Estudio clínico-patológico de los procesos de malignización en heridas crónicas e inestables en el Área Sanitaria de Santiago de Compostela y Barbanza en un periodo de diez años

! Convocatoria Junio 2023 Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Medicina. Trabajo de Fin de Grado Estudio clínico-patológico de los procesos de malignización en heridas crónicas e inestables en el Área Sanitaria de Santiago de Compostela y Barbanza en un periodo de diez años. Estudo clínico-patolóxico dos procesos de malignización en feridas crónicas e inestables na área Sanitaria de Santiago de Compostela e Barbanza nun período de dez anos. Clinical-pathological study of malignant processes in chronic and unstable wounds in Santiago de Compostela and Barbanza’s healthcare area over a period of 10 years. Autora: Natasha Maria León Tutora: Beatriz Brea García Cotutor: Ivan Couto González Departamento: Cirugía Plástica, Estética y Reparadora Curso académico:2022 - 2023 ! ! INDICE 1. ABREVIATURAS ......................................................................................................... 4 2. RESUMEN ..................................................................................................................... 5 3. INTRODUCCION .......................................................................................................... 8 3.1 Herida crónica: generalidades ................................................................................. 8 3.2 Malignización de herida crónica .............................................................................. 8 3.2.1 Quemaduras ................................................................................................. 8 3.2.1.1 Epidemiologia ......................................................................................... 8 3.2.1.2 Etiopatogenia .......................................................................................... 9 3.2.1.3 Tipo de tumor ........................................................................................ 10 3.2.1.4 Pronóstico ............................................................................................. 10 3.2.2 Sinus Pilonidal ........................................................................................... 11 3.2.2.1 Epidemiologia ....................................................................................... 11 3.2.2.2 Etiopatogenia ........................................................................................ 11 3.2.2.3 Tipo de tumor ........................................................................................ 12 3.2.2.4 Pronóstico ............................................................................................. 12 3.2.3 Osteomielitis .............................................................................................. 12 3.2.3.1 Epidemiologia ....................................................................................... 12 3.2.3.2 Etiopatogenia ........................................................................................ 12 3.2.3.3 Tipo de tumor ........................................................................................ 13 3.2.3.4 Pronóstico ............................................................................................. 13 3.2.4 Úlcera venosa ............................................................................................. 13 3.2.4.1 Epidemiologia ....................................................................................... 13 3.2.4.2 Etiopatogenia ........................................................................................ 14 3.2.4.3 Tipo de tumor ........................................................................................ 14 3.2.4.4 Pronóstico ............................................................................................. 14 4. OBJETIVOS ................................................................................................................. 16 5. MATERIALES Y METODOS ..................................................................................... 17 6. RESULTADOS ............................................................................................................ 18 7. DISCUSIÓN ................................................................................................................. 21 8. CONCLUSIONES ........................................................................................................ 24 9. FIGURAS Y DESCRIPCIÓN DE CASOS .................................................................. 25 10. BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 35 ! ABREVIATURAS - CCE: carcinoma de células escamosas - CBC: carcinoma basocelular - SP: sinus pilonidal - CCE G1: carcinoma de células escamosas bien diferenciado - CCE G2: carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado - CCE G3: carcinoma de células escamosas pobremente diferenciado ! RESUMEN Objetivos: determinar los factores de riesgo que influyen en la transformación maligna de heridas crónicas, los periodos de latencia según el tipo de lesión previa, las heridas que tienden a malignizar con mayor frecuencia e identificar cuales son las estirpes y morfologías tumorales más frecuentes en cada uno de los casos. Materiales y métodos: se estudiaron y revisaron retrosprectivamente 23 pacientes que sufrieron procesos de malignización de heridas crónicas e inestables en el Área Sanitaria de Santiago de Compostela y Barbanza entre los años 2011 y 2021. Se realizó un estudio retrospectivo de tipo observacional y descriptivo. Una búsqueda exhaustiva permitió la elección de los casos, recopilándose los datos necesarios para el estudio en las Tablas 1 y 2. Los casos recolectados fueron diagnosticados y tratados en el Servicio de Cirugía Plastica y Reparadora del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Resultados: se estudiaron 23 pacientes, 78,3% hombres y 21,7% mujeres con una edad media de diagnóstico de la lesión maligna de 69 años. Las comorbilidades más prevalentes fueron tabaquismo (69,9%), hipertensión arterial (47,8%) y dislipemia (39,1%). Las lesiones con mayor tendencia a malignizar fueron: sinus pilonidal (39,1%), úlceras venosas (21,7%), quemaduras (17,4%), ostemielitis (8,7%), fistula (4,3%), enfermedad inflamatoria perianal (4,3%), ileostomia (4,3%). El periodo de latencia desde el diagnóstico hasta la malignización de la lesión fue de 38 años. La histología tumoral fue el CCE en el 100% de los casos (34,8% CCE G1; 52,2% CCE G2; 4,3% CCE G3; 8,7% carcinomas verrucosos). La morfología tumoral más frecuente fue la lesión ulcerativa (61%), luego la lesión exofítica (26%) y las fístulas multicentricas (13%). Se detectó infiltración local (48%), invasión perineural (30%), metastasis ganglionares (26%) y metastasis a distancia (17%). Se realizó un seguimiento de media 52 meses produciéndose una mortalidad del 30,4%. Conclusión: Las lesiones que más frecuentemente malignizaron fueron las provenientes del sinus pilonidal, dato que llama la atención, debido a que las quemaduras son las lesiones que más se asocian a la malignización de tumores en la bibliografía. Por otra parte, las lesiones que recibieron tratamiento previo no fueron asociadas a tumores de peor pronóstico, pero las lesiones de morfología ulcerativa se asociaron a tumores más agresivos, con mayor afectación local y a distancia, en comparación con los tumores de morfología exofítica. Por último, la infiltración perineural, la invasión local, las metástasis ganglionares y las metástasis a distancia se asociaron a peor pronóstico, progresión de la enfermedad y mayor mortalidad. Palabras clave: malignización, carcinoma de células escamosas, latencia, sinus pilonidal, quemaduras, úlceras venosas, osteomielitis. NATASHA MARÍA LEÓN 6 RESUMO Obxectivos: determinar os factores de risco que inflúen na transformación maligna de feridas crónicas, os períodos de latencia segundo o tipo de lesión previa, as feridas que tenden a malignizar con maior frecuencia e identificar cales son as estirpes e morfoloxías tumorales máis frecuentes en cada un dos casos. Materiais e métodos: estudáronse e revisaron retrosprectivamente 23 pacientes que sufriron procesos de malignización de feridas crónicas e inestables na área Sanitaria de Santiago de Compostela e Barbanza entre os anos 2011 e 2021. Realizouse un estudo retrospectivo de tipo observacional e descritivo. Unha procura exhaustiva permitiu a elección dos casos, recopilandose os datos necesarios para o estudo nas Táboas 1 e 2. Os casos colleitados foron diagnosticados e tratados no Servizo de Cirurxía Plastica e Reparadora do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Resultados: estudáronse 23 pacientes, 78,3% homes e 21,7% mulleres cunha idade media de diagnóstico da lesión maligna de 69 anos. As comorbilidades máis prevalecentes foron tabaquismo (69,9%), hipertensión arterial (47,8%) e dislipemia (39,1%). As lesións con maior tendencia a malignizar foron: sinus pilonidal (39,1%), úlceras venosas (21,7%), queimaduras (17,4%), ostemielitis (8,7%), fistula (4,3%), enfermidade inflamatoria perianal (4,3%), ileostomia (4,3%). O período de latencia desde o diagnóstico ata a malignización da lesión foi de 38 anos. A histología tumoral foi o CCE no 100% dos casos (34,8% CCE G1; 52,2% CCE G2; 4,3% CCE G3; 8,7% carcinomas verrucosos). A morfoloxía tumoral máis frecuente foi a lesión ulcerativa (61%), daquela a lesión exofítica (26%) e as fístulas multicentricas (13%). Detectouse infiltración local (48%), invasión perineural (30%), metastasis ganglionares (26%) e metastasis a distancia (17%). Realizouse un seguimento de media 52 meses producíndose unha mortalidade do 30,4%. Conclusión: As lesións que máis frecuentemente malignizaron foron as provenientes do sinus pilonidal, dato que chama a atención, debido a que as queimaduras son as lesións que máis se asocian á malignización de tumores na bibliografía. Por outra banda, as lesións que recibiron tratamento previo non foron asociadas a tumores de peor prognóstico, pero as lesións de morfoloxía ulcerativa asociáronse a tumores máis agresivos, con maior afectación local e a distancia, en comparación cos tumores de morfoloxía exofítica. Por último, a infiltración perineural, a invasión local, as metástases ganglionares e as metástases a distancia asociáronse a peor prognóstico, progresión da enfermidade e maior mortalidade. Palabras chave: malignización, carcinoma de células escamosas, latencia, sinus pilonidal, queimaduras, úlceras venosas, osteomielitis. Resumen 7 ABSTRACT Objectives: To determine the risk factors influencing malignant transformation of chronic wounds, latency periods according to the type of previous injury, wounds that conduct to malignancy most frequently and identify the most frequent tumor strains and morphologies in each case. Materials and Methods: 23 patients, who suffered malignant processes of chronic and unstable wounds in Santiago de Compostela and Barbanza’s healthcare area between 2011 and 2021, were studied and reviewed retrospectively. A retrospective, observational and descriptive study was carried out. An exhaustive search allowed the selection of cases, collecting the data necessary for the study in Tables 1 and 2. The cases were diagnosed and treated at the Plastic and Reconstructive Surgery Service of the University Hospital Complex of Santiago de Compostela. Results: 23 patients were studied, 78,3% men and 21,7% women, with a mean age of malignant lesion diagnosis of 69 years. The most prevalent comorbidities were smoking (69,9%), arterial hypertension (47,8%) and dyslipidemia (39,1%). The lesions with the highest tendency to become malignant were: pilonidal sinus (39,1%), venous ulcer (21,7%), burns (17,4%), osteomyelitis (8,7%), fistulae (4,3%), inflammatory perianal disease (4,3%), ileostomy (4,3%). The latency period from diagnosis to malignancy was 38 years. Tumor histology was squamous cell carcinoma (SCC) in 100% of cases (34,8% SCC G1; 52,2% SCC G2; 4,3% SCC G3; 8,7% verrucous carcinoma). The most frequent tumor morphology was ulcerative lesion (61%), then exophytic lesion (26%) and multicentric fistulae (13%). It was detected local invasion (48%), perineural invasion (30%), lymph nodes metastasis (26%) and distant metastasis (17%). Patients were followed for 52 months, with 30,4% mortality rate. Conclusion: The most frequently malignant lesions were those coming from pilonidal sinus, an important fact, because burns are lesions most associated with the malignant tumors in the bibliography. In other matters, lesions that received prior treatment were not associated with worse prognosis tumors, but lesions with ulcerative morphology were associated with more aggressive tumors, with greater local and distant invasion, compared with exophytic tumors. Finally, perineural invasion, local invasion, lymph node metastasis and distant metastasis were associated with worse prognosis, disease progression and higher mortality. Key words: malignization, squamous cell carcinoma, latency, pilonidal sinus, burns, venous ulcer, osteomyelitis. ! INTRODUCCIÓN 1. HERIDA CRÓNICA Una herida se define como el daño de la integridad de un tejido biológico, incluido piel, membranas mucosas y órganos (1). Una herida crónica se puede definir como aquella herida que no ha sufrido un proceso de reparación normal, ordenado y oportuno para lograr la integridad anatómica y funcional dentro de un período de 3 meses. También se define como aquella herida que ha pasado por un proceso de reparación sin obtenerse un resultado sostenido, anatómico y funcional (2,3). La mayor parte de las heridas crónicas son clasificadas principalmente en 3 grupos: úlceras por presión, úlceras venosas y úlceras diabéticas. Los diversos autores proponen una hipótesis unificadora de la patogenia de las heridas crónicas basada en cuatro factores causales principales: hipoxia tisular local, colonización bacteriana de la herida, lesiones repetitivas por isquemia-reperfusión y una respuesta celular y de estrés sistémico alterada en el paciente anciano (4). Pero, aunque la etiología de las heridas crónicas sea muy diversa, estas comparten ciertas características, como serían niveles excesivos de citocinas proinflamatorias, infecciones persistentes, formación de biopelículas microbianas resistentes a los medicamentos y células senescentes que no responden a los estímulos reparadores (2). Aproximadamente el 1-2% de la población de países desarrollados sufrirá una herida crónica durante su vida, por lo que estas son consideradas como una “epidemia silenciosa”. A su vez, entorno al 1% de la población desarrollará a lo largo de su vida úlceras en las piernas. Es importante destacar, que solo en Estados Unidos, las heridas crónicas afectan de 3 a 6 millones de pacientes y el tratamiento de estas heridas cuesta entre cinco mil y diez mil millones de dólares cada año (5), además de los problemas psicosociales que producen (3,6). 2. MALIGNIZACIÓN DE HERIDAS CRÓNICAS. En las heridas crónicas, la transformación maligna suele producirse en el punto de mayor recambio celular, el cual suele ser en el borde de la herida (7). La degeneración maligna de una herida crónica ocurre en aproximadamente el 0,77% al 2% de los casos. La incidencia de la degeneración maligna en casos de osteomielitis crónica es del 0,2% al 1,7 (7). 2.1 QUEMADURAS La úlcera de Marjolin es un término que ha sido utilizado para referirse al carcinoma de células escamosas (CCE) que se origina a partir de cicatrices de una quemadura; sin embargo, hoy en día este término también es utilizado para referirse a la degeneración agresiva y maligna que sufre cualquier herida crónica (7,8). Es importante destacar que toda herida que no cicatriza, en un área previamente lesionada, debe considerarse una carcinoma procedente de una quemadura hasta que no se demuestre lo contrario (7). 2.1.1 Epidemiologia Aproximadamente un 1,7% de las heridas crónicas se malignizan, y las que malignizan a partir de una quemadura suponen entre el 0,77 y el 2%. La malignización a partir de quemaduras Introducción 9 es prevalente en todas las razas y grupos de edad, pero la edad de diagnóstico promedio suelen ser los 50 años, siendo además más prevalente en hombres que en mujeres (2:1) (7). En cuanto al tipo de tumor se estimó que el 2% de los CCE y el 0,03% de los carcinomas basocelulares (CBC) se desarrollan a partir de cicatrices de quemaduras (9). A su vez, la localización más frecuente de la malignización de las quemaduras son las extremidades inferiores, con una frecuencia de entre el 53,3% (7) y el 62% (8). En las extremidades inferiores el lugar más frecuente de la lesión es la planta del pie (7). Los lugares menos frecuentes serian cabeza y cuello (30%), extremidades superiores (18,7%), tronco (12,4%) (7). Cabe destacar que la malignización de las quemaduras es más prevalente en países en vías de desarrollo, debido a que las heridas crónicas suelen ser resultado de un manejo subóptimo de la lesión primaria como consecuencia de una atención sanitaria precaria (8). 2.1.2 Etiopatogenia Las malignizaciones de las quemaduras pueden clasificarse en agudas (malignización en un periodo inferior a 12 meses) o crónicas (malignización en un periodo superior a 12 meses) (7). En referencia al periodo de latencia, este se define como el tiempo que ocurre desde que aparece la lesión inicial hasta la malignización de la misma, el cual podría ser de hasta 32 años (7). Según algunos estudios la latencia podría ir desde los 11 a los 41 años, con una mediana de 28 años (8), pero también es posible un periodo acelerado, de meses a semanas (7). Además, parece existir una relación inversa entre la edad del paciente y la duración del período de latencia, debido a que son los pacientes más jóvenes aquellos que padecen periodos de latencia más prolongados y en cambio los adultos mayores tienen periodos de latencia más cortos (7). En cuanto a la fisiopatología existen diversas teorías, pero ninguna aislada parece ser suficiente, probablemente sea un proceso multifactorial (componente genético y ambiental). Una de las teorías (la más aceptada) hace referencia a que los tumores malignos tienen tendencia a originarse en sitios donde hay un flujo sanguíneo inadecuado e inflamación persistente, características que poseen las cicatrices de quemaduras y otras heridas crónicas con procesos de cicatrización reiterados (7). Asimismo, otros estudios demuestran que el HLA DR4 juega un papel en el desarrollo del cáncer, así como también las anomalías del gen p53 se asocian a carcinomas a partir de cicatrices de quemaduras. A su vez, avances recientes demostraron que los CCE localizados en las cicatrices de quemaduras tienen mutaciones del gen FasR (CD95) en la región funcional de la apoptosis, la cual es la encargada de controlar la muerte celular, por lo que su alteración favorecería la proliferación celular, que puede aportar a las proliferaciones neoplásicas de las mismas (9). También es importante recalcar que muchas malignizaciones ocurren en quemaduras profundas, asociadas a destrucción de los folículos pilosos y glándulas sebáceas (9). Finalmente, Castillo y Bostwick postulan la hipótesis de que la anatomía anormal del sistema linfático en la cicatriz podría estar relacionado con la malignización de la quemadura, debido a la ausencia de mecanismos inmunológicos de defensa adecuados (10), lo cual se asocia a otras ideas, donde se piensa que podría existir un déficit de células NK en la cicatriz que facilitan la invasión tumoral (7). ! OBJETIVOS - Determinar cuáles son los factores de riesgo que puedan influir en la transformación maligna de heridas crónicas y cuáles son los diferentes periodos de latencia según el tipo de lesión previa. - Analizar cuáles heridas tienden a malignizar con mayor frecuencia teniendo en cuenta la etiopagenia de la misma y el tratamiento recibido en un primer momento, y, finalmente, identificar cuales son las estirpes y morfologías tumorales más frecuentes en cada uno de los casos, asociando el pronóstico según la afectación local y/o a distancia. ! MATERIALES Y MÉTODOS 1. MATERIAL (PACIENTES) Se han estudiado y revisado retrosprectivamente 23 pacientes que sufrieron procesos de malignización de heridas crónicas e inestables en el Área Sanitaria de Santiago de Compostela y Barbanza en el periodo comprendido entre los años 2011 y 2021. 2. MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo de tipo observacional y descriptivo. Para la elección de los casos se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva que permitió la recopilación de los datos necesarios para el estudio. La búsqueda incluye los antecedentes médicos personales de cada paciente, tomando en cuenta sus comorbilidades; los pacientes que desarrollaron tumores luego de haber sufrido cualquier herida crónica e inestable que tuviese riesgo de malignizar como: quemaduras, sinus pilonidal, ulceras venosas, osteomielitis; también se tomaron en cuenta aquellos tumores que recibieron tratamientos previos, la histología tumoral que desarrollaron los pacientes y la morfología de los mismos, los datos de extensión local y a distancia que sufrieron cada uno, y finalmente quienes fallecieron durante el seguimiento realizado en cada caso. Todos los datos recolectados se encuentran incluidos en las Tablas 1 y 2. Los casos recopilados fueron diagnosticados y tratados en el Servicio de Cirugía Plastica y Reparadora del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Servicio Galego de Saúde (SERGAS). A su vez, se realizó una revisión minuciosa de la literatura médica más reciente a través de PubMed, donde se obtuvo la bibliografía de referencia. Este estudio no presenta conflictos de interes a declarar. ! RESULTADOS Se han recopilado un total de 23 pacientes que padecieron una transformación maligna de sus heridas crónicas e inestables en el área sanitaria de Santiago de Compostela y Barbanza en los últimos diez años. De los 23 pacientes estudiandos, 18 de ellos eran hombres (78,3%) y 5 eran mujeres (21,7%), con una edad media de diagnóstico de la lesión maligna de 69 años, con rangos de edades comprendidas entre 46 y 89 años. La comorbilidad más prevalente fue la hipertensión arterial, presente en el 47,8% de los pacientes (11 casos), seguida en prevalencia por la dislipemia con un 39,1% de los pacientes (9 casos). En cuanto al tabaco, en total un 69,6% de los pacientes fumaron en algún momento de su vida, siendo un 43,5% fumadores activos en el momento del diagnóstico (10 casos) y 26% exfumadores (6 casos). Además, el 17% de los pacientes padecían fibrilación auricular (4 casos) y el 13% estaban diagnosticados de hiperplasia benigna de próstata (3 casos). Por otra parte, las lesiones que tuvieron mayor tendencia a malignizar fueron aquellas provenientes del sinus pilonidal, especificamente 9 de los tumores diagnosticados (39,1%) tenían como antecedente esta lesión; le siguen las lesiones producidas a partir de úlceras venosas, que se corresponden con 5 de los casos diagnosticados (21,7%); luego están las quemaduras, responsables de 4 de los casos estudiados (17,4%), la malignación de heridas producidas a partir de la ostemielitis, contabilizandose 2 casos (8,7%), y finalmente se diagnosticó un tumor que tenía como antecedente una fistula en el muslo, un caso con antecedente de enfermedad inflamatoria perianal y un caso a partir de una ileostomía, correspondiendose a un 4,3% cada uno del total de los casos estudiados. En referencia al periodo de latencia desde el diagnóstico de la lesión inicial hasta su malignización se obtuvo una media de 38 años con un rango comprendido de 3 a 70 años. Sin embargo, de los 23 pacientes estudiados sólo 10 de ellos recibieron tratamientos de sus heridas previo a la transformación maligna, los cuales consistieron en cirugías de drenaje y desbridamiento, cirugías de resección parcial o intentos infructuosos de resección total de las lesiones. Es conveniente precisar que la única estirpe tumoral encontrada fue el CCE, presente en el 100% de los casos. Histopatológicamente se confirmó que 8 de los casos fueron CCE bien diferenciados (CCE G1), 12 casos CCE moderadamente diferenciados (CCE G2), un caso fue un CCE pobremente diferenciado (CCE G3), y finalmente 2 casos fueron carcinomas verrucosos (variante menos grave del CCE). Por otro lado, en cuanto a la morfología tumoral, la lesión más frecuente fue la lesión ulcerativa (61%), en segundo lugar, se encontraron las lesiones de morfología exofíticas (26%) y finalmente las fístulas multicentricas (13%). En el 48% de los pacientes se demostró la presencia de infiltración local del tumor. En cuanto a la invasión perineural estuvo presente en el 30% de los tumores. Las metastasis ganglionares se presentaron en un 26% de los pacientes y las metastasis a distancia sólo en 17% del total de los mismos. Cabe resaltar que los pacientes fueron seguidos de media 52 meses (rango 1-156 meses) periodo durante el cual siete pacientes fallecieron, cinco casos sufrieron progresión tumoral multiorgánica, un caso sufrió una recidiva local. Dieciséis pacientes no sufrieron recidiva ni progresión de la enfermedad neoplásica, por lo tanto, la tasa de supervivencia fue del 69,5% y la mortalidad del 30,4%. Resultados 19 En el SP específicamente, como se comentó, fueron 9 los casos diagnosticados, donde la edad promedio de diagnóstico fue de 66 años, con un rango de edad comprendida entre 45 y 75 años; y el 100% de los pacientes eran hombres. El periodo de latencia desde la lesión primaria al diagnóstico del tumor fue de 35 años (rango 19-45 años). Haciendo referencia al tabaco, siete de los nueve pacientes (78 %) eran fumadores, un paciente era exfumador y sólo un caso no era consumidor de tabaco. A su vez, la comorbilidad más frecuente fue la hipertensión (67%), seguida de la dislipemia (33%), la hiperplasia benigna de prostata (22%) y la fibrilación auricular (11%). Por otra parte, en cuanto a la estirpe tumoral sólo se diagnosticó un caso de un carcinoma verrucoso, siendo el resto CCE, principalmente CCE G2 (56%) pero también CCE G1 (33%). El 67% de los casos recibieron tratamientos previos antes de la transformación maligna de la lesión. Cabe destacar, que los tumores de morfología exofítica (44%) no estuvieron asociados a invasión local, perineural ni mestastasis de ningun tipo, en cambio los tumores de morfología ulcerativa (33%) principalmente, aunque también aquellos con presentación en forma de fistulas multicentricas (22%) si se asociaron a invasión local, perineural y mestastasis ganglionares y a distancia. Además, también hay que tener en cuenta que los tumores ulcerativos, fueron aquellos que se asociaron a recurrencia local, progresión multiorgánica y finalmente con el fallecimiento de los individuos (33%). El seguimiento en este caso fue de una media de 41 meses. En el caso de las úlceras venosas, fueron recopilados 5 casos en el estudio, donde la edad promedio de diagnóstico del tumor fue de 71 años (rango 58-82 años) y el 80% eran del sexo masculino. El periodo de latencia encontrado fue de 28 años (rango 20 a 35 años). El 60% de los pacientes eran exfumadores, 20% fumadores y 20% no fumadores; el 100% eran hipertensos y el 80% dislipemicos. En cuanto a los procedimientos previos, estos fueron recibidos por el 60% de los pacientes. La estirpe tumoral diagnosticada fue el CCE (40% G1, 40% G2 y 20% G3) y el 100% de los tumores fueron de morfología ulcerativa, pero sólo se presentó en uno de los casos infiltración perineural, en el resto de las ocasiones no existió ningun tipo de invasión ni local ni a distancia. Cabe recalcar que tampoco existió recidiva tumoral ni fallecimiento a causa de la enfermedad, luego de un seguimiento promedio de 74 meses (rango 22 a 156 meses). En cuanto a las quemaduras, fueron diagnosticados 4 casos, siendo el 75% de ellos mujeres, con edad promedio de diagnóstico de 70 años (rango 58-82 años). El periodo de latencia del tumor fue de 55 años (rango 35-70 años). En este caso sólo el 25% de los casos eran fumadores y las comorbilidades presentes fueron menos frecuentes (25% hipertensión, 25% dislipemia, 25% fibrilación auricular). Ninguna de las quemaduras recibió tratamientos previos. La histología tumoral fue de CCE (G1 50%, G2 50%), siendo todos ellos de morfología ulcerativa. La mortalidad fue del 25%, asociada a una quemadura que presentaba invasión local, metastasis ganglionar y a distancia con progresión multiórganica; en el resto de los casos la extensión tumoral fue casi inexistente. El seguimiento fue de 58 meses. En referencia a la osteomielitis, se diagnosticaron dos casos, un caso del sexo masculino y un caso del sexo femenino. La edad promedio de diagnóstico fue de 85 años, y el periodo de latencia fue de 67 años. Ambos pacientes eran hipertensos, uno de ellos además era exfumador y presentaba fibrilación auricular. Ninguna de las lesiones recibió tratamientos previos. La histología tumoral fue un caso de CCE G1 y otro caso de CCE G2, ambos de morfología ulcerativa e invasión local, sin metastasis ni infiltración perineural. En sólo uno de los casos el paciente fallece con la enfermedad, pero por causas ajenas a la misma, con tan solo un mes de seguimiento. NATASHA MARÍA LEÓN 20 A su vez, la malignización de la fistula fue diagnosticada sólo en una ocasión, donde favoreció el desarrollo de un CCE G2 de morfología exofítica. El caso estudiado fue un hombre sin antecedentes personales, que presentó un periodo de latencia de 22 años, además de infiltración perineural, invasion local y metastasis tanto ganglionar como a distancia. También presentó progesión multiorgánica luego de ser seguido durante 5 meses. El paciente fallece a causa del tumor 23 meses después del diagnostico. Asimismo, sólo se diagnosticó un caso de malignización a partir de las lesiones de un paciente con enfermedad inflamatoria perianal, el paciente era un hombre fumador e hipertenso. La lesión inicial recibió tratamientos previos a su transformación maligna. Fue diagnosticado de un CCE G2 que se presentó como una fistula multicéntrica. Se calculó un periodo de latencia de 33 años, con presencia de infiltración perineural, invasión local y metastasis tanto ganglionar como a distancia. Fue sometido a un seguimiento de 7 meses, apareciendo progresión multiorgánica, causando el fallecimiento del paciente. Por último, la malignización de una ileostomía ocurrió en un solo caso, el cual era un paciente del sexo masculino con antecedente de dislipemia y exfumador. Se diagnosticó un carcinoma verrucoso de morfología exofítica, que tuvo un periodo de latencia de 3 años, pero no presentó infiltración perineural, invasión local ni metastasis de ningún tipo y tampoco fallece el paciente a causa de la enfermedad. Fue seguido durante 120 meses. ! DISCUSIÓN Aproximadamente el 1-2% de la población de países desarrollados sufrirá una herida crónica durante su vida (5), siendo la malignización de esta un problema que afecta a entre el 0,77% al 2% de las mismas (7). Aunque estas cifras dan la impresión de ser poco significativas, es importante enfatizar que estos tumores son bastantes graves y pueden poner en riesgo la vida del paciente, por lo que si las heridas recibieran cuidados tempranos y seguimientos adecuados serían diagnosticadas en estadios tumorales más precoces, respondiendo mejor a los tratamientos e incrementando así la supervivencia de quienes las padecen. En base a los datos recogidos en este estudio, (tomando como referencia el total de los casos estudiados, sin diferenciar la herida crónica de la cual procede el tumor) la edad promedio de diagnóstico de malignización de las heridas fue de 69 años, pero existieron pacientes donde esta edad fue bastante inferior, llegando a ser en el peor de las situaciones de 46 años. En cuanto a la prevalencia según el sexo, el 78,3% de los pacientes analizados pertenecieron al sexo masculino. Respecto al periodo de latencia de desarrollo de la enfermedad, este fue de 38 años, resaltando que este valor varió mucho, donde en algunas ocasiones con sólo 3 años ya la herida se había malignizado, pero en otras no fue hasta 70 años después donde esto ocurrió. Por otra parte, la comorbilidad más prevalente fue el tabaco (69,6%, incluyendo fumadores y exfumadores), seguida de la hipertensión (47,8%) y la dislipemia (39,1%). Cabe destacar en relación con el tabaco que este dificulta la cicatrización de las heridas como consecuencia de una disminución del flujo sanguíneo e hipoxia tisular (22), favoreciendo esta situación la mala curación de las heridas, la cronificación y finalmente la malignización de las mismas. Un dato muy llamativo es que la lesión más prevalente en el total de los casos estudiados en esta investigación fue el SP, dato que no concuerda con la mayoría de la literatura, donde suele asociarse la malignización de las heridas principalmente a las lesiones provenientes de quemaduras. En nuestro caso estas no fueron si no hasta las terceras en prevalencia, por detrás de las malignización de las úlceras venosas. Una posible justificación de este hecho es la mejor atención que reciben en nuestro país las quemaduras desde hace décadas, en centros hospitalarios especializados. La malignización de quemaduras, como ya se ha señalado, aparece descrita con mayor frecuencia hoy en día en países en vías de desarrollo con bajos niveles de atención sanitaria. También en contraste con lo obtenido en la bibliografía (donde se habla de la malignización de las lesiones a CCE principalmente, pero también a CBC), en este estudio el 100% de los casos fueron CCE de diferentes grados de diferenciación y carcinomas verrucosos, sin presencia de ningún CBC. Con todo, la muestra de nuestro estudio comparada con las series publicadas de recopilación de casos o metaanálisis, hacen que la posibilidad de desarrollo de tumores distintos al CBC sea, como era de esperar, escasa. Asimismo, en cuanto a la invasión de tejidos, lo más frecuente en los casos de este estudio fue la infiltración local (48%) seguida de la invasión perineural (30%), las metástasis ganglionares (26%) y a distancia (17%), con finalmente una mortalidad general del 30,4%. Se debe destacar que 6 de los pacientes con invasión local coincidieron con aquellos que tenian invasión perineural, al igual que pacientes con invasión local coincidieron con 6 pacientes con metastasis ganglionares y 4 pacientes con metastasis a distancia, lo cual parece indicar la NATASHA MARÍA LEÓN 22 existencia de una asociación entre la invasión local, las metastasis ganglionares y las metastasis a distancia, y por ende, con el pronóstico del paciente. No obstante, si tenemos en cuenta sólo las lesiones procedentes del SP diagnosticadas en esta serie de casos, la edad promedio de diagnóstico fue de 66 años (rango 45-75) y el 100% de los pacientes eran hombres, bastante similar con datos encontrados en otras investigaciones, donde se afirmaba que la edad de diagnóstico suele rondar entre los 46-75 años, específicamente 50 años y predominaba el sexo masculino (10). En comparación con lo encontrado en la bibliografía donde el periodo de latencia de malignización del SP fue de 22 o de 30 años (10), en nuestro caso este periodo fue de 35 años (rango 19-45). Además, en este estudio el 78 % de los pacientes eran fumadores, un paciente era exfumador y sólo uno no era consumidor de tabaco, lo cual podría hacer pensar que existe una relación importante entre el tabaco, el SP y su malignización. Existe otro trabajo en el que este hecho también fue estudiado, y el que afirman que el tabaco es un factor de riesgo de malignización y el cese de su consumo mejora el pronóstico (10). A su vez, se determinó durante la recolección de datos que un 33% de los pacientes eran dislipémicos, siendo la obesidad también un factor de riesgo de malignización (12); asimismo, en relación con el SP, se diagnosticó en la totalidad de los casos CCE (carcinoma verrucoso, CCE bien y moderadamente diferenciados) coincidiendo con lo hallado en otros estudios, donde además también encontraron, aunque rara vez, CBC y adenocarcinomas (10,12). Por otra parte, se observó que aquellos tumores con morfología exofítica no causaron recidiva local, progresión multiorgánica, ni el fallecimiento de los pacientes, considerándose de mejor pronóstico, a diferencia de los tumores ulcerativos que si sufrieron progresión local y multiorgánica y generando una tasa de mortalidad del 33%. Esto coincide con otras literaturas, donde se vio que la supervivencia era peor si existía afectación perineural, local y ganglionar (10). Por el contrario, si sólo tenemos en cuenta los tumores provenientes de úlceras venosas diagnosticados, la edad promedio de diagnóstico tumoral fue de 71 años (rango 58-82) predominando el sexo masculino, que si se compara con otros estudios, la edad de diagnóstico fue similar, de 75 años, pero, en cuanto al sexo, existe la diferencia de que el predominio fue del sexo femenino (19) y no el masculino. Por otra parte, en la recolecta de datos se precisó un periodo de latencia desde la aparición de la úlcera venosa hasta su malignización de 28 años (rango 20 a 35 años), valor similar a otras literaturas, donde fue de 25 años (20) o de 27,5 años (19). La mayor parte de los pacientes incluidos eran exfumadores, lo cual podría significar que existe relación entre el tabaco, las úlceras venosas y su malignización, además que existe también una prevalencia alta de hipertensión y dislipemia en los pacientes estudiados, lo cual también podría suponer un factor de riesgo. Tambien se observó que muchos pacientes recibieron procedimientos previos a la malignización, lo cual podría hacer sospechar que estos no fueron adecuados o fueron insuficientes, pero cabe resaltar que estos tumores tampoco se asociaron a mayor grado de afectación local o a distancia que aquellos tumores que no fueron sometidos a algún procedimiento, aunque uno de ellos llegó a ser un CCE G3. Además todos los tumores fueron CCE de diferentes grados de diferencición, concordando con lo conseguido en la bibliografía (18,19,21), representando estos el 82% de todos los tumores. En este caso no se diagnosticó ningun CBC, lo cual si ocurrió en otras revisiones, aunque en un porcentaje muy bajo. Finalmente, otros estudios explicaban que las lesiones provenientes de ulceras venosas son muy agresivas sobre todo por la capacidad de metastatizar, su alta recurrencia y mortalidad (18), pero en esta serie de casos la infiltración perineural ocurrió solo en una ocasión y no Discusión 23 existió recidiva tumoral ni fallecimiento a causa del tumor, a diferencia de otras literaturas que determinaron una tasa de mortalidad del 37% (19). Cabe considerar, por otra parte, que las quemaduras diagnosticadas en esta investigación presentaron una edad promedio de diagnóstico de 70 años (rango 58-82), a diferencia de otros donde esta fue de 50 años (7). De hecho, en este estudio se encontró que la malignización de las quemaduras era más prevalente en mujeres, a diferencia de otros, donde predominaba el sexo masculino (7). Haciendo referencia a la latencia, en este caso fue de de 55 años (rango 3570 años), mientras que en otros estudios se observaron periodos de latencia de 32 años (7), o de 28 años (8). Al igual como sucedió en los grupos anteriores, la estirpe tumoral diagnosticada fue únicamente CCE (bien y moderadamente diferenciados), concordando con lo hallado en la bibliografía, donde se comentaba que el tipo histológico más frecuente originado a partir de una quemadura es el CCE, representando el 71% de los datos analizados (7,8). Por último es conveniente acotar que existen revisiones que manifiestan que las formas exofíticas son de mejor pronóstico que las formas ulcerativas, las cuales se asocian a peor pronóstico (7); en este estudio todas las lesiones fueron ulcerativas, provocando una mortalidad del 25%, la cual está relacionada con un caso donde había invasión local y a distancia, sin embargo, otros estiman la mortalidad en valores inferiores, 21% (7). En último lugar, en cuanto a los resultados encontrados en relación con la osteomielitis, en este caso la edad promedio de diagnóstico fue de 85 años con un periodo de latencia de 67 años y con igual prevalencia en el sexo femenino y masculino, siendo todos los tumores CCE. En cambio, en otro estudio la edad de diagnóstico promedio fue de 59 años, con un periodo de latencia de 31 años, pero el 80% de los pacientes eran hombres. Finalmente, ambos estudios concuerdan que la estirpe tumoral predominante es el CCE (14). ! CONCLUSIONES • Los factores de riesgo más frecuentemente presentes en los pacientes con malignización de heridas crónicas e inestables son el tabaco (69,6%), la hipertensión (47,8%) y la dislipemia (39,1%). • El tiempo de latencia global para el diagnóstico del tumor fue de 38 años. Se observa cierta variación en el periodo de latencia de dependiendo del origen de la lesión inicial (35 años SP, 28 años úlcera venosa, 55 años quemaduras y 67 años osteomielitis). • Las heridas que tienden a malignizar con mayor frecuencia en orden decreciente son: el SP (39,1%), las ulceras venosas (21,7%), las quemaduras (17,4%), la osteomielitis (8,7%) y en último lugar poseen la misma prevalencia, las fistulas, la enfermedad inflamatoria perianal y la ileostomía (4,3%). A diferencia de lo referido en otros estudios, las quemaduras no fueron el origen más frecuente de malignización de heridas crónicas, siendo en nuestro caso una de las menos frecuentes. • Las lesiones que recibieron tratamiento previo no necesariamente fueron asociadas a tumores de peor pronóstico. • En el total de los casos estudiados, la histología tumoral más frecuente es el CCE. El 34,8% son CCE bien diferenciados (CCE G1), 52,2% son CCE moderadamente diferenciados (CCE G2), 4,3% son CCE pobremente diferenciados (CCE G3), y finalmente 8,7% son carcinomas verrucosos. • Las lesiones de morfología ulcerativa están asociadas a tumores más agresivos, con mayor afectación local y a distancia, en comparación con los tumores de morfología exofítica que tienen un curso más benigno. • Los datos de afectación local y a distancia, como la infiltración perineural, la invasión local, las metástasis ganglionares y las metástasis a distancia se asociaron a peor pronóstico, progresión de la enfermedad y, finalmente, causaron en casi la totalidad de los casos el fallecimiento del paciente afecto. ! FIGURAS Y DESCRIPCIÓN DE CASOS Caso 1: Hombre de 56 años, fumador, con antecedentes de hipertensión y dislipemia. La neoplasia, específicamente un carcinoma verrucoso, se originó a partir del SP luego de un periodo de latencia de 28 años. El tumor tiene una morfología exofítica, con ausencia de infiltración perineural, invasión local, metástasis ganglionares y a distancia. El seguimiento se realizó durante 91 meses con ausencia de recidivas. Caso 2: Hombre de 46 años, fumador e hipertenso. Fue diagnosticado de un CCE G2 de morfología ulcerativa a partir de una lesión que se correspondía con un SP. El periodo de latencia fue de 19 años. El tumor presenta infiltración perineural, invasión local, además de metástasis ganglionares y metástasis a distancia. El seguimiento después del diagnóstico fue durante 13 meses, sufriendo la enfermedad una progresión multiorgánica, finalmente falleciendo el paciente con la misma. Figura 1 Caso 3: Hombre de 60 años, fumador, sin otros antecedentes de interés. Fue diagnosticado de un CCE G1 ulcerativo que se originó a partir del SP, fue sometido a drenajes previo a su malignización, presentando un periodo de latencia de 43 años. El tumor presentó infiltración perineural con invasión local y metástasis ganglionares, pero ausencia de metástasis a distancia. Se le realizó un seguimiento de 6 meses con progresión multiorgánica del tumor, produciendo la muerte del paciente con la enfermedad. NATASHA MARÍA LEÓN 32 Figuras y descripción de casos 33 TABLA 1 Caso Sexo Edad Comorbilidades Habito tabáquico original Neoplasia original Periodo de latencia (años) Intervención previa Histología Invasión perineural Morfología tumoral Invasión local Afectación linfática Metástasis a distancia Seguimiento (meses) Curso clínico Muerte con enfermedad 1 Hombre 56 Hipertensión Dislipemia Si Sinus pilonidal 28 No Carcinoma verrucoso No Exofitico No No No 91 Sin recurrencia No 2 Hombre 46 Hipertensión Si Sinus pilonidal 19 No CCE G2 Si Ulcerativo Si Si Si 13 Progresión multiorgánica Si 3 Hombre 60 No Si Sinus pilonidal 43 Si CCE G1 Si Ulcerativo Si Si No 6 Progresión multiorgánica Si 4 Hombre 75 Hipertensión Adenocarcinoma próstata Si Sinus pilonidal 41 Si CCE G1 No Exofitico No No No 87 Sin recurrencia No 5 Hombre 75 Hipertensión Dislipemia Fibrilación auricular No Sinus pilonidal 43 Si CCE G2 No Exofítico No No No 42 Sin recurrencia No 6 Hombre 68 No Si Sinus pilonidal 20 Si CCE G2 Si Ulcerativa Si Si No 3 Recurrencia local Si 7 Hombre 74 Hipertensión Dislipemia Si Sinus pilonidal 42 No CCE G2 Si Fistula multicéntrica Si No No 62 Sin recurrencia No 8 Hombre 69 Hipertensión Si Sinus pilonidal 38 Si CCE G1 No Exofitica No No No 28 Sin recurrencia No 9 Hombre 74 Adenocarcinoma próstata Exfumador Sinus pilonidal 45 Si CCE G2 No Fistula multicéntrica Si No No 33 Sin recurrencia No 10 Hombre 71 Hipertensión Dislipemia Exfumador Ulcera venosa 30 Si CCE G1 No Ulcerativa No No No 26 Sin recurrencia No 11 Mujer 65 Dislipemia No Quemadura 61 No CCE G1 No Ulcerativa No No No 64 Sin recurrencia No 12 Hombre 58 No Si Quemadura 54 No CCE G1 No Ulcerativa No No No 36 Sin recurrencia No NATASHA MARÍA LEÓN 34 TABLA 2 Caso Sexo Edad Comorbilidades Habito tabáquico original Neoplasia original Periodo de latencia (años) Intervención previa Histología Invasión perineural Morfología tumoral Invasión local Afectación linfática Metástasis a distancia Seguimiento (meses) Curso clínico Muerte con enfermedad 13 Mujer 63 Hipertensión No Ulcera venosa 28 No CCE G2 No Ulcerativa No No No 22 Sin recurrencia No 14 Hombre 82 Hipertensión Dislipemia Fibrilación auricular Adenocarcinoma próstata Exfumador Ulcera venosa 35 Si CCE G2 Si Ulcerativa No No No 37 Sin recurrencia No 15 Hombre 89 Hipertensión Fibrilación auricular Exfumador Osteomielitis 65 No CCE G1 No Ulcerativa Si No No 1 - Si 16 Hombre 47 No No Fistula 22 No CCE G2 Si Exofitica Si Si Si 5 Progresión multiorgánica Si 17 Hombre 62 Hipertensión Si Enfermedad inflamatoria perianal 33 Si CCE G2 Si Fistula multicéntrica Si Si Si 7 Progresión multiorgánica Si 18 Mujer 80 Hipertensión No Osteomielitis 69 No CCE G2 - Ulcerativa Si No No 94 Sin recurrencia No 19 Hombre 81 Hipertensión Dislipemia Exfumador Ulcera venosa 25 Si CCE G3 - Ulcerativa No No No 129 Sin recurrencia No 20 Hombre 58 Hipertensión Dislipemia Si Ulcera venosa 20 No CCE G1 No Ulcerativa No No No 156 Sin recurrencia No 21 Hombre 76 Dislipemia Exfumador Ileostomía 3 No Carcinoma verrucoso No Exofitica No No No 120 Sin recurrencia No 22 Mujer 82 Hipertensión Fibrilación auricular No Quemadura 35 No CCE G2 - Ulcerativa Si No No 84 Sin recurrencia No 23 Mujer 76 No No Quemadura 70 No CCE G2 No Ulcerativa Si Si Si 46 Progresión multiorgánica Si BIBLIOGRAFIA 1. 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