Evaluación forense de la enfermedad mental en la Incapacidad Temporal: simulación y realidad

TESIS DOCTORAL EVALUACIÓN FORENSE DE LA ENFERMEDAD MENTAL EN LA INCAPACIDAD TEMPORAL: SIMULACIÓN Y REALIDAD SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ PROGRAMA DE DOCTORADO EN PSICOLOGÍA DEL TRABAJO Y LAS ORGANIZACIONIES, JURÍDICO-FORENSE Y DEL CONSUMIDOR Y USUARIO FACULTAD DE PSICOLOGÍA Santiago de Compostela 2016 TESIS DOCTORAL EVALUACIÓN FORENSE DE LA ENFERMEDAD MENTAL EN LA INCAPACIDAD TEMPORAL: SIMULACIÓN Y REALIDAD Fdo. ........................................................................... SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ PROGRAMA DE DOCTORADO EN PSICOLOGÍA DEL TRABAJO Y LAS ORGANIZACIONIES, JURÍDICO-FORENSE Y DEL CONSUMIDOR Y USUARIO FACULTAD DE PSICOLOGÍA Santiago de Compostela, 2016 AUTORIZACIÓN DE LOS DIRECTORES DE LA TESIS D. Ramón Arce Fernández, Catedrático de Psicología Jurídica y Forense, Departamento de Psicología Organizacional, Jurídico-Forense y Metodología de las Ciencias del Comportamiento y Dña. Dolores Seijo Martínez, Profesora Titular de Psicología del Trabajo, Departamento de Psicología Organizacional, Jurídico-Forense y Metodología de las Ciencias del Comportamiento, como directores de la Tesis Doctoral titulada: «EVALUACIÓN FORENSE DE LA ENFERMEDAD MENTAL EN LA INCAPACIDAD TEMPORAL: SIMULACIÓN Y REALIDAD» Presentada por Dña. Susana Blanco Fernández, alumna del Programa de Doctorado de Psicología del Trabajo y las Organizaciones, Jurídico-Forense y del Consumidor y Usuario, Autorizan la presentación de la tesis indicada, considerando que reúne los requisitos exigidos en el artículo 34 del reglamento de Estudios de Doctorado, y que como Directores de la misma no incurren en las causas de abstención establecidos en la Ley 30/1992. Fdo. Prof. Dr. Ramón Arce Fernández Fdo. Prof. Dra. María Dolores Seijo Martínez A AGRADECIMIENTOS e gustaría agradecer a mis directores de tesis su ayuda, supervisión y orientación a lo largo de estos años. Y visto ahora, con la perspectiva de todo este camino recorrido, también por el tema propuesto, porque creo que ningún otro hubiera armonizado, se hubiera acomodado y ajustado tan bien a mí como el elegido. Porque me ha permitido afirmar lo que pensaba y pienso sobre ciertos temas. Así que, a Ramón Arce, por todo lo que me ha enseñado de metodología, por los múltiples cálculos imposibles que al final fructificaron en resultados interesantes; y, cómo no, por las discusiones sobre semántica que ya todo el mundo conoce. A Dolores Seijo por el establecimiento de las líneas generales del estudio y por lograr el necesario orden en la estructura a través de sus índices. También agradecer a Mercedes Novo y a Francisca Fariña. A mis padres por estar siempre ahí, por su cariño y compañía (a pesar de decirme que estoy escribiendo sobre lo mismo una y otra vez, ¡siempre la incapacidad temporal!). A mis amigos y amigas y a todos las personas que accedieron a ser torturados con el MMPI ya que, sin su colaboración, esta tesis no habría podido ver la luz. Especial mención requieren aquellos y aquellas que, además de someterse a las 567 preguntas, me socorrieron en la tarea de corregir y re-corregir los cuestionarios. También a Rita, que me ayudó en los inicios a recoger toda la información para comenzar en un campo desconocido para mí. A mis compañeras de la Unidad de Psicología Forense, por su paciencia, ánimos y consejos a lo largo de todo el proceso de elaboración del proyecto. Por ofrecerse a revisar los borradores de los capítulos y ayudarme a encontrar las palabras exactas para cada ocasión, aunque con estilos bien diferentes: a las que les gusta la Comic sans y a las que no, a las que son aficionadas a los latinismos, a fortiori , si las frases necesitan una especial atención, y a las que no les gusta que acaezcan cosas a su alrededor. Y finalmente, a mi 0.5, por hacer que todos y cada uno de los impedimentos, contratiempos y múltiples cambios de sentido de la tesis se convirtieran en oportunidades. Por tener la capacidad de transmitir tranquilidad ante los momentos difíciles y conseguir que todo fuera fácil, gracias. M RESUMEN La simulación de una incapacidad temporal (IT) por causas psicológicas, con el objetivo de obtener una prestación económica y no acudir al lugar de trabajo, es un problema grave que afecta muy negativamente a la sociedad en su conjunto (i. e. elevado gasto público, masificación en consultas de atención primaria, desmotivación de plantilla que no tiene cultura absentista, disminución de productividad y calidad en las empresas). Por ello, adquiere especial relevancia garantizar que los datos recabados de la evaluación para emitir una baja laboral sean fiables y válidos, ya que nos encontramos ante un contexto susceptible de engaño. En consecuencia, debemos llevar a cabo la valoración a través de un sistema multimétodo teniendo presente la hipótesis de simulación. En este sentido, nos hemos propuesto realizar un estudio mediante la manipulación de las instrucciones de cumplimentación del MMPI-2 y el MMPI-2-RF (respuestas honestas vs. simuladas), que es uno de los instrumentos más utilizados en el ámbito forense y cuenta con robustas escalas de detección del engaño. Es decir, le requerimos a un grupo de 150 sujetos legos en psicopatología que simulasen una IT derivada de un trastorno mental. Los diversos análisis ponen de manifiesto que los participantes disponen de la capacidad para simular, y además, puntúan de modo más elevado en escalas que ellos consideran que pudieran ser origen de incapacidad. No obstante, un gran porcentaje de los perfiles advierten de puntuaciones indiscriminadas (características de simulación). En lo que respecta a las escalas de validez de la prueba psicométrica empleada, se concluye que ambos modelos presentan unas cualidades óptimas para la ardua tarea de detección del engaño ante el intento de obtención de subsidios de manera espuria. Finalmente, se hallaron importantes diferencias de género, apreciándose que hombres y mujeres no simulan aleatoriamente, sino que exageran y reconocen situaciones y síntomas de su cotidianeidad o que tienden a sufrir en mayor proporción. Esto es, las mujeres fingen patologías internalizantes (v. gr. ansiedad, depresión, somatización); en tanto que los varones simulan trastornos externalizantes (v. gr. conducta antisocial, hostilidad, consumo de sustancias, falta de control de impulsos). Palabras clave: incapacidad temporal, trastornos mentales, simulación, género, MMPI-2, MMPI-2-RF. Índice de siglas 17 ÍNDICE DE SIGLAS AEVAL: Agencia de Evaluación y Calidad de los Servicios AMA: Asociación Médica Americana AMAT: Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo AP: Atención Primaria APA: Asociación Americana de Psicología BADS: Batería de Evaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo BOE: Boletín Oficial del Estado BOPA: Boletín Oficial del Principado de Asturias CCAA: Comunidades Autónomas CDIP: Comisión de Cuestiones de Discapacidad en Psicología CEDM: Código de Ética y Deontología Médica CEREDOC: Confederación Europea de Expertos en la Valoración y la Reparación del Daño Corporal CIDDM-2: Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades CIF: Clasificación del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud CNAE: Clasificación Nacional de Actividades Económicas CON: Clasificación Nacional de Ocupaciones DOGA: Diario Oficial de Galicia DSM: Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales EEAG: Escala de Evaluación de la Actividad Global EEASL: Escala de Evaluación de la Actividad Social y Laboral EEGAR: Escala de Evaluación Global de las Actividades Relacionales ET: Estatuto de los Trabajadores SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 18 EVI: Equipo de Valoración de Incapacidades EWCO: Observatorio Europeo de Condiciones de Trabajo FBS: Escala de Validez de los Síntomas ILT: Incapacidad Laboral Transitoria INSERSO: Instituto de Servicios Sociales INE: Instituto Nacional de Estadística INSALUD: Instituto Nacional de la Salud INSHT: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo INSS: Instituto Nacional de la Seguridad Social IPe: Invalidez Permanente IPr: Invalidez Provisional IT: Incapacidad Temporal ITCC: Incapacidad Temporal por Contingencias Comunes ITD: Imágenes de Tensor de Difusión LGSS: Ley General de la Seguridad Social LPRL: Ley de Prevención de Riesgos Laborales MATEPSS: Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social MEC: Mini Examen Cognitivo MERCAL: Manual de Evaluación de Requerimientos para la valoración de la Capacidad Laboral MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory NTP: Notas Técnicas de Prevención OMC: Organización Médica Colegial OMS: Organización Mundial de la Salud Orden TAS: Orden del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales PIB: Producto Interior Bruto Índice de siglas 19 PIMEC: Asociación de Micro Pequeña y Mediana Empresa de Cataluña PSY: Escalas de Personalidad Psicopatológica RBS: Escala de Sesgo de Respuesta RC: Escalas Clínicas Reestructuradas RDL: Real Decreto Ley RED: Remisión Electrónica de Datos RM: Resonancia Magnética SADS: Escala de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia SIRS: Entrevista Estructurada de Síntomas Informados SoMaMFyC: Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria SPC: Síndrome Post-conmocional SS: Seguridad Social TC: Tomografía Computerizada TCE: Traumatismo Craneoencefálico TEP: Trastorno por Estrés Postraumático TRLGSS: Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social TSJ: Tribunal Superior de Justicia I. Introducción 21 I. INTRODUCCIÓN El absentismo laboral, bien definido como tiempo perdido de trabajo (horas o días no trabajados), bien como número de ausencias registradas en un determinado periodo, o incluso como presentismo, entendiendo por éste las personas que acuden a su puesto de trabajo pero que dedican parte del tiempo a realizar actividades no relacionadas con el mismo (Martín-Molina, 2005), provocan en las empresas pérdidas verdaderamente elevadas. Según un estudio realizado por el Observatorio Europeo de Condiciones de Trabajo en torno al 2.5% del Producto Interior Bruto (PIB) se destina a hacer frente a los perjuicios que genera este fenómeno, estimando el tiempo perdido en torno al 3% o 6% del periodo de jornada laboral (Edwards y Greasley, 2010). En España, la tasa de absentismo ha fluctuado paralelamente a la economía. Así, entre los años 2000 y 2008 alcanzó niveles considerablemente elevados (5.4%), disminuyendo paulatinamente hasta un 4.1% en el año 2013, para volver a repuntar en 2014, situándose en un 4.4% (Adecco, 2015). Estos datos se traducen en horas no trabajadas, es decir, horas perdidas en el ámbito laboral que en el año 2009 ascendían a 272 horas, decreciendo hasta las 251 en el año 2014. No obstante, un estudio realizado por Villaplana (2012) pone de manifiesto que un gran porcentaje de las horas perdidas son causadas por un pequeño grupo de asalariados, ya que existe un 6.5% de la población trabajadora que no produce ningún día al año. El absentismo puede producirse por diversos motivos (v. gr. permisos, conflictividad laboral, bajas laborales, motivos técnicos, formación), sin embargo, un análisis de las causas que lo originan indica que la incapacidad temporal (IT) es la contingencia que aglutina el mayor número de días perdidos (en torno al 80% de las ausencias), observándose además un crecimiento de un 8.7% desde año 2002 al 2014 (Adecco, 2015; Malo, Cueto, García, y Pérez, 2012) (ver Gráfica 1). En consecuencia, las horas no trabajadas por causas ocasionales provocan unos gastos directos de 10840 millones de euros (el 65% corresponde a IT), lo que representa un coste laboral medio para las empresas españolas de 30324 euros por trabajador, de los cuales 22503 euros corresponden al salario y 7821 euros a otros conceptos, (i. e. las cotizaciones obligatorias) (Asociación de pequeña y mediana empresa de Cataluña [PIMEC], 2011). Dado que la IT es el origen de la mayor parte de horas perdidas en nuestras empresas, es necesario analizar cuáles son los trastornos más frecuentes que dan lugar a SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 22 este tipo de prestaciones. Los estudios al respecto concluyen que las enfermedades del aparato locomotor son las más prevalentes y las que más días perdidos causan, conjuntamente con las de origen psiquiátrico (Romero, Álvarez, y Prieto, 2005; Tehrani, 2010). Es más, la presencia de trastornos psiquiátricos no solo aumenta el número de días de baja sino que dificulta la reincorporación laboral (González-Barcala et al., 2006; Velázquez, Guillén, Almorza, y Salvador, 2002). Gráfico 1. Horas no Trabajadas según Causa Nota. IV Informe sobre Absentismo (Adecco, 2015). Asimismo, diversas investigaciones señalan que de entre los trastornos mentales, los de adaptación, los mixtos ansioso-depresivos y los episodios depresivos, son los que tienen una mayor prevalencia; reseñando que, en tres de cada cuatro casos, la duración media de la IT supera los seis meses (Rodríguez, Gómez, y López, 2005) y en comparación con otras dolencias, triplica los días perdidos de trabajo incluso frente a enfermedades crónicas como diabetes, artritis, hipertensión o cefaleas (Catalina, Cabrera, Sainz, Barrenechea, Madrid, y Calvo, 2011). Al mismo tiempo, el 50% de los pacientes que han tenido un episodio depresivo mayor, presentan una alta probabilidad de sufrir una situación similar con posterioridad. Además, entre el 25-30% de los casos de depresión suelen mantener síntomas residuales y deterioro social u ocupacional. Es decir, estamos también ante patologías con una alta reincidencia. No en vano, la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2010) advierte de que la depresión se convertirá en el año 2020 en la segunda causa de incapacidad en el mundo. Aunque en este sentido, hay autores que afirman que la depresión y la ansiedad se asocian de forma consistente con el presentismo más que con el 2,7 3 5 47,7 0,2 0 10 20 30 40 50 60 Absentismo no justificado Otros (i.e. formación) Permisos y licencias Incapacidad Temporal Conflictividad laboral I. Introducción 23 absentismo (Sanderson y Andrews, 2006). Por otra parte, los trastornos mentales mencionados suelen presentar una alta comorbilidad, relacionada en muchas ocasiones con el abuso de sustancias, lo que provoca a su vez, mayores desajustes y una repercusión más intensa a nivel funcional. Consecuentemente, también se incrementan los costes de tratamiento y se dilata el tiempo medio de curación (Catalina et al., 2011; Rivas et al., 2008; Van Os et al., 1999). En lo referente a la fobia social, ésta se relaciona directamente con las pérdidas por disminución de la productividad debido al gran impacto incapacitante que genera dicho trastorno (Observatorio Español sobre Drogas [OED], 2011; Rodríguez, 2010). Como hemos comentado, las implicaciones para las empresas se concretan en la pérdida de productividad y competitividad, disminución de experiencia de los trabajadores, suplencias, pago del 4º al 15º día de baja, etc. Sin embargo, este fenómeno no solo afecta a las empresas, sino a la sociedad en su conjunto, ya que de las arcas del estado se destina un presupuesto nada despreciable (5397 millones de euros en 2016) (Ministerio de Empleo y Seguridad Social, 2016) para hacer frente a tales prestaciones. Por otro lado, tiene implicaciones en la sanidad, ya que mayoritariamente son los facultativos de atención primaria (AP) los encargados de expedir las bajas, con todo lo que esto conlleva (v. gr. masificación de consultas, pruebas complementarias, problemas en la relación médicopaciente). Y finalmente, no debemos olvidar el ámbito judicial, ya que las disconformidades relativas a la concesión de altas o a la calificación de la contingencia causante como común, accidente o enfermedad profesional tiene implicaciones muy importantes en cuanto al beneficio a percibir, por lo que cerca de un 30% dan lugar a expedientes judiciales (Caldas et al., 2000; Mercader, 2009). En este punto, es necesario advertir que la literatura al uso destaca que existe un porcentaje de procesos de IT que son obtenidos o prolongados de modo fraudulento, y aunque no disponemos de datos unánimes al respecto, los más conservadores estiman la cifra en torno a un 14% (Trueblood y Schmidt, 1993), en tanto que otros la elevan a casi un 50% (Domínguez, López, Gordillo, Pérez-Nieto, Gómez, y de la Fuente 2013; Salazar et al., 2014). Las características de las patologías más simuladas son principalmente la subjetividad de la clínica, su cronicidad y que se trata de los trastornos que presentan mayor prevalencia entre la población; por lo que entre los más destacados se encuentran los trastornos osteomioarticulares y los SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 24 mentales. En este sentido, el contexto de las IITT guarda una gran similitud con el ámbito forense, dado que en él se dan las condiciones necesarias para que las personas intenten manipular o modular la expresión clínica de algunos de los síntomas o de su intensidad, con el objeto de alcanzar algún tipo de beneficio (v. gr. prestación económica, días libres) (Delclós et al., 2010; Terrer, Molins, y Fernández, 1999). En consecuencia, para la realización de una correcta valoración antes de conceder esta prestación, debemos barajar la hipótesis de la (sobre)simulación (American Psychiatric Association, [APA] 2013). Al mismo tiempo, no basta con obtener un diagnóstico, sino que, una vez descartada la simulación, es necesario llevar a cabo una minuciosa valoración funcional para poder establecer los déficits o alteraciones que conlleva la patología en las tareas concretas que realiza el trabajador en su entorno laboral. Esto es, es preciso establecer una relación causal entre la sintomatología y los impedimentos que ésta supone de cara al correcto desempeño de las funciones para las que la persona evaluada fue contratada. El presente trabajo se estructura en dos partes, una teórica y un estudio empírico. En la la primera, se expone el marco legal que rige las prestaciones por IT, así como las características principales de ésta. De igual modo, se analizan las técnicas y procedimientos forenses referentes a la evaluación de las bajas, teniendo en mente que nos encontramos ante un campo proclive para que los individuos falseen su sintomatología con el objetivo de obtener beneficios. En la segunda, como consecuencia del estado de la literatura, nos hemos propuesto llevar a cabo una investigación para poder determinar qué herramientas y procedimientos son más eficaces de cara a la evaluación de las bajas laborales por causas psicológicas (contrastando la hipótesis de sospecha de simulación), ya que como hemos señalado, éstas representan unas de las patologías más prevalentes constituyendo uno de los grupos de mayor gasto (por el elevado número de días de baja, por el coste que emana de las intervenciones necesarias para su restitución, y por ser susceptibles de ofrecer margen a la simulación) (Catalina, Cabrera, Sainz, Barrenechea, Madrid, y Calvo, 2011; Coll, 1998; Malo, Cueto, García, y Pérez, 2012; Valladares, Dilla, y Sacristán, 2009). Así, se llevó a cabo un estudio en el que se contrastó la eficacia de una de las pruebas psicométricas más reconocidas a nivel mundial para la detección de la simulación en diversos ámbitos (Ackerman y Ackerman, 1997; Arbisi y Seime, 2006; Boccaccini y Brodsky, 1999; Borum y Grisso, 1995; Fariña, Arce, y Sotelo, 2010; Graham, 2011; Greene, 2011; Lally, 2003; McDermott, 2012; Vilariño, Fariña, y Arce, 2009;), el I. Introducción 25 Minnesota Multiphasic Personalitiy Inventory (MMPI). De esta forma, se comparó la eficacia del MMPI-2 (Hathaway y McKinley, 1999) y la de la última versión, el MMPI-2RF (Ben-Porath y Tellegen, 2009) con el objetivo de estimar cuál de los dos instrumentos exhibía mejores propiedades psicométricas a la hora de valorar el daño psicológico (establecimiento de la impresión diagnóstica) y detectar y clasificar a los simuladores en de IT por causas psicológicas. SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 32 persona venía desempeñando, puede dar lugar a una prestación por IT. Ésta trata de cubrir la falta de ingresos que se producen ante tal contingencia (art. 169 LGSS) y consiste en un subsidio equivalente a un tanto por ciento sobre la base reguladora, que se fija y se hace efectiva en los términos establecidos en esta Ley y los Reglamentos generales para su desarrollo (art. 171 LGSS). El beneficiario del subsidio podrá ser cualquier persona integrada en el Régimen de la SS, afiliada y en alta en la fecha del hecho causante de la IT, mientras reciba asistencia sanitaria de la SS y esté impedido para el trabajo, salvo disposición legal expresa en contrario (art. 172 LGSS). Debemos tener en cuenta que en caso de enfermedad común la ley prevé que el trabajador ha de tener cubierto un periodo de cotización de 180 días dentro de los 5 años previos al hecho causante. Ahora bien, en caso de accidente, sea o no de trabajo, y de enfermedad profesional, no se exige período previo de cotización (art. 172b LGSS). La prestación se abonará mientras el trabajador se encuentre en situación de IT, pero no durante huelgas o cierres patronales (art. 173.3 LGSS). Si la contingencia causante fuese accidente de trabajo o enfermedad profesional, el trabajador percibirá, a cargo del empresario, el salario íntegro desde el día siguiente al de la baja. Si, por el contrario, se tratase de una situación de enfermedad común o accidente que no fuese considerado de trabajo, será el empresario el obligado a remunerar lo correspondiente desde el 4º día de baja hasta el 15º, corriendo a cargo de la SS o de las Mutuas de Accidentes de Trabajo a partir del 16º día (art. 173.1 LGSS). Figura 1. Agentes Encargados del Abono de la Prestación por ITCC Nota. LGSS, RDL 8 / 2015 de 30 de octubre. La duración máxima del subsidio será de 12 meses, aunque se podrá prorrogar por 6 meses más si se presume que en ese periodo puede producirse el alta médica por curación. Para el cómputo total de permanencia en situación de IT se tendrán en consideración las recaídas y los periodos de observación, entendiendo que la recaída se producirá cuando el sujeto cause una nueva baja médica por la misma o similar patología 1º-3º día no se cubre e 4º-15º día a cargo de la empresa a A partir del día 16 la Seguridad Social, Mutuas, etc. II. MARCO TEÓRICO Capítulo 1. La incapacidad temporal: conceptos legales 33 dentro de los 180 días naturales siguientes a la fecha del alta médica. Ante una posible contingencia de enfermedad profesional, pueden establecerse períodos de observación si existe la necesidad de aplazar el diagnóstico definitivo para delimitar el origen del trastorno o de la dolencia (art. 176 LGSS). Estos períodos podrán ser de 6 meses, prorrogables por otros seis meses más cuando se considere necesario para el estudio y establecimiento del diagnóstico (art. 169 b LGSS). Durante el proceso de IT pueden actuar para emitir el alta los inspectores médicos del INSS, la inspección de los servicios sanitarios de la SS o el órgano competente del servicio público de salud. Sin embargo, cuando el alta haya sido otorgada por el INSS, éste será el único competente, mediante sus inspectores médicos, para emitir una nueva baja por recaída (art. 170.1 LGSS). Asimismo, también será el único autorizado para, una vez agotado el plazo de 12 meses, considerar una prórroga de 6 meses más, incoar un expediente de incapacidad permanente, o en su caso, proporcionar el alta médica por curación; pudiendo expedir el alta por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos (art. 170.2 LGSS). Del mismo modo, los Equipos de Valoración de Incapacidades (EVI) son los competentes para evaluar, calificar y revisar la IP. Sin embargo, las personas evaluadas pueden no estar conformes con lo establecido durante este proceso. En estos casos la ley prevé que si el interesado se muestra disconforme con la resolución del alta emitida por el INSS, dispone de 4 días naturales para mostrar su oposición ante la inspección médica del servicio público de salud, debiendo resolver ésta en un plazo de 7 días naturales, reconsiderando o no la decisión y especificando las razones y fundamentos que la motivan. Si en el transcurso de 11 días no se obtiene respuesta, el silencio administrativo dará lugar al alta médica a todos los efectos. Análoga tramitación tendrán los procesos de revisión de las altas que expiden las entidades colaboradoras (art. 170.4 LGSS). Los trámites de impugnación de las altas médicas emitidas por el INSS se regirán por lo establecido en los artículos 71 y 140 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social (art. 170.5 LGSS), determinando que será requisito indispensable para formular demanda en materia de SS que los interesados interpongan una reclamación previa ante la entidad gestora competente en un plazo máximo de 30 días desde la notificación de la misma. La entidad deberá contestar expresamente antes de 45 días, entendiéndose denegada la reclamación por silencio administrativo transcurrido dicho plazo. En cuanto al proceso de impugnación de SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 34 altas médicas en jurisdicción social, las demandas formuladas en materia de prestaciones de la SS contra organismos gestores y entidades colaboras deberán acreditar haber agotado la vía administrativa correspondiente antes de utilizar este cauce, a excepción de lo que competa a las altas médicas emitidas por los órganos de las entidades gestoras de la SS tras agotarse el plazo máximo de 12 meses que establece la Ley. Una vez admitida la demanda, la vista será señalada dentro de los cinco días siguientes; la sentencia (que no admitirá recurso) se dictará en un plazo de tres días, limitando los efectos al alta médica impugnada sin afectar a la contingencia, base reguladora, etc. Tampoco podrán acumularse acciones de otro tipo bajo este mismo proceso. Si la sentencia estima que el alta fue indebida, se restituirá la prestación que el demandante hubiera venido percibiendo mientras no concurra causa de extinción. 1.2.2.- Causas que dan lugar a IT Una vez conocidos estos conceptos, analizaremos los tres tipos de coyunturas que, como se ha comentado anteriormente, pueden dar lugar a una IT: las enfermedades comunes, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. Las enfermedades comunes son las que aglutinan la mayor parte de las bajas y se pueden definir como aquellas alteraciones de la salud que no tengan la condición de accidentes de trabajo ni de enfermedades profesionales conforme a lo dispuesto en la Ley (art. 158.2 LGSS). Entre las patologías de este tipo que pueden originar una prestación de IT por contingencias comunes (ITCC) nos encontramos resfriados, infecciones, lumbalgias o esguinces siempre que no sean derivados del trabajo, así como ciertas enfermedades mentales (en las que nos centraremos en este trabajo) tales como trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, adaptativos, etc. En cuanto a la consideración de accidente no laboral se estimará el que, conforme a lo establecido en el art. 158.1 LGSS, no tenga el carácter de accidente de trabajo. En tanto que el accidente de trabajo viene definido como toda lesión corporal que el asalariado sufra con ocasión o por consecuencia del desempeño laboral que ejecute por cuenta ajena, (o propia, si el trabajador autónomo ha suscrito la correspondiente cobertura de riesgo de accidente) presumiendo, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de II. MARCO TEÓRICO Capítulo 1. La incapacidad temporal: conceptos legales 35 accidente de trabajo los daños que se produzcan durante el tiempo y en el lugar de trabajo (art. 156 LGSS). En esta categoría también se incluyen los derivados de las tareas que, aun siendo distintas a las de su grupo profesional, se realicen bajo las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa (art. 156c); los acaecidos en actos de salvamento y análogos cuando tengan conexión con el trabajo (art. 156d); las enfermedades no consideradas profesionales que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la causa es exclusiva del desempeño del mismo (art. 156e); las enfermedades o defectos padecidos con anterioridad, pero que se vean agravadas a consecuencia de la lesión constitutiva del accidente (art. 156f); y las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación, por enfermedades derivadas de complicaciones del proceso patológico o surgidas a raíz del medio en que se encuentre situado el paciente para su curación (art. 156g). En definitiva, las consideraciones a tener en cuenta a la hora de calificar una situación como accidente de trabajo son las siguientes: a) Que no sean debidos a fuerza mayor extraña al trabajo, es decir, de naturaleza tal que no guarde relación alguna con la labor que se llevaba a cabo al ocurrir el accidente. No se incluyen en la categoría de fuerza mayor insolaciones, rayos o fenómenos similares. b) Que no sean debidos a dolo o imprudencia temeraria por parte del trabajador accidentado, excluyendo la imprudencia profesional que sea consecuencia del ejercicio habitual y se derive de la confianza que este inspira. Asimismo, también se tendrá en consideración a tal efecto el accidente in itinere, que es aquel que sufre el trabajador al ir al trabajo o volver de éste (art. 156.2a). La antigua LGSS 1/1994 completaba que no existía una limitación horaria, aunque sí se requerían 3 elementos para que fuese constitutivo de accidente laboral: que ocurriese en el camino de ida o vuelta, que no se produjesen interrupciones entre el trabajo y el accidente, y que se emplease el itinerario habitual. Por otra parte, ciertos trastornos de ansiedad como puede ser el Trastorno por Estrés Postraumático (TEP), pueden ser consecuencia de un accidente de trabajo, y por tanto, considerados como tal (v. gr. sentencia 417/2011 de 7 julio del Juzgado de lo Social nº4 de Oviedo). En última instancia la IT también puede derivarse de una enfermedad profesional. Esta categoría incluye aquellas enfermedades contraídas a consecuencia del trabajo SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 36 ejecutado por cuenta ajena y que estén provocadas bien por los elementos del mismo, derivado de sustancias que se manipulan, o a las que se está expuesto y se indiquen para cada enfermedad profesional. Es decir, que tales dolencias deben estar especificadas y recogidas en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de la Ley indicadas para cada categoría profesional (art. 157 LGSS), como el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la SS. Los ejemplos más claros son las enfermedades derivadas de radiación, de agentes químicos (i. e. plomo, mercurio), agentes físicos (i. e. ruido, vibraciones, temperatura), agentes biológicos o carcinogénicos y enfermedades infecciosas o parasitarias (v. gr. tétanos, ántrax), enfermedades de la piel (v. gr. dermatosis alérgica, irritante), o enfermedades del sistema osteomuscular. Sin embargo, se observan cambios en estas situaciones en función de la evolución de los propios contextos sociales y laborales. Así existen contingencias tales como el acoso moral o (mobbing) que pueden dar lugar a cierta controversia, pudiendo entenderse bien como accidentes laborales, bien como enfermedades profesionales. En este sentido, existe jurisprudencia en la que se considera una enfermedad profesional (v. gr. sentencia 204/2002 del 10 de mayo del Juzgado de lo Social nº 4 de Jaén); donde se asevera que el acoso en el trabajo, una vez determinado y clarificado como tal en fase probatoria no puede considerarse enfermedad común, sino causa de enfermedad de tipo profesional (aunque no en el sentido técnico y normativo del término conforme al artículo 116 LGSS) dada su inclusión en las Notas Técnicas de Prevención (NTP) 476 del Instituto Nacional de la Seguridad e Higiene en Trabajo (INSHT) y cuya conexión con el entorno profesional permite la aplicación de la presunción de laboralidad respecto de las lesiones ocasionadas por la realización exclusiva del trabajo o como consecuencia de la ejecución del mismo. Sin embargo, ante los Tribunales de lo Social, lo que más ha prosperado es la inclusión del acoso laboral como accidente de trabajo (Sentencia 740/2012 de 4 de octubre del Tribunal Superior de Justicia [TSJ] de Cantabria de la Sala de lo Contencioso-Administrativo; Sentencia 1354/2003 de 29 de abril del TSJ Andalucía; Sentencia 334/2012 de 25 de enero del TSJ de Galicia) entendiéndolo como una enfermedad psicológica de origen laboral. En estos casos, acudieron al art. 115.2 e) de la LGSS, al considerar que estas enfermedades fueron contraídas exclusivamente con motivo de la realización de su trabajo, por lo que fueron calificadas como accidentes de trabajo. II. MARCO TEÓRICO Capítulo 1. La incapacidad temporal: conceptos legales 37 1.2.3.-Causas del cese de la prestación Existen diversas causas que conllevan el cese del subsidio por IT dando lugar bien a la pérdida o suspensión, bien a la extinción. En cuanto al primer supuesto, la pérdida o suspensión del subsidio por IT puede deberse a la realización de una actuación fraudulenta para la obtención o conservación de la IT; que el beneficiario siga trabajando por cuenta propia o ajena; que abandone o rechace el tratamiento que le fue indicado sin causa razonable, o bien a causa de la incomparecencia injustificada a cualquiera de las convocatorias para los exámenes y reconocimientos que realizan los médicos adscritos al INSS o las mutuas colaboradoras de la SS si en un plazo de cuatro días no se justifica la ausencia debidamente (art. 175 LGSS). Asimismo se contemplan como causas de extinción de dicho subsidio (art. 174.1 LGSS) las siguientes: a) el transcurso del plazo máximo estipulado de quinientos cuarenta y cinco días desde la obtención de la baja médica; b) la obtención de alta médica por curación o mejoría que permita al empleado llevar a cabo las labores para las que fue contratado; c) el alta médica, con o sin declaración de IP; d) la adquisición de una pensión por jubilación; o e) el fallecimiento del perceptor. El agotamiento del plazo máximo estipulado por la Ley ha dado lugar a diversas casuísticas, ya que transcurrido éste, se examinará necesariamente, en el periodo de 3 meses, el estado del trabajador a efectos de su calificación en el grado de IP que corresponda (art. 174.2 LGSS) (v. gr. incapacidad permanente parcial o total para la profesión habitual, incapacidad permanente absoluta para todo trabajo o gran invalidez, según el art. 194 LGSS). No obstante en los casos en los que, continuando la necesidad de tratamiento médico por la previsión de recuperación o mejora, la situación clínica del interesado hiciera aconsejable demorar su calificación, ésta podrá aplazarse por el tiempo preciso, si bien, en ningún caso podrá rebasar los 730 días siguientes a la fecha en que se haya iniciado la IT. Estas dos últimas situaciones no conllevan la obligación de cotizar. Si se ha extinguido el plazo máximo y la prórroga permitida para los procesos de IT, con o sin declaración de IP, solo habrá lugar a un nuevo proceso de IT por la misma o similar SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 38 patología cuando medie un periodo superior a 6 meses desde la resolución de la IP, siempre y cuando cumpla los requisitos exigidos de cotización, o los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la situación de incapacidad consideren que existen visos de recuperación de la capacidad laboral. 1.2.3.1.- El caso de los convenios colectivos, la simulación y la jurisprudencia Como ya se ha señalado anteriormente, una de las causas de pérdida del subsidio por IT es obtenerlo o prorrogarlo de modo fraudulento, por ejemplo, mediante la simulación de un trastorno o la perseverancia en los síntomas a lo largo del tiempo. Otra causa es el rechazo del tratamiento indicado. En consecuencia, estos comportamientos pueden dar lugar a despidos disciplinarios y otro tipo de sanciones recogidas en el Estatuto de los Trabajadores (ET) y en los Convenios Colectivos. Respecto a esta casuística, en el ET se contemplan faltas leves, graves y muy graves, siendo solamente estas últimas, y cuando medie culpa del trabajador, las que pueden conllevar el despido disciplinario. Esta determinación suele aparecer recogida en los Convenios colectivos incluyendo, para las faltas no reflejadas en el ET, sanciones como la amonestación o la suspensión de empleo y sueldo. Así, el ET expone lo siguiente sobre despido disciplinario (art. 54): 1. El contrato de trabajo podrá extinguirse por decisión del empresario, mediante despido basado en un incumplimiento grave y culpable del trabajador. 2. Se considerarán incumplimientos contractuales: a) Las faltas repetidas e injustificadas de asistencia o puntualidad al trabajo. b) La indisciplina o desobediencia en el trabajo. c) Las ofensas verbales o físicas al empresario, a las personas que trabajan en la empresa o a los familiares que convivan con ellos. d) La transgresión de la buena fe contractual, así como el abuso de confianza en el desempeño del trabajo. e) La disminución continuada y voluntaria en el rendimiento de trabajo normal o pactado. II. MARCO TEÓRICO Capítulo 1. La incapacidad temporal: conceptos legales 39 f) La embriaguez habitual o toxicomanía si repercuten negativamente en el trabajo. g) El acoso por razón de origen racial o étnico, religión o convicciones, discapacidad, edad u orientación sexual y el acoso sexual o por razón de sexo al empresario o a las personas que trabajan en la empresa. Por su parte, los Convenios colectivos suelen recoger los comportamientos de los trabajadores que acarrean sanción, así como la determinación de la misma. En general, a pesar de la diversidad de tales normativas, en el régimen disciplinario establecen unánimemente como falta muy grave la simulación de enfermedad o accidente en el ámbito laboral. Seguidamente mostraremos algunos ejemplos. En Galicia, el Convenio Colectivo del personal laboral del Instituto Energético de Galicia (INEGA), adscrito por acuerdo al V Convenio Colectivo Único del personal de la Xunta de Galicia (Diario Oficial de Galicia [DOGA], 2008) en el punto 3 establece como falta muy grave “la simulación de enfermedad o accidente que suponga una incapacidad o baja por un tiempo de tres o más días. Se entenderá, en todo caso, que existe falta muy grave cuando el/la trabajador/a declarado/a en baja por uno de los motivos indicados realice trabajos de cualquier clase por cuenta propia o ajena. Asimismo, se entenderá incluida en este supuesto toda acción u omisión del trabajador/a realizada para prolongar la baja por enfermedad o accidente” (p. 20025). Contemplando como sanción para faltas graves la suspensión del empleo o sueldo de 2-15 días, y la suspensión del derecho a concurrir a pruebas selectivas o concursos de ascensos por un período de un año. Y para faltas muy graves, la suspensión de empleo y sueldo de 16 días a 18 meses, la inhabilitación para el ascenso por un periodo máximo de dos años, traslado forzoso sin indemnización o el despido. En Asturias, el Convenio Colectivo de Hostelería (Boletín Oficial del Principado de Asturias, [BOPA], 2009), tal y como aparece recogido en la resolución de 10 de marzo de 2014 de la Consejería de Economía y Empleo, establece como faltas muy graves la simulación de supuestos de IT o accidente (p.14). El Convenio Colectivo para las empresas y trabajadores/as de transporte de enfermos/as y accidentados/as en ambulancia en la Comunidad Autónoma de Galicia (DOGA, 2013) establece como falta grave en el punto 11, “la simulación de enfermedad o accidente, laboral o no. Se entenderá siempre que hay falta cuando un trabajador de baja SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 40 por enfermedad o accidente realice trabajos de cualquier clase por cuenta propia o ajena y la alegación de las causas falsas para las licencias o permisos” (p. 13866). Para ello impone como sanciones a las faltas graves, la suspensión de empleo y sueldo de uno a diez días; y para las muy graves, la suspensión de empleo y sueldo de once a cuarenta y cinco días o el despido. El Convenio colectivo de Rehabilitación, Obras y Contratas, S.A. de 31 de octubre de 2014 (Boletín Oficial del Estado [BOE], 2014), en la sección III, de aplicación en Madrid y Valencia, señala como falta grave la simulación de enfermedad o accidente de trabajo, manteniendo como sanción la suspensión de empleo y sueldo de cuatro a quince días, y la inhabilitación temporal de hasta un año para pasar a categoría superior (p. 89082). El Convenio colectivo para la actividad de fútbol profesional de 9 octubre de 2014 (BOE, 2014), sección III, considera como falta muy grave la simulación de enfermedad o accidente, así como la realización por el futbolista de trabajos o actividades que fueran incompatibles con su situación de baja médica, contemplando como sanción la suspensión de empleo y sueldo de 11-30 días, graduada conforme a las circunstancias concurrentes, multa de hasta el 25% del salario mensual según grados o el despido (p. 82355). El Convenio Colectivo general de trabajo de la industria textil y de la confección de 24 de mayo de 2014 (de aplicación en todo el territorio español) (BOE, 2014) sección III, apunta como sanción muy grave “la falsedad en las circunstancias de accidentes de trabajo, la simulación de enfermedad o accidente y la prolongación maliciosa o fingida de su curación” (p. 39624). La Ley Orgánica 4/2010 de 20 de mayo, del Régimen Disciplinario del Cuerpo Nacional de Policía, establece como falta grave, no prestar servicio alegando supuesta enfermedad. En la misma dirección, la Ley 4/1992, de 8 de julio de la Coordinación de Policías Locales contempla como falta grave no prestar servicio alegando supuesta enfermedad, o simular mayor gravedad. Estos son varios ejemplos que recogen la simulación como falta grave o muy grave dentro del desempeño laboral. Como podemos observar, algunos de ellos hacen alusión directa al fingimiento, y otros incluyen concretamente la simulación de procesos de IT. No obstante, no en todos los convenios se hace mención a estos comportamientos, por II. MARCO TEÓRICO Capítulo 1. La incapacidad temporal: conceptos legales 41 lo que estimamos necesario seguir trabajando para que la simulación o prolongación indebida de sintomatología sea recogida y tenida en cuenta a fin de establecer la sanción oportuna a quienes hacen uso de esta prestación de forma frívola. En concordancia con lo anteriormente expuesto, dentro de la jurisprudencia encontramos diversas sentencias que plasman las consecuencias jurídicas de la simulación o prolongación indebida de las IITT bajo el supuesto legal del punto d) del ET (la transgresión de la buena fe contractual, así como el abuso de confianza en el desempeño del trabajo) y lo que en los Convenios colectivos se tipifica, grosso modo, como falta grave/muy grave bajo el epígrafe de simulación de enfermedad o accidente en el ámbito laboral. Por ello, para ilustrar esta casuística nos parece relevante exponer brevemente cómo la jurisprudencia trata algunos de estos elementos en diversas sentencias surgidas a lo largo de toda la geografía española. La sentencia 1333/2013 de 14 junio del TSJ de Asturias que declara la procedencia del despido de una trabajadora al constatar que mantenía sus actividades diarias, de ocio y lúdicas de modo normal, y no obstante, aportaba a la empresa los partes de IT correspondientes por contractura cervical. Así, queda probado que evidenciaba aptitud para el desempeño de su puesto de trabajo como camarera. Y en este sentido, la sentencia recoge que la doctrina es coincidente, ya que cuando el trabajador, a través de los actos que realiza, demuestra que se encuentra en una situación de normalidad, revelada precisamente por su conducta extralaboral, es obligado que pida el alta y se reincorpore al trabajo, y de no hacerlo así, está incurriendo en una causa de despido. Los elementos destacados en la motivación de la sentencia plantean que la demandante causó baja médica e inició situación de IT derivada de enfermedad común con el diagnóstico de contractura cervical. No obstante, la empresa descubrió que al día siguiente de la baja la empleada acudió a una despedida de soltera, y posteriormente realizó diversas actividades de ocio (i. e. parques de atracciones, salidas nocturnas, calzaba tacones altos), por lo que estimaron que no estaba respetando las prescripciones médicas necesarias para su curación; concluyendo que encontrándose en situación de IT los días referidos, la actividad desarrollada constituye una clara transgresión de la buena fe contractual pues, por una parte, al llevar una actividad normal podría considerarse que está perfectamente apta para el trabajo y, por otra, si no lo está, evidencia que con dicha actividad estar contraviniendo SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 48 máximo los trámites, conlleva la sustitución del actual sistema de expedición de los partes médicos de confirmación de periodicidad semanal, por otro basado en la distinción de cuatro grupos de temporalidades: muy cortos, cortos, largos o muy largos. De este modo otorga diferentes plazos a cada uno de ellos según lo establecido en el Manual de Tiempos Estándar de la IT, que estima la duración del proceso de baja en función de la patología, edad y ocupación real de la persona evaluada. A este efecto, se estipula que en los procesos en los que se estimen cinco días de baja, el parte de baja y el de alta se podrán expedir en la misma visita médica. Si la duración de la IT se valora entre cinco y 30 días, el parte de confirmación de la baja deberá expedirse cada dos semanas; si se prevé una duración entre 31 y 60 días, se facilitará cada 28 días; y en enfermedades de larga duración, de más de 61 días, la confirmación de la baja se expedirá cada 35 días. Además, los informes y resultados de las pruebas efectuadas se incorporarán a la base de datos de los Servicios Públicos de Salud y pasarán a formar parte del historial clínico del paciente. De esta forma, se aumentará la coordinación con el médico del Sistema Público de Salud. Al mismo tiempo, será obligatorio que en los partes de confirmación conste la duración probable de la IT y la fecha del nuevo reconocimiento médico. Ello permitirá al empresario y trabajador tener una previsión del curso del proceso. El Real Decreto incluye también la regulación de la transmisión diaria por vía telemática de los partes de baja y alta desde los Servicios Públicos de Salud de las CCAA al INSS y de este organismo a las mutuas cuando sean responsables de la protección del trabajador, efectuando el control desde el primer día de la baja. Por otra parte, también se permitirá, desde el primer momento, la comprobación de las deducciones que hacen las empresas al ingresar las cuotas de la SS. De este modo, se da cumplimiento a la recomendación del Tribunal de Cuentas en su último informe sobre gestión y control de la IT. Para finalizar, de acuerdo con lo aprobado en la Ley 22/2013, de 23 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para 2014, se regula expresamente la posibilidad de suspender la prestación cautelarmente cuando el trabajador no se presente a un reconocimiento médico. Ya que si en el plazo de cuatro días no ha justificado debidamente la ausencia, se extinguirá la situación de IT. Ahora bien, si la causa es legítima, no se cancela de modo automático como ocurría previamente. Esta cuestión se revela como una medida importante, ya que uno de los indicadores de posible simulación de una baja, es el II. MARCO TEÓRICO Capítulo 1. La incapacidad temporal: conceptos legales 49 no acudir a las revisiones médicas establecidas, o pedir el alta una vez citados para comparecer a la misma. A continuación expondremos los tres mecanismos de los que dispone el INSS para realizar el control sobre los procesos de IT, adaptándose a los nuevos decretos y constantes modificaciones que establece la legislación. 1.4.- MECANISMOS DE VIGILANCIA DE LOS PROCESOS DE IT Debido al elevado gasto proveniente de la prestación por IT y la necesidad de establecer actuaciones destinadas a la detección de posibles fraudes, el INSS se ve en la obligación de desplegar diversos medios para velar por un cumplimiento efectivo en la obtención y desarrollo de las bajas laborales. Tres son los mecanismos de control de los que dispone, a saber, los partes médicos de baja, los partes de confirmación, es decir, los exámenes médicos al trabajador para verificar que sigue manteniendo derecho a dicha prestación, y por último, la comprobación de que los importes deducidos por parte de las empresas son correctos. Aunque haremos alusión a los tres, centraremos la atención especialmente en los casos en los que la labor del psicólogo forense puede ayudar a reducir los procesos fraudulentos, bien sean derivados de las prórrogas indebidas o de las posibles simulaciones de trastornos. En lo que respecta al primero de ellos, se lleva a cabo cuando la empresa transmite el parte de baja de su trabajador a través del sistema informático RED al INSS, lo que conlleva que den comienzo las citas médicas de control a dicho trabajador generando seguimientos periódicos. No obstante, los datos que se extraen del Informe de Fiscalización sobre la Gestión y Control de la IT por las entidades del Sistema de la SS (Tribunal de Cuentas, 2014), ponen de manifiesto los defectos de forma de los propios controles telemáticos, debido a que el sistema se ve desbordado por la gran cantidad de datos y procesos de IT a revisar, por lo que la efectividad de este primer mecanismo queda en entredicho. De hecho, existen diversos datos que así lo corroboran. En primer lugar, el porcentaje de procesos controlados y comprobados por el INSS durante el período fiscalizado mediante su envío mensual a la Tesorería General de la Seguridad Social para SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 50 su cruce informático en la base de datos de recaudación, fue de tan solo el 36% de los que eran susceptibles de control. Por otra parte, una de las comprobaciones efectuadas sobre la base de datos del INSS del periodo 2010 a 2013, en la que se revisaba la información que constaba en la misma (datos médicos, datos médicos y económicos, datos económicos y partes de alta sin parte de baja) reveló que de casi trece millones y medio de procesos analizados, doce millones corresponden a contingencias comunes, siendo la mayoría de los subsidios por IT de etiología común (Molins, 2010). De éstos, un 72.8% del total de los procesos estaban correctamente cumplimentados, es decir, disponían tanto de la información médica como de datos económicos, lo que permitía llevar a cabo los controles adecuados. Con todo, se encontraron tres millones de ITCC que sólo contenían información parcial, de lo que se deduce que más de un 23% están incumpliendo o, por lo menos, presentan ciertas irregularidades con respecto a la normativa de remisión de los partes prevista en el artículo 2.3 del R.D. 575/1997. Este incumplimiento legal acarrea una merma de información sobre los procesos de incapacidad, lo que va en detrimento del control de las prestaciones. Una de las comunidades que no ha remitido los partes de confirmación de baja es Galicia, junto con Cataluña, Andalucía, Canarias, Valencia, el País Vasco o Navarra. Asimismo, la información de la que disponía el INSS respecto a los procesos denominados recaídas no fue debidamente contrastada ni validada, dado que no quedó garantizado que los Servicios Públicos de Salud de las CCAA la transmitiesen correctamente. De esto se desprende un gran perjuicio económico ya que si un proceso es calificado como recaída, el importe a desembolsar por la SS será inferior a si se trata de una baja nueva, debido a que en el primer supuesto se descuentan los días que ya han sido abonados del proceso anterior (Tribunal de Cuentas, 2014). En segundo lugar, el tiempo medio transcurrido en las tramitaciones de las disconformidades presentadas por los trabajadores en la Dirección Provincial del INSS en Madrid, fue de 28.21 días, cuando el plazo establecido en la normativa para resolver tales asuntos es de 18 días naturales, lo que devengó en un perjuicio económico estimado de 65634 euros solo en esta comunidad. Por destacar algunos datos, en el ejercicio del 2011, en relación con los procesos de IT que sobrepasaban los 365 días, se llevaron a cabo en España 205386 reconocimientos. De ellos, se concedió prórroga en 98150 casos (el 47.78%), causando alta médica 61794 y dando lugar al inicio de 45442 expedientes de IP. En concreto, en Galicia, se produjeron un total de 15168 evaluaciones, dando como II. MARCO TEÓRICO Capítulo 1. La incapacidad temporal: conceptos legales 51 resultado 5702 casos de prórroga, 5731 altas y 3735 expedientes de IP. No obstante la LGSS 8/2015 contempla la posibilidad de que el evaluado manifieste su disconformidad contra la resolución del alta médica, por lo que en ocasiones las valoraciones anteriormente mentadas originan expedientes de discrepancias, de manera que en un plazo de 4 días, los perceptores de las prestaciones de IT deben mostrar su oposición, lo que conllevaría una nueva valoración de la situación. Como es obvio, esta ingente cantidad de procesos desborda a los profesionales imposibilitando una valoración adecuada de los mismos. Y en tercer lugar, en lo tocante a los trabajadores asegurados por las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS por contingencias comunes, se observó una demora en los Servicios Públicos de Salud respecto a la prestación de la asistencia sanitaria, lo que provocó que diversos procesos de IT se prolongaran de forma innecesaria, ocasionando incrementos en el importe de la prestación a cargo de las mutuas por causas ajenas a su control y gestión. En lo que respecta a defectos de control interno en el sistema de la SS como pueden ser deducciones indebidas practicadas en virtud de procesos ya finalizados de IT, o deducciones ilícitas sin que medien partes médicos de baja, aunque no son objeto central de este trabajo, brindamos algunas cifras preocupantes al respecto. En el periodo 20102012, el volumen de casos de IT no controlados informática ni manualmente por el INSS fue del 64%. De este dato se extrae que existieron 14340 deducciones ilícitas por parte de las empresas, generando un importe de 15613061 euros, ya que muchos de ellos no estaban sustentados por los correspondientes partes de baja, por lo que es posible que ni siquiera existiera un proceso real de incapacidad. Esta situación se traduce en 1185 millones de euros invertidos en prestaciones de ITCC sin mediar ningún tipo de control ni comprobación por parte del INSS (Tribunal de Cuentas, 2014). Además, en 2012, se excluyeron de las comprobaciones los contratos laborales a tiempo parcial, lo que originó un descenso sobre el control del 31.4% respecto al año anterior. De modo muy breve, en cuanto al gasto derivado de las IITT, podemos decir que a la hora de depurar responsabilidades, éstas se diluyen entre el comportamiento del paciente (utilización indebida bien por prolongación o exageración de sintomatología derivada de procesos anteriores) y las demoras de la atención especializada, realización de SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 52 pruebas, interconsultas, medicina defensiva, etc. Por otra parte, autores como Osterkamp y Röhn (2007) señalan que la generosidad de las coberturas de las bajas por enfermedad y la protección del desempleo son clave para la explicación de la evolución de las ausencias debidas a bajas laborales y, en ocasiones, también para el tiempo medio de duración de las mismas (Neuhauser y Raphael, 2004). Del mismo modo, Villaplana (2012) resalta que la relación existente entre el absentismo y reincorporación al trabajo está mediada en muchas ocasiones por los incentivos económicos (las prestaciones) de la situación de IT de los sistemas de protección y bienestar de cada país. En conclusión, a pesar de los intentos por frenar el elevadísimo gasto derivado del uso perverso de las IITT, sigue vigente la sospecha de fraude en estas prestaciones tal y como señalan estudios como los llevados a cabo por Salazar, Tejero y Montesino (2014) quienes concluyen que de 112 expedientes de IT analizados, el 44% estaba cometiendo fraude a la SS. Además, en relación con las incapacidades laborales, investigaciones recientes afirman que concurren ciertas variables o indicadores que pueden alertar o hacer sospechar de la existencia de una mala utilización de la misma (Agencia de Evaluación y Calidad de los Servicios [AEVAL], 2009; González, Santamaría, y Capilla, 2012; Mercader, 2009; Tribunal de Cuentas, 2014; Vaquero, n.d.; Villaplana, 2012), tal y como señalaremos en el siguiente capítulo. 1.5.- LA LEY 31/1995 DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES EN LA IT Un tema directamente relacionado con la IT es la prevención en los lugares de trabajo, ya que la Ley 31/1995, de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL), obliga a los empresarios a cumplir las siguientes premisas: ofrecer información a los trabajadores sobre los riesgos existentes en su puesto de trabajo (art. 18 LPRL), la formación de los trabajadores en materia preventiva (art. 19 LPRL), la vigilancia de la salud (art. 22 LPRL) y la protección de los trabajadores especialmente sensibles a determinados riesgos (art. 25 LPRL). En resumen, vela por la generación de una cultura organizacional positiva donde exista equilibrio entre las condiciones del trabajo y el factor humano. Sin embargo, a pesar de que la legislación establece como uno de los puntos II. MARCO TEÓRICO Capítulo 1. La incapacidad temporal: conceptos legales 53 primordiales el instruir a los asalariados en prevención, en la práctica se lleva a cabo de forma somera. Tabla 2. Evolución de la formación en prevención de riesgos por años en la USC 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Personal asistente 681 1009 1084 228 59 94 203 344 617 139 Duración total 156 125,5 127 64 148 46 211 153 219 13 Nota. Duración en horas. USC (2016). Un ejemplo de ello son las cifras que ofrece la USC sobre la evolución de la formación en temas de prevención de riesgos (ver Tabla 2), destacando que en el año 2014, la docencia fue de tan solo tres horas, frente a las efectuadas en el año 2013, asistiendo a los cursos un total de 139 personas de toda la universidad. Por lo expuesto, no parece que la prevención sea tratada como un tema prioritario. En las definiciones que estipula la Ley, se entienden los riesgos laborales como la posibilidad de que un empleado sufra un determinado daño derivado del trabajo, delimitando como condición de trabajo, cualquier característica del mismo que pueda tener una influencia significativa en la generación de peligros para la seguridad y la salud (art. 2º LPRL). De este modo, permite abarcar todas aquellas otras características del trabajo, incluidas las relativas a su organización y ordenación, que influyan en la magnitud de los riesgos a que esté expuesto el trabajador (art. 4.7d LPRL). Así, los principios de acción preventiva tienen como objetivos (art. 15.1 LPRL): evitar los riesgos combatiéndolos en su origen; evaluar los que no se puedan evadir; adaptar las tareas a la persona, en particular, en lo que respecta a la concepción de los puestos, a la elección de los equipos, de los métodos y de la producción, para intentar minimizar las labores monótonas y repetitivas reduciendo los efectos perniciosos de las mismas en la salud; planificar la prevención teniendo presente la evolución de la técnica, la organización del trabajo, las condiciones laborales, las relaciones sociales y la influencia de los factores ambientales en el contexto profesional; adoptar medidas que antepongan la protección colectiva a la individual y ofrecer las debidas instrucciones a los asalariados. SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 54 En este sentido queda patente la relevancia que la Ley otorga a los factores de riesgo sociolaborales (i. e. la estructura organizacional, la tarea que se desempeña y el ambiente en que se realiza), ya que éstos influyen de muy diversos modos en la salud de los trabajadores (Goncalves y Feldman, 2008; Hurtado de Mendoza, 2013; Quijano y Gandarillas, 2008; Rubio, Díaz, Martín, y Luceño, 2010). Por consiguiente, mejorar la organización del trabajo, el espacio físico en que se lleva a cabo y el modo en que se encargan y realizan las tareas, promoviendo los factores de protección de los que se dispone, es la manera óptima de evitar o, por lo menos, disminuir el riesgo de sufrir bajas, de accidentabilidad laboral (Goldenhar, Williams, y Swanson, 2003; López y Osca, 2010) y, en todo caso, que las que se produzcan sean de menor duración (Catalina et al., 2011). Un ejemplo de la interacción entre las variables socio laborales y cómo estas pueden afectar al bienestar, a la salud y al rendimiento de los trabajadores se concreta en que el 20% del personal expuesto a elevadas exigencias en su trabajo, presentan trastornos del sueño, el 18% tiene sensación continuada de cansancio, sufren dolores de cabeza, se sienten irritables o tensos, padecen problemas de memoria, mareos y molestias digestivas. Estas dolencias, continuadas en el tiempo y en una intensidad moderada, pueden desembocar en disminución del rendimiento, aumento de accidentes, malestar general ante el trabajo o provocar bajas laborales (Rubio, Díaz, Martín, y Luceño, 2010). En este sentido, una de las variables más estudiadas respecto a este tema es la carga mental, definida como la labor intelectual necesaria para la realización de una tarea en un puesto de trabajo (Mulder, 1980). Así, cuando las demandas sobrepasan la capacidad del empleado para emitir respuestas satisfactorias, y además, no se percibe apoyo social, se incrementa la probabilidad de que se produzcan trastornos de ansiedad (Goncalves y Feldman, 2008), derivando en muchos casos en situaciones de IT. Asimismo, cuando los trabajadores llevan tiempo sometidos a un fuerte estrés y han desarrollado síntomas ansiosos, presentan problemas para la regulación y ajuste de las emociones, disminuyendo el control sobre las mismas, produciéndose sesgos cognitivos que dificultan su adaptación laboral. Por otra parte, diversos estudios hallaron una relación positiva y significativa entre el malestar en el trabajo, y sufrir algún tipo de trastorno por consumo de sustancias (Duro, 2010), que asociado a la alta probabilidad de padecer trastornos mentales como depresión o ansiedad, conllevará a unas IITT de larga duración y peor pronóstico. Es más, Head et al. (2006) encuentran que el contexto psicosocial del trabajo predice los índices de ausencia por II. MARCO TEÓRICO Capítulo 1. La incapacidad temporal: conceptos legales 55 enfermedad; y como señalan Stansfeld et al. (1995), los factores psicosociales pueden generar patologías que aparentemente no guardan relación con éstos y que comienzan produciendo quejas y molestias que posteriormente causarán ITCC, incrementando las tasas de ausencia por enfermedad debidas a trastornos psiquiátricos, que se han convertido en una de las causas más importantes del absentismo laboral por enfermedad. Sin embargo, la afectación no se traduce solo en problemas de ansiedad, sino que la manifestación de estrés como elemento mediador entre la experiencia personal y subjetiva y las respuestas biológicas del organismo, puede ocasionar dolencias de muy diversa índole. No son infrecuentes las complicaciones respiratorias (v. gr. asma) y trastornos de base inmunitaria como la artritis reumatoide (Bengtsson, Theorell, Klareskog, y Alfredsson, 2009). Además, la baja capacidad para la toma de decisiones junto a exigencias psicológicas muy altas aumenta el riesgo de artritis reumatoide y de enfermedad cardiovascular (Kivimaki, LeinoArjas, Luukkonen, Riihimaki, Vathera, y Kirjonen 2002). También se ha relacionado con trastornos gastrointestinales (i. e. dispepsia, úlcera péptica, síndrome de intestino irritable, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) (Levenstein et al., 2000), trastornos musculoesqueléticos (Sapolsky, 2008), trastornos psicosomáticos, dermatológicos tales como psoriasis o neurodermitis y consumo de sustancias (Cox, Griffiths, y Rial-González, 2000). En resumen, estas consecuencias negativas derivadas de un entorno laboral enfermo llevan a plantear la necesidad de diseñar adecuadamente los puestos de trabajo para que la organización sea un lugar saludable, siguiendo las recomendaciones al uso que establece la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales y la OMS (2010), que promueve la implementación de un sistema de buenas prácticas como política de prevención. En este sentido, favorecer el crecimiento personal y el bienestar en el ámbito laboral, redundará en una mejor producción, un menor número de accidentes y de bajas laborales (Catalina et al., 2011; Moreau et al., 2004; Vaquero, n.d.), y se presenta como una de las vías más efectivas de proceder (Sánchez, González, y Cassini, 2012). II. MARCO TEÓRICO Capítulo 2. Caracterización de los procesos de IT 57 CAPÍTULO 2. CARACTERIZACIÓN DE LOS PROCESOS DE IT La gestión de los procesos de IT presenta dos vertientes que, en ocasiones, tienen una difícil conjugación. Por una parte, nos encontramos ante un servicio de carácter sanitario, puesto que el demandante de la baja laboral se siente incapacitado para trabajar, mientras que por otra, no podemos obviar que se trata de una prestación económica y que no cualquier tipo de trastorno, dolencia o enfermedad da lugar a la misma; lo que en no pocas ocasiones, genera conflictos que van en detrimento de la relación médico-paciente (Quijano y Gandarillas, 2008). En este sentido, a pesar de que la literatura científica aboga por un enfoque biopsicosocial para el abordaje de las IITT (Araña-Suárez, 2008; OMS, 2001), en la práctica cotidiana nos encontramos con un modelo mayoritariamente médico, recibiendo tratamiento farmacológico debido al escaso número de psicólogos con el que cuenta la sanidad pública (Carrobles, 2012; Hague, 2005). Este enfoque unilateral puede generar iatrogenia, ya que en algunas circunstancias refuerzan conductas de evitación, retroalimentando los estados de depresión y ansiedad a causa de las prescripciones de reposo y el efecto de los fármacos, favoreciendo, en determinadas casuísticas, la cronicidad (Araña-Suárez y Scott, 2011; Martínez, Perelló, y Hernández, 2011). Sin embargo, en múltiples situaciones, con una buena orientación o derivación a servicios especializados como pudiera ser el psicológico, se estaría ofreciendo un servicio de mayor calidad y más eficiente. De acuerdo con lo expuesto, un tratamiento psicológico que brinde la oportunidad de adquirir estrategias adecuadas de afrontamiento y aceptación para la solución del problema, podría contribuir a un ahorro importante en las arcas del estado, no sólo en el momento actual, sino también a largo plazo, dado que al dotar a los individuos de habilidades para la resolución de problemas, estaría previniendo, en cierta medida, bajas laborales futuras. Esto no quiere decir que el modelo de intervención médico y psicológico sean excluyentes, sino que si se ofreciera una atención integral siguiendo el modelo biopsicosocial, considerando tanto factores biológicos, como psicológicos y sociales, los costes derivados de las IITT disminuirían considerablemente (Araña-Suárez, 2008). Es decir, se atajarían una gran parte de los problemas que surgen en relación con estas SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 64 alcanzar entre el 5 y 7%. En cuanto a las diferencias de género, las mujeres suelen referir más síntomas somáticos que los varones. En cuanto al trastorno de conversión o trastorno de síntomas neurológicos funcionales es de dos a tres veces más frecuentes en mujeres que en hombres. e) Trastornos del sueño-vigilia. Entre los trastorno del sueño, el trastorno de insomnio es el más prevalente, alcanzando de un 10 a 20% en los centros de AP y aunque puede constituir un trastorno en sí mismo, en más del 50% de las ocasiones se presenta de modo comórbido con otra patología mental. En este caso, las mujeres también sufren el trastorno en mayor proporción que los hombres, concretamente 1.44 mujeres por cada hombre; no obstante los estudios polisomnográficos sugieren una mayor preservación de la continuidad del sueño y del sueño de ondas lentas en las mujeres mayores que en los varones de la misma edad. Otros trastornos del sueño como la apnea o hipopnea obstructiva afecta entre un 2 y un 4% de hombres por cada mujer, aunque tienden a igualarse a edades avanzadas. Lo mismo ocurre con la hipoventilación relacionada con el sueño, aunque generalmente se presenta de forma comórbida con otros trastornos como puede ser la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), más frecuente en varones y a edades avanzadas. Estos fenómenos advierten de la necesidad de elaborar pruebas psicométricas que incluyan baremos que tengan en cuenta las características específicas de cada género. En este sentido, multitud de estudios revelan las diferencias entre hombres y mujeres en lo que atañe a cómo los problemas en salud mental les afectan de modo desigual. Para comenzar, un estudio llevado a cabo por Eaton et al., (2012) donde se ha analizado la prevalencia por sexos de diferentes trastornos mentales concluyó que los diagnósticos como la depresión o la ansiedad, más relacionados con la interiorización de emociones, aparecen asociados un mayor número de veces a mujeres, ya que éstas son más propensas a presentar rumiaciones y centrarse en las emociones negativas; mientras que los hombres son más propensos a desarrollar trastornos antisociales y a abusar de sustancias, ya que tienden a exteriorizar sus emociones de modo inadecuado, lo que conlleva agresividad, comportamientos impulsivos o coactivos. Resultados casi idénticos aparecen reflejados en un artículo publicado por Montero et al., (2004). Otros trabajos encuentran datos en la misma línea, así, se observa II. MARCO TEÓRICO Capítulo 2. Caracterización de los procesos de IT 65 en la literatura que el afrontamiento de los problemas mediante la externalización correlaciona con la desinhibición, por lo que se asocia con personalidad antisocial y desórdenes como consumo de alcohol, nicotina y en general, abuso de drogas, lo que se produce más frecuentemente en hombres (OED, 2011, 2013). No obstante, las personas que tienden a la interiorización (mayoritariamente mujeres), generando angustia y miedos, suelen padecer trastornos mentales como son la depresión, ansiedad generalizada, miedos, fobia social, fobias específicas y crisis de pánico (Griffith, Zinvarg, Craske, Mineka, Rose, Waters, y Sutton, 2010; Krueger, Hicks, Patrick, Carlson, Iacono, y McGue, 2002). Entre las fobias específicas más comunes, podemos destacar las fobias a animales, con una prevalencia de vida de 11% en mujeres frente al 5% en hombres. Un porcentaje similar aparece en lo tocante al TEP, donde las primeras presentan una prevalencia del 10%, frente al 5% en los segundos (Arenas y Puigcerver, 2009). Del mismo modo, Ramos, Zambrano, Medina-Mora, Lara, Fleiz y Borges (2005) también encontraron en sus investigaciones que el sexo, la edad y la escolaridad, son variables fundamentales que influyen en la posibilidad de desarrollar TEP. En las conclusiones de su estudio destacan que a pesar de que hombres y mujeres estuvieron expuestos de forma importante a violencia, la proporción de mujeres que desarrolló TEP fue considerablemente mayor que la de los hombres (4.73 mujeres por cada hombre). Todos estos trabajos advierten de la necesidad de atender a las diferencias de género creando baremos específicos, dado el modo diferencial en que los trastornos mentales afectan a cada grupo. Por otra parte, cabe destacar que no solo se encuentran desigualdades en el tipo de trastornos mentales que prevalecen entre hombres y mujeres, sino también, como ya hemos visto, en las manifestaciones y expresión de los síntomas, la voluntad para solicitar asistencia, el curso de la enfermedad e incluso la respuesta al tratamiento (Arenas y Puigcerver, 2009). En este sentido, estudios nacionales señalan que las mujeres son más tendentes a sufrir trastornos mentales que los hombres, presentando una prevalencia en España del 8.20% en hombres, mientras que en mujeres asciende al 19.26%; y también a presentar mayor riesgo de mala salud mental, siendo los indicadores en España para el año 2011 en mujeres de 23.89% frente al 16.73% para los hombres (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016). No obstante, y sin más ánimo que el de reseñar un dato anecdótico, no solo se encuentran diferencias en cuanto a la prevalencia de trastornos mentales, sino incluso en lo que concierne a discapacidades físicas, ya que las mujeres SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 66 presentan mayor número de incapacidades musculoesqueléticas relacionadas con la movilidad, en tanto que en los hombres, se encuentra una distribución más repartida (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2008). En cuanto a las diferencias de género relativas a la comorbilidad, en general, se concretan en que las mujeres refieren mayor número de miedos sociales, trastornos depresivos, bipolares y de ansiedad. En tanto que los varones son más propensos a desarrollar un trastorno negativista desafiante, un trastorno de conducta o dificultades para el control de impulsos, tendiendo a afrontar este tipo de estados mediante el abuso de alcohol y drogas. En consecuencia, las tasas de los trastornos relacionados con el consumo de alcohol son superiores en hombres que en mujeres, 12.4% frente a 4.9% respectivamente. Observándose proporciones similares en relación al cannabis, los opiáceos, y la cocaína. No obstante, en lo tocante a problemas relacionados con el abuso de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, las mujeres tienen mayor riesgo de abuso de dichos medicamentos (APA, 2014; OED, 2011, 2013). En resumen, podríamos afirmar que las mujeres presentan mayor tendencia a puntuar alto en quejas somáticas, cognitivas y problemas internalizantes, siendo en ellas más frecuentes diagnósticos como depresión o ansiedad; mientras que en los hombres, generalmente, aparecen puntuaciones más elevadas en sintomatología externalizante (Mason, Bubany y Butcher, 2012), siendo más propensos a desarrollar trastornos antisociales y a abusar de sustancias, tendiendo a exteriorizar emociones de modo negativo e impulsivo (APA, 2014). Es importante tener presentes estos datos, ya que las IITT presentarán un patrón similar. En este sentido, si analizamos el número de ITCC, no solo se observan estas diferencias en IITT derivadas de trastornos mentales, sino también en otras muchas patologías (ver Tabla 4). Así, diversos estudios señalan que la magnitud del riesgo de enfermar en situaciones que dan lugar a enfermedades mentales (i. e. reacciones de adaptación, estrés, ansiedad y depresión) se relaciona no solo con las diferentes condiciones de trabajo, sino que refleja especialmente las diferencias basadas en los roles de género (i. e. las tareas domésticas, familiares y el cuidado de personas dependientes) (Borrel, García-Calvente, y Martí-Boscá, 2004; Gurtman y Lee, 2009; Rohlfs et al., 2000). II. MARCO TEÓRICO Capítulo 2. Caracterización de los procesos de IT 67 Tabla 4. Casos de IT por Enfermedad Común y Género La incidencia de los trastornos se distribuye, como hemos visto, de modo desigual ya que mientras en los hombres predominan las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco y alcohol (cáncer de pulmón, laringe, trastornos mentales relacionados con el alcohol, enfermedad isquémica del corazón), enfermedades de la piel, traumatismos, así como trastornos directamente relacionados con exposiciones laborales concretas como hernias, neumoconiosis, etc. En las mujeres son más numerosos los problemas de tiroides, anemia, sistema osteomuscular y enfermedades relacionadas con el ámbito emocional (v. gr. estrés, ansiedad y depresión). Estos porcentajes se traducen en una cantidad de prestaciones que requieren de una base presupuestaria que las sustente, por lo que a continuación expondremos algunas cifras que nos aproximan el gasto que acarrean. 2.2. GASTO PÚBLICO GENERADO POR LA IT Según el INSS, los datos sobre el importe destinado a las prestaciones por IT representan una partida muy importante dentro de los Presupuestos Generales del Estado. En este sentido, en tan solo cinco años, 2003-2007, el gasto ascendió de 5124 a 7253 millones de euros, constituyendo en torno al 0.7% del Producto Interior Bruto (Sala y Salas, 2007). Enfermedad/trastorno Hombres Mujeres Traumatismos 64058 26609 Cáncer laringe 85 8 Cáncer de pulmón 161 34 Enfer. isquémicas del corazón 3512 551 Hernia 7337 947 Maníaco-depresiva 7446 11031 Ansiedad 8869 10811 Otras depresiones 10031 14478 Estrés 548 749 Tr. mentales uso de alcohol 1419 141 Tr. mentales uso de drogas 1299 135 Nota. INSS (2015b). SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 68 En años posteriores (Gráfico 5) la cuantía osciló entre 6 y 7 mil millones de euros, hasta que en el año 2012 se alcanzó cierta estabilidad en torno a los 5 mil millones de euros, siendo el presupuesto destinado para 2016 de 5397 millones de euros (Ministerio de Empleo y Seguridad Social, 2016), lo que supone aproximadamente un 4% del total del presupuesto de la SS. Gráfico 5. Evolución del Gasto destinado a IT en España por años Nota. Elaboración propia a partir de Ministerio de Empelo y Seguridad Social (2016). Millones de euros. En comparación con otras prestaciones, el gasto en IT duplica el de las prestaciones no contributivas y triplica el de las familiares (Morano, 2014). Asimismo, se estima que el 50% del importe de un centro de AP de tamaño medio está destinado al tratamiento de la IT, seguido en segundo lugar por el gasto farmacéutico y el de personal. Sin embargo, en contraposición, por ejemplo, con la prestación farmacéutica, la IT afecta a un porcentaje mucho menor de la población (Caldas et al., 2000; Ruiz, 1999). Como referencia del gran desembolso económico que suponen y su aumento en los últimos años, en la Tabla 5 podemos observar el gasto provocado por la IT en comparación al producido por las bajas por maternidad/paternidad. Sin embargo, el gasto derivado de los procesos de IT, tal y como ocurría con la prevalencia, también difiere considerablemente entre las diversas CCAA (Gráfico 6). 3375 3784 5830 7253 6732 6241 5360 5830 4878 4942 5397 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 1995 2000 2004 2007 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 II. MARCO TEÓRICO Capítulo 2. Caracterización de los procesos de IT 69 Tabla 5. Balance de Presupuestos 2004-2015 en Prestaciones por IT y Maternidad/Paternidad Presupuesto Año 2004 2008 2011 2012 2013 2015 Maternidad/paternidad 1106 2267 2387 2369 2309 1774 Gasto en IT 5312 7715 7008 5799 5830 4942 Nota. Elaboración propia a partir de los datos del Ministerio de Empleo y Seguridad Social (2014b, 2016). Gasto en millones de euros. Gráfico 6. Gasto en IT en Régimen General en Algunas CCAA Españolas Nota. Elaboración propia a partir de datos del Ministerio de Empleo y Seguridad Social (2014). Miles de euros. Asimismo, tampoco las patologías que generan IT conllevan los mismos costes. En este sentido, distintas investigaciones destacan el elevado coste de las incapacidades laborales producidas por trastornos mentales frente a otro tipo de patologías. Así, la OMS califica la ausencia laboral como un problema de salud pública, ya que puede ocasionar pérdidas económicas de entre el 10% y 20% del Producto Interior Bruto de un país (Moreno, López-Bastida, Montejo-González, Osuna-Guerrero, y Duque-González, 2009). No en vano, un informe elaborado por la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en 238 232 111 4 141 174 114 58 0 50 100 150 200 250 SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 70 el Trabajo (2009) afirma que entre el 50% y 60% de las ausencias al trabajo están engendradas por situaciones de estrés y ansiedad. En España, las enfermedades comunes como catarros o gripes, lumbalgias y cervicalgias o dolores en distintas partes del cuerpo, junto con afecciones psíquicas como la depresión o ansiedad, son los problemas de salud que más frecuentemente aparecen reflejados en las estadísticas como causas de baja laboral (Caldas et al., 2000; Santamaría, Capilla y González, 2013; Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria [SoMaMFyC], 2008; Vaquero, n.d.). Es más, tanto el diagnóstico de depresión como el de ansiedad son la tercera causa de IT (Blasco y Pallardó, 2013; Catalina et al., 2011; Coll, 1998; Malo et al., 2012) ya que acarrean un gran deterioro funcional, la pérdida de calidad de vida (Catalina et al., 2011) y, en ocasiones, llegan a producir incapacidad completa. De igual modo, estos pacientes suelen presentar un mayor grado de dolor, más enfermedades físicas y mayor repercusión a nivel físico, social y personal (APA, 2014). Por reseñar unas cifras, en un estudio realizado en 2004 con la participación de 28 países europeos, el coste de la depresión se estimó en 118 billones de euros, donde el 61% se debía a costes indirectos, es decir, pérdidas de productividad y bajas por enfermedad (Sobocki, Jönsson, Anqst, y Rehnberg, 2006). En el año 2010, también a nivel europeo, los datos señalaban un gasto en IT de 798 mil millones de euros, entre los cuales, 113 mil millones correspondían a trastornos afectivos, y 74 mil millones y medio de euros a trastornos de ansiedad (Gustavsson et al., 2011). En España se observó una distribución similar, en tanto que el gasto producido por la depresión ascendió a 5005 millones de euros anuales, sólo un 29% era atribuido a costes directos (Sobocki et al., 2006; Valladares, Dilla, y Sacristán, 2009). Así, Sicras, Blanca, Gutiérrez, Salvatella y Navarro (2010) estiman que cada persona con depresión cuesta al año en España, 3362 euros. En la misma línea, Caballero, León, Payá y Díaz (2014) encontraron cifras similares al comparar el uso de los recursos sanitarios y las pérdidas de productividad generadas por depresión en personas con prestaciones por IT y trabajadores sin prestación. Los datos revelaban que el 69% del coste total anual estaba destinado a sufragar los costes indirectos, destacando que el gasto medio anual de la totalidad de los pacientes era de unos 725 euros aproximadamente, frente a los 2600-3575 euros correspondiente a los trabajadores perceptores de subsidio por IT. En resumen, la IT derivada de trastornos mentales, y en especial la depresión, se relaciona con pronósticos laborales negativos, mayor probabilidad de absentismo y presentismo y, además, presenta II. MARCO TEÓRICO Capítulo 2. Caracterización de los procesos de IT 71 una prevalencia-vida del 10.5% (Catalina et al., 2011), siendo uno de los trastornos afectivos que más prórrogas de IT requiere (Pastrana, Fernández-Labandera, Ramos, y Carrasco, 2013). 2.2.1.- Sospecha del uso fraudulento de la prestación por IT Una vez analizada la prevalencia y el gasto que conllevan las prestaciones por IT, es necesario destacar que diversos informes (AEVAL, 2009; INSALUD, 2001; Mercader, 2004, 2009; Rodríguez, 2013; Tribunal de Cuentas, 2014) señalan la existencia de una sospecha generalizada en torno al uso inapropiado de este subsidio. Es decir, a pesar de las medidas adoptadas para disminuir el gasto derivado del mismo y de los mecanismos de control de los que dispone el INSS, siguen aflorando datos que hacen sospechar del uso fraudulento, por lo que seguidamente describiremos varias casuísticas que así lo ponen de manifiesto. Primeramente destacaremos un informe sobre las actuaciones de control en los casos de ITCC (INSS, 2001) donde se señala que un 35% de los trabajadores que se encontraban en situación de baja, solicitaron el alta inmediata tras recibir la citación para acudir al control médico, lo que puede reflejar que eran procesos prolongados injustificadamente. Ocho años más tarde, otro informe de evaluación sobre las medidas de racionalización y mejora de la IT (AEVAL, 2009) vuelve a obtener conclusiones en la misma línea, advirtiendo que en torno a un 20% de las citaciones que se remiten a personas en situación de IT tienen una duración excesiva y causan un incremento del 30% del tiempo total de baja. Al igual que el estudio anterior, constataron una elevada frecuencia de altas previas a las evaluaciones médicas e incomparecencias a las actividades de control y reconocimiento tras recibir las notificaciones por parte del INSS (Callado, 2012). No obstante, debemos tener en cuenta que dentro de esta casuística no todos se pueden calificar de casos fraudulentos, ya que hay que contemplar que existe un porcentaje de sujetos que no acuden a la revisión médica porque ya se han incorporado al trabajo. También se ha señalado que existen procesos de IT que no deberían ser calificados como tal, porque en muchos de ellos no se prevé curación, por lo que el modo correcto de proceder sería el inicio de una IP. A este respecto, un año después de las modificaciones SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 72 realizadas por la Ley 30/2005, de 29 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2006, se halló que el 68% de los trabajadores con un proceso de IT de 12 meses no deberían haber estado en dicha situación, por lo que el 35% fueron dados de alta y en el 33% restante se inició un procedimiento de IP. Resultados similares se encontraron en 2008, con un 35% y 24% respectivamente (Mercader, 2009). Un tercer informe, el Informe de Fiscalización sobre la Gestión y Control de la IT por las entidades del Sistema de la Seguridad Social (Tribunal de Cuentas, 2014), señala que la comunidad autónoma de Galicia, entre otras, recibió 262350 euros mediante los convenios de colaboración para el control de la IT con el objetivo de realizar las denominadas “pruebas médicas complementarias”, no obstante, éstas nunca llegaron a efectuarse por adolecer de acuerdos con la Subcomisión Provincial correspondiente. De esto se desprende que existen múltiples procesos de IT indebidamente documentados, es decir, sin exploraciones adicionales necesarias para contrastar y valorar de modo apropiado si procede un alta o una prórroga. Llegados a este punto debemos resaltar que tan negativo y dañino es, tanto para la sociedad como para la persona en sí, prorrogar una incapacidad cuando se dispone de aptitud para el desempeño laboral, como el conceder el alta a alguien que aún no está en condiciones de reincorporarse. Sin embargo, en muchas ocasiones, los diagnósticos ofrecidos en las diversas IITT no justifican los dilatados periodos de baja que se reflejan en los partes o prórrogas de incapacidad, denotando que en numerosas ocasiones podrían mediar días superfluos (Royo-Bordonada, 1999). Por otra parte, ciertos estudios centraron su atención en analizar las bajas caracterizadas por ser de muy corta duración pero repetidas en el tiempo y en días señalados (léase previas a vacaciones, puentes, etc.) ya que anteriormente (previo a la entrada en vigor del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por IT en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración) no se requería parte de baja hasta el cuarto día. No en vano, el 65% de las IITT, se concentra en los procesos de duración inferior a los 15 días, incrementando el porcentaje hasta el 77% si incluimos las que no exceden un mes. Aunque de estas estadísticas no podemos inferir ningún dato sobre los posibles procesos espurios, sirvan como ejemplo los siguientes datos que afirman que se observa un paulatino descenso del número de bajas conforme avanza la semana. Así, el lunes es el día que concentra el 30% de todas las ITCC; con la salvedad del gremio de la hostelería, donde II. MARCO TEÓRICO Capítulo 2. Caracterización de los procesos de IT 73 los viernes y sábados aumentan las bajas un 4.5% (Villaplana, 2012). Asimismo, otras investigaciones (Salazar et al., 2014) han estudiado las características que presentaban los procesos de IT en los que mediaban denuncias ante la inspección de trabajo por sospecha de fraude. Los resultados advirtieron que las patologías más prevalentes eran causa psíquica (31%) y traumatológica (46%), señalando que tras la investigación oportuna, se concluía que más de un 40% de los procesos eran ilícitos. La variable empleador también ha sido examinada por arrojar datos que hacen sospechar de la utilización indebida de la prestación por IT, influyendo en el hecho de experimentar mayor proporción de bajas en función del tipo de empresa. Destaca, en este sentido, que las sociedades anónimas, el Estado y las CCAA presentan mayor tasa de incapacidades para el trabajo, y en menor grado las sociedades limitadas y los Organismos Autonómicos. Por el contrario, los trabajadores cuyos empleadores son personas físicas, tienen una menor tasa de bajas (Alba, 2009). Se contempla un patrón similar en cuanto a la reincidencia, señalando además, que las ausencias laborales se concentran de modo más pronunciado en las empresas de energía, las manufacturas y de atención sanitaria y social. En relación al tamaño de la empresa, cuanto menor es éste, menos episodios de ITCC se producen, como hemos visto anteriormente. Las profesiones en las cuales se observa mayor tasa de procesos de ITCC, son las actividades sanitarias y sociales (Ministerio de Trabajo e Inmigración, 2009). Existen otros datos, cuanto menos curiosos, relacionados con la incidencia y duración de las mismas. Por un lado destaca una fuerte estacionalidad que se refleja en el aumento del absentismo en el tercer trimestre de cada año. Si nos fijamos en la estabilidad del empleo, se observa mayor incidencia del absentismo en los trabajos a tiempo completo, con contrato indefinido y para los asalariados, en contraposición de lo que sucede con los autónomos (Jodar y Cullell, 2002) (una posible interpretación de este resultado podría basarse en el mayor coste económico que para los segundos representa estar alejado de su actividad económica). Asimismo, en las casuísticas de contrato indefinido no solo se incrementa el número de bajas, sino también la duración de las mismas, advirtiéndose una tasa de incidencia muy superior a la media en los trabajadores del Estado y de las CCAA en comparación con la que presentan los asalariados. Otro dato digno de mención es que la probabilidad de IT aumenta con la edad, mientras que se percibe una relación inversa entre el nivel de responsabilidad en una SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 80 unánimemente, tal y como se recoge en el punto 13 del Pacto de Toledo firmado en 1995, y el Acuerdo para la Mejora del Desarrollo y la Protección Social firmado en Madrid el 9 de abril de 2001, que sería muy positivo reforzar la coordinación entre las distintas entidades, puesto que ayudaría, en buena medida, a que se impidiese la concatenación abusiva de la IT con la prestación de desempleo, evitando también la prolongación ilícita de dicho beneficio; y en casos en que el trabajador sea llamado a reconocimiento médico, no se demore en acudir (Guardiola, 2005). En este sentido, es también imperiosa la necesidad de prestar atención a las bajas de corta duración para facilitar la detección de los hiperfrecuentadores (bajas cortas repetidas) y de las bajas que se suceden en días señalados, por ejemplo en puentes, antes de vacaciones, etc. Aunque en el apartado anterior se hacía mención a las guías disponibles para la evaluación de las bajas laborales, es necesario incidir en la necesidad de recurrir a las tablas de duraciones medias que estipulan la temporalidad conveniente para cada proceso en función de los distintas patologías que sufren los trabajadores y las diversas actividades laborales (art. 3 Real Decreto 575/1997), ya que un dato interesante a tener en cuenta, es que un 20% de las IITT se extienden más allá de lo que el médico que la prescribe opina que se debiera haber mantenido (días de IT superfluos, que suponen un incremento global del 30% sobre el total de días de baja) (Ministerio de Trabajo en Inmigración, 2009; Monreal, 2007). Es más, se puede decir que el 20% de las IITT son responsables del 80% del gasto (Callado, 2012). c) Causas derivadas del trabajador. El tercer grupo de factores relacionados con la obtención/prolongación de prestaciones de modo ilícito hace referencia al propio sujeto demandante de la baja. Múltiples variables pueden influir en el proceso, entre ellas la insatisfacción laboral, desempleo, despidos pactados, dilación en la petición de citas o consultas especializadas, etc. No obstante, el problema primordial radica en la falta de concienciación de la repercusión real de la prescripción y obtención de una prestación por IT bajo engaño, es decir, las personas potencialmente (sobre)simuladoras (Caldas et al., 2000; Daniel, 2007; Navarro y Chicano, 2003). Blasco y Pallardó (2012) refieren II. MARCO TEÓRICO Capítulo 2. Caracterización de los procesos de IT 81 que en su experiencia cotidiana en las mutuas de accidentes de trabajo se encuentran principalmente con tres tipos de simuladores, que serán las tipologías que iremos analizando a lo largo del trabajo. El primer tipo son trabajadores que, ante el inminente cese de la relación laboral o cambios organizativos no deseados, acuden al médico de AP y exponen síntomas vagos y poco específicos, comunes a multitud de situaciones o trastornos. El facultativo procede a pautar tratamiento psicofarmacológico y a proporcionar la baja médica. Así, una vez finalizado el contrato laboral el simulador sigue percibiendo ingresos que, de otro modo, solo obtendría en caso de disponer de prestación por desempleo. No olvidemos que la baja puede llegar a tener una duración de hasta 12 meses prorrogable por otros 6 meses más. Otro grupo de simuladores son los que, aunque al inicio, su baja laboral sí fue fundamentada, siguen perpetuando los síntomas preexistentes, adaptando su nueva vida al rol de enfermo. Y aunque pasado el tiempo su sintomatología ya no es incapacitante, al verse, por ejemplo, liberados del trabajo pudiendo dedicar tiempo al resto de sus tareas, pongamos por ejemplo, casa, familia, ocio, etc. al acudir al médico expone una nula mejoría para seguir manteniendo los beneficios alcanzados. Como aludiremos en capítulos posteriores, el sistema de salud, en ocasiones, está recompensando y manteniendo, en este tipo de casuística, una conducta que dista mucho de solucionar la situación. No obstante, si se realizara una correcta valoración y se propusiera, a la par que una intervención farmacológica cuando fuera necesario, entrenamiento en toma de decisiones y resolución de problemas para hacer frente a los conflictos, la casuística de las prolongaciones indebidas disminuiría, se descongestionarían las consultas de AP, y el paciente aprendería a reorganizar su vida de forma satisfactoria (ArañaSuárez, 2008). El tercer grupo está compuesto por los simuladores que realizan falsas imputaciones, es decir, que atribuyen su patología a una causa distinta del detonante verdadero. Por ejemplo, referir que su lesión o trastorno sucedió en horario laboral cuando ya lo padecían previamente o no ocurrió en dicho contexto (González, Santamaría y Capilla, 2012). SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 82 No obstante, recogiendo a modo de recapitulación todas las recomendaciones que hemos mencionado anteriormente e intentando dar solución a las dificultades con las que, a lo largo de los años, se han ido encontrando los profesionales en la evaluación de las IITT, en 2010 se publicó en Madrid el Manual para la Valoración de la Incapacidad Temporal en las Patologías más Prevalentes (Dirección General de Ordenación e Inspección y Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2010). En él se recogen una serie de pautas y cautelas que han de ser tenidas en cuenta a la hora de realizar el estudio y el control de la baja laboral. Entre las disposiciones recopiladas se proponen como puntos clave a valorar los siguientes: evolución de la clínica (progresión y desarrollo de la enfermedad); tratamientos realizados y eficacia; profesión del paciente y capacidad para enfrentarse con las tareas normales de la vida diaria. Llama especialmente la atención, que en el apartado referido al análisis del tipo de trabajo realizado, se plantea por una parte el estudio de la responsabilidad y concentración que requiere el desarrollo del mismo, y por otro, averiguar si el sujeto está en situación de desempleo, si existen problemas laborales, si puede optar a un cambio de puesto de trabajo o si la empresa se traslada a otra ubicación; resaltando específicamente que se indague sobre si el trabajador está satisfecho con su trabajo, si mantiene buena relación con los compañeros y superiores, etc. De estas pautas se desprende la necesidad de ser precavidos ante los posibles intentos de simulación por los cuantiosos beneficios que puede reportar. Es decir, es imprescindible sopesar y valorar los intentos de manipulación como hipótesis alternativa al diagnóstico ya que pueden aparecer elementos espurios subyacentes para la obtención de la prestación. 2.3.- DURACIÓN DE LOS PROCESOS DE IT Entre las causas del absentismo laboral (i. e. puentes, horas de formación, permisos), un elevado porcentaje está explicado por las IITT (Ministerio de Empleo y Seguridad Social, 2012a). Haciendo referencia a esta casuística, es de reseñar que no solo se observa un aumento en el número de ITCC a lo largo del tiempo, sino que también se aprecia un incremento en la duración media de dichos procesos (Livanos y Zangelidis, 2010). Como dato, destacar que en el año 2007, el lapso de tiempo de baja en un trabajador por cuenta ajena en el INSS se situaba en 37.81 días, mientras que en el 2008 era de 45.73 II. MARCO TEÓRICO Capítulo 2. Caracterización de los procesos de IT 83 días y en 2010 ya alcanzaba los 48.08 días. En ese mismo año, 2008, Extremadura, Andalucía, Asturias y Valencia eran las CCAA que tenían una duración media más alta en ITCC, siendo en ésta última de casi 69 días, apareciendo como las categorías diagnósticas de mayor peso las enfermedades del aparato osteomioarticular, lesiones y trastornos mentales (SMMFyC, 2008). De este modo, se estima que el coste por afiliado al Sistema por ITCC ha aumentado un 72.50% de 1999 a 2008 (Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo [AMAT], 2009). En años posteriores, 2011 y 2012, el tiempo medio de baja de las ITCC se redujo considerablemente, siendo 38.37 y 39.57 días respectivamente; sin embargo, a partir de 2013 comenzó nuevamente un ascenso hasta la actualidad, alcanzando en el año 2015 una media de 48.01 días. En la Tabla 7 podemos ver la duración media de las ITCC en España por CCAA y su evolución en los últimos años. También encontramos diferencias en la duración media de los procesos de ITCC en función del género. No obstante, aunque algunos estudios apuntan a que las bajas de las mujeres suelen ser de menor duración que las de los hombres, no se observa una tendencia clara en esta cuestión, alcanzando alternativamente tasas superiores, hombres y mujeres, según el año consultado. En el Gráfico 7 exponemos algunos datos por CCAA, siendo la media nacional para mujeres de 45.13 días y para hombres 46.36 en el año 2014 (INSS, 2015a). Gráfico 7. Duraciones Medias de ITCC por Género y CCAA Nota. Medido en días. Elaborado a partir de datos del INSS (2015). 61,4 53,57 47,87 34,16 61,13 37,67 60,4 38,58 51,4 61,4 45,18 35,4 61,44 45,57 56,82 37,969 0 10 20 30 40 50 60 70 Andalucía Asturias Cantabria Cataluña Galicia Madrid Valencia País Vasco Hombres Mujeres SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 84 Tabla 7. Duración Media de las ITCC en España por CCAA y Años Duración media de los procesos con alta en CCAA 2011 2012 2014 Andalucía 37.66 40.21 54.69 Aragón 30.91 33.36 47.67 Asturias 45.51 48.51 53.82 Cantabria 38.06 42.51 46.38 Castilla la Mancha 40.31 46.93 60.66 Castilla y León 40.06 44.32 59.10 Cataluña 32.5 30.29 34.66 Extremadura 46 52.2 69.33 Galicia 53.17 58.59 60.91 Islas Baleares 32.91 34.07 36.49 La Rioja 32.28 34.25 41.58 Madrid 27.28 29.35 43.18 Murcia 46.53 48.45 56.42 Navarra 24.46 26 24.61 País Vasco 36.33 38.46 37.86 Valencia 50.67 51 57.16 Ceuta 29.83 32.30 43.88 Melilla 28.08 32.13 33.25 Total 35.71 37.12 45.9 Nota. A partir de datos del Tribunal de Cuentas (2014) e INSS (2015a). Cuando cotejamos la duración media de ciertos procesos de IT producida por trastornos mentales en comparación con su duración administrativa, apreciamos un desajuste considerable. En la Tabla 8 podemos observar la duración (lapso de tiempo que comprende desde el momento de la baja hasta la fecha de alta) y la duración establecida por la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (Ibermutuamur) en contraposición con los tiempos estándar óptimos recogidos en el Manual de Tiempos Estándar de IT de la SS. Hemos plasmado únicamente cinco diagnósticos, no obstante, distintos estudios señalan que más del 80% de los procesos superan los estándares establecidos por el Manual de Tiempos Estándar de Incapacidad Temporal (Ministerio de Empleo y Seguridad Social, 2009) donde se exponen las duraciones medias (en días) que se estiman suficientes para la curación de cada patología. Sin embargo, se ha de tener en cuenta que el tiempo medio de curación de cada proceso de II. MARCO TEÓRICO Capítulo 2. Caracterización de los procesos de IT 85 IT depende de diversos factores, entre ellos, el tipo de patología que lo causa (GonzálezBarcala et al., 2006). Tabla 8. Comparación de la Duración Media de las ITCC con el Tiempo Estándar Diagnóstico Duración media de las ITCC en días Ibermutuamur Administrativa Estándar óptima % de procesos que superan los estándares Depresión mayor 98 147 60 82% Ansiedad no especificada 71 93 20 98% Ansiedad generalizada 74 81 30 88% Distimia 96 118 45 85% Tr. Adaptativos 78 88 20 98% Nota. Elaboración propia a partir de datos del Ministerio de Trabajo e Inmigración (2009). Según el Manual de Tiempos Óptimos para Incapacidad Temporal (INSS, 2013), la superación de los procesos puede oscilar entre unos pocos días como 4 días para una diarrea o una otalgia; 7 días para una gripe o una conjuntivitis; o 15 días para retinopatías diabéticas o hernias de hiato. Otras patologías requieren tiempos más moderados como 30 días para fracturas de costillas cerradas o esguinces/torceduras de muñeca; 45 días de media como pueden ser una fractura de clavícula, hernia inguinal o meningitis bacteriana; o 60 días en una mastectomía o trastorno depresivo. En tanto que también existen enfermedades con un progreso más lento que exigen una media de 90 días para una luxación de cadera o una amputación de brazo y mano; 120 días como en el caso de un infarto cerebral por oclusión de una arteria cerebral o un trastorno afectivo bipolar mixto, o 240 días para ciertas leucemias o neoplasias. En el Gráfico 8 podemos observar el tiempo medio estimado para la curación de los trastornos osteomioarticulares en contraposición a los trastornos mentales, ya que son unas de las patologías que acumulan mayor porcentaje de días de baja. SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 86 Gráfico 8. Tiempo Medio de IT según Causa Nota. Promedio en días. Elaborado a partir de INSS (2013). 2.3.1.-Factores que influyen en la IT de larga duración Hay diversos factores que correlacionan con las bajas laborales de larga duración, y que han de ser tenidos en cuenta en el análisis de las mismas, tanto a la hora de desarrollar programas de prevención, como en la valoración del proceso de incapacidad. Entre ellos se han señalado variables sociodemográficas y variables personales, de la estructura laboral-organizacional y las relacionadas con el tipo de patología que las provoca. No obstante, es necesario resaltar que la relación entre la lesión/trastorno y el tipo de trabajo debe ser valorada profunda y exhaustivamente, ya que una misma lesión podría tener diferentes repercusiones según la tarea que se realice (García-Blázquez y GarcíaBlázquez, 2013). Seguidamente nos centraremos en ellas. a) El tipo de patología. Como hemos mencionado anteriormente, el tipo de alteración o trastorno que se experimenta es una de las variables con mayor poder explicativo en cuanto a la duración de las incapacidades. En este 60 60 120 20 37 45 20 14 Depresión TOC Bipolar Ansiedad Artritis Luxación Cervicalgia Lumbago Trastornos mentales Trastornos osteomioarticulares II. MARCO TEÓRICO Capítulo 2. Caracterización de los procesos de IT 87 sentido, en el año 2012 la duración media de las bajas laborales en lo que atañe a patologías musculo-esqueléticas (espalda y rodilla), trastornos de ansiedad o depresivos, hemorragias tempranas del embarazo o hernias era bastante superior a la media. Así, los trastornos de ansiedad, disociativos o somatomorfos presentan una duración media de 61 días, en tanto que para la tendinitis, intersecciones periféricas y síndromes conexos, junto a esguinces y torceduras de tobillo y pie, oscilan entre 25 y 47 días. A priori, parece correcto pensar que cuanto mayor sea la duración del proceso de incapacidad, mayor coste reporta, no obstante pese a que el gasto medio por persona se cifra en 2461 euros, los trastornos mentales como los anteriormente mencionados elevan la cuantía hasta 3205 euros (Vaquero, n.d.). Por otra parte, en lo que respecta específicamente a bajas de larga duración por patología psiquiátrica, podemos afirmar que son factores de mal pronóstico el mal ajuste premórbido, rasgos hipocondríacos, el predominio de síntomas de deterioro cognitivo, más de tres recaídas, alteraciones conductuales, escasa adherencia al tratamiento, o ingresos hospitalarios prolongados o reiterados (García-Blázquez y García-Blázquez, 2013; INSS, 2011). b) Variables de la estructura organizacional-laboral. En lo concerniente a las variables de la estructura laboral organizacional debemos resaltar que existen contingencias que influyen negativamente en los trabajadores, favoreciendo, en cierta medida, la aparición de IT. Head et al. (2006) encuentran que el contexto psicosocial del trabajo predice los índices de ausencia por enfermedad, y como señalan Stansfeld et al. (1995), los factores psicosociales pueden generar patologías que aparentemente no guardan relación con éstos y que comienzan produciendo quejas y molestias aisladas, pero que posteriormente se concretan en ITCC, incrementando las tasas de ausencia por enfermedad debidas, primordialmente, a trastornos psiquiátricos. Estas variables también guardan relación con el aumento de incidentes, disminución de la productividad, etc. (Houtman, Jettinghoff y Cedillo, 2007; Rodríguez, 2010). Así, en las organizaciones en las que se llevan a cabo trabajos con sobrecarga física, posturas forzadas, tareas monótonas, horarios poco flexibles y no adaptados a las necesidades de los empleados, junto a un contrato precario, tienen unos procesos de IT de mayor duración que las que SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 88 cuidan estos aspectos en el desarrollo del plan empresarial; apreciándose procesos de IT de corta duración en trabajadores satisfechos y de larga duración en insatisfechos (Joyce, Pabayo, Critchley, y Bambra, 2010; Vaquero, n.d.). Por otra parte, existen sectores que son más tendentes a presentar un mayor número de bajas por burnout como pueden ser el colectivo de médicos o enfermeras, ya que, en general, la propia organización y el trabajo realizado provocan un inadecuado diseño de los puestos, con deficiente organización, cargas de trabajo mal distribuidas, flujos pobres de comunicación e información, falta de participación en la toma de decisiones, la existencia de múltiples jerarquías, cambios repentinos en la organización, etc. (Eyré, 2010; Miret y Martínez, 2010). También la conflictividad económica de la empresa, el mal ambiente laboral o los acuerdos pactados influyen en la dilación de las IITT. Otras variables que aparecen vinculadas al tiempo de permanencia en situación de IT guardan relación con el tipo de empleador y de contrato, la estabilidad y el tamaño de la empresa (AEVAL, 2009). En ese sentido, aunque tener un contrato fijo se relaciona con una proporción mayor de IT, las bajas que se dan entre este tipo de trabajadores son de corta duración. Esta cuestión no es contraria a la tesis de que la estabilidad laboral es un factor de protección frente a estos procesos, si no que el personal que dispone de contratos fijos trabaja a más largo plazo en las empresas, conformando mayor número de días laborales, en contraposición a los contratos a tiempo parcial o de modo esporádico, por lo que es de esperar que también se produzcan mayor número de bajas en los primeros. En lo que respecta al tamaño de las empresas, como hemos comentado, en las grandes sociedades existen más bajas que en las pequeñas. Esto puede derivarse de una gestión del personal más flexible a medida que crece el tamaño de la empresa, haciendo posible que las IITT se prolonguen y las organizaciones ejerzan menos control sobre las mismas (Alba, 2009). c) Variables sociodemográficas y variables personales. En este apartado se incluyen variables como la edad, el género, el nivel de estudios, y ciertos hábitos de vida no saludable (i. e. consumo de alcohol o sedentarismo) como factores que ponderan el número y duración de las IITT (AEVAL, 2009; Tous-Pallarès et al. 2014; Vaquero, n.d.). Así, se encuentran como predictores II. MARCO TEÓRICO Capítulo 2. Caracterización de los procesos de IT 89 de un mayor porcentaje de IITT bajos niveles educativos, profesiones no cualificadas, sedentarismo, ser fumador, padecer insomnio (significativo tanto en hombres como en mujeres y en todas las edades), problemas de adaptación del individuo, etc. En cuanto a la edad, aunque parece haber cierta discrepancia entre los distintos estudios, la mayoría apuntan a que se producen un mayor número de IITT en el rango de edad comprendido entre los 25-35 años, comenzando a descender de modo drástico a partir de los 4550 años. Concretamente, en el caso de los hombres, las IITT se incrementan hasta los 55 años, mientras que en las mujeres su incidencia es mayor en edades comprendidas entre 29-34 años. El estado civil influye en hombres y no en mujeres, es decir, aparece un mayor porcentaje de solteros de baja. En cuanto al género, se puede afirmar que en mujeres las bajas laborales no sólo tienen que ver con el empleo, sino con otros factores de tipo psicosocial como es la carga de trabajo en el hogar, las dobles jornadas, etc. Así, altas demandas familiares (persona dependiente o menores a su cargo) pueden contribuir a que surjan incapacidades laborales relacionadas, sobre todo, con trastornos mentales, en especial si se acompañan de demandas importantes también a nivel laboral (Álvarez-Barón, Basurte, Jiménez, y Zamora, 2010; Velasco, Vilariño, González-Amado, y Fariña, 2014). Tanto es así, que pueden llegar a duplicar el tiempo de curación estándar asociado a su diagnóstico. No obstante, en líneas generales, los trastornos depresivos que dan lugar a IT suelen ser de mayor duración en hombres que en mujeres (Cruz, Serna, Torres, Gascó, Galván, y Martín, 2007; INSS, 2015a). Por otra parte, estar pendiente de pruebas complementarias, rehabilitación o derivación a asistencia especializada supone un incremento importante en la probabilidad de duplicar el tiempo estándar en ambos sexos (Caldas et al., 2000; Vaquero, n.d.). Asimismo, los deseos de renta, el retraimiento social o el deficiente apoyo socio-familiar también aumentan, en general, los días de baja (García-Blázquez y García-Blázquez, 2013; INSS, 2015b). Para finalizar, aunque no es una variable como tal, no debemos olvidar la influencia que pueden desempeñar los factores relativos al facultativo que emite el alta como pueden ser la cualificación profesional, la falta de documentación y seguimiento, la SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 96 prescripción adecuada de tratamiento. De este modo, incidiremos en aspectos que modulan el reconocimiento de síntomas, el curso clínico de los trastornos, la sensibilidad diagnóstica, la relevancia de la diferenciación de fases y las etapas en la evolución de los cuadros clínicos psicopatológicos, ya que son características esenciales en la determinación y cuantificación del inicio y duración de las IITT en Salud Mental (Araña-Suárez, 2008). Como veremos a continuación, estas dificultades diagnósticas generan, en multitud de ocasiones, la prescripción de un tratamiento inadecuado, influyendo negativamente en el reingreso al trabajo y provocando el retraso en la mejoría del asalariado. En cuanto al número de diagnósticos erróneos, diversos estudios señalan que los médicos de AP clasifican incorrectamente, tal y como hemos expuesto, un elevado porcentaje de contingencias profesionales y comunes (Guillén, 2014; Mercader, 2009), especialmente las respiratorias, musculoesqueléticas y mentales. Pero además, también se ha observado un considerable número de juicios médicos errados y tratados de modo inapropiado (Caballero et al., 2014), apreciándose las discrepancias más altas entre la detección de los trastornos de ansiedad, afectivos y adaptativos (Landa, Goñi, García de Jalón y Lizasoain, 2008). En ocasiones, ni siquiera cumplen los criterios precisos para ser considerados un trastorno, sobre todo en lo que compete a los trastornos mentales. Los resultados descubiertos por el estudio de Van Os et al., (1999) señalaban que la eficacia en la clasificación de un diagnóstico correcto no alcanzaba el 50%. Así se ha encontrado que un 11.6 % de los partes de baja, no coinciden con la historia clínica, es decir, existe un problema en cuanto a la calidad de codificación de los diagnósticos de IT (Benavides et al., 2005). En Asturias, por ejemplo, se analizaron 29 diagnósticos de cáncer de mama masculino y 44 procesos de cáncer de hueso hallando que en el primer caso, ninguno de ellos se confirmó en la historia clínica ni en el conjunto mínimo básico de datos; mientras que en la segunda casuística, dos casos coincidieron con el conjunto mínimo básico de datos y 13 con la historia clínica (Rodríguez y Morote, 2008). Otros trabajos han comparado los diagnósticos y prescripciones efectuados en centros de medicina general, sometiéndolo a análisis, y los resultados muestran que más del 31% presentan afectación psicopatológica, pero el diagnóstico y el tratamiento psicofarmacológico aplicado es incongruente. La gravedad de la cuestión radica en que ese porcentaje de personas está tomando fármacos de forma incorrecta (Cruickshank, MacGillivray, Bruce, Mather, Matthews, y Williams, 2008), sin tener en cuenta lo que esto pueda provocar en el II. MARCO TEÓRICO Capítulo 3: Los trastornos mentales en la IT: baremos, manuales y guías 97 paciente, y pudiendo repercutir negativamente en la curación y en el afrontamiento de la enfermedad. La escasa precisión diagnóstica también se pone de manifiesto a través del aumento de casos incluidos en la categoría denominada “causa mal definida” que ocupa la tercera posición en cuanto a frecuencias relativas de ITCC, aumentando hasta 2006 en un 8%. Si atendemos a la cantidad de procesos de IT incluidos en esta categoría por géneros, encontramos en 10 años un total de 54185 casos de hombres, y 43455 casos de mujeres. Esta suma de subsidios sin un diagnóstico bien definido influye tanto en la prescripción de la baja como en la evolución del proceso (Vázquez, 2011). No obstante, este problema no es nuevo, dado que en un estudio realizado en la ciudad de Játiva en el año 1994, también se hallaron resultados similares con un 12.91% de procesos con diagnóstico impreciso, aglutinado en categorías como síntomas, signos y estados morbosos mal definidos y el grupo “otros”, generando un 15.39% del total de días perdidos (Oliver, Pastor, Roig, y Chover, 1994). En la Tabla 9 se muestran algunos síntomas, signos y causas mal definidas y el tiempo medio de baja necesario para su curación. Tabla 9. Tiempo Estándar de Síntomas, Signos y Estados mal Definidos Causa de baja Tiempo estándar de baja Vértigo y mareos 7 Alteraciones del sueño 10 Malestar y fatiga 4 Cefalea 4 Síndrome de fatiga crónica 30 Dolor de garganta 4 Tensión arterial elevada sin diagnóstico de hipertensión 4 Nota. Elaboración propia a partir de datos del Manual de Tiempos estándar de la IT (2009). Tiempo en días. Las consecuencias de un mal diagnóstico, o que éste sea poco preciso, pueden acarrear secuelas irreversibles derivadas a su vez, de un tratamiento inadecuado. Sin ánimo de ser exhaustivos, algunos de los posibles resultados negativos pueden ser tratamientos contraproducentes, cronificación del trastorno por no haber actuado a tiempo ya que una pronta detección facilita las actuaciones precoces, cruciales en muchos casos, favoreciendo la derivación a otros profesionales. Por otra parte, un diagnóstico acertado es imprescindible para la elección del tratamiento idóneo y las medidas específicas a adoptar (Guillén, 2014). En consecuencia, es necesario que tanto médicos como psicólogos sean SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 98 capaces de ofrecer un dictamen unánime ante un mismo grupo de síntomas, ya que hoy en día no es inusual que si una persona presenta diversos informes, con una alta probabilidad, aparecerá un diagnóstico diferente en cada uno de ellos. Por otra parte, nos encontramos ante el apogeo de tratamientos meramente farmacológicos, a pesar de que cualquier modalidad de psicoterapia, es capaz de contribuir de forma notable a la reducción de síntomas (Wolf y Hopko, 2008). Así, los antidepresivos pueden ser efectivos cuando están bien indicados, pero en cerca del 50% de los casos la prescripción de los mismos en AP se realiza a sujetos que no cumplen los requisitos necesarios para establecer un diagnostico psiquiátrico (Lozano, Ortiz, y González, 2014; Pini y Tansella, 1998). Es más, estudios recientes señalan que sólo el 25% de los sujetos con depresión que acuden buscando ayuda a AP son derivados a atención especializada (Caballero et al., 2014). En este sentido, se ha detectado en Centros de Madrid, que un 24.4% de los pacientes derivados a las Unidades de Salud Mental por su médico de cabecera, no presentaban trastorno mental diagnosticable, aunque la mitad acudía con antidepresivos pautados (Ortiz, 2004); alcanzando en otras investigaciones un porcentaje del 50% (Lozano, Ortiz, y González, 2014). Este es un problema actual que va en aumento, y que debe preocuparnos por las diversas implicaciones que presenta. Dicho fenómeno tiene su origen en la medicalización y la prescripción de fármacos a diversos problemas de la vida cotidiana (v. gr. miedo, rabia, tristeza), pasando a ser consideradas como entidades que precisan tratamiento cuando, en la mayoría de las ocasiones, no es así. Pero la prescripción de fármacos a casos que no pueden ser diagnosticados de trastorno mental no ocurre solo en AP, sino también en los servicios de Salud Mental (Caballero et al., 2014). Se han llevado a cabo estudios que comparan ambas situaciones, es decir, la medicación impuesta a los sujetos que no cumplen criterios de trastorno mental, y la prescrita a los que sí cumplen los requisitos para un diagnóstico, encontrando que a los primeros se les pautan más benzodiacepinas, y los segundos antidepresivos y neurolépticos. Este tipo de prescripción no tiene fundamento científico, es éticamente cuestionable y puede dañar a los pacientes produciendo iatrogenia, exponiéndolos a los diversos efectos secundarios que se derivan de su mal uso, siendo además, un gasto innecesario en los servicios públicos. En lo referente a las razones del incremento en la prescripción farmacológica, que por otra parte, no logra reducir la duración de las IITT, se señala el aumento del número de indicaciones aprobadas para estos fármacos, la ampliación del rango de edad de los pacientes que las II. MARCO TEÓRICO Capítulo 3: Los trastornos mentales en la IT: baremos, manuales y guías 99 toman, el hecho de que cada vez se recetan con mayor frecuencia a niños y adolescentes, la intensa promoción que realiza la industria farmacéutica, su indicación en problemas que no constituyen una entidad clínica aunque se les mencione como ansiedad o depresión, etc. (Ortiz, Lozano, y Fernández, 2005). Las principales fuentes de error en el diagnóstico suelen provenir de las siguientes tendencias: centrarse en lo conocido partiendo de la drástica división entre trastornos orgánicos y trastornos funcionales o psicológicos; la realización de diagnósticos sindrómicos genéricos, más fáciles de adoptar que los diagnósticos precisos; los diagnósticos intuitivos, con empleo de pocos elementos de valoración y juicio, basados en la sagacidad del clínico más que en la sistematización en la recogida de información de datos clínicos, sin el necesario estudio de criterios preceptivos para cada diagnóstico; la excesiva confianza estadística, amparada en la epidemiología, con rutinas diagnósticas y prescriptivas; la desconsideración de aspectos como el género, etnicidad, edad, condición social, que continúan siendo fuentes de error en la valoración psicopatológica, etc. (Gastó, 2008). Para solventar estos problemas y para la realización de una correcta clasificación, el llevar a cabo un buen diagnóstico diferencial se establece como una estrategia primordial para seleccionar los elementos indispensables y reducir al máximo las probabilidades de error (Blanco, Seijo, y Arce, 2016; González et al., 2012); no obstante parece no ponerse demasiado en práctica. Por otra parte, los profesionales no deben guiarse únicamente por su experiencia, sino que es necesaria la utilización de todos los medios técnicos y científicos a su alcance para garantizar que dicho diagnóstico sea acertado, sirviéndose de la evidencia científica al uso, y realizando exploraciones exhaustivas. Por otra parte, no olvidemos los riesgos de conceder el alta sin haber descartado hipótesis alternativas o cerciorarse previamente de que el sujeto está en condiciones de incorporarse al trabajo (Vázquez, 2011). Asimismo, la formación de los profesionales también ocupa un lugar destacado, ya que diversos estudios han puesto de manifiesto carencias en la misma, en ocasiones en temas tan centrales como la psicopatología, en materias de salud laboral o en la gestión de la figura jurídica de la IT. La gran heterogeneidad en la docencia recibida conlleva un modo de actuar determinado, de ahí que en no pocas ocasiones exista una ingente variabilidad en la duración de procesos de IT que tienen una etiqueta similar (Mercader, 2009; Rodríguez y Modrego, 2010; Van Os et al., 1999). Así, los médicos tienden a entender las bajas laborales como un asunto burocrático-administrativo y no SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 100 como un hecho científico derivado de un juicio clínico, siendo poco conscientes de la responsabilidad social y económica que estas decisiones conllevan (Esteban y Abellán, 2001). Al mismo tiempo, se aprecia una falta de hábito de derivación a especialistas (Caballero et al., 2014), descoordinación entre los Centros de Salud Mental, y la propia composición de los servicios, que favorece la existencia de culturas, lenguajes y filosofías diferentes, dificultando la comunicación y la unanimidad de criterios (Bilsker, 2006). En cuanto a la problemática de la prescripción de tratamiento antidepresivo a personas que no lo necesitan, no es solo un asunto de iatrogenia médica, sino que contribuye a patologizar situaciones emocionales normales, que, a pesar de su carácter desagradable, resultan adaptativas y necesarias para afrontar los avatares vitales. Un abordaje terapéutico correcto, proporcionando información sobre cómo hacer frente a estos momentos con racionalidad y eficacia, disminuiría la duración del episodio, ayudaría a prevenir posibles recaídas, reduciría el gasto, y mejoraría de manera considerable la situación del paciente. Para ello, si es necesaria la prescripción de un fármaco, el proceso debería ir acompañado, ya no solo del ofrecimiento de información a la persona interesada, sino también a su familia, proporcionando instrucciones y advertencias en el momento de elección de un medicamento y de su forma farmacéutica. Estos pequeños gestos mejorarían la adherencia al tratamiento. Además, no debemos olvidar que la reincorporación laboral también debe formar parte de la estrategia terapéutica, ofreciendo orientación y facilitando la transición al regreso al mundo laboral. Sin embargo, encontramos carencias en estas recomendaciones básicas (Araña-Suárez, 2008). En conclusión, algunas de las causas de la inadecuada codificación diagnóstica pueden ser, la complejidad que conlleva la valoración de los trastornos mentales (y otras muchas enfermedades, como acabamos de ver), así como el gran número de casos surgidos a lo largo del año, lo que sobrecarga, aún más si cabe, a quienes les corresponde conceder las incapacidades laborales. Por otro lado, el poco tiempo del que disponen los profesionales, ya que generalmente son los médicos de cabecera los que emiten las bajas, conlleva, en ocasiones, a prórrogas indebidas, imposibilidad de detección de (sobre)simulaciones, diagnósticos erróneos o concesiones de altas cuando los pacientes no están completamente recuperados para incorporarse a la actividad laboral, sin olvidarnos, de que en numerosas ocasiones, existe falta de actualización de conocimientos y II. MARCO TEÓRICO Capítulo 3: Los trastornos mentales en la IT: baremos, manuales y guías 101 procedimientos generados por la ciencia. En este sentido, hay un cierto porcentaje de profesionales que no disponen de formación especializada para el estudio de la simulación, y según la literatura científica, en las contadas ocasiones en las que ésta se sospecha, rige la inexistencia de la aplicación de protocolos multimétodo para su valoración (Santamaría et al., 2013). 3.3.- TRASTORNOS MENTALES E INCAPACIDAD En este apartado definiremos diversos conceptos directamente relacionados con las incapacidades y que, tal y como aconseja la OMS (2001), son imprescindibles para realizar una valoración; a la par que estableceremos qué tipo de trastornos mentales pueden dar lugar a IT, ya que ciertas patologías, por su carácter crónico/permanente (v. gr. trastornos psicóticos) no serán incluidas en esta categoría. 3.3.1.- Concepto de enfermedad mental vs. trastorno mental El concepto de enfermedad mental entendido como una alteración de los procesos cognitivos y afectivos (considerando la normalidad con respecto al grupo social de referencia del cual proviene el individuo) que se manifiesta en trastornos del razonamiento, del comportamiento, de la facultad de reconocer la realidad y de adaptarse a las condiciones de la vida, ha quedado obsoleto por aglutinar un gran número de patologías de diversa índole, siendo muy difícil definirlo de forma unitaria. Por ello, actualmente se tiende a hablar de cada trastorno de forma particular, lo que conlleva a que la mayoría de los autores consideren más adecuado utilizar, en el campo de la salud mental, el término trastorno mental (que es el que manejan los dos sistemas clasificatorios de enfermedad más importantes: la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud y el DSM de la Asociación Psiquiátrica Americana). Sobre todo en aquellos casos en los que la etiología biológica no está claramente demostrada, como sucede en la mayoría de los trastornos mentales. De este modo el DSM-V (APA, 2014) conceptualiza cada trastorno mental como un síndrome o un patrón comportamental o SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 102 psicológico con significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., duelo ante la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción. Es necesario hacer un aparte para esclarecer las diferencias entre diversos conceptos relacionados con las incapacidades, que, en general, se utilizan como sinónimos, pero en realidad presentan matices diferentes (ver Tabla 10). Tabla 10. Conceptos Relacionados con las Incapacidades Concepto Definición Deficiencia Toda pérdida o anomalía de una estructura o de la función propia, bien sea psicológica, fisiológica o anatómica. Discapacidad Toda restricción o ausencia de la capacidad de realizar una actividad de la forma, o dentro del margen que se considera normal para un ser humano (es la consecuencia que la deficiencia produce) Minusvalía Situación de desventaja para un individuo determinado, de una deficiencia o de una discapacidad, que limita o impide el desarrollo de un rol que es normal en su caso, en función de la edad, sexo y factores culturales y sociales Nota. OMS (2001). En este sentido, la OMS (1946) define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de afecciones o enfermedades” (p. 100); entendiendo como enfermedad, cualquier alteración del estado de salud, es decir, pérdida transitoria o permanente del bienestar físico, psíquico o social. Posteriormente, también se conceptualizó la salud como aquello a conseguir para que todos los habitantes puedan trabajar productivamente y participar activamente en la vida social donde viven (OMS, 1997). Con estos dos conceptos en mente, la Clasificación II. MARCO TEÓRICO Capítulo 3: Los trastornos mentales en la IT: baremos, manuales y guías 103 Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM-2) (OMS, 1999), que mediante sucesivas revisiones se ha venido a denominar Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS, 2001) expone los diversos ámbitos a valorar cuando una persona está afectada por algún tipo de patología, enfermedad o trastorno. Es decir, la OMS advierte de la relevancia de enfocar los procesos dentro de un modelo biopsicosocial y de evaluar el funcionamiento (tal y como deja patente en el título) de un sujeto en múltiples ámbitos de su vida, y no tanto en lo que significa un diagnóstico de modo aislado. Por ello, a la hora de realizar valoraciones existen siempre tanto aspectos negativos como positivos. Cuando tratamos de establecer qué tipo de limitaciones afectan a la persona, bien sean limitaciones en la actividad, restricción de la participación o el tipo de barreras y obstáculos con los que se encuentra, estamos ante la parte negativa. No obstante, en cuanto a la parte positiva, debemos plasmar también la integridad de otras funciones o estructuras, el tipo de actividades que el individuo puede realizar, el grado de participación y los facilitadores con los que cuenta (OMS, 2001). Por ello esta clasificación intenta abarcar todos los aspectos de la salud y también los componentes del bienestar que se muestren relevantes para ella, describiendo los diversos dominios de modo exhaustivo. De este modo, una evaluación sobre la salud y los estados de salud deberán incluir la valoración de constructos como actividades, nivel de participación (tanto individual como social), y los diferentes grados que cada uno puede alcanzar. Es decir, el modelo promovido desde la OMS entiende la discapacidad como una parte o expresión de un determinado estado de salud, pero ello no implica que el sujeto deba ser considerado enfermo. En consecuencia se amplía el ámbito de la clasificación, enriqueciéndola, para poder describir también los aspectos positivos preservados de los que dispone la persona, poniéndolos en relación con el contexto en el que se encuentra inmerso (Moro, Solano, Frades, Salazar, Pena, y Asuero, 2013; OMS, 2001). Así, esta nueva perspectiva incluye, por una parte la discapacidad que limita alguna de las posibilidades de la persona evaluada, pero también expone las cualidades y capacidades que posee y quedan preservadas. Por ello no se trata de clasificar a los individuos, sino las características de salud de las personas, lo que supone que los sujetos no sean reducidos o caracterizados sobre sus deficiencias o limitaciones. El término enfermedad pasa a ser sustituido por los estados o condiciones de salud que serán clasificados en función de la CIE, estudiando las SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 104 capacidades y el desempeño que puede realizar el evaluado o en qué medida se ven afectados por un determinado estado de salud. Este modo de valoración influye positivamente sobre la persona, ya que también se resaltan sus cualidades y su potencial atendiendo a la gran riqueza individual. Es decir, dos personas con la misma enfermedad pueden no presentar el mismo nivel de funcionamiento, y dos personas con el mismo nivel de funcionamiento no tienen por qué presentar la misma condición de salud. Por todo ello, la OMS propone, en su modelo, recoger información sobre todos los aspectos que afectan a las personas en relación con el medio, desde factores personales, desarrollo de actividades, a contextuales, incluyendo en ellos, tanto variables facilitadoras como barreras con las que se puede topar (ver Figura 2). Figura 2. Aspectos a Tener en Cuenta para una Correcta Valoración Nota. OMS (2001). Una vez hecha esta aclaración, nos disponemos a ilustrar cómo diversos trastornos mentales pueden originar una IT, debiendo tener en cuenta que no tanto los trastornos en sí, sino la severidad de las limitaciones que provocan en relación con el trabajo que realiza la persona, son las que permiten establecer realmente la magnitud de la IT. Funcionamiento y Discapacidad Funciones y Estructuras Corporales Desempeño/ Realización Factores Ambientales Factores Personales Factores Contextuales Cambios en Funciones y Estructuras Corporales Capacidad Actividades / Participación Facilitador / Barrera Aspectos a tener en cuenta II. MARCO TEÓRICO Capítulo 3: Los trastornos mentales en la IT: baremos, manuales y guías 105 3.3.2.-Trastornos mentales que pueden generar IT Para la obtención de una IT no es suficiente el padecimiento de una enfermedad o trastorno (OMS, 2001; Rubio, 1999), sino que éste ha de causar una interferencia en el funcionamiento del individuo, impidiéndole desempeñar las tareas para las que ha sido contratado. Es decir, que es necesario establecer la relación entre la patología y los impedimentos para ejecutar los requerimientos que se esperan de ese individuo en su contexto; debiendo reseñar de qué modo y en qué grado se ve afectada la realización de su trabajo a raíz de dicha enfermedad o trastorno (Trabazo, 2006). A su vez, la discapacidad, se entiende como una desventaja que presenta un sujeto en su medio social respecto a los roles desarrollados por otros sujetos según su edad, género, valores sociales y culturales de ese mismo entorno (Pineault y Daveluy, 1992; OMS, 2001). Esto es, la objetivación de la deficiencia en el sujeto y la repercusión directa en su capacidad de realizar actividades en los términos considerados normales para cualquier sujeto de sus características (edad, género, etc.) (OMS, 2001). En la Tabla 11 presentamos un resumen de los puntos fundamentales y generales a considerar a la hora de valorar una IT. Tabla 11. Elementos a Considerar en una Evaluación de IT Nota. Dirección General de Ordenación e Inspección y Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (2010). En conclusión, el trastorno debe afectar a la salud del trabajador de modo temporal, impidiéndole realizar las tareas que venía desarrollando, existiendo la necesidad de establecer un nexo causal entre la dolencia y la imposibilidad para el desarrollo de sus labores profesionales, de lo que se desprende que un mismo trastorno puede producir diferentes consecuencias en función de las competencias requeridas. ELEMENTO NECESIDAD DE Daño en la salud El trabajador debe padecer una alteración que produzca deficiencia y limitación en sus capacidades. Repercusión laboral El trabajador no puede realizar las tareas que venía desarrollando y para las que fue contratado debido a la alteración sufrida. Pronóstico La incapacidad tiene que ser reversible (temporal), con previsión de recuperación. SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 112 Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías e indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e IT que resultan de aplicar durante el 2014 el sistema de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, se incluye un capítulo especial de Perjuicio Estético y, en la Tabla V, se establecen las indemnizaciones por IT con sus correspondientes factores de corrección (compatibles con otras indemnizaciones). Mientras que en la Tabla VI se expone la clasificación y valoración de secuelas, incluyendo en el capítulo 1 la cabeza, cráneo y encéfalo, donde aparecen reflejados el SPC al que le corresponden de 5 a 15 puntos; el deterioro de las funciones cerebrales superiores integradas que puede ser leve (15-20 puntos), moderado (20-40) o grave (40-60 puntos); el trastorno orgánico de la personalidad, leve (10-20), moderado (20-50), grave (50-75) o muy grave (75-90); el TEP, de (1-3 puntos) o el trastorno depresivo reactivo (5-10). Así, la Tabla 13 recoge las indemnizaciones por IT previstas para el año 2015 en función de sus características: Tabla 13. Indemnizaciones por IT para el Año 2015 Indemnización diaria Día de baja/ Euros Durante la estancia hospitalaria 71,84 Sin estancia hospitalaria: Impeditivo 58,41 No Impeditivo 31,43 Nota. RDL 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. En lo que atañe a las críticas realizadas sobre estos baremos destacan las que afectan a la infravaloración de las secuelas (en cuanto a asignación de puntuación según intensidad y gravedad), la falta de normas de homologación por no aparecer algunas de ellas recogidas en las tablas y la redacción poco precisa en lo referente a la no duplicidad de secuelas. Si bien esto último debe ser así, la Ley recoge que una secuela debe ser valorada una sola vez, aunque su sintomatología se encuentre descrita en varios apartados de la tabla, sin perjuicio de lo establecido respecto del perjuicio estético. No se valorarán las II. MARCO TEÓRICO Capítulo 3: Los trastornos mentales en la IT: baremos, manuales y guías 113 secuelas que estén incluidas y/o se deriven de otra, aunque estén establecidas de forma independiente. De este modo, en ocasiones, la interpretación literal impide que la indemnización sea concedida por la afectación anatómica y por la funcional, dado que en muchos casos una deriva de la otra. Por otra parte, García-Blázquez y García-Blázquez (2013) consideran que el capítulo específico de perjuicio estético es breve e insuficiente; y además, la no inclusión de ciertos estados patológicos en las tablas, y sobre los que hay que recurrir a la homologación, supone un retroceso legislativo en materia de daño corporal, recomendando que debería hacerse un esfuerzo integrador por contemplarlos, debido a su importancia y frecuencia. No obstante, específicamente en lo que respecta a síndromes neurológicos y psiquiátricos, es relativamente fácil establecer analogías y homologaciones con otras patologías que sí aparecen enumeradas, intentando encuadrarlos dentro de los principales grupos psicopatológicos como pueden ser: psicopatías, neurosis, psicosis, etc. En la valoración y baremación de las secuelas, la puntuación otorgada a cada una de ellas, según criterio clínico y dentro del margen permitido, tendrá en cuenta su intensidad y gravedad desde el punto de vista físico o biológico-funcional, sin tomar en consideración la edad, sexo o profesión; y en la determinación y concreción de las lesiones permanentes y las IITT, así como en la sanidad del perjudicado, será preciso informe médico. El problema se deriva de que al no hacer referencia explícita al informe médico-forense, en el que se incluye el establecimiento de la relación causa y efecto entre hecho y secuela, deja un amplio margen para la incorporación de informes diversos que proponen intensidades y gravedades muy variopintas, y sin la determinación del nexo causal necesario en este contexto (García-Blázquez y García-Blázquez, 2013). c) Baremos europeos. Fueron creados por la Confederación Europea de Expertos en la Valoración y la Reparación del Daño Corporal (CEREDOC) con objeto de conciliar el grado de invalidez derivado de una secuela en relación con el sistema de indemnización de daños corporales de accidentes de circulación y así forjar una directiva europea. Estos baremos también son aplicables a las pólizas de accidentes y responsabilidad civil de los SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 114 profesionales sanitarios. Su estructura consta de 10 capítulos con categorías funcionales, siendo su distribución más similar a la norteamericana que a los baremos españoles. Su enfoque se centra sobre todo en la patología general y no tanto en los traumatismos. Se objetivan secuelas de tipo anátomofuncional para los traumatismos y de tipo clínico en las secuelas postraumáticas. Además recoge un mayor número de secuelas que los baremos de accidentes pero no es tan extenso como el de las minusvalías. En resumen, como hemos visto, existen diversos baremos para la cuantificación del daño corporal y para la valoración de minusvalías que complementan el estudio de las IITT. En cuanto a los manuales y guías sobre IT en el contexto laboral destacan los que se exponen a continuación: a) MERCAL: Manual de Evaluación de Requerimientos para la Valoración de la Capacidad Laboral (INSS y Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, 2008). Su importancia radica en la inclusión de los aspectos psicológicos asociados al desarrollo de cualquier actividad laboral, entendiendo la necesidad de considerar tanto los componentes físicos, como los cognitivos y emocionales. Así, para la correcta valoración de los trastornos mentales y su influencia en la (in)capacidad laboral propone estudiar los requerimientos de cada puesto de trabajo, las capacidades del individuo y la relación entre ambos. Para ello es necesario el análisis de la carga que genera cada trabajo, es decir, los esfuerzos que demanda para su desempeño. Tres son las grandes categorías a tener en cuenta, a saber, carga física, carga mental y carga emocional. Así, cuando se trabaja con objetos, el esfuerzo es básicamente físico, cuando se trabaja con datos nos referimos a carga mental, y en caso de trabajar con personas, estaríamos haciendo alusión a la carga emocional. No obstante, también se definen dos dimensiones que se consideran trasversales, pero que por su importancia, se les concede entidad propia a la hora de su valoración, éstas son los riesgos y los horarios. Estos tres apartados incluyen 20 competencias que se pueden ver en la Tabla 14. En conclusión, el manual resalta la importancia y necesidad de evaluar y plasmar en el informe de baja laboral la relación que existe entre el trastorno II. MARCO TEÓRICO Capítulo 3: Los trastornos mentales en la IT: baremos, manuales y guías 115 o enfermedad que padece el evaluado y las repercusiones para el desempeño laboral, así como las tareas concretas que lleva a cabo el sujeto en su puesto. Es decir, qué incapacidad produce, en qué grado y qué capacidades quedan preservadas. Tabla 14. Dimensiones a Valorar en la Carga de Trabajo Contacto con Dimensiones Dimensiones transversales Esfuerzo Datos Atención Percepción Comprensión oral y escrita Expresión oral y escrita Razonamiento Toma de decisiones Carga mental Riesgos y horarios Mental Personas Control emocional Relaciones psicosociales Riesgos y horarios Emocional Objetos Manipulación Capacidad visual, auditiva Marcha Ambiente de trabajo Carga física Manejo manual de cargas Posturas de trabajo Movimientos repetitivos Riesgos y horarios Físico Nota. INSS y Consejo General de COP (2008). b) Manual para la valoración de la incapacidad temporal en las patologías más prevalentes (Dirección General de Ordenación e Inspección y Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2010). El capítulo uno de este manual está dedicado a la depresión y la ansiedad, estableciendo como puntos clave para la valoración la evolución de la clínica (progresión y desarrollo de la enfermedad), los tratamientos realizados (posología, de fármacos y tiempo de instauración de los mismos) y la eficacia; la profesión del paciente (con SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 116 especial atención a los de alto nivel de responsabilidad y los que requieren altas dosis de concentración) y la capacidad para enfrentarse con las tareas normales de la vida diaria. También resalta la importancia del ajuste o concordancia de la sintomatología con la enfermedad, esto es, corroborar si la clínica referida por el sujeto es concordante con el diagnóstico emitido y, al mismo tiempo, ver cuál es la respuesta al tratamiento prescrito. En lo referente a la evaluación de capacidad laboral, destaca la necesidad de analizar la disminución en el mantenimiento de la concentración, en la continuidad y en el ritmo de las tareas. Es decir, comprobar que el sujeto sea capaz de finalizar los trabajos encomendados en un tiempo razonable. Por otro lado, es necesario estudiar si existe o no fracaso en la adaptación a circunstancias estresantes (v. gr. toma de decisiones, planificación); y si el trabajador es capaz de interactuar con los superiores y compañeros (por si pudiera derivar en una descompensación o lesionarse a sí mismo o a otros). Finalmente, es de subrayar que el manual propone averiguar si el evaluado está desempleado, si tiene problemas laborales, si busca un cambio de puesto de trabajo, la relación con su familia, amigos, etc., lo que hace notable la preocupación por las bajas fraudulentas. No obstante, uno de los puntos más relevantes de este ejemplar radica en el planteamiento planificado del alta, incluyendo una programación para que el evaluado pueda organizar su reincorporación laboral. Es decir, tomar una perspectiva de Psicología Positiva centrada en el trabajador, que disminuya la reticencia y facilite su reincorporación al puesto. c) Nuevo Manual de Valoración y Baremación del Daño Corporal (GarcíaBlázquez, y García-Blázquez, 2013). Este manual resalta la relevancia de la evaluación del déficit funcional, y de cómo éste repercute en los distintos ámbitos y esferas de la vida del trabajador. Así, plantea que existen diversas manifestaciones del daño corporal que pueden presentarse a nivel anatómico, funcional (afectan a la función de cualquier tejido, órgano, aparato o sistema), estético, daño moral o extracorpóreo. Las lesiones funcionales, se definen porque suelen ser una consecuencia de la lesión anatómica, aunque no siempre es así. Pueden ser referidas al área esquelética, siendo las más II. MARCO TEÓRICO Capítulo 3: Los trastornos mentales en la IT: baremos, manuales y guías 117 frecuentes las limitaciones de la mecánica articular (i. e., flexión, torsión), visceral (v. gr. insuficiencia renal, hepática), encefálica y medular (i. e., parálisis, trastornos motores, como sorderas, trastornos de la sensibilidad táctil) o psíquica (i. e., neurosis, psicosis, psicopatías postraumáticas, trastornos de adaptación a los medios como vida familiar, social, laboral, o trastornos del estado de ánimo, emocional, afectivo, de la memoria, fobias, etc.) (García-Blázquez y García-Blázquez, 2013). En cuanto a la clasificación de las secuelas puede hacerse en función de muy diversas variables. Bien atendiendo a su permanencia (reversibles o irreversibles, permanentes); a su repercusión laboral (las que no afectan a la capacidad laboral, las que incapacitan parcial o totalmente para el trabajo habitual, o por contra, para cualquier trabajo) o al tipo de estructura al que afectan (i. e., anatómico, funcional, psíquica). A continuación haremos unas puntualizaciones respecto a las secuelas funcionales que afectan a la esfera psíquica y sensorial. Un ejemplo del primer tipo podría ser un traumatismo craneoencefálico (TCE) que origina problemas de memoria. Es decir, existe una afectación de la función de la memoria (a nivel de atención, concentración, comprensión, fijación, retención, evocación, etc.). En este sentido, también puede aparecer afectación de la personalidad (que debe describirse en función de las repercusiones que tiene en las diferentes áreas de su vida y si es reversible o no), de la conciencia (cuáles se dan y en qué grado), del lenguaje (necesidad de que se explique si se da en el lenguaje hablado, escrito o mímico) o del estado de ánimo (generalmente constituye una secuela puramente psíquica aunque pudiera implicar problemas funcionales si ésta afectase a su capacidad de relación laboral). Las psicopatías, psicosis y neurosis también podrían tener asociadas secuelas funcionales. Las recomendaciones que se establecen al respecto para valorar este tipo de daños son la necesidad de analizar cómo la disfuncionalidad afecta a las diferentes esferas (i. e., social, laboral, familiar), teniendo en cuenta la edad, el sexo, la profesión, etc. SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 118 En cuanto a las secuelas que afectan a los sentidos, debemos también cuantificarlas y analizar sus repercusiones, al igual que en el apartado anterior, en función de cómo repercute en su vida ordinaria y laboral. En lo que respecta a las secuelas psíquicas como tal, pueden sobrevenir como causa directa de la lesión o como efecto de la misma. En este sentido nos encontramos ante trastornos de memoria, de la personalidad, del estado de ánimo (derivados de tumores cerebrales, encefalitis, etc.), de la conducta, de adaptación, fobias (bastante frecuentes en menores que han sufrido accidentes), psicosis postraumáticas, o estados demenciales (bien por TCE severos o por agravación de estados ya preexistentes generalmente en ancianos). En resumen es un manual extenso que abarca todos los tipos de secuelas que pueden surgir y el modo en que deben ser valoradas. d) Manual de Tiempos Estándar de la Incapacidad Temporal (Ministerio de Empleo y Seguridad Social, 2009). La trascendencia de este manual radica en la unificación de los tiempos estándar de los procesos de IT para que los médicos de AP y, especialistas en general, tengan una guía a la que atenerse para analizar aquellas causas que inciden en la dilación de los procesos de IT, y así homogeneizar criterios en las actuaciones de seguimiento y control de las bajas. En consecuencia, pueden establecerse temporalidades similares entre los distintos agentes implicados cuando se hallen ante un mismo proceso. Tabla 15. Tiempos Estándar de los Procesos de IT por Causa Psicológica Trastornos mentales Tiempo estándar en días Tr depresivo mayor, episodio único 60 Tr. depresivo mayor, episodio único-grave con comportamiento psicótico 90 Tr. afectivo bipolar maníaco 60 Tr. ansiedad generalizado 30 Tr. conversión 14 Tr. fóbicos 14 Tr. somatización 60 Reacción de adaptación 20 TEP prolongado 90 Nota. Manual de Tiempos Estándar de la Incapacidad Temporal (Ministerio de Empelo y Seguridad Social, 2009). II. MARCO TEÓRICO Capítulo 3: Los trastornos mentales en la IT: baremos, manuales y guías 119 Si bien, los plazos son orientativos ya que existen multitud de factores que pueden favorecer o perjudicar el curso de una IT. Este manual define el tiempo estándar como “el tiempo medio óptimo que se requiere para la resolución de un proceso clínico que ha originado una incapacidad para el trabajo habitual, utilizando las técnicas de diagnóstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad médica y asumiendo el mínimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador" (p. 5). En la Tabla 15 podemos consultar los tiempos estándar propuestos por el INSS para procesos de IT originados por trastornos mentales. e) Incapacidad Temporal. Manual para el Manejo en Atención Primaria (SoMaMFyC, 2008). Resalta la magnitud de la problemática relacionada con la IT, sobre todo, en lo que respecta a la depresión. Y dedica un apartado al abordaje psicoterapéutico del proceso para la reincorporación laboral, refiriéndose directamente a las bajas fraudulentas con el término de simulación. Además, recalca la importancia de la prevención primaria desde la empresa. f) Manual de Actuación para Médicos del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS, 2011). Este manual establece los datos mínimos para una correcta valoración, haciendo especial hincapié en el grado de deterioro funcional y el establecimiento de la relación entre el trastorno y los déficits incapacitantes/limitaciones que genera en función de los requerimientos del puesto de trabajo, es decir, las repercusiones del trastorno en las capacidades del sujeto para trabajar, y no tanto el trastorno en sí mismo. También enfatiza la necesidad de gradación de dichas limitaciones y del análisis y descripción de las tareas que realiza el evaluado en su actividad laboral. g) Guía de Valoración para Incapacidad Laboral para Médicos de Atención Primaria (INSS, 2015b). Esta guía, en la misma línea que el manual anterior, establece la necesidad de realzar una valoración funcional sobre los déficits que genera el trastorno, sin centrarse únicamente en el diagnóstico, defendiendo que tres factores determinan si el trabajador puede seguir desempeñando sus roles como empleado, a saber, el propio trabajador, el puesto de trabajo y la enfermedad o lesión. Por ello, la valoración debe SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 120 establecerse en función de los requerimientos concretos del puesto y la capacidad física o psíquica del trabajador, concretando varios mecanismos por los que un problema de salud, trastorno, enfermedad o lesión, puede condicionar la capacidad laboral: - Deficiencias específicas: ciertas enfermedades/lesiones pueden originar deficiencias a nivel local/regional, o afectar selectivamente a una o varias de las capacidades funcionales de la persona. La existencia o no de incapacidad laboral depende directamente de las características y exigencias del puesto de trabajo. - Afectación del estado general con o sin necesidad de encamamiento: en este caso la potencial situación de incapacidad laboral, no depende del puesto de trabajo, sino que repercute en toda actividad laboral. Es frecuente que enfermedades que debutan con un cuadro sistémico importante condicionen el conjunto de las tareas profesionales; pero, en fases sucesivas, evolucionan hacia una mejoría parcial. En esas situaciones habrá que reevaluar la necesidad de una IT conforme a las exigencias o condiciones específicas del puesto de trabajo. Como podemos ver, este manual tiene en cuenta las recomendaciones establecidas por el MERCAL (INSS y Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, 2008), ya que valora las condiciones del trabajo, la tarea, la carga de trabajo, la higiene industrial, seguridad en el trabajo, ergonomía, horario etc. En cuanto a la descripción del desempeño laboral, algunas de las clasificaciones de ocupaciones vigentes en España son las siguientes: - Clasificación Nacional de Ocupaciones 2011 (CON-11): es la que utiliza el INSS en las actividades de seguimiento y control de las situaciones de incapacidad laboral, ya que describe las tareas realizadas por cada ocupación. - Clasificación Nacional de Actividades Económicas 2009 (CNAE-09), que no clasifica las profesiones sino el tipo de actividad económica que realiza la empresa. II. MARCO TEÓRICO Capítulo 3: Los trastornos mentales en la IT: baremos, manuales y guías 121 Por otra parte, en el capítulo que destina este manual a los trastornos mentales, destaca que, en general, las enfermedades mentales serán consideradas derivadas de enfermedad común salvo en los siguientes casos: - Aquellos pacientes que presenten trastornos adaptativos o clínica depresiva secundaria a las secuelas de un accidente de trabajo (siempre que exista una relación proporcional entre causa y efecto). - El TEP cuando el trauma se deriva de un accidente de trabajo. - En cuanto a la IT, se debe valorar la repercusión psicopatológica que pueden tener unos supuestos tratos vejatorios referidos por el paciente los que, por tanto, deben considerarse inicialmente una enfermedad común. En todo caso, la determinación de mobbing no compete al médico de AP ni al inspector médico, es competencia del juez (es una conducta delictiva no un diagnóstico) quien tendrá que escuchar a ambas partes para poder resolver. En resumen, según dicho manual, las precisiones más destacadas que han de llevarse a cabo ante la valoración de los trastornos mentales en relación con las incapacidades laborales son las siguientes: - La incapacidad no se relaciona con el trastorno, sino con la repercusión que éste tiene sobre el funcionamiento del individuo; insistiendo en que no todo trastorno conlleva incapacidad, sino que ésta vendrá condicionada por las características específicas del puesto de trabajo. - No debemos equiparar un solo rasgo como puede ser la tristeza, con un trastorno como la depresión, ya que esto contribuye a vulgarizar la terminología psiquiátrica y a patologizar la vida cotidiana. - Actuar con cautela ante la posible iatrogenia que pueda provocar la IT, evitando el perjuicio que pueda suponer la pérdida de la actividad laboral, máxime, si no es previsible mejoría. Es decir, prescindir de una baja laboral si no es positiva para la recuperación y posterior reincorporación del trabajador. - Aconseja llevar a cabo una entrevista donde el evaluado pueda hablar libremente, sin preguntas directivas ni cerradas, transcribiendo literalmente los síntomas relevantes y reflejando las contradicciones por SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 128 cuenta a la hora de enfrentarnos a un potencial fingimiento. Una de las primeras clasificaciones fue planteada por Vallejo-Nájera (1930). Estaba realizada en función de la personalidad del simulador, estableciendo, para el grupo de simuladores permanentes, la siguiente tipología: a) Simulador inculto. El autor lo define como un sujeto de escasa inteligencia y cultura, por lo que la simulación será poco sutil y más fácilmente detectable que en otros casos. b) Simulador sugestionable. Incluye al individuo de personalidad psicopática con fuertes sentimientos de inseguridad que simula la enfermedad como forma de afrontar las dificultades. c) Simulador paranoide. Estas personas sobreestiman su personalidad, lo que los lleva a no reconocer situaciones de inferioridad. d) Simulador histérico. Para este tipo de personas, la simulación de la enfermedad es un modo de demandar atención. En la histeria auténtica resulta complejo distinguir entre simulación consciente y aquello que se genera en base a mecanismos inconscientes. e) Simulador mitómano o fabulador. En éste, la simulación responde a una necesidad de suscitar admiración y asombro en los demás para satisfacer su vanidad. f) Simulador emotivo. Éste se caracteriza por su timidez y cobardía, y simula por miedo al ridículo. g) Simulador amoral. Persona que simula para obtener una recompensa económica por parte de un seguro o eludir la responsabilidad por haber cometido un determinado ilícito penal. h) Simulador profesional. Hablamos de individuos cuya manera de vivir es la simulación de enfermedad en busca de las ventajas que esto pueda proporcionarle aprovechándose, por ejemplo, de la caridad de las personas. Años después, Porot (1977) aportó una clasificación basada en los síndromes mentales simulados, y diferenciaba las siguientes tipologías: a) Simulación mental total o verdadera. La persona es absolutamente consciente y lo hace con la finalidad de alcanzar beneficios que previamente se ha propuesto. El autor entiende que este tipo de simuladores suelen ser II. MARCO TEÓRICO Capítulo 4: La simulación en la IT 129 identificados debido a que, en la mayoría de los casos, presentan síntomas absurdos o estructuras sindrómicas incoherentes. b) Sobresimulación. Los individuos exageran anomalías o trastornos psíquicos que verdaderamente padecen. La idea que envuelve a este grupo (compartida por muchos autores) es que bajo la simulación se esconde generalmente una personalidad anómala. c) Metasimulación. El simulador se vale de los conocimientos que tiene sobre la simulación, con la salvedad de que éstos tienen su origen en una enfermedad que ha padecido anteriormente. Al igual que en el primer caso, lo que se espera es obtener determinados beneficios. Posteriormente, el autor realiza una segunda clasificación, esta vez basándose en la personalidad del simulador y la actitud que adopta: a) Simuladores pasivos. Simulan principalmente defectos funcionales. Adquieren actitudes negativistas y de inhibición. b) Simuladores activos. Crean y mantienen su sintomatología por medio de procesos psicomotores activos (se provocan lesiones, fingen cojera, etc.). c) Simuladores absurdos. Se trata principalmente de individuos que simulan trastornos mentales adoptando una conducta extravagante, con la manifestación de síntomas absurdos. Otros autores también hacen distinción según las finalidades de la simulación, la naturaleza del fraude y las motivaciones para ella, que son las más operativas en términos psicológicos. Como ejemplo podemos destacar a Bruno y Cabello (2002), quienes definen la simulación como la actitud psíquica consciente y voluntaria donde se representa plásticamente un determinado evento mórbido con la intencionalidad y finalidad utilitaria de engañar a un tercero. Así, señalan que los rasgos distintivos de la simulación vendrían dados por las siguientes circunstancias: - Que la motivación radique en obtener un beneficio a través del engaño, por ejemplo, un beneficio legal vinculado a su situación jurídica. - Que exista la capacidad psíquica para discernir y ejecutar un acto previamente elaborado y planificado. - Que exprese mediante la psicomotricidad el evento mórbido que se utiliza para el engaño. SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 130 Para estos autores, la diferencia principal con la mentira es que la simulación utiliza lo que ellos denominan representación plástica, que hace referencia a la teatralidad e interpretación de un papel, mientras que el engaño sólo sería sostenido mediante el lenguaje verbal. Por ello, deberíamos sospechar simulación, cuando hay una representación de síntomas aislados, carentes del contexto patogénico que caracteriza a la enfermedad mental, sin coincidir la conducta general con la esperable. En consonancia con lo expuesto, un ejemplo de ello lo vemos cuando la literatura advierte que uno de los síntomas cognitivos que más se intenta simular es la amnesia (Ferrero, 1998; GarcíaRivas, 2012; Inda, Lemos, López, y Alonso, 2005). Sin embargo, los simuladores no son conocedores de que ésta forma parte de una afección mucho más compleja que la simple falta de memoria, por lo que suelen representar fielmente el no recordar su propia identidad, por ejemplo, pero sí se orientan perfectamente en el ambiente. Además, tal como se ha señalado anteriormente, al intentar el sujeto reproducir plásticamente la conducta, generalmente recurren a síndromes, de por sí, poco frecuentes, llegando a evidenciar conductas grotescas representadas con gran teatralidad. En este sentido, las respuestas tienden a revelar una sintomatología multisindrómica, desapareciendo la simulación cuando las posibilidades de beneficio disminuyen. Bruno y Cabello (2002) incluyen también la denominada presimulación, que consiste en simular una enfermedad antes de la comisión de un acto antijurídico con el fin de evadir la responsabilidad legal. Diferencian también entre formas clínicas pasivas y activas. Las primeras se caracterizan porque en ellas subyacen los procesos psicopatológicos que llevan aparejados la inhibición psicomotriz, predominando el mutismo y fenómenos asociados a la depresión; mientras que las segundas afloran las formas contrarias (v. gr. agitación psicomotriz, manías, brotes psicóticos, situaciones verborreicas). En resumen, todas estas clasificaciones de simulación podrían combinarse dando lugar a tres grupos principales de mecanismos de producción de la simulación, que siguiendo a Resnick (1997) se concretarían en: a) Simulación total o pura. Consistente en la invención completa de la sintomatología, es decir, fingir una patología que en realidad no se padece. b) Simulación parcial. Definida como la exageración consciente de la intensidad, frecuencia o duración de la sintomatología preexistente. En este II. MARCO TEÓRICO Capítulo 4: La simulación en la IT 131 sentido se pueden seguir manifestando síntomas o problemas que ya han desaparecido o mejorado terapéuticamente, o incrementar la intensidad de sintomatología que realmente se experimenta. c) Falsa imputación. Entendiendo por ella que la persona realmente presenta una sintomatología objetiva, pero su origen no es el señalado. Es decir, se atribuye el padecimiento a un acontecimiento traumático cuando en realidad se deriva de otro diferente. Un buen ejemplo lo encontramos en sujetos que han tenido un accidente doméstico, y sin embargo imputan las dificultades a algún incidente acaecido en el ámbito empresarial, por lo que pasa a adquirir la categoría de accidente laboral, con los beneficios que ello reporta. Aplicando lo anteriormente comentado a nuestro trabajo, podríamos afirmar que el primer mecanismo es el menos utilizado a la hora de intentar conseguir una baja laboral de modo fraudulento (Santamaría et al., 2013), mientras que los dos restantes son a los que más frecuentemente recurren los simuladores para seguir beneficiándose de las prestaciones, bien sea por baja laboral, atribuyendo unos síntomas derivados, por ejemplo, de una problemática anterior, o exagerando la intensidad de ciertas patologías para aumentar la indemnización que pueden obtener (Blasco y Pallardó, 2012). 4.3.- PREVALENCIA DE LA SIMULACIÓN EN LA IT En lo referente a la prevalencia de la simulación, encontramos cifras contradictorias entre los diferentes estudios, y además existen pocas publicaciones al respecto. Por ello, manejaremos cifras orientativas obtenidas de estudios americanos y europeos, y en menor medida españoles. Algunas de las causas a las que puede atribuirse la ausencia de consenso entre los datos sobre esta temática se debe, por una parte, a que los simuladores exitosos no son detectados, dado que no es frecuente que éstos sujetos admitan estar fingiendo (Vilar y Aliaga, 2011), y por otra, que no existe unanimidad sobre cómo cuantificar ni evaluar la simulación en este ámbito, por lo que cada estudio aplica conceptos, definiciones y metodologías diferentes, comparando, a su vez, distintas muestras, lo que dificulta el cotejo SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 132 entre unos y otros. Además, los profesionales en este campo tienen una formación y experiencia muy heterogénea en cuanto a la detección de la simulación (Dandachi-Fitz, Gerald, Ponds, y Merten, 2013), lo que se presenta como otra variable de distorsión. Sin embargo, podemos ofrecer algunas cifras provenientes de Estados Unidos, que se ven modificadas en función del contexto en que son analizadas. Así, en temas donde se solicita una discapacidad o indemnización laboral, aparecen tasas de entre 14-30% según Trueblood y Schmidt (1993); en la práctica clínica general los datos apuntan a cifras en torno al 8%, mientras que en casos criminales se estima en torno al 19% (Mittenberg, Patton, Canyock, y Condit, 2002). Los datos son algo más alarmantes cuando nos referimos a contextos civiles y forenses, ya que artículos como los de Ardolf, Denney y Houston (2007) o Chafetz (2008), aprecian valores que oscilan entre 30-50%. Tomando como referencia informes obtenidos en Europa, no hallamos grandes diferencias con el entorno norteamericano. Según Plohmann (2013), las sospechas de simulación por discapacidad o compensación por lesión con una muestra suiza, alcanzaban valores entre 23% y el 54%. Resultados similares (44.6%) se encontraron en Alemania referentes a la misma temática; en tanto que los porcentajes que se evidencian en situaciones de accidentes oscilan entre el 44% en lo que a quejas cognitivas se refiere, aumentando a un 51% al hablar de TEP (Stevens, Friedel, Mehren y Merten, 2008). En Holanda, Van Egmond, Kummeling y Balkom (2005) encontraron en su estudio que un 42% de los pacientes de consultas clínicas ordinarias esperaban conseguir ventajas que iban más allá de la mejoría terapéutica. Entre ellas se encontraban la obtención de bajas laborales, discapacidades o acceso a un nuevo alojamiento. En España, disponemos de muy pocas publicaciones que traten el tema de la prevalencia de la simulación en IT. No obstante, existen algunos datos que pueden arrojar luz sobre el tema. Aurrekoetxea, Sanzo, Zubero y Alamillo (2009), realizaron un estudio en Guipúzcoa analizando las causas de repetición de las bajas desde la perspectiva del diagnóstico de la enfermedad, teniendo en cuenta variables como sexo y edad del trabajador. Aunque no proporcionan un análisis sistemático de la simulación, sí encuentran que la valoración de la acumulación de distintas bajas puede ser una alternativa para el control de la prestación por IT, ya que los resultados indican que a partir de los 45 años, tanto en hombres como en mujeres, aumenta el riesgo de repetir bajas relacionadas con las enfermedades más frecuentes, a saber, osteoarticulares, trastornos mentales y digestivos en II. MARCO TEÓRICO Capítulo 4: La simulación en la IT 133 varones, y enfermedades del embarazo, osteoarticulares y mentales en mujeres. En este sentido, es de resaltar un artículo de Rogers, Salekin, Sewell, Goldstein, y Leonard (1998) que concluía, mediante una encuesta a profesionales, que en contextos no forenses, la tasa de simulación es similar en hombres y en mujeres, si bien, al igual que en el contexto anterior, intentan simular diferentes tipos de afecciones. Las mujeres informaban sobre síntomas médicos o somáticos, mientras que los varones lo hacían sobre quejas cognitivas. Otro estudio llevado a cabo por Domínguez et al. (2013), tras revisar 100 casos de IT concluyó que tan solo 7 de ellos se mostraron libres de distorsión o manipulación de la sintomatología, en tanto que de los 93 restantes, 25 casos presentaban una distorsión ligera, 41 casos distorsión moderada y en 27 casos la distorsión era considerada alta. En nuestro país es interesante la investigación llevada a cabo por Santamaría et al. (2013), quienes mediante la aplicación de encuestas a jueces expertos (profesionales cualificados de la salud) examinaron cuáles eran las patologías más simuladas, qué perfil sociodemográfico correspondía a los simuladores, en qué contexto y cuáles eran los mecanismos de simulación más utilizados. Atendiendo a la prevalencia de la simulación por patologías en lugar de por contextos, los datos indican que el trastorno más ampliamente simulado es el esguince cervical, seguido de la fibromialgia, cervicalgia y lumbalgia crónica, depresión y ansiedad. Todos ellos caracterizados por su carácter crónico y con cierta carga de subjetividad. Además, al tratarse de trastornos de gran prevalencia clínica, es altamente probable que los pacientes tengan conocimiento de los mismos, bien por experiencia propia o bien por conocidos que los hayan padecido, lo que facilita en cierto modo la simulación de la sintomatología. Estos datos coinciden con otros estudios que afirman que en el contexto médico-legal, la simulación y los patrones de exageración de síntomas se asocian al dolor, a la ansiedad y a la depresión, con el objetivo de obtener incentivos económicos. Binder (1993) y Constantinou et al. (2005) encontraron que el TCE leve se estima en un 30-38%, alcanzando el 40% según Vilar, Santiago, Gómez-Río, Verdejo, Llamas y Pérez (2007); Greiffenstein, Baker y Gola (1994) sitúan la prevalencia de la simulación de los pacientes con SPC en procesos de litigio en torno al 66%, en tanto que León-Carrión (2001) señala un 33-47%; mientras que para patologías como la fibromialgia la sospecha se sitúa en torno a un 34.7% y la depresión y ansiedad 14.9 y 13.5% respectivamente (McDermott y Feldman, 2007; Mittenberg et al., 2002). La cervicalgia y el esguince cervical también se encuentran entre las patologías dolorosas más SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 134 simuladas (Hamilton y Feldman, 2001). En cuanto al TEP, Less-Haley (1997) afirma que la prevalencia de la simulación se estima entre un 20-30% en demandantes por lesiones personales, ascendiendo a un 51% en el contexto de accidentes y en torno a un 44% cuando hablamos de quejas cognitivas en ese mismo contexto (Stevens, Friedel, Mehren, y Merten 2008). En lo que respecta al perfil sociodemográfico asociado a la simulación, el 21% de los profesionales del estudio de Santamaría et al. (2013) estiman que hombres y mujeres simulan por igual, el 15% que era más frecuente en varones y el 63% que era más frecuente en mujeres. En cuanto a edad, encontraron que el grupo de entre 46 y 55 años con ingresos inferiores a 1000 euros al mes, era el que presentaba más incidencia de simulación. Entre las profesiones vinculadas a la presencia de exageración de sintomatología de acuerdo a la percepción de los profesionales preguntados se encuentran las siguientes: sector de la limpieza, construcción, industria y los operarios (cadena de montaje/producción, mozo almacén, carga y descarga, mantenimiento, servicios, albañil, etc.), de administración, de atención al público (cajeros, dependiente, azafata, camarero, auxiliar hostelería, teleoperador, etc.) y de cuidados sanitarios (auxiliar de clínica, de enfermería/geriatría y ayuda a domicilio). Las contingencias que aparecían más frecuentemente asociadas a simulación fueron, en primer lugar, la contingencia común, seguida de accidente de trabajo y, en última instancia, la enfermedad profesional. Para finalizar, es necesario subrayar un aspecto llamativo. Concretamente, el hecho de que en este estudio la característica común que rigió todo el proceso de consulta a jueces expertos sobre la sospecha de simulación, fue que ninguno de los profesionales encuestados hizo alusión a la utilización de un protocolo objetivo estandarizado de evaluación y detección del engaño. 4.4.- INDICIOS DE SOSPECHA DE SIMULACIÓN Para finalizar este capítulo, recogeremos los indicios que describe la literatura sobre la sospecha de fingimiento de sintomatología en contextos en los que, manteniendo esta actitud, se pueden obtener beneficios. Como veremos, los sujetos pueden adoptar II. MARCO TEÓRICO Capítulo 4: La simulación en la IT 135 múltiples tácticas y estrategias para intentar conseguir su objetivo, por lo que una vez más, hacemos hincapié en la necesidad de realizar las valoraciones de IT de modo minucioso, sirviéndose de diversas metodologías y contando con técnicas adecuadas para la detección de los posibles intentos de manipulación, exageración o prolongación de sintomatología aducida. Por otro lado, al encontrarnos en la era de la comunicación, no es difícil que los simuladores tengan conocimiento sobre los síntomas definitorios de ciertos trastornos, sobre todo los más prevalentes en la población general (v. gr. depresión, ansiedad). Así, el conocimiento puede provenir a través de internet, de los medios de comunicación, de las películas, los conocidos o familiares con dolencias similares, etc. No obstante, cuando se les insta a que describan cómo repercute el trastorno en su día a día, los simuladores no saben adecuar tales manifestaciones a su vida cotidiana, proporcionando descripciones vagas, poco detalladas o demasiado artificiosas y forzadas (Blanco, Arce y Seijo, 2016; Novo, Velasco, y Arce, 2014; Coll, 1998; Pitman, Sparr, Saunders y Mc-Farlane, 1996). Así, los resultados del estudio llevado a cabo por Santamaría et al. (2013) informan sobre los principales indicios que hacen sospechar de simulación a los profesionales participantes. Éstos se recogen en la Tabla 16. En conclusión, podemos destacar que los principales elementos que hacen sospechar de simulación a los profesionales son la ausencia de datos objetivos que justifiquen los síntomas referidos por el paciente (incongruencia) (69%), la exageración de síntomas (43%), la presencia de beneficios colaterales (38%), la ausencia de respuesta al tratamiento (28%), una situación laboral conflictiva (28%), falta de colaboración o de adherencia al tratamiento (19%), la descripción de los síntomas o mecanismos de producción imprecisa, contradictoria o con dudas y omisiones (16%) y una actitud hostil o agresiva (16%). En lo que a mecanismos de simulación se refiere, como ya hemos visto en el apartado anterior, aparece como el más empleado la perpetuación de síntomas una vez que éstos ya han mejorado, mientras que la simulación del mecanismo de producción y la simulación de la patología completa se utilizan en mucha menor frecuencia (Santamaría et al., 2013). SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 136 Tabla 16. Datos Clínicos que Hacen Sospechar de la Existencia de Simulación Nº de veces citado Ausencia de evidencias o signos objetivos: discordancia síntomas y signos, pruebas normales (exploración normal y muchos síntomas referidos, ausencia de datos objetivos, pruebas diagnósticas negativas, discordancia clínica, exploración y pruebas complementarias). 105 Dramatización o magnificación de síntomas: descripción de los síntomas o reacción a la exploración desproporcionada a la patología (sobreactuación, llanto incontrolado, “chillidos” con patología leve...). 66 Presencia de beneficios colaterales a la baja: accidente y compensaciones, presencia de conflictos personales, económicos o familiares, época del año (ac cidente de tráfico, posibilidad de rentabilizar baja con compañía de seguros, pendiente evaluación de secuelas, problemas económicos o familiares, edad prejubilación, fecha fin de contrato, los niños ya no tienen colegio, proximidad de fiestas/vacaciones...). 58 Ausencia de respuesta al tratamiento (no cede el dolor con el tratamiento, sigue empeorando a pesar del tratamiento, mala respuesta a múltiples tratamientos, nunca refiere mejoría…). 43 Situación laboral conflictiva o poco motivante, tipo de trabajo o profesión (problemas o conflictos laborales, críticas a su empresa o trabajo, refiere situación laboral difícil, baja estima por su trabajo, escasa remuneración y poco gratificante...). 42 Ausencia de colaboración o de adherencia al tratamiento (no se deja explorar, no sigue o es reticente al tratamiento, no quiere ir a una interconsulta…). 29 Descripciones de síntomas o mecanismos de producción imprecisas, contradictorias, dudas y omisiones o mal localizados (cambian los síntomas, no saben concretar mecanismo de producción, responden diferente sobre la misma pregunta, signos contradictorios al explorar, incongruencia de respuestas). 25 Actitud hostil, agresividad (suspicacia, desconfianza, inconformismo, enfado al no cumplir las expectativas, descalificaciones al profesional, conflicto con la SS/ mutua). 25 Incoherencia de la patología con las alteraciones o dolor que informa, sintomatología atípica, clínica no habitual. 22 Alargamiento y perpetuación de los síntomas (duración exagerada de la lesión, prolongación fuera de lo razonable, persisten síntomas, relatan los mismos síntomas que el primer día). 17 Comenta con excesivo énfasis e insistencia que no quiere bajas y que lo único que quiere es curarse y volver a trabajar. 14 Múltiples síntomas, dolor “móvil”, siempre aparece un nuevo síntoma (cuando mejora una patología aparece otra nueva, múltiples quejas que cambia de localización, pluripatología, dolores múltiples…). 13 Muestran más interés por aspectos económicos, legales y administrativos que médicos (preguntan cuánto van a cobrar, solicitan ellos mismos la baja, te hablan primero de la baja, contratan a un abogado lo primero, tratan de dirigirte hacia el diagnóstico que quieren...). 12 Mecanismo causal (de producción) no coincide con la lesión (incongruencia entre el mecanismo de producción y la patología, falta de relación causa efecto). 11 Historial (historial de bajas repetidas, hiperfrecuentación a servicio sanitario…). 10 Actitud extraña o poco frecuente del paciente hacia su lesión y su tratamiento. 9 Mejorías o empeoramientos vinculados a factores ajenos a la clínica o el tratamiento (al pedir pruebas complementarias mejora, al obtener indemnización mejora, al acercarse al alta empeora, con días festivos mejora). 7 Discrepancia con maniobras de distracción, no ortodoxas o disuasorias. 7 Descripción del síntoma o dolor excesivamente detallada, florida o barroca. 6 Forma de caminar, posturas y movilidad forzada y no natural del paciente cuando se siente observado. 6 Lenguaje no verbal. 6 Nota. Tomado de Santamaría et al. (2013). II. MARCO TEÓRICO Capítulo 4: La simulación en la IT 137 Por otra parte, también debemos prestar atención a si la persona minimiza otras posibles causas de sus síntomas y exagera como origen de su dolencia el accidente o situación por la que solicite compensación (Inda et al., 2005). Estos hallazgos tienen claras implicaciones en el planteamiento del estudio de la simulación en una valoración de IT, ya que predominaría la exageración o perseveración frente a la simulación pura o inventada. 4.4.1.- Estrategias de simulación Adicionalmente, hallamos diferencias en las estrategias de simulación utilizadas por los defraudadores en función de las técnicas de evaluación a las que sean sometidos, bien de conocimiento o de reconocimiento. Así, es frecuente encontrarse con quejas a nivel cognitivo por falta de concentración o de memoria. Ante este contexto, si se aplica por ejemplo una prueba psicométrica que valore el estado neuropsicológico, lo más habitual es que opten, en los casos menos sutiles, por responder al azar, dado que los simuladores suponen, de modo equivocado, que su porcentaje de errores debe aumentar de modo considerable, llegando a presentar una tasa de aciertos inferior a la obtenida incluso por azar y violando, en mayor medida, las normas de los test (García-Domingo, Negredo, y Fernández-Guinea, 2004). También utilizan respuestas absurdas, aproximaciones aciertoerror-acierto, y ofrecen mayor oposición y protestas que el resto de los evaluados, llegando incluso a la no cooperación (APA, 2014). En general, dado su pobre conocimiento en psicopatología, tampoco se muestran selectivos a la hora de simular la afectación. Así, no se ciñen a un área concreta, y si por ejemplo intentan fingir problemas de memoria, no hacen distinciones entre memoria autobiográfica, a corto o largo plazo, etc. Tampoco se aprecia que se beneficien de claves y no se observa en ellos efecto recencia, rindiendo de modo similar independientemente que el ejercicio sea de conocimiento o de reconocimiento. Asimismo, tienden a realizar las tareas de modo desproporcionadamente lento y con evidentes faltas de atención, resultados que no aparecen incluso en poblaciones con daños moderados (Meyers, 2007). En cuanto al reconocimiento de síntomas, es cuando ponen en marcha las estrategias de exageración y combinación. En el primer caso afirman padecerlos en su máxima graduación (Rogers y Mitchell, 1991) y en el segundo, responden afirmativamente a la mayoría de los ítems independientemente de su contenido (Rogers, 1988), produciendo un perfil de combinación de sintomatología que no guarda relación con SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 144 Así, existen diversos métodos para la detección de la simulación, y debemos decantarnos de entre el amplio abanico de posibilidades que se nos presenta, tal y como hemos propuesto, por una combinación de metodología que incluya pruebas de conocimiento, reconocimiento y observación y registro conductual. Entre los primeros encontramos las entrevistas en formato de recuerdo libre, y entre las segundas, disponemos de multitud de pruebas psicométricas para la evaluación clínica, aunque se reducen las posibilidades si requerimos que éstas dispongan de robustas escalas de validez para el análisis de la manipulación de las respuestas. A continuación expondremos los instrumentos psicométricos más utilizados en la evaluación psicológico-forense que cuentan con escalas de control de la simulación, y que también son útiles para la evaluación de las IITT, como el MMPI-2, el SCL-90-R o el PAI. 5.1.- INSTRUMENTOS PSICOMÉTRICOS DE MEDIDA DE ORDEN CLÍNICO CON CONTROL DE LA SIMULACIÓN Pruebas psicométricas como el Inventario Multifásico de la Personalidad de Minesota (MMPI-2) (Hathaway y McKinley, 1999), el Inventario de Evaluación de Personalidad (PAI) (Morey, 1991), o el Inventario de Síntomas Revisado (SCL-90-R) (Derogatis, 2002) son un buen complemento a las entrevistas para la detección de la simulación (Arce y Fariña, 2015; Arce, Fariña, y Quinteiro, 2013; Blanco, Arce y Vázquez, 2010). No obstante, en contra de lo que muchos creen, los test sólo proporcionan impresiones diagnósticas, y no categorizan a los sujetos dentro de un patología concreta, es decir, por sí solos no diagnostican. A continuación describiremos brevemente las principales características de éstos instrumentos. Una herramienta que la investigación ha destacado como útil en la detección de la simulación ha sido la desarrollada por Morey en 1991, el PAI, que supone un importante avance en la evaluación de psicopatologías a través de medidas objetivas de personalidad. Está diseñado para ser aplicado a adultos, con una duración aproximada para sus 344 ítems de en torno a 45 minutos. Las ventajas que presenta a nivel psicométrico son que las respuestas a los ítems son tipo Likert, reflejando cuatro grados: falso, ligeramente cierto, II. MARCO TEÓRICO Capítulo 5: Evaluación forense de la simulación en la IT 145 medianamente cierto y muy cierto, por lo que las personas no son obligadas a decantarse únicamente entre la opción de respuesta verdadero o falso. En cuanto a la validez discriminante, ésta se ve incrementada al utilizar escalas que no se solapan. Es de fácil comprensión, y cuenta con 22 escalas: cuatro escalas de validez que evalúan diferentes estilos de respuesta: Inconsistentes (INC), Infrecuentes (INF), Impresiones negativas (NIM) e Impresiones positivas (PIM); once escalas clínicas (Quejas somáticas, Ansiedad, Trastornos relacionados con la ansiedad, Depresión, Manía, Paranoia, Esquizofrenia, Rasgos límites, Rasgos antisociales, Problemas con el alcohol y Problemas con las drogas); cinco escalas de consideraciones para el tratamiento (Agresión, Ideaciones Suicidas, Estrés, Falta de apoyo social y Rechazo al tratamiento); dos escalas de relaciones interpersonales (Dominancia y Afabilidad); diez índices complementarios, cinco de ellos de validez, a saber, Inconsistencia al final del cuestionario (INC-F), Índice de simulación (SIM), Función discriminante de Rogers (FDR), Índice de defensividad (DEF) y Función discriminante de Cashel (FDC). En relación al SCL-90-R (Derogatis, 2002) ofrece la posibilidad de valorar, mediante 90 ítems, nueve patologías: Somatización, Obsesión-compulsión, Sensibilidad interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad fóbica, Ideación paranoide y Psicoticismo. Además, presenta 7 ítems adicionales que no se concretan en ningún factor, pero presentan gran relevancia clínica. Por otra parte, cuenta con tres índices globales de validez que son el Índice de severidad global (GSI), Índice de malestar referido a síntomas positivos (PSDI), y el Total síntomas positivos (PST). En lo que respecta al MMPI, por ser el instrumento de medida utilizado en esta investigación, y ante la pretensión de comparar su funcionamiento en las distintas versiones que ofrece, tendrá un estudio más pormenorizado. 5.1.1.- Historia y evolución del MMPI: el MMPI, MMPI-2 y MMPI-2-RF El MMPI original fue creado por Hathaway y McKinley en la década de los 30 y publicado por primera vez en 1942. Se construyó de forma empírica, con más de mil ítems SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 146 desarrollados a partir de la experiencia personal, creencias y actitudes de los pacientes. Para ello se eligieron inicialmente 504 elementos, aunque posteriormente serían 550 los que pasarían a formar parte de la prueba en base a la experiencia clínica y a las técnicas de examen existentes en aquel momento, dando como resultado los ítems de los ocho grupos diagnósticos: Hipocondría, Depresión, Histeria, Desviación psicopática, Paranoia, Psicastenia (trastornos de ansiedad), Esquizofrenia e Hipomanía. Posteriormente fueron añadidas la escala de Masculinidad/feminidad y la de Introversión social, junto a cuatro escalas de validez: la escala Interrogantes, L, F y K (Mckinley, Hathaway y Meehl, 1948). La muestra de tipificación del grupo control estuvo constituida por sujetos de entre 16 y 65 años, acompañantes de enfermos y personal del Hospital de la Universidad de Minnesota, junto a un pequeño grupo de estudiantes universitarios. El grupo experimental estaba compuesto por pacientes de dicho hospital, que presentaban un trastorno concreto de un modo bastante puro. Pronto se observó que la fuente principal de información de dicho test eran los perfiles, y no tanto las escalas individuales aisladas, por lo que se abandonó el modelo diagnóstico pasando a evaluar características normales/anormales de personalidad, síntomas psicopatológicos y tendencias comportamentales. Así, su interpretación evolucionó desde la consideración individual de las escalas como representativas de síndromes clínicos hasta tomar en cuenta el perfil global. El uso de este instrumento se extendió rápidamente a muy diversos contextos, por lo que la muestra de tipificación pronto se quedó obsoleta por datar de los años 30 y estar mayoritariamente compuesta por caucásicos nacidos en Minnesota, de clase obrera rural con una media de 8 años de escolaridad, dejando de ser generalizable a la gran multitud de ámbitos a los que se propagó el test. Por otra parte, también acuciaba la necesidad de actualizar los ítems, depurando y eliminando los que no puntuaban en ninguna de las escalas, los que se habían quedado anticuados respecto a la cultura o contexto considerándose ofensivos y los que formaban parte de varias escalas, aumentando artificialmente la correlación entre ellas. Estas fueron las principales críticas que hicieron que surgiera el interés por continuar con la tradición del MMPI, y actualizarlo, hasta convertirlo en 1989 en el MMPI-2. Para la construcción del MMPI-2, primeramente se trabajó sobre una versión de investigación denominada AX, que constaba de los 550 ítems originales a los que se le añadieron 154 ítems provisionales que servirían de sustitutos a los que incluían contenidos II. MARCO TEÓRICO Capítulo 5: Evaluación forense de la simulación en la IT 147 ofensivos, lenguaje sexista, los que no mostraban un adecuado funcionamiento, bien por no demostrarse su valor diagnóstico, por ser enunciados de difícil comprensión, muy similares a los ya existentes o por la necesidad de ofrecer una mayor cobertura a temas a los que no se les había prestado suficiente atención (Schofiel, 1966). Así se constituyó el nuevo abanico de 704 ítems, aunque la versión final revisada se configuró finalmente con 567 tras los cambios definitivos, la actualización y modernización del idioma y la simplificación gramatical (Ben-Porath y Butcher, 1989). Posteriormente, se añadieron a estos pequeños avances 2 nuevas escalas de inconsistencia, a saber, VRIN y TRIN (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen, y Kaemer, 1989), para la detección de patrones de respuestas aleatorias o fijas. Adicionalmente se creó la escala Fb (Butcher et al., 1989), similar a la F, pero con margen de actuación en la segunda mitad de los ítems del test (Greene, 2011). Por otra parte, a partir de los 704 ítems del cuadernillo AX, también se desarrollaron nuevas escalas de contenido (15 finalmente) ofreciendo una evaluación más precisa de áreas no referidas directamente en las escalas básicas como miedos, ansiedad, ira, pensamientos bizarros, comportamiento tipo A, satisfacción laboral, problemas familiares, etc. (Butcher et al. 1990; Ben-Porath y Sherwood, 1993). En el año 2001 Butcher, Graham, Ben-Porath, Tellegen, Dahlstrom y Kaemmer presentaron una edición revisada del manual, donde se incluían dos nuevas escalas de validez, a saber, la Fp y la S (Butcher y Han, 1995). La primera de ellas es una escala de infrecuencia psiquiátrica, mientras que la segunda, detecta autopresentación superlativa, correlacionando positiva y significativamente con la escala K (Greene, 2011). En lo referente a la muestra de tipificación, para solventar los problemas de representatividad previos, este nuevo conjunto de ítems fueron aplicados a más de 2900 personas de diversas zonas y de todos los estamentos de la población de EEUU, incluidas minorías étnicas no tenidas en cuenta anteriormente. De los 2900 casos, 2600 fueron válidos (1462 mujeres y 1138 hombres). También se utilizó un nuevo método para calcular las puntuaciones típicas (Tellegen y Ben Porath, 1992). De este modo, se obtuvieron las distribuciones de las puntuaciones directas de forma separada para varones y mujeres en todas las escalas de validez y clínicas, la estandarización utilizaría ahora puntuaciones T normalizadas, evitando así los sesgos del MMPI original, estableciendo como punto de corte para la interpretación clínica una T = 65. SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 148 En años posteriores se siguió trabajando sobre la gran cantidad de información que aportaban los reactivos constituyentes del MMPI-2, y fueron surgiendo nuevas aportaciones, entre ellas se incluyen las cinco escalas de personalidad psicopatológica, (PSY-5), (Harkness, McNulty, Ben-Porath, y Graham, 2002). Por otra parte, en el año 2009 se presentaron las escalas clínicas reestructuradas (RC) (Tellegen et al., 2003). Éstas nacieron a raíz de las críticas a la validez convergente y discriminante de la mayoría de las escalas clínicas básicas, acusadas de ser demasiado heterogéneas internamente, abarcando contenidos muy variados con solapamientos entre ítems. Por estas circunstancias, el objetivo de las nuevas escalas era la disminución de la heterogeneidad interna de las escalas iniciales. Para intentar conseguir unas escalas independientes, se llevaron a cabo 4 fases. Primeramente, se identificó una medida para la desmoralización, factor inespecífico causante de la varianza compartida y de gran parte de la heterogeneidad, entendiéndola como combinación de activación negativa alta y activación positiva baja (Tellegen, 1985). Tras separar este factor se hallaron 11 componentes distintivos de las escalas clínicas. Así, se desarrollaron las 9 escalas RC, una de Desmoralización y las otras 8, representativas de las principales psicopatologías, excluyendo la escala de Introversión social (Si) y la de Masculinidad/feminidad (Mf) (Greene, 2011). Estas escalas serán las que sustituyan a las escalas clínicas básicas en el MMPI-2-RF (Ben-Porath y Tellegen, 2009). 5.1.1.1.- La adaptación española del MMPI-2 La traducción al castellano de la primera versión del MMPI, recogía diversos ítems con sentido ambiguo, extraño o con sesgos inaceptables de corte ideológico. Además, la adaptación española de 1975, reeditada en 1986, evidenciaba unos baremos oficiales autorizados por la Universidad de Minnesota que no se ajustaban a la población española, por lo que comenzaron a utilizarse las denominadas “normas 1979” elaboradas por Seisdedos (1970). Ahora bien, la muestra carecía de estratificación por edades y zonas geográficas, estando mayoritariamente integrada por adolescentes, estudiantes universitarios y sujetos que cumplían el servicio militar, por lo que eran muestras incidentales y asistemáticas. Por todo ello, imperaba la necesidad de corregir los defectos formales y los contenidos de los ítems, actualizándolos e incrementado, al mismo tiempo, II. MARCO TEÓRICO Capítulo 5: Evaluación forense de la simulación en la IT 149 la fiabilidad y la validez. Para la traducción al castellano se contrastaron las diferentes versiones del cuestionario realizadas en lengua española para los otros países de habla hispana como México, Argentina y Chile. El primer estudio experimental fue realizado con una muestra de 193 varones y 233 mujeres en condición de normalidad, obteniendo resultados muy similares a la muestra norteamericana (Ávila y Jiménez, 1996). Posteriormente, se fueron ampliando las muestras tanto en población normal como clínica, con sujetos de edades comprendidas entre los 19 y los 65 años de todas las regiones de España hasta un total de 1906 de condición normal, y 525 de condición clínica. Una vez llevados a cabo los análisis para comprobar la equivalencia entre la versión española y la americana, se observaron intercorrelaciones similares entre ellas (Graham, 2011). 5.1.1.2.- Características y descripción del MMPI-2 El MMPI-2 está compuesto por 567 ítems, con opción dicotómica de respuesta (verdadero o falso) según el sujeto estime oportuno. Su principal inconveniente es que se requiere un nivel mínimo de comprensión y razonamiento, ya que precisa de un tiempo medio para su aplicación que puede oscilar entre 60 y 90 minutos, pudiendo aplicarse a sujetos adultos. No obstante, también existe una edición para adolescente, el MMPI-A. El instrumento presenta diversas escalas de validez como la de Interrogantes (?), L, F, K, Fb, TRIN, VRIN, y las configuraciones de interés para la simulación como el índice Gough (FK) y el perfil en V y V invertida. La evaluación se realiza mediante 10 escalas clínicas básicas, Hipocondría, Depresión, Histeria, Desviación Psicopática, Masculinidad-Feminidad, Paranoia, Psicastenia, Esquizofrenia, Hipomanía e Introversión Social. También cuenta con una ingente cantidad de escalas adicionales que pueden ayudar a complementar la evaluación de ciertas características del sujeto evaluado y a establecer un adecuado diagnóstico diferencial (Blanco, Arce y Seijo, 2016). Todas las escalas que componen el instrumento serán ampliamente descritas en la parte metodológica de este trabajo. SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 150 5.1.2.- El MMPI-2-RF Finalmente, aunque el MMPI-2 se presenta como una de las pruebas psicométricas más recomendadas para la evaluación de la simulación (Lally, 2003; Vilariño, Arce, y Fariña, 2013), y cuenta con un aval innumerable de literatura científica, concretamente, tiene un gran peso en el peritaje forense de casos penales (Borum y Grisso, 1995; Vilariño, Fariña, y Arce, 2009), en casos de custodia (Ackerman y Ackerman, 1997; Fariña, Arce, y Sotelo, 2010), en litigios por daños emocionales (Boccaccini y Brodsky, 1999) y en los contextos médicos tales como pacientes con dolor crónico y candidatos a trasplantes de órganos (Arbisi y Seime, 2006). Sin embargo, la literatura al uso también señala que uno de los mayores hándicaps que se le atribuye es su compleja interpretación, y el elevado tiempo que es necesario para su aplicación. De estos problemas surgió la idea de actualizar y dotar de mayor eficiencia al test, por lo que partiendo de los ítems con gran significado clínico de los que se disponía, se intentaron crear nuevas escalas claramente identificativas, estructuradas, discriminantes y vinculadas a modelos actuales, reduciendo con ello el tiempo necesario para la aplicación. Así, sirviéndose de los más de 60 años de investigación atesorados sobre esta prueba y el amplio corpus teórico y metodológico con el que se contaba, se inició el proceso de reestructuración y definición del MMPI-2, seleccionando los ítems más relevantes en cada una de ellas, haciéndolas, de este modo, más consistentes, independientes y discriminantes. De este esfuerzo integrador surgió el MMPI-2-RF (BenPorath y Tellegen, 2009) compuesto por 338 ítems distribuidos a través de 50 escalas, reduciendo así el tiempo en la aplicación (de 35 a 50 minutos). Algunas de las ventajas que se le presumen a este reformulado test son entre otras, que se ha intentado obtener una mayor precisión en la estimación de la validez de los resultados ya que se ha tratado de incorporar toda la investigación acumulada acerca de su predecesor sobre simulación y disimulación; la interpretación que se ofrece se centra en el contenido de las escalas, con una mayor especificidad, ya que los ítems son menos homogéneos, reduciendo las redundancias e incoherencias interpretativas. En lo que respecta a la configuración de las nuevas escalas podemos destacar que de modo global, los 338 ítems que lo componen se desglosan en escalas de validez y escalas sustantivas. Las primeras se centran en el estudio de la consistencia de las II. MARCO TEÓRICO Capítulo 5: Evaluación forense de la simulación en la IT 151 respuestas y posibles patrones de exageración o minimización de síntomas que serán analizadas posteriormente en la parte empírica; y las segundas, estudian las alteraciones somáticas/cognitivas, emocionales, del pensamiento, comportamentales, relaciones interpersonales, intereses, consideraciones diagnósticas y terapéuticas. Estas escalas sustantivas se estructuran en tres grandes niveles: 3 escalas de dimensiones globales (o escalas de segundo orden), que evalúan contenidos tales como Alteraciones emocionales (internalizantes), Alteraciones del pensamiento y del Comportamiento (externalizantes); 9 RC que ofrecen información sobre Desmoralización, Quejas somáticas, Escasez de emociones positivas, Desconfianza, Conducta antisocial, Ideas persecutorias, Emociones negativas disfuncionales, Experiencias anormales y Activación hipomaníaca; y 23 escalas sobre problemas específicos, a través de las cuales podemos evaluar diversas características psicopatológicas y psicosomáticas, que se desglosan en 5 escalas somáticas y cognitivas (Malestar general, Quejas gastrointestinales, Quejas de dolor de cabeza, Quejas neurológicas y Quejas cognitivas); 9 escalas de internalización (Ideación suicida, Indefensión/desesperanza, Inseguridad, Ineficacia, Estrés/preocupaciones, Ansiedad, Propensión a la ira, Miedos incapacitantes y Miedos específicos); 4 de externalización (Problemas de conducta juvenil, Abuso de sustancias, Agresión y Activación) y 5 escalas interpersonales (Problemas familiares, Pasividad interpersonal, Evitación social, Timidez y Misantropía). También encontramos dos escalas relativas a Intereses estético-literarios y mecánico-físicos, y, finalmente, las PSY-5 tales como Agresividad-revisada, Psicoticismorevisada, Falta de control-revisada, Emocionalidad negativa (Neuroticismo-revisada) e Introversión (Escasa emocionalidad positiva-revisada). Aun así, a pesar de los aparentes avances que supone el MMPI-2-RF, todavía cuenta con un gran número de críticas que analizaremos a continuación. 5.1.2.1.- Críticas al MMPI-2-RF El manual del MMPI-2-RF alude a los diversos ámbitos de aplicación del MMPI2, desde planificación de tratamientos a evaluaciones forenses, pasando por psicólogos clínicos, neuropsicólogos, selección de personal, etc., y refiere literalmente que “el MMPI2-RF es un instrumento de amplio espectro pensado para ser utilizado en la misma variedad de contextos de evaluación psicológica que el MMPI-2” (p. 20); pero que se SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 152 diseñara con ese fin, no significa que se haya mostrado útil en estas áreas tal y como sí acaece con su predecesor. No en vano, las críticas que más comúnmente surgen al hablar del MMPI-2-RF vienen derivadas de que, a pesar de las aparentes ventajas que se le presumen, una parte de la comunidad científica señala que el MMPI-2 y el MMPI-2-RF no son pruebas realmente equivalentes, por lo que con la utilización de la nueva fórmula, estamos perdiendo parte de la investigación acumulada durante años sobre el funcionamiento de las diversas escalas, configuraciones y perfiles. Así, en contextos forenses dónde es de máxima importancia el control de la simulación y disimulación, autores como Graham (2011), advierten que la utilización de instrumentos novedosos implica que los profesionales deben ser conscientes de los posibles problemas que se derivan de la inexistencia de un cuerpo abundante de literatura que los avale. En ese sentido, las pruebas psicométricas ya consolidadas cuentan con gran respaldo en la comunidad científica, por lo que ofrecen todas las garantías necesarias para poder trabajar y obtener datos fiables y válidos. Respecto a esto, siguiendo a Greene (2011), podemos incidir sobre tres aspectos fundamentales. El primero de ellos, es la pérdida de la utilización de los resultados tipo código o perfil, que ha sido el centro de la interpretación tanto del MMPI como del MMPI-2 a lo largo de más de 60 años. Esto es así, porque las escalas clínicas básicas del MMPI-2 no están incluidas en el MMPI-2-RF y, consecuentemente, no puede establecerse el tipo de perfil como se ha venido realizando hasta ahora, perdiendo con ello información muy relevante a la hora de considerar cual es la impresión diagnóstica primaria. Por otra parte, ninguna de las escalas de contenido, ni suplementarias del MMPI-2 pueden ser puntuadas a través del MMPI-2-RF, por lo que el corpus de la investigación atesorado acerca de las mismas, se ha perdido. En tercer lugar, este autor señala que la denominación de MMPI-2-RF no es un nombre apropiado dado que la única relación que hay entre ambos, es que el RF hace uso de un subconjunto de ítems que conforman la versión anterior, que tienen escalas de validez similares y se sirve de su grupo normativo, pero que no deben considerarse formas equivalentes, sino más bien como un nueva prueba psicométrica de autoinforme. Otra de las críticas que se alzan sobre la nueva forma adoptada por el MMPI, son las que se desprenden de las propiedades psicométricas del instrumento. En ese sentido, Nichols (2011) apunta que hay recelos acerca de las características psicométricas de diversas escalas, bien por la consistencia interna que atañe a la validez de los constructos o II. MARCO TEÓRICO Capítulo 5: Evaluación forense de la simulación en la IT 153 por los posibles sesgos que puede generar la decisión de utilizar baremos comunes para ambos sexos y no medidas específicas sensibles al género. Recordemos que Hathaway y McKinley (1999) recalcaron que se constatan diferencias de género altamente significativas en la mayoría de las escalas del MMPI-2 en cuanto a las puntuaciones directas se refiere. En lo que respecta a este último punto, bien es conocido por la literatura al uso y las múltiples investigaciones que así lo avalan, que se encuentran diferencias relativas al género en algunas cuestiones como pueden ser determinados rasgos de personalidad, síntomas o trastornos mentales (Mason, Bubany, y Butcher, 2012). En este sentido, Archer, Hagan, Mason, Handel y Archer (2012) refieren en su estudio que tanto en las PSY-5, como en las de problemas específicos (SP) y las de segundo orden (H-O) muestran efectos de género que se reflejan en las puntuaciones, ya que las mujeres tienden a puntuar más alto en quejas somáticas, cognitivas y problemas internalizantes, mientras que en los hombres, generalmente, aparecen puntuaciones más elevadas en sintomatología externalizante. Otras escalas que podrían servir como ejemplo a la hora de reclamar la necesidad de disponer de baremos diferenciados por género, serían las escalas RC1, referente a quejas somáticas, RC3 que determina desconfianza, o RC7, con ítems que engloban emociones negativas disfuncionales, donde aparecen diferencias en el modo de responder entre hombres y mujeres. Aparte de las escalas mencionadas anteriormente, una cuestión que necesita especial atención, en referencia a los posibles sesgos de género, es la que concierne a la interpretación de la escala de validez de los síntomas revisada (FBS-r) ya que hombres y mujeres se comportan de modo diferente ante esta escala (Gass, Williams, Cumella, Butcher, y Kally, 2010). Aunque esta cuestión será tratada posteriormente en el apartado específico referido a la escala FBS. Así, tal y como hemos expuesto en el apartado de la prevalencia de los trastornos mentales según el género, queda ampliamente avalado por la literatura la necesidad de elaborar unos baremos que tengan en cuenta las características específicas de cada género y, solventar así, la limitación que supone no disponer de baremos específicos sensibles al género en una prueba psicométrica de la envergadura del MMPI (APA, 2014; Eaton et al., 2012; Montero et al., 2004; OED, 2011, 2013). Otra de las ventajas que se le suponen al MMPI-2-RF es la elaboración de escalas más homogéneas internamente. Un ejemplo de ello lo hallamos en el desarrollo de una escala per se con el denominado factor de Desmoralización (que puntuaba en muchas de SUSANA BLANCO FERNÁNDEZ 256 Sentencia 4162/2012 de 13 de julio del Tribunal Superior de Justicia de Galicia. Recuperada de http://portaljuridico.lexnova.es/jurisprudencia/JURIDICO/154605/sentencia-tsjgalicia-4162-2012-de-13-de-julio-despido-disciplinario-realizacion-de-gira Sentencia 417/2011 de 7 de julio del Juzgado de lo Social nº4 de Oviedo. Recuperada de http://cooperacionconcellos.deputacionlugo.org/ /RecursosWeb/DOCUMENTOS/1/0_2184_1.pdf Sentencia 740/2012 de 4 de octubre del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria sala de lo Contencioso Administrativo. 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