Análisis epidemiológico y estudio comparativo de SARS, MERS y COVID-19

Trabajo de fin de grado Análisis epidemiológico y estudio comparativo de SARS, MERS y COVID-19. Análise epidemiolóxica e estudo comparativo de SARS, MERS e COVID-19. Epidemiological analysis and comparative study of SARS, MERS and COVID-19. Autor: Pedro Gacio Corujo Tutor: Alberto Ruano Raviña Cotutora: Mónica Pérez Ríos Departamento: Psiquiatría, Radioloxía, Saúde Pública, Enfermería e Medicina Junio de 2021 (Curso académico 2020-2021) Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Medicina. ÍNDICE: 1. Resumen. 1.1. Antecedentes. 1.2. Métodos. 1.3. Objetivos. 1.4. Resultados. 1.5. Conclusiones. 2. Introducción. 3. Objetivos. 4. Métodos. 5. Resultados. 5.1. Características y factores de riesgo de la población infectada. 5.1.1. Personal sanitario infectado e infección nosocomial. 5.2. Características de la transmisión. 5.2.1. Número básico de reproducción (R0). 5.2.2. Período de incubación. 5.2.3. Intervalo de generación. 5.2.4. Inicio de la infecciosidad. 5.3. Infección asintomática. 5.4. Período desde el primer caso hasta el último. 5.5. Incidencia. 5.5.1. Incidencia SARS. 5.5.2. Incidencia MERS. 5.5.3. Incidencia COVID-19. 5.6. Letalidad. 5.6.1. Letalidad SARS. 5.6.2. Letalidad MERS. 5.6.3. Letalidad COVID-19. 5.7. Hospitalización. 5.7.1. Hospitalización SARS. 5.7.2. Hospitalización MERS. 5.7.3. Hospitalización COVID-19. 6. Discusión. 6.1. Características y factores de riesgo de la población infectada. 6.1.1. Personal sanitario infectado e infección nosocomial. 6.2. Características de la transmisión. 6.2.1. Número básico de reproducción (R0). 6.2.2. Período de incubación. 6.2.3. Intervalo de generación. 6.2.4. Inicio de la infecciosidad. 6.3. Infección asintomática. 6.4. Período desde el primer caso hasta el último. 6.5. Incidencia. 6.6. Letalidad. 6.7. Hospitalización. 7. Conclusiones. 8. Referencias. 1. RESUMEN. 1.1. ANTECEDENTES: Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura científica para comparar las características epidemiológicas del SARS-CoV, MERS-CoV y SARS-CoV-2. Es relevante hacer un análisis comparativo de las tres epidemias de coronavirus descritas hasta la fecha para entender cómo abordar la pandemia de COVID-19. Las similitudes y las diferencias entre el ellos pueden servir como guía para mejorar las medidas de prevención y para llegar a una mejor comprensión de la propagación de futuras epidemias. Los coronavirus humanos se consideraban patógenos respiratorios relativamente inofensivos hasta la aparición del brote de SARS-CoV en 2002. Desde entonces, han recibido atención como patógenos importantes en las infecciones respiratorias. Posteriormente, con la aparición del MERS en 2012 y del COVID19 en 2019, han acaparado aún más la atención internacional. Hay que señalar que todos los datos de la pandemia de COVID-19 están en constante revisión y sujetos a posibles variaciones por la publicación de nuevos estudios. 1.2. MÉTODOS: Las búsquedas se realizaron en las bases de datos de MEDLINE (Pubmed) y Cochrane Library utilizando términos específicos. Con el objetivo de obtener la información epidemiológica más actualizada respecto a los patógenos analizados, se visitaron las páginas web de los organismos oficiales de distintos países. También se realizaron búsquedas de información en la página web de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y de la Universidad Johns Hopkins. La última fecha en que se realizaron dichas búsquedas fue el 17 de abril de 2021. 1.3. OBJETIVOS: Llevar a cabo una revisión de las diferencias en la epidemiología que permita valorar el diferente impacto que ha tenido cada coronavirus a nivel mundial y los motivos de dicho impacto. 1.4. RESULTADOS: El virus que ha presentado un mayor número de casos es el SARS-CoV-2 registrando 139.501.934 (17/04/2021) con una tasa de letalidad del 2,15%. El virus que presenta una mayor tasa de letalidad es el MERS-CoV con un 34,33%, pero sólo ha registrado un total de 2.499 casos (31/12/2019). La única epidemia que se ha logrado contener por completo fue la del SARS, que registró 8.098 casos y una tasa de letalidad del 9,56%. Tanto el SARS como el MERS han registrado grandes eventos de propagación a través del personal sanitario y de la infección nosocomial, sin embargo, en el caso del COVID-19 no se ha observado una especial propagación a través de este medio. Ciertos parámetros como el número básico de reproducción son determinantes para conocer la capacidad de transmisión de cada virus: SARS R0 ligeramente mayor de 3; MERS R0 inferior a 1; COVID-19 R0 entre 2,8 y 3,9. 1.5. CONCLUSIONES: El COVID-19 es el virus que mayor impacto ha generado a nivel mundial, siendo el parámetro más relevante: la incidencia. Dicho impacto se debe, entre otros factores, a la gran capacidad de transmisión y al elevado porcentaje de casos asintomáticos que impiden trazar el virus con exactitud. Resulta menos relevante el valor de letalidad, ya que la tasa de letalidad registrada por este es significativamente menor que la del SARS y del MERS. Comparando el COVID-19 con el SARS, destaca que el inicio de la infecciosidad en el primero se produce 0,7 días antes del inicio de los síntomas y en el segundo se produce 710 días después del inicio de los síntomas. Este hecho provoca que las medidas de aislamiento y cuarentena sean más efectivas para frenar la propagación en el caso del SARS. Comparando el COVID-19 con el MERS, destaca que se estima un R0 para el MERS inferior a 1, siendo el del COVID-19 entre 2,8 y 3,9. Este dato implica que el MERS presenta una transmisión no sostenida del virus y que se puede producir la extinción de los brotes sin necesidad de aplicar medidas de control comunitario. 2. INTRODUCCIÓN. Hasta el año 2002 se consideraba que los coronavirus humanos eran patógenos respiratorios causantes de infecciones leves. El 16 de noviembre de dicho año se registró la primera infección grave por coronavirus, la infección por el síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV). Esta infección supuso una amenaza importante para la salud pública. El último caso registrado de SARS data del 13 de julio de 2003, por lo tanto, la duración de la epidemia desde el primer caso registrado hasta el último fue de 239 días. En total se registraron 8.098 casos y un total de 774 fallecidos (tasa de letalidad del 9,56%)1. En septiembre de 2012, los funcionarios de salud de Arabia Saudí informaron por primera vez de la existencia del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV). Posteriormente, mediante investigaciones retrospectivas se determinó que el primer caso conocido de MERS sucedió en Jordania en abril de 20122. Concretamente, el primer caso presentó un cuadro de neumonía por el que ingresa el día 4 de abril de 2012 en el hospital público Zarqa. A pesar de que se ha conseguido frenar la propagación del MERS y su incidencia ha descendido notablemente desde 2014 y 2015 (cuando alcanzó su pico de incidencia), se han seguido registrando casos cada año. Hasta el 31/12/2019 se registraron 2.499 casos y un total de 858 fallecidos (tasa de letalidad del 34,33%)3. El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, que serían los primeros casos registrados de COVID-19. Dichos casos estaban asociados a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causal del brote un nuevo virus, que se ha denominado SARS-CoV-2. Esta enfermedad ha tenido importantes repercusiones en todo el mundo y todavía no se ha podido contener su propagación. Hasta el 17/04/2021 se registraron 139.501.934 casos y un total de 2.992.193 fallecidos (tasa de letalidad del 2,15%)4. Para llevar a cabo un análisis de las características epidemiológicas y sacar conclusiones acerca del impacto que ha tenido cada virus, es de vital importancia valorar cómo se produce la transmisión de estos. Para ello se pueden definir ciertos parámetros como: el número básico de reproducción (R0), el período de incubación o el intervalo de generación. También es conveniente conocer los periodos de infecciosidad, debido a que permite aplicar y comprender de una forma más eficaz las medidas de control que debemos adoptar (como el aislamiento y la cuarentena). Otro aspecto relevante para comparar estos tres virus es el porcentaje de pacientes asintomáticos. El paciente asintomático es más difícil de detectar y puede favorecer la transmisión, hecho que resulta muy notorio en el caso del COVID-19. Uno de los pilares fundamentales a la hora de estudiar la propagación de los coronavirus es asumir que toda la población es susceptible de ser infectada. Esto se debe a la falta de inmunidad previa. Sin embargo, existen ciertos grupos que padecen la enfermedad de forma más frecuente (por ejemplo, los sanitarios) y otros que padecen la enfermedad de forma más grave (por ejemplo, los pacientes ancianos). La transmisión de los coronavirus al personal sanitario ha constituido una proporción significativa de todas las infecciones. Es importante valorar la incidencia que ha tenido en este grupo de riesgo debido a la capacidad de diseminación tan particular que tienen. El personal sanitario puede transmitir enfermedades infecciosas a las personas con estados físicos más vulnerables y constituir un vector importante, tal y como se refleja en los casos del SARS y del MERS. Por ello, las medidas que se adopten a la hora de prevenir la infección nosocomial y la protección del personal sanitario frente a la infección deben ser una de las principales prioridades para los sistemas de salud. Este estudio discutirá la incidencia de las tres epidemias. Conocer de forma fiable y transparente los datos de incidencia permite comprender en qué momento de la epidemia se encuentra una región determinada y saber si las medidas que se van a implementar deben ser más restrictivas o urgentes. En los casos del SARS y del MERS se analizará el número total de casos nuevos registrados o incidencia. En el caso del COVID-19, al tratarse de una enfermedad que cuenta por millones el número de casos registrados y que ha notificado casos en casi todos los países del mundo, la forma más adecuada de analizar los datos es a través de la incidencia acumulada. Se recopilará la tasa de letalidad total de cada uno de los tres virus, así como la tasa de letalidad que se produce en los países incluidos en el análisis. Valorando dichos datos en el ámbito del COVID-19, se puede prever que se han visto fuertemente afectados por las medidas de control adoptadas por los diferentes países (que permiten reducir la edad media de los pacientes contagiados) y por el número de pruebas diagnósticas realizadas en cada momento. El porcentaje de pacientes hospitalizados sobre el total de pacientes infectados podría indicar el grado de severidad de cada virus y su repercusión sobre los sistemas de salud. Este parámetro se va a ver fuertemente sesgado por las diferentes estrategias que se han adoptado para frenar la propagación. Otro parámetro que podría ser de utilidad para valorar la severidad es la morbilidad. Se trata de una variable importante, pero haría demasiado extenso el presente trabajo, sobre todo dada la enorme variabilidad descrita en la morbilidad causada por COVID-19. 3. OBJETIVOS. Este artículo busca comparar, a través de una revisión de la literatura científica, la epidemiología de las epidemias de SARS, MERS y COVID-19, todos ellos coronavirus. El principal objetivo consiste en describir las características epidemiológicas de los tres agentes infecciosos. Describir dichas características nos permitirá establecer una comparación entre los tres y reconocer cuáles son las razones fundamentales por las que cada virus tiene una diferente incidencia y un diferente impacto en la población mundial. Se analizan datos como: la incidencia, la letalidad, el porcentaje de hospitalización, el porcentaje de pacientes asintomáticos, el período desde el primer caso hasta el último y ciertos parámetros de transmisibilidad como el número básico de reproducción (R0), el periodo de incubación, el intervalo de generación y el inicio de la infecciosidad. Por último, se analiza la incidencia que tienen los tres coronavirus en el personal sanitario, ya que puede ayudar a comprender las dinámicas de transmisión que han experimentado. 4. MÉTODOS. Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura científica en las bases de datos MEDLINE (Pubmed) y Cochrane Library combinando diferentes palabras clave. Los términos utilizados para llevar a cabo la búsqueda fueron: “coronavirus”, “2019-nCoV”, “SARS-CoV-2”, “MERS”, “MERS-CoV”, “SARS”, “SARS-CoV”, “SARS 2003”. Se ha utilizado la combinación de términos con los parámetros “AND” y “OR” para realizar una búsqueda más específica añadiendo las siguientes palabras: “OMS”, “epidemiology”, “incidence”, “mortality”, “lethality”, “transmission”, “hospitalization rate”, “hospital”, “healthcare workers”, “China”, “Saudi Arabia”, “France”, “Canada”, “United Arab Emirates”, “South Korea”. Se han excluido mediante el término “NOT” aquellos artículos que contuviesen las siguientes expresiones: “molecular”, “genetic”, “immunity”, “immunology” “treatment”, “biology”, “clinic”. Se ha aplicado el filtro de fecha de publicación en el caso del SARS desde el 01/01/2002 hasta el 01/12/2019 con el objetivo de excluir todos los artículos relacionados con el SARS-CoV-2. La búsqueda se ha limitado a estudios escritos en inglés, francés y español. La búsqueda de los artículos se ha realizado desde abril de 2020 hasta el 17 de abril de 2021. Teniendo en cuenta que los datos del COVID-19 se renuevan de forma diaria, se han realizado búsquedas en la página web de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y de la Universidad Johns Hopkins con el objetivo de recabar los datos más actualizados (última búsqueda el día 17/04/2021). También se visitaron las páginas web de diversos organismos oficiales como el Gobierno de Francia, el Gobierno de Canadá o los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Para llevar a cabo el análisis se creó una tabla comparativa utilizando Microsoft Excel, de donde se ha extraído información correspondiente a la epidemiología descrita por cada virus en cada país. En el análisis por países afectados incluimos el listado de países que se muestran a continuación. Han sido elegidos en función de diversos factores como la incidencia, la letalidad, la posible comparación entre ellos, la distribución por continentes y la accesibilidad de la información. SARS: o Los 3 países con una mayor incidencia: China, China Región Administrativa de Hong Kong, China Taiwán. o Un país de América: Canadá. o Un país de Europa: Francia. MERS: o Los 3 países con una mayor incidencia: Arabia Saudí, Corea del Sur, Emiratos Árabes Unidos. o Un país de América: Estados Unidos. o Un país de Europa: Francia. COVID-19: o El país con una mayor incidencia: Estados Unidos. o Un país de Asia: China. o Un país de América: Canadá. o Un países de Europa: Francia. Los resultados se han resumido de forma cualitativa en formato de tablas y texto. Ante la variabilidad de las preguntas planteadas y la comparabilidad de la información, junto con las variables de resultado, no se ha optado por realizar una revisión sistemática o un meta-análisis de la literatura, debido fundamentalmente a la elevada heterogeneidad de los datos disponibles. el brote de Corea del Sur, se determina que el 83,2% de las transmisiones se vincularon a pacientes supercontagiadores19. Se estima que el punto máximo de infecciosidad en el COVID-19 se alcanza el día 0,7 antes del inicio de síntomas (IC 95%, 0,2 – 2,0 días). Por su parte, el inicio de la infecciosidad se determina que se produce desde 2-3 días antes del inicio de los síntomas (IC 95%, 0,8 – 3,0 días)28. Se estima que el 44% de los casos secundarios (IC 95%, 25 – 69%) se infectaron durante la etapa presintomática de los casos índice. Igual que ocurre en el SARS y en el MERS, se han descrito eventos supercontagiadores de COVID-19. También es conveniente destacar que se estimó que la infecciosidad disminuía de forma rápida durante los 7 primeros días28. El rastreo de contactos, el aislamiento, la higiene mejorada y el uso de mascarillas en personas sintomáticas, tienen menos probabilidades de éxito en enfermedades en las que se produce más del 30% de la transmisión antes del inicio de síntomas y cuyo R0 es mayor de 2,5, como es el caso del COVID-1928. Por último, cabe destacar que se ha estimado que 101 de cada 10.000 casos desarrollarán síntomas después de 14 días del contagio32. 5.3. INFECCIÓN ASINTOMÁTICA. Un factor a tener en cuenta a la hora de comparar el número de pacientes asintomáticos de cada virus es que la estrategia de detección del SARS y del MERS no se basó en la búsqueda de estos pacientes asintomáticos. Más concretamente en el caso del MERS no se realizaron medidas en aeropuertos como la toma de temperatura, la cuarentena a viajeros, ni la solicitud de PCR en origen en países con alta incidencia de MERS, como sí ocurrió en el caso del COVID-19. La OMS no ha confirmado casos de transmisión de los individuos asintomáticos con prueba positiva en SARS-CoV. Se realizó un estudio de seroprevalencia sobre los contactos asintomáticos de los pacientes con SARS y se halló una positividad del 0,2%31. No se conoce el papel exacto de las personas asintomáticas en la transmisión del MERS-CoV. A pesar de las pruebas realizadas a los contactos estrechos de los pacientes infectados, no se ha encontrado una proporción significativa de infectados asintomáticos. En un estudio coreano se analizó el caso de un paciente con infección asintomática por MERS-CoV. No se observó ninguna transmisión desde este paciente hacia las 82 personas que estuvieron expuestas a él sin protección34. Es importante destacar que no se han notificado casos asintomáticos en pacientes viajeros provenientes de Arabia Saudí35. También es relevante subrayar que el hecho de que no se haya observado una transmisión permanente y sostenida de persona a persona dificulta la detección de los pacientes asintomáticos. Esta situación podría dar lugar a una infraestimación del número de pacientes asintomáticos, así como a un infradiagnóstico de la incidencia de la enfermedad. Una de las principales características epidemiológicas que caracterizan la propagación del COVID-19 es la alta proporción de pacientes asintomáticos o con infecciones leves. Las tasas de infección asintomática registradas en diversos estudios oscilan entre el 0,6% y el 35,5% y varían, principalmente, en función de la región36. Una revisión sistemática estimó que la proporción de infecciones por SARS-CoV-2 que permanecen completamente libres de síntomas es del 17% (IC 95%, 14 – 20%)37. En el informe clínico del Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades que se publicó el 24 de febrero de 2020, con 72.314 casos registrados, se encontró que el 81% de las infecciones fueron de carácter levemoderado o asintomáticas38. Es importante destacar que el número de infecciones asintomáticas va a depender de la capacidad de detección de cada región36. La proporción de casos leves o asintomáticos ha aumentado a medida que se han reforzado los sistemas de vigilancia y seguimiento32. El 97,5% de las personas que desarrollan síntomas lo harán dentro de los 11,5 días siguientes al inicio de la infección. Este dato sirve para estimar cuánto tiempo es necesario mantener el período de cuarentena para los contactos estrechos32. A pesar de los datos aportados, existe una continua confusión sobre la proporción de infecciones asintomáticas. Al principio de la epidemia se obviaron múltiples síntomas menores (todavía no categorizados como síntomas menores del COVID-19) y, por lo tanto, se valoraron muchos cuadros clínicos como “infección asintomática” cuando realmente no lo eran. Otro factor para esta confusión es la realización de estudios transversales que valoran la presencia o ausencia de síntomas en un único momento, pudiendo clasificar de forma errónea a las personas con infecciones pre o postsintomáticas37. 5.4. PERÍODO DESDE EL PRIMER CASO DETECTADO HASTA EL ÚLTIMO. Tabla 4. Período desde el primer caso detectado hasta el último. ENFERMEDAD FECHA DEL PRIMER CASO FECHA DEL ÚLTIMO CASO NÚMERO DE CASOS TOTALES SARS 16 noviembre 2002 5 julio 2003 8.098* MERS Abril 2012 ACTUALIDAD 2.499 ** COVID-19 08 diciembre 2020 ACTUALIDAD 139.501.934* * Datos registrados a 17/04/2020. **Datos registrados a 31/12/2019. El primer caso de SARS se registró en China en la provincia de Guangdong el 16 de noviembre de 2002 y el último caso se notificó el 13 de julio de 2003 en Estados Unidos. Por lo tanto, pasaron 239 días desde la detección del primer hasta el último caso1. La pandemia de SARS fue declarada contenida el 5 de julio de 20037. El país que ha registrado un mayor número de casos es China: 5.327 casos (65,78%) sobre 8.098 casos registrados en todo el mundo. El SARS permaneció aislado en China desde noviembre de 2002 hasta el 21 de febrero. Ese día se produjo el viaje de un infectado por SARS desde la ciudad de Foshan (Guangdong, China) hasta Hong Kong. El paciente fue un médico que infectó a 10 huéspedes en su hotel. Los desplazamientos de dichos huéspedes provocaron otros focos de la enfermedad en diferentes lugares del mundo24. Una de las principales lecciones que se pueden sacar acerca de los diferentes brotes de SARS es la siguiente: a la hora de enfrentarse a una nueva enfermedad infecciosa, una alerta oportuna y precoz es fundamental. Retrasar la instauración de medidas de control 1 semana habría multiplicado por tres el tamaño de la epidemia y habría aumentado su duración en 4 semanas25. Tabla 5. SARS. Período desde el primer caso detectado hasta el último. PAÍS FECHA DEL PRIMER CASO FECHA DEL ÚLTIMO CASO NÚMERO DE CASOS TOTALES CHINA 16 noviembre 2002 03 junio 2003 5.327 CHINA, REGIÓN ADMINISTRATIVA DE HONG KONG 15 febrero 2003 31 mayo 2003 1.755 CHINA, TAIWÁN 25 febrero 2003 15 junio 2003 346 CANADÁ 23 febrero 2003 12 junio 2003 251 FRANCIA 21 marzo 2003 03 mayo 2003 2 La primera vez que se informó sobre la enfermedad MERS fue en septiembre de 2012 en Arabia Saudí. Posteriormente, mediante un análisis retrospectivo se determinó que el primer caso ocurrió en Jordania en abril de 2012.- En el año 2021, ocho años después del hallazgo de la enfermedad, se siguen registrando infecciones por MERS-CoV, aunque de una forma esporádica. El país que ha registrado un mayor número de casos es Arabia Saudí: 2.106 casos (84,27%) sobre 2.499 casos registrados en todo el mundo (datos extraídos a 31 de diciembre de 2019)5 3. Todos los casos de MERS se han relacionado con residentes en países de la Península Arábiga y sus alrededores o con viajes a partir de estos lugares2. El mayor brote conocido de MERS fuera de la Península Arábiga ocurrió en Corea del Sur en 2015, y el brote se asoció con un viajero que regresaba de la Península Arábiga2. Tabla 6. MERS. Período desde el primer caso detectado hasta el último. PAÍS FECHA DEL PRIMER CASO FECHA DEL ÚLTIMO CASO NÚMERO DE CASOS TOTALES ARABIA SAUDÍ 13 junio 2012 ACTUALIDAD* 2.106 REPÚBLICA DE KOREA 11 mayo 2015 13 julio 2015 186 EMIRATOS ÁRABES UNIDOS Marzo 2013 ACTUALIDAD* 91 ESTADOS UNIDOS 02 mayo 2014 11 mayo 2014 2 FRANCIA Abril 2013 Mayo 2013 2 Los datos registrados en la tabla han sido registrados hasta el 31/12/2019. *Se continuaron registrando casos de MERS con fecha de inicio posterior al 31/12/2019. La primera vez que se informó sobre el SARS-CoV-2 fue el 31 de diciembre de 2019. Ese día la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan advirtió de la existencia de un grupo de 27 neumonías de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan (provincia de Hubei, China). El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas identificaron el agente infeccioso como 2019-nCoV (que después pasaría a llamarse: SARS-CoV-2). Posteriormente se determinó que el primer caso registrado de COVID-19 empezó con síntomas el día 8 de diciembre de 2019. El día 11 de marzo la OMS declaró la pandemia mundial20. Más de un año después del registro de la advertencia de la enfermedad se siguen notificando cientos de miles de casos diarios a nivel mundial (concretamente, se notificaron 805.794 casos nuevos el día 17 de abril de 2021). El país que ha registrado un mayor número de casos es Estados Unidos: 31.382.266 casos en Estados Unidos (22,50%) sobre 139.5014.934 casos registrados en todo el mundo (datos extraídos a 17 de abril de 2021)39 40. Tabla 7. COVID-19. Período desde el primer caso detectado hasta el último. PAÍS FECHA DEL PRIMER CASO FECHA DEL ÚLTIMO CASO NÚMERO DE CASOS TOTALES CHINA 08 diciembre 2020 ACTUALIDAD (17 de abril de 2021) 103.237 CANADÁ 26 enero 2020 ACTUALIDAD (17 de abril de 2021) 1.096.716 FRANCIA 24 enero 2020 ACTUALIDAD (17 de abril de 2021) 5.260.182 ESPAÑA 31 enero 2020 ACTUALIDAD (17 de abril de 2021) 3.431.457 ESTADOS UNIDOS 22 enero 2020 ACTUALIDAD (17 de abril de 2021) 31.382.266 5.5. INCIDENCIA Para analizar la incidencia de los tres agentes infecciosos es preciso aclarar que el número de casos de infección totales es probablemente mucho mayor que el número total de casos registrados de forma oficial. Esto se debe, entre otros motivos, a las dificultades para realizar el diagnóstico de la enfermedad y para identificar aquellos casos más leves o asintomáticos. 5.5.1. INCIDENCIA SARS. Se han registrado un total de 8.098 casos de SARS-CoV (entre el 16 de noviembre de 2002 y el 13 de julio de 2003). Se vieron afectados un total de 29 países de los 5 continentes. Los países que presentaron una mayor incidencia son los siguientes1: 1º. China: 5.327 casos. 2º. China, Región Administrativa de Hong Kong: 1.755 casos. 3º. China, Taiwán: 346 casos. 4º. Canadá: 251 casos. 12º. Francia: 7 casos. La mayoría de los casos se registraron en China, el 65,78% (5.327 casos en China / 8.098 casos en todo el mundo)1. En Pekín se registró el mayor brote de SARS durante la primavera de 2003. Este brote contó con una amplia transmisión en varios centros de salud de la ciudad e involucró a múltiples casos importados. Se produjeron un total de 2.521 casos probables de SARS5. Uno de los brotes más conocidos fuera de China sucedió en Hong Kong en febrero de 2003. Un médico que había tratado a pacientes con neumonía atípica se alojó en la novena planta de un hotel de Hong Kong y transmitió la enfermedad a al menos 12 personas que visitaron dicha planta. El resultado fue la propagación de la enfermedad por Hong Kong y por diferentes países como Vietnam, Singapur y Canadá (Toronto)41. El brote de Toronto, a diferencia del registrado en Pekín, se originó a partir de un solo caso importado5. 5.5.2. INCIDENCIA MERS. Se han registrado un total de 2.499 casos de infección por MERS-CoV (entre abril de 2012 y el 31 de diciembre de 2019). Se han visto afectados un total de 27 países de los 5 continentes. Los países que presentaron una mayor incidencia fueron los siguientes3: 1º. Arabia Saudí: 2.106 casos. 2º. Corea del Sur: 186 casos. 3º. Emiratos Árabes Unidos: 89 casos. 13º. Estados Unidos: 2 casos. 13º. Francia: 2 casos. La mayoría de los casos se registraron en Arabia Saudí, el 84,27% (2.106 casos en Arabia Saudí / 2.499 casos en todo el mundo). Un estudio acerca del MERS realizado en 4 países de Oriente Medio durante los años 2012 – 2016 concluyó que probablemente hubo una subrepresentación de casos registrados. Refiere que esta situación se debió a la falta de registro de casos asintomáticos. Estima que el número total de casos en la región puede ser 2,3 veces mayor al número de casos notificados. También menciona que se producen incoherencias a la hora de notificar casos asintomáticos, por parte del Ministerio de Salud de Arabia Saudí42. Los casos identificados fuera de Oriente Medio son generalmente viajeros que provenían de esta región. Aunque son poco comunes, ha habido brotes fuera de Oriente Medio43. El brote más conocido y el que generó una mayor incidencia fue el de Corea del Sur, dando lugar a 186 casos y 39 fallecidos11. El brote comenzó el 11 de mayo de 2015 cuando un hombre surcoreano desarrolló fiebre y mialgias tras regresar de un viaje de Emiratos Árabes Unidos y Arabia Saudí. Entre los contactos iniciales de este paciente se confirmaron 26 casos de infección. También se registró transmisión nosocomial, lo que favoreció la propagación del virus llegando a alcanzar la cifra de 186 infectados19. El primer paciente que contrajo la infección en Francia fue un varón de 64 años con un antecedente de viaje a Emiratos Árabes Unidos. Este paciente transmite la enfermedad a un segundo paciente, con el que comparte habitación de hospital durante 4 días. El caso índice fallece el 28 de mayo de 2013 y del segundo caso no tenemos información, aunque se informó de que estuvo ingresado en UCI con mal pronóstico44. Los últimos pacientes diagnosticados fueron notificados por la OMS en un comunicado el 1 de febrero de 2021. En dicho comunicado informaba de que en Arabia Saudí se habían registrado un total de 4 casos entre el 1 de junio y el 31 de diciembre de 2020. Además, a pesar de estar controlada la propagación del virus, la OMS prevé que se notifiquen nuevos casos de MERS en Oriente Medio43. Durante los años 2014 y 2015 se alcanzó el pico de incidencia de la enfermedad, con 739 y 768 casos respectivamente. Posteriormente, se han ido reduciendo el número de casos cada año, aunque todavía persiste un riesgo de brote en humanos45. 5.5.3. INCIDENCIA COVID-19. Se han registrado un total de 139.501.934 casos de SARS-CoV-2 (entre el 31 de diciembre de 2019 y el 17 de abril de 2020). Se han visto afectados un total de 191 países de los 5 continentes. Los tres países que han registrado un mayor número de casos han sido los siguientes: Estados Unidos 31.382.266 casos, India 14.526.609 casos, Brasil 13.746.681 casos 39. Al tratarse de una enfermedad con una incidencia tan elevada, no es adecuado analizar el número de casos registrados para comparar diferentes países entre sí. Esto se debe a que aquellos países con mayor población presentarían un mayor número de casos. El parámetro más adecuado para dicha comparación es: la incidencia por cada 100.000 habitantes. En relación con los países incluidos en el análisis del COVID-19 se determina la siguiente incidencia por cada 100.000 habitantes: 1º. China: 7,4 casos / 100.000 habitantes46. 2º. Canadá: 2.885,7 casos / 100.000 habitantes47. 3º. Francia: 7.641,5 casos / 100.000 habitantes48. 4º. Estados Unidos: 9.554,3 casos / 100.000 habitantes39. El día 17 de abril de 2021, más de un año después de la notificación del primer caso, se han registrado un total de 805.794 casos nuevos de COVID-19 en el mundo. Por los datos expuestos, y a pesar de la vacunación, la pandemia todavía parece lejos de remitir. 5.6. LETALIDAD. En los tres coronavirus se ha registrado un aumento de la letalidad en pacientes que han presentado los siguientes factores: ser una persona mayor de 60 años, tener comorbilidades previas (hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas y cáncer). Por el contrario, las personas jóvenes presentan una tasa de letalidad más reducida30 49. Es probable que exista una sobreestimación de la tasa de letalidad de los tres coronavirus que se analizan. El principal motivo de esta sobreestimación es la falta de detección de casos y la consecuente detección de los casos más graves (y con mayores posibilidades de fallecer). 5.6.1. LETALIDAD SARS. Analizando los 29 países afectados, la tasa de letalidad registrada del SARS-CoV es la siguiente: 9,56%. Se infectaron 8.098 personas y fallecieron un total de 774. No es conveniente llevar a cabo un análisis de la letalidad de los tres países con mayor tasa de letalidad debido a la baja incidencia registrada en los mismos. Los 3 países con una mayor tasa de letalidad por SARS son los siguientes: Sudáfrica: 100% (1 fallecido / 1 caso); Malasia: 40% (2 fallecidos / 5 casos); Tailandia: 22% (2 fallecidos / 9 casos)1. En relación con los países incluidos en el análisis del SARS se determinan las siguientes tasas de letalidad1: - China: 6,6% (349 fallecidos / 5.327 casos) - China, Región Administrativa de Hong Kong: 17,0% (299 fallecidos / 1.755 casos) - China, Taiwán: 10,7% (37 fallecidos / 346 casos) - Canadá: 17,1% (43 fallecidos / 251 casos) - Francia: 14,3% (1 fallecidos / 7 casos) Los datos extraídos del mayor brote de SARS registrado (que se desarrolló en Pekín, China, durante la primavera de 2003) sugieren un aumento de la letalidad con la edad. Se determinaron las siguientes tasas de letalidad estratificadas por edad: < 0,5% en pacientes menores de 20 años; 4,8% en pacientes de 20 a 64 años; 27,7% en pacientes mayores de 65 años5. 5.6.2. LETALIDAD MERS. Analizando los 27 países afectados, la tasa de letalidad registrada del MERS-CoV es la siguiente: 34,33%. Se infectaron 2.499 personas y fallecieron un total de 858. (Datos recogidos a 31 de diciembre de 2019)3. En relación con los países incluidos en el análisis del MERS se determinan las siguientes tasas de letalidad: - Arabia Saudí: 37,0% (780 fallecidos / 2.106 casos)3. - Corea del Sur: 19,4% (36 fallecidos / 186 casos)2. - Emiratos Árabes Unidos: 13,5% (12 fallecidos / 89 casos)51. - Estados Unidos: 0,0% (0 fallecidos / 2 casos)2. - Francia: 50,0% (1 fallecido / 2 casos)44. En una revisión sistemática de 59 estudios sobre el MERS se concluyó que el tiempo medio desde el inicio de la enfermedad hasta la muerte resultó de: 11,5 – 17 días27. 5.6.3. LETALIDAD COVID-19. Analizando los 191 países afectados, la tasa de letalidad registrada del SARS-CoV-2 es la siguiente: 2,15%. Se infectaron 139.501.934 personas y hubo un total de 2.992.193 fallecidos4 (Datos recogidos a 17 de abril de 2021). No es conveniente llevar a cabo un análisis de la letalidad de los tres países con mayor tasa de letalidad debido a factores como la baja capacidad de detección de dichos países y al diagnóstico de aquellos pacientes con clínica más grave. Los 3 países que han registrado una mayor tasa de letalidad son los siguientes: Yemen 19,4% (1.108 fallecidos / 5.715 casos); México 9,2% (211.693 fallecidos / 2.299.939 casos); Siria 6,8% (1.423 fallecidos / 20.856 casos)4. En relación con los países incluidos en el análisis del COVID-19 se determina la siguiente tasa de letalidad: - China: 4,7% (4.856 fallecidos / 103.237 casos)46. - Canadá: 2,1% (23.531 fallecidos / 1.113.837 casos)47. - Estados Unidos: 1,8% (566.224 fallecidos / 31.575.640 casos)4. - Francia: 1,9% (100,563 fallecidos / 5.285.304 casos)48. En el análisis por países de una pandemia con millones de casos registrados resulta interesante el parámetro “fallecidos / 100.000 habitantes” que muestra el impacto en vidas que ha tenido el virus sobre la población. En este apartado los 3 países con una mayor tasa son4: República Checa 265,40 fallecidos / 100.000 habitantes, San Marino 256.94 fallecidos / 100.000 habitantes y Hungría 253.45 fallecidos / 100.000 habitantes. En relación con los países incluidos en el análisis del COVID-19 se determinan las siguientes tasas4: - China: 0,35 fallecidos / 100.000 habitantes. - Canadá: 62.60 fallecidos / 100.000 habitantes. - Francia: 149,96 fallecidos / 100.000 habitantes. - Estados Unidos: 172,50 fallecidos / 100.000 habitantes. Los datos de casos notificados fuera de China continental sugieren un claro aumento de la letalidad con la edad. La proporción estimada de letalidad en los menores de 60 años fue del 1 – 4% y en los mayores de 60 años del 4 – 5%. Además, se estimó un tiempo medio desde el inicio de la enfermedad hasta la muerte de: 7 – 24 días50. Por otra parte, en España se llevó a cabo un análisis de la letalidad estimada a partir de un estudio de seroprevalencia (analizó los datos recogidos en España a 1 de mayo de 2020). En él se observó una letalidad total estimada del 0,8%. También se observó un aumento muy sustancial de la letalidad en el grupo de edad de mayores de 70 años. Las tasas de letalidad estimadas en este estudio fueron las siguientes: 0,002% en menores de 10 años, 4,1% en mayores de 70 años20. Los datos recogidos del estudio de seroprevalencia realizado entre abril y junio de 2020 por el Ministerio de Sanidad de España informan de una letalidad estimada del 0,8%, cifra muy inferior a las detalladas previamente14 52. Es destacable el hecho de que en Francia la tasa de letalidad por COVID-19 desde el primer caso registrado hasta el día 7 de mayo de 2020 fue de 18,80%, mientras que la tasa de letalidad registrada desde el primer caso registrado hasta el día 17 de abril de 2021 fue de 1,9%. Los factores fundamentales para que sucediese este cambio son los siguientes: un aumento en el número de pruebas realizadas, un mayor seguimiento de los casos, un mayor rastreo de contactos estrechos, la realización de cribados poblacionales, la disminución de la edad media de los pacientes positivos y la disponibilidad de atención sanitaria en hospitales y centros de salud50. Todos estos factores generan una mayor detección de casos leves o asintomáticos, que terminan por reducir los datos registrados de tasa de letalidad, que en un principio estaba artificialmente aumentada. 5.7. HOSPITALIZACIÓN. Conocer el porcentaje de casos que van a necesitar de hospitalización o de ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) va a ser útil a la hora de planificar los recursos como camas o ventiladores y el número de trabajadores sanitarios requeridos. Estos datos ayudan a los estados a decidir qué tipo de medidas de prevención aplicar en cada momento y a determinar qué capacidad tiene un agente infeccioso de colapsar el sistema sanitario. Se establecieron dos estrategias de aislamiento diferentes para abordar el manejo de los brotes. La primera estrategia consiste en la hospitalización de los infectados para llevar a cabo un aislamiento eficaz y prevenir la transmisión. La segunda estrategia consiste en la hospitalización de los pacientes clínicamente graves y aislamiento domiciliario. La primera estrategia fue ampliamente implementada durante los brotes de SARS en Taiwán53 y Pekín (brote más grande registrado)5 y durante los brotes de MERS en los casos importados fuera de la Península Arábiga2. La segunda estrategia es la que se desarrolla durante la pandemia de COVID-19, debido a que la primera estrategia provocaría el colapso del sistema sanitario. Además, hay que tener en cuenta que la mayor parte de las infecciones por SARS y por MERS se produjeron en entornos sanitarios, por lo tanto, múltiples pacientes ya estarían hospitalizados previamente a la infección. 5.7.1. HOSPITALIZACIÓN SARS. La propagación mundial del SARS se produjo con una rapidez sin precedentes, abrumando a muchos hospitales y sistemas de salud pública en cuestión de semanas. Durante el brote de primavera de 2003 en Pekín (brote más grande notificado) se registró un 100% de hospitalización. Esto se debe a que los hospitales sirvieron como medio de aislamiento de los pacientes infectados, aunque por su clínica no estuviese indicada la hospitalización5. La tasa de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) osciló entre un 13,8% y un 45,5%, con un promedio de 20 – 30%. Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes requirió atención en UCI7. Los pacientes generalmente son hospitalizados entre los 3 y 5 días después del inicio de los síntomas. El deterioro clínico ocurre en la segunda semana, con recuperación o fallecimiento en la tercera semana7. El mayor brote de SARS sucedió en Pekín, durante la primavera de 2003 y registró a finales de abril más de 100 hospitalizaciones diarias por SARS5. La estrategia de hospitalización llevada a cabo en países como Taiwán consistió en el aislamiento de los casos importados en salas de aislamiento de los hospitales, salas con presión negativa. Al principio, el pequeño número de casos importados estaba contenido adecuadamente en dichas salas. Posteriormente, se superó la capacidad para acomodar a los infectados en salas de aislamiento y se habilitaron habitaciones privadas en los hospitales53. Los países afectados implementaron medidas para controlar la propagación de la enfermedad, centrándose en evitar la transmisión nosocomial. En Toronto (Canadá) se construyeron y modernizaron instalaciones para crear centros de evaluación del SARS, minimizando el riesgo de transmisión. En dichas instalaciones se realizaron medidas para facilitar el distanciamiento social entre pacientes, se establecieron circuitos de entrada y de salida para evitar aglomeraciones, se promovió la ventilación y los flujos de aire adecuados y se restringieron las visitas a los hospitales afectados. Además, se realizó formación del personal sanitario para un uso adecuado de los equipos de protección personal53. 5.7.2. HOSPITALIZACIÓN MERS. Igual que sucedió con los casos de SARS, los casos importados de MERS-CoV fueron tratados en entornos sanitarios, implementando la estrategia de aislamiento de los pacientes contagiados en hospitales35. Se constató que la gran mayoría de los casos de MERS-CoV notificados presentaban una infección respiratoria grave que requería ingreso en UCI44. Durante el brote de Corea del Sur los casos confirmados fueron aislados y tratados en hospitales y, por otra parte, los contactos de las personas infectadas fueron puestos en cuarentena en sus domicilios durante 14 días tras la última exposición. Se aplicaron medidas como la realización de una prueba diagnóstica en caso de que se los contactos notificasen síntomas sospechosos19. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre la tasa de hospitalización y la tasa de ingreso en UCI de pacientes con MERS en Arabia Saudí (país con mayor número de casos), pero no se ha encontrado dicha información. En una revisión sistemática de 59 estudios sobre el MERS se concluyó que el tiempo medio desde el inicio de la enfermedad hasta la hospitalización es de: 2,9 – 5,3 días, y que el tiempo medio desde el inicio de la enfermedad hasta el alta es de: 14 – 20 días27. 5.7.3. HOSPITALIZACIÓN COVID-19. En el análisis del brote de COVID-19 en China se estima que aproximadamente el 15% de los pacientes con infección activa presentan una clínica que justifica su hospitalización38. El porcentaje de hospitalización de pacientes con SARS-CoV-2 varía en gran medida en función del grupo de edad. A partir de un estudio realizado sobre 70.117 casos de COVID-19 en China se observaron las siguientes tasas de hospitalización en función de la edad. En el grupo de edad de 20 – 29 años se ha estimado una proporción de individuos infectados hospitalizados del 1,0%, sin embargo, en el grupo de edad de ≥ 80 años es del 18,4%50. Las estimaciones mencionadas previamente suponen que sólo los casos graves requieren hospitalización. Por el contrario, en China se llevaron a cabo hospitalizaciones con el objetivo de garantizar el aislamiento de los casos. Por lo tanto, si se analizan los datos fidedignos de hospitalización de China se podría estar sobreestimando el porcentaje de pacientes infectados que requieren hospitalización38. En relación con los países incluidos en el análisis del COVID-19 se determinan los siguientes porcentajes de hospitalización: - China: en base a los datos ofrecidos por el país se estima que un 15% de los pacientes con infección activa presentan una clínica que justifica su hospitalización38. - Canadá: el 7,5% de los casos han necesitado hospitalización (56.706 pacientes hospitalizados / 758.048 total de casos de los que se tiene información sobre el estado de hospitalización) 47. El 17,9% de los hospitalizados ingresaron UCI47. - Francia: el 6,78% de los casos han necesitado hospitalización (356.481 pacientes hospitalizados / 5.260.182 total de casos). Se han registrado un total de 74.423 fallecidos en los hospitales48. - Estados Unidos: el 6,48% de los casos han necesitado hospitalización. Han sido hospitalizados un total 619,5 pacientes / 100.000 habitantes12. Desde el inicio de la pandemia de COVID-19 las residencias de ancianos se convirtieron en uno de los principales focos de mortalidad. Tras un año desde el primer caso registrado en Francia (datos recogidos a día 24/01/2021) se han notificado un total de 166.457 casos confirmados en EHPAD (Establecimientos de alojamiento para personas ancianas dependientes) y EMS (Establecimientos Médico-Sociales dedicados a personas discapacitadas en general a partir de los 20 años). Representan un 5,35% de la incidencia total en el país (3.112.055 casos a día 24/01/2021). Los decesos que han sucedido en los EHPAD y EMS se elevan a 21.976, por lo tanto, presentan una tasa de letalidad del 13,20% en los mismos48. 7. CONCLUSIONES: - El coronavirus que ha registrado una mayor incidencia es el COVID-19. - El coronavirus que ha registrado una mayor tasa de letalidad es el MERS. - El coronavirus que ha registrado un mayor número de muertes es el COVID-19. - En las epidemias de SARS y MERS la estrategia de aislamiento implicó la hospitalización de todos los pacientes infectados. Por otra parte, esta estrategia no se pudo implementar en la epidemia de COVID-19 debido a la alta incidencia, que supondría el colapso de los sistemas sanitarios. - El personal y los entornos sanitarios han jugado un papel notorio en la propagación del SARS y del MERS. Resultaron menos importantes en la propagación del COVID-19. A la hora de comparar la trascendencia de los tres patógenos la pregunta que surge al iniciar este estudio es la siguiente: ¿Por qué el COVID-19 ha registrado un total de 2.992.193 fallecidos en todo el mundo y los otros dos virus analizados no llegan a producir 1.000 fallecidos notificados cada uno? El principal motivo que explica esta situación es la alta capacidad de transmisión que ha registrado el COVID-19 y al elevado porcentaje de casos asintomáticos. No se debe a su letalidad ya que la tasa de letalidad registrada por este (2,15%) es significativamente menor que la del SARS y la del MERS, 9,56% y 34,33% respectivamente. Por lo tanto, la siguiente pregunta que habría que plantearse sería: ¿Cuáles son los motivos por los que el COVID-19 ha registrado 139.501.934 casos en el mundo y, por el contrario, el SARS y el MERS sólo han registrado 8.098 y 2.499 casos respectivamente (habiéndose contenido ambas epidemias)? La respuesta a esta pregunta se encuentra analizando las características de transmisión de cada virus. En el caso del SARS, destaca que se estima un número básico de reproducción (R0) superior a 3, similar al estimado para el COVID-19 (R0 de 2,8 – 3,9). Sin embargo, uno de los factores más importantes para entender la diferencia entre ambos es el momento en que se alcanza la máxima infecciosidad (por parte de un paciente infectado). En el SARS se ha estimado que se produce 7 – 10 días después del inicio de los síntomas, en contraposición al COVID-19 (0,7 días antes del inicio de los síntomas). Otro factor relevante es que no se considera que haya transmisión desde pacientes asintomáticos, factor muy relevante en la transmisión sostenida del COVID-19. Teniendo en cuenta estas circunstancias sucede que las medidas de cuarentena y rastreo de contactos pueden llegar a ser muy efectivas. En el caso del MERS, la explicación más sencilla se basa en estudiar el R0, que se estima que es inferior a 1. Este dato implica una transmisión no sostenida del virus y la extinción de los brotes sin necesidad de aplicar medidas de control. Es cierto que este R0 se ha visto incrementado en ciertos ámbitos como la atención sanitaria, donde sería conveniente establecer medidas de control estrictas. Por último, una de las conclusiones comunes que se pueden obtener acerca de los tres virus es que las estrategias para controlar el número total de casos y el número total de fallecidos deben incidir en evitar el contagio de ciertas poblaciones más vulnerables: trabajadores sanitarios, personas de edad avanzada y personas que padecen enfermedades crónicas. También podría apuntarse que las medidas de control precoz de cada uno de estos coronavirus son altamente eficaces en evitar su propagación a otros lugares o países. 8. BIBLIOGRAFÍA. 1 WHO | Summary of probable SARS cases with onset of illness from 1 November 2002 to 31 July 2003. 2015 [cited 2020 Dec 30]; Available from: https://www.who.int/csr/sars/country/table2003_09_23/en/ 2 Centers for Disease Control and Prevention. CDC About MERS. Cdc.gov. [cited 2021 April 17]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/mers/about/index.html 3 Memish ZA, Perlman S, Van Kerkhove MD, Zumla A. Middle East respiratory syndrome. Lancet. 2020;395(10229):1063–77. 4 Johns Hopkins University & Medicine. Mortality Analyses. Coronavirus resource center [cited 2021 April 17]. Available from: https://coronavirus.jhu.edu/data/mortality 5 Liang W, Zhu Z, Guo J, Liu Z, Zhou W, Chin DP, et al. Severe acute respiratory syndrome, Beijing, 2003. Emerg Infect Dis. 2004;10(1):25–31. 6 Zhang X-Y, Huang H-J, Zhuang D-L, Nasser MI, Yang M-H, Zhu P, et al. Biological, clinical and epidemiological features of COVID-19, SARS and MERS and AutoDock simulation of ACE2. Infect Dis Poverty. 2020;9(1):99. 7 Tai DYH. SARS: How to manage future outbreaks? Ann Acad Med Singapore. 2006;35(5):368–73. 8 Jernigan JA, Low DE, Hefland RF. Combining clinical and epidemiologic features for early recognition of SARS. Emerg Infect Dis. 2004;10(2):327–33. 9 Al Hosani FI, Pringle K, Al Mulla M, Kim L, Pham H, Alami NN, et al. Response to emergence of middle east respiratory syndrome Coronavirus, Abu Dhabi, United Arab Emirates, 2013–2014. Emerg Infect Dis. 2016;22(7):1162–8. 10 Kim Y, Lee S, Chu C, Choe S, Hong S, Shin Y. The characteristics of Middle Eastern respiratory syndrome Coronavirus transmission dynamics in South Korea. Osong Public Health Res Perspect. 2016;7(1):49–55. 11 World Health Organization. WHO MERS-CoV. Global Summary and Assesment of Risk. [cited 2021 April 17]. Available from: https://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/risk-assessment-august2018.pdf?ua=1 12 Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19 cases, deaths, and trends in the US. [cited 2021 April 17]. Available from: https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/ 13 Ortolan A, Lorenzin M, Felicetti M, Doria A, Ramonda R. Does gender influence clinical expression and disease outcomes in COVID-19? A systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020;99:496–504. 14 Pastor-Barriuso R, Pérez-Gómez B, Hernán MA, Pérez-Olmeda M, Yotti R, Oteo-Iglesias J, et al. Infection fatality risk for SARS-CoV-2 in community dwelling population of Spain: nationwide seroepidemiological study. BMJ. 2020;371:m4509. 15 EUR-Lex - 32020H1475 - EN - EUR-Lex. Europa.eu. [cited 2021 April 17]. Available from: https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/ES/TXT/?uri=uriserv:OJ.L_.2020.337.01.0003.01.SPA 16 Mackay IM, Arden KE. MERS coronavirus: diagnostics, epidemiology and transmission. Virol J. 2015;12(1):222. 17 Bandyopadhyay S, Baticulon RE, Kadhum M, Alser M, Ojuka DK, Badereddin Y, et al. Infection and mortality of healthcare workers worldwide from COVID-19: a systematic review. BMJ Glob Health. 2020;5(12):e003097. 18 Elkholy AA, Grant R, Assiri A, Elhakim M, Malik MR, Van Kerkhove MD. MERS-CoV infection among healthcare workers and risk factors for death: Retrospective analysis of all laboratory-confirmed cases reported to WHO from 2012 to 2 June 2018. J Infect Public Health. 2020;13(3):418–22. 19 Korea Centers for Disease Control and Prevention. Middle East respiratory syndrome Coronavirus outbreak in the Republic of Korea, 2015. Osong Public Health Res Perspect. 2015;6(4):269–78. 20 Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. [cited 2021 April 17]. Available from: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/docume ntos/ITCoronavirus.pdf 21 Sante publique France. Recensement national des cas de COVID-19 chez les professionnels en établissements de santé. [cited 2021 April 17]. Available from: https://www.santepubliquefrance.fr/etudes-et-enquetes/recensement-national-des-cas-decovid-19-chez-les-professionnels-en-etablissements-de-sante 22 Sahu AK, Amrithanand VT, Mathew R, Aggarwal P, Nayer J, Bhoi S. COVID-19 in health care workers - A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2020;38(9):1727–31. 23 Canadian Institute for Health Information. COVID-19 cases and deaths among health care workers in Canada. [cited 2021 April 17]. Available from: https://www.cihi.ca/en/covid19-cases-and-deaths-among-health-care-workers-in-canada 24 Christian MD, Poutanen SM, Loutfy MR, Muller MP, Low DE. Severe acute respiratory syndrome. Clin Infect Dis. 2004;38(10):1420–7. 25 Wallinga J, Teunis P. Different epidemic curves for severe acute respiratory syndrome reveal similar impacts of control measures. Am J Epidemiol. 2004;160(6):509–16. 26 Al-Ahmadi K, Alahmadi S, Al-Zahrani A. Spatiotemporal clustering of middle East respiratory syndrome Coronavirus (MERS-CoV) incidence in Saudi Arabia, 2012-2019. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(14):2520. 27 Park J-E, Jung S, Kim A, Park J-E. MERS transmission and risk factors: a systematic review. BMC Public Health. 2018;18(1):574. 28 He X, Lau EHY, Wu P, Deng X, Wang J, Hao X, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med. 2020;26(5):672–5. 29 Signorelli C, Scognamiglio T, Odone A. COVID-19 in Italy: impact of containment measures and prevalence estimates of infection in the general population. Acta Biomed. 2020;91(3-S):175–9. 30 Anderson RM, Fraser C, Ghani AC, Donnelly CA, Riley S, Ferguson NM, et al. Epidemiology, transmission dynamics and control of SARS: the 2002-2003 epidemic. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2004;359(1447):1091–105. 31 Pitzer VE, Leung GM, Lipsitch M. Estimating variability in the transmission of severe acute respiratory syndrome to household contacts in Hong Kong, China. Am J Epidemiol. 2007;166(3):355–63. 32 Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith HR, et al. The incubation period of Coronavirus disease 2019 (COVID-19) from publicly reported confirmed cases: Estimation and application. Ann Intern Med. 2020;172(9):577–82. 33 Poutanen SM, McGeer AJ. Transmission and control of SARS. Curr Infect Dis Rep. 2004;6(3):220–7. 34 Moon S-Y, Son JS. Infectivity of an asymptomatic patient with middle east respiratory syndrome Coronavirus infection. Clin Infect Dis. 2017;64(10):1457–8. 35 Al-Tawfiq JA, Gautret P. Asymptomatic Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection: Extent and implications for infection control: A systematic review. Travel Med Infect Dis. 2019;27:27–32. 36 Jia X, Chen J, Li L, Jia N, Jiangtulu B, Xue T, et al. Modeling the prevalence of asymptomatic COVID-19 infections in the Chinese Mainland. Innovation (N Y). 2020;1(2):100026. 37 Byambasuren O, Cardona M, Bell K, Clark J, McLaws M-L, Glasziou P. Estimating the extent of asymptomatic COVID-19 and its potential for community transmission: Systematic review and meta-analysis. Off J Assoc Med Microbiol Infect Dis Can. 2020;COVID-19:e20200030. 38 Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: Summary of a report of 72 314 cases from the Chinese center for disease control and prevention: Summary of a report of 72 314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. JAMA. 2020;323(13):1239– 42. 39 World Health Organization. No title [cited 2021 April 17]. Available from: https://covid19.who.int/table 40 World Health Organization. WHO Coronavirus disease (COVID-19) dashboard. COVID 19 Special Issue. [cited 2021 April 17]. Available from: https://covid19.who.int/ 41 Demmler GJ, Ligon BL. Severe acute respiratory syndrome (SARS): a review of the history, epidemiology, prevention, and concerns for the future. Semin Pediatr Infect Dis. 2003;14(3):240–4. 42 O’Hagan JJ, Carias C, Rudd JM, Pham HT, Haber Y, Pesik N, et al. Estimation of severe Middle East respiratory syndrome cases in the Middle East, 2012-2016. Emerg Infect Dis. 2016;22(10):1797–9. 43 World Health Organization. WHO MERS-CoV website [cited 2021 April 17]. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/middle-east-respiratorysyndrome-coronavirus-(mers-cov) 44 Mailles A, Blanckaert K, Chaud P, van der Werf S, Lina B, Caro V, et al. First cases of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infections in France, investigations and implications for the prevention of human-to-human transmission, France, May 2013. Euro Surveill. 2013;18(24):20502. 45 Donnelly CA, Malik MR, Elkholy A, Cauchemez S, Van Kerkhove MD. Worldwide reduction in MERS cases and deaths since 2016. Emerg Infect Dis. 2019;25(9):1758–60. 46 World Health Organization. ArcGIS Dashboards. [cited 2021 April 17]. Available from: https://who.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/345dfdc82b5c4f6a815f1d5 4a05d18ec 47 Public Health Agency of Canada. Epidemiological summary of COVID-19 cases in Canada. [cited 2021 April 17]. Available from: https://health-infobase.canada.ca/covid19/epidemiological-summary-covid-19-cases.html 48 Gouvernement de France. info coronavirus covid 19 - carte et donnees covid 19 en france. [cited 2021 April 17]. Available from: https://www.gouvernement.fr/infocoronavirus/carte-et-donnees 49 Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, et al. Clinical characteristics of Coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708–20. 50 Verity R, Okell LC, Dorigatti I, Winskill P, Whittaker C, Imai N, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis. 2020;20(6):669–77. 51 World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) – United Arab Emirates. 2020 [cited 2021 April 17]; Available from: https://www.who.int/csr/don/31-january-2020-mers-united-arab-emirates/en/ 52 Gobierno de España. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Fase S. Estudio Nacional de Sero-Epidemiología de la infección por SARS-CoV-2 en España (ENE-COVID). Gob.es. [cited 2021 April 17]; Available from: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/ene-covid/docs/informacionENECOVID.pdf 53 McDonald LC, Simor AE, Su I-J, Maloney S, Ofner M, Chen K-T, et al. SARS in healthcare facilities, Toronto and Taiwan. Emerg Infect Dis. 2004;10(5):777–81. 54 Schrag SJ, Brooks JT, Van Beneden C, Parashar UD, Griffin PM, Anderson LJ, et al. SARS surveillance during emergency public health response, United States, March-July 2003. Emerg Infect Dis. 2004;10(2):185–94. 55 Desvaux É, Faucher J-F. Covid-19 : aspects cliniques et principaux éléments de prise en charge. Rev francoph lab. 2020;2020(526):40–7.