Correlación de las alteraciones oclusales con el patrón postural cervical y su repercusión en la ATM en base a una nueva herramienta computacional de inteligencia artificial

1 FACULTAD DE MEDICINA E ODONTOLOGIA Correlación de alteracións oclusais co patrón postural cervical e o seu impacto sobre a ATM baseada nunha nova ferramenta computacional de intelixencia artificial. Correlación de las alteraciones oclusales con el patrón postural cervical y su repercusión en la ATM en base a una nueva herramienta computacional de inteligencia artificial. Correlation of occlusal alterations with the cervical postural pattern and its impact on the TMJ based on a new computational artificial intelligence tool. Autora: Shanna Cristina Botelho Barros Tutor: Dr. David Suarez Quintanilla Departamento: Ortodoncia Fecha: 23/07/2021 Trabajo de Fin de Grado presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxia da Universidad de Santiago de Compostela para la obtención do Grau e Odontoloxia. 2 DEDICATORIA Primeramente a Dios por poner en mi camino profesionales excepcionales, sin los cuales sería imposible la realización de un trabajo de esta magnitud, dada la dimensión multidisciplinar que requiere y los tiempos de pandemia a que estamos siendo sometidos. Estoy plenamente agradecida a mi amiga Dra. Viviane Sousa Ferreira, mi mano derecha y gran incentivadora, a nuestro compañero y colaborad Dr. Thiago Mendes y al Dr. David Suarez Quintanilla, por su enfoque, direccionamiento y plena atención en la realización de este estudio y principalmente por su comprensión con todas las dificultades impuestas por las restricciones de la pandemia. 3 TABLA DE CONTENIDO SUMARIO 1. INTRODUCCIÓN..........................................................................................11 2. Concepto de oclusión y maloclusión……………………………………....14 2.1 Etiopatogenia de la Maloclusión…..……………….…………………15 2.2 Relación entre Oclusión y ATM/DTM…………….………………....16 2.3 Relación entre Oclusión – Postura Mandibular – Postura craneocervical………………………………………….……….16 2.4 Posición natural de la cabeza y sus implicaciones clínicas……….…..18 3. Biomecánica Postural……..……………………………………….............19 3.1 Hipótesis de la relación de la oclusión y las alteraciones posturales......................................................................................................22 3.2 Hipótesis Descendente………...……………………………….........22 3.3 Hipótesis Ascendente…………..……..………………...…….............24 3.4 Hipótesis Mixta…………………..………..………….……………....26 4. Uso de la inteligencia artificial en el campo de la salud: un futuro prometedor en la relación bioinformática y biomecánica…………...26 5. OBJETIVO.....................................……..........................................................30 6. MATERIALES Y MÉTODOS.......................................……………………..30 6.1 Tipo de estudio y lugar de realización y coleta de datos……….……..30 6.2 La muestra………………………………………………………….....31 6.3 Criterios de Inclusión y exclusión………………………………….....31 6.4 Recoleta de datos……………………………………………………...32 7. RESULTADOS.............................................................................................34 8. DISCUSIÓN...................................................................................................44 9. CONCLUSIONES..........................................................................................48 10. BIBLIOGRAFÍA...........................................................................................49 ANEXOS 4 ACRÓNIMOS - ATM = Articulación Temporomandibular - DTM = Disfunción Temporomandibular - TTM = Trastornos Temporomandibulares - DCM = Disfunción Craneomandibular - SMA = Síndrome Malposicional Ascendente - SMD = Síndrome Malposicional Descendente - SMM = Síndrome Malposicional Mixto - PMI = Posición Máxima Intercuspidación - VR = Varo - VL = Valgo - TC = Tomografía Computarizada - RMN = Resonancia Magnética Nuclear - NHP = Posición Natural de la Cabeza - UCCM = unidad cráneo cérvico mandibular 5 Sumario En los últimos años varios investigadores han colaborado con estudios para intentar dilucidar la correlación entre la oclusión y la postura. Aunque algunos autores afirman que hay poca relación de esta correlación, recurrentes publicaciones, que se citaran más adelante, avalan lo contrario, y apuntan la existente correlación entre la postura incorrecta y las maloclusiones dentales. Parece lógico que exista una relación entre las maloclusiones y las alteraciones posturales porque en ocasiones las asimetrías mandibulares y maxilares están asociadas a asimetrías generalizadas de otros segmentos del cuerpo, como la columna vertebral, donde se puede observar alteraciones en las curvaturas de la columna, tales como inclinaciones, desviaciones, rectificaciones o exageraciones de las curvaturas fisiológicas, tanto a niveles cervicales, dorsales o lumbares. (1) La mayoría de los autores defienden que la posición del cuerpo es determinada por la posición de la cabeza, donde se tiene en cuenta el alineamiento como una respuesta espacial del cuerpo, coordinados por la orientación de tres planos primarios: el plano bipupilar (horizontalidad de los ojos), el plano acústico (perpendicularidad del canal semicircular) y el plano oclusal (plano transverso).(2) Todas esas medidas son obtenidas con el posicionamiento natural de la cabeza, su relación con la columna cervical y el crecimiento craneofacial y tienen fundamental importancia para la ortodoncia, la estética, la cirugía maxilofacial y la prostodoncia ya que para establecer un plan de tratamiento se toma los parámetros de referencia inicial (la verdadera horizontal o verdadera vertical) para conocer la orientación estética de la cara. Es importante resaltar que la postura natural de la cabeza es la postura adoptada por el individuo para realizar sus funciones básicas del día a día, y esta postura con frecuencia sufre alguna alteración y consecuentes compensaciones como modo de adaptación. Y toda alteración o compensación, aunque sea como forma de adaptación, repercute en la función a corto o largo plazo, generando una mayor sobrecarga, un aumento del gasto energético, un desgaste articular, pudiendo incluso llegar a ocasionar 6 alteraciones y dolor en diferentes zonas como ATM, cabeza, base del cráneo, cervicales o espalda. El presente estudio tiene como objetivo establecer una correlación de las alteraciones oclusales con las alteraciones de la postura cervical y su repercusión en la ATM. Estas correlaciones están siendo testadas para servir como base de datos para la creación de una herramienta computacional de inteligencia artificial que será capaz de determinar las áreas que deben ser tratadas cuando existe una DTM. El objetivo final es proporcionar una herramienta computacional neuronal que sea capaz de trazar un mapa diagnóstico y establecer una correlación de las alteraciones oclusiones relevantes y los patrones posturales cervicales con la DTM, basados en una tecnología fiable, no invasiva, no dañina, económica, estandarizada, que no esté bajo la subjetividad y experiencia del examinador. El estudio constó de cinco fases: 1. Una fase inicial, de selección de una muestra apta y valoración postural a través de una herramienta computacional de inteligencia artificial; 2. La segunda fase, de valoración oral y clasificación de las variables que serían necesarias para comprobar la hipótesis de que las alteraciones oclusales tienen repercusión en las disfunciones temporomandibular DTM y que a su vez establecen una correlación con las alteraciones cervicales; 3. La tercera fase, de conversión de datos clínicos en datos numéricos para proporcionar a la herramienta computacional los datos para su análisis y diagnóstico. En los siguientes pasos, pero eso ya no es objetivo del presente trabajo una: 4. Cuarta fase de introducción de los datos encontrados en el presente trabajo en la herramienta computacional para su aprendizaje, tests y corrección del aprendizaje adquirido y finalmente; 5. Una quinta fase de refinamiento del algoritmo y mejoría de la precisión (acuracia) y autonomía de la herramienta computacional. 7 La muestra poblacional constó de 40 sujetos adultos de edades comprendidas entre los 20 y los 49 años, los cuales fueron sometidos a una valoración de los patrones y alteraciones posturales a través de una herramienta computacional de inteligencia artificial objeto de investigación de la Dra. Viviane Ferreira, doctora en Biotecnología, catedrática de la Universidad de Maranhao UFMA. Estos datos fueron correlacionados con las variables relevantes adquiridas por medio de vídeo-conferencia debido a las restricciones de la pandemia. Concluimos que las variables relevantes fueron desvío mandibular, alteraciones de la postura cervical y grado de DTM. Ya que esas variables demostraron presentar mayor correlación con las disfunciones temporomandibular y sobrecarga muscular facial y cervical. Fueron excluidas las variables clase oclusal, dolor cervical y ausencia de uno, dos o tres dientes que no demostraron relevancia a la hora de diagnosticar y tratar la DTM. Se realizó una revisión bibliográfica en base de datos científicos: NCBI, Medline, Pubmed y Dialnet. Las palabras clave: maloclusión, postura, ATM. El producto y el proceso objeto de este trabajo fueron patentados. 8 Summary In recent years, several researchers have collaborated with studies to try to elucidate the correlation between occlusion and posture. Although some authors affirm that there is little relation of this correlation, recurrent publications, which will be cited later, endorse the opposite, and point out the existing correlation between incorrect posture and dental malocclusions. It seems logical that there is a relationship between malocclusions and postural alterations because at times mandibular and maxillary asymmetries are associated with generalized asymmetries of other body segments, such as the spine, where alterations in the curvatures of the spine can be observed, such as such as inclinations, deviations, rectifications or exaggerations of the physiological curvatures, both at the cervical, dorsal or lumbar levels. (1) Most authors defend that the position of the body is determined by the position of the head, where alignment is taken into account as a spatial response of the body, coordinated by the orientation of three primary planes: the bipupillary plane (horizontality of the eyes), the acoustic plane (perpendicularity of the semicircular canal) and the occlusal plane (transverse plane). (2) All these measurements are obtained with the natural positioning of the head, its relationship with the cervical spine and craniofacial growth and have fundamental importance for orthodontics, aesthetics, maxillofacial surgery and prosthodontics since to establish a treatment plan the initial reference parameters (true horizontal or true vertical) are taken to determine the aesthetic orientation of the face. It is important to emphasize that the natural posture of the head is the posture adopted by the individual to perform their basic day-to-day functions, and this posture frequently undergoes some alteration and consequent compensation as a way of adaptation. And any alteration or compensation, even as a form of adaptation, affects the function in the short or long term, generating a greater overload, an increase in energy expenditure, joint wear, and may even cause alterations and pain in different areas such as TMJ, head, base of the skull, cervical or back. 9 The present study aims to establish a correlation of occlusal alterations with alterations in cervical posture and their impact on the TMJ. These correlations are being tested to serve as a database for the creation of a computational artificial intelligence tool that will be able to determine the areas that must be treated when there is a DTM. The final objective is to provide a neural computational tool that is capable of drawing a diagnostic map and establishing a correlation of relevant occlusion alterations and cervical postural patterns with TMD, based on a reliable, non-invasive, non-harmful, economical, standardized technology. , that is not under the subjectivity and experience of the examiner. The study consisted of five phases: 1. An initial phase, of selection of a suitable sample and postural assessment through a computational artificial intelligence tool; 2. The second phase, of oral assessment and classification of the variables that would be necessary to test the hypothesis that occlusal alterations have an impact on TMD temporomandibular dysfunctions and that in turn establish a correlation with cervical alterations; 3. The third phase, converting clinical data into numerical data to provide the computational tool with data for analysis and diagnosis. In the following steps, but that is no longer the objective of this work one: 4. Fourth phase of introduction of the data found in the present work in the computational tool for its learning, tests and correction of the acquired learning and finally; 5. A fifth phase of refinement of the algorithm and improvement of the precision (acuracy) and autonomy of the computational tool. The population sample consisted of 40 adult subjects between the ages of 20 and 49, who were subjected to an assessment of postural patterns and alterations through a computational artificial intelligence tool that was investigated by Dr. Viviane Ferreira. , doctorate in Biotechnology, professor at the University of Maranhao UFMA. These data 16 2.2 Relación entre oclusión y ATM/DTM Existe una clara relación entre alteraciones oclusales y la DTM. Pero este paradigma no se cumple siempre. Sin embargo, debe ser examinado ya que diversos estudios demuestran que puede representar un factor etiológico de primer orden entre la etiopatogenia multifactorial (imagen 3). (18) (Imagen 2) Existe los factores desencadenantes de una DTM, y los factores perpetuantes que impiden la curación y favorecen el agravamiento. El grado de acometimiento dependerá del grado de tolerancia individual a la sobrecarga sufrida. (19) 2.3 Relación entre Oclusión – Postura Mandibular – Postura craneocervical Heinrich defiende que la posición del cuerpo es determinada por la posición de la cabeza, (2) donde se tiene en cuenta el alineamiento como una respuesta espacial del cuerpo, coordinados por la orientación de 3 planos primarios: el plano bipupilar (horizontalidad de los ojos), el plano acústico (perpendicularidad del canal semicircular); y el plano oclusal (plano transverso). (Imagen 3) La postura del cráneo está controlada por sistemas neuromusculares que parecen estar influenciados por funciones normales como la masticación y la respiración. (20) 17 (Imagen autoría propia 3) Por lo que Sakaguchi et al (21), Gadotti et al (22), Rocabado (23), Visscher et al (24) entre otros, aseguran que actitudes posturales puede venir como resultado de alteraciones oclusales, lo que genera a su vez, modificaciones tanto de la posición craneocervical como la biomecánica mandibular. D'Attilio et al (25), Capurso et al (26) y Nobili et al (13) concluyen que cuanto mayor es el posicionamiento anterior de la cabeza, mayor es la incidencia de aparición de maloclusiones clase II. Una rotación posterior de la cabeza determina que la mandíbula se sitúe en una posición posterior con respecto al maxilar afectando la posición de los contactos dentarios. El efecto contrario se produce con una rotación anterior de la cabeza. (Imagen 4) Proffit, (27) Sollow &Tallgren, (28) defienden que la posición de la cabeza sobre la porción cervical de la columna vertebral puede influir en la dirección del crecimiento cráneo-facial, posiblemente a través de la teoría del ―estiramiento de los tejidos blandos‖ cuando ocurre el adelantamiento de la cabeza, genera fuerzas hacía abajo lo que produce 18 una tensión de los tejidos blandos de la cara que afectan el desarrollo normal de las arcadas dentoalveolares (Imagen 5). Los movimientos de flexión de la cabeza, cuello y columna sobre el raquis dependen de los músculos anteriores. El descenso de la mandíbula los hacen músculos suprahioideos e infrahioideos (milohioideo y el vientre anterior del digástrico, que unen el maxilar inferior al hioides y los músculos infrahioideos: tirohioideo, esternocleidohioideo, esternotiroideo y omohioideo). Cuando la boca está cerrada debido a la contracción de los músculos masticatorios, los músculos supra e infrahioideos realizan la flexión de la cabeza, columna cervical y dorsal y entra a su vez el trabajo de los músculos erectores de la cabeza (principalmente de la base del cráneo) cervicales y dorsales contra pondo la flexión anterior de cabeza, cervical y dorsal. Y como no existe un equilibrio del cráneo sobre el raquis debido a que la mandíbula pesa para delante, es de suma importancia toda esa dinámica de reequilibrio. (29) 2.4 Posición Natural de la Cabeza: implicaciones clínicas La posición natural de la cabeza (NHP) es una posición estandarizada, del posicionamiento funcional fisiológico de la cabeza, es reproducible, vastamente estudiando y constantemente perfeccionado para extraer la máxima información que servirá para la mejoría de la aplicación clínica, ya que en la práctica, es de difícil aplicabilidad en las diferentes etapas de tratamiento. Para conseguir determinar la (NHP) se utiliza una línea de referencia horizontal que sirven para formular el diagnóstico y 19 planificar el tratamiento individualizado y establecer una corrección integral. El NHP se ha utilizado de forma rutinaria para el examen clínico en medicina, odontología, cirujanos plásticos, maxilofaciales, ortodoncistas y prostodoncistas. (20) La posición natural de la cabeza es dada por la posición erguida, los ojos enfocados en un punto en la distancia al nivel de los ojos con el eje visual horizontal. Y puede alterar en mayor o menor grado debido a las variaciones individuales de cada sujeto. (30) 3. Biomecánica Postural Existen dos tipos de postura: - Estática, que se entiende como la posición relativa del cuerpo en el espacio en relación con la gravedad; basado en la física, un cuerpo mantiene el equilibrio cuando la vertical del centro de gravedad cae en la base de sustentación. (Imágenes 1 y 2) Imagen 6(postura en plano frontal) Imagen 7 (postura en plano sagital) - Dinámica, se define como el control de la actividad neuromuscular responsable por el mantenimiento del centro de gravedad dentro de la base de sustentación mediante la coordinación de la aferencia propioceptiva visual y auditiva de las actividades musculares, de los movimientos articulares, de las respuestas posturales, y del posicionamiento del pie, importante dato cuando se aborda la hipótesis ascendiente. (31) 20 La postura humana es una combinación de fuerzas musculares y reposicionamientos articulares que proporciona al individuo un equilibrio que le permite realizar tanto tareas simples como tareas complejas. Y para que exista un control postural actúan una serie de sistemas heterogéneos, tales como patrones musculares y esqueléticos que permiten mantener la posición correcta del cuerpo. (32) Gagnet et al, (33) describen la postura humana como el posicionamiento de todos los segmentos corporales en un momento dado cuando existe la menor tensión muscular posible en la estructura osteoarticular. Para el análisis de la postura de pie hace falta una medición de los distintos segmentos corporales en relación con el vector gravitacional, además del conocimiento de anatomía, fisiología, kinesiología y biomecánica. Alexandrov et al, (34) también describen la postura en equilibrio como: la capacidad de devolver el centro de masa dentro de la base de apoyo, para mantener el equilibrio del cuerpo frente a las perturbaciones. Según Ohaniam, (35) la postura está determinada por una línea que pasa por ciertos puntos del cuerpo y es perpendicular al centro de gravedad. Se considera que la postura ideal es aquella en la que, vista desde el plano frontal, la línea de gravedad debe pasar por la vértebra C7, luego por la parte interna de las rodillas y llegar al maléolo interno. Cuando se ve en el plano sagital, esta línea debe atravesar el canal auditivo interno, alcanzar el tercio anterior de las rodillas y por delante de la articulación del tobillo. (Imagen 8) Kendall, et al. (2000) 21 Los principales responsables de promover el equilibrio postural son los músculos de la cadena posterior, que son los erectores de la columna y este es un elemento indispensable para permitirnos realizar tareas y mantener nuestras actividades diarias. (36) Cuando el equilibrio de los elementos responsables por el mantenimiento de la postura y funcionamiento cinesiológico y biomecánico del cuerpo sufre alteraciones, el cuerpo genera mecanismos compensatorios destinados a mantener la función, pero desde luego son compensaciones desequilibradas, donde el cuerpo empezará a sufrir sobrecargas y desgastes generando alteraciones permanentes y problemas musculo esqueléticos. (37) Es importante resaltar que Lowan, (38) en uno de los estudios más reconocidos del último ciclo, en un trabajo de valoración de la postura humana, evidenció que el cuerpo humano funciona como una máquina, y tanto su eficiencia como su durabilidad dependen de que sus estructuras estén alineadas, y en esta falta de alineación ocurren ajustes compensatorios con la finalidad de estabilizar y mantener el funcionamiento de estas estructuras. Los músculos son los principales responsables por mantener la estabilidad articular, y para ello están involucrados un 80% de los músculos del cuerpo. 3.1. Hipótesis de la relación de la oclusión y las alteraciones o patrones posturales Ya se ha citado anteriormente que existen tres hipótesis a considerar en el momento de establecer una relación de la oclusión y la postura: la hipótesis descendente, la hipótesis ascendiente y la hipótesis mixta. 22 Imagen 9.- Interrelación entre varios mecanismos de control postural. (39) 3.2 Hipótesis descendiente Para que se lleven a cabo las funciones fisiológicas desarrolladas por el aparato estomatognático hace falta la acción de un complejo sistema neuromuscular constituido por músculos faciales, de la lengua, músculos faríngeos, laríngeos, esofágicos, elevadores de la mandíbula, supra e infra hioideos que requieren de la acción por sinergismo de los músculos del cuello, de la columna vertebral y de la pelvis. (40) Varios son los factores que pueden llevar a una desarmonía de esta función, sobre todo los hábitos deletéreos o no fisiológicos, ya que alteran la función y anatomía de los maxilares debido al desequilibrio de fuerzas musculares. (41) Robinson, (42) probablemente fue uno de los primeros autores capaces de demostrar la relación entre la contracción de los músculos masticatorios y el posicionamiento de la cabeza. Pero no solo él sino también Capurso et al, (26) en su estudio correlaciona la 23 maloclusión severa con el adelantamiento de cabeza y cuello como la alteración postural más común. Mientras Yoshino et al, (43) analizaron el posicionamiento de la cabeza durante la mordida en paciente con pérdida de suporte oclusal y encontraran que la ―adaptación postural más frecuente es adelantamiento de la cabeza con inclinación y flexión de la cabeza contralateral a la pérdida de soporte‖, como una adaptación que permitía una mordida más eficiente. Siguiendo esta línea, Takahashi, (44) refiere que ―cuando hay una pérdida de soporte oclusal, se modifica la información percibida por los receptores propioceptivos de los músculos, ATM y Mecanorreceptores del periodonto”, lo que además supone una alteración de los músculos de los músculos motores inervados por el trigémino, temporal, masetero, pterigoideo interno y externo, tensor del tímpano, tensor del velo palatino, milo hioideo y vientre anterior del digástrico. Como se puede observar son varios los factores oclusales que pueden repercutir en la postura, desde la succión, posicionamiento de la lengua, el hábito de morderse los labios o comerse la uñas, respiración bucal, dientes mal posicionados, erupción fuera de lugar. Anomalías de desarrollo estructural de maxilares, sobretodo masticación inadecuada, sin olvidar la malnutrición. Los estímulos desequilibrados producen un desarrollo inadecuado. (45) Simons y Travell, (46) en su estudio demostraron que la afectación de los músculos masticatorios puede implicar en la aparición de trastornos temporomandibular asociados a la posición de la cabeza y hombros adelantados. Rodríguez, (47) en su estudio con una muestra de 156 niños, observó que los hábitos deletéreos producían maloclusiones, siendo el hábito de mayor prevalencia la postura anteroposicionada. Rocabado, (48) menciona que los niños que se comen las uñas, o aquellos que se chupan el dedo, adoptan posturas viciosas y puede resultar en una escoliosis. 24 Por lo que una acción motora equilibrada produce movimientos correctos y cualquier alteración se verá reflejada en la oclusión. Un ejemplo claro es cuando una persona siente dolor o malestar de un lado al masticar, su principal lado de masticación será el lado contralateral al dolor, que a su vez, al trabajar más, tendrá mayor fuerza muscular, mayor horizontalización y desgaste tanto de los dientes como de la ATM y consecuentemente este desequilibrio puede llevar a un mal posicionamiento de la mandíbula, el cuerpo en una tentativa de adaptación a los cambios mandibulares, también modifica la posición de todas sus estructuras anexas, tales como cráneo y cervicales.(40) En esta misma línea Wylie, (49) define la oclusión como una relación alternativa de partes desproporcionadas donde cualquier alteración puede afectar otros sistemas de manera simultánea como son los dientes, los músculos los huesos y los nervios. En la oclusión dental, para que ocurra la deglución, hace falta movimientos mandibulares, movimientos de los músculos que rodean el hueso hioides y cintura escapular, lo que genera un movimiento de flexión de la cabeza en relación con el tronco. Esto ocurre aproximadamente 1.500 veces al día. (50) O sea con una frecuencia suficiente para generar consecuencias importantes si los movimientos no son adecuados. 3.3 Hipótesis ascendente La postura cráneo-cervical se define como aquella relación en la que hay un equilibrio entre las estructuras musculo esqueléticos cervicales y craneales, envolviendo una cantidad mínima de esfuerzo y sobrecarga, con una máxima eficiencia del cuerpo. La postura de la cabeza y de la columna cervical son mantenidas por una interrelación compleja del aparato vestibular y de los sensores propioceptivos (y visuales), mecanoreceptores específicos en las articulaciones y músculos del complejo atlasoccipital juegan un papel importante en la propiocepción. (51) El equilibrio existente entre la postura del cráneo con relación a la columna cervical se obtiene mediante un balance entre los componentes óseos y los componentes neuromusculares que establecen una postura determinada. Debido a que una alteración 25 en alguno de los componentes que determinan la postura puede generar cambios en la inclinación del plano oclusal e incluso en la forma del perfil facial. (52) La postura corporal inadecuada generalmente lleva a un posicionamiento anormal de la cabeza lo que puede reflejarse en el crecimiento anormal de las bases óseas. (53) Bogduk, citado en (54) señaló que cuando hay una postura de la cabeza hacia delante se acorta los músculos cervicales posteriores, lo que puede producir cambios en los contactos oclusivos. Goldstein et al, (55) indicaron que la posición de adelantamiento de la cabeza afectaba la función neuromuscular del sistema masticatorio. Imagen 10. -Posición adelantamiento de la cabeza y hombros (55) Las consecuencias del adelantamiento de la cabeza son el acortamiento de los músculos suboccipitales, cervicales posteriores, trapecio superior y esplenio de la cabeza para horizontalización de la mirada, lo que puede además producir síndromes compresivos en la base de la cabeza, tales como compresión de la arteria vertebral y nervio de Arnold; la pérdida de la lordosis fisiológica cervical; el estiramiento de supra hioideos e infra hioideos y el aumento de tensión hacia abajo sobre la mandíbula, hueso hioideos y lengua, con un aumento de actividad muscular compensatoria de los músculos elevadores de la mandíbula masetero, temporal, y pterigoideo medial, lo que conlleva una alteración del reposo de la mandíbula e incrementan la presión intraarticular; el desajuste funcional de las estructuras de la ATM y compromiso discal. (56) 32 6.4 Recolección de datos Primera fase: realización de una revisión bibliográfica y recopilación de fuentes para respaldar la hipótesis presentada en el presente trabajo. Segunda fase: recogida de datos de la valoración postural de la herramienta computacional cedidos por la Dra. Viviane Ferreira y también datos de contacto para la asignación de una cita de valoración oral vía vídeo conferencia debido a las restricciones de la pandemia. Contacto directo con cada uno de los sujetos para la realización de la consulta mediante video conferencia, que fueron ejecutadas durante 4 días consecutivos, comprendidos entre los días 1 de abril y 4 de abril de 2021, donde fueran valorados 10 sujetos en un único día, totalizando 40 sujetos al final de la valoración. En la valoración oral fueran recolectados los siguientes datos: 1. Clase de mordida. (CLASE I, CLASE II, CLASE III) 2. Aplicación del cuestionario Fonseca de detección de DTM. (ANEXO) 3. Desvío lateral de la mandíbula. (DERECHO/IZQUIERDO, SIN DESVÍOS) 4. Presencia de dolor cervical. (UNILATERAL DERECHO/UNILATERAL IZQUIERDO/BILATERAL, NO PRESENTA DOLOR) 5. Falta de alguna pieza dental. 6. Análisis de posicionamiento y sobrecarga de la postura cervical a través de una nueva herramienta computacional de inteligencia artificial cedida por la Dr. Viviane Ferreira. Estos datos fueran utilizados como variables para establecer una correlación con la valoración postural previamente adquirida por la herramienta computacional de inteligencia artificial. Tercera fase: valoración de los datos y diagnósticos postural y oral y conversión de esos datos clínicos en datos numéricos para adecuar estos datos a la herramienta computacional de inteligencia artificial y establecer un aprendizaje supervisionado. 33 Para próximos pasos (pero eso ya no es objetivo del presente trabajo) será puesta en marcha una cuarta fase que consiste en la introducción de los datos encontrados en el presente trabajo en la herramienta computacional para su aprendizaje, testes y corrección del aprendizaje adquirido, y finalmente una quinta fase de refinamiento del algoritmo y mejoría de la precisión (acuracia) y autonomía de la herramienta computacional. Todos los voluntarios fueron previamente informados sobre el contenido de la investigación, se firmó el Término de consentimiento libre e informado (ICF). Los parámetros utilizados para la valoración postural fueran los de Ohaniam, (34) la postura está determinada por una línea que pasa por ciertos puntos del cuerpo y es perpendicular al centro de gravedad. Se considera que la postura ideal es aquella en la que, vista desde el plano frontal, la línea de gravedad debe pasar por la vértebra C7, luego por la parte interna de las rodillas y llegar al maléolo interno. Cuando se ve en el plano sagital, esta línea debe atravesar el canal auditivo interno, alcanzar el tercio anterior de las rodillas y por delante de la articulación del tobillo. Imagen 13: Aguilera, J; Heredia, JR; Peña, G. y Segarra, V. (68) 34 Para la elaboración de este modelo, se consideran el análisis postural desde un plano frontal y sagital, donde partiendo de unos parámetros ideales adquiridos por un hilo de plomo, se considera la creación de un modelo artificial que sirve de base para determinar qué valores diferentes al ideal se consideran alteraciones. Esta línea dibujada por la línea de plomo, perpendicular al suelo determina los parámetros de una postura ideal, cualquier alteración que resulte en un posicionamiento fuera de la línea de plomo son detectados en la valoración del posicionamiento de la cabeza y cuello y por lo tanto considerados alteraciones de la postural cervical. 7. RESULTADOS Hemos seleccionado algunas variables oclusales y cervicales para valorar si la hipótesis de correlación de la oclusión con las alteraciones posturales, podría de alguna manera influenciar en la DTM. La valoración de la DTM fue realizada a través del Índice Anamnésico de Fonseca de acometimiento de la ATM y una termografía para valorar la existencia de sobrecarga muscular de la región de la ATM, conformados por los músculos masticatorios: temporal, masetero y bucinador, luego comparar con la existencia de sobrecarga de los músculos cervicales conformados por los músculos: trapecio, esplenios, esternocleidomastoideo, escalenos, supra e infra hioideos. Las variables que fueron correlacionadas fueron las siguientes: Variables oclusales: 1. Clase de mordida por un lado CLASE I (clase oclusal ideal) y comparada a clases CLASE II, CLASE III (considerada maloclusión). 2. El Desvío lateral de la mandíbula. (DERECHO/IZQUIERDO comparada con SIN DESVÍO mandibular) 3. Falta de 1 diente, 2 dientes o más dientes comparado con una persona que conserva todos los dientes. 35 Variables cervicales: 1. Presencia de dolor cervical. (UNILATERAL DERECHO/UNILATERAL IZQUIERDO/BILATERAL X NO PRESENTA DOLOR). 2. Análisis de la postura cervical: 2.1 No existe Alteración, recibió puntuación 0,0 y color azul. 2.2 Existe alteración en el plano sagital, recibió 1,0 y color amarillo. 2.3 Existe alteración sagital + Inclinación lateral de la cabeza, recibió 2,0 y color verde. 2.4 Existe alteración sagital + Inclinación de la cabeza + Rotación de la cabeza, recibió 3,0 y color rojo. 2.5 Existe alteración sagital + Inclinación de la cabeza + Rotación de la cabeza muy pronunciados, recibió 4,0 y color lila. Estos datos fueron analizados por medio de una nueva herramienta computacional de inteligencia artificial que valora los patrones posturales que generan sobrecarga y verificada si estas alteraciones están asociadas a una mayor sobrecarga en la región Facial o cervical en todos los grados de DTM adquiridos por medio del cuestionario Fonseca. A) VARIABLES OCLUSALES. 7.1 Clase de mordida. (CLASE I ideal) x (CLASE II, CLASE III maloclusión) x Grado DTM x Termografía Facial x Termografía Cervical x Termografía Total (área facial + área cervical) (Grafico 1) 7. 1.1 Análisis Clase I (considerada ideal) x Clases II y Clase III (consideradas anormales) x Grado DTM x Termografía Facial Los resultados del cruce de las variables confirman que NO se puede correlacionar mayor grado de DTM con los sujetos con Clase II y Clase III en comparación con los sujetos con Clase I. Solo una sobrecarga leve cuando el sujeto presenta grado moderado de DTM. 36 (Grafico 1) 7.1.2 Analisis Clase I (considerada ideal) x Clases de mordida II y Clase de mordida III (consideradas anormales) x Grado DTM x Termografía Cervical. Los resultados evidencian que NO se puede correlacionar mayor grado de DTM con los sujetos que presentaran Clase II y Clase III. Pero sí un pequeño aumento de sobrecarga de la musculatura cervical de los sujetos que presentaran grado leve y moderado de DTM, en comparación con los sujetos de Clase I. (Grafico 2) 37 7. 1. 3 Análisis clase de mordida I (considerada ideal) x Clases de mordida II y Clase de mordida III (consideradas anormales) x Grado DTM x Termografía total (Cuello y cara). (Grafico 3) Los resultados del cruce de las variables se puede observar una leve sobrecarga muscular general del grupo que presentaron grado leve y moderado de DTM en los sujetos con Clase II y Clase III. (Grafico 3) 7.2 Desvío lateral de la mandíbula x sujetos sin desvío. 7.2.1 Desvío lateral de la mandíbula (Anormal) X Sujetos sin desvío (normal) X Grado DTM X Termografía Facial (Grafico 4) Existe una clara relación del desvío mandibular derecho o izquierdo con algún grado de DTM, además se puede observar presencia de sobrecarga de la musculatura Facial principalmente en los grados leve de DTM. 38 (Grafico 4) 7. 2.2 Desvío lateral de la mandíbula (Anormal) X Sujetos sin desvío mandibular (normal) X Grado de DTM X Termografía cervical (Grafico 5) Existe una clara relación del desvío mandibular derecho o izquierdo con algún grado de DTM, además se puede observar presencia de sobrecarga de la musculatura del cuello. (Grafico 5) 7.2.3 Desvío lateral de la mandíbula (Anormal) X Sujetos sin desvío (normal) X Grado DTM X Termografía total (termografía facial + termografía cervical) (Grafico 6) 39 Existe una clara relación del desvío mandibular derecho o izquierdo con algún grado de DTM, además se puede observar presencia de sobrecarga tanto de la musculatura Cervical como de la Facial. (Grafico 6) 7.3. Conserva todos los dientes X Ausencia de 1 diente X Ausencia de 2 dientes o más. 7.3.1 Conserva todos los dientes X Ausencia de 1 diente X Ausencia de 2 dientes o más X Grado de DTM x Termografía Facial (Grafico 7) Se observa claramente que NO existe influencia de la ausencia de uno, dos o más dientes en la variable DTM. Pero sí se observa sobrecarga muscular Facial cuando al sujeto le falta 1 dientes, dos dientes o más. 40 (Grafico 7) 7.3.2 Conserva todos los dientes X Ausencia de 1 diente X Ausencia de 2 dientes o más X Grado de DTM x Termografía Cervical (Grafico 8) Se observa claramente que NO existe influencia de la ausencia de uno, dos o más dientes en la variable DTM. Pero sí se observa sobrecarga muscular cervical cuando al sujeto le falta 2 o más dientes. (Grafico 8) 7.3.3 Conserva todos los dientes X Ausencia de 1 diente X Ausencia de 2 dientes o más X Grado de DTM x Termografía Total (Área Cervical + Área Facial) (Grafico 9). 41 Se observa claramente que NO existe influencia de la ausencia de uno, dos o más dientes en la variable DTM. Pero sí se observa un aumento en la sobrecarga muscular Total cuando al sujeto le falta 1, 2 o más dientes. (Grafico 9) B) VARIABLES CERVICALES: 1. Presencia de dolor cervical. (UNILATERAL DERECHO/UNILATERAL IZQUIERDO/BILATERAL X NO PRESENTA DOLOR). 2. Análisis de la postura cervical: 2.1 No existe Alteración, recibió puntuación 0,0 y color azul. 2.2 Existe alteración en el plano sagital, recibió 1,0 y color amarillo. 2.3 Existe alteración sagital + Inclinación lateral de la cabeza, recibió 2,0 y color verde. 2.4 Existe alteración sagital + Inclinación de la cabeza + Rotación de la cabeza, recibió 3,0 y color rojo. 2.5 Existe alteración sagital + Inclinación de la cabeza + Rotación de la cabeza muy pronunciados, recibió 4,0 y color lila. Estos datos fueron analizados por medio de una nueva herramienta computacional de inteligencia artificial que valora los patrones posturales que generan sobrecarga muscular y verificada si estas alteraciones están asociadas a una mayor sobrecarga 48 La DTM es considerada como la mayor causa de dolor de origen no dental y que cada día viene aumentando. Varios factores pueden estar implicados para que surja una DTM. Por lo que averiguar los factores que más repercuten sobre la DTM podría ayudar no solo en la eficacia diagnostica como en la prevención de aparición de un cuadro disfuncional. (79) Es de suma importancia el diagnóstico precoz, ya que posibilita un tratamiento preventivo y mejoría en la calidad de vida del paciente. Tras el análisis de todas las variables necesarias para correlacionar con la DTM, queda claro que algunas variables serán excluidas del proceso ya que han demostrado poca relación y otras variables como el desvío mandibular y el posicionamiento cervical son de fundamental importancia, dada su estrecha relación con la DTM. Estas últimas serán introducidas en la nueva herramienta computacional de inteligencia artificial que tiene como objetivo realizar un mapeamiento de las alteraciones posturales que generan sobrecarga muscular correlacionadas con la DTM. Como se trata de una patología que necesita una visión multidisciplinaria para un correcto diagnóstico, esta futura herramienta computacional facilitará la integración de los datos para mejorar la eficacia en el diagnóstico y tratamiento precoz o preventivo. 9. CONCLUSIONES - No existe influencia de las clases oclusales clase I, clase II y clase III en la sobre carga de los músculos relacionados con la DTM. - Si existe sobrecarga de los músculos cervicales cuando hay DTM. - Se han encontrado evidencias de que el desvío mandibular puede influenciar en la DTM. - La falta de 1, 2 o más dientes no causa sobrecarga en la ATM. Limitaciones  El presente estudio de investigación fue realizado en plena restricciones de la pandemia Covid-19, lo cual repercutió en el tiempo y fueron necesarios cambios en el cronograma y adaptabilidad a las nuevas circunstancias. 49  La muestra inicial era de 57 sujetos, fue necesario restringir a 40 sujetos debido a que muchos de los sujetos no poseían acceso a internet de calidad para realización de una vídeo conferencia para la valoración oral.  La falta de recursos no nos ha permitido elaborar un prototipo hasta la fecha de defensa de este trabajo delante de la mesa examinadora. 10. BIBLIOGRAFÍA 1. Michelotti A, Manzo P, Farella M, Martina R. Occlusion and posture: is there evidence of correlation? Minerva Stomatol, 48 (1999), pp. 525-34. [Consultado: octubre/2020]. Disponible en: /https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10768011/ 2. Heinrich S. The role of physical therapy in craniofacial pain disorders: an adjunct to dental pain management. Cranio.1991; 9(1):71-75. 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