Valoración del riesgo social en los enfermos con cirrosis hepática e impacto en la supervivencia

ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA USC Natalia García Morales Tesis doctoral Valoración del riesgo social en los enfermos con cirrosis hepática e impacto en la supervivencia Santiago de Compostela, 2022 Programa de doctorado en Epidemiología y Salud Pública Natalia García Morales ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOCTORADO EN EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA SANTIAGO DE COMPOSTELA 2022 pág. 13 Índices pág. 14 pág. 15 1 ÍNDICE GENERAL 2 Índice de tablas ................................................................................... 19 3 Índice de ilustraciones ........................................................................ 21 4 Publicaciones y presentaciones a congresos ..................................... 25 Publicaciones .............................................................................................................. 25 Presentaciones a congresos ......................................................................................... 25 5 Resumen .............................................................................................. 29 Resumen ..................................................................................................................... 29 Resumo ....................................................................................................................... 33 Abstract ....................................................................................................................... 37 6 Introducción ........................................................................................ 41 Cirrosis Hepática ........................................................................................................ 41 Definición ............................................................................................................... 41 Etiología y Epidemiología ...................................................................................... 42 Historia natural ....................................................................................................... 44 Factores pronósticos ............................................................................................... 50 Apoyo Social .............................................................................................................. 55 Definición ............................................................................................................... 55 Tipos de apoyo social ............................................................................................. 55 pág. 16 Relación del apoyo social con la salud ................................................................... 58 Aplicación del apoyo social a la práctica clínica .................................................... 60 Formas de medición ............................................................................................... 61 El apoyo social en la cirrosis hepática .................................................................... 64 Evaluación de la situación social en candidatos a trasplante hepático ....................... 66 Dimensiones de la esfera social analizadas ............................................................ 67 Formas de medición ............................................................................................... 68 Aplicabilidad de la valoración psicosocial pre trasplante a la cirrosis hepática ..... 72 7 Justificación del proyecto .................................................................. 75 8 Hipótesis y objetivos ........................................................................... 79 Hipótesis ..................................................................................................................... 79 Objetivos ..................................................................................................................... 80 9 Métodos ............................................................................................... 83 Diseño ..................................................................................................................... 83 Pacientes ................................................................................................................. 83 Plan de trabajo y emplazamiento ............................................................................ 84 Tamaño muestral y procedimiento ......................................................................... 85 Variables a estudio ................................................................................................. 85 Recogida de variables ............................................................................................. 86 Análisis estadístico ................................................................................................. 87 pág. 17 Limitaciones: .......................................................................................................... 89 Aspectos éticos ....................................................................................................... 90 Conflictos de interés ............................................................................................... 90 10 Resultados ........................................................................................... 93 Evaluación del impacto del apoyo social (MOS-sss) en la supervivencia ................. 93 Descripción de la muestra ...................................................................................... 93 Análisis de supervivencia: ...................................................................................... 97 Factores asociados con la mortalidad al año: ......................................................... 99 Validación escala SIPAT-11 .................................................................................... 105 Escala SIPAT-11 .................................................................................................. 105 Análisis descriptivo .............................................................................................. 111 Validación del cuestionario .................................................................................. 113 Evaluación del impacto del riesgo social (SIPAT-11) en la supervivencia ............. 117 11 Discusión ............................................................................................ 123 Discusión de metodología ........................................................................................ 125 Objetivos: ............................................................................................................. 125 Diseño: .................................................................................................................. 125 Variables: .............................................................................................................. 127 Dificultades: ......................................................................................................... 127 Discusión de resultados: ........................................................................................... 129 pág. 18 Análisis del impacto del AS en la supervivencia ................................................. 129 Adaptación y validación de la escala SIPAT-11. ................................................. 135 Análisis del impacto del RS en la supervivencia. ................................................. 139 12 Conclusiones ...................................................................................... 143 13 Bibliografía ........................................................................................ 147 14 Anexos ................................................................................................ 163 Cuestionario de MOS-sss ......................................................................................... 163 Cuestionario de SIPAT-11 ....................................................................................... 165 pág. 19 2 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Causas de cirrosis hepática 42 Tabla 2: Child-Pugh Score 52 Tabla 3: Interpretación de la puntuación obtenida en la escala de MOS-SSS 61 Tabla 4: Escala de MOS-SSS en su versión validada en castellano 62 Tabla 5: 94 Tabla 6: Resultados de la escala MOS-sss. y comparativo de los pacientes en función de la supervivencia al final del seguimiento 6 Tabla 7: Análisis de la varianza (ANOVA-Friedman) del apoyo social 8 Tabla 8: Análisis bivariante entre vivos y fallecidos al final del seguimiento 9 Tabla 9: Escala SIPAT-1 5 Tabla 10: Características basales de la población analizada en la validación de SIPAT11 12 Tabla 11: Análisis factorial exploratorio del cuestionario SIPAT-11 con la matriz de los componentes rotados 14 Tabla 12: Correlaciones y alfa de Cronbach de cada pregunta del cuestionario 5 Tabla 13: Regresión de Cox en función de las cuatro categorías de SIPAT-11 8 pág. 20 pág. 21 3 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1: Fases de las hepatopatías 5 Ilustración 2 6 Ilustración 3 9 Ilustración 4 7 Ilustración 5 65 Ilustración 6 9 Ilustración 7 93 Ilustración 8: 101 Ilustración 9: Supervivencia al año en función de las subcategorías de la escala MOS3 Ilustración 10: Diagrama de flujo validación SIPAT11 Ilustración 11: Supervivencia al año en función de las categorías de riesgo social mediante SIPAT7 Ilustración 12 9 pág. 22 pág. 29 5 RESUMEN RESUMEN - Introducción: La cirrosis hepática es una enfermedad crónica de elevada morbimortalidad. Su evolución natural consta al menos dos fases bien definidas: cirrosis compensada y descompensada. La transición entre estas dos fases aparece cuando el paciente desarrolla complicaciones como ascitis, encefalopatía, o hemorragia digestiva, entre otras. Es bien sabido que la aparición de descompensación se asocia a un notable descenso de la supervivencia. Se han descrito numerosos factores pronósticos clínicos en estos pacientes, como el deterioro de la función hepática, el desarrollo de hepatocarcinoma, o la presencia de comorbilidades. Por otro lado, los factores sociales han sido ampliamente estudiados tanto en población general como en pacientes con enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, demostrando tener valor pronóstico e impacto en la supervivencia. Sin embargo, estos factores, entre los que se encuentran el riesgo y el apoyo social, no han sido previamente analizados en pacientes con cirrosis hepática. - Metodología: En el presente proyecto de tesis, analizamos el apoyo social y otros factores psicosociales en pacientes con cirros hepática descompensada. Se trata de un estudio con diseño prospectivo de cohortes, multicéntrico, desarrollado entre 2016 y 2021. Se incluyeron pacientes de dos hospitales españoles (Hospital Universitario y Politécnico de Valencia y Complejo Hospitalario Universitario de Ourense). Entre las variables recogidas, se recogieron datos epidemiológicos, clínicos y sociales (apoyo social y riesgo social). Se realizaron los siguientes análisis estadísticos: descriptivo, comparativo mediante pruebas paramétricas, longitudinal de supervivencia y multivariante mediante la regresión de Cox. A su vez, también se realizó un estudio con metodología de validación de cuestionarios. pág. 30 - Resultados: El apoyo social fue cuantificado mediante la escala validada de MOS-SSS. Así mismo, evaluamos su impacto en la supervivencia a 12 meses. Para ello, se incluyeron un total de 127 pacientes, de los cuales el 79,5% eran hombres. La etiología más frecuente de cirrosis fue el alcohol (74,8%), la edad media fue de 60 años (DE 10,29), el MELD medio de 15,6 (DE 6,3) y la mayoría de los pacientes tenían Child-Pugh B (53,5%) o C (35,4%). En la valoración del apoyo social observamos que la mayoría de los pacientes (92,2%) tenían un apoyo global adecuado. Al final del seguimiento (mediana de 314 días), sobrevivieron el 70,1% de los pacientes. La supervivencia al año en pacientes con apoyo social global inadecuado fue del 30%, frente al 73,5% de los que presentaban apoyo adecuado. En el análisis multivariante de regresión de Cox, el apoyo social inadecuado demostró asociación con la supervivencia con un HR ajustado de 5,5 (IC 95% 2,3-13,4), después de controlar las variables de confusión: MELD (HR 1,1, IC 95% 1-1,2), edad (HR 1, IC 95%1-1,1) y presencia de hepatocarcinoma (HR 10,6, IC 95% 4,1-27,4). Por otro lado, desarrollamos una escala adaptada y abreviada de medición de factores psicosociales, basada en la escala validada SIPAT, - Valora los siguientes aspectos: apoyo sociofamiliar, el estilo de vida, la adecuación al entorno y la preparación o afrontamiento de la enfermedad. Posteriormente, se procedió a su validación en 96 pacientes, de los que 84,4% eran varones. La edad media fue de 60 años (DE 10,1), la etiología más frecuente de la cirrosis fue el alcohol (59,3%) y la mayoría tenían un Child-Pugh B (57,7%) o C (11,4%). Con respecto a la situación social de los pacientes incluidos según la escala, la mayoría fueron clasificados como con alto riesgo social ( 14 puntos) (38,5%), seguidos de pacientes sin ningún factor de riesgo social (0-4 puntos) (27,9%) o con mínimos factores de riesgo social (5-9 puntos) (22,9%). Tras el análisis de validación de cuestionarios, concluimos que la escala presenta buena consistencia interna (Alfa de Cronbach de todas las variables = 0,766), es estable y reproducible (concordancia kappa de 0,61 y 0,56 a los 2 y 6 meses) y para su cumplimentación no se requiere ser experto en Salud Mental, lo que la hace accesible. Así mismo, analizamos el impacto que tenían los aspectos evaluados por esta escala en la supervivencia. Al finalizar el seguimiento, 27 pacientes fallecieron (28,1%). El riesgo social no modificó la probabilidad de mortalidad ni en el análisis de KaplanMeier (p=0,4) ni en la regresión de Cox (SIPAT>9 HR= 1,35, IC 95% 0,6-2,9). pág. 31 - Conclusiones: De este proyecto se concluye que los aspectos psicosociales juegan un papel en la supervivencia de los enfermos con cirrosis hepática, por lo que deberían implementarse medidas para su detección, análisis y, en el caso correspondiente, intervención. Keywords/palabras clave: liver cirrhosis, mortality, preventive health services, survival analysis. pág. 32 pág. 33 RESUMO Introdución: A cirrose hepática é unha enfermidade crónica de elevada morbimortalidade. A súa evolución natural consta, cando menos, de dúas fases ben definidas: cirrose compensada e descompensada. A transición entre estas dúas fases aparece cando o paciente desenrola complicacións como ascite, encefalopatía ou hemorraxia dixestiva, entre outras. É ben sabido que a aparición de descompensación asóciase a un notable descenso da supervivencia. Están descritos numerosos factores pronósticos clínicos nestes pacientes, como son o deterioro da función hepática, o desenrolo de hepatocarcinoma ou a presenza de comorbilidades. En cambio, os factores psicosociais non foron avaliados nesta entidade. Estos factores psicosociais foron amplamente estudados tanto en poboación xeral coma en pacientes con enfermidades crónicas coma a hipertensión arterial, demostrando ter valor pronóstico e impacto na supervivencia. - Metodoloxía: No presente proxecto de tese, analizamos diversos factores psicosociais en pacientes con cirrose hepática descompesada. Trátase dun estudo cun deseño prospectivo de cohortes, multicéntrico, desenrolado entre 2016 e 2021. Incluíronse pacientes de dous hospitais españois (Hospital Universitario e Politécnico de Valencia e Complexo Hospitalario Universitario de Ourense). Entre as variables recollidas, incluíronse variables epidemiolóxicas, clínicas e sociais (apoio social e risco social). Realizáronse as seguintes análises estadísticas: descriptiva, comparativa mediante probras paramétricas, lonxitudinal de supervivencia e multivariante mediante a regresión de Cox. A súa vez, tamén realizouse un estudo metodolóxico de validación de cuestionarios no seo desta tese. - Resultados: pág. 34 O apoio social foi cuantificado mediante a escala validada de MOS-SSS. Asimesmo, avaliamos o seu impacto na supervivencia a 12 meses. Para elo, incluíronse un total de 127 pacientes, dos cales o 79,5% eran homes. A etioloxía máis frecuente da cirrose foi o alcol (74,8%), a idade media foi de 60 anos (DE 10,29), o MELD medio foi de 15,6 (DE 6,3) e a maioría dos pacientes tiñan un Child-Pugh B (53,5%) ou C (35,4%). Na valoración do apoio social observamos que a maioría dos pacientes (92,2 %) tiñan un apoio social global adecuado. Ó final do seguemento (mediana de 314 días), sobreviviron o 70,1% dos pacientes. A supervivencia ó ano en pacientes con apoio social global inadecuado foi do 30%, fronte ó 73,5% dos que presentaban un apoio social adecuado. Na análise multivariante da regresión de Cox, o apoio social inadecuado demostrou asociación coa supervivencia cun HR axustado de 5,5 (IC 95% 2,3-13,4), despois de controlar as variables de confusión: MELD (HR 1,1; IC 95% 1-1,2), idade (HR 1; IC 95% 1-1,1)e a presenza de hepatocarcinoma (HR 10,6; IC 95% 4,1-27,4). Por outro lado, desenrolamos unha escala adaptada e abreviada de medición de factores psicosociais baseada na escala validada SIPAT, que valora os seguintes aspectos: apoio sociofamiliar, estilo de vida, adecuación ó contorno e a preparación ao - a súa validación en 96 pacientes, dos cales o 84,4% eran varóns. A idade media foi de 60 anos (DE 10,1), a etioloxía mais frecuente da cirrose era o alcol (59,3%) e a maioría tiñan un Child-Pugh B (57,7%) ou C (11,4%). Respecto a situación social dos pacientes incluidos, a maioría foron clasificados cun alto risco social (38,5%), seguidos de pacientes sen ningún factor de risco social (27,9%) ou con mínimos factores de risco social (22,9%). Tras a análise de validación de cuestionarios, concluimos que a escala presenta boa consistencia interna (Alfa de Cronbach de tódalas variables = 0,766), é estable e reproducible (concordancia kappa de 0,61 e 0,56 aos 2 e 6 meses) e para a súa cumplimentación non se require ser experto en saúde mental, o cal a fai accesible. Así mesmo, analizamos o impacto que tiñan os aspectos avaliados por esta escala na supervivencia. Ó finalizar o seguemento, 27 pacientes faleceron (28,1%). Non se obtivo asociación estatísticamente significativa entre o RS avaliado pola escala SIPAT11 e a supervivencia (HR 1,35 IC 95% 0,6-2,9). pág. 35 Conclusións: Deste proxecto conclúese que os aspectos psicosociais xogan un papel na supervivencia dos doentes con cirrose hepática, polo que deberíanse implementar medidas para a súa detección, análise e, no caso que corresponda, intervención. pág. 36 pág. 37 ABSTRACT - Introduction: Severe chronic liver disease, specifically liver cirrhosis, has two well-defined phases: compensated and decompensated cirrhosis. The transition between these two phases is defined as the development of clinical complications such as ascites, encephalopathy, bacterial infection, bleeding, etc. It is well known that the occurrence of theses is associated with a significant decrease in survival. Many prognostic factors have been described in these patients, such as the impaired liver function, the development of hepatocarcinoma, or the presence of comorbidities. However, psychosocial factors have not been evaluated in this disease. These psychosocial factors have been widely studied both in the general population and in patients with chronic diseases, such as arterial hypertension, showing prognostic value and impact on survival. - Methods: In this project, we have analyzed different psychosocial factors in patients with decompensated liver cirrhosis. Its design is prospective, multicentric and cohort study, carried out between 2016 and 2021. Patients from two Spanish hospitals (Hospital Universitario y Politécnico de Valencia and Complejo Hospitalario Universitario de Ourense) have been included, including professionals specialized in Gastroenterology, Hepatology and Social Work. We have included the following variables: epidemiologic, clinical and social (social support and social risk). The following statistical analyzes were performed: descriptive, comparative using parametric tests, longitudinal survival and multivariate using Cox regression. Moreover, a validation of questionnaires methodology has also been carried out as part of this thesis. - Results: We have quantified social support using the validated MOS scale and we have evaluated its impact on 12-month survival. For this, a total of 127 patients were included, of which 79.5% were men. The most frequent etiology of cirrhosis was alcohol (74.8%), the mean age was 60 years (SD 10.29), the mean MELD was 15.6 (SD 6.3), and most of the patients had Child-Pugh B (53.5%) or C (35.4%). In the assessment of social support, pág. 38 we observed that the majority of patients (92.2%) had adequate global support. At the end of follow-up (median 314 days), 70.1% of patients survived. One-year survival in patients with inadequate global social support was 30%, compared to 73.5% in those with adequate support. In Cox multivariate regression analysis, inadequate social support was associated with survival with an adjusted HR of 5.5 (95% CI 2.3-13.4), after controlling for confounding variables: MELD (HR 1.1, 95% CI 1-1.2), age (HR 1, 95% CI 1-1.1) and presence of hepatocarcinoma (HR 10.6, 95% CI 4.1-27.4). In addition, we have developed an adapted and abbreviated scale for measuring psychosocial factors, based on the validated SIPAT scale, which assesses the following aspects: socio-family support, lifestyle, adaptation to the environment and preparation or coping with the disease, and which has been called "SIPAT-11". Subsequently, we have proceeded to its validation in 96 patients, of whom 84.4% were male. The mean age was 60 years (SD 10.1), the most common etiology of cirrhosis was alcohol (59.3%) and the majority had a Child-Pugh B (57.7%) or C (11. 4%). Regarding the social situation of the patients according to the scale, most were classified as high social risk (38.5%), followed by patients without any social risk factor (27.9%) or with minimal social risk factors (22.9%). After the questionnaire validation analysis, we conclude that the scale has adequate internal consistency (Cronbach's Alpha of all variables = 0.766), is stable and reproducible (Kappa concordance of 0.61 and 0.56 at 2 and 6 months) and accessible, because a specialist in Mental Health is not required to evaluate its results. Likewise, we analyzed the impact that the aspects evaluated by this scale had on survival. At the end of follow-up, 27 patients died (28.1%). No statistically significant association was obtained between RS assessed by the SIPAT-11 scale and survival (HR 1.35 CI 95% 0.6-2.9). - Conclusions: We can conclude that psychosocial aspects play a relevant role in the survival of patients with liver cirrhosis, so in our daily clinical practice we should analyze the social environment of the patients and if necessary, intervene. pág. 45 al año, siendo del 5,4% en los pacientes compensados y del 20,2% en los descompensados 22. Ilustración 1: Fases de las hepatopatías crónicas. HTP: hipertensión portal. SHR: síndrome hepatorrenal. HDA: hemorragia digestiva alta. ACLF: acute-on-chronic liver failure. Fase de compensación clínica En esta fase, clínicamente no hay manifestaciones y el paciente se encuentra asintomático. Tampoco aparecen descompensaciones clínicas, como hemorragia digestiva o ascitis. El diagnóstico en esta fase suele ser casual. Esta fase incluye dos estadios teóricos: 1)Estadio 1: caracterizado por ausencia de ascitis y ausencia de varices, es decir, ausencia de hipertensión portal. 2)Estadio 2: caracterizado por ausencia de ascitis, pero presencia de varices esofágicas, sin sangrado. Como hemos mencionado previamente, el pronóstico de estos pacientes es mucho mejor en términos de mortalidad, que en la fase de descompensación clínica 20,21,23,24. Las causas más frecuentes de mortalidad en esta fase son cardiovasculares, seguidas de enfermedades neurológicas, como ictus, enfermedades oncológicas, principalmente hepatocarcinoma, e insuficiencia renal 2. pág. 46 Fase de descompensación clínica En esta etapa de la enfermedad se desarrollan las llamadas descompensaciones clínicas, que son fruto de la hipertensión portal clínicamente significativa e insuficiencia hepatocelular avanzada. Incluye los siguientes estadios 2: 1)Estadio 3: presencia de ascitis. 2)Estadio 4: aparición de la hemorragia digestiva por varices esofágicas. Las descompensaciones clínicas más relevantes son: - Ascitis: Se define como el acúmulo patológico de líquido en la cavidad peritoneal. Esta complicación implica una disminución de un 20% en la supervivencia, especialmente relacionada con el aumento de riesgo de peritonitis bacteriana y la insuficiencia renal 25. La fisiopatología es multifactorial, interviniendo por un lado la hipertensión sinusoidal que conduce a un aumento de síntesis de factores vasodilatadores sistémicos a Ilustración 2: Fisiopatología de la ascitis. (NO: óxido nítrico, SRAA: sistema renina-angiotensinaaldosterona), SNS (sistema nervioso simpático), SHR: síndrome hepatorrenal. pág. 47 nivel esplácnico (fundamentalmente óxido nítrico), conduciendo a una situación de hipovolemia efectiva. Esto, a su vez, conduce a una activación de sistemas activadores, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y el aumento de síntesis de vasopresina, produciendo una vasoconstricción a nivel de la arteriola aferente de las nefronas. De esta manera, disminuye la secreción de sodio y agua, produciéndose una retención de líquidos globalmente, en cavidad peritoneal (ascitis), miembros inferiores (edemas periféricos), cavidad pleural (hidrotórax), etc. Esta situación, finalmente produce en algunos casos en una insufici conocida como síndrome hepatorrenal, con una elevada mortalidad asociada 26. Existen otras complicaciones asociadas a la ascitis: - Peritonitis bacteriana espontanea: infección del líquido ascítico por traslocación bacteriana desde la microbiota intestinal. - Hiponatremia dilucional: el riñón retiene más agua que sodio. - Síndrome hepatorrenal: insuficiencia renal funcional por hipovolemia efectiva mantenida. - Encefalopatía hepática: Es el conjunto de cambios neuropsiquiátricos que conlleva a un deterioro del estado de alerta. Su fisiopatología consiste en el paso de amonio a través de la barrera hematoencefálica. Este amonio es producido por las bacterias intestinales mediante el proceso de digestión de proteínas. En condiciones normales el amonio viaja por vía portal hasta el hígado en donde se incorpora al ciclo de la urea para ser excretado por el riñón. En los pacientes con CH este ciclo es insuficiente, por lo que el amonio supera el paso hepático y se reincorpora a la circulación sistémica. Esta sustancia, llega a nivel central produciendo daño neurológico, por mecanismos no bien definidos, causando un cuadro clínico heterogéneo cuyos síntomas más frecuentes son temblor distal, desorientación somnolencia, e incluso coma hepático. Los síntomas suelen ser reversibles si se instaura tratamiento a tiempo, aunque en algunos casos pueden producir la muerte 2,27,28. pág. 48 - Hemorragia digestiva alta asociada a hipertensión portal: La hemorragia digestiva alta asociada a hipertensión portal (varices esofágicas o gástricas) se presenta melenas. Constituye una de las descompensaciones más graves, cuyo pronóstico dependerá en gran medida de la rapidez de instauración de medidas terapéuticas y de la función hepática basal 29. Es secundaria al aumento del gradiente de presión venosa hepática. Un gradiente de presión venosa hepática por encima de 5 mmHg, constituye la definición de hipertensión portal. La medición se realiza a través de un estudio hemodinámico realizado por intervencionismo radiológico, accediendo a través de la vena yugular derecha y tomando mediciones de las venas suprahepáticas normal y tras hinchar un balón, obteniendo un valor estimado de la presión portal. La hipertensión portal clínicamente relevante la encontramos en los siguientes valores: >10 mmHg (aparición de varices esofágicas y/o ascitis) y >12 mmHg (riesgo de hemorragia variceal) 30 . Ante el diagnóstico de una CH, está indicado realizar una endoscopia digestiva alta de cribado de varices esofágicas, ya que hasta el 50-60% de estos pacientes van a desarrollarlas en algún momento de su evolución 31. - Fallo hepático agudo sobre crónico Un subgrupo de pacientes con cirrosis descompensada puede desarrollar un síndrome distinto, caracterizado por un rápido deterioro de la función hepática asociada al desarrollo de fracaso de órganos y elevada mortalidad a corto plazo, lo que se conoce como fracaso hepático agudo sobre crónico (ACLF de su acrónimo en inglés, acute-onchronic liver failure)32,33. A día de hoy, no existe una definición universalmente aceptada de ACLF, pero su diagnóstico y evaluación pronóstica son esenciales en pacientes con CH descompensada dado el mal pronóstico que entraña. En su patogenia intervienen una exacerbación de la inflamación sistémica asociada a una desregulación del sistema inmune 34. pág. 49 Hepatocarcinoma Una de las complicaciones más relevantes que pueden aparecer en la CH es el desarrollo de hepatocarcinoma (HCC). Cualquier enfermedad hepática crónica, predominantemente cuando la fibrosis está establecida, es decir, en estadio de CH, puede degenerar en esta neoplasia maligna. Globalmente, es el quinto cáncer más común y la segunda causa más frecuente de muerte relacionada con el cáncer en el mundo. El HCC representa alrededor del 90% de los cánceres primarios de hígado y constituye un importante problema de salud mundial. Es por ello que se han implantado programas de cribado mediante realización de ecografías semestrales en la mayoría de países europeos, incluida España 35. pág. 50 Factores pronósticos Como hemos visto, la CH en general, pero específicamente en fase descompensada, es una enfermedad con elevada tasa de mortalidad a corto-medio plazo. De hecho, algunos autores han comparada su riesgo de mortalidad con el de otras enfermedades, como 5 de los cánceres más prevalentes (pulmón, colorrectal, mama, estómago e hígado), evidenciando que la mortalidad de la CH es mayor 36. Por tanto, sabemos que la CH es una enfermedad que en fases avanzadas conduce a la muerte, excepto en el caso de que se realice un TH. En estudios epidemiológicos recientes se ha evidenciado que la CH y el hepatocarcinoma, representan el 3,5 % de todas las muertes en todo el mundo (CH 1,2 millones de muertes, hepatocarcinoma 790.000 muertes) 15. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud, la mortalidad por enfermedades hepáticas ajustada por edad oscila entre 10 y 36 muertes por cada 100 000 en los países europeos. Además, de promedio dos tercios de todos los años potenciales de vida perdidos fueron años laborales, por lo tanto, las enfermedades hepáticas, específicamente la CH, todavía representan una carga económica muy importante para los sistemas de gestión de la salud europeos en la actualidad 37. Sin embargo, los estudios han demostrado que el pronóstico de estos pacientes varía en función de la fase clínica en la que se encuentran. Ilustración 3: Supervivencia en función de la fase de CH: pág. 51 Con la progresión de la CH, los pacientes acumulan múltiples trastornos (por ejemplo, alteración de la arquitectura hepática, hipertensión portal, inflamación local y sistémica, translocación bacteriana, disbiosis intestinal, vasoconstricción renal) que predisponen a la descompensación. En este contexto, factores precipitantes, como las infecciones, el consumo de alcohol o fármacos, conducen a las descompensaciones clínicas agudas mencionadas previamente (ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia por varices) y/o a un fallo multiorgánico asociado a insuficiencia hepática aguda sobre un daño hepático crónico, es decir, el ACLF, con tasas de mortalidad que superan el 70% 32. Según algunos estudios, se ha observado una variabilidad en la mortalidad a un año de entre 1 a 57%, dependiendo de la fase de descompensación clínica del paciente 1,20. Otros autores han descrito una diferencia estadísticamente significativa de la tasa de mortalidad al año, siendo del 5,4% en los pacientes compensados y del 20,2% en los descompensados 22. En general, la supervivencia media en la CH descompensada es inferior a 2 años, mientras que en la CH compensada es de 12 años 21. Por tanto, los principales factores independientes predictores de supervivencia en la CH descompensada se asocian la función hepatocelular 1,21,22. Para la evaluación de la función hepática, las escalas Child-Pugh Score y Model for End-Stage Liver Disease (MELD) son ampliamente utilizadas, tanto en práctica clínica habitual, como en investigación 38,39. Por otro lado, en recientes estudios, se ha desarrollado una nueva escala denominada CLIF Consortium Acute Decompensation score (CLIF-C ADs), que también evalúa parámetros de función hepática, cuyo objetivo es predecir el pronóstico en pacientes con CH hospitalizados por una descompensación clínica 40. Asímismo, se han descrito otros factores predictores de mortalidad en estos pacientes, fundamentalmente las comorbilidades basales o la edad 20,22,41. pág. 52 MELD: Este modelo fue creado inicialmente para predecir la supervivencia de los pacientes sometidos a derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS). La versión actual del mismo incorpora 3 variables objetivas que son la bilirrubina total, la creatinina y la razón internacional normalizada (INR). A partir de estas variables, se obtiene una puntuación mediante la siguiente ecuación: Puntuación = 10 x (0,957 x log [creatinina en mg/dl] + 0,38 x log [bilirrubina en mg/dl] + 1.120 x log [INR] + 0,643). Los pacientes con puntuación > 18 presentan un alto riesgo de mortalidad y tienen una mediana de supervivencia < 3 meses 42. Actualmente, además de para predecir el pronóstico de los pacientes con CH, se utiliza para clasificar la prioridad en los candidatos a TH 38. Child-Pugh: La puntuación de Child-Pugh fue propuesta por primera vez para predecir el riesgo operatorio en pacientes sometidos a cirugía de derivación portosistémica para el tratamiento del sangrado de várices. Incluye las variables ascitis, encefalopatía hepática, bilirrubina total, albúmina, INR o tiempo de protrombina. Se utiliza en la predicción de pronóstico de los pacientes con CH en la práctica clínica 39. Los pacientes se clasifican en tres categorías (A, B, C) combinados con una escala continua (1-15). A pesar de ser un modelo ampliamente utilizado, se ha visto que tiene limitaciones a la hora de clasificar adecuadamente a los pacientes, por lo que el modelo MELD es el más recomendado para predicción del pronóstico en la CH 43,44. pág. 53 Tabla 2: Clasificación Child-Pugh: Child-Pugh Score: 1 punto 2 puntos 3 puntos Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3 Albúmina (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8 Tiempo protrombina (segundos %) >60 40-60 <40 INR 1,7 1,7-2,3 >2,3 Ascitis Ausente Moderada A tensión Encefalopatía Ausente Moderada Grave (III-IV) CLIF-C ADs En esta escala, validada en 2015 para CH que precisa ingreso por descompensación sin fallo hepático agudo sobre crónico, se describieron como factores predictores de mortalidad, la edad, el sodio sérico, el recuento de serie blanca en el hemograma, la creatinina y el INR. A partir de estas variables se calcula el riesgo mediante la siguiente ecuación: Puntuación = 10x[0,03xedad{años} + 0,66xLn(Creatinina{mg/dL}) + 1,71xLn(INR) + 0,88xLn(WBC{109células/L}) -0,05xSodio{mmol/L} + 8]. El índice te proporciona la probabilidad de mortalidad al primer mes, 3, 6 y 12 meses. Los resultados de el estudio de desarrollo de la escala, y estudios posteriores en cohortes de pacientes, concluyen que este índice es más preciso que el MELD y el ChildPugh. Por lo tanto, podría ser utilizado para identificar pacientes ingresados de alto riesgo de mortalidad, para intensificar el manejo terapéutico hospitalaria y pacientes de bajo riesgo que puedan ser dados de alta de manera temprana 40,45. Comorbilidades Otros factores que han demostrado modificar el pronóstico de enfermos con CH, son la edad y las comorbilidades graves 20,22,41. pág. 54 Por ejemplo, el Índice de Charlson, es un índice pronóstico de mortalidad que incluye la edad del paciente, el número y la gravedad de sus comorbilidades, incluyendo patologías como cáncer, diabetes, cirrosis y cardiopatía isquémica en un total de 19 ítems 46. Un estudio multicéntrico español en 2017, describió su relación con la mortalidad en pacientes con CH tras un primer episodio de descompensación. También midieron la relación de los índices Child-Pugh y MELD, descritos con anterioridad, demostrando que los tres se pueden considerar factores independientes predictores de supervivencia 47. pág. 61 mostraba los resultados de las publicaciones relacionadas con las necesidades de apoyo social en la enfermedad hepática crónica 71. Solo 26 artículos informaron necesidades de atención de apoyo entre pacientes con enfermedad hepática, no específicamente CH. En particular, se encontraron muy pocos datos sobre las necesidades de atención de apoyo de los pacientes con CH y pocas de las investigaciones utilizaron un instrumento validado. Los autores concluyeron que son necesarios estudios más específicos centrados en la CH, utilizando instrumentos validados, dada la importancia del entorno social en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas. Formas de medición Siendo tan evidentes las relaciones entre el AS y la promoción de la salud y la mortalidad en enfermedades crónicas, existe cada vez mayor interés por incorporar el análisis y cuantificación del primero dentro de la práctica clínica habitual. Un problema que nos encontramos a la hora de medir el AS, es la dificultad para cuantificar los aspectos cualitativos o funcionales y diferenciarlos de aquellos cuantitativos o estructurales. Para lograrlo se han desarrollado varios instrumentos de medida, entre ellos, uno de los instrumentos más ampliamente utilizados, es la escala de MOS-SSS (Medical Study Social Support Survey) 72. Escala de MOS-SSS Esta escala fue diseñada y validada por Shebourne et al. 72 y, posteriormente, adaptada al español 73. Es una encuesta multidimensional y autoadministrada, que fue desarrollada para medir el apoyo social percibido en una cohorte de pacientes con enfermedades crónicas. Este cuestionario evalúa en 20 ítems tanto el apoyo estructural (tamaño de la red social) como el apoyo funcional en cinco dimensiones: - Apoyo funcional total: percepción subjetiva de disponibilidad de apoyo global. Incluye todas las preguntas. pág. 62 - Apoyo emocional: expresión de afecto positivo, comprensión empática y fomento de la expresión de sentimientos. Preguntas: 3-4-8-9-13-16-17-19. - Apoyo instrumental: ayudas y servicios tangibles. Preguntas: 2-5-12-15. - Interacción social positiva: disponibilidad de personas con las que divertirse o pasar un buen rato. Preguntas: 7-11-14-18. - Apoyo afectivo: expresiones de amor y afecto. Preguntas: 6-10-20. Las preguntas están estructuradas en una escala de 5 puntos, en función de la frecuencia con la que cada tipo de apoyo está disponible para el encuestado (Nunca (1 punto) / Pocas veces (2 puntos) / Algunas veces (3puntos) / La mayoría de las veces (4 puntos) / Siempre (5 puntos). Proporciona un índice global distribuido en un máximo de 94 puntos, puntuación intermedia de 57 puntos y un mínimo de 19 puntos. El AS inadecuado o ausente se define como una puntuación global inferior a 57 y los puntos de corte para la falta de apoyo emocional, instrumental, interacción positiva y apoyo afectivo son <24, <12, <12 y <9, respectivamente. Tabla 3: Interpretación de la puntuación obtenida en la escala de MOS-SSS. pág. 63 Tabla 4: Escala de MOS-SSS en su versión validad en castellano. Adaptada de: De la Revilla. Med Fam. 2005. 6:10-8. Las siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda de que Vd. Dispone: 1. Aproximadamente, ¿Cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene VD? (Personas con las que se encuentra a gusto y puede hablar de todo lo que se le ocurre) Escriba el nº de amigos íntimos y familiares cercanos La gente busca a otras personas para encontrar compañía, asistencia u otros tipos de ayuda ¿Con qué frecuencia Vd. dispone de cada uno de los siguientes tipos de apoyo cuando lo necesita? (Marque un círculo uno de los números de cada fila) ¿Cuenta con alguien? Nunca Pocas veces Algunas veces La mayoría de las veces Siempre Que le ayude cuando tenga que estar en la cama 1 2 3 4 5 Con quien pueda contar cuando necesite hablar 1 2 3 4 5 Que le aconseje cuando tenga problemas 1 2 3 4 5 Que le lleve al médico cuando lo necesite 1 2 3 4 5 Que le muestre amor y afecto 1 2 3 4 5 Con quien pasar un buen rato 1 2 3 4 5 Que le informe y ayude a entender la situación 2 3 4 5 En quien confiar o con quien hablar de sí mismo y sus preocupaciones 1 2 3 4 5 Que le abrace 1 2 3 4 5 Con quien pueda relajarse 1 2 3 4 5 Que le prepare la comida si no puede hacerlo 1 2 3 4 5 Cuyo consejo realmente desee 1 2 3 4 5 Con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus problemas 1 2 3 4 5 pág. 64 Que le ayuda en sus tareas domésticas si está enfermo 12345 Alguien con quien compartir sus temores y problemas más íntimos 1 2 3 4 5 Que le aconseje cómo resolver sus problemas personales 1 2 3 4 5 Con quién divertirse 1 2 3 4 5 Que comprenda sus problemas 1 2 3 4 5 A quien amar y hacerle sentir querido 1 2 3 4 5 El apoyo social en la cirrosis hepática Como hemos mencionado previamente, el AS ha sido poco estudiado y poco cuantificado en la población de enfermos con CH y los resultados son heterogéneos. Hay algunos estudios que evalúan el AS percibido evaluado mediante escala de MOS-SSS por pacientes candidatos a trasplante. Por ejemplo, López-Navas, et al. liderando un estudio español publicado en 2011 evidenció que en una cohorte de 70 pacientes en estudio preTH, el 20% tenían un AS global inadecuado 74. Sin embargo, un estudio italiano de 2019 evaluando a 95 candidatos a TH, objetivó que la mayoría de sus pacientes referían tener buenos niveles de AS 75. En un estudio realizado en los Estados Unidos en 2020, evaluaron el AS mediante la escala de MOS-SSS a una cohorte de 73 pacientes con CH descompensada. Sus resultados mostraron que la mayoría de los pacientes presentaban adecuado AS, ya que la puntuación media en todas las preguntas fue de 4,3 sobre 5 puntos con una desviación estándar (DS) de 0,6 76. Por otro lado, en estudios de base poblacional realizados en zonas del sur de España, la prevalencia de bajo AS funcional varía del 20 al 35%, sobre todo asociado a muestras de población con bajo nivel cultural y/o enfermedades crónicas 73,77. En Estados Unidos se han realizado estudios con grandes muestras extraídas también de la población general, objetivando una prevalencia de AS inadecuado de entre el 14 y el 35% 65,78,79. pág. 65 Por tanto, llama la atención la diferencia de prevalencia de bajo AS en algunos estudios realizados en pacientes con una enfermedad crónica como es la CH, que además está relacionada con factores asociados a bajo AS como el consumo de alcohol o la adicción a drogas por vía parenteral en algunos casos 80. pág. 66 EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN SOCIAL EN CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO Entre las posibilidades terapéuticas que se plantean ante un paciente con CH descompensada, la única curativa es el TH 1,23. Actualmente, existe una escasez de órganos donantes lo que implica que la selección de los candidatos sea minuciosa. Cuando se realiza la evaluación de un candidato a TH, se debe realizar un exhaustivo estudio y consensuar su inclusión en la lista de espera en un comité multidisciplinar en el que, en definitiva, se intentará determinar la idoneidad del paciente para el trasplante. El objetivo de este estudio pre TH es descartar la presencia de procesos médicos, quirúrgicos o psicosociales que puedan comprometer tan gravemente la supervivencia del paciente post trasplante, que conviertan la intervención en un acto fútil 69. Ilustración 5: Camino hacia el TH. pág. 67 Se ha demostrado que los aspectos psicosociales son una de las causas más frecuentes de que el TH no se acompañe de buenos resultados. Se requiere tener un soporte social y familiar adecuado que, de no estar presente, compromete la posibilidades de éxito post-TH 81. Además, la adicción continuada a drogas y alcohol es una contraindicación absoluta para el TH. De hecho, en los pacientes con historia de alcoholismo, el cumplimiento de un período de abstinencia de 6 meses como mínimo es una exigencia antes de poder ser incluidos en lista de espera. Esta exigencia se aplica en la mayoría de centros trasplantadores de España, aunque no hay evidencia científica que apoye que el cumplimiento de este requisito garantice la abstinencia post-TH 82. Por otro lado, la capacidad de mantener una adecuada adherencia al seguimiento y tratamiento médicos debe estar asegurada. De forma similar, en general cualquier conducta adictiva debe ser minuciosamente estudiada y controlada previo a la inclusión en lista de espera 69. Por tanto, la valoración psicosocial de los candidatos a TH es una pieza fundamental para la evaluación de la idoneidad de los pacientes, y debe incluir el análisis de abuso de tóxicos, el riesgo de recidiva, la capacidad del cumplimiento terapéutico y el AS 68. Dimensiones de la esfera social analizadas Las dimensiones que más frecuentemente son evaluadas en diferentes centros son: los factores del estilo de vida, el nivel de preparación del paciente y la adecuación del espacio y del entorno de vida 68,83,84. Factores del estilo de vida Por un lado, incluye el conjunto de conductas autodestructivas y adicción al alcohol, drogas, sustancias prescritas, etc. A través del patrón de consumo, se intenta predecir el riesgo de recidiva: edad de inicio del consumo, ambiente de consumo (ambiente social, en domicilio, etc), tipo de consumo (sin abuso, moderado, extremo, etc), periodos de abstinencia y recaídas, necesidad de ayuda profesional para mantener abstinencia, etc 83. Por otro lado, también incorpora el conjunto de hábitos para mantener un estilo de vida saludable, como el patrón de ejercicio físico o de dieta que realiza el paciente 68. pág. 68 Nivel de preparación del paciente Esta esfera intenta incorporar la capacidad que tiene el sujeto de jugar un papel activo en su enfermedad. Es decir, evalúa el grado de conocimiento y comprensión de un sujeto acerca de su enfermedad y del tratamiento propuesto. Así mismo, incluye la propia voluntad del paciente a aceptar la enfermedad y a comprometerse con los cambios que deberá realizar en su vida para su autocuidado. Por último, la probabilidad de adherencia a los regímenes médicos en el futuro también está incluida en esta esfera 68. Adecuación del espacio y del entorno de vida En esta categoría se incluyen la situación laboral y económica del paciente, el tipo de cobertura sanitaria y el estado y tipo de la vivienda habitual. La finalidad de este análisis es poder detectar déficits sociales y poder iniciar los trámites de ayuda económica/social pertinentes antes del TH 68. Formas de medición Varios autores han elaborado instrumentos de medida del riesgo social (RS) global para intentar obtener una evaluación de estos candidatos lo más objetiva posible, y así, poder extrapolar los resultados a otros centros. Los más referenciados en la bibliografía son: la escala PACT, TERS o SIPAT 83 85. Escala PACT La escala denominada PACT (Psychosocial assessment of candidates for transplantation), fue descrita en 1989 por Olbrich et al 84. Consta de 10 ítems, de los que dos, la calificación inicial y la final, se basan en la impresión del médico encuestador sobre la calidad del candidato para trasplante. Estas dos puntuaciones se califican de pobre (0 puntos) a excelente (4 puntos). Tiene otros 4 apartados: AS, salud psicológica, factores de estilo de vida, y comprensión del trasplante y seguimiento. Estos 4 apartados, a su vez se subdividen en 8 secciones: 1) Familia/Apoyo y Estabilidad del sistema; (2) pág. 69 disponibilidad del sistema familiar/de apoyo; (3) Psicopatología, Factores Estables de Personalidad; (4) Riesgo para Psicopatología; (5) Estilo de vida saludable, capacidad para Mantener el Cambio en el Estilo de Vida, (6) Uso de Drogas/Alcohol; (7) Cumplimiento de Medicamentos y Consejos Médicos; y (8) Conocimiento Relevante/Receptividad a la Educación. Cada una de las secciones se puntúa de 1 a 5. Puntuaciones más altas significan un riesgo psicosocial más bajo. Por tanto, dado que incorpora puntuación de impresiones subjetivas del médico evaluador, esta escala conlleva una interpretación subjetiva de la misma 86. Por esta subjetividad inherente a la misma, el uso de esta estala no está muy extendido a la práctica clínica habitual 87. Escala TERS La escala TERS (Transplant Evaluation and Rating Scale) explora 10 diferentes variables psicosociales. Categoriza a los candidatos a trasplante en estadios (Bueno, moderado, insuficiente) lo que puede ayudar a seleccionar los pacientes 85. Sin embargo, la escala no ha demostrado beneficio predictivo en la mortalidad 88. Escala SIPAT La escala SIPAT (Stanford Integrated Psychosocial Assessment for Transplantation) fue diseñado por Maldonado y colaboradores en el año 2012 83. Consta de 18 ítems que exploran 5 dominios: nivel de preparación del paciente, estilo de vida, el sistema de apoyo social, la estabilidad psicopatólogica y el abuso de sustancias. Estratifica a los candidatos en 5 categorías: Excelente, buen candidato, aceptable, pobre candidato (se recomienda aplazar su inclusión en la lista de espera) y candidato de alto riesgo (no se recomienda el trasplante). El SIPAT está validado en diversos países con buenos resultados de validez y reproducibilidad 89 91. Es un buen predictor de malos resultados posquirúrgicos en los pacientes de alto riesgo psicosocial detectados 92. El SIPAT tiene un apartado de psicopatología muy específico que preferiblemente debe de ser cumplimentado por expertos en salud mental (psicólogos o psiquiatras), esto limita su aplicabilidad por parte de otros profesionales no especialistas en el área de salud mental. pág. 70 Una reciente revisión del tema reconoce la escasez de investigación en este campo y recomienda profundizar en los instrumentos de medida psicosocial para que cada vez sean más precisos 93. En resumen, los aspectos psicosociales en este tipo de pacientes, pueden ser medidos con diferentes escalas, aportando cada una de ellas el análisis de unos determinantes sociales diferentes, por lo que su uso en la mayoría de los casos es complementario. Aspectos psicosociales Apoyo Social Escala MOS-sss Riesgo Social Escala SIPAT Ilustración 6: Aspectos psicosociales y ejemplos de formas de medida. pág. 77 Hipótesis y objetivos pág. 78 pág. 79 8 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS HIPÓTESIS Los individuos con CH con AS inadecuado tienen menor tasa de supervivencia a 12 meses que aquellos pacientes en los que el AS es adecuado. Hipótesis conceptual: el AS adecuado se asocia a un incremento en la supervivencia en pacientes con CH. Hipótesis operativa: La supervivencia es mayor en el grupo de pacientes con adecuado AS. Hipótesis estadística: Determinar la existencia de asociación ente el AS en los pacientes con CH y la supervivencia. a) Hipótesis nula (Ho): C1<= C2 Los pacientes con CH descompensada y AS inadecuado tienen la misma o superior tasa de supervivencia que los pacientes con CH descompensada y AS adecuado. b) Hipótesis alternativa (H1): C1> C2 Los pacientes con CH descompensada y AS inadecuado tienen menor tasa de supervivencia que los pacientes con CH descompensada y AS adecuado. C1= supervivencia en el grupo de AS inadecuado. C2= supervivencia en el grupo de AS adecuado. pág. 80 OBJETIVOS Con el fin de responder a la pregunta planteada que consiste en demostrar si el AS influyen en la supervivencia en pacientes con CH, se han desarrollado los siguientes objetivos: Objetivo primario: Analizar si los pacientes con CH con AS inadecuado tienen mayor mortalidad a los 12 meses del momento de inclusión. Objetivos secundarios: 1. Validar la escala de medición de FPS integrados - 11 potencialmente candidatos a TH. 2. Describir el AS mediante la escala validada de MOS-SSS en pacientes con CH descompensada que requieren ingreso. 3. Describir el RS mediante la escala SIPAT-11 en un grupo de pacientes con CH descompensada que requieren ingreso. pág. 81 Métodos pág. 82 pág. 83 9 MÉTODOS Para la elaboración de este proyecto, se diseñó un estudio con las siguientes características: 1Desarrollo y validación de la escala SIPAT-11. 2Seguimiento a 12 meses de un grupo de pacientes con CH descompensada en los que se analizaron los FPS mediante la escala de MOS (AS) y la escala SIPAT-11 (RS). En el caso de la escala SIPAT-11, se analizó en el subgrupo de pacientes procedentes del Hospital Universitario y Politécnico de la Fe, Valencia, dado que es una escala inicialmente diseñada para candidatos a TH y éste es un centro de referencia trasplantador. Diseño Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, de cohortes con seguimiento a 12 meses incluyendo pacientes con CH descompensada que requirieron ingreso. Además, se realizó un estudio observacional con metodología de validación de cuestionarios. Pacientes Pacientes diagnosticados de CH descompensada que precisaron ingreso en la Unidad de Hepatología del Hospital Universitario y Politécnico la Fe o en el Servicio de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Primera cohorte: Pacientes con CH descompensada y AS inadecuados. Segunda cohorte: Pacientes con CH descompensada y AS adecuado. pág. 84 Criterios de participación: Criterios de inclusión: -Pacientes con CH descompensada de cualquier etiología. -Edad superior a 18 años. - Ingreso hospitalario por descompensación de su enfermedad hepática. Criterios de exclusión: -Pacientes con antecedentes personales de TH. -No autorización tras lectura de consentimiento informado o incapacidad para consentir. - Pacientes con alteración cognitiva que dificulte la valoración de su situación social. Plan de trabajo y emplazamiento El presente estudio se llevó a cabo en dos Hospitales españoles (Hospital Universitario y Politécnico la Fe de Valencia y Complejo Hospitalario Universitario de Ourense). Los pacientes eran incluidos en el estudio tras su ingreso en los Servicios de Hepatología y Digestivo de dichos centros, respectivamente. el periodo de inclusión se realizó en dos periodos. Inicialmente en octubre de 2016 en el Complejo Hospitalario Universitario de Ourense y, posteriormente, en el Hospital Universitario y Politécnico la Fe de Valencia en octubre de 2017. Se cerró el periodo de inclusión en mayo de 2019. pág. 85 Seguimiento: el periodo de seguimiento para las dos cohortes fue de 12 meses desde la inclusión. En el caso de fallecimiento anterior, se siguieron los pacientes hasta la fecha de exitus. Se realizaron varias consultas programadas durante el seguimiento: a los 2 y 6 meses de la inclusión. A los 12 meses de la inclusión se recogió el estado vital del paciente, número de ingresos y consultas a Urgencias y las variables indicadoras de función hepática. Análisis de datos e interpretación de resultados: a lo largo de 2021 y 2022 se realizó la organización y limpieza de los datos recogidos, su análisis y su interpretación. Se presentaron resultados en congresos y se publicaron algunos de los resultados en revistas científicas (ver anexos). Desarrollo y escritura de la tesis: enero-abril 2022. último trimestre de 2022. Tamaño muestral y procedimiento Los sujetos se incluyeron mediante muestreo consecutivo. El cálculo del tamaño muestral estimado para un valor de Hazard Ratio (HR) esperado de 2, en una población de pacientes con CH expuesta al factor pronóstico (inadecuado AS) estimada del 30%, con una proporción de observaciones censuradas estimada del 30%, fue de 112 individuos para obtener un intervalo de confianza (IC) del 95%. Variables a estudio Las variables a estudio que se recogieron y analizaron en el presente estudio fueron: pág. 86 1-Variables epidemiológicas: edad; sexo; hospital de procedencia; comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, obesidad, abstinencia de alcohol, hábito tabáquico, antecedentes de hepatocarcinoma, antecedentes de enfermedades activas que determinasen una esperanza de vida inferior a 1 año (consideradas las siguientes: enfermedad oncológica avanzada, insuficiencia cardíaca avanzada, neumopatía que requiere oxígeno domiciliario o insuficiencia renal crónica en programas de hemodiálisis 41). 2-Variables clínicas: etiología de la CH (alcohol, VHC, alcohol + VHC, EGHNA, autoinmune; en el caso de VHC, se incluyó otra variable referente a la erradicación); fecha de ingreso y de alta; estado vital al alta, a los 2 meses, a los 6 meses y a los 12 meses de la inclusión; motivo de ingreso; descompensaciones previas; función hepática (MELD y Child Pugh 38,39); variables analíticas (bilirrubina total (mg/dl), albúmina (g/l), creatinina (mg/dl), INR); número de ingresos o consultas a Urgencias durante el seguimiento; trasplante hepático y momento del seguimiento en el que se realiza. 3.Variables sociales: apoyo social mediante la versión española validada de la escala de MOS-SSS 72,73. Los FPS, en concreto, el RS, fueron evaluados empleando la escala SIPAT-11. Recogida de variables La recogida de las variables se obtuvo mediante entrevista directa con el paciente en el momento de la inclusión y en los momentos citados previamente (telefónica o presencialmente en función de la disponibilidad de cada paciente) y/o mediante la consulta de la historia clínica informatizada. pág. 93 10RESULTADOS EVALUACIÓN DEL IMPACTO DEL APOYO SOCIAL (MOS-SSS)EN LA SUPERVIVENCIA Descripción de la muestra Se incluyeron un total de 127 pacientes de forma prospectiva entre 2016 y 2019. El diagrama de flujo de los pacientes incluidos se muestra a continuación: Ilustración 8: Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el análisis de AS. La edad media fue 60 años (DS 10,29) y el 79,5% eran hombres. La causa más frecuente de la CH fue el alcohol (74,8%), seguido del VHC (19,8%), de los cuáles el 20,8% habían sido tratados y se encontraban en respuesta viral sostenida. Un 23,6% de pág. 94 los pacientes tenían antecedentes personales de hepatocarcinoma, de los cuáles el 73,3% eran candidatos a tratamiento potencialmente curativo (TH, cirugía) o tratamiento mediante radiofrecuencia o quimioembolización. Con respecto a la función hepática, la media del MELD fue 15,6 (DS 6,3), y la mayoría de pacientes tenía un estadio de Child-Pugh B (53,5%) o C (35,4%). La causa más frecuente de ingreso en el momento de la inclusión fue descompensación hidrópica (31,3%), hemorragia digestiva asociada a hipertensión portal (31,3%) y encefalopatía hepática (11%). Respecto a las características basales de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 5 Tabla 5: Características basales de la muestra para el análisis apoyo social Global n=127 Edad, media (DT) 60(10,3) Sexo, n (%) Hombre 101 (79,5) Mujer 26 (20,5) Hábito tabáquico, n (%) No 81 (63,8) Sí 46 (36,2) Dislipemia, n (%) No 105 (82,7) Sí 22 (17,3) Diabetes, n (%) No 79 (62,2) Sí 48 (37,8) Hipertensión arterial, n (%) No 79 (62,2) Sí 48 (37,8) Obesidad, n (%) No 91 (71,7) Sí 36 (28,3) Comorbilidades con pronóstico vital <1 año, n (%) No 120 (94,5) Sí 7 (5,5) pág. 95 Hepatocarcinoma No 97 (76,4) Sí 30 (23,6) Child-Pugh A 14 (11) B 68 (53,5) C 45 (35,4) MELD 15,63 (6,34) Etiología (alcohol) No 32 (25,2) Sí 95 (74,8) Abstinencia a alcohol, n (%) No 42 (33,1) Sí 85 (66,9) Etiología (VHC) No 102 (80,3) Sí 25 (19,7) Hospital Ourense 30 (23,6) Valencia 97 (76,4) Con respecto al apoyo social, observamos que, en el momento de la inclusión, el 92,2% de los pacientes tenían un apoyo social global adecuado, mientras que un 7,9% de los mismos no presentaban un nivel de apoyo social suficiente. Con respecto a las dimensiones evaluadas de apoyo social, la prevalencia de apoyo social inadecuado fue: - Falta de interacción social positiva: 14,2% -Apoyo social emocional inadecuado: 13,4% -Apoyo instrumental inadecuado: 3,1% -Apoyo social afectivo inadecuado: 7,1%. La red social fue baja, es decir, 0 o 1 contactos en 5,6% y media (2-5 contactos) en 29,4% de los pacientes. pág. 96 En la siguiente tabla se resumen los resultados medios de la escala de MOS-sss, incluyendo el análisis multivariado mediante regresión de riesgos proporcionales. Tabla 6: Resultados de la escala MOS-sss. y comparativo de los pacientes en función de la supervivencia al final del seguimiento. Global N=127 (%) Vivos n=89 (70,1%) Fallecidos n=38 (29,9%) HR (IC95%) Apoyo global Ausente 10 (7,9) 3 (30) 7 (70) 3,637 (1,5948,301) Presente 117 (92,1) 86 (73,5) 31 (26,5) 1 Apoyo Emocional Ausente 17 (13.4) 4 (23,5) 13 (76,5) 6,046 (3,05511,963) Presente 110 (86,6) 85 (77,3) 25 (22,7) 1 Apoyo instrumental Ausente 4 (3,1) 1 (25) 3 (75) 4,464 (1,36214,636) Presente 123 (96,9) 88 (71,5) 35 (28,5) 1 Interacción social positiva Ausente 18 (14,2) 9 (50) 9 (50) 2,053 (0,9684,358) Presente 109 (85,8) 80 (73,4) 29 (26,6) 1 Apoyo afectivo Ausente 9 (7,1) 4 (44,4) 5 (55,6) 2,140 (0,8215,582) Presente 118 (92,9) 85 (72) 33 (28) 1 Red social Bajo 7 (5,6) 3 (42,9) 4 (57,1) 2,193 (0,7356,538) Media 37 (29,4) 24 (64,9) 13 (35,1) 1,460 (0,7302,922) Elevada 83 (65,1) 62 (74,7) 21 (25,6) 1 pág. 97 Se utilizó el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox para analizar los factores asociados con los resultados y los cocientes de riesgos instantáneos y se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95 % para la fuerza de la asociación. Análisis de supervivencia: Al final del seguimiento, 18 pacientes habían recibido un trasplante hepático (14,2%), con seguimiento medio de 75,2 días (DE 57,5). Un año tras la inclusión, 38 pacientes fallecieron (29,9%). De los que sobrevivieron, el periodo medio de supervivencia fue de 322,5 días (DE 15,2; IC 95% 292,8-352,3). Durante el seguimiento, evaluamos en dos ocasiones el apoyo social, a los 2 y 6 meses de la inclusión. Observamos que no había diferencias estadísticamente significativas comparado con el apoyo social basal, significando que el apoyo social se mantiene estable a lo largo del seguimiento (apoyo global p=0,81; apoyo emocional p=0,27; apoyo instrumental p=0,92; interacción social positiva p=0,6; apoyo afectivo p=0,39) (Tabla 7). pág. 98 Tabla 7: Análisis de la varianza (ANOVA-Friedman) del apoyo social. Basal 2 meses 6 meses p Global, n (%) 94 (máximo) 39 (30,7) 24 (40) 16 (36,4) 0,819 93-57 (medio) 78 (61,4) 32 (53,3) 26 (59,1) <56 (mínimo) 10 (7,9) 4 (6,7) 2 (4,5) Emocional, n (%) 40 (máximo) 52 (40,9) 30 (50) 19 (43,2) 0,276 39-24 (medio) 58 (45,7) 27 (45) 21 (47,7) <23 (mínimo) 17 (13,4) 3 (5) 4 (9,1) Instrumental, n (%) 20 (máximo) 75 (59,1) 41 (68,3) 27 (61,4) 0,926 19-12 (medio) 48 (37,8) 18 (30) 16 (36,4) <11 (mínimo) 4 (3,1) 1 (1,7) 1 (2,3) Interacción social positiva, n (%) 20 (máximo) 49 (38,6) 29 (48,3) 19 (43,2) 0,607 19-12 (medio) 60 (47,2) 23 (38,3) 21 (47,7) <11 (mínimo) 18 (14,2) 8 (13,3) 4 (9,1) Afectivo, n (%) 15 (máximo) 81 (63,8) 40 (66,7) 25 (58,1) 0,397 14-9 (medio) 37 (29,1) 15 (25,0) 17 (39,5) <8 (mínimo) 9 (7,1) 5 (8,3) 1 (2,3) pág. 99 Factores asociados con la mortalidad al año: En el análisis bivariado, encontramos una asociación estadísticamente significativa entre la supervivencia y la edad, las comorbilidades graves, los antecedentes de hepatocarcinoma y la función hepática medida mediante el MELD. Por el contrario, no encontramos asociación con la función hepática cuantificada mediante el score ChildPugh, la abstinencia de alcohol o el tratamiento del VHC (Tabla 8): Tabla 8: Análisis bivariante entre vivos y fallecidos al final del seguimiento. Vivos n=89 (70,1%) Fallecidos n=38 (29,9%) HR (IC 95%) Edad, media (DT) 58,7 (9,5) 63 (11,6) 1,04 (1,011,08) Sexo, n (%) Hombre 71 (70,3) 30 (29,7) 1 Mujer 18 (69,2) 8 (30,8) 1,06 (0,492,33) Hábito tabáquico, n (%) No 57 (70,4) 24 (29,6) 1 Sí 32 (69,6) 14 (30,4) 0,97 (0,501,88) Dislipemia, n (%) No 74 (70,5) 31 (29,5) 1 Sí 15 (68,2) 7 (31,8) 1,15 (0,502,61) Diabetes, n (%) No 57 (72,2) 22 (27.8) 1 Sí 32 (66,7) 16 (33,3) 1,34 (0.702,57) Hipertensión arterial, n (%) No 59 (74,7) 20 (25,3) 1 Sí 30 (62,5) 18 (37,5) 1,64 (0,873,10) Obesidad, n (%) No 63 (69,2) 28 (30,8) 1 Sí 26 (72,2) 10 (27,8) 0,85 (0,411,75) pág. 100 Comorbilidades con pronóstico vital <1 año, n (%) No 88 (73,3) 32 (26,7) 1 Sí 1 (14,3) 6 (85,7) 4,22 (1,7110,38) Hepatocarcinoma No 76 (78,4) 21 (21,6) 1 Sí 13 (43,3) 17 (56,7) 3,40 (1,776,51) Child-Pugh A 11 (78,6) 3 (21,4) 1 B 55 (80,9) 13 (19,1) 0,84 (0,242,95) C 23 (51,1) 22 (48,9) 3,16 (0,9410,61) MELD 14,55 (5,27) 18,16 (7,84) 1,12 (1,061,18) Etiología (alcohol) No 24 (75) 8 (25) 1 Sí 65 (68,4) 30 (31,6) 1,31 (0,62,85) Abstinencia a alcohol, n (%) No 26 (61,9) 16 (38,1) 1 Sí 63 (74,1) 22 (25,9) 0,73 (0,381,39) Etiología (VHC) No 70 (68,6) 32 (31,4) 1 Sí 19 (76,0) 6 (24,0) 0,9 (0,382,16) Hospital Ourense 21 (70) 9 (30) 1 Valencia 68 (70,1) 29 (30) 1,15 (0,542,43) pág. 101 Al finalizar el seguimiento (media 241 días, DE 145,1), el 70,1% de los pacientes sobrevivieron. La supervivencia al año en pacientes con AS global inadecuado fue del 30%, comparado con el 73,5% de los pacientes con nivel adecuado de AS global (p=0,01), representado en la siguiente ilustración: Probabilidad de éxito 1 año Log-rank Presencia de AS adecuado 73,5% 0,001 Ausencia de AS 30% Definiciones: Ausencia de AS: puntuación global de la escala de MOS-sss <57. AS adecuado o presente, puntuación global de la escala de MOSsupervivencia se calcularon utilizando el método de Kaplan-Meier. Se utilizó el test Logrank para detector diferencias entre los grupos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05. 500,00400,00300,00200,00100,000,00 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Ilustración 9: Supervivencia al año en función del AS global. Tiempo (días) Presencia de AS Ausencia de AS pág. 102 Cuando analizamos las diferentes categorías contempladas en la escala de MOSsss, encontramos diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia con respecto al AS emocional e instrumental. Los pacientes con AS emocional o instrumental inadecuado tenían una supervivencia al año inferior (77,3 vs. 23,5%, p<0,01; 71,5 vs. 25%, p<0,01). En relación a la interacción social positiva, evidenciamos una tendencia a la significación estadística, con los siguientes resultados: 73,4 vs. 50%, p 0,06), mientras que el apoyo social afectivo y la red social no demostraron tener un impacto en la tasa de supervivencia (Ilustración 10). pág. 109 Paciente sin cobertura sanitaria ni derecho a financiación en la medicación. No existe posibilidad de acreditación en el sistema público 8 4. PREPARACIÓN/AFRONTAMIENTO Conocimiento y comprensión del proceso médico (causa de la enfermedad) PUNTOS Conocimiento excelente del paciente y cuidadores. Alto grado de autoaprendizaje. 0 Buen conocimiento del proceso, con algunas carencias 1 Conocimiento modesto o superficial a pesar de la información proporcionada y/o de años de enfermedad 4 Entendimiento pobre: ningún conocimiento sobre el proceso, negación extrema o indiferencia evidente 8 Voluntad/motivación de recibir ayuda o realizar cambios PUNTOS Paciente altamente motivado y directamente involucrado en el proceso. Actitud proactiva 0 Adecuada motivación e involucración en el proceso. Actitud participativa 1 Se muestra ambivalente, participa de manera pasiva, se muestra poco implicado. Voluntad incierta 4 Negación total a recibir tratamiento o seguir pautas. La familia o equipo sanitario se muestran más interesados en el proceso que el propio paciente 8 Adhesión a tratamientos médicos y farmacológicos PUNTOS pág. 110 Paciente directamente involucrado en su cuidado. Siempre sigue pautas indicadas. Excelente capacidad de autocuidados. Capaz de preparar y administrar medicación, así como controlar visitas. 0 Generalmente toma la iniciativa en el cuidado de su enfermedad, aunque puede precisar ayuda para administrar medicamentos. Buena capacidad de autocuidados, aunque demanda ayuda del cuidador. 1 Incumplimiento parcial de tratamientos. Requiere esfuerzos de persuasión de la familia o del equipo sanitario para la correcta adherencia o solo la mantiene temporalmente tras la aparición de complicaciones. 8 Historia de falta total de adherencia terapéutica o negación a continuar tratamiento, a pesar del impacto negativo en la enfermedad. 14 CLASIFICACIÓN PACIENTES: SIN RIESGO SOCIAL DE 0 A 4 PUNTOS MINIMOS FACTORES DE RIESGO SOCIAL DE 5 A 9 PUNTOS IMPORTANTE RIESGO SOCIAL DE 10 A 13 PUNTOS ALTO RIESGO SOCIAL 14 PUNTOS O MÁS pág. 111 Análisis descriptivo Se incluyeron 96 pacientes que requirieron ingreso. Las características demográficas y relacionadas con la enfermedad hepática se pueden consultar en la Tabla 10. Ilustración 1 0: Diagrama de flujo validación SIPAT-11 pág. 112 Tabla 10: Características basales de la población analizada en la validación de SIPAT 11. Sexo, n (%) -Hombre -Mujer -81 (84,4) -15 (15,6) Edad, media (DE) 60 (DE 10,1) Fumador, n (%) 36 (37,1) Dislipemia, n (%) 17 (17,5) Diabetes, n (%) 39 (40,2) Hipertensión arterial, n (%) 41 (42,3) Obesos, n (%) 28 (29,9) Etiología Cirrosis Hepática, n (%) -Alcohol (OH) -Virus de la hepatitis C (VHC) -OH y VHC -Virus de la hepatitis B -MAFLD -Otras -57 (59,3) -8 (8,3) -12 (12,5) -2 (2) -6 (6,2) -11 (11,4) Child Pugh, n (%) -A -B -C -13 (14,4) -56 (57,7) -27 (27,8) Motivo de ingreso -Descompensación hidrópica -Encefalopatía hepática -Hemorragia digestiva alta -29 (29,8) -9 (10,3) -20 (20,6) pág. 113 -Peritonitis bacteriana espontánea -Otras -7 (8,2) -36 (38,1) Con respecto a los valores medios obtenidos en cada pregunta del cuestionario en relación al ámbito de apoyo social, la disponibilidad obtuvo una puntuación media de 1,7 (DE 2,5) y la estabilidad 1,3 (DE 2,3). El estilo de vida obtuvo una puntuación media de 1,7 (DE 2), el consumo de alcohol 3,5 (DE 4,6) y de otras drogas 0,2 (1,2). La vivienda presentó una puntuación media de 0,4 (DE 0,9), la situación económica de 0,7 (DE 1) y la cobertura de 0,02 (DE 0,1). Finalmente, en relación a la preparación o el enfrentamiento de la propia enfermedad, el conocimiento de la enfermedad obtuvo 1,5 (DE 1,7) puntos de media, la motivación 1,7 (DE 1,7) y el cumplimiento del tratamiento 1,7 (DE 2,5). Al clasificar los pacientes según la puntuación total del cuestionario se estratificaron en: sin riego social n = 26 (27.9%), riesgo social mínimo n = 22 (22.9%), importante riesgo social n= 11 (11.5%) y alto riego social n=37 (38.5%). Validación del cuestionario En el análisis factorial exploratorio se identificaron 6 dimensiones del cuestionario que explican el 84.27% de la variabilidad total (21.38%, 18.35 %, 13.05%, 10.93%, 10.92%, 9.62 % respectivamente de cada dimensión). En la tabla 11 se especifican los valores de cada una de las 6 dimensiones. pág. 114 Tabla 11: Análisis factorial exploratorio del cuestionario SIPAT-11 con la matriz de los componentes rotados. Dimensión 1 Dimensión 2 Dimensión 3 Dimensión 4 Dimensión 5 Dimensión 6 Voluntad/Motiv ación 0,843 Conocimiento de la enfermedad 0,827 Cumplimiento del tratamiento 0,706 Disponibilidad familiar 0,896 Estabilidad del apoyo social 0,798 Características de la vivienda 0,589 0,523 Consumo de alcohol 0,913 Estilo de vida (dieta, ejercicio, tabaco) 0,542 0,602 Cobertura sanitaria 0,931 Consumo de drogas 0,962 Situación económica 0,959 La dimensión 1 se correspondería al nivel de preparación y afrontamiento del paciente ante la enfermedad; la dimensión 2 aglutinaría el sistema de apoyo social; la pág. 115 dimensión 3 englobaría al estilo de vida del paciente: consumo de alcohol, dieta, ejercicio y tabaco (estos tres últimos factores se comparten con la dimensión 1); la dimensión 4 describiría el entorno en que vive el paciente (tipo de vivienda, seguro médico) (el aparatado de las características de la vivienda también se comparte con la dimensión 2); la dimensión 5 se aplica al consumo de otras drogas; la dimensión 6 incluiría la situación económica del paciente. Todas ellas presentaron cargas superiores a 0,4 que es la esperada para que cada dimensión se comporte como un factor diferenciado. El porcentaje del efecto suelo fue del 27,1% y del efecto techo el 38,5%. Para el análisis de la fiabilidad se calculó la consistencia interna de todas las variables alcanzando una Alfa de Cronbach de 0,766. En la tabla 12 se describen las correlaciones y el alfa de Cronbach de cada pregunta del cuestionario. Tabla 12: Correlaciones y alfa de Cronbach de cada pregunta del cuestionario. Correlación Alfa de Cronbach si el elemento de ha suprimido Disponibilidad familiar 0,395 0,752 Estabilidad del apoyo social 0,620 0,721 Estilo de vida 0,703 0,715 Consumo de alcohol 0,478 0,784 Consumo de otras substancias 0,204 0,768 Características de la vivienda 0,308 0,763 Situación económica 0,305 0,763 Cobertura sanitaria 0,063 0,774 Conocimiento de la enfermedad 0,487 0,744 Voluntad/ motivación 0,648 0,727 Adherencia a los tratamientos 0,645 0,716 pág. 116 Para evaluar la estabilidad del instrumento, el cuestionario se repitió a los 2 y 6 meses de seguimiento obteniéndose en la prueba del test-retest una concordancia kappa de 0,612 y de 0,565 respectivamente. pág. 117 EVALUACIÓN DEL IMPACTO DEL RIESGO SOCIAL (SIPAT-11) EN LA SUPERVIVENCIA En este caso, se incluyeron los pacientes con los que se realizó el análisis de validación del cuestionario (ver apartado 1 del capítulo Resultados para análisis descriptivo y diagrama de flujo). Un año tras la inclusión, 27 pacientes fallecieron (28,1%). El periodo medio de supervivencia fue de 284 días (DE 13,7; IC 95% 257,2-310,9). La supervivencia al año en pacientes con peor situación psicosocial y un elevado RS (>14 puntos) fue del 64,9%, comparado con 72,7% de los pacientes con importante riesgo social (10-13 puntos), 68,2% en mínimo riesgo social y 84,6% en pacientes sin riesgo psicosocial, representado en la siguiente ilustración: Ilustración 11: Supervivencia al año en función de las categorías de riesgos social mediante SIPAT-11. pág. 118 Probabilidad de supervivencia según puntuación en SIPAT-11 3 meses 6 meses 1 año 0-4 86,7% 81,2% 81,2% 5-9 85,6% 72,6% 59,8% 10-13 80,8% 80,8% 70,7% 83,2% 68,4% 61,2% Las curvas de supervivencia se calcularon utilizando el método de Kaplan-Meier. Se utilizó el test Log-rank para detector diferencias entre los grupos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05. Ajustando un modelo de regresión de Cox, utilizando esa clasificación como variable independiente y tomando como referencia la puntuación entre 0-4 puntos, se observa un incremento de riesgo de muerte en cada categoría, pero sin significación estadística (Tabla 13). Tabla 13: Regresión de Cox en función de las cuatro categorías de SIPAT-11 Puntuación SIPAT-11 HR IC 95% 5-9 2,34 0,68-8,02 10-13 1,66 0,37-7,46 2,27 0,74-6,99 pág. 125 DISCUSIÓN DE METODOLOGÍA Objetivos: Nuestro objetivo principal incluye una variable dura, como es la supervivencia, por su gran relevancia clínica. Por eso mismo, priorizamos variables de resultado frente a otras variables de proceso posibles, como las hospitalizaciones, infecciones o número de descompensaciones. Diseño: Multicéntrico: El diseño del estudio es multicéntrico, lo que aumenta la validez externa de los resultados. Engloba dos poblaciones de dos puntos geográficos diferentes (norte y sur de España), incluyendo además datos de dos hospitales de distintas características, uno de tercer nivel con posibilidad de TH y otro de segundo nivel. Por problemas logísticos y de financiación no se pudieron incluir más centros colaboradores en el estudio. Cohortes: Se podría haber optado por un diseño transversal o de casos-controles, pero pensamos que el diseño de cohortes elegido es el que más se adecúa a los objetivos del estudio. Prospectivo: Nosotros optamos por un estudio con diseño prospectivo, lo cual confiere solidez a los resultados disminuyendo la posibilidad de sesgos. Por el contrario, la mayoría de las publicaciones revisadas plantean diseños retrospectivos para acortar tiempos, pero aumentando así el riesgo de sesgos por ausencia de registros de calidad. pág. 126 Se realizó un seguimiento a 12 meses, ya que estudios previos nos indican que la mortalidad de pacientes con CH al año puede superar el 50% 22. De todos modos, un seguimiento más prolongado a 3-5 años podría ser pertinente para ver efectos a más largo plazo. Tipo de pacientes: Se incluyeron pacientes adultos con CH descompensada que requerían ingreso en la planta de hospitalización de Hepatología, ya que son los pacientes que tienen mayor riesgo de mortalidad a corto-medio plazo, y, por tanto, precisan de actividades preventivas con mayor prioridad que los pacientes compensados 20,21,23. En nuestro estudio, una gran parte de los pacientes con CH son de etiología alcohólica, como en la mayoría de Unidades de Hepatología en Europa. Sin embargo, los pacientes procedentes de Estados Unidos presentan otro patrón de etiologías diferentes, lo que tenemos que tener en cuenta a la hora de extrapolar nuestros resultados a la población americana. Validación de cuestionario: Con respecto al estudio de validación de la escala SIPAT-11 y su análisis de supervivencia, se realizó solo en pacientes del Hospital Universitario y Politécnico la Fe de Valencia, dado que el cuestionario original se estaba utilizando de manera rutinaria por el Departamento de Trabajo Social que evaluaba a los candidatos a TH. Dado que el Complejo Hospitalario Universitario de Ourense, no realiza esta intervención, no se incluyeron pacientes de este centro. Aunque las características basales de los pacientes son similares, debemos tener en cuenta este sesgo de selección en la interpretación de los resultados. pág. 127 Variables: Se recogieron tanto variables clínicas como sociales, de manera prospectiva, mediante entrevista directa con el paciente y mediante la consulta de la historia clínica electrónica. Previamente al trabajo de campo, se realizaron varios seminarios formativos y reuniones de coordinación para homogeneizar la toma de datos y evitar el sesgo del entrevistador. Se incluyeron variables potencialmente confusoras, como la presencia de hepatocarcinoma, el tratamiento previo del VHC o antecedentes personales de comorbilidades importantes. Otra de las fortalezas de nuestro estudio es que fue realizado por un equipo multidisciplinar y en colaboración con Trabajadoras Sociales especializadas en pacientes con CH. Además, el 100% de las entrevistas en el momento de la inclusión fueron presenciales. Hemos analizado el AS mediante un instrumento de medida previamente validado y con amplia difusión en la bibliografía (MOS-sss), demostrando su claro impacto en la supervivencia. Además, hemos adaptado y validado un instrumento de medida (SIPAT 11) que engloba otros aspectos importantes de la esfera social, para poder implementarla en la práctica clínica y unificar los criterios de selección de candidatos a TH. Dificultades: Una de las primeras dificultades que encontramos en el desarrollo del estudio fue que el Comité Ético de Valencia se demoró en emitir el certificado de conformidad, lo que retrasó el inicio de la inclusión de pacientes en este centro y todos los plazos inicialmente previstos. pág. 128 Posteriormente, la inclusión fue más lenta de lo previsto, por un número relativamente elevado de pacientes que no aceptaron participar en el estudio o que presentaban criterios de exclusión. Durante el seguimiento, hubo un porcentaje de pérdidas similar al esperado, lo cual no modificó nuestro plan de trabajo ni pensamos que esté sesgando los resultados obtenidos. Con respecto a la validación de la escala SIPAT-11, dado que es una escala adaptada del cuestionario original SIPAT 83, solicitamos conformidad de publicación a los autores de su versión original y de su versión validada en castellano. Esta comunicación con los autores fue menos fluida de lo esperado, lo que también condicionó cierto retraso en la publicación de los resultados. pág. 129 DISCUSIÓN DE RESULTADOS: Análisis del impacto del AS en la supervivencia El AS inadecuado es infrecuente en pacientes con CH descompensada que precisan ingreso hospitalario, pues constituye un 8% de nuestra muestra. No obstante, a pesar de ser una minoría, la falta de AS adecuado es un factor que se asocia de manera independiente a la mortalidad en el primer año de seguimiento. Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio publicado que demuestra y cuantifica la influencia del AS en la mortalidad en pacientes con CH 99. En este estudio, se realizó un análisis de la prevalencia de AS inadecuado en pacientes que requerían hospitalización debido a CH descompensada, así como, el efecto del AS en la mortalidad a 1 año. Es bien sabido que el AS tiene una influencia significativa en la mortalidad de enfermedades crónicas, como la hipertensión arterial, la diabetes, la insuficiencia cardiaca o el cáncer 62,63,66,67. Sin embargo, la evidencia sobre el efecto del AS en las enfermedades hepáticas es escasa. Se ha demostrado que el AS percibido más bajo, se asocia con una menor adhesión a los tratamientos en enfermos con hepatopatías crónicas que han requerido TH 100. Así mismo, una mejor situación social pre-TH mejora los resultados clínicos posteriores a la intervención,68,69. El Consenso Europeo de la European Association for the Study of the Liver (EASL) y el Programa Estratégico Nacional Español para la Intervención de Enfermedades Crónicas, entre las que se incluye la CH, afirma que debemos enfocar nuestro trabajo en la evaluación y mejora del AS de los pacientes y de sus familiares, mediante la promoción y activación de la red social y la promoción del AS 70,101. Sin embargo, estos aspectos sociales aún no habían sido investigados como factores pronósticos en la CH y, consecuentemente, no se han utilizado de manera sistemática y estandarizada en la práctica clínica. En 2015, se publicó una revisión sistemática mostrando los resultados de las publicaciones relacionadas con las necesidades de apoyo en las hepatopatías crónicas 71. En esta revisión se incluyeron 26 artículos que reportaban las necesidades de AS en pacientes con enfermedades hepáticas, englobando otras además de la CH. En concreto, encontraron pocos datos en pacientes pág. 130 con CH y solo alguno de los estudios incluidos utilizaban un instrumento de medida validado. Los autores de esta investigación concluyeron que son necesarios más estudios específicamente diseñados para CH y que empleen instrumentos validados, dada la importancia del entorno social en el manejo de estos pacientes. Recientemente, se ha publicado un estudio norteamericano que analizó la relación del AS con la tasa de reingresos hospitalarios por descompensación clínica en CH 76. Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de reingresos según el nivel de AS. No analizaron el efecto del AS en la mortalidad. Sus resultados demostraron que el único factor asociado con los reingresos fue la función hepática (medida mediante la variante del MELD denominada MELD-Na) 102. Estos resultados son discordantes con la hipótesis de nuestro estudio y la bibliografía, dado que la importancia que tiene el AS en la morbi-mortalidad de las enfermedades crónicas ha sido ampliamente demostrado 61 63. Esta discordanciapodría ser debida al pequeño tamaño muestral analizado (n=73), a las características de la población que no es comparable a la población europea, al método de reclutamiento (telefónico o vía email en la mayoría de los casos) o al seguimiento a corto plazo (90 días). Hasta la fecha, este estudio es el primero en evaluar el valor pronóstico del AS en pacientes con CH, siguiendo las recomendaciones europeas y nacionales mediante el empleo de un instrumento de medida validado, como es la escala MOS-sss 70 73,101. Las características basales demográficas y epidemiológicas de nuestra población son similares a las previamente publicadas en estudios que incluyen cohortes de pacientes con CH descompensada 22,103,104. La mayoría de los pacientes incluidos tenían CH de etiología OH o VHC, y eran predominantemente hombres de edad media, características así mismo similares a investigaciones previas. Por tanto, se concluye que nuestra muestra es representativa de los pacientes con CH descompensada que necesitan ingreso. En el estudio norteamericano recientemente publicado 76 que analiza la relación entre el AS y la tasa de reingresos en el hospital, la población analizada fue diferente a la incluida en nuestro estudio, especialmente en la distribución de la etiología, ya que la mayoría de los pacientes que incluyen son diagnosticados de CH por NASH. Durante el periodo de tiempo en el que nuestra investigación se llevó a cabo (2016-2019), en la mayoría de los países europeos las causas más frecuentes de CH era el OH o las hepatitis virales, seguido por el NASH 18,101,105. In embargo, en Norte América, la prevalencia del NASH está pág. 131 aumentando de manera exponencial en los últimos años 17. Entonces, probablemente los resultados de la investigación de Louissant et al. 76 no sea comparable con los nuestros, ya que la distribución de etologías en nuestras poblaciones es diferente. Con respecto al análisis del AS, nuestros resultados demuestran que es un factor pronóstico sólido en pacientes con CH descompensada. La mayoría de los pacientes de nuestra cohorte tuvieron un AS adecuado, lo que concuerda con otros estudios previos 75,76. No obstante, al finalizar el seguimiento a 1 año, la supervivencia en pacientes con AS inadecuado, fue significativamente menor, lo que subraya la importancia del AS. Esta afirmación se ve reforzada por la estabilidad del AS a lo largo del seguimiento, que no se modificó en las tres mediciones realizadas. Sorprendentemente, no encontramos diferencias en el análisis bivariante con respecto a la abstinencia de OH o al tratamiento de VHC, que son dos variables que tienen impacto en la supervivencia de estos pacientes. Esto podría ser explicado por la baja proporción de pacientes que consumían OH de forma activa o que no estaban tratados de VHC, o la alta tasa de pacientes con AS adecuado, que se asocia habitualmente con menores tasas de abuso de OH o de baja adherencia a tratamientos médicos. A pesar de esto, en el análisis multivariante, el AS predijo la supervivencia independientemente de variables clínicas sólidas y relevantes como la función hepática, la edad o la presencia de hepatocarcinoma. Así mismo, el grado de asociación del AS con la supervivencia fue superior en todos ellos, excepto el hepatocarcinoma, lo que subraya la importancia de los factores sociales en el pronóstico. Cuando analizamos las dimensiones del AS, demostramos que tanto el apoyo instrumental, como el apoyo emocional, tienen una asociación significativa con la mortalidad. Estos hallazgos se correlacionan con otros estudios en enfermedades crónicas. Por ejemplo, el apoyo emocional ha demostrado estar asociado con complicaciones de la cardiopatía isquémica, como nuevos episodios de angina o necesidad de repetir el cateterismo 66. También el aumento de la interacción social reduce la prevalencia de depresión 106. No obstante, según los resultados de nuestro estudio, no existen diferencias estadísticamente significativas en relación con la interacción social positiva y el apoyo afectivo, hallazgos probablemente secundarios al escaso número de pacientes con AS inadecuado. Tampoco encontramos diferencias en el AS cuantitativo, medido mediante la red social. La red social se refiere al número de personas a las que pág. 132 una persona puede acudir en caso de necesidad, y numerosos estudios han demostrado su asociación con el pronóstico de enfermedades crónicas. Por ejemplo, en el cáncer de mama, una revisión sistemática publicada recientemente demostró que el aislamiento social y la red social baja empeora las tasas de supervivencia 67. Sin embargo, nuestros resultados sí que son consistentes con estudios de otras enfermedades no oncológicas, que no encuentran asociación de la red social con la mortalidad, pero sí con otras variables clínicas, como la tasa de reingresos o de depresión 107,108. La CH es una enfermedad crónica compleja con características particulares, ya que habitualmente se asocia con estilos de vida inadecuados, abuso de alcohol y otras sustancias, entre otros factores, por lo que estos pacientes puede que no sean comparables a otras poblaciones estudiadas previamente. Será necesario diseñar más estudios con tamaños muestrales más amplios y con mayor tiempo de seguimiento, para clarificar la influencia de las distintas dimensiones del AS en los pacientes con CH. Todos estos hallazgos podrían estar en relación con los mecanismos a través de los cuales la red social y el AS influyen en la salud. Actualmente existen dos hipótesis, entre el AS del individuo y los niveles de neurotransmisores, actividad simpática o estado un efecto protector o buffer sobre los eventos estresantes que le acontecen a la persona 51. Queda por dilucidar, con estudios diseñados a tal efecto, como se comportan ambos mecanismos fisiopatológicos en los pacientes con cirrosis hepática. Este estudio tiene algunas limitaciones. El tamaño muestral y la duración del seguimiento podrían no ser lo suficientemente amplios para detectar diferencias, lo que podría explicar en parte algunos de los resultados discordantes con la hipótesis de nuestro estudio, que hemos comentado previamente. Dado que no disponíamos de datos previos acerca de la prevalencia de AS inadecuado y la mortalidad asociada en CH, no pudimos llevar a cabo el cálculo de tamaño muestral durante el diseño del proyecto. Sin embargo, los datos obtenidos tras el análisis son robustos, dado que existen diferencias relevantes en la mortalidad al año de la inclusión. Otra limitación sería que los pacientes que se trasplantaron posteriormente a la inclusión en el estudio, también fueron incluidos, asumiendo que estos pacientes tienen teóricamente mayor nivel de AS, lo que podría haber incurrido en un sesgo de sobrevaloración del efecto del AS en la supervivencia. Sin pág. 133 embargo, a pesar de esta limitación, la magnitud de la diferencia que hemos obtenido en los resultados se mantiene significativa en el análisis multivariante, por lo que el efecto de este posible sesgo probablemente no sea relevante. Por otro lado, existen otros instrumentos de medida además del utilizado en este estudio para evaluar el AS que podrían ser más apropiados para los pacientes con CH, además de que la evaluación de otras áreas de la esfera social, como el tipo de familia, la función familiar o la calidad de vida, no han sido evaluadas en este estudio 109,110. En este sentido, mediante la cuantificación del AS de manera aislada, podríamos estar obviando otros aspectos de la esfera social (estilo de vida, nivel de educación del paciente, entorno y vivienda, etc) que pudieran estar sesgando la valoración psicosocial de los pacientes 84. No obstante, nuestros resultados demuestran que el AS tiene un gran impacto en la supervivencia de los pacientes con CH. Es un estudio que evalúa una variable objetivo diseño prospectivo, y la inclusión de pacientes de dos regiones diferentes de España. Así mismo, el empleo de una escala de AS validada en España y de gran difusión en la bibliografía, como es la escala de MOS-sss, aumentando así la reproducibilidad del estudio. Todo esto conjuntamente incrementa la validez interna y externa de nuestros resultados Finalmente, es necesario diseñar y realizar estudios de intervención específicamente sobre el AS para demostrar su beneficio sobre los pacientes con CH. pág. 134 pág. 141 Conclusiones pág. 142 pág. 143 12 CONCLUSIONES De este proyecto de investigación de tesis podemos extraer las siguientes conclusiones: 1. La mayoría de los pacientes con CH descompensada que precisan ingreso son hombres, de en torno a 60 años. La causa más frecuente de la cirrosis es el alcohol. 2. Con respecto a los FPS de los pacientes con CH descompensada, el AS inadecuado es infrecuente (<10%) según la puntuación de la escala de MOS-sss. Sin embargo, el RS es muy elevado en un porcentaje no desdeñable de pacientes (en torno al 40%), según el cuestionario SIPAT-11. 3. Tras la evaluación del AS en el pronóstico de la CH, podemos concluir que es un factor pronóstico clínicamente relevante en estos pacientes. El AS adecuado mejora la supervivencia a largo plazo, independientemente de otras variables clínicas importantes. 4. La escala SIPAT-11 presenta unas buenas características psicométricas en pacientes con CH. Es de fácil cumplimentación y puede ser administrado por profesionales no especialistas en el área de Salud Mental. 5. El RS cuantificado mediante la escala SIPAT-11 no está asociado con la supervivencia de los pacientes con CH descompensada. Deberían realizarse estudios dirigidos para evaluar su capacidad de predecir complicaciones o supervivencia postTH. pág. 144 pág. 145 Bibliografía pág. 146 pág. 147 13 BIBLIOGRAFÍA 1. Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK. Liver cirrhosis. 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