Aplicación y valoración de un programa de intervención psicomotriz en Gerontología: efectividad de la Musicoterapia como herramienta terapéutica

TESIS DOCTORAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Aplicación y valoración de un programa de intervención psicomotriz en Gerontología: efectividad de la Musicoterapia como herramienta terapéutica. MÁSTER DE GERONTOLOGÍA SOCIAL Rebeca Sobrado Conde AÑO 2015 Prof. Dr. José Manuel Mayán Santos, Catedrático de Enfermería Geriátrica y Gerontológica del Departamento de Enfermería de la Universidad de Santiago de Compostela y Francisco Javier Formigo Couceiro, Doctor en Medicina por la USC, como directores de esta tesis, INFORMAN: Que la memoria adjunta titulada: “Aplicación y valoración de un programa de intervención psicomotriz en Gerontología: efectividad de la Musicoterapia como herramienta terapéutica”, para optar al grado de Doctora, presentada por Rebeca Sobrado Conde, ha sido realizada bajo nuestra dirección, Considerando que constituye trabajo de tesis, autorizamos su presentación en la Universidad de Santiago de Compostela. Fdo. Prof. Dr. José Manuel Mayán Santos Fdo. Francisco Javier Formigo Couceiro DIRECTOR DIRECTOR Fdo. Profa. Mónica Antelo Martelo TUTORA TESIS DOCTORAL Aplicación y valoración de un programa de intervención psicomotriz en Gerontología: efectividad de la Musicoterapia como herramienta terapéutica. Fdo. Rebeca Sobrado Conde En memoria de mis abuelos. Agradecimientos Llegar hasta aquí no ha sido fácil, por eso me gustaría dedicarle unas breves y sinceras palabras a cada una de las personas que me han acompañado en esta experiencia tan enriquecedora para mí. - Primeramente debo agradecer a D. José Manuel Mayán Santos, Director de esta Tesis junto a D. Francisco Javier Formigo Couceiro todo su apoyo y confianza en mí en todo momento, así como su esmerada dirección desde el principio de esta experiencia. - A Dña. Mónica Antelo Martelo, tutora de esta Tesis, por su continuo ánimo y comprensión en todo momento. - A todos los componentes de la Asociación de Pensionistas El Enjambre de Chantada, pieza fundamental de este estudio. Sin su colaboración, interés, constancia e implicación este proyecto no habría sido posible. - A los ancianos de Rodeiro que formaron parte de este estudio. Sin su ayuda una parte de esta Tesis tampoco se podría haber llevado a cabo. - A Chelo, por tener siempre unas palabras de ánimo y asesorarme a la perfección administrativamente. - A Vicente, Sandra y Raquel por cada uno de sus consejos y palabras de aliento. - A mis padres, por estar siempre ahí apoyándome en todo lo que hago. Simplemente GRACIAS. - A mis padrinos Celso y Mercedes, gracias a vosotros empecé a amar el mundo de la Gerontología. - A Rafa, compañero de viaje, por su paciencia, ayuda y comprensión. - A todos los amigos que por circunstancias de la vida no pueden estar a mi lado, aún en la distancia he recibido vuestra fuerza, soporte y cariño. - A todas aquellas personas que en algún momento han tenido una palabra de ánimo cuando las fuerzas flaqueaban. ÍNDICE DE ABREVIATURAS INE: Instituto Nacional de Estadística EE.UU.: Estados Unidos NAMT: National Association for Music Therapy WFMT: Federación Mundial de Musicoterapia AMTA: American Music Therapy Association ASAM: Asociación Argentina de Musicoterapia APREM: Asociación de Profesionales de Musicoterapia AMuRA: Asociación de Musicoterapeutas de Argentina BSMT: British Society for Music Therapy ABVD: Actividades básicas de la vida diaria AVD: Actividades de la vida diaria AIVD: Actividades instrumentales de la vida diaria GDS: Geriatric Depression Scale MMSE: Mini – Mental State Examination ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 23 1.1. Manifestaciones del envejecimiento biológico en el campo psicomotriz .................. 25 1.2. Psicomotricidad: historia y características ................................................................. 34 1.2.1. Gerontopsicomotricidad ..................................................................................... 44 1.3. Musicoterapia ............................................................................................................. 49 1.3.1. Concepto de Musicoterapia ................................................................................ 49 1.3.2. Historia de la Musicoterapia ............................................................................... 51 1.3.3. Aplicación práctica de la Musicoterapia ............................................................ 60 1.4. Algunas ideas falsas sobre la Musicoterapia ............................................................. 67 2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 69 3. OBJETIVOS .................................................................................................................... 73 4. METODOLOGÍA ........................................................................................................... 77 4.1. Muestra. Criterios de inclusión y exclusión ............................................................... 79 4.2. Consentimiento informado y aspectos éticos y legales.............................................. 86 4.3. Características de la sede de “El Enjambre” ............................................................. 87 4.4. Materiales y recursos ................................................................................................. 91 4.4.1. Escalas de valoración.......................................................................................... 91 4.4.2. Melodías empleadas y criterios de selección .................................................... 103 4.4.3. Instrumentos utilizados en Musicoterapia ........................................................ 105 4.4.4. Material complementario .................................................................................. 107 4.5. Fases de la investigación .......................................................................................... 107 4.6. Programa de intervención psicomotriz .................................................................... 111 4.7. Metodología estadística ........................................................................................... 129 4.7.1. Resumen descriptivo ........................................................................................ 129 4.7.2. Técnicas utilizadas ............................................................................................ 130 4.7.3. Software estadístico empleado ......................................................................... 132 5. RESULTADOS .............................................................................................................. 133 5.1. Sexo ......................................................................................................................... 137 5.1.1. Sexo (muestra completa) .................................................................................. 137 5.1.2. Sexo (seguimientos completos) ........................................................................ 138 5.2. Edad ......................................................................................................................... 140 5.2.1. Edad (muestra completa) .................................................................................. 140 5.2.2. Edad (seguimientos completos) ........................................................................ 141 5.3. Instrumentos de valoración cognitiva ...................................................................... 144 5.3.1. Mini – examen cognitivo de Lobo .................................................................... 144 5.3.2. Short Portable Mental Status (SPMSG) de Pfeiffer ......................................... 149 5.3.3. Escala de demencia de Blessed, Tomlinson y Roth ......................................... 152 5.3.4. Análisis estadístico ........................................................................................... 167 5.4. Instrumentos de valoración funcional ...................................................................... 169 5.4.1. Escala de Barthel .............................................................................................. 169 5.4.2. Índice de Katz ................................................................................................... 173 5.4.3. Escala de Lawton .............................................................................................. 178 5.4.4. Análisis estadístico ........................................................................................... 181 5.5. Instrumentos de valoración afectiva ........................................................................ 183 5.5.1. Geriatric Depression Scale (GDS) .................................................................... 183 5.5.2. Escala de depresión y ansiedad de Goldberg ................................................... 186 5.5.3. Análisis estadístico ........................................................................................... 193 5.6. Instrumentos de valoración de la marcha y el equilibrio ......................................... 194 5.6.1. Test de “Levántese y ande” (Get up and go test) ............................................. 194 5.6.2. Test de Tinetti (versión corta) .......................................................................... 197 5.6.3. Test de Tinetti (estático y dinámico) ................................................................ 200 5.6.4. Análisis estadístico ........................................................................................... 206 6. DISCUSIÓN ................................................................................................................... 209 6.1. Instrumentos de valoración cognitiva ...................................................................... 212 6.1.1. Valoración global ............................................................................................. 219 6.2. Instrumentos de valoración funcional ...................................................................... 224 6.2.1. Valoración global ............................................................................................. 227 6.3. Instrumentos de valoración afectiva ........................................................................ 229 6.3.1. Valoración global ............................................................................................. 232 6.4. Instrumentos de valoración de la marcha y el equilibrio ......................................... 236 6.4.1. Valoración global ............................................................................................. 240 6.5. Tabla – resumen del estudio .................................................................................... 242 7. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 245 8. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 249 8.1. Bibliografía principal ............................................................................................... 251 8.2. Bibliografía complementaria ................................................................................... 260 9. ANEXOS ........................................................................................................................ 263 9.1. Hoja de información al paciente en un estudio de investigación ............................. 265 9.2. Documento de consentimiento para la participación en un estudio de investigación ........ 268 9.3. Mini - examen cognitivo de Lobo ............................................................................ 269 9.4. Short Portable Mental Status (SPMSG) DE PFEIFFER ......................................... 270 9.5. Escala de demencia de Blessed, Tomlison y Roth ................................................... 272 9.6. Índice de Barthel ...................................................................................................... 275 9.7. Índice de Katz de actividades de la vida diaria ........................................................ 278 9.8. Formulario de Lawton ............................................................................................. 281 9.9. Geriatric Depression Scale (GDS) ........................................................................... 283 9.10. Escala de depresión y ansiedad de Goldberg ........................................................... 285 9.11. Test de “ levántese y ande” (Get up and go test) ..................................................... 287 9.12. Test de Tinetti (corto) .............................................................................................. 288 9.13. Escala de valoración del equilibrio y la marcha Tinetti (estático y dinámico) ........ 290 9.14. Ancianos realizando los test .................................................................................... 296 ÍNDICE DE TABLAS……………………………………………………………..……….299 ÍNDICE DE IMÁGENES………………………………………………………………….306 ÍNDICE DE FIGURAS………………………………………………………………….…309 1. INTRODUCCIÓN 25 1.1. MANIFESTACIONES DEL ENVEJECIMIENTO BIOLÓGICO EN EL CAMPO PSICOMOTRIZ n la actualidad asistimos a un proceso de envejecimiento de la población cada vez más intensivo. La pirámide de población se encuentra invertida debido a factores como el aumento de la esperanza de vida, la disminución del índice de mortalidad o la disminución de la tasa de natalidad (INE, 2014). Esta realidad conlleva que cada vez se realicen más investigaciones con población anciana para así poder conocerlos en mayor profundidad y proporcionarles una mejor calidad de vida. Antes de adentrarnos en el tema principal de esta tesis, la Musicoterapia, nos parece interesante citar alguna de las múltiples definiciones que existen del envejecimiento biológico considerando que la presente investigación se centrará en la Musicoterapia aplicada a personas mayores. Mayán Santos et al. en Gerontología Social (2000) nos presentan la siguiente definición de Birren y Zarit (1985) sobre el envejecimiento biológico: “el envejecimiento biológico, la senescencia, es un proceso de cambios del organismo que, con el tiempo, disminuye la probabilidad de supervivencia y reduce la capacidad fisiológica de autorregulación, de reparación y adaptación a las demandas ambientales”. Complementando esta definición, en este mismo libro, se incluye la distinción que Perlmutter y Hall (1985) establecen entre “envejecimiento primario” o “cambios graduales relacionados con la edad observados en todos los miembros de las especies que podrían ver el resultado de una programación genética”, y “envejecimiento secundario”, o “cambios resultantes de las enfermedades del desuso o del abuso.” Otra definición sobre envejecimiento biológico es la que describen López Novoa et al. en Geriatría desde el principio (2005): “el envejecimiento es una disminución, dependiente del tiempo, de ciertas capacidades funcionales del individuo, que le dificultan o le impiden superar retos de origen interno o externo. De acuerdo con esta definición, el envejecimiento es la consecuencia de dos procesos asociados, pero no idénticos: la pérdida de funcionalidad y la pérdida de adaptabilidad o resistencia frente al estrés. Por lo tanto, el concepto de envejecimiento E 32 - Mantendremos ágil y dinámico el funcionamiento del sistema nervioso central con lo que se favorecerá la emisión de estímulos, la interconexión neuronal, la disminución del tiempo de reacción, entre otras cosas. - Mantendremos vivos los reflejos. - Potenciaremos el sentido cinestésico. - Mantendremos la capacidad de coordinación de los movimientos y la agilidad. - Potenciaremos la seriación de movimientos. - Mantendremos la capacidad de atención y concentración. - Facilitaremos la reconstrucción del esquema corporal. - Mantendremos la capacidad de orientación en el espacio y en el tiempo. - Mantendremos estables actos cotidianos tales como lavarse o peinarse. - Potenciaremos la capacidad de adaptabilidad frente a cualquier situación. - Potenciaremos la capacidad de aprendizaje, reforzando la actividad intelectual (De Febrer de los Ríos y Soler, 1989). A modo de resumen, ofrecemos una tabla con los principales trastornos sensoriomotrices y cognitivos en el anciano elaborada por García Núñez y Morales González (1997). Además de los trastornos motrices y cognitivos, se mencionan algunos trastornos sensoriales que padecen las personas de este grupo de edad. 33 Tabla 1:Principales trastornos sensoriomotrices y cognitivos en el anciano (García Núñez y Morales González, 1997) Tipos de trastornos Principales características Sensoriales Capacidad visual Capacidad auditiva Capacidad táctil y somatoestésica Pérdida de la agudeza visual por trastornos de la acomodación del cristalino. Reducción de los campos visuales. Pérdida de la discriminación de la retina para los contrastes espaciales y temporales. Deterioro de la percepción auditiva. Alteraciones del equilibrio vestibular Pérdida de la discriminación táctil y vibratoria. Trastornos del esquema corporal. Deterioro de la percepción somato-estésica. Motóricos Equilibrio postural Programación motora Movimientos práxicos Alteración del equilibrio estático y dinámico produciendo marcha insegura. Deterioro en la elaboración de movimientos seriados para la acción. Alteración en la coordinación visomanual. Deterioro de la motricidad global y fina Cognitivos Deterioro de la orientación y estructuración espacio-temporal. Pérdida de memoria. 34 1.2. PSICOMOTRICIDAD: HISTORIA Y CARACTERÍSTICAS La palabra psicomotricidad tiene un origen grecolatino. Podemos dividirla en psicomotricidad. Etimológicamente nos remite a dos términos, uno de origen griego (ψυχή , “psico” que significa “alma”) y otro de procedencia latina ( movere , que significa “mover”). Es necesario diferenciar entre motricidad y psicomotricidad, la primera es la ejecución del movimiento pero éste está implícitamente ligado a mecanismos que se encuentran en el cerebro y en el sistema nervioso. Tanto Defontaine en Manual de reeducación psicomotriz (1978) como Escribá et al. en Psicomotricidad: Fundamentos teóricos aplicables en la práctica (1999) explican que la motricidad “es una entidad dinámica que se subdivide en noción de organicidad, organización, realización, funcionamiento unido al desarrollo y a la maduración, todo lo cual se agrupa bajo la terminología de <<función motriz>>”. La motricidad se manifiesta por el movimiento. Éste se define como el “estado de un cuerpo en el cual la posición respecto a un punto fijo cambia continuamente en el espacio en función del tiempo y con relación a un sistema de referencia”. Para que esta relación suceda es necesario que intervenga una entidad orgánico-neuro-lógica la cual se basa en tres sistemas (Escribá et al, 1999): 1. Sistema piramidal o sistema del movimiento voluntario. Este sistema se compone de haces piramidales y de haces de fibras nerviosas, dirigiéndose desde las circunvoluciones cerebrales a la médula espinal. 2. El componente córticocerebral o sistema del cerebelo, regulador de la armonía del equilibrio interno del movimiento. 3. Sistema extrapiramidal, éste asume la motricidad automática o automatizada. Es el conjunto de núcleos grises motores y de fibras nerviosas situadas en las regiones subcorticales y subtalámicas del cerebro. 35 “Psico” hace referencia al “desarrollo psíquico que se obra en el sujeto a través del movimiento y se refiere tanto a la inteligencia como a la vida emocional. Sus puntos esenciales son: soltura motriz e ideación de esa actividad motriz” (Escribá et al. 1999). La psicomotricidad es un concepto más amplio pues comprende a la persona en su totalidad, es decir, además de centrarse en el aspecto orgánico de la persona, también implica aspectos motores y psíquicos, estos últimos como aspectos cognitivos y emocionales. Antes de presentar una definición de psicomotricidad indicaremos unos breves apuntes sobre la historia de éste término que fue formulado por primera vez en Francia en 1905 por Dupré, médico neurólogo de ésta nacionalidad, al advertir la estrecha relación que hay entre anomalías psíquicas y anomalías motrices (Sassano y Bottini, 2000). Bernaldo de Quirós (2006), basándose en Arnaiz (1991) divide la historia de la psicomotricidad en cuatro períodos:  1º Período Correspondería al primer cuarto del siglo XX, ya que hasta finales del siglo XIX y principios del XX, el cuerpo humano era considerado como una estructura anátomofisiológica. A partir de principios del siglo XIX los grandes descubrimientos de la fisiología nerviosa como por ejemplo la diferenciación de los nervios sensoriales y los nervios motores por Bell (1774 – 1842) y Megendie (1783 – 1855), pusieron de manifiesto la insuficiencia del modelo tradicional. El síndrome de la “debilidad motriz” fue descrito por Dupré en 1907 y en 1909 lo relacionará con la “debilidad mental”, exponiendo por primera vez la psicomotricidad del niño. Dupré fue el primero en formular el término de psicomotricidad. Estos estudios, junto con los de Wallon contribuyeron a clasificar las relaciones existentes entre debilidad motriz y debilidad mental. 36  2º Período Corresponde al segundo cuarto del siglo XX. El autor más destacado de éste período fue Heuyer, que continuó las ideas de Dupré; éste utilizó el término de psicomotricidad para resaltar “la estrecha asociación entre el desarrollo de la motricidad, de la inteligencia y de la afectividad”. Arnaiz (1987) nos cuenta que Heuyer se dedicó a aislar los trastornos de las funciones psicomotrices que acompañan a los trastornos del carácter. Además, en este segundo cuarto del siglo XX se pueden configurar una serie de características relevantes del concepto de psicomotricidad como la psicología del desarrollo (la cual muestra el predominio del movimiento en el desarrollo del niño, con contribuciones de Wallon y Piaget) o la perspectiva psicoanalítica. Arnaiz (1987) recoge una explicación de Freud (1913) en la cual dice que la perspectiva psicoanalítica se empeña en demostrar que para que la motricidad funcione bien deberá ser previamente <<investida>>, ya que el movimiento tiene una existencia objetiva pero también <<fantasmática>>.  3º Período En el tercer cuarto del siglo XX hay una incipiente aparición de identidad de la psicomotricidad aunque no llega a configurarse del todo. En este período destacan Ajuriaguerra y Diatkine, ambos alumnos de Heuyer. Éstos sentían especial predilección por el estudio crítico de la debilidad motriz. Tanto Ajuriaguerra como Diatkine desarrollan una nueva técnica terapeútica que es la reeducación psicomotriz, insistiendo en las posibilidades de educación y reeducación de los débiles motores. Para Defontaine (1978): “reeducación significa acción de educar de nuevo. Es un conjunto de sistemas, de métodos empleados para volver a aprender cómo se ejecuta o se desarrolla tal o cual función”. Mientras que “reeducación psicomotriz es neurofisiológica en su técnica, pues se refiere al cuerpo como función voluntaria y dirigida, psicológica y psíquica en su fin por estar destinada a ser el intermediario en la mediación del cuerpo sobre las funciones mentales y psicológicas perturbadas del niño, el adolescente y el adulto”. Ajuriaguerra, suma elementos del psicoanálisis y desarrolla el papel de la función tónica no sólo como telón de fondo de la acción corporal, sino también como medio de relación con el otro. Analiza las relaciones entre el tono y el movimiento, asociando el desarrollo del gesto 37 con el lenguaje. Es el artífice de los principios clínicos de la psicomotricidad, al describir inicialmente los síndromes psicomotores. Pero el punto clave de la historia de la psicomotricidad lo vamos a situar en el año 1960 con la creación de la primera Carta de Reeducación Psicomotriz en Francia, firmada por Soubiran, Cahen, Trillat, Galifret-Granjon, Stambak, García-Badaraco y Gobineau. Esta carta fue creada al realizar Ajuriaguerra y Diatkine, junto a sus colaboradores, una serie de publicaciones. La primera carta de reeducación psicomotriz aportó la fundamentación técnica del examen psicomotor, además de una serie de métodos y técnicas de tratamiento de diversos trastornos psicomotrices. Esto será la base de la futura disciplina psicomotriz y, a partir de ella, se empezarán a especificar objetivos diseñando programas de reeducación para los trastornos psicomotores.  4º Período Se sitúa a partir del año 1974. En esta época surgen distintas tendencias hasta llegar a los modelos de intervención que dominan en la actualidad: la psicomotricidad dirigida, basada en un enfoque más tradicional; y la psicomotricidad vivenciada, centrada en la actividad motriz espontánea. Tradicionalmente, la mayoría de la investigación científica en materia de psicomotricidad ha estado centrada en el campo infantil con la finalidad de potenciar, desarrollar y apoyar la evolución psicomotriz del niño. Solo últimamente se viene prestando una especial atención investigadora a este campo de estudio en población anciana. Sin embargo, resulta aún reducido el volumen de bibliografía especializada o estudios científicos centrados en población anciana con respecto a aquellos pensados para niños. No consideramos esta carencia justificada, en especial debido a la importancia que el aspecto psicomotriz tiene a la hora de determinar la vida diaria y la calidad de vida de los ancianos. 38 Después de este breve comentario de la historia de la disciplina, volvamos al propio concepto, es decir, ¿qué es la psicomotricidad? Éste término posee múltiples definiciones aunque todas tienen algo en común. Bernaldo de Quirós (2006) recoge la idea de Llorca (2002) en la que establece como núcleo común en las diversas definiciones de psicomotricidad la “concepción del hombre como un ser global, como una unidad psicosomática que se expresa a través del cuerpo y el movimiento”. Además, Bernaldo de Quirós (2006) expone que “en todos los casos la principal finalidad de la psicomotricidad es el desarrollo de competencias motrices, cognitivas y socioafectivas.” Berruezo y Adelantado (2000) expone el concepto de psicomotricidad de Da Fonseca (1996) en el cual explica que la psicomotricidad intenta relacionar lo psíquico y lo motriz, es decir, es “algo referido básicamente al movimiento, pero con connotaciones psicológicas que superan lo puramente biomecánico.” Richard y Rubio en Terapia psicomotriz (1996) aportan la siguiente definición de psicomotricidad: “Es lo que engloba todos los acontecimientos que conducen desde el modelo intrapsíquico de una acción hasta su ejecución.” Esta definición supone tres planos: el primero corresponde al del modelo mental de la acción a realizar y de la estrategia que va a permitir su ejecución; el segundo, al de las vías de conducción que van a transmitir las informaciones, y el tercero al de la actuación motora que permite la acción. (Richard y Rubio, 1996) “La psicomotricidad es una disciplina educativa/ reeducativa/ terapéutica, concebida como diálogo, que considera al ser humano como una unidad psicosomática y que actúa sobre su totalidad por medio del cuerpo y del movimiento, en el ámbito de una relación cálida y descentrada, mediante métodos activos de mediación principalmente corporal, con el fin de contribuir a su desarrollo integral”. Esta es la definición aportada por Muniáin (1997) que recoge Berruezo y Adelantado (2000) en la obra colectiva Psicomotricidad: prácticas y conceptos. 39 Este mismo autor aporta otra definición de psicomotricidad elaborada por De Liévre y Staes (1992): “La psicomotricidad es un planteamiento global de la persona. Puede ser entendida como una función del ser humano que sintetiza psiquismo y motricidad con el fin de permitir al individuo adaptarse de manera flexible y armoniosa al medio que le rodea. Puede ser entendida como una mirada globalizadora que percibe las interacciones tanto entre la motricidad y el psiquismo como entre el individuo global y el mundo exterior. Puede ser entendida como una técnica cuya organización de actividades permite a la persona conocer de manera concreta su ser y su entorno inmediato para actuar de manera adaptada”. Para Mesonero (1991) “la psicomotricidad puede entenderse, de una forma global, como la participación psíquica en los movimientos, expresivos y de ejecución de un acto, con todo lo que ello implica”. Debemos distinguir entre psicomotricidad gruesa y fina. Si nos referimos a movimientos globales de todo el cuerpo hablamos de psicomotricidad gruesa, mientras que los movimientos de una parte que exigen mayor precisión forman parte de la psicomotricidad fina. Es decir, ésta es la capacidad que nos permite realizar acciones de manera precisa y eficaz. La psicomotricidad fina engloba la coordinación viso-manual, la motricidad facial, la motricidad fonética y la motricidad gestual. Dentro de la psicomotricidad gruesa, debemos definir el dominio corporal dinámico y estático. La definición recogida para el dominio corporal dinámico en Psicomotricidad y rehabilitación de Mesonero (1991), aplicada al trabajo con niños es la siguiente: “Se entiende por dominio corporal dinámico la capacidad de dominar las diferentes partes del cuerpo, de hacerlas mover siguiendo la voluntad o realizando una consigna determinada, permitiendo no tan sólo un movimiento de desplazamiento sino también una sincronización de movimientos, superando las dificultades que los objetos, el espacio o el terreno impongan y llevándolo a cabo de una manera armónica, precisa, sin rigideces ni brusquedades.” Dentro del dominio corporal dinámico se engloban la coordinación general, el equilibrio, el ritmo y la coordinación viso-motriz. 40 a) Coordinación general Es el aspecto más global que nos lleva a hacer todos los movimientos más generales, interviniendo en ellos todas las partes del cuerpo (Mesonero, 1991). Berruezo y Adelantado (2000) engloba dentro de ésta la marcha, la carrera y el salto y los define de la siguiente manera: La marcha es el “desplazamiento que se produce por la alternancia y sucesión del apoyo de los pies sobre la superficie de desplazamiento; un pie no se despega de la superficie hasta que el otro no ha establecido contacto con ella”. La carrera es la “habilidad que parece desarrollarse de forma instintiva, sin necesidad de ser motivada. Al igual que en la marcha, al producirse la transferencia del peso de un pie a otro, se producen ajustes neuromusculares, que en este caso son más rápidos y añaden a la marcha una diferencia: la “fase aérea”, el momento en que ninguno de los pies toca la superficie de desplazamiento”. El salto es una “actividad motriz que pone en juego varios elementos. (…) Necesita la propulsión del cuerpo en el aire (batida) y la recepción en el suelo (u otra superficie) de todo el peso corporal normalmente sobre ambos pies (caída). Pone en acción la fuerza, el equilibrio y la coordinación”. b) Equilibrio “Capacidad de mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación del cuerpo” (Mesonero, 1991). Berruezo y Adelantado en Psicomotricidad: prácticas y conceptos (2000) presenta la siguiente definición de equilibrio creada por Quirós y Schrager (1980): “Equilibrio es la interacción entre varias fuerzas, especialmente la de la gravedad y la fuerza motriz de los músculos esqueléticos”. 41 En este libro también Berruezo y Adelantado recoge la siguiente afirmación de Vayer (1982): “(…) El equilibrio es la base de toda coordinación dinámica ya sea del cuerpo en su conjunto o de segmentos aislados del mismo. Si el equilibrio es defectuoso además de ocuparse de coordinar los movimientos, el cuerpo tiene que gastar energía en una lucha constante contra el desequilibrio y la caída. Esto explicaría la torpeza de algunas personas, la imprecisión, la presencia de sincinesias (movimientos parásitos), e incluso la generación de estados de ansiedad y angustia. De hecho, se ha comprobado la relación existente entre las alteraciones del equilibrio y los estados de ansiedad. Ello se debe a las relaciones entre la vida afectiva y el fondo tónico, que hace que una actitud, además de una postura, sea un estado de ánimo.” c) Ritmo Movimiento repetido a intervalos regulares; orden acompasado en la sucesión o acaecimiento de las cosas, etc. Hay una serie de ritmos como los ritmos vitales (movimiento cardíaco, respiratorio o crecimiento entre otros), los ritmos cósmicos (son los movimientos de los astros), ritmos temporales (música), ritmos sociales…aunque en este trabajo nos vamos a referir a la acción de seguir con una buena coordinación de movimientos una serie de sonidos dados. Aunque Mesonero (1991) pretende desarrollar en niños una serie de aspectos que citaremos a continuación, estos también pueden ser una referencia para el trabajo con personas mayores. Así, con la educación del ritmo podremos desarrollar el aspecto perceptivo. Con esto nos referimos a nociones de temporalidad: duración (sonidos más largos o más cortos), intensidad (sonidos más fuertes o más suaves), velocidad (lento o rápido), silencio (largo o corto). Dentro del aspecto motor se encuentra la coordinación de movimientos encaminados y dentro del aspecto afectivo se engloban las sincronías y asincronías con el mismo ritmo y con los demás elementos del grupo. 48  Es integrativa: restablece los patrones de movimiento, reduce la fragmentación y elimina gastos inapropiados.  Es inclusiva: trabaja en grupos o individualmente, con pacientes verbales o no verbales, a diferentes grupos de edad y de pacientes. Además es muy útil en autistas. Asimismo, la Danzaterapia podrá realizarse individualmente o en grupo. Si se realiza en grupo este no debe sobrepasar las diez personas. El tiempo que deberá durar una sesión de este tipo de terapia dependerá de si se trata exclusivamente de Danzaterapia o si se trata de Danzaterapia dentro de una sesión de musicoterapia. En el primer caso durará 45 minutos, mientras que en el segundo podrá ser de 10 minutos. Esta actividad la pueden realizar todo tipo de pacientes, desde niños hasta ancianos. Además de los beneficios que tiene la Danzaterapia, esta posee un número de contraindicaciones que, aunque no son muy numerosas, debemos conocer. Este tipo de terapia no se debe realizar en la fase aguda de ciertas enfermedades mentales, cuando exista alguna imposibilidad física y, por último, en casos en que la danza serviría para potenciar síntomas que se desean corregir, como en el caso de la epilepsia no controlada, entre otros (Poch, 1999a). Existen tres tipos diferentes de Danzaterapia: la danza como diagnóstico, la Danzaterapia de libre expresión y la Danzaterapia dirigida; para llevar a cabo estos dos últimos casos habrá que distinguir entre dos grupos, el de los niños y el de los adultos y adolescentes. A continuación presentaremos una definición muy breve de cada uno de estos tipos de Danzaterapia. Los movimientos corporales forman parte del lenguaje no verbal, así gracias a ellos conocemos partes de nuestra personalidad que son difíciles de expresar de otro modo. Esto es la danza como diagnóstico. La Danzaterapia de libre expresión tiene lugar cuando se improvisa libremente, bajo el influjo de la música, intentando expresar algo y de un modo emotivo. Mientras que la Danzaterapia dirigida, según Poch (1999a) es aquella en la que se incluyen las danzas que 49 se ajustan a patrones establecidos a los que se trata de imitar, haciendo como si bailara con uno u otro estilo. 1.3. MUSICOTERAPIA Debemos partir de la consideración inicial de que cualquier actividad musical, cantar, bailar o tocar un instrumento (entre otras), por ella misma no es Musicoterapia, simplemente es una actividad musical. Para que sea considerado Musicoterapia, estas actividades deben estar dentro de un proceso terapéutico. Presentamos a continuación un breve estudio del concepto “Musicoterapia” aportando diversas definiciones del mismo, para continuar con una evolución histórica de la disciplina desde época precientífica hasta la actualidad e incluyendo finalmente otros aportes de interés de cara a clarificar y delimitar su campo de aplicación/acción. 1.3.1. Concepto de Musicoterapia Existen numerosas definiciones de Musicoterapia, pero antes de presentarlas debemos remitirnos a la etimología de esta palabra compuesta. La palabra “terapia” tiene un origen griego y su significado se relaciona con el tratamiento, la curación, la sanación de algún tipo de dolencia, enfermedad. En cuanto a “música”, se define como el arte de combinar sonidos según unas reglas, de organizar un tiempo con elementos sonoros. Poch (1999a) apunta que la palabra “Musicoterapia” es una traducción mala del inglés, ya que la traducción correcta sería la de “terapia a través de la música”. Para Alvin (2005) “la Musicoterapia es el uso dosificado de la música en el tratamiento, la rehabilitación, la educación y el adiestramiento de adultos y niños que padecen trastornos físicos, mentales o emocionales. Ya que es una función de la música, donde ésta no es un fin en sí misma, su valor terapéutico no está necesariamente en relación con su calidad ni con la perfección de las ejecuciones”. 50 Poch (1999a) recoge la definición que hizo Thayer Gaston (primer profesor de Musicoterapia en una universidad) sobre Musicoterapia en el año 1950: “Música es la ciencia o el arte de reunir o ejecutar combinaciones inteligibles de tonos en forma organizada y estructurada con una gama de infinita variedad de expresión, dependiendo de la relación de sus diversos factores como componentes (ritmo, melodía, volumen y cualidad tonal). Terapia tiene que ver en “cómo” puede ser utilizada la música para provocar cambios en las personas que la escuchan o ejecutan”. Según Poch (1999a), las dos ideas principales de esta definición son “la utilización de la música” y el “provocar cambios en las personas”. Vaillancourt (2009) considera que la Musicoterapia es la “utilización juiciosa y estructurada de la música o de actividades musicales a cargo de un profesional formado, que tiene como objetivo restaurar, mantener o mejorar el bienestar físico, emocional, social, cognitivo y psicológico de una persona”. Para Bruscia (1999) “la Musicoterapia es un proceso constructivo en el cual el terapeuta ayuda al paciente a mejorar, mantener o restaurar un estado de bienestar, utilizando como fuerza dinámica de cambio experiencias musicales y las relaciones que se desarrollan a través de ésta”. Benenzon (2000) establece varias definiciones de Musicoterapia. En Musicoterapia: de la teoría a la práctica establece que la Musicoterapia es “una psicoterapia que utiliza el sonido, la música y los instrumentos corporo-sonoro-musicales para establecer una relación entre musicoterpeuta y paciente o grupos de pacientes, permitiendo a través de ella mejorar la calidad de vida y recuperando y rehabilitando al paciente para la sociedad”. El mismo autor en el libro Manual de Musicoterapia (1992) indica que hay dos posibilidades a la hora de definir la Musicoterapia, una desde el aspecto científico y la otra desde el terapéutico. Desde el punto de vista científico expone que “la Musicoterapia es una especialización científica que se ocupa del estudio e investigación del complejo sonido-ser humano, sea el sonido musical o no, tendente a buscar los elementos diagnósticos y los métodos terapéuticos del mismo”. Desde el punto de vista terapéutico dice que “la Musicoterapia es una disciplina paramédica que utiliza el sonido, la música y el movimiento, para producir efectos regresivos 51 y abrir canales de comunicación, con el objetivo de emprender a través de ellos el proceso de entrenamiento y recuperación del paciente para la sociedad”. Para la National Association for Music Therapy (NAMT) es “el uso de la música en la consecución de objetivos terapéuticos: la restauración, el mantenimiento y el acrecentamiento de la salud tanto física como mental. Es también la aplicación científica de la música, dirigida por el terapeuta en un contexto terapéutico para provocar cambios en el comportamiento. Dichos cambios facilitan a la persona el tratamiento que debe recibir a fin de que pueda comprenderse mejor a sí misma y a su mundo para poder ajustarse mejor y más adecuadamente a la sociedad”. Considerando todas estas definiciones vamos a destacar sin embargo, la proporcionada por la Federación Mundial de Musicoterapia (WFMT) en el año 1996: “La Musicoterapia es el uso de la música y/o de elementos musicales (sonido, ritmo, melodía y armonía) por un terapeuta cualificado con un cliente o grupo, en un proceso dirigido a facilitar y promover la comunicación, las relaciones, el aprendizaje, la movilización, la expresión, la organización y otros objetivos terapéuticos relevantes, con el fin de suplir necesidades de tipo físico, emocional, mental, social y cognitivo. La musicoterapia tiene como finalidad desarrollar potenciales y/o restaurar funciones del individuo de forma que él o ella puedan conseguir una integración tanto intra como interpersonal y, como consecuencia, una mejor calidad de vida a través de la prevención, la rehabilitación o el tratamiento.” (Wigram et al., 2011) 1.3.2. Historia de la Musicoterapia A la hora de presentar una breve historia de la musicoterapia, tendríamos que considerar una etapa precientífica que se remonta hasta la Antigüedad donde el poder curativo y sanador de la música ya era conocido. Será, sin embargo, a partir del siglo XIX cuando partiendo de investigaciones especializadas en el campo de la aplicación de la música con fines terapéuticos, podamos situar el origen científico y la formulación contemporánea de la disciplina. 52 Ya en las culturas primitivas se utilizaba la música, a la que se le atribuía origen divino, como método de defensa contra los malos espíritus, para ahuyentar la muerte y apartar la enfermedad, así como para acercar los bienes terrenales (salud, prosperidad, descendencia) y espirituales (rituales fúnebres). Primero fueron los chamanes de los pueblos primitivos los que aplicaban las terapias musicales y luego pasaron a ser los médicos de las civilizaciones más desarrolladas a lo largo de los siglos en las diferentes culturas (Betés de Toro, 2000). Hay que mencionar que en los papiros médicos egipcios, los cuales fueron descubiertos en Kahum por Petrie en el año 1899, que datan del año 1500 A.C. ya se hace referencia al encantamiento de la música relacionándola con la fertilidad de la mujer (Benenzon, 2000). Famoso es el pasaje que aparece en los textos bíblicos del tratamiento musical que David aplicó al rey Saúl con su arpa (I, Samuel, 16:23); por el cual todos los autores parecen coincidir que es el primer relato sobre musicoterapia y música curativa. Este pasaje aparece en la Biblia y dice: <<Cuando el mal espíritu de Dios se apoderaba de Saúl, David tomaba el arpa, la tocaba, y Saúl se calmaba y se ponía mejor, y el espíritu malo se alejaba de él…>> A partir de aquí, cada uno de los escritores se divide en distintos relatos y fábulas (Benenzon, 2000). En este pasaje, aparecen tres elementos de la musicoterapia que son: el enfermo (el rey padecía episodios depresivos), el terapeuta (David) y la música (la lira). Estos tres elementos mencionados, tal y como nos describe Betés de Toro en “Fundamentos de Musicoterapia” (2000), y desde el punto de vista metodológico, aparecen íntimamente relacionados en mayor o menor grado en la mayoría de las actuaciones musicoterapéuticas de la historia: a) El paciente, verdadero protagonista de la terapia. El principal objetivo de la musicoterapia es la mejoría clínica del paciente; al igual que en todo tipo de terapia. El enfermo es el punto de referencia de la viabilidad y la eficacia del tratamiento. b) La música, es el medio para llevar a cabo esa mejoría clínica. Debido a esto, la música debe ser adaptada al paciente y a su trastorno. c) El terapeuta, cuya función es orientar y facilitar la terapia. 53 Debe haber una buena relación terapéutica entre el enfermo y el terapeuta para que la terapia cause un efecto positivo, así fue el principio de la relación entre estos dos personajes, con lo que se consiguió una mejoría clínica. Una vez que se fue deteriorando la relación, la música de David se fue volviendo ineficaz, llegando a producir un efecto contrario al deseado. Vamos a hacer referencia ahora a Grecia y Roma. En los escritos homéricos, principalmente en la Odisea, se hace referencia al poder terapéutico-religioso del canto. Éste servía para congraciarse con la divinidad, que era la que distribuía el bien o el mal y que podría indirectamente librarnos de las enfermedades. En la Antigua Grecia existía la teoría de los cuatro humores (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negro). Cuando estos humores se encontraban en equilibrio se gozaba de buena salud y la enfermedad se producía cuando había un desequilibrio entre estos. Esta teoría se ha mantenido en Medicina durante casi dos milenios. La música se adaptó a esta teoría para explicar su acción terapéutica por la capacidad que tenía para normalizar los humores, desequilibrados por la enfermedad. “Los grandes filósofos griegos concedieron un importante papel a la música como contenido terapéutico” (Betés de Toro, 2000). Tal es la importancia que le otorgaron los griegos a ésta, que llegaron a considerar que el uso de la música debía estar controlado por el Estado. Asimismo, Platón y Aristóteles bien podrían ser los precursores de los musicoterapeutas (Benenzon, 2000). Ésta última idea también es compartida por Alvin en Musicoterapia (2005). Platón recetaba música y danzas para los terrores y las angustias fóbicas: <<…La música no ha sido dada al hombre con el objeto de halagar sus sentidos, sino más bien para calmar los trastornos del alma y los movimientos que experimenta un cuerpo lleno de imperfecciones…>> (Benenzon, 2000). Además, Betés de Toro nos explica en Fundamentos de Musicoterapia (2000) que Platón (h. 427 – 347 a. C.) considera en Las Leyes que la música da serenidad al alma. Volviendo al libro Musicoterapia: de la teoría a la práctica de Benenzon (2000), éste expone que Aristóteles “hablaba del verdadero valor médico de la música ante las emociones 54 incontrolables y atribuía su efecto beneficioso para la catarsis emocional”. Esta misma idea expone Betés de Toro (2000): “Aristóteles (384 – 322 a. C.) valoraba la música por su capacidad de facilitar una catarsis emocional”. Mientras que en Mayán et al. (2001) también nos dicen que “Aristóteles hablaba del valor médico de la música”. En la Edad Media continuó vigente la teoría de los cuatro humores, fueron los árabes quienes transmitieron la tradición griega a Occidente. En el Renacimiento, en el siglo XVI se produjo un desarrollo de la Anatomía y la Fisiología (Betés de Toro, 2000). Según Munro y Mount (1978), en este período se estudia por primera vez la influencia de la música en la respiración, la presión de la sangre, la actividad muscular y la digestión. Gioseffo Zarlino (1517-1590) de acuerdo con la teoría de los cuatro humores, comparaba la música con una medicina, de forma que debía prescribirse en la proporción adecuada de elementos musicales para restaurar la salud del enfermo. Además, Ambroise Paré (h. 1509 – 1590), cirujano francés, considerado el padre de la moderna cirugía, también estaba convencido del poder de la música para aliviar el dolor y paliar síntomas como por ejemplo de gota y ciática (Betés de Toro, 2000). Además, Alvin (2005) extrae una idea de D. W. Singer, Ambroise Paré, en la que dice que, Paré prescribía a sus pacientes de cirugía que se rodearan de violines y violoncelos para alegrarse. En el Barroco, alrededor del siglo XVII, había una creencia de que el propósito de la música era despertar las pasiones o afectos: amor, odio, dicha o angustia, entre otros. Ésta creencia era denominada “doctrina de los afectos”. En Fundamentos de Musicoterapia (2000), Betés de Toro expone que en esta época: “la concepción de la música como material emotivo potenciador de sentimientos, desarrollada con la doctrina de los afectos, va a estimular decisivamente la mentalización social sobre las posibilidades terapéuticas de la música, sobre todo, en el ámbito de las enfermedades del estado de ánimo, especialmente, en los estados depresivos con inhibición psicomotora y estados de agitación y ansiedad.” Kircher, teórico de esta época, escribió sobre el uso de la música en algunos trastornos. Pensaba que las características de la personalidad estaban relacionadas con ciertos tipos de 55 música. Es decir, los pacientes depresivos respondían mejor a la música melancólica, mientras que las personas alegres preferían la música de baile. Esta afirmación fue confirmada posteriormente, constituye una de las bases fundamentales del tratamiento musicoterapéutico actual de muchos trastornos del estado de ánimo y nos confirma que la elección de la música en el tratamiento es algo muy importante, ya que no vale cualquier tipo de música (Betés de Toro, 2000). A partir del Renacimiento, ya en el Siglo XVIII, se han ido incrementando los textos sobre las propiedades terapéuticas de la música. En la segunda mitad del Barroco empiezan a esbozarse tres elementos fundamentales de la aplicación terapéutica de la música: la naturaleza del trastorno a tratar, las preferencias musicales del paciente y la relación entre el terapeuta y el enfermo. La incipiente actividad terapéutica musical en el Barroco tardío español viene ilustrada por la tesis doctoral de León Sanz. En la primera mitad del siglo XVIII se sucede un episodio de “curación” del rey Felipe V por Farinelli, el cual nos sirve de ejemplo para ver la importancia de la relación terapéutica y de las preferencias musicales del paciente, tal y como cuentan Betés de Toro (2000) y Alvin (2005). Farinelli nació en 1705 y fue el sopranista italiano más grande de su época. En 1737, Farinelli visitó España encontrándose con que Felipe V padecía una enfermedad depresiva. La reina invitó al sopranista a cantar en un recinto inmediato a aquel donde se encontraba el rey. Las melodías elegidas por Farinelli eran expresivas y patéticas, el tipo de música que mejor le iba al paciente. El rey, cuando escuchó la música salió de su estado depresivo y, después de esto, Farinelli fue contratado como cantor personal del rey durante más de diez años, hasta la muerte del mismo. Cabe destacar que el cantor Farinelli cantó las mismas cuatro canciones para el rey todas las noches sin ningún cambio. El hecho de que Farinelli cantara siempre las mismas canciones sirve de apoyo también para nuestra investigación, ya que nosotros también utilizaremos siempre las mismas canciones a lo largo de todo nuestro estudio. En el Siglo XIX varios autores escriben sobre el uso de la música con fines terapéuticos. A principios de este siglo destacan dos tesis doctorales, una escrita en 1804 por Edwin Atlee en la que se sugiere que la música es capaz de estimular tanto la alegría como la tristeza, y el otro estudio corresponde a Samuel Mathews (1806) orientado al tratamiento de la depresión. 56 En la segunda mitad de este siglo destaca James Whittaker, éste elaboró una teoría que relaciona las actividades musicales con respuestas fisiológicas, psicológicas y socioculturales. Así, apoya su creencia de la capacidad de la música como puente de relación entre cuerpo y mente. No obstante, observa que la música posee mayor eficacia en los trastornos mentales leves que en los severos, ya que en éstos su efecto es transitorio, probablemente debido a su carácter menos funcional. A finales de la segunda mitad del siglo XIX, aparecen otras dos obras que serán muy importantes para que se introduzca la musicoterapia en los centros sanitarios. Estas obras corresponden a Blumer y a Corning. El primero, fue el pionero en realizar un programa de musicoterapia en un centro hospitalario como complemento terapéutico, mientras que Corning se asocia a la aplicación de la metodología científica en la realización de ensayos con música. A finales de este siglo se ha ido tomando conciencia de las posibilidades terapéuticas de la música debido a las numerosas publicaciones que se han realizado en diferentes revistas tanto generales como especializadas (Betés de Toro, 2000). A continuación haremos un repaso de la historia de la Musicoterapia durante el siglo XX en diferentes países y zonas del mundo. En EE.UU., en las primeras décadas de este siglo, la música se fue incorporando a algunas instituciones sanitarias combinada con otras terapias. Hubo autores que intentaron individualmente desarrollar esta actividad sin éxito, ya que la falta de profesionales preparados y la dificultad de verificar los efectos de la música sobre los diferentes trastornos no permitió avanzar en la generalización de esta terapéutica. Algunos de ellos fueron Vescelius, Anderton o Van de Wall (Betés de Toro, 2000). “Desde la Primera Guerra Mundial, en EE.UU., los hospitales de veteranos contrataban músicos como ayuda terapéutica preparando así el camino para la Musicoterapia” (Mayán Santos et al. 2001). En la Segunda Guerra Mundial, se utilizó la Musicoterapia para animar y reducir el dolor de los excombatientes, así como para animar a los soldados que volvían de la contienda. Este fue un hecho primordial para empezar a utilizar la musicoterapia en la rehabilitación tanto de funciones físicas como psíquicas. Además de aparecer la formación en musicoterapia en las universidades estadounidenses. 57 A mediados de los cuarenta, empezaron a organizarse en este país cursos de licenciatura y de postgrado. La mayoría de los musicoterapeutas trabajaron bajo la supervisión del personal de los hospitales como voluntarios (Betés de Toro, 2000). En el año 1950 se creó la National Association for Music Therapy (NAMT). Esta asociación edita una revista, realiza un congreso anual e inicia la formación de terapeutas musicales. En la actualidad, esta formación se imparte en varias universidades de EE.UU. y los musicoterapeutas tienen alto rango de acción profesional (Mayán Santos et al., 2001). En el año 1971 se fundó la American Music Therapy Association (AMTA) y ya en el año 1998 estas dos asociaciones se fusionaron y se formó la American Music Therapy Association. Este hecho ha permitido el desarrollo de un currículum unificado de formación y ha potenciado su reconocimiento profesional (Betés de Toro, 2000). En muchos países de Iberoamérica se ha desarrollado notablemente la actividad musicoterapéutica durante el siglo XX. En Argentina, los primeros trabajos que se realizaron sobre esta disciplina fueron los realizados por José Ingenieros en la revista Bibelot a principios de siglo; donde se utilizó por primera vez la palabra musicoterapia hasta que se inició formalmente esta disciplina, más de cuarenta años después. La consolidación de la Musicoterapia en Argentina se produce cuando, a mediados de los sesenta (concretamente en el año 1965), Julio Bernaldo de Quirós junto con Rolando Benenzon, fundan la Comisión de Estudios de Musicoterapia. Un año más tarde, es decir, en 1966, dicha comisión creará la Asociación Argentina de Musicoterapia (ASAM) en Buenos Aires. Ésta será la primera institución de estas características en América Latina. En el año 1967 se logra la creación de la carrera universitaria de Musicoterapia, con la consiguiente consolidación institucional de esta disciplina. Además de esto, en este mismo año comienza a editarse la Revista de Musicoterapia, entre otras revistas especializadas en el tema. A partir de este año se irán creando nuevas asociaciones como la Asociación de Musicoterapeutas de la Argentina (AMuRA) y la Asociación de Profesionales en Musicoterapia (APREM), además de ir incrementándose las ofertas docentes universitarias de musicoterapia (Betés de Toro, 2000). 64 Poch (1999b) en Compendio de Musicoterapia presenta una serie de cualidades del ritmo. Éste influye en todo el organismo (circulación, respiración, glándulas endocrinas, etc.). En el II congreso Alemán de Musicoterapia (mayo de 1973) se aseguró que los ritmos lentos reducían la frecuencia del pulso, tranquilizaban y adormecían, mientras que los rápidos y de gran intensidad de sonidos elevaban la frecuencia del pulso y la respiración, además las arterias se contraían en este último caso y la sangre se coagulaba más rápido, al mismo tiempo que en ésta aumentaban las proteínas y los ácidos grasos. Además, la tensión muscular crecía e incluso se podía transformar la regulación del azúcar en la sangre. Sólo el ritmo acompañado de melodía tiene el poder de hacernos sentir “dentro” de la música. Además, nos confiere una sensación de equilibrio y da seguridad en uno mismo. El sonido permite desarrollar la sensorialidad, la afectividad, la comunicación a través de la relación de grupo y el lenguaje no verbal mediante la interacción gestual y corporal. La melodía es la sucesión de diferentes alturas del sonido, lo que provoca cambios en el estado de ánimo. Es la sucesión de sonidos que tienen una forma musical reconocible. Representa una sucesión de notas que se reagrupan en frases y que se siguen de forma conjunta o disjunta. A menudo, transmite el lado emocional de una pieza instrumental. Es el elemento de la música que nos pone en contacto con nuestras emociones. La armonía se consigue al sonar varios sonidos a la vez con una frecuencia diferente, a este conjunto se denomina acorde. Los acordes según sean disonantes o consonantes producirán distintos efectos en el oyente. La persona o personas encargadas de llevar a cabo este tipo de terapia deben tener ciertas nociones de los distintos efectos que producen los diferentes estilos de música en los talleres. El abanico de posibilidades a tener en cuenta en este aspecto es muy amplio ya que abarca desde aquellos estilos más clásicos hasta músicas de corte más contemporáneo. En la utilización de un tipo de música u otro también debe primar las preferencias personales de los participantes en la actividad, a fin de conseguir una mayor implicación de los presentes. A este respecto, podemos aportar la siguiente tabla elaborada por Campbell y recogida por Camacho (2006) en la que se reúnen los estilos habitualmente empleados y los efectos que tienden a producir en el oyente. 65 Tabla 3: Efectos de la música en la persona (Camacho, 2006) ESTILO MUSICAL INFLUENCIA EN LA PERSONA Canto gregoriano Usa los ritmos de la respiración natural para crear una sensación de espacio amplio y relajado: es excelente para el estudio, la meditación y reducir el estrés. Música barroca: Bach, Vivaldi… Induce una sensación de estabilidad, orden, previsibilidad, y genera un ambiente mentalmente estimulante para el trabajo y el estudio. Música clásica: Haydn, Mozart… Mejora la concentración, la memoria y la percepción espacial. Música romántica: Schuber, Liszt, Chopin… Maximiza la expresión y el sentimiento, favorece la compasión, la comprensión, el amor… Música impresionista: Debussy, Fauré, Ravel… Se basa en estados anímicos e impresiones de libre fluir, evocando imágenes oníricas. Música de jazz, blues, soul, reggae Junto con otras formas de baile y música de raíz africana eleva el ánimo e inspira, transmite ingenio e ironía y puede inducir tanto alegría como tristeza. Salsa, rumba, merengue, samba Al tener ritmo vivo y alegre acelera los ritmos cardíacos y respiratorios, además de movilizar todo el cuerpo. Hay que mencionar que la samba tiene la capacidad de calmar y despertar o excitar al mismo tiempo. Música big-band, pop y country Favorece un movimiento de leve a moderado y causa sensación de bienestar. Música rock: Elvis, Rolling Stones… Excita, activa y agita las pasiones, afloja las tensiones y enmascara el dolor. Si no se está en disposición de escucharla, produce tensión, disonancia, estrés y dolor corporal. Música ambiental, de actitud o de la Nueva Era No tiene ningún ritmo dominante, prolonga la sensación espacio-temporal e induce un cierto estado de alerta relajada. Música heavy, punk, rap… Excita el sistema nervioso y favorece el dinamismo. Música religiosa y sacra, gospel y espirituales, tambores chamánicos… Conduce a sentimientos de paz y espiritualidad: se utiliza para trascender y aliviar el dolor y el sufrimiento. 66 En los centros geriátricos esta forma de terapia tratará de ayudar a los pacientes a recuperar o a mantener el mejor nivel posible de funcionamiento además de la calidad de vida. El musicoterapeuta debe adaptarse a las condiciones físicas de cada persona, de este modo en aquellos ejercicios realizados por parejas se intercalarán individuos sin dificultades importantes con otros que tengan alguna dificultad. Así, el especialista procurará siempre organizar las sesiones de tal forma que puedan beneficiarse todos los pacientes. Las sesiones de musicoterapia se podrán realizar bien en grupos o bien individualmente en una sala adecuada, aunque también se pueden realizar junto a la cama del paciente si la persona que se va a beneficiar de esta forma de terapia se encuentra encamada. Ryder (1968) sugiere una serie principios a seguir en una sesión de musicoterapia:  Si deseamos que los ancianos se incorporen a un grupo debemos persuadirlos de un modo amable y no insistente.  Debemos utilizar música conocida y que les agrade a los pacientes aunque a nosotros nos parezca aburrida y monótona.  Debemos tener conciencia de las limitaciones físicas y mentales de los enfermos.  Una vez constatadas las limitaciones de los pacientes, modificaremos las actividades musicales, les daremos breves sesiones de música para conservar su atención.  Debemos ser firmes con los pacientes hiperactivos para su propia protección y el bienestar general del grupo.  Hay que esperar y aceptar cierta labilidad o inconsistencia en las respuestas de los pacientes. Además, también nos presenta una serie de objetivos importantes para mejorar las condiciones de salud de los pacientes geriátricos cuando realizamos musicoterapia: - Socialización: Con la influencia de la música en las actividades de grupo, el terapeuta podrá establecer relaciones entre el equipo médico y un paciente/es - Ejercicio: Mediante movimientos corporales simples al compás de la música se puede ayudar al enfermo a mantener una buena circulación y el tono muscular. 67 - Gratificación: La actividad creativa produce un comportamiento que, cuando se lo refuerza debidamente puede llevar a la autoestima. - Contacto con la realidad: la música ayuda a los pacientes a mantener el contacto con la realidad. - Menor preocupación por uno mismo: en las sesiones de musicoterapia los pacientes pierden la concentración sobre sus dolencias somáticas. - Formación del sentimiento de grupo: Los pacientes sienten satisfacción y bienestar al pertenecer a un determinado grupo. 1.4. ALGUNAS IDEAS FALSAS SOBRE LA MUSICOTERAPIA Consideramos oportuno recoger una serie de mitos y falsas concepciones en torno al trabajo con Musicoterapia con el fin de aclarar posibles dudas sobre la aplicación de esta herramienta terapéutica. Vaillancourt (2009) en Música y Musicoterapia recoge las siguientes ideas que además ha publicado la Asociación de Musicoterapia de Canadá.  La Musicoterapia es una actividad pasiva en el curso de la cual el musicoterapeuta interpreta música para la gente. Esto es falso pues la Musicoterapia es un continuo de medidas receptivas, como estimulaciones sensoriales y activas en las que las personas participan en actividades musicales que se utilizan para suscitar cambios cognitivos, mentales, sociales, emocionales y físicos.  La Musicoterapia es sólo eficaz en un número muy limitado de personas. Falso, ya que puede ser aplicada en personas de todas las edades y en pacientes muy diversos.  La Musicoterapia puede practicarla cualquier músico o quien haya participado en un seminario sobre musicoterapia. Es falso. Debe ser un músico consumado que haya recibido una formación profesional en el campo de la musicoterapia. Esta formación supone estudios y experiencia práctica en 68 música, educación en biología y conducta humana, en métodos de investigación, en técnicas musicoterapéuticas y en improvisación terapéutica.  En Musicoterapia solamente se utiliza música clásica. Incorrecto, pues la música de las sesiones está determinada, principalmente, por las preferencias y gustos de las personas. Se admiten todos los estilos musicales.  La Musicoterapia carece de resultados mensurables y de efectos benéficos probados. Falso. Todas las sesiones de musicoterapia tienen unas metas y unos objetivos definidos. Los objetivos de cada persona que participa en este tipo de terapia se refieren a sus necesidades emocionales, sociales, cognitivas, mentales y físicas, y estos objetivos pueden medirse y evaluarse.  La musicoterapia solamente es eficaz con personas que tengan antecedentes musicales. Es falso, ya que no es necesaria ninguna experiencia musical. Esto es debido a que los objetivos que se persiguen no son de carácter musical y no se pretenden desarrollar las habilidades musicales.  La Musicoterapia es principalmente un entretenimiento. Falso. Como hemos dicho anteriormente se fijan unos objetivos terapéuticos específicos en el tratamiento. Es un medio para mejorar o mantener la salud del paciente y su bienestar, si bien, en un clima de entretenimiento general. 2. JUSTIFICACIÓN 71 n el campo de la Gerontología se han realizado algunos estudios interesantes con resultados reveladores utilizado la Musicoterapia como herramienta terapéutica, pero la mayoría de ellos están encaminados a mejorar la salud mental de los pacientes, especialmente en enfermos de Alzheimer. Asimismo, el número de estudios en el campo de la psicomotricidad con personas mayores se muestra bastante escaso y apenas existen experiencias publicadas y contrastadas; pues la mayoría de las investigaciones están dirigidas al trabajo con niños. Por estas dos razones creemos justificado un trabajo de estas características, porque las sesiones de Musicoterapia gerontológica pueden ayudar además de a la mejora de la respuesta física de los ancianos a liberar a estos del estrés acumulado, aislarse de la rutina y el tedio que en ocasiones parecen invadir algunos de nuestros centros residenciales. Además, las sesiones fomentan y refuerzan lazos de amistad y compañerismo, trabajan la capacidad memorística de los participantes al ceñirse a una metodología y un plan previo de desarrollo, además de aportar un importante componente lúdico. Consideramos también, que la investigación en nuevas vías terapéuticas y/o asistenciales que contribuyan a mejorar la calidad de vida de una población anciana cada vez mayor en volumen debe ser una prioridad. Además, la aplicación de este tipo de terapias, no sólo en centros geriátricos, sino también en espacios alternativos exteriores como pueden ser los centros sociales tiene un coste muy reducido, por lo que el factor financiación no constituye un problema relevante de cara a su aplicación y generalización. Otra de las razones por la que pensamos justificada un estudio de este tipo está relacionada con las posibilidades que puede ofrecer la mejora de las condiciones psicomotrices de nuestros mayores en la reducción del gasto sanitario. Si logramos influir positivamente en el comportamiento psicomotriz de los ancianos que participan en los talleres de Musicoterapia estaremos contribuyendo a ello, pues mejorando los principales trastornos psicomotores como los del tono muscular, el deterioro del sistema tónico-postural que afecta al equilibrio estático y a la marcha, los trastornos del esquema corporal y de la lateralización y los trastornos de la coordinación, podremos disminuir el número de caídas con lo que el coste sanitario que se emplea en subsanar este tipo de incidencias se vería en parte reducido. E 72 Las conclusiones de algunos trabajos ya realizados en el campo de la Musicoterapia gerontológica, como por ejemplo, Mayán Santos et al. (2001) en los que se han obtenido unos resultados muy reveladores, anticipan nuevas líneas de investigación científica. Mayán Santos et al. vienen trabajando desde hace años en la aplicación de la Musicoterapia en colectivos de población anciana con muy buenos resultados que ponen de manifiesto un importante abanico de posibilidades investigadoras en cuanto al trabajo de la psicomotricidad de los ancianos utilizando esta técnica. Nos remitimos a su trabajo publicado: “Musicoterapia: técnica psicomotriz gerontológica”, en el cual se recoge una experiencia realizada en varias residencias de la tercera edad de la Comunidad Autónoma Gallega en el año 1991. En esta investigación se han obtenido resultados muy interesantes en cuanto a las posibilidades de aplicación de la Musicoterapia en colectivos ancianos sanos de cara a la mejora de sus aptitudes psicomotrices. Por todo lo que acabamos de mencionar consideramos justificado un trabajo de estas características, creemos posibles algunas de las metas que se propone la Musicoterapia aplicada a personas ancianas, afirmando por lo tanto las potenciales posibilidades de esta terapia en el tratamiento de trastornos psicomotrices en ancianos y desterrando la imagen de esta disciplina como carente de efectos prácticos beneficiosos más allá de proporcionar entretenimiento en base a la música. 3. OBJETIVOS 80 El n inicial de esta investigación es de 104 personas (31 hombres y 73 mujeres) y el n final del estudio es de 69 ancianos (23 hombres y 46 mujeres) con edades comprendidas entre los 65 y los 90 años. Asimismo, los criterios de inclusión y exclusión que hemos aplicado para seleccionar los componentes de nuestra muestra han sido los siguientes: Criterios de inclusión:  Individuos sin problemas extremos de movilidad de ambos sexos.  Edad de 65 años o más.  Individuos que residan habitualmente en la localidad o localidades próximas geográficamente a la localización del estudio.  Motivación, implicación e interés particular en participar activamente a lo largo de todo el proceso investigador.  Compromiso de disponibilidad para adaptarse en la medida de lo posible a los horarios, ritmos y tiempos generales del estudio.  Voluntariedad participativa y activa.  Individuos que por lo general siguen un estilo de vida rutinario en su localidad de residencia.  Ancianos sin carencias psicomotrices severas o con problemas leves de movilidad derivados de degeneraciones óseo-musculares. 81 Criterios de exclusión:  Individuos con edades inferiores a 65 años.  Sujetos con problemas graves de movilidad, o movilidad muy reducida o extrema que imposibilite cualquier actividad física que requiera cierto esfuerzo.  Sujetos con enfermedades de tipo cognitivo en estadíos muy avanzados.  Individuos que no adquieran un compromiso responsable de asistencia ni otorguen el consentimiento informado.  Personas que aceptando participar en las sesiones de Musicoterapia se nieguen a realizar los test de evaluación requeridos o no asistan de manera continuada. A continuación dividiremos la muestra total seleccionada de inicio en cuatro grupos de estudio. Cada uno de ellos presenta unas características y un funcionamiento independiente pero a su vez complementario, es decir, integrado en un mismo todo a lo largo del proceso investigador. Si bien en cada grupo obtendremos unos resultados específicos, estos no serán analizados aisladamente sino desde una óptica globalizadora. En cada uno de estos cuatro grupos en los que se divide la muestra iremos aplicando los criterios específicos de inclusión/exclusión correspondientes a cada caso. Tabla 4: Grupos, actividad que realiza cada uno y número de personas que finalizaron el estudio Grupo Actividad Número de personas que finalizaron el estudio ABásica-Grupo Control 13 BJugar a las cartas 13 CMusicoterapia 23 DMusicoterapia y jugar a las cartas 20 69 Total 82  El primer grupo (Grupo A), también llamado Grupo Control, estará formado inicialmente por un total de 18 ancianos (6 hombres y 12 mujeres), pero el número de personas que terminará el estudio será de 13 personas (4 hombres y 9 mujeres). Sus edades estarán comprendidas entre los 66 y los 86 años. Este grupo será el único que se sitúe en la localidad de Rodeiro. Presenta así un diferente emplazamiento que los restantes grupos, situados todos en la localidad limítrofe de Chantada. Este grupo, como bien indica su nombre no hará ninguna actividad en concreto. Simplemente nos valdrá para realizar una labor comparativa con los otros grupos y analizar así la evolución multigrupal. Aunque bien es cierto que dentro de este Grupo control habrá integrantes que realicen alguna actividad física como caminar algún día a la semana, cantar en alguna coral o realizar algún trabajo ligero en el campo. Algún componente jugará a las cartas muy rara vez (como máximo dos días a la semana).En definitiva, los integrantes de este grupo no realizarán a lo largo de la investigación ninguna labor concreta siendo su situación claramente diferenciable del resto de grupos que si van a desempeñar un rol específico. Imagen 1: Algunos de los integrantes del Grupo A 83  El segundo grupo (Grupo B), estará localizado en Chantada junto a los otros dos que describiremos a continuación, tiene el cometido de jugar a las cartas. Esta tarea la realizarán en el local de la Asociación de pensionistas que describiremos en el apartado de localización, con una frecuencia diaria o bien de más de dos días a la semana con una duración mínima de una hora de tiempo. Este grupo está formado inicialmente por 18 personas, 17 hombres y 1 mujer; pero el número de ancianos que completará el estudio será de 13 (12 hombres y 1 mujer) de edades comprendidas entre los 68 y los 90 años. Al igual que en el grupo control la mayoría no realiza más actividad física que algún paseo o algún trabajo ligero en el campo siendo este el principal criterio de inclusión/exclusión además de lógicamente saber jugar a las cartas. Otros realizarán algún ejercicio físico por su cuenta en casa sin ningún tipo de supervisión profesional y también alguno de ellos bailará alguna vez, ya que en esta asociación se realizan bailes semanales. No obstante, los integrantes de este grupo apenas participarán en los bailes. Imagen 2: Algunos de los integrantes del Grupo B 84  El tercer grupo (Grupo C) será el que acudirá de manera continua a las sesiones de musicoterapia programadas junto con los componentes del cuarto grupo que a continuación describiremos. Los integrantes de éste Grupo C sólo realizarán Musicoterapia, es decir, no jugarán a las cartas, siendo esta el principal criterio de exclusión con respecto a los integrantes del Grupo D. Aunque algunos de los ancianos realizarán alguna actividad física en su vida diaria como caminar, ir al gimnasio o bien realizar gimnasia por su propia cuenta en casa sin ningún tipo de supervisión, trabajar ligeramente en el campo, bailar (entre uno y tres días a la semana) o ir a la piscina. Otros integrantes también realizarán la actividad de cantar. Este grupo está formado inicialmente por 41 ancianos, 3 hombres y 38 mujeres; pero el número de ancianos que complete el estudio será de 23 (3 hombres y 20 mujeres). Sus edades estarán comprendidas entre 65 y 89 años. Imagen 3: Algunos de los integrantes del Grupo C 85  Por último, el cuarto grupo (Grupo D) estará formado por aquellos ancianos que realicen Musicoterapia y además jueguen a las cartas con una frecuencia diaria o bien de más de dos días a la semana. Los integrantes de este grupo concentran la mayor carga de actividad de todos. Al igual que en los grupos anteriores, aquí también nos encontraremos con ancianos que en su vida diaria vayan a caminar, trabajen en el campo, bailen o acudan al gimnasio o a la piscina. El número de ancianos que forman este grupo al principio del estudio es de 27: 5 hombres y 22 mujeres; pero los que llegarán al final serán 20 (4 hombres y 16 mujeres) con edades comprendidas entre los 67 y los 89 años. Imagen 4: Algunos de los integrantes del Grupo D Imagen 5: Algunos de los integrantes del Grupo D 86 4.2. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Tras pedir autorización de la dirección de la asociación donde se lleva a cabo el estudio, se le da una hoja de información a cada paciente donde se explica de una manera comprensible el objeto y características de la investigación. En ese mismo instante se adjunta el documento del consentimiento informado. En la hoja de información al paciente (Anexo 9.1) se incluye el título del estudio y primeramente una invitación a participar. Posteriormente se resume el objetivo principal del estudio y, a continuación, se describen los procedimientos de forma sencilla y comprensible. Se detalla que no son previsibles riesgos y tan sólo sufrirá las molestias del tiempo empleado. Se remarca la confidencialidad de los datos y al final se recoge la persona y la forma de contacto. En el consentimiento informado (Anexo 9.2) se incluye igualmente al comienzo el título del estudio y a continuación el nombre completo del participante. En el primer punto se declara haber leído la hoja de información y aparece identificada la persona que ha suministrado la información y a la que se le han podido hacer las preguntas que el paciente haya considerado oportunas. El paciente refiere haber comprendido que su participación es voluntaria y da su conformidad libremente para la participación dando acceso a la utilización de sus datos en las condiciones detalladas. El consentimiento incluye también una casilla para permitir la toma de eventuales imágenes fotográficas de los sujetos que así lo autoricen. Los participantes son conocedores de que pueden revocar el consentimiento en cualquier momento dirigiéndose al investigador principal (del que se entrega por escrito identificación y forma de contacto). Los datos que hayan permitido la identificación de los participantes durante el estudio serán destruidos a la finalización del mismo y en todo momento tratados serán según el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. El estudio se lleva a cabo de acuerdo con los requerimientos expresados en la declaración de Helsinki (revisión de Seúl, octubre de 2008) y Buenas Prácticas Epidemiológicas (EEUU y europeas). Tras su recogida y una vez codificados, los datos son analizados de forma anónima. Sólo personal debidamente autorizado del equipo investigador tiene acceso a los datos 87 personales identificables cuando los procedimientos de verificación de datos exijan la inspección de esa información. Los datos de carácter personal no serán cedidos a terceros. 4.3. CARACTERÍSTICAS DE LA SEDE DE “EL ENJAMBRE” La sede de este colectivo consta de dos partes bien diferenciadas. La primera está formada por varias mesas y sillas (donde llevaremos a cabo una de las actividades que forman parte de nuestro proyecto), así como de varios sofás y sillones donde se pueden relajar nuestros mayores mientras leen la prensa, ven la televisión o bien disfrutan de una agradable conversación con los compañeros. Asimismo, a la vez que realizan estas actividades pueden consumir alguna bebida que les apetezca, pues en esta parte del local también disponen de un bar. Imagen 6: Zona del local con mesas y sillas donde jugarán a las cartas los ancianos 88 La segunda parte del local, es un salón multiusos formado por una pista central. En este lugar los integrantes de la asociación realizan varias actividades entre las que se encuentran bailes de salón, ensayo de una coral polifónica compuesta por varios socios o comidas y fiestas, entre otras cosas. En esta parte del local, además de los servicios, un almacén y una oficina, es obligatorio destacar también la presencia de un pequeño gimnasio compuesto por varios aparatos, una cinta andadora o una bicicleta estática entre otras cosas. Aquí también podemos encontrar el aparato de música (formado por dos grandes altavoces, distribuidos de forma equitativa para que el sonido sea de buena calidad en todos los puntos del salón) que utilizaremos en nuestras sesiones de Musicoterapia, ya que en este salón multiusos será donde llevaremos a cabo la actividad que conforma la parte central de nuestra investigación. Imagen 7: Salón multiusos donde realizaremos Musicoterapia 89 Imagen 8: Gimnasio y equipo de música que utilizaremos en nuestras sesiones En la pista central antes mencionada, colocaremos sillas de tal forma que haremos cuatro filas (no podemos hacer más filas ya que por falta de espacio debemos adaptarnos a las características del local) e iremos colocando las sillas unas detrás de otras. De tal manera que los participantes disfruten del suficiente espacio para realizar cómodamente y sin molestarse unos a otros todos los ejercicios, tanto estáticos como dinámicos de los cuales consta nuestro programa. La función de estas sillas principalmente es la de que se puedan sentar los participantes en los ejercicios de relajación así como después de hacer un ejercicio más intenso y se quieran tomar un respiro entre canción y canción. A la hora de colocar las sillas dejaremos que los ancianos colaboren, integrándolos de esta manera en la actividad desde el principio. 96 Para la interpretación, la puntuación se agrupa en categorías de dependencia: Tabla 6: Puntuación Escala de Barthel Puntuación Grado de independencia 100 Independencia ≥ 60 (60 – 95) Dependencia leve 40 a 55 Dependencia moderada 20 a 35 Dependencia severa ≤ 20 Dependencia total  Índice de Katz de actividades de la vida diaria (Anexo 9.7) Este test que data del año 1963, fue ideado para enfermos hospitalizados que padecían fractura de cadera, por lo que la idea era valorar su progreso en las funciones básicas. Consta de 6 ítems: baño, vestido, uso del retrete, movilización, continencia y alimentación. Como bien indican Mayán Santos et al. en Gerontología Social (2000), los diferentes ítems están ordenados jerárquicamente según la forma en que los pacientes pierden y recuperan dichas capacidades ya que “Katz y colaboradores demostraron que hay una progresión natural tanto en la pérdida de capacidades AVD como en el retorno de estas capacidades durante la recuperación o la rehabilitación”. Los pacientes se clasifican en grupos de la A a la G, desde la máxima independencia a la máxima dependencia. Debemos añadir que “independiente” significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, excepto en lo específicamente comentado. Debe recogerse lo que el paciente hace realmente, no lo que es capaz de hacer. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz. El resultado se informa mediante la letra adecuada. El formato es el siguiente: 97 A. Independiente: alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, bañarse y vestirse. B. Independiente: todas estas funciones excepto una. C. Independiente: todas salvo bañarse solo y una más. D. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse y una más. E. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete y una más. F. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y una más. G. Dependiente para las seis funciones básicas. Otros: Dependientes dos o más funciones, pero no clasificable en los grupos C a F. Otra forma de puntuar, tal como indican en el Servicio Andaluz de Salud (Junta de Andalucía, 2014) es asignar a cada letra un valor numérico creciente en función del grado de dependencia obtenido, atendiendo al orden jerárquico del Índice de Katz (Letra A = 0; Letra B = 1; Letra C = 3,...):  Grados A-B o 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve.  Grados C-D o 2 - 3 puntos = incapacidad moderada.  Grados E-G o 4 - 6 puntos = incapacidad severa.  Escala de Lawton (Anexo 9.8) Este test valora la capacidad de desarrollo de tareas que implican el manejo de utensilios habituales y actividades sociales del día a día, es decir, de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), mediante 8 ítems: cuidar la casa, lavado de ropa, preparación de la comida, ir de compras, uso del teléfono, uso del transporte, manejo del dinero, responsabilidad de los medicamentos. Se puntúa si el individuo realiza la tarea, no si declara que puede hacerla. Cada área puntúa un máximo de 1 punto y un mínimo de 0 puntos. Los resultados obtenidos pueden oscilar desde la máxima dependencia (0 puntos) a la independencia total (8 98 puntos). Además, la dependencia se considera moderada cuando la puntuación se sitúa entre 4 y 7 y severa cuando la puntuación es inferior a 4. Esta escala es más útil en mujeres, ya que como la mayoría de las actividades que evalúa se refieren a la vida doméstica muchos hombres nunca han realizado algunas actividades de las que se plantean y por eso podrían obtener menor puntuación. De todas formas, evalúa la capacidad para realizar una tarea en una circunstancia determinada, como por ejemplo la viudedad. Otro factor que puede influir en la puntuación de este test es la disponibilidad de electrodomésticos. La información para realizar este test se deberá obtener de un cuidador fidedigno y se puntuará cada área conforme a la descripción que mejor se corresponda con el sujeto. En la siguiente tabla – resumen aparece reflejada la interpretación de este test en categorías de dependencia: Tabla 7: Puntuación Escala de Lawton Puntuación Grado de independencia 8 Independencia total 4 a 7 Dependencia moderada <4 Dependencia severa 0 Dependencia total  Instrumentos de valoración afectiva Los instrumentos de valoración afectiva utilizados en nuestro estudio han sido los siguientes:  Geriatric Depression Scale (GDS) (Anexo 9.9) Este test extraído de Vellas et al. (1998) es la escala más utilizada para valorar la depresión en los ancianos. También conocida como Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (1982), tiene una forma completa que es una lista formada por 30 preguntas a las 99 cuales el enfermo responde “Sí” o “No”, y una forma corta formada por 15 preguntas que data del año 1988. Cada respuesta señalada con * vale 1 punto. En nuestro estudio optamos por utilizar la versión más larga, la cual aparece publicada en el libro Salud y Residencias de ancianos de Vellas et al. (1998). Si la puntuación obtenida en este test se encuentra entre 15 y 22 puntos, se califica como depresión ligera; mientras que si la puntuación es superior a 22 puede tratarse de una depresión grave. Como bien se nos explica en Kaplan et al. (2005), esta escala está validada para ser utilizada como test de autoevaluación pero uno de los problemas que se nos pueden presentar es que los ancianos a veces tienen dificultades para responder “Sí” o “No” con lo cual contestan “a veces”, “más o menos” o expresiones similares. Para poder resolver este problema deberemos pedirle a la persona que está siendo evaluada que nos haga un pequeño resumen de los acontecimientos sucedidos recientemente y de esa manera ya podremos observar más fácilmente cual es la respuesta adecuada. Ya que el test incluye preguntas referidas a sentimientos debemos ser cuidadosos a la hora de realizar las mismas empatizando lo máximo posible con el anciano.  Escala de depresión y ansiedad de Goldberg (Anexo 9.10) Este test es muy eficiente a la hora de detectar trastornos de depresión o ansiedad. La subescala de ansiedad, detecta el 73% de los casos y la de depresión el 82% con los puntos de corte que se indican. La escala que hemos utilizado nosotros es la que se recoge en el libro La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir de Leturia et al. (2001). No se trata de una escala específicamente geriátrica, ya que está dirigida a la población en general pero la hemos incluido en nuestro estudio debido a la eficiencia que posee a la hora de detectar este tipo de trastornos, como bien hemos explicado anteriormente. 100 Como bien explican Sánchez Pérez y López Cárdenas (2005), las dos subescalas de las que consta este test (una de ansiedad y otra de depresión) están compuestas por 9 preguntas cada una y las últimas 5 preguntas de cada subescala sólo se formulan si hay respuestas positivas a las 4 primeras preguntas, las cuales son obligatorias. La probabilidad de sufrir ansiedad o depresión es mayor cuanto mayor es el número de respuestas positivas y los síntomas contenidos en las escalas están referidos a los 15 días previos a la realización de dicho cuestionario. Hemos de decir también que todos los ítems que forman esta escala poseen la misma puntuación y que además, siguen un orden de gravedad creciente. Los últimos ítems de cada subescala aparecen en los pacientes con trastornos más severos. Consideramos que un individuo padece ansiedad cuando tiene más de 4 respuestas afirmativas y depresión cuando las respuestas positivas son más de 3.  Instrumentos de valoración de la marcha y el equilibrio Para valorar la marcha y el equilibrio en nuestro estudio hemos utilizado tres test: el test de “Levántese y ande” o Get Up and Go test y dos versiones de la escala de Tinetti, una corta y otra en la que se valora por separado el equilibrio estático y el dinámico.  Test de “ Levántese y ande” (Get Up and Go test) (Anexo 9.11) Este test que aparece en Kaplan et al. (2005) se utiliza para la evaluación inicial de la marcha. Un resultado anormal es indicador de que puedan producirse caídas. El anciano debe estar sentado en una silla dura sin apoyabrazos, siempre que sea posible, deberá levantarse, caminar 3 metros aproximadamente, regresar hacia la silla y sentarse nuevamente. Mientras se realiza la prueba se debe evaluar el paso de la posición sentado a de pie (lo normal es que se levante en un único movimiento sin usar las manos), las características del 101 paso (si son normales, pequeños, discontinuos e inseguros, etc.), la estabilidad al caminar y el equilibrio al sentarse. Se considera que la prueba es anormal si dura más de 15 segundos o si existe incapacidad parcial (es decir, que el paciente requiera de alguna maniobra de adaptación para no caerse: uso del apoyabrazos de la silla al incorporarse, tambaleo, etc.) o total (el paciente no puede incorporarse si no recibe ayuda de otra persona).  Test de Tinetti (versión corta) (Anexo 9.12) Para la realización de esta prueba extraída de Kaplan et al. (2005), el anciano estará sentado en una silla dura sin apoyabrazos para, a continuación, realizar una serie de maniobras que le serán indicadas por el examinador. Éste test se divide en 9 ítems y la máxima puntuación será de 16 puntos, considerando esta una respuesta normal.  Test de Tinetti (estático y dinámico) (Anexo 9.13) Este test ha sido extraído del libro Vellas et al. (1998) y al igual que en la versión corta de este test, el paciente también deberá de estar sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Esta escala consta de 22 ítems en total y a su vez se divide en dos subescalas. La primera se corresponde con la evaluación del equilibrio estático y la segunda con la del equilibrio dinámico, durante la marcha. Tener 3 o más anormalidades se correlaciona con personas de mayor edad que realizan menor ejercicio físico y que tienen mayores antecedentes de caídas. Dentro de los diferentes ítems sobre el equilibrio estático debemos destacar el referido al equilibrio unipodal, ya que si el anciano no es capaz de mantenerse 5 segundos sobre una pierna presenta un mayor riesgo de caídas. Este test se valora de la siguiente forma: la puntuación total del test de Tinetti estático se calcula contando 0 para una respuesta normal, 1 punto para una respuesta adaptada y 2 puntos para una respuesta anormal. La mejor puntuación es 0 y la peor 26 puntos. 102 La puntuación total del test de Tinetti dinámico se calcula contando 0 para una respuesta normal y 1 punto para una respuesta anormal. La mejor puntuación es 0 y la peor 9. Con la utilización de todos estos test podremos valorar de una forma fiable el nivel cognitivo del sujeto, la capacidad de realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) así como de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Además, podremos valorar si el anciano padece o no depresión y/o ansiedad así como el nivel en el que estas se puedan encontrar. Finalmente, tanto con el test de Tinetti como con el Get up and go test podremos hacer una valoración del equilibrio del anciano, aspecto de enorme interés en nuestra investigación. Cada uno de estos test y escalas de valoración se repetirán a lo largo de la investigación con una frecuencia aproximada de cuatro meses para así poder ver cómo van evolucionando los ancianos dentro de los diferentes grupos y además, una vez finalizado el proyecto poder comprobar cuáles han sido los resultados. A la hora de pasar los test nos sentaremos con cada uno de los ancianos procurando que no haya nadie alrededor para proporcionarles una mayor intimidad. La primera vez que los evaluamos se percibe un cierto nerviosismo e inquietud ante el desconocimiento de las preguntas a las que van a ser sometidos. Ante esto trataremos de tranquilizarles y de explicarles detalladamente el procedimiento a seguir y la finalidad de los diferentes test. A continuación, les iremos haciendo las preguntas pertinentes sin prisa, escuchando todo lo que nos tengan que decir y explicando las veces que sean necesarias los ítems que no comprendan para obtener unos resultados fiables y totalmente claros. Para realizar tanto el “Test de Tinetti” como el “Get up and go test” primero haremos nosotros los movimientos y los ejercicios de los que constan ambos test con el fin de que ellos observen y comprendan la forma de realizarlos; así ellos, a continuación, podrán llevarlos a cabo de la mejor forma posible. (Anexo 9.14) Una vez que hemos pasado todos los test empezaremos con nuestro proyecto, con el grupo control no haremos ninguna actividad, el grupo que juega a las cartas hará lo propio con nuestra supervisión y con los otros dos grupos restantes comenzaremos a aplicar nuestro programa de intervención psicomotriz. El grupo formado por ancianos que hacen 103 musicoterapia y juegan a las cartas practicarán esta última actividad antes o después de la sesión de musicoterapia. Las sesiones de Musicoterapia tendrán una frecuencia de dos días a la semana, martes y jueves respectivamente, con una duración de una hora cada sesión a lo largo de un año entero. El tiempo que ha durado la investigación hemos realizado 115 sesiones manteniendo el lugar de realización así como los días en los que se lleva a cabo la actividad. Solamente hemos cambiado el día en alguna ocasión por imposibilidad de asistencia del grupo. Hemos de decir que desde que comenzó la investigación no la hemos interrumpido ni una sola semana, asistiendo incluso en períodos vacacionales. 4.4.2. Melodías empleadas y criterios de selección Otro de los aspectos importantes que debemos de señalar en la metodología de nuestro estudio es la música utilizada para llevar a cabo nuestro programa. La música que utilizaremos será siempre la misma a lo largo de toda la investigación, una vez concretados los temas al inicio del programa. La principal característica que tendremos en cuenta a la hora de escogerlos será su ritmo, ya que como hemos dicho anteriormente el ritmo constituye un factor determinante que influye en la motricidad. En las primeras sesiones de la investigación iremos probando diferentes temas musicales para concretar las preferencias de los grupos (C y D) que van a realizar musicoterapia. Si bien, los gustos y motivaciones de los integrantes son factores fundamentales de cara a definir las piezas que se van a utilizar a lo largo de todo el programa, nuestro criterio de selección deberá ser también determinante de cara a corroborar la validez o no de las canciones que gocen de mayor aceptación. Debemos considerar que al ser estilos muy diferentes entre sí, utilizando canciones con mayor o menor ritmo según corresponda trabajaremos unos aspectos u otros. La muestra de canciones seleccionada pretende ser lo más amplia y diversa posible integrando los diferentes gustos del colectivo y los diferentes ritmos y estilos. 104 Los temas finalmente escogidos son los siguientes:  “Muiñeira de Chantada”, creación de Avelino Cachafeiro (“O Gaiteiro de Soutelo”) y versionada por el grupo Milladoiro (1989). Además de tratarse de una composición de enorme fama, con su elección pretendemos acercarnos a la realidad local, a sus tradiciones y melodías más arraigadas. Integraremos así una parte de la historia musical más personal de los sujetos como material de trabajo en nuestro programa terapéutico lo que consideramos un factor de enorme relevancia.  “Xurés” y “Martiñika”, interpretadas por la Banda de Música de Valga (2005). La primera es una canción popular y la segunda es un pasodoble de Rogelio Groba.  “Mamma mia” de Abba (1975)  “Torero” de Chayanne (2002)  “Vivir mi vida” de Marc Anthony (2013)  “Bara bara bere bere” de Michel Teló (2012)  “Que la detengan” de David Civera (2002)  “Rianxeira”, del autor Xesús Frieiro Dourado, “Pinciñas”,versionada por la Orquesta Compostela (1999)  “Pirimpimpin” de Malvela (2007)  “Aserejé” de Las Ketchup (2002)  “Me pongo colorá” de Papá Levante (2000)  “Solamente tú” y “Perdóname” de Pablo Alborán (2011)  “El baile del Suá suá” de Kinito Méndez (1995)  “La gota fría” de Julio Iglesias (1998)  “Bilirrubina” de Juan Luis Guerra (1990)  “Cabritinha” de Quim Barreiros (2005)  “Sultans of Swing” de Dire Straits (1998) Hemos de decir que el soporte que utilizaremos durante las sesiones de Musicoterapia para la reproducción de música será el CD por su comodidad y rapidez para localizar una canción o un fragmento, ya que nunca vamos a escuchar un disco entero. Para ello, 105 utilizaremos el equipo de sonido presente en el local de la asociación antes mencionada que cuenta con potentes altavoces de los que resulta una adecuada calidad de sonido indispensable para esta actividad. 4.4.3. Instrumentos utilizados en Musicoterapia Para que un instrumento musical sea adecuado para este tipo de terapia debe poseer las siguientes características: - Debe ser de manejo simple - De fácil desplazamiento - De gran potencia sonora - Debe tender a la expansión y no a la introversión - Sus posibilidades sonoras deben ser claras y entendibles estructuras rítmicasmelódicas. - Su sola presencia debe ser suficiente estímulo como objeto intermediario. Los instrumentos principalmente utilizados y recomendados en musicoterapia son los instrumentos de percusión, ya que provoca la descarga de energía por parte de los participantes ayudando a reducir el estrés. Algunos de estos instrumentos pueden ser los crótalos, el cencerro, las mazas, las maracas, el cascabel, la sambina simple, la sambina doble, las castañuelas, la pandereta, la caja china simple, la caja china doble, las vieiras (conchas), las botellas de anís, el triángulo, las pelotas, los aros y la cuerda. Para nuestras sesiones de musicoterapia hemos escogido: a) Instrumentos musicales:  Maracas  Pandereta  Vieiras (conchas)  Botella de anís 112 Convocados todos los participantes para una sesión programada, se colocarán previamente sillas de plástico a lo largo del espacio disponible en 4 largas filas. A medida que vayan llegando cada persona ocupará un lugar. Una vez supervisada la correcta colocación de las sillas y pasado la lista con los nombres, daremos lugar al comienzo de la clase. Durante la misma, el procedimiento a seguir será el siguiente: siguiendo siempre el ritmo de la música, les daremos una consigna y ellos la seguirán de forma que realicen siempre los movimientos que se les indica o bien cantando el fragmento de canción que les mandemos. A nuestro parecer debemos alternar momentos de máxima intensidad con momentos de relajación, así como también creemos que la intensidad de la clase debe de ir de menor a mayor e intercalando momento de descanso en medio de la actividad. Empezaremos siempre la clase con alguna canción de banda como las que hemos citado en el apartado de melodías empleadas (véase apartado 4.4.2). Puesto que trabajaremos en la medida de lo posible las principales articulaciones del cuerpo tanto a nivel superior como inferior, iniciaremos nuestras sesiones volcando un mayor peso de actividad sobre el tren inferior e intercalando progresivamente movimientos del tren superior. Todas las canciones seleccionadas se repetirán en cada sesión y cada una de ellas lleva aparejado una acción o acciones concretas de tal forma que se pretende asociar música y ritmo con movimiento. La repetición del mismo esquema asociativo canciones-movimientos se irá asentando progresivamente en los ancianos hasta el momento de su completa interiorización. Una vez vayan avanzando las sesiones del programa advertiremos un momento en que la respuesta psicomotriz de los sujetos ante el estímulo de las canciones reproducidas se convierta prácticamente en un acto reflejo casi espontáneo. Los ejercicios que llevaremos a cabo en cada sesión y que serán básicos en nuestro programa serán los siguientes: 113  Tren inferior (Siguiendo siempre el ritmo de la música) - Levantando las rodillas de pie, primero una y luego la otra, para mejorar la flexión de rodilla y fortalecer los músculos de la parte posterior del muslo. Imagen 12: Levantar las rodillas de pie - Levantando las rodillas sentados, primero una y luego la otra, para mejorar la flexión de rodilla. Imagen 13: Levantar las rodillas sentados 114 - Mover la cadera de un lado a otro con las manos en la cintura para fortalecer la articulación de la cadera. Imagen 14: Mover la cadera de un lado a otro con las manos en la cintura - Por parejas de pie, apoyando los brazos en los hombros del compañero, primero levantaremos las rodillas y luego, cuando el monitor dé la consigna llevaremos las piernas hacia atrás (siempre al ritmo de la música) para fortalecer la articulación de la cadera, además de los músculos. Debemos tener en cuenta a la hora de hacer las parejas que tenemos que poner una persona con mayores dificultades con otra que tenga mayor independencia a la hora de moverse. Imagen 15: Técnica para aumentar la base de sustentación 115 Imagen 16: Levantar las rodillas Imagen 17: Llevar las piernas hacia atrás - Por parejas de pie, apoyando los brazos en los hombros del compañero, a la ejecución de ciertos tonos indicados por el monitor se entra y sale de los aros. Del mismo modo alternaran un pie dentro y otro fuera al ritmo de la música y siguiendo las consignas del 116 monitor. Al igual que en el ejercicio anterior, debemos tener en cuenta a la hora de hacer las parejas que tenemos que poner una persona con mayores dificultades con otra que tenga mayor independencia a la hora de moverse. Imagen 18: Técnica para aumentar la base de sustentación Imagen 19: Alternar un pie dentro y otro fuera del aro al ritmo de la música 117 - Desplazarse lateralmente (con pasos cortos y largos), hacia adelante, hacia atrás o libremente para alcanzar un buen acondicionamiento físico general. Imagen 20: Desplazarse con pasos cortos lateralmente - Desplazarse con pasos largos lateralmente Imagen 21: Desplazarse con pasos largos lateralmente 118 - Desplazarse hacia adelante. Imagen 22: Desplazarse hacia adelante - Desplazarse hacia atrás. Imagen 23: Desplazarse hacia atrás 119 -Desplazarse libremente. Imagen 24: Desplazarse libremente -Haciendo un círculo, caminarán hacia un lado y hacia el otro al ritmo de la música alternando la dirección según la consigna del monitor desplazándose a lo largo y ancho del local. Además, elevarán los brazos cuando el monitor lo indique estimulando de esta manera tanto el tren inferior como el superior. Imagen 25: Desplazamiento a lo largo y ancho del local con la finalidad de estimular el tren inferior 120 Imagen 26: Ejercicio para estimular tanto el tren superior como el inferior desplazándose a lo largo y ancho del local -Dar una vuelta hacia cada lado contando diez pasos o bien sin contarlos. Para ello colocaremos una mano en la cintura y el otro brazo lo levantaremos por encima de la cabeza. Alternando las vueltas para el lado derecho y para el izquierdo nos aseguraremos de que estamos trabajando el equilibrio correctamente. Imagen 27: Alternamos una vuelta hacia cada lado 121  Tren superior (Siguiendo siempre el ritmo de la música) - Sentados, mover los brazos de un lado a otro para fortalecer la musculatura y la articulación del hombro. Imagen 28: Mover los brazos de un lado a otro sentados -De pie, levantar los brazos estirados y moverlos de un lado a otro para fortalecer la articulación y la musculatura del hombro. Imagen 29: Mover los brazos de un lado a otro de pie 128 Imagen 40: Ejercicio de respiración Hasta ahora hemos hablado de ejercicios y movimientos marcados por el monitor pero también debemos destacar que dentro de nuestro programa de musicoterapia hay un sitio reservado para los momentos en los que los ancianos se puedan mover libremente al ritmo de la música. Esta actividad la podrán hacer en el medio de una canción cuando el monitor no les ordene otra consigna además de al finalizar la clase ya que, todos los días a la conclusión de la misma les pondremos una canción de su gusto para que puedan bailar libremente, solos o por parejas. Imagen 41: Bailar por parejas 129 Como podemos comprobar, dentro del programa realizaremos tanto musicoterapia activa, ya que nuestros ancianos bailarán y cantarán al son de una consigna, como pasiva ya que también realizaremos audiciones de música significativa para ellos. 4.7. METODOLOGÍA ESTADÍSTICA 4.7.1. Resumen descriptivo El estudio que se presenta se basa en los resultados obtenidos a través de la repetición de una serie de test (cuatro muestras), realizados a lo largo de un año, con individuos divididos en cuatro grupos de estudio. Cada test realizado genera por sí mismo una serie de datos, que hemos considerado adecuado resumir en resultados finales totales que obedecen a escalas propias de cada uno de ellos. En general, los datos finales obtenidos son de tipo cuantitativo (continuo o discreto). Sin embargo, resulta conveniente resumir además esta información en variables que nos permitan identificar la observación de la cuestión que se estudia. Por ejemplo, para del Mini - Examen Cognitivo de Lobo, una puntuación total inferior a 24 puntos, implica “sospecha de deterioro”, y con 24 puntos o más supone “no deterioro”, o en el caso de la Escala de Lawton, una puntuación inferior a 4 refleja una dependencia severa, de 4 a 7 dependencia moderada, y 8 independencia total. Para todas ellas, se han generado por tanto nuevas variables de tipo cualitativo o categórico, que en función de su clasificación serán dicotómicas (2 niveles) o politómicas (> 2 niveles), u ordinales (expresan orden) o nominales. De forma descriptiva, se resume la información del siguiente modo:  Para las variables cualitativas o categóricas (sexo, variables resumidas dicotómicamente,…), se muestran en distintas tablas las frecuencias absolutas y relativas (expresada como porcentajes), y son representadas gráficamente a través de diagramas de barras. 130 Además, y para las variables cualitativas ordinales, hemos estimado oportuno adicionalmente tratarlas como cuantitativas discretas, aportando un resumen descriptivo con las medidas de posición: incorporando la media, desviación estándar, mediana, valor mínimo y valor máximo, y de forma gráfica, resumiendo su media y desviación estándar. Consideramos que este tratamiento de datos facilita sensiblemente la interpretación de los resultados obtenidos.  Para las variables cuantitativas como la edad, escala Get Up and Go, Lawton, etc… han sido igualmente realizado un resumen descriptivo con las medidas de posición indicadas con anterioridad, y representaciones gráficas con la media y desviación estándar. Se incluye además una gráfica con los valores medios en el test inicial y final. De forma complementaria, pero solamente en casos puntuales, se muestran los resultados del diagrama de cajas o box-plot, un tipo de representación gráfica idóneo para identificar valores atípicos. En el apartado de discusión, se han incluido una serie de gráficas de líneas, que nos muestran la evolución de las medias para cada grupo y para el total de la muestra, para los distintos test realizados a lo largo del estudio. 4.7.2. Técnicas utilizadas Los resultados en la mayor parte de los test realizados, muestran la existencia de diferencias entre grupos o, por lo menos, se aprecian distintas tendencias. Pero es preciso comprobar que estas diferencias son significativas. Para ello, se ha considerado un nivel de significación de α = 0,05, por lo que un p-valor resultante inferior a ese valor implica la existencia de diferencias significativas entre los distintos grupos de estudio. Al provenir los datos de medidas repetidas de los distintos individuos (datos apareados), hemos considerado adecuado que las pruebas estadísticas utilizadas, fueran empleadas tomando cada test por separado, y comparando los distintos grupos objeto de estudio. Las técnicas utilizadas fueron:  Para Variables categóricas, estudiadas con tablas de contingencia: o Test exacto de Fischer o V de Cramer (estudio de asociación) 131  Para Variables cuantitativas: o Prueba no paramétrica Kruskal-Wallis 4.7.2.1. Variables categóricas  Test exacto de Fischer (Fischer, 1935) El test exacto de Fisher se emplea cuando las condiciones de tamaño muestral y de frecuencias esperadas del test Chi-cuadrado no se cumplen: tamaño muestral > 30 y frecuencias esperadas > 5, o que las frecuencias esperadas < 5 sean menos del 20%. El contraste se basa en la probabilidad condicionada de las frecuencias absolutas, que sigue una distribución hipergeométrica. Se calcula el p-valor sumando las probabilidades del valor de la frecuencia absoluta observado y de los valores más extremos que el observado.  V de Cramer (Cramer, 1946) Se aplica para medir el grado de asociación en tablas de contingencia de mayor dimensión que una 2 x 2. Se trata de una reformulación del estadístico Chi-cuadrado que minimiza el efecto del tamaño muestral sobre la cuantificación del grado de asociación. El estadístico resultante es el coeficiente V de Cramer, que toma valores entre 0 (poca asociación) y 1 (mucha asociación). 4.7.2.2. Variables cuantitativas La ausencia de normalidad y de homogeneidad de varianzas (homocedastidad) de los datos de la mayor parte de los test, hace conveniente la utilización de pruebas no paramétricas. En este caso, y como lo que queremos comprobar es la posible existencia de diferencias significativas entre los distintos grupos, hemos considerado adecuado emplear el test de Kruskal-Wallis. 132  Kruskal-Wallis La prueba Kruskal-Wallis (Kruskal-Wallis one-way analysis of variance by ranks) (Kruskal y Wallis, 1952), se trata de un método no paramétrico que se emplea para analizar si las muestras proceden (o no) de una misma distribución, siendo su equivalente paramétrico el análisis de la varianza de una vía (one-way analysis of variance: ANOVA). Esta prueba es por tanto utilizada para comparar dos o más muestras que son independientes, y que incluso pueden presentar diferentes tamaños. Proporciona la misma prueba que el estadístico U de Mann-Whitney (Mann y Whitney, 1947; Siegel, 1956), pero para más de dos grupos. El test se basa en analizar los rangos de las observaciones, de forma que bajo la hipótesis nula se espera que los rangos de las dos muestras ordenados de forma conjunta estén entremezclados o dispersos (las medianas de todos los grupos son iguales), frente a que bajo la hipótesis alternativa se espera que los rangos correspondientes a cada muestra estén agrupados en los extremos (al menos una mediana de un grupo es diferente). 4.7.3. Software estadístico empleado Los análisis estadísticos han sido realizados con el programa IBM SPSS Statistics (versión 22), y básicamente con el software libre R (R Core Team, 2015). Asimismo, se ha empleado el programa Excel 2013 para las distintas tablas y figuras integradas en los apartados de resultados y discusión. 5. RESULTADOS 135 a muestra total de nuestro estudio englobaba un total de 104 personas, que pertenecían a cuatro grupos diferentes:  Grupo A (control) - 18 personas  Grupo B (cartas) - 18 personas  Grupo C (musicoterapia) - 41 personas  Grupo D (musicoterapia + cartas) - 27 personas Por diferentes motivos, 35 personas registraron finalmente datos de seguimientos incompletos, 14 tras el la 1ª evaluación, 8 tras la 2ª evaluación y 13 tras la 3ª evaluación:  Grupo A (control): 5 personas (3 con 3 evaluaciones realizadas). Los motivos por los cuales no ha podido tener continuidad el estudio en estas personas han sido, o bien porque se trasladaron a vivir a otro sitio, o bien porque se les empezó a realizar los test más tarde que a los demás y no ha dado tiempo a finalizar el estudio.  Grupo B (cartas): 5 personas (2 con 3 evaluaciones realizadas). No se ha podido terminar de pasar los test a estos ancianos porque dos han sufrido accidentes cerebrovasculares. Debido a sus secuelas y a que nos ha sido imposible localizarles después de sufrir este episodio no hemos podido terminar de pasar las escalas de valoración. Otro de ellos empezó a realizar los test más tarde que los demás y no ha dado tiempo a finalizar el estudio, al igual que en el grupo A. También ha habido un caso de traslado de residencia y finalmente, otro anciano que se ha negado a realizar más evaluaciones.  Grupo C (musicoterapia): 18 personas (6 con 3 evaluaciones realizadas). Las razones por las que no se ha podido terminar el estudio en estos ancianos, al igual que en el grupo A y B han sido, o por cambio de residencia o por inicio tardío de la actividad. También ha habido un caso de enfermedad y el individuo no ha acudido a la realización de la evaluación correspondiente. L 136  Grupo D (musicoterapia + cartas): 7 personas (2 con 3 evaluaciones realizadas). No se ha podido completar el estudio en estos ancianos por los mismos motivos que en los grupos anteriores: cambio de residencia o inicio tardío de la actividad. El estudio pudo ser completado para un total de 69 personas, cuyo número se relaciona a continuación:  Grupo A (control) - 13 personas  Grupo B (cartas) - 13 personas  Grupo C (musicoterapia) - 23 personas  Grupo D (musicoterapia + cartas) - 20 personas A continuación, se presenta un estudio comparativo entre los distintos grupos, a partir de los resultados de los distintos test. Se ha considerado adecuado que el estudio se centre en las personas que presentan los datos completos, es decir, que tengan las 4 evaluaciones con todos sus respectivos datos. Como ya hemos dicho anteriormente éstas serán 69. Sin embargo, también se lleva a cabo puntualmente una presentación de resultados incluyendo seguimientos incompletos, siempre y cuando su incorporación aporte una información adicional relevante, como en el caso del sexo y de la edad. 137 5.1. SEXO 5.1.1. Sexo (muestra completa) Tabla 8: Frecuencia y porcentaje de individuos por grupo y sexo (muestra total) Grupo/Sexo Hombre % Mujer % Subtotal A66% 12 12% 18 B17 16% 11% 18 C33% 38 37% 41 D55% 22 21% 27 Subtotal 31 30% 73 70% 104 Tabla 9: Frecuencia relativa y porcentaje de individuos por grupo y sexo que no fueron completados sus seguimientos Grupo/Sexo Hombre % Mujer % Subtotal A26% 39% 5 B514% 00% 5 C00% 18 51% 18 D13% 617% 7 Subtotal 823% 27 77% 35 De los 35 individuos que no completaron el estudio, destaca que la mayor parte son mujeres, y la mitad pertenecían al Grupo C (musicoterapia). Eso implica que, de los 38 individuos iniciales de ese grupo, solamente 20 finalizaron el estudio. Los motivos del abandono son los que hemos expuesto anteriormente. 144  Por su parte, los Grupos A (control) y C (musicoterapia) registran un balanceo hacia edades menos maduras. 5.3. INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN COGNITIVA 5.3.1. Mini – examen cognitivo de Lobo 5.3.1.1. Resultados globales Tabla 18: Resumen descriptivo del Test de Lobo por grupos y en conjunto (seguimientos completos todos los datos) Grupo Media Desviación estándar Mediana Mínimo Máximo A29,3 2,7 30,0 23,0 33,0 B29,2 3,1 29,5 23,0 34,0 C29,0 3,6 30,0 16,0 35,0 D28,7 3,9 29,0 19,0 35,0 Total 29,0 3,4 30,0 16,0 35,0 Test Lobo en los distintos grupos y en conjunto 29,3 29,2 29,0 28,7 29,0 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 Grupo Test Lobo Figura 7: Media y desviación estándar del Test de Lobo de los distintos grupos (1 = Grupo A, 2 = Grupo B, 3 = Grupo C, 4 = Grupo D), y en conjunto (5 = total) 145 Figura 8: Diagrama de cajas de resultados del Test de Lobo por grupos (datos totales-seguimientos completos) Se puede comprobar que los resultados globales, muestran muy pocas diferencias respecto a medias y medianas, con valores ligeramente superiores para el Grupo A. Además, debemos comentar también que en la tabla 18 vemos que el valor mínimo obtenido para el Test de Lobo corresponde al Grupo C (musicoterapia). Este valor (16 puntos), que también aparece en la figura 8 del diagrama de cajas con el registro 116 y como dato anómalo, es más bajo de lo habitual porque a este paciente se le detectó un caso de Alzheimer galopante en la mitad del estudio. 146 Adicionalmente, se ha realizado una clasificación de individuos en función de si el valor resultante del test, es inferior a 24 (sospecha de deterioro), o superior (no sospecha de deterioro). La frecuencia de casos por grupo tomando todos los datos se puede apreciar en la siguiente tabla: Tabla 19: Frecuencia de test y porcentaje por grupo que muestran deterioro (o no) de individuos Grupo nDeterioro No deterioro % (deterioro/grupo) A52 349 5,8% B52 151 1,9% C92 10 82 10,9% D80 971 11,3% Subtotal 276 23 253 8,3% De las 276 evaluaciones realizadas, se aprecia que en conjunto, el porcentaje de test que muestran deterioro de los individuos es próximo al 8%. Destaca que los Grupos C (musicoterapia) y D (musicoterapia + cartas), registran valores por encima del 10%, y en cambio, el Grupo B (cartas) solamente haya un test por debajo del valor referencia (de 52 realizados). (Ver tabla 19) Si clasificamos los resultados por sexos, se puede comprobar resultados prácticamente similares, con un 7% de casos de deterioro en hombres (n=92), y un 9% en mujeres (n=184). 147 5.3.1.2. Evolución de resultados Para todas las personas, se han realizado 4 pruebas a lo largo del periodo de estudio. Una cuestión interesante es comprobar si se producen cambios relevantes en los resultados obtenidos, considerando cada grupo por separado y de forma global. Tabla 20: Medias del Test de Lobo por grupos (por orden de evaluación) Grupo 1ª Evaluación 2ª Evaluación 3ª Evaluación 4ª Evaluación A29,1 29,3 29,2 29,5 B29,2 29,2 28,7 29,6 C28,3 28,6 29,0 30,1 D27,9 28,7 28,8 29,3 Todos 28,5 28,9 28,9 29,6 Tabla 21: Medias, diferencias y porcentaje de variación entre la 1ª evaluación y la última del Test de Lobo por grupos y global Grupo 1ª Evaluación 4ª Evaluación diferencia % dif valor inicial A29,1 29,5 0,4 1,4% B29,2 29,6 0,4 1,4% C28,3 30,1 1,8 6,4% D27,9 29,3 1,4 5,0% Todos 28,5 29,6 1,2 4,1% Figura 9: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test de Lobo (la línea horizontal representa la media total de todos los grupos para cada evaluación considerada) 148 Observando las tablas 20 ,21 y la figura 9 para el Mini-Examen Cognitivo de Lobo vemos que tanto el Grupo A (control) como el B (cartas) empiezan el estudio con unas puntuaciones medias superiores a la de los Grupos C (musicoterapia) y D (musicoterapia + cartas), estando situadas las primeras por encima de la media total. Así pues, vemos que los dos grupos que no practican Musicoterapia empiezan el estudio cognitivamente mejor que los grupos que si participan de esta terapia. Los Grupos A y B parten casi del mismo valor inicial, su evolución es tan parecida (excepto en la 3ª evaluación) que al final del estudio casi coinciden con el mismo resultado de nuevo y con una mejoría de ambos grupos desde el valor inicial al final de un 1,4%; muy por debajo de la mejoría que presentan los grupos que practican Musicoterapia. El grupo control (A), que es el segundo que mejores resultados presenta al inicio del estudio aunque casi con la misma puntuación que el B (cartas) presenta una evolución de la capacidad cognitiva que aumenta su puntuación en la 2ª evaluación para volver a disminuirla en la 3ª y aumentarla de nuevo en la 4ª evaluación; obteniendo unos valores ligeramente superiores a los obtenidos en la 1ª evaluación (podemos observar una diferencia en el porcentaje de un 1,4%). Como podemos ver, su evolución será prácticamente lineal. El Grupo B por su parte, como ya hemos dicho parte de una puntuación muy similar a la del grupo control. Puntuación que mantendrá en la 2ª evaluación y que se verá disminuida en la 3ª, para volver a recuperarse y alcanzar valores superiores a los que presentaba en la 1ª evaluación al final del estudio. Esta última puntuación será casi equiparable a la del Grupo A, encontrándose ligeramente por encima el grupo de cartas y levemente por encima de su puntuación inicial. El porcentaje de mejoría del Grupo B desde el inicio del estudio hasta el final es igual que el del Grupo A como ya hemos dicho, 1,4%. La evolución de los Grupos A y B es casi equiparable, separándose en la 3ª evaluación pero volviendo a aproximarse al final del estudio. Tanto el Grupo C (musicoterapia) como el D (musicoterapia + cartas) empiezan con unos resultados iniciales por debajo de la media total, pero al final uno de ellos termina por encima. Ese es el Grupo C. El grupo que solamente practica musicoterapia (C) empieza el estudio con unos resultados muy por debajo de los Grupos A (control) y B (cartas), sin embargo al final será el 149 grupo que mejores resultados presente. Su evolución es ascendente en todo momento terminando el estudio con un porcentaje de mejoría de un 6,4%, obteniendo así los mejores resultados del estudio y terminando por encima de los Grupos A y B a pesar de empezar la investigación con unas puntuaciones bastante inferiores a ellos. Por su parte, el Grupo D (musicoterapia + cartas) es el que peores puntuaciones iniciales presenta, pero aun así también mostrará una evolución ascendente mejorando sus resultados hasta el final. Su evolución es la mejor por detrás del Grupo C (musicoterapia). 5.3.2. Short Portable Mental Status (SPMSG) de Pfeiffer 5.3.2.1. Resultados globales Tabla 22: Resumen descriptivo del Test de Pfeiffer por grupos y en conjunto (seguimientos completos todos los datos) Grupo Media Desviación estándar Mediana Mínimo Máximo A1,3 1,6 1,0 0,0 7,0 B1,8 2,4 1,0 0,0 8,0 C1,9 2,4 1,0 0,0 9,0 D2,2 2,2 2,0 0,0 10,0 Total 1,8 2,2 1,0 0,0 10,0 1,3 1,8 1,9 2,2 1,8 0 2 4 6 8 10 0 1 2 3 4 5 Test Pfeiffer Grupo Test Pfeiffer en los distintos grupos y en conjunto Figura 10: Media y desviación estándar del Test de Pfeiffer de los distintos grupos (1 = Grupo A, 2 = Grupo B, 3 = Grupo C, 4 = Grupo D), y en conjunto (5 = total) 150 Tabla 23: Frecuencia de test y porcentaje por grupo que muestran normalidad, deterioro y deterioro severo (Test de Pfeiffer) Grupo nNormal % grupo Deterioro % grupo Deterioro severo % grupo A52 48 92,3% 4 7,7% 0 0,0% B52 41 78,8% 11 21,2% 0 0,0% C92 73 79,3% 17 18,5% 2 2,2% D80 64 80,0% 15 18,8% 1 1,3% Subtotal 276 226 81,9% 47 16,7% 3 1,1% Los resultados globales, muestran valores medios más o menos similares entre grupos, excepto el Grupo A (control) que presenta un valor bastante inferior, y que refleja un grupo con un menor deterioro intelectual. Destacar igualmente en conjunto, una cierta heterogeneidad de resultados entre individuos con desviaciones incluso superiores a la media. Los individuos son clasificados en tres grupos: normal, funcionamiento intelectual deficitario-sospecha de deterioro (resumido en tablas como “deterioro”), y deterioro severo. En la tabla 23, se puede comprobar que un 82% del total de test registran valores considerados normales. Es destacable que todos los grupos mantienen ese comportamiento global, salvo el Grupo A, que está compuesto por individuos con una mayor parte de valores normales (92%). Los resultados por sexos, no muestran prácticamente diferencias y registran normalidad en el 78% de los test realizados por hombres y el 84% por mujeres. 5.3.2.2. Evolución de resultados Tabla 24: Medias del Test de Pfeiffer por grupos (por orden de evaluación) Grupo 1ª Evaluación 2ª Evaluación 3ª Evaluación 4ª Evaluación A1,2 1,5 1,3 0,9 B1,3 2,0 2,0 1,8 C2,2 2,1 1,7 1,5 D2,3 2,4 2,2 2,1 Todos 1,9 2,0 1,8 1,6 151 Tabla 25: Medias, diferencias y porcentaje de variación entre la 1ª evaluación y la última del Test de Pfeiffer por grupos y global Grupo 1ª Evaluación 4ª Evaluación diferencia % dif valor inicial A1,2 0,9 -0,3 -25,2% B1,3 1,8 0,5 34,4% C2,2 1,5 -0,7 -30,0% D2,3 2,1 -0,2 -8,9% Todos 1,9 1,6 -0,2 -13,0% Figura 11: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test Pfeiffer (la línea horizontal representa la media total de todos los grupos para cada evaluación considerada) En el Test de Pfeiffer tanto el Grupo A (control) como el B (cartas) empiezan el estudio con unos buenos resultados, casi equiparables. La línea de evolución de ambos es muy similar, aunque muy distante en valores a partir de la 1ª evaluación y con peores resultados para el grupo que juega a las cartas (B). Por su parte, el Grupo A empeora sus resultados en la 2ª evaluación para después ir mejorándolos progresivamente hasta llegar incluso por debajo de la puntuación media inicial. Esto se traduce en una mejoría de un 25,2%. El Grupo B por su parte, además de empezar con una puntuación similar a la del Grupo A como ya hemos indicado, verá empeorada su puntuación a partir de la 2ª evaluación, manteniéndola en la 3ª y volviendo a mejorar esta puntuación en la 4ª y última evaluación, aunque sin alcanzar los resultados iniciales. Por ello, este grupo muestra un empeoramiento de un 34,4%, siendo el segundo grupo que peores puntuaciones finales presenta después del D (musicoterapia + cartas). 152 Como podemos ver en la figura 11, tanto el Grupo C (musicoterapia) como el D (musicoterapia + cartas) son los que peores resultados iniciales presentan, incluso por encima de la media total (recuérdese que a menor puntuación mayor nivel cognitivo). El Grupo C por su parte presenta una evolución descendente en todo momento (coincidiendo casi en resultados en la 2ª evaluación con el grupo de cartas), mejorando sus resultados hasta en un 30% al final del estudio, convirtiéndose así en el grupo con mejor evolución general, terminando además por debajo de la media total. Por su parte, el Grupo D es el que peores resultados presenta a lo largo del estudio. Empieza con una puntuación media ligeramente superior a la del Grupo C, en la 2ª evaluación podemos decir que empeora ligeramente, aunque casi de forma inapreciable, y a partir de aquí empieza a mejorar hasta alcanzar una puntuación final mejor que con la que empezó el estudio. Esto quiere decir que este grupo tendrá un 8,9% de mejoría a lo largo de la investigación, siendo el tercero que más mejora después de los Grupos C (musicoterapia) y control (A) respectivamente. (Véanse tablas 24 y 25) 5.3.3. Escala de demencia de Blessed, Tomlinson y Roth En este estudio hemos considerado interesante observar los resultados de los distintos bloques que conforman este test bajo la denominación de: Blessed1 (cambios en la ejecución de las actividades diarias), Blessed 2 (cambios en los hábitos como comer, vestir y control de esfínteres) y Blessed 3 (cambios de personalidad y conducta), y resumiendo la clasificación finalmente de los distintos test como Blessed Final. 153 5.3.3.1. Blessed 1 5.3.3.1.1. Resultados globales Tabla 26: Resumen descriptivo del Test de Blessed 1 por grupos y en conjunto (seguimientos completos) Grupo Media Desviación estándar Mediana Mínimo Máximo A0,76 0,75 0,50 0,00 3,00 B0,97 0,51 1,00 0,00 2,00 C0,28 0,41 0,00 0,00 2,50 D0,33 0,48 0,00 0,00 2,00 Total 0,51 0,59 0,50 0,00 3,00 Figura 12: Media y desviación estándar del Test Blessed 1 de los distintos grupos (1 = Grupo A, 2 = Grupo B, 3 = Grupo C, 4 = Grupo D), y en conjunto (5 = total) Este test muestra mejores resultados globales para los Grupos C (musicoterapia) y D (musicoterapia + cartas), al registrar valores medios menores, respecto a los otros dos grupos. Se observan asimismo desviaciones elevadas que reflejan una dispersión importante para todos los grupos. 256 Mayán Santos JM (ed), Antelo Martelo M, Buíde Illobre A, Camiña Fernández F, Carbón Sueiro R, Carro Otero J et al. Gerontología Social. Santiago de Compostela: Sega Ediciones; 2000. Mayán Santos JM (ed), Rodríguez de Vera B, Núñez Iglesias MJ, Freire-Garabal Núñez M, Rodríguez Martínez A, Seijas Rosende B. Musicoterapia: técnica psicomotriz gerontológica. Santiago de Compostela: Sega Ediciones; 2001. Mesonero A. Psicomotricidad y rehabilitación. Oviedo: Servicio de publicaciones de la Universidad de Oviedo; 1991. Millán Calenti JC, Guillén Larraz P, Mayán Santos JM. La musicoterapia como técnica de desarrollo psicomotriz en la tercera edad. Gerokomos. 1994; V (11): 59-64. Munro S, Mount B. Music Therapy in Palliative Care. Can Med Assoc J. 1978; 119: 3-8. Olave-Sepúlveda C, Ubilla-Bustamante P. Programa de activación psicomotriz en adultos mayores institucionalizados con deterioro cognitivo y depresión. SEPG Psicogeriatría [revista digital] 2011 [20 Mayo 2014]; 3 (4): 173-176. Disponible en: http://www.viguera.com/sepg/pdf/revista/0304/304_0173_0176.pdf Oliva SR, Fernández de Juan T. Salud mental y envejecimiento: una experiencia comunitaria de musicoterapia con ancianos deprimidos. Psicología y Salud. Universidad Veracruzana. 2006; 16 (1): 93-101. 257 Ollero Baturone M (coord), Álvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabéu Wittel M, Codina Lanaspa A, Fernández Moyano A et al. Proceso Asistencial Integrado. Atención a pacientes pluripatológicos. 2ª ed. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2007. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975;(10):433-41. Poch S. (a) Compendio de musicoterapia. Volumen I. Barcelona: Herder, S. A.; 1999. Poch S. (b) Compendio de musicoterapia. Volumen II. Barcelona: Herder, S. A.; 1999. R Development Core Team R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing. The R Foundation for Statistical Computing. Vienna, Austria. 2015. [10 Febrero 2015] Disponible en: http: www.R-project.org. Richard J, Rubio L. Terapia psicomotriz. Barcelona: Masson, S. A.; 1996. Rodrigo MS. Musicoterapia en la tercera edad. Música Educ. 1999; 38 (12): 45-64. Ryder M. La música como medio de revitalización. Actividades musicales para pacientes geriátricos. En Thayer GE. Tratado de Musicoterapia. Buenos Aires: Ed. Paidós; 1968. p. 295299. Sánchez Pérez JA, López Cárdenas A. Escalas diagnósticas y de evaluación que se utilizan en atención primaria para depresión y ansiedad. Salud Global. 2005; V (3). 258 Sassano M, Bottini P. Apuntes para una historia de la Psicomotricidad. Breve recorrido por los principales referentes, históricos y actuales, de la práctica y los conceptos de la psicomotricidad. En: Bottini, P. (compilador) Psicomotricidad: prácticas y conceptos. Madrid: Miño y Dávila editores; 2000. p. 1338. Satinosky S. Musicoterapia clínica. Buenos Aires: Editorial Galerna; 2006. Siegel S, Castellan NJ. Non-parametric statistics for the behavioral sciences. 2ª ed. New York: McGraw-Hill; 1988. Siegel S. Non-parametric statistics for the behavioral sciences. New York: McGraw-Hill; 1956. Silva R. Estudio de los efectos de un programa de estimulación motriz, entrenamiento de fuerza y actividades en el medio natural en la calidad de vida de las personas mayores [tesis doctoral]. Santiago de Compostela: Universidad de Santiago de Compostela. 2011. Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1986; 34:119-126. Trigás-Ferrín M, Ferreira-González L, Meijide-Míguez H. Escalas de valoración funcional en el anciano. Galicia Clin.2011; 72 (1): 11-16. Vaillancourt G. Música y musicoterapia: su importancia en el desarrollo infantil. Madrid: Narcea, S. A.; 2009. 259 Vellas B, Albarede JL, Garry Ph. (coords.) Salud y Residencias de ancianos. Barcelona: Glosa Ediciones; 1998. Verrusio W, Andreozzi P, Marigliano B, Renzi A, Gianturco V, Pecci MT et al. Exercise training and music therapy in elderly with depressive syndrome: A pilot study. Complement Ther Med. 2014; 22(4): 614-620. Vink AC, Birks JS, Bruinsma MS, Scholten RJ. Musicoterapia para personas con demencia (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus [sede web] 2008; Número 4. Oxford: Update Software Ltd. [fecha de actualización: 24 Mayo 2004] [fecha de consulta: 13 Marzo 2015] Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=9828646&DocumentI D=CD003477 Wigram T, Nygaard PI, Ole BL. Guía completa de musicoterapia. VitoriaGasteiz: Agruparte; 2011. 260 8.2. BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA Alonso Jiménez R, Moros García T. Intervención psicomotriz en personas mayores. TOG (A Coruña) [Revista digital].2011 [20 Octubre 2013]; 8(14): [13p]. Disponible en: http:// www. revistatog.com/num14/pdfs/original10.pdf. Aucouturier B, Ajuriaguerra J, Darrault I, Empinet JL. La práctica psicomotriz. Reeducación y Terapia. Barcelona: Editorial Científico Médica; 1985. Bence L, Méreaux M. Guía muy práctica de Musicoterapia. México: Editorial Gedisa; 1988. Chang YS, Chu H, Yang CY, Tsai JC, Chung MH, Liao YM et al. The efficacy of music therapy for people with dementia: A meta-analysis of randomised controlled trials. J Clin Nurs. 2015; 24. doi: 10.1111/jocn.12976 Da Fonseca V. Estudio y génesis de la Psicomotricidad. Barcelona: Inde Publicaciones; 1996. Díaz ME. Musicoterapia, su evolución y aplicaciones terapéuticas. Revista Abaco.2009; 59, 111-120. Fernández Fernández CM, Carreira Antelo XM. Después de esto, luego a causa de esto. La falacia de la Musicoterapia. Cad Aten Primaria. 2009; 16: 256-257. González R. Introducción a la psicomotricidad. Santiago de Compostela: Tórculo Textos; 1985. 261 González R. Rehabilitación médica de ancianos. Barcelona: Masson D.L.; 1995. Lecourt E. La Musicothérapie. París: Presses Universitaires de France; 1988. Lodeiro MS. Notas para un achegamento á musicoterapia. En: Lingua e Sanidade. VII Xornadas sobre Lingua e Usos. A Coruña: Universidade da Coruña. Servizo de Normalización Lingüística, Servizo de Publicacións; 2011. p. 131137. López M. Técnicas de musicoterapia aplicadas al deficiente mental. Córdoba: Servicio de Publicaciones Universidad de Córdoba; 1985. Maceira AD. Actividad física en la vida adulta. Santiago de Compostela: Instituto Galego de Cooperación Iberoamericana; 2001. Martínez Sabater A, Pascual Ruiz MF. Musicoterapia en Geriatría. Enfermería Integral [revista digital] 2004 [15 Noviembre 2014]; 68: XXXIII – XXXVI. Disponible en: http://www.enfervalencia.org/ei/68/68.pdf Pellizzari PC, Rodríguez RJ. Salud, Escucha y Creatividad. Musicoterapia Preventiva Psicosocial. Argentina: Ediciones Universidad del Salvador; 2005. Poch S. Musicoterapia para niños autistas: Historia de la Musicoterapia en España (Extracto de Tesis). Madrid: Universidad Complutense; 1973. Thayer GE. Tratado de Musicoterapia. Argentina: Editorial Paidos; 1968. 262 Trallero C. Musicoterapia: els effects de la música en situacions de dolor crónic. Reu+. Revista de la Lliga Reumatológica Catalana. 2006; (46):16-19. Tubía M. Musicoterapia no Alzheimer. En: O Alzheimer e outras demencias en Galicia. Unha visión interdisciplinaria. A Coruña: Ed. Toxosoutos; 2009. p. 181185. VV.AA. Actas de las I Jornadas Nacionales de Musicoterapia en Melilla. Granada: Universidad de Granada; 2001. 9. ANEXOS 265 9.1. HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE EN UN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN TÍTULO: Aplicación y valoración de un programa de intervención psicomotriz en Gerontología: efectividad de la Musicoterapia como herramienta terapéutica. Apreciado/a Sr/a. Nos complace invitarle a formar parte de esta investigación en la cual desarrollaremos un programa de intervención psicomotriz mediante la utilización de Musicoterapia. OBJETIVO DEL ESTUDIO: El objetivo principal de este estudio es el de mejorar la coordinación funcional, el equilibrio, la movilidad y en general, el desarrollo de actividades psicomotrices mediante el desarrollo de un programa que utiliza los diferentes componentes de la música de forma terapéutica. PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO: Este programa de intervención tendrá una duración de un año y consistirá en comparar mediante la utilización de diversas escalas de valoración validadas el estado cognitivo, funcional, afectivo y de la marcha y el equilibrio de 4 grupos que desempeñarán distintas actividades. El Grupo A no realizará ninguna actividad programada, el B jugará a las cartas, el C practicará Musicoterapia (2 días a la semana durante 1 hora cada día) y el Grupo D realizará Musicoterapia además de jugar a las cartas. Este tipo de escalas de valoración consistirán en responder unas preguntas y realizar una serie de ejercicios que el investigador principal le indicará en una entrevista personal y confidencial, con una reiteración de 4 veces a lo largo de todo el estudio. 272 9.5. ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED, TOMLISON Y ROTH Fuente: - Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatr. 1968; 114: 797-811. - Mayán Santos JM (ed), Antelo Martelo M, Buíde Illobre A, Camiña Fernández F, Carbón Sueiro R, Carro Otero J et al. Gerontología Social. Santiago de Compostela: Sega Ediciones; 2000. INCAPACIDAD Cambios en la ejecución de las Actividades diarias Total Parcial Ninguna 1. Incapacidad para realizar tareas domésticas 1 1/2 0 2. Incapacidad para el uso de pequeñas cantidades de dinero 1 1/2 0 3. Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (p.ej. compras, etc) 1 1/2 0 4.Incapacidad para orientarse en casa 1 1/2 0 5.Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 1/2 0 6.Incapacidad para valorar el entorno (p.ej. recordar si está en casa o en el hospital, discriminar entre parientes médicos, y enfermeras, etc) 1 1/2 0 7. Incapacidad para recordar hechos recientes (p.ej. visitas de parientes o amigos, etc.) 1 1/2 0 8. Tendencia a rememorar el pasado 1 1/2 0 273 Cambios en los hábitos 9. Comer: a)Limpiamente, con los cubiertos adecuados 0 b)Desaliñadamente, sólo con la cuchara 2 c)Sólidos simples (galletas) 2 d)Ha de ser alimentado 3 10.Vestir: a)Se viste sin ayuda 0 b)Fallos ocasionales (en el abotonamiento) 1 c)Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse 2 d)Incapaz de vestirse 3 11. Control de esfínteres: a)Normal 0 b)Incontinencia urinaria ocasional 1 c)Incontinencia urinaria frecuente 2 d)Doble incontinencia 3 274 Cambios de personalidad y conducta Sin cambios 0 12.Retraimiento creciente 1 13.Egocentrismo aumentado 1 14.Pérdida de interés por los sentimientos de otros 1 15.Afectividad embotada 1 16.Perturbación del control emocional (aumento de la susceptibilidad e irritabilidad) 1 17. Hilaridad inapropiada 1 18.Respuesta emocional disminuida 1 19. Indiscreciones sexuales (de aparición reciente) 1 20. Falta de interés en las aficiones habituales 1 21.Disminución de la iniciativa o apatía progresiva 1 22.Hiperactividad no justificada 1 275 9.6. ESCALA DE BARTHEL Fuente: - Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med J. 1965; 71 (2): 61-5. - Ollero Baturone M (coord), Álvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabéu Wittel M, Codina Lanaspa A, Fernández Moyano A et al. Proceso Asistencial Integrado. Atención a pacientes pluripatológicos. 2ª ed. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2007. ALIMENTACIÓN 10 Independiente Come solo en un tiempo razonable. Es capaz de poder utilizar cubiertos si lo necesita, de cortar el alimento, usar sal, extender mantequilla… 5 Necesita ayuda Necesita ayuda para alguna de las actividades previas. 0 Dependiente Necesita ser alimentado. BAÑO 5 Independiente Es capaz de bañarse o ducharse, incluyendo salir o entrar de la bañera y secarse. 0 Dependiente Necesita alguna ayuda. VESTIRSE 10 Independiente Es capaz de ponerse, quitarse y colgar la ropa, atarse los cordones, abrocharse botones o utilizar cremalleras (o braguero o corsé). Se excluye la utilización de sujetador. 5 Necesita ayuda Necesita ayuda para al menos la mitad del trabajo de estas actividades. Debe de hacerlo en un tiempo razonable. 0 Dependiente ARREGLARSE 5 Independiente Es capaz de lavarse manos y cara, peinarse, maquillarse, limpiarse los dientes y afeitarse. 0 Dependiente Necesita alguna ayuda. DEPOSICIONES 10 Continente Es capaz de controlar deposiciones. Es capaz de colocarse un supositorio o un enema 5 Incontinencia ocasional Tiene incontinencia ocasional o requiere ayuda para supositorio o enema. 0 Incontinente 276 MICCIÓN 10 Continente Es capaz de controlar micción día y noche. Es capaz de cuidar la sonda y cambiar la bolsa de orina. 5 Incontinencia ocasional Tiene incontinencia ocasional o no le da tiempo a llegar al baño o necesita ayuda ocasional para cuidar la sonda vesical. 0 Incontinente RETRETE 10 Independiente Es capaz de bajarse y subirse la ropa, de no mancharla, sentarse y levantarse de la taza, de usar papel higiénico. Si lo requiere puede apoyarse sobre una barra. Si requiere cuña, debe ser capaz de colocarla, vaciarla y limpiarla. 5 Necesita ayuda Necesita ayuda para guardar el equilibrio, en el manejo de la ropa o en la utilización del papel higiénico. 0 Dependiente TRASLADARSE desde la cama al sillón o a la silla de ruedas 15 Independiente Es capaz de realizar con seguridad, el traslado del sillón a la cama, tanto con andador o silla de ruedas –levantando reposapiés, cerrando la silla-, conseguir sentarse o tumbarse en la cama, e igualmente volver de la cama al sillón. 10 Mínima ayuda Necesita ayuda mínima para algún paso de esta actividad o ser supervisado física o verbalmente en los distintos pasos. 5 Gran ayuda Necesita gran ayuda para levantarse de la cama o para trasladarse al sillón. Puede permanecer sentado sin ayuda. 0 Dependiente DEAMBULAR 15 Independiente Puede caminar 45 metros sin ayuda o supervisión, espontáneamente o con muletas (no andador). Si utiliza prótesis es capaz de ponérsela y quitársela solo. 10 Necesita ayuda Necesita ayuda o supervisión para caminar 45 metros. Deambula con andador. 5 En silla de ruedas Puede empujar la silla 45 metros y manejarla con soltura (doblar esquinas, girar, maniobrarla por la casa, etc.) 0 Dependiente Camina menos de 45 metros. Si utiliza silla de ruedas debe ser empujada por otra persona. 277 SUBIR Y BAJAR ESCALERAS 10 Independiente Es capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión. Puede usar bastones o muletas o apoyarse en la barandilla. 5 Necesita ayuda Necesita ayuda física o verbal. 0 Dependiente 278 9.7. ÍNDICE DE KATZ DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Fuente: - Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jafee MW. Studies of Illness in the Aged. The Index of ADL: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial function. JAMA. 1963; 185: 914-919. - Mayán Santos JM (ed), Antelo Martelo M, Buíde Illobre A, Camiña Fernández F, Carbón Sueiro R, Carro Otero J et al. Gerontología Social. Santiago de Compostela: Sega Ediciones; 2000. - Junta de Andalucía [sede web]. Sevilla: Consejería de Salud; [fecha de actualización: 07 Octubre 2014] [fecha de acceso: 29 Enero 2015]. Valoración de las actividad de la vida diaria –Índice de Katz- [2pág]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag =/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT4_AutoAVD_Katz.pdf Lavarse (Con esponja, ducha o bañera) Independiente: Requiere asistencia únicamente para ciertas partes del cuerpo (la espalda o una extremidad inválida) o se lava sin ninguna ayuda. Dependiente: Recibe asistencia para lavarse más de una parte específica del cuerpo; recibe ayuda para entrar o salir de la bañera; o no puede lavarse. Vestirse Independiente: Coge la ropa y trajes de los armarios y cajones; se viste con la ropa y los trajes, y se pone los complementos o adornos externos; se abrocha. (Se excluye la acción de atarse los zapatos). Dependiente: No puede vestirse sólo o lo hace en parte. 279 Ir al servicio Independiente: Va al servicio; se sienta y se levanta del retrete; se limpia los órganos excretores (puede utilizar por sí mismo la cuña o el orinal por la noche y puede usar, o no, ayuda mecánica). Dependiente: Usa habitualmente la cuña o el orinal o recibe asistencia para ir al servicio o utilizarlo. Desplazarse Independiente: Entra y sale de la cama sin ayuda, y se sienta y se levanta de una silla sin ayuda (puede, o no, utilizar ayudas mecánicas). Dependiente: Necesita asistencia para entrar o salir de la cama o para levantarse y sentarse en una silla; o no realiza ninguno de estos actos Continencia Independiente: Controla totalmente la micción y la defecación. Dependiente: Tiene incontinencia total o parcial de la micción o la defecación; necesita un control parcial o total a base de enemas, sondas o el uso reglado de orinales o pañales. Comer Independiente: Lleva la comida del plato o su equivalente a la boca. (Se excluye de la evaluación cortarle la carne y prepararle la comida; por ejemplo ponerle mantequilla al pan.) Dependiente: Necesita asistencia para comer; no come o recibe alimentación parenteral. 280 Clasificación: A. Independiente: alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, bañarse y vestirse. B. Independiente: todas estas funciones excepto una. C. Independiente: todas salvo bañarse solo y una más. D. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse y una más. E. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete y una más. F. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y una más. G. Dependiente para las seis funciones básicas. Otros: Dependientes dos o más funciones, pero no clasificable en los grupos C a F. Otra forma de puntuar:  Grados A-B o 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve.  Grados C-D o 2 - 3 puntos = incapacidad moderada.  Grados E-G o 4 - 6 puntos = incapacidad severa. 281 9.8. FORMULARIO DE LAWTON Fuente: - Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities daily living. Gerontologist. 1969; 9(3):179-86. - Mayán Santos JM (ed), Antelo Martelo M, Buíde Illobre A, Camiña Fernández F, Carbón Sueiro R, Carro Otero J et al. Gerontología Social. Santiago de Compostela: Sega Ediciones; 2000. A. Capacidad para usar el teléfono - Utiliza el teléfono por iniciativa propia; busca y marca los números, etc 1 - Marca unos pocos números bien conocidos 1 - Responde las llamadas pero no marca 1 - No usa el teléfono en absoluto 0 B. Compras - Se encarga de hacer todas las compras necesarias sin ayuda 1 - Puede hacer las compras pequeñas independientemente 0 - Necesita compañía para hacer cualquier compra 0 - Totalmente incapaz de hacer las compras 0 C. Preparación de alimentos - Planea, prepara y sirve comidas adecuadas independientemente 1 - Prepara, comidas adecuadas si se le suministran los ingredientes 0 - Calienta, sirve y prepara comidas, o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada 0 - Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 0 288 9.12. TEST DE TINETTI (CORTO) Fuente: - Kaplan R, Jáuregui J, Shapira C. El anciano enfermo: metodología del estudio y correlaciones clínico-semiológicas. Instrumentos de valoración geriátrica. En: Macías Núñez JF et al. (ed). Geriatría desde el principio. Barcelona: Editorial Glosa; 2005. p.117164. 1. Equilibrio sentado Se inclina o se desliza en la silla……………………………………………… 0 Se mantiene seguro…………………………………………………………… 1 2.Levantarse Imposible sin ayuda…………………………………………………………... 0 Capaz, pero usa los brazos para ayudarse…………………………………….. 1 Capaz sin usar los brazos……………………………………………………... 2 3.Intentos para levantarse Incapaz sin ayuda…………………………………………………………….. 0 Capaz, pero necesita más de un intento……………………………………… 1 Capaz de levantarse con un solo intento……………………………………... 2 4.Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos) Inestable, marcado balanceo del tronco……………………………………… 0 Estable pero usa andador, bastón o se agarra………………………………… 1 Estable sin andador, bastón u otros soportes………………………………… 2 5.Equilibrio en bipedestación Inestable……………………………………………………………………… 0 Estable pero con apoyo amplio………………………………………………. 1 Apoyo estrecho sin soporte………………………………………………….. 2 289 6.Empujar Empieza a caerse……………………………………………………………………. 0 Se tambalea, se agarra, pero se mantiene…………………………………………... 1 Estable………………………………………………………………………………… 2 7.Ojos cerrados Inestable……………………………………………………………………………… 0 Estable………………………………………………………………………………… 1 8.Vuelta de 360º Pasos discontinuos…………………………………………………………………... 0 Pasos continuos……………………………………………………………………... 1 Inestable (se tambalea, se agarra)…………………………………………………... 0 Estable……………………………………………………………………………….. 1 9.Sentarse Inseguro, calcula mal la distancia, se cae de la silla………………………………. 0 Usa los brazos o hay un movimiento brusco…………………………………….... 1 Seguro, movimiento suave…………………………………………………………. 2 Puntuación del equilibrio /16 290 9.13. ESCALA DE VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA TINETTI (ESTÁTICO Y DINÁMICO) Fuente: - Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1986; 34:119-126. - Vellas B, Albarede JL, Garry Ph. (coords.) Salud y Residencias de ancianos. Barcelona: Glosa Ediciones; 1998. A - EQUILIBRIO ESTÁTICO 1) Equilibrio sentado (la persona se sienta con la espalda recta en una silla) Respuesta normal: firme, estable. Respuesta adaptada: se coge a la silla para permanecer vertical. Respuesta anormal: cuelga, se desliza sobre la silla. 2) Levantarse de una silla Respuesta normal: se levanta en un solo movimiento sin ayuda de los brazos. Respuesta adaptada: utiliza los brazos para arrastrase o apoyarse, desplazándose hacia adelante antes de levantarse. Respuesta anormal: necesita varias tentativas o es incapaz de levantarse sin ayuda. 3) Equilibrio inmediatamente después de levantarse (de los 3 a 5 primeros segundos) Respuesta normal: estable sin necesidad de sujetarse. Respuesta adaptada: estable pero utilizado un objeto como soporte. Respuesta anormal: el menor signo de inestabilidad. 291 4) Equilibrio de pie (ojos abiertos, pies juntos) Respuesta normal: estable, pies juntos sin necesidad de sujetarse. Respuesta adaptada: estable pero no puede juntar los pies. Respuesta anormal: el menor signo de inestabilidad. 5) Equilibrio con los ojos cerrados (pies juntos en la medida de lo posible) Respuesta normal: estable, sin necesidad de sujetarse. Respuesta adaptada: estable con los pies separados. Respuesta anormal: al menor signo de inestabilidad debe sujetarse. 6) Equilibrio después de girar 360º (el paciente efectúa una vuelta completa sobre sí mismo) Respuesta normal: sin sujetarse, sin titubear, con paso continuo (rotación fluida). Respuesta adaptada: el paso es discontinuo, coloca un pie totalmente en el suelo antes de levantar el otro. Respuesta anormal: al menor signo de inestabilidad debe sujetarse. 7) Resistencia a la presión externa (el examinador ejerce una presión moderada sobre el esternón a tres intensidades, con el paciente de pie, con los pies juntos y los brazos cruzados sobre el tórax. Esta maniobra estudia la capacidad de resistir a un desplazamiento hacia atrás). Respuesta normal: estable, resiste a la presión. Respuesta adaptada: desplaza los pies pero mantiene el equilibrio. Respuesta anormal: cae, el examinador debe ayudarlo a mantener el equilibrio. 292 8) Equilibrio después de rotación de la cabeza (se le pide al paciente que gire la cabeza hacia cada lado, y luego que mire hacia arriba y hacia abajo permaneciendo de pie con los pies juntos). Respuesta normal: puede girar la cabeza hacia cada lado, puede inclinar la cabeza hacia atrás, sin titubear, sin sujetarse, sin síntomas de cabeza vacía, de inestabilidad ni de dolor. Respuesta adaptada: capacidad disminuida de girar la cabeza hacia cada lado o extender el cuello, pero no titubea ni se sujeta, sin síntomas de cabeza vacía, de inestabilidad ni de dolor. Respuesta anormal: el menor signo de inestabilidad o aparición de síntomas durante la rotación de la cabeza o la extensión del cuello. 9) Equilibrio en posición unipodal Respuesta normal: se mantiene como mínimo 5 segundos sin sujetarse. Respuesta adaptada: tarda al menos 5 segundos en sujetarse. Respuesta anormal: incapaz de realizar la prueba. 10) Equilibrio con extensión de la cabeza hacia atrás (se le pide al paciente que se incline hacia atrás tanto como pueda sin sujetarse) Respuesta normal: buena extensión sin sujetarse ni tambalearse. Respuesta adaptada: tentativa de extensión pero la amplitud del movimiento se halla disminuida (con relación a los pacientes de la misma edad), necesita sujetarse. Respuesta anormal: ni siquiera intenta la extensión o titubea. 293 11) Equilibrio con extensión de la columna vertebral y elevación de los miembros superiores (extensión hacia arriba: el paciente intenta atrapar un objeto situado en lo alto) Respuesta normal: puede atrapar el objeto sin sujetarse. Respuesta adaptada: puede atrapar el objeto pero se sujeta para conservar el equilibrio. Respuesta anormal: incapaz o inestable. 12) Equilibrio inclinado hacia delante (se le pide al paciente que recoja un objeto situado en el suelo delante de él) Respuesta normal: puede coger el objeto fácilmente al primer intento, sin ayudarse con los brazos para levantarse. Respuesta adaptada: puede recoger el objeto fácilmente al primer intento, pero se ayuda con los brazos para levantarse. Respuesta anormal: incapaz de agacharse o levantarse o hace varias tentativas. 13) Equilibrio sentado Respuesta normal: capaz de sentarse con un solo movimiento fluido. Respuesta adaptada: debe utilizar los brazos, el movimiento no es fluido. Respuesta anormal: cae sobre la silla, aprecia mal las distancias. 294 Escala de valoración del equilibrio y la marcha Tinetti B – EQUILIBRIO DINÁMICO 1) Iniciación de la marcha Respuesta normal: inicia la marcha sin vacilar, al primer intento. Respuesta anormal: vacila, varios intentos, a trompicones. 2) Altura del paso (la observación se inicia después de los primeros pasos: se observa un pie y luego el otro, colocándose de lado) Respuesta normal: el pie se levanta completamente del suelo Respuesta anormal: el pie que vascula no se levanta completamente del suelo (arrastre) o se levanta demasiado. 3) Longitud del paso (se observa la distancia entre los dedos del pie portador y el talón del pie que vascula, colocándose de lado, a un lado cada vez, después de los primeros pasos) Respuesta normal: es necesario que exista como mínimo la longitud de un pie entre los dedos del pie portador y el talón del pie que vascula. Respuesta anormal: la longitud del paso es inferior a la longitud de un pie. 4) Simetría del paso (se observa la distancia entre el talón del pie que vascula y los dedos del pie de apoyo, colocándose de lado, después de los primeros pasos) Respuesta normal: la longitud del paso en cada lado es prácticamente idéntica para la mayoría de los ciclos del paso. Respuesta anormal: la longitud del paso varía entre los lados, el paciente avanza con el mismo pie a cada paso. 295 5) Regularidad de la marcha Respuesta normal: empieza a levantar el talón de un pie cuando el talón del otro pie toca el suelo, sin pausas ni paradas durante la marcha, longitud de los pasos idéntica para todos los ciclos. Respuesta anormal: pone un pie enteramente en el suelo antes de empezar a levantar el otro pie, o se para por completo entre los pasos, o la longitud de los pasos varía durante los ciclos. 6) Desviación del trayecto (colocándose detrás del paciente, se observa un pie durante varios pasos, si es posible con relación a una línea sobre el suelo; es difícil de evaluar cuando el paciente utiliza andador) Respuesta normal: el pie sigue fielmente la línea recta. Respuesta anormal: el pie se desvía en una dirección. 7) Estabilidad del tronco (colocándose detrás del paciente, pueden observarse los movimientos laterales del tronco durante la marcha normal; hay que saber diferenciarlos de una inestabilidad) Respuesta normal: el tronco no vascula, las rodillas y la espalda no están flexionadas, los brazos no están en abducción. Respuesta anormal: el tronco vascula, las rodillas y la espalda están flexionadas, los brazos están en abducción para equilibrar. 8) Separación de los pies durante la marcha (se observa por detrás del paciente) Respuesta normal: los pies casi se tocan al cambiar de paso. Respuesta anormal: los pies se separan durante la marcha. 9) Media vuelta durante la marcha Respuesta normal: sin titubear, la media vuelta es continua. Respuesta anormal: titubea, se para antes de empezar, paso discontinuo. 296 9.14. ANCIANOS REALIZANDO LOS TEST 297 304 Tabla 72: Resumen de resultados de la prueba de Kruskal-Wallis (variables cuantitativas) tomando de referencia cada test pertenecientes a instrumentos de valoración afectiva ......... 193 Tabla 73: Resumen de resultados de V de Cramer (variables cualitativas o categóricas) tomando de referencia cada test pertenecientes a instrumentos de valoración afectiva ......... 193 Tabla 74: Medias obtenidas de cada grupo para el test inicial y test final para el Test Goldberg 2 ............................................................................................................................. 194 Tabla 75: Frecuencia de test y porcentaje por grupo que muestran anormalidad (o no) del Test Get Up and Go ................................................................................................................ 195 Tabla 76: Medias del Test Get Up and Go por grupos (por orden de evaluación)................ 195 Tabla 77: Medias, diferencias y porcentaje de variación entre la 1ª evaluación y la última del test Get Up and Go por grupos y global ................................................................................. 196 Tabla 78: Resumen descriptivo del Test de Tinetti (corto) por grupos y en conjunto (seguimientos completos) ....................................................................................................... 197 Tabla 79: Medias del Test Tinetti (corto) por grupos (por orden de evaluación) ................. 198 Tabla 80: Medias, diferencias y porcentaje de variación entre la 1ª evaluación y la última del Test Tinetti (corto) por grupos y global.................................................................................. 199 Tabla 81: Resumen descriptivo del Test de Tinetti estático por grupos y en conjunto (seguimientos completos) ....................................................................................................... 200 Tabla 82: Medias del Test Tinetti estático por grupos (por orden de evaluación) ................ 201 Tabla 83: Medias, diferencias y porcentaje de variación entre la 1ª evaluación y la última del Test Tinetti estático por grupos y global ................................................................................ 202 Tabla 84: Resumen descriptivo del Test Tinetti dinámico por grupos y en conjunto (seguimientos completos) ....................................................................................................... 203 Tabla 85: Medias del Test Tinetti dinámico por grupos (por orden de evaluación) ............. 204 Tabla 86: Medias, diferencias y porcentaje de variación entre la 1ª evaluación y la última del Test Tinetti dinámico por grupos y global.............................................................................. 205 305 Tabla 87: Resumen de resultados de la prueba de Kruskal-Wallis (variables cuantitativas) tomando de referencia cada test pertenecientes a instrumentos de valoración de la marcha y del equilibrio ........................................................................................................................... 206 Tabla 88: Resumen de resultados de V de Cramer (variables cualitativas o categóricas) tomando de referencia cada test pertenecientes a instrumentos de valoración de la marcha y del equilibrio ........................................................................................................................... 208 Tabla 89: Grupos con mejores medias (izquierda) y peores medias (derecha) por evaluación, y mejor y peor evolución (diferencia entre el valor de la evaluacion inicial y final) respectivamente ..................................................................................................................... 243 306 ÍNDICE DE IMÁGENES Imagen 1: Algunos de los integrantes del Grupo A ................................................................ 82 Imagen 2: Algunos de los integrantes del Grupo B ................................................................. 83 Imagen 3: Algunos de los integrantes del Grupo C ................................................................. 84 Imagen 4: Algunos de los integrantes del Grupo D ................................................................ 85 Imagen 5: Algunos de los integrantes del Grupo D ................................................................ 85 Imagen 6: Zona del local con mesas y sillas donde jugarán a las cartas los ancianos ............ 87 Imagen 8: Salón multiusos donde realizaremos Musicoterapia .............................................. 88 Imagen 10: Gimnasio y equipo de música que utilizaremos en nuestras sesiones .................. 89 Imagen 12: Ancianos colocando las sillas para la realización de la actividad ........................ 90 Imagen 13: Sillas colocadas para la actividad ......................................................................... 90 Imagen 15: Instrumentos utilizados en nuestras sesiones de Musicoterapia gerontológica .. 106 Imagen 16: Levantar las rodillas de pie ................................................................................. 113 Imagen 17: Levantar las rodillas sentados............................................................................. 113 Imagen 18: Mover la cadera de un lado a otro con las manos en la cintura .......................... 114 Imagen 19: Técnica para aumentar la base de sustentación .................................................. 114 Imagen 20: Levantar las rodillas ........................................................................................... 115 Imagen 21: Llevar las piernas hacia atrás.............................................................................. 115 Imagen 22: Técnica para aumentar la base de sustentación .................................................. 116 Imagen 23: Alternar un pie dentro y otro fuera del aro al ritmo de la música ...................... 116 Imagen 24: Desplazarse con pasos cortos lateralmente ........................................................ 117 Imagen 25: Desplazarse con pasos largos lateralmente ........................................................ 117 307 Imagen 26: Desplazarse hacia adelante ................................................................................. 118 Imagen 27: Desplazarse hacia atrás ....................................................................................... 118 Imagen 28: Desplazarse libremente ...................................................................................... 119 Imagen 29: Desplazamiento a lo largo y ancho del local con la finalidad de estimular el tren inferior .................................................................................................................................... 119 Imagen 30: Ejercicio para estimular tanto el tren superior como el inferior desplazándose a lo largo y ancho del local ............................................................................................................ 120 Imagen 31: Alternamos una vuelta hacia cada lado .............................................................. 120 Imagen 32: Mover los brazos de un lado a otro sentados...................................................... 121 Imagen 33: Mover los brazos de un lado a otro de pie .......................................................... 121 Imagen 34: Mover los brazos haciendo círculos de un lado a otro a mediana altura ............ 122 Imagen 35: Dar palmadas ...................................................................................................... 122 Imagen 36: Hacer círculos con las muñecas como si cogiéramos un fruto de un árbol ........ 123 Imagen 37: Elevar los hombros ............................................................................................. 123 Imagen 38: Bajar los hombros ............................................................................................... 124 Imagen 39: Rodar una pelotita en movimiento de vaivén alternando las manos .................. 124 Imagen 40: Ejercicio de pie en el cual se levantan las rodillas al ritmo de la música al mismo tiempo que se dan palmadas ................................................................................................... 125 Imagen 41: Ejercicio de pie en el cual se levantan las rodillas al ritmo de la música al mismo tiempo que se dan palmadas ................................................................................................... 126 Imagen 42: Ejercicio de pie en el cual se levantan las rodillas al ritmo de la música al mismo tiempo que se toca el instrumento correspondiente ................................................................ 126 Imagen 43: Ejercicio sentado en el cual se levantan las rodillas al ritmo de la música al mismo tiempo que se toca el instrumento correspondiente .................................................... 127 308 Imagen 44: Ejercicio de respiración ...................................................................................... 128 Imagen 45: Bailar por parejas................................................................................................ 128 309 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Fases de la investigación ....................................................................................... 110 Figura 2: Frecuencia y porcentaje de mujeres por grupo (sobre el total de mujeres) (seguimientos completos) ....................................................................................................... 138 Figura 3: Frecuencia y porcentaje de hombres por grupo (sobre el total de hombres) (seguimientos completos) ....................................................................................................... 139 Figura 4: Media y desviación estándar de la edad de los distintos grupos y en conjunto (total de datos-seguimientos completos) .......................................................................................... 141 Figura 5: Distribución de edades por grupo (total de edades para las distintas evaluaciones, cada individuo aporta 4 datos) ................................................................................................ 142 Figura 6: Distribución de edades por grupo (porcentaje respecto al total de evaluaciones realizadas por cada grupo) ...................................................................................................... 143 Figura 7: Media y desviación estándar del Test de Lobo de los distintos grupos y en conjunto ................................................................................................................................................ 144 Figura 8: Diagrama de cajas de resultados del Test de Lobo por grupos (datos totalesseguimientos completos) ........................................................................................................ 145 Figura 9: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test de Lobo .......................................................................................................................... 147 Figura 10: Media y desviación estándar del Test de Pfeiffer de los distintos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 149 Figura 11: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test Pfeiffer ........................................................................................................................... 151 Figura 12: Media y desviación estándar del Test Blessed 1 de los distintos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 153 Figura 13: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test Blessed 1 ......................................................................................................................... 154 310 Figura 14: Media y desviación estándar del Test Blessed 2 de los distintos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 157 Figura 15: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test Blessed 2 ........................................................................................................................ 161 Figura 16: Media y desviación estándar del Test Blessed 3 de los distitntos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 163 Figura 17: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test Blessed 3 ......................................................................................................................... 165 Figura 18: Media y desviación estándar de la Escala de Barthel de los distintos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 170 Figura 19: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y para la 4ª evaluación para la Escala de Barthel ................................................................................................................ 171 Figura 20: Media y desviación estándar del Índice de Katz de los distintos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 174 Figura 21: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Índice de Katz ......................................................................................................................... 177 Figura 22: Media y desviación estándar de la Escala de Lawton de los distintos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 179 Figura 23: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para la Escala de Lawton .................................................................................................................... 180 Figura 24: Media y desviación estándar del Test GDS de los distintos grupos y en conjunto ................................................................................................................................................ 183 Figura 25: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test GDS ................................................................................................................................ 185 Figura 26: Media y desviación estándar del Test Goldberg 1 de los distintos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 186 311 Figura 27: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test Goldberg 1 ...................................................................................................................... 188 Figura 28: Media y desviación estándar del Test de Goldberg 2 de los distintos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 190 Figura 29: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test Goldberg 2 ...................................................................................................................... 191 Figura 30: Media y desviación estándar del Test Get up and Go de los distintos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 194 Figura 31: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test Get Up and Go ................................................................................................................ 196 Figura 32: Media y desviación estándar del Test Tinetti (corto) de los distintos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 198 Figura 33: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test Tinetti corto .................................................................................................................... 199 Figura 34: Media y desviación estándar del Test Tinetti estático de los distintos grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 201 Figura 35: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test Tinetti estático ................................................................................................................ 202 Figura 36: Media y desviación estándar del Test Tinetti dinámico de los distintos grupos y en conjunto ............................................................................................................................. 204 Figura 37: Medias obtenidas de cada grupo para la 1ª evaluación y la 4ª evaluación para el Test Tinetti dinámico .............................................................................................................. 205 Figura 38: Evolución de las medias de Test de Lobo por grupos y en conjunto .................. 212 Figura 39: Evolución de las medias del Test de Pfeiffer por grupos y en conjunto ............. 214 Figura 40: Evolución de las medias del Test Blessed 1 por grupos y en conjunto ............... 216 312 Figura 41: Evolución de las medias de Test Blessed 2 (cuantitativa) por grupos y en conjunto ................................................................................................................................................ 217 Figura 42: Evolución de las medias de Test Blessed 3 (cuantitativa) por grupos y en conjunto ................................................................................................................................................ 218 Figura 43: Evolución de las medias de la Escala de Barthel por grupos y en conjunto ........ 224 Figura 44: Evolución de las medias del Índice de Katz (cuantitativa) por grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 225 Figura 45: Evolución de las medias de la Escala de Lawton por grupos y en conjunto ....... 226 Figura 46: Evolución de las medias del Test GDS por grupos y en conjunto ...................... 229 Figura 47: Evolución de las medias del Test Goldberg 1 por grupos y en conjunto ............ 230 Figura 48: Evolución de las medias del Test Goldberg 2 por grupos y en conjunto ............ 231 Figura 49: Evolución de las medias del Test Get Up and Go por grupos y en conjunto ...... 236 Figura 50: Evolución de las medias de la Escala de Tinetti (corto) por grupos y en conjunto ................................................................................................................................................ 237 Figura 51: Evolución de las medias de la Escala de Tinetti estático por grupos y en conjunto ................................................................................................................................................ 238 Figura 52: Evolución de las medias de la Escala de Tinetti dinámico por grupos y en conjunto .................................................................................................................................. 239