Evaluación diagnóstica de la endometriosis

Trabajo de fin de grado Evaluación diagnóstica de la endometriosis Avaliación diagnóstica da endometriose Diagnostic evaluation of endometriosis Autoría: Gabriela del Carmen Sieira Bravo Tutor: Carlos Nicolás López Ramón y Cajal Departamento: Obstetricia y Ginecología (Junio 2022) Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Medicina 1 2 ÍNDICE. 1. ABREVIATURAS .................................................................................................................. 4 2. RESUMEN ..................................................................................................................................... 5 3. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 8 3.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 8 3.2. PREVALENCIA ................................................................................................................................. 8 3.3.PATOGÉNESIS ................................................................................................................................... .8 3.4.HISTOLOGÍA Y LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES ........................................................ 10 3.4.1. Histología ............................................................................................................................ 10 3.4.2. Lesiones por localización .................................................................................................. 10 3.4.2.1. Localizaciones por orden de frecuencia ................................................................ 11 3.5. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ......................................................................... 12 3.5.1. Factores protectores y de riesgo ....................................................................................... 12 3.6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ................................................................................................ 12 3.6.1. Patogénesis de formas específicas de dolor.................................................................... 13 3.6.2. Patogénesis de la sub/infertilidad .................................................................................... 14 3.6.3. Síndromes clínicos ............................................................................................................. 15 3.7. EVALUACIÓN INICIAL ................................................................................................................ 16 3.8. EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ............................................ 16 3.8.1. Exploración física .............................................................................................................. 16 3.8.2. Laboratorio ......................................................................................................................... 17 3.8.3. Pruebas de imagen ............................................................................................................. 17 3.8.3.1. Ultrasonidos (US) ............................................................................................................ 17 3.8.3.2. Resonancia magnética (RM) ................................................................................. 18 3.8.4. Otras pruebas complementarias ....................................................................................... 18 3.9. DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................ 19 3.9.1. Diagnóstico no quirúrgico ................................................................................................ 19 3.9.2. Diagnóstico quirúrgico ...................................................................................................... 21 3.9.2.1. Estadios quirúrgicos de EM según la American Society for Reproductive Medicine ...... 21 3.9.3. Diagnóstico diferencial ..................................................................................................... 21 3.9.4. Limitaciones y retraso diagnóstico .................................................................................. 22 3.10. COMPLICACIONES ...................................................................................................................... 22 3.10.1. Cáncer de ovario .............................................................................................................. 22 3.10.2. Complicaciones obstétricas ............................................................................................ 23 3.11. TRATAMIENTO............................................................................................................................. 23 3.11.1. Tratamiento farmacológico ............................................................................................. 23 3.11.2. Tratamiento quirúrgico ................................................................................................... 24 3.11.2. Objetivo terapéutico ........................................................................................................ 24 3 4. OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 25 5. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................................... 25 5.1. METODOLOGÍA .............................................................................................................................. 25 5.1.1. Estrategia de búsqueda ...................................................................................................... 25 5.1.2. Criterios de inclusión ......................................................................................................... 26 5.1.3. Criterios de exclusión ........................................................................................................ 26 5.1.4. Imágenes incluidas en el trabajo ...................................................................................... 26 5.2. DIAGRAMA DE FLUJO ................................................................................................................. 27 6. RESULTADOS ......................................................................................................................... 28 6.1. ANEXOS: ENDOMETRIOSIS OVÁRICA Y TUBÁRICA ....................................................... 30 6.1.1. Endometriosis ovárica (OMA) ......................................................................................... 31 6.1.2. Endometriosis tubárica: hematosalpinx/hidrosálpinx ................................................... 32 6.2. ADHERENCIAS ............................................................................................................................... 32 6.3. ENDOMETRIOSIS PROFUNDA INFILTRANTE (DIE) .......................................................... 33 6.3.1. Compartimento anterior: vejiga, uréteres y RUV ......................................................... 34 6.3.2. Compartimento posterior .................................................................................................. 35 6.3.2.1. Vagina y septorectovaginal (RVS) ........................................................................ 36 6.3.2.2. Intestino ................................................................................................................. 37 6.3.2.3. Ligamentos uterosacros (USL) .............................................................................. 38 7. DISCUSIÓN ............................................................................................................................................ 40 7.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 40 7.2. ABORDAJE DIAGNÓSTICO ......................................................................................................... 41 7.3. RECOMENDACIONES GENERALES PARA SU REALIZACIÓN ....................................... 42 8. CONCLUSIÓN .................................................................................................................................... 45 9. CONFLICTO DE INTERESES ......................................................................................... 45 10. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 46 4 ABREVIATURAS. AINEs Antiinflamatorios no esteroideos. AM Adenomiosis. DD Diagnóstico diferencial. DIE Endometriosis profunda infiltrante: Deep infiltrating endometriosis. DPC Dolor pélvico crónico. EF Exploración física. EII Enfermedad inflamatoria intestinal. EIP Enfermedad inflamatoria pélvica. EM Endometriosis. FIV Fecundación in vitro. ITU Infección del tracto urinario. OMA Endometrioma ovárico: Ovarian endometrioma. PG Prostaglandinas. POD Fondo de saco de Douglas: Pouch of Douglas. RE Endometriosis del recto: Rectal endometriosis. rASRM Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. RM Resonancia magnética. RSE Endometriosis en recto-sigmoide: Rectosigmoid endometriosis. RUV Receso uterovesical. RVS Septo rectovaginal: Rectovaginal Septum. RWC-TVS Contraste rectal con agua durante ecografía transvaginal: Rectal water contrast during transvaginal ultrasonography. SII Síndrome del intestino irritable. SOGC Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SPE Endometriosis superficial peritoneal: Superficial peritoneal endometriosis. SV Sonovaginografía: sonovaginography. TG-TVS Ecografía guiada por el dolor: “Tenderness guided” transvaginal sonography. TRS Ecografía transrrectal: Transrrectal sonography. TVS Ecografía transvaginal: Transvaginal sonography. US Ultrasonidos. USL Ligamentos uterosacros: Uterosacral ligaments. UVS Septo ureterovesical: Ureterovesical septum. VPP Valor predictivo positivo. 3D-TVS Ecografía transvaginal 3D: 3D transvaginal sonography. 5 RESUMEN. Introducción: La endometriosis (EM) es una enfermedad crónica e inflamatoria que se define por la presencia de tejido endometrial ectópico, con una prevalencia estimada del 10% de mujeres en edad reproductiva. Se manifiesta como dolor pélvico crónico e infertilidad, y su diagnóstico tiene un retraso medio de 7-11 años, dado que no hay métodos no invasivos que puedan sustituir a la laparoscopia como Gold Standard. Objetivos: El principal objetivo de este trabajo será determinar el rendimiento diagnóstico de los ultrasonidos (US), en especial la ecografía transvaginal (TVS). Secundariamente, se estudiará si es suficiente para no tener que recurrir a la laparoscopia, y se recogerán recomendaciones para su realización óptima. Métodos: Usando los criterios PICO, se ha realizado una revisión de la literatura en PubMed y Cochrane, con el objetivo de responder a la pregunta: “¿son los US un método eficaz para alcanzar el diagnóstico de EM sin recurrir a la laparoscopia?” Resultados: De los 114 estudios encontrados, se seleccionaron 24 tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión y finalmente se incluyeron en la revisión un total de 17. Se dividieron los resultados en: endometriosis ovárica y tubárica, adherencias y endometriosis profunda infiltrante (vejiga, uréter, vagina, intestino y ligamentos uterosacros). Cuando la TVS es realizada por un operador experto, se encontró una alta especificidad y moderada sensibilidad para el diagnóstico de endometriosis. Conclusión: La endometriosis es una enfermedad crónica e incapacitante. Por ello, aunque la TVS no puede sustituir a la laparoscopia como Gold Standard, tiene una calidad suficiente para poder confirmar o descartar el diagnóstico de forma precoz y ofrecer un tratamiento empírico e individualizado. Además, permite detectar a las pacientes que se beneficiarían de la cirugía, realizar el estudio de extensión pre-quirúrgico y seleccionar al equipo multidisciplinar adecuado. Palabras clave: endometriosis, diagnóstico, ultrasonidos, ecografía transvaginal, endometrioma, DIE. 6 RESUMO. Introdución: A endometriose (EM) é unha enfermidade crónica e inflamatoria que se define pola presencia de texido endometrial ectópico, cunha prevalencia estimada do 10% das mulleres en idade reprodutiva. Manifiéstase como dor pélvica crónica e infertilidade, e o seu diagnóstico ten un retraso medio de 7-11 anos, dado que non hai métodos non invasivos que poidan substituír á laparoscopia como Gold Standard. Obxectivos: O principal obxectivo deste traballo será determinar o rendemento diagnóstico da ecografía (US), en especial da ecografía transvaxinal (TVS). Secundariamente, estudiarase se é suficiente para non ter que recurrir á laparoscopia, e recolleranse recomendacións para a súa realización óptima. Métodos: Usando os criterios PICO, realizouse unha revisión da literatura en PubMed e Cochrane, co obxectivo de responder á pregunta: “¿son os US un método eficaz para acadar o diagnóstico de EM sen recorrer á laparoscopia?” Resultados: Dos 114 estudios atopados, seleccionáronse 24 tras aplicar os criterios de inclusión e exclusión e finalmente incluíronse na revisión un total de 17. Dividíronse os resultados en: endometriose ovárica e tubárica, adherencias e endometriosis profunda infiltrante (vexiga, uréter, vaxina, intestino e ligamentos uterosacros). Cando a TVS é realizada por un operador experto, atopouse unha alta especificidade e moderada sensibilidade para o diagnóstico de endometriose. Conclusión: A endometriose é unha enfermidade crónica e incapacitante. Polo tanto, aínda que a TVS non pode substituír á laparoscopia como Gold Standard, ten unha calidade abondo para poder confirmar ou descartar o diagnóstico de forma precoz e ofrecer un tratamento empírico e individualizado. Ademáis, permite detectar ás pacientes que se beneficiarían da ciruxía, realizar o estudo de extensión pre-cirúrxico e seleccionar ao equipo multidisciplinar axeitado. Palabras chave: endometriose, diagnóstico, ultrasonidos, ecografía transvaxinal, endometrioma, DIE. 7 ABSTRACT. Introduction: Endometriosis (EM) is a chronic and inflammatory disease defined as the presence of ectopic endometrial tissue, with an estimated prevalence of 10% in women in reproductive age. It manifests as chronic pelvic pain and infertility, and its diagnose have a main delay of 7-11 years due to the lack of non-invasive methods that can replace laparoscopy as the Gold Standard. Objetives: The main objective of this review is to determine the diagnostic accuracy of ustrasounds (US), specially transvaginal sonography (TVS). Moreover, the potential of TVS to replace laparoscopy for EM diagnosis will be studied and recommendations for its optimal performance will be described. Methods: Using the PICO criteria, a review of the literature was carried out through PubMed and Cochrane, with the aim to answer the question: “are the US a valid method to reach the diagnosis of endometriosis without the need of laparoscopy?” Results: Out of the 114 studies found, 24 were selected after applying the inclusion and exclusion criteria and, finally, a total of 17 were included in the review. The results were divided in: ovarian and tubarian endometriosis, adhesions and deep infiltrating endometriosis (bladder, ureter, vagina, bowel and uterosacral ligaments). When performed by an expert operator, TVS showed high specificity and moderate sensibility for the endometriois diagnostic. Conclusion: Endometriosis is a chronic and disabling disorder. For this reason, even though TVS can‟t replace laparoscopy as the Gold Standard, it has enough quality to confirm or dismiss an early diagnosis and to offer an empiric and individualized treatment. Furthermore, it allows for detection of patients who can benefit from surgery, the performance of a pre-operative extension study and selection of a suitable multicisciplinary team. Key words: endometriosis, diagnostic, ultrasounds, transvaginal sonography, endometrioma, DIE. 8 INTRODUCCIÓN. 1. INTRODUCCIÓN. La endometriosis (EM) se define por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina (1). Las lesiones se hallan típicamente en la pelvis, pero pueden aparecer en numerosas localizaciones incluyendo vejiga, diafragma y cavidad pleural (2). A pesar de ser un proceso benigno y frecuente, el tejido ectópico y su consiguiente inflamación puede causar dismenorrea, dispareunia, dolor crónico e infertilidad (3). La EM es una patología crónica y estrógeno-dependiente que afecta a las mujeres durante la premenarquia, edad reproductiva y postmenopausia (4). Precisa de tratamiento a largo plazo en el 50% de las pacientes y supone un detrimento de la calidad de vida y la salud mental y física. El dolor crónico y la dispareunia son los factores con más impacto en la calidad de vida (5). 2. PREVALENCIA. Se estima que el 10% de las mujeres en edad reproductiva tienen EM a nivel global. Cuando la prevalencia se estudia en función de los síntomas parece ser mucho mayor: 20-50% en el caso de las mujeres con problemas de fertilidad, 60% entre las mujeres y adolescentes con dolor pélvico y aproximadamente 90% en el caso de las afectas de dolor pélvico crónico (DPC) (3) (6). Estimar la prevalencia es complicado debido a que la clínica puede variar y ser inespecífica, muchas mujeres son asintomáticas y un diagnóstico definitivo a menudo necesita cirugía. A pesar de que el pico de incidencia se encuentra en mujeres de entre 25 y 35 años (1), también se ha encontrado enfermedad en adolescentes antes de la menarquia y entre el 2-5% de las mujeres menopáusicas. 3. PATOGÉNESIS. La patogénesis de la EM es multifactorial, incluyendo el tejido endometrial ectópico, la inmunidad alterada, el desequilibrio entre proliferación y apoptosis celular, la señalización hormonal aberrante y factores genéticos (Figura 1) (1) (7). Figura 1.- Mecanismos moleculares de la EM (7). PREDISPOSICIÓN GENÉTICA INFLAMACIÓN ESTRÓGENODEPENDENCIA RESISTENCIA A PROGESTÁGENOS 15 Tabla 1.- Causas que disminuyen la fertilidad en mujeres con EM (27).  Adherencias.  Inflamación crónica intraperitoneal.  Foliculogénesis alterada.  Folículos lutenizante no rotos.  Defectos en la fase lútea.  Resistencia a la progesterona.  Efectos sobre los espermatozoides.  Anticuerpos antiendometrio.  Defectos en la motilidad tubárica.  Dolor en las relaciones sexuales. 6.3. Síndromes clínicos. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de las lesiones, que vemos resumidas en la Tabla 2 (3). Si la enfermedad avanza a DIE aparecen otros síntomas cíclicos que varían según las vísceras implicadas. En el caso de afectación rectovaginal, puede aparecer disquecia, “heces estrechas” e incluso diarrea. Si la EM infiltra toda la pared del intestino, las pacientes describen hematoquecia cíclica y frecuentemente dispareunia (debido al predominio en la zona pélvica). La EM vesical produce disuria cíclica e incluso dolor con el vaciamiento vesical, y si la pared está completamente infiltrada y se afecta la uretra aparecerá hematuria cíclica (4). Tabla 2.- Síntomas de DIE por localización (3). Vejiga Disuria, hematuria franca durante la menstruación, síntomas irritativos al vaciamiento, urgencia, polaquiuria, micción dolorosa, dolor suprapúbico e incontinencia urinaria. Uréteres Dismenorrea, dispareunia, síntomas urinarios, hidronefrosis, dolor cólico en flancos y disminución de la función renal. Ligamentos redondos Masas inguinales palpables y dolorosas (porción extrapélvica) y dolor pélvico inespecífico (poción intrapélvica). Región retrocervical y USL Síntomas severos, dolor intenso y dispareunia. Vagina Dismenorrea, dispareunia, spotting postcoital, menstruación prolongada que no responde al tratamiento farmacológico y posible anemia secundaria. Colon rectosigmoide Disquecia y hematoquecia cíclicas, distensión, estreñimiento, diarrea catamenial, cólicos intestinales, heces estrechas (pencil-like stools) y obstrucción. 16 En las localizaciones extra-pélvicas (aproximadamente un 12% de las pacientes con EM pélvica) los síntomas pueden ser más específicos. Entre estas localizaciones atípicas, destacan dos por sus implicaciones clínicas y terapéuticas (21):  EM torácica-diafragmática: dolor torácico (difuso o en bases) con predominio en el lado derecho, dolor catamenial escapular o cervical que puede irradiarse al brazo, neumotórax, hemotórax, nódulos pulmonares, disnea y hemoptisis (3) (21).  EM en el nervio ciático: ciática cíclica, dolor de espalda, dolor glúteo irradiado a cara posterior del muslo y cara externa de la pierna, Lasègue positivo, hiposensibilidad, alteración de los reflejos osteotendinosos (ROT), debilidad muscular y paresia (3). 7. EVALUACIÓN INICIAL. La EM debe sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva que refiera dolor pélvico o infertilidad. En la Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y manejo de la EM de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) se recomienda que cualquier dolor pélvico que no sea dismenorrea primaria debe considerarse EM hasta que se demuestre lo contrario (2). La sintomatología puede ser inespecífica y puede llevar a un diagnóstico erróneo (SII, cistitis intersticial, síndrome de vejiga dolorosa, etc.) por lo que siempre debe considerarse como una posibilidad se deben conocer las presentaciones típicas y atípicas (3) (2). Existen clasificaciones basadas en las características de las lesiones endometriósicas (cantidad, localización, gravedad, profundidad y tamaño), pero ninguna consigue predecir la evolución clínica, la sintomatología y el dolor (10).  Historia clínica: es fundamental caracterizar detalladamente el tipo de dolor, su frecuencia, si es cíclico o no, su localización, su irradiación, su intensidad y la asociación con otros síntomas digestivos o urinarios. Debe realizarse una historia clínica general y ginecológica, recogiendo datos como: edad de la menarquia, frecuencia y regularidad del ciclo menstrual, origen étnico, uso de anticonceptivos y tratamientos hormonales (2). También es necesario preguntar por los antecedentes personales médico-quirúrgicos y los antecedentes familiares (en especial de EM y neoplasias ginecológicas). 8. EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. 8.1 Exploración física. La exploración física es imprescindible tanto para llegar al diagnóstico y tratamiento adecuado como para descartar otras posibles causas, en especial patologías agudas que precisen atención inmediata (2). Se debe realizar un examen pélvico en el orden habitual: inspección (aunque 17 raramente una lesión endometriósica podrá ser visualizada en cérvix o mucosa vaginal) (12) y palpación bimanual (en busca de nódulos, masas anexas, adherencias e hipersensibilidad). Una buena exploración debe determinar la posición, tamaño y movilidad del útero (p.ej. si se encuentra fijo o en retroversión puede indicar la presencia de adherencias). Posteriormente se realizará la especuloscopia y palpación rectovaginal (si procede) para palpar los USL y el fórnix posterior o RVS en busca de nódulos o hallazgos compatibles con DIE (15). Las lesiones endometriósicas suelen ser hiperinervadas y, por tanto, muy dolorosas al aplicar presión (4). Los hallazgos en la exploración pueden identificar la endometriosis con gran exactitud: Hudelist et al. (30) mostraron en su estudio que un examen pélvico bimanual positivo (p.ej. nódulo palpable, endurecimiento o contractura detectados en USL, vagina, POD, anexos, colon rectosigmoide y pared posterior de la vejiga) diagnosticaba la EM con una especificidad del 8699%. No obstante, estas cifras bajan si se trata de DIE. (30). La principal limitación de la exploración bimanual es que no es factible en adolescentes y pacientes no activas sexualmente (8). Idealmente se debe realizar la exploración durante la menstruación, ya que aumenta las posibilidades de detectar nódulos profundos y abordar las zonas de dolor (2). La ausencia de hallazgos en el examen físico no excluye el diagnóstico (4). 8.2. Laboratorio. A pesar de que numerosos biomarcadores han sido estudiados para el diagnóstico no invasivo de la endometriosis, ninguno ha demostrado una utilidad clínica significativa (8). La concentración sérica de CA-125 puede ser elevada (≥35 IU/ml) en la EM así como en otros procesos (como en el carcinoma de ovario), y la EM puede estar presente a pesar de haber niveles normales (31). La determinación sérica no se recomienda de rutina salvo en casos de masas pélvicas no diagnosticadas, ya que el CA-125 forma parte del Risk of Malignancy Index de las guías de práctica clínica de la SOGC (2). 8.3. Pruebas de imagen. Las principales pruebas de imagen que se utilizan en el diagnóstico de EM son los US (abdominal, vaginal y rectal) y la RM. 8.3.1. Ultrasonidos. Si bien ambas modalidades son operador-dependientes, los US muestran un mayor índice de variabilidad interobservador que la RM (2), pero, al ser la ecografía transvaginal (TVS) la prueba más rápida, accesible y barata, los US son de elección ante la sospecha de EM (2). También son 18 útiles para detectar otras patologías pélvicas como quistes ováricos y leiomiomas (2). La negatividad de la prueba no excluye el diagnóstico, ante una alta sospecha deben realizarse pruebas adicionales (31). 8.3.2. Resonancia magnética (RM). Las principales lesiones que podemos hallar mediante RM son las que se exponen en la Tabla 3: endometriomas, implantes peritoneales superficiales, adherencias y EM profunda infiltrante (3). Hay que tener en consideración que la RM tiene limitaciones, ya que su alto número de falsos negativos puede llevar a muchas pacientes y profesionales al convencimiento de que no hay enfermedad (31). Tabla 3.- Hallazgos de EM en RM (3). Localización RM Endometriomas (OMA)  Implantes superficiales, micro endometriomas intraováricos >1 cm e implantes profundos con hemorragias cíclicas formando quistes, signo “kissing ovaries”.  T1: hiperintensos.  T2: “signo de la sombra”, pérdida gradual de la señal debido al sangrado cíclico, patognomónico. EM superficial peritoneal (SPE)  Lesiones micronodulares o microquísticas de <1cm de diámetro.  T1: Si hay contenido hemorrágico, son lesiones homogéneas hiperintensas.  Con contraste: hiperintensas. Adherencias  Bandas de tejido conectivo, principalmente colágeno 1, fibroblastos y macrófagos, que también pueden aparecer como alteraciones anatómicas.  T2: Bandas peritoneales hipointensas y espiculadas (adherencias retráctiles).  Signos indirectos: líquido libre en estructuras anti-declive. Endometriosis profunda infiltrante (DIE)  Lesiones sólidas en parametrio, RVS y USL, causadas por la profiferación de músculo liso y fibrosis.  Lesiones sólidas en vejiga o intestino, que pueden infiltrar las diferentes capas de la pared produciendo fibrosis y proliferación muscular.  T1: Intensidad intermedia. Si hay extravasación de células sanguíneas de las glándulas al estroma, estas pequeñas hemorragias se ven como puntos hiperintensos en ventana de grasa.  T2: Lesiones hipointensas de forma irregular o estrellada debido a la fibrosis. Dentro de las lesiones sólidas, pueden observarse focos hiperintensos compatible con glándulas endometriales dilatadas. RVS: septo rectovaginal, USL: ligamentos uterosacros 8.4. Otras pruebas complementarias. Ante la sospecha de DIE puede estar indicada la realización de otras pruebas complementarias, tales como colonoscopia, cistoscopia y TRS, para determinar la extensión de la enfermedad (2). 19 9. DIAGNÓSTICO. El paradigma del diagnóstico definitivo presenta como Gold Standard la visualización directa de las lesiones de EM por laparoscopia con realización de biopsia (8) (2). No obstante, la sola confirmación visual tiene un valor disminuido ya la descripción de la enfermedad es muy subjetiva y presenta una alta variabilidad interobservador (2). El diagnóstico de la EM debe tener en cuenta la clínica de la paciente, la exploración física, los análisis de laboratorio y las diferentes pruebas de imagen. Debe sospecharse EM ante cualquier paciente que refiera infertilidad o dolor de las siguientes características (2):  Dolor durante la menstruación (dismenorrea).  Dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia).  Dolor durante la micción (disuria).  Dolor durante la defecación (disquecia).  Dolor de lumbar o dolor abdominal.  Dolor pélvico crónico (dolor abdominal y pélvico acíclico de >6 meses de duración). Dado que la anatomía puede estar alterada, el operador debe tener en cuenta y conocer las variaciones típicas de la enfermedad (3). En general, hay un retraso del diagnóstico definitivo debido a que los síntomas de la EM son inespecíficos, y a menudo se impone la cirugía para alcanzar el diagnóstico (8). Para detectar la EM extrapélvica es necesario tener un alto grado de sospecha clínica (p.ej. la EM torácica suele ser diagnósticada 10 años después del diagnóstico de EM pélvica, lo cual sugiere que este tipo de presentación tarda más tiempo en desarrollarse) (21). Para conseguir un diagnóstico de certeza sin recurrir a la laparoscopia es necesario un abordaje combinado de múltiples factores. Ballard et al. concluyeron que la probabilidad de EM aumenta de forma directamente proporcional al número de síntomas que presente la paciente (32). Nnoaham et al. sugirieron en su estudio de 2012 que las herramientas de cribado no invasivo permitirían priorizar a las pacientes con indicación de laparoscopia y así reducir el retraso diagnóstico, los costes económicos y el sufrimiento de las mujeres con EM (33). En definitiva, para aumentar la eficacia del diagnóstico por imagen y asegurar buenos resultados terapéuticos debe llevarse a cabo un abordaje multicisciplinar en el que se incluyan especialistas en radiología, ginecología, urología, cirujanos digestivos y, en casos puntuales, cirujanos torácicos o neurocirujanos (3). 9.1. Diagnóstico no quirúrgico. La combinación de síntomas, signos y hallazgos en pruebas de imagen pueden ser útiles para la sospecha o diagnóstico clínico de EM, suficiente para iniciar terapias de bajo riesgo y buena tolerancia, como AINES y los anticonceptivos combinados en mujeres sin deseo genésico (2). 20 El diagnóstico clínico ya se aplica en la práctica clínica, pero a menudo de forma inconsistente y poco estandarizada. Agarwal et al. propusieron en 2019 un algoritmo (se muestra en la Tabla 4) para el diagnóstico de la EM, con el objetivo de que los profesionales puedan iniciar el tratamiento de forma precoz mediante procedimientos no invasivos (8). Tabla 4.- Algoritmo para el diagnóstico clínico de la EM (8). 1) Evaluar la presencia de síntomas  Dolor pélvico constante o cíclico.  Dismenorrea.  Dispareunia.  Disquecia cíclica.  Síntomas cíclicos catameniales en otros sistemas (p.ej. pulmón, piel).  Dolor severo, amenorrea o dolor menstrual sin sangrado en adolescentes puede indicar anomalías del tracto genital.  Síntomas concomitantes:  Estreñimiento severo acíclico con diarrea (SII).  Micción dolorosa o dolor en flancos (cálculo renal).  Síntomas urinarios como hematuria y poliaquiuria (cistitis intersticial/ síndrome de vejiga dolorosa). 2) Revisar la Hª clínica  Infertilidad.  Dismenorrea en la adolescencia, que evolucionó a DPC.  Dismenorrea refractaria a AINEs.  Hª familiar de EM.  Ausencia de menstruación o patología obstructiva en la adolescencia.  Hª de dolor posquirúrgico por lesiones o adherencias. 3) Realizar la exploración física  Nódulos en POD.  Útero en retroversión.  Masas compatibles con EM.  Endometrioma externo (visible en la piel o mediante espéculo).  Espasmos en suelo pélvico.  Alodinia genital severa (p.ej. en suelo pélvico o vulva.  Masas no compatibles con EM (p.ej. leiomiomas). 4) Pedir / realizar pruebas de imagen  Endometrioma en US.  Presencia de marcadores (signo de “deslizamiento”).  Nódulos y masas.  Presencia de adenomiosis y leiomiomas (Aunque pueden coexistir con la EM). DPC: dolor pélvico crónico, AINEs: antiinflamatorios no esteroideos, EM: endometriosis, US: ultrasonidos, Hª: historia. En los últimos años se ha producido un desarrollo de las técnicas y resolución de los ultrasonidos, que, sumado a una mayor disponibilidad de la RM y una disminución de costes en comparación con la cirugía, hace que cobre una mayor importancia el diagnóstico no invasivo (31). Las pruebas de imagen compatibles con la historia clínica, los síntomas y la exploración física ayudan a alcanzar un diagnóstico con mayor especificidad. Los ultrasonidos (US), en concreto la ecografía transvaginal (TVS) son especialmente sensibles para detectar endometriomas (34), aunque esta sensibilidad aumenta con un operador experto (8), por lo que para aumentar la calidad de la prueba se puede solicitar la opinión de un segundo operador (31). La RM es de mucha utilidad en los casos más complejos de examinar (3), no obstante, es costosa y no está disponible en todos los centros sanitarios (8). Compatible con endometriosis Pensar en otras causas 21 9.2. Diagnóstico quirúrgico. La cirugía, idealmente laparoscópica (2), permite tanto el diagnóstico definitivo como el tratamiento quirúrgico. Está especialmente indicada para la escisión de lesiones en caso de ser descubiertas, por lo que se recomienda que debe ser o “conservadora” o “definitiva” (2). Además, la grabación de imágenes durante el procedimiento permite documentar objetivamente la enfermedad. Sus indicaciones son las siguientes (2): 1) Pacientes que refieran dolor pélvico refractario tratamiento médico, con características agudas (sospecha de rotura de quiste o torsión ovárica), o con DIE muy extendida. 2) Pacientes con sospecha de OMA, como parte del manejo del DPC o de la infertilidad. 3) La cirugía no está indicada en pacientes asintomáticas. A pesar de que se considera un procedimiento mínimamente invasivo, no está exenta de complicaciones (se estima el riesgo en un 8,9%) entre las que se encuentran la perforación intestinal o vesical y los daños vasculares (2). El tratamiento hormonal durante los 3 meses previos a la laparoscopia puede aumentar el infradiagnóstico, pero se recomienda si se va a realizar una cirugía terapéutica ya que disminuye el riesgo de hemorragia (31). 9.2.1. Estadios quirúrgicos según la American Society for Reproductive Medicine (rASRM) (35). I. EM mínima. Sin adherencias significativas. II. EM leve con implantes superficiales de <5 cm en agregados. Sin adherencias significativas. III. EM moderada con múltiples implantes, superficiales y profundos. Puede haber adherencias. IV. EM severa con múltiples implantes superficiales y profundos, incluyendo grandes endometriomas ováricos. Frecuentemente hay adherencias densas y semiopacas. La utilidad de esta clasificación es que permite un estándar para el abordaje a partir de los hallazgos, aunque hay una limitación clínica debida al hecho de que los estadios no se relacionan directamente con la presencia o la severidad de los síntomas (2). 9.3. Diagnóstico diferencial (DD). Muchos síntomas de la EM se solapan con otros procesos. Por ello, a pesar de que el tratamiento pueda iniciarse empíricamente y sin la necesidad de cirugía, es imperativo buscar indicios que orienten a otras posibles causas (Tabla 5) (2), sobre todo patologías agudas que requieran atención inmediata (31). Los DD más importantes del dolor pélvico crónico junto con la EM son: AM, adherencias postquirúrgicas, cistitis intersticial y disfunción intestinal inespecífica (4). 22 Tabla 5.- Diagnósticos diferenciales de la EM (2). Patología uterina.  Dismenorrea primaria.  Adenomiosis (AM). Patología tubárica.  Hematosalpinx (tras esterilización o ablación endometrial).  Gestación ectópica (aguda o crónica).  Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Patología ovárica.  Mittelschmerz (dolor ovulatorio).  Quistes ováricos (rotura, torsión, etc.).  Síndrome de remanente ovárico. Patología vesical  Cistitis intersticial.  Infección del trato urinario (ITU).  Litiasis renal. Patología intestinal  Síndrome del intestino irritable (SII).  Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).  Estreñimiento crónico. Patología sistémica  EM.  Dolor miofascial.  Dolor neuropático.  Congestión pélvica.  Adherencias. 9.4. Limitaciones y retraso diagnóstico. Aproximadamente 6 de cada 10 casos de EM no están diagnosticados (6) y las pacientes que sí reciben el diagnóstico definitivo sufren un retraso medio de 7-10 años desde la aparición de los síntomas (3) (4). Esto se explica por diferentes motivos: en primer lugar, hay una tendencia a “normalizar” el dolor (asumir que la menstruación es fisiológicamente dolorosa y no buscar una causa) lo cual lleva a las pacientes a no consultar (8). Por otro lado, la sintomatología inespecífica puede ser fácilmente confundida con otras patologías (especialmente en casos de DIE visceral). Asimismo, la cirugía con toma de biopsia es considerada todavía el Gold Standard a pesar de tener ciertas limitaciones, como la necesidad de identificar visualmente las lesiones – que en ocasiones son inaccesibles – y la existencia de una gran variabilidad interobservador (8). Además de esto, y a pesar su gran eficacia, los costes y riesgos de la laparoscopia deben ser tenidos en cuenta, así como la poca correlación existente entre la clínica y las lesiones identificables (8). 10. COMPLICACIONES. 10.1. Cáncer de ovario. Se ha observado una relación entre la EM y el carcinoma epitelial de ovario (según algunos estudios la EM supone un aumento del riesgo de hasta un 50%) (1), pero no se ha demostrado causalidad. Esta asociación tener su explicación en la transformación maligna del tejido endometrial, que puede ocurrir tanto en el endometrio uterino como en las lesiones ectópicas (2). Por ello, no se recomienda el cribado en las pacientes con EM. 23 10.2. Complicaciones obstétricas. Durante la gestación, el dolor asociado a EM tiende a desaparecer o mejorar, lo cual ha sido atribuido a la decidualización de las lesiones en respuesta al cambio hormonal, autoinmune y angiogénico relacionado con el embarazo (36). No obstante, esto no las vuelve inactivas, y en muchos estudios se han reportado casos de complicaciones obstétricas en pacientes con EM diagnosticada laparoscópicamente, incluyendo: hemoperitoneo espontáneo, perforación intestinal, aborto espontáneo, gestación ectópica, muerte fetal en el parto, diabetes gestacional, trastornos hipertensivos (preeclampsia), parto pretérmino y bajo peso al nacer (37). Existe cierta controversia dado que el mecanismo tras estas asociaciones no es totalmente conocido y estas complicaciones son muy infrecuentes, por lo que no se recomienda monitorización adicional de las mujeres embarazadas con antecedentes de EM (37). 11. TRATAMIENTO. Si hay una fuerte sospecha clínica, debe iniciarse tratamiento para la EM (3) y no esperar a tener una confirmación quirúrgica, ya que idealmente el objetivo de la laparoscopia debe ser terapéutico (3). En mujeres con dismenorrea severa o DPC que compromete su calidad de vida es imprescindible el manejo del dolor (sea la EM la causa o no) (2). En 2017, las guías del National Institute for Health and Care excellence marcaron un cambio de paradigma, situando la terapia empírica previa a la laparoscopia dentro del algoritmo diagnóstico y terapéutico (salvo en las pacientes en las que la fertilidad sea una prioridad) (31). Hay una clara correlación entre la duración, la intensidad de los síntomas y la extensión de la EM y sus manifestaciones (4) (38). Por este motivo, demorar el tratamiento aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones (dolor, infertilidad, cronificación, formación de adherencias etc.) (8). 11.1. Tratamiento farmacológico. Dado que la patogénesis todavía no está completamente esclarecida y, por lo tanto, no hay una cura, surge la necesidad de un tratamiento médico analgésico, antiinflamatorio u hormonal, que debe ser efectivo y seguro para las pacientes hasta la menopausia o hasta deseo de embarazo (2). Es imprescindible un buen control de la analgesia, comenzando con AINEs y llegando hasta opioides si fuese preciso, con especial atención a los efectos a largo plazo en el caso de las pacientes más jóvenes (2). Dado que los estrógenos estimulan el crecimiento de las lesiones, el uso de anticonceptivos combinados de estrógenos y progestágenos son de primera elección en el tratamiento del dolor 24 pélvico asociado a EM. Se recomiendan especialmente en una pauta sin descansos, evitando así la aparición de menstruación retrógrada. No obstante, éstos no son efectivos en todas las pacientes (2). Para el control del DPC se pueden utilizar progestágenos por vía oral, por vía intramuscular y en dispositivo intrauterino; e incluso andrógenos débiles. En caso de no haber respuesta a éstos se pueden utilizar en segunda línea agonistas de GnRH para suprimir la función ovárica, siempre junto a terapia add back con estrógenos y progestágenos en dosis adecuada para paliar los síntomas del hipoestrogenismo sin llegar a estimular la EM (2). El uso de los inhibidores de la aromatasa todavía se está estudiando para determinar si es seguro su uso a largo plazo (39) (2). Para las pacientes con infertilidad asociada a EM y deseos reproductivos (sobre todo en las mujeres de >35 años), se puede ofrecer un tratamiento con agonistas GnRH y terapia add back de 3 a 6 meses antes de realizar un tratamiento de fecundación in vitro (FIV) (2). 11.2. Tratamiento quirúrgico. El tratamiento de los casos más severos supone un reto a nivel técnico-quirúrgico (3). El tratamiento quirúrgico de la DIE requiere experiencia y un abordaje multidisciplinar (4), ya que pueden ser necesarias intervenciones adicionales dependiendo de la localización de las lesiones (2). La cirugía es el tratamiento definitivo de los OMA y es importante tener en cuenta el deseo genésico de la paciente, ya podría evitarse la cirugía o, en caso de realizarla, asegurar previamente la reserva ovárica (2). Así pues, el objetivo último de la cirugía es una intervención terapéutica y efectiva, basada en un estudio preoperatorio exhaustivo donde la TVS y la RM son fundamentales (3). 11.3. Objetivo terapéutico. El tratamiento debe estar orientado a disminuir los síntomas que refiera la paciente. No obstante, dado que es una enfermedad crónica, surge la necesidad de desarrollar un plan terapéutico a largo plazo, individualizado para cada paciente dependiendo de sus deseos genésicos y objetivos de calidad de vida (2) Es importante abordar activamente los aspectos psicosociales y sexuales, así como preguntar por las patologías frecuentemente asociadas a la EM (depresión, ansiedad, cansancio, aumento de peso, distensión, patología gastrointestinal, enfermedades autoimunes) (8). 31 3.1.1.Endometrioma ovárico (OMA). Casi el 50% de los endometriomas ováricos (OMA) presentan el aspecto típico (43) (Figura 4): quiste unilocular, resultado de procesos ovulatorios hemorrágicos, localizado en el ovario y con contenido con “aspecto de vidrio esmerilado”, sin vascularización en Doppler color y con sombra acústica posterior (48) (47). En ocasiones puede observarse la forma atípica (Figura 5): multilocular (debido a la formación de múltiples endometriomas en el mismo ovario, normalmente <5) (48) o unilocular sólido (con fibrina y coágulos de sangre en su interior que simulan proyecciones papilares sin vascularización) (43) (46). En el 50% de los casos se ven afectados los dos ovarios (47). La movilidad ovárica debe evaluarse, ya que los ovarios no móviles se consideran un “soft marker” para EM. Su fijación al ovario contralateral en la cara posterior del útero se denomina signo de los “kissing ovaries” (“ovarios que se besan”)(48). En las mujeres postmenopáusicas, el aspecto de los OMA puede variar y los de larga evolución pueden llegar a calcificarse (18). En el embarazo los OMA sufren un proceso de decidualización, lo cual puede confundirse como una malignidad en la ecografía, pero se trata en realidad un signo de regresión (18) (46). Dentro de un OMA puede desarrollarse un adenocarcinoma o un carcinoma de células claras (43), especialmente en las pacientes de > 40 años, con lo cual es fundamental comprobar la presencia de vascularización con Doppler color y documentar sus principales características(43) (Tabla 8). Tabla 8.- Endometrioma ovárico (OMA). ESTUDIOS S E LR + Aas-Eng, M. K. et al. (2020) 0.94-1 0.86-1 - Exacoustos, C. et al. (2017) 0.62-0.73 0.94-0.98 0.76-0.89 Hindman, N. et al. (2020) 0.83 0.89 - Jones, L. et al. (2019) 0.93 0.96 - Moro, F. et al. (2019) 0.81 0.97 - S (sensibilidad), E (especificidad), LR+ (razón de verosimilitud positiva). Figura 4.- Endometrioma ovárico (OMA) multilocular (dos OMA en el mismo ovario) donde se observan las características típicas: contenido en vidrio esmerilado, sin vascularización y con sombra acústica posterior. Figura 5.- Endometrioma ovárico (OMA) donde se observan las características atípicas: contenido sólido heterogéneo compatible con fibrina y coágulos, sin vascularización. 32 Si el abordaje es realizado por un operador experto, la ecografía presenta una alta especificidad y sensibilidad en el diagnóstico del endometrioma ovárico (48). En todos los estudios revisados, la sensibilidad y la especificidad es suficiente para confirmar o descartar el diagnóstico, llegando al 100% en algunos de ellos (40). Además, su presencia debe alertar de la posibilidad de afectación de otras estructuras, ya que se ve asociada muy frecuentemente a la presencia de DIE (50). Exacoustos et al. consideran la descripción del OMA típico en ecografía como un concepto de alto valor predictivo para el diagnóstico de EM mujeres premenopáusicas (43). 3.1.2. Endometriosis tubárica: hematosálpinx/hidrosálpinx. Si la EM afecta a las trompas de Falopio, éstas pueden verse dilatadas, con las paredes engrosadas y ocasionalmente con septos incompletos (“signo de la rueda dentada”). Debido a la inflamación crónica, pueden presentar nódulos hiperecogénicos de 2-3mm con presencia de hidrosálpinx (“signo de collar de perlas”) (43). El hematosálpinx (acumulación de sangre en la trompa) puede ser uni o bilateral (18). 3.2. Adherencias. Se debe sospechar la presencia de adherencias si en la exploración vaginal con la sonda o en la palpación bimanual se detecta fijación del útero u ovarios a estructuras adyacentes (46). Normalmente son invisibles ecográficamente (18), pero si la inflamación da lugar a una acumulación de líquido en los recesos pélvicos pueden llegar a verse como finas líneas de tejido uniendo estas estructuras (46). Otro signo indirecto de la presencia de adherencias es la alteración de la anatomía pélvica (como hemato/hidrosápinx) (51) (46) o la obliteración de espacios (como el POD). En el caso de los ovarios, éstos pueden estar adheridos entre sí en la cara posterior del útero (“kissing ovaries”) (18) (43) (Figura 6) (Figura 7). Figura 6.- Endometrioma ovárico (OMA) adherido a la cara posterior del útero (en POD). Figura 7.- Signo de los “kissing ovaries” (flecha). 33 Gracias al carácter dinámico y en tiempo real de los US, se puede realizar la maniobra del “Sliding sign” o “Signo del deslizamiento” empujando el cérvix con la sonda vaginal y palpando simultáneamente el abdomen con la mano izquierda para comprobar si el recto se desliza libremente sobre la pared posterior del cérvix y el fundus uterino (51). Si así es en ambas localizaciones, este signo se considera positivo, y sino, se considera negativo y se determina que el POD está obliterado (51) (46) (Tabla 9). También podemos realizar esta maniobra para evaluar si el RUV está obliterado, comprobando si el útero se desliza libremente sobre la vejiga (43). Tabla 9.- “Sliding sign” para el diagnóstico de obliteración del POD por adherencias. ESTUDIOS S E LR+ LRCarneiro et al. 0.82 1 - - Deslandes et al. 0.31-0.99 0.90-1 - - Noventa et al. 0.92 0.95 - - Reid et al. 0.95 0.85 0.98 0.93 Tavcar et al. 0.83 0.98 - - Turocy et al. 0.83 0.97 - - Van den Bosch et al. 0.87 0.98 - - S (sensibilidad), E (especificidad), LR+ (razón de verosimilitud positiva), LR- (razón de verosimilitud negativa). El “signo del deslizamiento” presenta sensibilidades y especificidades muy altas, Van den Bosch et al. informaron de que éstas pueden llegar al 100% si es realizada por ginecólogos/as especialistas en ultrasonidos (53). Además, posee una buena reproducibilidad intrae interobservador (40) (50). La presencia de OMA y de un “Sliding sign” negativo se consideran “hard markers” para la EM, dado que ambos se asocian frecuentemente a la presencia de enfermedad a otros niveles (50). No obstante, la obliteración del POD no siempre implica DIE del compartimento posterior, ya que puede deberse a otras patologías pélvicas inflamatorias (un OMA, hidrosálpinx, enfermedad peritoneal, etc.) (42). 3.3. Endometriosis profunda infiltrante (DIE). La endometriosis profunda infiltrante (DIE) se puede presentar ecográficamente como lesiones hipoecogénicas lineales o nodulares, con bordes irregulares y poca vascularización en la ecografía Doppler (Tabla 10) (43). También pueden observarse regiones de infiltración que ocasionalmente tienen en su interior un foco hiperecogénico o quistes (47). Hay casos en los que la imagen ecográfica predominante puede ser una proliferación de tejido muscular con fibrosis a su alrededor (18). Tabla 10.- Endometriosis profunda infiltrante (DIE). ESTUDIOS S E LR + LR - Jones et al. 0.79 0.94 - - Turocy et al. 0.79 0.95 - - Xiang et al. 0.57-0.98 0.87-1 6.2282 0.0664 S (sensibilidad), E (especificidad), LR+ (razón de verosimilitud positiva), LR- (razón de verosimilitud negativa). 34 En general, los US demuestran una alta especificidad y sensibilidad en el diagnóstico de DIE pélvica, aunque en determinadas localizaciones presentan una mayor exactitud. En su artículo, Xiang et al. informaron de una razón de verosimilitud (+) de moderada evidencia y una razón de verosimilitud (–) de fuerte evidencia para confirmar o descartar la EM (54). El LR+ y el LRse consideran de evidencia débil entre 0.2 y 5. El LR+ se considera de moderada evidencia entre 5.0 y 10.0 y fuerte si es >10. El LRse considera de moderada evidencia entre 0.1 y 0.2 y fuerte si es >0.01 (45). El rendimiento diagnóstico de la prueba es mayor cuando se realiza guiada por las zonas de dolor que refiere la paciente al aplicar una suave presión (TG-TVS) (18) (53) y se recomienda medir las lesiones en los 3 planos (longitudinal, transversal y antero-posterior), aunque los bordes irregulares pueden dificultar esta tarea (43) (46). 3.3.1. Compartimento Anterior: vejiga, uréteres, RUV. El compartimento anterior está conformado por vejiga, uréteres distales y región uterovesical. La EM vesical se observa en la ecografía como lesiones alargadas o nodulares hipoecoicas de bordes variables que infiltran la pared de la vejiga hacia el interior (más comúnmente la capa muscular y la submucosa) (48) (46). Actualmente, numerosas revisiones recomiendan pedir a la paciente que no vacíe la vejiga antes de la exploración si hay sospecha de afectación de la misma, ya que permite visualizar los nódulos infiltrantes en la pared con mayor claridad (46). Si lo que se encuentra es un signo de deslizamiento negativo entre la vejiga y el útero estaríamos hablando de una obliteración del receso útero-vesical (RUV) (48) y si hay afectación de la serosa se considera EM peritoneal superficial (SPE) y no EM vesical (46) (Tabla 11) (Figura 8) (Figura 9). Tabla 11.- Endometriosis vesical. ESTUDIOS S E Aas-Eng et al. 0.20-1 0.23-0.87 Carneiro, M. et al. 1 1 Deslandes et al. 0.20-1 0.96-1 Guerriero et al. 0.62 1 Hindman et al. 0.55 0.93 Noventa et al. 0.17 0.83 Reid et al. 0.62 1 S (sensibilidad), E (especificidad). Entre los estudios que valoran el rendimiento diagnóstico de la TVS en la vejiga, hay gran heterogeneidad y la sensibilidad es relativamente baja, pero sí hay consenso en su alta especificidad. La baja sensibilidad reportada por algunos autores (42) puede tener su origen en el hecho de que es rutinario pedir a las pacientes que vacíen la vejiga antes de la exploración para su comodidad, siendo la visualización mucho mejor cuando esta está parcialmente llena (50) (42). 35 Los uréteres pueden localizarse identificando la uretra en el plano sagital y avanzando hacia la pared pélvica, apareciendo como líneas hipoecogénicas con un borde hiperecogénico (46). Éstos pueden verse infiltrados de forma extrínseca (por nódulos, OMA o adherencias) o intrínseca (48) y se recomienda medir la distancia de la lesión al orificio ureteral distal (46). Debe valorarse la realización de una ecografía abdominal para descartar estenosis del uréter e hidronefrosis, puesto que la EM ureteral es a menudo asintomática y podría complicarse con una insuficiencia renal aguda (50) (51) (Tabla 12). Tabla 12.- Endometriosis ureteral. ESTUDIOS S E VPP VPN Hindman et al. 0.92 1 - - Reid et al. 0.92 1 1 0.99 o Uréter D 0.62 0.98 0.80 0.95 o Uréter I 0.69 0.96 0.73 0.94 S (sensibilidad), E (especificidad), VPP (valor predictivo positivo), VPN (valor predictivo negativo). En el caso de la EM ureteral la sensibilidad parece ser mayor a la EM vesical, siempre y cuando el operador tenga experiencia y conocimiento de la posibilidad de afectación de los uréteres a pesar de la falta de síntomas. Reid et al. (50) informaron de un VPP de 1, con lo cual se recomienda ampliar el estudio de la vía urinaria si en la TVS se sospecha de afectación de los uréteres, dada la alta certeza de la misma y a que la presencia de afectación ureteral se relaciona con estadios avanzados de DIE (40). 3.3.2. Compartimento Posterior. El compartimento posterior es el más frecuentemente afectado por la EM (47). Las zonas típicas de afectación en el compartimento posterior según el grupo IDEA (46) son los USL, el fórnix vaginal posterior y el septo rectovaginal (RVS), el recto anterior y el colon rectosigmoide. Figura 8.- Nódulo de DIE vesical hipoecogénico que infiltra la pared. Nótese que se observa mejor cuando la vejiga está parcialmente llena. Figura 9.- Nódulo de DIE en el receso uterovesical (RUV) que se extiende hacia la vejiga y el útero. 36 3.3.2.1. Vagina y septo rectovaginal (RVS). La vagina puede ser explorada de muchas formas en busca de nódulos o engrosamiento en su pared (examen digital, TVS o TRS, SV y TG-TVS). La sonovaginografía consiste en la inyección de solución salina en la vagina para mejorar la visualización de las paredes vaginales y de los fórnix anterior y posterior. También es posible incrementar la cantidad de gel dentro del cubresondas con este fin (43). Para ampliar la información se podría realizar una 3D-TVS pero perderíamos el carácter dinámico (41) (51) (Tabla 13). Tabla 13.- Endometriosis vaginal. ESTUDIOS S E Aas-Eng et al. 0.18-0.91 0.89-1 Bazot et al. 0.57 0.99 Carneiro et al. 0.25-0.91 0.89-1 Guerriero et al. 0.58 0.96 Hindman et al. 0.57 0.99 Van den Bosch et al. 0.82-0.91 0.97-0.99 S (sensibilidad), E (especificidad). Hay distintas definiciones para la DIE en el RVS, ya que es una estructura independiente y la EM puede afectar a este nivel (aunque raramente se ve aislado) (48), al fórnix vaginal posterior, al recto o a ambos (40). El grupo IDEA recomienda sospechar afectación del RVS si se observa un nódulo de DIE más allá de la línea imaginaria que atraviesa el labio posterior del cérvix (bajo el peritoneo) (46). Cuando la lesión se extiende del fórnix posterior de la vagina a la cara anterior del recto se observa un nódulo característico en forma de “reloj de arena” o “diabolo-like” (48) (53) (Tabla 14). Tabla 14.- Endometriosis del septo rectovaginal (RVS). ESTUDIOS S E LR + LR - Aas-Eng et al. 0.09-0.96 0.88-1 - - Bazot et al. 0.49-0.88 0.98-1 - - Carneiro et al. 0.09-0.97 0.88-1 - - Guerriero et al. 0.49 0.98 - - Guerriero et al. 0.59 0.97 23.5 0.42 Hindman et al. 0.81 0.95 - - Noventa et al. 0.60-0.72 0.87-0.92 - - Turocy et al. 0.49 0.98 - - Van den Bosch et al. 0.49-0.85 0.96-0.98 - - S (sensibilidad), E (especificidad), LR+ (razón de verosimilitud positiva), LR- (razón de verosimilitud negativa). Como en el resto de localizaciones, la especificidad de la TVS para detectar la afectación vaginal o del RVS es bastante alta, pero la sensibilidad es muy variable, lo cual se explica por la falta de experiencia y consenso en la definición de la enfermedad. La mayor sensibilidad es referida por Hindman et al., dado que en su artículo analizan exclusivamente protocolos óptimos para el diagnóstico por US y RM (47). Se puede mejorar la sensibilidad si en lugar de un examen rutinario se realiza una TG-TVS, con una previa anamnesis y exploración física, demostrando incrementarla hasta el 77% (40). 37 3.3.2.2. Intestino. La definición más aceptada es la de la presencia de lesiones infiltrantes de DIE (≥5mm) en las capas muscular propia o submucosa de la pared intestinal (42). No obstante, muchos estudios hablan exclusivamente de una o de varias de las partes del intestino más frecuentemente afectadas (el recto anterior, la unión rectosigmoide y el colon sigmoide) (48) o consideran dentro de ésta a la infiltración de la serosa (SPE) (18) (Tabla 15). Tabla 15.- Endometriosis intestinal. ESTUDIOS S E LR + LR - Bazot et al. 0.90 0.96 - - Carneiro et al. 0.56-0.98 0.92-1 - - Reid et al. 0.91 0.98 38.4 0.09 Van den Bosch et al. 0.91 0.98 - - S (sensibilidad), E (especificidad), LR+ (razón de verosimilitud positiva), LR- (razón de verosimilitud negativa). Los US demuestran altas especificidades para esta localización, llegando al 100% en algunos estudios (41). No obstante, la falta de consenso en la terminología que señalan la mayoría de las revisiones analizadas puede ser la causa de la heterogeneidad en las cifras sensibilidad. Introducir contraste acuoso en el recto durante la ecografía transvaginal (RWC-TVS) mejora el redimiento diagnóstico de la prueba para la EM de la pared intestinal (43) (51). Los hallazgos ecográficos de la RSE son completamente diferentes a aquellos de la EM vaginal, vesical, de los USL o del RVS (43). Este tipo de EM puede aparecer como nódulos hipoecogénicos con márgenes irregulares o como un engrosamiento de la pared sustituyendo a la capa muscular de la mucosa (44) (48) y puede estar distribuida de forma multifocal (múltiples lesiones en el mismo segmento) o multicéntrica (en distintos segmentos). Estas lesiones pueden presentar morfologías diferentes: una zona estrechada o “cola” le da un aspecto conocido como “signo del cometa” y una zona en retracción por adherencias puede resultar en forma de “tocado indio” o “cornamenta de alce” (46). Debe documentarse el número, tamaño, localización grado de infiltración y de estenosis de la luz intestinal de las lesiones encontradas durante la exploración (48), así como la distancia entre la lesión más distal y el vértice anal (46), ya que las lesiones más bajas se asocian a un mayor riesgo quirúrgico (40) (Tabla 16). Tabla 16.- Endometriosis del rectosigmoide (RSE). ESTUDIOS S E LR + LR - Aas-Eng et al. 0.20-0.98 0.79-1 - - Bazot et al. 0.92 0.96 - - Deslandes et al. 0.33-0.98 0.86-1 - - Guerriero et al. 0.85 0.96 20.4 0.16 Hindman et al. 0.90 0.96 - - Noventa et al. 0.85-0.88 0.89-94 - - Tavcar et al. 0.91 0.97 - - Turocy et al. 0.85 0.96 - - Van den Bosch et al. 0.85 0.96 - - S (sensibilidad), E (especificidad), LR+ (razón de verosimilitud positiva), LR- (razón de verosimilitud negativa). 38 Dada la alta especificidad demostrada por los US en el diagnóstico de RSE, en caso de detectar este tipo de infiltración no se recomiendan más pruebas complementarias, pero si hay una alta sospecha de afectación intestinal y en la TVS no se observan lesiones es imperativo realizar una RM para buscar lesiones en partes más altas del colon (43). En ninguna de las revisiones se recomienda la preparación previa del intestino, puesto que no aporta una mejora significativa del rendimiento de la prueba que compense las molestias para la paciente (42). 3.3.2.3. Ligamentos uterosacros (USL). Los USL normales no se ven en los US, pero si están afectados por EM se observa un tejido hipoecogénico con márgenes regulares o irregulares. Si hay presencia de fibrosis debida a la inflamación crónica los USL aparecen engrosados e hiperecogénicos (48). Se visualizan fácilmente si se coloca la sonda en el fórnix vaginal posterior en la línea media del plano sagital y dirigiendo la sonda inferolateralmente hacia el cérvix (46). Si la lesión se encuentra a la altura del torus uterino, se puede observar como un engrosamiento en el área retrocervical (46) (Tabla 17) (Figura 10). Tabla 17.- Endometriosis de los ligamentos uterosacros (USL). ESTUDIOS S E LR + LR - Aas-Eng et al. 0.20-0.98 0.79-1 - - Bazot et al. 0.53-0.64 0.93-0.97 - - Carneiro et al. 0.50-0.78 0.67-0.94 - - Deslandes et al. 0.10-0.89 0.75-0.99 - - Guerriero et al. 0.53 0.93 - - Guerriero et al. 0.67 0.86 4.8 0.38 Hindman et al. 0.53-0.69 0.93-0.97 - - Noventa et al. 0.50-0.57 0.69-0.78 - - Van den Bosch et al. 0.53-0.67 0.86-0.93 - - S (sensibilidad), E (especificidad), LR+ (razón de verosimilitud positiva), LR- (razón de verosimilitud negativa). La sensibilidad de la TVS para detectar la EM de los USL, al igual que en otras localizaciones, presenta gran heterogeneidad oscilando entre el 10% y el 98%. Los LR+ y LRtampoco demuestran una alta evidencia. No obstante, este bajo rendimiento puede ser debido a las causas ya mencionadas, y podría mejorar si la TVS se acompaña de experiencia y un protocolo y vocabulario estandarizado. Figura 10.- Endometrioma ovárico (OMA) adherido a la cara posterior del útero y con posible extensión a los USL (flecha). 39 Como ya se ha comentado con anterioridad, la capacidad para detectar lesiones endometriósicas en la ecografía aumenta de un 25% con la TVS rutinaria a un 77.5% con una TVS llevada a cabo por un operador experto (especialmente en los casos de OMA o DIE de los USL, vejiga y rectosigmoide) (51), llegando en los centros especializados hasta sensibilidades del 96% y especificidades del 95% (47). Además, en términos de reproducibilidad, se ha demostrado un alto consenso interobservador (50). Al compararla con las otras pruebas diagnósticas, encontramos que la TVS tiene mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de DIE retrocervical y de rectosigmoide que la RM y la exploración digital vaginal (51) (Figura 11) (Tabla 18). Figura 11.- Resumen de las principales localizaciones de la EM. DIE: endometriosis profunda infiltrante, ART: arteria, EM: endometriosis. Imagen adaptada de Foti et al. (3). 40 Tabla 18.- Resumen de los principales hallazgos ecográficos de la EM. OMA  Masa quística unilocular (más frecuente).  Contenido de vidrio esmerilado.  Sin vascularización en Doppler color. Adherencias  Fijación de órganos pélvicos.  Signo de deslizamiento negativo. DIE  Lesiones hipoecoicas/ nódulos hipoecoicos con o sin contornos regulares. OMA: endometrioma ovárico, DIE: endometriosis infiltrante profunda. DISCUSIÓN. 1. INTRODUCCIÓN. El retraso diagnóstico supone un detrimento de la calidad de vida de las pacientes, no sólo por el padecimiento de un dolor pélvico crónico, sino por lo que éste supone para su salud mental, rendimiento laboral y vida social y sexual. No obstante, a día de hoy no hay un Gold Standard para el diagnóstico no invasivo de la EM (40), por lo que en muchas ocasiones estas pacientes, a menudo incomprendidas, deben someterse a una cirugía para obtener su diagnóstico definitivo y tratamiento. Las pacientes podrían beneficiarse del diagnóstico precoz en la esfera física, mental y socioeconómica (40). La ecografía transvaginal (TVS) es la prueba de elección para la exploración de la anatomía ginecológica y numerosos estudios la recomiendan como primera prueba a realizar en pacientes con sospecha de EM por ser altamente específica además de no invasiva, ampliamente disponible, barata y poco molesta para la mayoría de pacientes. Su realización debe ir siempre precedida de una anamnesis completa y una exploración física (aunque se debe recordar que no hay una correlación entre la clínica y los posteriores hallazgos, por lo que podríamos encontrar pacientes muy sintomáticas con poca presencia de enfermedad en la exploración). Además de estas ventajas, la ecografía es una prueba dinámica e interactiva que permite abordar la movilidad y elasticidad de las estructuras pélvicas (48), lo cual facilita determinar la localización, extensión y posibles opciones terapéuticas de la enfermedad, así como el seguimiento de pacientes con remisión de los síntomas durante el tratamiento y en aquéllas con deseo genésico. Como último factor, cabe destacar la calidad de las técnicas de ultrasonidos que se utilicen, ya que en las últimas décadas han evolucionado hasta el punto de equiparar en calidad a la RM en esta patología. La principal limitación de la ecografía es su carácter operador-dependiente, por lo que es necesario un proceso previo de aprendizaje sobre la enfermedad y ganancia de experiencia con 47 19. Audebert A, Petousis S, Margioula-Siarkou C, Ravanos K, Prapas N, Prapas Y. Anatomic distribution of endometriosis: A reappraisal based on series of 1101 patients. 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