Transtorno da Personalidade Borderline: Comorbidades e Subtipos

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Estrella Romero Triñanes En condición de: Tutor/a y director/a Título de la tesis: Transtorno da Personalidade Borderline. C omorbidades e Subtipos. INFORMA: Que la presente tesis, se corresponde con el trabajo realizado por D/Dña Amanda de Ervedosa Mendonça, bajo mi dirección/tutorización, y a utorizo su presentación , considerando que reúne l os r equisitos exigidos en el R eglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director/tutor de esta no incurre en las causas de abstención establecidas e n la Ley 40/2015. En Santiago de Compostela, 22 de marzo de 2021 Firma electrónica AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR/TUTOR DE LA TESIS  D./Dña. Carmen Senra Rivera En condición de: Director/a Título de la tesis: Transtorno da Personalidade Borderline. Comorbidades e Subtipos. INFORMA: Que la presente tesis, se corresponde con el trabajo realizado por D/Dña Amanda de Ervedosa Mendonça, bajo mi dirección/tutorización, y a utorizo su presentación , considerando que reúne l os r equisitos exigidos en el R eglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director/tutor de esta no incurre en las causas de abstención establecidas e n la Ley 40/2015. En Santiago de Compostela, 24 de marzo de 2021 Firma electrónica Conflicto de interés A doutoranda Amanda de Ervedosa Mendonça declara não possuir nenhum conflito de interesse relacionado a esta tese de doutorado. Fdo. Amanda de Ervedosa Mendonça Ednyra Damasceno Ervedosa, que estiveram presentes nos momentos mais necessários e a Evelyne Nunes Ervedosa Bastos, que em cada atitude cotidiana escolhe por me abençoar. Gratidão aos amigos de toda a vida, ao sempre atento João Tadeu de Andrade e família, e a todos os novos amigos internacionais que encontrei em Santiago de Compostela, alguns a quem entregaria o título de verdadeiros anjos da guarda: Vanessa Moreira, Paz González, Xoan Curiel, Mercedes Fernández, Fernando Jeremias! Muito Obrigada a Todos, Gratidão a Você!!! Borderline Personality Disorder. Comorbidities and Subtypes ABSTRACT During the process of designing TPB, the term 'borderline' has been used to refer to a much broader and more diffuse range of symptoms, until it became possible to understand it as a personality disorder, with the current characteristics that define it. It is a disorder that requires attention, preserving the indicators considered impact and severity, commonly associated with self-mutilation and suicidal behavior. However, despite advances in the understanding of BPD, doubts remain about this construct, mainly predisposed to comorbidities, and difficulties in its diagnostic recognition. To continue clarifying BPD, the present study was dedicated to the analysis of subtypes, possible more homogeneous expressions of the disorder, according to the patterns of combination between its main symptoms and comorbidities. To this end, it counted on the collaboration of psychologists and psychiatrists who provided information on 79 patients with this problem. The questionnaires based on the Structured Clinical Interview for Axis I Disorders of DSM-IV and the List of Criteria for Personality Disorders facilitated data collection, corrected a different analysis process, including ACP and Cluster, to verify subtypes. The results allowed: (1) to describe relevant aspects, such as the main reasons that generated the demand for care or hospitalization, as well as to define the comorbidities found - the main ones being linked to mood disorders, anxiety and associated with substance use; (2) observing more homogeneous representations in the sample separated according to the sex of the patients, standing out in the female group, for example, instability in relationships and depressive symptoms, while in the male group the disorders associated with substance use and heteroaggressiveness were shown if more frequent; (3) recognize differences in the constancy of TPB characteristics according to age groups and which seem to be related to the development process; (4) to propose more homogeneous profiles of the disorder, according to the symptoms and comorbidities demonstrated. Thus, the results obtained facilitate the understanding of the heterogeneity of borderline personality disorder, which can be used in clinical practice and in directing new research in this area. Keywords: borderline personality disorder, heterogeneous nature, symptoms and comorbidities, association standards, subtypes. Trastorno de la Personalidad Límite. Comorbilidades y Subtipos RESUMEN Durante el proceso de conceptualización del TLP, el término ‘borderline’ fue utilizado para referirse a una gama más amplia y difusa de síntomas, hasta que se hizo posible su comprensión como trastorno de personalidad, con las características actuales que lo definen. Se trata de un desorden que demanda atención, conservando una incidencia importante e indicadores de gravedad, comúnmente asociados a comportamientos de autoagresión y suicidas. Sin embargo, a pesar de los avances en la comprensión del TLP, interrogantes sobre este constructo, especialmente predispuesto a comorbilidades, y dificultades para su reconocimiento diagnóstico todavía se mantienen. Con el objetivo de dar continuidad a la elucidación del TLP, el presente trabajo se dedicó a la exploración de subtipos, posibles expresiones más homogéneas del trastorno, según los patrones de combinación entre sus principales síntomas y comorbilidades. Para ello, se contó con la colaboración de psicólogos y psiquiatras que pusieron a disposición información relacionada a 79 pacientes que sufren de este trastorno. Cuestionarios basados en la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV y en la Lista de Criterios para los Trastornos de Personalidad facilitaron la recolección de los datos, posteriormente sometidos a diferentes análisis, entre ellos ACP y de Cluster, para la investigación de subtipos. Los resultados posibilitaron: (1) describir aspectos clínicos relevantes, como los principales motivos que generaron la demanda de asistencia u hospitalización, así como delimitar las comorbilidades –las principales, estando relacionadas a los trastornos del estado de ánimo, ansiedad y derivados del uso de sustancias; (2) observar representaciones más homogéneas en la muestra, separada en función del sexo, sobresaliendo en el grupo femenino, por ejemplo, la inestabilidad en las relaciones y los síntomas depresivos, mientras que en el grupo masculino, se destacaron los trastornos asociados al uso de sustancias y la heteroagresividad; (3) observar diferencias en la constancia de características del TLP conforme a los rangos de edad y que parecen relacionadas con el proceso de desarrollo; (4) sugerir perfiles más homogéneos del TLP, de acuerdo con los síntomas y comorbilidades demostrados. Así, los resultados ofrecen informaciones que favorecen a la comprensión de la heterogeneidad del TLP y que pueden ser de utilidad en la práctica clínica y para la orientación de nuevas investigaciones en este área. Palabras clave: trastorno de la personalidad límite o borderline, naturaleza heterogénea, síntomas y comorbilidades, patrones de asociación, subtipos. Transtorno da Personalidade Borderline. Comorbidades e Subtipos RESUMO O termo ‘borderline’, durante o processo de conceptualização do TPB, esteve sendo utilizado para referir-se a uma gama bastante mais ampla e difusa de sintomas, até tornar-se possível sua compreensão como transtorno da personalidade, com as características atuais que o definem. Trata-se de uma desordem que demanda atenção, conservando incidência importante e indicadores de gravidade, comumente associada a comportamentos de autoagressão e suicidas. No entanto, apesar dos avanços na compreensão do TPB, questionamentos acerca deste constructo, especialmente predisposto a comorbidades, e dificuldades para o seu reconhecimento diagnóstico se mantêm nos dias atuais. Visando dar continuidade ao processo de elucidação do TPB, o presente trabalho se dedicou à exploração de subtipos, possíveis expressões mais homogêneas do transtorno, segundo os padrões de combinação entre seus principais sintomas e comorbidades. Para tanto, contou-se com a colaboração de psicólogos e psiquiatras que disponibilizaram informações acerca de 79 pacientes que sofrem com este problema. Questionários baseados na Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos do Eixo I do DSM-IV e na Lista de Critérios para os Transtornos de Personalidade facilitaram a coleta dos dados, posteriormente, submetidos a diferentes processos de análise, entre os quais de ACP e de Cluster, para a investigação de subtipos. Os resultados possibilitaram: (1) descrever aspectos clínicos relevantes, como os principais motivos que geraram a demanda de atendimento ou internação e delimitar as comorbidades –estando as principais ligadas às desordens de humor, ansiedade e derivadas do uso de substâncias; (2) observar representações mais homogêneas na amostra separada em função do sexo dos pacientes, sobressaindo-se no grupo feminino, por exemplo, a instabilidade nos relacionamentos e os sintomas depressivos, enquanto no masculino, as desordens associadas ao uso de substâncias e a heteroagressividade mostram-se mais frequentes; (3) constatar diferenças na constância de características do TPB segundo as faixas etárias e que parecem relacionadas ao processo de desenvolvimento; (4) sugerir perfis mais homogêneos do TPB, de acordo com os sintomas e comorbilidades demonstrados. Deste modo, os resultados oferecem conteúdos que favorecem a compreensão da heterogeneidade do TPB e que podem servir de aproveitamento na prática clínica e na orientação de novas pesquisas nesta área. Palavras Chave: transtorno da personalidade borderline, natureza heterogenia, sintomas e comorbidades, padrões de associação, subtipos.  ÍNDICE                           1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 23 2. EVOLUÇÃO HISTÓRICA ....................................................................................................... 25 2.1. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO CONCEITO – OS PRIMEIROS PASSOS .................. 25 2.2. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO CONCEITO NO SÉCULO XX ................................... 26 2.2.1. Entre a neurose e a psicose ou uma forma leve de esquizofrenia? .................. 27 2.2.2. O uso de uma categoria pouco definida .............................................................. 28 2.2.3. Em busca de um conceito ..................................................................................... 29 2.2.4. Um transtorno da personalidade ......................................................................... 30 2.2.4.1 Distúrbio borderline ou limítrofe da personalidade (DSM-III) .............. 30 2.2.4.2. Transtorno da personalidade borderline (DSM-IV) ................................ 31 2.2.4.3. Transtorno da personalidade emocionalmente instável tipo borderline ou limítrofe (CID-10) ............................................................................. 32 2.3. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO CONCEITO NO SÉCULO XXI .................................. 32 2.3.1. Reações ao DSM-IV e propostas de ajustes ao modelo diagnóstico para o TPB ......................................................................................................................... 32 2.3.2. DSM-5 e principais implicações para o TPB ...................................................... 33 2.3.3. TPB no modelo adicional ..................................................................................... 34 3. ASPECTOS CLÍNICOS RELEVANTES DO TPB ................................................................. 37 3.1. EPIDEMIOLOGIA E CURSO ............................................................................................ 37 3.2. RELAÇÕES DE COMORBIDADE DO TPB .................................................................... 39 3.3. A RESPEITO DO DIAGNÓSTICO .................................................................................. 42 3.3.1. Erros diagnósticos comuns .................................................................................. 42 4. ESTRUTURA FATORIAL E SUBTIPOS ............................................................................... 45 4.1. ESTRUTURA FATORIAL DO TPB .................................................................................. 45 4.2. SUBTIPOS DO TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE ................ 49 4.2.1. Subtipos com base em pressupostos teóricos .................................................... 49 4.2.2. Subtipos do TPB a partir da Exploração Empírica dos Sintomas ................... 51 4.2.2.1. Com abordagem centrada nas variáveis ..................................................... 52 4.2.2.2. Com abordagem centrada nos sujeitos ....................................................... 53 4.2.3. Subtipos ligados ao funcionamento interpessoal e afetividade ....................... 58 4.2.4. Subtipos ligados a alguma comorbidade específica .......................................... 59 4.2.5. Subtipos ligados à característica clínica específica ............................................ 60 5. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS ............................................................................................. 63 5.1. JUSTIFICATIVA E APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA .............................................. 63 5.2. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 65 5.2.1. Objetivo geral .......................................................................................................... 65 5.2.2. Objetivos específicos .............................................................................................. 65 6. MÉTODO .................................................................................................................................... 67 6.1. INSTITUIÇÕES E AMOSTRA ........................................................................................... 67 6.1.1. Instituições ............................................................................................................. 67 6.1.2. Considerações sobre a participação dos profissionais ...................................... 67 6.1.3. Descrição da amostra ............................................................................................. 68 6.2. INSTRUMENTOS ................................................................................................................ 69 6.2.1. Lista dos critérios para os transtornos de personalidade, Eixo II, DSM-IV ... 69 6.2.2. Entrevista clínica estruturada para os transtornos do Eixo I do DSM-IV ...... 69 6.3. PROCEDIMENTOS DE SELEÇÃO .................................................................................. 70 6.4. ANÁLISE ............................................................................................................................... 71 7. RESULTADOS ............................................................................................................................ 73 7.1. ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS PRELIMINARES .................... 73 7.2. COMORBIDADES LIGADAS AOS EIXOS I E II DO DSM-IV .................................... 75 7.3. DETERMINAÇÃO DE PADRÕES ESPECÍFICOS DE COMORBIDADES ................ 78 7.4. SUBTIPOS DE PACIENTES COM TPB ........................................................................... 79 7.4.1. Verificação de subtipos utilizando-se da ACP .................................................... 80 7.4.2. Verificação de subtipos através da análise de Cluster ........................................ 82 7.5. RELAÇÃO ENTRE CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS, VARIÁVEIS SOCIODEMOGRÁFICAS E REGISTROS ASSISTENCIAIS .............................................. 85 7.5.1. Perfis associados a faixa etária e sexo ................................................................. 85 7.5.2. Variáveis sociodemográficas e registros assistenciais entre os subtipos .......... 86 8. DISCUSSÃO ............................................................................................................................... 87 8.1. ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS PRELIMINARES .................... 87 8.2. COMORBIDADES LIGADAS AOS EIXOS I DO DSM-IV ........................................... 89 8.3. RELAÇÕES DE COMORBIDADES COM OUTROS TPS............................................. 91 8.4. VERIFICAÇÃO DE SUBTIPOS DO TPB ........................................................................ 92 8.4.1. Subtipos do TPB utilizando-se de ACP ............................................................... 92 8.4.2. Subtipos do TPB utilizando-se de Análises de Cluster ..................................... 94 8.4.3. Interação entre as duas propostas de Subtipos (ACP e Cluster) ..................... 95 8.5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À IDADE E SEXO ......................... 96 8.6. LIMITAÇÕES DO ESTUDO ............................................................................................. 97 9. CONCLUSÕES E DIRETRIZES FUTURAS .......................................................................... 99 9.1. CONCLUSÕES ..................................................................................................................... 99 9.2. DIRETRIZES FUTURAS................................................................................................... 101 10. REFERÊNCIAS....................................................................................................................... 103 11. RESUMO EN GALEGO ....................................................................................................... 123 12. RESUMEN EN ESPAÑOL .................................................................................................... 139 13. ANEXOS ................................................................................................................................. 155 Anexo 1. Avaliação do projeto de pesquisa / Secretaria Municipal da Saúde de Fortaleza Anexo 2. Autorização para realização da pesquisa nos centros CAPs / Regional I de Fortaleza / Secretaria Municipal de Saúde Anexo 3. Autorização para realização da pesquisa nos centros CAPs / Regional II de Fortaleza / Secretaria Municipal de Saúde Anexo 4. Autorização para realização da pesquisa nos centros CAPs / Regional III de Fortaleza / Secretaria Municipal de Saúde Anexo 5. Autorização para realização da pesquisa nos centros CAPs / Regional V de Fortaleza / Secretaria Municipal de Saúde Anexo 6. Autorização para realização da pesquisa nos centros CAPs / Regional VI de Fortaleza / Secretaria Municipal de Saúde Anexo 7. Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa Brasileiro Anexo 8. Questionário 1 (Avaliação dos TPs) Anexo 9. Questionário 2 (Retirado da Entrevista SCID-II) Anexo 10. Questionário 2 (2ª. Parte) Anexo 11. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos profissionais  ϭϯ  1. INTRODUÇÃO A compreensão acerca do transtorno borderline, ainda no século XIX, aparece entre interpretações variadas e imprecisas, como distúrbios aproximados à esquizofrenia ou situados entre o limite da neurose e psicose, até alcançar a sua forma expressa no DSM-III, em 1980, como Transtorno da personalidade borderline (TPB). A partir de então, o TPB apresenta características definidas, deixa de estar associado à esquizofrenia (como expresso na CID 9, 1975), passando a ser reconhecido como um transtorno da personalidade, pela Associação Norte-Americana de Psiquiatria (APA), como expresso no DSM-III, em 1980. Desde então, conservando sua estrutura nosológica, embora recebendo ajustes em sua definição (Fernández, 2007; Paredes, 2015). Mas, apesar dos avanços demonstrados no conhecimento sobre o TPB, prevalecem controvérsias acerca da sua taxonomia, bem como sobre o que representa, além de dificuldades para o seu reconhecimento diagnóstico (Mullins-Sweatt et al., 2012). Aparentemente, estes aspectos caminham juntos, colaborando com os mesmos a complexidade do transtorno, muitas vezes acompanhado por várias comorbidades, abrangendo grande diversidade de sintomas que se podem associar a seus critérios de identificação (Chanen, et al., 2017; Ferrer at al., 2010). Além disso, trata-se de uma desordem com índice importante. Apesar das discrepâncias percebidas entre os indicadores epidemiológicos (Ellison, et al., 2018; Guilé, et al., 2018; Skodol et al. 2002), consensualmente, o TPB apresenta-se entre os mais prevalentes nos contextos clínicos. Ademais, se observam diferenças acentuadas entre os índices encontrados nos contextos clínicos e populacionais, sugerindo que grande número de casos não chega a receber diagnóstico (Gunderson, 2009). Outro ponto de concordância, que destaca a importância de dar-se continuidade ao estudo do TPB, refere-se ao enorme sofrimento pessoal percebido, a cronicidade e a refratariedade dos tratamentos e os altos custos sociossanitários que implica. Compreendendo-se que um melhor entendimento acerca da expressão heterogênea do TPB poderá favorecer ao aprimoramento da atenção em saúde direcionada a estes casos, o presente trabalho somou esforços na tentativa de aprofundar o conhecimento sobre esta relevante condição associada à natureza do transtorno da personalidade borderline. Para tanto, o presente estudo partiu de uma fundamentação teórica, que apresenta um apanhado geral dos principais elementos que cooperam para a interpretação e contextualização do TPB. Aborda-se o processo de reconhecimento e definição do TPB ao longo da história. Em seguida, contextualiza-se o TPB através da exposição de importantes conteúdos ligados ao mesmo: sobre os elementos contidos no modelo diagnóstico mais recente e alternativo do DSM5, que podem influenciar em ajustes no próprio significado do transtorno; aspectos como incidência, curso e fatores de risco; problemas diagnósticos comuns e relações de comorbidade. Finalmente, dispõem-se informações intimamente ligadas a heterogeneidade do TPB, por meio da apreciação de estudos que provaram a estrutura do transtorno, pautada em seus critérios de identificação, e que investigaram possíveis subagrupações significativas. Em seguida, através do estudo empírico, verificou-se como os transtornos de personalidade, bem como a totalidade de desordens discriminadas por meio da SCID-I (Entrevista Clínica Estruturada para os Transtornos do Eixo I do DSM-IV, First, Gibbon, Spitzer, Williams & Benjamin, 1996) se distribuíram entre pacientes com o TPB. Logo, além de constatar as principais relações de comorbidade demonstradas pela amostra, também se 23  ϮϬ  Finalmente, outra contribuição muito importante trata-se dos resultados apresentados por Spitzer et al. (1979), como resposta a uma pesquisa encomendada por APA, com a finalidade de desenvolver critérios válidos para uma ou mais das condições borderline citadas com maior frequência na literatura. Estes autores reconheceram que o conceito borderline vinha sendo empregado para referir-se a dois grupos de pacientes distintos e relativamente independentes entre si (Fernández, 2007). No primeiro grupo, confirmou-se a presença de distúrbio de identidade, relações interpessoais instáveis e intensas, atitudes impulsivas e imprevisíveis, raiva inapropriada com perda de controle, condutas autodestrutivas, baixo desempenho escolar ou profissional para o nível de inteligência, instabilidade afetiva marcante, além de sentimentos crônicos de vazio e intolerância a estar só. Características com semelhanças aos perfis expostos por Gunderson (1975) e Kernberg (1967). No segundo grupo, mais parecido à esquizofrenia, observou-se comunicação bizarra, ideias de referência, ideação paranoide, sensação de presença de força ou pessoa estranha, pensamento mágico, rappot inadequado com certa inadequação afetiva, hipersensibilidade à crítica e isolamento social. Spitzer et al. (1979) acabaram concluindo que o anteriormente mencionado como ‘esquizofrenia latente ou borderline’, deveria ser rubricado como transtorno esquizotípico de personalidade, enquanto os chamados como ‘pacientes borderline’, classificados como transtorno da personalidade tipo borderline. Os resultados deste estudo acabaram influenciando a terceira versão do DSM, que passou a oferecer uma nova classificação para os quadros borderline (Dalgalarrondo & Vilela, 1999). Com base no exposto, evidencia-se, portanto, os esforços presentes nos anos 60 e 70 para conceituar uma categoria já utilizada entre médicos e psicanalistas. Durante esta última década, faz parte também o retorno significativo do viés descritivo de interpretação dos transtornos mentais, movimento que contribuiu para a clarificação da sintomatologia borderline (Gunderson, 2009). Em destaque, a colaboração de Spitzer et al. (1979) supera a condição deste transtorno, que segundo Fernández (2007), até então representava “uma especie de ente sem forma definida” (p. 173). 2.2.4. Um transtorno da personalidade  No que diz respeito à evolução do conceito e significado do transtorno borderline ao longo da história, a década de 80 demonstra especial relevância, pois com a publicação do DSM-III (APA, 1980), o transtorno adquire forma precisa e se torna uma desordem da personalidade. A seguir, também será evidenciada a evolução do constructo na versão posterior deste Manual, bem como na CID-10 (OMS, 1992), importantes referências que serviram para a expressão da identidade do transtorno, durante as duas últimas décadas do século XX. 2.2.4.1 Distúrbio borderline ou limítrofe da personalidade (DSM-III)  O advento do DSM-III aporta um avanço significativo relacionado a área de pesquisa psicobiológica e epidemiológica, quando comparado ao DSM-II ou a CID-9. Mas, apesar de acrescentar mais precisão e clareza na comunicação cientifica relacionada aos transtornos mentais, vários estudiosos também mencionaram as limitações deste Manual, bem como das suas versões posteriores. Westen e Shedler (2000), por exemplo, referem que o modo de categorização em transtornos independentes não corresponde à realidade empírica e que os critérios estabelecidos para a identificação das patologias, por serem discriminados para maximizar a consistência interna dos conjuntos de critérios e minimizar a comorbidade entre os transtornos da personalidade, acabam se distanciando da observação clínica. De todo modo, apesar das limitações e distintas opiniões acerca do DSM-III, sua publicação ocasiona uma mudança radical na situação nosológica do transtorno borderline. Amanda de Ervedosa Mendonça 30  Ϯϭ  Aproveitando os resultados de Spitzer et al. (1979), que concluíram que o conceito borderline na realidade estava sendo utilizado para mencionar dois grupos distintos de pacientes, APA (1980) acabou incorporando ao Manual os transtornos designados: distúrbio Esquizotípico da personalidade e o distúrbio borderline ou limítrofe da personalidade. O transtorno borderline passa a ser compreendido como uma desordem da personalidade e definido como “(...) um padrão de instabilidade do humor, relacionamentos interpessoais, e autoimagem começando no início da idade adulta e presente numa variedade de contextos (...)” (APA, 1980; p. 366). Esta definição juntamente com os oito critérios estabelecidos para facilitar o diagnóstico do distúrbio borderline evidenciam seu amadurecimento conceitual. Nesta edição do DSM, três dos critérios estabelecidos para o transtorno fazem referência a sintomas afetivos (instabilidade afetiva, raiva inadequada e intensa ou com falta de controle e sentimentos crônicos de vazio ou tédio). Outros três critérios evidenciam características comuns aos modos de relação interpessoal e de apresentação da identidade (padrão de relações interpessoais instáveis e intensas, caracterizado pela alternância entre extremos de superidealização e desvalorização, esforços frenéticos para evitar abandono real e imaginado e perturbação da identidade acentuada e persistente). Enquanto dois enfocaram o aspecto impulsivo comum entre os sujeitos com o distúrbio borderline (impulsividade em pelo menos duas das áreas potencialmente auto lesivas e ameaças, gestos ou comportamento suicida ou automutilante recorrente. A apresentação do distúrbio da personalidade borderline posta no DSM-III delimita de modo preciso esta entidade clínica, superando sua forma vaga ainda preservada na CID.9 –que ainda conservava a classificação ‘esquizofrenia borderline’ para as variedades de esquizofrenias mal definidas - tornando-se oficialmente reconhecida e cada vez mais popular entre clínicos e investigadores (Armony, 2004a). 2.2.4.2. Transtorno da personalidade borderline (DSM-IV) Junto à “oficialização” do distúrbio de personalidade borderline, preservaram-se durante este período questionamentos acerca da própria identidade deste transtorno, que demonstra um caráter clínico bastante heterogêneo e elevada comorbidade, com os transtornos do Eixo I e II (Ramos et al., 2002). A década de 90 seguiu buscando amadurecer o conhecimento sobre o que o transtorno representa, fazendo-se presentes vários estudos a fim de aprofundar a compreensão das suas características (Fernández, 2007). E, neste contexto publicaram-se o DSM-IV e CID-10, servindo para a orientação diagnostica para o transtorno. Relativo às diferenças entre o DSM-IV (1994) e a sua versão anterior destaca-se a adição de um novo critério diagnóstico, que se refere à propensão de parte dos pacientes borderline a apresentar episódios psicóticos breves em situação de estresse e a cair em estados regressivos, quando se separaram das principais figuras de apego. Item que facilita a descriminação deste transtorno, entre os demais da personalidade, segundo Fernández (2007). Outras modificações seriam: a inclusão do termo acentuada impulsividade na definição do transtorno, ressaltando a intensidade desta característica, e a substituição do termo depressão, por episódios de disforia, no critério que refere a instabilidade afetiva. Além disso, o acréscimo do termo reatividade para descrever o estado de ânimo, sinaliza que as flutuações afetivas geralmente aparecem como resposta ao meio, muitas vezes estando vinculadas aos conflitos interpessoais. Mais adiante, a versão revisada do Manual, o DSM-IV-R (2000), não aporta mudanças à compreensão da desordem, mas mantém a sua definição e critérios, com apenas mínimos ajustes na redação.  31 Evolução histórica  ϮϮ  2.2.4.3. Transtorno da personalidade emocionalmente instável tipo borderline ou limítrofe (CID-10)  Outra importante referência do transtorno borderline foi posta, ainda em 1992, na décima classificação dos transtornos mentais da OMS, a CID-10 (1992). Mas nesta classificação o transtorno da personalidade borderline ou limítrofe apresenta-se junto ao de personalidade emocionalmente instável. Otranstorno da personalidade emocionalmente instável se refere a um tipo de personalidade marcada pela tendência a agir impulsivamente sem consideração das consequências, em que acompanha a instabilidade afetiva. Este transtorno pode apresentar duas variantes: o tipo impulsivo e o tipo borderline ou limítrofe.A primeira variante, também conhecida como transtorno explosivo e agressivo da personalidade, tem como características predominantes à instabilidade emocional e a falta de controle dos impulsos. Enquanto a segunda, o tipo borderline ou limítrofe, soma as características de instabilidade emocional, a falta de clareza ou perturbações da autoimagem, dos objetivos e preferências internas, incluindo a sexual. Há uma propensão a manter formas de relacionamentos intensos e instáveis. Também sendo comuns sentimentos crônicos de vazio, esforços excessivos na busca de evitar ser abandonado e ameaças de suicídio ou atitudes de autolesão (OMS,1992). Deste modo, CID-10 e DSM-IV acabam por, de forma ampla, demonstrar compatibilidade no entendimento da desordem borderline, em formatos diferentes descrevem aspectos afins para o mesmo. Destacando-se entre as diferenças a ausência na CID-10 das características relativas ao nono critério expresso no DSM-IV para o diagnóstico do TPB, que se refere aos sintomas dissociativos ou ideação paranoide transitória e associada ao estresse. Ambas as ferramentas que, além de importantes referencias de representação do transtorno da personalidade borderline, espelharam os esforços para o amadurecimento da compreensão deste transtorno durante as décadas que sucedem aos anos 80 (Fernández, 2007). 2.3. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO CONCEITO NO SÉCULO XXI  Apesar dos significativos avanços na compreensão do TPB, diferentes pesquisas seguiram buscando aprofundar a compreensão sobre a sua natureza (Conklin & Westen, 2005; Ramos et al., 2002; Skodol et al., 2002; Skodol et al., 2005), preservando-se os questionamentos relacionados ao seu conceito (Gunderson, 2010; New, et al., 2008). Críticas ao modelo diagnóstico expresso no DSM-IV ou revisão, bem como sugestões para novos sistemas diagnósticos também estiveram presentes, denotando diferentes pontos de vista clínico acerca da desordem estudada. 2.3.1. Reações ao DSM-IV e propostas de ajustes ao modelo diagnóstico para o TPB Após a consolidação como entidade, alcançada a partir dos anos 80, os esforços para melhor entender o que representa, bem como de aperfeiçoamento do constructo TPB fizeramse presentes até os dias atuais. Diferentes pontos de vista clínico acerca do TPB ou dos TPs em geral podem ser percebidos em meio a estas colaborações.  Os resultados de diferentes pesquisas confirmam a consistência interna dos critérios estabelecidos para o TPB presentes nas versões que variam entre o DSM-III e o DSM-IV-R (Conklin & Westen, 2005; Fossati et al., 1999; Johansen, et al., 2004; McGlashan et al., 2005; New et al., 2008; Sanislow et al., 2002). Com base nisso, Gunderson (2009) defendeu a permanência dos critérios no DSM-5. Mas, levantou alguns questionamentos que poderiam indicar a necessidade de ajustes na definição e classificação do transtorno, entre as interrogações: a etiqueta limítrofe ou borderline deve ser mantida? O diagnóstico de fato corresponde ao Eixo I ou Eixo II dos transtornos mentais? O autor, como resposta as dificuldades diagnósticas e a insatisfação demonstrada por vários Amanda de Ervedosa Mendonça 32  Ϯϯ  profissionais ao modelo existente, publica uma proposta de ajuste ao sistema de diagnóstico do DSM-IV para o TPB (Gunderson, 2010).  Considerando que a identificação do transtorno se torna mais fácil por meio da observação das características fenotípicas, o autor propõe para o diagnóstico, que além da obrigatoriedade de que cumpram pelo menos cinco entre os nove critérios, os pacientes devam manifestar algum aspecto ligado a pelo menos três dos fatores: ´sensibilidade interpessoal`, ´instabilidade do afeto`, ´descontrole do comportamento` e ´distúrbio da identidade` (Gunderson, 2007, 2010). Por meio desta proposta o autor buscou facilitar o reconhecimento do TPB e evitar uma descontinuidade com o modelo diagnóstico anterior, que poderia causar efeitos negativos no âmbito da pesquisa e gerar dificuldades na prática clínica. Além disso, estimular novos estudos e diminuir a interseção das características ou comorbidades com outros transtornos. Mas, advertindo que esta proposta ainda dependeria de novos estudos empíricos para sua comprovação.  Alguns autores afirmaram a necessidade de um novo modelo para os TPs, que preservando os pontos fortes do sistema incorporado ao DSM-IV, procurasse atender as suas debilidades. Com esta finalidade, propondo-se a combinação de um sistema diagnóstico dimensional ao categórico existente (Gunderson, 2010; Westen & Shedler, 2000).  Por sua vez, Widiger e Simonsen (2005) propuseram um modelo baseado no temperamento, em que aparecem como características principais a ansiedade, hostilidade agressiva, depressividade, impulsividade e vulnerabilidade. Várias destas características que acabam coincidindo com os traços delimitados para o diagnóstico do TPB, de acordo com o modelo alternativo exposto na Seção III do DSM-5 (APA, 2013). Mas, em seguida, sugere também que fosse incorporado a este Manual um modelo em que as estruturas de personalidades normais e patológicas aparecessem de modo integrado e tomasse como base os cinco domínios indicados por McCrae e Costa (2003): extroversão, afabilidade, consciência, neuroticismo e abertura (Widiger, 2011). Ambos os modelos implicariam em profundas mudanças nas diretrizes estabelecidas no DSM-IV-R para o diagnóstico do TPB e dos demais transtornos de personalidade. Outros autores, ainda, demandaram um repensar radical do conceito de transtorno mental, entendendo que problemas como as altas taxas de comorbidades entre os discriminantes diagnósticos não se poderiam solucionar apenas através da exclusão ou modificação de alguns critérios. Partindo de pontos de vista semelhantes, surgiram diferentes sugestões revolucionárias para o diagnóstico dos transtornos mentais, dimensionais e etiopatogênicas, por exemplos (Hopwood et al., 2017; Sirgiovanni, 2009;).  De forma comum a Sociedade Britânica de Psicologia (SBP, 2011) também tece críticas profundas quanto aos modos de classificação do DSM, ratificando que para a SBP qualquer sistema de classificação, no lugar de partir de categorias diagnósticas predeterminadas, deveria, antes, considerar a descrição de experiências, problemas ou sintomas específicos individuais.  Em meio a este contexto, com diferentes propostas e opiniões relativas à classificação geral das desordens e a forma expressa do TPB no DSM-IV ou revisão, que APA lança em 2013 o DSM-5, com vários ajustes, incluindo um modelo diagnóstico adicional para o transtorno borderline, embora preservando o sistema categórico, com os transtornos de personalidade e critérios conhecidos. 2.3.2. DSM-5 e principais implicações para o TPB As principais mudanças relativas ao conceito do TPB demonstradas durante este século estão compreendidas na Seção III do DSM-5 (APA, 2013).  A realização da última edição do DSM tem início ainda em 1999, quando lançada uma avaliação dos pontos fracos e fortes do DSM-IV. Mas apesar de todos os procedimentos e etapas empregados para a elaboração do novo Manual, a quinta edição também recolhe várias críticas, 33 Evolução histórica  Ϯϰ  entre importantes opiniões, antes mesmo de publicada (Blackman, 2016; Clarkin & Huprich, 2011; Shedler et al., 2010). Entre as diferentes críticas, ŵencionaram, por exemplos, que muitas adições sugeridas não apresentavam suporte empírico, que vários discriminantes diagnósticos possuem baixa confiabilidade e até que seu corpo recebe influência indevida da indústria de medicamentos psiquiátricos, entre outras considerações. De forma consensual, já se sabe que os transtornos mentais muitas vezes não se encaixam completamente dentro dos limites de classificação categórica dos diagnósticos psiquiátricos, principalmente quando se trata das desordens de personalidade (Esbec & Echeburúa, 2011; Paris, 2009; Ramos et al., 2002; Szerman et al., 2005). Como resposta aos questionamentos relacionados ao sistema multiaxial de diagnóstico o DSM-5 passa a listar todas as desordens na Seção II, deste modo, fazendo com que as dez classificações conhecidas para os TPs apareçam em apartado comum aos demais transtornos. Mas, também, junto à Seção III –reservada, entre outras coisas, para a exposição de desordens que ainda dependem de maiores esclarecimentos - acrescenta um sistema de avaliação alternativo para os transtornos da personalidade (APA, 2013).  Deste modo o DSM-5 inclui dois modelos de avaliação para os TPs. O primeiro, categórico, expresso na Seção II, serve como referência para o diagnóstico deste tipo de transtorno e preserva a prática clínica diagnóstica conhecida. Enquanto o segundo, alternativo, busca incentivar novas pesquisas e atender as deficiências da primeira abordagem. Ambos incluem o TPB, que se preserva com a mesma nomenclatura, apesar dos prévios questionamentos a respeito da sua adequação (Gunderson, 2010; Kalapatapu et al., 2010).  2.3.3. TPB no modelo adicional  Como resposta às dificuldades diagnósticas e a alta sobreposição entre os transtornos da personalidade, a nova versão do DSM, propôs um modelo adicional hibrido expresso na Seção III, contendo o Critério A, que facilita a avaliação das dificuldades no funcionamento e a apresentação de traços da personalidade ligados a desordens específicas (incluindo o TPB), representando uma abordagem categórica, enquanto o Critério B, que favorece ao reconhecimento de uma série de traços desadaptativos, favorece a abordagem dimensional. Este modelo permite retratos mais afins às particularidades de cada sujeito e inclusive o acréscimo de novos traços que possam ser reconhecidos nos clientes. O modelo diagnóstico para os TPs expresso na Seção III do DSM-5 apresenta-se em formato bastante diferente da Seção II.As primeiras mudanças evidentes no modelo adicional se podem observar na própria compreensão do que representa um transtorno da personalidade. Na Seção II está descrito como um padrão de vivência íntima que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura e que deve atingir no mínimo dois dos aspectos: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal e controle dos impulsos. Mas, na Seção III um TP está definido como uma deficiência (moderada a grave) no funcionamento da personalidade e pela constância de traço(s) patológicos da personalidade (APA, 2013). Contudo, para o diagnóstico de um TP, o prejuízo no funcionamento e a constância do(s) traço(s) patológico(s) precisam apresentar-se de forma relativamente inflexíveis: demonstrando certa estabilidade ao longo do tempo e abrangendo uma ampla gama de situações pessoais e sociais, com latências reconhecidas pelo menos na adolescência ou início da idade adulta. Para a análise dos níveis de funcionamento da personalidade, a Seção III possui uma `Escala de Funcionamento da Personalidade` que possibilita a avaliação de aspectos ligados ao Autofuncionamento (´autoidentificação` e ´autodireção`) e as formas de Relação Interpessoal (´empatia` e ´intimidade`). Esta escala sinaliza quando há orientação para um diagnóstico de TP e distingue cinco níveis de comprometimento, que variam de Nenhum a Extremo, para cada um dos quatro aspectos do funcionamento.  Amanda de Ervedosa Mendonça 34  Ϯϱ  Esta Seção também apresenta uma tabela com a Descrição dos Traços Patológicos da Personalidade, que se organizam em cinco domínios principais: Afetividade Negativa, Desapego, Antagonismo, Desinibição e Psicoticismo. Assim, a manifestação de traço(s) patológico(s) da personalidade, somado ao prejuízo (moderado a extremo) do funcionamento aponta para o diagnóstico de transtorno da personalidade. Este modelo adicional, portanto, possui um caráter dimensional híbrido, previamente sugerido por autores como Westen e Shedler (2000), como possível alternativa para superação dos limites da classificação categórica. Com respeito aos conteúdos particulares do TPB, as mudanças que trazem este novo modelo já podem ser percebidas na definição inicial da desordem, que somou ao padrão de instabilidade e impulsividade, a presença de assunção de riscos e/ou hostilidade, que também se tornaram características obrigatórias. Logo, com respeito aos prejuízos ligados ao ´autofuncionamento`: a ´autoidentificação` pode apresentar-se marcadamente pobre, pouco desenvolvida ou com autoimagem instável, muitas vezes associada à autocrítica excessiva, sentimentos crônicos de vazio ou estados dissociativos em situações de estresse. Enquanto a ´autodireção`, sujeita a instabilidade, quanto aos objetivos, aspirações, valores ou planos de carreira. Nestes casos, os danos nas ´relações interpessoais` decorrem do comprometimento da capacidade de reconhecer os sentimentos e necessidades dos outros, somada à hipersensibilidade interpessoal e a tendência seletiva a observar os atributos negativos e vulnerabilidades dos demais. Por sua vez, a ´intimidade` costuma caracterizar-se pela intensidade, instabilidade e conflitos nas relações estreitas, marcadas pela desconfiança, carência, preocupação ansiosa com o abandono real ou imaginado e alternância entre superenvolvimento e retirada, em acorde com a tendência a idealizar ou desvalorizar de forma extrema os membros envolvidos. Além dos critérios acima ligados à funcionalidade, para o diagnóstico do transtorno, fazse necessária a presença de pelo menos quatro entre sete traços patológicos ligados ao TPB: labilidade emocional, ansiedade, insegurança de separação, depressividade, impulsividade, assunção de riscos e hostilidade, sendo que obrigatoriamente deva-se apresentar pelo menos um entre os três últimos critérios. Portanto, de acordo com este sistema diagnóstico, um sujeito com TPB sempre possui características vinculadas à afetividade negativa mais traços relacionados à desinibição e/ou antagonismo (APA, 2013). Por meio deste modelo, também se poderá reconhecer entre os sujeitos com TPB outros traços patológicos da personalidade dispostos nesta Seção, mesmo quando não sejam considerados próprios do transtorno. Traços relacionados ao ´psicoticismo`, por exemplo, como a desregulação cognitiva e perceptual, não correspondem aos critérios discriminados para o TPB, mas se poderão especificar quando apresentado pelo cliente (APA, 2013). Deste modo, facilitando o reconhecimento das particularidades de cada caso e suas possíveis relações de comorbidade. Este sistema diagnóstico, embora apresente as características do TPB em um formato completamente distinto do modelo mantido na Seção II, preserva de forma geral os aspectos essenciais conhecidos do TPB. As características relacionadas aos nove critérios postos no modelo categórico aparecem descritas entre os conteúdos ligados aos prejuízos da funcionalidade (Critério A) e se completam entre os traços dispostos no critério B do modelo alternativo (os sete traços patológicos próprios do transtorno). No entanto, denota algumas diferenças com respeito aos níveis de evidência dada sobre algumas características do TPB, que poderiam tocar no que se compreende acerca do mesmo. Os aspectos ´ansiedade` e ‘depressividade`, por exemplos, crescem em evidência no modelo alternativo, expostos de forma independente entre os sete traços patológicos vinculados ao transtorno, enquanto no modelo categórico o aspecto ansiedade constava sutilmente, ligados à labilidade emocional, junto ao sexto critério. 35 Evolução histórica  Ϯϲ  Por outro lado, os critérios que tratam respectivamente dos “sentimentos crônicos de vazio” e “ideação paranoide transitória relacionada ao estresse, ou severos sintomas dissociativos” denotam cair em evidência. Isto, porque as características relacionadas a estes critérios não se apresentam entre os sete traços discriminados para a desordem, em sua definição geral e nem entre os itens obrigatórios, sendo apenas mencionadas em meio ao item da funcionalidade ´autoidentificação`. Mas, apesar das considerações mencionadas, ainda não sabemos o quão profundamente a última versão do DSM poderá interferir na significação do TPB. Isto, porque embora preserve a prática diagnóstica conhecida - mantendo na Seção II os critérios contidos na versão anterior - com o modelo alternativo, principia outros hábitos diagnósticos e estimula novas pesquisas, que poderão chegar a incluir outros traços neste sistema, trazer mudanças que atinjam o significado das desordens avaliadas e inclusive do transtorno da personalidade borderline. A partir de todo o exposto podemos observar os avanços na interpretação do TPB, que apesar da inquietação manifesta pelos clínicos e pesquisadores diante da sua complexa natureza, veio sofrendo poucos ajustes após sua consolidação em 1980 (Esbec & Echeburúa, 2011; Widiger, 2011). O modelo alternativo demonstrado pela nova ferramenta diagnóstica conserva em sua redação os elementos conhecidos da desordem, mas também incentiva novas pesquisas nesta área.  Neste movimento, a proposta de pesquisa atual dá continuidade ao estudo do TPB na prática clínica, verificando entre os pacientes com este diagnóstico a manifestação dos critérios ligados à desordem, suas relações de comorbidade e a formação de subgrupos ou expressões mais homogêneas do transtorno. Deste modo, pretendendo alcançar informações que possam avançar na compreensão da sua natureza e, por conseguinte, facilitar o seu reconhecimento e contribuir para o aprimoramento da atenção psicoterapêutica orientada aos que sofrem com o transtorno.  Amanda de Ervedosa Mendonça 36  Ϯϳ  3. ASPECTOS CLÍNICOS RELEVANTES DO TPB O esforço na compreensão acerca da natureza do TPB, na forma como se apresenta na realidade clínica, supera a delimitação dos seus sintomas principais compreendidos ao longo da história, mostrando-se como fundamental a observação de alguns conteúdos ligados à sua manifestação atual. Alguns destes aspectos considerados relevantes estarão expressos em continuidade, além de informações relacionadas à incidência e curso, a expressão de suas comorbidades e as dificuldades diagnósticas comuns diante de casos com TPB aparecem como elementos que se destacam entre as particularidades evidenciadas no transtorno.  3.1. EPIDEMIOLOGIA E CURSO  Grandes pesquisas dedicaram-se ao estudo epidemiológico do TPB entre adultos, principalmente nos Estados Unidos, a maior parte apontando para o índice de 1,4% da população total (ten Havel et al., 2016), consensualmente observando-se a maior prevalência significativa de mulheres entre os sujeitos com a desordem. A Associação Norte Americana de Psiquiatria, em 2000, chegou a apresentar uma estimativa de 75% dos casos compostos por mulheres. Mais recentemente, Meaney, et al. (2016) reconheceram uma média de 64,7% correspondente ao sexo feminino. O transtorno de personalidade borderline se apresenta entre os tipos mais frequentes de TPs (Gunderson, 2009; Leichsenring, et al., 2011; Sansone & Sansone, 2011a), equivalente a 1,6% da população em geral e podendo chegar a 5,9% segundo a Associação Norte Americana de Psiquiatria (2015). Provavelmente, nas grandes cidades do Brasil, estando presente em mais da metade dos pacientes ligados ao Cluster B (dramáticos ou erráticos), uma vez que a investigação aponta para 2,7% da população com diagnósticos ligados a esta classe (Santana et al., 2018). Os índices tendem a tornarem-se ainda mais altos em determinados contextos ou subpopulações, como entre os encarcerados ou em regime semiaberto, por exemplos (Wetterborg, et al., 2015). Entre os indivíduos em serviços de cuidados primários representam cerca de 6%, 10% em clínicas ambulatoriais de saúde mental e 20% entre os pacientes psiquiátricos internados (APA, 2013). Porém Ellison et al. (2018) encontraram prevalências maiores: 12% entre clínicas ambulatoriais e 22% entre pacientes hospitalizados. Adicionalmente, o TPB apresenta-se comumente associado aos comportamentos suicidas e de autolesão, representando porcentagem significativa entre os pacientes que demonstram estes tipos de conduta (Abdul-Hamid, et al., 2014; Dubovsky & Kiefer, 2014; Lawn & McMahon, 2015; Sansone, et al., 2008). Os resultados encontrados por Aguilar e Esteban (2005) descrevem a estreita relação entre os aspectos relacionados ao suicídio e o TPB: 81% de sujeitos diagnosticados com este transtorno afirmaram pensamentos suicidas, comparado a 55% dos pacientes com outros TPs. Apenas 15% das pessoas com TPB não apresentaram tentativa de suicídio. Outras pesquisas sugerem que 70% das pessoas com TPB tentaram suicídio durante a vida (Black et al. 2004; McGirr et al. 2007; Zanarini, et al., 2005); 8 a 10% consumam suicídio (APA, 2000) - taxa 50 vezes superior à observada na população em geral (Leichsenring, et al., 2011) –também compondo parcela considerável entre pacientes que completaram suicídio, 30% (Weinberg & Malsberger, 2012). No entanto, apesar do TPB haver sido considerado como o transtorno da personalidade com maior número de condutas suicidas (Zanarini, et al., 2006), 37  Ϯϴ  mais recentemente, Shafiee-Kandjani, et al. (2014) reconheceram os transtornos de personalidade depressiva e histriônica como os perfis de personalidade desadaptativa mais comuns entre pacientes com tentativa de suicídio. Mas, também, outras desordens aparecem entre os principais preditores associados aos comportamentos suicidas, como o transtorno depressivo maior, de ansiedade e ligados ao uso de substâncias. Desordens, que comumente acompanham os casos com TPB, bem como outros aspectos também observados entre os preditores, como a tendência impulsiva e a instabilidade emocional (Hawton, et al., 2013; Müller, et al., 2016; Wedig et al., 2012). Além disso, vários clínicos destacam a incidência de condutas de autolesão impulsiva entre os pacientes com TPB (Marques, et al., 2017; Gratz, et al., 2014). Frequência, que também poderia ser influenciada pelas comorbidades comuns ao TPB como os transtornos de humor e ansiedade, preditores importantes destes tipos de comportamento autoagressivo (Cheung et al., 2013; Fliege, et al., 2009; Madge et al., 2011). Tais comportamentos se diferenciam dos atos suicidas por não apresentarem intenção de morte e, entre os sujeitos com TPB, tendem a se precipitar diante de ameaças de separação ou rejeição, também, frente a expectativas de assumir novas responsabilidades (APA, 2000; Nock & Favazza, 2009). Segundo Aguilar e Esteban (2005), 51% dos sujeitos com TPB manifestam estes tipos de autoagressão; 75% segundo o estudo realizado por Oldham (2006), enquanto se estima que 4 a no máximo 13% da população em geral em algum momento de suas vidas pratiquem a autolesão (Laporte et al., 2017). Portanto, os conteúdos referidos acerca do TPB apontam tanto para a alta incidência do transtorno, quanto para sua gravidade. Condição, que também acaba por afetar as famílias e população em geral. Este transtorno costuma ser marcado pelo uso extensivo de tratamentos e as autoagressões (cortes ou queimaduras, por exemplos) colaboram para os altos índices de utilização dos serviços de saúde mental, embora que a ideação suicida recorrente esteja entre os principais motivos que os levam a busca de tratamento (Zanarini, 2009). Contudo, a estimativa do próprio TPB sofre certa variabilidade durante diferentes fases da vida. Diferenças metodológicas empegadas, bem como dos recursos utilizados para a delimitação do diagnóstico, contribuíram para uma diversidade de resultados durante a investigação epidemiológica, mas, de forma geral, os resultados parecem apontar para taxas semelhantes entre adolescentes e adultos fora do contexto de internação. Por outro lado, pesquisas indicam que os adolescentes demonstram estimativas bastante maiores em meio hospitalar (Cailhol, et al., 2015; Ellison et al. 2018; Guilé et al., 2018) e, por sua vez, entre os com idade mais avançada o TPB sugere menor incidência (Balsis, et al., 2015). Em pesquisa realizada por Oltmanns, Rodrigues, Weinstein e Gleason (2014), por exemplo, entre 55 a 64 anos em amostra comunitária, constatou-se uma prevalência de 0,4% de pessoas com o transtorno da personalidade borderline. Concernente ao curso do TPB, este se revela menos estável do que o esperado para os transtornos de personalidade (Leichsenring et al., 2011). O padrão mais comum apresenta-se com crônica instabilidade no início da idade adulta, episódios de sério descontrole afetivo e impulsivo. Mas, embora a tendência a emoções intensas, impulsividade e intensidade nos relacionamentos seja muitas vezes permanente, a partir dos 30 a 40 anos a maioria alcança uma maior estabilidade em seus relacionamentos e funcionamento profissional. As ameaças e tentativas mostram-se mais frequentes por volta dos 20 anos e a consumação entre 30 a 35 anos, mas, como esperado para a população em geral, tendem a diminuir com o avanço da idade, bem como o envolvimento em situações de risco (APA, 2000; Cheung et al., 2013; Tang et al., 2011). Apesar de que a maioria das pessoas com o diagnóstico de TPB sejam capazes de trabalhar, este mostrou-se como o tipo de transtorno da personalidade mais frequente entre as ‘alegações de deficiência’ (Arvig, 2011). Por outro lado, indivíduos que se dedicam a psicoterapia muitas vezes mostram melhora ainda no primeiro ano de tratamento. Pesquisas apontam para os efeitos Amanda de Ervedosa Mendonça 38  Ϯϵ  da terapia em diferentes abordagens: a diminuição significativa dos sintomas, melhorias no funcionamento da personalidade e na qualidade de vida (Kamalabadi et al., 2012; Kröger, et al., 2013; Laurenssen et al., 2014). Estudos com pacientes com TPB atendidos em clínicas ambulatórias de saúde mental demonstram que após 10 anos, a metade dos sujeitos já não cumpre o número de critérios necessários para o diagnóstico deste transtorno (APA, 2000). Os sintomas agudos não se apresentam estáveis ao longo da vida (Arvig, 2011) e os índices do transtorno diminuem entre as pessoas com mais idade (Ellison et al., 2018). Ainda existem poucas informações quanto à influência do aspecto evolutivo sobre as características do TPB, que favoreçam ao reconhecimento de particularidades do transtorno ligadas a adolescência ou a maturidade (Becker, et al., 2002; Abdurrahman & Hategan, 2015). Isto, embora que Bradley et al. (2005) tenha observado que entre os mais jovens a fragilidade na identidade se expresse de modo mais acentuado e superior às questões de desenvolvimento esperadas durante a adolescência. No entanto, de forma ampla, tratando-se de uma desordem da personalidade, compreende-se que, apesar de poder-se adquirir-se melhoras evidentes, em ambas as fases se apresente a predisposição a instabilidade. Adicionalmente, alguns estudos também apontam para os transtornos desafiador e de oposição (TDO) e por déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) durante a infância como fatores de predisposição ao TPB. Segundo Philipsen et al. (2008), o TDAH infantil esteve associado a maior gravidade dos sintomas do TPB na fase adulta. No estudo realizado por Stepp, et al. (2012), níveis mais acentuados dos sintomas relacionados a ambos predizem o desenvolvimento do TPB na adolescência. Por sua vez, na pesquisa realizada por Burke e Stepp (2012), o TDAH e o TDO representaram as únicas desordens psiquiátricas infantis que serviram como elementos de predição do TPB, especialmente a dimensão ‘opositiva’ deste último. Contudo, ainda há demanda de investigação nesta área e de novos estudos que possam confirmar os conteúdos observados, que podem estar relacionados a evolução do transtorno da personalidade borderline. 3.2. RELAÇÕES DE COMORBIDADE DO TPB A alta prevalência de psicopatologia comorbida entre os pacientes com TPB tem sido amplamente reconhecida (Biskin & Paris, 2013; Leichsenring et al., 2011). A multiplicidade de coincidências do TPB com outros, estejam entre os que fazem parte do Eixo I ou II do DSMIV (Paris, 2009; Scott, 2017). Esta condição chegou a ser apontada por alguns autores como variável de predição para o transtorno da personalidade borderline e contribui para o agravamento dos quadros clínicos (Arenas, 2008). Portanto, na prática clínica, a apresentação de casos demonstrando um somatório de transtornos deve levar o clínico a checar os critérios que caracterizam o transtorno da personalidade borderline. O TPB raramente se apresenta como diagnóstico único, mostrando-se propício a receber 3 ou mais diagnósticos para os do Eixo I (APA, 2013), estando os transtornos de humor entre os mais presentes. Em um estudo realizado por Smits et al. (2017), 80% da amostra com TPB preencheram critérios para ao menos um transtorno do Eixo I. Mas, na amostra analisada por Lewis, et al. (2012) representavam 97%, com uma média de 3,9 transtornos diagnosticados deste Eixo. Somente 8,7% preencheram critérios para apenas um diagnóstico do eixo I e 90,2% para dois a nove destes transtornos. Esta alta incidência, de comorbidades do TPB com outros do Eixo I, concorda com a literatura anterior; com dados que apontam para 98% de coincidência dos pacientes com TPB com ao menos uma desordem (Zimmerman & Mattia, 1999). Ainda com base em Lewis et al. (2012), as comorbidades mais frequentes do TPB com o Eixo I do DSM-IV seriam: o transtorno depressivo maior (TDM, 73%), transtorno por estresse pós-traumático (TEPT, 51%), transtorno do pânico (44%), fobia social (FS, 42%), transtorno distímico (TD, 40%) e transtorno de ansiedade generalizada (TAG, 40%). 39 Aspectos clínicos relevantes do TPB  ϯϲ  relacionamentos interpessoais’. Mas, além destes critérios, fazem parte do primeiro fator os que se referem ao ‘sentimento de vazio ou tédio’e ao ‘medo de abandono’. O segundo fator sinaliza as dificuldades associadas à regulação do humor, incluindo instabilidade do humor, descontrole da ira e as condutas de automutilação ou ligadas ao suicídio. Por último, o terceiro fator apresenta unicamente o critério impulsividade. Mais adiante, Sanislow et al. (2002) aproveitando-se de uma Análise Fatorial Exploratória (AFE) realizada sobre os critérios para o TPB postos no DSM-III, examinou a adequação do modelo três fatores proposto: Dificuldades Interpessoais, Desregulação Afetiva e Desregulação Comportamental, encontrando o mesmo índice de ajuste entre este modelo e o unifatorial. Deste modo, a equipe concluiu que os critérios diagnósticos para o TPB parecem refletir uma construção estatisticamente coerente, mas que o modelo 3 fatores também poderia ser útil, aportando clareza conceitual. O referido modelo apresenta o fator Dificuldades Interpessoais, que abrangeu quatro critérios que fazem menção a ‘instabilidade nos relacionamentos’, ‘fragilidade na identidade’, ‘sentimentos crônicos de vazio’ e ‘ideação paranoide ou sintomas dissociativos’. Também, o fator Desregulação Comportamental conteve os critérios relativos à ‘impulsividade’ e ‘recorrência de condutas suicidas ou de autolesão’. E, por sua vez, Desregulação Afetiva apresentou ‘instabilidade afetiva’, ‘ira’ e ‘medo ao abandono’. Portanto, a combinação dos critérios que compõem os fatores nos modelos de Clarkin et al. (1993) e Sanislow et al. (2002), apresentam semelhanças. Porém, distinguem-se principalmente Entre as diferenças, o critério ‘medo ao abandono’, antes associado ao fator Dificuldades Interpessoais e na Personalidade, agora consta junto ao Desregulação do Humor. Ainda mais, no segundo modelo, o critério ‘impulsividade’ já não aparece de forma isolada, mas em combinação com ‘recorrência de condutas suicidas ou de autolesão’ compõem o fator Desregulação Comportamental. No entanto, as semelhanças entre as referidas estruturas trifatoriais não se reproduziram nos trabalhos afins, que obtiveram respostas variadas (apenas Andión et al., 2011, chegou a encontrar melhor ajuste para o modelo de Sanislow et al. (2002), do que para o fator único). De todo modo, ambas as estruturas fatoriais, mais citadas e que expressaram semelhanças entre si, estão descritas na Tabela 1 para que sejam mais facilmente visualizadas. A Tabela 1 indica os critérios associados a cada fator encontrado em ambos os modelos, de modo a facilitar a observação entre as suas afinidades e dessemelhanças. Os critérios postos em itálico demarcam as diferenças entre os modelos.    Tabela 1. Estruturas Fatoriais nos Modelos Clarkin et al. (1993) e Sanislow et al. (2002) Modelo de Clarkin et al. (1993) / DSM-III-R Modelo de Sanislow et al. (2002) / DSM-IV Fator 1 – Dificuldades Interpessoais e na Identidade - Inst. Relacionamentos - Inst. Identidade - Vazio ou Tédio - Medo ao Abandono Fator 2 – Desregulação Afetiva - Inst. Afetiva - Ira - Autolesão ou Suicídio Fator 1Dificuldades Interpessoais e na Identidade - Inst. Relacionamentos - Inst. Identidade - Vazio ou Tédio - Sint. Paranoide ou Dissociativos Fator 2 – Desregulação Afetiva - Inst. Afetiva - Ira - Medo ao Abandono Fator 3 – Desregulação Comportamental - Impulsividade Amanda de Ervedosa Mendonça 46  ϯϳ  Modelo de Clarkin et al. (1993) / DSM-III-R Modelo de Sanislow et al. (2002) / DSM-IV Fator 3 – Desregulação Comportamental - Impulsividade - Autolesão ou Suicídio  Em meio aos trabalhos que se dedicaram a avaliar a adequação dos critérios que representam o TPB, Whewell et al. (2000), por sua vez, apresentaram uma proposta bastante diferenciada: dedicaram-se a examinar a validade dos dois tipos do Transtorno da personalidade Emocionalmente Instável (TPEI) descritos na CID-10, a partir dos critérios do manual DSMIII-R para o TPB. Para tanto, discriminaram previamente dois fatores de correspondência para os critérios do DSM-III-R: o fator 1, composto pelos aspectos comuns ao tipo impulsivo da CID-10, enquanto o fator 2, pelas características exclusivas do tipo borderline. Como resultado, ao verificar as pontuações dos participantes –todos diagnosticados com o TPB - em cada um dos fatores acima mencionados, os autores concluíram que o melhor ajuste dos dados está representado por 4 agrupações. Dois grupos assemelhando-se aos tipos de TPEI segundo a CID-10: ‘Impulsivo’ (com escores elevados do fator 1, apesar de também conter o critério ‘perturbação da identidade’) e o ‘Borderline’ (com altos escores relativos ao fator 1 e 2). No entanto, também observaram outros 2 tipos que não se incluem no modelo CID-10: o chamado ‘Calmo-internalizado’ (com escores altos no fator 2, mas não no fator 1) e o ‘Indiferenciável’, que apesar de preencher os critérios para o diagnóstico do TPB de acordo com o DSM-III-R, não manifestou pontuação elevada em quaisquer dos fatores. Em concordância, Andión et al. (2011), que se utilizaram de Análise Fatorial Confirmatória (CFA) para verificar a adequação de diferentes modelos, não encontraram resultados favoráveis para o modelo 2 fatores provado por Whewell et al. (2000), nem para os de Rosenberger e Miller (1989), também com dois fatores, e o de Becker et al. (2006), com 4 fatores. Mas, por outro lado, encontraram bons resultados para os 3 fatores de Sanislow et al. (2002), com ainda melhor ajuste que o modelo unidimensional. E, portanto, Andión et al. (2011) defendem a funcionalidade deste modelo para o TPB, considerando facilitar a compreensão do transtorno, a orientação do tratamento e de pesquisas ligadas a etiologia ou comorbidades. Por outro lado, outras pesquisas que testaram este último modelo 3 fatores ratificaram a melhor adequação do modelo unidimensional. No estudo desenvolvido por Clifton e Pilkonis (2007) provou-se o modelo de Sanislow et al. (2002), mas também o de Clarkin et al. (1993), concluindo-se que apesar de ambos apresentarem ajustes “aceitáveis”, o melhor trata-se do modelo um fator congênere, isto é, todos os critérios atrelados a um único fator. Também Johansen et al. (2004), ao replicarem o de Sanislow et al. (2002), observaram que as correlações entre os 3 fatores se mostraram extremamente elevadas, sinalizando pouca independência entre os fatores. Ademais, aplicaram análise de componentes principais sobre todos os critérios para os TPs presentes no Eixo-II do DSM-IV, que produziu uma solução composta pelos 9 critérios do TPB e mais nenhum outro, apoiando a coerência dos caracteres empregados para o reconhecimento da desordem. Estes resultados combinam com os encontrados por Feske, et al. (2007), que ao aplicarem CFA sobre um modelo proposto 2 fatores, bem como sobre os de Sanislow et al. (2002), observando que entre os modelos multifatoriais as correlações entre os fatores se mostram muito altas para serem considerados variáveis independentes, mais uma vez reconhecendo melhor ajuste para o modelo fator único. De forma ampla as pesquisas empregando de análises fatoriais sobre os critérios expressos para o transtorno no DSM-III e versões posteriores confirmam a sua unicidade (New et al., 47 Estrutura fatorial e subtipos  ϯϴ  2008; Trull, et al., 2011) e apenas Andión et al. (2011) achou melhor ajuste para o trifatorial de utilidade reconhecida por Sanislow et al. (2002). Igualmente Sharp et al. (2015), quando utilizando de análises fatoriais sobre os 9 critérios para o TPB (DSM-IV) obtiveram excelente ajuste para o modelo fator único, também resultando em soluções inadmissíveis o acréscimo de outro (s) fator (es). Ademais, ao aplicarem EFA sobre os critérios ligados aos seis transtornos de personalidades enfocados no estudo –os mesmos TPs incorporados à Sessão III do DSM-5 –constatou-se que os nove critérios diagnósticos do TPB compuseram um único fator. Por outro lado, quando Sharp et al (2015) empregaram de um tipo de análise bifatorial baseado em EFA, alcançaram resultado curioso. Partindo do interesse de verificar se a covariância entre os critérios ligados aos seis TPs seria mais bem representada por ‘seis fatores’ ou por um modelo que incluísse ‘um fator geral comum aos TPs (que incorporaria todos os critérios) e vários fatores específicos da personalidade’, total ou parcialmente distintos: o modelo bifatorial forneceu o melhor ajuste dos dados. Os TPs estiveram fortemente relacionados ao fator geral e específico ou apenas a um fator específico. No entanto, apenas o TPB surpreende, parecendo “desaparecer” em meio ao fator geral, uma vez mostrando-se fortemente vinculado apenas a este fator. Até então, não se pode afirmar consistentemente quais elementos explicariam os resultados obtidos para o TPB através desta proposta de análise bifatorial, talvez a sua intensa comorbidade com outros TPs. Sharp et al. (2015) chega a questionar se os critérios estabelecidos para este transtorno na realidade representariam aspectos que costumam acompanhar os TPs de forma geral ou se seriam indicadores de gravidade ligada a este tipo de desordem. De todo modo, estes resultados, mais uma vez, acabaram servindo de indicador da especial complexidade do TPB, bem como da demanda de continuidade na investigação que visa esclarecê-lo. Vários estudos também buscaram verificar a predominância ou a capacidade discriminatória dos critérios para o TPB expressos entre diferentes versões do DSM (III-R, IV e IV-R). Mas, apesar de afirmarem a consistência interna destes critérios, alcançaram respostas diversas quanto às posições hierárquicas dos mesmos, podendo-se observar uma maior concordância para a indicação de ‘sentimentos crônicos de vazio’ como o de menor capacidade discriminatória (Clifton & Pilkonis, 2007; Grilo et al., 2001; Johansen et al., 2004). Enquanto, por outro lado, ‘esforços para evitar abandono’ mostrou-se de especial relevância para a diferenciação diagnóstica, apesar de não estar entre os critérios mais frequentes (Altieri, 2011; Bornovalova et al., 2010; Clifton & Pilkonis, 2007; Sanislow et al., 2002). Em suma, os trabalhos mencionados apontam para a adequação dos critérios que fazem parte do constructo TPB presentes no DSM (III-R, IV, IV-R e na primeira Sessão do DSM-5), até então, não havendo consenso quanto a um modelo multifatorial que melhor o represente. No entanto, a confirmação da unicidade deste transtorno, evidenciada através de análises centralizadas em seus critérios, não esgota a possibilidade de encontrarem-se agrupações mais homogêneas da complexa desordem, que possam auxiliar na sua compreensão. Com este objetivo, trabalhos como os de Becker et al. (2006) e Lewis, et al. (2012) propuseram-se a verificar a relação entre os fatores e comorbidades encontradas. Também, Clifton e Pilkonis (2007) sugeriram que a ampliação das características observadas (ultrapassando os aspectos específicos do TPB), pudesse levar a melhores resultados. Proposta que denota coerência com a ‘natureza multidimensional’ dos TPs observada na prática clínica, uma vez que os sintomas principais demonstrados pelos pacientes, muitas vezes, não se resumem àqueles associados à desordem específica, principalmente, entre os com TPB, que possuem em geral índice de comorbidades mais elevado (Widiger & Mullins-Sweatt, 2009). Motivo, pelo qual na presente pesquisa também se procurou expandir o número de variáveis analisadas para a verificação de subgrupos, incluindo, além dos nove critérios diagnósticos, um leque amplo de transtornos. Amanda de Ervedosa Mendonça 48  ϯϵ  Em continuidade, serão apresentados diferentes desenhos de pesquisa realizados, com o objetivo comum de favorecer a elucidação da desordem heterogênea, por meio do reconhecimento e análise de subtipos mais homogêneos do transtorno da personalidade borderline. . 4.2. SUBTIPOS DO TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE Em meio às pesquisas que buscam melhor compreender a heterogeneidade do TPB, apresentaram-se estudos que avaliaram possíveis subagrupações mais homogêneas entre os sujeitos com o transtorno, devido à demonstração de aspectos clínicos diferenciados, apesar de sofrerem com a desordem em comum. E, em vista da grande variabilidade entre os desenhos de pesquisa que examinaram a formação de subgrupos, que alguns tópicos foram utilizados a seguir com o propósito de facilitar a visualização dos conteúdos. 4.2.1. Subtipos com base em pressupostos teóricos Ao investigar-se acerca dos possíveis subtipos do TPB, podem-se reconhecer na literatura algumas propostas baseadas puramente na observação clínica, mas também estudos que claramente se pautaram em uma fundamentação teórico-clínica para a comprovação de subgrupos propostos. Os grupos indicados por meio da observação clínica compuseram diferentes arranjos, variando segundo os elementos clínicos enfocados. Linehan, ainda em 1993, reconheceu subtipos segundo as formas de adesão a terapia: Borboleta, com maiores dificuldades, enquanto o Anexado mostrou-se predisposto ao vínculo ‘dependente’. Layden et al. (1993), por sua vez, pode ter sido o primeiro a mencionar subtipos segundo os padrões de comorbidade com outros TPs: Border-Esquiva/Dependente, Border-Histriônico/Narcisista e BorderAntissocial/Paranoico. Estes, porém, não foram replicados, embora que a presença de um grupo com predominância de aspectos do TPH conste em outros estudos (como em Smits et al., 2017). Logo, Millon et al. (2000) distinguiu outros três: Desanimado, Impulsivo e Autodestrutivo. Ao se compararem os três subtipos, observou-se que os Dependentes consumavam a primeira conduta suicida com idades mais avançadas e apresentavam menor número de comportamentos relacionados ao suicídio. Os Impulsivos, por sua vez, mantiveram maior taxa de abuso de substâncias. Mas, além destas, não se encontraram diferenças significativas entres os grupos, respectivo a uma variedade de aspectos analisados –religião, trabalho, número de hospitalizações, doença familiar psiquiátrica e história de abuso sexual. Posteriormente, a constância de um subtipo com maior acentuação da impulsividade também apareceu entre os resultados de outros estudos empíricos (Shevlin, et al., 2007). Por sua vez, os trabalhos de Lenzenweger, ey al. (2008) e Hallquist e Pilkonis (2012) tomaram como base as contribuições teóricas de Kernberg, para a investigação de subgrupos do TPB (Kernberg, 1967, 1975; Kernberg, 1984; Kernberg & Caligor, 2005). De acordo com a classificação diagnóstica estabelecida por Kernberg para os TPs (sistema dimensional que combina características categóricas) todos os distúrbios graves da personalidade, incluindo o TPB, existem em uma ‘organização limite da personalidade’. E, com base neste sistema, de antemão, já se poderia reconhecer dois grandes grupos do TPB: ‘com nível mais baixo de organização da personalidade’, mais grave e com maior agressividade; com ‘melhor nível de organização da personalidade’, menos grave, com menor agressividade. No entanto, além de verificarem a constância destas duas agrupações, Lenzenweger et al. (2008) e Hallquist e Pilkonis (2012) também procuraram reconhecer subgrupos mais homogêneos entre os pacientes com TPB, segundo os modos predominantes de manifestação da agressividade, seja esta voltada para fora ou autodirigida. 49 Estrutura fatorial e subtipos  ϰϬ  Como resposta, a primeira pesquisa levou a três agrupações: um subtipo com melhor organização da personalidade, como esperado, e outros dois que sugerem as relações de comorbidade entre o TPB e o transtornos antissocial e paranoide, respectivamente. Por sua vez, na segunda pesquisa, além dos grupos que também demonstraram maior associação com estes TPs, os tipos Irritado/Agressivo e Irritado/Desconfiado, e do subgrupo Prototípico, com menor gravidade, também se observou um quarto grupo, designado Identidade Pobre/ Baixa Raiva. Os dois primeiros subtipos encontrados em Hallquist e Pilkonis (2012), embora evidenciando raiva inadequada e altos níveis de sensibilidade interpessoal, mostraram-se bastante diferentes entre si: o grupo Irritado/Agressivo com maiores níveis de agressividade, espírito de manipulação e desinibição, conteve os mais jovens, com sintomas mais severos próprios do TPB, sendo o critério ‘esforços frenéticos para evitar um abandono’ fortemente presente (em 75% destes casos, versus 36% no grupo prototípico). Enquanto o subtipo Irritado/ Desconfiado distinguiu-se principalmente pela elevada desconfiança interpessoal, possuindo medo de ser explorado, muito baixo histórico de casamento e os mais baixos níveis de ambivalência interpessoal. Por sua vez, o grupo menos grave, o Prototípico, demonstrou níveis moderados de raiva inadequada e baixos nos demais aspectos citados. Também menor de autoagressão se comparado às classes Irritado/ Agressivo e Identidade Pobre/ Baixa Raiva. Além disso, maior histórico de matrimonio. Por último, o Identidade Pobre/Baixa Agressividade, alinhado com a expectativa de um grupo com baixo nível de comportamentos agressivos, antissociais e de desconfiança, por outro lado, surpreendeu por não demonstrar também menor intensidade em outras características do TPB. A ‘ira’ mostrou-se praticamente inexistente neste grupo, enquanto a ‘fragilidade na identidade’ sobressaiu-se, manifesta por 82% dos sujeitos que fazem parte deste grupo. A tabela abaixo facilita a observação comparada entre os grupos alcançados por Lenzenweger et al. (2008) e Hallquist e Pilkonis (2012), respectivamente: Tabela 2. Subgrupos em Lenzenweger et al. (2008) e Hallquist e Pilkonis (2012) Lenzenweger et al. (2008) Hallquist e Pilkonis (2012) - NÃO Agressivo/ NÃO Paranoide/ NÃO Antissocial - Grupo Agressivo/ NÃO Paranoide/ Antissocial - Grupo NÃO Agressivo/ Paranoide/ NÃO antissocial - Grupo Prototípico - Grupo Irritado/ Agressivo - Grupo Irritado/ DesconfiadoGrupo Identidade Pobre/ Baixa Raiva Por meio da Tabela 2 podemos observar certa relação entre os resultados encontrados nos dois estudos. O grupo Não Agressivo/ Não Paranoide/ Não Antissocial, demonstra semelhança com o Prototípico, ambos com aparente maior nível de organização da personalidade. Também havendo afinidade entre os grupos Agressivo/ Não Paranoide/ Antissocial e o Irritado/ Agressivo, bem como entre os grupos Não Agressivo/ Paranoide/ Não antissocial e Irritado/Desconfiado, embora que os indicados por Hallquist e Pilkonis (2012) se apresentem menos puramente antissocial e paranoide, acrescentando novas características. Mas, adicionalmente, os resultados deste trabalho reconheceram o grupo Identidade Pobre/Baixa Agressividade, em que o aspecto fragilidade da identidade se sobressai, apesar dos Amanda de Ervedosa Mendonça 50  ϰϭ  baixos níveis de condutas relacionadas à agressividade. Deste modo, denotando que a heterogeneidade dos quadros borderline supera a hipótese ‘menor agressividade proporcional a menor sintomatologia psicopatológica’. Até então, a literatura sinaliza sugestões diversificadas para subgrupos de pacientes com TPB, propostos através de observações clínicas ou de contribuição teórica. A variedade indicada responde as diferenças entre as abordagens - psicanalítica ou descritiva - e características enfocadas - referentes ao processo terapêutico ou aos sintomas psicopatológicos (próprios do TPB, associados a outros TPs ou a classificação diagnóstica de Kernberg para os transtornos de personalidade). Em suma os resultados apontam para a manifestação heterogênea da desordem, seja quanto aos modos de estabelecimento de vínculo terapêutico, expressão da agressividade ou correlação com outros transtornos. As subagrupações do TPB supracitadas favorecem a continuidade de pesquisas nesta área. A seguir será apresentada uma série de estudos que também se dedicaram a investigação de subgrupos de sujeitos com TPB com base na distribuição de uma variedade de características clínicas observadas. 4.2.2. Subtipos do TPB a partir da Exploração Empírica dos Sintomas Além das propostas de subtipos do TPB derivadas de observações clínicas ou fundamentação teórico-clínica, algumas pesquisas analisaram a formação de subgrupos mais homogêneos, segundo os padrões de afinidade demonstrados entre os aspectos próprios da desordem (seus critérios expressos no DSM-IV e até no DSM-III) e outras características clínicas associadas. Para tanto, havendo sido empregado diferentes tipos de análise. Alguns estudos, manejando os nove critérios, partem da observação de traços latentes contínuos (os componentes dos fatores) –derivados de análises do tipo AFE ou Análise de Componentes Principais (ACP), como os expressos em ‘Estrutura Fatorial do TPB’. Mas, em seguida, buscando subgrupos ou padrões mais homogêneos da desordem, separam os sujeitos com alta pontuação para cada fator, para logo também verificar-se a predominância das comorbidades ligadas a cada grupo. Esta forma de abordagem para a investigação de subtipos do TPB pode ser referida como ‘centrada nas variáveis’. Por outro lado, para a verificação de subtipos da desordem, também se empregaram de outros recursos de análise que possibilitam a classificação entre os sujeitos da amostra, segundo os padrões de afinidade que apresentam entre as variáveis (ou sintomas) observadas. Assim, uma vez delimitados os subgrupos entre os sujeitos, torna-se possível reconhecer os elementos predominantes em cada grupo e suas diferenças significativas. Estes estudos normalmente empregaram de análises de Clusters ou de classes latentes (ACL), podendo ser mencionados como de abordagem ‘centrada nos sujeitos’. Mas, também, uma diversidade de desenhos de pesquisa prosseguiu explorando a natureza do TPB, dedicando-se a análise de subtipos do TPB, diferenciados segundo a manifestação de alguns aspectos específicos. Alguns seguiram buscando aprofundar acerca das manifestações afetivas e interpessoais; outros trabalhos observaram padrões mais homogêneos associados a alguma comorbidade em particular ou diferiram grupos segundo a ausência ou constância de alguma característica predeterminada. De forma comum, estes estudos partem de um enfoque de elementos clínicos observáveis mais ‘específico’ ou ‘restrito’ para a separação e análise dos subgrupos. A seguir, a apresentação dos trabalhos incluídos neste tópico considerará as referidas abordagens para a organização dos conteúdos. 51 Estrutura fatorial e subtipos  ϰϮ  4.2.2.1. Com abordagem centrada nas variáveis  Provada a adequação dos critérios discriminantes do TPB, como expresso em ‘Estrutura Fatorial do TPB’, Becker et al. (2006) e Lewis et al. (2012) seguiram investigando manifestações mais homogêneas do transtorno. Identificados os principais fatores, que resultam das afinidades demonstradas entre os critérios do TPB (DSM-III-R, DSM-IV), em segundo procedimento, verificaram-se também as comorbidades predominantemente associadas a cada fator. Becker et al. (2006), sobre uma amostra de adolescentes observaram a constância dos transtornos relacionados ao Eixo I do Manual, enquanto Lewis et al. (2012), aproveitando-se de uma amostra composta por adultos, propuseram-se a análise das desordens associadas a ambos os Eixos. Aspectos, que provavelmente colaboraram para a variabilidade dos resultados encontrados por ambos, expressos em continuação. A Tabela 3 facilita a comparação entre as respostas obtidas nos dois trabalhos. Tabela 3. Fatores e Comorbidades Encontrados por Becker et al. (2006) e Lewis et al. (2012)  Becker et al. (2006) Lewis et al. (2012) Fator 1Instabilidade nos Relacionamentos - Inst. nos relacionamentos - Medo ao abandono (Trans. Ansiedade) Fator 2Irritabilidade - Inst. afetiva - Ira - Inst. Identidade (Trans. Ansiedade e de Oposição) Fator 3Autonegação - Autolesão ou Suicídio - Vazio ou Tédio (Trans. Depressivos ou do Uso do Álcool)  Fator 4Impulsividade - Inst. Identidade - Impulsividade (Trans. de Conduta e pelo Uso de Substâncias) Fator 1Falha na Mentalização - Inst. nos relacionamentos - Inst. Identidade - Sint. Paranoide ou Dissociativos (Trans. estresse pós-traum. e TPs Grupo B) Fator 2Desregulação Afetiva - Inst. afetiva - Ira -Impulsividade (Trans. Ansiedade Generalizada e do Pânico) Fator 3Sensibilidade a Rejeição - Autolesão ou Suicídio - Vazio ou Tédio - Medo ao Abandono A Tabela 3 apresenta o modelo de quatro componentes homogêneos descrito por Becker et al. (2006). Como podemos observar, o subtipo Instabilidade nos Relacionamentos conteve ‘esforços para evitar abandono’, além do critério ‘instabilidade nos relacionamentos’, predispondo os transtornos de ansiedade. Irritabilidade, formado por ‘instabilidade afetiva’, ‘ira inapropriada’ e ‘fragilidade na identidade’, esteve vinculado aos transtornos de ansiedade e desafiante de oposição. O terceiro, Autonegação, abrangendo ‘condutas suicidas ou de autolesão’ e ‘sentimentos crônicos de vazio’, manteve maior associação com as desordens depressivas ou do uso do álcool. Por último, Impulsividade, composto por ‘impulsividade’ e ‘fragilidade na identidade’, predisse os transtornos de conduta e pelo uso de substâncias. Amanda de Ervedosa Mendonça 52  ϰϯ  Porém, sobre uma amostra de adultos, Lewis et al. (2012) propuseram as agrupações: Falha na Mentalização, que incluiu ‘instabilidade nos relacionamentos’, ‘fragilidade da identidade’ e ‘ideação paranoide ou sintomas dissociativos’, prevendo o transtorno por estresse póstraumático e os TPs que correspondem ao Grupo B (dramáticos, imprevisíveis ou erráticos); Afeto Desregulado, com predominância dos critérios ‘instabilidade afetiva’, ‘ira’, além de ‘impulsividade’, associou-se ao diagnóstico de ansiedade generalizada e transtorno do pânico; por último, Sensibilidade a Rejeição, composto por ‘tentativas de suicídio ou automutilação’, ‘esforços para evitar um abandono’ e ‘sentimentos crônicos de vazio’, mas que não demonstrou ligação significativa com nenhum outro transtorno. Deste modo, os resultados alcançados por Becker et al. (2006) e Lewis et al. (2012) mostraram-se bastante distintos das estruturas fatoriais indicadas em estudos anteriores (tais como as de Clarkin et al., 1993 e Sanislow et al., 2002), além de independentes entre si. Entre as principais diferenças evidenciadas na Tabela 3, o critério ‘impulsividade’ exibe variabilidade na sua posição estabelecida em cada modelo. No estudo de Lewis et al. (2012) aparece unido ao fator Desregulação Afetiva, enquanto em Becker et al. (2006) compõe um fator adicional junto a ‘instabilidade na identidade’. Mas, esta equipe considera que tais diferenças se relacionam com as particularidades de uma amostra adolescente, podendo contribuir para o esclarecimento sobre a natureza do TPB nesta faixa etária. Por outro lado, entre as principais semelhanças observadas, pode-se reconhecer uma maior concentração dos transtornos considerados ansiosos associada aos fatores relacionados aos problemas no controle do ânimo. Além disso, quando também comparados aos modelos fatoriais de Clarkin et al. (1993) e Sanislow et al. (2002), os critérios relativos à ‘instabilidade nos relacionamentos’ e ‘instabilidade afetiva’ denotam sempre ‘reproduzir’ fatores por separadamente. Estes dois critérios, até então, nunca se apresentaram combinados a um único fator, constando sempre em fatores distintos. Em continuidade, serão apresentados trabalhos que também se dedicaram a investigação de subgrupos do TPB, empregando de outros recursos de análises. 4.2.2.2. Com abordagem centrada nos sujeitos  Alguns trabalhos analisaram subtipos de sujeitos com TPB empregando de análises como de Clusteres ou classes latentes (ACL), que facilitam a separação dos subgrupos, segundo os principais padrões de combinação entre as características que apresentam. Após testarem a estrutural fatorial do TPB, baseada em seus critérios no DSM-III, Clifton e Pilkonis (2007) também utilizaram de ACL para a investigação de subgrupos entre os pacientes. No entanto, no lugar do reconhecimento de subgrupos, os resultados mais uma vez apontaram para uma apresentação única do transtorno. Isto, porque o melhor modelo distribuiu duas agrupações: aqueles que possuíam maior intensidade de sintomas do TPB, versus o grupo com menor intensidade dos critérios, não se estabelecendo subgrupos segundo a prevalência diferenciada destas características. Porém, estes autores consideram que seus resultados não afirmam a inexistência de subgrupos, sugerindo que a variabilidade das características destes quadros deva superar os critérios estabelecidos para o TPB, a fim de examinar uma ampla gama de alternativas de fatores associados às expressões emocionais e aos padrões de relações interpessoais. E, sinalizam como estratégias mais frutíferas para a identificação de subtipos aquelas empregadas em estudos prévios, que aportam aspectos diferentes da base de critérios do DSM-IV, tais como: de Leihener et al (2003), que utiliza o modelo circumplexo de relações interpessoais e de Conklin, et al. (2006), através dos mecanismos de regulação afetiva. Contudo, estes trabalhos citados acabaram enfocando conteúdos mais específicos ligados ao transtorno, mas não o reconhecimento de subtipos que considerem todos os elementos essenciais da desordem. 53 Estrutura fatorial e subtipos  ϰϰ  Por sua vez, Shevlin et al. (2007) examinaram os subtipos de personalidades advindas da combinação dos critérios para o TPB no DSM-IV, acrescentando a observação sobre outros transtornos psicológicos e eventos estressantes da vida. Contudo, concentrando a análise sobre uma amostra mista, sem que todos cumprissem com o diagnóstico do transtorno borderline. Assim, a aplicação de ACL levou a diferenciação dos seguintes grupos. A maior classe de número 4 caracterizou-se pela quase nula possibilidade de apoiar qualquer critério do TPB, com exceção referente à ‘impulsividade’. A menor classe, de número 1, por uma probabilidade relativamente alta de apoiar todos os critérios de sintomas do TPB. As de número 2 e 3 representam os grupos intermediários e se diferenciam pela probabilidade muito mais alta da classe 2 para assumir o segundo critério, que trata da ‘instabilidade nos relacionamentos’. Deste modo, os resultados pouco cooperam para a elucidação de subtipos gerais do TPB e, mais uma vez, as agrupações encontradas resultam mais da quantidade de critérios presentes em cada grupo, do que de particularidades nas combinações entre os sintomas avaliados. Apenas, evidencia-se uma distinção entre os grupos moderados, por um demonstrar de forma significativa a maior presença de ‘instabilidade nos relacionamentos’ do que o outro. De certo modo, a classe 1 encontrada por Shevlin et al. (2007) pode associar-se a de maior intensidade de características do TPB indicada por Clifton e Pilkonis (2007), enquanto os sujeitos que correspondem ao grupo com menor intensidade destas características poderiam estar distribuídos entre as classes moderadas de Shevlin et al. (2007). Contudo, as respostas de outras pesquisas sugerem que a ampliação razoável das variáveis observadas, em meio à amostra completamente diagnosticada com TPB, pode favorecer ao reconhecimento de subgrupos da desordem (Bladley et al., 2005; Critchfield et al., 2008; Zittel & Westen, 2004).Incluindo características vinculadas a outros TPs, em resposta a ACL, Critchfield et al. (2008) identificaram três agrupações do TPB: Narcisista/Histriônico, Esquiva/ObsessivoCompulsiva (com a menor propensão para apresentar ‘impulsividade’) e Paranoide/Esquizotípica (com menor propensão para apresentar o critério relativo aos ‘esforços para evitar abandono’). As principais diferenças observadas entre os grupos, portanto, derivam de suas relações com outros transtornos da personalidade. Mas, também, em análise adicional, os autores verificaram dimensões subjacentes às características de comorbidade encontradas entre os sujeitos, identificando duas dimensões: Extroversão versus Introversão e Antagonismo versus Restrição. Respectivo à prevalência de características ligadas a cada dimensão: ao aspecto extroversão mostraram-se positivamente associados os critérios do DSM relativos aos ‘esforços para evitar abandono’, ‘impulsividade’ e ‘raiva inadequada’; enquanto a introversão a ‘condutas suicidas ou de autolesão’. A impulsividade também é negativamente associada à evasão relacional, conduta suicida e aflição sintomática. Respectivo à segunda dimensão: o aumento do antagonismo relacionou-se positivamente com o critério ‘paranoia ou sintomas dissociativos’ e a menor presença de ‘esforços para evitar abandono’. Além disso, a interação entre ambas as dimensões apontou para dados como o vínculo significativo entre extroversão, antagonismo e o critério ‘impulsividade’. Os resultados obtidos, tomando como base também a história pregressa, sinalizam que os sujeitos mais introvertidos e evasivos presentes no subgrupo do TPB Esquiva/ObsessivoCompulsiva demonstram um maior risco de condutas suicidas, enquanto os mais extrovertidos, que compõem o Narcisita/Histriônico, maior de envolverem-se em situações arriscadas devido à conduta impulsiva. Portanto, os resultados encontrados por Chitchfield et al. (2008) já apontam para subagrupações significativas e diferenciadas segundo as principias relações de comorbidade com o Eixo II do DSM-IV. Mas, os autores consideram que outras pesquisas se fazem necessárias para que estes conteúdos sejam replicados e para averiguar novos aspectos ligados aos subgrupos. Contudo, já se pode observar certa relação entre os grupos mencionados e a Amanda de Ervedosa Mendonça 54  ϰϱ  resposta obtida por Smits et al. (2017), que empregando de análise de Cluster também verificou a distribuição dos TPs em meio a amostra ampla com o transtorno borderline, identificando: Extrovertido/Externalizado, Paranoide/ Esquizotípica e Nuclear. Em seguida, nesta proposta, observou-se adicionalmente a constância de transtornos ligados ao Eixo I do DSM-IV em cada subgrupo, entre outros aspectos clínicos. O Extrovertido/Externalizado demonstrou uma maior porcentagem de homens e menos problemas de identidade em comparação com o Nuclear. Além disso, encontraram-se diferenças em meio aos problemas interpessoais e a conteúdos ligados a funcionalidade nos três grupos. Com estilo mais dominante e autocentrado, este grupo se diferencia por pontuações significativamente menores em ‘inibição social’ e ‘não assertividade’. Também possui menor grau de severidade dos sintomas e melhor ‘qualidade de vida’, enquanto o Nuclear aponta para a menor ‘qualidade de vida’ entre os grupos. Por outro lado, Extrovertido/Externalizado denota maiores problemas para adaptação as normas, obtendo deficiência em domínios ligados a responsabilidade e concordância social, que abrangem aspectos como confiabilidade, respeito e cooperação. Os pacientes do grupo Paranoide/Esquizotípica, mais isolados, também possuem marcada não assertividade, porém, não apresentaram o padrão ambivalente característico do Nuclear, altamente ansiosos, seus problemas aparecem mais nas formas de inibição social e excessiva acomodação; não possuem o estilo intrusivo. Ademais, verificaram-se níveis mais baixos de ‘autossacrifício’ e acentuada desconfiança, que junto ao padrão de inibição poderiam interferir na busca do tratamento e contribuir para o pequeno número de sujeitos que fazem parte deste grupo. Além disso, por outro lado, este grupo obteve pontuações um pouco melhores ligadas a responsabilidade e concordância social, também autorrelato de melhor saúde. Grande parte dos sujeitos concentrou-se no subgrupo Nuclear, sem a presença marcada de outras desordens da personalidade. Este grupo revelou um padrão de problemas interpessoais ambivalente, por um lado, marcado pela inibição, não assertividade e excessiva acomodação e, por outro, por alta necessidade de aproximação e estilo intrusivo, de controle e dominante. Smits et al. (2017) explicam que este padrão combina com a experiência comum entre os pacientes com TPB de manifestarem grande necessidade de intimidade, mas também grande ansiedade como resposta a intimidade. A Tabela 4 recorda os resultados obtidos por Chitchfield et al. (2008) e Smits et al. (2017). Tabela 4. Subgrupos Encontrados por Chitchfield et al. (2008) e Smits et al. (2017) Grupos em Chitchfield (2008) Grupos em Smits (2017) - Narcisista / Histriônico - Paranoide / Esquizotípica - Esquiva / Obsessivo Compulsiva - Extrovertido / Externalizado - Paranoide / Esquizotípica - Nuclear  Tabela 5. Subgrupos em Zittel (2002), Zittel e Westen (2004) e Bradley et al. (2005)  Grupos em Zittel (2002)Grupos Zittel e Wester (2004)Grupos em Bradley et al. (2005) - Histriônico / Impulsivo - Desregulado / Raivoso - Desreg. / Depressivo - Histriônico - Des. Emoc. Externalizado - Des. Emoc. Internalizado - Histriônico - Raiva / Externalizado - Depressivo / Internalizado - Autofuncionamento / Internalizado 55 Estrutura fatorial e subtipos  ϱϮ  5. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS Antes de descrever as diferentes seções do método seguidas no trabalho, serão apresentadas algumas das razões que sustentam o interesse deste estudo. 5.1. JUSTIFICATIVA E APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA  Na introdução deste trabalho, abordou-se acerca da natureza controversa do conceito TPB, que ao longo da história tem sido objeto de debates recorrentes entre pesquisadores e clínicos. Os questionamentos acerca do TPB mostraram-se presentes, mesmo após sua definição posta no DSM-III, em 1980 (quando se estabelece como conceito com características bem discriminadas), apesar do número crescente de estudos relacionados e dos considerados avanços no seu conhecimento (Zandersen, et al., 2019). Em continuidade, “uma formação comorbida” (Paris, 2009) também se apresenta como modo de fazer menção a natureza do transtorno, interpretada como ‘heterogênea’ ainda em tempos mais atuais. Trata-se do transtorno da personalidade com mais alta incidência de comorbidade com 3 ou mais transtornos do Eixo I. Dados apontam também que mais da metade dos casos tendem a preencher critérios para ao menos outro transtorno do Eixo II (Lewis et al., 2012). A elevada comorbidade que muitas vezes o acompanha e a grande variedade de sintomas que pode vincular-se aos critérios que servem para identificação do transtorno definem a sua heterogeneidade (Martinez, et al., 2005; Paris, 2009). Este aspecto de sua natureza favorece aos questionamentos acerca do que o mesmo representa, bem como às dificuldades para diagnosticá-lo e tratá-lo, obstaculizando o desenvolvimento de estratégias de tratamento eficazes, tanto de corte psicológico como psicofarmacológico (Saunders & Silk, 2009; Starcevic & Janca, 2018). Em contextos clínicos, observa-se que as próprias características da desordem podem favorecer para que seja erroneamente diagnosticada ou infradiagnosticada (Ramos et al., 2002; Paris, 2009); frequentemente pessoas com TPB chegam à clínica muito confusas a respeito do seu problema e havendo recebido diagnósticos múltiplos. Muitas vezes o reconhecimento do transtorno da personalidade é prescindido, reconhecendo-se apenas algumas desordens mais evidentes no momento da consulta (como os transtornos do estado de ânimo, por abuso de substâncias ou da conduta alimentar, por exemplos) ou, por outro lado, passam a ser diagnosticados com TPB casos considerados mais graves e que não responderam bem a tratamentos anteriores (Paris, 2005; Mosquera, 2007).  Pesquisas sugerem que na realidade a estimativa do TPB se revele maior do que a aparente (Ellison et al., 2018; Gunderson, 2009), dados apontam, por exemplo, que a prevalência de sujeitos com TPB em ambientes clínicos apresenta-se maior do que o número de diagnósticos obtidos por meio da avaliação dos clínicos sozinhos (Paris, 2009). Mas, apesar da sua relevância clínica e do número amplo de estudos publicados relacionados ao tema, o conhecimento acerca do TPB ainda se mostra muito atrás quando comparado a maioria das afecções psicopatológicas (Gunderson, 2009; Zandersen et al., 2019), fazendo-se necessárias novas investigações que auxiliem a clarificar a natureza deste transtorno (Sharp, 2018). Necessidade, que ainda se torna mais urgente em função da sua incidência significativa e gravidade. Estima-se a constância do TPB em 1,6% da população em geral, podendo chegar a 5,9% (APA, 2013). Estudos realizados por McGlashan et al. (2000) e Elison et al. (2018) indicam que os casos com TPB alcançam 15% a 25% da população clínica em geral, a mais alta 63  ϱϯ  incidência entre os distúrbios da personalidade. De forma consensual, estando entre os TPs mais incidentes.  Trata-se de uma perturbação grave, que pode prejudicar o funcionamento do sujeito nos variados âmbitos de sua vida, causando-lhe acentuado sofrimento, como também a seus familiares. Também, comumente associada aos comportamentos suicidas e de autolesão, representando porcentagem significativa entre os pacientes que demonstram este tipo de conduta (Abdul-Hamid et al., 2014; Dubovsky & Kiefer, 2014; Lawn & McMahon, 2015). Aproximadamente 8 a 10% das pessoas com TPB consumam o suicídio (APA, 2000); com base em Aguilar e Esteban (2005), apenas 15% nunca apresentaram tentativa de suicídio. Dados, que sinalizam a gravidade do transtorno.  Em vista do exposto, diferentes estudos procuraram aprofundar o conhecimento sobre a heterogeneidade do TPB. Alguns seguiram testando a unicidade do conceito e a representação do mesmo através de um menor número de critérios, na tentativa de enxugar a quantidade de sintomas que podem estar ligados a sua definição (Giesen-Bloo et al., 2010; New et al., 2008; Feske et al., 2007; Conklin & Westen, 2005; Fossati et al., 1999). Estes trabalhos, de forma geral, apesar de alguns apontarem também para a adequação de um modelo pautado em três fatores (Andión et al., 2011; Sanislow et al., 2002; Sanislow et al., 2000), confirmaram a unicidade do transtorno de personalidade. Por outro lado, o conceito TPB segue recebendo questionamentos, Shap et al. (2015) sugerem que possa tratar-se na realidade de uma dimensão única de severidade, comum a todos os transtornos de personalidade. Também com a finalidade de ampliar o entendimento sobre o mesmo, outras pesquisas focalizaram o exame sobre suas relações de comorbidade: frequência ou formas (tipos ou níveis de gravidade) com que outras desordens aparecem junto ao TPB. Zanarini et al. (2014), por exemplo, avaliaram a expressão da gravidade dos sintomas de ansiedade entre os sujeitos com transtorno borderline. Outras investigações, ainda, dedicaram-se a análise de subtipos do TPB (Zimmerman et al., 2014; Digre et al., 2009). Embora reconhecendo que represente um construto único, estes estudos exploram a formação de subgrupos, em função de possíveis padrões de afinidade entre os sintomas demonstrados pelos sujeitos que sofrem com o transtorno, buscando identificar formas mais homogêneas do mesmo. Analisam, pois, se em meio às características clínicas expressas pelas pessoas com TPB se produzem subagrupações mais semelhantes. Diferentes autores defendem que o reconhecimento de subgrupos do TPB pode cooperar com a orientação psicoterapêutica e o aperfeiçoamento de programas específicos (Lewis et al., 2012; Bradley et al., 2005; Smits et al., 2017). No entanto, ainda engatinha a literatura concernente a esta área, exibindo trabalhos que demonstram pouca consistência e que indicam a necessidade de maior exploração neste sentido (Hallquist & Pilkonis; 2012). Alguns elementos de carácter metodológico podem haver influenciado nos resultados de estudos anteriores, como por exemplo o emprego de amostras mistas (isto é, sem que todas as pessoas de fato correspondessem ao diagnóstico do TPB) para a averiguação dos subtipos. Além disso, vários dos trabalhos anteriores denotam um desenvolvimento disperso ou assistemático, com uma ampla variação em seus desenhos de pesquisa e critérios estabelecidos para a separação dos subgrupos. Como por exemplos: Hoerman (2006) distinguiu-os a partir das habilidades de ‘esforço controle’ que continham; Ferrer et al. (2010), entre sujeitos com TPB, comparou os que também possuíam transtorno por deficit de atenção com hiperatividade (TDAH) com aqueles que não mantinham este diagnóstico; por outro lado, Rebok et al. (2015) e Lenzenweger et al. (2008) tomaram como base, para a verificação de subtipos, contribuições teóricas bastante diferenciadas. Por outro lado, alguns autores (tais como Critchfield et al., 2008) sugerem que um leque mais amplo de sintomas a ser observado entre os pacientes com TPB pode contribuir com melhores resultados. Amanda de Ervedosa Mendonça 64  ϱϰ  Clifton e Pilkonis (2007), por exemplo, ao buscarem subgrupos a partir de como se distribuem os critérios de identificação do transtorno (DSM-III) entre os sujeitos, encontraram dados que apontam para uma apresentação única do TPB, não permitindo a apreciação de subgrupos significativos. De acordo com estes autores, no entanto, os resultados não cancelam a existência de subtipos, mas indicam que a variabilidade das características desses quadros supera tais critérios, devendo ser examinada uma gama maior de fatores associados às expressões emocionais e aos padrões de relações interpessoais. A presente pesquisa, por sua vez, toma como alicerce a literatura direcionada a exploração da heterogeneidade do TPB e, especialmente, a que se relaciona aos subtipos do transtorno. E, por entender que o avanço nesta área e o reconhecimento de subagrupações principais da complexa desordem possam aportar conteúdos que favoreçam a elucidação sobre a natureza do construto, facilitem o seu processo diagnóstico e de tratamento, que se fundamenta na seguinte proposta: Analisar como se combinam, em meio a uma amostra totalmente diagnosticada com TPB, as características vinculadas aos critérios de discriminação do TPB (DSM-IV ou DSM-5 –Sección II), os demais TPs e aqueles transtornos evidenciados através da Entrevista Clínica Estruturada para os Transtornos do Eixo I do DSM-IV (SCID-I), a fim de averiguar as principais relações de comorbidade que aparecem e a formação de subtipos. Adicionalmente, visando aprofundar o conhecimento acerca da natureza do TPB, uma vez obtendo-se, até então, poucas informações acerca das possíveis mudanças que acompanham o gênero e o curso da desordem, que se buscou comparar a expressão clínica entre os sujeitos da amostra, segundo as diferentes faixas etárias e sexos. Este trabalho, portanto, realizou-se no esforço de esclarecer os seguintes questionamentos: Através da análise dos padrões de heterogeneidade das características clínicas dos sujeitos com TPB podem-se encontrar subgrupos significativos? Existem distinções significativas entre os padrões de sintomas demonstrados pelos pacientes com menores e maiores faixas etárias? Existem diferenças significativas entre os padrões de sintomas de homens e mulheres com TPB? 5.2. OBJETIVOS 5.2.1. Objetivo geral: Analisar a natureza do TPB na prática clínica, através da verificação de possíveis subgrupos mais homogêneos do transtorno, a partir dos padrões de afinidade que demonstram entre suas principais características clínicas e relações de comorbidades.  5.2.2. Objetivos específicos:  - Identificar as principais comorbidades que aparecem ligadas aos Eixos I e II do DSM-IV. - Verificar padrões específicos de comorbidade a partir dos transtornos de personalidade mais frequentes na amostra.  - Analisar se existem configurações de sintomas e comorbidades que possam indicar subtipos mais homogêneos de pacientes. - Discriminar os principais sintomas clínicos e relações de comorbidade demonstrados de forma distinta entre os sujeitos com menor e maior faixas etárias. - Descrever os principais sintomas clínicos e relações de comorbidades demonstrados de forma distinta pelos sujeitos do sexo masculino e feminino.   65 Justificativa e objetivos  ϱϱ  6. MÉTODO Diferentes pontos relacionados ao método de pesquisa estarão expressos nos tópicos seguintes.   6.1. Instituições e Amostra 6.1.1. Instituições Este trabalho contou com o apoio da coordenação colegiada da Secretaria de Saúde Mental de Fortaleza e com a aprovação do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa do Brasil (CONEP), possibilitando que esta pesquisa haja sido realizada com a colaboração dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) de Fortaleza (Anexos 17). Os CAPS representam unidades que oferecem serviços à comunidade, em regime aberto, de atenção terapêutica e social a pessoas com transtornos mentais em estado grave. Estes centros, contam com a atuação multidisciplinar de diferentes especialistas (arteterapeutas, assistentes sociais, enfermeiros, farmacêuticos, psicólogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais, entre outros) com o objetivo de promover, além do atendimento clínico, a reinserção social dos usuários, pelo acesso ao lazer, ao trabalho, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários.  A presente pesquisa contou com a colaboração de profissionais vinculados a 7 unidades CAPS. Mas, a fim de poder capturar um número suficiente de sujeitos, também obteve a importante colaboração de psicólogos e psiquiatras que atuam em clínicas particulares de Fortaleza e no Serviço de Psicologia Aplicada –unidade, que faz parte do campus da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) e que disponibiliza uma gama de serviços à comunidade de atenção psicoterapêutica (individual, familiar e de grupo), em regime aberto e para todas as idades. Deste modo, a coleta das informações sobre a amostra, realizou-se através da participação de psicólogos e psiquiatras, incorporados aos CAPS, SPA e clínicas particulares (tais como a Escola de Formação em Psicodrama Matriz Criativa e o Centro de Desenvolvimento Humano (CDH), entre outras), ao longo do período de aproximadamente dois anos (concernente a maio de 2014 até maio de 2016).  6.1.2. Considerações sobre a participação dos profissionais As informações da amostra não seriam obtidas sem a colaboração de psicólogos ou psiquiatras, com distintas formações, mas que em comum possuem capacitação em psicopatologia e experiência clínica no acompanhado de sujeitos com transtornos psiquiátricos, sofrimento emocional e/ou desordens do comportamento. Vários motivos influenciaram a captação indireta dos dados. A coleta realizou-se através da participação dos profissionais, visando facilitar o acesso às informações, uma vez que os pacientes com TPB costumam apresentar quadros graves, em que a interferência do pesquisador para a solução direta dos instrumentos poderia ser inconveniente. Além disso, a medida proposta pretendeu preservar os clientes de interferências no processo psicoterapêutico e obter os conteúdos provenientes do viés clínico dos especialistas. Bradley et al. (2005), de modo similar, também contou com a disposição dos colegas para realizar um estudo, em que analisou a formação de subgrupos entre adolescentes diagnosticados com TPB. Medida, que viabiliza a obtenção dos dados, pois os sujeitos com este diagnóstico habitualmente demonstram inconstância e dificuldade de aderência ao tratamento, fatores, que 67  ϱϲ  obstaculizam o acesso aos clientes para o apanhado direto dos conteúdos, através da resolução dos questionários ou de entrevista. Além de facilitar o acesso às informações, a colaboração dos profissionais representa uma vantagem por tratar-se de observadores com conhecimento e habilidades que proporcionam a identificação de ‘nuances’ em psicopatologia. Weste e Shedler, ainda em 2000, explicam que muitos aspectos da personalidade se reconhecem implicitamente, através da escuta atenta às narrativas e formas de atuar na sala de consulta. Ademais, a observação clínica geralmente tem caráter longitudinal, proporcionando dados que superam os que se poderiam alcançar através de única entrevista ou da resolução de questionários aplicados em um único dia. O enfoque clínico também se mostra particularmente útil, quando se trata de estudar sintomas e processos da personalidade, que podem sofrer variações de intensidade no tempo, de acordo com o contexto e humor dos clientes. Por outro lado, uma pesquisa aos pacientes de forma direta depende da condição dos mesmos para participar, devendo ser evitados os que se encontrem em situação de risco ou em crise, frequentes entre os casos em tratamento com transtorno na personalidade borderline, predispostos a instabilidade. Quadros clínico que também se podem agravar, quando há escassez dos recursos financeiros para subsistência, como ocorre com alguns sujeitos da amostra. Além disso, a autoresolução por parte dos pacientes de questionários da personalidade exigiria dos mesmos um nível de autoconhecimento elevado e capacidade de discernimento para relatar com precisão diversos aspectos acerca da própria personalidade, habilidades que nem todos dispõem. Enquanto os instrumentos de tipo médico-relato parecem menos vulneráveis aos autopreconceitos ou a resposta ‘defensiva’ (Weste & Shedler, 2000). Em vista da variabilidade de dedicação a educação, parte da amostra também não apresentaria a agilidade para a leitura e interpretação de textos adequada para a resolução de um questionário de personalidade com um moderado número de itens. A colaboração dos colegas, portanto, além de proteger os clientes de uma possível interferência em seu processo terapêutico particular, proporcionou o acesso às informações e um ponto de vista clínico acerca das características dos pacientes anônimos com TPB, conteúdos necessários para a consecução dos objetivos deste trabalho. Mas, apesar da acessibilidade proporcionada pelos profissionais, por outro lado, alguns fatores dificultam a aquisição dos dados empíricos sobre os pacientes com TPB e o alcance de um número de amostra mais representativo. Entre os esperados: os problemas que, influenciados pela própria complexidade do transtorno, subsistem para diagnosticar o TPB, fazendo com que muitos passem pelo atendimento sem que esta desordem seja reconhecida (Mullins-Sweatt et al., 2012; Paris, 2009). Outro aspecto, que empecilha a captação da amostra: trata-se da fragilidade na adesão ao tratamento, comum a parte dos sujeitos com o transtorno (Arenas, 2008). Condição, que também contribui para que os clínicos não obtenham informações suficientes sobre os sujeitos, antes que se desliguem do processo, para realizar o diagnóstico de transtorno de personalidade. 6.1.3. Descrição da amostra O estudo foi realizado com as descrições individuais das características clínicas de 84 pacientes anônimos. Entre estes, no entanto, cinco não cumpriram com os critérios necessários para o diagnóstico do TPB com base nas diretrizes do DSM-IV e, portanto, apenas 79 formaram a amostra. Pacientes de ambos os sexos compuseram a amostra, sendo a maioria formada por mulheres (81%), todos diagnosticados com o transtorno da personalidade borderline, de acordo com as diretrizes expressas no DSM-IV e DSM-5 (Eixo II), atendidos em regime aberto, em clínicas particulares ou centros comunitários especializados compreendidos na cidade de FortalezaCe. Amanda de Ervedosa Mendonça 68  ϱϳ  Além disso, possuem idades entre 13 a 62, sendo apenas 15 sujeitos adolescentes, com idade média de 30.7 (SD= 11.8). 6.2. Instrumentos Diferentes estudos prévios propuseram que o estudo da heterogeneidade do TPB e a verificação de subtipos devam incorporar variáveis clínicas que superem os critérios estabelecidos para a identificação do transtorno (Clifton & Pilkonis, 2007; Critchfield et al., 2008; Hallquist & Pilkonis, 2012; Lenzenweger et al., 2008). Neste sentido, o presente estudo incluíu como variáveis de análise, além dos critérios próprios do TPB, os demais transtornos de personalidade compreendidos no DSM-IV, bem como comorbidades ligadas ao Eixo I, reconhecidas através da Entrevista Clínica Estruturada para os Transtornos do Eixo.I do DSM-IV, também alguns aspectos de relevância clínica e comumente observados durante a entrevista de anamnese (como idade e queixa principal, entre outros).  6.2.1. Lista dos critérios para os transtornos de personalidade, Eixo II, DSM-IV Tomando como referência estudos anteriores dedicados a avaliação dos transtornos de personalidade, como o de Bradley et al. (2005), que investigou subtipos do TPB em adolescentes, apresentou-se aos profissionais um primeiro questionário, composto por uma lista com todos os critérios para os TPs incluídos no Eixo II do DSM-IV. Tratou-se de 81 critérios, para que marcassem como ‘presente’ ou ‘ausente’, de acordo com as características percebidas no paciente relatado. Entre os itens também constaram as definições que correspondem a cada TP, para serem sinaladas do mesmo modo. Portanto, a lista conteve um total de 91 questões. A referida medida (Anexo 8) facilitou a identificação das diferentes características de personalidade apresentadas pelos pacientes. Além disso, através da aplicação das regras do DSM-IV, também se pôde confirmar o diagnóstico do TPB e reconhecer os outros transtornos de personalidade que apareceram entre os casos clínicos. Por meio da resolução da lista por parte dos profissionais, evitou-se sobrecarregar os pacientes com um número elevado de perguntas. E, possibilitou a composição da amostra, uma vez que nem todos os sujeitos diagnosticados com TPB estariam indicados para colaborar com a resolução de um questionário de personalidade. 6.2.2.Entrevista clínica estruturada para os transtornos do Eixo I do DSM-IV A confecção da SCID-I parte do objetivo de produzir-se um instrumento eficiente, através de um modelo que favorecesse a sua fiabilidade e que permitisse a fácil aplicação, em tempo propício à prática clínica, apesar do grande número de itens avaliados. Este instrumento mostrou-se eficaz para o aprimoramento da confiabilidade do diagnóstico psiquiátrico, sendo também amplamente utilizado em trabalhos de pesquisa (Evren, et al., 2006; Giuseppe et al., 2007; Mikolajewski, et al., 2011). Um aspecto essencial do instrumento diz respeito a sua forma de pontuação, que se estabelece através do julgamento clínico do profissional com respeito à constância de cada critério e não da resposta do paciente (Del-Bena et al., 2001). Este instrumento disponibiliza os módulos: Episódios de Humor, Sintoma Psicóticos e Associados, Diagnóstico Diferencial dos Transtornos Psicóticos, Transtornos de Humor, Transtorno do Uso de Álcool e Outras Substâncias, Transtornos de Ansiedade e Outros Transtornos. Todos, contêm duas colunas que exprimem de modo paralelo a descrição dos critérios do Eixo I e perguntas em formato semiestruturado facilitadoras do diagnóstico. Desta maneira, a marcação dos critérios como positivo ou negativo (presente ou ausente) orienta o diagnóstico. Além disso, cada módulo organiza-se em ‘segmentos’ mais específicos, por exemplo, o módulo ‘episódios de humor’ dispõe dos segmentos: episódio depressivo maior, episódio 69 Método  ϱϴ  maníaco, episódio hipomaníaco, transtorno distímico, transtorno de humor devido a uma condição médica geral e transtorno de humor induzido por substância. Em meio a cada segmento os critérios estruturam-se através de uma organização que favorece a agilidade no manejo da entrevista. Deste modo, ao apontar-se negativamente a presença de certos critérios, o entrevistador, obedecendo às indicações postas no próprio manual, já pode saltar para outro segmento ou grupo de critérios. Assim, o profissional não precisa deter-se a checar uma por uma da totalidade de questões discorridas no material. Isto, porque ao responder-se negativamente a determinados critérios, de antemão, já se exclui a possibilidade de que o paciente cumpra com os elementos necessários para o diagnóstico de alguns transtornos, tornando-se descartável a resolução de outros critérios associados, devendo o profissional passar a checagem de questões relacionadas a outras desordens. A SCID-I pauta-se em um modelo que considera todos os aspectos necessários de acordo com o DSM-IV para o cumprimento do diagnóstico de cada um dos transtornos abordados. Este modelo, através da ordem com que dispõe os critérios e das indicações que comunica ao profissional ao longo do corpo, tanto facilita o reconhecimento correto das desordens como também favorece a agilidade do processo. Desta maneira, permite a resolução de uma quantidade elevada de itens, em tempo razoável (geralmente entre 30 a 1h quando empregada para o diagnóstico de sujeitos em tratamento psiquiátrico). Condição, que poderia explicar o grande número de pesquisas relacionadas aos TPs que se utilizam deste material, como também as de metodologia quantitativa (Isaacs et al., 2011; Frewen et al., 2011 e Stevenson, et al., 2011; por exemplo). Outra vantagem significativa trata-se da disposição atual de uma versão SCID-I traduzida e adaptada para uso no Brasil. Previamente, a correspondente ao DSM-III demonstrou bons índices de concordância. Em 1994, quando publicado o DSM-IV, as questões da SCID acompanharam o ajuste, mantendo a estrutura básica, e sua nova adaptação brasileira também apresentou bons índices de confiabilidade (Del-Bena et al., 2001). Tratando-se, pois, de um instrumento que favoreceu o alcance de resultados válidos para este trabalho de pesquisa. No presente estudo administrou-se a SCID-I para verificar as comorbidades ligadas ao Eixo I do DSM-IV apresentadas pelos sujeitos da amostra. 6.3. Procedimentos de seleção Para que a pesquisa pudesse contar com a colaboração de centros comunitários brasileiros, o projeto proposto precisou ser aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Brasil (CONEP). Mas, para tanto, alguns procedimentos anteriores fizeram-se necessários. Primeiramente, o projeto passou pela avaliação da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), que consentiu a participação dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) de Fortaleza no desenvolvimento da pesquisa (Anexos 1 a 7). Logo, junto a autorização concedida pela SMS, anexou-se alguns arquivos (comprovações da identidade do pesquisador, títulos e vínculo com o curso e universidade aos quais o projeto está associado) ao Plataforma Brasil online, bem como inseriu-se também a descrição dos conteúdos relativos ao projeto, de acordo com os campos indicados no sistema. Este sistema online guarda as informações disponibilizadas pelo pesquisador e serve de comunicação entre o mesmo, a CONEP e um centro de pesquisa específico indicado pela comissão, para auxiliar com a avaliação da proposta de pesquisa. Neste caso, havendo sido indicado o centro de pesquisa que faz parte da Universidade Federal do Ceará.  Uma vez obtida a aprovação da SMS e da CONEP (Anexo 7), iniciou-se a apresentação da proposta junto aos coordenadores de centros CAPS de Fortaleza, que facilitaram o contato com os psicólogos e psiquiatras que compunham as equipes de atenção à saúde mental. Amanda de Ervedosa Mendonça 70  ϱϵ  Durante o primeiro contato estabelecido com os profissionais, que atuam nos CAPS, ou clínicas particulares, demonstrou-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), em modelo aprovado pelo comitê de ética e concordância com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Este escrito declara conteúdos buscando garantir a proteção dos sujeitos envolvidos na pesquisa, como a sua vontade de colaborar e a inteira liberdade para interromper a sua participação, sem nenhum constrangimento ou necessidade de explicação. No TCLE também constam informações ligadas ao projeto (tema, justificativa, objetivos, entre outras), de apresentação do pesquisador e do centro de pesquisa que avaliou o projeto, bem como esclarecimentos respectivos a forma de coleta de dados (Anexo 11). Para o profissional participar da pesquisa, este deveria ter acompanhado previamente pacientes com TPB. Esses pacientes tanto poderiam se preservar em tratamento com o clínico, quanto já não estariam sendo atendidos no momento. De uma forma ou de outra, pediu-se ao colaborador que facilitasse a descrição de um paciente, de sua própria eleição, com o dito diagnóstico, através do preenchimento dos instrumentos antes citados. Para tanto, os colaboradores deveriam consultar os registros clínicos do paciente eleito durante a resolução do material. Os profissionais realizaram a solução dos questionários, de forma individial e na presença da pesquisadora. A fim de evitar a fadiga do colaborador, sugeriu-se que cada instrumento fosse resolvido em dias diferentes, respeitando-se as preferências de data, horário e local indicados pelo mesmo. Cada instrumento, por separado, costumou levar entre 30 minutos a uma hora para ser respondido. Recordando que junto a Lista de Critérios também acompanharam algumas questões referentes a características do terapeuta (tais como especialidade e tempo de experiência, entre outros) e do paciente (tais como sexo, idade, estado civil, entre outros). A presença da pesquisadora, neste primeiro momento, serviu para facilitar o esclarecimento quanto à forma ideal de solução do questionário e de alguma dúvida que surgisse. Através da aplicação do primeiro instrumento (Anexo 8), permitiu-se a confirmação do diagnóstico de TPB no paciente, de acordo com as diretrizes do DSM-IV. Apenas quatro dos sujeitos descritos pelos clínicos não cumpriram a todos os critérios necessários para o referido diagnóstico, não podendo ser incluídos na amostra. Sempre quando recebida à confirmação diagnóstica para o TPB, o profissional poderia dar continuidade a descrição do caso através da SCID-I. Esta entrevista, com questões para marcar como presente ou ausente (Anexo 9 e 10) foi facilitada pela pesquisadora para esclarecimento de dúvidas e orientação dos itens os quais seria devido ater-se ao logo do processo. Finalmente, em cada instrumento reservou-se um espaço para que os profissionais pudessem comprovar a participação, registrando suas assinaturas e números no Conselho Regional de Medicina (CRM) ou Conselho Regional de Psicologia (CRP). 6.4. Análise Para análise dos dados, foi utilizada a versão 24.0 para Windows do programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Por meio da aplicação do programa mencionado, foram realizados os seguintes testes: estatística descritiva (análise de frequência, escores médios e desvios-padrão), contrastes qui-quadrado para a comparação de grupos em variávleis categóricas, análise de variância para a comparação em variáveis continuas, análise fatorial exploratória (análisis de componentes principais com rotação Varimax) para identificar agrupamentos de sintomas, e análise de Cluster (método de Ward) para descobrir que existem grupos homogêneos de indivíduos, dependendo de seus sintomas e comorbidades.  71 Método  ϲϲ  7.3. DETERMINAÇÃO DE PADRÕES ESPECÍFICOS DE COMORBIDADES Em vista da alta incidência dos transtornos paranoide (46,8%) e de esquiva (40,5%) junto a amostra, verificou-se se os perfis com estas características da personalidade possuíam padrões específicos de coocorrência respectivo às desordens ligadas ao Eixo I do DSM-IV. Para tanto, separaram-se para comparação três grupos de sujeitos: o primeiro, com comorbidade com o TP paranoide, mas não com o de esquiva (n=23); o segundo, com coincidência com o TP de esquiva, mas não com o TP paranoide (n=18); por sua vez, o terceiro grupo apresentou comorbidade mista, isto é, com ambos os transtornos da personalidade mencionados (n=14). A constância dos transtornos que fazem parte do Eixo I verificadas em cada grupo estão expressas na tabela seguinte. Tabela 11. Comorbidades do Eixo I nos subgrupos ‘Paranoide’, ‘Esquiva’ e ‘Misto’ TRANSTORNOS MENTAIS PARANOIDE N=23 ESQUIVA N=18 MISTO N=14 ų2 (p) % % % T. Bipolar I 39.1 22.2 42.9 1.85 (.36) T. Bipolar II 0.0 11.1 7.1 2.52 (.28) T. Depressivo maior 43.5 66.7 50 2.23 (.32) T. Distímico 13.0 55.6 14.3 10.79 (.003)* Esquizofrenia 4.3 0.0 7.1 1.20 (.54) T. Esquizofreniforme 0.0 5.6 0.0 2.09 (.35) T. Delirante 4.3 0.0 0.0 1.41 (.49) T. Psicótico Breve Fobia específica 0.0 8.7 11.1 38.9 0.0 35.7 4.26 (.11) 58.3 (.05) T. do pânico 4,3 16.7 14.3 1.79 (.40) T. Obsessivo-compulsivo 17.4 44.4 28.6 3.58 (.16) T. Estres pós-traumático 17.4 27.8 28.6 .85 (.65) T. ansiedade generalizada 34.8 33.3 7.1 3.84 (.14) T. de somatização T. somatização indiferenciado Hipocondria T. Dismórfico Corporal Bulimia nervosa T. alimentar não especificado Abuso do álcool Dependência do álcool 13.0 17.4 8.7 4.3 4.3 8.7 8.7 4.3 11.1 5.9 5.9 5.9 0.0 11.1 11.1 5.6 14.3 7.1 14,3 7.1 7.1 21.4 28.6 7.1 .87 (.23) 1.35 (.55) .84 (.72) .62 (.99) 1.32 (.63) 1.33 (.51) 2.73 (.29) .13 (.92) Abuso de outras substâncias Dependência de substâncias 8.7 13.0 5.6 27.8 7.1 7.1 .13 (.92) 2.78 (.25) TRANSTORNOS DO EIXO I AGRUPADOS SEGUNDO O DSM-IV T. DE HUMOR (T. de Animo) 87.0 100 92.9 2.54 (.28) T. PSICÓTICOS 8.7 16.7 7.1 .94 (.62) T. DE ANSIEDADE 78.3 100 71.4 8.12 (.01)* T. SOMATOFORMES 42.9 28.6 28.6 .62 (.99) T. ALIMENTAR 13.0 11.1 28.5 2.66 (.41) T. COM SUBSTÂNCIAS 30.4 44.4 35.7 .86 (.65) Os grupos Paranoide e Misto sugerem perfis menos marcados, enquanto o Esquiva sinaliza maior particularidade, respectivo as relações de comorbidades apresentadas.  A Tabela 11 indica que os três subgrupos, como na amostra geral, possuem maior predominância dos transtornos do estado de humor e de ansiedade. No entanto, identificou-se uma significativa predominância no subgrupo Esquiva do transtorno distímico (55,6%) e dos transtornos de ansiedade (100%), particularmente, da fobia específica (38,9%), em comparação com os demais grupos e com a amostra geral. Portanto, o subgrupo Esquiva desvendou-se um perfil com ainda maior intensidade de perturbações emocionais. Por outro lado, as tensões Amanda de Ervedosa Mendonça 78  ϲϳ  emocionais denotam expressarem-se mais acentuadamente na forma de desordens somatoformes no grupo Paranoide.  Adicionalmente, pode-se observar que todos os 16 casos da amostra com diagnóstico para o transtorno obsessivo compulsivo estiveram divididos entre os três subgrupos e em maior concentração no Esquiva, embora que sem atingir diferenças estatísticas. Também, os transtornos psicóticos aparecem mais associados a este grupo, embora que este tipo de desordem apareça em número pequeno em toda a amostra, dificultando a identificação de tendências robustas.  As comorbidades dos grupos Paranoide, Esquiva e Misto com os outros TPs estarão expostas na Tabela 12, abaixo. Tabela 12. TPs Comorbidos nos subgrupos ‘Paranoide’, ‘Esquiva’ e ‘Misto’ TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE PARANOIDE N=23 ESQUIVA N=18 MISTO N=14 ų2 (p) % % % T. Esquizoide 4.5 16.7 42.9 8.71 (.01)* T. Esquizotípica 30.4 22.2 35.7 .73 (.69) T. Histriônica 43.5 16.7 7.1 7.14 (.02)* T. Narcisista 34.8 11.1 28.6 3.07 (.21) T. Antissocial 4.3 16.7 21.4 2.66 (.26) T. Dependente 21.7 44.4 7.1 6.06 (.05)* T. Obsessivo-compulsiva 4.3 0.0 21.4 5.86 (.05) TRANSTORNOS DO EIXO II AGRUPADOS SEGUNDO O DSM-IV Cluster A (Excêntricos, estranhos) 34.8 27.8 49.9 4.09 (.08) Cluster B (Dramáticos, emocionais) Cluster C (Ansiosos, temerosos) 47.8 21.7 27.8 44.4 42.9 28.6 5.79 (.05) 5.18 (.06) Nota: As porcentagens equivalentes aos TPs paranoide e esquiva não aparecem na tabela, uma vez que os mesmos representam os critérios para a formação dos subgrupos Na referida tabela observa-se que o perfil paranoide revelou uma maior afinidade com o TP histriônica; o perfil esquiva apresentou maior nível de comorbidade com o TP dependente. O misto, por sua vez, demonstrou associação alta com o TP esquizoide, sugerindo também maior concentração do TP obsessivo-compulsiva. Por sua vez, a análise dos TPs agrupados nos três Clusters, indica que o perfil paranoide possui maiores índices de comorbilidades com os Clusters B e A; o perfil esquiva com os transtornos ligados ao seu próprio Cluster (Cluster C); o perfil misto mais alta comorbidade com os Clusters A e B.  7.4. SUBTIPOS DE PACIENTES COM TPB  Procuramos melhor compreender a heterogeneidade do TPB, a partir dos padrões de afinidade entre os principais sintomas do TPB e suas relações de comorbidade, empregando de diferentes processos de análises. Primeiramente, aplicou-se a análise de componentes principais (ACP) sobre os nove critérios de discriminação do TPB. Após reconhecidos os três principais fatores de associação, deu-se continuidade a exploração de subtipos mais homogêneos, observando-se as comorbidades (associadas a ambos os Eixos do DSM-IV) relacionadas as três agrupações de sujeitos.  79 Resultados  ϲϴ  Posteriormente, a fim de verificar se se apresentam grupos de pacientes com configurações específicas de sintomas e de comorbidades, também utilizamos de uma análise de Clusters (método de Ward e como medida de similaridade a distância Euclidiana quadrática), incluindose como variáveis os nove critérios que correspondem ao TPB e as comorbidades encontradas na amostra, ligadas a ambos os Eixos do DSM-IV. 7.4.1.Verificação de subtipos utilizando-se da ACP A aplicação da ACP, com rotação Varimax, sobre os sintomas dos pacientes ligados aos nove critérios diagnósticos do transtorno (DSM-IV), resultou em três componentes, com um valor próprio superior a 1 e que explicam 49,42% da variância. A análise do gráfico de sedimentação também recomendou a retenção de três componentes, submetidos a rotação. Os resultados se apresentam na Tabela 13. Tabela 13. Matriz fatorial sobre os critérios do TPB CRITERIOS PARA O TPB (DSM-V) Fator I Fator II Fator III 9. Ideação paranoide transitória/sintomas dissociativos relacionados ao estresse .74 -.05 .10 6. Instabilidade afetiva .60 .18 .40 8. Ira inapropriada e intensa -.54 .24 .31 5. Comp. suicidas ou automutilantes .47 .12 -.19 3. Perturbação da identidade .14 .78 .05 7. Sentimentos crônicos de vazio .27 .60 -.00 1. Esforços para evitar abandono -.03 .58 .32 4. Impulsividade .04 .03 .78 2. Relacionamentos instáveis .23 .32 .48 A Tabela 13 mostra que o primeiro fator (alcançando 17,64% da variância após rotação) revela a combinação predominante da ‘ideação paranoide transitória (...)’ (critério 9), ‘instabilidade afetiva’ (critério 6) e ‘recorrência de comportamentos suicidas ou automutilantes’ (critério 5). Por outro lado, mostrou pontuação negativa com os critérios ‘ira inapropriada e intensa’ (critério 8). Este fator denota um padrão de reatividade intensa frente a situações de estresse (embora que não heteroagressiva) e que, portanto, referimos neste trabalho como: ‘Vulnerabilidade Intensa ao Estresse’. O segundo, ‘Frágil na Identidade’ (representado 16,74% da variância explicada), ressalta a associação entre ‘perturbação da identidade’ (critério 3), ‘sentimentos crônicos de vazio’ e ‘esforços para evitar abandono’ (critério 1). Por último, o fator ‘Desinibição do Comportamento’ (15,04% da variância explicada), definiu-se fundamentalmente por pontuações altas em ‘impulsividade’ (critério 4) e ‘relacionamentos instáveis’ (critério 2). Em continuidade, com o propósito de identificar tipos de pacientes com predominância de um ou outro grupo de sintomas, selecionaram-se pacientes com alta pontuação em cada um dos fatores (pontuação Z maior ou superior a 0,5). Deste modo, 16 casos corresponderam ao subgrupo ‘Vulnerabilidade Intensa ao Estresse’, 33 a ‘Frágil na Identidade’ e 19 ao padrão ‘Desinibição do Comportamento’.2Em seguida, examinaram-se as relações de comorbidades presentes nestes três grupos (Tabela 14).  ϮUma vez sendo agrupados a partir das pontuações equivalentes aos fatores, não representam grupos necessariamente excludentes. Ao verificar-se a sobreposição entre os grupos, identificaram-se seis casos que pertencem tanto ao primeiro quanto ao segundo. No entanto, não houve sobreposição entre os que pertencem a ‘Desinibição comportamental’. Contudo, por não se Amanda de Ervedosa Mendonça 80  ϲϵ    Tabela 14. Comorbidades com o Eixo-I (DSM-IV) nos grupos ‘Vulnerabilidade ao Estresse’, ‘Frágil na Identidade’ e ‘Desinibição do Comportamento’.  TRANSTORNOS MENTAIS VULNERAB. AO ESTRESSE N=16 FRÁGIL NA IDENTIDADE N=33 DESIBIÇÃO COMPORT. N=19 % % % T. Bipolar I T. Bipolar II T. Depressivo maior Distimia Esquizofrenia T. Esquizofreniforme T. Delirante T. Psicótico Breve Fobia específica T. do pânico T. Obsessivo-compulsivo T. Estresse pós-traumático T. ansiedade generalizada T. de somatização  T. de somatização indiferenciado Hipocondria T. dismórfico corporal Bulimia Nervosa T. alimentar não especificado Abuso do álcool  Dependência álcool  Abuso de substâncias Dependência de substâncias 18.8 0.0 68.8 31.3 6.3 0.0 0.0 12.5 12.5 12.5 31.3 18.8 37.5 6.3 25.0 6.3 12.5 0.0 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 33.3 9.1 54.5 21.2 3.0 0.0 0.0 3.0 24.2 9.1 21.2 21.2 33.3 21.2 12.1 12.1 15.2 6.1 6.1 15.2 6.1 9.1 6.1 26.3 0.0 42.1 26.3 5.3 5.3 0.0 0.0 26.3 5.3 15.8 5.3 21.1 5.3 10.5 5.3 5.3 5.3 15.8 26.3 21.1 9.1 42.1 TRANSTORNOS DO EIXO I AGRUPADOS SEGUNDO O DSM IV T. DE HUMOR (T. de Animo) 93.8 93.3 78.9 T. PSICÓTICOS T. ANSIEDADE T. SOMATOFORMES T. ALIMENTAR T. SUBSTÂNCIAS 18.8 87.5 37.5 6.3 18.8 8.1 81.8 36.4 12.4 27.6 10.5 68.4 15.8 21.1 68.4 Como exposto na Tabela 14, os transtornos do estado de humor e de ansiedade mostraram-se comuns aos três grupos, apresentando menores variações. Ainda assim, podem-se observar índices um pouco menores no subgrupo Desinibição do Comportamento, principalmente na apresentação do transtorno por estresse pós-traumático e depressivo maior. Também, para as desordens somatoformes, de forma geral.  O subtipo ‘Desinibição do Comportamento’, com predomínio dos critérios ‘impulsividade’ e ‘instabilidade nos relacionamentos’, apresentou outras diferenças importantes: frequências substâncialmente superiores nos transtornos relacionados com substâncias (68.4%, enquanto nos demais grupos constaram 18.8% e 27.6%, respectivamente) e, sobretudo, nos estados mais graves, de dependência. Também indicou porcentagem um pouco maior de casos com transtorno da conduta alimentar, sendo a ‘compulsão sem purga’ a forma mais comum percebida na amostra.  Por sua vez, o primeiro e segundo subtipos mostraram padrões de comorbidades mais semelhantes, ligadas ao Eixo-I do DSM-IV. Contudo, também se pode observar maior  apresentarem como grupos excludentes, tornou-se impossibilitada alguma prova de contraste, como a de tipo qui-quadrado, por exemplo. 81 Resultados  ϳϬ  concentração das desordens de tipo bipolar no grupo ‘Frágil na Identidade’, enquanto o grupo ‘Vulnerabilidade ao Estresse’ conteve maior concentração do transtorno psicótico breve, também um pouco mais dos transtornos depressivo maior, distímico e obsessivo-compulsivo. Em continuidade comparamos os três grupos de sujeitos, segundo as comorbidades com as desordens da personalidade (Tabela 15).   Tabela 15. Comorbidades com o Eixo II (DSM-IV) nos grupos ‘Vulnerabilidade ao Estresse’, ‘Frágil na Identidade’ e ‘Desinibição do Comportamento’. TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE VULNERAB. AO ESTRESSE N=16 FRÁGIL NA IDENTIDADE N=33 DESIBIÇÃO DO COMPORT. N=19 % % % T. Esquizoide 18.8 18.2 10.5 T. Esquizotípica 25.0 24.0 21.1 T. Paranoide 56.3 54.5 31.5 T. Histriônica 25.0 30.3 18.5 T. Narcisista 12.5 21.2 15.8 T. Antissocial 6.3 15.2 21.1 T. Dependente 18.8 36.4 5.3 T. Esquiva 37.5 42.4 42.1 T. Obsessivo-compulsiva 0.0 3.0 10.5 TRANSTORNOS DO EIXO II AGRUPADOS SEGUNDO O DSM-IV Cluster A (Excêntricos, estranhos) 75.0 69.7 31.6 Cluster B (Dramáticos, emocionais) 37.5 48.5 36.8 Cluster C (Ansiosos, temerosos) 43.8 60.6 42.1 Como figura na Tabela 15, os grupos acima preservaram padrões de comorbidades semelhantes aos descritos na amostra total, os TPs paranoide e de esquiva, por exemplos, mantiveram-se como os mais presentes nos três agrupamentos. No entanto, estes também demonstraram distribuições de comorbidades distintas. O ‘Desinibição Comportamental’ revelou menor índice de transtornos que tendem a excentricidade e introversão (Cluster A) e, além disso, distinguiu-se dos demais pela menor prevalência do TP paranoide. O ‘Perturbação da Identidade’ diferenciou-se principalmente pela maior concentração do TP dependente, enquanto o ‘Vulnerabilidade ao Estresse’ indicou menor pontuação para o antissocial. 7.4.2. Verificação de subtipos através da Análise de Cluster Em um segundo momento, procurou-se reconhecer subtipos de pacientes com TPB mais homogêneos através da análise de Cluster. Para tanto, incluíram-se como variáveis os nove critérios que servem para o reconhecimento do TPB, bem como comorbidades ligadas aos eixos I e II do DSM-IV, alcançando um total de 39 variáveis. Contudo, mesmo com a variedade dos caracteres observados para a verificação de subtipos do TPB, as agrupações encontradas indicaram poucas diferenças significativas –havendo sido empregado os testes qui-quadrado ou o exato de Fisher (quando as condições para aplicação do qui-quadrado não foram encontradas) para a comparação das variáveis entre os grupos. A seguir, as Tabelas 16, 17 e 18 apresentam os conteúdos relativos aos três subgrupos formados. Amanda de Ervedosa Mendonça 82  ϳϭ   Tabela 16. Subtipos entre os pacientes com TPB a partir da análise de Cluster CRITÉRIOS DO TPB (DSM-IV) IMPULSIVO N=40 NUCLEAR N=27 COM FRAGILIDADE NA IDENTIDADE N=12 ų (S) % % % 1. Esforços para Evitar Abandono 2.Relacionamentos Instáveis 70 85.0 77.8 85.2 83.3 83.3 1.07 (.58) .21 (1.00) 3.Perturbação da Identidade 4.Impulsividade 5.Comp. Suicidas ou Automutilante 6.Instabilidade Afetiva 7.Sentimentos Crônicos de Vazio 8.Ira Inapropriada e Intensa 9.Ideação Paranoide Transitória 82.5 85.0 72.5 97.5 87.5 92.5 65.0 70.4 77.8 74.1 92.6 92.6 88.9 63.0 91.7 66.7 83.3 100 83.3 100 66.7 2.71 (.26) 2.02 (.36) .58 (.75) 1.30 (.73) 1.02 (.63) 1.06 (.63) .06 (.97)  Como se observa na tabela acima não houve diferenças significativas na distribuição dos critérios próprios do TPB entre os três grupos. A alta incidência dos nove critérios em meio a amostra, praticamente, já previa estes resultados. Assim, pode-se notar apenas discretas diferenças não significativas na apresentação dos critérios. O primeiro grupo tem comparativamente maior presença do critério Impulsividade, portanto, referido como subtipo ‘Impulsivo’. O segundo grupo intitulado como ‘Nuclear’, apresenta uma discretamente maior para o critério ‘sentimentos crônicos de vazio’. Por sua vez, o terceiro grupo designado como ‘Com fragilidade na Identidade’, conteve maior índice para o critério ‘perturbação da identidade’.  A seguir, a Tabela 17 contém as frequências das comorbidades ligadas ao Eixo I do DSMIV correspondentes a cada grupo.  Tabela 17. Comorbidades com o Eixo I (DSM-IV) TRANSTORNOS MENTAISIMPULSIVO N=40 NUCLEAR N=27 COM FRAGILIDADE NA IDENTIDADE N=12 ų2/EF (p) % % % T. Bipolar I 32.5 18.5 66.6 8.73 (.01)* T. Bipolar II 2.5 0.0 16.7 4.64 (.06) T. Depressivo maior 55.0 59.3 41.7 2.35 (.30) T. Distímico 20.0 18.5 33.3 .94 (.62) Esquizofrenia 2.5 0.0 8.3 2.35 (.39) T. Esquizofreniforme 2.5 0.0 0.0 1.35 (>0.99) T. Delirante 2.5 0.0 0.0 1.35 (>0.99) T. Psicótico Breve Fobia Específica 5.0 20.0 3.7 18.5 0.0 25.0 .49 (>0.99) .22 (.90) T. do pánico 7.5 14.8 8.3 1.08 (.69) T. Obsessivo-compulsivo 12.5 25.9 33.3 3.30 (.19) T. Estres pós-traumático 15.0 18.5 16.7 .31 (.92) T. Ansiedade generalizada 25.0 37.0 33.3 1.16 (.56) 83 Resultados  ϳϮ  TRANSTORNOS MENTAISIMPULSIVO N=40 NUCLEAR N=27 COM FRAGILIDADE NA IDENTIDADE N=12 ų2/EF (p) % % % T. de Somatização T. de Somatização indiferenciado Hipocondria T. dismorfico corporal Bulimia nervosa 7.5 17.5 10.0 7.5 5.0 14.8 7.4 3.7 3.7 0.0 33.3 16.7 16.7 16.7 8.3 4.78 (.06) 1.55 (.55) 1.32 (.60) 2.06 (.29) 2.11 (.26) T. alimentar não especificado Abuso do álcool Dependência do álcool 2.5 15.0 7.5 33.3 3.7 11.1 0.0 8.3 0.0 13.52 (.001)* 2.10 (.35) 1.89 (.63) Abuso de outras substâncias Dependência de substâncias 5.0 17.5 7.4 11.1 8.3 16.7 .73 (.85) .47 (.82) TRANSTORNOS DO EIXO I AGRUPADOS SEGUNDO O DSM-IV T. DE HUMOR (T. de Animo) 85.0 81.5 100 2.21 (.30) T. PSICÓTICOS 12.5 3.7 8.3 1.48 (.50) T. DE ANSIEDADE 62.5 81.5 83.3 2.96 (.23) T. SOMATOFORMES  25.0 25.9 58.3 5.23 (0.07) T. ALIMENTAR 7.5 33.3 8.3 7.52 (.02)* T. SUBSTÂNCIAS 45.0 29.6 33.3 2.10 (.35) Com base no exposto, pode-se reconhecer uma maior concentração do transtorno bipolar I no grupo Com fragilidade na Identidade. O transtorno bipolar do tipo II também ocorre com mais frequência neste grupo. Além disso, obteve maior concentração significativa para o transtorno de somatização indiferenciado e para os somatoformes de forma ampla. Por sua vez, o grupo mencionado Com Nuclear destacou a maior presença do transtorno da conduta alimentar não especificado, predominando na amostra o transtorno por compulsão (sem purga) - desordem caracterizada por compulsão alimentar recorrente na ausência dos comportamentos compensatórios inadequados típicos da bulimia nervosa. Logo, o grupo Impulsivo sugeriu uma maior tendência ao abuso do álcool e menor para o transtorno obsessivo-compulsivo. Ademais, conforme expresso na Tabela 18, observou-se diferença significativa na distribuição do TP Esquizotípica, com maior concentração no grupo Com fragilidade na Identidade, que também conteve maior incidência do TP esquiva, embora sem atingir valor considerado significativo. Por outro lado, o grupo Impulsivo obteve os menores índices para estas desordens. Por sua vez, o subgrupo referido Com Nuclear sinalizou menor associação com o TP antissocial.  Tabela 18. Comorbidades com o Eixo II (DSM-IV) TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE IMPULSIVO N=40 NUCLEAR N=27 COM FRAGILIDADE NA IDENTIDADE N=12 ų2 (p) % % % T. Esquizoide 15.0 11.1 33.3 2.91 (.23) T. Esquizotípica 12.5 22.2 50.0 7.70 (.02)* T. Paranoide 42.5 55.6 41.7 .95 (.62) T. Histriônica 30.0 22.2 25.0 .59 (.77) T. Narcisista 20.0 22.2 33.3 .94 (.62) T. Antissocial 20.0 7.4 25.0 2.79 (.27) T. Dependente 25.0 14.8 33.3 1.85 (.40) Amanda de Ervedosa Mendonça 84  ϳϯ  TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE IMPULSIVO N=40 NUCLEAR N=27 COM FRAGILIDADE NA IDENTIDADE N=12 ų2 (p) % % % T. Esquiva T. Obsessivo-compulsiva  32.5 2.5  40.7 7.4  66.7 8.3  4.47 (.11) 1.67 (.47)  TRANSTORNOS DO EIXO I AGRUPADOS SEGUNDO O DSM-IV Cluster A (Excêntricos, estranhos)   52.5  55.6  75.0 1.94 (.40) Cluster B (Dramáticos, emocionais)  50.0  44.4  50.0 .220 (.90) Cluster C (Ansiosos, temerosos)  50.0  51.9  66.7 1.05 (.59) 7.5. RELAÇÃO ENTRE CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS,VARIÁVEIS SOCIODEMOGRÁFICAS E REGISTROS ASSISTENCIAIS. Analisou-se a relação entre as características diagnósticas (sintomatologia própria do TPB), comorbidades relacionadas aos Eixos I e II, padrões específicos de comorbidades e subtipos do TPB, com as variáveis sociométricas (com especial atenção ao gênero e idade) e com os registros assistenciais (idade da primeira internação, número de sessões, de internamentos, motivos dos ingressos psiquiátricos e queixas atuais na assistência clínica). Para tanto, empregando-se das análises qui-quadrado ou de variância, de acordo com a natureza categórica ou contínua das variáveis empregadas. Ao verificar-se a relação entre as características específicas do TPB (os nove critérios diagnósticos) e as variáveis sociométricas, encontramos valores significativos associados ao ‘nível de renda’ (Ȥ2=9.58; p<.05). Os pacientes que não apresentaram renda própria mostraram maior frequência de ‘ideação paranoide transitória ou sintomas dissociativos’. Não encontramos diferenças significativas quando relacionamos os dados sociométricos e os transtornos ligados ao Eixo I. Contudo, observamos que os diagnosticados com TP obsessivo-compulsiva tendiam a ‘níveis de renda mais altos’ (p< .05) e que entre os com estado civil ‘separado’, 60% apresentaram o TP Narcisista (p= .06). 7.5.1. Perfis associados à faixa etária e sexo A fim de observar as possíveis diferenças na manifestação do TPB associadas à idade, utilizamos de comparação entre os quartis 1 (de 13 a 23 anos) e o quartil 4 (de 38 a 62). Os subgrupos derivados dos quartis apresentaram perfis semelhantes não se encontrando diferenças importantes relacionadas aos aspectos sociodemográficos ou diagnósticos ligados aos Eixos I e II. Porém, algumas significativas na apresentação de critérios considerados próprios da desordem: a ‘perturbação na identidade’ (Ȥ2= 5.15, p< .05) e a ‘impulsividade’ (Ȥ2 = 3.88, p< .05) estiveram mais presentes entre os mais jovens, enquanto a ‘ideação paranoide ou sintomas dissociativos’ mais frequente no segundo quartil (Ȥ2= 5.03, p<. 05). Logo, devido a predominância de mulheres na amostra, as diferenças associadas a idade também foram examinadas particularmente entre as mulheres, verificando-se resultados semelhantes aos supracitados - a comparação realizada sobre a amostra total. Mais uma vez encontraram-se diferenças significativas frente aos critérios ‘perturbação da identidade’ (Ȥ2= 5.37, p< .05) e ‘impulsividade’ (Ȥ2= 3.66, p< .05), mais comuns entre os mais jovens, enquanto ‘ideação paranoide ou sintomas dissociativos’ permaneceu mais comum entre os com mais idade (Ȥ2= 4.36, p<. 05). Contudo, na comparação realizada entre os quartis de idade no grupo 85 Resultados  ϳϰ  inteiramente feminino, os resultados também sugeriram uma maior frequência diagnóstica do TP antissocial no quartil mais jovem (Ȥ2= 3.47; p= .06.). Respectivo as variações relacionadas ao sexo, as mulheres apresentaram uma frequência maior do critério que refere a ‘instabilidade nos relacionamentos’ (p<.05). Além disso, observaram-se algumas diferenças na manifestação de comorbidades que fazem parte do EixoI, estando os transtornos do humor mais presentes entre as mulheres (Ȥ2= 8.83, p<.001) e os ligados ao uso de substâncias, entre os pacientes do sexo masculino (Ȥ2= 5.84, p<.01). Por sua vez, respectivo aos transtornos de personalidade, não se evidenciaram mudanças significativas, embora que observada uma frequência do TP Antissocial um pouco maior entre os homens, 33,3%, enquanto as mulheres corresponderam a 12,5% (p=.05). Além disso, a ‘heteroagressividade’ apareceu como o principal motivo que levou os homens a internação (33,3%), enquanto entre as mulheres seriam a ‘depressão’ (30,4%), tentativas (19.5%)e ameaças de suicídio (15.2%).   7.5.2. Variáveis sociodemográficas e registros assistenciais entre os subtipos Por último, observou-se a distribuição das variáveis sociodemográficas e registros assistenciais entre os subgrupos diferenciados segundo as principais relações de comorbidade com os TPs (Paranoide, Esquiva e Misto), bem como entre os subtipos derivados das análises de componentes principais (Vulnerabilidade ao Estresse, Frágil na Identidade e Desinibição) e de Cluster (Impulsivo, Nuclear e Com Fragilidade na Identidade).  Em meio aos grupos separados em função da(s) comorbidade(s) com os TP paranoide e/ou TP Esquiva, verificou-se que o subtipo Paranoide apresentou níveis mais altos de renda, enquanto os de Esquiva indicaram os menores níveis de aquisição (F(2,52) = 4.62, p<.01). Também, o Misto diferenciou-se dos demais pela expressão da ‘heteroagressividade’ entre os motivos que levaram à terapia (35,7% dos casos), enquanto os outros dois não apresentaram este sintoma. Nestes grupos, como na amostra total, a depressão, as condutas ligadas ao suicídio e a autoagressividade aparecem como as queixas principais. Por sua vez, entre os subtipos formados em função da predominância dos sintomas próprios do TPB, pode-se observar diferenças significativas associadas ao sexo e idade. O subtipo Desinibição do Comportamento concentrou a mais alta proporção de sujeitos do sexo masculino (47,4%; Ȥ2= 13.10, p< .01). Por outro lado, no Vulnerabilidade ao Estresse observou-se a mais alta média de idade: 39,50, frente a 28,03, correspondente ao restante dos casos (F(1,77) = 15.10, p<.001). Logo, com respeito aos registros assistenciais, puderam-se reconhecer algumas peculiaridades entre os ‘motivos’ de tratamento. O subtipo Frágil na Identidade concentrou os casos que buscaram ajuda por dificuldades nos relacionamentos interpessoais (12.2%), enquanto o Desinibição do Comportamento reuniu aqueles que indicaram problemas ligados ao consumo de substância (15.8%).  Por último, entre as agrupações derivadas da análise de Cluster, encontraram-se diferenças importantes relacionadas às ‘queixas principais’ apresentadas no início do processo terapêutico. Os problemas associados ao ‘humor’ e a ‘autoagressividade’ mostraram-se significativamente mais presentes no grupo Com Fragilidade na Identidade (Ȥ2=5.71, p<. 05; Ȥ2=5.63, p<. 05). Também chamou a atenção a maior porcentagem neste grupo com relato de ‘ideação suicidada’, 33,3%, enquanto os tipos Impulsivo e Nuclear, respectivamente, concentraram 7,5% e 7,4% de sujeitos com esta queixa (Ȥ2= 13.10, p=.056).   Amanda de Ervedosa Mendonça 86  ϳϱ  8. DISCUSSÃO Na atualidade, ainda se conservam questionamentos acerca da natureza do transtorno da personalidade borderline (Sharp et al., 2015). A grande variedade de sintomas que pode vincular-se aos seus critérios de identificação e a elevada comorbidade que muitas vezes o acompanha compõem a sua heterogeneidade, colaborando com os ditos questionamentos e, pelo menos em parte, com as dificuldades diagnósticas e de tratamento (Ferrer et al., 2010; MullinsSweatt et al., 2012; Nesci, 2009). Em vista do exposto, que além de observar a evolução do ‘construto TPB’ ao longo da história, o presente estudo propôs-se a seguir examinando a expressão clínica do TPB, suas principais relações de comorbidade e a apresentação de possíveis subtipos (agrupações mais homogêneas) da desordem.  8.1. ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS PRELIMINARES A presente tese contou com a colaboração de uma amostra inteiramente diagnostica com TPB, segundo a observação dos terapeutas e a classificação do DSM-IV para este transtorno da personalidade. Em vista da dificuldade3para captar um amplo número de casos clínicos com TPB, que se optou pela inclusão de adultos e adolescentes, resultando em uma amostra com amplo ranque de idade (13 a 62 anos). Assim, proporcionando um retrato que, embora menos específico (incluindo diferentes faixas etárias), deva assemelhar-se ao que geralmente se encontra na prática clínica dedicada ao tratamento dos transtornos mentais. Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, a partir da sua quarta edição, o diagnóstico do TPB para adolescentes pode ser realizado desde que os traços mal adaptativos apareçam de modo persistente e generalizado, improváveis de se limitarem a um estágio específico do desenvolvimento ou a manifestação de outro tipo de transtorno mental. Também, para que o diagnóstico possa ser realizado entre indivíduos com menos de 18 anos, os traços mal adaptativos deverão estar presentes por no mínimo um ano. Além disso, apesar do redobrado cuidado que se deve ter ao concluir um diagnóstico de TPB em adolescentes (fase de transição para idade adulta, em que padrões de conduta tendem a ser modificados), a incidência do transtorno ainda nesta faixa etária parece bastante considerável: dados de pesquisa apontam para 11% em clínicas ambulatoriais e 78% entre adolescentes suicidas que recebem atendimento de urgência psiquiátrica (Cailhol et al., 2015; Guilé et al, 2018). No presente estudo, ao compararem-se os quartis com sujeitos mais jovens (13-23) e com maior faixa etária (38-62) - em acorde com pesquisas anteriores que compararam adultos e adolescentes com TPB (Becker et al., 2006) - os padrões de sintomas demonstraram-se  ϯEsta dificuldade parece advir não de uma prevalência baixa do TPB, apesar dos frequentes problemas para aderência ao tratamento entre os sujeitos com estas características. Mas, de problemas que subsistem para o próprio desvelamento do transtorno, que, muitas vezes, tende a ser infradiagnosticado (Paris, 2009). Deste modo, vários casos não chegam a ter o TP reconhecido, mas apenas as principais comorbidades que o acompanham (como o transtorno depressivo ou pelo uso de substâncias, por exemplos). Além disso, parte dos profissionais de psicologia não mantém a prática diagnóstica para os TPs, alguns, buscando evitar os malefícios provenientes do ‘estigma’.    87  ϴϮ  substâncias corresponderam ao fator Desinibição. Este grupo conteve a mais alta proporção de sujeitos do sexo masculino (47,4%; Ȥ2= 13.10, p< .01), mas, também, indicou maior concentração de problemas no comportamento alimentar, prevalecendo o transtorno da compulsão periódica e a BN, desordens que se podem relacionar a dificuldade de controle ou a impulsividade, bem como o TP antissocial, mais frequente neste grupo.  Deste modo, o subtipo Desinibição concorda com pesquisas anteriores que reconheceram agrupações do TPB mais marcados pela impulsividade (Millon et al., 2000; Zittel, 2002) e que indicaram a maior predisposição conhecida entre esta característica e as comorbidades mencionadas (Becker et al., 2006; Smits et al., 2017). Em outros trabalhos também se evidenciou a variação na intensidade da impulsividade manifesta entre os subtipos, segundo a predisposição ao comportamento Extrovertido/Externalizado ou Introvertido/Internalizado (Digre et al., 2009; Smits et al., 2017). Critchfield et al. (2008), por exemplo, descreve um grupo relacionado ao aspecto Extrovertido/Externalizado, que sugere semelhanças ao Desinibição, uma vez que apresenta menores índices de inibição social, porém, maiores problemas de adaptação as normas, deficiência em domínios ligados a responsabilidade e concordância social.  Por outro lado, compreendemos que apesar do TPB equivaler aos transtornos referidos como dramáticos ou irregulares, mais vinculados ao padrão Externalizado, também existe parcela de sujeitos com TPB propensos a Internalização. Entre estes, as manifestações do transtorno provavelmente conservem mais semelhanças com as características do grupo Vulnerabilidade ao Estresse e dependam de maior atenção para o reconhecimento diagnóstico, uma vez que podem ser mais facilmente confundidos com quadros depressivos graves, por apresentarem um padrão impulsivo que se expressa de modo menos protagonico e escaparem do perfil Externalizado mais esperado para os casos com transtorno borderline.  8.4.2. Subtipos do TPB utilizando-se de Análises de Cluster Em continuidade, seguimos investigando subtipos do TPB, utilizando-se de análise de Clusters sobre os critérios próprios do TPB e as comorbidades ligadas a ambos os Eixos do DSM-IV. Tipo de recurso, que agrupa os sujeitos segundo os padrões de afinidades demonstrados. Como resultado, aproveitamos três agrupações etiquetadas como ‘Com Fragilidade na Identidade’ (n=12), ‘Impulsivo’ (n=40), e ‘Nuclear’ (n=27). Isto, apesar de que a‘impulsividade manifesta por meio de comportamentos de risco ou autoprejudiciais’ e os ‘problemas relacionados à identidade’correspondam a incidências importantes nos três grupos. A alta frequência com que todos os critérios próprios do TPB apareceram em meio a amostra favoreceu a uma distribuição pouco definida entre os grupos. Contudo, procuramos também avaliar a distribuição das comorbidades nas três agrupações, encontrando-se algumas diferenças significativas. Especialmente, o grupo mencionado Com Fragilidade na Identidade diferenciou-se pelo maior índice do TP Esquizotípica (p= .021), bem como do transtorno bipolar I (p= .013). Associação, entre estas comorbidades, não rara, também observada em estudos anteriores, havendo-se constatado que a bipolaridade favorece a debilidade na identidade e se relaciona com traços esquizotípicos (Esterberg et al., 2010; Savitz, et al., 2010; Savitz, et al., 2009). Resultados como estes, entre outros, acabaram influenciando na justaposição dos transtornos do humor em meio ao DSM-5, de modo que os transtornos bipolares se preservaram ‘como ponte’, situados entre os transtornos depressivos e psicóticos, em vista da sintomatologia, histórico familiar e genética que apresentam (Cosgrove & Suppes, 2013; Möller, et al., 2015). Outros trabalhos também chegaram a distinguir subtipos do TPB com predominância do TP Esquizotípica (Chitchfield et al., 2008), que representou o transtorno da personalidade que mais sofreu variação entre as agrupações obtidas. Os resultados que encontramos, em parte, também recordam as características do subtipo Esquizotípico/Paranoide, descritas por Smits et Amanda de Ervedosa Mendonça 94  ϴϯ  al. (2017). Estes consideraram que a acentuada desconfiança e o padrão de inibição prevalentes neste subtipo poderiam interferir na busca do tratamento, contribuindo para o menor número de sujeitos, em consonância com os resultados desta pesquisa.  Outras características percebidas intitulado Com Fragilidade na Identidade também sugeririam afinidade com o perfil descrito para o subtipo Esquizotípico/Paranoide no estudo supracitado, conservando maiores coincidências com os transtornos ligados ao Cluster A e com o TP esquiva. Além disso, este grupo demonstrou maior associação com os transtornos somatoformes e os problemas associados ao ‘humor’ e a ‘autoagressividade’ mostraram-se significativamente mais presentes (Ȥ2=5.71, p<. 05; Ȥ2=5.63, p<. 05). Também chamou a atenção a maior porcentagem neste grupo de ‘ideação suicida’ entre os motivos que levaram à terapia (33,3%, enquanto os tipos Impulsivo e Nuclear concentraram 7,5% e 7,4% de sujeitos com esta queixa, Ȥ2= 13.10, p=.056).  Por sua vez, o subgrupo intitulado como Impulsivo, conteve um pouco maior concentração dos transtornos relacionados com o uso de sustâncias de forma ampla. Esta condição associada a menor incidência dos traços obsessivo-compulsivos, desordem que possui entre suas características essenciais o controle, denota que a maior porcentagem dos problemas ligados ao uso de substâncias esteja influenciada, justamente, pela dificuldade de controle vivenciada neste grupo em que predomina o aspecto impulsivo (Chester, Lynam, Milich & DeWall, 2016). Em sequência, no tipo Nuclear, a predisposição impulsiva e as desordens de ansiedade comuns ao TPB parecem haver influenciado a maior concentração significativa dos transtornos da conduta alimentar (especialmente, na forma de compulsão, sem purga), também fazendo-se presente uma maior porcentagem do estado de dependência do álcool, entre as desordens ligadas ao uso de substâncias. Em vista destes conteúdos, que este grupo também poderia ser intitulado ‘Vazio Vital’, uma vez que recorda a associação conhecida entre o transtorno depressivo maior e a confusão interoceptiva, comuns na comorbidade com os transtornos alimentares e de dependência de álcool (Doba, et al., 2018). Aspectos que também podem haver exercido influência no desenvolvimento destas comorbidades. 8.4.3. Interação entre as duas propostas de Subtipos (ACP e Cluster) Os processos de análise empregados para a análise de subtipos possibilitaram propostas de agrupações diferenciadas. Partindo de uma análise de componentes principais sobre os critérios próprios do TPB, separamos três subtipos designados Vulnerabilidade ao Estresse, Frágil na Identidade e Desinibição. Logo, empregando-se de análise de Cluster, destacamos outros três subtipos, cujas principais diferenças correspondem a algumas relações de comorbidade. Os altos índices equivalentes aos nove critérios na amostra favoreceram a pequenas variabilidades entre estas características nos grupos derivados de Cluster, ainda assim influenciando na titulação dos subgrupos: Impulsivo, Nuclear e Com Fragilidade na Identidade. Os resultados alcançados por meio de ambos os processos de análise mais uma vez registram a multiplicidade de formas nas quais o TPB pode se expressar na prática clínica e combinar suas comorbidades. As respostas obtidas na investigação dos subtipos estiveram sujeitas às limitações de um número pequeno na amostra, possibilitando observar, em ambos os processos, algumas predisposições conhecidas entre sintomas e comorbidades. Mas, ao compararem-se as variabilidades entre os subgrupos, em ambas as propostas, tornou-se possível observar certa variabilidade na concentração do aspecto impulsivo, bem como das desordens de ansiedade e do humor. Deste modo, sugerindo que, embora muito comuns aos pacientes com TPB, a variabilidade na apresentação destes aspectos, também observada em estudos prévios (Becker et al., 2006; Bradley et al. (2005); Smits et al., 2017), possa favorecer a agrupações mais homogêneas. 95 Discussão  ϴϰ  No presente estudo, os subtipos Desinibição (ACP) e Impulsivo (Cluster) recordam perfis do TPB mais aproximados aos padrões de Externalização indicados anteriormente, como em Eaton et al., 2011 ou Digre et al., 2009, em que a impulsividade se associa ao maior índice de transtornos ligados ao uso de substancias e ao TP antissocial. Por outro lado, em comparação, as desordens de ansiedade apareceram de forma mais proeminente nos demais grupos separados neste estudo. Também em meio às agrupações alcançadas, os tipos Vulnerabilidade ao Estresse (ACP) e Com Fragilidade na Identidade (Cluster) sugeriram maior associação com transtornos ou traços psicóticos, sinalizando que a experimentação mais intensa de sintomas ou traços psicóticos também possa propiciar formações mais homogêneas. Inclusive, a associação com o TP esquizotípica, como resposta a análise de Cluster, representou um dos principais fatores que cooperaram para a divisão de subgrupos, recordando o resultado de pesquisas anteriores (Critchfield et al., 2008). Adicionalmente, observamos que parte da amostra, não estando ligada ao critério que refere a ‘conduta impulsiva autoprejudicial ou de risco’ - 23,5% não apresentou este critério –e, por outro lado, associando-se a desordens mais propensas a inibição - alguns transtornos de ansiedade e TPs ligados aos Clusteres A (excentricos) e C (temerosos), como o TP de esquiva, por exempo –poderia compor uma parcela de pacientes que mantêm o padrão impulsivo próprio do TPB de modo menos aparente. Condição, que demandaria mais tempo e atenção por parte do profissional para o reconhecimento do transtorno e para que estes pacientes não se conservem subdiagnosticados com alguma desordem do humor. Esta interpretação concorda com resultados de diferentes trabalhos que ressaltaram a menor propensão de determinados subgrupos a apresentarem o comportamento impulsivo esperado, estando mais marcados pela ansiedade e inibição ou pela inibição e a desregulação do humor, tais como os subtipos intitulados Esquiva/Obsessivo e Inibido/Desregulado, delineados por Smits et al. (2017) e Zittel (2002). Além disso, no presente estudo, ao analisarem-se os padrões de combinação entre as comobidades e sintomas nos diferentes grupos, chamou à atenção a representatividade das desordens somatoformes e a associação proporcional entre a expressão somática das tensões psíquicas e os índices do critério ‘fragilidade na identidade’, mais acentuados nos grupos Fragilidade na Identidade (ACP) e Com Fragilidade na Identidade (Cluster). Por outro lado, a apresentação das desordens de tipo bipolar parece acentuar os problemas ligados à identidade comuns ao transtorno borderline, representando em investigação anterior, os problemas relacionados à fragilidade na identidade também aspecto que cooperou para composição de subgrupos mais especificos (Hallquist & Pilkonis, 2012). Em vista do exposto, considerando-se os resultados apreendidos de forma geral, torna-se possível além de sinalizar alguns fatores que denotam colaborar para a separação de subgrupos, propor pelo menos dois perfis mais homogêneos possíveis na apresentação do TPB. Um perfil que indicaria tendência maior a desinibição, a manifestação de comportamentos impulsivos prejudiciais ou de risco, índices mais acentuados de desordens ligadas ao uso de substâncias de forma ampla e do TP antissocial. Este subgrupo concentraria maior porcentagem de homens quando comparado à amostra geral. Em sequencia, o outro perfil se apresentaria mais propenso às desordens relacionadas à ansiedade, aos desajustes de somatização e as perturbações de identidade comuns ao transtorno de personalidade borderline. 8.5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À IDADE E SEXO Realizou-se uma análise comparativa entre os sujeitos mais jovens e com mais idade da amostra. Apesar de que adolescentes e adultos com TPB apresentem sintomas afins, pesquisas anteriores apontam para a demanda de profundidade nesta área. Becker et al. (2002), por Amanda de Ervedosa Mendonça 96  ϴϱ  exemplo, sugeriram que a investigação continuada pudesse levar ao reconhecimento de características centrais do TPB próprias da adolescência. No presente estudo, os quartis com sujeitos mais jovens (13-23) e com maior faixa etária (38-62) confirmaram os padrões semelhantes, não indicando diferenças significativas quanto as variáveis clínicas preliminares ou relações de comorbidades. Contudo, os critérios próprios do TPB que referem a ‘instabilidade na identidade’ e a ‘impulsividade’, mostraram-se significativamente mais frequentes no primeiro grupo, enquanto os ‘sintomas dissociativos e ideação paranoide transitória ligada ao estresse’ esteve mais presente no segundo. Os resultados supracitados apontam para diferenças de interesse clínico, que podem estar relacionadas ao curso ou evolução do transtorno e que confirmam sugestões anteriores, de que a conduta impulsiva diminuiria entre os sujeitos com mais idade (Oltmanns & Balsis, 2011). Por outro lado, em comum encontramos na pesquisa realizada por Bradley et al. (2005), que o critério ‘instabilidade na identidade’, em meio a um alto número de variáveis, apareceu entre os principais elementos descritivos da amostra composta por adolescentes, sugerindo tratar-se de um aspecto notável entre jovens com TPB, acima das questões esperadas de desenvolvimento nesta faixa. Em continuidade, neste trabalho buscou-se também examinar se existem diferenças significativas na expressão da desordem quando comparados os aspectos clínicos observados entre homens e mulheres. Como resultado desta comparação, discernimos uma maior concentração do critério que refere a ‘instabilidade nos relacionamentos’ entre as mulheres. Além disso, no grupo feminino os transtornos do humor, condutas relacionadas ao suicídio e outros sintomas depressivos apareceram entre os principais motivos que levaram à terapia, enquanto no grupo masculino destacaram-se os ‘comportamentos heteroagressivos’. Além disso, em consonância com resultados prévios, os transtornos relacionados ao uso de substâncias predominaram no grupo masculino (Woodford, 2012), que também concentrou maior incidência do TP antissocial. As diferenças clínicas encontradas parecem estar relacionadas a expressão de gênero, a maior predisposição conhecida de mulheres associadas ao padrão de Internalização e dos homens a Externaçização, e concordam com os perfis anteriores em amostras com TPB, quando também comparadas em função do sexo (Mercer, 1996; van den Brink, et al., 2018; Mikolajewski et al., 2011). 8.6. LIMITAÇÕES DO ESTUDO A presente pesquisa demonstrou algumas limitações. Em primeiro lugar, seria desejável que o tamanho da amostra, neste estudo acerca de um transtorno tão complexo e, particularmente, para a análise de subtipos, houvesse alcançado maior número de sujeitos, favorecendo a resultados mais robustos e conclusivos. No entanto, a dificuldade envolvida na coleta desse tipo de amostra, conforme observado na literatura existente, representa uma das desvantagens mais frequentes nesse campo. Ademais, as características sociodemográficas da amostra alcançada, com ampla faixa etária e diferença importante nas proporções de gênero, reduzem a possibilidade de generalização dos resultados obtidos. Como em estudos anteriores, a amostra pertence a um contexto sociocultural definido e demonstrou porcentagem de pessoas do sexo feminino bastante superior. No entanto, a clínica apoia a prevalência do TPB entre as mulheres, de modo que a distribuição encontrada se ajusta à manifestação do distúrbio. Além disso, embora a ampla faixa etária dos pacientes incluída favoreça a um retrato menos específico da desordem, por outro lado, assemelha-se ao encontrado na prática clínica, entre aqueles que buscam tratamento. Representa outra limitação que os conteúdos apreendidos sobre cada caso derivem de um único informante, estando submetido a possíveis lapsos do julgamento clínico ou da memória do profissional. Isto, embora que pesquisas anteriores comprovem a existência de correlações moderadas ou altas (r= 0,50 a 0,80) dos julgamentos clínicos, a partir de avaliações feitas por 97 Discussão  ϴϲ  entrevistas e considerando-se uma ampla gama de variáveis clinicamente relevantes (Dutra, et al., 2004; Hilsenroth et al., 2000; Westen & Muderrisoglu, 2003; Westen et al., 1997). Além disso, buscando reduzir a influência das concepções particulares acerca do TPB e as possíveis falhas de memória, que se incluíram no estudo apenas os relatos dos sujeitos que completaram os critérios diagnósticos para o transtorno segundo o DSM-IV e ofereceu-se aos profissionais a possibilidade de consultar os registros dos pacientes sempre que necessário. Amanda de Ervedosa Mendonça 98  ϴϳ  9. CONCLUSÕES E  DIRETRIZES FUTURAS 9.1. CONCLUSÕES As principais conclusões deste estudo, obtidas através de uma amostra totalmente diagnosticada com TPB, estão expressas abaixo. - Respectivo às comorbilidades associadas ao Eixo I do DSM-IV sobressaíram-se os transtornos do humor (88.6%), de ansiedade (74,7%) e, em seguida, as que decorrem do uso de substâncias (39.2%). Com exceção de um caso clínico, todos os que manifestaram algum transtorno do humor sofreram pelo menos um ‘episódio depressivo maior’ ao longo da vida. O ‘transtorno de ansiedade generalizada’ representou o mais frequente entre os da sua categoria. Logo, entre os de substância não-álcool, predominaram os casos com dependência de cocaína. Conteúdo, que aponta para a relevância de medidas de prevenção ao uso de drogas entre os sujeitos com o transtorno da personalidade borderline. - Os transtornos considerados psicóticos, por sua vez, apresentaram a menor incidência (8,8%). No entanto, chamou a atenção a grande quantidade de sujeitos (71,25%) que, em algum momento, experimentou ‘sintomas psicóticos’, delírios e/ou alucinações, normalmente em caráter transitório. Deste modo, indicando que a apresentação transitória destes sintomas entre pacientes, que também demonstrem algumas características próprias do TPB, possa servir de alerta ao clínico da necessidade de avaliação diagnostica do transtorno da personalidade borderline. - Os níveis de comorbidades com outros TPs mostraram-se muito altos: 90% apresentaram critérios para pelo menos outro TP, com maiores frequências o paranoide (46,8%), de esquiva (40,5%) e o histriônico (26,6%). Desde modo, apesar do TPB tratar-se de uma desordem que faz parte do Cluster B (considerados dramáticos, imprevisíveis ou irregulares), na prática clínica, a expressão da desordem pode associar-se as três classificações postas no DSM-IV para os transtornos de personalidade. - A associação com os transtornos paranoide ou de esquiva evidenciou padrões diferentes de comorbidade, estando o transtorno distímico significativamente mais associado ao TP de esquiva, também as desordens de ansiedade, quando observadas em sua totalidade, principalmente, as fobias específicas. - Os processos de análise empregados para a análise de subtipos possibilitaram propostas de agrupações diferenciadas. A ACP possibilitou o modelo trifatorial, que recebeu os seguintes títulos: o fator Frágil na Identidade (com altas pontuações para ‘perturbação da identidade’, ‘sentimentos crônicos de vazio’ e ‘esforços para evitar abandono’) conteve maior índice dos transtornos de somatização e TP Dependente (Cluster C), também apresentou mais queixas ligadas aos relacionamentos interpessoais, entre os motivos que levaram à terapia. O Vulnerabilidade ao Estresse (com altas pontuações para ‘ideação paranoide transitória’, ‘instabilidade afetiva’ e ‘recorrência de comportamentos suicidas ou automutilantes’). Os sujeitos vinculados a este fator apresentaram maior media de idade e sugerem maior associação 99  ϴϴ  com os transtornos psicóticos. Por último, o fator Desinibição Comportamental (com altas pontuações nos critérios ‘impulsividade’ e ‘relacionamentos instáveis’), aparece um pouco menos vinculado ao Cluster A, indicou maior associação com as desordens relacionadas ao uso de substancias, sugerindo maior aproximação com os transtornos por compulsão alimentar e de personalidade antissocial, desordens que podem estar relacionadas à dificuldade de controle.  Em continuidade, a análise de Cluster separou três grupos diferenciados, sobretudo, por algumas comorbidades. O TP esquizotípica representou o transtorno de personalidade que mais favoreceu a diferenciação de subtipos, estando significativamente para incidente no grupo nomeado Com Fragilidade na Identidade, com menor número de sujeitos e maior associação com as desordens somatoformes. No subgrupo Nuclear, o aspecto impulsivo e a ansiedade, comuns aos casos com TPB, expressam-se de modo particular por meio da concentração significativa do transtorno alimentar por compulsão e sem purga (desordem alimentar mais prevalente na amostra). Por último, o subgrupo Impulsivo sugeriu menor predominância das desordens de ansiedade, em comparação aos demais, e maior dos transtornos ligados ao uso de substancias de forma ampla, também do TP antissocial, quando comparado ao tipo Nuclear. As respostas a ambos os processos de análise para a verificação de subtipos registram a multiplicidade de formas nas quais o TPB pode combinar suas comorbidades. Entre os padrões observados, chamou à atenção a representatividade das desordens somatoformes e a associação proporcional entre a expressão somática das tensões psíquicas e os índices do critério ‘fragilidade na identidade’. Por outro lado, a apresentação das desordens de tipo bipolar parece acentuar os problemas ligados à identidade próprios do transtorno borderline. Considerando-se os resultados apreendidos de forma geral, tornou-se possível sugerir pelo menos dois perfis mais homogêneos de uma mesma desordem: um perfil que indicaria tendência maior a desinibição, a manifestação de comportamentos impulsivos prejudiciais ou de risco, índices mais acentuados de desordens ligadas ao uso de substâncias de forma ampla e do TP antissocial; outro perfil mais propenso às desordens de ansiedade, aos desajustes de somatização e as perturbações de identidade próprias do transtorno de personalidade borderline. - A comparação entre as faixas etárias mais jovem e com mais idade não obteve diferenças importantes referentes aos padrões de comorbidade ou variáveis clínicas preliminares. No entanto, os critérios que referem a 'perturbação na identidade' e 'impulsividade' apresentaram maior incidência entre os mais jovens, enquanto o que engloba ‘sintomas dissociativos e ideação paranoide transitória ligada ao estresse’ mostrou-se mais acentuado no segundo grupo. Estas diferenças podem estar relacionadas ao curso ou à evolução do transtorno da personalidade borderline. - Na presente amostra, os subgrupos separados em função do sexo demonstraram perfis mais homogêneos. O critério que refere a ‘instabilidade nos relacionamentos’ esteve mais incidente no grupo feminino. Neste grupo preponderaram os transtornos de humor, condutas ligadas ao suicídio e outros sintomas depressivos aparecem entre os principais motivos que levaram à terapia, enquanto no grupo masculino destacaram-se os ‘comportamentos heteroagressivos’. Também estiveram mais frequentes entre os homens as desordens relacionadas ao uso de substâncias e o TP antissocial. A natureza do transtorno da personalidade borderline permanece recebendo questionamentos em função da sua heterogeneidade e dificuldades diagnósticas que subsistem. No presente Amanda de Ervedosa Mendonça 100  ϴϵ  trabalho, a alta concentração de todos os critérios próprios do TPB em meio a amostra diagnosticada com o transtorno recorda estudos anteriores, que reafirmam a adequação dos nove critérios expressos no DSM-IV para a identificação da desordem (Altieri, 2011; New et al., 2008; Trull, et al., 2011). Por outro lado, a muito alta superposição entre o TPB e os demais transtornos de personalidade, que chamou a atenção em meio aos resultados, recorda críticas anteriores a este sistema diagnóstico e trabalhos que conservam questionamentos acerca do que representa o TPB, como o de Sharp et al. (2015), que considera que o TPB talvez melhor correspondesse a um fator geral, que captura a gravidade clínica comum a todos os TPs, em vez de um perfil específico de sintomas. Esta abordagem ainda dependeria de pesquisas que a confirmassem. No entanto, as respostas obtidas por meio do presente estudo parecem apontar, apesar da sua utilidade, para a insuficiência do modelo categórico do DSM-5, como instrumento de interpretação do transtorno da personalidade borderline, de como se realiza na prática clínica, em toda sua complexidade. Provavelmente, um sistema que disponibilize a descrição de traços da personalidade, que sugerem a necessidade de cuidado, no lugar de categorias psicopatológicas da personalidade, se ajuste melhor à realidade demonstrada por cada sujeito, favorecendo a condução terapêutica. 9.2. DIRETRIZES FUTURAS A pesquisa nesta área deve progredir propondo estudos com amostras mais amplas que facilitem a verificação dos subtipos e empregando-se da metodologia longitudinal, mais apropriada para a observação do curso da desordem, suas diferentes trajetórias de mudança e respostas aos processos terapêuticos evidenciadas em cada subtipo proposto. Outros trabalhos, ao dar continuidade à investigação dos subtipos, poderão avaliar se as principais associações entre características e comorbidades observadas neste estudo se replicam. Também, verificar como se reproduzem os subgrupos separados em função da predominância dos padrões Extrovertido ou Introvertido ou entre os com comorbidade com o TP Esquizotípica - que indicou maior variação entre os subgrupos, sugerindo compor subtipo mais homogêneo da desordem –em contraste com os demais. Além disso, analisar se se reproduzem as diferenças observadas na amostra separada segundo as faixas etárias. Novas variáveis, concernentes a aspectos da personalidade ou outras características clínicas de interesse poderão ser incluídas para a verificação dos subtipos. Por outro lado, observa-se na atualidade que o interesse em esclarecer a heterogeneidade do TPB, desvendar subtipos principais e melhor compreender suas relações de comorbidade (Gunderson et al., 2018; Lewis et al., 2012; Smits et al., 2017), ainda segue acompanhado de questionamentos mais essenciais, ligados a própria conceptualização do transtorno. Sharp et al. (2018), por exemplo, chega a apelar para uma redefinição unificada do conceito borderlineness, como um estado de gravidade que abrange uma variabilidade de TPs, rejeitando o TPB como categoria para um transtorno da personalidade específico. Como resposta às dificuldades diagnósticas e a alta sobreposição entre os transtornos da personalidade, a nova versão do DSM, propôs um modelo adicional hibrido expresso na Seção III, contendo o Critério A, que facilita a avaliação das dificuldades no funcionamento e a apresentação de traços de personalidade ligados a desordens específicas (incluindo o TPB), representando uma abordagem categórica, enquanto o Critério B, que favorece ao reconhecimento de uma série de traços desadaptativos, disponibiliza uma abordagem dimensional. Este modelo permite retratos mais afins às particularidades de cada sujeito e inclusive o acréscimo de novos traços que possam ser reconhecidos nos clientes. No entanto, novas pesquisas fazem-se necessárias a fim de examinar como esta nova proposta vem respondendo às exigências da prática clínica, frente à variabilidade de casos e especialmente com características que correspondem ao transtorno da personalidade borderline. Estudos incluindo a aplicação do modelo adicional (DSM-5), além de provar a validade deste 101 Conclusões e diretrizes futuras  ϵϬ  formato para a avaliação do TPB e indicar propostas de ajustes, poderão dar continuidade ao processo de elucidação da natureza deste transtorno, bem como do reconhecimento de expressões mais homogêneas possíveis. Amanda de Ervedosa Mendonça 102  ϵϭ  10. REFERÊNCIAS Abdul-Hamid, S., Denman, C., & Dudas, R. B. (2014, junho). Self-relevant disgust and self-harm urges in patients with borderline personality disorder and depression: A pilot study with a newly designed psychological challenge. PLoS One,9(6), e99696. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0099696. Abdurrahman, M. & Hategan, A. (2015). Etiology and epidemiological correlates of borderline personality disorder in older adults. Em A. Hategan; J. A. Bourgeouis; G. I. Xiong (Ed.). A borderline personality disorder in older adults: Emphasis on care in institutional settings (pp. 23-30). 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O complexo panorama descrito impulsou que diferentes estudos tratasen de profundar na heteroxeneidade de TLP analizando a súa estrutura factorial. Neste sentido, algúns continuaron probando a unicidade do concepto nun intento de limitar a cantidade de síntomas que poden estar vinculados á súa definición (por exemplo, Conklin & Westen, 2005; Feske et al., 2007; Fossati et al., 1999; GiesenBloo et al., 2010; New et al., 2008). Aínda que confirmada a unicidade do trastorno, por diferentes investigacións, en base aos oito ou nove criterios establecidos para o seu recoñecemento no DSM (III, IV, IVR), algúns autores tamén apoiaron a adecuación dun modelo trifactorial (Andión et al., 2011; Sanislow et al., 2000; Sanislow et al., 2002). Mesmo, á vista dos cuestionamientos existentes, xurdiron varias propostas de interpretación, Shap et al. (2015), por exemplo, considera que a mellor conceptualización estaría representada por unha dimensión global de gravidade, que represente os trazos comúns que comparten todos os trastornos da personalidade. Por outra banda, tamén co obxectivo de achegar claridade á condición heteroxénea do TLP, algúns estudos dedicáronse á análise da representatividade ou das formas en que se manifestan as diferentes comorbilidades entre os pacientes con este diagnóstico. Por exemplo: Weingeroff (2012) tivo como obxectivo avaliar a expresión de trastornos da conduta alimentaria inespecíficos; Frías e Palmas (2015), trastorno de tensión postraumática; Ferrer et ao. (2010), trastorno por déficit de atención con hiperactividade. O certo é que o coñecemento sobre o TLP aínda está moi por detrás da maioría dos trastornos psicopatolóxicos (Gunderson, 2009; Zandersen et al., 2019), polo que se precisan máis investigacións que axuden a aclarar a natureza deste trastorno (Sharp, 2018). Necesidade, que se volve aínda máis urxente á vista da súa importante incidencia e gravidade. A presente investigación, toma como base a literatura dirixida a explorar a heteroxeneidade do TLP e, especialmente, a relacionada coa identificación de subtipos do TLP. Entendendo que o avance no recoñecemento de agrupacións caracterizadas por perfís clínicos máis homoxéneas nun trastorno tan complexo pode achegar contidos que favorezan o esclarecemento da súa natureza, e que, en última instancia, faciliten o seu proceso de diagnóstico e tratamento. Polo tanto, a partir dos datos recollidos sobre unha mostra diagnosticada con TLP, analizarase como se combinan os criterios diagnósticos do DSM-IV e DSM-5 (Sección II), os demais trastornos da personalidade e outros trastornos mentais, de xeito que se poida indagar sobre as principais relacións de comorbilidade que aparecen e a formación de subtipos. Adicionalmente, dada a escasa información existente sobre características específicas do trastorno que acompañan ao sexo e ao desenvolvemento evolutivo, examínase a expresión clínica dos pacientes en función destas características demográficas. Esta tese, en definitiva, aborda a análise da natureza heteroxénea da TLP, tratando de recoñecer subgrupos significativos de pacientes a partir dos patróns específicos demostrados entre características clínicas e comorbilidades. 11.2. OBXECTIVOS O obxectivo xeral da presente tese foi analizar a natureza do TLP na práctica clínica, comprobando posibles subgrupos máis homoxéneos do trastorno, a partir dos patróns de afinidade que se manifestan entre as súas principais características clínicas e comorbilidades. Este obxectivo xeral concretouse a través dos seguintes obxectivos específicos: Amanda de Ervedosa Mendonça 126  ϭϭϱ  1. Identificar as principais comorbilidades que aparecen vinculadas aos Eixos I e II do DSMIV. 2. Verificar patróns específicos de comorbilidade en función dos trastornos de personalidade máis frecuentes da mostra. 3. Analizar se existen configuracións de síntomas e comorbilidades que poidan indicar subtipos de pacientes máis homoxéneos. 4. Discriminar os principais síntomas clínicos e as relacións de comorbilidade demostradas diferencialmente entre individuos con grupos de menor e maior idade. 5. Describir os principais síntomas clínicos e relacións de comorbilidades mostradas de xeito diferente por individuos masculinos e femininos. 11.3. MÉTODO 11.3.1. Institucións e mostra Esta tese contou co apoio da coordinación colexiada da Secretaría de Saúde Mental de Fortaleza (SMS) e coa aprobación da Comisión Nacional de Ética en Investigación de Brasil (Comissão Nacional de Ética em Investigación do Brasil — CONEP), posibilitando a colaboración dos Centros de Atención Psicosocial (CAPS) de Fortaleza nesta investigación (Anexos 1 - 7). Os CAPS representan unidades que ofrecen servizos á comunidade, en réxime aberto, de atención terapéutica e social a persoas con trastornos mentais en estado grave. Estes centros contan coa actuación multidisciplinar de diferentes especialidades, co obxectivo de promoveren, ademais da atención clínica, a reinserción social dos usuarios, para o acceso ao lecer, ao traballo, ao exercicio dos dereitos civís e o fortalecemento dos lazos familiares e comunitarios. Con todo, co fin de obter información sobre un número suficiente de suxeitos, a presente investigación tamén contou coa colaboración de psicólogos e psiquiatras que exercen en clínicas particulares de Fortaleza, así como no Servizo de Psicoloxía Aplicada (SPA), unidade que forma parte do campus da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), ofrecendo unha ampla gama de servizos de atención psicoterapéutica para a comunidade, en réxime aberto, para todas as idades. Así, a recollida de información sobre a mostra levouse a cabo a través da participación de psicólogos e psiquiatras, incorporados aos CAPS, SPA e clínicas particulares ao longo do período de aproximadamente dous anos (de maio do 2014 até maio de 2016). Ao longo dese período obtivéronse descricións das características clínicas de 84 pacientes. Entre eles, con todo, cinco non cumpriron cos criterios necesarios para o diagnóstico de TLP con base nos requisitos do DSM-IV e, por iso, unicamente 79 conformaron a mostra. A mostra estivo composta por pacientes de ambos os sexos, a maioría mulleres (81%), todos diagnosticados co trastorno límite da personalidade, de acordo coas pautas establecidas no DSM-IV e DSM-5 (Sección II), atendidos en réxime aberto, en clínicas particulares ou centros comunitarios especializados, dentro da cidade de FortalezaCe. Estes pacientes (entre eles 15 adolescentes) presentaron idades entre 13 e 62 anos, cunha media de idade de 30.7 (SD=11.8). 11.3.2. Instrumentos Este estudo seguiu a recomendación de investigadores que, para a análise da heteroxeneidade do TLP e a verificación de subtipos, propoñen incorporar variables clínicas que vaian máis aló dos criterios establecidos para a identificación do trastorno (Clifton & Pilkonis, 2007; Critchfield et al., 2008; Lenzenweger et al., 2008; Hallquist & Pilkonis, 2012). Así, no presente estudo, á parte dos criterios propios do TLP, recolleuse información sobre os demais TPs comprendidos no DSM-IV e tamén sobre os trastornos do Eixo I. Ademais, 127 Resumo en galego  ϭϭϲ  solicitouse información sobre aspectos de relevancia clínica e comunmente observados durante a entrevista de anamnese (como idade e queixa principal, entre outros). Por unha banda, tomando como referencia estudos previos como o de Bradley et al. (2005), que investigou subtipos do trastorno límite da personalidade en adolescentes, aos profesionais colaboradores presentóuselles unha listaxe de criterios para os trastornos de personalidade incluídos no Eixo II do DSM-IV. Desta forma, presentáronse 81 criterios, para que cada un deles fose indicado como 'presente' ou 'ausente', segundo as características percibidas no paciente. Entre os elementos tamén constan as definicións que corresponden a cada TP, para seren identificadas do mesmo xeito, polo que a lista contén, no seu conxunto, un total de 91 cuestións (Anexo 8). Esta medida facilitou a identificación das distintas características de personalidade presentadas polos pacientes. Ademais, mediante a aplicación das regras do DSM-IV, foi posible confirmar o diagnóstico de TLP e identificar os demais trastornos de personalidade presentes entre os casos clínicos. O enchemento desta lista por parte dos profesionais evitou sobrecargar aos pacientes cun número elevado de enquisas, e favoreceu a composición da mostra, xa que non todos os individuos diagnosticados con TLP serían indicados para colaboraren coa resolución dun cuestionario da personalidade. Por outra banda, para o exame dos trastornos do Eixo I foi utilizada a Entrevista Clínica Estruturada para os Trastornos do Eixo I (SCID-I), que mostrou ser un instrumento eficiente, que pode ser aplicado nun tempo razoable na práctica clínica malia o amplo número de ítems avaliados (Anexos 9 e 10). Un aspecto esencial deste instrumento é a súa forma de puntuación, que se establece a través do xuízo clínico do profesional sobre a constancia de cada criterio, e non da resposta específica do paciente. Ademais, este instrumento mostrou a súa fiabilidade no diagnóstico psicopatolóxico e foi tamén utilizado con frecuencia en traballos previos de investigación (Giuseppe et al., 2007; Mikolajewski et al., 2011; Nagata et al., 2004). 11.3.3. Procedemento Unha vez obtida a aprobación da SMS e do CONEP, iniciouse unha presentación da investigación entre os coordinadores de centros CAPS de Fortaleza, que facilitaron o contacto cos psicólogos e psiquiatras que compoñían os equipos de atención á saúde mental. Durante o primeiro contacto establecido cos profesionais dos CAPS, SPA ou clínicas particulares, mostrouse o chamado Termo de Consentimento Libre e Informado (TCLE) (Anexo 6), nun modelo aprobado polo comité de ética de acordo coa Resolución 196/96 do Consello Nacional de Saúde. Este escrito busca garantir a protección dos suxeitos involucrados na investigación, así como a súa vontade para colaboraren e a enteira liberdade para interromperen a súa participación, sen ningún compromiso ou necesidade de xustificación. O TCLE, entre outra información, contén a presentación do proxecto, do centro de investigación brasileiro que o avaliou, e da investigadora, e describe a forma de recollida e manexo dos datos. Para que o profesional puidese colaborar coa investigación, debía atender previamente a pacientes con TLP. Estes pacientes poderían manterse en tratamento co clínico ou xa non estar a ser atendidos nese momento. Dun xeito ou doutro, solicitóuselle ao colaborador que facilitase a descrición dun paciente da súa elección co devandito diagnóstico mediante o enchemento dos instrumentos antes citados. Ademais, os colaboradores tamén deberían consultar os rexistros clínicos do paciente seleccionado á hora de responderen as preguntas formuladas nos instrumentos. O enchemento dos instrumentos por parte dos profesionais realizouse de forma individual e en presenza da investigadora. Co obxectivo de evitar a fatiga do colaborador, suxeriuse que os cuestionarios se resolveran en días diferentes, respectándose as preferencias de data, horario e lugar indicados por el mesmo. Cada instrumento, por separado, requiriu de 30 minutos a unha hora para o seu completado. Ademais, incluíronse algunhas cuestións referentes a Amanda de Ervedosa Mendonça 128  ϭϭϳ  características do terapeuta (tales como: especialidade e tempo de experiencia, entre outros) e do paciente (tales como: sexo, idade, estado civil, entre outros). 11.3.4. Análises estatísticas Para a análise dos datos, utilizouse a versión 24.0 para Windows do paquete estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Mediante este paquete realizáronse as seguintes probas: análise de estatísticas descritivas (análises de frecuencia, medias e desviacións estándar); contrastes chi-cadrado para a comparación de grupos en variables categóricas; análise de varianza para a comparación en variables continuas; análise factorial exploratoria (análise de compoñentes principais con rotación Varimax) para identificar agrupamentos de síntomas; análise de Clúster (método de Ward) para examinar se existiren grupos homoxéneos de individuos, atendendo aos seus síntomas e comorbilidades. 11.4. RESULTADOS PRINCIPAIS E DISCUSIÓN 11.4.1. Descritivos sociodemográficos e clínicos preliminares Os pacientes que formaron parte da mostra presentaron idades entre 13 e 62 anos, cunha media de 30,7 (SD=11.8), e foron predominantemente mulleres (81%), en liña coa evidencia previa sobre o TLP (Ellison et al., 2018; Guilé et al., 2018). Ademais, o estado civil da maioría (73,4%) era “solteiro”, e isto é algo que podería estar relacionado coas propias características do trastorno, como a inestabilidade nas relacións e a labilidade afectiva, entre outros. Con todo, a pesar da marcada propensión á inestabilidade e as frecuentes interrupcións dos estudos que adoitan ser comúns nestes casos, unha porcentaxe substancial da mostra alcanzou un alto nivel de estudos (27,8% completou a educación superior). En canto á situación económica, máis da metade (62%) seguen sendo economicamente dependentes e sen xerar ingresos; condición probablemente influenciada pola cronicidade do trastorno (Gross et al., 2002; Keuroghlian & Zanarini, 2015). En canto a variables de corte clínico, atopouse que máis dun terzo (35,8%) nalgún momento da vida necesitou hospitalización por motivos relacionados coa saúde mental; entre os motivos que levaron a esa hospitalización destacan a ameaza ou ideación suicida (10%), intento de suicidio (7,5%), condutas autoagresivas (6,25%), cadros críticos de depresión (6,25%) ou síntomas psicóticos (3,75%). Así pois, os principais motivos de hospitalización psiquiátrica veñen dados por ameazas á propia vida dos pacientes. Tamén se investigaron os motivos que xeraron demanda de psicoterapia e, entre eles, destacan: depresión (21,51%), ideación suicida (11,31%), intento de suicidio (10,12%), autoagresividade (6,32%) e heteroagresividade (6,32%). Ademais destes, foron mencionadas dificultades interpersoais, síntomas relacionados con ansiedade e problemas derivados do uso de drogas. En xeral, os datos anteriores coinciden con outros estudos (e. g., Zanarini, 2009) onde se observou que a ideación suicida recorrente figura entre as principais razóns que impulsan aos individuos con TLP a buscaren tratamento. Tamén se sabe que os comportamentos autolesivos contribúen ás altas taxas de uso dos servizos de saúde mental por parte dos pacientes TLP (Abdul-Hamid et al., 2014; Dubovsky & Kiefer, 2014; Lawn & McMahon, 2015). Estes comportamentos aparecen moitas veces asociados a ameazas percibidas de separación ou rexeitamento, ou a expectativas de asumir novas responsabilidades (APA, 2013). A relevancia dos comportamentos suicidas e autolesivos queda patente no noso traballo, onde o 75% da mostra cumpriu o criterio de “recorrencia de comportamentos, xestos ou ameazas suicidas ou de comportamento autolesivo”. 129 Resumo en galego  ϭϭϴ  11.4.2. Comorbilidades en relación co Eixo I do DSM-IV Neste estudo atopamos que a totalidade da mostra mostrou comorbilidade con polo menos outro trastorno do Eixo I, un 26,6% con tres ou máis. Nesas comorbilidades sobresaen os trastornos do estado de ánimo (88.6%), ansiedade (74,7%) e, a continuación, os asociados ao uso de substancias (39.2%). Estes resultados mostran coherencia coa literatura científica previa, onde, xustamente, móstrase certo consenso respecto á ordenación destes trastornos nas cifras de comorbilidade dos pacientes con TLP (Smits et al., 2017; Zanarini et al., 2004a; Zanarini et al., 1998). Entre os pacientes diagnosticados con algún trastorno do estado de ánimo, o 54,4% presentou diagnóstico de trastorno depresivo maior, 21,5% para o distímico, 31,6% e 3,8% para os trastornos de tipo bipolar I e II. Fóra dun caso clínico, todos os que foron diagnosticados con algún trastorno do estado de ánimo manifestaron polo menos un ‘episodio depresivo maior’ ao longo da súa vida (87,3% dos pacientes). Por outra banda, o trastorno de ansiedade xeneralizada apareceu como o trastorno máis frecuente entre os da súa categoría (30,4%). A alta presenza observada de trastornos de ansiedade entre os pacientes límite (Zanarini et al., 2014) sintoniza co protagonismo que a característica ‘ansiedade’ adquiriu na Sección III do DSM-5 para a caracterización do TLP. Así, mentres que o DSM-IV fai unha sutil referencia á ansiedade dentro do criterio ‘inestabilidade emocional’, na nova proposta a ansiedade ocupa un lugar destacado, aparecendo consignada de modo independente entre os trazos considerados propios do trastorno límite. Entre os trastornos relacionados con uso de substancias, presentáronse con maior frecuencia os cadros máis graves de dependencia de substancias non alcohólicas, constituíndo o 15,2% dos pacientes. Estes resultados concordan con Dom e Moggi (2015), que tamén verificaron a predominancia dos casos máis graves de dependencia entre os individuos con trastorno polo uso de substancias e da personalidade borderline. Tamén atopamos que a cocaína aparece como unha das principais substancias non alcohólicas máis utilizadas e/ou xeradoras de maiores problemas e que, ademais do 39,2% que recibiu diagnóstico asociado a uso de substancias, máis 12,7% da mostra declarou usar drogas ilícitas. Estes resultados sinalan a importancia de adoptar un enfoque preventivo do consumo de drogas durante o acompañamento terapéutico dos suxeitos co devandito trastorno da personalidade. Por outra banda, aínda que Sansone et al. (2008) observaran previamente unha maior concentración de “preocupacións somáticas” entre os pacientes con TLP, neste estudo chamou a atención a representatividade dos trastornos somatomorfos (30,4%): en particular, o 13,9% dos pacientes cumpriron coas características diagnósticas do trastorno de somatización. Ademais, a mesma proporción de individuos, aínda que non cumpriu co número de oito queixas físicas diferentes necesarias para o trastorno de somatización, manifestou queixas físicas inexplicables completando o diagnóstico de ‘trastorno de somatización indiferenciado’. A continuación dos somatomorfos, aparecen, nas cifras de comorbilidade, os trastornos da conduta alimentaria, que están presentes no 16,5% da mostra, destacando os non especificados, e mostrándose o trastorno por atracón como o máis común na mostra, seguindo da bulimia nerviosa. Deste xeito, como en Sansone e Sansone (2011b), prevaleceu a asociación do TLP cos trastornos alimentarios marcados pola impulsividade. Por último, os trastornos psicóticos apareceron con menores porcentaxes, cunha proporción de 8,9% en total, sendo máis frecuente o trastorno psicótico breve, presente en tres pacientes. Con todo, a pesar da menor frecuencia dos trastornos clasificados como psicóticos, chamou a atención entre a mostra a gran porcentaxe de pacientes que nalgún momento expresaron ‘síntomas psicóticos’ (71,25%), sen cumprir coas características diagnósticas para algún trastorno psicótico. Os principais síntomas mostrados son os delirios, de tipo persecutorio, referencia e grandeza, así como as alucinacións auditivas e visuais. Pero, de forma xeral, estes síntomas aparecen de modo transitorio e, na maioría dos casos, durante unha crise asociada a Amanda de Ervedosa Mendonça 130  ϭϭϵ  algún trastorno do estado de ánimo. Porén, estes resultados indican que a aparición transitoria de síntomas psicóticos entre casos clínicos que presenten outras características do TLP, debe alertar aos profesionais sobre a necesidade dunha avaliación diagnóstica deste trastorno. 11.4.3. Asociación con outros TPs e Patróns Específicos de Comorbilidades Ao examinar a presenza doutros trastornos de personalidade na mostra, atópanse altos índices de comorbilidade do TLP, especialmente cos trastornos paranoide (46,8%) e por evitación (40,5%). Os demais tamén exhibiron índices altos, alcanzando a máis de 15% dos suxeitos, con excepción do trastorno de personalidade obsesiva-compulsiva, presente en 5% dos pacientes. Ao redor dun 90% da mostra presentou criterios doutro trastorno da personalidade,. e unha 36,4% mostra comorbilidade con máis de dous trastornos. Así pois, e a pesar de todas as precaucións tomadas na recollida de información sobre os trastornos do Eixo II, os resultados desta investigación sorprenderon polo número de comorbilidades asociadas ao Eixo II observadas entre os pacientes. O elevado índice de comorbilidades do TLP foi posto de manifesto en estudos previos (Biskin & Paris, 2013; Leichsenring et al., 2011; Scott, 2017; Sharp et al., 2015), aínda que na maioría dos traballos as porcentaxes de suxeitos con TLP diagnosticado con outro(s) TP(s) non adoita acadar o 60% (Areas, 2008; Lewis et al., 2012; Smits et al., 2017). É posible que, neste estudo a tendencia natural dos profesionais para elixiren pacientes que seguiran durante máis tempo ou que lembraban pola súa gravidade contribuíse ao elevado número de comorbilidades co Eixo II. Con todo, este incremento no número de comorbilidades tamén podería suxerir a necesidade de axustes no modelo diagnóstico categórico, tal como se presenta no DSM-IV e na Sección II da última versión. Doutra banda, autores como Sharp et al. (2015) chegan a cuestionar a natureza do TLP e propoñen que os criterios deste trastorno, en realidade, poderían corresponder a unha condición de gravidade clínica común entre os individuos con algún trastorno de personalidade, reflectindo a confluencia de disfuncións ‘internalizantes’ e ‘externalizantes’ (Eaton et al., 2011), no canto dunha entidade diagnóstica específica. Respecto aos trastornos específicos que aparecen máis asociados ao TLP, o noso traballo mostra que as principais comorbilidades (os TP paranoide e por evitación) correspóndense, respectivamente, cos trastornos excéntricos (Clúster A) e receosos (Clúster C); a continuación, sitúase a comorbilidade co trastorno histriónico (26,6%) que se corresponde co Clúster B. Así, estes resultados concordan con investigacións previas que suxiren que na práctica clínica – a pesar de tratarse dun trastorno que forma parte do Clúster B (dos trastornos dramáticos, imprevisibles ou irregulares) - a expresión do TLP pode asociarse ás tres categorías expostas no DSM-IV para os trastornos de personalidade (Critchfield et al., 2008). Neste traballo, ademais, examináronse patróns específicos de comorbilidade, atendendo á asociación cos TP paranoide e por evitación ou esquiva, os máis comúns na mostra. Os resultados indicaron que a asociación co TP evitativo describe un perfil lixeiramente máis homoxéneo: os individuos diagnosticados con este TP mostráronse significativamente máis propensos ao trastorno distímico (p=.003) e aos trastornos de ansiedade ( p=.01), especialmente ás fobias específicas (p=.05). 11.4.4. Identificación de subtipos de pacientes con TLP Empregáronse dous procesos diferentes de análises para examinar posibles subtipos do TLP, considerando as combinacións presentadas entre os síntomas propios do trastorno e as súas comorbilidades. 131 Resumo en galego  ϭϮϬ  11.4.4.1. Subtipos delimitados a partir do ACP A aplicación do ACP, con rotación Varimax, sobre os nove criterios diagnósticos do trastorno (DSM-IV), resultou en tres compoñentes, cun valor propio superior a 1 e que explican 49,42% da varianza. A análise do gráfico de sedimentación tamén recomendou a retención de tres compoñentes, que foron sometidos a rotación. Despois de identificados os tres factores, tamén se distinguiron os suxeitos con alta puntuación para cada un deles, e examinourse a distribución das comorbilidades. A solución trifactorial atopada ten semellanzas cos resultados obtidos por Clarkin et al. (1993) e Sanislow et al. (2000, 2002), situando os criterios ‘inestabilidade afectiva’, ‘ impulsividade’ e ‘perturbación da identidade’ en factores diferentes, o que podería suxerir que estes criterios se atopan entre os fundamentais, dos cales se asocian ou derivan os demais. O primeiro factor (que explica 17,64% da varianza post rotación) revela a combinación predominante da ‘Ideación paranoide transitoria relacionada coa tensión ou síntomas disociativos graves’ (criterio 9), ‘inestabilidade afectiva’ (criterio 6) e ‘recorrencia de comportamentos suicidas ou automutilantes’ (criterio 5). Doutra banda, mostrou unha carga negativa neste factor o criterio ‘ira inapropiada e intensa’ (criterio 8). O factor denota, así, un patrón de reacción intensa fronte a situacións de tensións (sen ser heteroagresiva) e que, polo tanto, foi denominado neste traballo como Vulnerabilidade Intensa ao Estrés. O subtipo vinculado con altas puntuacións en ‘Vulnerabilidade ao Estrés’ mostrou unha maior concentración de trastornos psicóticos (18,8%), especialmente do psicótico breve (12,5%), e tamén maior media de idade (M=39,5, fronte a 28,03 no resto dos casos). Esta maior media de idade enlaza cos resultados derivados da comparación posterior entre os suxeitos máis novos e de maior idade da mostra xeral, onde se atopou que o criterio ‘ideación paranoide transitoria ou síntomas disociativos’ está máis presente entre os últimos. Deste xeito, este parecería ser un síntoma máis común entre as persoas de máis idade. Ademais, o grupo de Vulnerabilidade ao Estrés lembra ao subtipo proposto por Digre et al. (2009), ‘SeveroInternalizado’, descrito con maior concentración dos trastornos depresivos, intentos de suicidio, autoagresións e síntomas disociativos. O segundo factor (Fraxilidade da Identidade), que representa o 16,74% da varianza explicada, reflicte a asociación entre ‘perturbación da identidade’ (criterio 3), ‘sentimentos crónicos de vacio’ e ‘esforzos para evitar o abandono’ (criterio 1). O grupo de pacientes definido por este factor mostra certa semellanza con propostas previas, nas que a variación na intensidade do aspecto 'alteración da identidade' parece influír na diferenciación de subtipos (Hallquist & Pilkonis, 2012; Smits et al., 2017). Pero, ademais diso, atopamos máis vinculados a este grupo os trastornos de tipo bipolar I e II (42,4%, fronte a 18,8% e 26,3% nos outros grupos), de somatización (21,2%, fronte a 6,3% e 5,3%) e TP dependente (36,4%, fronte 18,8% e 5,3%). Por último, o factor Desinhibición do Comportamento (15,04% da varianza explicada), definiuse fundamentalmente polas puntuacións en ‘impulsividade’ (criterio 4) e ‘relacións inestables’ (criterio 2). O grupo de pacientes altos neste factor mostra unha comorbilidade máis baixa cos TP do Clúster A (31,6%, fronte a 75,0% e 69,7%). Doutra banda, obtivo unha comorbilidade alta para os trastornos relacionados co uso de substancias (68,4%, mentres que nos demais grupos foi de 18,8% e 27,6%) e para trastornos da conduta alimentaria (21,1%, fronte a 6,3% e 12,4%), prevalecendo o trastorno por atracón e a bulimia nerviosa. Estas comorbilidades, así como a maior prevalencia do TP antisocial (21,1%, fronte a 6,3% e 15,2%), pódense asociar á dificultade de control ou á impulsividade, que parece estar no centro deste factor. Deste xeito, os resultados sobre o subtipo correspondente a ‘Desinhibición’ mostra semellanzas con estudos anteriores que tamén recoñeceron agrupacións do TLP marcadas pola impulsividade (Millon et al., 2000; Zittel, 2002); os resultados tamén se poden vincular ao Amanda de Ervedosa Mendonça 132  ϭϮϭ  corpo de investigacións que mostran a relación entre a impulsividade e as comorbilidades mencionadas (Becker et al., 2006; Smits et al., 2017). Así mesmo, noutros traballos evidenciouse a relevancia da impulsividade cando se diferencia entre subtipos con predisposición Extrovertida/ Externalizada ou Introvertida/ Internalizada (Digre et al., 2009; Smits et al., 2017). Critchfield et al. (2008), por exemplo, describen un grupo de corte Extrovertido/ Externalizado que mostra semellanzas ao de Desinhibición, xa que presenta menores índices de inhibición social, así como maiores problemas de adecuación ás normas, e deficiencia en áreas relacionadas coa responsabilidade e concordancia social. Doutra banda, estes resultados poñen de manifesto que, a pesar de que o TLP se considere representante dos trastornos coñecidos como ‘dramáticos’ ou ‘inestables’, máis vinculados ao patrón Extrovertido/ Externalizado, parece existir unha fracción de pacientes con propensión á introversión. Entre estes, as manifestacións do trastorno probablemente amosen semellanzas coas características do grupo Vulnerabilidade ao Estrés e probablemente necesiten de maior atención para o seu recoñecemento e diagnóstico, debido a que poderían ser facilmente confundidos con cadros depresivos graves, por presentaren un patrón impulsivo que se expresa de modo menos protagónico, e por diferenciarse do perfil Externalizado, o máis esperado para os casos TLP. 11.4.4.2. Subtipos do TLP a partir da análise clúster A través da análise clúster obtivéronse tres agrupacións, que foron denominadas como Impulsivo, Nuclear e Con Fraxilidade na Identidade que, malia mostraren pouca variabilidade na concentración dos criterios TLP, presentaron algunhas diferenzas significativas referidas ás comorbilidades. Así, a pesar da gran variabilidade de combinacións cos trastornos de personalidade, a concentración de TP esquizotípico mostrou ter influenciado a división dos subgrupos, estando significativamente ( p<.05) máis presente no grupo designado Con Fraxilidade na Identidade. Este grupo, que ten un tamaño máis reducido que os outros dous, tamén se presentou significativamente máis asociado aos problemas de humor e á autoagresividade (Ȥ p<. Ȥ p<. 05), e marxinalmente, á ideación suicida como motivo que impulsa á terapia PHQWUHVTXHRVWLSRV,PSXOVLYRH1XFOHDUFRQFHQWUDURQRH GHVX[HLWRVFRQ esta queixa, Ȥ S $GLFLRQDOPHQWHPRstrou maior vinculación cos Clústers A e &HVSHFLDOPHQWHR73SRUHYLWDFLyQIURQWHDHRTXHGHQRWDTXHHVWH subtipo poida concentrar persoas asociadas a un patrón introvertido ou internalizado. 1DLQYHVWLJDFLyQSUHYLDWDPpQVHGHILQLURQVXEWLSRVGR7/3FRQSUHGRPLQDQFLDGR73 esquizotípico (e. g., Chitchfield et al., 2008). En particular, os nosos resultados lembran as características do subtipo Esquizotípico/Paranoide, descritas por Smits et al. (2017). Estes autores consideraron que a acentuada desconfianza e o patrón de inhibición predominante neste subtipo poderían interferir na procura do tratamento, e isto podería influír sobre o número reducido de individuos que configura este grupo, en liña cos resultados da nosa investigación. Doutra banda, no tipo Nuclear, a predisposición impulsiva e os trastornos de ansiedade comúns ao TLP parecen influír sobre a significativa concentración de trastornos da conduta alimentaria (p<.05), especialmente, o trastorno por atracón; obsérvase tamén unha maior presenza de dependencia de alcol entre os trastornos relacionados co uso de substancias. Á luz deste patrón de resultados, este grupo podería ser denominado tamén como ‘Con Baleiro Existencial’, xa que parece conter a asociación coñecida entre o trastorno depresivo maior e a confusión interoceptiva, comúns na comorbilidade cos trastornos da conduta alimentaria e de dependencia de alcol (Doba et al., 2018). Por último, o grupo designado como Impulsivo, con maior número de suxeitos, podería ser máis facilmente aliñado co patrón predominantemente Extrovertido/ Externalizado, suxerindo PHQRUDVRFLDFLyQFR&O~VWHU$SULQFLSDOPHQWHFR73(VTXL]RWtSLFRIURQWHDH 133 Resumo en galego  ϭϮϮ  50%) e o TP por evitación (32,5%, fronte a 40,7% e 66,7). Presenta, con todo, maior asociación cos trastornos relacionados co consumo de substancias (45% fronte a 29,6% e 33,3%), e, en particular, co abuso de alcol. Este grupo tamén se caracteriza por unha menor incidencia do trastorno obsesivo-compulsivo, unha entidade psicopatolóxica que posúe entre as súas características esenciais o control (Chester et al., 2016); isto denota que a maior porcentaxe dos problemas relacionados co uso de substancias está influído, xustamente, pola dificultade de control que experimenta o grupo impulsivo. 11.4.4.3. Relación entre as dúas propostas de subtipos (ACP e Clúster) Como acabamos de indicar, o ACP sobre os criterios do TLP permitiu definir tres subtipos designados como Vulnerabilidade á Tensión, Fraxilidade na Identidade e Desinhibición. Logo, a través da análise clúster, destacamos outros tres subtipos: Impulsivo, Nuclear e Con Fraxilidade na Identidade. Os resultados acadados apuntan á variedade de formas nas cales o TLP pode expresarse na práctica clínica e combinar as súas comorbilidades. As respostas obtidas na investigación dos subtipos, aínda que estiveron suxeitas ás limitacións dun número reducido de pacientes, permitiron recoñecer algunhas predisposicións coñecidas entre síntomas e comorbilidades. Con todo, en ambas as propostas de subtipos, observamos certa variabilidade na expresión da impulsividade, así como na concentración dos trastornos emocionais (especialmente, os de ansiedade), suxerindo que estas diferenzas, tamén vistas en estudos previos (Becker et al., 2006; Bradley et al. (2005); Smits et al., 2017), poidan contribuír a delimitar agrupacións máis homoxéneas do trastorno. No presente estudo, os subtipos Desinhibición (ACP) e Impulsivo (Clúster) lémbrannos os perfís do TLP indicados anteriormente, aparentemente máis cerca dun patrón de exteriorización puro, onde a impulsividade asóciase a unha maior taxa de trastornos relacionados co uso de substancias e co TP antisocial (Eaton et al., 2011 ou Digre et al., 2009). Doutra banda, en comparación, os trastornos de ansiedade apareceron de forma máis prominente nos demais grupos. Ademais, tendo en conta que 23,5% non corresponderon ao criterio ‘impulsividade’, consideramos que unha parcela máis pequena da mostra, ao estar tamén vinculada aos trastornos máis propensos á inhibición – entre os de ansiedade ou asociados aos Clusteres A e C - podería conservar o patrón impulsivo propio do TLP de xeito menos acentuado ou aparente. Condición esta, que demandaría máis tempo e atención do profesional para o recoñecemento do trastorno, para evitar que estes pacientes se atopasen infradiagnosticados con algún trastorno do estado de ánimo. Esta interpretación concorda con resultados de investigacións que delimitaron subgrupos máis marcados pola inhibición e polos trastornos afectivos, como os tipos Evitación/Obsesivo e Inhibido/ Desregulado, definidos por Smits et al. (2017) e Zittel (2002). Ademais, neste estudo, ao analizarmos os patróns de combinación entre comorbilidades e síntomas nos diferentes grupos, chamou a atención a representatividade dos trastornos somatomorfos e a asociación proporcional entre a expresión somática das tensións psíquicas e os índices do criterio ‘fraxilidade na identidade’, con porcentaxes máis altas nos grupos Fraxilidade na Identidade (ACP) e Con Fraxilidade na Identidade (Clúster). Doutra banda, a manifestación dos trastornos de tipo bipolar parece acentuar os problemas relacionados coa identidade propios do trastorno borderline. Estes datos lembran investigacións nas que a concentración dos problemas relacionados coa identidade exerceron influencia na separación de subtipos do trastorno (Hallquist & Pilkonis, 2012). Segundo o anterior, considerando os resultados atopados de forma xeral, pódense suxerir polo menos dous perfís máis homoxéneos na presentación do TLP: un perfil máis aproximado a un patrón puro de Externalización, que indicaría maior tendencia á desinhibición, a manifestación de condutas impulsivas prexudiciais ou de risco, maior concentración do TP Amanda de Ervedosa Mendonça 134  ϭϮϯ  antisocial e de trastornos relacionados co uso de substancias. Este perfil, sería aínda máis común entre os homes. O outro perfil, concentra pacientes con tendencia á introversión, maior experiencia de ansiedade e trastornos que corresponden ao Clúster C; ademais, maior propensión aos trastornos de somatización e alteracións de identidade máis pronunciados. 11.4.5. Perfís clínicos asociados a idade e sexo No presente estudo, ao compararse o cuartil 1 de idade (de 13 a 23 anos) co cuartil 4 (de 38 a 62) non se observaron diferenzas importantes referentes aos patróns de comorbilidade ou variables clínicas preliminares. Con todo, os criterios de 'perturbación da identidade' (p<.05) e 'impulsividade' (p<.05) presentaron maior incidencia entre os máis novos, mentres o criterio de ‘síntomas disociativos e ideación paranoide transitoria relacionada co estrés’ (p<.05) mostrouse máis acentuado no segundo grupo. Estes resultados apuntan a diferenzas de interese clínico que poden estar relacionadas co curso ou evolución do trastorno e que confirman hipóteses expostas na literatura previa sobre a diminución da conduta impulsiva en suxeitos maiores (Oltmanns & Balsis, 2011). Doutra banda, na investigación realizada por Bradley et al. (2005), atópase que o criterio ‘inestabilidade na identidade’, no medio dun alto número de variables, apareceu entre os principais elementos descritivos dunha mostra integrada por adolescentes, e isto suxeriu que se trata dun aspecto notable entre mozos con TLP, máis aló das peculiaridades de desenvolvemento asociadas á adolescencia ou a este rango de idade. Este traballo tamén buscou examinar se existen diferenzas significativas na expresión do trastorno ao compararmos homes e mulleres. Como resultado desta comparación, atopamos unha maior concentración do criterio ‘inestabilidade nas relacións’ entre as mulleres. Ademais, no grupo feminino, os trastornos do estado de ánimo e as condutas relacionadas co suicidio apareceron entre os principais motivos que levaron á terapia, mentres que no grupo masculino sobresaíron os ‘comportamentos heteroagresivos’. Ademais, en liña cos coñecementos previos, os trastornos relacionados co uso de substancias predominaron no grupo masculino (Woodford, 2012), que tamén estivo máis asociado ao TP antisocial. As diferenzas mencionadas poderían estar relacionadas coa expresión de xénero, de acordo cos perfís anteriormente atopados en mostras con TLP, cando se realizan tamén comparacións segundo o sexo e poderían explicar por que as mulleres con TLP adoitan estar sobrerrepresentadas nos servizos de saúde mental e os homes con TLP, en cambio, teñen máis probabilidades de estar nos programas de tratamento por abuso de substancias e/ou cárceres (Sansone et al., 2014; Van dean Brink, et al., 2018). Ter en conta estas diferenzas clínicas podería ser particularmente relevante á hora de avaliar os pacientes en contornas de saúde mental ou de atención primaria (Mercer, 1996; Mikolajewski et al., 2011). 11.5. CONCLUSIONES ͲNo presente estudo a totalidade dos pacientes presentaron comorbilidade para polo menos un trastorno relacionado co Eixo I e o 26.6% para tres ou máis trastornos, sobresaíndo os trastornos do estado de ánimo (88.6%), ansiedade (74.7%) e os derivados do uso de substancias (39.2%). Os trastornos psicóticos foron os que presentaron menor incidencia (8.8%). Con todo, chamou a atención a porcentaxe de pacientes (71.25%) que, nalgún momento, experimentou ‘síntomas psicóticos’, xeralmente de carácter transitorio, indicando que a presentación transitoria destes síntomas tamén pode servir de alerta ao clínico na avaliación diagnóstica do TLP. ͲA presenza de comorbilidade con outros trastornos da personalidade foi moi elevada (90%), con maior frecuencia do paranoide (46.8%), por evitación ou esquiva (40.5%) e histriónico (26.6%). Por tanto, a pesar de que o TLP forma parte do Clúster B (considerados dramáticos, 135 Resumo en galego  ϭϮϴ  Dubovsky y Kiefer, 2014; Lawn y McMahon, 2015). Aproximadamente del 8 al 10% de las personas con TLP se suicidan (París, 2009). Según Aguilar y Esteban (2005), solo el 15% de los pacientes nunca realizó intentos de suicidio. El complejo panorama descrito ha impulsado que diferentes estudios trataran de profundizar en la heterogeneidad de TLP analizando su estructura factorial. En este sentido, algunos continuaron probando la unicidad del concepto en un intento de limitar la cantidad de síntomas que pueden estar vinculados a su definición (por ejemplo, Conklin y Westen, 2005; Feske et al., 2007; Fossati et al., 1999; Giesen-Bloo et al., 2010; New et al., 2008). Aunque confirmada la unicidad del trastorno, por diferentes investigaciones, en base a los ocho o nueve criterios establecidos para su reconocimiento en el DSM (III, IV, IV-R), algunos autores también apoyaron la adecuación de un modelo trifactorial (Andión et al., 2011; Sanislow et al., 2000; Sanislow et al., 2002). Incluso, a la vista de los cuestionamientos existentes, han surgido varias propuestas de interpretación, Shap et al. (2015), por ejemplo, considera que la mejor conceptualización estaría representada por una dimensión global de gravedad, que represente los rasgos comunes que comparten todos los trastornos de la personalidad. Por otra parte, también con el objetivo de aportar claridad a la condición heterogénea del TLP, algunos estudios se han dedicado al análisis de la representatividad o de las formas en que se manifiestan las diferentes comorbilidades entre los pacientes con este diagnóstico. Por ejemplo, Weingeroff (2012) tuvo como objetivo evaluar la expresión de trastornos de la conducta alimentaria inespecíficos; Frías y Palmas (2015), trastorno de estrés postraumático; y Ferrer et al. (2010), trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Otros autores, aún considerando la unicidad del TLP, investigaron la existencia de subtipos, es decir, manifestaciones más homogéneas debido a los patrones de afinidad entre los aspectos clínicos presentados (Digre et al., 2009; Smits et al., 2017); no obstante, los resultados no son concluyentes, antes bien, reclaman mayor estudio y abordar algunas de las limitaciones metodológicas más comunes en estos estudios, como el empleo de muestras mixtas, sin que todas las personas cumplan los criterios diagnósticos del TLP (Hallquist & Pilkonis, 2012). Lo cierto es que el conocimiento sobre el TLP aún está muy por detrás de la mayoría de los trastornos psicopatológicos (Gunderson, 2009; Zandersen et al., 2019), por lo que se necesitan más investigaciones que ayuden a aclarar la naturaleza de este trastorno (Sharp, 2018). Necesidad, que se vuelve aún más urgente a la vista de su importante incidencia y gravedad. La presente investigación, toma como base la literatura dirigida a explorar la heterogeneidad del TLP y, especialmente, la relacionada con la identificación de subtipos del TLP. Entendiendo que el avance en el reconocimiento de agrupaciones caracterizadas por perfiles clínicos más homogéneos en un trastorno tan complejo puede aportar contenidos que favorezcan el esclarecimiento de su naturaleza, y, en última instancia, faciliten su proceso de diagnóstico y tratamiento. Por tanto, a partir de los datos recogidos sobre una muestra diagnosticada con TLP, se analizará cómo se combinan los criterios diagnósticos del DSM-IV y DSM-5 (Sección II), los demás trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales, de forma que se pueda indagar sobre las principales relaciones de comorbilidad que aparecen y la formación de subtipos. Adicionalmente, dada la escasa información existente sobre características específicas del trastorno que acompañan al sexo y al desarrollo evolutivo, se examina la expresión clínica de los pacientes en función de estas características demográficas. Esta tesis, en suma, aborda el análisis de la naturaleza heterogénea del TLP tratando de reconocer subgrupos significativos de pacientes a partir de las características clínicas y de patrones específicos de comorbilidad. Amanda de Ervedosa Mendonça 142  ϭϮϵ  12.2. OBJETIVOS El objetivo general de la presente tesis fue analizar la naturaleza del TLP en la práctica clínica, comprobando posibles subgrupos más homogéneos del trastorno, a partir de los patrones de afinidad que se manifiestan entre sus principales características clínicas y comorbilidades. Este objetivo general se concretó a través de los siguientes objetivos específicos: 1. Identificar las principales comorbilidades que aparecen vinculadas a los Ejes I y II del DSMIV. 2. Verificar patrones específicos de comorbilidad en función de los trastornos de personalidad más frecuentes de la muestra. 3. Analizar si existen configuraciones de síntomas y comorbilidades que puedan indicar subtipos de pacientes más homogéneos. 4. Discriminar los principales síntomas clínicos y las relaciones de comorbilidad demostradas diferencialmente entre sujetos con grupos de menor y mayor edad. 5. Describir los principales síntomas clínicos y relaciones de comorbilidades mostradas de manera diferente por sujetos masculinos y femeninos. 12.3. MÉTODO 12.3.1. Instituciones y muestra Esta tesis contó con el apoyo de la coordinación colegiada de la Secretaría de Salud Mental de Fortaleza (SMS) y con la aprobación de la Comisión Nacional de Ética en Investigación de Brasil (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Brasil —CONEP), posibilitando la colaboración de los Centros de Atención Psicosocial (CAPS) de Fortaleza en esta investigación. (Anexos 1 - 7). Los CAPS representan unidades que ofrecen servicios a la comunidad, en régimen abierto, de atención terapéutica y social a personas con trastornos mentales en estado grave. Estos centros cuentan con la actuación multidisciplinar de diferentes especialidades, con el objetivo de promover, además de la atención clínica, la re-inserción social de los usuarios, para el acceso al ocio, al trabajo, el ejercicio de los derechos civiles y el fortalecimiento de los lazos familiares y comunitarios. No obstante, con el fin de poder obtener información sobre un número suficiente de sujetos, la presente investigación también contó con la colaboración de psicólogos y psiquiatras que ejercen en clínicas particulares de Fortaleza, así como en el Servicio de Psicología Aplicada (SPA), unidad que forma parte del campus de la Universidad de Fortaleza (UNIFOR), ofreciendo una amplia gama de servicios de atención psicoterapéutica para la comunidad, en régimen abierto, para todas las edades. Así, la recolección de información sobre la muestra se llevó a cabo a través de la participación de psicólogos y psiquiatras, incorporados a los CAPS, SPA y clínicas particulares a lo largo del período de aproximadamente dos años (de mayo de 2014 hasta mayo de 2016). A lo largo de ese período se obtuvieron descripciones de las características clínicas de 84 pacientes. Entre ellos, sin embargo, cinco no cumplieron con los criterios necesarios para el diagnóstico de TLP con base en los requisitos del DSM-IV y, por tanto, únicamente 79 conformaron la muestra. La muestra estuvo compuesta por pacientes de ambos sexos, la mayoría mujeres (81%), todos diagnosticados con el trastorno límite de la personalidad, de acuerdo con las pautas establecidas en el DSM-IV y DSM-5 (Sección II), atendidos en régimen abierto, en clínicas particulares o centros comunitarios especializados, dentro de la ciudad de Fortaleza-Ce. Estos pacientes (entre ellos 15 adolescentes) presentaron edades entre 13 y 62 años, con una media de edad de 30.7 (SD= 11.8). 143 Resumen en español  ϭϯϬ  12.3.2. Instrumentos Este estudio siguió la recomendación de investigadores que, para el análisis de la heterogeneidad del TLP y la verificación de subtipos, proponen incorporar variables clínicas que vayan más allá de los criterios establecidos para la identificación del trastorno (Clifton y Pilkonis, 2007; Critchfield et al., 2008; Lenzenweger et al., 2008; Hallquist y Pilkonis, 2012). Así, en el presente estudio, aparte de los criterios propios del TLP, se recogió información sobre los demás TPs comprendidos en el DSM-IV y también sobre los trastornos del Eje I. Además, se recabó información sobre aspectos de relevancia clínica y comúnmente observados durante la entrevista de anamnesis (como edad y queja principal, entre otros). Por una parte, tomando como referencia estudios previos como el de Bradley et al. (2005), que investigó subtipos del trastorno límite de la personalidad en adolescentes, a los profesionales colaboradores se les presentó un listado de criterios para los trastornos de personalidad incluidos en el Eje II del DSM-IV. De esta forma, se presentaron 81 criterios, para que cada uno de ellos fuese indicado como 'presente' o 'ausente', según las características percibidas en el paciente. Entre los elementos también constan las definiciones que corresponden a cada TP, para ser identificadas del mismo modo, por lo que la lista contiene, en su conjunto, un total de 91 cuestiones (Anexo 8). Esta medida facilitó la identificación de las distintas características de personalidad presentadas por los pacientes. Además, mediante la aplicación de las reglas del DSM-IV, fue posible confirmar el diagnóstico de TLP e identificar los demás trastornos de personalidad presentes entre los casos clínicos. La cumplimentación de esta lista por parte de los profesionales evitó sobrecargar a los pacientes con un número elevado de encuestas, y favoreció la composición de la muestra, ya que no todos los sujetos diagnosticados con TLP serían indicados para colaborar con la resolución de un cuestionario de la personalidad. Por otra parte, para el examen de los trastornos del Eje I fue utilizada la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I (SCID-I), que ha mostrado ser un instrumento eficiente, que puede ser aplicado en un tiempo razonable en la práctica clínica a pesar del amplio número de ítems evaluados (Anexos 9 y 10). Un aspecto esencial de este instrumento es su forma de puntuación, que se establece a través del juicio clínico del profesional sobre la constancia de cada criterio, y no de la respuesta específica del paciente. Además, este instrumento ha mostrado su fiabilidad en el diagnóstico psicopatológico y ha sido también utilizado con frecuencia en trabajos previos de investigación (Giuseppe et al., 2007; Mikolajewski et al., 2011; Nagata et al., 2004). 12.3.3. Procedimiento Una vez obtenida la aprobación de la SMS y del CONEP, se inició una presentación de la investigación entre los coordinadores de centros CAPS de Fortaleza, que facilitaron el contacto con los psicólogos y psiquiatras que componían los equipos de atención a la salud mental. Durante el primer contacto establecido con los profesionales de los CAPS, SPA o clínicas particulares, se mostró el llamado Término de Consentimiento Libre e Informado (TCLE) (Anexo 6), en un modelo aprobado por el comité de ética de acuerdo con la Resolución 196/96 del Consejo Nacional de Salud. Este escrito busca garantizar la protección de los sujetos involucrados en la investigación, así como su voluntad para colaborar y entera libertad para interrumpir su participación, sin ningún compromiso o necesidad de justificación. El TCLE, entre otra información, contiene la presentación del proyecto, del centro de investigación brasileño que lo evaluó, y de la investigadora, y describe la forma de recolección y manejo de los datos. Para que el profesional pudiera colaborar con la investigación, debía haber atendido previamente a pacientes con TLP. Dichos pacientes podrían estar aún en tratamiento con el clínico o ya no estar siendo atendidos en ese momento. De una forma o de otra, se le solicitó al Amanda de Ervedosa Mendonça 144  ϭϯϭ  colaborador que facilitara la descripción de un paciente de su elección con dicho diagnóstico mediante la cumplimentación de los instrumentos antes citados. Además, los colaboradores también deberían consultar los registros clínicos del paciente seleccionado a la hora de responder a las preguntas formuladas en los instrumentos. La cumplimentación de los instrumentos por parte de los profesionales se realizó de forma individual y en presencia de la investigadora. Con el objetivo de evitar la fatiga del colaborador, se sugirió que la cumplimentación se realizase en días diferentes, respetándose las preferencias de fecha, horario y lugar indicados por él mismo. Cada instrumento, por separado, requirió de 30 minutos a una hora para su cumplimentación. Además, se incluyeron algunas cuestiones referentes a características del terapeuta (tales como: especialidad y tiempo de experiencia, entre otros) y del paciente (tales como: sexo, edad, estado civil, entre otros). 12.3.4. Análisis estadísticos Para el análisis de los datos, se utilizó la versión 24.0 para Windows del paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Mediante este paquete se realizaron las siguientes pruebas: análisis de estadísticos descriptivos (análisis de frecuencia, medias y desviaciones estándar); contrastes chi-cuadrado para la comparación de grupos en variables categóricas; análisis de varianza para la comparación en variables continuas; análisis factorial exploratorio (análisis de componentes principales con rotación Varimax) para identificar agrupamientos de síntomas; análisis de Cluster (método de Ward) para examinar si existen grupos homogéneos de individuos, atendiendo a sus síntomas y comorbilidades. 12.4. RESULTADOS PRINCIPALES Y DISCUSIÓN 12.4.1. Descriptivos sociodemográficos y clínicos preliminares Los pacientes que formaron parte de la muestra presentaron edades entre 13 y 62 años, con una media de 30,7 (SD= 11.8), y fueron predominantemente mujeres (81%), en línea con la evidencia previa sobre el TLP (Ellison et al., 2018; Guilé et al., 2018). Además, el estado civil de la mayoría (73,4%) era “soltero”, y esto es algo que podría estar relacionado con las propias características del trastorno, como la inestabilidad en las relaciones y la labilidad afectiva, entre otros. Sin embargo, a pesar de la marcada propensión a la inestabilidad y las frecuentes interrupciones de los estudios que suelen ser comunes en estos casos, un porcentaje sustancial de la muestra alcanzó un alto nivel de estudios (27,8% completó la educación superior). En cuanto a la situación económica, más de la mitad (62%) siguen siendo económicamente dependientes y sin generar ingresos; condición probablemente influenciada por la cronicidad del trastorno (Gross et al., 2002; Keuroghlian y Zanarini, 2015). En cuanto a variables de corte clínico, se encontró que más de un tercio (35,8%) en algún momento de la vida necesitó hospitalización por motivos relacionados con la salud mental; entre los motivos que llevaron a esa hospitalización destacan la amenaza o ideación suicida (10%), intento de suicidio (7,5%), conductas autoagresivas (6,25%), cuadros críticos de depresión (6,25%) o síntomas psicóticos (3,75%). Así pues, los principales motivos de hospitalización psiquiátrica vienen dados por amenazas a la propia vida de los pacientes. También se investigaron los motivos que generaron demanda de psicoterapia y, entre ellos, destacan: depresión (21,51%), ideación suicida (11,31%), intento de suicidio (10,12%), autoagresividad (6,32%) y heteroagresividad (6,32%). Además de estos, fueron mencionados dificultades interpersonales, síntomas relacionados con ansiedad y problemas derivados del uso de drogas. En general, los datos anteriores coinciden con otros estudios (e.g., Zanarini, 2009) donde se ha visto que la ideación suicida recurrente figura entre las principales razones que impulsan a los individuos con TLP a buscar tratamiento. También se sabe que los comportamientos 145 Resumen en español  ϭϯϮ  autolesivos contribuyen a las altas tasas de uso de los servicios de salud mental por parte de los pacientes TLP (Abdul-Hamid et al., 2014; Dubovsky y Kiefer, 2014; Lawn y McMahon, 2015). Estos comportamientos aparecen muchas veces asociados a amenazas percibidas de separación o rechazo, o a expectativas de asumir nuevas responsabilidades (APA, 2013). La relevancia de los comportamientos suicidas y autolesivos queda patente en nuestro trabajo, donde el 75% de la muestra cumplió el criterio de “recurrencia de comportamientos, gestos o amenazas suicidas o de comportamiento autolesivo”. 12.4.2. Comorbilidades en relación con el Eje I del DSM-IV En este estudio encontramos que la totalidad de la muestra mostró comorbilidad con por lo menos otro trastorno del Eje I, un 26,6% con tres o más. En esas comorbilidades sobresalen los trastornos del estado de ánimo (88.6%), ansiedad (74,7%) y, a continuación, los asociados al uso de sustancias (39.2%). Estos resultados muestran coherencia con la literatura científica previa, donde, justamente, se muestra cierto consenso respecto a la ordenación de estos trastornos en las cifras de comorbilidad de los pacientes con TLP (Smits et al., 2017; Zanarini et al., 2004a; Zanarini et al., 1998). Entre los pacientes diagnosticados con algún trastorno del estado de ánimo, el 54,4% presentó diagnóstico de trastorno depresivo mayor, 21,5% para el distímico, 31,6% y 3,8% para los trastornos de tipo bipolar I y II. A excepción de un caso clínico, todos los que fueron diagnosticados con algún trastorno del estado de ánimo manifestaron por lo menos un ‘episodio depresivo mayor’ a lo largo de su vida (87,3% de los pacientes). Por otra parte, el trastorno de ansiedad generalizada apareció como el trastorno más frecuente entre los de su categoría (30,4%). La alta presencia observada de trastornos de ansiedad entre los pacientes límite (Zanarini et al., 2014) sintoniza con el protagonismo que la característica ‘ansiedad’ adquirió en la Sección III del DSM-5 para la caracterización del TLP. Así, mientras que el DSM-IV hace una sutil referencia a la ansiedad dentro del criterio ‘inestabilidad emocional’, en la nueva propuesta la ansiedad ocupa un lugar destacado, apareciendo consignada de modo independiente entre los rasgos considerados propios del trastorno límite. Entre los trastornos relacionados con uso de sustancias, se presentaron con mayor frecuencia los cuadros más graves de dependencia de sustancias no alcohólicas, constituyendo el 15,2% de los pacientes. Estos resultados concuerdan con Dom y Moggi (2015), que también verificaron la predominancia de los casos más graves de dependencia entre los sujetos con trastorno por el uso de sustancias y de la personalidad borderline. También encontramos que la cocaína aparece como una de las principales sustancias no alcohólicas más utilizadas y/o generadoras de mayores problemas y que, además del 39,2% que recibió diagnóstico asociado a uso de sustancias, un 12,7% de la muestra declaró haber usado drogas ilícitas. Estos resultados señalan la importancia de adoptar un enfoque preventivo del consumo de drogas durante el acompañamiento terapéutico de los sujetos con dicho trastorno de la personalidad. Por otra parte, aunque Sansone et al. (2008) habían observado previamente una mayor concentración de “preocupaciones somáticas” entre los pacientes con TLP, en este estudio llamó la atención la representatividad de los trastornos somatomorfos (30,4%): en particular, el 13,9% de los pacientes cumplieron con las características diagnósticas del trastorno de somatización. Además, la misma proporción de sujetos, aunque no cumplió con el número de ocho quejas físicas diferentes necesarias para el trastorno de somatización, manifestó quejas físicas inexplicables completando el diagnóstico de ‘trastorno de somatización indiferenciado’. A continuación de los somatomorfos, aparecen, en las cifras de comorbilidad, los trastornos de la conducta alimentaria, que están presentes en el 16,5% de la muestra, destacando los no especificados, y mostrándose el trastorno por atracón como el más común en la muestra, Amanda de Ervedosa Mendonça 146  ϭϯϯ  seguindo de la bulimia nerviosa. De este modo, como en Sansone & Sansone (2011b), prevaleció la asociación del TLP con los trastornos alimentarios marcados por la impulsividad. Por último, los trastornos psicóticos aparecieron con menores porcentajes, con una proporción de 8,9% en total, siendo más frecuente el trastorno psicótico breve, presente en tres pacientes. No obstante, a pesar de la menor frecuencia de los trastornos clasificados como psicóticos, llamó la atención entre la muestra el gran porcentaje de pacientes que en algún momento expresaron ‘síntomas psicóticos’ (71,25%), sin cumplir con las características diagnósticas para algún trastorno psicótico. Los principales síntomas mostrados son los delirios, de tipo persecutorio, referencia y grandeza, así como las alucinaciones auditivas y visuales. Pero, de forma general, estos síntomas aparecen de modo transitorio y, en la mayoría de los casos, durante una crisis asociada a algún trastorno del estado de ánimo. Sin embargo, estos resultados indican que la aparición transitoria de síntomas psicóticos entre casos clínicos que presenten otras características del TLP, debe alertar a los profesionales sobre la necesidad de una evaluación diagnóstica de este trastorno. 12.4.3. Asociación con otros TPs y Patrones Específicos de Comorbilidades Cuando se examina la presencia de otros trastornos de personalidad en la muestra, se encuentran altos índices de comorbilidad del TLP, especialmente con los trastornos paranoide (46,8%) y por evitación (40,5%). Los demás también exhibieron índices altos, alcanzando a más de 15% de los sujetos, con excepción del trastorno de personalidad obsesiva-compulsiva, presente en 5% de los pacientes. En torno a un 90% de la muestra presentó criterios de otro trastorno de la personalidad, y un 36,4% muestra comorbilidad con más de dos trastornos. Así pues, y a pesar de todas las precauciones tomadas en la recogida de información sobre los trastornos del Eje II, los resultados de esta investigación sorprendieron por el número de comorbilidades asociadas al Eje II observadas entre los pacientes. El elevado índice de comorbilidades del TLP ha sido puesto de manifiesto en estudios previos (Biskin y Paris, 2013; Leichsenring et al., 2011; Scott, 2017; Sharp et al., 2015), aunque en la mayoría de los trabajos los porcentajes de sujetos con TLP diagnosticado con otro(s) TP(s) no suele alcanzar el 60% (Arenas, 2008; Lewis et al., 2012; Smits et al., 2017). Es posible que, en este estudio la tendencia natural de los profesionales a elegir pacientes que habían seguido durante más tiempo o que recordaban por su gravedad haya contribuido al elevado número de comorbilidades con el Eje II. Sin embargo, este incremento en el número de comorbilidades también podría sugerir la necesidad de ajustes en el modelo diagnóstico categórico, tal como se presenta en el DSMIV y en la Sección II de la última versión. Por otro lado, autores como Sharp et al. (2015) llegan a cuestionar la naturaleza del TLP y proponen que los criterios de este trastorno, en realidad, podrían corresponder a una condición de gravedad clínica común entre los individuos con algún trastorno de personalidad, reflejando la confluencia de disfunciones ‘internalizantes’ y ‘externalizantes’ (Eaton et al., 2011), en vez de una entidad diagnóstica específica. Respecto a los trastornos específicos que aparecen más asociados al TLP, nuestro trabajo muestra que las principales comorbilidades (los TP paranoide y por evitación) se corresponden, respectivamente, con los trastornos excéntricos (Cluster A) y recelosos (Cluster C); a continuación, se sitúa la comorbilidad con el trastorno histriónico (26,6%) que se corresponde con el Cluster B. Así, estos resultados concuerdan con investigaciones previas que sugieren que en la práctica clínica –a pesar de tratarse de un trastorno que forma parte del Cluster B (de los trastornos dramáticos, imprevisibles o irregulares)- la expresión del TLP puede asociarse a las tres categorías planteadas en el DSM-IV para los trastornos de personalidad (Critchfield et al., 2008). En este trabajo, además, se examinaron patrones específicos de comorbilidad, atendiendo a la asociación con los TP paranoide y evitativo, los más comunes en la muestra. Los resultados 147 Resumen en español  ϭϯϰ  indicaron que la asociación con el TP evitativo describe un perfil ligeramente más homogéneo: los sujetos diagnosticados con este TP se mostraron significativamente más propensos al trastorno distímico (p=.003) y a los trastornos de ansiedad (p=.01), especialmente a las fobias específicas (p=.05). 12.4.4. Identificación de subtipos de pacientes con TLP Se emplearon dos procesos diferentes de análisis para examinar posibles subtipos en el TLP, considerando las combinaciones presentadas entre los síntomas propios del trastorno y sus comorbilidades. 12.4.4.1. Subtipos delimitados a partir del ACP La aplicación del ACP, con rotación Varimax, sobre los nueve criterios diagnósticos del trastorno (DSM-IV), resultó en tres componentes, con un valor propio superior a 1 y que explican 49,42% de la varianza. El análisis del gráfico de sedimentación también recomendó la retención de tres componentes, que fueron sometidos a rotación. Después de identificados los tres factores, también se distinguieron los sujetos con alta puntuación para cada uno de ellos, siendo examinada la distribución de las comorbilidades. La solución trifactorial encontrada tiene semejanzas con los resultados obtenidos por Clarkin et al. (1993) y Sanislow et al. (2000, 2002), ubicando los criterios ‘inestabilidad afectiva’, ‘impulsividad’ y ‘perturbación de la identidad’ en factores diferentes, lo que podría sugerir que estos criterios se encuentran entre los fundamentales, de los cuales se asocian o derivan los demás. El primer factor (que explica 17,64% de la varianza post rotación) revela la combinación predominante de la ‘Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves’ (criterio 9), ‘inestabilidad afectiva’ (criterio 6) y ‘recurrencia de comportamientos suicidas o automutilantes’ (criterio 5). Por otro lado, mostró una carga negativa en este factor el criterio ‘ira inapropiada e intensa’ (criterio 8). El factor denota, así, un patrón de reacción intensa frente a situaciones de estrés (sin ser heteroagresiva) y que, por lo tanto, fue denominado en este trabajo como Vulnerabilidad Intensa al Estrés. El subtipo vinculado con altas puntuaciones en ‘Vulnerabilidad al Estrés’ mostró una mayor concentración de trastornos psicóticos (18,8%), especialmente del psicótico breve (12,5%), y también mayor promedio de edad (M=39,5, frente a 28,03 en el resto de los casos). Este mayor promedio de edad enlaza con los resultados derivados de la comparación posterior entre los sujetos más jóvenes y de mayor edad de la muestra general, donde se encontró que el criterio ‘ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos’ está más presente entre los últimos. De este modo, este parecería ser un síntoma más común entre las personas de más edad. Además, el grupo de Vulnerabilidad al Estrés recuerda al subtipo propuesto por Digre et al. (2009), ‘Severo-Internalizado’, descrito con mayor concentración de los trastornos depresivos, intentos de suicidio, autoagresiones y síntomas disociativos. El segundo factor (Fragilidad de la Identidad), que representa el 16,74% de la varianza explicada, refleja la asociación entre ‘perturbación de la identidad’ (criterio 3), ‘sentimientos crónicos de vacío’ y ‘esfuerzos para evitar el abandono’ (criterio 1). El grupo de pacientes definido por este factor muestra cierta semejanza con propuestas previas, en las que la variación en la intensidad del aspecto 'alteración de la identidad' parece haber influido en la diferenciación de subtipos (Hallquist y Pilkonis, 2012; Smits et al., 2017). Pero, además de eso, encontramos más vinculados a este grupo los trastornos de tipo bipolar I y II (42,4%, frente a 18,8% y 26,3% en los otros grupos), de somatización (21,2%, frente a 6,3% y 5,3%) y TP dependiente (36,4%, frente 18,8% y 5,3%). Por último, el factor Desinhibición del Comportamiento (15,04% de la varianza explicada), se definió fundamentalmente por las puntuaciones en ‘impulsividad’ (criterio 4) y ‘relaciones Amanda de Ervedosa Mendonça 148  ϭϯϱ  inestables’ (criterio 2). El grupo de pacientes altos en este factor muestra una comorbilidad más baja con los TP del Cluster A (31,6%, frente a 75,0% y 69,7%). Por otro lado, obtuvo una comorbilidad alta para los trastornos relacionados con el uso de sustancias (68,4%, mientras que en los demás grupos fue de 18,8% y 27,6%) y para trastornos de la conducta alimentaria (21,1%, frente a 6,3% y 12,4%), prevaleciendo el trastorno por atracón y la bulimia nerviosa. Estas comorbilidades, así como la mayor prevalencia del TP antisocial (21,1%, frente a 6,3% y 15,2%), se pueden asociar a la dificultad de control o a la impulsividad, que parece estar en el centro de este factor. De este modo, los resultados sobre el subtipo correspondiente a “Desinhibición” muestra semejanzas con estudios anteriores que también reconocieron agrupaciones del TLP marcadas por la impulsividad (Millon et al., 2000; Zittel, 2002); los resultados también se pueden vincular al cuerpo de investigaciones que muestran la relación entre la impulsividad y las comorbilidades mencionadas (Becker et al., 2006; Smits et al., 2017). Así mismo, en otros trabajos se evidenció la relevancia de la impulsividad cuando se diferencia entre subtipos con predisposición Extrovertida/Externalizada o Introvertida/Internalizada (Digre et al., 2009; Smits et al., 2017). Critchfield et al. (2008), por ejemplo, describen un grupo de corte Extrovertido/Externalizado que muestra semejanzas al de Desinhibición, ya que presenta menores índices de inhibición social, así como mayores problemas de adecuación a las normas, y deficiencia en áreas relacionadas con la responsabilidad y concordancia social. Por otro lado, estos resultados ponen de manifiesto que, a pesar de que el TLP se considera representante de los trastornos conocidos como “dramáticos” o “inestables”, más vinculados al patrón Extrovertido/Externalizado, parece existir una fracción significativa de pacientes con TLP más propensos a la introversión. Entre estos, las manifestaciones del trastorno probablemente muestren semejanzas con las características del grupo Vulnerabilidad al Estrés y probablemente necesiten de mayor atención para su reconocimiento y diagnóstico, puesto que podrían ser fácilmente confundidos con cuadros depresivos graves, por presentar un patrón impulsivo que se expresa de modo menos protagónico, y por diferenciarse del perfil Externalizado, el más esperado para los casos TLP. 12.4.4.2. Subtipos del TLP a partir del análisis cluster A través del análisis cluster se obtuvieron tres agrupaciones, que fueron denominadas como Impulsivo,Nuclear yCon Fragilidad de la Identidad que, aunque mostraron poca variabilidad en la concentración de los criterios TLP, presentaron algunas diferencias significativas referidas a las comorbilidades. Así, a pesar de la gran variabilidad de combinaciones con los trastornos de personalidad, la concentración de TP esquizotípico mostró haber influenciado la división de los subgrupos, estando significativamente (p<.05) más presente en el grupo designado “Con Fragilidad de la Identidad. Este grupo, que tiene un tamaño más reducido que los otros dos, también se presentó significativamente más asociado a los problemas de humor y a la autoagresividad (Ȥ=5.71, p<. 05; Ȥ=5.63, p<. 05), y marginalmente, a la ideación suicida como motivo que impulsa a la terapia (33,3%, mientras que los tipos Impulsivo y Nuclear concentraron el 7,5% y 7,4% de sujetos con esta queja, Ȥ= 13.10, p=.056). Adicionalmente, mostró mayor vinculación con los Clusters A y C (especialmente el TP por evitación, 66,7%, frente a 32,5 y 40,7%), lo que denota que este subtipo pueda concentrar personas predispuestas a un patrón más introvertido / internalizado. En la investigación previa también se han definido subtipos del TLP con predominancia del TP esquizotípico (e.g., Chitchfield et al., 2008). En particular, nuestros resultados recuerdan las características del subtipo Esquizotípico/Paranoide, descritas por Smits et al. (2017). Estos autores consideraron que la acentuada desconfianza y el patrón de inhibición predominante en este subtipo podrían interferir en la búsqueda del tratamiento, y esto podría influir sobre el 149 Resumen en español  ϭϯϲ  número reducido de sujetos que configura este grupo, en línea con los resultados de nuestra investigación. Por otro lado, en el tipo Nuclear, la predisposición impulsiva y los trastornos de ansiedad comunes al TLP parecen haber influido sobre la significativa concentración de trastornos de la conducta alimentaria (p<.05), especialmente, el trastorno por atracón; se observa también una mayor presencia de dependencia de alcohol entre los trastornos relacionados con el uso de sustancias. A la luz de este patrón de resultados, este grupo podría ser denominado también como ‘Con Vacío Vital’, ya que parece contener la asociación conocida entre el trastorno depresivo mayor y la confusión interoceptiva, comunes en la comorbilidad con los trastornos de la conducta alimentaria y de dependencia de alcohol (Doba et al., 2018). Por último, el grupo designado como Impulsivo, con mayor número de sujetos, podría ser más fácilmente alineado con el patrón predominantemente Extrovertido/Externalizado, sugiriendo menor asociación con el Cluster A (principalmente con el TP Esquizotípico 12,5%, frente a 22,2% y 50%) y el TP por evitación (32,5%, frente a 40,7% y 66,7). Presenta, sin embargo, mayor asociación con los trastornos relacionados con el consumo de sustancias (45% frente a 29,6% y 33,3%), y, en particular, con el abuso de alcohol. Este grupo también se caracteriza por una menor incidencia del trastorno obsesivo-compulsivo, una entidad psicopatológica que posee entre sus características esenciales el control (Chester et al., 2016); esto denota que el mayor porcentaje de los problemas relacionados con el uso de sustancias está influido, justamente, por la dificultad de control que experimenta el grupo impulsivo. 12.4.4.3. Relación entre las dos propuestas de subtipos (ACP y Cluster) Como acabamos de indicar, el ACP sobre los criterios del TLP permitió definir tres subtipos designados como Vulnerabilidad al Estrés, Fragilidad en la Identidad y Desinhibición. Luego, a través del análisis cluster, destacamos otros tres subtipos:Impulsivo, Nuclear y Con Fragilidad de la Identidad. Los resultados alcanzados apuntan a la variedad de formas en las cuales el TLP puede expresarse en la práctica clínica y combinar sus comorbilidades. Las respuestas obtenidas en la investigación de los subtipos, aunque estuvieron sujetas a las limitaciones de un número reducido de pacientes, permitieron reconocer algunas predisposiciones conocidas entre síntomas y comorbilidades. Sin embargo, en ambas propuestas de subtipos, observamos cierta variabilidad en la expresión de la impulsividad, así como en la concentración de los trastornos emocionales (especialmente, los de ansiedad), sugiriendo que estas diferencias, también vistas en estudios previos (Becker et al., 2006; Bradley et al. (2005); Smits et al., 2017), puedan contribuir a delimitar agrupaciones más homogéneas del trastorno. En el presente estudio, los subtipos Desinhibición (ACP) e Impulsivo (Cluster) nos recuerdan los perfiles del TLP indicados anteriormente, más cercanos a los patrones de Externalización, en donde la impulsividad se asocia a una mayor tasa de trastornos relacionados con el uso de sustancias y con el TP antisocial (Eaton et al., 2011 o Digre et al., 2009). Por otro lado, en comparación, los trastornos de ansiedad aparecieron de forma más prominente en los demás grupos. Además, siendo de conocimiento que 23,5% no correspondieron al criterio ‘impulsividad`, consideramos que una parcela más pequeña de la muestra, al estar también vinculada a los trastornos más propensos a inhibición – entre los de ansiedad o asociados a los Clusteres A y C - podría conservar el patrón impulsivo propio del TLP de modo menos acentuado o aparente. Condición esta, que demandaría más tiempo y atención del profesional para el reconocimiento del trastorno, para evitar que estos pacientes se conservasen infradiagnosticados con algún trastorno del estado de ánimo. Esta interpretación concuerda con resultados de investigaciones que delimitaron subgrupos más marcados por la inhibición y por los trastornos afectivos, como los Amanda de Ervedosa Mendonça 150  ϭϯϳ  tipos Evitación/Obsesivo e Inhibido/Desregulado, definidos por Smits et al. (2017) y Zittel (2002). Además, en este estudio, al analizar los patrones de combinación entre comorbilidades y síntomas en los diferentes grupos, llamó la atención la representatividad de los trastornos somatomorfos y la asociación proporcional entre la expresión somática de las tensiones psíquicas y los índices del criterio ‘fragilidad en la identidad’, con porcentajes más altas en los grupos Fragilidad en la Identidad (ACP) y Con Fragilidad en la Identidad (Cluster). Por otro lado, la manifestación de los trastornos de tipo bipolar parece acentuar los problemas relacionados con la identidad propios del trastorno borderline. Estos datos recuerdan investigaciones anteriores en que la concentración de los problemas relacionados con la identidad ejerciron influencia en la separación de subtipos del trastorno (Hallquist & Pilkonis, 2012). Según lo anterior, considerando los resultados encontrados de forma general, se pueden sugerir por lo menos dos perfiles más homogéneos en la presentación del TLP. Considerando los patrones entre síntomas y comorbidades se podrían proponer por lo menos dos perfiles más homogéneos en la presentación del TLP: un perfil más aproximado a un patrón puro de Externalización, que indicaría mayor tendencia a la desinhibición, la manifestación de conductas impulsivas perjudiciales o de riesgo, mayor concentración del TP antisocial y de trastornos relacionados con el uso de sustancias. Este perfil, seria todavía más común entre los hombres. El otro perfil, concentra a pacientes con mayor tendencia a la introversión, mayor experiencia de ansiedad y de trastornos que corresponden al Cluster C; además, de alteraciones de la identidad más pronunciadas y también más propensión a trastornos de somatización. 12.4.5. Perfiles clínicos asociados a edad y sexo En el presente estudio, al compararse el cuartil 1 de edad (de 13 a 23 años) con el cuartil 4 (de 38 a 62) no se observaron diferencias importantes referentes a los patrones de comorbilidad o variables clínicas preliminares. Sin embargo, los criterios de 'perturbación de la identidad' (p<.05) e 'impulsividad' (p<.05) presentaron mayor incidencia entre los más jóvenes, mientras el criterio de ‘síntomas disociativos e ideación paranoide transitoria relacionada al estrés’ (p<.05) se mostró más acentuado en el segundo grupo. Estos resultados apuntan hacia diferencias de interés clínico que pueden estar relacionadas con el curso o evolución del trastorno y que confirman hipótesis planteadas en la literatura previa sobre la disminución de la conducta impulsiva en sujetos mayores (Oltmanns y Balsis, 2011). Por otro lado, en la investigación realizada por Bradley et al. (2005), se encuentra que el criterio ‘inestabilidad en la identidad’, en medio de un alto número de variables, apareció entre los principales elementos descriptivos de una muestra integrada por adolescentes, y esto sugirió que se trata de un aspecto notable entre jóvenes con TLP, más allá de las peculiaridades de desarrollo asociadas a la adolescencia o a este rango de edad. Este trabajo también buscó examinar si existen diferencias significativas en la expresión del trastorno cuando son comparados hombres y mujeres. Como resultado de esta comparación, encontramos una mayor concentración del criterio ‘inestabilidad en las relaciones’ entre las mujeres. Además, en el grupo femenino, los trastornos del estado de ánimo y las conductas relacionadas con el suicidio aparecieron entre los principales motivos que llevaron a la terapia, mientras que en el grupo masculino sobresalieron los “comportamientos heteroagresivos”. Además, en línea con los conocimientos previos, los trastornos relacionados con el uso de sustancias predominaron en el grupo masculino (Woodford, 2012), que también estuvo más asociado al TP antisocial. Las diferencias mencionadas podrían estar relacionadas con la expresión de género, de acuerdo con los perfiles anteriormente encontrados en muestras con TLP, cuando se realizan también comparaciones según el sexo y podrían explicar por qué las mujeres con TLP suelen estar sobrerrepresentadas en los servicios de salud mental y los hombres con TLP, en cambio, 151 Resumen en español [Document text truncated for crawler view.]