Úlceras corneales asociadas al uso de lentes de contacto

Traballo de fin de grao Úlceras corneales asociadas al uso de lentes de contacto. Corneal ulcers associated with the use of contact lenses. Úlceras corneais asociadas ao uso de lentes de contacto. Autor/a/es/as: Álvaro Alegre Sacristán Titor/a: Luís Cadarso Suárez Co titor/a: - Departamento: Cirugía: Oftalmología (Junio 2021) Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina 1 2 ÍNDICE 1.DICCIONARIO DE SIGLAS .........................................................................................3 2.RESUMEN .....................................................................................................................4 3.RESUMO .......................................................................................................................5 4.ABSTRACT ...................................................................................................................6 5.INTRODUCCIÓN ..........................................................................................................7 5.1. ANATOMÍA Y GENERALIDADES DEL OJO ......................................................7 5.2. ÚLCERAS CORNEALES, GENERALIDADES. ....................................................9 5.3 ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ÚLCERAS CORNEALES ............... 10 5.4 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LAS ÚLCERAS CORNEALES ........................ 12 5.5 TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS CORNEALES ........................................... 13 6. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ............................................................................... 16 7. MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................................... 17 8. RESULTADOS ........................................................................................................... 20 9. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 28 10. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 31 11. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 32 3 1.DICCIONARIO DE SIGLAS CMV: Citomegalovirus. DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud. HSV: Herpes Simple Virus. MeSH: Medical Subject Headings. PASP: Pseudomona aeruginosa Small Proteasa. PCR: Polymerase Chain Reaction. VZV: Varicela Zoster Virus. 4 2.RESUMEN Introducción: Las úlceras corneales son una de las patologías oftalmológicas más frecuentes en nuestra sociedad, bien asociadas a traumatismos externos, infecciones por diversidad de bacterias, hongos, virus o protozoos o por lo que es la causa más frecuente en ambientes industrializados como el nuestro, el uso de lentes de contacto, en la mayor parte de los casos, inadecuado. Los malos hábitos higiénicos y de cuidado de las lentes de contacto dan lugar a la aparición de pequeños traumatismos en la córnea que en su mayoría se infectan por bacterias, ocasionando lagrimeo, inyección conjuntival, disminución de la agudeza visual, enrojecimiento o dolor. Dependiendo también estos síntomas del agente causal y de los antecedentes oftalmológicos del paciente. Su diagnóstico se basa en el estudio mediante lampara de hendidura y tinción con fluoresceína con el fin de localizar el daño en el epitelio corneal y en el cultivo de muestras obtenidas del raspado corneal, del líquido de preservación de la funda de las lentes de contacto y de las propias lentes. Una vez aislado el germen causal, el tratamiento consiste en la aplicación de colirios antibióticos fortificados, midriáticos ciclopléjicos, hipotensores oculares y desbridamiento en los casos en los que sea necesario. En algunas ocasiones aparecen secuelas tras la curación de la patología como la pérdida de visión o cicatrices en el epitelio corneal. Objetivo: Identificar las posibles diferencias etiológicas, clínicas, de tratamiento y pronosticas de las ulceras corneales asociadas al uso de lentes de contacto. Material y métodos: Se trata de una revisión bibliográfica de la literatura existente, mediante la búsqueda en distintas bases de datos. Resultados y discusión: Tras la revisión, se han encontrado diversos resultados. En relación con las úlceras corneales asociadas a lentes de contacto, con la bibliografía revisada, se ha podido concluir que el uso de lentes de contacto supone un factor de riesgo para el desarrollo de úlceras infecciosas debido a los cambios que su uso provoca en la córnea. Como agentes etiológicos destacaron la Pseudomona aeruginosa y la Acanthamoeba spp, siendo, respectivamente, la más frecuentemente aislada y la asociada a cuadros más graves. Como medidas para su correcta recuperación es importante que tanto el diagnóstico como el tratamiento del cuadro sean lo más precoces posibles. La educación de los portadores de lentes de contacto en el uso responsable y correcto mantenimiento de las condiciones de limpieza e higiene es fundamental para evitar las infecciones corneales. Palabras clave: úlcera corneal, lentes de contacto, queratitis, Pseudomona aeruginosa, Acanthamoeba spp. 5 3.RESUMO Introdución: As úlceras corneais son unha das patoloxías oftalmolóxicas máis frecuentes na nosa sociedade, ben asociadas a traumatismos externos, infeccións por diversidade de bacterias, fungos, virus ou protozoos ou polo que é a causa máis frecuente en ambientes industrializados como o noso, o uso de lentes de contacto, na maior parte dos casos, inadecuado. Os malos hábitos hixiénicos e de coidado das lentes de contacto dan lugar á aparición de pequenos traumatismos na córnea que na súa maioría inféctanse por bacterias, ocasionando lagrimeo, inxección conxuntival, diminución da agudeza visual, enroxecimiento ou dor. Dependendo tamén estes síntomas do axente causal e dos antecedentes oftalmolóxicos do paciente. O seu diagnóstico baséase no estudo mediante lámpada de fenda e tinción con fluoresceína co fin de localizar o dano no epitelio corneal e no cultivo de mostras obtidas do raspado corneal, do líquido de preservación de fúnda das lentes de contacto e das propias lentes. Unha vez illado o xerme causal, o tratamento consiste na aplicación de colirios antibióticos fortificados, midriáticos ciclopléxicos, hipotensores oculares e desbridamento nos casos nos que sexa necesario. Nalgunhas ocasións aparecen secuelas tras a curación da patoloxía como a perda de visión ou cicatrices no epitelio corneal. Obxectivo: Identificar as posibles diferenzas etiolóxicas, clínicas, de tratamento e pronósticas das úlceras corneais asociadas ao uso de lentes de contacto. Material e métodos: Trátase dunha revisión bibliográfica da literatura existente, mediante a procura en distintas bases de datos. Resultados e discusión: Tras a revisión, atopáronse diversos resultados. En relación coas úlceras corneais asociadas a lentes de contacto, coa bibliografía revisada, púidose concluír que o uso de lentes de contacto supón un factor de risco para o desenvolvemento de úlceras infecciosas debido ós cambios que o seu uso provoca na córnea. Como axentes etiolóxicos destacaron a Pseudomona aeruginosa e a Acanthamoeba spp, sendo, respectivamente, a máis frecuentemente illada e a asociada a cadros máis graves. Como medidas para a súa correcta recuperación é importante que tanto o diagnóstico como o tratamento do cadro sexan o máis precoces posibles. A educación dos portadores de lentes de contacto no uso responsable e correcto mantemento das condicións de limpeza e hixiene é fundamental para evitar as infeccións corneais. Palabras chave: úlcera corneal, lentes de contacto, queratitis, Pseudomona aeruginosa, Acanthamoeba spp. 6 4.ABSTRACT Introduction: Corneal ulcers are one of the most frequent ophthalmological pathologies in our society, either associated with external trauma, infections due to a diversity of bacteria, fungi, viruses or protozoa, or for what is the most frequent cause in industrialized environments like ours, the use contact lens, in most cases, inappropriately. Poor hygiene and contact lens care habits lead to the appearance of small traumas in the cornea that are mostly infected by bacteria, causing tearing, conjunctival injection, decreased visual acuity, redness, or pain. These symptoms also depend on the causative agent and the patient's ophthalmological history. Its diagnosis is based on the study by means of a slit lamp and fluorescein staining to locate the damage in the corneal epithelium and on the culture of samples obtained from corneal scraping, the preservation liquid from the contact lens sheath and of the lenses themselves. Once the causative germ has been isolated, treatment consists of the application of fortified antibiotic eye drops, cycloplegic mydriatics, ocular hypotensive and debridement when necessary. On some occasions, sequelae appear after the healing of the pathology, such as loss of vision or scars in the corneal epithelium. Objetive: Identify the possible etiological, clinical, treatment and prognostic differences of corneal ulcers associated with the use of contact lenses. Materials and methodology: the paper in based on a bibliographic review of the existing literature, trough the research in several databases. Results and discussion: Upon review, various results have been found. In relation to corneal ulcers associated with contact lenses, with the reviewed bibliography, it has been possible to conclude that the use of contact lenses is a risk factor for the development of infectious ulcers due to the changes that its use causes in the cornea. As etiological agents, Pseudomonas aeruginosa and Acanthamoeba spp stood out, being, respectively, the most frequently isolated and associated with more serious conditions. As measures for its correct recovery, it is important that both the diagnosis and the treatment of the picture are as early as possible. The education of contact lens wearers in the responsible use and proper maintenance of cleanliness and hygiene conditions is essential to avoid corneal infections. Keywords: corneal ulcer, contact lenses, keratitis, Pseudomona aeruginosa, Acanthamoeba spp. 7 5.INTRODUCCIÓN 5.1. ANATOMÍA Y GENERALIDADES DEL OJO El ojo es un órgano situado en la cavidad orbitaria, formada por los huesos frontal, maxilar, cigomático, etmoides, esfenoidal, lagrimal y palatino. Como órgano sensorial que es, su función es la de permitir el paso de la luz a través de sus membranas refractivas la córnea y el cristalino, para que esta entre en contacto con las células fotorreceptoras de la retina, que transformaran esta información en impulsos eléctricos y la conducirán a través del nervio óptico hasta la corteza occipital por la vía óptica, siendo estos estímulos el 80% de la información que recibimos del medioambiente. Tiene un tamaño de 23-25mm de diámetro promedio y forma casi esférica. Está dividido en 3 zonas, que son: cámara anterior, delimitada desde anterior a posterior por la córnea y el iris y conteniendo humor acuoso; cámara posterior, desde el limbo esclerocorneal por delante y hasta el cristalino por detrás, conteniendo también humor acuoso; y cámara vítrea, delimitada por el cristalino y la retina y conteniendo el humor vítreo (1). El ojo a su vez está configurado por tres capas o túnicas, la capa fibrosa formada por la córnea y la esclera; capa vascular, formada por iris, cuerpo ciliar y coroides; y túnica nerviosa, constituida por la retina. Capa fibrosa: Formada por la córnea en su quinto anterior, una membrana trasparente y convergente que otorga dos tercios del poder refractivo del ojo. Posee una curvatura anterior media de 7.8mm y una curvatura posterior media de 6.5mm, siendo su diámetro generalmente mayor en hombres que en mujeres. Está formada por componente tanto celular (células epiteliales y queratinocitos) como acelular (colágeno y glucosaminoglicanos) y consta de cinco capas que, de anterior a posterior son: epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. La esclera es la otra parte de la capa fibrosa, en este caso se encarga de formar los cuatro quintos posteriores de la misma. Es blanca y está formada por tejido conjuntivo y se divide en epiesclera (la parte más superficial y la única que está vascularizada), estroma escleral (compuesto por fibras de colágeno) y lámina fusca (una capa perforada por distintas terminaciones nerviosas y vasos retinianos). La córnea y la esclera se unen formando el limbo esclerocorneal, región anatómica que establece el límite entre la cámara anterior y la cámara posterior del globo ocular, y ambas, le confieren al mismo protección y rigidez, la córnea en la parte más anterior y la esclera en los segmentos más posteriores e internos (1, 2, 3, 8). 8 Figura 2:(capas de la córnea y sus funciones) (3) Capa vascular: formada, de anterior a posterior, por iris, cuerpo ciliar y coroides. El iris es una estructura pigmentada que le confiere al ojo su coloración característica, con una apertura central, la pupila, que cambia su diámetro para regular la cantidad de luz que llega a la retina mediante los fenómenos de miosis, reducción del diámetro pupilar por la contracción de los músculos del iris inervado por el sistema nervioso parasimpático, y midriasis, aumento del diámetro de la pupila por la dilatación de los músculos del iris, inervados por el sistema nervioso simpático. Contiene fibroblastos, melanocitos y vasos sanguíneos (1, 2, 4). El cuerpo ciliar es una estructura triangular que contacta con las estructuras anteriores y posteriores del ojo. Esta muy pigmentado y está limitado con el vitreo con dentro y por la esclera por fuera. Consta del musculo ciliar, los procesos ciliares y la pars plana, encargada de la secreción del humor acuoso. La coroides, capa vascular que mide 0.25mm promedio que está situada entre la esclera y la retina, se encarga de la nutrición del segmento posterior de esta última (1, 2). Capa nerviosa: la retina La retina es la capa más interna del globo ocular, tiene capacidad fotorreceptora y se extiende desde la ora serrata hasta el disco óptico. El disco óptico, también llamado papila, es la zona de menor agudeza visual de la retina, esto es debido a que carece de fotorreceptores y es la zona de paso de las terminaciones nerviosas que le confieren un aspecto blanquecino. Por el contrario, más temporal e inferior que la papila, se encuentra la fóvea o mácula, que es la zona de retina con mayor agudeza visual. La retina consta de una capa externa formada por epitelio pigmentario, que se localiza junto a la coroides, y otra capa interna de numerosas células, como las ganglionares, gliales, fotorreceptores, encargados de la recogida de los estímulos lumínicos y su transformación en estímulos nerviosos que serán llevados a la corteza occipital a través del nervio óptico y células bipolares, que se encargan de comunicar los fotorreceptores con las 15 En caso de no apreciarse mejoría se realizaría un nuevo cultivo mediante raspado corneal (o si no se había realizado uno antes se hace por primera vez) y se revisa la antibioterapia mediante pruebas de sensibilidad y resistencia antibiótica. Si el cultivo diese un resultado negativo y no se consiguiese aislar germen en él, se realizará una biopsia corneal. Cuando la ulcera se resuelva, se citará al paciente de nuevo en 6 meses para valorar una posible pérdida de visión como secuela (8). 16 6. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Mediante una revisión de la bibliografía existente sobre las ulceras corneales asociadas al uso de lentes de contacto, se pretende aportar una visión general sobre:  Los factores que pueden aumentar el riesgo de aparición de ulceras en pacientes portadores de lentes de contacto.  Los procesos fisiológicos que intervienen en esta patología y como las lentes interaccionan con ellos.  Los agentes etiológicos que participan en el proceso y pueden infectar una ulcera, ya que gran parte de estos microorganismos intervienen también en la aparición de ulceras sin asociación con lentes de contacto, y el uso de estas junto con sus componentes asociados puede hacer variar las proporciones epidemiológicas de los microorganismos involucrados.  La posible diferencia clínica entre una úlcera asociada a portador de una lente de contacto y otra que no.  Las especificidades diagnósticas y terapéuticas que implica que en el proceso de formación de una úlcera corneal intervengan las lentes de contacto. 17 7. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura científica existente sobre las úlceras corneales asociadas al uso de lentes de contacto y como esta asociación puede hacer variar la etiológica, clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las úlceras. Para ello se ha recurrido a diferentes bases de datos científicas de la salud entre las que se encuentran PubMed, Elsevier, Google académico y SciELO. La revisión se realizó entre los meses de enero a mayo de 2021. La búsqueda tuvo como límites temporales los años de 2015 a la actualidad, teniendo que ser ampliado posteriormente el límite inferior al año 2010. Como operadores de búsqueda se usaron las palabras clave úlcera corneal, lentes de contacto, corneal ulcer, contact lens, keratitis y queratitis, correspondientes al DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject Headings). MeSH Y DeCS USADOS PARA LA BUSQUEDA MeSH DeCS Corneal ulcer Ulcera corneal Contact lens Lentes de contacto Keratitis Queratitis Tabla 2; Referencia: Elaboración propia Para la selección de los artículos se buscó en las distintas bases de datos usando los MeSH y DeCS ya comentados, aplicando una serie de criterios de inclusión y exclusión y filtros en las páginas de búsqueda, tras lo que se realizó una selección de las publicaciones que se ajustaban a los objetivos de este trabajo, resultando 10 publicaciones finales, representadas en la tabla 5 junto con sus títulos, autores y tipo de estudio correspondiente a cada publicación. Tabla 3; Referencia: Elaboración propia Tabla 4; Referencia: Elaboración propia CRITERIOS DE INCLUSIÓN Publicaciones desde el 2010 hasta la actualidad Publicaciones en español e inglés CRITERIOS DE EXCLUSION Publicaciones no disponibles gratuitamente 18 PUBLICACIONES SELECCIONADAS PARA LA REVISIÓN BASES DE DATOS TITULO AUTORES TIPO DE ESTUDIO Scielo Ulceras corneales en usuarios de lentes de contacto Darlen Rodríguez Rivero, Silvia María López Hernández Yoanner Martín Perera, Eneida de la Caridad Pérez Candelaria, Karyna Castro Cárdenas, Lizet Sánchez Acosta Revisión bibliográfica Elsevier Queratitis en portador de lentes de contacto Teresa Perez-Pomata, Maria Jesus Perez Alvarez, Maria Elena Rodriguez-Zurita Caso clínico Google Académico Afectaciones oculares causadas por microorganismos asociados alusodelentesde contacto Cristina Luisa Priego Esquinas Revisión bibliográfica Google Académico Ulcera bacteriana grave a consecuencia del uso de lentes de contacto cosméticos Barbara Ilena Diaz Fonseca, Wendy Dominguez Morales, Katiuska Fernandez Ferrer, Pilar Chang Chao Revisión bibliográfica Scielo Caracterización clínicoepidemiologica y microbiológica en ulceras corneales bacterianas y mociticas Zaadia Perez Parra, Alexeide Castillo Perez, Mildrey Moreno Ramirez, Yardanis Hernandez Fernandez, Xiomara Casas Arias Estudio observacional descriptico de corte transversal Google Académico La superficie ocular y la cornea Asociación castellanoleonesa de oftalmología Serie de casos Google Académico Características clínicoepidemiologicas y evolución del tratamiento en pacientes con ulceras corneales Jenny Ku Lozano, Margarita Samudio, Jason A. PenniecookSawyers, Sonia Abente, Cardina Duré Estudio de cohorte prospectivo Pub Med Acanthamoeba keratitis related to contact lens use in a tertiary hospital in China Weiwei Li, Zhiquin Wang, Jinghao Qu, Yang Zhang, Xuguang Sun Estudio retrospectivo Pub Med Contact lens related corneal ulcer Ky Loh, P. Agarwal CME Article 19 Pub Med Contact lens-Related corneal infectionUnited States, 20052015 Jennifer R. Cope, Sarah A. Collier, Krithika Srinivasan, Erkinay Abliz, Ann Myers, Courtney J. Millin, Andrew Miller, Michelle E. Tarver Morbidity and Mortality weekly report Tabla 5; Referencia: Elaboración propia 20 8. RESULTADOS Los resultados de este trabajo están enfocados en la epidemiologia, clínica, diagnostico, tratamiento y pronóstico de las úlceras corneales asociadas al uso de lentes de contacto. La primera constancia que se tiene sobre ellas es en el año 1887, cuando F. A. Muller, soplador de vidrio, creo las primeras lentes de contacto (18). Desde entonces, el número de usuarios de lentes de contacto ha crecido rápidamente. En el año 1975 había más de 2 millones de portadores de lentes, cifra que en 23 años (1998) alcanzó los 75 millones (15), y aunque se cree que esta tendencia creciente esta ralentizándose, e incluso descendiendo, en el año 2017 había constancia de 125 millones de usuarios portadores de lentes de contacto (17), lo que supone que, en tan solo 19 años, el número de portadores creció en 50 millones. En un reporte semanal de morbimortalidad sobre ulceras corneales asociadas a lentes de contacto en Estados Unidos, se estima que en este país hay alrededor de 41 millones de usuarios y el 99% de los entrevistados aseguró cumplir algún factor de riesgo para la aparición de ulcera corneal relacionado con malos hábitos higiénicos de las lentes o uso inadecuado de las mismas (24). Los tipos de lentes, al igual que el número de portadores, han aumentado, creándose las primeras lentes duras en los años cincuenta, las lentes blandas a comienzos de los setenta y a finales de estos, las lentes rígidas permeables al gas. Desde entonces se han ido desarrollando muchos más tipos de lentes de contacto, variando materiales, forma y acomodación a la superficie de la córnea. Tabla 6: Common types of contact lens and their features. (23) Según la Academia Americana de Oftalmología, el 60% de las queratitis infecciosas se dan en portadores de lentes de contacto (17). El roce de la lente con la superficie de la córnea causa cambios en esta última debido a que su unión provoca alteración de la transmisión de oxígeno, microtraumatismos por roce continuo y adhesión e internalización de microorganismos. Cuando se coloca la lente, esta se recubre de una película biológica (biofilm), que se va volviendo más espesa cuanto más tiempo transcurre puesta. Common types of contact lens and their features  Hard lens: Firm polymer material, more lasting and easy to clean but it can cause reduce oxygen flow to the cornea.  Soft lens: Softer in consistency, made of hydrogel. Permit a better delivery of oxygen to the cornea but has a risk of irritation and bacterial contamination.  Rigid gas permeable (RGP): Has both the features of hard and soft lens.  Extended-wear lens: soft contacts for continuous wear up to 30 days.  Others: Cosmetic contact lenses purely for cosmetic or colour of the cornea. Corneal reshaping lenses used to correct refractive errors, but must be fitted by trained professionals. 21 Este biofilm es aprovechado por los microorganismos para adherirse a ella mediante el uso de ``pilis´´. Para evitar la formación del biofilm es importante mantener una correcta higiene y lavado frecuente de las lentes, sin embargo, los microrganismos seguirán invadiendo la superficie de la lente, ya que estas se consideran depósitos naturales de estos gérmenes (15). En el estudio realizado por Prieto Esquinas y María Luisa (2017), se refleja que: el 46% de usuarios de lentes de contacto no realizan un lavado adecuado de las mismas, permitiendo la adherencia de patógenos a su superficie; en un 83% de los casos, los estuches de conservación de las lentes no cumplen con las necesidades higiénicas; el incumplimiento de los horarios de remplazo de las lentes alargando su uso inadecuadamente facilita la contaminación de las mismas y la hipoxia corneal; en un 13% de los casos se usan líquidos de mantenimiento y limpieza contaminados; el estrés metabólico y mecánico que conlleva el uso de las lentes produce microtraumatismos corneales que favorecen la infección, y estos a su vez ven aumentada su incidencia por el uso prologado e inadecuado de las lentes de contacto (17). En diferentes estudios, D. Rodríguez Rivero, S. López Hernández et al (2015), Zaadia Pérez Parra, Alexeide Castillo Pérez et al (2016), Jenny Ku Lozano, Margarita Samudio et al (2019), Ky Loh, P. Agarwal (2010) (15,19,21,23), se refleja que la incidencia de aparición de úlcera corneal en pacientes portadores de lentes de contacto aumenta con respecto al grupo poblacional que no las usa, siendo la incidencia mundial de usuarios portadores de lentes de contacto 3-5/10000 año y dependiendo la incidencia de úlcera infecciosa en función del tipo de lente usada, el tiempo de uso que se le dé o las medidas higiénicas que cumpla o no el portador, así encontramos que la incidencia de úlcera corneal usando lentes rígidas es de 2/10000 año; Incidencia lentes blandas de uso diario = 1.9-4.1/10000 año; Incidencia lentes blandas de uso extendido = 19.5/10000 año. Con respecto a las lentes de hidrogel, se consideran de mayor riesgo para el desarrollo de infecciones corneales, (15) y el empleo de material hidrofílico en la composición de las lentes como un factor predisponente para su aparición (19). Como factores de riesgo que aumentan la incidencia de úlceras en portadores de lentes de contacto se encuentran el uso prolongado o permanente de las mismas, pertenecer a una clase socioeconómica baja, ser fumador, varón, mantener malos hábitos higiénicos, uso nocturno de las lentes (lo que aumenta 5,4 veces el riesgo de desarrollo de úlcera corneal en cualquier tipo de lente en comparación con no portadores) o no usar estuche y/o líquidos de preservación adecuados, multiplicando esto último el riesgo de úlcera diez veces. Se considera como uso prolongado la utilización de las lentes durante más de seis días continuadamente, un uso mayor de diez horas diarias o el uso nocturno (23,15). 22 Tabla 7: predisposing factors for corneal ulcer in contact lens user (23) La úlcera corneal se forma a partir de una rotura del epitelio corneal. En condiciones normales la lágrima lubrica y limpia la superficie corneal, sin embargo, el uso de lentes de contacto altera el mecanismo fisiológico normal causando hipoxia e hipercapnia en el epitelio corneal, creando pequeñas áreas de isquemia y necrosis, esto, conjuntamente a los biofilms que se forman en la superficie de la lente, propician la adhesión de microorganismos como la Pseudomona aeruginosa, patógeno más asociado a infecciones corneales en usuarios portadores de lentes de contacto. En un estudio realizado en Malasia, el 78.9% de las ulceras corneales analizadas presentaba un cultivo positivo para algún agente infeccioso, y otro estudio mostraba que el 78.1% de las ulceras corneales estaban infectadas por patógenos gram negativos (23). La etiología bacteriana es la más frecuentemente relacionada con la queratitis asociada al uso de lentes de contacto, siendo las bacterias entre un 70-80% de las ocasiones, los microorganismos causantes, y dentro del grupo, la Pseudomona aeruginosa y el Staphylococcus aureus los patógenos más frecuentes. En cuanto a los hongos, la Candida albicans es la más prevalente, el HSV y el VVZ dominan las frecuencias en etiología vírica y la Acanthamoeba spp. la etiología parasitaria, y aunque la incidencia de esta última no es muy elevada, su aparición se encuentra muy unida al uso de lentes de contacto, siendo importantes factores de riesgo la no desinfección de lentes blandas y el uso de cloro como método de limpieza de las lentes (15, 17). MICROORGANISMS ASSOCIATED WITH INFECTIVE CORNEAL ULCER Pseudomona aeruginosa Acanthamoeba spp. Staphylococcus aureus Acinetobacter baumanii Streptococcus pneumoniae Corynebacterium spp. Fusarium spp. Klebsiella pneumoniae Tabla 8: microorganisms associated with infective corneal ulcer (23) PREDISPOSING FACTORS FOR CORNEAL ULCER IN CONTACT LENS USER Contact lens factor Overnight use Improper handing Lens material or desing Contamined lens cleanser Personal factor Hygiene problem Immunosuppressive state Allergy Chronic dry eye Male Smoker 23 Para el diagnostico de las úlceras corneales asociadas al uso de lentes de contacto se requiere exploración con lampara de hendidura con tinción del epitelio corneal con fluoresceína, al igual que se procedería en el caso de que el paciente no fuese portador de lentes, raspado corneal seguido de cultivo gram y estudio de sensibilidad antibiótica de los gérmenes aislados para poder proporcionar un tratamiento antibiótico adecuado a cada situación. Además de ello, al poder encontrarse el germen en el estuche de conservación de las lentes o en el líquido de preservación, se requiere un cultivo de estos dos últimos. En cuanto a las generalidades del tratamiento y prevención de las ulceras en portadores de lentes de contacto, está indicado dejar de usar las lentes hasta la curación de la úlcera usando gafas alternativas y administrar un tratamiento empírico basado en antibioterapia intensa (gentamicina, tobramacina o fluoroquinolona), hasta disponer los resultados del cultivo realizado anteriormente, asociando o no a antibioterapia sistémica, reservándose esta última alternativa para los casos de más gravedad. La prevención de la aparición de úlceras en pacientes portadores de lentes de contacto se basa fundamentalmente en la educación del paciente, inculcando correctos hábitos de uso e higiene de las lentes, tales como evitar contextos que impliquen sequedad ocular y el uso correcto de cada tipo de lente en cuanto a tiempo indicado de uso, recambio de estas, líquidos y estuches de preservación (23). Para mantener una buena higiene de las lentes se recomienda: el uso de limpiadores diarios como surfactantes para retirar los cuerpos extraños acoplados a la superficie de la lentilla, soluciones de enjuague como solución salina no preservada para amortiguar el pH y mantenerlo similar al lagrimal, y desinfectantes que pueden ser de naturaleza térmica o química como pueden ser el peróxido de hidrogeno, las soluciones multipropósitos o el ácido ascórbico (18). Relativo a la Pseudomona aeruginosa: bacteria multirresistente capaz de crecer en suelo, agua, plantas, animales y como parte de la microbiota natural intestinal y de la piel sin producir patología (17). Es la bacteria más frecuentemente aislada en queratitis corneales asociadas a lentes de contacto (20). En el estudio observacional descriptivo de corte transversal realizado por Zaadia Perez Parra, Alexeide Castillo Pérez et al (2016), se demostró que la fuerte asociación del germen con la patología se debe a la adherencia al epitelio corneal de la Pseudomona, adherencia que se ve aumentada con el uso de las lentes de contacto (19). La córnea posee una serie de mecanismos de protección naturales basados en proteínas de la superficie epitelial, que se distribuyen entre la mucina lagrimal y el glucocálix (inhibe la adherencia de Pseudomonas a la superficie de la córnea sana). El uso de lentes de contacto lleva a la eliminación de estas capas protectoras y permite la adhesión de las bacterias al epitelio, además, proteínas lagrimales que no sean correctamente eliminadas de la superficie de la lente por una mala higiene forman un biofilm que facilita la adhesión del patógeno y su entrada al epitelio corneal. En todo este proceso toman parte factores extracelulares y productos bacterianos tales como proteasas alcalinas, la proteasa IV, exotoxina A, exotoxina B, PASP y los tres tipos de antígenos de los que dispone la Pseudomona: Somático (antígeno O), flagelar (antígeno H) y mucoide (antígeno M). Las úlceras causadas por Pseudomonas se caracterizan por la rapidez con la que evolucionan, siendo capaces de doblar su tamaño en 24 horas, pudiendo llegar a producir en 24 un intervalo de 2-5 días perforación de la córnea si no son tratadas debidamente. Cursan con ulceras redondas, muy dolorosas y mucopurulentas, con bordes elevados, edema palpebral, hiperemia bulbar y limbar graves, fotofobia, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño y reducción de la agudeza visual (17, 18). Figura 1: (Dolor, ojo rojo y perdida de agudeza visual en paciente con queratitis infecciosa por Pseudomona) (20) Figura 2: (Ojo rojo y sensación de cuerpo extraño en paciente con queratitis infecciosa por Pseudomona) (20) Las úlceras por Pseudomona spp. se relacionan con uso inadecuado de las lentes de contacto, líquidos de limpieza y preservación y su envase, constituyendo todos estos, factores de riesgo para el desarrollo de ulcera infecciosa, aunque también pueden darse en pacientes sin aparentes factores de riesgo relacionados con la limpieza e higiene de las lentes. Las queratitis infecciosas por Pseudomona también guardan relación con la hipoxia corneal, los detritus acumulados o los microtraumatismos previos (20). Para el diagnostico de esta patología se realiza raspado corneal + tinción de gram + cultivo del raspado + cultivo de la muestra del estuche de las lentes y de los líquidos de limpieza (18). El tratamiento de este tipo de úlceras depende en gran medida de la gravedad de estas, siendo las no graves tratadas de manera ambulatoria y las graves hospitalariamente por las complicaciones que acarrean. 31 10. CONCLUSIONES -Las lentes de contacto constituyen una importante medida terapéutica, y en menor medida estética, cuyo número de portadores ha crecido considerablemente en las últimas décadas, arrastrando consigo un aumento en la incidencia de úlceras corneales asociadas a las alteraciones del epitelio corneal, que el uso de lentes provoca, y que favorecen la adhesión de microorganismos y la aparición de infección provocada por los mismos. -Los principales microorganismos patógenos implicados en la formación de úlceras corneales infecciosas asociadas al uso de lentes de contacto son la Pseudomona aeruginosa, como etiología bacteriana, y la Acanthamoeba spp. como ejemplo predominante de protozoo. Aunque las úlceras asociadas a Pseudomona spp. son más frecuentes, las que implican a la Acanthamoeba spp. conllevan un mayor riesgo de clínica y secuelas graves. -El diagnóstico y tratamiento precoces de estas úlceras son aspectos clave a la hora de alcanzar una rápida y completa recuperación del cuadro. -Un aspecto fundamental en esta patología es la prevención, siendo imprescindible la educación de los pacientes, dándoles las instrucciones precisas y suficientes para evitar el mayor número de infecciones posibles. 32 11. BIBLIOGRAFÍA 1. Mora Villate MA, Bernal Méndez JD, Bernal Méndez JD, Paneso Echeverry JE, Paneso Echeverry JE. Anatomía quirúrgica del ojo: Revisión anatómica del ojo humano y comparación con el ojo porcino. Morfolia [Internet]. 1 de septiembre de 2016 [citado 3 de febrero de 2021];8(3):21 - 44. Disponible en: https://revistas.unal.edu.co/index.php/morfolia/article/view/62493. 2. 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