El cáncer de pulmón como marcador de tabaquismo: relación con la mortalidad por cáncer no pulmonar

Original breve El ca ´ncer de pulmo ´n como marcador de tabaquismo: relacio ´n con la mortalidad por ca ´ncer no pulmonar Mo ´nica Pe ´rez-Rı ´os a,b,c,  , Bruce Leistikow d y Agustı ´n Montes a,b a Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pu ´blica, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Espan ˜a b CIBER de Epidemiologı ´a y Salud Pu ´blica (CIBERESP), Espan ˜a c Servicio de Epidemiologı ´a, Direccio ´n Xeral de Sau ´de Pu ´blica, Consellerı ´a de Sanidade, Santiago de Compostela, Espan ˜a d Department of Public Health Sciences, University of California, Davis, CA, USA INFORMACI ´ON DEL ARTI ´CULO Historia del articulo: Recibido el 10 de junio de 2007 Aceptado el 11 de junio de 2008 On-line el 13 de mayo de 2009 Palabras clave: Ca ´ncer de pulmo ´n Mortalidad Tabaquismo RESUMEN Objetivo: Valorar el papel del tabaquismo, empleando como proxy la mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n, en la mortalidad por otros ca ´nceres (excluyendo el de esto ´mago). Me ´todos: Ana ´lisis de series temporales de mortalidad por ca ´ncer en los hombres espan ˜oles (1970-2003) para valorar la posible asociacio ´n entre ca ´ncer de pulmo ´n y los ca ´nceres )no pulmo ´n-no esto ´mago* (NPNE). Para evitar el efecto de posibles autocorrelaciones se aplico ´la regresio ´n Prais-Winsten. Resultados: Las tasas anuales de mortalidad por ca ´nceres NPNE esta ´n linealmente relacionadas con la mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n en el perı ´odo 1970-2003, con una pendiente de la recta de 1,07, intervalo de confianza del 95% de 0,98-1,17 y R 2 de 0,97. Conclusiones: Las variaciones de las tasas de mortalidad por ca ´nceres NPNE pueden ser modeladas en funcio ´n de los cambios en las tasas de mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n en el perı ´odo estudiado. Los resultados presentados parecen mostrar una posible asociacio ´n entre el tabaquismo y los ca ´nceres NPNE. &2007 SESPAS. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Lung cancer as an index of tobacco exposure: association with non-lung cancer mortality Keywords: Lung cancer Mortality Smoking ABSTRACT Objective: To assess the possible role of tobacco smoke in non-lung cancer (excluding stomach cancer) using changes in lung cancer mortality rates as a proxy for tobacco exposure. Methods: A time series analysis of cancer mortality was performed to evaluate the possible association between changes in mortality rates for lung cancer and for non-lung, non-stomach cancer (NLNS) from 1970 to 2003 in Spanish males. To avoid problems with autocorrelation, Prais-Winsten regression was applied. Results: Changes in NLNS cancer death rates showed a parallel trend with lung cancer death rates in the study period, with an adjusted slope of 1.07, 95% CI of 0.98-1.17, and R 2 of 0.97. Conclusion: Variation in NLNS cancer death rates can be accurately modelled as a function of changes in lung cancer death rates for the study period, suggesting a possible association between tobacco exposure and NLNS cancers. &2007 SESPAS. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved. Introduccio ´n En Espan ˜a, el consumo de tabaco constituye desde hace tiempo un importante problema de salud pu ´blica, especialmente en los varones, tanto por las prevalencias de consumo de an ˜os atra ´s como por, de ´cadas despue ´s, las altas tasas de mortalidad por ca ´nceres relacionados causalmente con el tabaquismo. En los ARTICLE IN PRESS www.elsevier.es/gs 0213-9111/$ - see front matter &2007 SESPAS. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.gaceta.2008.06.004  Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: [email protected] (M. Pe ´rez-Rı ´os). Gac Sanit. 2009;23(3):224–227 hombres espan ˜oles, la prevalencia de consumo en 1945 era del 42,5%, y alcanzo ´su punto ma ´ximo, del 59,3%, en 1980 1 . El informe del Surgeon General de Estados Unidos publicado en 2004 2 establecio ´una relacio ´n causal entre el consumo de tabaco y ocho tipos de ca ´ncer. A pesar de que en el desarrollo del ca ´ncer de pulmo ´n influyen otros factores, como la exposicio ´n al asbesto, al rado ´n o la ocupacio ´n, el tabaco es su factor de riesgo ma ´s importante. El ca ´ncer de pulmo ´n se ha considerado un marcador de epidemia taba ´quica 3 y se ha utilizado como proxy de prevalencia de consumo en la estimacio ´n de la mortalidad atribuida 4 . En distintas poblaciones 5–8 se ha observado, a partir del estudio de series temporales de mortalidad por ca ´ncer, una fuerte relacio ´n temporal entre ca ´ncer de pulmo ´n, empleado como proxy de consumo de tabaco, y los ca ´nceres )no pulmo ´n-no esto ´mago* (NPNE). El principal objetivo de este estudio fue valorar la relacio ´n temporal entre las tasas de mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n, empleado como proxy del tabaquismo, y las tasas de mortalidad por ca ´nceres NPNE en los hombres espan ˜oles en el perı ´odo comprendido entre 1970 y 2003 a partir del ana ´lisis de series temporales de mortalidad. Me ´todos Poblacio ´n en estudio En el ana ´lisis se ha incluido la mortalidad por ca ´ncer, excepto por ca ´ncer de esto ´mago, en hombres. La mortalidad por ca ´ncer para el periodo comprendido entre 1970 y 2003 se obtuvo de la base de datos de mortalidad de la OMS 9 . Las tasas de mortalidad se ajustaron por edad empleando como esta ´ndar la poblacio ´n europea. Las tasas de mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´nse emplearon como indicador de tabaquismo. Este indicador integra los efectos del consumo actual de tabaco, los efectos acumulados, los sine ´rgicos y la exposicio ´n al humo ambiental. Ana ´lisis estadı ´stico Para estudiar la relacio ´n entre consumo de tabaco y mortalidad por ca ´ncer NPNE se ajusto ´un modelo de regresio ´n lineal simple, siendo las variables dependiente e independiente, respectivamente, las tasas de mortalidad por ca ´ncer NPNE y pulmo ´n, con las tasas de mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n como proxy de consumo de tabaco. El resultado del test de Durbin-Watson 10 fue 0,67, lo que sugerı ´a la posible presencia de autocorrelacio ´n. Por lo tanto, para obtener el coeficiente de correlacio ´nyla pendiente de la recta de regresio ´n ajustada por la posible autocorrelacio ´n se aplico ´la regresio ´n Prais-Winsten 11 . El modelo de Prais-Winsten es un modelo de regresio ´n lineal en el cual las variables son dependientes del tiempo, los errores esta ´n correlacionados y se asume que siguen un proceso autorregresivo de primer orden. En el caso univariado, el modelo se especifica del modo siguiente: Y t ¼ b o þ b l x t þu t en donde el te ´rmino de error u t sigue un proceso autorregresivo AR(1): u t ¼pu tl þe t y los errores e t son independientes e ide ´nticamente distribuidos N (o, s 2 ). Resultados Las tasas de mortalidad por ca ´ncer NPNE y las de ca ´ncer de pulmo ´n en los varones espan ˜oles en el perı ´odo estudiado se muestran en la figura 1. En ella se observa que en Espan ˜ase produjeron aumentos importantes de las tasas de mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n y por ca ´nceres NPNE entre 1970 y 1995 (porcentaje de cambio anual del 3,3% y 1,3%, respectivamente), seguidos de un ligero descenso en los u ´ltimos an ˜os de la serie. La figura 2 representa las tasas de mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n en el eje de abscisas frente a las tasas de mortalidad por ca ´nceres NPNE en ordenadas. La pendiente estimada del modelo de regresio ´n Prais-Winsten no difiere significativamente de 1 (1,07; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,98–1,17), lo que confirma la evolucio ´n paralela de las dos tasas de mortalidad en el perı ´odo estudiado, como se observaba en la figura 1. En el perı ´odo 1970–1995, de tendencia creciente en las tasas, se obtiene un resultado similar; sin embargo, en el perı ´odo 1995–2003, en el cual se observa un ligero descenso en la mortalidad, la pendiente estimada de la recta de regresio ´n es significativamente mayor que 1 (2,03; IC95%: 1,36–2,70), y esto indica que la mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n se reduce a un ritmo ligeramente ma ´s lento que la mortalidad por ca ´nceres NPNE. La carga de tabaquismo, asimilada a la mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n, explica un 97% de la variabilidad en las tasas de mortalidad por ca ´nceres NPNE. Esta relacio ´n se observa tanto en el periodo 1970-1995 (R 2 ¼0,97), en el cual las tasas de mortalidad por ca ´nceres NPNE aumentaron, como cuando descendieron entre 1995 y 2003 (R 2 ¼0,98). El estadı ´stico de Durbin-Watson toma en todos los casos un valor pro ´ximo a 2, por lo que no hay evidencia de autocorrelacio ´n de primer orden en los residuos de los modelos ajustados. ARTICLE IN PRESS Cáncer no pulmón-no estómago Cáncer de pulmón 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Año 200 175 150 125 100 75 50 25 0 Tasas por 100.000 Figura 1. Mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´nyca ´ncer )no pulmo ´n-no esto ´mago*(NPNE) en los hombres espan ˜oles. Tasas anuales por 100.000 ajustadas a la poblacio ´n europea, durante el perı ´odo 1970–2003. M. Pe ´rez-Rı ´os et al / Gac Sanit. 23 (2009) 224–227 225 Discusio ´n El tabaquismo, empleando como proxy la mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n, explica la mayor parte de la variabilidad que se ha producido en la mortalidad por ca ´nceres NPNE en los hombres entre 1970 y 2003 en Espan ˜a. A pesar de la importancia de la relacio ´n temporal encontrada, estos resultados deben tomarse con cautela, ya que los estudios ecolo ´gicos pueden tener importantes limitaciones. En estos disen ˜os, estudios de series temporales, la unidad de estudio es el grupo, por lo que los resultados no se pueden inferir a individuos y adema ´s es difı ´cil controlar la confusio ´n, lo que puede provocar que se obtengan resultados sesgados. Para minimizar estos problemas se incluyeron en el ana ´lisis temporal datos de ma ´s de tres de ´cadas, con lo cual es menos probable que una variable confusora este ´actuando durante un perı ´odo de tiempo tan prolongado. Otra de las posibles limitaciones consiste en que en este ana ´lisis se esta ´estudiando la mortalidad en todos los grupos de edad, si bien cuando se estima la mortalidad atribuida a factores de riesgo como consumo de tabaco o alcohol se fija un lı ´mite inferior en la edad a partir de la cual se realiza el ana ´lisis, que para el caso del tabaco suelen ser los 35 an ˜os. Este hecho no es importante en nuestro estudio, ya que so ´lo el 1% (689 muertes) de las muertes por ca ´ncer en Espan ˜aen 2005 ocurrieron en menores de 35 an ˜os y el 0,32% en el caso del ca ´ncer de pulmo ´n. Otra limitacio ´n se debe al hecho de que en este estudio se asume que el consumo de tabaco produce la muerte a la misma edad que otras causas, y e ´ste es un criterio conservador, ya que se sabe que un porcentaje muy importante de las muertes atribuidas a su consumo son prematuras. El principal factor de riesgo en el desarrollo del ca ´ncer de pulmo ´n es el consumo de tabaco, pero no es el u ´nico. Otra posible limitacio ´n se encuentra en el ana ´lisis de los datos de mortalidad desde 1970, ya que no se han tenido en cuenta las variaciones en la clasificacio ´n internacional de enfermedades (CIE) ocurridas en el perı ´odo. No nos parece un problema importante porque la razo ´n de comparabilidad entre las distintas CIE es, en casi todas las causas de muerte aquı ´ analizadas, pro ´xima a 1. Destaca el hecho de que este ana ´lisis se haya restringido al estudio de la relacio ´n entre el ca ´ncer de pulmo ´n y el resto de los ca ´nceres excluyendo el de esto ´mago, una de cuyas localizaciones, el cardias, esta ´asociada causalmente con el consumo de tabaco 2 . La exclusio ´n del ana ´lisis se debe a que durante el perı ´odo de estudio (1970–2003) la prevalencia de otros factores de riesgo asociados a este ca ´ncer, como son el consumo de salazones y la presencia de Helicobacter pylori, disminuyeron de manera importante en todo el mundo 2 . Esto ocasiono ´la disminucio ´ndesu riesgo basal y el descenso de la mortalidad 12 . La mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n como proxy de consumo de tabaco ya se habı ´a utilizado antes en Espan ˜a 13 , y los autores lo calificaban como un buen indicador de prevalencia, aunque destacaban que estaba sujeto a una cierta confusio ´n residual. En el presente estudio, la mortalidad por ca ´ncer de pulmo ´n actu ´a como proxy de tabaquismo, lo cual no hace referencia so ´lo a su consumo sino tambie ´n a la exposicio ´n al humo de tabaco ambiental y a otras exposiciones o consumos breves u olvidados que hayan podido producirse. A la vista de los resultados, podrı ´a ser plausible que los mismos efectos que tiene el consumo de tabaco en el desarrollo de la epidemia taba ´quica de ca ´ncer de pulmo ´n pudieran contribuir simulta ´neamente en la variacio ´n de la mortalidad por ca ´nceres NPNE, mientras no varı ´en de manera importante los factores de riesgo de estos ca ´nceres durante el perı ´odo en estudio. La sinergia entre los factores de riesgo o los estilos de vida que influyen en el desarrollo de los procesos cancerı ´genos podrı ´a ser una de las explicaciones para estos resultados, si bien no se debe olvidar la importancia de la concurrencia temporal de otros factores de riesgo precipitantes de la mortalidad, como por ejemplo las olas de calor o las epidemias de gripe. En resumen, los resultados obtenidos en este trabajo apoyan hallazgos previos 5–8 y establecen la relacio ´n temporal entre el ca ´ncer de pulmo ´n y los ca ´nceres NPNE en los hombres espan ˜oles durante los 34 an ˜os estudiados. Agradecimientos A Soly Santiago por su importante ayuda en la aplicacio ´n de los me ´todos estadı ´sticos. A Alberto Ruano por la lectura crı ´tica de las diferentes versiones del manuscrito y por sus aportaciones. Bibliografı ´a 1. Ferna ´ndez E, Schiaffino A, Garcı ´a M, et al. Prevalencia de consumo de tabaco en Espan ˜a entre 1945 y 1995. Reconstruccio ´n a partir de encuestas nacionales de salud. Med Clin (Barc). 2003;120:14–6. 2. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: a report of the surgeon general. Atlanta, Georgia: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004 (accessed 5 December 2007). Disponible en: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/sgr_2004/chapters.htm. 3. Lo ´pez A, Collishaw N, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. 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