Los componentes de la satisfacción de los pacientes y su utilidad para la gestión hospitalaria

Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 Los componentes de la satisfacción de los pacientes y su utilidad para la gestión hospitalaria The components of patient satisfaction and their usefulness for hospital management Erika Jaráiz Universidad de Santiago de Compostela Nieves Lagares Universidad de Santiago de Compostela María Pereira Universidad de Santiago de Compostela Resumen A la luz de los análisis tradicionales y contemporáneos de la satisfacción de los pacientes, nuestro trabajo se orienta a la construcción de un modelo que jerarquiza los distintos componentes de la satisfacción para reivindicar su uso en la gestión hospitalaria. Nuestro modelo presta especial atención a una serie de factores que denominamos intangibles y que generalmente no han ocupado un lugar primordial en la gestión hospitalaria. Palabras clave: satisfacción, gestión pública, gestión hospitalaria, política sanitaria. Abstract Under the light of the traditional and contemporary analysis of patient satisfaction, our work is oriented toward the construction of a model that ranks the various components of the satisfaction to claim their use in the hospital management. Our model gives special attention to a number of what we call intangible factors that generally have not occupied a major place in the hospital management. Keywords: satisfaction, public management, hospital management, health policy. 18170 C POLITICA 32 (6).indd 161 19/7/13 15:40:52 Erika Jaráiz, Nieves Lagares y María Pereira 162 Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 INTRODUCCIÓN El debate sobre la eficacia y la eficiencia de los servicios públicos ha pasado de ser un debate exclusivamente academicista, a formar parte de nuestra vida cotidiana. La crisis económica ha llevado a los gobiernos a plantear importantes recortes en los servicios públicos, a releer su necesidad y sus modelos de gestión, incluso de aquellos considerados básicos, como la sanidad y la educación, lo que ha sido recibido con preocupación por gran parte de la población. Los ciudadanos se han venido interesando cada vez más por el funcionamiento y la calidad de los servicios que reciben y cuyo coste se sufraga mediante el pago de impuestos. Ese interés ha buscado vías de participación y ha sido correspondido por las administraciones que han gestionado la participación ciudadana y su inclusión en la evaluación de los servicios sanitarios públicos en las tres últimas décadas. La importancia de incorporar esta perspectiva del paciente en la dirección de los servicios sanitarios se hace visible en los años ochenta en numerosos informes, especialmente en el Reino Unido, como la compilación de ensayos publicada en 1984 por la King´s Fund, Public Participation in Health (Jones, Leneman y Maclean 1987). Esta incorporación de la participación ciudadana a la definición de los sistemas sanitarios se ha visto influida fundamentalmente por dos procesos, a saber, (1) el notable incremento del gasto público y la supuesta “crisis del Estado de Bienestar”, o más recientemente la crisis económica mundial, y (2) la evolución de la relación médico-paciente. Respecto al aumento del gasto público se ha escrito mucho, únicamente, a modo de ejemplo, cabe señalar que el gasto en materia sanitaria en España se ha incrementado en los últimos años, pasando de representar un 5,4% del PIB en el año 2000, a suponer un 7,1% del PIB en la actualidad1. Por otra parte, la relación médicopaciente se ha modificado a lo largo de las últimas décadas, desde el modelo paternalista enunciado por Parsons (Parsons, 1951) hasta la idea del “empoderamiento” de los pacientes (patient empowerment), la de una relación basada en la negociación y la transacción financiera (Kaba y Sooriakumaran, 2007: 64), o la de una relación entre iguales, basada en la mutua confianza (Hogg, 1999). Y en todas estas evoluciones de la relación, “factores emocionales, racionales y culturales, se han combinado en la demanda de una redefinición de los roles de médico y paciente” (Salter, 2004: 190). A pesar de la importancia de la “comunicación” y la “relación personal” en el encuentro sanitario, señalados por la mayor parte de los pacientes como los aspectos más importantes de su experiencia hospitalaria (Cohen, 1996), desde el ámbito de la gestión la atención se ha centrado principalmente en el “control del gasto”. Y esta innegable necesidad de controlar el gasto en materia sanitaria y, sobre todo, de evitar el aumento incontrolado del mismo, ha llevado al establecimiento de prioridades, tanto en el ámbito de la financiación o cobertura del sistema, como en la provisión de algunos servicios sanitarios (Costa Font, 2001), relegando la importancia para la gestión de los aspectos señalados por Cohen. 1. Último dato publicado por la OCDE referido a 2010. 18170 C POLITICA 32 (6).indd 162 19/7/13 15:40:52 163 Los componentes de la satisfacción de los pacientes y su utilidad para la gestión hospitalaria Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 Frente a esta estrategia de control del gasto, los presupuestos para la salud son monitorizados, y los consumidores son más críticos con la atención sanitaria proporcionada, organizándose y reclamando derechos como participantes activos en la planificación y evaluación de los servicios sanitarios (Van Maanen, 1984). Pero a nadie se le escapa que la reducción o el control del gasto en la prestación de determinados servicios puede afectar al nivel de satisfacción de los ciudadanos con el sistema sanitario, por lo que los criterios de decisión sobre las prioridades en la gestión de los servicios no solo deben ser explicados, sino aceptados por la población (Dicker y Amstrog, 1995), si bien, el análisis de la “aceptación pública” de las decisiones sobre el sistema sanitario, que podrían generar un conflicto de opiniones, es un campo todavía por desarrollar (Costa Font, 2001). En definitiva, el aumento del interés por la participación de los ciudadanos en la definición de las políticas y la gestión sanitaria ha llevado a identificar una serie de canales habituales de participación de los ciudadanos en la asistencia sanitaria, a saber, la información proporcionada por los pacientes al médico sobre su problema de salud, la participación en actividades educativas y promocionales de la salud, la corresponsabilidad en la toma de decisiones sobre su salud y el seguimiento de los tratamientos, el uso racional de los recursos sanitarios, el aporte de su punto de vista sobre el sistema, y la participación en la evaluación de los resultados mediante un análisis de satisfacción (Mira y Aranaz, 2000; Wesing y Grol, 1998). Este último, el análisis de la satisfacción de los pacientes, es el enfoque utilizado en el presente artículo para el caso de Galicia. De este modo, partiendo de la base de la importancia que tienen los aspectos interpersonales, intangibles, de la atención (Williams, 1994; Sitzia y Wood, 1997; Thi, y otros 2002) en las valoraciones de los pacientes, se identificarán aquellos elementos responsables del aumento o disminución de la satisfacción con la atención hospitalaria, permitiendo introducir los elementos generadores de satisfacción como variables fundamentales en la gestión de los hospitales gallegos, a modo de herramientas para una “gestión orientada al paciente” (Mead y Bower, 2000). En definitiva, nuestro modelo testará para el caso de Galicia, cuáles son y de qué forma se comportan los diferentes elementos que condicionan la satisfacción de los pacientes hospitalarios con la atención recibida, aportando así información a los gestores del sistema sanitario gallego, y tratando de mostrar que en las políticas sanitarias no son solo factores de carácter tangible los que construyen la satisfacción de los ciudadanos con el sistema. LA SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES CON LA ATENCIÓN HOSPITALARIA Si bien es cierto que en las últimas dos décadas se ha generalizado la utilización de los estudios de satisfacción de los pacientes en la mayoría de sistemas sanitarios europeos, no es menos cierto que su utilización como herramienta de gestión sigue siendo poco habitual. Fitzpatrick refiere la existencia de tres motivos, además de las presiones externas de los gobiernos y las autoridades sanitarias, por los que los profesionales de la 18170 C POLITICA 32 (6).indd 163 19/7/13 15:40:52 Erika Jaráiz, Nieves Lagares y María Pereira 164 Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 salud deberían tomarse el análisis de la satisfacción de los pacientes seriamente. En primer lugar, existe la evidencia de que la satisfacción del paciente puede ser predictora del grado de seguimiento y la continuidad que los pacientes hacen de los tratamientos. En segundo lugar, es una medida de evaluación de las consultas y del desarrollo de la comunicación durante los encuentros médicos. Por último, la opinión de los pacientes puede ser utilizada, junto a otros criterios, para la organización de la provisión de la asistencia sanitaria (Fitzpatrick, 1991a). Además, si la satisfacción está ligada a la continuidad en el uso del servicio sanitario, se convierte en un indicador de calidad de la asistencia y en un factor de competitividad de los servicios (Feldman et al., 2007). Sin embargo, una vez reconocida su utilidad, el primer problema con el que nos encontramos a la hora de estudiar la satisfacción de los pacientes con los servicios sanitarios radica en el propio concepto de satisfacción. El término patient satisfaction, “aunque es usado ampliamente, como concepto es poco comprendido” (Sitzia y Wood, 1997: 1830). Y la mayoría de las veces nos referimos a la satisfacción como un elemento deseable e importante en la actuación médica, intuitivamente entendido por todos, sin que exista acuerdo en su significado empírico (Pascoe, 1983). Esta falta de concreción del significado del constructo “satisfacción del paciente” ha sido ampliamente denunciada y debatida por numerosos autores (Sitzia y Wood, 1997; Williams, 1994; Locker y Dunt, 1978). Koss y Donabedian fueron pioneros en el análisis de la satisfacción del paciente, lo contemplaron como elemento fundamental en la medición de la calidad de los servicios sanitarios (Koss, 1954; Donabedian, 1966), dando origen al “quality of care from the patient perspective”2 (QCPP), que parte de la base de la existencia de diferentes puntos de vista entre paciente y médico sobre la atención sanitaria (Van Campen et al., 1995). La utilización de ambos conceptos, satisfacción y calidad percibida, en la literatura especializada ha sido poco rigurosa, nos atreveríamos a decir que hasta equívoca, de modo que en algunos casos se utilizan como sinónimos, o incluso se utiliza la medida de la satisfacción como un componente, referido a una transacción concreta, de la calidad percibida, más general, y por tanto como un antecedente de la misma (Bitner, 1990: 70) o como una consecuencia, es decir, la satisfacción viene condicionada, entre otros, por el nivel de calidad percibida por los usuarios (Cronin y Taylor, 1992; Anderson, Fornell y Lehmann, 1994). La satisfacción es, por tanto, un concepto de difícil concreción, y que ha sido objeto de numerosos debates tanto en el ámbito del márketing de servicios, como de la psicología o la filosofía. Además, se ha convertido muy tarde en objeto de estudio por parte de la ciencia política, desde el momento en que se utiliza como herramienta de análisis de adecuación de los servicios públicos a las necesidades y a las expectativas de la ciudadanía, y, por tanto, de la calidad de vida y el bienestar de la población. No es objeto de este artículo el análisis de las diferentes concepciones de satisfacción, únicamente cabe señalar que el concepto de satisfacción que en este trabajo se maneja, incluye elementos cognitivos y emotivos, afectivos y evaluativos que rodean a la experiencia del servicio. 2. En español: la calidad del cuidado desde el punto de vista del paciente. 18170 C POLITICA 32 (6).indd 164 19/7/13 15:40:52 165 Los componentes de la satisfacción de los pacientes y su utilidad para la gestión hospitalaria Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 Uno de los principales problemas que plantea la satisfacción como objeto de análisis en el terreno de los pacientes hospitalarios se refiere a las dificultades que presenta su medición. La mayoría de estudios sobre los pacientes muestran elevados niveles satisfacción (muchas veces por encima del 80%), motivo por el que se ha criticado su capacidad discriminante y, por lo tanto, también explicativa (Ibern, 1992; Fitzpatrick, 1991a; Williams, 1994; Bohigas, 1995; Thi y otros, 2002). Más allá, muy pocos pacientes expresan insatisfacción o son críticos con la atención recibida (Abramowitz, Cote y Berry, 1987), lo que resulta problemático para los investigadores, que a menudo se ven obligados a comparar respuestas positivas con respuestas menos positivas. Incluso algunas investigaciones han intentado explicar los motivos de esos elevados niveles de satisfacción reportados (Williams, Coyle y Healy, 1998), y han señalado la medida de la insatisfacción, como elemento más explicativo, y como elección metodológica para evitar el problema de los altos niveles de satisfacción reportados (Caminal, Sánchez y Schiaffino,2002; Williams, Coyle y Healy, 1998). Sin embargo, la escasa variabilidad de las respuestas no es necesariamente un factor metodológico, sino un factor conceptual, que se refiere a la ya mencionada multidimensionalidad del concepto de satisfacción (Sitzia y Wood, 1997). Existen gran número de escalas propuestas para la medición de la satisfacción, algunas de las más conocidas son las de Hulka (Hulka, Kupper y Dalyu, 1975) o Ware (Ware y Snyder, 1975). Dicha abundancia ha sido criticada por Mira y Aranaz argumentando que “solo unos pocos se basan en algún modelo teórico, u ofrecen datos sobre su consistencia interna, sensibilidad y capacidad para discriminar los pacientes satisfechos de los insatisfechos” (Mira y Aranaz, 2000: 15). Además otros elementos metodológicos deben ser tenidos en cuenta, como los que se refieren al momento de medición de la satisfacción, o si las preguntas deben hacerse a pacientes actuales, o a individuos que lo han sido con anterioridad, preguntándole sobre su experiencia pasada, lo que ofrece mayor libertad para expresar insatisfacción al paciente, aunque con el inconveniente de la posibilidad de que los pacientes hayan olvidado parte de su experiencia (Owens y Batchelor, 1996). Sin embargo, y sin entrar en la discusión metodológica existente en torno al incumplimiento de los criterios estadísticos de fiabilidad, validez y consistencia interna por parte de algunas de las escalas, está demostrado que la utilización de escalas detalladas sobre los diferentes aspectos que conforman los niveles de satisfacción, permite analizar los perfiles de la población más y menos satisfecha y otorga capacidad de acción a los gestores sanitarios para incidir en aquellos aspectos causantes de mayor insatisfacción. Al respecto de la discusión sobre la utilidad de la medición de la satisfacción, se plantea la duda de si ante la muestra de insatisfacción por parte de los pacientes, es necesario modificar la prestación del servicio, o cambiar las expectativas de los usuarios para aumentar el nivel de satisfacción. No faltan quienes introducen propuestas para la gestión de los servicios sanitarios de acuerdo al análisis de la satisfacción y la calidad percibida, que combinan la modificación de los servicios en función del paciente y la modificación de las expectativas del mismo (John, 1992). Ni tampoco quienes afirman que en la provisión de servicios públicos, frente al ámbito privado, los pacientes son consumidores 18170 C POLITICA 32 (6).indd 165 19/7/13 15:40:52 Erika Jaráiz, Nieves Lagares y María Pereira 166 Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 y ciudadanos al mismo tiempo, de modo que la provisión de servicios sanitarios a los individuos repercute en el conjunto de la comunidad y en los otros individuos, por lo que en este contexto, determinadas expectativas pueden considerarse inapropiadas (Williams, Coyle y Healy, 1998). Estas perspectivas nos permiten introducir reflexiones relativas a la generación de expectativas, a la relación entre expectativas y preferencias, a la sostenibilidad de los servicios sanitarios públicos, y del Estado de Bienestar en general, y a la posibilidad de incidir en los ciudadanos-consumidores para adaptar sus expectativas a la existencia de un servicio público eficaz, eficiente, orientado a las múltiples y diversas necesidades de los diferentes sectores poblacionales, pero al mismo tiempo sostenible en el tiempo. La cuestión fundamental, y de total actualidad, se ha situado en torno a la viabilidad de un sistema sanitario universal, capaz de abarcar una cobertura de servicios plena, llevando a algunos incluso a advertir que el aumento de la satisfacción podría provocar un aumento excesivo e inadecuado de la demanda, o doctor shopping, que si los responsables políticos no canalizan y controlan correctamente, daría lugar a un colapso de los servicios sanitarios, para lo que se proponen como soluciones la educación sanitaria, la investigación en servicios sanitarios y el márketing social (Ibern, 1992; Rodríguez-Legido, 1995). Sin embargo, cuando se sitúa la cuestión en la relación entre expectativas y preferencias se constata que las teorías de la demanda infinita en el ámbito sanitario son un mito surgido en torno al sistema, aduciendo que la demanda no solo es finita, sino que se explica de forma racional, lo que abre una vía para controlarla y racionalizar el uso de los recursos (Hogg, 1999: 41). En la línea más crítica con los estudios sobre satisfacción se ha planteado que “el grado de evidencia que proporcionan los estudios sobre la satisfacción del paciente realizados en nuestro país es limitado para establecer recomendaciones y cambios en las diversas políticas, servicios e intervenciones” (Barrasa y Aibar, 2003: 26), basándose en la debilidad metodológica existente en la mayor parte de los estudios y en que estos son una herramienta necesaria para la imagen de las instituciones, pero poco útil, y poco utilizada en la realidad para la definición de políticas. Y aunque es cierto que el rigor metodológico es deseable y exigible, también lo es que la mayor parte de los estudios de satisfacción realizados, aun con la abundancia y diversidad de escalas y metodologías existentes ofrecen importante información sobre la percepción de los ciudadanos, a lo que algunos han añadido otra poderosa razón, y es la obligación ético-política de involucrar a los ciudadanos en el diseño y mejora de los servicios sanitarios públicos (Vuori, 1987). METODOLOGÍA El diseño de este trabajo parte de la hipótesis antes mencionada de que existen elementos de carácter intangible, es decir, que no se pueden medir y evaluar de manera precisa, presentes en la construcción de la satisfacción de los pacientes con la atención hospitalaria, que son algunos de los que tienen más incidencia en la satisfacción, y que tienden a ser, sin embargo, olvidados cuando se toman las decisiones de gestión hospitalaria. 18170 C POLITICA 32 (6).indd 166 19/7/13 15:40:52 167 Los componentes de la satisfacción de los pacientes y su utilidad para la gestión hospitalaria Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 En nuestro modelo, los elementos que llamamos intangibles son: la valoración que los pacientes hacen del trato recibido por parte del personal, su valoración del personal, tanto sanitario como de administración, y su grado de confianza en la atención recibida. Los elementos tangibles son los que, junto a los anteriores, habitualmente están presentes en las escalas de satisfacción: la valoración que los pacientes hacen de las instalaciones del centro, de la administración del centro, de su organización y de su grado de accesibilidad, y los días que ha estado el paciente ingresado. Finalmente se incluyen en nuestro modelo otros dos tipos de elementos, cuyo efecto estimamos menor que el de los anteriores, pero que por su importancia deben ser considerados, a saber, las características sociodemográficas de los pacientes y elementos externos como la percepción política del sistema sanitario. Figura 1. Modelo explicativo de la satisfacción de los pacientes con la atención en la red hospitalaria de Galicia Para testar nuestro modelo, hemos trabajado con la encuesta de “Calidade percibida polos pacientes do conxunto dos centros hospitalarios de Galicia”3 realizada por la Xunta de Galicia en 2008. Se trata de una encuesta telefónica asistida por ordenador cuyo ámbito es la Comunidad Autónoma de Galicia, y el universo lo componen los pacientes ingresados en los centros hospitalarios públicos gallegos durante el año 2008. Para no caer en el problema del “olvido”, se han incluido en la muestra pacientes que fueron dados de alta en el hospital en los dos meses anteriores a la realización de la encuesta. El tamaño de la muestra ha alcanzado las 4.161 entrevistas y se empleó el muestreo estratificado 3. Encuesta de “Calidad percibida por los pacientes del conjunto de los centros hospitalarios de Galicia” realizada por la Xunta de Galicia en el año 2008 según el universo de pacientes hospitalarios ingresados en el último año en los hospitales del servicio público de salud gallego. ELEMENTOS TANGIBLES ELEMENTOS INTANGIBLES Trato Confianza Valoración del personal ELEMENTOS EXTERNOS Percepción política de la sanidad SATISFACCIÓN PACIENTE Organización Accesibilidad Instalaciones Administración Tiempo de ingreso Factores sociodemográficos 18170 C POLITICA 32 (6).indd 167 19/7/13 15:40:52 Erika Jaráiz, Nieves Lagares y María Pereira 168 Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 con afijación óptima en función del número de altas producidas en el último año de cada hospital del servicio gallego4 de salud (SERGAS) y del único hospital privado concertado que forma parte de la red hospitalaria pública gallega5 y que tiene población de referencia propia (Povisa)6. La selección de las entrevistas se hace a partir de la base de datos de pacientes ingresados en el último año en los centros hospitalarios de Galicia, estableciendo cuotas basadas en el servicio en el que estuvo ingresado el paciente. El error muestral es de +1,55%, tomando como referencia un nivel de confianza del 95,5% (dos sigmas), y P=Q como caso más desfavorable. La encuesta se realizó a pacientes o acompañantes de los mismos, ya que en algunos casos, por diversos motivos, los primeros no estaban en disposición de contestar. Por esto, y dado el tamaño de la muestra, para evitar el sesgo en las respuestas, sobre todo en sexo y edad, en nuestra investigación hemos trabajado únicamente con las respuestas de los propios pacientes, segmentando la matriz y ponderándola por cuotas de sexo y edad7. Se ha utilizado, por tanto, una noción “restrictiva” de paciente, referida a los usuarios de los servicios sanitarios, tal y como enuncia Hogg, “los pacientes son simplemente personas con problemas de salud que deben tomar fármacos o recibir asistencia sanitaria” (Hogg, 1999: 9), y en oposición a otras definiciones más amplias que abarcan en su conceptualización a los pacientes potenciales (Díaz, 2002). La que se denomina “muestra final” tiene 2.449 casos, correspondientes a los pacientes que han contestado la encuesta, excluidos los casos en los que responden las personas que acompañaron a los pacientes durante el ingreso hospitalario. Tabla 1. Distribución de la muestra inicial en función del entrevistado Frecuencia Porcentaje Paciente 2.449 58,9 Acompañante 1.712 41,1 Total 4.161 100,0 La encuesta de “Calidade percibida polos pacientes do conxunto dos centros hospitalarios de Galicia” contiene numerosas variables que conforman una escala de medición de la satisfacción de los pacientes con los aspectos más relevantes de la atención hospitalaria. 4. La red hospitalaria pública gallega está formada por 32 hospitales repartidos en las cuatro provincias, de los cuales uno es privado (concertado). 5. www.sergas.es 6. Se ha fijado una muestra mínima para cada hospital en función del volumen de pacientes atendidos en cada uno de ellos; las restantes entrevistas se han afijado proporcionalmente al número de altas en cada centro hospitalario. 7. Las cuotas de sexo y edad se han ajustado en base a los datos reales recogidos en la “Encuesta de Morbilidad Hospitalaria” publicada por el INE para el año 2008. 18170 C POLITICA 32 (6).indd 168 19/7/13 15:40:52 169 Los componentes de la satisfacción de los pacientes y su utilidad para la gestión hospitalaria Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 Para el tratamiento de estos datos se realiza un análisis factorial exploratorio con el fin de reducir los ítems de valoración de la encuesta, lo que permitirá un mejor tratamiento de las variables y su introducción en el modelo final. La escala inicial de la encuesta cuenta con 28 ítems y el análisis de su fiabilidad mediante el cálculo del estadístico Alfa de Cronbach (Streiner y Norman, 1998) nos muestra que su nivel de consistencia interna es excelente (α= 0,947). Por su parte, el análisis factorial exploratorio nos muestra que algunos de los ítems tienen una comunalidad inferior a 0,50 por lo que se decide extraerlos comprobando que esto mejora el nivel explicativo del análisis8. Finalmente, se eliminan también otras tres variables por entender que resultan reiterativas en nuestro modelo, lo que a su vez mejora nuevamente el porcentaje de varianza explicada por el análisis factorial (71,61%)9. Así pues se realiza un análisis factorial con un buen nivel explicativo y para el que las pruebas de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (0,937) y la prueba del contraste de esfericidad de Barlett, Chi-cuadrado (210) = 21.601,587, p<0,001, arrojan un resultado óptimo, quedando demostrada la fiabilidad del análisis Tabla 2. Matriz de componentes rotados del análisis factorial Componente % Varianza explicada por factor 1 2 3 4 5 Instalaciones del centro Valoración del mobiliario de las habitaciones 0,864 44,55 Valoración de la comodidad de las habitaciones 0,862 Valoración de la comodidad en general de las instalaciones del centro 0,746 Valoración del aspecto general del centro 0,683 Valoración de los servicios del centro 0,482 Personal del centro Valoración del personal de enfermería 0,822 11,14 Valoración de los celadores 0,806 Valoración de los médicos 0,793 Valoración del personal administrativo 0,736 8. Se extraen las variables “valoración del aparcamiento y zonas de circulación para llegar al centro”, “valoración de la limpieza de las instalaciones”, “valoración de los horarios de las visitas” y “facilidad para comunicarse con el exterior” por presentar comunalidades inferiores a 0,50. 9. Se eliminan las variables: “valoración de la amabilidad y el trato dispensado por el personal administrativo”, “valoración de la capacidad del personal administrativo para resolver sus dudas” y “valoración del interés mostrado en la atención”. 18170 C POLITICA 32 (6).indd 169 19/7/13 15:40:52 Erika Jaráiz, Nieves Lagares y María Pereira 176 Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 de la literatura, un factor fundamental para la satisfacción de los pacientes con la atención sanitaria (Cohen, 1996; Pascoe, 1983; Donabedian, 1966). Del estudio de la prolija literatura existente sobre la satisfacción de los pacientes con la sanidad y la asistencia sanitaria, se desprende que la confianza en el médico (Mira y Aranaz, 2000) y en la asistencia recibida son factores fundamentales que determinan dichos niveles de satisfacción. De hecho, en la determinación de la satisfacción del paciente, se hace necesario el análisis de la confianza como aspecto central de su relación con el médico (Anderson y Dedrick, 1990), algo que también corrobora nuestro análisis. Además, se observa que la conducta del médico es una de las variables de mayor capacidad explicativa (Hulka, Kupper y Dalyu,1975, Chung et al., 1999), y que, además de la capacidad técnica de los médicos, su capacidad para comunicarse con los pacientes y las muestras de preocupación por ellos tienen un efecto positivo en la satisfacción (Di Matteo y Hays, 1980). De este modo, a la luz de los datos analizados, nuestro modelo explicativo plantea la diferenciación entre los aspectos tangibles de la gestión, tales como las instalaciones hospitalarias, la administración y la organización de los centros, el volumen de personal disponible o los accesos, aquellos a los que generalmente van dirigidos los esfuerzos de los gestores, y los aspectos intangibles de la gestión hospitalaria, aquellos en los que los pacientes basan una buena parte de sus juicios sobre la satisfacción con la asistencia, es decir, la valoración del personal, el trato y la confianza en la asistencia. Tal y como demuestra nuestro análisis, los mecanismos mediante los cuales los pacientes generan sus juicios sobre la satisfacción con la atención recibida en los hospitales, están condicionados por aspectos tangibles de la atención, y, en mayor medida, por aspectos intangibles de la misma. CONCLUSIÓN Desde una perspectiva que defiende la utilidad de los análisis de la satisfacción de los usuarios de los servicios públicos para la optimización racional de los mismos, nuestro modelo incorpora elementos que rinden cuenta de la heterogeneidad y de la jerarquía de los factores que inciden en la satisfacción hospitalaria, y explicita el valor de los que denominamos intangibles reivindicando para ellos un rol específico en los modelos de gestión hospitalaria. La irrupción de las teorías New Public Management en el ámbito sanitario, con desarrollos propios como el managed care, ha supuesto la concentración de los esfuerzos reformadores en la consecución de un balance positivo entre costes y beneficios, dejando de lado aspectos de la eficacia del sistema, como la satisfacción de los usuarios, tanto pacientes como ciudadanos. No es de extrañar por ello que el aumento del gasto sanitario no haya ido necesariamente ligado a un aumento de la satisfacción de los usuarios y mucho nos tememos que el recorte actual, supuestamente enfocado a la sostenibilidad del sistema, difícilmente será compatible con una gestión orientada a la satisfacción del paciente. 18170 C POLITICA 32 (6).indd 176 19/7/13 15:40:53 177 Los componentes de la satisfacción de los pacientes y su utilidad para la gestión hospitalaria Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 Por otro lado, perspectivas como la Medicina Basada en la Evidencia, orientada a “la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente” (Sacket y otros, 1996), han aportado un enfoque técnico, desde el punto de vista científico, fundamentado en la efectividad sanitaria de la asistencia, haciendo notoria la primacía de la eficacia sanitaria sobre el resto de aspectos que componen la atención. Así la eficiencia económica y la efectividad sanitaria han compuesto los dos polos fundamentales de la ecuación en la supuesta modernización de los sistemas hospitalarios. Frente a estos enfoques, o más bien de manera complementaria a ellos, la gobernanza clínica, en su búsqueda de la mejora y la garantía de la calidad en la organización sanitaria (del Llano, 2002), constituye un nuevo modo de orientación al paciente, aunque no existan todavía los mecanismos adecuados que permitan en nuestro sistema sanitario una participación activa de los pacientes y ciudadanos en el diseño del mismo. La progresiva adopción de modelos ligados las teorías del “Nuevo Servicio Público” debe servir no solo para introducir mecanismos políticos de participación de los ciudadanos en la gestión sanitaria sino para incorporar a la gestión factores que provengan de la experiencia de los ciudadanos en el encuentro médico. Desde el análisis de la opinión de los pacientes con la asistencia recibida en los hospitales, es posible reconocer algunas de las claves cuya correcta gestión contribuiría a un mayor nivel de satisfacción de los pacientes con la atención. Una de las conclusiones fundamentales que extraemos del presente análisis es que son más importantes las experiencias de los pacientes en su contacto directo en el hospital que cualquier otro aspecto externo, como las valoraciones de carácter político. Al contrario de lo que ocurre con las valoraciones del sistema sanitario y de las políticas sanitarias, que son fundamentalmente valoraciones políticas (Bohigas, 1995), las valoraciones de la asistencia hospitalaria se refieren básicamente a la experiencia de los pacientes durante su estancia en el centro hospitalario, sin que la mediación de factores externos sea significativa. A este respecto, como muestra nuestro modelo, no podemos olvidar el importante papel de los profesionales de la sanidad, que actúan de “punto de contacto” entre la administración sanitaria y los pacientes, y en los que recae gran parte de la responsabilidad de la percepción que estos últimos tienen sobre el servicio recibido. Nuestro modelo muestra la jerarquía de los aspectos intangibles de la atención sanitaria, como la confianza de los pacientes en la asistencia, la valoración que estos hacen del trato recibido por los profesionales sanitarios, especialmente los médicos y el personal de enfermería. La inclusión de estos elementos en los cuadros de mando de los gestores sanitarios permitirá elevar los niveles de satisfacción de los pacientes, obviamente sin dejar de lado los aspectos tangibles, más conocidos, y objeto de la mayor parte de intervenciones desde el ámbito de la gestión sanitaria. Esta lectura nos permite reorientar las políticas de gasto sanitario, en un momento en el que este se ha visto fuertemente reducido. Si la reducción del presupuesto sanitario impide la inversión en los aspectos tangibles de la ecuación, no cabe otra posibilidad que reinventar la 18170 C POLITICA 32 (6).indd 177 19/7/13 15:40:53 Erika Jaráiz, Nieves Lagares y María Pereira 178 Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 gestión y reivindicar el rol del personal sanitario en la definición estratégica de la sanidad pública como único modo de mantener los niveles de satisfacción de los usuarios y en consecuencia la valoración que los ciudadanos hacen del sistema. Porque si se tensionan al mismo tiempo todos los elementos del modelo, solo estaríamos provocando una deslegitimación global de la sanidad pública. Referencias Abramowitz, S.; Cote, A. A., Berry, E. 1987. “Analyzing patient satisfaction: a multianalytic approach”, Quality Review Bulletin 13: 122-130. Anderson, E. W., Fornell, C., Lehmann, D. R. 1994. “Customer satisfaction, merket share, and profitability: findings from Sweden”, Journal of Marketing 58: 53-66. Anderson, L. A., Dedrick, R. F. 1990. “Development of the Trust in Physician scale: a measure to assess interpersonal trust in patient-physician relationships”, Psychol Rep 67: 1091-1100. 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Presentado para evaluación: 22 de noviembre de 2011 Aprobado para su publicación: 31 de mayo de 2013 18170 C POLITICA 32 (6).indd 180 19/7/13 15:40:53 181 Los componentes de la satisfacción de los pacientes y su utilidad para la gestión hospitalaria Revista Española de Ciencia Política. Núm. 32, Julio 2013, pp. 161-181 ERIKA JARÁIZ GULÍAS, Universidad de Santiago de Compostela [email protected] Profesora asociada en el Departamento de Ciencia Política y de la Administración de la USC. Doctora (2011) en Procesos Políticos Contemporáneos por la misma universidad. Compagina su actividad académica con su trabajo como gerente en el ámbito público. Sus principales líneas de investigación son el estudio de la gestión pública, la gestión sanitaria, la cooperación al desarrollo y el análisis electoral. Ha presentado diversas comunicaciones en congresos nacionales e internacionales, y es autora y coautora de diversas publicaciones en revistas y libros colectivos. NIEVES LAGARES DIEZ, Universidad de Santiago de Compostela. [email protected] Profesora titular de Ciencia Política y de la Administración en la Universidad de Santiago de Compostela. Sus áreas de interés se centran en el estudio de los partidos políticos y en cuestiones relativas a las organizaciones políticas y a la cooperación internacional. Cuenta entre sus recientes publicaciones con el capítulo “Le nationalisme galicien: de l’accès au gouvernement à la crise èlectorale et organisationnelle” (Lagares et al.), en Fernández García, A. y Petithomme, M. (eds.), Les nationalismes dans L’Espagne contemporaine, Armand Colin Recherches, 2012 y el artículo “Cooperación al desarrollo y opinión pública”, RIPS, vol. 10, nº 1, 2011, 69-83. MARÍA PEREIRA LÓPEZ, Universidad de Santiago de Compostela [email protected] Investigadora en formación en la Facultad de Ciencias Políticas de la Universidad de Santiago de Compostela (USC). Licenciada en Ciencias Políticas por la USC (2005), Máster en Técnicas Estadísticas por la USC (2012), Máster en Márketing Político y Comunicación por la USC (2007). Ha obtenido el Diploma de Estudios Avanzados (2007) en el Programa de Procesos Políticos Contemporáneos (Mención Calidad), y actualmente se encuentra terminando su tesis doctoral en el campo de la construcción estadística de índices de cobertura de servicios. Ha presentado diversas comunicaciones y ha participado en distintas publicaciones en el ámbito de la cooperación al desarrollo y el análisis electoral. 18170 C POLITICA 32 (6).indd 181 19/7/13 15:40:53