Anatomía ecográfica de la región del carpo del perro

ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA USC Sonia González Rellán Tesis doctoral Anatomía ecográfica de la región del carpo del perro Lugo, 2023 Programa de doctorado en Investigación Básica y Aplicada en Ciencias Veterinarias TESIS DE DOCTORADO ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LA REGIÓN DEL CARPO DEL PERRO Sonia González Rellán ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOCTORADO EN INVESTIGACIÓN BÁSICA Y APLICADA EN CIENCIAS VETERINARIAS LUGO 2023 DECLARACIÓN DEL AUTOR/A DE LA TESIS D./Dña. Sonia González Rellán Título de la tesis: ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LA REGIÓN DEL CARPO DEL PERRO Presento mi tesis, siguiendo el procedimiento adecuado al Reglamento y declaro que: 1) La tesis abarca los resultados de la elaboración de mi trabajo. 2) De ser el caso, en la tesis se hace referencia a las colaboraciones que tuvo este trabajo. 3) Confirmo que la tesis no incurre en ningún tipo de plagio de otros autores ni de trabajos presentados por mí para la obtención de otros títulos. 4) La tesis es la versión definitiva presentada para su defensa y coincide la versión impresa con la presentada en formato electrónico. Y me comprometo a presentar el Compromiso Documental de Supervisión en el caso que el original no esté depositado en la Escuela. En Lugo, 26 de abril de 2023. Firma electrónica AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR / TUTOR DE LA TESIS ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LA REGIÓN DEL CARPO DEL PERRO D. Andrés Barreiro Lois Dª. Patricia Fernández de Trocóniz Revuelta INFORMAN: Que la presente tesis se corresponde con el trabajo realizado por Dª Sonia González Rellán bajo nuestra dirección, y a utorizamos su presentación , considerando que reúne l os r equisitos exigidos en el R eglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como directores de esta no incurre en las causas de abstención establecidas en la Ley 40/2015. De acuerdo con lo indicado en el Reglamento de Estudios de Doctorado, declaramos también que la presente tesis doctoral es idónea para ser defendida en base a la modalidad de COMPENDIO DE PUBLICACIONES, en los que la participación de la doctoranda fue decisiva para su elaboración, y que las publicaciones se ajustan al Plan de Investigación. En Lugo, a 26 de abril de 2023 Yo, Sonia González Rellán, autora de esta tesis doctoral titulada Anatomía ecográfica de la región del carpo del perro, declaro que: - Esta tesis doctoral no presenta conflictos de interés. - Todas las imágenes incluidas son originales y de elaboración propia. Aquellas que fuesen cedidas por otros autores serán específicamente indicadas en el pie de figura correspondiente. En Lugo, a 26 de abril de 2023 Firmado: Sonia González Rellán ÍNDICE RESUMEN ..................................................................................................................................................... 19 1 INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................... 23 1.1 ANATOMÍA DEL CARPO DEL PERRO ....................................................................................................................... 26 1.1.1 Estructuras óseas del carpo ................................................................................................................ 26 1.1.2 Tejidos blandos de la región dorsal del carpo ..................................................................................... 28 1.1.2.1 Retináculo extensor ....................................................................................................................................... 28 1.1.2.2 Tendones ....................................................................................................................................................... 28 1.1.2.3 Ligamentos .................................................................................................................................................... 30 1.1.2.4 Estructuras vasculares y nerviosas ................................................................................................................ 30 1.1.2.5 Fibrocartílago radiocubital ............................................................................................................................ 30 1.1.3 Tejidos blandos de la región palmar del carpo ................................................................................... 32 1.1.3.1 Retináculo flexor y canal carpiano ................................................................................................................. 32 1.1.3.2 Tendones ....................................................................................................................................................... 34 1.1.3.3 Ligamentos .................................................................................................................................................... 34 1.1.3.4 Estructuras vasculares y nerviosas ................................................................................................................ 35 1.2 IMPORTANCIA CLÍNICA ...................................................................................................................................... 35 1.2.1 Alteraciones congénitas y del desarrollo ............................................................................................. 36 1.2.2 Alteraciones adquiridas ....................................................................................................................... 37 1.2.2.1 Estructuras óseas y cápsula articular ............................................................................................................. 37 1.2.2.2 Tendones ....................................................................................................................................................... 40 1.2.2.3 Ligamentos .................................................................................................................................................... 43 1.2.2.4 Otros componentes de la región carpiana .................................................................................................... 44 1.3 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................................. 46 1.3.1 Diagnóstico de las alteraciones musculoesqueléticas ......................................................................... 46 1.3.1.1 Historia clínica ............................................................................................................................................... 47 1.3.1.2 Exploración física ........................................................................................................................................... 47 1.3.1.3 Diagnóstico por imagen ................................................................................................................................. 47 1.3.1.4 Artrocentesis ................................................................................................................................................. 52 1.3.1.5 Artroscopia y artrotomía ............................................................................................................................... 52 1.3.2 Diagnóstico de las alteraciones carpianas .......................................................................................... 53 1.3.2.1 Historia clínica ............................................................................................................................................... 53 1.3.2.2 Exploración física ........................................................................................................................................... 53 1.3.2.3 Diagnóstico por imagen ................................................................................................................................. 53 1.3.2.4 Artrocentesis ................................................................................................................................................. 58 1.3.2.5 Artroscopia y artrotomía ............................................................................................................................... 58 1.3.3 Ecografía en el carpo ........................................................................................................................... 58 1.4 UNIDAD Y COHERENCIA TEMÁTICA Y METODOLÓGICA .............................................................................................. 62 2 OBJETIVOS ................................................................................................................................................. 65 3 METODOLOGÍA .......................................................................................................................................... 67 3.1 ESTUDIO DE LA ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LAS ESTRUCTURAS CARPIANAS ................................................................... 67 3.1.1 Estudio piloto ...................................................................................................................................... 67 3.1.2 Estudio final ........................................................................................................................................ 67 3.1.2.1 Fase de identificación o ex vivo ..................................................................................................................... 67 3.1.2.2 Fase de descripción o in vivo ......................................................................................................................... 69 3.2 ESTUDIO DE LA ANATOMÍA DE LA PARTE PALMAR DEL CARPO ..................................................................................... 69 3.2.1 Estudio anatómico .............................................................................................................................. 69 3.2.2 Estudio histológico .............................................................................................................................. 70 4 PUBLICACIONES ......................................................................................................................................... 73 4.1 PUBLICACIÓN NÚMERO 1 .................................................................................................................................. 74 4.2 PUBLICACIÓN NÚMERO 2 .................................................................................................................................. 88 4.3 PUBLICACIÓN NÚMERO 3 ................................................................................................................................ 104 5 DISCUSIÓN GENERAL ................................................................................................................................ 117 6 CONCLUSIONES ........................................................................................................................................ 131 7 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................................... 133 8 ANEXO ..................................................................................................................................................... 155 8.1 PERMISO DE USO Y REPRODUCCIÓN DEL ARTÍCULO “ULTRASONOGRAPHIC ANATOMY OF THE DORSAL REGION OF THE CARPUS OF THE DOG” ...................................................................................................................................................... 156 8.2 PERMISO DE USO Y REPRODUCCIÓN DEL ARTÍCULO “ULTRASONOGRAPHIC ANATOMY OF THE PALMAR REGION OF THE CARPUS OF THE DOG” ...................................................................................................................................................... 160 19 RESUMEN El carpo es una región anatómicamente compleja constituida por múltiples estructura de pequeño tamaño que pueden sufrir distintos tipos de lesión -traumáticas, inflamatorias, infecciosas, neoplásicas o degenerativas-. En el diagnóstico de dichas afecciones, las técnicas de imagen desempeñan un papel fundamental. Sin embargo, para poder identificar la presencia de alteraciones mediante cualquier técnica de diagnóstico por imagen se debe inicialmente conocer la apariencia normal de las distintas estructuras, así como contar con información precisa sobre su composición anatómica. En el momento de plantear esta tesis doctoral, las características ecográficas de los principales componentes de la región carpiana del perro no habían sido descritas. De igual modo, los datos relativos a la anatomía de algunas de ellas presentaban ciertas controversias en la bibliografía. Por ello, los objetivos de este estudio anatómico, descriptivo y prospectivo fueron 1) describir la anatomía ecográfica de las estructuras de la parte dorsal del carpo del perro y elaborar un protocolo para su abordaje sistemático mediante ecografía; 2) determinar la conformación anatómica de los principales componentes de la parte palmar del carpo canino, con especial atención al canal carpiano; y 3) describir la anatomía ecográfica de las estructuras carpianas palmares del perro y elaborar un protocolo para su abordaje sistemático con ecografía. Para ello, realizamos procedimientos anatómicos y estudios ecográficos en los carpos de cadáveres caninos y perros vivos, todos ellos escogidos de manera aleatoria, pero cumpliendo los criterios de inclusión: un peso mayor a 20 kg, la ausencia de afecciones musculoesqueléticas en su historial clínico y de signos de enfermedad musculoesquelética en la exploración realizada en el momento de la selección, y la no identificación de alteraciones en las radiografías de los carpos efectuadas previamente al examen ecográfico. El criterio de exclusión fue la observación de indicios de lesión durante el examen ecográfico. Así, en esta tesis doctoral hemos descrito de manera precisa la conformación anatómica de la región, recopilado las características anatómicas y ecográficas de las distintas estructuras, y diseñado un protocolo para su examen sistemático mediante ecografía que permite limitar las variaciones asociadas al operador, que habitualmente presenta esta técnica. SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 20 RESUMO O carpo é unha rexión anatomicamente complexa, constituída por múltiples estruturas de pequeno tamaño, que poden sufrir distintos tipos de lesión -traumáticas, inflamatorias, infecciosas, neoplásicas ou dexenerativas-. Na diagnose de ditas afeccións, as técnicas de imaxe desempeñan un papel fundamental. Porén, para poder identificar a presenza de alteracións mediante calquera técnica de diagnose por imaxe, débese inicialmente coñecer a aparencia normal das distintas estruturas, así como contar con información precisa sobre a súa composición anatómica. No momento de proxectar esta tese doutoral, as características ecográficas dos principais compoñentes da rexión carpiana do can non foran descritas. De igual modo, os datos relativos á anatomía dalgunhas delas presentaban certas controversias na bibliografía. Así, os obxectivos deste estudo anatómico, descritivo e prospectivo foron 1) describir a anatomía ecográfica das estruturas da parte dorsal do carpo do can e elaborar un protocolo para a súa abordaxe sistemática mediante ecografía; 2) determinar a conformación anatómica dos principais compoñentes da parte palmar do carpo canino, con especial atención ó canle carpiano; e 3) describir a anatomía ecográfica das estruturas carpianas palmares do can e elaborar un protocolo para a súa abordaxe sistemática con ecografía. Para iso, realizamos procedementos anatómicos e estudos ecográficos nos carpos de cadáveres caninos e cans vivos, todos escollidos de maneira aleatoria, pero cumprindo os criterios de inclusión: un peso maior a 20 kg, a ausencia de afeccións musculoesqueléticas no seu historial clínico e de signos de enfermidade musculoesquelética na exploración realizada no momento da selección, e a non identificación de alteracións nas radiografías dos carpos efectuadas previamente ó exame ecográfico. O criterio de exclusión foi a observación de indicios de lesión durante o exame ecográfico. Así, nesta tese doutoral describimos de maneira precisa a conformación anatómica da rexión, compilamos as características anatómicas e ecográficas das distintas estruturas, e elaboramos un protocolo para o seu exame sistemático mediante ecografía, que permite limitar as variacións asociadas ó operador, que habitualmente presenta esta técnica. RESUMEN 21 SUMMARY The carpus is anatomically complex region constituted by multiple structures of small size that may suffer different types of injuries -traumatic, inflammatory, infectious, neoplastic, or degenerative-. To diagnose these lesions, imaging techniques play a main role. However, to identify the presence of signs of disease with any diagnostic imaging modality, knowing the normal appearance of the examined structures, as well as having accurate information about its anatomical composition, is mandatory. At the time of planning this doctoral thesis, the ultrasonographic characteristics of the main components of the carpal region of the dog had not been described. In addition, data about the anatomy of some of its structures were controversial in the literature. For that reason, the purposes of this anatomic, descriptive and prospective study were 1) to describe the ultrasonographic anatomy of the dorsal structures of the canine carpus and to establish a protocol to systematically examine them with ultrasound; 2) to determine the anatomic conformation of the main palmar structures of the carpus of the dog, with special attention to the carpal canal; and 3) to describe the ultrasonographic anatomy of the palmar structures of the canine carpus and to establish a protocol to systematically examine them with ultrasound. Consequently, we performed anatomic procedures and ultrasonographic studies in carpi of canine cadavers and living dogs, all of them randomly selected, but accordingly with the inclusion criteria: a weight greater than 20 kg, the absence of musculoskeletal disorders in their clinical records, the lack of signs of disease in a gross orthopedic examination, and the absence of alterations in carpal radiographs performed prior to the ultrasound. The exclusion criterium was the identification of abnormal signs during the ultrasonographic evaluation. As a result, in this doctoral thesis we have described the anatomic composition of the carpal region of the dog, collected the anatomic and ultrasonographic characteristics of its structures, and established a protocol to examine them systematically with ultrasound, which limits the bias and variations associated to the operator, that commonly occur with this technique. 23 1 INTRODUCCIÓN Los perros son la especie de mamíferos más extendida por el planeta después de los humanos, estimándose una población total de alrededor de 800 millones de individuos1. Constituyen la primera especie domesticada, hace aproximadamente 15.000 años, y se han convertido en los animales más diversos fenotípicamente. En la actualidad viven en simbiosis con los humanos, dependiendo de forma directa en los hogares, o bien periféricamente, como es más común en países en desarrollo. La cantidad de perros que sobrevive de manera salvaje alimentándose a través de la caza es anecdótica1. En Estados Unidos se estima que en 2011 había alrededor de 70 millones de perros, número que en 2018 se incrementó a aproximadamente 89,7 millones2. En Europa, una encuesta puso de manifiesto una tendencia similar, con un aumento gradual en la última década de la cantidad de esta especie como mascota3. La suma de los animales clasificados como “de compañía” ocupaba el tercer puesto en dicha encuesta, por detrás de los correspondientes a acuicultura y aves de corral, y por delante de la de cerdos, vacas, ovejas, cabras o caballos. España aparecía en el tercer lugar liderando el ranking de países con mayor número de animales de compañía, solo superada en el continente por Rusia y Portugal. Estos datos se trasladaban de manera directa al diseño de la práctica clínica veterinaria y la ocupación de los profesionales, de forma que, en Europa, los veterinarios que se dedicaban a la atención de las mascotas representaban dos tercios de la totalidad, muy por delante de los que atendían a los animales de granja. En España, en el año 2018, la práctica clínica centrada en los animales de compañía representaba un 82% del total. Otra encuesta realizada en Reino Unido en el año 2014 señalaba también a la especie canina como una de las principales atendidas en la práctica clínica4. Además de ser de elevada importancia en veterinaria, el perro es también de interés en medicina humana. La experimentación animal continúa representando un paso fundamental en la investigación médica5, particularmente en los estudios que implican procesos biológicos, como la regeneración o la remodelación tisular. Los animales desempeñan un papel esencial a la hora de evaluar el desarrollo de enfermedades, las posibilidades diagnósticas y la respuesta a potenciales tratamientos. Los perros cuentan con ciertas ventajas como modelo animal en comparación con otras especies de laboratorio: su tamaño, metabolismo y farmacocinética permiten una mayor correlación con los humanos que en el caso de otros comúnmente utilizados, como los roedores. Además, entre los aspectos positivos se incluye también que el genoma canino está secuenciado y que los perros comparten entorno con los humanos y desarrollan enfermedades inmunológicas, neurológicas, degenerativas, inflamatorias o neoplásicas similares6. Su mayor tamaño en comparación con los roedores o los conejos facilita la realización de ciertas intervenciones, como procedimientos quirúrgicos o aplicación de técnicas de diagnóstico por imagen. Por otro lado, la esperanza de vida de los perros permite el SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 24 seguimiento de procesos biológicos que en humanos evolucionan en espacios temporales considerablemente más amplios7. En una encuesta realizada en Reino Unido en el año 2014 se señaló que, en cuanto al requerimiento de asistencia médica, en los perros las enfermedades más comúnmente tratadas eran las relativas a problemas dermatológicos, mientras que en caballos eran las alteraciones musculoesqueléticas asociadas a cojera4. Se entiende como alteraciones musculoesqueléticas aquellas enfermedades o lesiones que afectan a los músculos, tendones, ligamentos, cápsulas articulares, huesos u otras estructuras asociadas a las articulaciones -como meniscos, cartílago o discos articulares-, siendo lo más frecuente la afección simultánea de varios de estos componentes. En la clínica veterinaria las alteraciones musculoesqueléticas cuentan también con alta prevalencia en perros y presentan ciertas similitudes con las enfermedades descritas en humanos8. Un artículo publicado en el año 1994 proporcionó una incidencia de las enfermedades musculoesqueléticas de aproximadamente el 24% de los perros atendidos en dieciséis hospitales veterinarios universitarios de Estados Unidos entre los años 1980 y 1984, de las cuales alrededor del 70% se correspondían con lesiones apendiculares9. En un estudio a mayor escala realizado en el año 2016 en 905.543 perros en Reino Unido, el porcentaje de afecciones del grupo de enfermedades musculoesqueléticas constituyó el 8,64 %, encontrándose, en conjunto con las alteraciones dentales, las dermatológicas y las enteropatías, entre los cuatro grupos de mayor prevalencia10. En dicho estudio, dentro de las setenta alteraciones más comunes, la cojera y la osteoartritis ocuparon los puestos séptimo y octavo en prevalencia, respectivamente, muy por delante de otras causas habituales de consulta como por ejemplo el prurito, la tos o la incontinencia urinaria. En otro estudio realizado en Estados Unidos y Australia en el año 2006, las enfermedades musculoesqueléticas estaban también entre los cuatro grupos de mayor prevalencia11. En medicina humana, las alteraciones musculoesqueléticas constituyen, junto con las enfermedades mentales, la principal causa de discapacidad laboral y provocan un elevado impacto en la calidad de vida de los pacientes y en los gastos en sanidad12,13. Entre ellas, las enfermedades asociadas a la región del carpo presentan elevada incidencia, especialmente entre los sectores ocupacionales en los que se realiza mayor cantidad de movimientos repetitivos, como son los trabajadores manuales14,15 y deportistas de ciertas modalidades -béisbol, golf, gimnasia, voleibol o tenis, entre otros-16,17 y están asociadas a las bajas laborales más prolongadas14. En la investigación relacionada con el sistema musculoesquelético en medicina humana el uso de modelos animales es de elevada importancia, ya que permite evaluar el desarrollo de las alteraciones en un menor espacio de tiempo y con mayor control experimental, así como obtener muestras de tejidos para su análisis18. Aunque las especies clásicamente más utilizadas son los pequeños roedores, las de mayor tamaño son muy relevantes debido a que presentan mayores similitudes anatómicas y bioquímicas con los humanos y permiten la evaluación y el uso de métodos diagnósticos o terapéuticos, como son la aplicación de técnicas de diagnóstico por imagen o las intervenciones quirúrgicas y colocación de implantes19,20. Los perros han sido con mucha frecuencia seleccionados como modelo animal en estudios centrados en el sistema musculoesquelético. Son el modelo de elección en la investigación de osteoartritis19,21, y se han empleado también en la investigación de procesos de reparación ósea en casos de osteotomías o fracturas, osteomielitis22, osteoporosis23, osteocondritis disecante7, así como de lesiones específicas en regiones articulares concretas. En el caso de la osteoartritis, los perros han mostrado un desarrollo natural de la enfermedad que se asemeja de manera marcada al de los humanos7,13 y en la actualidad son considerados la especie óptima para su investigación19,24. En INTRODUCCIÓN 31 posterior, Mikic y Ercegan (1993) examinaron los mecanismos naturales de reparación de este tejido determinando que son similares a los del menisco de la rodilla, y remarcando de nuevo la similitud entre el fibrocartílago del carpo en perros y en humanos93. Más tarde, Nordberg y Johnson (1998) denominaron a esta estructura “disco articular radiocubital” en su artículo94. Posteriormente, Kaiser et al. (2007) lo caracterizan como “ligamento radiocubital distal”95. Estos autores lo describen como un ligamento triangular de composición mixta de fibras elásticas y tejido fibrocartilaginoso, que se extiende proximalmente desde las superficies articulares distales del radio y el cúbito hasta la articulación radiocubital distal, ampliando la superficie articular de estos huesos distalmente y ejerciendo una función de sujeción proximalmente. En un estudio más reciente, sin embargo, Atamna et al. (2021) lo nombran como “disco fibrocartilaginoso”80. Figura 2. Representación esquemática de las principales estructuras de la cara dorsal del carpo canino. Vistas A, dorsal y B, transversal, en las que la parte medial se sitúa a la derecha de las imágenes. HAC, hueso accesorio del carpo; C, cúbito; HCC, hueso carpo cubital; HCIR, hueso carpiano intermediorradial. SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 32 1.1.3 Tejidos blandos de la región palmar del carpo La región palmar del carpo está compuesta por el retináculo flexor, los tendones de los músculos flexores del carpo y los dedos, el canal carpiano, los ligamentos palmares y estructuras vasculares y nerviosas. 1.1.3.1 Retináculo flexor y canal carpiano Barone (1980) describe el retináculo flexor como un refuerzo de la fascia que se extiende a modo de puente entre el hueso accesorio y la región medial del carpo88. Determina que actúa de margen palmar de un túnel cilíndrico que se corresponde con el canal carpiano (canalis carpi), y que aloja al tendón del músculo flexor digital profundo, los músculos interflexores y las estructuras vasculares y nervio medianos (Figura 3A). Dyce et al. (2010) definen el retináculo flexor como un ligamento transverso que discurre de manera oblicua desde el hueso accesorio hasta la parte medial del carpo, actuando de límite del canal carpiano, al cual no describen con detalle, pero mencionan que alberga el tendón del músculo flexor digital profundo y el nervio y arteria medianos79. Por otro lado, indican que el nervio cubital “cruza el carpo con los tendones flexores y nervio mediano”, sin especificar con claridad si lo sitúan en el interior del canal carpiano. Evans y de Lahunta (2013) precisan que el retináculo flexor constituye una modificación de la fascia palmar con dos partes: una superficial y una profunda. Esta última se fija al hueso accesorio, lateralmente, y al radio y los huesos carpiano intermediorradial y primeros carpianos, medialmente, y discurre entre los tendones de los músculos flexores digitales superficial y profundo78. Para estos autores, el canal carpiano es más extenso, y está delimitado palmarmente por la parte superficial del retináculo flexor, en un plano profundo, por el fibrocartílago carpiano o ligamento palmar común, y lateralmente, por el hueso accesorio (Figura 3B). En su interior discurren los tendones de los músculos flexores carpo radial y digitales superficial y profundo, y las arterias y venas radial, mediana e interósea palmar, así como los nervios mediano y cubital. König y Liebich (2020) coinciden con Barone (1980) y con Dyce et al. (2010) describiendo el retináculo flexor como un refuerzo de la fascia metacarpiana que discurre de manera oblicua desde el hueso accesorio del carpo hasta la parte medial del carpo96. Lo señalan también como el límite palmar del canal carpiano, acotado en un plano profundo por la cápsula articular del carpo, y conteniendo los tendones de los músculos flexores y las estructuras vasculares y nerviosas -sin especificar cuáles-, así como el tendón del músculo flexor digital profundo. Entre los escasos artículos en los que se describen aspectos de la anatomía de la región palmar del carpo del perro se incluyen tres estudios llevados a cabo por Turan et al. (2003, 2004 y 2009)97–99, quienes reproducen la definición anatómica de Evans y de Lahunta (2013). Por otro lado, Ettema et al. (2006) señalan el retináculo flexor como el límite palmar del canal carpiano y lo ubican en un plano profundo al tendón del músculo flexor digital superficial. Sin embargo, indican que este tendón cruza la región palmar del carpo en dicho canal100. INTRODUCCIÓN 33 Figura 3. Esquema representativo de los tejidos blandos palmares a la altura de la articulación antebraquiocarpiana (vistas transversales), en las que la parte medial se sitúa a la derecha de las imágenes. El canal carpiano está delimitado en color verde según la descripción proporcionada por A, Barone (1980) y B, Evans y de Lahunta (2013). HAC, hueso accesorio del carpo; C, cúbito; HCC, hueso carpo cubital; HCIR, hueso carpiano intermediorradial. SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 34 1.1.3.2 Tendones El tendón del músculo flexor carpo radial (m. flexor carpi radialis) discurre por la parte palmar y medial del carpo. En la bibliografía veterinaria también existe cierta incoherencia en cuanto a algunas características anatómicas. Barone (1980) determina que pasa por el interior de una vaina sinovial, sujeta por una vaina fibrosa, en la parte palmaromedial del carpo, de manera independiente al canal carpiano88. Evans y de Lahunta (2013), por el contrario, lo describen dentro de dicho canal, discurriendo en una vaina sinovial78. Dyce et al. (2010) lo sitúan externamente, deslizándose por la parte medial del carpo hasta la base del hueso metacarpiano II, al cual se fija79. König y Liebich (2020) lo describen dentro de una vaina sinovial en la parte medial del carpo hasta su fijación en la base del hueso metacarpiano II96. La función de este músculo es la flexión del carpo. La arteria y nervio medianos se encargan de su irrigación e inervación88. El tendón del músculo flexor digital superficial (m. flexor digitorum superficialis) discurre por la parte central del carpo, medialmente al hueso accesorio. Se trata de un tendón prominente, que a la altura de la articulación carpometacarpiana se divide en cuatro pequeños tendones que se dirigen a los dedos II-V78. Su función es la flexión metacarpofalangiana e interfalangiana proximal de los dedos II-V. Está irrigado por las arterias mediana y cubital, e inervado por el nervio mediano88. El músculo flexor digital profundo (m. flexor digitorum profundus) ocupa la parte profunda del antebrazo. Tiene tres cabezas: humeral, radial y cubital, cuyos tendones se fusionan para crear un único tendón que discurre por el carpo en el interior del canal carpiano. De forma cóncava, en la región metacarpiana proximal emite un tendón que va al dedo I. Este tendón puede ser independiente y estar unido a la cabeza radial del músculo. Después se divide en otros cuatro pequeños tendones que se dirigen a los dedos II-V78. Contribuye en la flexión del carpo y de las articulaciones digitales. Su irrigación corre a cargo de las arterias mediana, cubital e interósea palmar del antebrazo y su inervación, de los nervios mediano y cubital88. Entre los tendones de los músculos flexores digitales superficial y profundo se sitúan unos pequeños músculos denominados interflexores (mm. interflexorii)88. El músculo flexor carpo cubital (m. flexor carpi ulnaris) es el más lateral y fácilmente identificable mediante palpación, ya que tiene una localización superficial y su tendón se fija en el hueso accesorio del carpo. Está conformado por dos cabezas musculares: humeral y cubital. Evans y de Lahunta (2013) determinan que dichas cabezas convergen en un único tendón que se fija en el hueso accesorio del carpo. Sin embargo, estos mismos autores describen a continuación que las cabezas musculares se continúan en sus respectivos tendones de manera individual y diferenciada, de manera que el tendón de la cabeza cubital es plano y se fija en un plano profundo al tendón de la cabeza humeral78. La función de este músculo es la flexión del carpo y cierta abducción, aunque también contribuye a la estabilidad carpiana. Está irrigado por las arterias colateral cubital y mediana, e inervado por el nervio cubital88. 1.1.3.3 Ligamentos En la parte palmar de la articulación antebraquiocarpiana hay dos ligamentos bien desarrollados que discurren de manera oblicua desde la superficie palmar del radio y el cúbito hasta el hueso carpiano intermediorradial: el radiocarpiano palmar (lig. radiocarpeum palmare) y el cubitocarpiano palmar (lig. ulnocarpeum palmare). Estos ligamentos están cubiertos por un tejido fibrocartilaginoso que ha recibido distintos nombres en la bibliografía: ligamento INTRODUCCIÓN 35 común del carpo, ligamento radiado del carpo o fibrocartílago palmar. La Nomina Anatomica Veterinaria lo denomina lig. carpi radiatum. Este tejido se extiende por la región palmar del carpo, desde la parte distal del antebrazo hasta el área proximal de los huesos metacarpianos, actuando como límite profundo del canal carpiano y sirviendo de superficie lisa para el deslizamiento del tendón del músculo flexor digital profundo. El hueso accesorio del carpo presenta dos bandas ligamentosas extraarticulares prominentes que lo fijan desde su extremo palmar a las bases de los huesos metacarpianos IV y V, y que la Nomina Anatomica Veterinaria recoge como ligamento accesoriometacarpiano (lig. accesoriometacarpeum). Los músculos abductor y flexor del V dedo cubren superficialmente la banda lateral del ligamento accesoriometacarpiano y el espacio que queda entre ambas bandas de dicho ligamento. Estos músculos se fijan al hueso accesorio del carpo, siendo el abductor del V dedo el más lateral. El hueso accesorio cuenta con otros dos pequeños ligamentos que le proporcionan sujeción adicional y se insertan en el cúbito (lig. accesorioulnare) y el hueso carpocubital (lig. accesoriocarpoulnare). 1.1.3.4 Estructuras vasculares y nerviosas En cuanto a las estructuras vasculares y nerviosas, las principales son la arteria, vena y nervio medianos y la arteria, vena y nervio cubitales. El nervio cubital, según Evans y de Lahunta (2013), discurre medialmente y en un plano profundo al músculo flexor carpo cubital, y se une a la arteria cubital en la región del carpo para pasar por el interior del canal carpiano78. 1.2 IMPORTANCIA CLÍNICA La importancia clínica del carpo canino radica, por un lado, en las lesiones que pueden desarrollarse en sus distintas estructuras y, por otro, en su potencial uso en la investigación de las alteraciones de otras especies, como la humana. Por ello, a lo largo de este apartado, se revisarán las distintas afecciones de los componentes del carpo canino publicadas en la bibliografía, y se expondrán también las descritas en medicina humana en estructuras carpianas anatómicamente comunes en ambas especies y, por lo tanto, susceptibles de desarrollarse también en los perros. A lo largo de este apartado, se pretende poner de manifiesto también la importancia de contar con un conocimiento anatómico preciso de la región, que permita tanto identificar los elementos afectados, como comprender la alteración simultánea de aquellas estructuras anatómicamente relacionadas. Los componentes de la región carpiana del perro pueden desarrollar distintos tipos de alteraciones que provoquen dolor y cojera del miembro torácico. En la bibliografía veterinaria, la mayor parte de las lesiones publicadas son las asociadas a traumatismos en perros de trabajo y de actividades deportivas como las carreras o los eventos de tipo Agility101. Sin embargo, la casuística encontrada en la práctica clínica es más diversa y habitualmente incluye otras causas de alteración, además de la afectación simultánea de distintos elementos de los tejidos blandos o las estructuras óseas. Es esta diversidad, tanto en la etiología como en las posibles estructuras afectadas, la que justifica la necesidad de contar con distintas técnicas diagnósticas que permitan evaluar de SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 36 manera sensible no solo los componentes óseos, sino los tejidos blandos regionales. Por otro lado, pese a que algunas de las lesiones pueden ser tratadas de manera conservadora, otras -tal y como será especificadorequieren de la intervención quirúrgica para su manejo. Por ello, para una correcta actuación clínica es imprescindible la existencia de técnicas que permitan no solo la obtención del diagnóstico, sino la planificación quirúrgica y la monitorización de la evolución de los pacientes. Para simplificar la presentación de las distintas alteraciones carpianas, serán clasificadas en congénitas y del desarrollo, y adquiridas. 1.2.1 Alteraciones congénitas y del desarrollo Las alteraciones congénitas son aquellas que se producen por anomalías en la etapa embrionaria, mientras que las del desarrollo aparecen durante el crecimiento. Pueden estar asociadas a factores genéticos, por lo que conocer la predisposición racial de las distintas enfermedades puede ser de utilidad diagnóstica. El crecimiento del radio se produce a partir de su fisis proximal (40%) y de la distal (60%), mientras que en el cúbito, sin embargo, la fisis distal es la responsable del 85% de su desarrollo longitudinal. Para que las superficies articulares de estos dos huesos estén correctamente alineadas, el crecimiento debe producirse de manera sincronizada102. El cierre prematuro de la fisis distal de alguno de estos huesos puede ocurrir como consecuencia de eventos traumáticos en edades tempranas, desequilibros nutricionales o factores genéticos, lo que de manera secundaria provoca deformidad angular en el carpo103,104. La afectación de la fisis distal del cúbito es la más frecuente. Como resultado, el crecimiento longitudinal de este hueso puede verse ralentizado y, si esto se acompaña de un retraso en el desarrollo del radio, la extremidad presentará acortamiento, pero sin alteraciones angulares asociadas. La deformidad ocurre cuando existe asincronía entre ambos huesos, de manera que el retraso en el crecimiento del cúbito no cuenta con una adaptación correspondiente por parte del radio. En estos casos, el radio tiende a angularse y se genera deformación en valgo -desviación medial del carpo-, incongruencia de la articulación antebraquiocarpiana y subluxación asociada en el codo. Esto provoca alteraciones en la distribución de la carga y en consecuencia suelen producirse cambios degenerativos en las articulaciones afectadas104. En estos casos, de manera secundaria es habitual la aparición de osteoartritis, lesiones en el ligamento colateral medial e inestabilidad articular102. De producirse deformidad angular, la intervención y corrección quirúrgica está recomendada104. Las deformidades de tipo valgo pueden desarrollarse además por factores genéticos, habiéndose descrito estas alteraciones de manera específica en razas como Springer Spaniel, Gran Danés y Labradror Retriever, en cuyo caso los hallazgos son bilaterales102. Las deformaciones angulares suelen producirse también en razas condrodistróficas. El cierre prematuro en la fisis distal del radio es menos frecuente que en la del cúbito. En estos casos, los traumatismos son la causa habitualmente atribuida. La deformación angular que se produce en el carpo es de tipo varo -desviación lateral del carpo-, en la que existe un incremento del espacio articular entre el cúbito y el hueso carpocubital, y reducción de los de las articulaciones mediales. En ocasiones, el ligamento colateral lateral puede estar afectado102. Esta deformación angular se ha descrito con una mayor representación en perros de raza Doberman102. La deformación flexural del carpo es una flexión anómala digital y carpiana observada en cachorros, que se atribuye a una asincronía en el desarrollo entre las estructuras óseas y los INTRODUCCIÓN 37 tendones de los músculos flexores105,106, específicamente asociada al acortamiento del músculo flexor carpo cubital107. Aparece en perros esqueléticamente inmaduros, en edades entre las 6 y 12 semanas, frecuentemente de manera bilateral. Esta alteración inicialmente se intenta resolver de manera conservadora mediante la rehabilitación con ejercicio, aunque en casos severos se requiere la intervención quirúrgica. Los Doberman parecen estar predispuestos107. Así, se debe resaltar que las deformaciones angulares, que son tradicionalmente consideradas alteraciones de las estructuras óseas, pueden estar también asociadas a lesiones en los tejidos blandos regionales, particularmente los ligamentos, lo que debe ser tenido en cuenta de cara a una evaluación diagnóstica completa y el manejo terapéutico posterior. Por otro lado, los perros de raza grande son susceptibles de sufrir lesiones en los ligamentos debido a la rápida ganancia de peso que experimentan durante el crecimiento antes de alcanzar un desarrollo óseo óptimo para soportarlo108. Esto puede generar debilidad en los ligamentos y laxitud carpiana secundaria, la cual se puede manifestar con hiperextensión, hiperflexión o inestabilidad articular. Una asincronía en el crecimiento, en la que el desarrollo óseo sea el primero en producirse, puede generar también alteraciones en los tejidos blandos como acortamiento musculo-tendinoso e hiperflexión carpiana secundaria108. Entre otras enfermedades descritas se incluye la osteopatía metafisaria, en la que las regiones distales del radio y cúbito están frecuentemente afectadas. Aunque todas las razas son susceptibles, las más frecuentes son las de los perros de mayor tamaño, como Gran Danés, Setter Irlandés, Braco Alemán y Pastor Alemán109. Por otro lado, en casos de hipotiroidismo congénito, los pacientes suelen padecer enanismo y reducción de la longitud de las extremidades. En el carpo puede producirse un retraso en el desarrollo de las estructuras óseas y alteración en las epífisis o disgenesia epifisaria105. Se ha descrito también la presencia de estructuras óseas supernumerarias, sin significación clínica aparente. 1.2.2 Alteraciones adquiridas Las alteraciones adquiridas son aquellas que aparecen a lo largo de la vida del paciente como consecuencia de eventos o agentes lesivos. Las estructuras del carpo pueden sufrir lesiones derivadas principalmente de causas traumáticas, inflamatorias, infecciosas, inmunomediadas o neoplásicas. Para simplificar su abordaje, en esta sección se presentan las principales alteraciones en relación con la estructura anatómica implicada, pero se debe tener en cuenta que lo común en la práctica clínica es la afectación concurrente de varios componentes. 1.2.2.1 Estructuras óseas y cápsula articular Los componentes óseos del carpo son susceptibles de sufrir alteraciones en su integridad -fracturasy alineación -luxación-, que habitualmente están asociadas a lesiones en los tejidos blandos adyacentes, particularmente los ligamentos y la cápsula articular. Adicionalmente, las estructuras óseas carpianas pueden también presentar afecciones de carácter inflamatorio o infeccioso -osteoartritis, osteomielitis-, degenerativo -artrosisy neoplásico. Las fracturas traumáticas de la región distal del cúbito y del radio son relativamente comunes en perros103, representando aproximadamente el 85% del total de las del antebrazo110. Tal y como se ha mencionado previamente, las asociadas a la fisis cubital pueden generar su SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 38 cierre prematuro y, en consecuencia, deformidad angular103. Las fracturas que afectan al proceso estiloideo del radio generalmente se acompañan de desmopatía del ligamento colateral medial, lo que de manera secundaria puede generar inestabilidad de la articulación antebraquiocarpiana. Se han descrito fracturas espontáneas en el hueso carpiano intermediorradial sin historia clínica de traumatismo previo en algunas razas, particularmente en perros Bóxer y Galgos103,111,112. En estos casos el curso de la cojera es crónico. Las fracturas suelen relacionarse con estrés repetido sobre el carpo y estar asociadas a la línea de osificación de la fusión de los huesos carporradial, intermedio y central113,114. Se ha sugerido que este tipo de fracturas espontáneas pueden estar relacionadas con fallos en estos centros de osificación, ya que el análisis histopatológico ha mostrado hallazgos similares a los observados en casos de osificación incompleta del cóndilo humeral113,114. Las fracturas traumáticas en el hueso carpiano intermediorradial en Galgos también han sido publicadas. En estos casos la sintomatología es aguda y se acompaña de inflamación de los tejidos blandos periféricos y reducción del rango de movimiento del carpo. Las fracturas del hueso accesorio han sido ampliamente descritas también en Galgos115, atribuyendo la causa a estrés articular y sobrecarga116. En el resto de los perros este tipo de lesiones suelen suceder tras eventos traumáticos agudos77,117. Las fracturas del hueso accesorio se describen más adelante en el texto en conjunto con las lesiones de los ligamentos (apartado 1.2.2.3.). Los casos publicados en el hueso carpocubital son de origen traumático y asociadas a cojera aguda113. Las fracturas de otros huesos carpianos son anecdóticas en la bibliografía118. Generalmente, este tipo de lesiones en el carpo requiere intervención quirúrgica, constituyendo la artrodesis una técnica frecuentemente empleada119, que consiste en la fusión de las articulaciones antebraquiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana para obtener estabilidad articular120. Las luxaciones se pueden producir en cualquiera de las articulaciones del carpo. Sin embargo, las más comunes en la bibliografía son las relativas al hueso accesorio117,121, con casos también publicados de alteraciones en la alineación del hueso carpiano intermediorradial111,122, aunque éstas son poco frecuentes y se acompañan de afectación marcada en los tejidos blandos adyacentes, particularmente la cápsula articular y el ligamento colateral medial113. También se ha descrito la subluxación en dos Galgos y la luxación en un perro de raza Staffordshire Bull Terrier del segundo hueso carpiano123, así como la de la cabeza cubital en la articulación radiocubital distal, acompañada de la rotura de múltiples ligamentos regionales124. El tratamiento de las luxaciones habitualmente requiere no solo la corrección de la alineación ósea, sino la reparación también de la cápsula articular y de los ligamentos dañados121, lo que con frecuencia implica la necesidad de intervención quirúrgica. Se ha descrito la necrosis avascular o isquémica de los huesos carpiano intermediorradial125,126, accesorio del carpo127 y segundo hueso carpiano127, cuya etiología hasta el momento no está totalmente clara. Los signos clínicos incluyen cojera crónica y progresiva del miembro torácico con incremento variable del volumen de los tejidos blandos113. En medicina humana se ha publicado un proceso similar al del hueso carpiano intermediorradial y se conoce como enfermedad de Preiser, en la que la estructura ósea involucrada es el escafoides125. Las posibles etiologías sugeridas son eventos traumáticos, enfermedades sistémicas y alteraciones congénitas, pero se suele considerar idiopática. En humanos también está descrita la enfermedad de Kienböck en el hueso semilunar, cuya causa probablemente sea la confluencia de múltiples factores como la alteración en la perfusión vascular, INTRODUCCIÓN 39 microtraumatismos repetitivos, variaciones conformacionales, modificaciones en la carga y cinemática en la articulación y enfermedades sistémicas concurrentes128. Entre los diagnósticos diferenciales de necrosis avascular se incluyen quistes óseos129, quistes aneurismáticos óseos y displasia fibrosa127, así como otros procesos que, además de producirse en los huesos del carpo, son comunes a otras articulaciones: inflamatorios -artritis-, infecciosos -osteomielitisy neoplásicos. La osteoartritis o enfermedad degenerativa articular se desarrolla habitualmente de manera secundaria a procesos subyacentes, aunque es frecuente encontrar cambios degenerativos en las estructuras del carpo sin que se identifique la concurrencia de otras lesiones evidentes. Los cambios que se generan en la articulación implican no solo a las estructuras óseas, sino también a los tejidos blandos, y suelen incluir degeneración del cartílago, esclerosis del hueso subcondral, osteofitosis periarticular, sinovitis, fibrosis de la cápsula articular, y alteraciones en la composición del líquido articular130. En el carpo también pueden desarrollarse otros tipos de artritis, como las inmunomediadas -constituyen una de las articulaciones más comúnmente afectadas en estos casos131-, las infecciosas (bacterianas132, parasitarias -leishmaniasis133y fúngicas134) y, aunque muy poco frecuentes, las secundarias a pancreatitis135. La artritis villonodular es una alteración intracapsular en la que se produce hiperplasia sinovial nodular, probablemente de manera secundaria a traumatismo136, aunque sus causas no se conocen con claridad, por lo que también han sido propuestas otras etiologías como procesos degenerativos, inflamatorios, inmunopatológicos o neoplásicos137. Este tipo de artritis se ha descrito en el carpo del perro desarrollándose de manera difusa en vez de nodular, y manifestándose con cojera crónica, progresiva y de intensidad variable, dolor y efusión articular a la palpación del carpo138. En la artritis reumatoide habitualmente los principales elementos afectados son la cápsula articular y las superficies óseas. En medicina humana se describe la aparición concurrente habitual de tenosinovitis de los tendones regionales, particularmente los extensores carpo radial y carpo cubital y flexores digitales superficial y profundo139. También está descrita la rotura parcial o total de los tendones en casos avanzados139. La osteomielitis es la infección de la cavidad medular, cortical y periostio de las estructuras óseas. En el carpo, este proceso se puede producir por infección secundaria a heridas penetrantes140 o migración de cuerpos extraños, o bien por extensión de una infección sistémica. En este último caso, los elementos comúnmente afectados son los huesos largos -radio, cúbito y huesos metacarpianosy en su etiología se incluyen agentes bacterianos141,142, fúngicos143,144 y parasitarios145. Otra de las causas de osteomielitis en el carpo es el desarrollo de infección de manera secundaria a intervención quirúrgica146 o a la colocación de implantes140. En las estructuras óseas y tejidos articulares del carpo pueden desarrollarse ciertos tipos de neoplasia, que se manifiestan mediante lisis ósea, pérdida de integridad de la cortical, reactividad perióstica o formación de masas con incremento de volumen de los tejidos blandos. Los principales tumores óseos son el osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma147, plasmocitoma148 y las neoplasias metastáticas. Aunque lo más frecuente es que estos tumores se desarrollen en los huesos largos -principalmente el radio-, su extensión poliostótica a los huesos del carpo está ampliamente descrita. Entre las neoplasias articulares se incluyen el sarcoma de células sinoviales149,150, sarcoma histiocítico151,152, plasmocitoma153, mixoma149,154, carcinoma metastático155, fibrosarcoma138 o linfoma151. En las estructuras óseas del carpo ha sido también descrita la presencia de quistes articulares. Aunque pueden ser secundarios a procesos inflamatorios, degenerativos o SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 40 traumáticos, en la bibliografía se recoge un caso de un quiste sinovial originado en la parte palmarolateral de la articulación mediocarpiana, sin una causa subyacente identificada156. Los quistes sinoviales son muy poco frecuentes y pueden desarrollarse también en las vainas y bolsas sinoviales. Se ha descrito adicionalmente la presencia de quistes intraóseos de tipo ganglionar en los huesos del carpo, de carácter benigno y considerados hallazgos de tipo incidental157. Finalmente, entre las alteraciones óseas de la región carpiana de perros adultos se incluye también la osteopatía hipertrófica asociada a lesiones intratorácicas, como enfermedades primarias o secundarias del pulmón, granulomas o neoplasias esofágicas y enfermedades cardiovasculares congénitas o adquiridas y, de manera muy poco frecuente, a lesiones intraabdominales, como neoplasias en la vejiga de la orina, riñón, próstata o glándulas adrenales158. Las estructuras afectadas son principalmente los huesos largos -radio, cúbito y metacarpianos159con incremento de volumen de los tejidos blandos del carpo158,160. La osteopatía hipertrófica difiere de las neoplasias metastáticas en que en la primera se produce reactividad perióstica sin lisis evidente asociada158. 1.2.2.2 Tendones Los tendones y vainas sinoviales de los músculos que discurren por la región carpiana son susceptibles de padecer alteraciones traumáticas, inflamatorias, infecciosas o neoplásicas. Aunque potencialmente todos los tendones pueden presentar dichas afecciones, las particularidades anatómicas de cada uno los hace más o menos susceptibles al desarrollo de ciertas alteraciones concretas, a la vez que los predispone al padecimiento de lesiones específicas. En comparación con las afecciones de las estructuras óseas y de los ligamentos, la información encontrada en la bibliografía con respecto a las de los tendones de la región del carpo es marcadamente escasa en el perro, mientras que en otras especies como los humanos, que cuentan con estructuras anatómicas equivalentes, las alteraciones tendinosas del carpo están ampliamente descritas. Los eventos traumáticos pueden provocar distensión o rotura de las fibras en los tendones. En el carpo canino se ha descrito la fractura por avulsión principalmente asociada a los tendones de los músculos extensor carpo radial161 y flexor carpo cubital116. Clínicamente se manifiesta con un incremento de volumen de los tejidos blandos de la región dorsal del carpo, dolor y cojera aguda que no se resuelve tras administración de tratamiento farmacológico con analgésicos y antiinflamatorios. En humanos, la fractura por avulsión en los tendones de los músculos extensores carpo radial largo y corto es relativamente infrecuente y se produce en situaciones de excesiva flexión del carpo durante caídas y otros eventos traumáticos162. En perros se considera probable una etiología similar para esta lesión. En cuanto a las opciones terapéuticas, en un caso publicado en perros sobre la fractura por avulsión de este tendón se optó por tratamiento conservador de sujeción mediante la colocación de una férula161. En medicina humana entre las posibilidades terapéuticas se incluye el tratamiento conservador con vendajes y reposo, aunque es habitual la intervención quirúrgica para fijar el fragmento óseo avulsionado162,163 o realizar una reconstrucción de los tejidos blandos163. La fractura por avulsión del tendón del músculo flexor carpo cubital es más frecuente en perros77 que la del extensor carpo radial, constituyendo el tipo IV en la clasificación de las fracturas del hueso accesorio mencionadas previamente106. Se ha descrito también la rotura sin avulsión del tendón de la cabeza humeral del músculo flexor carpo cubital120. INTRODUCCIÓN 47 1.3.1.1 Historia clínica La raza, la edad, el estilo de vida, la ocurrencia de eventos traumáticos recientes y la información relativa al curso de la aparición de la sintomatología -agudo o crónicoson consideraciones muy importantes a la hora de evaluar un paciente con alteraciones en el sistema musculoesquelético. Aunque toda esta información por sí misma no es suficiente para determinar con fiabilidad la causa de las lesiones y las estructuras afectadas, sí representa un papel relevante a la hora de ordenar los distintos diagnósticos diferenciales y servir de guía en la elección de las técnicas diagnósticas más pertinentes. 1.3.1.2 Exploración física La exploración física es un procedimiento fundamental en la determinación de la causa de la sintomatología de los pacientes, que sirve para obtener información acerca del estado general de salud, identificando todas aquellas alteraciones sistémicas y focales que puedan estar o no inicialmente relacionadas con el motivo de consulta, así como para estimar la localización de la lesión causante de la sintomatología. Se trata de un procedimiento indispensable para guiar la selección de las pruebas pertinentes a realizar, pero que por sí mismo habitualmente no es suficiente para obtener un diagnóstico certero. La cojera se puede definir como cualquier alteración en la marcha o locomoción normal de una determinada especie. Por ello, la exploración ortopédica habitualmente incluye la propia observación de la marcha del paciente a diferentes ritmos, así como la palpación y movilización de las distintas articulaciones para identificar puntos de dolor, limitaciones en el movimiento, alteraciones en la consistencia, presencia de áreas de incremento o disminución de volumen, inestabilidad articular o incorrecta alineación de las estructuras. En los perros, la exploración ortopédica se realiza en ambas extremidades -torácicas o pelvianas-, bien para comparar los hallazgos anómalos con los considerados normales, o bien para detectar procesos de carácter bilateral. En casos de alteraciones musculoesqueléticas, la exploración física incluye también una evaluación especializada ortopédica y neurológica. Esta última se efectúa para descartar que el origen de la cojera se localice en el sistema nervioso. 1.3.1.3 Diagnóstico por imagen Las técnicas de imagen desempeñan un papel fundamental en el proceso diagnóstico de las alteraciones musculoesqueléticas. La mayoría de las modalidades de uso común en la clínica veterinaria aportan información estructural sobre las regiones examinadas. Existen distintas técnicas que varían entre sí en cuanto a funcionamiento, disponibilidad, coste y tipo de información que proporcionan. Adicionalmente, también se puede distinguir entre las que requieren o no el uso de anestesia o sedación del paciente. En la práctica clínica veterinaria las modalidades de diagnóstico por imagen disponibles para examinar el sistema musculoesquelético en perros son la radiografía, la ecografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la gammagrafía. Para escoger la modalidad diagnóstica, se tiene en consideración el tipo de información que aporta cada una, el estado clínico del paciente, la disponibilidad y el coste. En la valoración de estos factores resulta indispensable la información obtenida previamente en la historia clínica y la exploración física del paciente. SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 48 La radiografía es la imagen de una región corporal obtenida mediante el uso de rayos X, y constituye la primera técnica de elección debido a que se trata de la modalidad de mayor disponibilidad, facilidad de uso y menor coste en la práctica clínica. Las radiografías simples permiten en la mayoría de los casos una excelente evaluación de la alineación, integridad y morfología de las estructuras óseas, con la adicional aportación de información sobre la densidad ósea, el estado de las fisis y los márgenes articulares, así como la presencia de áreas en los tejidos blandos con incremento de volumen. Sin embargo, esta técnica presenta ciertas desventajas, como son el uso de radiación ionizante o la generación de imágenes en dos dimensiones de estructuras tridimensionales, lo que implica la superposición de los componentes. Aunque esta técnica se puede realizar en pacientes despiertos, para obtener radiografías precisas y correctamente posicionadas es necesaria su inmovilización, que se puede realizar directamente de forma manual -lo que implica cierta exposición de los operadores a la radiación-, mediante el uso de dispositivos de sujeción, o farmacológicamente -con anestesia o sedación-. La radiografía constituye una técnica óptima para una primera evaluación de las estructuras óseas y en ocasiones es suficiente para obtener un diagnóstico, como sucede habitualmente en el caso de fracturas o luxaciones. Sin embargo, frecuentemente se requieren pruebas adicionales, bien para determinar la naturaleza de las lesiones que causan los cambios observados en las propias radiografías -como es el caso de procesos inflamatorios, infecciosos, neoplásicos o inmunomediados-, o bien para identificar aquellas afecciones subyacentes que no generen cambios detectables radiográficamente. Esto último es especialmente evidente en las lesiones que afectan a los tejidos blandos. Habitualmente pasan inadvertidas radiográficamente y, en los casos en los que sí se observan signos de alteración, estos suelen corresponderse con incrementos inespecíficos de volumen que comúnmente no permiten discernir cuál es la estructura concreta afectada. Existen algunas excepciones, como es la realización de radiografías en estrés de ciertas articulaciones, que consiste en la aplicación controlada de fuerza sobre una articulación para mostrar una relación espacial anormal entre algunos de sus componentes102,209. Estas proyecciones permiten la identificación de alteraciones en los ligamentos, o de la presencia de mineralización asociada a tendones y vainas sinoviales. Sin embargo, para la confirmación diagnóstica y el descarte de otras lesiones en las estructuras adyacentes, se necesitan técnicas más sensibles para la evaluación de los tejidos blandos. Por otro lado, la realización de radiografías en estrés en ocasiones requiere la sujeción manual del paciente209, lo que expone al operador a la radiación ionizante. Para incrementar la sensibilidad diagnóstica de la radiografía se puede emplear contraste, el cual puede ser administrado en los espacios articulares -artrografíapara un examen más sensible de las superficies óseas y estructuras adyacentes; en el interior de trayectos fistulosos -fistulografíapara la determinación de su extensión y la presencia de cuerpos extraños en su interior; o bien en las estructuras vasculares -angiografíapara evaluar la vascularización, o en los vasos linfáticos -linfangiografías-, para el examen de casos de linfedema. Sin embargo, el uso de estas dos últimas técnicas es muy poco frecuente en la práctica clínica veterinaria. La ecografía es una técnica basada en la formación de imágenes mediante el registro y procesamiento del eco que generan los ultrasonidos en los distintos tejidos corporales210. Se trata de una modalidad ampliamente utilizada en la práctica clínica habitual, que comenzó a ser empleada para la evaluación del sistema musculoesquelético en medicina veterinaria en la década de los 90, momento en el que se publicaron los primeros estudios sobre la anatomía ecográfica del hombro o la cadera del perro211. Desde entonces, su uso en la evaluación de INTRODUCCIÓN 49 alteraciones ortopédicas en perros se ha ido incrementando hasta la actualidad, en la que la anatomía ecográfica de múltiples regiones articulares ha sido ya descrita212–217. Se trata de una modalidad asequible económicamente que cuenta entre sus ventajas con la posibilidad de realizar estudios dinámicos de las estructuras, monitorizar la progresión de las lesiones a lo largo del tiempo, comparar los hallazgos con la extremidad contralateral y examinar a los pacientes sin necesidad de anestesia general218. En su uso para la valoración del sistema musculoesquelético, la ecografía presenta elevada sensibilidad en el examen de los tejidos blandos, permitiendo evaluar la integridad, conformación y tamaño de las distintas estructuras, y determinar la extensión de las lesiones. Mientras que las radiografías únicamente muestran la presencia de áreas de incremento de volumen de los tejidos blandos, con la ecografía es posible examinar de manera individualizada los músculos, tendones, vainas sinoviales, ligamentos, cápsula y cartílago articulares y superficies óseas adyacentes, así como identificar acúmulos de fluido periféricamente a estas estructuras o en las cavidades articulares. Mediante esta técnica es posible detectar la neoformación ósea que se genera en las fases tempranas de las alteraciones degenerativas, en etapas más precoces que con radiografía. Adicionalmente, la ecografía se emplea como guía durante la realización de ciertos procedimientos, como la aspiración de fluido, la punción y toma de muestras en tejidos blandos o estructuras óseas que presenten signos de alteración, la administración de tratamientos, la realización de bloqueos nerviosos o la extracción de cuerpos extraños. La ecografía permite, también, evaluar la vascularización de los tejidos mediante Doppler105, técnica en la que la imagen resulta de la interacción de los ultrasonidos con partículas en movimiento, permitiendo evaluar la circulación sanguínea en la región examinada. Entre las desventajas de la ecografía se incluye su dependencia del operador y del equipo, además de que su ejecución requiere un amplio conocimiento de la anatomía, probablemente de manera más acusada que en otras modalidades, ya que al tratarse de un estudio exploratorio en el que las imágenes de las estructuras se obtienen de manera dinámica, es necesario que el operador cuente con información clara y precisa de la localización y las relaciones anatómicas de los distintos elementos examinados. Otra desventaja de esta técnica es que no todas las estructuras corporales son accesibles, lo que implica que la evaluación de aquellas estructuras que tengan una localización relativamente profunda o que se encuentren rodeadas por tejido óseo o gas -que impiden la correcta penetración de los ultrasonidos hacia las estructuras subyacentesserá limitada. La radiografía y la ecografía se consideran por tanto técnicas complementarias a la hora de evaluar el sistema musculoesquelético, ya que la primera aporta información precisa sobre las estructuras óseas, mientras que la segunda permite evaluar de manera mucho más sensible los tejidos blandos. Como lo más habitual es la afectación simultánea de varias estructuras, tanto óseas como de tejidos blandos, la información que aporta cada técnica debe ser combinada y evaluada de manera conjunta. La tomografía computarizada es una modalidad basada en el uso de rayos X mediante tecnología avanzada para la adquisición de imágenes multiplanares de las distintas regiones corporales. Esta técnica es relativamente reciente en la historia de la medicina humana, ya que fue desarrollada en 1971 por Godfrey Newbold Hounsfield y Allan MacLeod Cormack, quienes fueron galardonados por ello con el Premio Nobel de Fisiología o Medicina. En veterinaria se comenzó a utilizar aproximadamente una década después para la investigación de alteraciones del sistema nervioso central219 y procesos neoplásicos220,221. Desde entonces su uso se ha incrementado ampliamente debido al aumento de su disponibilidad, a la evolución tecnológica SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 50 de los sistemas y a la optimización de los estudios, reduciendo el tiempo de examen y la exposición de los pacientes a la radiación. En la actualidad esta técnica se utiliza ampliamente en el estudio de las alteraciones musculoesqueléticas. Proporciona un marcado detalle de los elementos óseos permitiendo su evaluación en distintos planos, lo que incrementa la sensibilidad para la detección de lesiones sutiles que puedan pasar desapercibidas en otras modalidades, y permite identificar cambios generados en fases tempranas de procesos degenerativos. Además de tratarse de una técnica de elevada sensibilidad en la evaluación de las estructuras óseas, aporta también información sobre los tejidos blandos. La resolución de contraste -capacidad de una técnica para mostrar las diferencias entre los tejidosde la tomografía computarizada es considerablemente superior a la de la radiografía, permitiendo la identificación de acúmulos de fluido en las cavidades articulares o de alteraciones en el grosor de la cápsula articular. Además, posibilita la distinción entre los músculos y tendones de manera individualizada y la detección alteraciones en su volumen. De este modo, es posible observar atrofia muscular en caso de que las dimensiones de estos tejidos estén significativamente reducidas, o distinguir incrementos generalizados o focales de tamaño que sugieran la presencia de procesos inflamatorios o neoplásicos, entre otros. Además, las alteraciones en la atenuación o en el realce de contraste de las distintas estructuras aportan también información sobre la presencia de determinadas enfermedades. Sin embargo, aunque la identificación de signos de alteración sugiere el desarrollo de procesos patológicos en los tejidos blandos, la obtención del diagnóstico requiere el uso de otras técnicas más sensibles y, en la mayoría de los casos, la toma de muestras para su análisis histopatológico -tal y como ocurre con el resto de las técnicas de diagnóstico por imagen-. Por otro lado, un estudio tomográfico en el que no se observen alteraciones no excluye la presencia de lesiones en los tejidos blandos. Entre las ventajas de esta técnica se incluye también la posibilidad de realizarla en pacientes que tengan implantes metálicos. Aunque estos elementos generan artefactos que limitan la valoración de las estructuras adyacentes, su presencia no impide la ejecución del estudio105. La tomografía computarizada permite, además, guiar procedimientos como biopsias, aspiraciones o drenajes, y es útil en la evaluación de regiones anatómicas no accesibles mediante ecografía105. Otra de las ventajas es que su rapidez posibilita su realización en pacientes sedados que no puedan ser sometidos a una anestesia general. Las desventajas son, precisamente, el requerimiento de sedación o anestesia y el elevado coste, tanto para los propietarios de los pacientes, como para los profesionales encargados de la adquisición y mantenimiento de los equipos. Por otro lado, la cantidad de radiación recibida por los pacientes es marcadamente mayor que durante la realización de radiografías. Dado que la esperanza de vida de los perros no es tan elevada como en humanos, las repercusiones que esta radiación pueda tener sobre su ADN no son, a priori, un motivo de preocupación en medicina veterinaria, pero estos efectos sí deben tenerse en cuenta a la hora de plantear el uso de esta técnica de manera repetida en un mismo paciente222. Al igual que en el caso de la radiografía, los resultados obtenidos mediante tomografía computarizada pueden optimizarse con el uso de contraste de forma intravenosa, intraarticular o a través de trayectos fistulosos. La resonancia magnética es una técnica basada en la formación de imágenes mediante el procesamiento de la energía transferida a y por protones de hidrógeno. Su desarrollo es coetáneo al de la tomografía computarizada, datándose las primeras publicaciones en medicina humana en el año 1973223. Pese a que las referencias sobre su aplicación en animales aparecen en el año INTRODUCCIÓN 51 1985, la instauración de esta técnica en la práctica clínica veterinaria no tuvo lugar hasta la década de los 90224. La resonancia magnética es una modalidad que permite una evaluación muy sensible de los tejidos blandos en tres planos, presentando una resolución de contraste muy superior a la de la radiografía o la tomografía computarizada. En comparación con estas técnicas, la resonancia magnética es más precisa para la evaluación de los tejidos articulares y periarticulares. Permite discriminar entre diferentes tipos de tejidos y combinar las múltiples secuencias para determinar la naturaleza de los distintos componentes, como discriminar entre fluido, tejido muscular o grasa. Por ello, su uso en la evaluación del sistema musculoesquelético en perros se ha ido incrementando en los últimos años. Entre sus desventajas se incluye el prolongado tiempo de adquisición de las imágenes, los elevados costes económicos que implica, el requerimiento de anestesia general, su baja disponibilidad en la práctica clínica habitual y el impedimento de su realización en perros que tengan implantes metálicos o marcapasos225. Pese a que la resonancia magnética ofrece más información sobre los componentes articulares que la radiografía o la tomografía computarizada, su sensibilidad también se puede optimizar mediante la administración de contraste intravenoso o intraarticular. En esta última modalidad, el medio de contraste distiende el espacio articular y mejora la evaluación de sus estructuras, además de permitir la identificación de comunicaciones anómalas entre los tejidos extraarticulares y los compartimentos articulares. La tomografía computarizada y la resonancia magnética se consideran, por tanto, técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen, cuya selección habitualmente está ligada a la necesidad de alcanzar mayor precisión en la evaluación de las estructuras que la aportada por otras técnicas de primera línea, o bien a las intenciones terapéuticas, particularmente en casos de planificación quirúrgica. La gammagrafía es una modalidad que emplea isótopos radiactivos para proporcionar, a diferencia de todas las anteriores, imágenes de tipo funcional. El detalle anatómico o estructural que aporta es pobre105. En veterinaria esta técnica es más utilizada en caballos que otras especies105. En perros las indicaciones de su uso incluyen el estadiaje de neoplasias óseas primarias, la evaluación de enfermedades potencialmente multifocales o de la extensión de una lesión ósea identificada mediante otras técnicas; la evaluación en pacientes con cojeras de difícil localización o con afectación de varias extremidades; el examen de áreas de estrés potencial o de fracturas ocultas; la valoración del proceso de curación de las estructuras óseas o en casos de cojeras sutiles; o la diferenciación de lesiones óseas de las de tejidos blandos105. En síntesis, la radiografía, ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética son técnicas de imagen que se utilizan para realizar exámenes de tipo estructural, mientras que la gammagrafía aporta datos de carácter funcional. Pese a que las cuatro primeras proporcionan en mayor o menor medida información sobre las distintas estructuras del sistema musculoesquelético, la radiografía y la tomografía computarizada son técnicas óptimas para la valoración de los huesos, mientras que para el examen de los tejidos blandos, la ecografía y la resonancia magnética son las más indicadas. La elección de una u otra dependerá de la valoración de sus ventajas e inconvenientes en cada caso particular, e irá asociada al estado físico del paciente, la sospecha clínica del origen de la lesión, la disponibilidad de la técnica y los condicionantes económicos. SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 52 1.3.1.4 Artrocentesis La artrocentesis consiste en la aspiración de fluido intraarticular para su análisis y la determinación del origen de la lesión -traumático, degenerativo, inflamatorio, infeccioso, inmunomediado o neoplásico-. Sin embargo, esta técnica debe complementarse con pruebas de diagnóstico por imagen para que la valoración de los resultados sea más completa y fiable. Su realización requiere la sedación o anestesia de los pacientes para evitar que sientan dolor o se muevan durante el procedimiento. Además, requiere un buen conocimiento de la anatomía de la articulación que se va a puncionar, para reducir los riesgos de complicaciones en caso de inyectar accidentalmente ligamentos, tendones o estructuras vasculares o nerviosas226. Entre los aspectos que se deben tener en consideración, se incluye que, en las articulaciones con artritis o artrosis, la realización de la técnica puede estar dificultada por las alteraciones presentes en los tejidos blandos y estructuras óseas. Además, en ocasiones el análisis del fluido sinovial no aporta información de utilidad diagnóstica pese a la presencia de procesos patológicos. Por otro lado, aunque las complicaciones derivadas de la realización de esta técnica son infrecuentes, se requiere un particular cuidado con la asepsia para evitar infecciones secundarias a la realización del procedimiento. 1.3.1.5 Artroscopia y artrotomía La intervención quirúrgica tiene tanto fines diagnósticos como terapéuticos, empleándose para llevar a cabo un examen visual directo de las estructuras, la toma de muestras para su análisis o para efectuar procedimientos terapéuticos determinados. Se puede realizar mediante el método tradicional abierto, o artrotomía, o bien a través de instrumentos ópticos de mínima invasión, es decir, artroscopia. El primer equipo artroscópico de uso médico fue desarrollado en la década de los 50 por Masaki Watanabe, cirujano ortopédico, pero no fue hasta 1962 cuando se empleó para la primera intervención quirúrgica227. Esta técnica se comenzó a utilizar en veterinaria en caballos en la segunda mitad de la década de los 70 y su aplicación en perros no tardó en realizarse, datando las primeras referencias bibliográficas de 1978227. Sin embargo, el desarrollo en esta última especie fue más lento debido a que su menor tamaño requería equipos especializados de alto coste. La artroscopia es una técnica que permite evaluar las superficies articulares y la integridad de los ligamentos intraarticulares y del cartílago. Sus ventajas en comparación con la artrotomía incluyen un menor riesgo de infección y menor morbilidad secundaria, es decir, menor daño de los tejidos blandos regionales, con la consecuente reducción del dolor postoperatorio y del tiempo de recuperación de los pacientes. Adicionalmente, se puede realizar de manera repetida a lo largo del tiempo y aporta una visión óptima y detallada de las superficies articulares y estructuras regionales. Entre sus desventajas destacan que el equipo es costoso y frágil y que el procedimiento es difícil de realizar en articulaciones de pequeño tamaño. El examen intraarticular puede complicarse, además, por la presencia de hemorragia, vellosidades sinoviales hiperplásicas o grasa intraarticular228. INTRODUCCIÓN 53 1.3.2 Diagnóstico de las alteraciones carpianas Una vez descritas las distintas técnicas disponibles para el diagnóstico de las alteraciones musculoesqueléticas, corresponde evaluar cuáles de ellas pueden ser empleadas en el examen de las estructuras carpianas. Las lesiones del carpo pueden manifestarse con dolor, inestabilidad articular o incremento del volumen de los tejidos blandos de manera focalizada o generalizada. Estos hallazgos contribuyen a determinar la localización de la lesión, pero son inespecíficos, ya que, como se ha explicado anteriormente, los componentes afectados pueden ser las estructuras óseas, los tejidos blandos o bien múltiples elementos de manera simultánea. 1.3.2.1 Historia clínica Al igual que ocurre en la investigación diagnóstica del resto de regiones articulares en los pacientes caninos, la ocurrencia de eventos traumáticos, la presencia de cojera y su cronicidad, la edad de aparición de los síntomas, la raza, el estilo de vida del paciente y la identificación de alteraciones concurrentes en otras extremidades, constituyen piezas clave en la recopilación de información previa a cualquier actuación clínica. Tal y como se ha descrito previamente, existen algunas alteraciones carpianas que están ligadas a ciertas razas, por lo que dicha predisposición puede corresponderse con información de utilidad diagnóstica. 1.3.2.2 Exploración física En la exploración del carpo se realiza un examen mediante palpación para determinar si existen áreas de dolor y cambios en la consistencia o volumen de los tejidos106. Se suele forzar ligeramente la extensión, flexión, abducción y aducción para valorar si se produce reducción o exceso de dichos movimientos o se identifican puntos de dolor. El carpo permite aducción y abducción mínimas -de entre 5º y 10º-, mientras que admite una flexión casi completa, de manera que la superficie de las almohadillas palmares alcance la del antebrazo. Adicionalmente, se debe observar si se produce desviación o angulación en la alineación de las estructuras y descartar la presencia de deformaciones angulares o rotacionales. En los perros cada extremidad torácica es la responsable del 30% de la carga en estación, por lo que es importante determinar si hay cojera, si ésta es uni o bilateral y si se acompaña de atrofia muscular. En medicina humana se ha señalado que la exploración física tiene baja sensibilidad y precisión para la detección de ciertas lesiones, como las roturas parciales de tendones en las extremidades y particularmente en el carpo, enfatizando la necesidad de realizar pruebas diagnósticas adicionales229. 1.3.2.3 Diagnóstico por imagen Tal y como se ha puesto de manifiesto en el apartado 1.3.1.3, las técnicas de imagen desempeñan un papel fundamental tanto en el diagnóstico de las lesiones del sistema musculoesquelético, como en la evaluación de su evolución y la identificación de complicaciones secundarias163. Sin embargo, aunque todas ellas están disponibles en la práctica clínica, la información relativa a su aplicación para el examen del carpo canino es escasa en la bibliografía. Por tanto, a lo largo de este apartado se revisará la situación actual de la SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 54 aplicabilidad de dichas modalidades de diagnóstico por imagen en la evaluación del carpo del perro. La técnica de elección para la evaluación inicial de las lesiones carpianas es habitualmente la radiografía. Proporciona una primera visión de la integridad, alineación y morfología de las estructuras óseas, y sirve para identificar áreas en las que haya un incremento de volumen de los tejidos blandos. Habitualmente se realizan dos proyecciones ortogonales: la dorsopalmar (Figura 4A) y la mediolateral (Figura 4B)77,106. Las vistas radiográficas se nombran en función de la dirección de los rayos X -es decir, si el carpo está en decúbito palmar, éstos lo atraviesan en sentido dorsopalmar-. Sin embargo, debido a que se trata de una región anatómica compleja en la que se produce marcada superposición de las estructuras77, se pueden realizar proyecciones adicionales que optimicen su capacidad diagnóstica, como las vistas oblicuas -dorsolateral-palmaromedial (Figura 4C) y dorsomedial-palmarolateral (Figura 4D)-, mediolaterales en flexión y extensión, o dorsopalmares mediales o laterales en estrés105. Estas últimas se utilizan para poner en evidencia la inestabilidad articular o la afectación de los ligamentos colaterales106,230, o para identificar fracturas no visibles en las otras proyecciones, aunque en este caso existe riesgo de provocar el desplazamiento de los fragmentos105. Estos procedimientos optimizan el uso de la técnica radiográfica que, sin embargo, no siempre es suficiente. Como se ha mencionado con anterioridad, la radiografía permite identificar, en ocasiones, la presencia de incrementos focales o difusos del volumen de los tejidos blandos, pero no aporta información detallada de cuáles son las estructuras afectadas, de qué manera y en qué grado106. Por otro lado, aunque es una técnica óptima para la valoración inicial de los elementos óseos carpianos, la complejidad articular del carpo, la presencia de huesos de pequeño tamaño y la consecuente superposición de estructuras, hacen que la tomografía computarizada tome relevancia en la evaluación de esta región anatómica, incrementando la sensibilidad en la detección de lesiones óseas que generen cambios sutiles118. Además, esta técnica permite valorar con mayor precisión cuáles son los huesos afectados y la presencia -y en qué número y tamañode fragmentos. Su uso posibilita, adicionalmente, realizar la planificación quirúrgica en los casos en los que esta opción terapéutica sea necesaria230. Por otro lado, tal y como se ha expuesto en el apartado de “importancia clínica”, los tejidos blandos son susceptibles de estar afectados tanto de manera primaria, como secundaria en casos de lesiones de las estructuras óseas. Es por ello evidente que resulta necesario el empleo de técnicas de diagnóstico por imagen que permitan una evaluación más sensible de estos componentes. INTRODUCCIÓN 55 Figura 4. Radiografías del carpo canino. Proyecciones: A, dorsopalmar; B, mediolateral; C, dorsolateral-palmaromedial oblicua; y D, dorsomedial-palmarolateral oblicua. La tomografía computarizada (Figura 5) y la resonancia magnética (Figura 6) presentan mayor sensibilidad que la radiografía en la identificación de lesiones articulares. El uso adicional de contraste intraarticular -artrografíaoptimiza la evaluación de las superficies óseas y los ligamentos regionales. Castelli et al. (2019) compararon la tomografía computarizada y la resonancia magnética con y sin contraste intraarticular para la evaluación de los ligamentos del carpo canino, concluyendo que la resonancia magnética con contraste intraarticular era más sensible que la simple, y que ambas eran superiores a la tomografía SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 56 computarizada en el examen de los ligamentos intra y periarticulares231. Entre la tomografía computarizada con y sin contraste intraarticular no apreciaron diferencias significativas, y ninguna de estas técnicas proporcionó una imagen precisa de los ligamentos carpianos. Debido a su localización externa a la cápsula articular, el examen del ligamento accesoriometacarpiano no se optimiza mediante la realización de artrografías, pero la resonancia magnética permite realizar su evaluación de manera precisa231. Esta técnica resulta, por tanto, especialmente útil para examinar los ligamentos230, cuya apariencia normal en el carpo canino fue descrita por Nordberg et al. (1998), comparando las imágenes de resonancia magnética con cortes histológicos94. Adicionalmente, esta modalidad ha probado ser de utilidad diagnóstica en la evaluación de ciertos procesos óseos en el carpo, como la necrosis avascular del hueso carpiano intermediorradial126, así como para la identificación de cuerpos extraños105. Figura 5. Tomografía computarizada de un carpo canino en algoritmos tejido blando (A-C) y hueso (D-F). A y D, plano sagital. B y E, plano transversal a la altura de la articulación antebraquiocarpiana. C y F, plano transversal a la altura de la articulación carpometacarpiana. INTRODUCCIÓN 63 Por otro lado, pese a ser una técnica de amplia disponibilidad en la práctica clínica, y aunque existe ya este tipo de información sobre otras regiones articulares del perro, en la bibliografía no había publicaciones sobre la apariencia ecográfica normal de las estructuras del carpo canino, que incluyesen la descripción de las características tanto anatómicas como ecográficas de los principales componentes, ni tampoco protocolos de abordaje de dichos elementos mediante esta técnica. Tal y como se ha resaltado al inicio de este marco teórico introductorio, el perro es una especie clave tanto en veterinaria como en la investigación en medicina humana. En humanos, las lesiones de los tejidos blandos carpianos están ampliamente descritas. En perros, pese a que el carpo consta de estructuras similares, la información publicada al respecto es escasa. Esto puede estar relacionado con la falta de desarrollo de las técnicas diagnósticas, que en consecuencia ocasiona que las alteraciones en estas estructuras pasen desapercibidas y que los pacientes no reciban un manejo terapéutico específico. Por otro lado, la carencia de información sobre dichas técnicas diagnósticas dificulta también el planteamiento de estudios de medicina humana en los que se utilice el perro como modelo animal, limitando el avance en el conocimiento para ambas especies. La ecografía ha probado ser una técnica de gran utilidad diagnóstica en las afecciones de las distintas estructuras de los tejidos blandos del carpo humano, sirviendo además para la evaluación de las estructuras óseas -comúnmente afectadas en esta región anatómica-. La potencialidad diagnóstica de esta modalidad en el carpo canino tampoco se ha investigado de manera específica hasta el momento. Por todo ello, esta tesis doctoral se ha diseñado para proporcionar la información relativa a la apariencia ecográfica normal del carpo del perro y el abordaje e identificación de las distintas estructuras mediante esta técnica, para proporcionar información básica que permita su utilización. Por otro lado, se pretende esclarecer la composición anatómica de la región palmar del carpo, con especial atención a las estructuras de mayor controversia en la bibliografía: el tendón del músculo flexor carpo radial, el retináculo flexor, el canal carpiano y el nervio cubital. Finalmente, a lo largo del apartado de “Importancia clínica” de esta sección introductoria de esta tesis doctoral se ha mostrado la predisposición racial de los perros a padecer ciertas alteraciones carpianas, quedando de manifiesto la mayor tendencia de los de raza grande a sufrir estas lesiones. Este factor se ha tenido en consideración a la hora de realizar el diseño metodológico de esta tesis doctoral, empleando perros de más de 20 kg para la descripción de la anatomía ecográfica del carpo. 65 2 OBJETIVOS El objetivo general de esta tesis doctoral es profundizar en el conocimiento de las estructuras anatómicas del carpo canino, realizar la descripción de su anatomía ecográfica y establecer protocolos de exploración mediante ecografía, para proporcionar información de referencia que permita el uso de esta técnica en la investigación de las alteraciones carpianas, y que favorezca la utilización del perro como modelo animal en medicina humana. Para ello se fijaron los siguientes objetivos específicos: 1. Describir la anatomía ecográfica de las estructuras de la parte dorsal del carpo en perros de tamaño medio y grande y establecer un protocolo para abordarlas sistemáticamente. Este objetivo fue abordado en la publicación I. 2. Describir de manera detallada la anatomía de la región palmar del carpo canino, con especial atención al canal carpiano, que sirva de base para estudios posteriores de anatomía comparada e investigación clínica. Este objetivo fue abordado en la publicación II. 3. Describir la anatomía ecográfica de las estructuras de la región palmar del carpo en perros de tamaño medio y grande y establecer un protocolo para abordarlas sistemáticamente. Este objetivo fue abordado en la publicación III. 67 3 METODOLOGÍA Para la realización de esta tesis doctoral se llevó a cabo un estudio de carácter prospectivo, descriptivo y anatómico, que contó con la aprobación del comité de bioética del Hospital Veterinario Universitario Rof Codina (Lugo). La metodología incluye el uso de la ecografía y de técnicas anatómicas e histológicas. Para facilitar su descripción, se dividirá en dos apartados: el estudio de la anatomía ecográfica de las estructuras carpianas y el estudio de la anatomía de la parte palmar del carpo. 3.1 ESTUDIO DE LA ANATOMÍA ECOGRÁFICA DE LAS ESTRUCTURAS CARPIANAS 3.1.1 Estudio piloto Tras la evaluación de estudios similares215–217, llevamos a cabo un estudio piloto para realizar una identificación preliminar de las estructuras anatómicas en carpos procedentes de cadáveres caninos, así como para diseñar la metodología del estudio final, que nos permitiese realizar una correlación fiable entre las imágenes ecográficas y las estructuras anatómicas. Para ello, dividimos en dos grupos los 22 carpos obtenidos de 11 perros que habían sido sacrificados o muerto por razones no relacionadas con nuestro estudio: 11 carpos para disección y los otros 11 para el examen ecográfico. Realizamos la ecografía con y sin el empleo de almohadilla de gel para determinar si su uso era beneficioso y necesario en el estudio final. Para la identificación de las estructuras anatómicas de la región del carpo empleamos textos anatómicos de referencia78,79,81,88,96,254,255 y la Nomina Anatomica Veterinaria90. 3.1.2 Estudio final Tras la realización del estudio piloto, diseñamos la metodología para el estudio final constituida por dos fases: de identificación -ex vivoy de descripción -in vivo-. 3.1.2.1 Fase de identificación o ex vivo En esta fase realizamos estudios anatómicos y ecográficos simultáneos para identificar las estructuras carpianas y correlacionarlas con las imágenes ecográficas. Incluimos 48 carpos obtenidos de 24 perros para el examen de las estructuras dorsales y 54 carpos de 27 cadáveres caninos para la evaluación de los elementos palmares. Los perros habían sido eutanasiados o SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 68 habían fallecido por razones no relacionadas con nuestro estudio. Fueron seleccionados de manera aleatoria, pero de acuerdo con los criterios de inclusión, que consistían en un peso mayor de 20 kg, la ausencia de alteraciones radiográficas en la región carpiana -en radiografías realizadas con anterioridad al examen ecográfico-, y la carencia de signos de alteración identificados durante la realización de un examen ortopédico de los ejemplares. Obtuvimos los especímenes mediante la realización de un corte en la extremidad torácica de los cadáveres a nivel del codo, y los congelamos a -8 ºC hasta su utilización. En el momento de su examen, tras la descongelación a temperatura ambiente durante 8 horas, efectuamos radiografías ortogonales (proyecciones dorsopalmares y mediolaterales) para descartar la presencia de alteraciones regionales. Posteriormente, cada carpo del par de un mismo sujeto fue asignado de manera aleatoria a un grupo, A o B, los cuales incluyeron tanto especímenes derechos como izquierdos. Los carpos del grupo A fueron disecados, mientras que los del B fueron ecografiados. Esto lo llevamos a cabo de manera simultánea y secuencial, siguiendo un orden de superficial a profundo y de medial a lateral. Los especímenes del grupo A fueron rasurados y, posteriormente, realizamos una incisión longitudinal desde la mitad distal del antebrazo hasta la mitad proximal del metacarpo y retiramos la piel. A continuación, extrajimos la grasa subcutánea de la región para realizar el examen de los planos fasciales y facilitar la visión de las estructuras regionales. En el estudio de la parte dorsal del carpo, la disección comenzó con el músculo abductor largo del primer dedo y el ligamento colateral medial y se continuó de manera progresiva en sentido lateral hasta terminar en el músculo extensor carpo cubital y el ligamento colateral lateral. En el examen de las estructuras palmares, la disección comenzó con el tendón del músculo flexor carpo radial y finalizó en el músculo flexor carpo cubital y el nervio mediano. En los especímenes del grupo B, es decir, en el carpo contralateral al disecado en el grupo A, realizamos una ecografía (Esaote MyLab-ClassC®, Esaote, Barcelona, España) en decúbito palmar para el examen de las estructuras dorsales, y dorsal para el de las palmares, guiada directamente con la información obtenida en la disección. Para ello, rasuramos los especímenes desde la mitad distal del antebrazo hasta la mitad distal del metacarpo e impregnamos la piel con alcohol y gel acústico. Utilizamos un transductor lineal de 6-18 MHz sin almohadilla de gel. Realizamos la ecografía tanto en el plano longitudinal como en el transversal de manera completa en toda la región carpiana. En el primero, colocamos el marcador de orientación de la sonda dirigido proximalmente, y en el segundo, hacia la región medial. Basamos el criterio de posicionamiento del transductor en el plano longitudinal en el modelo de ecografía del carpo humano en el que, por convención, la sonda se orienta cefálicamente en los planos coronal y sagital256. En cuanto al plano transversal, seleccionamos la orientación medial para homogeneizar las imágenes de las extremidades derechas e izquierdas. Tras la identificación ecográfica de las estructuras, ajustamos la colocación de la sonda ecográfica para optimizar la calidad de las imágenes obtenidas. Recopilamos los datos relevantes sobre el abordaje ecográfico de los elementos carpianos para desarrollar un protocolo que permitiese la adquisición de la imagen ecográfica de las principales estructuras carpianas, y que estandarizase la realización del estudio. Decidimos simultanear el uso de los carpos de un mismo cadáver para incrementar la precisión de los resultados y evitar los sesgos derivados de variaciones anatómicas individuales y los posibles cambios en el tamaño de las estructuras de las distintas razas incluidas. Tras la finalización del estudio ecográfico, disecamos 18 carpos del grupo B del estudio de las estructuras dorsales y otros 18 del grupo B del de las estructuras palmares, para incrementar METODOLOGÍA 69 la precisión de la correlación en las imágenes obtenidas previamente. Los restantes en cada caso fueron congelados de nuevo a -8 ºC durante 48 horas y cortados en varias secciones transversales de 3 mm de grosor con una sierra manual. Hicimos fotografías de ambas caras de dichos cortes para realizar también su correlación con las imágenes ecográficas. 3.1.2.2 Fase de descripción o in vivo En esta fase realizamos exámenes ecográficos a perros vivos aplicando como referencia la información obtenida previamente, para obtener en este caso los datos sobre las características ecográficas normales sin sesgos asociados a posibles cambios post mortem. El estudio de la parte dorsal del carpo incluyó en esta fase a 12 perros vivos, mientras que el palmar contó con 13 ejemplares. Diseñamos el tamaño de muestra en concordancia con otros estudios similares consultados en la fase piloto. Los individuos seleccionados fueron perros sanos que acudieron al Hospital Veterinario Universitario Rof Codina por razones no relacionadas con este estudio ni con enfermedades musculoesqueléticas, cumplían con los criterios de selección y fueron voluntariamente cedidos por sus propietarios. Dichos criterios de inclusión consistieron en: perros adultos sanos con un peso superior a 20 kg, sin registro en su historia clínica de alteraciones musculoesqueléticas, sin signos clínicos de lesiones musculoesqueléticas tanto en las extremidades torácicas como en las pelvianas, y sin anomalías en las radiografías del carpo obtenidas previamente a la realización de la ecografía. El criterio de exclusión fue el hallazgo de signos de alteración en los tejidos blandos durante el examen ecográfico. Colocamos a los perros en decúbito esternal para el estudio de las estructuras dorsales del carpo, y lateral para el de las palmares, con las extremidades torácicas extendidas cranealmente. En los casos en los que se requirió de sedación para el manejo de los pacientes, realizamos una infusión continua de dexmedetomidina (1µm/kg/h). Para identificar las estructuras carpianas empleamos como referencia la información obtenida en la fase anterior -ex vivo-. Adicionalmente, utilizamos la técnica Doppler para la diferenciación entre venas, arterias y nervios. Para cada estructura examinada, recopilamos la información relativa a la localización, relaciones anatómicas, ecogenicidad, patrón fibrilar y tamaño. 3.2 ESTUDIO DE LA ANATOMÍA DE LA PARTE PALMAR DEL CARPO Para profundizar en el conocimiento anatómico de la parte palmar del carpo, llevamos a cabo un estudio específico en 92 carpos de 46 perros -43 perros de talla media-grande y 3 perros de raza pequeña-. 3.2.1 Estudio anatómico Incluimos 43 perros utilizando los mismos criterios de selección acordados para el estudio ex vivo: un peso mayor de 20 kg, la ausencia de signos de alteración durante la exploración ortopédica, sin registro de enfermedades musculoesqueléticas en su historial clínico y sin anomalías en la radiografía de la región carpiana. SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 70 La obtención de los especímenes fue la misma que la descrita en el estudio ecográfico. En el momento de ser utilizados, se descongelaron a temperatura ambiente durante 8 horas y les realizamos radiografías ortogonales (proyecciones dorsopalmar y mediolateral) para confirmar su inclusión. Asignamos de manera aleatoria los carpos de cada par a un grupo, A o B. Los del grupo A fueron disecados y los del B fueron inicialmente ecografiados -ya que parte de estos carpos se corresponden con los empleados en el estudio de ecografíay posteriormente congelados de nuevo a -8 ºC durante 48 horas para poder realizar cortes transversales mediante el uso de una sierra manual. En los carpos del grupo A, el protocolo de disección fue el mismo que el explicado previamente en la fase ex vivo del estudio ecográfico. Recopilamos información cualitativa sobre las características anatómicas (localización, forma, tamaño y relaciones anatómicas) de las principales estructuras de la parte palmar del carpo: el retináculo flexor, los elementos vasculares y nerviosos medianos y cubitales, los músculos flexor carpo radial, flexores digitales superficial y profundo, interflexores y flexor carpo cubital, el canal carpiano y los ligamentos regionales. En los carpos del grupo B realizamos cortes transversales de 3 mm de grosor con una sierra manual y fotografiamos ambas caras. Finalmente, tomamos muestras del retináculo flexor y del tendón y tejidos periféricos del músculo flexor carpo radial para la realización de un estudio histológico complementario. 3.2.2 Estudio histológico Realizamos un estudio histológico como complemento del anatómico macroscópico. Para ello, y con el objetivo de obtener muestras de las estructuras palmares del carpo en su posición anatómica, incluimos 3 perros de raza pequeña que seleccionamos de manera aleatoria, pero de acuerdo con los criterios de inclusión, que se correspondían con los mismos que para el resto de los perros -a excepción del peso-. Realizamos cortes transversales de 3 mm de grosor en los carpos, y los fijamos mediante inmersión en formaldehido tamponado al 10% durante un mínimo de 48 horas. Posteriormente, realizamos su descalcificación en Shandon TDB-1TM y los incluimos en parafina de acuerdo con los procedimientos estandarizados de laboratorio. A continuación, hicimos cortes de 5 µm de grosor con un microtomo y los colocamos en portaobjetos silanizados y secados durante la noche a 37 ºC. Realizamos distintas tinciones para evaluar de manera combinada los resultados de cada una: hematoxilina y eosina, para su análisis histológico rutinario; tinción tricrómica de Azan, para el tejido conectivo; OMSB (combined orcein and Martius scarlet blue), para las fibras elásticas; y Picro Sirius Red, para las fibras de colágeno. Finalmente evaluamos la estructura general y las relaciones anatómicas de los elementos en las muestras obtenidas. PUBLICACIONES 79 SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 80 PUBLICACIONES 81 SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 82 PUBLICACIONES 83 SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 84 PUBLICACIONES 85 SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 86 PUBLICACIONES 88 4.2 PUBLICACIÓN NÚMERO 2 González-Rellán, S., Barreiro, A., Cifuentes, J. M. & Fdz-de-Trocóniz, P. Anatomy of the palmar region of the carpus of the dog. Animals 12(12), 1573 (2022). https://doi.org/10.3390/ani12121573 https://www.mdpi.com/2076-2615/12/12/1573 Revista: Animals Año de publicación: 2022 Editorial: Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI) ISSN: 2076-2615 Citas: 1 Corrección al artículo: https://www.mdpi.com/2076-2615/12/16/2019 Índices de calidad: Factor de impacto (2021): 3.231 Factor de impacto de 5 años (2021): 3.312 Categoría (2021): Scimago Journal & Country Rank: “Veterinary (miscellaneous)”, Q1; índice-H: 43 Scopus: “General Veterinary”, Q1 (43/183) Journal Citation Reports: “Veterinary Sciences”, Q1 (16/145) Contribución de la doctoranda: S. G. R llevó a cabo la conceptualización del estudio, el diseño de la metodología, la realización del procedimiento experimental y la redacción del manuscrito. Autorización de la revista/editorial: Artículo publicado en modalidad de acceso abierto (Creative Commons CC BY 4.0 license), que permite el uso y reproducción de esta publicación en esta tesis doctoral. https://www.mdpi.com/authors/rights PUBLICACIONES 95 SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 96 PUBLICACIONES 97 SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 98 PUBLICACIONES 99 SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 100 PUBLICACIONES 101 SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 102 PUBLICACIONES 104 4.3 PUBLICACIÓN NÚMERO 3 González-Rellán, S., Fdz-de-Trocóniz, P. & Barreiro, A. Ultrasonographic anatomy of the palmar region of the carpus of the dog. Vet Radiol Ultrasound 1-11 (2023). https://doi.org/10.1111/vru.13224 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/vru.13224 Revista: Veterinary Radiology & Ultrasound Año de publicación: 2023 Editorial: Wiley-Blackwell Publishing Ltd. ISSN: 1058-8183 Índices de calidad de la revista: Factor de impacto (2021): 1.318 Factor de impacto de 5 años (2021): 1.497 Categoría (2021): Scimago Journal & Country Rank: “Veterinary (miscellaneous)”, Q1; índice H: 63 Scopus: “General Veterinary”, Q2 (64/183) Journal Citation Reports: “Veterinary Sciences”, Q3 (87/145) Contribución de la doctoranda: S. G. R. llevó a cabo la concepción y diseño del estudio, la adquisición de los datos y su análisis e interpretación, la redacción del manuscrito y su aprobación final. Autorización de la revista/editorial: Los autores del artículo cuentan con el permiso para el uso y reproducción de esta publicación en esta tesis doctoral (ver anexo). PUBLICACIONES 111 SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 112 PUBLICACIONES 113 SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 114 PUBLICACIONES 115 117 5 DISCUSIÓN GENERAL El cometido de esta tesis doctoral es realizar la descripción de la anatomía ecográfica del carpo del perro. Para poder determinar cuál es la apariencia normal de las estructuras de una región corporal concreta mediante cualquier técnica diagnóstica, es imprescindible conocer previamente su composición anatómica de manera detallada y precisa. Esta premisa se cumplía, con pequeñas excepciones, para la región dorsal del carpo. En las distintas fuentes bibliográficas veterinarias, los tendones, vainas sinoviales y ligamentos estaban descritos de forma coherente y detallada. Como salvedad, el fibrocartílago radiocubital y la grasa intraarticular de la articulación antebraquiocarpiana tenían una presencia tímida e inconstante en los textos de referencia. En la región palmar, sin embargo, y tal y como se ha puesto de manifiesto a lo largo de la sección introductoria de esta tesis doctoral, existía controversia en cuanto a la disposición de sus componentes. Por todo ello, y para maximizar la precisión en la correlación e identificación de las estructuras, realizamos estudios anatómicos y ecográficos de manera simultánea. Es decir, en vez de reconocer los distintos elementos en las imágenes ecográficas basándonos en la información anatómica proporcionada en los textos de referencia, llevamos a cabo disecciones simultáneas en los carpos contralaterales a los ecografiados para guiarnos mediante la observación directa de las estructuras. Con el fin de evitar sesgos derivados de la introducción de diferentes variables en la metodología, los procedimientos para ambas regiones, dorsal y palmar, fueron compartidos y similares. Tal y como se ha mencionado a lo largo de la sección introductoria de esta tesis doctoral, existe predisposición racial en los perros a ciertas alteraciones carpianas, habiendo una tendencia superior en los de razas de mayor tamaño a sufrir algunos tipos de lesiones. Este factor se ha tenido en consideración a la hora de realizar el diseño metodológico y seleccionar el tamaño de los perros incluidos en este trabajo de investigación. Así, en el estudio de la región dorsal del carpo, el retináculo extensor, los tendones y principales ligamentos dorsales y las estructuras vasculares y nerviosas regionales (la vena cefálica accesoria, la arteria antebraquial superficial craneal y el nervio radial), el fibrocartílago radiocubital y la grasa intraarticular fueron examinados y descritos en perros adultos, tanto machos como hembras, de más de 20 kg de peso. El retináculo extensor es un espesamiento transversal de la fascia profunda que se extiende por la cara dorsal de la parte distal del radio y del cúbito y la articulación antebraquiocarpiana, cubriendo y proporcionando sujeción a los tendones extensores del carpo y los dedos y al abductor largo del primer dedo. En medicina humana, un estudio indicó que uno de los errores diagnósticos durante la evaluación ecográfica de la parte dorsal del carpo consiste en la SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 118 confusión de esta estructura con una vaina sinovial incrementada de grosor -particularmente en el área de los tendones extensores digitales, donde el retináculo tiene mayor tamaño dada su morfología fusiformey su consiguiente interpretación como tenosinovitis257. Es por tanto evidente que la correcta identificación de esta estructura resulta imprescindible a la hora de realizar el examen ecográfico de la región del carpo. En nuestro estudio describimos sus características ecográficas y relaciones anatómicas para su óptimo reconocimiento. Hasta el momento, esta información no había sido previamente publicada. En medicina humana se considera la hipertrofia del retináculo extensor como uno de los factores responsables de la tenosinovitis estenosante de Quervain164. Su equivalente en veterinaria, la tenosinovitis estenosante del músculo abductor largo del primer dedo, también cuenta con el incremento del tamaño del retináculo como una de las posibles causas. Disponer de la imagen ecográfica normal de dicha estructura puede servir como base para la identificación de cambios anómalos, ya que en medicina humana se describe el aumento de grosor del retináculo como uno de los hallazgos en casos de tenosinovitis estenosante de Quervain243,258 y en otras alteraciones similares como el síndrome de intersección259. Como se ha mencionado previamente en la sección introductoria de esta tesis, la ecografía es una técnica ampliamente utilizada en la evaluación de los tendones del carpo en diferentes especies, los cuales pueden sufrir diversos tipos de lesiones, como las de origen traumático, inflamatorio, degenerativo o, de manera menos frecuente, neoplásico. En caso de alteración, los tendones habitualmente muestran cambios ecográficos como la pérdida de su patrón fibrilar normal, la presencia de áreas de discontinuidad, o la alteración en su ecogenicidad, forma y tamaño habituales218,260,261. Adicionalmente, si su vaina sinovial está afectada puede presentar un incremento en su grosor, márgenes irregulares, apariencia heterogénea o acúmulo de fluido218. Por lo tanto, resulta necesario disponer de información precisa sobre la apariencia ecográfica normal de estas estructuras que permita identificar aquellas variaciones que indiquen la presencia de alteración. En el momento de la publicación del artículo sobre la anatomía ecográfica de la región dorsal del carpo canino, la única descripción encontrada en la bibliografía sobre las características ecográficas de los tendones carpianos dorsales -en cuanto a la apariencia normal y en caso de afecciónse correspondía con la ya mencionada publicación sobre la tenosinovitis estenosante del músculo abductor largo del primer dedo166. Nuestro estudio fue el primero en aportar la descripción completa sobre el tamaño, forma, ecogenicidad, patrón fibrilar y relaciones anatómicas de todos los tendones de la parte dorsal del carpo en ausencia de alteración. Además, la inserción de los tendones de los músculos extensores carpo radial y carpo cubital en sus respectivos huesos metacarpianos estaba incluida en nuestra área de interés, por lo que fue también descrita. Esto puede ser de utilidad en el diagnóstico de entesopatías o fracturas por avulsión de estas estructuras -lesiones que han sido publicadas en el músculo extensor carpo radial161-. La vaina sinovial de los músculos abductor largo del primer dedo, extensor carpo radial y extensor digital común -compartida esta última con el músculo extensor de los dedos I y IIfue también descrita en nuestro estudio, lo que puede servir de base para la identificación de alteraciones en dicho componente sinovial. Por otro lado, proporcionamos la información relativa a la apariencia ecográfica normal de los principales ligamentos dorsales -radiocubital, radiocarpiano dorsal-, así como los colaterales medial y lateral. Tal y como se ha explicado con anterioridad, la afección de estas estructuras DISCUSIÓN GENERAL 119 es relativamente frecuente en las lesiones traumáticas del carpo, pudiendo sufrir distensión, rotura de fibras o avulsión en su área de inserción. Dichas lesiones en ocasiones requieren ser intervenidas quirúrgicamente119, por lo que realizar un examen preciso de estas estructuras que permita tanto el diagnóstico de la alteración como la monitorización de su evolución, es necesario para una correcta actuación clínica. La apariencia normal de los ligamentos del carpo canino había sido descrita previamente mediante resonancia magnética94 y tomografía computarizada con y sin contraste intraarticular231. La información relativa a su imagen ecográfica, sin embargo, no estaba disponible en la bibliografía, pese a ser una técnica empleada en la evaluación de los ligamentos de otras regiones articulares del perro262–264 y ser utilizada, además, en el examen de los ligamentos carpianos en otras especies45,265–268. En nuestro estudio aportamos su apariencia ecográfica normal y describimos su abordaje en el plano longitudinal. Esto no solo resulta de importancia en el uso de la ecografía para el examen de dichas estructuras, sino que constituye una ventaja en comparación con la resonancia magnética, ya que, pese a que esta última es altamente sensible para su evaluación, aquellos ligamentos que tengan una orientación oblicua pueden no ser claramente visibles en las imágenes obtenidas. Hasta el momento, no han sido publicados los hallazgos identificados mediante ecografía en las lesiones de los ligamentos. Pese a que las alteraciones traumáticas y la inestabilidad articular cuentan, como se ha incidido con anterioridad, con cierto protagonismo en el conjunto de las lesiones del carpo canino reseñadas en la bibliografía veterinaria, la técnica descrita hasta el momento para su diagnóstico es únicamente la radiografía. Dado que en los casos de lesiones óseas, para obtener un diagnóstico completo es necesario también identificar las afecciones de los tejidos blandos con precisión, la ecografía puede desempeñar un papel clave en el examen de dichas alteraciones. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que la descripción aportada en nuestro estudio se corresponde con la situación clínica de normalidad. En caso de lesión, se puede producir incremento de volumen de los tejidos blandos, efusión e inestabilidad articular, dolor a la manipulación y restricción de movimientos. La medida en la que estas condiciones dificulten la evaluación ecográfica de los ligamentos debe ser valorada de forma específica. Por otro lado, y de manera particular, es importante la correcta identificación de las dos bandas del ligamento colateral medial en la articulación antebraquiocarpiana para no generar diagnósticos incorrectos de tenosinovitis al confundir la superficial -al igual que en el caso del retináculo extensorcon la vaina sinovial incrementada de grosor. En nuestro estudio proporcionamos información detallada al respecto para evitar esta posible confusión. Las principales estructuras vasculares y nerviosas regionales (la vena cefálica accesoria, la arteria antebraquial superficial craneal y el nervio radial) fueron también descritas. Su correcta identificación es necesaria tanto para su evaluación ante la sospecha de lesión -como por ejemplo en el caso de flebitis269como para, más frecuentemente, examinar sus relaciones anatómicas con las estructuras adyacentes que sean las principalmente afectadas. El fibrocartílago radiocubital del carpo canino había sido previamente denominado “disco articular” en diversas fuentes bibliográficas78,92 en correlación con su equivalente en el complejo fibrocartilaginoso triangular del carpo humano. Tras la realización de nuestro estudio consideramos que ese término no se ajusta de manera apropiada. Por un lado, la morfología de esta estructura no se corresponde con la de un disco, sino con la de una cuña, pareciéndose más a un menisco tal y como en su momento había descrito Barone (1980)88. Por otro, los discos SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 120 articulares -y también los meniscosdividen los espacios articulares en dos compartimentos254, función que no ejerce esta estructura en la región radiocubital distal, sino que se extiende por las superficies articulares radio-cubitales distales mejorando su congruencia. Finalmente, este elemento en el carpo canino tiene además una labor de sujeción entre el radio y el cúbito, lo que no se corresponde tampoco con las funciones de los discos articulares propiamente dichos de las articulaciones sinoviales, como es el caso del de la articulación temporomandibular270. Por estas razones, hemos propuesto evitar su denominación como “disco articular” y, dado que tampoco equivale de manera precisa a un menisco, hemos propuesto el término más genérico de “fibrocartílago radiocubital”. Las características ecográficas del fibrocartílago radiocubital fueron reseñadas con detalle y la información relativa a su abordaje -relaciones anatómicas, colocación del transductor ecográfico-, explicada pormenorizadamente. Debido a que se trata de una estructura localizada en un plano profundo y orientada de manera oblicua con relación al eje transversal del radio y del cúbito, los detalles que proporcionamos sobre su abordaje ecográfico resultan de gran interés tanto para su identificación -evitando su confusión con estructuras adyacentes como los ligamentos radiocarpiano dorsal o radiocubital distal-, como para la reducción en la generación de artefactos en la imagen, particularmente la anisotropía -la cual se produce si la sonda ecográfica no está colocada de forma perpendicularque puede erróneamente ser confundida con un área de rotura de fibras271. En humanos, las lesiones de una estructura anatómica equivalente, el complejo fibrocartilaginoso triangular, son sintomáticas y habitualmente relacionadas con alteraciones en el tendón del músculo extensor carpo cubital272. En perros, por el momento, su significación clínica está por dilucidar. En nuestro estudio describimos la presencia de grasa en el interior de la articulación antebraquiocarpiana. La presencia de grasa intraarticular es conocida también en otras articulaciones, como es el caso de la grasa infrapatelar de la rodilla, donde se considera que tiene una función biomecánica de absorción de impacto e incremento de la distribución de lubricante273. En humanos se ha observado que dicha grasa infrapatelar secreta mediadores inflamatorios que actúan sobre la membrana sinovial y el cartílago y se ha propuesto que puede ejercer influencia en el desarrollo de osteoartritis274. El carpo humano también cuenta con grasa intraarticular y, al igual que en la rodilla, podría estar relacionada con el desarrollo de osteoartrosis. En esta misma línea, se ha identificado un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad articular degenerativa de personas con obesidad tanto en las rodillas como en las manos. Por otro lado, en medicina humana se han publicado lesiones específicas de la grasa infrapatelar de la rodilla, como es el caso de quistes275,276 o fibromas277, cuyo desarrollo potencial en la grasa intraarticular del carpo canino todavía está por determinar. Hasta la actualidad, esta estructura grasa presente en el carpo canino ha pasado desapercibida en la bibliografía y su función no ha sido estudiada en profundidad, pero puede ser de potencial interés tanto en medicina veterinaria como humana. Adicionalmente, la presencia de esta estructura en la articulación antebraquiocarpiana del perro debe tenerse en consideración a la hora de realizar inyecciones intraarticulares o procedimientos de artroscopia. En el estudio sobre la anatomía ecográfica de la región dorsal del carpo canino también se realizó la descripción de los espacios articulares y de las superficies óseas que, tal y como se ha descrito ampliamente en la sección introductoria de esta tesis doctoral, en presencia de alteración pueden mostrar cambios tales como irregularidad de los márgenes, neoformación ósea, quistes, efusión articular o incremento del grosor y heterogeneidad de la cápsula DISCUSIÓN GENERAL 127 histológicas fueron evaluadas en términos de estructura general y relaciones anatómicas de los tejidos. El resultado fue esencial para comprender, particularmente, la extensión y fijaciones de las dos partes del retináculo flexor, y la conformación del tendón del músculo flexor carpo radial y sus tejidos periféricos. En nuestros estudios utilizamos una sonda ecográfica de elevada frecuencia (6-18 MHz), que proporcionó un buen detalle de las estructuras. Sin embargo, las dimensiones de su superficie o huella limitaron la realización de los exámenes debido a su difícil adaptación al carpo. Disponer de transductores de elevada frecuencia, pero con superficie de menor tamaño, como las de tipo hockey stick, puede no solo facilitar la ejecución de la ecografía300–302, disminuyendo además la generación de artefactos como la anisotropía, sino probablemente posibilitar la evaluación de algunas estructuras que en nuestro estudio fueron de difícil accesibilidad, como los ligamentos intraarticulares palmares. En nuestro trabajo de investigación la parte experimental se dividió en dos fases: ex vivo e in vivo. El reconocimiento inicial de las estructuras mediante las técnicas anatómicas y la ecografía en cadáveres constituyó una base imprescindible para esclarecer la composición anatómica del carpo y poder en consecuencia realizar la correlación con las imágenes obtenidas con ecografía. Además, la información recopilada sobre el manejo de la sonda permitió elaborar un protocolo para el examen completo y sistemático de las estructuras carpianas. Sin embargo, para poder determinar la aplicabilidad de dicho protocolo y describir las características ecográficas de las estructuras sin el posible sesgo en las imágenes debido a los cambios postmortem -como la deshidratación-, la exploración ecográfica en pacientes vivos fue fundamental. La fase in vivo permitió además la aplicación de la técnica Doppler para la diferenciación de las arterias, venas y nervios en las imágenes. Consideramos que para obtener resultados precisos ambas fases fueron necesarias y complementarias. El tamaño de muestra, tanto de los cadáveres como de los perros vivos, fue diseñado también tras la revisión de estudios similares, con el propósito de incluir una cantidad suficiente, en cuanto a número de animales y a variedad de razas representadas, que permitiese obtener resultados fiables, coherentes y extrapolables a la población canina general. La realización de la fase ex vivo permitió reducir la cantidad de animales vivos requeridos, constituyendo una ventaja añadida en concordancia con las normas de bienestar animal. Sin embargo, la población de perros incluidos fue heterogénea. Aunque por un lado esto permitió contar con una amplia representación de razas estudiadas, no nos posibilitó obtener medidas cuantitativas fiables y extrapolables a la población canina general. Para ello sería necesario realizar estudios en razas concretas con una muestra homogénea de pacientes. Por otro lado, otra limitación de nuestro estudio es el hecho de haber realizado los exámenes ecográficos únicamente en pacientes sanos. Tal y como hemos mencionado, en presencia de lesión se producen alteraciones en el volumen y movilidad articular, con aparición de dolor y cambios estructurales en los tejidos blandos y los componentes óseos. La aplicabilidad de esta técnica y su sensibilidad en la evaluación de dichos elementos debe ser estudiada en el futuro. Finalmente, los resultados anatómicos proporcionados en esta tesis doctoral se obtuvieron desde un punto de vista macroscópico en cuanto a localización, extensión y relaciones de las principales estructuras estudiadas. Sin embargo, para precisar con mayor detalle la composición de los elementos de la región carpiana, es necesaria la realización de estudios más específicos desde el punto de vista histológico. Esto también constituye una posible línea de investigación a plantear para el futuro. SONIA GONZÁLEZ RELLÁN 128 Como se ha puesto de manifiesto a lo largo de la sección introductoria de esta tesis doctoral, las enfermedades del sistema musculoesquelético representan una de las principales causas de asistencia médica en la práctica clínica veterinaria, pero la información relativa al desarrollo y diagnóstico de las lesiones de las distintas estructuras carpianas en perros es escasa en la bibliografía. Los resultados de nuestros estudios pusieron de manifiesto la notoria similitud anatómica existente entre el carpo canino y el humano. En consecuencia, muchas de las lesiones ampliamente conocidas en este último tienen el potencial de desarrollarse también en los pacientes caninos. Cuáles y en qué medida, son cuestiones que aún están por dilucidar. Es posible que una de las razones principales por las que hasta la fecha todavía falte mucha información al respecto sea la carencia de información básica relativa al examen de dichas estructuras, como es el caso de la apariencia normal del carpo en las distintas técnicas de diagnóstico por imagen. En ese sentido, esta tesis doctoral pretende aportar información básica que facilite el uso de la ecografía, una técnica asequible desde el punto de vista económico y ampliamente disponible en la práctica clínica veterinaria, para la evaluación del carpo en los pacientes caninos. El desarrollo de técnicas de diagnóstico que permitan progresar en el conocimiento de las enfermedades que sufre el perro, especie principal en veterinaria y de marcada importancia como modelo animal en medicina humana, es beneficioso y fundamental para el avance clínico en ambas especies. 131 6 CONCLUSIONES 1. La ecografía permite identificar y evaluar en perros de tamaño medio y grande las estructuras de la región dorsal del carpo: el retináculo extensor; los tendones de los músculos abductor largo del primer dedo, extensor carpo radial, extensor digital común, extensor largo de los dedos I y II, extensor digital lateral y extensor carpo cubital; los ligamentos dorsales, con especial atención a los colaterales medial y lateral, el radiocarpiano dorsal y el radiocubital distal; el fibrocartílago radiocubital; las principales estructuras vasculares y nerviosas (la vena cefálica accesoria, la arteria antebraquial superficial craneal y el nervio radial), las superficies óseas, los espacios articulares y la grasa intraarticular antebraquiocarpiana. 2. La anatomía de la región palmar del carpo canino fue descrita mostrado que existen importantes similitudes entre humanos y perros. 3. El tendón del músculo flexor carpo radial discurre por la parte palmaromedial del carpo en el interior de un túnel fibrocartilaginoso propio e independiente del canal carpiano. 4. El canal carpiano es un espacio bien definido, delimitado palmarmente por la parte profunda del retináculo flexor, lateralmente por un septo fibroso, dorsalmente por el ligamento común del carpo y medialmente por la fusión de las fijaciones de la fascia antebraquial, la parte profunda del retináculo flexor y el ligamento común del carpo. Contiene el tendón del músculo flexor digital profundo, los músculos interflexores y las estructuras vasculares y nerviosas medianas. 5. El nervio cubital discurre externa y lateralmente al canal carpiano, por un espacio creado entre el hueso accesorio y la banda medial del ligamento accesoriometacarpiano. 6. La ecografía permite identificar y evaluar en perros de tamaño medio y grande las estructuras de la región palmar del carpo: el retináculo flexor; el canal carpiano; los tendones de los músculos flexor carpo radial, flexor digital superficial, flexor digital profundo, interflexores y flexor carpo cubital; el ligamento accesoriometacarpiano y las estructuras vasculares y nerviosas medianas y cubitales. 7. Los protocolos establecidos para la exploración ecográfica sistemática de las partes dorsal y palmar del carpo en perros de tamaño medio y grande son válidos. 133 7 BIBLIOGRAFÍA 1. Wynne, C. D. L. The Indispensable Dog. Front Psychol 12, 656529 (2021). 2. Bir, C., Ortez, M., Widmar, N. J. O., Wolf, C. A., Hansen, C. & Ouedraogo, F. B. Familiarity and Use of Veterinary Services by US Resident Dog and Cat Owners. Animals 10, 483 (2020). 3. FVE. Survey of the veterinary profession in Europe. Federation of Veterinarians of Europe (2019). at <http://fvesurvey.com>; 4. Nielsen, T. 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