total 30,89 44,5 24,61 > 74 30,29 44,9 24,78 Mulleres 29,82 42,5 27,63 65-74 27,01 43,7 29,23 Homes IU de Esforzo Mixta Vexiga Hiperactiva Idade IU deEsforzo Mixta Vexiga Hiperactiva Sexo Tipo de IU (%) Tipo de IU (%) 98 A Gráfica 6, relaciona o Tipo de IU, ca Idade e co Sexo. Observase que a Mixta é a máis frecuente en relación os dous parámetros. Gráfica 6. Vemos que a IU Mixta, é máis frecuente nas mulleres, e tamén que é máis frecuente a medida que vai aumentando a idade. Hiperactiva Mixta Esfuerzo 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Tipo de Incontinencia Urinaria Hombres Mujeres 65-74 > 74 N 99 Na Gráfica 7, vemos que a Prevalencia da IU en Tordoia, nos anos 20072008, foi de 34,82%. O nº total de persoas entrevistadas, foi de 180. Deles 100 mulleres e 80 homes. Entre a poboación de 65 a 74 anos, as mulleres teñen o 34,10% de Incontinencia. Os homes o 27,92%. Entre a poboación de > 74 anos, as mulleres con IU, son o 48,52%. Os homes o 30,50%. Gráfica 7. Vemos que existen diferenzas significativas entre a variable Sexo, sendo máis frecuente nas Mulleres que nos Homes, e que se mantén en Tordoia, a mesma proporción de pacientes incontinentes que no traballo de Galicia, é dicir, un de cada tres pacientes maiores de 65 anos, é Incontinente. PREVALENCIA TOTAL DE IU EN TORDOIA: 34,82% MULLERES HOMES De 65 a 74 anos 34,10% 27,92% De > 74 anos 48,52% 30,50% 100 Na Gráfica 8, vemos que por Tipos de IU, en Tordoia, e nos anos 2007-2008, a máis frecuente, foi a IU Mixta cun 42,92%, relacionada cos outros tipos de IU. Por Sexo, nas mulleres, o 45,16% eran IU Mixta. Nos homes, o 42,92% eran IU Mixta, relacionado cos outros tipos de IU. Vemos que non existen diferenzas significativas no estudo realizado en Galicia, co estudo realizado en Tordoia. Tipos de IU: (MIXTA) MULLERES HOMES TOTAL GALICIA 44,93% 43,76 43,44% TORDOIA 45,16% 42,92% 42,92% Gráfica 8. Vemos que os totais de Incontinencia Mixta, en Galicia e en Tordoia, non presentan diferencias significativas. Tampouco as presenta, si comparamos a variable Sexo co Tipo de IU (Mixta). 101 Na Gráfica 9, vemos o Tipo de IU, según a Idade: o 42,33% eran IU Mixta, no traballo realizado en Tordoia; os de 65 a 74 anos, o 41,82% e os de > 74 anos, o 43,92%. Comparado co estudo de Galicia, vemos que o 43,44% presentaban IU Mixta, sendo os de 65 a 74 anos o 42,54% e os de >74 anos, o 44,50%. TIPOS DE IU (MIXTA) 65 A 74 ANOS > 74 ANOS TOTAL GALICIA 42,54% 44,50% 43,44% TORDOIA 41,82%% 43,92% 42,33% Gráfica 9. Vemos que non existen diferenzas significativas, na variable Idade, si comparamos o estudo de Galicia co de Tordoia. Relacionado co Tipo de IU, vemos que é a Mixta, e que tampouco existen diferenzas significativas entre un traballo e o outro. Que a Incontinencia Urinaria máis frecuente sexa a Mixta, é algo natural, pois a mezcla de síntomas de un cadro e de outro é o mási frecuente nos pacientes que padecen IU. Que se entremezclen os síntomas, predominando uns ou otros, dase en casi que a mitade das Incontinencias. Debemos dicir que unha incontinencia é Mixta, con síntomas “predominantes de”........sendo éstos, a urxencia, a frecuencia aumentada, etc. 102 Na Gráfica 10, observamos a Calidade de Vida, en relación ca IU. Despois de realizar o test ICIQ-SF nos mostra un rango entre 2 e 11 entre os que presentaban IU (cunha media de 7.63). Indícanos, que o paciente considera que afecta a sua Calidade de Vida, de forma moi significativa. Despois de realizar o ICIQ-SF, preguntando: ―En qué medida cree que lle afecta a sua vida cotiá, os escapes de ouriña‖ (de 0 - Nada - a 10 - Moito -), a mostra distribúiese da seguinte forma: EN QUÉ MEDIDA AFECTA A SÚA CALIDADE DE VIDA? MULLERES HOMES 7 4 Gráfica 10. As mulleres, consideran nun 7, o porcentaxe de afectación da IU na sua vida cotiá. Os homes, consideran que un 4 é a afectación. Considerando ―0‖ Nada e ―10‖ Moito. Despréndese que os/as pacientes que padecen este Síndrome, consideran que a súa vida, vese afectada de forma significativa por ter Incontinencia de Ouriña. O interese das Administracións polas condicións de vida e polas circusnstancias responsabeis de que os ciudadáns alcancen as mellores cotas de satisfacción, de benestar e de felicidade, tendrá consecuencias en ámbitos máis reducidos. O benestar, é un valor importante nas sociedades desenroladas e chegou a impregnar a distintos ámbitos da sociedade. Ese valor alcanza a aqueles que chegan a vivir máis anos, despóis de haberse apartado do sistema productivo: os anciáns. 103 Así mesmo, este grupo de persoas presenta a maior prevalencia de enfermidades crónicas para as que non existe un tratamento eficaz definitivo. Hoxe en día, entre elas, encontraríase a Incontinencia Urinaria, que si ven en moitos casos non ten un tratamento definitivo e curativo, sí que por pouca actuación que fagamos desde os diferentes sectores implicados na atención os maiores, podremos mellorar a súa Calidade de Vida, sendo áxiles no diagnóstico precoz do cadro e na valoración integral do paciente, para que si non lle curamos a enfermidade, o leve da mellor maneira posible. As persoas maiores, hoxe en día, constituen un grupo de presión política cada vez máis numeroso e con unha esperanza de vida cada vez máis alta. Están organizados, e demandan unha asistenza non só clínica, senón social e de benestar, á cal os responsable políticos non poden dar a espalda, pois a forza que teñen en número de votos nas eleccións, condicionan as políticas dos gobernos unha vez elexidos. El 42% de los pacientes 104 OS RESULTADOS DO CUSTE ECONÓMICO27 DE PRODUCTOS PARA A INCONTINENCIA URINARIA, SERÍAN OS SEGUINTES: (Subdirección Xeral de Farmacia e Productos Sanitarios. Servizo Galego de Saúde. Consellería de Sanidade. 2007). 1º) CUSTE ECONÓMICO DE MEDICAMENTOS PARA A IU, EN GALICIA, ANO 2004: FLAVOXATO. HOMATROPINA-BROMHIDRATO. IMIPRAMINA. OXIBUTININA. TOLTERODINA. TROSPIO CLORURO. 4.325.821 Euros. 719.756.052 Pts. 2º) CUSTE ECONÓMICO DE OUTROS PRODUCTOS PARA A IU, EN GALICIA, ANO 2004: ABSORBENTES: 19.910.809 Euros. 3.312.879.866 Pts. COLECTORES E SONDAS: 1.366.306 Euros. 227.334.190 Pts. 3º) CUSTE ECONÓMICO TOTAL DE PRODUCTOS PARA A IU, EN GALICIA, ANO 2004:  Gasto en Medicación máis outros gastos (absorbentes, colectores e sondas): 25.602.936 Euros. 4.259.975.109 Pts. 105 Na Gráfica 11, vemos o custe anual de diferentes enfermidades, moi prevalentes na nosa Comunidade Autónoma, no ano 2004 e no ano 2006, e observamos que o gasto, por exemplo, en productos para a Diabetes, son só millón e medio de euros máis que o utilizado para a IU (valorando a importancia que se lle dá na nosa sociedade a unha enfermidade e a outra, así como as medidas de carácter preventivo que se utilizan para unha e para outra). Vemos un dato significativo, que é o descenso no custe económico de recursos para a Diabetes no ano 2004 con repecto o ano 2006 (pode ser por darlle a importancia que se lle da a esta enfermidade). Gráfica 11. Coste anual 2004 2006 HTA 66.755.798 115.763.682 Hiperlipemias 54.131.519 73.016.232 Diabetes 29.347.256 26.377.992 Inc. Urinaria 25.602.936 27.986.314 112 113 O Grupo de Incontinencia Urinaria da Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista de Galicia e o Grupo de IU da Sociedade Galega de Xerontoloxía e Xeriatría, vimos traballando no tema da IU e a sua Prevalencia desde fai moitos anos. Comezamos baseándonos no traballo de Prevalencia da IU nun Concello de Galicia, elaborado polo autor desta tese, no ano 1999. Continuamos co traballo titulado ―ESTUDIO DE PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA, EN MAYORES DE 64 AÑOS, EN EL AÑO 2002, EN GALICIA. Os datos foron: Nº DE ENTREVISTADOS/AS: 350 PERSOAS: VARÓNS CON IU: 146: 41,7 % . MULLERES CON IU: 204: 58,3 %. Como consecuencia dos resultados obtidos, quixemos valora-la Prevalencia da IU en España e comparar uns datos cos outros. Este traballo foi publicado en Gaceta Sanitaria: Gac Sanit 2003 Sep-Oct; 17 (5): 409-11. Facer fincapé, en que a Prevalencia que se vai medir, é en poboación xeral, sin relación algunha co Sistema Sanitario, dato que non existe na actualidade. Posteriormente elaborouse o traballo titulado: ―URINARY INCONTINENCE AND ITS REPERCUSSIONS ON THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS OVER 64 YEARS OF AGE. SPAIN 2006‖, que foi presentado no 6º European Congress of Gerontology, celebrado en San Petesburgo, en Xullo do 2007. Os resultados foron espectaculares, pois se recoñecía que a IU afectaba dunha maneira sorprendente a Calidade de Vida. No ano 2007, preséntase o Traballo de Investigación Tutelado, na Universidade de Santiago de Compostela, a cargo do autor désta tese, co título ―Prevalencia da Incontinencia Urinaria en maiores de 64 anos en Galicia (2002) vs. España (2004-2005)‖, onde se fai unha comparación dos datos obtidos nos dous traballos de referencia. Os resultados son moi similares, aparecendo unha prevalencia de un tercio dos asegurados entrevistados, que presentaban Incontinencia Urinaria. O traballo, ten tamén o interese de valorar o Custe Económico que representa a IU para o erario publico, asi como relacionar o custe désta enfermidade, con outras enfermidades prevalentes na nosa sociedade. Así, vemos, que o gasto económico en Galicia, no ano 2006, en productos para a IU, e de 271986.314,32 euros. Comparado cos productos utilizados para a Diabetes, en Fármacos Hipoglucemiantes orais, Insulinas e análogos, é de 261377.992,15 euros (un millón e medio de euros menos que para a IU). 114 O custe económico dos productos usados para os Hipolipemiantes, e de 731016.232,40 (Inhibidores da HMG Coa Reductasa, Fibratos, Secuestradores de Acidos biliares e outros). O custe económico dos productos usados para a Hipertensión Arterial, e de 1151763.682,18 Euros. Como vemos, a importancia económica da IU e xá superior a da Diabetes (algo que non ocurría no ano 2004, e a Diabetes supoñía un Custe Económico superior a IU). A dificil definición do tipo de IU máis frecuente, que é a Mixta (mezcla de Vexiga Hiperactiva e IU de Esforzo), indica o interése que debemos ter, os profesionais, para ser capaces de definir un cadro, as veces enmascarado ou difuminado en outros síntomas. A súa dificultade, debe ser para nós, un acicate de motivación e poder seguir uns protocolos que existen na actualidade e que pola súa sencillez de execución, serían moi rendibles o Sistema Sanitario, si os profesionais, fixeramos un seguimento déste Síndrome. Considerando ós datos expostos, xá podemos manifestar que a Incontinencia Urinaria, é un Síndrome Xeriátrico, cunha gran trascendencia clínica, económica e social. Faremos unha revisión dos datos nas diferentes Comunidades Autónomas, e compararemos os datos resultantes en Galicia, cos da Comunidade Autónoma de Cataluña, da Comunidade do País Vasco e da Comunidade de Madrid. Si temos en conta o Producto Interior Bruto das Catro CCAA, según o Instituto Nacional de Estadística do ano 2007, vemos: 196.546.036.000 Euros: CATALUÑA. 65.146.711.000 Euros: PAÍS VASCO. 53.994.799.000 Euros: GALICIA. 183.031.578.000 Euros: MADRID 115 O número de persoas entrevistadas, é moito maior no traballo realizado en Galicia, que nas outras CCAA (Comunidades Autónomas). Vemos que os porcentaxes de Mulleres e de Homes recollidos, é similar. A mecánica do traballo foi igual en todolos estudos realizados, así como o cuestionario presentado. Si vemos a gráfica que representa o número de entrevistados en cada unha das Comuniudades Autónomas, observamos que en Galicia, o porcentaxe de entrevistas é maior que nas outras CCAA. ENTREVISTADOS/AS TOTAL MULLERES HOMES GALICIA 1.209 674 (55%) 535 (45%) CATALUÑA 600 338 (56%) 262 (44%) PAIS VASCO 311 158 (51%) 153 (49%) MADRID 320 162 (51%) 158 (49%) 116 Relación de persoas entrevistadas en cada una das Comunidades Autónomas estudiadas. Relación de porcentaxe de Mulleres e de Homes. En Galicia realizáronse 1.209 entrevistas, en Cataluña, 600 entrevistas, no País Vasco 311 e en Madrid 320. O porcentaxe de Mulleres, foi sempre maior co de Homes, correspondendo, máis ou menos o 55% de Mulleres e o 45% de Homes. GALICIA CATALUÑA PAIS VASCO MADRID 0 100 200 300 400 500 600 700 Entrevistados MULLERES HOMES Nº 117 A Prevalencia da IU en Galicia, foi do 34,64%, en Cataluña, do 34,10%, no País Vasco de 26,12% e en Madrid, de 27,76%. Consideramos que o total de persoas con IU, non presenta diferenzas significativas entre as distintas CCAA, dando un rango de máis de UNHA MULLER DE CADA TRES, Incontinente. Si valoramos a poboación estudada, vemos que existen DIFERENZAS SIGNIFICATIVAS, entre Mulleres e Homes. En tódalas CCAA o rango de Mulleres é superior o de Homes con Incontinencia Urinaria. Sorprende o dato de Cataluña, onde o 44,62% de Mulleres é Incontinente (casi unha de cada dúas). PREVALENCIA IU TOTAL MULLERES HOMES GALICIA 34,64% 39,37% 28,69% CATALUÑA 34,10% 44,62% 26,43% PAÍS VASCO 26,12% 34,23% 18,54% MADRID 27,76% 36,11% 19,95% Observamos que a Incontinencia Urinaria é sempre superior en Mulleres que en Homes, e sempre superior en Mulleres, en todalas Comunidades Autónomas estudadas, tendo o rango de máis Mulleres con IU en Cataluña, seguida de Galicia, Madrid e o País Vasco. Non existen diferenzas significativas por Comunidades Autónomas, pero sí existen diferenzas significativas por Muller ou Home. 118 A causa de que a Prevalencia da Incontinencia Urinaria sexa maior en Mulleres que en Homes, débese a diferentes factores, partindo da cuestión símplemente anatómica, o feito de parir e as súas consecuencias, o debilitamento da musculatura do solo pélvico, etc. Todas estas causas, teñen un reflexo importante na proporción de mulleres con IU. Os cambios hormonais son tamén importantes, así como a aparición da menopausia e os efectos que dela se derivan. GALICIA CATALUÑA PAÍS VASCO MADRID 0% 10% 20% 30% 40% 50% Prevalencia de IU MULLERES HOMES % 119 Por Tipos de IU, vemos que a INCONTINENCIA URINARIA MIXTA é a máis frecuente nas diferentes CCAA, tendo en conta a variable sexo. TIPO DE IU MIXTA VEXIGA HIPERACTIVA IU DE ESFORZO GALICIA 43% 26% 30% CATALUÑA 44% 22% 34% PAÍS VASCO 43% 17% 39% MADRID 45% 15% 39% Distinguir os síntomas que presenta un paciente, e valorar que pertecen a un Tipo de IU ou a outro, é dificil, por eso a IU Mixta é a máis frecuente, presentando síntomas dun Tipo e de outro. Falamos de ―predominantemente IU de Esforzo‖ ou ―predominantemente IU por Vexiga Hiperactiva. 120 Vemos que a Incontinencia Urinaria Mixta, é a máis frecuente en todalas CCAA, seguida da de Esforzo, e logo a Vexiga Hiperactiva. Por CCAA, vemos que non existen diferenzas significativas, dos Tipos de IU, tendo en conta a variable Tipos de Incontinencia Urinaria. En todalas Comunidades Autónomas, o Tipo de Incontinencia Urinaria máis frecuente, é a IU Mixta, entendendo como tal a incorporación de síntomas de un tipo ou de outro de Incontinencia. Si predomina a Urxencia tras unha sensación imperiosa de ouriñar, consideramos que é máis unha IU Mixta, de predominio ―por Vexiga Hiperactiva‖. Si o que presenta o paciente, é un predominio de síntomas onde o máis importante é que a ouriña sae por rebosamento cando a vexiga énchese, dicimos que o paciente presenta unha IU Mixta de predominio ―por Rebosamento‖. Si o que aparece é unha sintomatoloxía, onde o síntoma máis importante é que a ouriña escapase o facer un salto, o toser ou esbirrar, dicimos que presenta unha IU Mixta de predominio ―de Esforzo‖. Para facer unha clasificación rigorosa do Tipo de Incontinencia Urinaria, debemos basarnos na sintomatoloxía que presenta o paciente e valorar o síntoma predominante. GALICIA CATALUÑA PAÍS VASCO MADRID 0% 10% 20% 30% 40% 50% Tipo de IU MIXTA VEXIGA HIPERACTIVA IU DE ESFORZO % 121 Realizouse o test ICIQ-SF de Calidade de Vida, obténdose un rango entre 2 e 11 entre os que presentaban IU (cunha media de 7.45). En máis do 90% da poboación estudada que presenta IU, obxetívase unha repercusión importante na súa Calidade de Vida, afectando non só a área individual, senón, tamén social. Estímase (polos propios pacientes) que repercute na súa vida diaria, unha media por encima de 7 puntos (entre 0: nada, e 10: máxima repercusión). COMUNIDADE AUTÓNOMA AFECTACIÓN CALIDADE DE VIDA: 0 (NADA) 10 (MOITO). GALICIA 7,63 CATALUÑA 7,63 PAIS VASCO 7,45 MADRID 7,12 Chama a atención o rango de afectación da Calidade de Vida, e sin embargo o baixo índice de consulta deste Síndrome. Si é tan importante a afectación nas Actividades da Vida Diaria, por qué o índice de consulta é tan baixo? (ou nulo moitas veces). Por qué, sabendo os sanitarios que se consulta pouco este cadro, non indagamos máis nel? 128 Na última reunión dos Conselleiros de Sanidade de Catilla-La Mancha, Aragón e a Comunidade Valenciana, no Foro Internacional sobre “producción distribución y evaluación de la información para el paciente” no ano 2008, chegóuse a unha das conclusións importantes de que ―el objetivo común de los distintos servicios de salud, debe ser, el establecimiento de unas bases mínimas de calidad en la información sanitaria al ciudadano, en su relación con el sistema sanitario y en la toma de decisiones sobre su salud‖. Os tres Conselleiros, coincidiron nesta idea, así como nas iniciativas dos seus respectivos departamentos, para mellorala autonomía do paciente na súa relación co sistema sanitario público. Entre outras iniciativas, plantexaron a de ―la libre designación de especialista, la segunda opinión médica, la declaración de voluntades anticipadas, el uso de las nuevas tecnologías de la información para desarrollar el visado de la receta electrónica, la historia clínica electrónica, la cita previa por internet, o el teléfono único de atención al usuario o la telemedicina‖29. Todos estos avances, deben aplicarse para obter unha maior Calidade de Vida dos nosos maiores, e nós, poñemos o noso grán de area, o facer un traballo que fala da Calidade de Vida en relación cun tema de enorme trascendenza como é a Incontinencia Urinaria. Falando das repercusións da IU, deberemos ter en conta, non só as de tipo clínico. A xente con IU, deixa de sair de casa por medo as perdas de ouriña, deixa de relacionarse cos viciños, deixa de viaxar (autobús, metro, etc.), déixa de ir o cine, os espectáculos, é dicir, o que padece Incontinencia Urinaria, ten moi limitada a súa capaciade de relación, co cál, as Depresións, cadros de Ansiedade, Angustia, etc. son moi frecuentes. Si somos capaces de paliar un Síndrome como o da IU, a vida destas persoas, cambia de forma radical. Pensemos que a utilización de pañais de IU, non é aceptado por moitos pacientes, algúns incluso os rechazan de forma hostil e manifesta, co cál, os/as coidadores, teñen un dobre esforzo a hora de coidar destes pacientes. Si dicimos que o Sistema Sanitario Español, e por ende o Servicio Galego de Saúde, é un dos mellores do mundo desenvolvido, tamén dicimos que é un sistema moi caro, con moitas carencias todavía, pero con moitas virtudes, entre as que destaco a Universalización do Sistema. Ísto demóstrase, dicindo por exemplo, que no ano 2006, España fixo un convenio cos Países da Unión Europea, que lle permite recobrar o gasto sanitario que factura ós residentes asegurados no extranxeiro. O cobro, efectúase a Seguridade Social e logo Sanidade o distribuie entre as Comunidades Autónomas30, segúndo o que facturaron no ano anterior. O Ministerio de Sanidade, recibirá este ano 2008, uns 260 millóns de euros. Casi unha carta parte dos inmigrantes que viven en España, son de orixen comunitario (sin contar a rumanos e búlgaros, que emigran en idade de traballar). A mioría son ingleses, alemáns e franceses xubilados, que fixan as súas residencias en concellos costeiros de Alicante, Tenerife, Baleares e Málaga. 129 ―La mayoría de los Médicos no hacen el trámite burocrático (que permite que las CCAA, facturen el gasto de los residentes‖ comenta o Dr. Julio Zarco, Presidente da Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), e que ―un 70% del gasto que suponen estos ciudadanos, no se factura‖. Casi non existen datos exactos do impacto real, porque as CCAA non teñen os datos estatísticos. Quere ísto dicir, que debemos ser moi coidadosos a hora de cumplimentar os trámites burocráticos, pois os que perden, sos os Sistemas Sanitarios, que deixan de recuperar o invertido en saúde, e procesos, como os da IU, quedarían con menos recursos para dedicarlles a pacientes moi necesitados. Outro dos temas que deberemos ter en conta, a hora de dar ―saúde‖, sobre todo ós nosos maiores, é a “Proposta de Educación Sanitaria”. Sistema que invirte en Educación Sanitaria, deixará de invertir en enfermidades que podrían evitarse cunha boa información de tipo preventivo. Así, seguindo as recomendacións de Jose M. Brea Feijoo31, no seu artigo de Proposta de Educación Sanitaria, ―a evidencia de comportamentos inadecuados da poboación en materia de saúde, por unha deficente educación sanitaria, e do aumento progresivo da presión asistencial (sobrecarga) no primeiro nivel, en demasiadas ocasións debido a un uso irracional dos servizos sanitarios, que brinda o Sistema Público de Saúde. O mal uso duns usuarios redundando en prexuizo doutros, suscita a reflexión‖. Tamén comenta, ―a situación real do Sistema, é que nos obriga a buscar solucións co fin de elevar o nivel educativo dos cidadáns e evitar un maior deterioro asistencial. Entendendo éste como o menoscabo na Calidade, por mor da carencia do tempo necesario para cada paciente na Atención Ordinaria e, con demasiada frecuencia, a causa de contínuas intromisións na mesma. En definitiva, prantéxase dalgún xeito a optimización da asistencia en Atención Primaria‖. Si seguimos as indicacións do Dr. Cruz-Jentoft, nas cales, debido o infradiagnóstico de enfermidades como a Demencia tipo Alzhéimer (onde unha das súas caraterísticas principais é a perda de esfínteres), ―la demencia senil no existe y tenemos mucho que ofrecer a quien sufre una enfermedad demenciante‖.32 A sospeita dun deterioro cognitivo en Atención Primaria, exixe sempre profundizar nela, co obxeto de realizar un correcto diagnóstico sindrómico e unha aproximación, o máis precisa posible, o diagnóstico etiolóxico de posible enfermidade demenciante (a senilidade non é unha etioloxía). Coñecendo a enfermidade previa, podremos valorar as súas consecuencias, dentro das cales, un papel principal, para o que o padece, e para o seu coidador, está a Incontinencia Urinaria. Coñecendo o problema, podremos poñerlle solución. A interferencia da Incontinencia Urinaria cas relacións sexuais, é algo demostrado o largo deste estudo, e podemos comentar, seguindo a Lindau ST33, que ―la función sexual no se mantiene constante a lo largo de la vida y, en contra de una creencia bastante extendida, no necesariamente se pierde con el envejecimiento, aunque sí aparecen modificaciones orgánicas y funcionales, que condicionan un cambio en el patrón sexual (tipo de actividad, frecuencia e intensidad)‖. 130 A sexualidade, a calquer idade, non só consiste na función púramente fisiolóxica; tamén participan nela, as esferas afectiva, psicolóxica e social, e é por ísto, que no mantemento das relacións sexuais dos maiores, inflúen en boa medida os factores individuais (sexo, historia xexual previa, estado de saúde, personalidade, situación psicolóxica actual, relixión, aspectos sociais, etc.). Actualmente, acéptase que a sexualidade asóciase directamente co estado do benestar do individuo e que a aparición das enfermidades, entre elas, cómo non, a Incontinencia Urinaria, interfiren directamente co mantemento da función sexual. De todolo exposto, podríamos dicir, que a Administración e os profesionais sanitarios, deberíamos prestar máis atención, a un cadro patolóxico, que si se manexa de forma adecuada, nunca diremos que pode curarse o paciente, pero sí que melloraremos moito a sua vida persoal e a vida de relación cos demáis. Despois de facer nós a Historia Clínica do paciente con IU, deberemos ter coidado, e valorar ―si será cousa nosa‖, e, lóxicamente, si o problema se nos escapa, deberemos contar ca Xinecoloxía e ca Uroloxía. E sobre todo, cas Unidades de IU Hospitalarias. Facendo moi poucas probas, e sí unha boa Historia Clínica (o exposto anteriormente está protocolizado e levaría non máis de tres minutos), chegaríamos a unha diagnose, dun dos problemas máis prevalentes en AP, que reflexan a importancia dun proceso, mal diagnosticado e peor tratado na Atención Primaria. Constátase que existen diferenzas significativas concordantes o ter en conta a variable sexo, sendo a incidencia o dobre en mulleres con respecto a homes. Constátase que hai diferenzas significativas concordantes o ter en conta a variable idade, encontrando unha correlación positiva entre IU e idade. Ainda que a Incontinencia Urinaria non constitue un grave trastorno físico, sí afecta de modo importante a esfera psicosocial da persoa que a padece. O medo a oler mal, o evitar situacións potencialmente embarazosas (sexualidade, deportes, bailes) e o cambio de estilo de vida en xeral, conducen con frecuencia a aparición dun amplo abano de trastornos psíquicos, como ansiedade, estados depresivos caracterizados por unha acusada falta de autoestima, hipocondriase, preocupacións obsesivas e fobias. As perdas de ouriña son inevitables nos nenos. Serán tamén inevitables nas persoas maiores? Será algo irreversible que a terceira idade, cas súas enfermidades e os seus síntomas, entre eles a IU, sexan unha volta a infancia máis temperán? É algo inevitable? É algo que ocurre ca vellez? É algo irreversible? Podemos facer algo por resolver ou paliar este Síndrome? 131 __CONCLUSIÓNS: 132 133 1ª) Por estratos de idade, no estudo de Galicia, entre os 65-74 anos, o 30,45% ten IU; Nos de máis de 74 anos, o 41,50% da poboación é Incontinente. Entre a poboación de 65 a 74 anos, as mulleres teñen ó 33,39% de Incontinencia. Os homes, o 27,12%. Entre a poboación de > 74 anos, as mulleres, son ó 47,99%, é dicir, 1 de cada 2 mulleres é Incontinente. Os homes o 31,72%. No estudo de Tordoia, por estratos de idade, entre a poboación de 65 a 74 anos, as mulleres teñen o 34,10% de Incontinencia. Os homes o 27,92%. Entre a poboación de > 74 anos, as mulleres son o 48,52%. Os homes o 30,50%. Existe un aumento da IU ca idade, en Homes e en Mulleres. 2ª) Sabemos que a Prevalencia de IU en Galicia, nos anos 2007-8, en maiores de 65 anos, é do 34,64%; indica que unha patoloxía como a IU, en persoas ―que non tiñan relación co sistema sanitario‖, e que afecta a 1 de cada 3 persoas, debe facer que o persoal sanitario e as propias Administracións, leven a cabo Protocolos, que mitiguen este cadro tan importante en termos absolutos. A Prevalencia da IU en Tordoia, nos anos 2007 e 2008, foi de 34,82%. 3ª) Por Tipos de IU, nos Homes, a IU máis frecuente, é a Mixta (43,76%), e nas Mulleres, é a Mixta co 44,93%. O Total, é tamén a Mixta, co 43,44%. Por Idade, entre os 65-74 años, a máis frecuente é a Mixta co 42,54% e por encima dos 74 años, a Mixta co 44,50%. No Total, tamén é a IU Mixta co 43,44%. 4ª) Existe un elevado Custe Económico da Incontinencia Urinaria. Da misma maneira, que comparado con outras enfermidades moi prevalentes na nosa sociedade, como o Diabetes, a Hipercolesterolemia ou a Hipertensión Arterial, esta patoloxía, en termos económicos, equipárase con calquera delas. 5ª) A Calidade de Vida vese moi afectada, sitúandose no 7 para as mulleres e nun 4 para os homes. Indícanos, que o paciente considera que afecta a sua Calidade de Vida, de forma moi significativa. 134 6ª) A Incontinencia Urinaria é un importante problema de saúde, xá que a nosa investigación, demostrou que o padece 1 de cada 3 persoas maior de 65 anos, afectando a casi o doble de mulleres que de homes. Indica que na poboación xeral, sin contacto co Sistema Sanitario (pois as persoas sacáronse do listado do cupo médico, e non tiñan ningunha relación co Sistema), está por descubrir un porcentaxe moi amplo de pacientes, que en silencio, sufren un Síndrome, para o cal existe, hoxe en día, tratamentos, que si non curan o problema, sí melloran a Calidade de Vida destas persoas. Dende a Atención Primaria, poderemos facer un bo traballo, si somos capaces, primeiro de diagnosticar que unha persoa padece a IU, segundo si descubrimos ―qué tipo de IU presenta?‖ e en terceiro lugar, tratando a ese paciente que padece a IU, ou ben, remitilo o especialista si o problema non é competencia nosa. Existe unha relación significativa entre a severidade obxetiva da Incontinencia e o seu impacto psicososial. Asimismo, comprobouse que a aparición de trastornos psíquicos non se asocia con enfermidades específicas do tracto urinario, senón ca situación de Incontinencia Urinaria en xeral. Por outra parte, é característico da Incontinencia Urinaria o non acudir, por sentimentos de vergonza, en busca de axuda profesional, polo que ésta debería ser un área de especial atención no interrogatorio clínico dos pacientes que acuden as consultas de Atención Primaria. 135 BIBLIOGRAFIA: 136 137 1. Tamanini JTN, Dambros M, D’Ancona CAL, Palma PCR, Netto Jrb NR. Validação para o português do International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQSF). Rev Saúde Pub 2004; 38 (3): 438-444. 2.Brocklehurst JC. Urinary incontinence in the comunity; analysis of a MORI poll (see comments). BMJ. 1993 Mar. 27; 306 (6881): 832-4. 3. Sen I, Onaran M, Tan MO, Acar C, Camtosun A, Sozen S, Bozkirli I. Evaluación de la función sexual en mujeres con vejiga hiperactiva. Urol Int. 2007; 78: 112-5. 4. Iternational Continence Society Committee on Standarfisation of Terminology. Sixth Report on the estandardisation of termilology of lower urinary tract function. Rev. Urodinamica 1991; 1: 77-82. 5. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rossier P, Ulmsten U, et al. The Standardisation of lower urinary function. Report from the Standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurolo Urodyn. 2002; 21:167-78. 6. Sandvik H, Hunskaar S, Sein A, Hermstad R, Vanvik A, Bratt H. Validation of a severity index in female urinary incontinence and its implementation in an epidemiological survey. Rev. Epidemiol Community Health. 1993 Dec.; 47 (6): 497-9. 7. Lee KS, Owen RE, Choo PW, Jayaratnam FJ. Urinary incontinence in the elderly. Med J. 1.991. Apr.; 32 (2): 161-3. 8. Cot. Yago JM. Patología Urológica en el anciano. Atención Primaria 1992; 10(6): 837-842. 9. Gainza MC, Genua MI, Alustiza ML, Aguirre I, Irurtia MT, Velasco JJ. Incontinencia Urinaria en el paciente geriátrico. Estudio de prevalencia en cinco hospitales. Revista AEFH 1988; XII (4): 267-278. 10. Martinez Agullo E y el Grupo Español de Urodinamica y de la SINUG. Consenso sobre terminología y conceptos de la funcióndel tracto urinario inferior. Actas Urol Esp. 2005; 29: 16-30. 11. Dios Diz, JM, García Cepeda JR, Brenes Bermúdez FJ, Zuazagoitia Nubla JF, Merlo Loranca M, Ramos Calviño P. ―Urinary Incontinence and its repercussions on the quality of life of patients er 64 years of age. Spain 2006‖. 6º European Congress of Gerontology. San Petesburgo, Julio 2007. 12. Castro Díaz, Garat Barrero, Jiménez Cidre, Martínez Agulló, Peña Outeriño, Rioja Sanz y Salinas Casado. Pautas para la actuación en la Incontinencia Urinaria del Consejo de Salud Vesical. 2006. 13. Verdejo C. Urinary and faecal incontinence and dementia. Rev Clin Gerontolol 2004; 14: 129-36. 14. Garay Lillo, J. Calidad de vida. Geriatrika 1996; 12(4): 169-177. 15. Ruiz Moral R. Relación Clínica. Guía para aprender, enseñar e investigar. Semfyc Ediciones. Barcelona, 2004. 144 ANEXO 2. Clasificación da INCONTINENCIA URINARIA do Grupo de Incontinencias da Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Co fin de unificar criterios con respecto as definicións dos diferentes tipos de Incontinencia Urinaria (IU), exponse a continuación un breve resumo da clasificación fisiopatolóxica, que expoñemos no Grupo de Incontinencias, da Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Son, os diferentes nomes, que se lle dan os mismos tipos de Incontinencia e que nos poden inducir a confusión, o chamarlles de forma distinta a tipos iguais de IU. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DA IU NO ANCIÁN: 1.- IU Transitoria, reversible, aguda, secundaria a, temporal, tratable: Siglas DRIP ou DIAPPERS. 2.- IU Establecida, crónica ou persistente: A.- Vexiga Hiperactiva, Inestabilidade vesical. Vexiga non inhibida, Vexiga Inestable ou Vexiga Espástica, Urxencia-Incontinencia ou Incontinencia por Urxencia. Causas de Vexiga Hiperactiva: .. Sensorial: Vexiga Hipersensible. .. Motora: Inestabilidade Vesical. B.- Incontinencia de Esforzo, Incontinencia de estrés, Incontinencia ca tos, ca risa, cos estornudos, co exercicio, etc. C.- Incontinencia por Rebosamento; Causas: .. Obstrucción do tracto urinario de saida. .. Alteración da contractilidade do Detrusor, ou Detrusor Acontractil: - Por diminución: Hipocontractilidade. - Por ausencia: Arreflexia. D.- Incontinencia Funcional. Por: .. Incapacidade física ou mental. .. Escasa motivación. .. Falta de colaboración. .. Existencia de barreiras arquitectónicas. .. Número insuficiente de coidadores. .. Outras....... 145 E.- IU Mixta: as máis frecuentes: - Incontinencia de Esforzo + Vexiga Hiperactiva. - Incontinencia de Esforzo + Contraccións involuntarias do Músculo Detrusor. 146 ANEXO 3. DIARIO MICCIONAL. 147 ANEXO 4. CUESTIONARIO DE INCONTINENCIA URINARIA ICIQ - SF Nº Inicial: ICIQ-SF (Versión galega). Data de hoxe: Moita xente perde ouriña nun momento determinado. Estamos intentando determina-lo nº de persoas que presentan este problema, e ata qué punto lles preocupa esta situación. Esteríamoslle moi agradecidos si contestase as seguintes preguntas, pensando en cómo se encontrou vostede, nas últimas catro semanas. 1. Por favor, escriba a data do seu nacemento: Día/Mes/Ano: 2. Vostede e: Muller/Varón 3. Con qué frecuencia perde ouriña? (Marque só unha resposta). Nunca……………………….. 0 Unha vez a semana…………. 1 2-3 veces a semana…………. 2 Unha vez o día……………… 3 Varias veces o día………….. 4 Continuamente……………… 5 4. Gustaríanos saber a súa opinión acerca da cantidade de ouriña que vostede cree que se lle escapa, é dicir, a cantidade de ouriña que perde habitualmente (tanto si leva protección como si non). Marque só unha resposta. Non se me escapa nada…….. 0 Moi pouca cantidade…………. 2 Unha cantidade moderada…... 4 Moita cantidade……………….. 6 5. En qué medida estos escapes de ouriña que tén, aféctanlle a súa vida diaria? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada Moito 148 6. Cándo perde a ouriña? Sinale todo o que lle pase a vostede:  Nunca perdo ouriña.  Antes de chegar o servizo.  O toser ou esbirrar.  Mentras durme.  O realizar esforzos físicos/exercicio.  Cando termina de ouriñar e xá se vestíu.  Sin motivo evidente.  De forma contínua. Moitas grazas por contestar estas preguntas. Puntuación do ICIQ-SF: sumar as puntuacións das preguntas 3+4+5. Considérase diagnóstico de IU, calquer puntuación superior a cero. 149 ANEXO 5. CUESTIONARIO: A.- Datos idiográficos: 1.- Lugar: 2.- Idade: 3.- Sexo: Home ( ) Muller ( ) B.- Diagnose de presunción de IU: SI N0N 4.- Padece dos ósos (dores de espalda, cadeira…) 5.- Padece do corazón 6.- Padece do pulmón ou dos bronquios 7.- Depresión (sentirse decaído durante largos períodos de tempo) 8.- Ten problemas de riles (infección) ou de próstata (obstrucción) 9.- Problemas ca Vexiga da ouriña (escapes ou pérdas de ouriña de forma involuntaria, mollar ou humedecer a roupa interior) -------------SI A PREGUNTA 9 É NON, FINALIZAR A ENTREVISTA--------------------- C.- Diagnose do tipo de IU SI N0N 10.- Ouriña máis de 8 veces o día. 11.- O máximo período de tempo que pode estar sin ouriñar é inferior a 3 horas. 12.- Nota algunhas veces unha sensación repentina de ganas ouriñar, que lle fai crer que se lle vai a escapala ouriña? 13.- Si nota esa sensación repentina e apremiante de ouriñar, pode aguantarse ata chegar o carto de baño? 14.- Despertase, xeralmente, po la noitee máis dunha vez para ir a ouriñar? 15.- Si se lle escapa a ouriña, a cantidade sole ser considerable, mollase moito? 16.- Se lle escapa a ouriña o toser, esbirrar, rír ou facer esforzos como levantar pesos, saltar ou correr? D.- Cuestionario que relaciona a IU ca Calidade de Vida dos Pacentes (ICIQ-SF). 17.- Con qué frecuencia perde ouriña? (marcar en círculo unha soa resposta): a) Nunca. b) Unha vez a semana ou menos. c) 2-3 veces a semana. d) Unha vez o día. e) Varias veces o día. f) Continuamente. 150 E.- En qué medida estos escapes de ouriña que ten, afectanlle a sua vida diaria? Valore de 0 (nada) a 10 (moito) = ¡¡¡MOITÍSIMAS GRACIAS POLA SUA AMABLE COLABORACIÓN !!! ENCUESTADOR........................................................DATA............................ 151 ANEXO 6. Carta personalizada dirixida as persoas seleccionadas neste estudio: Estimado/a Sr/Sra: Diríxome a vostede, como Médico de …………………, do Concello de ………….., para informarlle que os profesionais sanitarios que formamos parte do mesmo, imos realizar un estudo epidemiolóxico, sobre unha serie de problemas que padecen as persoas de máis de 64 anos, e que VOSTEDE FOI ELEXIDO/A, O AZAR, para participar en dito estudo. A finalidade do traballo, é coñecer "cántas persoas padecen ese problema en Galicia" e poder así, contribuir a mellorar a sua situación persoal e familiar. O traballo, levarase a cabo, realizando entrevistas personais a un grupo de persoas maiores de 64 anos, no noso pobo/cidade, que o igual que Vosteste, só terá que responder a unha serie de preguntas cortas, por suposto ANÓNIMAS, que lles farán os entrevistadores, na consulta ou no seu propio domicilio. Por elo, solicito de vd., a sua amable colaboración, asegurándolle que en todo momento manterase o secreto sobre os seus datos persoais. Así mesmo, comunicolle, que a partir duns días, acudirá un compañeiro, do Centro de Saúde de………, o seu domicilio, ou ben, lle citará na sua consulta, para realizala entrevista. No caso de que vd. nos quera comunicar calquer incidencia en relación ca sua participación no estudo (cambio de domicilio, ou, como o estudo é o azar e polo listado do cupo do seu Médico, si hubese falecido a persoa citada, uo ben cambios de residencia, ou concertala entrevista no Centro, ou a unha hora que a vd. lle veña ben, etc., así como si se nega a participar, error nos seus datos, etc.), pode chamar o teléfono:………….. e preguntar polo/a Dr./a.:……………………, de tal a tal hora…….. de luns a venres. Agradecéndolle de antemá a sua valiosísima colaboración, quedo a sua enteira disposición: Dr/a ……………………….. Día, mes e ano 152