Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico: revisión sistemática

TRABAJO DE FIN DE GRADO Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico: revisión sistemática. Influencia da cirurxía fetal do mielomeningocele no seu prognóstico urolóxico: revisión sistemática. Influence of fetal myelomeningocele surgery on the urological prognosis: a systematic review. Autora: Raquel Rama López. Tutora: María Rosaura Leis Trabazo. Cotutor: Iván Somoza Argibay. Departamento: Ciencias Forenses, Anatomía Patológica, Ginecología y Obstetricia y Pediatría. Servicio Clínico: Cirugía Pediátrica. Curso 2020-2021. Convocatoria Junio. Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Medicina INDICE RESUMEN Y PALABRAS CLAVE ........................................................................ 1 - 3 INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 4 - 18 1. MIELOMENINGOCELE.............................................................................. 4 - 6 1.1. DEFINICIÓN ......................................................................................................... 4 1.2. EMBRIOLOGÍA ..................................................................................................... 5 1.3. ETIOLOGÍA .......................................................................................................... 5 1.4. EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................. 6 2. VEJIGA NEURÓGENA .............................................................................. 7 - 14 2.1. NEUROFISIOLOGÍA Y DINÁMICA MICCIONAL ........................................................ 7 2.2. DISFUNCIÓN MICCIONAL EN LA INFANCIA ................................................................. 8 2.3. VEJIGA NEURÓGENA EN EL MIELOMENINGOCELE ..................................................... 9 2.3.1. Fisiopatología ................................................................................................. 9 2.3.2. Epidemiología .............................................................................................. 10 2.3.3. Diagnóstico................................................................................................... 10 2.3.4. Tratamiento .................................................................................................. 12 2.3.4.1. Conservador .............................................................................................. 12 2.3.4.2. Quirúrgico ................................................................................................. 13 2.3.5. COMPLICACIONES ....................................................................................................... 14 3. CIRUGÍA PRENATAL EN MIELOMENINGOCELE ......................... 16 - 18 3.1. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO INTRAÚTERO ................................................................ 16 3.2. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ..................................................................................... 17 3.3. RIESGOS Y COMPLICACIONES .................................................................................... 18 3.4. ¿QUÉ ESPERAR EN UN FUTURO? ................................................................................ 19 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ...................................................................... 20 - 21 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................. 21 - 21 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .......................................................................................... 21 2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN......................................................................................... 22 RESULTADOS ...................................................................................................... 23 - 28 1. ¿MEJORA EL PRONÓSTICO UROLÓGICO CON LA INTERVENCIÓN PRENATAL? ....... 23 2. ¿CÓMO SE AFECTA LA CALIDAD DE VIDA PERSONAL DEL PACIENTE? .................. 27 3. ¿CUÁL ES EL IMPACTO A NIVEL FAMILIAR? ............................................................. 28 4. ¿CÓMO TRANSCURRE LA PROGRESIÓN DEL NIÑO AFECTADO HACIA LA EDAD ADULTA? ................................................................................................................................. 29 DISCUSIÓN ........................................................................................................... 30 - 32 CONCLUSIONES ........................................................................................................ 33 AGRADECIMIENTOS ............................................................................................... 34 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 35 - 37 Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 1 RESUMEN Objetivo: el objetivo principal de esta revisión sistemática es conocer la influencia que ejerce la intervención prenatal respecto al pronóstico urológico en el manejo del paciente pediátrico con mielomeningocele. Secundariamente, se aborda la percepción de la calidad de vida a nivel personal y cómo afecta la presencia de esta malformación al ámbito familiar. Material y métodos: mediante la revisión de la base de datos MEDLINE a través de PubMed y COCHRANE LIBRARY se han seleccionado una serie de artículos científicos publicados en inglés a lo largo de los últimos 12 años. Se incluyen aquellos cuyos pacientes presenten lesiones medulares por debajo de L3, y sean subsidiarios de intervención fetal entre las semanas 23.6 y 25.5 de gestación. Han sido excluidos los estudios que referían malformaciones urológicas de base justificables por otras patologías no mielomeningocele. De un total de 15 artículos resultado de la búsqueda, se han seleccionado 8 que cumplían los criterios establecidos. Resultados: la cirugía fetal ha demostrado beneficio clínico a nivel neurológico y motor. Respecto al pronóstico urológico, las evidencias a favor de la cirugía prenatal son más sostenidas en relación con una menor incidencia de trabeculación vesical y de reflujo vesicoureteral. La toma de anticolinérgicos y la necesidad de CIC son requeridos independientemente de la intervención fetal con el paso del tiempo. Las secuelas estudiadas en los niños afectados se pueden observar a nivel neurocognitivo, psicológico y social. El rol familiar a lo largo del desarrollo constituye un papel fundamental para una correcta adaptación vital del paciente pediátrico. Conclusiones: la cirugía fetal actualmente no parece arrojar diferencias significativas en cuanto al pronóstico urológico respecto a una intervención postnatal. Los hallazgos a favor de la cirugía fetal no logran mantenerse aceptablemente con el paso del tiempo. Las secuelas a distintos niveles influyen negativamente en la calidad de vida del paciente pediátrico, que encuentra en su familia un apoyo fundamental para su transición hacia la edad adulta. PALABRAS CLAVE Cirugía fetal, intrauterino, mielomeningocele, vejiga neurógena, urológico, familiar, impacto. RAQUEL RAMA LÓPEZ 2 RESUMO Obxectivo: o obxectivo principal desta revisión sistemática é coñecer a influencia que exerce a intervención prenatal respecto ao prognóstico urolóxico no manexo do paciente pediátrico con mielomeningocele. Secundariamente, abórdase a percepción da calidade de vida a nivel persoal e como afecta a presencia desta malformación ao ámbito familiar. Material e métodos: mediante a revisión da base de datos MEDLINE a través de PubMed e COCHRANE LIBRARY seleccionáronse unha serie de artigos científicos publicados en inglés ao longo dos últimos 12 anos. Inclúense aqueles nos que os pacientes presenten lesións medulares por debaixo de L3, e que sexan subsidiarios de intervención fetal entre as semanas 23.6 e 25.5 de xestación. Foron excluidos os estudos que referían malformacións urolóxicas de base xustificables por outras patoloxías non mielomeningocele. Dun total de 15 artigos resultados na busca, seleccionáronse 8 que cumprían cos criterios establecidos. Resultados: a cirurxía fetal demostrou beneficio clínico a nivel neurolóxico e motor. En canto ao prognóstico urolóxico, as evidencias a prol da cirurxía prenatal sostéñense cunha menor incidencia de trabeculación vesical e de refluxo vesicoureteral. Requírese a toma de anticolinérxicos e a necesidade de CIC independentemente da intervención fetal ao longo do tempo. As secuelas estudadas en nenos afectos poden verse a nivel neurocognitivo, psicolóxico e social. O rol familiar ao longo do desenvolvemento constitúe un papel fundamental para unha correcta adaptación vital do paciente pediátrico. Conclusións: a cirurxía fetal actualmente non parece ofrecer diferencias significativas en canto ao prognóstico urolóxico respecto dunha intervención postnatal. Os achados ao seu favor non logran manterse aceptablemente co paso do tempo. As secuelas a distintos niveis inflúen negativamente na calidade de vida do paciente pediátrico, que atopa na súa familia un apoio fundamental para a súa transición cara a idade adulta. PALABRAS CLAVE Cirurxía fetal, intrauterino, mielomeningocele, vexiga neuróxena, urolóxico, familiar, impacto. Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 3 ABSTRACT Objective: The main objective of this systematic review is to determine the influence of the prenatal intervention on urological prognosis in the management of pediatric patients with myelomeningocele. Secondly, this research adresses the perception of life’s quality at a personal level and how the presence of this malformation affects the family environment. Materials and methods: By reviewing the MEDLINE database through PubMed and COCHRANE LIBRARY, a series of scientific articles published in English over the last 12 years have been selected. Those patients who present spinal cord lesions below L3 and are subsidiary to fetal intervention between weeks 23.6 and 25.5 of gestation have been included. Studies referring to justifiable underlying urological malformations caused by other nonmyelomeningocele pathologies have been excluded. From a total of 15 articles resulting from the search, 8 were selected that coincided with the established criteria. Results: fetal surgery has demonstrated clinical benefits at the neurological and motor levels. Regarding the urological prognosis, the evidence in favor of prenatal surgery is more sustained in relation to a lower incidence of bladder trabeculation and vesicoureteral reflux. Taking anticholinergics and the need for CIC are required regardless of fetal intervention over time. The sequelae studied in affected children can be observed on a neurocognitive, psychological and social level. The family’s role throughout the development constitutes a fundamental role for a correct vital adaptation of the pediatric patient. Conclusions: Fetal surgery does not currently seem to show significant differences in urological prognosis compared to postnatal intervention. The findings in favor of fetal surgery fail to be acceptably maintained over time. The sequelae at different levels have a negative influence on the quality of life of the pediatric patient, who finds in his family a fundamental support for his transition towards adulthood. KEY WORDS Fetal surgery, intrauterine, myelomeningocele, neurogenic bladder, urological, family, impact. RAQUEL RAMA LÓPEZ 4 INTRODUCCIÓN 1. MIELOMENINGOCELE 1.1. DEFINICIÓN El mielomeningocele consiste en una malformación que ocurre a nivel del sistema nervioso central durante el proceso de embriogénesis, a lo largo del primer mes de gestación. En dicha malformación se produce una herniación de las meninges raquídeas y la médula espinal por un defecto en el cierre de los arcos vertebrales posteriores, también conocido como “disrafismo espinal abierto”. (1,2) Constituye la segunda forma más grave de espina bífida, después de la anencefalia, y la primera compatible con la vida; el pronóstico viene determinado por el nivel lesional, de forma que la afectación será mayor cuanto más craneal se produzca. (3) De forma habitual, se afecta la región lumbosacra y se asocia con una malformación de Chiari tipo II, junto con hidrocefalia y disfunción de segunda motoneurona por debajo del lugar de la lesión, con alteraciones esqueléticas y/o viscerales asociadas. (4) Dado que la médula subyacente resulta anómala en la mayoría de las ocasiones, las principales alteraciones clínicas a destacar serán, además de las infecciones por la situación de exposición externa de las meninges, los defectos en el sistema musculoesquelético y el control ineficaz de los esfínteres a nivel vesical e intestinal. (2) FIGURA 1. Mielomeningocele. Imagen tomada de: FAURE A, HERY G, HADDAD M, MERROT T, GUYS J. Vejiga neurógena en la infancia: estrategia diagnóstica y terapéutica. EMC - Urología 2018 -06;50(2): 1. Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 5 1.2. EMBRIOLOGÍA La formación del sistema nervioso central se inicia a partir de la tercera semana de vida embrionaria. El proceso de neurulación surge a raíz de una porción de ectodermo conocida como placa neural, cuyos bordes laterales se doblan para formar los pliegues neurales, que se fusionarán en sentido craneocaudal, partiendo de la región cervical, hasta conformar el tubo neural. Es conveniente destacar que el cierre de los neuroporos craneal y caudal ocurre asincrónicamente, de forma que el día 25 postconcepción tiene lugar el cierre a nivel craneal y, aproximadamente un par de días más tarde, a nivel caudal. El espectro de afectación varía ampliamente, desde los casos más leves de espina bífida oculta, sin implicación de tejido nervioso afectado, hasta el extremo opuesto con raquisquisis, donde el tubo neural no llega a cerrarse y se produce la exposición de un tejido neural que resultará necrótico. Este cierre anormal de los pliegues neurales, con la salida de meninges y tejido nervioso, es lo que se conoce como mielomeningocele. (1,6) FIGURA 2. Clasificación embriológica de la espina bífida. Imagen tomada de: T.W. SADLER, PH. D. LANGMAN`S. Medical embriology 12ª ed. Philadelphia (USA): Lippincott Williams & Wilkins; 2012. 1.3. ETIOLOGÍA Hoy en día todavía no está clara la etiología de la espina bífida, aunque se asume que es multifactorial. (7) Por un lado, existe evidencia científica del papel fundamental ejercido por el déficit de folato debido a ingesta oral inadecuada, absorción intestinal insuficiente o alteración del metabolismo normal del mismo. Los hallazgos se justifican al disminuir significativamente la incidencia de espina bífida con la suplementación de ácido fólico (0,4 mg/día) desde tres meses preconcepción y durante las primeras semanas de gestación. Se ha podido constatar que RAQUEL RAMA LÓPEZ 12 como el reflejo de la tos. Finalmente, los estudios de videourodinámica se reservan, debido a su alto coste, para los casos más complejos de vejiga neurógena; su principal ventaja es que aumentan la precisión diagnóstica por combinar técnicas de visualización anatómica con la urodinamia. (5,16,19,21) El factor pronóstico más importante en estos pacientes es la hiperpresión intravesical, pues se ha demostrado que cifras superiores a 40cm H2O mantenidas en el tiempo derivan en un daño del tracto urinario superior con tendencia a la irreversibilidad. Este fenómeno se explica por la sobrecarga que recibe el detrusor, que se fibrosa como mecanismo de compensación, hasta que se dilata y se produce una situación de estasis que culmina en una hipocontractilidad detrusoriana, lo que condiciona un aumento de presión en el tracto urinario superior, que terminará lesionando el riñón y condicionando la aparición de una insuficiencia renal. Las pruebas diagnósticas mencionadas deberán ser reevaluadas de forma periódica ante la fluctuación de la gravedad del trastorno vesicoesfinteriano presentado o siempre que se detecte un deterioro de la función renal. (5) 2.3.4. Tratamiento El principal objetivo terapéutico es preservar las vías urinarias superiores para así evitar el daño renal progresivo y la situación de insuficiencia renal. Además, se persigue conseguir la continencia social para mejorar en la medida de lo posible, la calidad de vida del paciente. Es importante destacar que el manejo clínico debe ser multidisciplinar, ya que con frecuencia las alteraciones urológicas se acompañan de otras como las ortopédicas, digestivas y/o sexuales. (5) Lucia M. Costa Monteiro et al. mediante un estudio observacional longitudinal y prospectivo publicado en 2017 y abordando 230 pacientes con mielomeningocele y vejiga neurógena estudiados entre 1990 y 2013 confirman lo que más autores han estudiado a lo largo de estos últimos años: un diagnóstico y tratamiento instaurados precozmente permiten reducir la morbilidad para el daño del sistema urinario superior y correlacionan la gravedad de la nefropatía de forma directamente proporcional con el tiempo de retraso en la actuación clínica. (22) 2.3.4.1. Conservador Al inicio de la vida, la prioridad es conseguir bajas presiones para evitar dañar el tracto urinario superior; a medida que el infante crece, se añade el objetivo de mantener la continencia. (19) Uno de los avances más espectaculares en este campo es el uso del cateterismo intermitente. Su elaboración ha evolucionado tanto que actualmente existen sondas desechables financiadas y con bolsa de recogida que permiten una total autonomía al paciente en su manejo. (23) Además, el sondaje intermitente limpio (SIL) evita la acumulación de residuo posmiccional y reduce la incidencia de infecciones urinarias, contribuyendo de este modo a mejorar la calidad de vida del paciente. (19) Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 13 Los anticolinérgicos vía oral (cloruro de oxibutinina, cloruro de trospio) han demostrado un nivel 1 de evidencia científica para su uso en vejiga neurógena con baja distensibilidad que presenta una presión intravesical aumentada. Su mecanismo de acción consiste en inhibir los receptores muscarínicos tipo M2 y M3 a nivel vesical. Los efectos secundarios tipo sequedad de boca, estreñimiento y somnolencia, entre otros, pueden suponer una limitación terapéutica a considerar por aparecer en aproximadamente un tercio de los pacientes a tratamiento. (5,19) Ante un detrusor hiperactivo también puede resultar útil, aunque en general como estrategia secundaria condicionada al fracaso de los anticolinérgicos, la aplicación de toxina botulínicaA en la pared vesical. (19) Su efecto de inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas presinápticas de la unión neuromuscular permite reducir la hiperactividad del detrusor y mejorar de forma paralela la distensibilidad vesical. Aunque no hay consenso sobre la duración de este efecto, autores como A. Faure et al. en su revisión sistemática sobre este tema concluyen que numerosos estudios han podido demostrar la efectividad de esta técnica desde los 10 días posteriores a la aplicación y hasta 3-8 meses después de la misma. (5) Por último, dos medidas mucho menos utilizadas a nivel pediátrico son la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) del nervio peroneo profundo, que consigue modular el reflejo miccional al estimular las aferencias periféricas, o la neuromodulación de las raíces sacras a nivel de S3 y S4. (5) 2.3.4.2. Quirúrgico Nos encontramos ante un ámbito novedoso que evoluciona constantemente y en el que es fundamental realizar un seguimiento del paciente para evaluar los beneficios obtenidos a largo plazo con la aplicación de estas técnicas. Una reconstrucción urológica muy empleada en los niños con mielomeningocele que no responden al tratamiento conservador y presentan una baja capacidad funcional vesical con resistencia uretral aumentada es la ampliación del reservorio urinario, es decir, de la vejiga, con motivo de disminuir la presión en su interior y evitar el deterioro renal. (19) La técnica más empleada en la actualidad continúa siendo el uso de un parche de íleon o de colon sigmoide (enterocistoplastia). (5) Sin embargo, si el problema principal de incontinencia urinaria es una incompetencia esfinteriana, las técnicas quirúrgicas irán encaminadas a aumentar las resistencias uretrales. (19) El esfínter urinario artificial asociado al SIL es una de las opciones más empleadas por ser una técnica muy fisiológica para reforzar el cuello vesical; con todo, es frecuente la aparición de complicaciones en pacientes con mielomeningocele, con especial interés del cambio de dinámica vesical (pacientes con presiones bajas que después de la cirugía desarrollan un aumento de presión intravesical), además de infecciones o erosiones. (23) Si el grado de incompetencia esfinteriana presentado es leve una opción válida será inyectar sustancias biocompatibles en el cuello vesical para aumentar las presiones de cierre. Los agentes RAQUEL RAMA LÓPEZ 14 más usados actualmente son Macroplastique® y Deflux®. Una de las ventajas de esta técnica poco invasiva es que no contraindica la aplicación de otras más agresivas si no funciona. (5,19) En el otro extremo del tratamiento nos encontramos con un procedimiento francamente invasivo como la reconstrucción del cuello vesical, técnica relegada a un segundo plano porque una vez se realiza, contraindica la colocación a posteriori de un esfínter a nivel del cuello vesical. Lo más actual es la realización de una reconstrucción de Young-Dees (FIGURA 4) Se notifican tasas de éxito en cuanto al mantenimiento de la continencia oscilantes en un 79%. (5,19) FIGURA 4. Técnica quirúrgica de Young-Dees para reconstrucción del cuello vesical. Imagen tomada de: FAURE A, HERY G, HADDAD M, MERROT T, GUYS J. Vejiga neurógena en la infancia: estrategia diagnóstica y terapéutica. EMC - Urología 2018 -06;50(2): 1. 2.3.5. Complicaciones Un elevado porcentaje de niños con mielomeningocele presentarán infecciones del tracto urinario, fomentadas por el frecuente uso de cateterismos intermitentes, ya que estos facilitan el acceso de microorganismos procedentes del meato uretral. La presencia de residuo miccional también es un factor favorecedor que tener en consideración.. (14) La gran mayoría de los niños con disrafismo espinal abierto tienen bacteriuria asintomática, que no requiere tratamiento ni cribado con urocultivo de forma rutinaria, salvo presencia activa de sintomatología o empeoramiento de su incontinencia. (20) Seguido en frecuencia, hasta un 10-20% de los pacientes presentarán litiasis del aparato urinario con motivo de infecciones recurrentes, hipercalciuria por inmovilización o portar sondajes de forma continuada. Además, hasta un 3-5% de los niños con mielomeningocele padecerán reflujo vésico-ureteral debido a fallos en el mecanismo de cierre ureteral, lo que puede derivar en un incremento de la presión intravesical y conducir a un agravamiento del daño renal. (14) Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 15 Pero sin duda, lo más preocupante y lo que más condiciona el pronóstico urológico de los pacientes será la aparición de fallo renal, condicionando el uso de medidas como la diálisis peritoneal, la hemodiálisis e incluso el trasplante renal en casos irreversibles. (14) Con todo, se requieren más estudios prospectivos que evalúen las medidas terapéuticas llevadas a cabo durante las primeras etapas vitales y la repercusión que estas adquieren en la edad adulta, para mejorar en el manejo clínico del paciente. RAQUEL RAMA LÓPEZ 16 3. CIRUGÍA PRENATAL EN MIELOMENINGOCELE El desarrollo de la cirugía prenatal es, igual que todo descubrimiento, un avance científico en continua evolución. Los progresos obtenidos con las técnicas de diagnóstico prenatal han contribuido a que a lo largo de la década de los noventa haya mejorado el conocimiento de la fisiopatología fetal y pudiese surgir la idea de realizar una intervención antes del nacimiento para aminorar, en la medida de lo posible, las alteraciones derivadas del disrafismo espinal abierto. De este modo, se buscaba minimizar el grado de incapacidad del niño que resultaba ser intelectualmente sano en la mayoría de las situaciones. (24) Existe evidencia científica que avala que el daño producido en el mielomeningocele no deriva exclusivamente de un defecto en el proceso de neurulación, sino que éste se ve agravado por la exposición continuada de las meninges al líquido amniótico; (25) es por ello por lo que, mediante la intervención prenatal se busca proteger de forma precoz este tejido nervioso exteriorizado, ya que aunque no pueda corregirse la alteración neurológica que presenta el feto antes de la intervención, sí se ha demostrado que podría evitarse un deterioro adicional. Tras el estudio en animales, en marzo de 2011 sale a la luz en The New England Journal of Medecine la publicación de un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado denominado MOMS (Management Of Myelomeningocele Study) que compara la intervención del feto intraútero respecto al tratamiento neonatal precoz. (25) Los resultados obtenidos fueron tan prometedores que hoy en día se considera el patrón de oro para el tratamiento del mielomeningocele, pues se ha podido concluir que la intervención prenatal realizada antes de la semana 26 de gestación disminuye la necesidad de aplicar una válvula de derivación ventrículo-peritoneal a los 12 meses, así como la incidencia de padecer la malformación de Chiari. También se confirma mejoría a nivel motor y de la marcha, respecto a una intervención en la etapa posnatal, así como reversión de la herniación del tronco cerebral. (24,26) 3.1. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO INTRAÚTERO Se realiza óptimamente entre las semanas 16-17 y hasta la 20, por razones anatómicas. La ecografía es una técnica complementaria altamente específica para completar la interpretación de los resultados bioquímicos obtenidos en la gestante, sobre todo si nos encontramos valores de alfafetoproteína en suero materno (AFPSM) iguales o superiores a 2.0 mOsm. Además, la visualización directa permite descartar la presencia de feto muerto, gestación gemelar y determinar con bastante exactitud la edad gestacional. (1,27) Es una técnica que requiere una buena resolución del equipo empleado y gran experiencia por parte del ecografista. Se estudia al feto en los tres planos espaciales y se buscan signos directos e indirectos de espina bífida, como se detalla a continuación (TABLA 3). Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 17 TABLA 3. Signos indirectos y directos en el diagnóstico ecográfico de espina bífida. Información e imágenes tomadas de: MIGUÉLEZ LAGO Lago C, GALLO VALLEJO M, ARRÁEZ MÁ, BELTRÁN P, BOIX J, CIFUENTES R, et al. Neurofisiología y Dinámica de la Micción. In: Gallo Vallejo M, Espinosa A, Ruoti Cosp M, Gallo Vallejo JL, editors. Tratado de Espina Bífida de la A a la Z. 2nd ed. Venezuela: Amolca; 2015. p. 79. 3.2. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA La cirugía prenatal se considera actualmente una extraordinaria opción terapéutica que permite minimizar las secuelas neurológicas y motoras que presentarían de forma inevitable los recién nacidos con mielomeningocele. (29) Un requisito fundamental que hay considerar para su realización es la actuación multidisciplinar debido a su elevada complejidad: obstetra, especialista en medicina fetal, neurocirujano pediátrico, genetista, anestesista, pediatra, enfermería, fisioterapeuta. Además, la infraestructura hospitalaria requerida es un centro de nivel terciario de alta complejidad que disponga de un equipo entrenado en cuidados intensivos maternos y del neonato. (25) El estudio MOMS ha permitido establecer los criterios de inclusión y exclusión que se persiguen en la gran mayoría de centros especializados que realizan estas intervenciones (FIGURA 5). (28) SIGNOS INDIRECTOS Signo del limón Signo de la banana Ventriculomegalia Distensión de la vejiga fetal Hipomotilidad de los miembros inferiores Pie equino varo SIGNOS DIRECTOS PLANO ALTERACIÓN ECOGRÁFICA Sagital Desaparición de línea ecográfica posterior y protusión de tejido blando Coronal Líneas ecográficas anchas Transversal Ausencia de láminas vertebrales posteriores y partes laterales en forma de V RAQUEL RAMA LÓPEZ 18 FIGURA 5. Criterios de inclusión y exclusión según el estudio MOMS. El examen preoperatorio debe incluir una ecografía fetal estructural completa con neurosonografía y ecocardiografía, complementada con una resonancia magnética fetal para establecer el nivel lesional y la posible existencia de otras lesiones añadidas. También es imprescindible tomar una amniocentesis para confirmar un cariotipo en rangos de normalidad. Durante el acto quirúrgico se utilizan anestesia epidural y general para reducir el tono uterino, así como antibioterapia materna y Atosiban® como pauta tocolítica. En un procedimiento de reparación abierto, se realiza una histerotomía con grapas y, previa localización de la placenta mediante ultrasonidos, se administran al feto intramuscularmente analgesia y relajantes y luego se repara el defecto neural; además de reponer el líquido amniótico de forma constante con cristaloide recalentado, debe aplicarse antibioterapia en la cavidad amniótica antes de proceder al cierre uterino. Una vez culminada la intervención quirúrgica se procede al control del dolor, y al alta se indica reposo relativo materno y mantenimiento de la tocolisis hasta el alumbramiento, con ecografías de control y realización de cesárea electiva en la semana 37 de gestación si no se presentan otras complicaciones las semanas previas. (28) Otra posibilidad terapéutica todavía en desarrollo es la cirugía fetoscópica. Aunque existen pocos estudios publicados al respecto, esta técnica por resultar menos agresiva parece reducir la morbilidad materna y la incidencia de parto prematuro tras el posoperatorio. (26) Se realiza con mayor frecuencia en otras patologías, intentando ampliar horizontes y con la esperanza de terminar estandarizando su aplicación en el mielomeningocele. 3.3. RIESGOS Y COMPLICACIONES Aunque los beneficios obtenidos con la intervención intraútero sean evidentes, ninguna técnica está exenta de riesgos. El más importante a considerar es la morbilidad materna, que, si bien es cierto que ha ido disminuyendo con el avance científico, nunca se iguala a cero. El estudio •Nivel lesional T1 - S1 •Edad materna ≥ 18 años •Edad gestacional 19+0 -25+6 •Cariotipo normal CRITERIOS DE INCLUSIÓN •Gestación múltiple •Otras anomalías fetales •Cifosis grave (>30°) •Placenta previa •Cérvix corto (<20mm) •Isoinmunización Rh materno-fetal •Madre con infección activa VIH, VHB y/o VHC •Hipertensión materna no controlada CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 19 MOMS ha descrito en porcentajes las principales complicaciones: parto prematuro (79%), rotura prematura de membranas (46%) y problemas con la cicatriz de la histerectomía (25%). (25) Las cuestiones éticas en este tipo de intervención tampoco pasan desapercibidas. Una vez se decide intervenir, el feto debe ser considerado como paciente y persona potencial, lo que hace difícil tomar decisiones respecto a su viabilidad si se produce sufrimiento fetal durante la intervención y sobre la aplicación de medidas de reanimación. (28) 3.4. ¿QUÉ ESPERAR EN UN FUTURO? La tendencia que se busca es minimizar el riesgo materno y fetal con el desarrollo de técnicas menos agresivas. Aunque todavía se necesitan estudios que permitan posicionar la cirugía fetoscópica como ventaja respecto a una intervención abierta, la potencial posibilidad de reducir la morbilidad materna, minimizar el riesgo de parto prematuro e incluso posibilitar el parto vaginal, ponen a esta técnica en el punto de mira de la evolución en términos de cirugía fetal. (28) Una intervención mediante “mini-histerotomía” también está siendo considerada como avance científico en este ámbito. Se han publicado una serie de casos que resultan prometedores en cifras de edad gestacional, rotura prematura de membranas y reducción de las complicaciones maternas previamente descritas. (28) RAQUEL RAMA LÓPEZ 20 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS El objetivo principal de esta revisión sistemática es conocer la influencia que ejerce la intervención prenatal respecto al pronóstico urológico en el manejo del paciente pediátrico con mielomeningocele. Aunque haya emergido a finales del siglo pasado, la cirugía fetal ha supuesto una evidencia franca de mejora en varios aspectos clínicos, recogidos en el ya anteriormente mencionado estudio prospectivo MOMS (Management of Myelomeningocele Study), tales como la reducción de necesidad de derivación ventrículo-peritoneal por demostrarse una disminución significativa de la hidrocefalia posnatal o las secuelas motoras que estos infantes inevitablemente presentan si no se lleva a cabo ningún tipo de actuación. (30) Además, otros propósitos serán secundariamente perseguidos con la elaboración de este trabajo: se abordarán aspectos desde la perspectiva de una esfera más social, tales como el impacto que supone personalmente al paciente el ser portador de su condición, e incluso cómo repercute a nivel familiar la adaptación al nacimiento de un niño con mielomeningocele y la aparición de sus secuelas a posteriori. Las complicaciones urológicas que inevitablemente acompañan al paciente con el diagnóstico de mielomeningocele van más allá de lo físicamente apreciable. La calidad de vida de estos pacientes y de su núcleo familiar se ve mermada en las distintas etapas de la convalecencia. El estrés familiar que supone la adaptación a una patología crónica y muchas veces incapacitante, se ve incrementado por ciertos aspectos como la inestabilidad en las relaciones interparentales o el coste económico derivado del material necesario para el cuidado integral del niño. (31,32) Con la revisión de la literatura científica disponible en este ámbito se busca poner en común los avances observados a lo largo de estos últimos años en términos de mejora de la función urológica. Las cuestiones que se plantean se pueden sintetizar en: a. ¿Mejora el pronóstico urológico con la intervención prenatal? b. ¿Cómo se afecta la calidad de vida personal del paciente? c. ¿Cuál es el impacto a nivel familiar? d. ¿Cómo transcurre la progresión del niño afectado hacia la edad adulta? Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 21 MATERIAL Y MÉTODOS Para la elaboración de esta revisión sistemática se llevó a cabo una búsqueda en la base de datos MEDLINE a través de PubMed y en COCHRANE LIBRARY durante los meses de enero y febrero de 2021, obteniendo como resultado 12 y 3 artículos, respectivamente, de los que se han seleccionado un total de 8. Más detalladamente, la búsqueda se ha realizado con las palabras clave “FETAL”, “SURGERY”, “MYELOMENINGOCELE”, “UROLOGICAL”, junto con el operador booleano “AND”. Se han incluido únicamente los artículos en inglés publicados en un espacio temporal que abarca los últimos 12 años (rango: 2008-2020). Asimismo, otros artículos procedentes de las referencias bibliográficas encontradas en aquellos que cumplen los criterios de inclusión y que hayan podido resultar interesantes para la elaboración del estudio también han sido incorporados, referenciados en el apartado 9 (BIBLIOGRAFÍA). FIGURA 6. Proceso de selección de estudios incluidos en la revisión. 15 artículos disponibles con los criterios de búsqueda descritos 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Se incorporan un conjunto de estudios prospectivos y retrospectivos, así como una serie de revisiones bibliográficas y sistemáticas. Entre los intervenidos prenatalmente se han incorporado aquellos que, presentando mielomeningocele confirmado mediante técnicas diagnósticas, su edad gestacional oscile entre las 23.6 y 25.5 semanas. Análisis de su resumen 9 válidos 6 no válidos Análisis del texto completo 8 artículos que cumplen los criterios de inclusión y exclusión establecidos RAQUEL RAMA LÓPEZ 28 influencia en el funcionamiento físico del paciente. Globalmente, el impacto en la calidad de vida estará protagonizado por alteraciones neurocognitivas, psicológicas y sociales. (31) Las secuelas motoras no permanecen estáticas, pues pueden verse incrementadas con el tiempo. De hecho, aunque se acentúa esta progresión sobre todo en los niveles lesionales superiores, no es insignificante el porcentaje de pacientes pediátricos que perderán su capacidad de deambulación con la progresión vital. Esta pérdida de movilidad supondrá un círculo vicioso fomentando la atrofia muscular y la obesidad, repercutiendo a nivel respiratorio disminuyendo su capacidad y esto dificultando, a su vez, la movilidad. (38) Copp et al realizan en 2008 un análisis detallado y concluyen que, en las circunstancias descritas, la calidad de vida relacionada con la salud se presenta reducida establemente en el tiempo y espacio, sin influencia del sexo o edad del afectado. La baja autoestima y los síntomas depresivos son dos de los aspectos claves presentados con mayor frecuencia en este grupo poblacional. Además, también se refiere una pérdida de calidad de las relaciones interpersonales, de modo que estos niños presentarán a lo largo de su vida mayores dificultades para entablar amistad o noviazgo. (31) Asimismo, la dependencia que acompaña habitualmente a los niños debido a las secuelas a distintos niveles relacionadas con el mielomeningocele también es muy importante y se discutirá más adelante. Con todo, para optimizar la independencia en la edad adulta es fundamental una dedicación intensiva e integral ahondando en los distintos aspectos ya mencionados a lo largo de su infancia. (38) 3. ¿CUÁL ES EL IMPACTO A NIVEL FAMILIAR? La adaptación familiar a la situación depende de muchos factores. Los más relevantes son el nivel socioeconómico (a menor nivel, mayor dificultad) y la calidad de la relación conyugal (mejor adaptación si mayor calidad). (31) La cronicidad asociada al mielomeningocele es sinónimo de una necesidad de cuidados a lo largo de toda la vida del paciente. Inevitablemente, eso influye a nivel económico y puede suponer un hándicap muy destacable en aquellas familias con recursos más disminuidos. Las secuelas urológicas observadas con el crecimiento conllevan el consumo de productos sanitarios como pañales o material de sondaje, así como productos farmacológicos de uso común (gasas, antisépticos, apósitos, guantes…) en mayor cuantía que en infantes libres de patología crónica. Además, las secuelas a otros niveles incrementan el umbral de gasto económico en las familias. Concretamente, se han estimado cifras que rondan los 2.200€ anuales a mayores respecto a la unidad familiar del niño completamente sano. (39) Más allá de nuestras fronteras, estudios realizados en países cuya sanidad es privada (EEUU), estiman el coste medio de vida de un niño con mielomeningocele en más de $600,000 (500.000€) anuales, comprendiendo gastos médicos directos y otros indirectos derivados de las necesidades personalizadas de este tipo de pacientes, incluyendo también materiales para paliar las secuelas motoras, urológicas y de otros niveles que puedan aparecer a lo largo de su desarrollo vital. Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 29 Además, aunque a veces parece pasarse por alto, es importante destacar el costo indirecto del cuidador principal, que puede ir desde la necesidad de asistencia médica producto del desgaste psicológico del rol del cuidador, hasta la potencial pérdida de empleo por indisponibilidad horaria. (31) A nivel familiar se han realizado cuestionarios comparando el impacto del cuidado del niño intervenido de forma prenatal y posnatal, a favor de la primera, como recogen en su revisión Antiel et al., aunque puedan estar en cierto modo sesgados los resultados en función del nivel de discapacidad presentada por el paciente a lo largo del desarrollo. (32) 4. ¿CÓMO TRANSCURRE LA PROGRESIÓN DEL NIÑO AFECTADO HACIA LA EDAD ADULTA? El desarrollo es una etapa de máxima vulnerabilidad a nivel personal, que se ve incluso magnificada en los pacientes con este tipo de patologías crónicas y en cierto grado incapacitantes. Los niveles de ansiedad y depresión presentados durante la infancia pueden agravarse en este proceso de transición. (31) Las barreras que imponen muchas de las secuelas que se presentan, tales como las ortopédicas o las urológicas suponen un estrés sobreañadido para las actividades cotidianas de estos pacientes. Un entrenamiento temprano de sus habilidades y de fomentar su independencia en los cuidados resulta clave para facilitar una transición hacia la adultez. (40) Una de las características que indudablemente aboga el ámbito de independencia será la vida laboral del paciente. La transición exitosa a lo largo de las etapas vitales previas es clave para lograr un mayor nivel de satisfacción en el ámbito profesional. Además, el mundo laboral abre las puertas a una independencia económica y a la posibilidad de abandonar la casa familiar y seguir potenciando sus habilidades de forma individual; aunque los resultados obtenidos en la valoración de estos aspectos no arrojan mucha esperanza. (31,40) Profesionalmente, las tasas de empleo son menos esperanzadoras si se comparan con la población sana, además de que en muchos casos los contratos temporales o a tiempo parcial repercuten notoriamente en el salario percibido, suponiendo una desventaja real para su día a día y afectando de forma indirecta a otros niveles, tales como seguir presentando cierto grado de dependencia del cuidador principal, ya solo por motivos económicos. (31) Los autores Llamas Centeno y Miguélez Lago han llevado a cabo un estudio para correlacionar el grado de discapacidad presentado y la situación laboral, concluyendo que hasta un 54% de la población está en estado de pensionista, encabezando el mielomeningocele la patología prevalente con un 77%. Tan solo un 29% de los afectados permanecen en vida laboral activa. (41) RAQUEL RAMA LÓPEZ 30 DISCUSIÓN El mielomeningocele constituye la principal causa de vejiga neurógena en pediatría. (30) El abordaje multidisciplinar del paciente combinado con el tratamiento médico de cateterismo limpio intermitente (CIC) y anticolinérgicos, ha posibilitado su control y reducir la progresión a enfermedad renal terminal, aunque actualmente continúa suponiendo una sustancial disminución de la calidad de vida. (30,34,37) Con la realización del ya mencionado MOMS se logró marcar un antes y un después en la cirugía pediátrica, pues a día de hoy todavía se considera uno de los estudios aleatorizados y controlados más exitosos realizados en este ámbito poblacional. (36) Se han descrito grandes hallazgos a nivel del desarrollo neurológico y motor a favor de la intervención prenatal, pero los beneficios respecto a un pronóstico urológico todavía permanecen inciertos. Partiendo de la conocida teoría de la plasticidad que presenta el sistema nervioso, se intentó concluir que una reparación del daño neural realizada de forma precoz a nivel fetal podría resultar beneficiosa para evitar la degeneración del aparato urinario; sin embargo, estudios observacionales realizados con niños que habían sido intervenidos en el útero materno no han logrado arrojar diferencias significativas a nivel de la función de la vejiga, respecto a aquellos cuya intervención se realizaba tras el nacimiento. (33) Aunque la cirugía fetal aplicada al paciente con mielomeningocele es un avance novedoso, existen en la literatura varias publicaciones que investigan sus beneficios a distintos niveles, pero urológicamente la evidencia encontrada parece ser menor. De hecho, la primera publicación que se posiciona a favor de la cirugía fetal a este nivel viene de la mano de Carr et al y su estudio realizado en Philadelphia (EEUU), en el que se constata que los pacientes con una reparación a nivel uterino logran en un mayor porcentaje la continencia, respecto al grupo control que recibe una intervención más tardía. (30) Ya en 2018, se publica en Brasil una investigación con seguimiento prospectivo de 100 niños intervenidos antes de nacer, en la que los autores con sus hallazgos parecen también posicionarse a favor de la realización de la cirugía, aunque las limitaciones del estudio son evidentes por obtener parámetros prometedores, pero a su vez carecer de un grupo control que permita extraer conclusiones con mayor veracidad. Además, los autores también reconocen que los niños no habían sido seguidos en su totalidad por el mismo equipo multidisciplinar, lo que podría alterar la interpretación de los resultados (35). Es por ello por lo que, la escasa evidencia obtenida hasta el momento debe tomarse con cautela y requerir un seguimiento temporal mayor. En referencia al uso de CIC y toma de anticolinérgicos, el seguimiento prospectivo de los intervenidos intraútero puede visualizar que, aunque la cirugía parece inicialmente tener un impacto mayor a este nivel, con la evolución temporal se ha podido comprobar que no puede considerarse un hallazgo lo suficientemente relevante como para posicionarse a favor. (30,33,34) Además de lo que puede objetivarse en las pruebas médicas realizadas en las sucesivas visitas, el hecho de que la información sea obtenida en su mayor parte mediante cuestionarios acerca del uso farmacológico y de cateterismo por los cuidadores principales podría constituir un sesgo en la investigación. (36) Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 31 En controles seriados, generalmente bianuales, se ha observado mediante estudios urodinámicos y pruebas de imagen un empeoramiento de la función renal, de forma progresiva, en ambos grupos, (30,33,34) pero también se han descrito hallazgos más alentadores a favor de la intervención prenatal. Por un lado, la incidencia de reflujo vesicoureteral fue menor tras la cirugía prenatal. Por otro lado, menor trabeculación vesical ha sido descrita a favor de la intervención fetal, (30,33,37) a sabiendas de constituir un factor de riesgo para el incremento de la presión a nivel detrusoriano e intravesical y formar parte del preámbulo de un fracaso renal. Con todo, es relevante destacar que el tamaño muestral en los estudios analizados es menor del deseado para la extracción de conclusiones sólidas, ya que la patología que se estudia ha visto disminuida su incidencia debido a la mejora en el diagnóstico prenatal y, en consecuencia, al aumento en números absolutos de interrupciones voluntarias del embarazo. Además, el seguimiento a largo plazo se ha visto en la mayoría de los casos entorpecido por la pérdida muestral e incluso por la evaluación llevada a cabo por distintos equipos médico-quirúrgicos, pudiendo estas limitaciones constituir en sí mismas un sesgo a la hora de evaluar los resultados. (37) Ahondando en la multidisciplinariedad, muchas veces relegamos a un segundo plano aquellos aspectos menos clínicos del paciente porque no pueden objetivarse a simple vista, como es el caso del aspecto social. Ante un paciente en muchos casos dependiente, sería interesante realizar intervenciones que fomenten en la medida de lo posible sus capacidades y desarrollo de habilidades sociales, ya que además de ayudar en su camino hacia la independencia podrían suponer una disminución en los niveles de ansiedad y depresión que han revelado numerosos estudios. Copp et al en su revisión datada de 2008 reflejaron beneficios mantenidos a distintos niveles mediante una evaluación seriada y temporal del paciente. (31) Los niños que finalmente logran la continencia, un porcentaje reducido según los estudios revisados en esta publicación, tienen mejor autoestima, además de obtenerse también beneficio a nivel académico y del comportamiento. (38) Otros aspectos a menudo desatendidos y que son cruciales para el correcto desarrollo del afectado son las infraestructuras, que se reflejan en numerosas ocasiones como dificultadoras de la adaptación social, como es el caso de la necesidad de una silla de ruedas para el desplazamiento, pero sin ofrecerse el sistema de transporte público adecuado o la construcción de lugares adaptados a estas condiciones. (38) Integrando al paciente como un todo asociado a su familia, de la que depende en gran medida en sus primeras etapas vitales, la reparación prenatal y sus beneficios demostrados parecen ser un aspecto clave para que el estrés familiar se vea en cierto modo disminuido debido al menor número, aunque no despreciable, de secuelas a nivel neurológico y motor, aunque el beneficio no pueda extrapolarse a nivel urinario por no existir evidencia suficiente a favor de esta intervención precoz. Así lo verifican Antiel et al. en su publicación de 2016 en la que abordan estos aspectos psicológicos de influencia familiar mediante la realización de cuestionarios a los padres. (32) RAQUEL RAMA LÓPEZ 32 Con todo, si nos vamos a los inicios de la instauración de la patología, el asesoramiento durante el embarazo también es muy importante. Con el objetivo de facilitar una toma de decisiones en una situación tan complicada como esta, varios autores han realizado estudios y evaluado mediante cuestionarios en las sucesivas visitas médicas a los cuidadores principales de los niños intervenidos tanto a nivel fetal como tras el nacimiento. Una de las preocupaciones que podrían ayudar a esclarecer la decisión es el estrés sobreañadido que puede presentar cualquier cirugía, y en concreto una de gran cuantía como la prenatal; sin embargo, la colaboración desinteresada de numerosos padres que habían pasado por el proceso ha permitido concluir significativamente que, pese al gran compromiso emocional, físico e incluso económico que supone la situación, el impacto a lo largo del seguimiento resultó ser menor, y no se ha visto un incremento del estrés familiar al contar con una red de apoyo social suficiente. (32) Con motivo de concluir, en mi opinión, muchas veces como médicos intentamos proyectar lo que pasará en la vida adulta, pero no deberíamos de olvidarnos de que la infancia es la etapa más importante para trabajar en los aspectos sociales que sabemos con certeza que influyen de forma significativa en la adaptación futura y que por ello es fundamental incidir en el desarrollo de habilidades que permitan facilitar el máximo nivel de independencia en la vida adulta. Los protocolos de actuación en el caso de patologías de este calibre están actualizándose continuamente, a medida que se conocen nuevos aspectos clínicos. Pero lo que resulta indiscutible y así avala la experiencia de los cuidadores principales (40) es la necesidad de inclusión en un programa de intervención temprana y multidisciplinar que logre una estimulación precoz y cuya meta sea alcanzar el mayor grado de independencia e integridad en la sociedad actual. El papel de la familia va a ser fundamental desde el momento del diagnóstico, ya que ellos van a ser los acompañantes del paciente a lo largo de todas sus etapas vitales. El grado de motivación transmitido para los distintos aspectos a lo largo del crecimiento, así como la transferencia de responsabilidades acorde a la edad del niño y el trabajo en fomentar sus habilidades va a resultar clave para obtener unos resultados óptimos en la medida de lo posible en el abordaje integral del paciente. Hay que entender que con la evidencia obtenida es complicado posicionarse a ciegas hacia un lado u otro de la balanza. Se arroja cierta esperanza a favor de la intervención prenatal, aunque obviemos el nivel urológico, ya solo considerando los niveles neurológico y motor. Aunque como también se ha ido referenciando a lo largo de la elaboración de esta revisión, no es una intervención inocua y requerirá individualizar su aplicación teniendo en consideración los posibles riesgos asociados principalmente de la técnica quirúrgica, ya que no está exenta de riesgos a nivel materno-fetal. Coincidiendo con los investigadores de los estudios analizados, considero que es necesario continuar profundizando en el seguimiento de estos pacientes con la ampliación de estos estudios y la elaboración de otros nuevos que nos permitan confiar una vez más en que el avance científico llegue a poder determinar en un futuro con mayor seguridad si logra mantenerse el beneficio de la intervención prenatal a propósito del nivel urológico. Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 33 CONCLUSIONES 1. La cirugía fetal ha demostrado beneficio a nivel neurológico y motor con disminución de la necesidad de realizar una derivación ventrículo-peritoneal. Sin embargo, a nivel urológico, los hallazgos todavía no permiten extraer evidencia científica clara. 2. Todos los hallazgos a favor de la cirugía fetal del mielomeningocele a propósito del pronóstico urológico solamente han podido confirmarse a corto plazo. Son necesarios estudios prospectivos de mayor duración para verificar si las ventajas obtenidas se mantienen en el tiempo. 3. Los niños con mielomeningocele presentan una vida limitada por la presencia de secuelas a nivel neurocognitivo, psicológico y social. El logro de la continencia se asocia con una menor incidencia de fracaso académico, así como una mejora en la autoestima y el comportamiento. 4. El papel de la familia resulta fundamental durante la etapa crítica del desarrollo vital del paciente, para fomentar sus habilidades y lograr una transición exitosa en los distintos niveles hacia la adultez. RAQUEL RAMA LÓPEZ 34 AGRADECIMIENTOS Gracias al equipo médico del servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Universitario de A Coruña y en especial al Dr. Iván Somoza Argibay, por su gran implicación en este proyecto, orientándome y proporcionándome las herramientas necesarias para poder llevarlo a cabo a lo largo de estos meses de dedicación. Gracias a mi tutora, la Dra. María Rosaura Leis Trabazo, por ofrecerme su disposición y su desinteresada colaboración para la elaboración de esta revisión. Gracias al equipo de docencia del área sanitaria de A Coruña, que ha superado con creces las dificultades que este último y tan importante curso académico supuso para una promoción marcada por la evolución de la pandemia de COVID-19. Gracias a la Universidad de Santiago de Compostela, que ha sido partícipe de mi formación durante estos años. Gracias a mi familia y amigos por apoyarme en mi decisión de querer dedicar mi vida a la ciencia más bonita y humana, por ayudarme y guiarme en cada victoria, por reconfortarme y animarme siempre en las derrotas y por demostrarme que, a pesar de todo, siempre van a estar ahí. Influencia de la cirugía fetal del mielomeningocele en su pronóstico urológico 35 BIBLIOGRAFÍA (1) Cabrera J, Seoane S, Somoza I. Capítulo 15: Mielomeningocele. p. 1-16. (2) Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Patología humana.: Elsevier Health Sciences; 2008. (3) Grivell RM, Andersen C, Dodd JM. Prenatal versus postnatal repair procedures for spina bifida for improving infant and maternal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct 28;(10): CD008825. Doi(10): CD008825. (4) Presentación del" Tratado de Medicina Interna". 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