Análisis de la función renal preoperatoria como predictor de mortalidad en pacientes postoperados ingresados en una unidad de reanimación

! 1! !UNIVERSIDAD!DE!SANTIAGO!DE! COMPOSTELA! ! FACULTAD!DE!MEDICINA! DEPARTAMENTO!DE!CIENCIAS!MORFOLÓGICAS! ! ! ! TESIS!DOCTORAL! ! ANÁLISIS!DE!LA!FUNCIÓN!RENAL! PREOPERATORIA!COMO!PREDICTOR!DE! MORTALIDAD!EN!PACIENTES!POSTOPERADOS! INGRESADOS!EN!UNA!UNIDAD!DE! REANIMACIÓN! ! ! MEMORIA!PARA!OPTAR!AL!GRADO!DE!DOCTOR! PRESENTADA!POR! ! Cristina!Barreiro!Pardal! ! Directores:! ! Julián!Álvarez!Escudero! Francisco!Javier!Jorge!Barreiro! ! ! Santiago!de!Compostela,!2012! ! 2! “Lo$bello$es$aquello$que$es$inteligente$sin$necesidad$de$reflexión”$ André$Maurois$ ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 3! ! ! A!Sergio,!por!su!amor!incondicional,!su!paciencia,!su!comprensión,!su!compañía!y! su!apoyo!tanto!en!los!momentos!fáciles!como!en!los!difíciles.!Gracias!por!todo.! ! ! A!mis!padres,!por!su!gran!esfuerzo!y!dedicación!en!mi!formación.! ! ! A!mis!suegros!por!su!cariño.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 4! Agradecimientos! ! • A!mi!jefa,!la!Dra.!Maruxa!Carro,!por!su!apoyo!y!la!confianza!que!siempre!ha! tenido!en!mi.! • Al!profesor,!Dr.!Julián!Álvarez,!por!su!ayuda!y!dirección!de!este!trabajo.! • Al!profesor,!Dr.!Francisco!Jorge,!por!su!colaboración!en!este!trabajo.! • A! las! Dras.! María! Pampín! y! María! Losada,! por! ayudarme! a! realizar! este! trabajo!y!por!su!amistad.! • A!mi!tutora,!la!Dra.!Yolanda!Sanduende,!por!su!apoyo!y!dedicación!en!mi! formación.! • A!mis!compañeros!del!servicio!de!Anestesiología!por!ayudarme!a!formarme! y!crecer!profesionalmente.! ! • ...!y!siempre,!mi!mayor!agradecimiento!a!SERGIO,!por!ser!mi!luz,!mi!camino! y!lo!más!importante.! ! ! ! ! ! ! ! 5! ÍNDICE! ! 1. INTRODUCCIÓN:!REVISIÓN!CRÍTICA!DEL!PROBLEMA…….......…..........…....9! 1.1. Importancia!actual!de!la!enfermedad!renal…………...........….…....9! 1.2. Anatomía!y!fisiología!renal…………………………….………................10! 1.3. Definiciones!y!conceptos……………………………………….......……...12! 1.3.1. Insuficiencia!renal!aguda!(IRA)……………..….....….....12! 1.3.2. Insuficiencia!renal!crónica!(IRC)……………...…..…....15! 1.3.3. Enfermedad!renal!oculta!(ERO)…………………….......18! 1.3.4. Clasificación!ASA..................................................................19! 1.3.5. Concepto!de!anemia!y!transfusión...............................20! 1.4. Marcadores!de!insuficiencia!renal…………………………….............20! 1.4.1. Tasa!de!filtrado!glomerular!(TFG)…………...…….......20! 1.4.2. Aclaramiento!de!radioisótopos…………………….........21! 1.4.3. Creatinina!sérica!(sCr)……………………………...............22! 1.4.4. Urea!plasmática…………………………………….................24! 1.4.5. Aclaramiento!de!creatinina!(ClCr)………………..…....26! 1.5. Fórmulas!y!ecuaciones!para!el!análisis!de!la!TFG………….........27! 1.6. Implicaciones!clínicas!de!la!enfermedad!renal……………….......29! 1.7. Enfermedad!renal!y!anemia…………………………………...................31! 1.8. Enfermedad!renal!y!mortalidad………………………….…...........…..34! 1.9. HIPÓTESIS…………….……………….……………………......................35! 1.10. OBJETIVOS…………………..……………….….....................................35! ! 6! 1.10.1.Objetivo!primario…............……………………………................35! 1.10.2.!Objetivos!secundarios…………………………..……….............36! 2. MATERIAL!Y!MÉTODOS………………………………………………….........................38! 2.1. Diseño!del!estudio………………...........…………………….......................38! 2.2. Población!a!estudio…………………………………………........................38! 2.2.1. Criterios!de!inclusión.........................................................38! 2.2.2. Criterios!de!exclusión.........................................................38! 2.3. Protocolo!de!actuación!clínica……………………………..……............39! 2.4. Objetivos!y!seguimiento!clínico!........……………………….…............39! 2.5. Técnica!anestésica.....................................................................................40! 2.6. Estimación!del!tamaño!muestral........................................................40! 2.7. Análisis!estadístico………………………………………….........................40! 3. RESULTADOS……………………………………………………………...............................44! 3.1. Características!basales............................................................................44! 3.2. Factores!asociados!a!insuficiencia!renal!preoperatorio...........47! 3.3. Análisis! de! la! función! renal! y! la! mortalidad! global! en! los! primeros!30!días!postcirugía………………………………….…....…....50! 3.4. Mortalidad!en!los!primeros!30!días!postcirugía!con!exclusión! de!los!pacientes!de!cirugía!vascular………………………...….….....57! 3.5. Análisis! de! la! función! renal! y! la! mortalidad! al! año! postcirugía…………………..........................................................................62! 3.6. Análisis! de! la! función! renal! y! mortalidad! en! el! seguimiento..................................................................................................69! 3.7. Análisis!de!la!enfermedad!renal!oculta!(ERO)………………........74! ! 7! 3.8. Análisis!de!la!insuficiencia!renal!postoperatoria………………...77! 3.9. Insuficiencia! renal,! anemia! preoperatoria,! anemización! postoperatoria…......................................................................................100! 4. DISCUSIÓN………………………………………………………………..............................107! 4.1. Función!renal!preoperatoria!y!mortalidad………………............107! 4.1.1. Disfunción!renal!y!pronóstico!postoperatorio!a!30! días……………….....................................................................107! 4.1.2. Disfunción!renal!y!pronóstico!postoperatorio!al!año! postquirúrgico!y!durante!el!seguimiento................109! 4.1.3. Valor!pronóstico!en!cirugía!no!cardiovascular….112! 4.1.4. Enfermedad! renal! oculta! y! mortalidad! postoperatoria....................................................................113! 4.2. Insuficiencia!renal!postoperatoria…………………………..............115! 4.2.1. Predictores………………………………………....................115! 4.2.2. Insuficiencia!renal!postoperatoria!y!mortalidad.119! 4.3. Disfunción!renal,!anemia!y!anemización…………………….........120! 4.3.1. Asociación! anemia! crónica! y! disfunción! renal! preoperatoria…………………………………......................120! 4.3.2. Valor! pronóstico! de! la! anemia! crónica! y! anemización!intrahospitalaria.....................................121! ! 5. CONCLUSIONES………………………………………………………...............................125! 6. REFERENCIAS!BIBLIOGRÁFICAS…………………………….…...…......................128! ! ! 8! ! ! ! ! INTRODUCCIÓN! ! ! ! ! ! ! ! ! 9! 1.!INTRODUCCIÓN:!REVISIÓN!CRÍTICA!DEL!PROBLEMA.! 1.1.!IMPORTANCIA!ACTUAL!DEL!PROBLEMA.! La!epidemiología!de!la!enfermedad!renal!está!recibiendo!especial!atención! tanto!en!las!especialidades!médicas!como!quirúrgicas.!Este!reconocimiento!general! es! paralelo! a! la! evidencia! de! que! la! disfunción! renal! (ya! desde! grados! leves! y! moderados)! está! asociada! con! un! incremento! del! riesgo! de! mortalidad! por! cualquier!causa!(cerebrovascular,!cardiovascular,!…)1e5.! En! la! actualidad,!existe! un! elevado! porcentaje! de! la! población! con! edad! superior!a!los!65!años,!por!lo!que!nos!encontramos!que!un!gran!número!de!los! pacientes!que!van!a!ser!sometidos!a!una!intervención!quirúrgica!programada!y/o! urgente! serán! de! edad! avanzada.! Esto! lleva! asociado! la! presencia! de! múltiples! comorbilidades! como! HTA,! DM,! cardiopatía! isquémica,! etc.,! que! pudieran! ser! la! causa! de! la! existencia! de! una! disfunción! renal! previa! a! la! intervención! y! al! desarrollo!de!insuficiencia!renal!aguda!(IRA)!en!el!período!postoperatorio.!! Asimismo,!los!pacientes!con!ERC!(enfermedad!renal!crónica)!moderada!con! frecuencia! se! encuentran! asintomáticos! y,! por! lo! tanto,! el! diagnóstico! de! la! insuficiencia!renal!dependerá!básicamente!del!análisis!del!laboratorio,!siendo!de! gran!importancia!la!valoración!de!la!tasa!de!filtrado!glomerular!(TFG)!estimada! mediante! algún! modelo! matemático! basado! en! los! niveles! preoperatorios! de! creatinina!sérica!(sCr)6e9.! Por!eso,!una!estimación!correcta!y!factible!de!la!función!renal!es!de!gran! importancia!en!la!evaluación!clínica!de!todos!los!pacientes!y!en!especial!de!los!que! van!a!ser!sometidos!a!una!intervención!quirúrgica!de!elevado!riesgo.! Entre! los! diferentes! marcadores! de! función! renal,! la! medición! creatinina! ! 16! propone! una! definición! y! un! sistema! de! clasificación! de! la! ERC,! con! el! fin! de! unificar! criterios! diagnósticos! y! facilitar! el! establecimiento! de! un! diagnóstico! precoz.!! La!ERC!se!define!como!una!disminución!de!la!función!renal,!expresada!por! un! filtrado! glomerular! (FG)! o! un! aclaramiento! de! creatinina! estimados! <60! ml/min/1,73!m2,!o!como!la!presencia!de!daño!renal!de!forma!persistente!durante! al! menos! tres! meses.! Este! daño,! se! diagnostica! por! marcadores! de! daño! renal,! siendo! el! principal! marcador! la! excreción! urinaria! de! albúmina! o! de! proteínas! elevada,!sin!la!necesidad!de!conocer!la!causa!mediante!biopsia34,35.! Así,!clasifica!a!los!pacientes!en!5!estadíos!según!su!filtrado!glomerular34.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 17! TABLA!3.!Clasificación!ERC!(guías!K/DOQI).! Clasificación!de!los!estadíos!de!la!ERC!(K/DOQI!2002)34! Estadío! Descripción! TFG! (ml/min/1,73m2)! Acción! ___! Riesgo! aumentado! ≥90!(con!FR!ERC)! Screening! 1! Daño!renal!con! TFG!normal!o!é! ≥90! Dx!y!tto!adecuado,! comorbilidades,!prevención! cardiovascular! 2! Daño!renal!con! TFG!ligeramente! ê! 60e89! Igual!que!anterior!y! estimación!de!la!progresión! de!la!ER.! 3! Moderado!ê!TFG! 30e59! Igual!que!anterior,!evaluación! y!tto.!complicaciones.! 4! Severo!ê!TFG! 15e29! Igual!que!el!anterior!y! preparación!de!terapia! sustitutiva! 5! Fallo!renal! <15! Tto.!renal!sustitutivo! ! *!FR!de!ERC:!edad!avanzada,!historia!familiar!de!ERC,!HTA,!DM,!reducción!masa! renal,! bajo! peso! al! nacer,! enfermedades! autoinmunes! y! sistémicas,! infecciones! urinarias,! litiasis,! enfermedades! obstructivas! de! vías! urinarias! bajas,! uso! de! fármacos!nefrotóxicos,!raza!afroamericana!y!bajo!nivel!educativo/social.! ! 18! Se! está! observando! un! creciente! incremento! en! la! incidencia! de! IRCT! en! Europa,! lo! que! pone! de! manifiesto! la! necesidad! de! realizar! un! diagnóstico! y! tratamientos! precoces! de! la! disfunción! renal! para! evitar! llegar! a! fases! tan! avanzadas.!Así,!el!diagnóstico!en!los!estadíos!1!y!2!es!fundamental!en!la!prevención! de! la! pérdida! de! función! renal! y! de! las! complicaciones! cardiovasculares! asociadas34,35.! Para! ello,! las! guías! recomiendan! la! realización! de! exploraciones! complementarias! básicas! en! todos! aquellos! pacientes! con! factores! de! riesgo! de! ERC:! 1. Determinación! de! la! sCr! y! de! la! TFG! mediante! fórmulas! (Modification! of! Diet!in!Renal!DiseaseeMDRD!e!y/o!CockcrofteGault!equationeCG).! 2. Determinación!del!índice!albúmina/creatinina!en!muestra!aislada!de!orina.! 3. Análisis!del!sedimento!urinario!(tira!reactiva!o!microscopía!óptica).! ! 1.3.3.!Enfermedad!renal!oculta!(ERO):! ! La!detección!precoz!de!la!enfermedad!renal!oculta,!es!una!de!las!medidas! propuesta! por! la! sociedad! española! de! Nefrología! y! otras! instituciones,! en! un! intento!de!reducir!su!progresión!a!ERC!y!sus!consecuencias.! ! El! término! ERO! se! utiliza! para! hablar! de! aquellos! pacientes! con! disfunción!renal!(definida!como!TFG!<!60!ml/min/1,73!m2)!!pero!que!tienen!cifras! normales!de!sCr!(consideradas!como!tales!valores!inferiores!a!1,3!y!1,2!mg/dL!en! varones! y! mujeres,! respectivamente).! Estos! pacientes! conforman! un! grupo! prioritario! en! la! prevención! de! la! morbimortalidad! relacionada! con! la! insuficiencial!renal!(IR)!y!cuanto!más!precoz!sea!la!intervención!terapéutica!menor! será!el!riesgo!de!progresión!hacia!grados!más!avanzados!de!IR!y!menor!será!la! ! 19! morbimortalidad!cardiovascular31,36.!! ! 1.3.4.!Clasificación!ASA:! La!clasificación!de!la!sociedad!americana!de!anestesiología!(ASA)!del!estado!físico! de!los!pacientes!fue!introducida!en!194137!en!un!intento!de!establecer!una!base! para! comparar! datos! estadísticos! anestésicos.! Esta! clasificación! fue! revisada! en! 1963! por! la! propia! sociedad! americana38!reduciéndola! a! cinco! variables.! Varios! estudios! han! demostrado! posteriormente! una! buena! correlación! entre! esta! clasificación!y!la!mortalidad!perioperatoria39,40.! !Nuestros!pacientes!se!clasificaron!según!el!riesgo!anestésico!por!la!escala! ASA! de! la! Sociedad! Americana! de! Anestesiología! que! se! corresponde! con! los! siguientes!grados:! I.<$ Sano.! Paciente! sin! afectación! orgánica,! fisiológica,! bioquímica! o! psiquiátrica.!El!proceso!patológico!para!la!intervención!está!localizado!y!no! produce!alteración!sistémica.!! II.<$Enfermedad$sistémica$leve.!Afectación!sistémica!causada!por!el!proceso! patológico!u!otra!afectación!fisiopatológica.!! III.<$ Enfermedad$ sistémica$ grave,! sin! limitación! funcional.! Afectación! sistémica!grave!o!severa!de!cualquier!causa.! IV.<$ Enfermedad$ sistémica$ grave$ con$ amenaza$ de$ la$ vida.!Las! alteraciones! sistémicas!no!son!siempre!corregibles!con!la!intervención.! V.<$Paciente$moribundo.!Pocas!posibilidades!de!sobrevivir.! ! ! ! 20! 1.3.5.!Concepto!de!anemia!y!criterios!de!transfusión.! ! La!organización!mundial!de!la!salud!(OMS)41!ha!definido!la!anemia!en! función! de! las! cifras! de! hemoglobina! (Hb).! Así,! se! define! la! anemia! en! varones! cuando!las!cifras!de!Hb!se!encuentran!por!debajo!de!13!g/dL!y!en!mujeres!cuando! las!cifras!son!menores!de!12!g/dL.! !En!nuestro!estudio!se!transfundió!a!todos!aquellos!pacientes!con!cifras!de! hemoglobina!<7!g/dL,!con!excepción!de!los!portadores!de!cardiopatía!isquémica! en!los!que!se!realizó!transfusión!de!hemoderivados!con!cifras!de!hemoglobina!<9! g/dL.! ! 1.4.!MARCADORES!DE!INSUFICIENCIA!RENAL.! Los! pacientes! que! desarrollan! ERC! cursan! frecuentemente! con! escasos! signos!y!síntomas!clínicos,!por!lo!cual!la!utilización!de!técnicas!que!permitan!una! cuantificación!lo!más!aproximada!de!la!función!renal!son!de!gran!importancia.!! Estas!determinaciones!deben!detectar! precozmente! las! alteraciones! de! la! función!renal!para!poder!realizar!un!diagnóstico!y!tratamiento!precoces!y!prevenir! la!morbilidad!y!mortalidad!asociadas!a!la!enfermedad!renal.! Además,! deberán! proporcionar! una! correcta! clasificación,! permitir! una! monitorización!adecuada!de!la!progresión!de!la!insuficiencia!renal!y!ayudar!en!la! predicción!del!momento!correcto!de!iniciar!una!terapia!de!sustitución!renal.! ! 1.4.1.!Tasa!de!Filtrado!glomerular!(TFG):! El!cálculo!del!filtrado!glomerular! nos!proporciona!una!información! fiable! del!funcionamiento!renal!sobre!todo!en!ERC!establecida,!pero!debemos!tener!en! ! 21! cuenta! que! esta! medición! puede! no! ser! útil! como! screening! de! pacientes! con! disfunción! renal! incipiente,! pudiendo! estar! en! estos! casos! normal! o! incluso! aumentado.! Además,!existe!una!elevada!variabilidad!fisiológica!entre!individuos,!siendo! imposible!definir!los!límites!para!el!FG!“normal”.!Para!disminuir!esta!variabilidad! interindividual,!el!FG!se!expresa!en!relación!con!la!superficie!corporal!(con!1,73! m2,!el!área!de!superficie!media!de!adultos!jóvenes).!Fisiológicamente,!con!la!edad! el!FG!desciende!10!ml/min/1,73m2!por!década!a!partir!de!los!40!años,!llegando!a! ser! de! casi! la! mitad! a! los! 80! años34.! Los! valores! de! normalidad! del! FG! se! encuentran! influenciados! por! la! edad,! sexo! y! superficie! corporal.! Las! cifras! de! normofunción!renal!en!sujetos!jóvenes!(≤!30!años),!se!encuentran!en!torno!a!los! 130!ml/min/1,73m2!para!hombres!y!120!ml/min/1,73m2!para!mujeres.! Clásicamente! se! ha! considerado! la! TFG! medida! como! aclaramiento! de! la! inulina!como!la!técnica!gold!standard!que!mejor!se!correlaciona!el!funcionamiento! renal,! siendo! una! medición! directa! de! la! masa! renal! funcionante.! Además! nos! proporciona!los!siguientes!aspectos:! • Correlación!con!alteraciones!estructurales!y!su!gravedad.! • Delimita!la!progresión!de!la!enfermedad!renal.! • Permite!la!dosificación!adecuada!de!fármacos.! Pero! la! medición! mediante! el! aclaramiento! de! la! inulina! es! una! técnica! laboriosa!y!difícil!que!en!la!práctica!habitual!no!se!utiliza.! ! ! 1.4.2.!Aclaramiento!de!radioisótopos:! La! cuantificación! del! FG! mediante! la! utilización! de! radioisótopos! es! un! ! 22! método!más!práctico!que!el!de!la!inulina42.! Entre!los!utilizados!se!encuentran!el!51CreEDTA,!131Ieiothalamate,!125Ieiothalamate,! 99TceDTPA!y!169YeDTPA35,43e46.! ! Las! características! ideales! que! debiera! de! cumplir! un! radioisótopo! ideal! serían!algunas!de!las!siguientes:! 1.!Ser!metabolizado!y!excretado!únicamente!por!el!riñón.! 2.!Ser!una!sustancia!libremente!filtrada!a!nivel!de!la!membrana!capilar!glomerular.!! 3.!No!estar!sujeto!a!mecanismos!de!reabsorción!o!secreción!tubular.!! 4.!No!ser!una!sustancia!tóxica.!! Numerosos! estudios! concluyen! como! el! 125Ieiotalamato! cumple! todos! los! criterios!anteriormente!citados47,48.! A! pesar! de! todo! ello,! tanto! la! utilización! de! la! Inulina! como! del! resto! de! radioisótopos! se! encuentra! muy! limitada! por! las! dificultades! técnicas,! elevado! coste!y!baja!disponibilidad,!por!lo!que!el!uso!de!ambos,!queda!relegado!a!ensayos! clínicos49.!! ! 1.4.3.!Creatinina!sérica!(sCr):! La! creatinina! es! un! producto! del! metabolismo! muscular! de! la! creatina! a! partir! de! dos! reacciones! espontáneas! e! irreversibles! y! se! elimina! casi! exclusivamente!por!filtración!glomerular50,51.! Diariamente!y!de!forma!constante,!entre!un!1e2%!de!la!creatina!muscular!es! convertida!a!creatinina.!Así,!la!producción!de!creatinina!es!proporcional!a!la!masa! muscular!y,!como!esta,!varía!poco!de!día!a!día,!siendo!la!concentración!normal!en! varones!adultos!de!0,7!a!1,3!mg/dL!y!en!mujeres!de!0,6!a!1,1!mg/dL!52e55.!! ! 23! La!creatinina!libre!se!mantiene!en!niveles!constantes!en!sangre,!pasando!a! la!orina!por!la!filtración!glomerular,!siendo!una!pequeña!cantidad!reabsorbida!por! los!túbulos!y!otra!secretada.! La! concentración! de! creatinina! sérica! sólo! sobrepasa! el! límite! normal! cuando!ya!se!ha!perdido!aproximadamente!un!50%!de!la!función!renal,!por!ello!no! debe!ser!utilizada!como!único!marcador!para!el!diagnóstico!o!el!seguimiento!de!la! enfermedad!renal.!Además,!puede!encontrarse!aumentada!en!sujetos!normales!con! mucha!masa!muscular,!ingesta!excesiva!de!creatina!(carne!cocida),!en!estados!de! rabdomiólisis!y!por!consumo!de!fármacos.!Por!el!contrario,!puede!encontrarse!en! valores!dentro!de!la!normalidad!aún!con!disminución!de!la!función!renal!en!sujetos! de!edad!avanzada,!con!atrofia!muscular!o!malnutridos.! Durante!mucho!tiempo,!se!ha!utilizado!la!creatinina!sérica!como!marcador! rápido!y!sencillo!para!la!medición!de!la!función!renal51.!Sin!embargo,!actualmente! sabemos!que!no!es!un!buen!método!para!la!valoración!de!la!función!renal!de!forma! aislada!por!los!muchos!factores!que!influyen!en!su!concentración!plasmática54.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 24! TABLA!4.!Factores!!que!modifican!la!concentración!de!la!sCr.! Factores!que!influyen!en!la!concentración!de!la!Cr54! Aumento! Disminución! Insuficiencia!renal! Edad!avanzada! Ingesta!de!creatina! Atrofia!muscular! Aumento!de!masa!muscular! Malnutrición! Rabdomiólisis! Dieta!vegetariana! Trimetoprim,!cimetidina,! cefalosporinas! ! Cetoacidosis! ! Otro!de!los!problemas!de!la!medida!de!la!creatinina!como!indicador!de!la! función! renal! es! que! también! se! encuentra! sujeta! a! mecanismos! de! eliminación! extrarrenal.!! Aún!así!y!a!pesar!de!las!discrepancias!que!pueden!existir!entre!la!TFG!y!la! creatinina! sérica,! ésta! continúa! siendo! el! método! más! extendido! de! medida! indirecta!del!FG!por!su!fácil!obtención!y!su!bajo!coste!económico.!! ! 1.4.4.!Urea!plasmática:! La!urea!es!el!principal!metabolito!de!las!proteínas!y!constituye!alrededor! del! 50%! de! los! solutos! contenidos! en! la! orina.! Fue! el! primer! parámetro! que! se! utilizó!en!muchos!laboratorios!para!medir!la!función!renal!como!nitrógeno!ureico! en!sangre!(BUN!o!blood!urea!nitrogen).!La!concentración!normal!de!BUN!en!sangre! ! 25! se!halla!entre!5!y!20!mg/dL,!mientras!que!la!concentración!de!urea!oscila!entre!10e 40!mg/dL.!!!!!!! La! urea! supone! el! 75%! del! nitrógeno! no! proteico! del! organismo! y! se! sintetiza! íntegra! y! exclusivamente! en! el! hígado! en! una! vía! metabólica! cíclica! a! partir!del!ión!amonio,!el!anhídrido!carbónico!y!el!aspartato.!Es!un!metabolito!no! tóxico,! altamente! soluble,! que! se! difunde! ampliamente! por! todos! los! compartimentos! líquidos! del! organismo! consiguiendo! en! todos! ellos! una! concentración!similar.! El!90%!de!la!urea!es!eliminada!en!el!riñón!por!filtrado!glomerular!sin!sufrir! ningún! proceso! activo! de! reabsorción! ni! secreción!y! el! resto! en! el! tracto! gastrointestinal!y!piel.!No!obstante,!en!el!riñón!normal!el!40e70%!de!la!urea!es! difundida! pasivamente! del! túbulo! al! intersticio! para! volver! al! plasma! en! un! proceso!que!depende!del!flujo!urinario,!de!manera!que!se!incrementa!cuando!más! lento!sea!este!flujo.!Por!esta!razón,!tanto!situaciones!patológicas!como!fisiológicas! que! se! asocian! con! disminución! de! la! diuresis! (reducción! de! la! ingesta! hídrica,! deshidratación,! …),! producen! una! disminución! en! la! eliminación! de! urea! y! un! aumento!en!su!concentración!plasmática.!! Por!otro!lado,!los!valores!plasmáticos!de!urea!no!dependen!solamente!de!la! función!renal,!sino!de!otros!factores!relacionados!en!su!formación!como!la!dieta! (aporte!proteico)!y!la!integridad!del!tejido!hepático56,57.! Desafortunadamente!es!una!mala!medida!del!FG!por!su!variable!producción! y!porque!se!reabsorbe!a!nivel!tubular!de!forma!variable,!además!de!por!todas!las! causas! mencionadas! anteriormente! (dieta! y! catabolismo! proteicos,! volumen! de! diuresis!y!tejido!hepático)54,58.!! ! 32! hematocrito! desciende! hasta! el! 30%.! En! pacientes! urémicos! en! tratamiento! sustitutivo!en!diálisis,!los!niveles!plasmáticos!de!EPO!son!de!aproximadamente!20! mU/mI98,99.! Por!este! motivo! no! es! extraño! que! la! insuficiencia! renal! se! acompañe! de! forma! más! o! menos! temprana! de! anemia92,! típicamente! normocítica! y! normocrómica,!no!regenerativa!y!no!ferropénica. Se!define!como!anemia!un!valor! de! hemoglobina! (Hb)! <13mg/dL! en! varones! y! <12! mg/dL! en! mujeres! según! la! Organización!Mundial!de!la!Salud!(OMS).! La! patogenia! del! síndrome! anémico! en! la! disfunción! renal! es! de! causa! multifactorial!en!la!que!intervienen!los!siguientes!factores100e102: • Déficit!de!EPO.! • Inhibidores! de! la! eritropoyesis! (poliaminas:! putrescina,! cadaverina,! espermidina!y!espermina).! • Factores! carenciales! (hierro,! ácido! fólico,! desnutrición! calóricoeproteica,! histidina,!etc.).! • Pérdidas!sanguíneas!secundarias!a!trastornos!de!la!hemostasia!frecuente!en! pacientes!quirúrgicos!o!sépticos.! • Disminución! de! la! vida! media! del! hematíe! por! tóxicos! urémicos! como! la! metilguanidina.!! • Malfuncionamiento!de!la!médula!ósea.!! • !Factores! iatrogénicos! (como! el! hidróxido! de! aluminio! utilizado! como! quelante!del!fósforo,!hiperesplenismo!secundario!a!múltiples!transfusiones! sanguíneas!o!técnicas!de!hemodiálisis).! !!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 33! ! FIGURA!1.!Mecanismo!de!la!eritropoyetina.! ! ! FIGURA!2.!Paciente!crítico!y!función!renal.! ! 34! A!medida!que!se!deteriora!la!función!renal,!la!anemia!empeora!con!un!grado! de! correlación! fuerte! y! significativo! con! los! parámetros! más! habituales! de! medición.!! Si!el!riñón!es!el!lugar!más!importante!de!producción!de!EPO,!cabe!pensar! que!a!medida!que!se!desarrolla!la!insuficiencia!renal,!la!formación!y!liberación!de! EPO! debe! disminuir! ante! el! estímulo! de! síntesis,! lo! que! debe! reflejarse! en! un! descenso!de!los!niveles!sanguíneos!siempre!y!cuando!el!hígado!no!compense!esta! situación.! Los! pacientes! con! anemia! tienen! un! riesgo! más! elevado! de! mortalidad! y! complicaciones!cardiovasculares,!así!como!de!reducción!de!su!calidad!de!vida!y!un! aumento!del!número!de!hospitalizaciones.! A! la! hora! de! analizar! el! valor! pronóstico! de! la! insuficiencia! renal! en! cualquier! contexto! clínico,! siempre! se! debería! descartar! la! presencia! de! anemia! como!un!posible!factor!confusor!concomitante.! ! 1.8.!ENFERMEDAD!RENAL!Y!MORTALIDAD.! Diversos! estudios! analizaron! la! relación! existente! entre! la! presencia! de! disfunción!renal!y!la!mortalidad,!tanto!a!corto!como!a!largo!plazo.! En! el! ámbito! quirúrgico,! existen! diferentes! estudios! que! valoraron! el! rol! pronóstico!de!la!función!renal.!!La!mayoría!se!centran!en!el!ámbito!de!la!cirugía! cardíaca10e14,!aunque!también!se!encuentran!algunos!estudios!centrados!en!cirugía! no!cardíaca103,104.! En! cuanto! al! valor! pronóstico! de! la! función! renal! en! el! paciente! crítico,! también!existen!diferentes!estudios!que!confirman!su!utilidad.!Así,!por!ejemplo,!la! ! 35! creatinina!sérica!forma!parte!del!score!de!riesgo!GRACE105,!que!es!el!más!difundido! para!la!estratificación!inicial!del!riesgo!en!pacientes!que!ingresan! por!síndrome! coronario!agudo,!recomendado!por!las!Guías!Europeas!de!Práctica!Clínica!para!el! manejo! del! infarto! agudo! de! miocardio106,107.! Otros! sistemas! más! recientes! de! estratificación!del!riesgo!en!el!síndrome!coronario!agudo,!como!el!reciente!AReG! score108,!también!incluye!a!la!creatinina!sérica!entres!las!variables!predictoras!de! riesgo!de!muerte!intrahospitalario.! ! 1.9.!HIPÓTESIS.! • La!presencia!de!insuficiencia!renal!antes!de!la!cirugía!se!asocia!de!forma! independiente!con!el!incremento!en!la!mortalidad!a!corto!y!largo!plazo.! • De!entre!los!diferentes!métodos!de!valoración!de!la!función!renal!en!este! grupo!de!pacientes,!la!estimación!mediante!la!fórmula!de!CG!o!MDRDe4!son! los! métodos! con! mayor! valor! pronóstico! y! que! más! se! ajustan! a! la! verdadera!función!del!riñón.! ! 1.10.!OBJETIVOS.! 1.10.1.!OBJETIVO!PRIMARIO.! Analizar!el!valor!pronóstico!del!estado!de!la!función!renal!preoperatorio!en! base! a! la! creatinina! sérica! y! a! la! TFG! (estimada! según! las! ecuaciones! de! CG! y! MDRDe4)!como!posibles!predictores!independientes!de!mortalidad!tanto!a!corto! plazo!(mortalidad!a!los!30!días!postcirugía)!como!a!medio!plazo!(mortalidad!al!año! de!la!cirugía)!así!como!en!el!seguimiento!(2!años)!en!pacientes!sometidos!a!cirugía! con!necesidad!de!cuidados!críticos.! ! 36! 1.10.2.!OBJETIVOS!SECUNDARIOS.! • Analizar! la! capacidad! discriminativa! y! la! calibración! de! cada! uno! de! las! distintos!parámetros!de!función!renal!en!la!estimación!de!la!mortalidad!tras! la!cirugía!mayor.!! • Estudiar! específicamente! el! valor! pronóstico! de! la! función! renal! en! sus! diferentes! mediciones! en! el! grupo! de! pacientes! sometidos! a! cirugía! no! cardiovascular.! • Estimar! la! importancia! de! identificar! la! enfermedad! renal! oculta! y! sus! implicaciones!pronósticas.!! • Valorar!la!utilidad!de!analizar!la!función!renal!previa!a!la!cirugía!(24!horas! antes)! en! la! predicción! del! desarrollo! de! fracaso! renal! agudo! en! el! postoperatorio!de!pacientes!sometidos!a!cirugía!no!cardiovascular!.! • Analizar! la! relación! entre! disfunción! renal! preoperatoria! y! anemización! postcirugía.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 37! ! ! ! ! MATERIAL!Y!MÉTODOS! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 38! 2.!MATERIAL!Y!MÉTODOS.! 2.1.!DISEÑO!DEL!ESTUDIO.! Se! trata! de! un! estudio! unicéntrico! retrospectivo! con! inclusión! de! forma! consecutiva! de! todos! los! pacientes! postquirúrgicos! sometidos! a! cirugía! entre! octubre! de! 2007! y! febrero! de! 2009! con! ingreso! posterior! en! la! unidad! de! reanimación! de! nuestro! hospital,! que! cumplían! los! criterios! de! inclusión/exclusión.!! Todo!el!estudio!fue!llevado!a!cabo!bajo!los!estándares!éticos!propuestos!en! la! Declaración! de! Helsinki! y! aprobado! por! el! Comité! Ético! del! Complejo! Hospitalario!de!Pontevedra.!!! ! 2.2.!POBLACIÓN!A!ESTUDIO.! 2.2.1.!Criterios!de!inclusión:! • Varón!o!mujer!con!edad!≥!18!años.!! • Pacientes! sometidos! a! cirugía! con! posterior! ingreso! en! una! unidad! de! reanimación.!! 2.2.2.!Criterios!de!exclusión:! • Pacientes!en!programas!de!terapia!de!sustitución!renal.! • Cirugía!menor!ambulatoria.! • Pacientes!embarazadas!o!postparto!inmediato.! • Ausencia!de!valores!de!creatinina!en!las!últimas!24!horas!previas!a!la! cirugía.! ! ! ! ! 39! 2.3.!PROTOCOLO!DE!ACTUACIÓN!CLÍNICA.! En!todos!los!pacientes!se!realizó!la!sistemática!de!estudio!habitual!en!nuestro! centro!que!incluye:!historia!clínica,!hemograma,!bioquímica!sérica!y!coagulación.! • Se!recogieron!retrospectivamente!dentro!de!las!primeras!24!horas!previas!a! la!cirugía!los!valores!de!creatinina!sérica!y!de!hemoglobina!más!cercanos!a! la!intervención.! • Se!realizó!una!búsqueda!y!recogida!de!los!valores!de!creatinina!pico!y!la! hemoglobina!más!baja!registrada!analíticamente!dentro!de!las!primeras!72! horas!posteriores!a!la!intervención!quirúrgica.! Las! mediciones! de! los! parámetros! bioquímicos! básicos! se! realizaron! con! el! analizador!multicanal!Cobas!Integra!700!(Roche!Diagnostics,!Indianápolis,!Estados! Unidos). ! 2.4.!!OBJETIVOS!Y!SEGUIMIENTO!CLÍNICO.! Durante! el! seguimiento! se! registró! la! incidencia! de! muertes! así! como! la! necesidad!de!reingreso.!! La!información!sobre!el!objetivo!se!obtuvo!mediante!revisión!de!la!historia! clínica! informatizada! (programa! IANUS)! y! en! papel,! y! en! ocasiones! por! vía! telefónica,! para! realizar! una! valoración! global! de! la! mortalidad! asociada! a! la! cirugía! (definida! esta! en! nuestro! estudio! como! la! mortalidad! dentro! del! primer! mes! postquirúrgico)! así! como! de! la! mortalidad! y! reingresos! durante! el! seguimiento.!!! Además,! fueron! recogidos! los! datos! de! la! función! renal! en! las! 72! horas! posteriores! a! la! intervención! quirúrgica! con! el! fin! de! analizar! el! desarrollo! de! ! 40! insuficiencia!renal!aguda!en!esta!población!y!su!correlación!con!la!mortalidad.! ! 2.5.!TÉCNICA!ANESTÉSICA.! En! los! pacientes! portadores! de! catéter! epidural,! éste! fue! utilizado! para! control! del! dolor! postoperatorio,! utilizando! PCA! (analgesia! controlada! por! el! paciente)!de! LeBupivacaína! 1,2! mg/ml! +! fentanilo! 2! mcg/ml! o! Ropivacaína!2! mg/ml!+!fentanilo!2!mcg/ml!a!3ml/h!con!posibilidad!de!bolos!adicionales,!junto! con!analgésicos!intravenosos!coadyuvantes.! En! aquellos! pacientes! que! por! su! patología! coexistente! lo! requerían! se! realizó! monitorización! hemodinámica! cruenta! (presión! venosa! central,! presión! arterial!invasiva).! ! 2.6.!ESTIMACIÓN!DEL!TAMAÑO!MUESTRAL.! Utilizando!como!cifra!estándar!de!mortalidad!a!corto!plazo!en!relación!con! la!cirugía!(urgente!y!electiva)!el!5%,!con!un!intervalo!de!confianza!del!95%!(error! α!de!0,05)!y!una!potencia!estadística!comprendida!entre!el!80%!y!el!90%,!para! poder!valorar!un!riesgo!relativo!de!2,0!(duplicación!de!la!tasa!de!eventos,!del!5%!al! 10%)!!en!los!pacientes!con!disfunción!renal,!hemos!obtenido!que!serían!necesarios! entre!342!y!474!pacientes!(aplicación!GraphPad!Statmate!2).!! ! 2.7.!ANÁLISIS!ESTADÍSTICO.! Para!la!recogida!tanto!de!los!datos!clínicos!como!de!los!datos!de!laboratorio! en!cada!paciente,!se!utilizó!un!cuaderno!de!recogida!de!datos,!así!como!una!base!de! datos!en!Microsoft$Access$2007.!Para!el!análisis!de!los!datos!se!utilizó!el!programa! ! 41! SPSS$(SPSS!Inc,!Chicago,!Illinois,!versión!17.0).!! Las!variables!categóricas!se!expresaron!mediante!frecuencias!y!porcentajes.! En!relación!con!las!variables!continuas,!la!asunción!de!normalidad!se!comprobó! con! el! test! de! KolmogoroveSmirnov.! Las! variables! que! seguían! una! distribución! normal!se!expresaron!como!media!±!desviación!típica.!Las!restantes!se!expresaron! como!mediana!y!rango!interquartílico.!!! La!asociación!entre!variables!categóricas!se!comprobó!mediante!el!test!de! chiecuadrado! o! el! test! exacto! de! Fisher! cuando! al! menos! el! 25%! de! los! valores! presentaron! una! frecuencia! esperada! menor! de! 5.! La! asociación! entre! variables! cuantitativas!se!determinó!mediante!la!correlación!de!Pearson!o!Spearman!según! las!variables!cumpliesen!o!no!la!condición!de!normalidad.!La!comparación!de!!de! variables!cuantitativas!con!categóricas!dicotómicas!se!llevó!a!cabo!con!el!“tetest”!de! Student! (cuando! cumplían! la! condición! de! normalidad)! y! con! el! test! no! paramétricos! de! la! “U”! de! ManneWhitney! (cuando! no! la! cumplían).! Para! comparaciones!de!variables!continuas!con!más!de!2!categorías!se!utilizó!el!test!de! ANOVA.!! ! La!valoración!de!la!sensibilidad!y!especificidad!así!como!la!determinación! de!los!puntos!de!corte!con!mayor!poder!predictivo!se!los!diferentes!parámetros! analíticos! se! realizó! mediante! el! análisis! de! curvas! ROC! (Receiver! Operator! Characteristic!curves).!! ! Para! el! análisis! multivariado,! se! construyeron! modelos! de! regresión! logística!donde!se!incluyeron!aquellas!variables!estadísticamente!significativas!en! ! 48! IR,!p=0,002)!y!menores!cifras!de!hemoglobina(Hb!12,3!±!2,3!mg/dL!en!IR!vs!13,0!±! 2,3!mg/dL!en!pacientes!sin!IR,!p=0,005).!El!porcentaje!de!cirugía!urgente!también! fue! mayor! en! los! pacientes! con! disfunción! renal! incluidos! en! nuestro! estudio! (44,3%! en! pacientes! con! IR! vs! 13,8%! en! pacientes! sin! IR,! p<0,001).! No! hubo! diferencias! estadísticamente! significativas! en! cuanto! al! sexo! (p=0,201)! ni! a! la! diabetes! (p=0,158).! Así! mismo! los! pacientes! con! IR! presentaban! mayor! riesgo! quirúrgico!en!función!de!la!clasificación!ASA!(ASA!≥!3!78,3%!en!IR!vs!50,6%!en! pacientes!sin!IR,!p<0,001)!y!también,!consecuentemente,!mayor!mortalidad!en!el! primer!mes!(21,7%!en!IR!vs!4,9%!en!pacientes!sin!IR,!p<0,001).! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 49! TABLA!7.!Factores!asociados!a!insuficiencia!renal!preoperatoria.!! VARIABLES! IR! NO!IR! Valor!p! Edad! 73,4±!11,3! 63,4!±!15,1! <0,001! Sexo!femenino! 39,6%! 32,8%! 0,201! IMC! 28,9!±!5,8! 31,0!±!8,1! 0,019! DM! 22,6%! 16,6%! 0,158! HTA! 64,2%! 47,2%! 0,002! ASA≥!3! 78,3%! 50,6%! <0,001! Cx!urgente! 44,3%! 13,8%! <0,001! Cx!oncológica! 47,1%! 42,5%! 0,407! Hb! 12,3!±!2,3! 13,0!±!2,3! 0,005! Cr! 1,8!±!0,9! 0,8!±!0,2! <0,01! Urea! 89,5!±!51,9! 39,9!±!18,3! <0,01! CG! 41,8!±!16,8! 98,0!±!42,9! <0,01! MDRD_4! 40,5!±!14,4! 97,4!±!28,7! <0,01! Exitus!1º!mes! 21,7%! 4,9%! <0,001! ! ! ! ! ! ! ! ! 50! 3.3.! ANÁLISIS! DE! LA! FUNCIÓN! RENAL! Y! LA! MORTALIDAD! GLOBAL! EN! LOS! PRIMEROS!30!DÍAS!POSTCIRUGÍA.! ! A.!ANÁLISIS!UNIVARIADO:! FACTORES!ASOCIADOS!A!MORTALIDAD!EN!EL!PRIMER!MES!POSTCIRUGÍA.! De!los!433!pacientes,!39!(9%)!fallecieron!en!el!primer!mes!postcirugía.!En! nuestro! estudio! hemos! visto! que! los! pacientes! que! fallecen! son! de! mayor! edad! (74,8! ±! 12,3! años! vs! 64,9! ±! 14,8! años,! p<0,001),! con! cifras! más! bajas! de! hemoglobina!(11,3!±!2,1!mg/dL!vs!12,9!±!2,3!mg/dL,!p<0,001),!mayor!porcentaje! de!IRC!(56,4%!vs!14,7%,!p<0,001)!y!peores!valores!de!función!renal!(Cr!1,8!±!1,3! mg/dL!vs!1,0!±!0,5!mg/dL,!p!<0,001),!presentando!mayor!riesgo!quirúrgico!según! la!clasificación!ASA!(ASA!≥!3!84,6%!vs!54,6%,!p<0,001).!En!nuestro!estudio!hubo! tendencia! a! mayor! mortalidad! en! los! pacientes! diabéticos! (28,2%! vs! 17,0%),! aunque!sin!alcanzar!significación!estadística!(p=0,083).! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 51! TABLA!8.!Factores!asociados!a!mortalidad!en!el!primer!mes!postcirugía.!!! VARIABLES! EXITUS! NO!EXITUS! Valor!p! Edad! 74,8!±!12,3! 64,9!±!14,8! <0,001! Sexo!femenino! 38,5%! 34,3%! 0,599! IMC! 27,9!±!9,6! 30,7!±!7,6! 0,200! DM! 28,2%! 17,0%! 0,083! HTA! 51,3%! 51,3%! 0,999! ASA≥!3! 84,6%! 54,6%! <0,001! Cx!urgente! 69,2%! 16,8%! <0,001! Cx!oncológica! 41,0%! 46,4%! 0,518! Hb! 11,3!±!2,1! 12,9!±!2,3! <0,001! Cr! 1,8!±!1,3! 1,0!±!0,5! <0,001! Urea! 87,2!±!50,1! 48,3!±!33,3! <0,001! CG! 41,3!±!30,1! 88,7!±!44,5! <0,001! MDRD_4! 51,7!±!29,3! 86,6!±!34,7! <0,001! IRC! 56,4%! 14,7%! <0,001! ! B.!CAPACIDAD!DISCRIMINATIVA:!CURVAS!ROC.! Tal!y!como!se!pueden!ver!en!la!figura!5!y!en!las!tablas!9!y!10,!todos!los! diferentes! marcadores! de! función! renal! analizados! presentaron! una! buena! capacidad!discriminativa!para!la!predicción!de!muerte!intrahospitalaria!analizados! de!manera!individual!(valores!de!estadístico!c!>!0.800),!sin!encontrarse!diferencias! estadísticamente!significativas!entre!ellos.!! ! ! ! 52! TABLA!9.!Parámetros!de!función!renal!y!áreas!bajo!la!curva.!!! Variables! Áreas!bajo!la!curva! Urea! 0,844!±!0,060!(0,727e0,962)! !sCr! 0,864!±!0,046!(0,774e0,953).! CG! 0,870!±!0,052!(0,768e0,973)! MDRD_4! 0,878!±!0,046!(0,787e0,969)! ! ! ! FIGURA!5.!Curvas!ROC!de!los!distintos!parámetros!de!función!renal.! ! ! ! ! ! 53! ! TABLA! 10.! Comparación! de! la! capacidad! discriminativa! (estadístico! C)! de! los! diferentes!marcadores!de!función!renal!en!el!primer!mes.! COMPARACIONES! DIFERENCIA!MEDIA! IC!95%! Valor!p! sCr!vs!Urea! 0,020! e0,128!a!0,168! 0,791! sCr!vs!CG! e0,006! e0,142!a!0,130! 0,931! sCr!vs!MDRD_4! e0,014! e0,141!a!0,114! 0,829! MDRD_4!vs!Urea! 0,034! e0,114!a!0,182! 0,653! MDRD_4!vs!CG! 0,008! e0,128!a!0,144! 0,908! CG!vs!Urea! 0,026! e0,129!a!0,181! 0,743! ! Para!la!urea,!el!punto!de!corte!de!50!mg/dL!era!el!que!presentaba!mayor! sensibilidad!(88,9%)!y!especificidad!(73,7%)!a!la!hora!de!predecir!la!mortalidad!a! los!30!días!postcirugía.!Para!la!creatinina,!!fue!de!0,99!mg/dL!(sensibilidad!83,3%!y! especificidad! 66,0%).! Tomando! como! punto! de! corte! de! la! sCr! el! valor! de! 1,2! mg/dL!(valor!máximo!de!la!normalidad!para!la!mayoría!de!los!laboratorios)!hemos! encontrado!valores!de!sensibilidad!del!66,7!%!y!de!especificidad!del!83,3!%!para!la! predicción!de!muerte!a!los!30!días!tras!la!cirugía.! En!cuanto!al!filtrado!glomerular,!los!puntos!de!corte!que!mejor!predecían! mortalidad! (relación! Sensibilidad/1eEspecificidad! mayor)! fueron! los! de! 46,5! ml/min!para!CG!(sensibilidad!86,6%!y!especificidad!72,2%)!y!50,0!ml/min/1,73! m2!para! MDRDe4! (sensibilidad! 90,0%! y! especificidad! 72,2%),! respectivamente.!! Tomando! el! punto! de! corte! de! 60! ml/min,! hemos! encontrado! valores! de! sensibilidad!y!especificidad!del!76,6%!y!88,9%!para!la!ecuación!de!CG!y!del!82,3!%!! ! ! 54! y! 78,8! %! para! la! ecuación! de! MDRDe4,! respectivamente,! en! referencia! a! la! predicción!de!mortalidad!posteoperatoria!a!los!30!días.! ! C.!ANÁLISIS!MULTIVARIADO.! MORTALIDAD!GLOBAL!EN!EL!PRIMER!MES!POSTCIRUGÍA.! Como!se!puede!observar!en!las!tablas!11e14,!los!4!marcadores!de!función! renal! (urea,! sCr,! CG,! MDRDe4)! resultaron! predictores! independientes! de! mortalidad! en! el! primer! mes! postcirugía.! ! Todos! ellos! presentaron! una! gran! capacidad! discriminativa! (estadísticos! C! >0.850! en! todos! los! casos)! y! un! gran! poder!de!calibración!(Hosmer!Lemershow!>!0.10).! ! Ø TABLA!11:!MODELO!MULTIVARIADO!1!(UREA).! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,050! 1,014e1,088! 0,006! DM! 1,255! 0,491e3,208! 0,635! ASA≥3! 1,855! 0,676e5,091! 0,231! Cirugía!urgente! 4,943! 2,093e11,671! <0,001! Hb! 0,872! 0,739e1,028! 0,103! Urea! 1,009! 1,001e1,018! 0,029! ! Parámetros!estadísticos!del!modelo!1:! Estadístico!C:!0,862±!0,027!(0,809e0,915)! Chi!cuadrado:9,143! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,330! ! ! ! 55! Ø TABLA!12:!MODELO!MULTIVARIADO!2!(CREATININA).! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,043! 1,008e1,080! 0,015! DM! 1,396! 0,573e3,401! 0,463! ASA≥3! 2,466! 0,895e6,790! 0,081! Cirugía!urgente! 5,490! 2,405e12,533! <0,001! Hb! 0,836! 0,710e0,986! 0,033! sCr! 1,703! 1,116e2,596! 0,013! ! Parámetros!estadísticos!del!modelo!2:! Estadístico!C:!0,879!±!0,024!(0,833e0,925)! Chi!cuadrado:!5,271! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,728! ! Ø TABLA!13:!MODELO!MULTIVARIADO!3!(CG).! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 0,994! 0,941e1,050! 0,819! DM! 4,512! 1,354e15,032! 0,014! ASA≥3! 1,334! 0,299e5,940! 0,706! Cirugía!urgente! 3,798! 1,105e13,058! 0,034! Hb! 0,615! 0,442e0,857! 0,004! CG! 1,039! 1,016e1,063! 0,001! ! ! ! ! 56! Parámetros!estadísticos!del!modelo!3:! Estadístico!C:!0,924±!0,026!(0,874e0,974)! Chi!cuadrado:!1,684! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,989! ! Ø TABLA!14:!MODELO!MULTIVARIADO!4!(MDRD_4).!! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,032! 0,997e1,068! 0,078! DM! 1,434! 0,587e3,503! 0,429! ASA≥3! 2,362! 0,881e6,336! 0,088! Cirugía!urgente! 5,546! 2,460e12,501! <0,001! Hb! 0,815! 0,690e0,962! 0,016! MDRD_4! 1,019! 1,006e1,033! 0,005! ! Parámetros!estadísticos!del!modelo!4:! Estadístico!C:!0,892±!0,020!(0,853e0,931)! Chi!cuadrado:!5,033! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,754! ! Así!se!puede!concluír!que!independientemente!de!la!edad,!de!la!presencia!o!! no! de! diabetes,! de! los! niveles! de! hemoglobina,! de! la! clasificación! de! riesgo! anestésico!ASA!y!del!grado!de!urgencia!de!la!cirugía,!por!cada!aumento!en!1!mg/dl! de!la!urea!el!riesgo!de!mortalidad!en!el!primer!mes!postcirugía!se!incrementa!en! un!0,7%!(OR!1,009,!IC!95%!1,001e1,018,!p=0,029),!por!cada!aumento!de!1!mg/dL! ! ! 57! de!creatinina!la!mortalidad!aumenta!en!un!70%!(OR!1,703,!IC!95%!1,116e2,596,! p=0,013);!!para!aumentos!de!0,1!mg/dL!el!aumento!del!riesgo!es!del!7,0!%),!por! cada!decremento!de!la!TFG!según!CG!de!1!ml/min!la!mortalidad!aumenta!3,9%!(OR! 1,039,! IC! 95%! 1,016e1,063,! p=0,001;! para! decrementos! de! 10! ml/min! el! riesgo! aumentaría!39,0%)!y!por!cada!decremento!de!la!TFG!según!MDRDe4de!1ml/min!la! mortalidad! aumenta! un! 1,9%! (OR! 1,019,! IC! 95%! 1,006e1,033,! p=0,005;! para! decrementos!de!10!ml/min!el!riesgo!aumentaría!19,0%).!!!!! ! TABLA!15.!Función!renal!y!riesgo!quirúrgico.! Variables! Aumento!del!riesgo!quirúrgico! é1!mg/dL!Urea! 0,9%!(OR!1,009,!IC!95%!1,001e1,018,!p=0,029)! é0,1!mg/dL!sCr! 7,0%!(OR!1,703,!IC!95%!1,116e2,596,!p=0,013)! ê10ml/min/1,73m2CG! 39%!(OR!1,039,!IC!95%!1,016e1,063,!p=0,001)! ê10ml/min/1,73m2! MDRD4! 19%!(OR!1,019,!IC!95%!1,006e1,033,!p=0,005)! ! 3.4.!MORTALIDAD!EN!LOS!PRIMEROS!30!DÍAS!POSTCIRUGÍA!CON!EXCLUSIÓN! DE!LOS!PACIENTES!DE!CIRUGÍA!VASCULAR.! ! A.!CAPACIDAD!DISCRIMINATIVA:!CURVAS!ROC.! Todos!los!parámetros!de!función!renal!analizados!presentaron!una!buena! capacidad!discriminativa!para!la!predicción!de!muerte!intrahospitalaria!analizados! de!manera! individual,! con! áreas! bajo! la! curva! que! oscilaban! entre! 0,851! (CG)!y! 0,871! (urea),! sin! encontrarse! diferencias! estadísticamente! significativas! entre! ! ! 64! B.!CAPACIDAD!DISCRIMINATIVA:!CURVAS!ROC.! Tal!y!como!se!pueden!ver!en!la!figura!7!y!en!las!tablas!23!y!24,!excepto!la! urea,!el!resto!de!los!marcadores!de!función!renal!analizados!resultaron!predictores! independientes! de! muerte! en! el! primer! año! postcirugía,! con! una! capacidad! predictiva!inferior!que!para!la!predicción!de!muerte!en!el!primer!mes!(tabla!16).!! ! TABLA!23.!Capacidad!discriminativa!al!año.!! Variables! Áreas!bajo!la!curva! Urea! 0,568!±!0,052!(0,466e0,669)! !sCr! !0,662!±!0,045!(0,573e0,751)! CG! 0,696!±!0,043!(0,612e0,781)! MDRD_4! 0,644!±!0,047!(0,551e0,737)! ! ! FIGURA! 7.! Curvas! ROC! de! los! distintos! marcadores! de! función! renal! al! año! postquirúrgico.! sCr! CG! MDRDe4! Urea! ! ! ! ! 65! ! TABLA! 24.! Comparación! de! la! capacidad! discriminativa! (estadístico! C)! de! los! diferentes!marcadores!de!función!renal!en!el!primer!año.! COMPARACIONES! DIFERENCIA!MEDIA! IC!95%! Valor!p! sCr!vs!Urea! 0,094! e0,041!a!0,229! 0,172! sCr!vs!CG! e0,034! e0,156!a!0,088! 0,585! sCr!vs!MDRD_4! 0,018! e0,109!a!0,146! 0,782! MDRD_4!vs!Urea! 0,076! e0,062!a!0,213! 0,278! MDRD_4!vs!CG! e0,052! e0,177!a!0,073! 0,415! CG!vs!Urea! 0,128! e0,004!a!0,261! 0,058! ! La!capacidad!discriminativa!de!la!urea!no!resultó! discriminativa!(IC!95%! 0,466e0,669).! Para!la!creatinina,!el!punto!de!corte!de!0,88!mg/dL!era!el!que!presentaba! mayor! sensibilidad! (69,8%)! y! especificidad! (55,2%)! a! la! hora! de! predecir! la! mortalidad!al!año!postcirugía.!! En!cuanto!al!filtrado!glomerular,!los!puntos!de!corte!que!mejor!predecían! mortalidad! (relación! Sensibilidad/1eEspecificidad! mayor)! fueron! los! de! 65,9! ml/min!para!CG!(sensibilidad!68,5%!y!especificidad!66,9%)!y!79,3!ml/min/1.73! m2! para! MDRDe4! (sensibilidad! 60,1%! y! especificidad! 53,4%),! respectivamente.!! Tomando! el! punto! de! corte! de! 60! ml/min,! hemos! encontrado! valores! de! sensibilidad!y!especificidad!del!78,0%!y!50,8%!para!la!ecuación!de!CG!y!del!82.4!%!! y! 39,5%! para! la! ecuación! de! MDRDe4,! respectivamente,! en! referencia! a! la! predicción!de!mortalidad!al!año!postcirugía.! ! ! 66! C.!ANÁLISIS!MULTIVARIADO.! MORTALIDAD!GLOBAL!EN!EL!PRIMER!AÑO!POSTCIRUGÍA.! Como!se!puede!observar!en!las!tablas!25e28,!únicamente!la!TFG!mediante! CG!resultó! predictor! independiente! de! mortalidad! en! el! primer! año! postcirugía,! con!una!buena!capacidad!discriminativa!(estadísticos!C!0,818)!y!un!gran!poder!de! calibración!(Hosmer!Lemershow!=!0,311).! ! Ø TABLA!25:!MODELO!MULTIVARIADO!1!(UREA).! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,031! 1,009e1,052! 0,005! DM! 1,072! 0,531e2,166! 0,846! ASA≥3! 2,494! 1,290e4,820! 0,007! Cirugía!urgente! 2,435! 1,357e4,370! 0,003! Hb! 0,786! 0,695e0,888! 0,000! Urea! 1,005! 0,998e1,013! 0,184! ! Parámetros!estadísticos!del!modelo!1:! Estadístico!C:!0,798±!0,024!(0,752e0,845)! Chi!cuadrado:!17,512! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,025! ! ! ! ! ! ! 67! Ø TABLA!26:!MODELO!MULTIVARIADO!2!(CREATININA).!! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,024! 1,004e1,044! 0,020! DM! 1,006! 0,536e1,890! 0,984! ASA≥3! 2,905! 1,543e5,466! 0,001! Cirugía!urgente! 2,411! 1,331e4,368! 0,004! Hb! 0,772! 0,689e0,865! 0,000! sCr! 1,410! 0,963e2,066! 0,077! ! Parámetros!estadísticos!del!modelo!2:! Estadístico!C:!0,800!±!0,024!(0,753e0,847)! Chi!cuadrado:!6,963! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,541! ! Ø TABLA!27:!MODELO!MULTIVARIADO!3!(CG).!! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 0,996! 0,966e1,028! 0,817! DM! 0,610! 0,296e1,255! 0,179! ASA≥3! 0,363! 0,173e0,759! 0,007! Cirugía!urgente! 0,437! 0,184e1,039! 0,061! Hb! 1,442! 1,234e1,686! 0,000! CG! 1,012! 1,003e1,021! 0,008! ! ! ! ! 68! Parámetros!estadísticos!del!modelo!3:! Estadístico!C:!0,818!±!0,029!(0,762e0,874)! Chi!cuadrado:!9,388! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,311! ! Ø TABLA!28:!MODELO!MULTIVARIADO!4!(MDRD_4).!! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 0,974! 0,955e0,993! 0,008! DM! 0,998! 0,533e1,871! 0,996! ASA≥3! 0,330! 0,178e0,610! 0,000! Cirugía!urgente! 0,338! 0,195e0,587! 0,000! Hb! 1,293! 1,154e1,449! 0,000! MDRD_4! 1,007! 0,998e1,015! 0,117! ! Parámetros!estadísticos!del!modelo!4:! Estadístico!C:!0,799±!0,024!(0,751e0,846)! Chi!cuadrado:!7,799! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,453! ! Por! tanto! podemos! concluir! que! independientemente! de! la! edad,! de! la! presencia!o!!no!de!diabetes,!de!los!niveles!de!hemoglobina,!de!la!clasificación!de! riesgo!anestésico!ASA!y!del!grado!de!urgencia!de!la!cirugía,!por!cada!decremento! de!la!TFG!según!CG!de!1!ml/min!la!mortalidad!al!año!postcirugía!aumenta!un!1,2%! (OR!1,012,!IC!95%!1,003e1,021,!p=0,008;!para!decrementos!de!10!ml/min!el!riesgo! ! ! 69! aumentaría!un!12,0%).! ! 3.6.! ANÁLISIS! DE! LA! FUNCIÓN! RENAL! Y! LA! MORTALIDAD! GLOBAL! EN! EL! SEGUIMIENTO.! A.!ANÁLISIS!UNIVARIADO.!! Como!se!puede!observar!en!la!tabla!29,!la!edad,!el!IMC,!los!niveles!basales!de!Hb,!el! grado!de!riesgo!ASA,!la!cirugía!oncológica!y!el!carácter!urgente!de!la!misma,!junto! con! la! TFG! por! CG,! fueron! predictores! de! muerte! en! el! seguimiento! (rango! intercuartílico! de! 1,9e2,8! años).! La! DM! y! la! HTA! no! resultaron! variables! predictoras! significativas.! A! su! vez,! los! otros! tres! parámetros! de! función! renal! analizados! (urea,! creatinina! y! MDRDe4),! no! mostraron! capacidad! predictora! de! muerte!en!el!seguimiento!(p>0,05).! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 70! TABLA! 29.! Análisis! univariado! de! las! variables! predictores! de! mortalidad! en! el! seguimiento.! VARIABLES! HAZARD!RATIO! IC!95%! Valor!p! Edad! 1,026! 1,009e1,044! 0,003! Sexo!femenino! 0,721! 0,441e1,179! 0,192! IMC! 0,942! 0,899e0,987! 0,012! DM! 1,473! 0,871e2,492! 0,149! HTA! 0,788! 0,506e1,277! 0,788! ASA≥!3! 3,425! 2,002e5,859! <0,001! Cx!urgente! 1,775! 1,060e2,979! 0,029! Cx!oncológica! 1,591! 1,019e2,489! 0,041! Hb! 0,792! 0,722e0,870! <0,001! Cr! 1,246! 0,833e1,866! 0,285! Urea! 1,004! 0,997e1,011! 0,233! CG! 0,991! 0,984e0,999! 0,020! MDRD_4! 0,998! 0,992e1,005! 0,534! IRC! 1,351! 0,759e2,408! 0,307! ! B.!ANÁLISIS!MULTIVARIADO.! Para!confirmar!el!valor!pronóstico!independiente!como!predictor!de!muerte!en!el! seguimiento!de!la!TFG!según!CG,!se!realizó!un!análisis!multivariado!(tabla!30)!con! aquellas! variables! asociadas! con! la! muerte! en! el! seguimiento! (edad,! IMC,! Hb,! ASA≥3,!cirugía!oncológica!y!carácter!urgente).! ! ! ! 71! TABLA! 30.! Análisis! multivariado! de! las! variables! predictoras! asociadas! a! mortalidad!en!el!seguimiento.! VARIABLES! HAZARD!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,039! 1,006e1,073! 0,020! IMC! 0,948! 0,902e0,996! 0,033! ASA≥3! 2,905! 1,432e5,893! 0,003! Cirugía!oncológica! 1,732! 0,981e3,056! 0,058! Cirugía!urgente! 1,856! 0,806e4,273! 0,146! Hb! 0,829! 0,727e0,946! 0,005! CG! 1,012! 1,000e1,023! 0,049! ! Como!se!puede!observar,!tras!el!ajuste!por!posibles!variables!confusoras,!la!TFG! según!CG!mantuvo!su!valor!pronóstico!de!predicción!de!muerte!en!el!seguimiento! (Hazard!ratio!1,012,!IC!95%!1,001e1,023;!p=0,049).!Es!decir,!por!cada!decremento! de!10ml/min!según!CG!aumentó!la!mortalidad!en!el!seguimiento!un!12%.! ! ! ! ! ! ! ! ! 72! C.!CURVAS!DE!SUPERVIVENCIA.! ! ! ! ! ! ! FIGURAS!8!Y!9.!Curvas!de!supervivencia!de!los!pacientes!con!y!sin!IR!y!en!función! de!los!5!estadíos!de!insuficiencia!renal!crónica!estimado!mediante!MDRDe4.! ! ! ! ! ! ! ! FIGURAS! 10! Y! 11.! Curvas! de! supervivencia! de! los! pacientes! con! y! sin! IR! y! en! función!de!los!5!estadíos!de!insuficiencia!renal!crónica!estimado!mediante!CG.! ! TFG!≥90!ml /mi n! TFG!60-89!ml/min! TFG!30-59!ml/min! TFG!15-29!ml/min! TFG!<15!ml /mi n! !!!!!!!!!!!!No!I R !!!!!!!!!!!!I R TFG EST IMAD A MED IAN TE MD RD-4 !!!!!!!TFG !≥90!ml /min! !!!!!!!TFG !60-89!ml/mi n! !!!!!!!TFG !30-59!ml/mi n! !!!!!!!TFG !15-29!ml/mi n! !!!!!!!TFG !<15!ml /min! !!!!!!!!!!!!No!I R !!!!!!!!!!!!I R TFG EST IMAD A MED IAN TE CG ! ! 73! Al!estratificar!a!los!pacientes!en!función!de!la!TFG!según!MDRDe4!(figuras!8! y! 9)! y! según! CG! (figuras! 10! y! 11)! hemos! encontrado! que! existen! diferencias! marcadas!en!cuanto!al!pronóstico!en!el!seguimiento!tanto!para!la!clasificación!de! los!5!estadíos!de!la!National!Kidney!Foundation!como!para!la!discriminación!por!el! punto!de!corte!de!60!ml/min!(log!rank!p<0,001!en!ambos!casos).! Sin! embargo,! esas! diferencias! son! sumamente! notorias! en! los! primeros! días! postcirugía,!de!tal!forma!que!si!se!excluyen!los!pacientes!fallecidos!en!los!primeros! 30! días! se! pierde! la! significación! estadística! (log! rank! p>0,200! para! la! estratificación!por!5!y!2!estadíos,!respectivamente).! ! ! FIGURAS! 12! Y! 13.! Curvas! de! supervivencia! de! los! pacientes! con! y! sin! IR! y! en! función!de!los!5!estadíos!de!insuficiencia!renal!crónica!estimado!mediante!CG!con! exclusión!de!los!pacientes!fallecidos!en!los!primeros!30!días!postquirúrgicos.! ! ! TFG!≥90ml/min! TFG!60e89!ml/min! TFG!30e59!ml/min! TFG!15e29!ml/min! TFG!<15!ml/min! ! !!!! !!!!No!IR!! !!!!IR! ! ! ! 80! TABLA!33.!Características!basales!de!IRA!según!la!definición!de!sCr!≥!0.3!mg/dL! ! VARIABLES! IRA! NO!IRA! Valor!p! Edad! 69,2±!12,7! 64,7!±!15,2! 0,007! Sexo!femenino! 35,4%! 34,3%! 0,859! IMC! 29,8!±!7,0! 30,8!±!7,9! 0,373! DM! 29,3%! 15,5%! 0,004! HTA! 48,8%! 51,3%! 0,677! ASA≥!3! 65,9%! 54,3%! 0,059! Cx!urgente! 43,9%! 16,7%! <0,001! Cx!oncológica! 46,3%! 45,9%! 0,949! Hb! 12,4!±!2,5! 13,0!±!2,3! 0,042! Cr! 1,3!±!1,0! 1,0!±!0,6! 0,001! Urea! 62,9!±!41,2! 50,6!±!36,9! 0,023! CG! 73,7!±!37,4!! 88,7!±!46,6!! 0,028! MDRD_4! 71,9!±!34,5! 86,1!±!35,4! <0,001! IRC! 35,4%! 14,6%! <0,001! Exitus!1º!mes! 47,4%! 16,8%! <0,001! Exitus!seguimiento! 27,6%! 14,2%! 0,005! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 81! TABLA!34.!Características!basales!de!IRA!según!la!definición!de!sCr!≥!0,5!mg/dL! ! VARIABLES! IRA! NO!IRA! Valor!p! Edad! 67,9!±!12,7!! 65,3!±!15,0!! 0,246! Sexo!femenino! 31,3%! 35,0%! 0,611! IMC! 30,7!±!7,4!! 30,7!±!7,8!! 0,979! DM! 27,1%! 17,1%! 0,091! HTA! 43,8%! 51,8%! 0,296! ASA≥!3! 70,8%! 54,7%! 0,034! Cx!urgente! 47,9%! 18,7%! <0,001! Cx!oncológica! 43,8%! 46,3%! 0,737! Hb! 12,4!±!2,6!! 12,9!±!2,3!! 0,180! Cr! 1,3!±!0,7!! 1,0!±!0,6!! 0,015! Urea! 64,5!±!42,5!! 51,5!±!37,2!! 0,045! CG! 73,8!±!37,6!! 87,5!±!46,1!! 0,080! MDRD_4! 70,0!±!37,1!! 85,1!±!35,1!! 0,006! IRC! 43,8%! 15,4%! <0,001! Exitus!1º!mes! 31,6%! 9,5%! <0,001! Exitus!seguimiento! 15,8%! 7,9%! 0,036! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 82! TABLA!35.!Características!basales!de!IRA!según!la!definición!de!sCr!≥!50%!mg/dL! ! VARIABLES! IRA! NO!IRA! Valor!p! Edad! 65,0!±!13,1!! 65,7!±!15,0!! 0,772! Sexo!femenino! 33,3%! 34.7%! 0,853! IMC! 31,3!±!8,2!! 30,6!±!7,7!! 0,620! DM! 27,1%! 17,1%! 0,091! HTA! 47,9%! 51,2%! 0,667! ASA≥!3! 68,8%! 55,0%! 0,071! Cx!urgente! 31,3%! 20,9%! 0,103! Cx!oncológica! 39,6%! 46,9%! 0,341! Hb! 12,3!±!2,5!! 12,9!±!2,3!! 0,118! Cr! 0,9!±!0,4!! 1,1!±!0,7!! 0,049! Urea! 46,2!±!25,2!! 54,1!±!39,4!! 0,114! CG! 92,3!±!43,1!! 85,6!±!45,8!! 0,402! MDRD_4! 91,5!±!40,2!! 82,3!±!34,9!! 0,136! IRC! 22,9%! 18,2%! 0,549! Exitus!1º!mes! 13,2%! 11,3%! 0,739! Exitus!seguimiento! 21,1%! 8,9%! 0,003! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 83! TABLA!36.!Características!basales!de!IRA!según!la!definición!de!sCr!x2! ! VARIABLES! IRA! NO!IRA! Valor!p! Edad! 68,1!±!2,3!! 65,5!±!14,9!! 0,523! Sexo!femenino! 14,3%! 35,2%! 0,105! IMC! 30,0!±!6,4!! 30,7!±!7,8!! 0,830! DM! 21,4%! 18,1%! 0,752! HTA! 35,7%! 51,4%! 0,379! ASA≥!3! 85,7%! 55,6%! 0,025! Cx!urgente! 64,3%! 20,6%! <0,001! Cx!oncológica! 21,4%! 46,9%! 0,060! Hb! 11,4!±!2,8!! 12,9!±!2,3!! 0,017! Cr! 0,9!±!0,3!! 1,1!±!0,7!! 0,031! Urea! 44,2!±!!25,4! 53,5!±!38,5!! 0,250! CG! 102,6!±!39,8!! 85,9!±!45,6!! 0,314! MDRD_4! 103,3!±!37,5!! 82,7!±!35,4!! 0,063! IRC! 21,4%! 18,6%! 0,790! Exitus!1º!mes! 7,9%! 2,9%! 0,247! Exitus!seguimiento! 7,9%! 1,7%! 0,004! ! ! C.!Predictores!del!desarrollo!de!insuficiencia!renal!postoperatoria! ! Se! realizó! un! análisis! multivariado! con! la! finalidad! de! definir! aquellos! factores! predictores! independientes! del! desarrollo! de! insuficiencia! renal! postoperatoria!(tablas!37e40).!En!ese!análisis!se!incluyeron!la!edad,!la!presencia!de! ! ! 84! diabetes! mellitus,! la! presencia! de! IRC,! la! hemoglobina! preoperatorio,! el! riesgo! quirúrgico!ASA!y!el!grado!de!urgencia!de!la!cirugía.!! Excluyendo!la!IRA!definida!por!aumento!del!50%!de!la!creatinina!basal,!en! donde! no! se! encontró! ningún! factor! predictor! independiente,! la! cirugía! urgente! resultó! un! predictor! potente! de! IRA! en! el! curso! postoperatorio,! definida! en! cualquiera!de!sus!3!otras!formas.!! Por!su!parte!la!presencia!de!IRC!aumentaba!el!riesgo!de!desarrollar!IRA!en! base! al! empeoramiento! de! la! creatinina! basal! ≥! 0,3! mg/dl! (OR! 2,093,! IC! 95%:! 1,153e3,799;!p=0,015)!y!≥!0.5!mg/dL!(OR!2,849,!IC!95%:!1,451e5,594;!p=0,002).!! La! presencia! de! diabetes! mellitus! solo! predecía! el! empeoramiento! de! la! función!renal!a!partir!de!incrementos!iguales!o!superiores!a!0.5!mg/dL.!! La! urea,! creatinina,! TFG! según! MDRDe4! y! CG! fueron! incluidas! de! forma! independiente! como! variables! continuas! en! diferentes! análisis! multivariados! en! lugar! de! la! IRC! (para! evitar! el! efecto! de! interacción),! sin! resultar! predictores.! También! se! incluyó! la! TFG! según! MDRDe4! de! forma! categórica! (tomando! como! punto! de! corte! 60! ml/min/1,73! m2),! sin! resultar! tampoco! un! factor! predictor! significativo!de!IRA!postoperatoria.!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 85! TABLA! 37.! Análisis! multivariado! para! la! predicción! del! desarrollo! de! IR! postoperatoria!(según!la!definición!de!empeoramiento!de!la!sCr!basal!!≥0,3!mg/dL)! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,008! 0,989e1,027! 0,420! DM! 2,192! 1,213e3,959! 0,009! IRC! 2,093! 1,153e3,799! 0,015! ASA≥3! 0,895! 0,496e1,615! 0,712! Cirugía!urgente! 3,240! 1,846e5,689! <0,001! Hb! 0,981! 0,878e1,097! 0,742! Parámetros!estadísticos!del!modelo:! Estadístico!C:!0,706!±!0,033!(0,642e0,771)! Chi!cuadrado:!3,685! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,297! ! TABLA! 38.! Análisis! multivariado! para! la! predicción! del! desarrollo! de! IR! postoperatoria!(según!la!definición!de!empeoramiento!de!la!sCr!basal!!≥0,5!mg/dL)! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 0,994! 0,972e1,017! 0,615! DM! 1,653! 0,798e3,425! 0,176! IRC! 3,012! 1,513e5,993! 0,002! ASA≥3! 1,185! 0,560e2,506! 0,657! Cirugía!urgente! 2,849! 1,451e5,594! 0,002! Hb! 1,018! 0,887e1,167! 0,802! ! ! ! 86! Parámetros!estadísticos!del!modelo:! Estadístico!C:!0,697!±!0,044!(0,610e0,783)! Chi!cuadrado:!0,112! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,945! ! TABLA! 39.! Análisis! multivariado! para! la! predicción! del! desarrollo! de! IR! postoperatoria! (según! la! definición! de! empeoramiento! de! la! sCr! basal! ≥50%! mg/dL)! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 0,988! 0,968e1,009! 0,272! DM! 1,571! 0,764e3,229! 0,219! IRC! 1,005! 0,444e2,273! 0,991! ASA≥3! 1,788! 0,939e3,405! 0,077! Cirugía!urgente! 1,608! 0,824e3,140! 0,164! Hb! 0,941! 0,821e1,078! 0,380! ! Parámetros!estadísticos!del!modelo:! Estadístico!C:!0,568!±!0,043!(0,484e0,652)! Chi!cuadrado:!0,000! P!según!Hosmer!Lemershow:!e! ! ! ! ! ! ! ! 87! TABLA! 40.! Análisis! multivariado! para! la! predicción! del! desarrollo! de! IR! postoperatoria!(según!la!definición!de!empeoramiento!de!la!sCr!basal!x2!mg/dL)! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,001! 0,961e1,043! 0,968! DM! 0,929! 0,236e3,652! 0,916! IRC! 0,362! 0,088e1,485! 0,158! ASA≥3! 3,668! 0,794e16,950! 0,096! Cirugía!urgente! 5,975! 1,927e18,526! 0,002! Hb! 0,858! 0,675e1,091! 0,211! ! Parámetros!estadísticos!del!modelo:! Estadístico!C:!0,650!±!0,065!(0,523e0,777)! Chi!cuadrado:!1,503! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,826! ! D.!Mortalidad!a!los!30!días! Cuando! analizamos! la! asociación! entre! IRA! y! mortalidad! durante! a! corto! plazo,!hemos!objetivado!que!las!definiciones!de!empeoramiento!de!la!creatinina!≥! 0,3! y! 0,5! mg/dL! se! asociaron! con! mayor! mortalidad,! no! así! la! definición! de! empeoramiento!≥!50%!de!la!creatinina!basal.!En!cuanto!al!concepto!basado!como! mínimo!en!la!duplicación!de!la!creatinina!basal!se!objetivó!diferencias!marcadas! entre! ambos! grupos! aunque! sin! alcanzar! significación! estadística,! pero! si! mostrando!una!tendencia!!a!ello!(p=0,103),!probablemente!por!el!pequeño!número! de!pacientes!incluído!en!este!grupo!(n=14).!! ! ! ! 88! TABLA! 41.! Insuficiencia! renal! aguda! postoperatoria! y! mortalidad! a! los! 30! días! postcirugía.! INSUFICIENCIA!RENAL!AGUDA!Y!MORTALIDAD!A!LOS!30!DÍAS!! Definición! N! Tasa!de!muerte! P! ≥!0,3!mg/dL!de!creatina!basal! Si! 82! 8,7! <0,001! No! 335! 1,8! ≥!0,5!mg/dL!de!creatinina!basal! Si! 48! 5,4! <0,001! No! 369! 7,3! ≥!50%!de!creatinina!basal! Si! 48! 8,9! 0,739! No! 369! 4,8! ≥!x!2!de!creatinina!basal! Si! 14! 6,0! 0,103! No! 403! 5,9! ! Se!realizaron!dos!análisis!multivariados!incluyendo!aquellas!variables!que! se!habían!asociado!con!la!mortalidad!a!los!30!días!en!el!análisis!univariado!y!en! uno!de!ellos!se!asoció!al!IRA!definida!como!empeoramiento!de!la!creatinina!basal!≥! 0,3!mg/dL!y!en!el!otro!la!IRA!definida!de!la!misma!forma!con!un!el!punto!de!corte!≥! 0,5!mg/dL!(que!fueron!las!2!definiciones!de!IRA!asociadas!de!forma!estadística!con! la!mortalidad!a!los!30!días!en!el!análisis!univariado).! ! ! ! ! ! ! ! 89! TABLA! 42.! Análisis! multivariado! de! la! insuficiencia! renal! aguda! postoperatoria! calculada!por!la!definición!sCr!≥0,3!mg/dL.! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,044! 1,010e1,079! 0,011! DM! 1,268! 0,524e3,071! 0,599! ASA≥3! 2,835! 1,052e7,638! 0,039! Cirugía!urgente! 5,734! 2,607e12,613! <0,001! Hb! 0,812! 0,689e0,957! 0,013! IRA!(sCr!≥0,3)! 2,580! 1,174e5,678! 0,018! Parámetros!estadísticos!del!modelo:! Estadístico!C:!0,869!±!0,024!(0,822e0,917)!! Chi!cuadrado:!5,145! P!según!Hosmer!Lemershow:!0,742! ! TABLA! 43.! Análisis! multivariado! de! la! insuficiencia! renal! aguda! postoperatoria! calculada!por!la!definición!sCr!≥0,5!mg/dL.! VARIABLES! ODDS!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,048! 1,014e1,084! 0,006! DM! 1,273! 0,521e3,12! 0,596! ASA≥3! 2,442! 0,915e6,518! 0,075! Cirugía!urgente! 5,912! 2,697e12,961! <0,001! Hb! 0,805! 0,683e0,948! 0,009! IRA!(sCr!≥0,5)! 2,726! 1,112e6,682! 0,028! ! ! ! 96! ! ! ! ! ! ! ! ! ! FIGURA! 19.! Curvas! de! supervivencia! de! los! pacientes! sin! desarrollo! de! IRA! postoperatoria!y!con!desarrollo!de!IRA!según!las!definiciones!sCr!x2!y!sCr!>50%.! ! En! cuanto! a! los! análisis! multivariados! para! comprobar! el! carácter! pronóstico!independiente! de! cada! una! de! las! definiciones! de! IRA,! ajustados! por! aquellas! variables! predictoras! de! muerte! durante! el! seguimiento! en! el! análisis! univariado! (edad,! índice! de! masa! corporal,! diabetes! mellitus,! hemoglobina,! carácter!de!urgencia!de!la!cirugía,!cirugía!oncológica!y!riesgo!quirúrgico!ASA)!se! objetivó!que!solamente!el!caso!de!la!definición!de!IRA!≥!x2!de!creatinina!basal!fue! predictora!de!muerte!en!el!seguimiento!(multplicando!x!6,5!el!riesgo!de!un!evento! fatal!durante!el!curso!evolutivo).! ! ! ! ! No!aumento!significativo!de!sCr! Duplicación!de!la!sCr!basal! Aumento!de!>50%!de!la!sCr!basal! ! ! 97! TABLA!50.!Análisis!multivariado!modelo!1!(sCr!≥0,3!mg/dL).! VARIABLES! HAZARD!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,015! 0,993e1,037! 0,197! ASA≥3! 2,717! 1,329e5,557! 0,006! Cirugía!oncológica! 1,608! 0,899e2,877! 0,110! Cirugía!urgente! 1,490! 0,649e3,420! 0,347! Hb! 0,824! 0,717e0,947! 0,006! IMC! 0,963! 0,917e1,010! 0,121! IRA!(sCr!≥0,3)! 1,686! 0,890e3,197! 0,109! ! ! TABLA!51.!Análisis!multivariado!modelo!2!(sCr!≥0,5!mg/dL).! VARIABLES! HAZARD!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,015! 0,993e1,037! 0,193! ASA≥3! 2,946! 1,482e5,858! 0,005! Cirugía!oncológica! 1,637! 0,915e2,932! 0,097! Cirugía!urgente! 1,600! 0,698e3,667! 0,267! Hb! 0,824! 0,717e0,946! 0,006! IMC! 0,962! 0,917e1,010! 0,119! IRA!(sCr!≥0,5)! 1,432! 0,606e3,381! 0,413! ! ! ! ! ! ! 98! TABLA!52.!Análisis!multivariado!modelo!3!(sCr!≥50%).! VARIABLES! HAZARD!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,017! 0,995e1,039! 0,130! ASA≥3! 2,711! 1,326e5,541! 0,006! Cirugía!oncológica! 1,650! 0,919e2,963! 0,094! Cirugía!urgente! 1,521! 0,662e3,497! 0,324! Hb! 0,831! 0,722e0,957! 0,010! IMC! 0,964! 0,919e0,957! 0,140! IRA!(sCr!≥50%)! 2,017! 0,998e4,078! 0,051! ! ! TABLA!53.!Análisis!multivariado!modelo!4!(sCr!x2).! VARIABLES! HAZARD!RATIO! IC!95%! Valor!P! Edad! 1,016! 0,994e1,039! 0,156! ASA≥3! 2,685! 1,322e5,455! 0,006! Cirugía!oncológica! 1,877! 1,021e3,452! 0,043! Cirugía!urgente! 1,211! 0,492e2,979! 0,677! Hb! 0,827! 0,720e0,951! 0,008! IMC! 0,960! 0,913e1,009! 0,106! IRA!(sCr!x2)! 6,569! 2,049e21,060! 0,002! ! ! ! A! continuación! se! muestra! la! curva! de! supervivencia! estratificada! por! el! desarrollo!de!IRA!(duplicación!de!creatinina!basal),!tras!ajustar!por!las!variables! ! ! 99! confusoras!del!análisis!multivariado!(Regresión!de!Cox).! ! ! FIGURA!20.!Curvas!de!supervivencia!del!seguimiento!comparando!pacientes! sin!desarrollo!de!IRA!y!desarrollo!de!IRA!por!la!definición!sCr!x!2.! ! Así! pues! concluimos! que! el! desarrollo! de! IRA! en! el! postoperatorio! es! un! factor!que!se!asocia!con!peor!pronóstico.!! Un!empeoramiento!de!la!creatinina!basal!a!partir!de!0,3!mg/dL!se!asocia!con! peor! pronóstico! tanto! en! el! primer! mes! como! en! el! primer! año! postoperatorio! mientras!que!el!hecho!de!duplicarse!la!cifra!de!creatinina!basal!supone!un!peor! pronóstico!durante!el!seguimiento!a!largo!plazo.!! ! ! ! ! ! sCr!sin!aumento!significativo! sCr!basal!x2! ! ! 100! 3.9.! INSUFICIENCIA! RENAL,! ANEMIA! PREOPERATORIA,! ANEMIZACIÓN! POSTOPERATORIA.!! A.! Prevalencia! de! anemia! preoperatoria! e! incidencia! de! anemización! postoperatoria.! De! los! 433! pacientes! que! se! incluyeron! en! el! estudio,! 169! (39,1%)! presentaban!anemia!previa!la!cirugía,!en!función!de!la!definición!de!la!OMS.!! ! FIGURA!21.!Incidencia!de!anemia!preoperatoria.! ! En! cuanto! a! la! anemización! intrahospitalaria! (considerando! la! diferencia! entre! el! valor! basal! preoperatorio! y! el! valor! valle! en! los! 3! primeros! días! postcirugía),!un!total!de!192!pacientes!presentaron!descensos!en!sus!cifras!de!Hb! basal! de! más! de! 3! mg/dL! (45,5%).! 102! pacientes! (23,5%)! fueron! sometidos! a! transfusión!sanguínea.! ! ! 101! ! FIGURA! 22.! Porcentaje! y! estadificación! en! grados! (leve,! moderado! y! grave)! de! anemización!intrahospitalaria.! ! B.!Valor! pronóstico! de! la! anemia! preoperatoria! y! de! la! anemización! postoperatoria.! La! anemia! previa! a! la! intervención! quirúrgica! se! asoció! con! mayor! mortalidad! tanto! en! el! primer! mes! (OR! 7,160,! IC! 95%:! 3,203e16,005;! p<0,001)! como!en!el!primer!año!postcirugía!(OR!5,651,!IC!95%:!3,434e9,298;!p<0,001),!así! como! durante! el! seguimiento! a! largo! plazo! (HR! 2,872,! IC! 95%:! 1,839e4,484;! p<0,001).! De! la! misma! forma,! aquellos! pacientes! que! precisaron! transfusión! sanguínea! presentaron! mayor! mortalidad! tanto! en! el! primer! mes! (OR! 4,092,! IC! 95%!2,069e8,093;!p<0,001)!como!en!el!primer!año!postcirugía!(OR!2,799,!IC!95%:! 1,708e4,588;!p<0,001),!así!como!durante!el!seguimiento!a!largo!plazo!(HR!2,056,!IC! ! ! 102! 95%:!1,282e3,298;!p=0,003).! ! TABLA!54.!Anemia,!transfusión!y!mortalidad!a!los!30!días!postquirúrgicos.! ANEMIA,!TRANSFUSIÓN!Y!MORTALIDAD!A!LOS!30!DÍAS! Definción! N! Tasa!de!muerte! P! Anemia! Si! 169! 18,3! <0,001! No! 255! 3,0! Transfusión! Si! 102! 19,6! <0,001! No! 331! 5,4! ! TABLA!55.!Anemia,!transfusión!y!mortalidad!al!año!postcirugía.! ANEMIA,!TRANSFUSIÓN!Y!MORTALIDAD!AL!AÑO!POSTCIRUGÍA! Definción! N! Tasa!de!muerte! P! Anemia! Si! 169! 40,2! <0,001! No! 255! 10,6! Transfusión! Si! 102! 37,3! <0,001! No! 331! 17,5! ! ! ! 103! ! FIGURA!23.!Curvas!de!supervivencia!comparando!los!grupos!que!presentaban! anemia!y!los!que!no!la!presentaban.!Log!rank!P<0,001.! ! ! FIGURA! 24.! Curvas! de! supervivencia! comparando! los! grupos! que! precisaron! transfusión!y!los!que!no!precisaron!transfusión.!Log!rank!P<0,001.! ! No!anemia!! Anemia!! ! No!transfusión!! Transfusión!! ! ! ! 104! Sin! embargo,! la! anemización! intrahospitalaria! por! sí! misma,! sin! llevar! implícita!transfusión,!no!se!asoció!con!la!mortalidad!ni!intrahospitalaria!ni!durante! el!seguimiento!(log!rank!p=0,291).! ! ! FIGURA! 25.! Curvas! de! supervivencia! comparando! los! grupos! que! no! se! anemizaron,!los!que!se!presentaron!anemización!intrahospitalaria!en!>3!g/dL!y!en! >5!g/dL!del!valor!basal.! ! C.!Función!renal,!anemia!preoperatoria!y!anemización!postoperatoria.! De! los! pacientes! que! presentaron! anemia! preoperatoria,! 33,1%! tenían! disfunción!renal!(definida!como!TFG!según!MDRDe4!<60!ml/min/1,73!m2),!frente!a! un!18,7%!en!el!grupo!de!pacientes!con!cifras!de!Hb!basales!normales!(p<0,001).!! Sin!embargo!no!hubo!asociación!entre!la!disfunción!renal!preoperatoria!y!la! anemización!postoperatoria!(p=0,208),!ni!tampoco!con!la!necesidad!de!transfusión! sanguínea!(p=0,308).! No!anemización! Anemización!>3!g/dL! Anemización!>5!g/dL! ! ! 105! ! TABLA!56.!Asociación!entre!anemización!en!distintos!grados!y!disfunción!renal.! Anemización! Disfunción!renal! No!disfunción!renal! Total! <!3!g/dL! 51,5%! 55,7%! 54,6%! 3_5!g/dL! 36,9%! 28,3%! 30,4%! >5!g/dL! 11,7%! 16,0%! 15,0%! ! Así!pues!podemos!concluir!que!la!disfunción!renal!preoperatoria!se!asocia! con! mayor! porcentaje! de! anemia! previa! a! la! intervención,! sin! embargo! no! condiciona!una!mayor!anemización!de!los!pacientes.! Estos!resultados!ponen!de!manifiesto!la!asociación!de!la!insuficiencia!renal! con!la!anemia!y!a!su!vez!de!ésta!con!una!mayor!mortalidad.!! Por! todo! ello! en! todos! los! análisis! multivariados! para! estudiar! el! valor! pronóstico!de!la!función!renal!se!ajustó!por!las!cifras!de!Hb!basal.!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 112! de!la!fórmula!de!CG!tienen!un!papel!fundamental!en!el!comportamiento!de!esta! ecuación!en!la!predicción!de!muerte!postoperatoria.!En!esta!ecuación!la!edad,!el! peso! y! el! factor! de! corrección! que! introduce! para! el! sexo! femenino,! tienen! una! mayor! contribución! (“mayor! peso! específico”)! a! la! reducción! del! ClCr! que! en! la! otra! ecuación.! Y! es! que! estos! pacientes,! ancianos,! de! menor! peso! y! mujeres,! representan!un!subgrupo!particularmente!vulnerable,!con!más!riesgo!de!muerte!y! eventos!postoperatorios.!! ! 4.1.3.!VALOR!PRONÓSTICO!EN!CIRUGÍA!NO!CARDIOVASCULAR.! Para! valorar! las! implicaciones! pronósticas! de! la! función! renal! en! la! mortalidad! postoperatoria! de! la! cirugía! exclusivamente! no! cardiovascular,! se! decidió! realizar! un! análisis! excluyendo! los! 95! pacientes! sometidos! a! cirugía! vascular,!entendiendo! que!en! el!contexto!de!esa!cirugía!los!pacientes!presentan! mayor!incidencia!de!enfermedad!vascular!de!grado!avanzado!por!la!aterosclerosis! generalizada!que!presentan!prácticamente!la!totalidad!de!este!grupo!de!pacientes.! Por!dicha!aterosclerosis!se!encuentran!afectados!múltiples!órganos,!entre!ellos!el! corazón! y! el! riñón,! lo! que! se! traduce! en! mayor! disfunción! renal! pre! y! postoperatoriamente,!y!en!la!mayor!frecuencia!de!eventos!cardíacos!que!pueden! ocurrir! en! el! período! perioperatorio,! lo! que! por! sí! solo! se! traduce! con! un! peor! pronóstico!a! corto! y! largo! plazo.! Además,! en! este! tipo!de!cirugías! el! empleo! de! contraste!preoperatoriamente!para!la!realización!de!estudios!(angiografías)!puede! agravar!secundariamente!la!función!renal.! Por!ambos!motivos,!se!decidió!realizar!un!análisis!incluyendo!las!mismas! variables!excluyendo!del!mismo!este!subgrupo!de!pacientes.!Los!resultados!fueron! ! ! 113! iguales!a!los!obtenidos!previa!a!dicha!exclusión!(tablas!17e20),!confirmándose!el! valor! pronóstico! de! la! función! renal! en! la! mortalidad! postoperatoria! con! cualquiera!de!los!cuatro!marcadores!analizados.! ! 4.1.4.!ENFERMEDAD!RENAL!OCULTA!Y!MORTALIDAD!POSTOPERATORIA.! Uno! de! los! objetivos! secundarios! de! nuestro! estudio! era! analizar! la! presencia! de! ERO! existente! en! nuestra! serie! y! valorar! su! influencia! sobre! la! mortalidad! postquirúrgica.! Así,! encontramos! que! un! 5,56%! de! los! pacientes! incluidos!presentaban!ERO,!siendo!más!frecuente!en!mujeres!hipertensas!de!edad! avanzada.!A!su!vez!se!ha!objetivado!que!la!presencia!de!ERO!se!asoció!a!mayor! porcentaje!de!muerte!en!los!primeros!30!días!postcirugía,!pero!no!posteriormente! en!el!seguimiento!(tabla!31,!figuras!15!y!16).!Tras!ajustar!por!posibles!variables! confusoras!se!comprobó!que! la!presencia!de!ERO!se!puede!considerar!como!un! factor!pronóstico! independiente! de!mala!evolución!postoperatoria! a! corto!plazo! (primer!mes),!aumentando!el!riesgo!de!muerte!x!12!veces!(tabla!32).!Esto!pone!de! manifiesto!lo!importante!de!definir!la!insuficiencia!renal!en!base!a!la!TFG!y!no!en! base!a!la!creatinina,!puesto!que!si!nos!basamos!en!este!último!parámetro!se!nos! escaparían!un!grupo!de!pacientes!(ERO)!con!implicaciones!clínicas!y!pronósticas,! como!hemos!visto.!! Aunque! la! incidencia! de! ERO! es! variable! de! unos! a! otros! estudios,! en! el! estudio!realizado!por!Buitrago!y!col118,!llevado!a!cabo!en!845!pacientes!con!edad! media!de!55,5!años!y!un!56,7%!de!mujeres,!encuentran!una!incidencia!de!ERO!de! un!8%,!similar!a!la!encontrada!en!nuestro!estudio.! Si!hacemos!una!revisión!de!la!bibliografía!para!valorar!la!asociación!entre!la! ! ! 114! presencia! de! ERO! y! mortalidad,! encontramos! varios! estudios! realizados! en! pacientes!sometidos!a!cirugía!cardiovascular!que!demuestran!esta!asociación.!! Volkmann! MA! y! col119,! realizaron! una! valoración! de! la! mortalidad! postquirúrgica!y!de!la!estancia!hospitalaria!en!4.688!pacientes!sometidos!a!cirugía! de!revascularización!coronaria,!en!donde!hicieron!un!registro!de!la!sCr!y!de!la!TFG! estimada!mediante!CG.!Del!número!total!de!pacientes,!4.403!de!ellos!presentaban! cifras! normales! de! sCr! y! TFG>60ml/min,! mientras! que! 1.226! pacientes! presentaban! cifras! normales! de! sCr! y! TFG<60ml/min.! Demostraron! que! este! último! grupo! con! ERO! presentaba! mayor! estancia! hospitalaria! (p<0,0001)! y! el! doble!de!riesgo!de!morir!tras!la!cirugía!(OR!2,09;!IC!95%:1,54e2,84).!! Miceli!y!col120!realizaron!un!estudio!en!9.159!pacientes!sometidos!a!cirugía! de!bypass!cardíaco!en!donde!demostraron!que!el!hecho!de!padecer!ERO!aumenta! en! dos! veces! el! riesgo! de! muerte! perioperatoria! (p=0,001),!y! que! puede! ser! considerado! como! un! predictor! independiente! de! mortalidad,! datos! que! concuerdan!con!los!obtenidos!en!nuestro!estudio.!! Aunque!nosotros!hemos!observado!que!la!presencia!de!ERO!se!asociaba!con! mayor! mortalidad! en! los! primeros! 30! días! postecirugía,! al! año! y! durante! el! seguimiento!perdía!dicho!valor!pronóstico.!! Es!lógico!pensar!que!el!hecho!de!presentar!cierto!grado!de!disfunción!renal! preoperatoriamente! sin! diagnosticar! se! asocie! con! un! peor! pronóstico! tras! la! intervención! quirúrgica,! ya! que! al! no! tener! conocimiento! de! su! presencia! no! se! realizan! las! mismas! consideraciones! terapéuticas! que! en! aquellos! pacientes! con! diagnóstico! de! insuficiencia! renal.! Esto! puede! conllevar,! por! ejemplo,! el! empleo! durante! la! cirugía! de! fármacos! nefrotóxicos! que! empeoren! la! función! renal,!! ! ! 115! asociándose!por!lo!tanto!con!mayor!mortalidad.!! Además,! varios! estudios! han! demostrado! la! asociación! entre! la! ERO! con! diversos!factores!de!riesgo!cardiovascular.!Según!Otero!A!y!col121,!en!un!estudio! realizado! en! 1.059! individuos,! la! TFG! estimada! mediante! CG! y! MDRDe4! se! correlacionó! con! diversos! factores! de! riesgo! vascular! (HTA,! anemia,! obesidad,! colesterol,! dislipemia! e! hiperuricemia! (p<0,0001).! Por! lo! que! estos! pacientes! se! asocian! con! un! elevado! riesgo! de! padecer! eventos! cardiovasculares! y! morbimortalidad!elevada.! Es!por!tanto,!de!vital!importancia,!realizar!un!diagnóstico!preoperatorio!de! esta!patología,!para!adoptar!las!medidas!terapéuticas!de!intervención!necesarias!y! evitar! así! la! elevada! morbimortalidad! y! la! progresión! de! la! disfunción! renal.! El! hecho!de!emplear!como!marcador!de!función!renal!las!fórmulas!para!estimar!el! filtrado!glomerular!en!vez!de!usar!la!creatinina!subsanaría!dicho!dilema.! ! 4.2.!INSUFICIENCIA!RENAL!POSTOPERATORIA.! 4.2.1.!PREDICTORES.! La!presencia!de!IRC!resultó!un!predictor!independiente!del!desarrollo!de! IRA!postoperatoria,!aumentando!por!dos!el!riesgo!de!desarrollar!IRA!en!base!al! empeoramiento!de!la!creatinina!basal!≥!0,3!mg/dl!(tabla!37)!y!≥!0,5!mg/dL!(tabla! 38).! La! urea,! creatinina,! TFG! según! MDRDe4! y! CG! fueron! incluídas! de! forma! independiente!como!variables!continuas!en!diferentes!análisis!multiavariados!en! lugar! de! la! IRC! (para! evitar! el! efecto! de! interacción),! sin! resultar! predictoras.! También! se! incluyó! la! TFG! según! MDRDe4! de! forma! categórica! (tomando! como! ! ! 116! punto! de! corte! 60! ml/min/1,73! m2),! sin! resultar! tampoco! un! factor! predictor! significativo!de!IRA!postoperatoria.!! Excluyendo!la!IRA!definida!por!aumento!del!50%!de!la!creatinina!basal,!en! donde! no! se! encontró! ningún! factor! predictor! independiente,! la! cirugía! urgente! resultó! un! predictor! potente! de! IRA! en! el! curso! postoperatorio,! definida! en! cualquiera!de!sus!3!otras!formas!(empeoramiento!de!la!creatinina!≥!0,3!mg/dL,!≥! 0,5!mg/dL!o!duplicación!de!sus!valores!basales)!(tablas!37,!38!y!40).! La! presencia! de! diabetes! mellitus! solo! predecía! el! empeoramiento! de! la! función!renal!a!partir!de!incrementos!iguales!o!superiores!a!0,3!mg/dL!(tabla!37).! Existen!numerosas!publicaciones!que!abarcan!esta!entidad!clínica,!aunque! prácticamente! la! mayoría! de! los! estudios! han! sido! realizados! en! cirugía! cardiovascular.! Abelha! y! col122,! evalúan! la! incidencia! y! los! determinantes! de! IRA! postoperatoria!en!un!estudio!realizado!en!1.166!pacientes!sometidos!a!cirugía!no! cardíaca! en! pacientes! con! función! renal! normal! previamente! a! la! intervención.! Obtienen! una! incidencia! de! IRA! según! los! criterios! AKIN! (aumento! de! sCr! ≥! 0,3mg/dl!o!un!50%!del!valor!basal!en!48!horas!o!una!diuresis!<0,5!ml/kg/h!en!6! horas!a!pesar!de!fluidoterapia!adecuada)!de!un!7,5%.!En!nuestro!estudio,!con!un! 18,5%! de! pacientes! con! disfunción! renal! preoperatoria,! encontramos! una! incidencia!de!IRA!de!19,7%!según!la!definición!de!un!aumento!de!sCr!≥!0,3mg/dl,! un! 11,5%! según! la! definición! de! un! aumento! de! sCr! ≥! 0,5mg/dl,! un! 11,5%! utilizando! como! criterio! un! aumento! del! 50%! de! la! sCr! basal! y! un! 3,4%! si! el! criterio!usado!es!un!aumento!de!2!veces!el!valor!de!la!sCr!basal.! En! el! estudio! de! Abelha! y! col,! se! obtienen! como! factores! preoperatorios! ! ! 117! determinantes!relacionados!con!el!desarrollo!de!IRA!en!el!postoperatorio,!el!riesgo! anestésico! según! escala! ASA,! la! presencia! de! ICC! y! la! cirugía! de! alto! riesgo.! En! nuestro!estudio,!también!la!cirugía!de!alto!riesgo!o!cirugía!urgente,!es!un!predictor! independiente!del!desarrollo!de!IRA.! Otros! autores! también! demuestran! la! cirugía! urgente! como! predictor! de! IRA! en! el! postoperatorio! de! cirugía! no! cardíaca.! Así,! Kheterpal! y! col123,! en! un! estudio!realizado!en!15.102!pacientes,!obtienen!7!predictores!independientes!de! desarrollo!de!IRA:!la!edad,!cirugía!urgente,!enfermedad!hepática,!IMC,!cirugía!de! alto! riesgo,! enfermedad! vascular! periférica! y! EPOC! con! tratamiento! broncodilatador! crónico! (p<0,05).! Lombardi! R! y! col124!realizaron! un! estudio! en! 4.118! pacientes! sometidos! a! cirugía! cardíaca.! Los! pacientes! fueron! divididos! en! dos!grupos!utilizando!uno!de!ellos!la!definición!de!un!aumento!de!la!sCr!mayor!o! igual!de!0,3!mg/dL!al!igual!que!una!de!las!definiciones!de!nuestro!estudio.!En!este! grupo!fueron!incluidos!2.678!pacientes!y!se!encontraron!como!factores!asociados!a! IRA! la! edad,! la! DM,! el! uso! de! diuréticos! preoperatorios,! la! cirugía! urgente! y! el! bypass!cardiopulmonar.!Como!vemos,!dos!de!estos!factores!(DM!y!cirugía!urgente)! también!se!asocian!al!desarrollo!de!IRA!en!nuestro!análisis.!El!hecho!de!que!estos! dos! parámetros! se! asocien! al! desarrollo! de! daño! renal! puede! explicarse! por! el! hecho!de!que!la!DM!se!asocia!con!daño!en!numerosas!dianas!del!organismo,!siendo! una!de!las!principales!el!riñón,!pudiendo!presentar!ya!un!daño!estructural!en!el! momento! de! la! intervención,! siendo! agravado! por! ésta.! Además,! el! hecho! de! realizar! una! intervención! quirúrgica! de! carácter! urgente! supone! una! peor! preparación! del! paciente,! pudiendo! sufrir! mayor! agresión! renal! durante! el! perioperatorio,!sobre!todo!en!aquellos!pacientes!que!ya!presentan!cierto!grado!de! ! ! 118! deterioro.! 4.2.2.!INSUFICIENCIA!RENAL!POSTOPERATORIA!Y!MORTALIDAD!! Cuando! analizamos! la! asociación! entre! IRA! y! mortalidad! al! mes! y! al! año! postquirúrgico,! hemos! objetivado! que! las! definiciones! de! empeoramiento! de! la! creatinina!≥!0,3!y!0,5!mg/dL!se!asociaron!con!mayor!mortalidad,!no!mostrando! esta!asociación!las!definiciones!de!empeoramiento!≥!50%!ni!la!duplicación!de!la! creatinina!basal.!Ambas!definiciones!se!asociaron!de!forma!independiente!con!un! peor!pronóstico!a!corto!plazo,!aumentando!la!mortalidad!a!los!30!días!como!media! x!2,5!veces!al!mes!(tablas!42,43,!45e48). En!cuanto!a!la!mortalidad!durante!el!seguimiento,!la!presencia!de!IRA!en! cualquiera! de! las! 4! definiciones! empleadas! se! asoció! a! un! peor! curso! evolutivo! durante! el! seguimiento! en! el! estudio! univariado.! Tras! realizar! el! análisis! multivariado,!se!objetivó!que!solamente!la!definición!de!la!duplicación!de!la!sCr!se! mantenía! como! predictora! de! mortalidad,! pudiendo! ser! considerada! como! un! factor!pronóstico!independiente!(multplicando!x!6,5!veces!el!riesgo!de!un!evento! fatal!durante!el!curso!evolutivo).! Al!igual!que!en!nuestro!estudio,!la!mayoría!de!autores!también!relacionan!la! IRA!con!un!aumento!en!la!mortalidad!postquirúrgica!y!en!el!seguimiento!de!sus! pacientes.! Chertow! y! col125,! concluyeron,! en! un! estudio! realizado! en! 19.982! pacientes,! que! cambios! modestos! en! la! sCr! se! asocian! significativamente! con! mayor!mortalidad,!aumento!de!la!estancia!hospitalaria!y!costes.!Así,!un!aumento! de!la!sCr!≥!0,5!mg/dL!se!asoció!en!su!estudio!con!un!aumento!de!6,5!veces!de!la! mortalidad.! Igualmente! Abelha122,! también! demostró! en! su! estudio! que! los! ! ! 119! pacientes! que! desarrollaron! IRA! presentaban! mayor! estancia! en! UCI,! así! como! mayor! mortalidad! tanto! intrahospitalaria! como! a! los! 6! meses! de! seguimiento! (p=0,005).!En!nuestro!estudio!la!mortalidad!con!cambios!en!la!sCr!≥!0,3!mg/dL!y! sCr! ≥! 0,5! mg/dL! se! asoció! a! un! aumento! de! 2,5! veces! en! la! mortalidad! postquirúrgica.! Otros!autores!como! James!y!col126,!también!han!demostrado!la!asociación! entre! IRA! y! mortalidad! en! pacientes! sometidos! a! angiografía! coronaria,! aumentando!por!dos!el!riesgo!de!muerte!en!pacientes!con!estadío!1!de!disfunción! renal!y!por!tres!en!los!que!presentaban!estadío!2e3!(definida!la!IRA!como!cambios! en!sCr!según!criterios!AKIN!en!los!7!días!posteriores),!con!p<0,001.! ! !!!!!!!!!!!!!!Otro! estudio! interesante! fue! el! realizado! por! Hobson! y! col127! en! 2.973! pacientes!sometidos!a!cirugía!cardiotorácica,!en!donde!concluyeron!que!la!IRA!se! asociaba!con!mortalidad!a!largo!plazo.!Así,!aún!con!pequeños!cambios!en!la!sCr!se! encontró! un! aumento! significativo! del! riesgo! de! muerte,! que! aún! con! la! recuperación! completa! posterior! de! la! función! renal,! todavía! mantenían! dicho! riesgo!durante!los!10!años!posteriores!(HR!1,28,!IC!95%!1,11!a!1,48).!En!nuestro! estudio,!el!riesgo!de!muerte!en!el!seguimiento!se!asocia!con!cifras!mayores!a!este! estudio,! quizás! por! realizar! un! seguimiento! más! corto! de! los! pacientes! y! ser! la! mortalidad!mayor!durante!los!primeros!años.! !!!!!!!!!!!!!!!De!todo!esto!se!extrae!la!elevada!importancia!de!la!realización!de!cuidados! óptimos!de!la!función!renal!tanto!intraoperatoriamente!como!en!el!postoperatorio,! para! evitar! que! se! produzca! daño! renal! y! disminuir! así! la! morbimortalidad! quirúrgica,! sin! olvidarnos! de! la! mortalidad! que! lleva! asociada! en! los! años! posteriores!.! ! ! 120! !!!!!!!!!!!!!!!Estos!resultados!que!demuestran!la!asociación!entre!la!IRA!y!la!mortalidad! a!corto!plazo!(30!días!postquirúrgicos)!pueden!ser!explicados!por!tratarse!de!una! lesión!muy!aguda,!en!la!que!el!riñón!no!tendría!tiempo!suficiente!a!realizar!ningún! proceso!adaptativo,!lo!que!conllevaría!un!mayor!riesgo!para!el!paciente.!A!su!vez,! el! hecho! de! que! un! paciente! presente! IRA! viene! a! traducir! una! mayor! susceptibilidad!de!esa!persona!al!fallo!renal,!quizá!por!una!mayor!confluncia!de! diversos!factores!de!riesgo!cardiovascular!(DM,!HTA,!arteriopatía!periférica...),!lo! que!podría!explicar!la!mayor!morbimortalidad!a!largo!plazo.!! ! 4.3.!DISFUNCIÓN!RENAL,!ANEMIA!Y!ANEMIZACIÓN.! 4.3.1.! ASOCIACIÓN! ENTRE! ANEMIA! CRÓNICA! Y! DISFUNCIÓN! RENAL! PREOPERATORIA.!! Un! 39,1%! de! los! pacientes! presentaban! anemia! previa! la! intervención! quirúrgica!(figura!21).!La!disfunción!renal!preoperatoria!(TFG!según!MDRDe4!<60! ml/min/1,73!m2)!se!asoció!con!mayor!porcentaje!de!anemia!(33,1%!vs!18,7%,!p!<! 0,001).!!! Es! bien! sabido! que! la! IRC! en! estadíos! avanzados! se! asocia! con! anemia! aproximándose!el!grado!de!anemización!a!la!severidad!de!la!IRC,!pero!ésta!puede! estar!ya!presente!desde!estadíos!precoces!de!IR,!y!ha!sido!definida!como!uno!de!los! factores!de!riesgo!no!convencionales!asociados!con!ERC128,129.!! Musallam!y!col130!realizaron!un!estudio!en!227.425!pacientes!con!el!objeto! de! valorar! el! efecto! de! la! anemia! preoperatoria! a! los! 30! días! posteriores! a! una! cirugía! no! cardíaca.! De! los! pacientes! incluídos! en! el! estudio,! un! 30,44%! presentaban! anemia! en! el! preoperatorio! (un! 83,59%! leve! y! un! 16,41%! ! ! 121! moderadaesevera).!En!nuestro!estudio!la!incidencia!de!anemia!preoperatoria!(sin! diferenciar!el!grado)!fue!intermedia.! En! cuanto! a! nuestros! resultados! que! demuestran! la! asociación! entre! disfunción! renal! y! anemia,! cabe! pensar! que! la! anemia! es! debida,! al! menos! en! parte,! a! la! disminución! en! la! síntesis! de! EPO! por! el! riñón,! al! estar! disminuida! su! funcionalidad,!y!secundariamente,!al!acúmulo!de!tóxicos!y!alteración!del!ambiente! medular!para!la!eritropoyesis.! ! 4.3.2.! VALOR! PRONÓSTICO! DE! LA! ANEMIA! CRÓNICA! Y! ANEMIZACIÓN! INTRAHOSPITALARIA.!TRANSFUSIÓN.! En! nuestro! estudio! también! observamos! que! la! presencia! de! anemia! preoperatoria!se!asocia!con!mayor!mortalidad!postquirúrgica!durante!el!primer! mes!y!al!año!de!la!intervención!quirúrgica!(tablas!54!y!55).!! Existen! varias! publicaciones! que! apoyan! nuestros! resultados.! Así! en! el! estudio!de!Musallam127!la!mortalidad!fue!más!de!4!veces!mayor!en!pacientes!con! anemia! (0,78%! vs! 4,6%),! demostrando! que! la! anemia! preoperatoria! de! grados! leves! a! moderados! se! asocia! independientemente! con! un! aumento! en! la! morbimortalidad!al!mes!de!una!intervención!mayor!no!cardíaca.!En!el!estudio!de! Iseki128!se!demuestra!como!la!corrección!de!la!anemia!mediante!estimuladores!de! eritropoyesis!se!asocia!con!mejoras!en!los!resultados!renales!y!en!un!aumento!de! la! supervivencia.! Akizawa131! también! demostranon! una! mejoría! en! la! supervivencia!y!calidad!de!vida!en!un!estudio!realizado!en!321!pacientes!con!ERC!y! anemia.!Tras!administrar!clarbepoetin!α!al!grupo!con!cifras!de!Hb!más!alta!y!EPO! recombinante! al! grupo! de! Hb! más! baja,! analizaron! la! supervivencia! a! las! 48! ! ! 128! 6.!REFERENCIAS!BIBLIOGRÁFICAS.! 1. Go!AS,!Chertow!GM,!Fan!D,!McCulloch!CE,!Hsu!C.!Chronic!kidney!disease!and! the!risks!of!death,!cardiovascular!events,!and!hospitalization.!N!Engl!J!Med! 2004;351:1296e305.! 2. Damsgaard!EM,!Froland!A,!Jorgensen!OD,!Mogensen!CE.!Microalbuminuria! as! predictor! of! increased! mortality! in! elderly! people.! Br! Med! J! 1990;300:297e300.! 3. Drey!N,!Roderick!P,!mullee!M,!Rogerson!M.!A!populationebased!study!of!the! incidence!and!outcomes!of!diagnosed!chronic!kidney!disease.!Am!J!Kidney! Dis!2003;42:677e84.! 4. 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Detection! and! evaluation! of! chronic! kidney! disease.!Am!Farm!Physician.!2005!Nov!1;72(9):!1723e32.! 9. Baumgarten!M,!Gehr!T.! Chronic!kidney!disease:!detection!and!evaluation.! Am!Farm!Physician.!2011!Nov!15;84(10):!1138e48.! 10. Boulton!BJ,!Kilgo!P,!Guyton!RA,!Puskas!JD,!Lattouf!OM,!Chen!EP!y!col.!Impact! of!preoperative!renal!dysfunction!in!patients!undergoing!offepump!versus! onepump!coronary!artery!bypass.!Ann!Thorac!Surg.!2011!Aug;!92(2):595e 601.! 11. Gibson!PM,!Croal!BL,!Cuthbertson!BH,!Chiwara!M,!Scott!AE,!Buchan!KG!y!col.! The! relationship! between! renal! function! and! outcome! from! heart! valve! surgery.!Am!Heart!J.!2008!Nov;!156(5):893e9.! 12. Cooper!WA,!O’Brien!SM,!Thourani!VH,!Guyton!RA,!Bridges!CR,!Szczech!LA!y! col.! Impact! of! renal! dysfunction! on! outcomes! of! coronary! artery! bypass! surgery:! results! from! the! Society! of! Thoracic! Surgeons! National! Adult! Cardiac!Database.!Circulation.!2006!Feb!28;!113(8):1063e70.! 13. Hillis!GS,!Croal!BL,!Buchan!KG,!EleShafei!H,!Gibson!G,!Jeffrey!RR!y!col.!Renal! function! and! outcome! from! coronary! artery! bypass! grafting:! impacto! n! mortality!after!a!2.3eyear!followeup.!Circulation.!2006!Feb!28;113(8):1056e 62.! 14. Kolli!H,!Pajagopalam!S,!Patel!N,!Ranjan!R,!Venuto!R,!Lohr!J!y!col.!Mild!acute! kidney!injury!is!associated!with!increased!mortality!after!cardiac!surgery!in! patients!with!eGFR!<60ml/min/1,73m2.!Ren!Fail!2010;32(9):1066e72.! 15. Guyton! AC,! Hall! JE.! Tratado! de! fisiología! médica.! ISBN:! 84e486e0322e2.! McGraweHill/Interamericana!de!España.! ! ! 130! 16. Wendy! L.! St.! Peter.! Introduction:! chronic! kidney! disease:! a! burgeoning! health!epidemic.!J!Manag!Care!Pharm.!2007:13(9):S2eS5.! 17. Kellum!JA.!Acute!kidney!injury.!Crit!Care!Med!2008;36:S141eS145.! 18. Uchino! S,! Kellum! JA,! Bellomo! R,! Doig! GS,! Morimatsu! H,! Morgera! S! y! col.! Acute! renal! failure! in! critically! ill! patients:! a! multinational,! multicenter! study.!JAMA!2005;294:813e818.! 19. Matsui!K,!KamijoeIkemori!A,!Sugaya!T,!Yasuda!T,!Kimura!K.!Usefulness!of! urinary!biomarkers!in!early!detection!of!acute!kidney!injury!after!cardiac! surgery!in!adults.!Cir!J.!2011!Nov!18.! 20. Singbarti! K,! Kellum! JA.! AKI! in! the! ICU:! definition,! epidemiology,! risk! stratification,!and!outcomes.!Kidney!Int.!2011,!Oct!5!(Epub!ahead!of!print).! 21. Lopes! JA,! Fernandes! P,! Jorge! S,! Gonçalves! S,! Alvarez! A,! Costa! e! Silva! Z,! França!C,!Prata!MM.!Acute!kidney!injury!in!intensive!care!unit!patients:!a! comparison! between! the! RIFLE! and! the! acute! kidney! injury! network! classifications.!Critical!Care!2008,!12:R110.! 22. Bellomo! R,! Ronco! C,! Kellum! JA,! Mehta! RL,! Palevsky! P,! Acute! Diaylysis! Quality! Initiative! workgroup.! Acute! renal! failure! –! definition,! outcome! measures,!animal!models,!fluid!therapy!and!information!technology!needs:! the!Second!International!consensus!Conference!of!the!Acute!Dialysis!Quality! Initiative!(ADQI)!Group.!Crit!Care!2004,!8:R204eR212.! 23. Mehta!RL,!Kellum!JA,!Shah!SV,!Molitoris!BA,!Ronco!C,!Warnock!DG,!Levin!A,! Acute! Kidney! Injury! Network.! Acute! kidney! injury! network:! report! of! an! initiative! to! improve! outcomes! in! acute! kidney! injury.! Crit! Care! 2007,! 11:R31.! ! ! 131! 24. Hoste! EA,! Doom! S,! De! Waele! J,! Delrue! LJ,! Defreyne! L,! Benoit! DD! y! col.! Epidemiology!of!contrasteassociated!acute!kidney!injury!in!ICU!patients:!a! retrospective!cohort!analysis.!Intensive!Care!med.!2011!Dec;!37(12):1921e 31.! 25. Mandelbaum! T,! Scott! DJ,! Lee! J,! Mark! RG,! Malhotra! A,! Waikar! SS! y! col.! Outcome!of!critically!ill!patients!with!acute!kidney!injury!using!the!Acute! Kidney! Injury! Network! criteria.! Crit! Care! Med.! 2011.! Dec;! 39(12):2659e 2664.! 26. Barrantes!F,!Tian!J,!Vazquez!R,!AmoatengeAdjepang!Y,!Manthous!CA.!Acute! kidney! injury! criteria! predict! outcomes! of! critically! ill! patients.! Crit! Care! Med.!2008!May;!36(5):1397e403.! 27. Van!Pottelbergh!G,!Bartholomeeusen!S,!Buntinx!F,!Degryse!J.!The!evolution! of!renal!function!and!the!incidence!of!endestage!renal!disease!in!patients! aged!>!=!50!years.!Nephrol!Dial!Transplant.!2011!Nov!18.! 28. Hallan! SI,! Dahl! K,! Oien! CM,! Grootendorst! DC,! Aasberg! A,! Holmen! J! y! col.! Screening!strategies!for!chronic!kidney!disease!in!the!general!population:! followeup! of! cross! sectional! health! survey.! BMJ.! 2006! Nov! 18;333(7577):1047.! 29. Hallan! SI,! Coresh! J,! Astor! BC,! Aasberg! A,! Powe! NR,! Romundstad! S! y! col.! International! comparison! of! the! relationship! of! chronic! kidney! disease! prevalence!and!ESRD!risk.!J!Am!Soc!Nephrol.!2006!Aug;17(8):2275e84.! 30. Coresh! J,! ByrdeHolt! D,! Astor! BC,! Briggs! JP;! Eggers! PW,! Lacher! DA! y! col.! Chronic! kidney! disease! awareness,! prevalence! and! trends! among! U.S.! adults,!1999!to!2000.!J!Am!Soc!Nephrol.!2005!Jan;16(1):180e8.! ! ! 132! 31. Calvo! JI,! Gómez! C,! Cañón! L,! Martín! MV,! Robles! NR,! Buitrago! F.! Episodios! cardiovasculares! en! pacientes! con! insuficiencia! renal! oculta! detectada! mediante!fórmulas!de!filtrado!glomerular. Aten!Primaria.2008;40(12):623e 30.! 32. Simal!F,!Martín!JC,!Bellido!J,!Arzúa!D,!Mena!FJ,!González!I,!y!col.!Prevalencia! de! la! enfermedad! renal! crónica! leve! y! moderada! en! población! general.! Estudio!Hortega.!Nefrología.!2004;24:!329e37.!! 33. Almirall! J,! Vaqueiro! M,! Antón! E,! Baré! ML,! González! V,! Jaimez! E,! y! col.! Prevalencia!de!la!insuficiencia!renal!en!la!población!general!mayor!de!64! años!y!episodios!cardiovasculares!asociados.!Nefrología.!2005;25:655e62.!! 34. National! Kidney! Foundation.! K/DOQI! Clinical! practice! guidelines.! For! Chronic! Kidney! 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Vervoort!G,!Willems!HL,!Wetzels!JF.!Assessment!of!glomerular!filtration!rate! in! healthy! subjects! and! normoalbuminuric! diabetic! patients:! validity! of! a! new!(MDRD)!prediction!equation.!Nephrol!Dial!Transplant!17:1909e1913,! 2002.! 75. Gracia!S,!Montañés!R,!Bover!J,!Cases!A,!Deulofeu!R,!!Martín!de!Francisco!AL! y! col.! Documento! de! consenso:! recomendaciones! sobre! la! utilización! de! ecuaciones!para!la!estimación!del!filtrado!glomerular!en!adultos.!Nefrología.! Vol!26!(6):658e665,!2006.! 76. The! Modification! of! Diet! in! Renal! Disease! study:! design,! methods,! and! results!from!the!feasibility!study.!Am!J!Kidney!Dis!20:!18e33,!1992.! 77. Levey! AS,! Greene! T,! Kusek! JW,! Beck! GJ.! A! simplified! equation! to! predict! glomerular! filtration! rate! from! serum! creatinine.! J! Am! Soc! Nephrol! 11(Supl.):!A08028,!2000.! 78. Weiner! DE.! Causes! and! consequences! of! chronic! kidney! disease:! implications! for! managed! health! care.! J! Manag! Care! 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