Análise do aumento da prevalencia do TDAH nas últimas décadas

Xaneiro 2023 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina Traballo de fin de grao ANÁLISE DO AUMENTO DA PREVALENCIA DO TDAH NAS ÚLTIMAS DÉCADAS ANÁLISIS DEL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DEL TDAH EN LAS ÚLTIMAS DÉCADAS ANALYSIS OF THE INCREASE IN PREVALENCE OF ADHD IN THE LAST DECADES Autoria: Manuel Eduardo Fontes Ribeiro Titor/a/e(s): Isabel Salazar Bernard Francisco Javier Vicente Alba Departamento: Departamento de Psiquiatría, Radioloxía, Saúde Pública, Enfermería e Medicina RESUMEN INTRODUCCIÓN: Actualmente, el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad es una de las patologías más comunes en el ámbito infanto-juvenil y las tasas de diagnóstico han aumentado notoriamente en las últimas décadas. Este fenómeno ha desencadenado una polémica sobre la existencia y las implicaciones de un posible sobrediagnóstico. MÉTODOS: Se ha llevado a cabo una revisión sistemática y se ha analizado la bibliografía relativa a la prevalencia, diagnóstico y tratamiento del TDAH en niños y adolescentes a nivel global. RESULTADOS: Los estudios han demostrado que ha habido en las últimas décadas un aumento en las tasas de diagnóstico y la prevalencia administrativa (número de personas con TDAH registrado o clínicamente diagnosticado en proporción a la población total) del TDAH. La prevalencia comunitaria (número de personas con TDAH en una muestra representativa de la población, de acuerdo con criterios predefinidos) es de un 5-7,2% y no ha cambiado significativamente. Esto se debe, entre otros motivos, a una mejoría en el reconocimiento de la enfermedad, a la ampliación del conocimiento sobre la misma y a la disminución del estigma asociado a los trastornos mentales. Las comparaciones entre distintas poblaciones indican que, en general, la prevalencia del TDAH no varía significativamente según la región geográfica cuándo hay homogeneidad en el empleo de los criterios diagnósticos. Se ha demostrado la existencia de una relación entre el nivel socioeconómico y el TDAH. Niños y adolescentes de entornos con un nivel socioeconómico presentan un riesgo más alto de sufrir un diagnóstico de TDAH y una mayor probabilidad de ser tratados con terapias farmacológicas. A día de hoy, la evidencia arrojada por la investigación sobre la hipótesis de la existencia de un sobrediagnóstico del TDAH en niños y adolescentes es limitada e indica que el sobrediagnóstico existe, pero no se conoce su dimensión exacta. Diversos motivos del ámbito social, escolar, sanitario y económico pueden contribuir a este fenómeno. CONCLUSIONES: Aunque existe la percepción de un incremento en la prevalencia del TDAH en el ámbito infanto-juvenil en los últimos años, este incremento ha sido a expensas de un aumento de la prevalencia administrativa (aumento de las tasas de diagnóstico y tratamiento) y no debido a un aumento real de la prevalencia comunitaria. Se ha demostrado una asociación entre el nivel socioeconómico y el TDAH, pero no hay consenso sobre las razones que la pueden explicar y se estima que hay bastantes variables relacionadas tanto con el TDAH como con el nivel socioeconómico y que puede actuar como factores de confusión. Son necesarios más estudios para entender los mecanismos de esta relación. A pesar de que la evidencia científica es limitada, esta apoya la existencia de un sobrediagnóstico del TDAH en niños y adolescentes. Es necesaria la ampliación de la investigación sobre este tema para poder hacer frente a este problema y evitar sus consecuencias. Palabras-clave: TDAH; infancia; epidemiología; prevalencia; sobrediagnóstico; socioeconómico. RESUMO INTRODUCIÓN: Actualmente, o Trastorno por Déficit por Déficit de Atención e Hiperactividade é unha das patoloxías máis frecuentes no ámbito infantil/xuvenil e as taxas de diagnóstico aumentaron notablemente nas últimas décadas. Este fenómeno provocou unha polémica sobre a existencia e as implicacións dun posible sobrediagnóstico. MÉTODOS: Realizouse unha revisión sistemática e analizouse la bibliografía relacionada coa prevalencia, diagnóstico e tratamento do TDAH en nenos e adolescentes a nivel global. RESULTADOS: Os estudos demostraron que houbo un aumento das taxas de diagnóstico e prevalencia administrativa (número de persoas con TDAH rexistrado ou diagnosticado clinicamente como proporción da poboación total) do TDAH nas últimas décadas. A prevalencia comunitaria (número de persoas con TDAH nunha mostra representativa da poboación, segundo criterios predefinidos) é do 5-7,2% e non cambiou significativamente. Isto débese, entre outras razóns, a unha mellora no recoñecemento da enfermidade, á ampliación do coñecemento sobre a mesma e á redución do estigma asociado aos trastornos mentais. As comparacións entre diferentes poboacións indican que, en xeral, a prevalencia do TDAH non cambia significativamente segundo a rexión xeográfica cando hai homoxeneidade no uso dos criterios diagnósticos. Demostrouse a existencia dunha relación entre o nivel socioeconómico e o TDAH. Os nenos e adolescentes de ámbitos de menor nivel socioeconómico teñen un maior risco de sufrir un diagnóstico de TDAH e unha maior probabilidade de ser tratados con terapias farmacolóxicas. Ata a data, a evidencia producida pola investigación sobre a hipótese da existencia dun sobrediagnóstico de TDAH en nenos e adolescentes é limitada e indica que existe un sobrediagnóstico, pero non se coñece a súa dimensión exacta. Diversas razóns sociais, escolares, sanitarias e económicas poden contribuír a este fenómeno. CONCLUSIÓNS: Aínda que existe a percepción dun aumento da prevalencia do TDAH no ámbito infantil/xuvenil nos últimos anos, este aumento foi a costa dun aumento da prevalencia administrativa (aumento das taxas de diagnóstico e tratamento) e non debido a un aumento real da prevalencia comunitaria. Demostrouse unha asociación entre o nivel socioeconómico e o TDAH, pero non hai consenso sobre as razóns que poden explicalo e estímase que existen moitas variables relacionadas tanto co TDAH como co nivel socioeconómico e que poden actuar como factores de confusión. Son necesarios máis estudos para comprender os mecanismos desta relación. A evidencia científica é limitada, pero avala a existencia dun sobrediagnóstico de TDAH en nenos e adolescentes. É necesario ampliar a investigación sobre este tema para poder combater el problema e evitar as súas consecuencias. Palabras-clave: TDAH; infancia; epidemioloxía; prevalencia; sobrediagnóstico; socioeconómico. ABSTRACT INTRODUCTION: Currently, Attention Deficit Hyperactivity Disorder is one of the most common pathologies in childhood and adolescence and diagnosis rates have increased remarkably in recent decades. This phenomenon has triggered a controversy about the existence and implications of a possible overdiagnosis. METHODS: A systematic review has been carried out and the bibliography related to the prevalence, diagnosis and treatment of ADHD in children and adolescents globally has been analyzed. RESULTS: Studies have shown that there has been an increase in the diagnostic rates and administrative prevalence (number of people with registered or clinically diagnosed ADHD as a proportion of the total population) of ADHD in recent decades. The community prevalence (number of people with ADHD in a representative sample of the population, according to predefined criteria) is 5-7,2% and has not changed significantly. This is due, among other reasons, to an improvement in the recognition of the disease, the expansion of knowledge about it and the reduction of the stigma associated with mental disorders. Comparisons between different populations indicate that, in general, the prevalence of ADHD does not vary significantly by geographic region when there is homogeneity in the use of diagnostic criteria. The existence of a relationship between socioeconomic level and ADHD has been demonstrated. Children and adolescents from backgrounds with a lower socioeconomic level have a higher risk of suffering an ADHD diagnosis and a greater probability of being treated with pharmacological therapies. To date, the evidence produced by research on the hypothesis of the existence of an overdiagnosis of ADHD in children and adolescents is limited and indicates that overdiagnosis exists, but its exact dimension is still unknown. Various social, academic, health-related and economic reasons can contribute to this phenomenon. CONCLUSIONS: Although there is a perception of an increase in the prevalence of ADHD in children and adolescents in recent years, this increase has been at the expense of an increase in administrative prevalence (increased rates of diagnosis and treatment) and not due to a real increase in community prevalence. An association between socioeconomic level and ADHD has been shown, but there is no consensus on the reasons that can explain it and it is estimated that there are many variables related to both ADHD and socioeconomic status that can act as confounding factors. More studies are needed to understand the mechanisms of this relationship. Although the scientific evidence is limited, it supports the existence of an overdiagnosis of ADHD in children and adolescents. Expanded research on this topic is necessary to be able to face the problem and avoid its consequences. Keywords: ADHD; childhood; epidemiology; prevalence; overdiagnosis; socioeconomic. ÍNDICE 1. Introducción ……………………………………………………………………….…. 1 1.1 TDAH: Generalidades .………………………………………………..................... 1 1.2 Etiología ……………………………………...............…….............………….….. 2 1.3 Diagnóstico ……………...........…………………………………….............…….. 3 1.3.1 CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS) .... 3 1.3.2 DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) …..... 4 1.4 Tratamiento …………………………………………...………….......................… 5 1.4.1 Terapias no farmacológicas ……………………………………………….... 5 1.4.2 Terapias farmacológicas ……………………………………………………. 6 1.4.2.1 Fármacos estimulantes ………………………………………….... 6 1.4.2.1.1 Metilfenidato (MPH) ……………………………….…. 6 1.4.2.1.2 Dimesilato de Lisdexanfetamina (LDX) …………….... 7 1.4.2.2 Fármacos no estimulantes ……………………………………...… 7 1.4.2.2.1 Atomoxetina (ATX) ……………..………………….… 7 1.4.2.2.2 Guanfacina (GXR) ………………………………….… 7 1.4.2.3 Efectos adversos ………………………............................….….… 8 1.5 Manejo: Indicaciones de las guías clínicas ……………………………………..… 8 2. Objetivos del estudio ..................................................................................................... 9 3. Material y Métodos ..................................................................................................... 10 3.1 Tipo de estudio ....................................................................................................... 10 3.2 Criterios de Inclusión ............................................................................................. 10 3.3 Criterios de Exclusión ............................................................................................ 10 4. Resultados .................................................................................................................... 11 4.1 Prevalencia ……………….........……………………………………………..….. 11 4.1.1 Prevalencia comunitaria ……………….……………………….......….….. 12 4.1.2 Prevalencia administrativa ………………………….…………....……….. 14 4.1.3 Comparación entre prevalencias de distintos países ……………….…..….. 15 4.1.4 Prevalencia del TDAH en España ……………………...………………….. 17 4.2 Influencia del nivel socioeconómico en el TDAH ………................………....….. 17 4.3 Sobrediagnóstico ……………………………………………...……………..…... 21 5. Conclusiones …………………………………………………………..….…………. 27 6. Bibliografía ………………………………………..……………………………….... 29 Índice de tablas Tabla 1 ............................................................................................................................... 4 Tabla 2 ............................................................................................................................... 5 Tabla 3 ............................................................................................................................. 13 Tabla 4 ............................................................................................................................. 15 Índice de Gráficos Gráfico 1 ............................................................................................................................ 6 Gráfico 2 .......................................................................................................................... 11 Gráfico 3 .......................................................................................................................... 21 Gráfico 4 .......................................................................................................................... 25 ABREVIATURAS AMA - Asociación Americana de Psiquiatría ATX - Atomoxetina CIE-10 - Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª edición DA - Dopamina DSM - Diagnostic and Statistical manual of Mental Health Disorders EEG - Electroencefalograma EEUU - Estados Unidos de América GXR - Guanfacina H:M - Hombre:Mujer LDX - Dimesilato de Lisdexanfetamina MCS - Millennium Cohort Study MPH - Metilfenidato N/A - No aplicable NA - Noradrenalina NICE - National Institute for Health and Care Excellence NSE - Nivel socioeconómico OMS - Organización Mundial de la Salud PET/SPECT - Tomografía por Emisión de Positrones/Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único RNM - Resonancia Nuclear Magnética SNS - Sistema Nacional de Salud TCE - Traumatismo Craneoencefálico TDAH - Trastorno por déficit de atención e hiperactividad 1 1 Introdución El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se trata de una enfermedad muy común, considerada la alteración del comportamiento más frecuente en la infancia y adolescencia (1). De acuerdo con los más recientes metaanálisis (2-4), se estima una prevalencia actual de entre un 5% y un 7.2% entre niños y adolescentes a nivel mundial, y en España, la prevalencia estimada es de un 6.8% (5). Afecta más a hombres, con una razón H:M de entre 3:1 y 9:1 (6) y los síntomas tienden a mejorar con la edad (2). Se considera que es un problema de salud pública, que puede provocar muchas consecuencias negativas en la vida de los niños que lo padecen y su entorno social (familia, escuela) y que acarrea una importante carga económica añadida para las familias y para la sociedad (7). Presupone también un problema para el sistema sanitario, ya que se trata de un trastorno crónico, muy prevalente, con alta comorbilidad y cuyo tratamiento es costoso y complejo y todo esto implica gastos elevados. Un estudio publicado en la revista Journal of Attention Disorders en el 2020 presentó las cifras del coste social y económico del TDAH, entre los años 2018 y 2019, en Australia y el resultado fue un coste total de 12.76 mil millones de dólares (casi 11 mil millones de euros), con valores por persona y por año de 15.664 dólares (casi 13.500 euros) (8). Hoy en día, el TDAH en los niños y adolescentes es un tema muy debatido en los medios de comunicación y preocupa no sólo a los padres, también a profesores, médicos y la sociedad en general. Existe una percepción social de que este es un diagnóstico cada vez más frecuente y una preocupación por los efectos de un posible sobrediagnóstico y sobretratamiento (9-12). 1.1 TDAH: GENERALIDADES El TDAH es una de las patologías neuropsiquiátricas más diagnosticadas y estudiadas en el dominio de la psiquiatría (13-15). Constituye una categoría diagnóstica en el "Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos mentales" de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5), que lo clasifica como un trastorno del neurodesarrollo, de comienzo en la infancia y que se caracteriza por grados de inatención, desorganización, hiperactividad e impulsividad inapropiados y perjudiciales para el desarrollo. Se distinguen 3 formas de presentación clínica según el síntoma predominante: • TDAH con predominio de déficit de atención; • TDAH con predominio de hiperactividad/impulsividad; • TDAH combinado. Otro manual bastante empleado en el diagnóstico del TDAH es el manual CIE de la OMS (16), utilizado sobre todo en ciertos países europeos. Aunque en líneas generales tienen diagnósticos equivalentes, la CIE no sigue exactamente los mismos criterios que el DSM. Los síntomas del TDAH tienen repercusiones importantes en el desarrollo de los niños en distintos ámbitos de sus vidas (14). Su repercusión en el ámbito personal, familiar y social tiene un elevado impacto a nivel socioeconómico. Es una de las principales causas de fracaso escolar, afecta al desarrollo social y emocional de los niños y desencadena con frecuencia estrés familiar. Dentro de sus comorbilidades se encuentran trastornos graves, como es el Trastorno 8 1.4.2.3 Efectos adversos Es muy importante evitar el mal uso de los tratamientos farmacológicos del TDAH, ya que estos traen consigo una cantidad importante de efectos adversos, que pueden manifestarse en distintos sistemas (21,32,35): • Cardiovascular: enfermedad vascular periférica (MPH); aumento de la tensión arterial y frecuencia cardiaca (LDX y ATX); bradiarritmias e hipotensión (GXR); • Nervioso: insomnio; cefalea (MPH; ATX; GXR); tics (MPH); mareos (LDX; ATX); • Endocrino: pérdida de peso (MPH; LDX; ATX); disminución del crecimiento (MPH; LDX); • Digestivo: pérdida de apetito, náuseas, vómitos (MPH; LDX; ATX); dolor abdominal, xerostomía (LDX; ATX; GXR); estreñimiento (ATX; GXR); diarrea (LDX); • Psiquiátricos: trastornos afectivos y reacciones psicóticas/maníacas (MPH); ansiedad, irritabilidad (LDX); agresividad, psicosis, manía, pensamientos suicidas (ATX); • Otros: Abuso (MPH); fatiga (ATX; GXR); dismenorrea, disfunción eréctil (ATX). Están recomendados controles mensuales antropométricos y de constantes vitales para evaluar los posibles efectos cardiovasculares de los fármacos y su repercusión sobre el crecimiento (18,32). Cuando se detecta una disminución del crecimiento, se recomienda la interrupción de los tratamientos farmacológicos hasta la normalización de las curvas de crecimiento de los niños (18). La utilización de estimulantes de acción prolongada (que poseen un menor potencial de abuso) y el seguimiento de las fechas de prescripción ayudan a prevenir el uso indebido de estimulantes (32). La evidencia científica ha demostrado que los individuos con TDAH que benefician de tratamiento alcanzan mejores resultados a largo plazo, comparado con los que no reciben ningún tratamiento, especialmente cuándo se combinan intervenciones farmacológicas y no farmacológicas (30,36). 1.5 MANEJO: INDICACIONES DE LAS GUÍAS CLÍNICAS Las guías de interés para la práctica clínica en España son: la Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (SNS); la Guía de la Academia Americana de Pediatría y la Guía NICE. • En edad preescolar (menores de 5 años): no está recomendado el tratamiento farmacológico, salvo en casos graves o situaciones de ineficacia/indisponibilidad del tratamiento no farmacológico, iniciando con la dosis terapéutica más baja posible. De entre las terapias no farmacológicas, la Guía de la Academia Americana de Pediatría recomienda la terapia conductual (37). La Guía NICE y la Guía de Práctica Clínica del SNS recomiendan además programas de educación/entrenamiento para los padres y cuidadores (18,23). • En edad escolar (mayores de 5 años) y adolescentes: la recomendación en cuadros leves es el empleo de terapias no farmacológicas. En cuadros con afectación moderada o grave se recomienda el tratamiento farmacológico, así como en caso de rechazo o 9 inefectividad del tratamiento no farmacológico. La Guía NICE recomienda la asociación de programas de educación/entrenamiento para los padres y cuidadores en casos graves, mientras que la Guía de Práctica Clínica del SNS incluye dichos programas dentro de las primeras líneas de tratamiento del TDAH, tanto para preescolares como para escolares (18,23). • El fármaco de primera elección en edad escolar y adolescencia, de acuerdo con la Guía NICE, es el Metilfenidato (tanto el de acción corta como el de acción larga). En caso de ineficacia del MPH, debe considerarse el cambio a Lisdexanfetamina. Se puede recurrir a los fármacos no estimulantes cuando hay intolerancia o ineficacia del MPH y la LDX (23). 2 Objetivos del estudio El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un diagnóstico cada vez más frecuente en el ámbito infanto-juvenil. Este incremento se ha relacionado con una mejoría en la detección de esta patología, un mayor conocimiento de la misma y el desarrollo y disponibilidad de estrategias terapéuticas. Por otro lado, esto ha conllevado un incremento en la preocupación a nivel asistencial/profesional y social sobre un posible sobrediagnóstico, así como un posible uso inadecuado de tratamientos farmacológicos específicos. En aras de profundizar en esto, se ha realizado una revisión bibliográfica para estudiar los estudios actuales de prevalencia del TDAH, comparar los diferentes estudios por poblaciones y describir factores relacionados con un posible sobrediagnóstico. Objetivo general del estudio: − Analizar las posibles causas del aumento de la prevalencia del TDAH en los últimos 22 años. Objetivos secundarios: − Estudiar la influencia del medio socioeconómico en el TDAH y su diagnóstico. − Comparar datos entre poblaciones de distintos países. − Estudiar factores relacionados con el sobrediagnóstico. 10 3 Material y Métodos 3.1 TIPO DE ESTUDIO Se trata de un estudio de revisión bibliográfica sobre la prevalencia, diagnóstico y tratamiento del TDAH. Para ello se ha realizado una búsqueda en bases de datos oficiales y científicas (tales como: PubMed, Scielo, ScienceDirect, Dialnet y Google Scholar) y se ha utilizado las siguientes palabras-clave: "ADHD"; "childhood"; "epidemiology"; "prevalence"; "overdiagnosis"; "socioeconomic". Para relacionar todas estas palabras-clave y conseguir artículos adecuados para el estudio, en la búsqueda de las bases de datos se ha utilizado el operador booleano "AND". Con el fin de ampliar la búsqueda, se han revisado las referencias bibliográficas de distintos artículos y se ha podido aumentar el número de artículos relacionados con el tema y que cumplen con los criterios de inclusión. 3.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN − La población a estudio debe tener una edad comprendida entre los 6 y los 18 años. − Periodo de búsqueda acotado entre el año 2000 y el 2022. − Tipo de artículos: revisiones, revisiones sistemáticas, metaanálisis o ensayos clínicos. − Texto completo. − Idioma de publicación: portugués, inglés o español. 3.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN − Existencia de otras patologías. − Discapacidad intelectual. 11 Gráfico 2: Estrategias de búsqueda (elaboración propia) 4 Resultados y Discusión 4.1 ESTUDIOS SOBRE LA PREVALENCIA DEL TDAH Para estimar la prevalencia del TDAH hay que estudiar y comparar los datos epidemiológicos de distintas poblaciones con base en un conjunto de criterios diagnósticos. La prevalencia del TDAH reportada por distintos estudios tiende a variar en función del tipo de muestra (clínica o de la población general), del manual de diagnóstico utilizado (DSM-IV, DSM-5, CIE-10, etc.), del protocolo de evaluación clínica, de los puntos de corte utilizados, etc. En el DSM-5 se estima que la prevalencia global del TDAH es del 7.2% aproximadamente en niños y adolescentes, siendo uno de los trastornos mentales más frecuentes de esta población. Resultados de diversos metaanálisis describen una prevalencia actual de entre 5% y 7.2% en la población general, a nivel mundial (2-5,38,39). Estas estimaciones se refieren a la prevalencia comunitaria del TDAH, que es la prevalencia "real" de la enfermedad en la población. Existen otros estudios que describen otro tipo de prevalencia, la prevalencia administrativa (obtenida a partir de datos de diagnósticos y/o prescripciones). Debido a la complejidad asociada al diagnóstico del TDAH, las prevalencias comunitaria y administrativa tienden a ser distintas, en mayor o menor medida. 12 4.1.1 Prevalencia comunitaria Se define la prevalencia comunitaria como el número de personas con TDAH en una muestra representativa de la población, de acuerdo con criterios predefinidos (40). Los estudios de revisión sistemática y metaanálisis sobre la prevalencia comunitaria del TDAH en niños y adolescentes más relevantes están representados en la tabla 3. En 2007, Polanczyk et al. publicaron el primer estudio de metaanálisis con el objetivo de estimar la prevalencia del TDAH en niños y adolescentes a nivel global. Este estudio incluyó datos epidemiológicos de entre 1978 y 2005 de todos los continentes y ha permitido estimar una prevalencia global del TDAH de 5.29% (5). Entre EEUU y Europa no se han encontrado diferencias significativas. Sí hubo diferencias significativas entre las prevalencias de Estados Unidos (EEUU) y ambos África y Oriente Medio, pero la evidencia disponible de estos dos territorios es muy limitada, así que estos datos deben de ser interpretados con precaución. En una actualización al trabajo anterior, en el año de 2014, Polanczyk et al. incluyeron 154 estudios que han utilizado el DSM o CIE para el diagnóstico de TDAH en individuos con 18 años o menos, y concluyeron que la prevalencia comunitaria global del TDAH era de alrededor de 5% (2). Se han llevado a cabo estudios similares a los anteriores en 2012 y 2015, también dedicados a estimar la prevalencia global del TDAH en niños y adolescentes (3,4). Willcutt et. al han analizado 86 estudios epidemiológicos sobre el TDAH y, basándose en la definición del TDAH del DSM-IV, estimaron una prevalencia global de entre 5.9% y 7.1% (4). Más recientemente, Thomas et al. llevaron a cabo un metaanálisis con los objetivos de estimar la prevalencia global del TDAH y, además, estudiar posibles variables que puedan afectar las estimaciones de prevalencia en estudios epidemiológicos y demostrar si dichas estimaciones han aumentado con la publicación de ediciones actualizadas del manual DSM (3). Para tal, han sido analizados 175 estudios con una amplia distribución geográfica sobre los cuales han sido aplicados los criterios diagnósticos de los manuales DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV. Se ha estimado una prevalencia global de 7.2% y se ha concluido que las distintas ediciones del DSM y sus criterios diagnósticos influyen en las estimaciones, pero no de manera significativa. También se ha verificado que el tipo de informante tiene influencia en las estimaciones, siendo que hubo un aumento significativo de la prevalencia cuando los informantes fueron los padres y una disminución cuando los informantes fueron los médicos (3,4). La estimación de 7.2% excede los valores estimados por Polanczyk et al., pero la diferencia puede ser explicada por la restricción de idiomas de dichos estudios (inclusión de artículos restringida a los idiomas inglés, alemán, español, francés y portugués) y por la inclusión de un número mayor de estudios en este metaanálisis más reciente. 13 Conclusiones - La localización geográfica juega un papel limitado en las razones de la gran variabilidad de las estimaciones de prevalencia del TDAH. - La variabilidad parece explicarse principalmente por las características metodológicas de los estudios. - Cuando hay una aplicación estricta de los criterios diagnósticos del DSM-IV, las estimaciones de prevalencia del TDAH son similares. - El subtipo TDAH-I (predominio de inatención) es el más común en todas las muestras, excepto en niños preescolares. - No hay diferencias significativas entre las prevalencias de distintos países por regiones del mundo después de controlar las diferencias en los algoritmos diagnósticos utilizados para definir el TDAH. - Cuando hay control de la metodología de los estudios, las estimaciones de prevalencia no varían en función del año de publicación. - No hay evidencia de que la prevalencia del TDAH ha aumentado en las últimas décadas. - Los criterios diagnósticos, el criterio de discapacidad y las fuentes de información tienen una relación significativa con la heterogeneidad de las estimaciones. - Las diferentes ediciones del DSM y sus criterios diagnó sticos influyen en las estimaciones de prevalencia, pero no de manera significativa. - La fuente de información influye en las estimaciones. Las estimaciones son más altas cuando los informantes son las padres y más bajas cuando los informantes son médicos. Estimación*de* prevalencia* mundial* ! ! 5,29%! ! ! ! ! ! 5,9-7,1%! ! ! ! N/A! ! ! ! 7,2%! Criterios de diagnóstico DSM CIE DSM-IV DSM-III DSM-III-R DSM-IV CIE-10 DSM-III DSM-III-R DSM-IV Muestra n= 102 estudios n= 86 estudios n= 154 estudios n= 175 estudios Tipo de estudio Metaanálisis Metaanálisis Revisión sistemática Revisión sistemática Referencia Polanczyk et al. 2007 Willcutt et al. 2012 Polanczyk et al. 2014 Thomas et al. 2015 Tabla 3: Estudios de prevalencia comunitaria del TDAH a nivel mundial (2-5) 14 Todos estos metaanálisis tienen en común la utilización de criterios diagnósticos estandarizados y uniformes, buscando limitar la heterogeneidad de metodologías que existe entre los estudios individuales que han sido incluidos y analizados. En general, estos trabajos permitieron concluir que las variaciones en las estimaciones de prevalencia se deben a diferencias en la metodología de los estudios, de manera que cuando se adoptaron metodologías estandarizadas, no hubo diferencias obvias entre prevalencias de distintas localizaciones geográficas. Además, los criterios diagnósticos, las fuentes de información y el requisito de discapacidad para el diagnóstico tienen un impacto importante en las estimaciones de prevalencia. Por último, no se observaron variaciones significativas de prevalencia entre estudios de diferentes años de publicación en las tres últimas décadas, lo que sugiere que la prevalencia comunitaria del TDAH se mantuvo estable. 4.1.2 Prevalencia administrativa La prevalencia administrativa describe el número de personas con TDAH registrado o clínicamente diagnosticado en proporción a la población total (prevalencia de los diagnósticos hechos en la práctica clínica) (40). Para la estimación de la prevalencia administrativa se utilizan diferentes métodos, recurriéndose más frecuentemente a los datos de prescripciones de tratamientos farmacológicos y a los registros de diagnósticos clínicos del TDAH. El balance entre el uso de tratamientos farmacológicos y opciones no farmacológicas para el TDAH varía mucho entre países y entre distintas regiones del mismo país. Hay muchos factores que pueden influir en la prescripción y consumo de medicación después de un diagnóstico clínico, por lo tanto, hay que interpretar los datos con precaución. Además, los estudios que informan solamente sobre datos de prescripciones tienden a subestimar la prevalencia administrativa real. No es adecuado hacer comparaciones directas entre estudios de prevalencia administrativa, ya que existen muchas diferencias en las definiciones y metodologías de estimación de cada uno. La prevalencia administrativa en EEUU ha sido estimada, con base en datos de prescripciones, en valores desde 0.6% (en 1987, en una población de menores de 18 años) hasta 10% (en 1995 y 1996, en niños con edades entre 7 y 11 años). Esta última estimación ha sido más elevada que en los otros estudios del mismo periodo y esa diferencia puede reflejar una probable variación regional. Los estudios hechos con base en datos de diagnósticos clínicos han estimado prevalencias administrativas de entre 0.93% (en 2002, en niños con 2-5 años) y 11.0% (en el periodo de 2002-2011, en una población de niños y adolescentes con 4-17 años) (41-44). Esta última estimación es de un estudio basado en una encuesta a nivel nacional del 2011 ("National Survey of Children's Health") y hay que tener precaución en la interpretación de los datos, ya que un 11% contestó que había sido alguna vez diagnosticado de TDAH, pero apenas un 8.8% presentaba realmente un diagnóstico y solo un 6.1% declaró estar diagnosticado y medicado para el TDAH. En general, los datos de prevalencia administrativa en EEUU han demostrado un aumento a lo largo del tiempo y la existencia de un pico de prevalencia entre los 10 y los 14 años de edad. En el Reino Unido las estimaciones fueron muy distintas de las norteamericanas. Con base solamente en prescripciones, la prevalencia administrativa ha sido estimada en valores de entre 0.003% (en 1992, en menores de 19 años) (45) y 0.92% (en 2008, en niños de 6-12 años) (46). La prevalencia administrativa basada en prescripciones con o sin diagnostico ha sido estimada en valores de entre 0.19% (en 1998, en niños y adolescentes con edades entre 6 y 17 años) (47) y 0.76% (en 2011-2012, en niños de 5-15 años) (48). No se han encontrado estimaciones de prevalencia administrativa basadas solamente en los diagnósticos en el Reino Unido, pero, en 15 2012, McCarthy et al. publicaron un estudio basado en los datos de la THIN ("Health Improvement Network") que demostró que la prevalencia del TDAH en el periodo de 20032008 fue de 0.73% entre los 6 y los 12 años, de 0.57% entre los 13 y 17 años y de 0.06% entre los 18 y 24 años (46), sugiriendo que hay una disminución de la prevalencia del TDAH con la edad. En otro trabajo, este grupo de investigación concluyó que después de los 15 años de edad, las tasas de prescripción de medicamentos para el tratamiento del TDAH tienden a disminuir (49). Una vez más, los estudios indican que la prevalencia administrativa del TDAH ha aumentado en los últimos años, pero hay datos que sugieren que actualmente este aumento tiende a estabilizarse. Por ejemplo, en un estudio del 2013, el análisis de los datos del CPRD ("Clinical Practice Research Datalink") de Reino Unido ha concluido que la prevalencia del TDAH diagnosticado ha disminuido desde 2007 (47). Estudios de otros países fuera de los EEUU y el Reino Unido han presentado prevalencias basadas en prescripciones de entre 0.06% (entre 2010 y 2011, en niños y adolescentes de 5-17 años) (50) y 2.5% (en 2004, en menores de 18 años) (51) y prevalencias basadas en diagnósticos de entre 0.06% (en 1996, en menores de 18 años) (52) y 12.6% (entre 2003 y 2009, en niños con edades entre 6 y 13 años) (53). Dichos estudios, con la excepción de Israel, han estimado una prevalencia administrativa del TDAH inferior que la estimada para los EEUU, lo que sugiere que se trata de un trastorno más prevalente en EEUU que en otras partes del mundo. Región Fuente de información Prevalencia administrativa Rango*de*edades* Conclusiones EEUU Prescripciones Diagnósticos 0.6% (1987) 10% (1995-1996) 0.93% (2002) 11% (2002-2011) ! <18!años! 7-11!años! ! 2-5!años! 4-17!años! -Aumento de la prevalencia administrativa a lo largo del tiempo. -Pico de prevalencia entre los 10 y los 14 años de edad. Reino Unido Prescripciones Prescripciones +/- diagnósticos 0.003% (1992) 0.92% (2008) 0.19% (1998) 0.76% (2011-2012) ! <19!años! 6-12!años! ! 6-17!años! 5-15!años! -Aumento poco significativo de la prevalencia administrativa a lo largo del tiempo. -Variación poco significativa de la prevalencia con la edad. Tabla 4: Estudios de prevalencia administrativa del TDAH: EEUU vs Reino Unido (41-48) 4.1.3 Comparación entre Prevalencias de Distintos Países Una controversia relevante dentro del tema de la epidemiología del TDAH son las diferencias de la prevalencia entre distintos países. Especialmente las diferencias que existen entre EEUU y Europa han alimentado durante mucho tiempo una gran discusión entre autores que defienden que el TDAH es un constructo nosológico, frente a los que consideran que se trata de un constructo social y cultural (54). La continua investigación sobre el TDAH ha fomentado el conocimiento científico acerca de las características de este trastorno, haciendo que los criterios diagnósticos hayan evolucionado a lo largo de los años. Aunque se siguen utilizando diferentes definiciones en 16 algunos contextos (como el "Trastorno Hipercinético" de la CIE-10, usado sobre todo en Europa), hay actualmente un movimiento general para usar la definición del DSM como intento de crear un mayor consenso y facilitar la comparación entre diferentes estudios y el desarrollo de una visión clara de lo que es la prevalencia de la enfermedad a nivel global. No obstante, dicha visión es muy complicada de conseguir, ya que siguen existiendo diferencias en el rigor con el que son aplicados todos los elementos del diagnóstico de TDAH en los distintos estudios. Ciertos autores, por ejemplo, omiten requisitos como la presencia de síntomas en dos o más contextos o la presencia de deterioro funcional asociado a los síntomas del TDAH (54-56). Otros factores que influyen en el diagnóstico del TDAH y consecuentemente en la calidad de la comparación entre diferentes estudios son los informantes utilizados para evaluar los síntomas (sujetos y/o profesores y/o familiares), el protocolo de evaluación clínica, ya sean escalas (57-59) o entrevistas (56) o ambas (60,61) y el tipo de muestra de población encuestada. Los estudios epidemiológicos sobre el TDAH utilizan normalmente muestras de población general o muestras escolares y un análisis hecho en EEUU ha demostrado que se obtienen prevalencias más elevadas con muestras de población general que con muestras escolares (un 10,3% frente a un 6,9%, respectivamente) (62). También el rango de edades de las muestras poblacionales influye en la prevalencia obtenida en los estudios, ya que se conoce que la prevalencia del TDAH disminuye con la edad (63-65). Todos estos factores dificultan la comparación de la prevalencia del TDAH entre distintos estudios y entre distintos países y hay que tenerlos en cuenta. En un estudio del 1984, Taylor y Sandberg analizaron datos epidemiológicos de los años 70 relativos al trastorno de hiperactividad infantil y estos datos demostraron que había grandes diferencias en la prevalencia de la hiperactividad entre niños de distintos países, destacándose la prevalencia en EEUU, más de 20 veces superior a la de Inglaterra (66). Con la intención de encontrar las razones para tales diferencias, Taylor y Sandberg aplicaron métodos diagnósticos comúnmente utilizados en EEUU (Conners Rating Scale) para diagnosticar hiperactividad en muestras de niños ingleses con edades entre 6 y 9 años, y llegaron a resultados que apuntaban que para estas muestras, la prevalencia era similar a la estimada en otros estudios para poblaciones de niños norteamericanos cuándo se utilizaban los mismos métodos de diagnóstico, sugiriendo que las diferencias entre prevalencias de los diferentes países reflejaban una inconsistencia de diagnóstico y no una diferencia real entre las prevalencias. En un estudio posterior, Taylor comparó estos datos con otros estudios de niños de EEUU (67), Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda y Canadá y concluyó que la prevalencia de la hiperactividad es probablemente similar entre los distintos países y que las diferencias entre la prevalencia de la hiperactividad en EEUU e Inglaterra sería mejor explicada por diferencias en la definición y el diagnóstico del trastorno, más bien que por diferencias reales de comportamiento entre niños de los diferentes países. Por ejemplo, niños que presenten un comportamiento hiperactivo puede que sean más probablemente diagnosticados de un trastorno de conducta en Inglaterra y de TDAH en EEUU (66,68). Más tarde, la ausencia de diferencias reales de comportamiento entre niños americanos y del Reino Unido ha sido confirmada por otro estudio realizado en Escocia en el que se ha utilizado las mismas escalas y criterios diagnósticos que se usaban en EEUU (Conners Rating Scale) para diagnosticar hiperactividad en una muestra de niños referidos a los servicios escoceses de orientación infantil y a un grupo de control (69). De los niños del grupo de control, han sido diagnosticados de un cuadro de hiperactividad un 4,5%, valor similar a la prevalencia de hiperactividad en EEUU, estimada en 3-5% por estudios de esa época (70,71). Del grupo de 17 niños referidos, un 42,7% han sido clasificados como hiperactivos, porcentaje comparable a los 30-40% de niños hiperactivos entre los referidos a las clínicas de orientación infantil en EEUU (72). Estos datos también apoyan la hipótesis de que las aparentes diferencias en la prevalencia del TDAH reflejan diferencias en la práctica diagnostica más bien que diferencias reales en el comportamiento de los individuos. 4.1.4 Prevalencia del TDAH en España Hay pocos estudios realizados sobre la epidemiología del TDAH en España. El metaanálisis más reciente es del 2012 y ha estimado una prevalencia del TDAH en niños y adolescentes de 6,8% (IC 95% 4,9-8,8%), con una ratio H:M de 5:1, idéntica a las estimadas en estudios de otros países occidentales (73). Algunos estudios epidemiológicos han estimado la prevalencia comunitaria en las diferentes regiones autónomas de España y han mostrado, por ejemplo, cifras de del 4-6% en Sevilla, del 1-2% en Navarra y del 3% en Valencia (74,75). En un trabajo del 2003 se analizó, a partir de datos de consumo del metilfenidato, la prevalencia administrativa en España y sus comunidades entre 1992 y 2001 (76) y se concluyó que hubo un crecimiento uniforme, constante y estadísticamente significativo desde 1992. Se determinó la DDD (dosis media diaria) y la DHD (dosis habitante día) basadas en las prescripciones del MPH y se estimó una prevalencia en el 2001 de 0,63 casos de TDAH por 1.000 en los niños españoles de 5-19 años. Esta es una cifra muy inferior a las encontradas en otros países en la misma década: en Canadá y Estados Unidos fue de 11 casos por cada 1.000, en 1995 y 1996, respectivamente, en los Países Bajos fue de 7,4 y en Israel, fue de 14,5 casos por cada 1.000, en 1999. En Navarra, por ejemplo, estudios basados en los datos del sistema de historia clínica electrónica y de recetas facturadas verificaron que el número de diagnósticos ha aumentado significativamente entre los años de 2001 y 2012, pasando de 215 casos diagnosticados en 2001 (media de edades = 10,6 y ratio H:M = 4,5) a más de 1.000 en el año de 2012 (media de edades = 14,1 y ratio H:M = 3,4) y constató además que un 46% de los niños con edades entre 6 y 17 años diagnosticados entre Enero de 2012 y Agosto de 2013 han recibido tratamiento farmacológico con estimulantes (21). En general, según los autores, el incremento del consumo de estimulantes no se debe a un aumento en la incidencia del TDAH, sino, más bien a una búsqueda más activa de nuevos casos, a una mejoría en la asistencia y el diagnostico de los enfermos, a la prescripción de fármacos a casos más leves que antes no recibían tratamiento farmacológico, o a un aumento de los recursos de los departamentos de salud mental (77-81). 4.2 INFLUENCIA DEL NIVEL SOCIOECONÓMICO EN EL TDAH El nivel socioeconómico (a partir de ahora NSE) ha sido definido como "un amplio concepto que se refiere a la posición social de una persona o familia con respecto a su capacidad de crear o consumir bienes que son valiosos en una sociedad" (82). Existe una sólida evidencia sobre la diferencia en la salud de las familias según su NSE (83-85). Estudios de alrededor del mundo han demostrado que el riesgo de tener problemas de salud mental es más elevado en poblaciones más pobres, tanto para adultos como niños y adolescentes, así como un incremento en la morbimortalidad (84,86,87). Los problemas de salud mental infantil tienen, además, consecuencias negativas en la edad adulta, que incluyen 24 DSM-5 presentó criterios más laxos, abarcando un mayor porcentaje de la población y aumentando las tasas de diagnóstico. Se ha bajado el umbral de diagnóstico, lo que resultó en la inclusión de individuos con síntomas ambiguos o muy leves, sin evidencia de que esta inclusión se traduzca en un beneficio para su salud a largo plazo y esto puede derivar en un sobrediagnóstico (18,20,119,128). • Incumplimiento(de(los(criterios(diagnósticos( Para que haya una homogeneidad en el diagnóstico del TDAH es necesaria una aplicación rigurosa de los criterios, pero se ha visto que esto no ocurre actualmente en la práctica clínica (131), lo que contribuye a un mayor número de diagnósticos erróneos (132). Por ejemplo, un trabajo del 2017 basado en la evaluación de 50 casos infantiles ha demostrado que sólo la mitad de los médicos ha respetado los criterios a la hora de atribuir el diagnóstico y que el 93% han recetado inmediatamente tratamiento farmacológico (128). En otro estudio publicado en 2012 (122), se ha enviado viñetas de casos clínicos a una muestra de casi 500 médicos, incluyendo casos que cumplían los criterios diagnósticos y casos que cumplían algunos, pero insuficientes criterios diagnósticos. Había, además, versiones de niño y de niña de cada viñeta. Los resultados demostraron que un 16,7% de los médicos diagnosticaron TDAH en casos que no cumplían criterios suficientes y un 7% fracasaron en diagnosticar casos que sí cumplían los criterios adecuados. Se ha concluido que la adherencia a los manuales de diagnóstico por parte de los terapeutas no es estricta. Además, el número más elevado de falsos positivos que de falsos negativos ha comprobado la existencia de un sobrediagnóstico. • Sexo( Aunque está demostrado que la prevalencia del TDAH presenta una razón H:M de entre 3:1 y 9:1 (6), hay autores que proponen que esto puede deberse al efecto de un estereotipo de género en la evaluación diagnóstica, que contribuiría al sobrediagnóstico del TDAH en niños varones. La evidencia sugiere que hay una mayor predisposición por parte de los médicos para atribuir el diagnóstico a niños varones comparado con las niñas, aunque presenten el mismo cuadro clínico y manifestaciones. En el estudio referido en el punto anterior (122), se ha constatado un mayor número de diagnósticos de TDAH en las versiones masculinas de las viñetas que en las versiones femeninas, lo que sugiere que el sexo puede tener cierta influencia a la hora de atribuir un diagnóstico. Muchos trabajos hablan incluso de un infradiagnóstico del TDAH en niñas frente a niños (40). • Edad(relativa( Hay evidencia de que existe un diagnóstico inadecuado del TDAH en niños según su edad relativa. En la práctica clínica, la madurez relativa y la edad de desarrollo no se tienen en cuenta de manera consistente (6,19). En un estudio que ha comprendido una amplia muestra de niños y niñas en edad escolar (6), se ha detectado que los niños nacidos en diciembre contaban con un 30% más de riesgo de sufrir un diagnóstico de TDAH y un 41% más de probabilidad de recibir tratamiento farmacológico que los nacidos en enero. Las niñas contaban con diferencias aún más elevadas: 70% más riesgo de diagnóstico y 77% más probabilidad de recibir tratamiento. 25 Gráfico 4: Porcentaje de niños y niñas de 6-13 años de la CAPV (País Vasco) con prescripción de metilfenidato y atomoxetina, según el mes de nacimiento (13) • Presiones(económicas(y(tiempo(limitado( Ciertas limitaciones, sobre todo económicas, provocan que los sistemas de educación y de salud de determinados países, como es el caso de los EEUU, tiendan a favorecer terapias farmacológicas frente a otras opciones como terapias conductuales para el tratamiento del TDAH, ya que el tratamiento farmacológico es más económico y requiere menos tiempo de dedicación (13). Hay pocos estudios relativos a este tema en España, pero, en cierta medida, se puede extrapolar estos datos a nuestro entorno. Aunque se sabe que en muchos casos de TDAH hay técnicas como el entrenamiento parental con terapias conductuales que son más eficaces a largo plazo que el tratamiento farmacológico, parece ser que se está utilizando los medicamentos estimulantes como un intento simplista de solucionar este problema complejo de forma más inmediata y económica. El tiempo de consulta constituye una limitación importante relativamente a la entrevista clínica, que es un pilar fundamental para diagnosticar a un paciente de TDAH. Una evaluación completa supone mucho tiempo de dedicación por parte del médico (24,25). Una menor disponibilidad de tiempo del profesional sanitario puede precipitar el diagnóstico y el tratamiento en ciertos casos. • Concienciación(sobre(la(salud(mental( En los últimos años ha habido un aumento de la conciencia social sobre las enfermedades mentales y una disminución del estigma asociado a las mismas, que llevó a una mejoría en la identificación de los síntomas y manifestaciones. Esta identificación también ha sido ayudada por las recientes actualizaciones en los criterios de diagnóstico. Por esto, se ha intensificado la búsqueda por la atención médica, lo que contribuyó al aumento de las tasas de diagnóstico y de tratamiento (128). Por otro lado, la intensificación de la búsqueda por la atención médica puede haber conducido a una saturación de los recursos sanitarios, tanto para el diagnóstico como para el 26 tratamiento (119). Esto se relaciona con las decisiones diagnósticas y terapéuticas precipitadas por las limitaciones económicas y de tiempo referidas en el apartado anterior. • Superposición(de(síntomas(de(múltiples(trastornos(mentales( El 50-80% de los casos de TDAH cumplen criterios de otro trastorno mental y esta elevada comorbilidad supone muchas veces un obstáculo importante para un diagnóstico correcto (19,24,128). • Estrategias(de(la(industria(farmacéutica( Este es un tema muy polémico y controvertido, pero la presencia de la industria farmacéutica en el entorno sanitario es bien conocida. Hay ciertos factores que pueden ayudar a entender el papel que juega la industria farmacéutica en el aumento de la prevalencia del TDAH y en un posible sobrediagnóstico y sobretratamiento. Primero, la alteración reciente de umbral de diagnóstico debido a criterios más laxos permite la inclusión de una mayor cantidad de pacientes y el aumento de la utilización de las terapias farmacológicas (18,131). Después, la financiación por parte de las farmacéuticas de los trabajos de los expertos cuyas opiniones van a constituir la base de las campañas de promoción de la enfermedad representa un conflicto de intereses importante. Por último, las farmacéuticas financian campañas dedicadas a la concientización de la magnitud y severidad de las enfermedades, pero muchas veces lo hacen mediante la publicación de noticias alarmantes en los medios de comunicación y la multiplicación de congresos (18). Además, se llevan a cabo estrategias de marketing agresivas por parte de la industria farmacéutica y la OMS llegó a emitir una alerta sobre este problema. En ciertos países como Australia, por ejemplo, llega incluso a proporcionarse material educativo sobre el TDAH a los profesores de los centros escolares, siendo que táctica es especialmente peligrosa por el papel fundamental en el proceso de diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes (13). En un trabajo del 2017, Wang et al. han estudiado el impacto de la publicidad negativa sobre la prescripción de fármacos para el TDAH en Taiwán (133). Se demostró que después del inicio de la emisión de dicha publicidad ha bajado la probabilidad de que los pacientes diagnosticados fuesen tratados con terapias farmacológicas. Como consecuencia, desde ese momento hubo una disminución de las prescripciones de los fármacos para el TDAH. Los autores han concluido que los medios de comunicación tienen gran importancia en la educación para la salud. • Uso(indebido(de(los(estimulantes(para(potenciación(cognitiva( Hay actualmente una tendencia creciente del uso de fármacos estimulantes como potenciadores cognitivos. Se utilizan para para mejorar la atención, la resistencia, concentración y consecuentemente, el rendimiento académico (13,134) Cada vez más niños y adolescentes sanos están utilizando estas sustancias, paralelamente al aumento de las tasas de diagnóstico del TDAH y de las prescripciones de fármacos estimulantes para el tratamiento del mismo (134,136). • Presión(del(entorno( En muchas ocasiones y por diversas razones, el médico puede verse presionado para atribuir un diagnóstico y un tratamiento. Factores como ambientes sociales o escolares exigentes y entornos familiares con mucha dedicación laboral y alto nivel de educación pueden generar una mayor necesidad de obtener un tratamiento para el niño y llevar a un diagnóstico y tratamiento precipitados (14). Además, como la evaluación de los síntomas es un proceso 27 subjetivo, estos factores sociales y familiares pueden influenciar ciertos profesionales a la hora de atribuir un diagnóstico y de prescribir o no un tratamiento farmacológico (14,134). • Factores(ambientales( Hay ciertos factores ambientales que pueden tener cierta influencia sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH, como, por ejemplo, los patrones de sueño, los hábitos dietéticos, el uso de pantallas electrónicas, el nivel socioeconómico, etc. Relativamente al nivel socioeconómico, en unos países más y en otros menos, pero existen evidentes desigualdades en el acceso a los cuidados de salud y a los tratamientos (14). En los EEUU, niños pertenecientes a familias más pobres tienen una menor probabilidad de recibir un diagnóstico y un tratamiento que los de familias con un nivel socioeconómico más alto. Por otro lado, a la hora de atribuir un tratamiento a estos niños de entornos con bajos recursos, los médicos tienden a optar por los fármacos, ya que es la opción más rápida y económica (131). 5 Conclusiones 5.1 SOBRE LAS POSIBLES CAUSAS DEL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DEL TDAH EN LOS ÚLTIMOS 22 AÑOS SE HA RELACIONADO CON: • El aumento de la divulgación de información sobre la enfermedad por parte de los medios de comunicación y profesionales de salud. • El aumento de la concienciación por parte de la comunidad escolar y de los padres. • La disminución del estigma social asociado a la salud mental. • El aumento da capacidad de identificación y diagnóstico en los cuidados de salud. 5.2 INFLUENCIA DEL MEDIO SOCIOECONÓMICO EN EL TDAH Y SU DIAGNÓSTICO: • Los niños expuestos a un nivel socioeconómico más bajo presentan un mayor riesgo de TDAH y tienen más probabilidad de recibir un tratamiento farmacológico. • Aún no se ha llegado a un consenso sobre las razones que pueden explicar esta relación, directa. Existen múltiples variables pendientes de estudio y que se relacionan tanto con el TDAH como con el NSE, que podrían ser factores de confusión/sesgos. • Son necesarios estudios más específicos sobre este tema para determinar la causalidad de la relación entre el NSE bajo y el TDAH. 28 5.3 COMPARANDO DATOS ENTRE POBLACIONES DE DISTINTOS PAÍSES SE HA ENCONTRADO QUE: • No hay evidencia suficiente para hacer comparaciones directas entre las prevalencias de distintos países, sin embargo, los datos existentes sugieren que el TDAH es un trastorno más prevalente en los EEUU que en otras regiones. • Estudios sugieren que no hay una variación significativa de prevalencia según la región geográfica y que las diferencias entre las estimaciones de prevalencia de estudios de diferentes países se deben a la heterogeneidad en las metodologías utilizadas para el diagnóstico del TDAH. 5.4 ESTUDIANDO LOS DIFERENTES FACTORES RELACIONADOS CON EL SOBREDIAGNÓSTICO SE HA VISTO QUE: • Los trabajos más recientes han encontrado evidencia de que sí existe un sobrediagnóstico de este trastorno. • Factores que pueden estar contribuyendo para este problema: o Falta de precisión típica de un diagnóstico exclusivamente clínico; o Fallas en el cumplimiento de los criterios diagnósticos por parte de los médicos; o Influencia del sexo a la hora de atribuir el diagnóstico; o Edad relativa (inmadurez de los niños nacidos en los últimos meses del año); o Disminución del estigma asociado a las enfermedades mentales; o Superposición de síntomas con otros disturbios; o Falta de recursos del sistema sanitario; o Influencia de la industria farmacéutica; o Uso indebido de los fármacos estimulantes para potenciación cognitiva; o Exigencias familiares y académicas. Esta revisión bibliográfica ha permitido concluir que, a pesar de la percepción de un aumento reciente del TDAH, esto no se debe a un aumento real de la prevalencia. Lo que sí ha aumentado fueron las tasas de diagnóstico y de tratamiento del TDAH. La literatura sobre el sobrediagnóstico del TDAH es limitada, por lo que es imprescindible que se lleven a cabo más y mejores estudios en este ámbito de forma a ampliar el conocimiento sobre este tema. Es muy importante la educación en el ámbito familiar, escolar y sanitario y la promoción de una mayor concienciación de las implicaciones asociadas a un diagnóstico de TDAH para el niño. Por último, es de suma importancia la uniformización de los criterios diagnósticos y la homogeneidad en su aplicación para que se puedan llevar a cabo trabajos de investigación más pertinentes y de mayor calidad. 29 6 Bibliografía 1. Erskine HE, Baxter AJ, Patton G, Moffitt TE, Patel V, Whiteford HA, et al. 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