Mycobacterium chimaera, ¿amenaza o realidad? Una revisión sistemática

Traballo de fin de grao Mycobacterium chimaera, ¿ameaza ou realidade? Unha revisión sistemática Mycobacterium chimaera, ¿amenaza o realidad? Una revisión sistemática Mycobacterium chimaera, threat or reality? A systematic review Autor/a/es/as: Saray Méndez González Titor/a: Carlos García Riestra Cotitor/a: Gema Barbeito Castiñeiras Departamento: Servicio de Microbiología y Parasitología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (Junio 2021) Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina AGRADECIMIENTOS 1 AGRADECIMIENTOS A la Dra. Gema Barbeito Castiñeiras por aceptar desde un principio mi propuesta y hacerme el camino más fácil. Por su paciencia y ayuda. Por ser la guía que necesitaba y haberme dado respuestas en los momentos de incertidumbre. A la Dra. María Luisa Pérez del Molino Bernal por sus sugerencias y recomendaciones a lo largo de todo el trabajo. A mis padres Juan y Luisa, por apoyarme siempre y recordarme que puedo conseguir todo lo que me proponga, ya que sin ellos no habría conseguido llegar hasta aquí y cumplir mi sueño. A mi hermana Melany y mi pareja Alberto, por el apoyo incondicional ÍNDICE 3 ÍNDICE: RESUMEN Y PALABRAS CLAVE ................................................................................. 9 INTRODUCCIÓN: ........................................................................................................... 15 OBJETIVOS: .................................................................................................................... 21 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 25 4.1. Diseño: ....................................................................................................................... 25 4.2. Criterios de inclusión y exclusión .............................................................................. 25 4.3. Selección de estudios: ................................................................................................ 25 RESULTADOS ................................................................................................................ 29 5.1. Extracción y manejo de datos: ................................................................................... 30 DISCUSIÓN: .................................................................................................................... 39 6.1. Limitaciones ............................................................................................................... 40 CONCLUSIONES ............................................................................................................ 43 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ............................................................................ 47 ÍNDICES COMPLEMENTARIOS .................................................................................. 53 9.1. Índice de figuras ......................................................................................................... 53 9.2. Índice de tablas .......................................................................................................... 53 ABREVIATURAS 5 ABREVIATURAS CDC Centrer for Disease Control and Prevention ECDC Centro Europeo para Prevención y Control de Enfermedades FDA US Food and Drug Administration FI Factor de Impacto HCU Módulos de normo-hipotermia/ dispositivos calentador-enfriador JCR Journal Citation Reports MAC Mycobacterium avium complex MNT Micobacterias No Tuberculosas PCR Reacción en Cadena de la Polimerasa PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyse SJR Scimago Journal Rank Stöckert 3T 3T TGA Therapeutic Goods Administration WOS Web of Science 1 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE INTRODUCCIÓN 15 INTRODUCCIÓN: El género Mycobacterium pertenece a la familia Mycobacteriaceae (1), está formando actualmente por más de 200 especies diferentes: Mycobacterium tuberculosis complex (M. bovis, M.africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae, M. pinnipedii, M. suricattae y M. mungi) (2), el Mycobacterium lepra complex (M. leprae y M. lepromatosis) (3),y las 197 especies de micobacterias no tuberculosas (4). Las infecciones por micobacterias constituyen un problema importante de Salud Pública en todo el mundo. Se clasifican etiológicamente en tres grupos: la tuberculosis producida por Mycobacterium tuberculosis complex, la lepra y las producidas por micobacterias no tuberculosas (MNT) (5,6). Las MNT son un grupo heterogéneo de bacterias distribuidas en la naturaleza, que pueden causar diferentes infecciones en humanos, siendo la más frecuente la pulmonar. Suele aparecer en pacientes con factores predisponentes para la progresión de la enfermedad. (4) Presentan variación geográfica en su distribución, condicionada por la capacidad de sobrevivir en determinadas condiciones ambientales y las posibilidades de identificación y aislamiento de los laboratorios locales (5) Tienen capacidad para adherirse a biomateriales y producir biopelículas, lo cual es un importante factor de patogenicidad (1). Podemos agrupar las MNT de importancia clínica según la clasificación establecida por Runyon en 1959, la cual está basada en sus características fenotípicas de crecimiento y pigmentación, sin embargo en esta no se incluyen todas las especies identificadas a posteriori (7). Micobacterias de crecimiento lento MNT de crecimiento rápido Grupo I. Fotocromógenas Grupo II. Escotocromógenas Grupo III. No cromógenas Grupo IV. No cromógenas M. asiaticum M. kansasii M. marinum M. simiae M. flavescens M. gordonae M. scrofulaceum M. szulgai M. xenopi M. africanum M. avium M. bovis M. gastri M. genavense M. haemophilum M. intracellulare M. malmoense M. nonchromogenicum M. shimoidei M. terrae M. triviale M. tuberculosis M. ulcerans M. abscessus M. chelonae M. fortuitum M. mucogenicum M. peregrinum M. porcinum Tabla 1. Clasificación modificada de Runyon de micobacterias. (5) SARAY MÉNDEZ GONZÁLEZ 16 Mycobaterium chimaera es una MNT perteneciente al M. avium complex (MAC) (8), es un cocobacilo ácido-alcohol resistente, no pigmentada, de crecimiento lento, no móvil y sin formación de esporas (9). Fue descrita por primera vez en 2004 (9) por Tortoli y Cols como una especie distinta estrechamente relacionada con M. intracellulare (8). La epidemiología de las infecciones por M. chimaera está en relación con infecciones diseminadas tras cirugías a tórax abierto con circulación extracorpórea (10) , con propensión a la afectación ocular (11,12) e inflamación granulomatosa en múltiples órganos, siendo bajo el riesgo absoluto de adquirir infección (10,11). Actúa como un patógeno oportunista, produciendo infecciones con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos y /o con factores predisponentes, sin embargo, también puede producir infección en pacientes sin inmunodeficiencia previa conocida (13). Dichas infecciones pueden desarrollarse por contaminación directa de la cavidad torácica con partículas de aerosoles que contienen el patógeno (14). En general, se suele presentar en forma de síntomas constitucionales, lo cual dificulta su diagnóstico. La sarcoidosis es la entidad descrita con mayor frecuencia como error diagnóstico en estos pacientes, por lo que es necesario mantener una elevada sospecha diagnóstica en todo paciente con antecedente de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (11). La primera descripción de M. chimaera asociada a cirugía cardiovascular se realizó en 2011 en Zurich en dos pacientes con infección diseminada y con antecedentes de cirugía protésica valvular (10). El tiempo transcurrido desde la operación hasta la aparición de enfermedad ha oscilado entre uno y cuatro años, pudiendo superar en algunos casos los 4 años (14). Desde 2013, se ha producido un brote mundial de infección diseminada por M. chimaera entre los pacientes sometidos a cirugía de tórax abierto con bypass cardiopulmonar (10,16), todos los casos están relacionados con la contaminación de un modelo específico de dispositivo calentador-enfriador (HCU) utilizado en cirugías a tórax abierto (15,17), Stöckert 3T (3T), fabricado por LivaNova PLC (anteriormente Sorin Group Deutschland) (18). Entre los factores de riesgo se ha demostrado que la transmisión de dicha infección se produce a través de los circuitos de circulación extracorpórea, por los tanques de agua de las unidades calefactorasenfriadoras, que producen un aerosol contaminado. El estancamiento del agua y la alta temperatura promueve la formación de biopelículas, creando un entorno idóneo para el crecimiento de M. chimaera (19). El riesgo de adquirir la infección depende del procedimiento quirúrgico y de los factores relacionados con las HCU. Los procedimientos quirúrgicos cardiovasculares con mayor riesgo de infección incluyen el reemplazo o reparación de válvulas cardíaca (14,19), teniendo mayor riesgo la válvula aórtica (20), el uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico (21), el uso implantes paliativos para shunts u otras prótesis para cardiopatías congénitas (22), la cirugía de revascularización coronaria y el trasplante de corazón (8). Los factores relacionados con HCU son duración de la exposición (20), la marca, el año de fabricación, las medidas de desinfección aplicadas, la distancia y posición del HCU y el sistema de ventilación del quirófano (23,24). INTRODUCCIÓN 17 El diagnóstico de la infección se realiza mediante cultivo, PCR directa e identificación por secuenciación de ADN en una muestra invasiva de sangre, pus, biopsia de tejido o material protésico implantado (25). El tratamiento de enfermedades por MNT conlleva el uso de varios fármacos en función de la clínica (26). En todo paciente con infección diseminada por M. chimaera después de cirugía cardiotorácica con uso de HCU, el régimen de tratamiento recomendado consiste en la combinación de azitromicina o claritromicina [se desaconseja monoterapia con macrólidos debido al rápido desarrollo de resistencias (18,22) ] con etambutol y rifampicina (13). Debido a la gravedad de la infección, en personas con enfermedad pulmonar grave o infección invasiva se recomienda agregar un aminoglucósido inyectable como la amikacina o la estreptomicina (28). No existe consenso en cuanto a la duración óptima del tratamiento, aunque en general se requieren regímenes prolongados debido a la dificultad de negativización de los cultivos (13). La duración de tratamiento recomendada en individuos VIH negativo es de 12 meses, pero algunos pacientes requieren hasta 24 meses de tratamiento (18). El resultado de la terapia antimicrobiana dirigida contra M. chimaera diseminada sigue siendo pobre, con una mortalidad elevada del 40-67% (14). La supervivencia en 5 años se estima de un 45% (29). La reintervención quirúrgica puede ser una opción debido a la capacidad de M. chimaera para generar biopelículas. Si se sospecha que los injertos, prótesis o dispositivos infectados son la principal causa de infección persistente se debe reintervenir y plantear la retirada y reemplazo del material protésico. Sin embargo, esto debe hacerse con prudencia e individualizar en cada caso debido al alto riesgo de mortalidad perioperatoria por enfermedad diseminada (10). En 2015 el Centro Europeo para Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) publicó el primer documento alertado sobre los riesgos de infección cardiovascular invasiva por M. chimaera asociada a el uso de HCU (30), con posteriores actualizaciones (25,31). Estos documentos proponen medidas para reducir el riesgo de la transmisión infecciosa mediante el uso de dispositivos HCU y la identificación de casos de infección (32). En abril de ese mismo año, el ECDC publicó un documento que estudia la relación entre HCU y M. chimaera y su objetivo es estandarizar el estudio en Europa de la infección, el diagnóstico microbiológico y el estudio ambiental (33). 3 OBJETIVOS OBJETIVOS 21 OBJETIVOS: Este trabajo de fin de grado titulado “Mycobacterium chimaera, ¿amenaza o realidad? Una revisión sistemática” tiene como objetivo realizar una revisión sistemática de la situación actual de la infección por M. chimaera en la que se estudiará:  El papel de M. chimaera como causante de patología en relación con la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.  Definir cuando es necesario el diagnóstico microbiológico.  El establecimiento de las estrategias de control microbiológico de las unidades de normo-hipotermia. . 4 MATERIAL Y MÉTODOS SARAY MÉNDEZ GONZÁLEZ 30 5.1. EXTRACCIÓN Y MANEJO DE DATOS: Los datos de los diferentes estudios fueron extraídos mediante un formulario específico, y fueron organizados como se muestra en la Tabla 2. Entre las variables que recogimos se encuentran: - Autor y título del artículo - Año de publicación - Diseño del estudio - Nombre completo de la revista en la que ha sido publicado el artículo - Valoración de la calidad metodológica: o Número de citas: número de veces que un artículo ha sido citado en otros artículos: El análisis de citas es el indicador bibliométrico más utilizado. Para ello se ha utilizado Google Schoolar. o Factor de impacto (FI) Journal Citation Reports (JCR): obtenido a través Web of Science (WOS). Permiten determinar de una manera sistemática y objetiva la importancia relativa de las principales revistas de investigación. Mide la frecuencia con que los artículos de una revista por un período de 2 años se han citado en el siguiente año. o SJR (Scimago Journal Rank): elaborado a partir de la base de datos de SCOPUS. Analiza las citas durante un período de tres años. La calidad de las revistas en las que se incluyen las citas tiene influencia en el cálculo del índice. o Índice H: pretende medir la calidad de la producción científica de cada autor. Se realiza en relación a un tiempo determinado y compara el número de artículos publicados y el número de citas de cada uno de los artículos. Se calculó el índice H del primer autor del artículo. Ha sido obtenido mediante la Web of Science (WOS). Se aprecia que el periodo de publicación fue desde 2015 (36) a 2020 (37), siendo publicados casi el 50% de los artículos en los años 2018 y 2019. La mayoría de los estudios (seis), son revisiones narrativas. Respecto a la valoración de calidad, el estudio que mayor citas presenta es el de Kohler P et al. (36) con 178 citas en otros artículos, también es el que mayor número de FI y SJR presenta. Sin embargo, el que mayor índice H presenta es el artículo de Hasse B et al (37) con 46 puntos, seguido del artículo de Kohler P et al. (36) con 26. En relación con la evaluación del riesgo de sesgo, las revisiones narrativas, según la jerarquización de la evidencia, se encuentran en el último eslabón de la pirámide, expuestas a la posibilidad de presentar un elevado riesgo de sesgo, principalmente por su subjetividad. RESULTADOS 31 Tabla 2: extracción de datos Artículo Autor Año Diseño Revista Nº citas FI SJR Índice H International Society of Cardiovascular Infectious Diseases Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Disseminated Mycobacterium chimaera Infection Following Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass (37) Hasse B et al. 2020 Practice Guideline Journal of Hospital Infection 14 3.271 1.3 46 Mycobacterium chimaera infections: An update (38) Ricardi N et al. 2019 Revisión narrativa Journal of Infection and Chemotherapy 5 1.722 8 Infections with Mycobacterium chimaera and open chest surgery. An unresolved problema (39) Campins Martí M et al. 2019 Revisión narrativa Medicina Clínica 4 1.635 0.25 11 Mycobacterium chimaera Infections Related to the HeaterCooler Unit Outbreak: A Guide to Diagnosis and Management (40) Kasperbauer SH et al. 2019 Revisión narrativa Clinical Infectious Diseases 23 8.313 0.69 5 Mycobacterium chimaera infection following cardiac surgery in the United Kingdom: clinical features and outcome of the first 30 cases (41) Scriven JE et al. 2018 Artículo original Clinical Microbiology and Infection 42 7.117 4.23 7 Prosthetic heart valve surgery and potential risk of -developing Mycobacterium chimaera endocarditis (42) Dalvi S et al. 2018 Revisión narrativa Clinical medicine (London) 1 1.883 0.46 1 Mycobacterium chimaera and cardiac surgery (43) Stewardson AJ et al. 2017 Revisión narrativa Medical journal of Australia 14 6.112 0.78 16 Healthcare-Associated Mycobacterium chimaera Infection Subsequent to Heater-Cooler Device Exposure During Cardiac Surgery (44) Ninh A et al. 2017 Revisión narrativa Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 15 2.258 0.63 3 Healthcare-associated prosthetic heart valve, aortic vascular graft, and disseminated Mycobacterium chimaera infections subsequent to open heart surgery (36) Kohler P et al. 2015 Estudio observacional European Heart Journal 178 22.673 5.88 26 SARAY MÉNDEZ GONZÁLEZ 32 Todos los estudios hablan de la situación actual de la infección y de cuando se debe solicitar diagnóstico microbiológico, sin embargo, hay tres estudios (40–42) que no mencionan el control de la fuente de infección. En cuando a la incidencia, según tres artículos el primer caso de infección por M. chimera después de cirugía a corazón abierto fue reportado en Zurich en 2011(39,40,44). A partir de ese momento, los casos han ido creciendo (36). Cuatro autores coindicen que desde 2012, se han reportado más de 100 casos de infección en todo el mundo, todos ellos sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (36,39,40,43). Hay acuerdo entre los autores en cuanto a que la incidencia puede estar infraestimada. Kasperbauer SH et al. afirma que estamos en medio de un brote mundial de infección por M chimaera debido a la contaminación de HCU (40). Según Campins Martí M et al.el alcance del brote aún no está establecido debido al largo periodo de incubación (39). Siete de los nueve autores están de acuerdo en que el fabricante (LivaNova) confirmó en agosto de 2014 que el modelo de HCU Stӧckert 3T (3T) puede haber estado contaminado con M. chimaera (36,37,39,40,42–44) produciéndose esta contaminación durante la producción en las fábricas (36,39,40,44). Posteriormente el fabricante emitió un aviso de seguridad con instrucciones de uso actualizadas, recomendaciones para el funcionamiento, desinfección y control microbiano (37,42,43). Según Hasse B et al. a pesar de esto, los cambios en el procedimiento de desinfección no lograron eliminar el riesgo de contaminación (37). El 30 de abril de 2015 el ECDC publicó una alerta sobre la infección por M chimaera en pacientes sometidos a circulación extracopórea (36,42). En octubre de 2015 en Estados Unidos. the US Food and Drug Administration (FDA) emitió una alerta de seguridad para concienciar sobre el problema y the Centrer for Diseas Control and Prevention (CDC) una guía sobre la infección (43,44). En Australia, the Therapeutic Goods Administration (TGA) en mayo de 2016 emitió una serie de recomendaciones y concluyó que las HCU afectadas eran los Stӧckert 3T, e informó que todas las máquinas/equipos en las que se detectó M.chimaera estaban fabricadas antes de septiembre de 2014 (43). Seis autores dicen que el riesgo global de sufrir infección por M. chimaera es bajo, pero tiene una alta mortalidad (39–44). Es posible que haya pacientes infectados sin diagnosticar debido al largo periodo de latencia y síntomas inespecíficos (40,41,43,44). Según la evidencia hasta la fecha, la mayoría de los autores están de acuerdo en que la población en riesgo de infección diseminada por M. chimaera incluye a todos los pacientes sometidos a cirugía a tórax abierto con un HCU 3T en funcionamiento durante la cirugía (36– 44), Hasse B et al. Y Campins Martí M et al. matizan que presentan mayor riesgo aquellos que se realiza implantación de prótesis (37,39) y cirugías con una duración de más de 5 horas y circulación extracorpórea que dura más de 2 horas (39). Dos autores coinciden en que la infección puede ocurrir en pacientes sin inmunodeficiencia previamente conocida (37,44). RESULTADOS 33 La mayoría de autores afirman que la vía probable de transmisión de estas infecciones no pulmonares por M. chimaera es la contaminación directa de la cavidad torácica abierta con aerosoles que contienen la micobacteria generados por los tanques de agua de los dispositivos HCU contaminados. cuando los ventiladores de extracción están en funcionamiento (36,37,39,40,42,44). Respecto al diagnóstico, todos los autores están de acuerdo en que se considera casos confirmados de infección por M. chimaera cuando cumplen criterios clínicos y de exposición y M. chimaera se detecta mediante cultivo e identificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a partir de muestra invasiva (sangre, material purulento, biopsia o material protésico) (36–38). Se debe solicitar diagnóstico microbiológico por sospecha de infección por M. chimaera en pacientes que presenta historia de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea y clínica de (36–40,43): - Endocarditis de válvula protésica - Infección del injerto vascular protésico - Miocarditis - Entrenamiento de pseudoaneurisma - Infección de la herida por esternotomía - Mediastinitis - Infección del torrente sanguíneo e infección diseminada que incluye manifestaciones embólicas e inmunológicas Riccardi N et al. añade que dichas manifestaciones clínicas no deben estar explicadas por otro motivo y tienen que tener una duración mayor a 3 semanas (38). Todos los artículos coinciden en que el diagnóstico de referencia es la secuenciación, y en uno de ellos se menciona la posibilidad de usarse MALDI-TOF (38). El diagnóstico microbiológico se debe realizar mediante alguno de los siguientes: - Cultivos positivos para M. chimaera obtenidos de una muestra invasiva de sangre, material purulento, biopsia de tejido o material protésico implantado (36,37,40– 43) - Hemocultivos de micobacterias (36,37,39–41,43) - PCR específica del género Mycobacterium obtenida de un muestra invasiva de sangre, material purulento, biopsia de tejido o material protésico implantado (36– 39,41,43,44). - Detección histopatológica de granuloma no caseificante y macrófagos espumosos/hinchados con bacilo ácido-resistente en tejido cardíaco en la proximidad del material protésico o en una muestra de herida de esternotomía (36,37,39,43) Dependiendo el tipo de infección, algunos autores hacen unas recomendaciones especiales. SARAY MÉNDEZ GONZÁLEZ 34 Kasperbauer SH et al., Scriven JE et al. y Dalvi S et al. recomiendan que en pacientes con enfermedad diseminada se deben realizar tres hemocultivos de micobacterias y muestras de orina matutinas para cultivo de micobacterias (40–42). Kasperbauer SH et al. también aconseja hacer cultivo de micobacterias del esputo y de cualquier órgano cuya afectación haya provocado una biopsia de tejido, y repetir los hemocultivos mensualmente en pacientes con fiebre de origen desconocido (40). Según Dalvi S et al. en pacientes con infiltrados pulmonares además de tres hemocultivos micobacterianos, se debe considerar el envío de lavado broncoalveolar +/– biopsias relevantes para el cultivo micobacteriano y la secuenciación del gen rRNA 16S (42). Hasse B et al. dice que en los pacientes con prótesis valvulares/anillos, injertos aórticos y dispositivos circulatorios mecánicos se recomiendan hemocultivos convencionales sin antibióticos ante cualquier enfermedad febril de origen desconocido para la que se estén considerando tratamiento antimicrobiano (37). Si el cultivo es negativo y persiste la fiebre, y estuvo expuesto a HCU 3T se recomiendan hemocultivos y considerar PCR específica en sangre (37). En caso de endocarditis se recomienda la toma de tres pares hemocultivos para estudio de micobacterias, además de los de rutina (42,43), los pacientes con infecciones de la herida requieren muestras de tejido, pus o hueso para el cultivo en lugar de muestras tomadas con hisopos (42,43). Según Hasse B et al. cabe recordar, que según la evidencia actual, no se debe realizar pruebas sistemáticas para identificar M. chimaera en los individuos asintomáticos sometidos a cirugía cardiotorácica con HCU (37). En el apartado de control de la fuente de infección, la mayoría de autores están de acuerdo en que en todos los dispositivos se debe aplicar las medidas de limpieza y desinfección recomendadas por el fabricante (36–39,43,44). Según Ninh A et al.y Hasse B et al. no existe un régimen de limpieza que haya demostrado la erradiación de M. chimaera una vez el dispositivo está contaminado. (37,44) Debido a esto, en 2017 el fabricante implementó modificaciones de los dispositivos instalando un sistema de vacío y sellado interno y un kit de recolección de aerosoles en los HCU 3T, sin embargo, los datos de seguridad recopilados después de esta modificación no se han publicado (37). La mayoría de los autores dicen que después de detectar un caso de infección, se recomienda separar los HCU del aire de la sala de operaciones, colocar los dispositivos en salas adyacentes al quirófano, o la colocación de la unidad en un contenedor sellado hecho a medida con extracción de aire controlada que dirija el flujo hacia fuera del quirófano (36– 39,43,44). Hay cuatro autores que abogan por el cribado microbiológico de rutina de los HCU para excluir contaminación por M. chimaera (37–39,43). Sin embargo, según Hasse B et al. no existe estandarización en cuanto a la recolección de muestras y los métodos de laboratorio utilizados (37). RESULTADOS 35 El ECDC recomienda pruebas periódicas para estudiar contaminación, pero la FDA recomienda realizar muestreos solo en caso de sospecha de contaminación (39). El artículo de Campins Martí M et al. menciona que Marra et al. recomiendan no tomar muestras para cultivos de aire o agua de los HCU, porque hay poca información sobre la sensibilidad de estos procedimientos y debido a la posibilidad de obtener resultados falsos negativos (39). Los artículos de Kasperbauer SH et al, Dalvi S et at y Scriven JE et al no hacen referencia al control de la fuente de infección (40–42). 6 DISCUSIÓN DISCUSIÓN 39 DISCUSIÓN: En esta revisión sistemática, se analiza el estado actual de la infección por M. chimaera, así como los criterios para establecer cuando se debe solicitar el diagnóstico microbiológico de la infección y el control de la fuente de infección. En la actualidad, la infección por M.chimaera sigue siendo un problema de salud del cual se desconoce la magnitud real debido a su gran periodo de latencia y síntomas inespecíficos (36,39–41,43,44). Se considera que muchos pacientes tienen un diagnóstico erróneo, estando diagnosticados de sarcoidosis, por lo tanto se debe hacer diagnóstico diferencial en casos diagnosticados de sarcoidosis que hayan sido sometidos a cirugía cardiaca con HCU (39–42). La totalidad de los casos conocidos hasta la actualidad se relacionan con la contaminación durante la fabricación del modelo de HCU Stӧckert 3T (3T) de la marca LivaNova (36,37,39,40,42–44). Aunque el riesgo global de sufrir infección es bajo, la sospecha por parte del facultativo y un correcto diagnóstico temprano son importantes debido a su alta mortalidad (39–44). Tanto la FDA y el CDC en Estados Unidos, la TGA en Australia y el ECDC en Europa han emitido diferentes alertas sobre la infección por M. chimaera en pacientes sometidos a circulación extracorpórea, así como guías con recomendaciones acerca de dicha infección (36,42–44). Cuando nos encontramos ante un paciente con antecedentes de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, que presenta fiebre o una infección diseminada de la que no conocemos la causa, se debe sospechar de posible infección diseminada por M. chimaera y proceder a un correcto diagnóstico microbiológico (36–44). Dicho diagnóstico se debe establecer realizando cultivo e identificación mediante técnicas secuenciación para M. chimaera, a partir de una muestra invasiva de sangre, material purulento, biopsia o material protésico, dependiendo del tipo de infección (36–44), pudiéndose utilizar MALDI-TOF (38). En los pacientes que presentan enfermedad diseminada, es recomendable la realización de tres tandas de hemocultivos y muestras de orina para cultivo de micobacterias (40–43). En los pacientes que presentan infección de la herida quirúrgica se debe realizar cultivo del tejido, pus o hueso en lugar de muestras tomadas con hisopos (42,43). Respecto al control de la fuente de infección hay informaciones no concluyentes, y no todos los artículos analizados disponen de información de este apartado, ya que los artículos de Kasperbauer SH et al, Dalvi S et at y Scriven JE et al no mencionan el control de la fuente de infección (40–42). Todos los autores destacan que se debe realizar una correcta limpieza y desinfección según las recomendaciones actuales del fabricante (36–39,43,44), aun que dicha desinfección no asegura la eliminación de M. chimaera de las HCU (37,44). Otras recomendaciones importantes para evitar que los aerosoles contaminados lleguen al sitio quirúrgico (36,37,39,40,42,44) son la colocación de la unidad en una sala adyacente del REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Micobacterias: generalidades. Mycobacterium leprae y micobacterias atípicas - Compendio de microbiología - ClinicalKey Student [Internet]. [citado 21 de diciembre de 2020]. 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