Proposta dun protocolo de irrigación para procedementos reparativos pulpares basada na evidencia disponible

Autor: Samantha M. Caverzan Castro. Tutor: Benjamín Martín Biedma. Cotutor: Mª. Soledad Mareque Bueno. Departamento: Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas (05/2023) Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Odontología. Traballo de fin de grao Proposta dun protocolo de irrigación para procedementos reparativos pulpares basada na evidencia disponible Propuesta de un protocolo de irrigación para procedimientos reparativos pulpares basada en la evidencia disponible Irrigation protocol proposal for pulp reparative procedures based on available evidence 2 3 Índice 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................... 7 2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................... 11 3. OBJETIVOS ............................................................................................................................................ 12 4. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................................................................... 13 4.1. CRITERIOS DE SELECCIÓN ............................................................................................................................. 13 4.1.1. Criterios de inclusión .......................................................................................................................... 13 4.1.2. Criterios de exclusión ......................................................................................................................... 13 4.2. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ........................................................................................................................... 14 4.3. SELECCIÓN DE ESTUDIOS .............................................................................................................................. 14 5. RESULTADOS ....................................................................................................................................... 16 6.1. CARACTERÍSTICAS DE LAS PUBLICACIONES INCLUIDAS ................................................................................ 16 6.2. ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LAS PUBLICACIONES INCLUIDAS .................................................................... 16 6.2.1. Hipoclorito de Sodio ............................................................................................................................ 23 6.2.2. Acido etilendiaminotetraacético ........................................................................................................ 26 6.2.3. Clorhexidina ......................................................................................................................................... 29 6.2.4. Ácido maleico ...................................................................................................................................... 30 6.2.5. Ácido cítrico ......................................................................................................................................... 30 6.2.6. Otros irrigantes .................................................................................................................................... 31 6.2.6.1. Tiosulfato de sodio ........................................................................................................................... 32 6.2.6.2. Cloruro de benzalconio ................................................................................................................... 32 6.2.6.3. L-α-lecitina ........................................................................................................................................ 32 6.2.6.4. Octenidina ......................................................................................................................................... 32 6.2.6.5. Ácido fítico o IP6 .............................................................................................................................. 33 6.2.6.6. Ácido fosfórico .................................................................................................................................. 33 6.2.6.7. Solución tamponada con fosfato/solución salina ........................................................................ 33 6.2.6.8. MTAD ................................................................................................................................................. 34 6.2.6.9. QMIX .................................................................................................................................................. 34 6.3.7. Combinación de irrigantes ................................................................................................................. 35 5.3.8. Agitación/activación de soluciones irrigantes ................................................................................. 36 5.3.9. Nanoburbujas ...................................................................................................................................... 37 5.3.10. Láser ................................................................................................................................................... 38 5.3.11. Aspiración apical negativa ............................................................................................................... 39 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................................................ 40 7. CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 43 8. AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................................ 45 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................................... 46 10. ANEXOS ................................................................................................................................................. 51 Palabras claves: endodoncia rexenerativa, irrigación, ápice aberto, necrosis pulpar, dente permanente inmaduro. Palabras claves: endodoncia regenerativa, irrigación, ápice abierto, necrosis pulpar, diente permanente inmaduro. Key words: regenerative endodontics, irrigation, open apex, pulp necrosis, immature permanent tooth. 4 Resumo Os procedementos reparativos pulpares foron descritos como tratamentos basados na mínima instrumentación, abundante irrigación e colocación de medicación intraconduto, seguido da provocación dun sangrado apical para levar ó conduto radicular [1]; permitindo a maduración radicular ca subsecuente mellora da resistencia á fractura do dente, así como a potencial rexeneración dos texidos vitais intra-radiculares. Para isto, estes procedementos requiren de tres factores fundamentais: células nai, scaffolds e factores de crecemento, os cales poden verse severamente afectados pola composición e características das substancias e métodos de irrigación. Actualmente, non se coñece con exactitude a que nivel ten que ser desinfectado o conduto radicular para que o éxito clínico dos procedementos reparativos pulpares sexa evidente; pero o que os estudos comprobaron é que, nun dente infectado, a formación de biofilm nas paredes do conduto e a súa contaminación por toxinas bacterianas que cambian o microambiente que rodea as células nai que, como xa se explicou, son un compoñente esencial en ditos procedementos. Ademais, a liberación de citoquinas inflamatorias, como o TNF-α e a interleuquina-1, entre outros, teñen a capacidade de inhibir a diferenciación nas células nai [2]. Polo tanto, a infección non controlada pode causar dano ás células formadoras de texido e, a súa vez, dificulta a reparación e rexeneración. Así, o éxito dos procedementos reparativos pulpares depende da erradicación dos axentes infecciosos do sistema de condutos radiculares e a prevención da reinfección, sempre a través das substancias irrigantes que aseguren o mantemento da viabilidade das células nai e as propiedades bioactivas da dentina, razón pola cal o obxetivo principal deste traballo de fin de grado, é propoñer un protocolo de irrigación adecuado para estes procedementos basado na evidencia dispoñible. 5 Resumen Los procedimientos reparativos pulpares, han sido descritos como tratamientos basados en la mínima instrumentación, abundante irrigación y colocación de medicación intraconducto seguido de la provocación de un sangrado apical para llevar al conducto radicular [1]; permitiendo la maduración radicular con la subsecuente mejora de la resistencia a la fractura del diente, así como la potencial regeneración de los tejidos vitales intra-radiculares. Para ello, estos procedimientos requieren de tres factores fundamentales: células madre, andamios o scaffolds y factores de crecimiento, los cuales pueden verse severamente afectados por la composición y características de las sustancias y métodos de irrigación. Actualmente, no se conoce con exactitud a qué nivel debe ser desinfectado el conducto radicular para que el éxito clínico de los procedimientos reparativos pulpares sea evidente; pero lo que los estudios si han comprobado es que, en un diente infectado, la formación del biofilm en las paredes del conducto y su contaminación por toxinas bacterianas cambian el microambiente que rodea a las células madre que, como ya se explicó, son un componente esencial en dichos procedimientos. Además, la liberación de citoquinas inflamatorias, como el TNF-α y la interleuquina-1, entre otros, son capaces de inhibir la diferenciación de las células madre [2]. Por tanto, la infección no controlada puede causar daño a las células formadoras de tejido y, a su vez, dificultar la reparación y regeneración. Así, el éxito de los procedimientos reparativos pulpares depende de la erradicación de los agentes infecciosos del sistema de conductos radiculares y la prevención de la reinfección, siempre a través de sustancias irrigantes que aseguren el mantenimiento de la viabilidad de las células madre y las propiedades bioactivas de la dentina, razón por la cual el objetivo principal de este Trabajo de Fin de Grado, es proponer un protocolo de irrigación adecuado para estos procedimientos basado en la evidencia disponible. 6 Abstract Pulp reparative procedures (from now on REPs) have been described as treatments based in minimal instrumentation, abundant irrigation and placement of intracanal medication followed by the induction of an apical bleeding to lead to the root canal [1]; allowing root maturation and improving the fracture resistance of the tooth, as well as the potential regeneration of vital intra-radicular tissues. For this purpose, these procedures require three fundamental factors: steam cells, scaffolds and growth factors, which can be severely affected by the composition and characteristics of irrigating metods and solutions. For the time being, it is not known at what level the root canal should be disinfected for the clinical success of the pulp reparative procedures to be evident; but studies have proven that in an infected tooth, the formation of biofilm on the dentinal walls and its contamination by bacterial toxins changes the microenvironment surrounding the stem cells, that as previously mentioned, are an essential factor for REPs. In addition, the release of inflammatory cytokines, such as TNF-α and interleukin-1, among others, are able to inhibit stem cell differentiation [2]. Therefore, uncontrolled infection can cause great damage to tissue-forming cells and hider repair and regeneration. Thus, the success of pulp reparative procedures depends on the eradication of infectious agents from the root canal system and prevention of reinfection, always through irrigating substances that ensure the maintenance of the viability of the stem cells and the bioactive properties of the dentin, reason why the main objective of this narrative review is to propose an adequate irrigation protocol for these procedures based on available evidence. 7 1. Introducción Los procedimientos reparativos pulpares fueron sugeridos por la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) como alternativa a otros tratamientos (como la endodoncia convencional, la apicoformación, entre otros), y desde entonces son ampliamente empleados en la práctica clínica a nivel mundial, mayormente para el tratamiento de dientes permanentes inmaduros no vitales, que característicamente, no cuentan con un “stop apical” y presentan paredes dentinarias estrechas y susceptibilidad a la fractura, aunque actualmente también son aplicados en dientes maduros ampliando el rango de dientes que pueden ser tratados. Según la Sexta Edición de la “Guía de Endodoncia Clínica” publicada por la AAE se trata de procedimientos de base biológica diseñados para reestablecer de forma fisiológica estructuras dentales dañadas, incluidas estructuras radiculares y dentinarias, al igual que las células del complejo dentino-pulpar lo que contribuiría con la reparación y sensibilidad pulpar y continuar con el desarrollo radicular [3]. Estos procedimientos requieren de la presencia de tres factores claves: 1. Células madre mesenquimales dentales Las células madre mesenquimales dentales, han sido identificadas en múltiples tejidos dentales; estableciéndose así distintas poblaciones de células madre: • Células madre de la pulpa dental, que han exhibido una alta proliferación, potencial de diferenciación en múltiples líneas celulares, entre ellas células similares a los odontoblastos y osteoblastos para formar dentina y hueso, además de, propiedades inmunomoduladoras [4]. • Células madre de la papila apical (conocidas por sus siglas en inglés como SCAPs) que han demostrado un impresionante potencial de regeneración dentinaria, regeneración radicular y del tejido periodontal [4]. Además, se ha determinado que estás células pueden sobrevivir bajo condiciones inflamatorias. [6]. 8 • Células madre del ligamento periodontal que han demostrado tener potencial osteogénico/cementogénico, contribuyendo con la regeneración ósea y, además, con la regeneración radicular [4]. Existiendo a su vez, otras poblaciones de células madre como las derivadas de la encía, derivadas del folículo dental, del germen dentario, del hueso alveolar, entre otras [4]. 2. Factores de crecimiento Las células madre necesitan diferenciarse, proliferar y preservar su metabolismo para lo cual son esenciales los factores de crecimiento, por ello, son considerados un requisito clave para el éxito de los procedimientos reparativos pulpares ya que estimulan la diferenciación, proliferación y adhesión celular induciendo la formación de nuevo tejido, promueven la angiogénesis, desencadenan respuestas celulares y modifican la respuesta inmune [7]. Así, la importancia de la irrigación con respecto a los factores de crecimiento radica en que determinados estudios han demostrado que múltiples factores de crecimiento, principalmente el TGF-β y el VEGF, se encuentran entrampados en la estructura dentinaria por lo que se necesita de un acondicionamiento dentinario previo a la inducción del sangrado apical con sustancias irrigantes para su liberación, lo que resulta en una quimiotaxis de las células madre/células progenitoras desde la zona periapical hasta el canal radicular [8]. 3. Andamios o “Scaffolds” Los andamios o Scaffolds son estructuras temporales que imitan la matriz extracelular y que favorecen la proliferación y diferenciación de las células madre y contribuyen con la liberación controlada de fármacos y moléculas bioactivas [9]. Es decir, un andamio es un armazón o elemento estructural que atrae o entrega células madre al actuar como materiales portadores de factores de crecimiento y proporcionan un espacio tridimensional para la regeneración del tejido. Es por ello por lo que, en los 9 procedimientos reparativos pulpares se provoca un sangrado apical que es llevado al interior del conducto con la intención de formar un coágulo, que es generalmente utilizado como un andamio, o bien se pueden implementar como alternativa de forma autóloga plasma rico en plaquetas o fibrina rica en plaquetas cuando no se logra conseguir un correcto sangrado apical o no se puede controlar la colocación de MTA sobre el coágulo [6]. Es importante tener claro que la viabilidad de estos tres factores está estrechamente relacionada, en gran parte, con la composición, concentración y características de las sustancias y métodos de irrigación empleados para la desinfección inicial de los conductos radiculares y, por tanto, el acondicionamiento de la dentina previo a la inducción del sangrado apical o colocación de concentrados sanguíneos obtenidos del paciente, que es considerado un paso crítico en los procedimientos reparativos pulpares. Esta es la razón por la que resulta necesario establecer un protocolo de irrigación que incluya un irrigante (o una combinación de irrigantes) con el que se consiga un balance entre su eficacia antimicrobiana y su capacidad para crear un microambiente en el conducto que favorezca la adhesión, proliferación y diferenciación de las células madre mesenquimales, la liberación de factores de crecimiento, sin que resulte perjudicial para los andamios. Por lo expuesto anteriormente, resulta oportuno comentar las principales características de los irrigantes que van a ser objeto de estudio en esta revisión: El hipoclorito de sodio tiene muchas de las propiedades deseables de un irrigante, dentro de las cuales resalta su actividad antimicrobiana de amplio espectro frente a microorganismos y biofilms endodónticos (incluidos aquellos difíciles de erradicar de los conductos radiculares como las especies Enterococcus, Actinomyces y Cándida) por lo sigue siendo considerado actualmente como el Gold Standard para el tratamiento endodóntico convencional [10]. Este irrigante característicamente disuelve el material orgánico (como el tejido pulpar y colágeno) y en estudios in vitro se ha visto que logra 16 5. Resultados 6.1. Características de las publicaciones incluidas De las 50 publicaciones incluidas en esta revisión narrativa, 20 se corresponden con estudios experimentales, 14 con reportes y series de casos, 6 revisiones sistemáticas (de las cuales 2, son también meta-análisis), 4 revisiones de literatura, 2 estudios retrospectivos, 2 estudios en animales, 1 ensayo clínico controlado aleatorizado y 1 estudio prospectivo. Las principales características de los reportes y series de casos incluidos se resumen en la tabla 1. A su vez, en la tabla 2 se resumen los resultados y conclusiones más significativos de los reportes y series de casos incluidos. Seguidamente, en las tablas 3 y 4, se resumen las principales características, resultados y conclusiones de las revisiones y estudios incluidos en esta revisión narrativa. 6.2. Análisis de resultados de las publicaciones incluidas Teniendo en cuenta que esta revisión narrativa pretende analizar la evidencia disponible existente respecto a los diferentes métodos y sustancias de irrigación utilizados en los procesos reparativos pulpares en dientes permanentes necróticos inmaduros, y a su vez valorar con cuál de ellos se consiguen resultados más favorables para así proponer un protocolo de irrigación que resulte lo más adecuado posible para dichos tratamientos, se considera oportuno resaltar algunas de las características más importantes de las sustancias irrigantes empleadas con mayor frecuencia en estos procedimientos, junto con las nuevas alternativas que han sido planteadas en los últimos años para conseguir el mismo objetivo y además examinar y evaluar los resultados y conclusiones que fueron obtenidos en las cincuenta publicaciones incluidas en esta revisión respecto a dichas sustancias irrigantes. 17 18 19 20 21 22 23 6.2.1. Hipoclorito de Sodio Dentro de esta revisión narrativa, son siete los estudios cuyos resultados y conclusiones evalúan la utilización de NaOCl dentro del protocolo de irrigación de los procedimientos reparativos pulpares. Así, un estudio determinó que esta solución aplicada en altas concentraciones, por ejemplo, al 5,25% tiene efectos negativos drásticos sobre la microdureza y resistencia a la flexión de la dentina utilizado solo o en combinación con PUI [12]. A su vez, autores coinciden en que el NaOCl en menores concentraciones, por ejemplo, al 1,5% no produce un efecto deletéreo significativo en la microdureza dentinaria en comparación con el grupo control y tampoco tuvo un efecto sobre el componente inorgánico. Pero indican que, incluso al 1,5%, si este no es posteriormente neutralizado con agentes quelantes, causa una mayor reducción en la resistencia a la flexión. Si además esta concentración es utilizada por 5 minutos, disminuye significativamente los niveles máximos de colágeno [12]. Si se tiene en cuenta la relación del NaOCl, con la liberación de factores de crecimiento, Hancerliogullari en su estudio determina que la liberación fue mayor para los grupos irrigados con EDTA y ácido cítrico en comparación con el grupo control (irrigado solo con NaOCl) [14]. Otros autores reportaron una disminución de la liberación de TFG-β1, pero no ausencia, al usar NaOCl al 2,5% [7]. Respecto a sus efectos sobre las células madre, Kucukkaya, concluyó que la adhesión y proliferación de las DPSCs fue menor en el grupo control donde los discos de dentina solo fueron irrigados con NaOCl, incluso utilizando luego agua destilada [15]. Otro estudio dio lugar a resultados similares indicando que, con el uso de EDTA no se recuperó la adhesión de las MDPs luego del tratamiento de la dentina con NaOCl al 6%; incluso, ni el tratamiento durante una hora con solución salina tamponada con fosfato consiguió recuperar la adhesión celular a la dentina pretratada con 6% NaOCl [16]. Al comparar los resultados obtenidos en los reportes y series de casos incluidos, que evalúan el uso de NaOCl a diferentes volúmenes, concentraciones y tiempos de exposición con los objetivos que se establecieron en esta revisión como definición del 24 éxito de los procedimientos reparativos pulpares, se determinó que en trece de ellos se consiguió la progresión del desarrollo radicular que implica el aumento del grosor de las paredes, aumento de la longitud radicular y/o el cierre apical (primer objetivo) [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27]. Por otra parte, Kahler observó un aumento del 100% del grosor del conducto como consecuencia de que se produjo una calcificación completa, sin cambio sustantivo en la longitud radicular, pero con la continuación de la maduración radicular. Además, en este caso tuvo lugar una revascularización asociada a calcificación intracanal en ambos dientes tratados [28]. A su vez, Tzanetakis, en su serie de casos, solo consiguió el cierre apical completo, en dos de los tres casos descritos; y en el 1º caso se dio un engrosamiento de las paredes radiculares sin alcanzar el desarrollo radicular completo [29]. Mittmann solo consiguió una diferencia significativa en la disminución del diámetro del foramen apical, mientras que el resto de parámetros no mostraron diferencias pre y post operatorias [30]. Fueron muchos los casos en los que se consiguió el segundo objetivo de éxito planteado en esta revisión narrativa. Así, en catorce artículos la evaluación radiográfica reveló una curación completa, ausencia o disminución de la lesión periapical o perirradicular [18, 19, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 31, 31, 33, 34]. A su vez, los resultados clínicos de Mittmann mostraron que el 75% de los casos que tenían una radiolúcidez periapical preoperatoria fue resulta luego del tratamiento. Sin embargo, 16.7% de los dientes sin lesión periapical desarrollaron una lesión periapical [30]. Algunos casos dieron lugar a una serie de resultados beneficiosos no esperados, de los cuales resulta oportuno mencionar: la inhibición del proceso de resorción radicular [23, 31, 34], formación de nuevo LPO [31], presencia de espacio de LPO [23], evidencia de formación de hueso [19, 31] y remodelado de la lámina dura [29]. Sin embargo, en nueve artículos se observaron una serie de resultados desfavorables, entre los cuales se encuentran: no mejoría respecto a la longitud de la raíz [31, 33], defecto en la formación radicular y/o clara evidencia de invaginación de tejido [17], resorción radicular [30], calcificación de los conductos tratados [17, 26, 28, 34], interior de los conductos completamente rellenado con tejido duro [23], anquilosis post-operatoria [30] y no progresión del desarrollo radicular, ni engrosamiento de las paredes [31, 33, 34]. 25 De los 18 reportes y series de casos en los que se haya utilizado NaOCl, sólo seis consiguieron una respuesta positiva a pruebas de vitalidad pulpar (tanto eléctricas como térmicas) al tiempo de seguimiento establecido [18, 25, 26, 27, 28]; incluso en uno de ellos la respuesta positiva a pruebas eléctricas y térmicas de vitalidad pulpar que fueron reproducibles múltiples veces [18]. En el caso reportado por Abu Zeid, de un total de 18 dientes, 11 de ellos, tuvieron una respuesta positiva a pruebas de sensibilidad pulpar [27]. Igualemente, Mittmann consiguió que el 81.3% de los casos respondieran a test de sensibilidad pulpar [30]. Mientras que solo en uno de los estudios no se consiguió una respuesta positiva [33]. De las revisiones que evalúan la utilización de NaOCl como irrigante en los procedimientos reparativos pulpares, cuatro coinciden en que la toxicidad del NaOCl sobre los distintos tipos de células madre tiene un patrón concentración-dependiente. Sin embargo, se sabe que la concentración a la que se utiliza esta sustancia irrigante tiene relación con su acción antimicrobiana; por ello, Fouad aclara que a pesar de que altas concentraciones de biocidas como el NaOCl son eficaces desde la perspectiva antimicrobiana, estas pueden causar efectos deletéreos sobre las células madre y la dentina, por lo que ya no son recomendadas para los REPs [2]. Tres autores concuerdan en que el NaOCl al 6% produce efectos deletéreos sobre la supervivencia y diferenciación de las SCAPs, DPSCs y SHEDs en odontoblastos, mientras que el utilizarlo al 1,5% tiene menos efectos negativos [11, 35, 36]. En concordancia con lo antes mencionado, Ayoub expresa que estudios in vitro, han demostrado que el NaOCl puede deteriorar la viabilidad, proliferación y diferenciación de las DPSCs, PDLSCs y GMSCs de manera dependiente de la concentración y el tiempo [11]. Apoyando estas conclusiones, un autor propone que la concentración ideal a la que se debe usar el NaOCl se encuentra entre 1,5 - 3% [37]. Solo dos autores difieren, uno indicando que, la concentración ideal debe ser entre el 1-6% [38], y otro reportando el uso de NaOCl como la principal solución irrigante con una concentración que varía entre el 1 y 5,25%, en el 99.6% de los casos de REPs exitosos [38]. Si se tiene en cuenta el efecto del NaOCl sobre la liberación de los factores de crecimiento, existe disparidad entre las conclusiones obtenidas por Kim quien determinó que el uso de NaOCl antes del EDTA redujo la liberación de TGFβ1 significativamente, 32 clásicos utilizados en los procedimientos reparativos pulpares, entre los cuales los más destacables son: 6.2.6.1. Tiosulfato de sodio Para esta solución irrigante solo se encontró un reporte de un caso que la empleara y donde se cumplieron dos de los tres objetivos que definen, en este trabajo, el éxito de los procedimientos reparativos pulpares, específicamente la reparación de las lesiones periapicales, el cierre apical y el aumento del grosor y longitud radicular [21]. 6.2.6.2. Cloruro de benzalconio Para el cloruro de benzalconio, Kucukkaya en su estudio no observó una diferencia significativa en la adhesión y proliferación de DPSCs entre la dentina que fue tratada solo con EDTA o con EDTA + cloruro de benzalconio (surfactante). Además, la utilización de cloruro de benzalconio junto con el EDTA no tuvo efecto sobre los niveles de TGF-β1 liberados de la dentina [15]. 6.2.6.3. L-α-lecitina Para la L-α-lecitina, un estudio que valora su utilización sobre discos de dentina a una concentración del 0.07% determinó que no se vio afectada la supervivencia de las SCAPs [45]. El estudio antes mencionado junto con el de Staffoli indican que la CHX al 2% provoca una importante disminución de la viabilidad celular, efecto que es considerado toxicidad indirecta y determinan que la irrigación con EDTA luego del uso de CHX no debilita dicha toxicidad; por lo que plantea una solución a este problema, recomendando el uso de L-α-lecitina, que en su estudio resultó en una completa neutralización de la CHX y la abolición de sus efectos nocivos sobre las SCAPs [38]. 6.2.6.4. Octenidina En el estudio realizado por Cassiano tanto en DPSCs como SCAPs, la octenidina y el EDTA indujeron una mayor migración y actividad de la ALP que el NaOCl y CHX. A su vez, la octenidina y el NaOCl promovieron una mayor proliferación que la CHX [46]. 33 6.2.6.5. Ácido fítico o IP6 Como se mencionó en el apartado 6.2.2., las muestras irrigadas con ácido fítico al 1% dieron lugar a menores niveles de liberación de TFG-β1 en comparación con el EDTA al 17% [41]. Sin embargo, según los resultados que arrojó el estudio realizado por Atesci, el IP6 fue el agente más efectivo en la extracción de la dentina de BMP-2, seguido del ácido cítrico, EDTA y ácido fosfórico [44]. 6.2.6.6. Ácido fosfórico Solo un estudio valora el empleo del ácido fosfórico en los procedimientos reparativos pulpares y en este se concluye que es el agente más efectivo en la liberación TFG-β1 después de la siembra de adMSC, cuando es utilizado por 30 segundos. Asimismo, luego de la siembra de adMSC, se detectó un dramático incremento de exposición de VEGF de la dentina provocado por el ácido fosfórico. También, se vio que esta solución no dio lugar a efectos adversos sobre la proliferación y adhesión celular [44]. 6.2.6.7. Solución tamponada con fosfato/solución salina Dos de las soluciones alternativas más empleadas en el protocolo de irrigación de muchos de los estudios, revisiones y reportes de casos que se tomaron en cuenta para esta revisión fueron la solución tamponada con fosfato y solución salina. Como aspectos positivos sobre estas soluciones cabe destacar que se identificó que el utilizar solución salina podría mejorar la formación de fibrina porque reduce el EDTA residual presente en el conducto [53] y además la neutralización de la superficie dentinaria con PBS mejoró la morfología celular y la mayor viabilidad celular fue observada cuando luego del EDTA se hizo una irrigación final con PBS [54]. 34 En contraparte, estudios determinan que el acondicionamiento con solución tamponada con fosfato no causó una migración celular notable [52] y, además, no revierte el efecto del NaOCl sobre la degradación del colágeno [12]; incluso se vio que el tratamiento de la dentina durante una hora con solución salina tamponada con fosfato no consiguió recuperar la adhesión celular a la dentina pretratada con 6% NaOCl [16]. Respecto a la consecución de los objetivos planteados en esta revisión en los distintos reportes de casos en los que se utilizó alguna de estas dos soluciones, se tiene que en siete de ellos se consiguió el primer objetivo que ya fue comentado en apartados anteriores [17, 20, 21, 23, 24, 26, 27]. Además, en tres de ellos se logró el segundo objetivo [21, 26, 31]. En solo uno de los casos se logró el tercer objetivo [26]. 6.2.6.8. MTAD El MTAD está compuesto por una fase acuosa que contiene doxiciclina al 3% como antibiótico de amplio espectro, ácido cítrico al 4,25% como quelante, detergente y un surfactante. Según el estudio de Rahamati, el MTAD no debería ser seleccionado como irrigante porque no se ha confirmado que tenga un efecto positivo en la adhesión de las SCAPs en la dentina. De modo que, a pesar de su óptima biocompatibilidad, el MTAD resultó en una mínima adhesión celular en este estudio [41]. 6.2.6.9. QMIX QMix es un nuevo irrigante endodóntico compuesto por un ácido poliaminocarboxilico como quelante, una biguanida como agente antimicrobiano, agua desionizada y un surfactante. Se ha determinado que este puede eliminar el barrillo dentinario y que tiene óptimas propiedades antimicrobianas que le confieren la capacidad de eliminar bacterias resistentes como E. feacalis. En el estudio de Rahmati, se determinó que el QMix es un irrigante prometedor que puede contribuir a la obtención de resultados exitosos en tratamientos regenerativos [41]. 35 6.3.7. Combinación de irrigantes En la mayoría de los estudios, revisiones, reportes y series de casos, los autores se decantaron por la combinación de diferentes agentes irrigantes en el protocolo de irrigación para la primera y segunda sesión de los procedimientos reparativos pulpares. Así, estudios determinaron una mayor liberación de factores de crecimiento en las muestras irrigadas con 1,5% NaOCl + 7% ácido maleico, en comparación con aquellos irrigados con 1,5% NaOCl + 17% EDTA, donde esto puede ser atribuido al efecto decalcificante del ácido maleico que favorece la liberación de factores de crecimiento y a la acción antibiofilm del NaOCl [51]. En contraste, otros autores recomiendan el tratamiento subsecuente con EDTA al 3% y 17% por 10 minutos de la dentina tratada con 1,5% NaOCl para promover la adhesión de las MDPs [2, 16, 38]. Es importante recalcar que revisiones señalan que el uso de EDTA como único irrigante no es suficiente para la desinfección del conducto radicular, por lo que sugieren que el uso de 1,5% de NaOCl seguido de EDTA al 17% promueve la máxima supervivencia y diferenciación de las SCAPs. Además, concuerdan con que el uso de 1,5% o bien 2,5% de NaOCl seguido de EDTA al 17% libera una mayor cantidad de TFGβ1 en comparación con la utilización de EDTA únicamente [11]. En contraposición a lo antes expuesto, Koç valora la tasa de éxito del NaOCl como única solución irrigante, la del NaOCl + EDTA y la del NaOCl + EDTA + CHX; obteniendo la mayor tasa de éxito en los casos en los que la única solución irrigante era el NaOCl y la menor cuando el EDTA y el NaOCl eran usados en conjunto [49]. Un estudio que valora los aspectos negativos del EDTA, indica que el EDTA residual podría tener un extenso efecto en la formación de fibrina, por lo que recomienda, que luego de la irrigación con EDTA, se emplee solución salina que podría reducir el EDTA residual presente en el conducto y por tanto mejorar la formación de fibrina y consecuentemente la formación del coágulo [53]. Aksel, observó que el grupo en el que se aplicó PBS como irrigante final fue el que presentó la mayor viabilidad de las DPSCs, por lo que lleva a cabo el mismo razonamiento que Taweewattanapaisan indicando que el EDTA residual puede perturbar las funciones celulares por lo que recomienda realizar una posterior neutralización de la superficie dentinaria con PBS [54]. 36 Como se mencionó en el apartado específico, solo un estudio explica que el uso de CHX 2% como la solución irrigante y EDTA al 10% como irrigación final provocó una mayor liberación de TFGβ1 de la dentina cervical radicular, mientras que VEGF no fue detectado [7]. En contraposición, Ayoub, señala que el uso de CHX al 2% luego de la irrigación con NaOCl + EDTA o solo EDTA, conlleva a una pérdida de viabilidad de las SCAPs [11]. Con esta revisión narrativa no solo se pretende analizar los resultados obtenidos de los procesos reparativos pulpares en función de la concentración, tiempo y tipo de solución irrigante utilizada, sino que también se pretende valorar los resultados obtenidos cuando se utiliza la activación con láser, activación ultrasónica, aspiración apical negativa y si se utiliza agua con nanoburbujas, puesto que estos aspectos se consideran de interés para proponer un adecuado protocolo de irrigación. 5.3.8. Agitación/activación de soluciones irrigantes Son múltiples los estudios cuyos resultados y conclusiones valoran el efecto de los diferentes métodos de agitación/activación de las soluciones irrigantes en los procedimientos reparativos pulpares, de ellos, los aspectos más importantes a resaltar son que, el empleo de 1,5% NaOCl + PUI durante 30 minutos no provocó cambios significativos ni en la microdureza, ni en la resistencia a la flexión de la superficie dentinaria; pero por el contrario al utilizar PUI por 60 minutos si se vieron afectados ambos parámetros [12]. Otro autor determinó que indicando que el PUI fue 3.6 veces más efectivo que 1,5% NaOCl, aunque esta diferencia no fuese significativa, pero en este caso también incluye otro método, el NFX, el cual si favoreció significativamente la limpieza del conducto y la reducción del biofilm en comparación con la irrigación convencional con aguja y la irrigación con EndoVac [55]. Los estudios no solo evaluaron el uso de PUI con las diferentes concentraciones de NaOCl, sino que también con otras soluciones irrigantes como el EDTA y el ácido cítrico observando que este provocó un aumento significativo de TFG-β1, IGF-1, BMP-7 y VEGF-A en comparación con la irrigación convencional con aguja [55]. También, otros estudios más recientes, determinaron que el protocolo que incluye el uso de EDTA + activación US durante 5 minutos incrementó la viabilidad celular y la liberación de TFG- 37 β. En este estudio se incluyó también el uso del agua con nanoburbujas, de la que se hablará más adelante, señalando que el grupo EDTA + agua con nanoburbujas + activación US durante 5 minutos y EDTA + activación US durante 5 minutos mostraron la mayor proliferación y migración celular en comparación con los otros grupos [54]. A las mismas conclusiones llega Dos Reis-Prado en su revisión indicando que la activación US podría estar asociada con un aumento de la erosión superficial de la dentina y disolución del barrillo dentinario [48]. Solo un estudio no consideró positivo el uso de métodos de agitación/activación para las soluciones irrigantes, indicando que la capacidad de penetración usando PUI o XP finisher fue estadísticamente similar a la irrigación estándar con aguja [47]. De igual importancia son los reportes y series de casos que pusieron en práctica el uso de sistemas de agitación de irrigantes, así fueron cuatro los artículos que emplearon estas técnicas. De estos, Lenzi, consiguió la reparación completa de la lesión periapical (objetivo secundario), además de formación de hueso visible en la zona más apical del foramen [31]. Mitmann, logró una disminución del diámetro apical [30]. Lu logró la consecución de los objetivos primario y secundario [23]; mientras que Tzanetakis solo consiguió el objetivo secundario [29]. Una conclusión que debe ser resaltada es que se determinó que todas las técnicas de activación/agitación resultaron en extrusión del irrigante, pero mostrando valores máximos de extrusión de 0.1 mL, lo cual es relevante en REPs porque permite el uso de estos sistemas con el mismo patrón de extrusión que la irrigación convencional, pero con un potencial de descontaminación optimizado [56]. 5.3.9. Nanoburbujas Respecto a la bibliografía disponible que valorase el efecto del uso de agua con nanoburbujas junto con las soluciones irrigantes, se determinó, en uno de los estudios, que el agua con nanoburbujas expuso completamente todos los túbulos dentinarios, por lo que resultó ser más efectiva que el EDTA al 17% sin afectar los niveles de microdureza. Además, mejoró la penetración del NaOCl a bajas concentraciones en los 38 túbulos dentinarios lo que mejoró su capacidad de desinfección obteniendo resultados similares al uso de NaOCl al 5,25% [47]. A la inversa, Aksel, en su estudio pone a prueba la preparación del EDTA con agua con nanoburbujas y determina que esto no mostró ninguna superioridad con respecto a la solución de EDTA estándar en la liberación de factores de crecimiento o comportamiento celular [54]. 5.3.10. Láser Durante la búsqueda electrónica realizada para esta revisión narrativa, una de las técnicas complementarias más utilizadas y evaluadas por los autores era el uso del láser. Así, un estudio, y en concordancia con estudios previos, establece que el Er:YAG tuvo un mayor rendimiento en comparación con el láser de CO2 en relación con la capacidad de inducción del coágulo de fibrina y adhesión de células sanguíneas [41]. También, otro estudio determinó que, tanto para el EDTA como para el ácido cítrico, los mayores niveles de liberación de factores de crecimiento se observaron en el grupo en el que se utilizó el láser Er-YAG [14]. A su vez, los resultados y las conclusiones de la revisión realizada por Elwerfelli, indican que el aplicar este mecanismo de desinfección fotoactivada dio lugar a una mayor viabilidad y un microambiente inductivo para el desarrollo de las SCAPs, además de una citotoxicidad significativamente menor en comparación con la irrigación con NaOCl [35]. En el mismo orden de ideas, el estudio materializado por Wu, aclara que el uso de esta técnica (PIPS) podría producir mínimos o nulos efectos secundarios térmicos en la estructura dentinaria. Además, determina que la irrigación optimizada con PIPS + EDTA por 40 segundos fue más efectiva para la remoción del barrillo dentinario, sin reducción de la microdureza dentinaria, lo que crea un ambiente beneficioso para la adhesión y supervivencia de las SCAPs. Igualmente, la morfología celular fue más estrecha y presentó largos procesos citoplasmáticos con múltiples gránulos con una superficie dentinaria limpia [57]. Tres reportes y series de casos emplearon esta técnica como parte de su protocolo de irrigación, donde todos ellos alcanzaron la consecución de los objetivos 39 primario y secundario planteados como éxito de esta revisión narrativa [19, 24, 25]. Además, de los tres reportes de caso, uno de ellos consiguió también una respuesta positiva a pruebas de sensibilidad eléctricas y térmicas (objetivo terciario) [25]. A mayores, el caso reportado por Doddamani, hubo evidencia de formación de hueso [19]. Igualmente, Abdel Hafiz concluye que la fototerapia con láser es capaz de influenciar la proliferación y diferenciación de las células madre humanas de dientes exfoliados [24]. 5.3.11. Aspiración apical negativa Al igual que en los procedimientos endodónticos convencionales, autores usan como recurso la aspiración apical negativa, determinando que esta podría minimizar los efectos tóxicos del hipoclorito sobre las SCAPs [2]. Además, el uso práctico de este mecanismo en un reporte de caso dio lugar a la consecución de los tres objetivos que fueron propuestos como éxito de los procedimientos reparativos pulpares [18]. 40 6. Discusión Esta revisión narrativa evaluó primordialmente los efectos de las principales soluciones irrigantes, utilizadas en el protocolo de irrigación de los procedimientos reparativos pulpares, sobre la microdureza de la dentina, la capacidad de liberación de factores de crecimiento, el coágulo sanguíneo y demás andamios, la morfología celular y la supervivencia, proliferación y adhesión de las células madre; además de valorar con cuál de estas sustancias se conseguían los objetivos planteados como éxito en este trabajo, todo con los datos obtenidos a partir de las cincuenta publicaciones incluidas. Una de las principales incógnitas en los procedimientos reparativos pulpares es determinar la mejor combinación de irrigantes para conseguir la desinfección completa del sistema de conductos, que al mismo tiempo promueva, o al menos no dañe ni perjudique, al conjunto de células, factores y tejidos claves de estos procedimientos. Una vez analizados los resultados, se determinó que el Hipoclorito de Sodio fue la solución irrigante más comúnmente usada en las publicaciones incluidas en esta revisión narrativa seguido, en un porcentaje similar, por el EDTA. El hipoclorito de sodio es conocido por tener efectos negativos sobre la microdureza y la resistencia a la flexión de la dentina, además, de afectar la adhesión, supervivencia, proliferación y diferenciación de diferentes tipos de células madre (DPSCs, MDPs, SCAPS, SHED, etc.) y disminuir la liberación de TFG-β1, cuando es utilizado en altas concentraciones, por lo que está claro que, su toxicidad es concentración-dependiente y a su vez, también es tiempodependiente. Es por ello que, según los resultados obtenidos en esta revisión se recomienda el uso de esta solución irrigante a concentraciones entre 1,5% y 3% para procedimientos reparativos pulpares, en concordancia con lo expuesto previamente por múltiples autores citados en esta revisión [2, 3, 12, 25, 37, 38, 51, 55]. La mayoría de las publicaciones concuerdan en los beneficios obtenidos del uso del EDTA en el protocolo de irrigación, siendo el efecto más estudiado su capacidad de liberación de factores de crecimiento y, en segundo lugar, al igual que para el NaOCl, su efecto sobre la adhesión, migración y diferenciación de las células madre. Es importante resaltar que se observó un desacuerdo respecto a la concentración que es considerada “ideal” a la que debe ser utilizado este irrigante en los procedimientos reparativos 41 pulpares para que no dé lugar a efectos negativos, observándose que las tres concentraciones más utilizadas fueron al 3%, 10% y 17%. Sin embargo, en esta revisión se recomienda el uso de EDTA al 17% en correspondencia con lo que arrojó el proceso de análisis de los resultados y lo que concuerda con lo expuesto por gran parte de los autores [2, 3, 11, 35, 36, 40, 41, 48, 52], siempre teniendo en cuenta que sus potenciales efectos negativos son tiempo y concentración dependientes. En resumen, se recomienda hacer una irrigación inicial y final con EDTA al 17% para la remoción de la medicación intraconducto y la desinfección de los conductos en los REPs. Sin embargo, en relación con la incorporación del EDTA en el protocolo de irrigación de los procedimientos reparativos pulpares, resulta imprescindible mencionar el uso de solución tamponada con fosfato o solución salina. Por lo que, en esta revisión se recomienda una irrigación final con PBS o solución salina con la finalidad de eliminar, o por lo menos reducir, el efecto del EDTA residual presente en el interior del conducto. Llegado este punto, otra sustancia irrigante utilizada ampliamente entre los autores de las publicaciones citadas fue la clorhexidina. En esta revisión, y en concordancia con otros autores, su uso no es recomendado por determinarse, luego del análisis de los resultados, que es una de las sustancias que mayores efectos deletéreos produce sobre la proliferación celular, la viabilidad y supervivencia de las SCAPs y las DPSCs, además de provocar citotoxicidad directa e indirecta, cuando es utilizada en altas concentraciones, siendo además escasamente utilizada dentro del protocolo de irrigación de estos procedimientos a bajas concentraciones por lo que la evidencia que soporta su uso resulta muy limitada; con lo cual no resulta un buen irrigante para los procedimientos reparativos pulpares. A pesar de que en esta revisión se desaconseja su uso, porque usada en altas concentraciones afecta la supervivencia de las SCAPs directa e indirectamente, un hallazgo importante luego de evaluar los resultados es el llevar a cabo una posterior neutralización de la CHX con L-α-lecitina para inhibir su efecto indirecto [38, 45]; por lo que se recomienda que en un futuro se amplie la evidencia sobre el efecto neutralizador de la L-α-lecitina sobre la CHX. A su vez, luego de evaluar los resultados de esta revisión narrativa se observó que muchos autores testaron el uso de otras soluciones irrigantes consideradas menos convencionales con respecto al EDTA, NaOCl y CHX, resultando de especial interés los 48 23. Lu, J. et al. Regenerative Endodontic Procedures for Traumatized Immature Permanent Teeth with Severe External Root Resorption and Root Perforation. JOE [Internet]. 2020 Nov;46(11): 1610-1615. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2020.07.022 24. Abdel Hafiz Abdel Rahim, AS. et al. Case report: Single visit photo-activated disinfection in regenerative endodontics. F1000Research [Internet]. 2020 Jun;8: 1519. Disponible en: https://doi.org/10.12688/f1000research.20118.2 25. Yu, L. et al. Revascularization of an Immature Permanent Tooth with Periapical Periodontitis Using Concentrated Growth Factor Assisted by Erbium Laser (2940 nm) Irrigation: A Case Report. Appl. Sci. [Internet]. 2022 May;12(9): 4751. Disponible en: https://doi.org/10.3390/app12094751 26. Cehreli, ZC. et al. Ten-year follow up of previously traumatized immature permanent incisors sustaining second and third traumatic injuries after revascularization treatment: Case reports. Dent Traumatol. [Internet]. 2022 Dec;38(6): 534-538. Disponible en: https://doi.org/10.1111/edt.12773 27. Abu Zeid, ST. et al. A Prospective Study of Long-Term Regenerative Endodontics Outcomes of Necrotic Immature Permanent Teeth: An 8-Year Follow-Up. Healthcare [Internet]. 2021 Dec;9(12): 1670. Disponible en: https://doi.org/10.3390/healthcare9121670 28. Kahler, B. et al. Revascularization-associated Intracanal Calcification: A Case Report with an 8-year Review. JOE [Internet]. 2018 Dec;44(12): 1792-1795. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.08.009 29. Tzanetakis, GN. et al. Regenerative endodontic therapy of immature permanent molars with pulp necrosis: a cases series and a literature review. Eur Arch Paediatr Dent [Internet]. 2021 Jun;22(3): 515-525. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s40368-020-00550-w 30. Mittmann, C. et al. Outcome of revascularization therapy in traumatized immature incisors. BMC Oral Health [Internet]. 2020 Jul;20(1): 207. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12903-020-01193-5 31. Loroño, G. et al. Regenerative Endodontic Procedure in an Immature Permanent Incisor with Internal Root Resorption: a Case Report. J Dent [Internet]. 2022 Jun;23(2): 155–160. Disponible en: https://doi.org/10.30476/dentjods.2022.88349.1328 32. Lenzi, R. et al. Successful regenerative endodontic treatment in a tooth with incomplete root apex and posttreatment apical periodontitis: A case report. J Clin Exp Dent. [Internet]. 2022 Jun;14(6): e506–e509. Disponible en: https://doi.org/10.4317/jced.59358 33. Kandemir Demirci, G. et al. Regenerative Endodontic Therapy with Platelet Rich Fibrin: Case Series. J Clin Pediatr Dent. [Internet]. 2020 Jan;44(1): 15-19. Disponible en: https://doi.org/10.17796/1053-4625-44.1.3 34. Tzanetakis, GN. Management of Intruded Immature Maxillary Central Incisor with Pulp Necrosis and Severe External Resorption by Regenerative Approach. JOE 49 [Internet]. 2018 Feb;44(2): 245-249. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2017.11.006 35. Matoug-Elwerfelli, M. et al. What the future holds for regenerative endodontics: novel antimicrobials and regenerative strategies. Eur Cell Mater. [Internet]. 2021 Jun;41: 811-833. Disponible en: https://doi.org/10.22203/ecm.v041a51 36. Digka, A. et al. Histological assessment of human regenerative endodontic procedures (REP) of immature permanent teeth with necrotic pulp/apical periodontitis: A systematic review. Aust Endod J. [Internet]. 2020 Aug; 46(1): 140153. Disponible en: https://doi.org/10.1111/aej.12371 37. Kharchi, AS. et al. Regenerative Endodontic Procedures, Disinfectants and Outcomes: A Systematic Review. Prim Dent. [Internet]. 2020 Dec;9(4): 65-84. Disponible en: https://doi.org/10.1177/2050168420963302 38. Staffoli, S. et al. Regenerative Endodontic Procedures Using Contemporary Endodontic Materials. Materials [Internet]. 2019 Mar; 12(6): 908. Disponible en: https://doi.org/10.3390/ma12060908 39. Alghamdi, F. et al. Regenerative endodontic treatment: A systematic review of successful clinical cases. Dent Med Probl. [Internet]. 2021 Oct-Dec; 58(4): 555567. Disponible en: doi:10.17219/dmp/132181. 40. Kim, SG. et al. Regenerative endodontics: a comprehensive review. Int Endod J. [Internet]. 2018 May;51(12): 1367-1388. Disponible en: https://doi.org/10.1111/iej.12954 41. Tavares, S. et al. Effect of Different Root Canal Irrigant Solutions on the Release of Dentin-Growth Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Materials [Internet]. 2021 Oct;14(19): 5829. Disponible en: https://doi.org/10.3390/ma14195829 42. Rahmati, A. et al. Comparative effects of Er:YAG laser, and EDTA, MTAD, and QMix irrigants on adhesion of stem cells from the apical papilla to dentin: A scanning electron microscopic study. J Clin Exp Dent. [Internet]. 2022 Apr;14(4): e310-e315. Disponible en: https://doi.org/10.4317/jced.59129 43. Bracks IV. et al. Effect of ethylenediaminetetraacetic acid irrigation on immuneinflammatory response in teeth submitted to regenerative endodontic therapy. Int Endod J. [Internet]. 2019 May;52(10): 1457-1465. Disponible en: https://doi.org/10.1111/iej.13136 44. Atesci, AA. et al. Effect of Different Dentin Conditioning Agents on Growth Factor Release, Mesenchymal Stem Cell Attachment and Morphology. JOE [Internet]. 2020 Feb;46(2): 200-208. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2019.10.033 45. Widbiller, M. et al. Direct and Indirect Effect of Chlorhexidine on Survival of Stem Cells from the Apical Papilla and Its Neutralization. JOE [Internet]. 2019 Feb;45(2): 156-160. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.11.012 46. Cassiano, AFB. et al. The Effect of Octenidine on Proliferation, Migration, and Osteogenic Differentiation of Human Dental Pulp and Apical Papilla Stem Cells. 50 JOE [Internet]. 2022 Dec;48(12): 1502-1510. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2022.09.010 47. Shawli H. et al. Nanobubble-Enhanced Antimicrobial Agents: A Promising Approach for Regenerative Endodontics. JOE [Internet]. 2020 Sep;46(9): 12481255. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2020.06.002 48. Dos Reis-Prado, AH. et al. Influence of ethylenediaminetetraacetic acid on regenerative endodontics: A systematic review. Int Edod J. [Internet]. 2022 Mar;55(6): 579-612. Disponible en: https://doi.org/10.1111/iej.13728 49. Koç, S. et al. Does the Etiology of Pulp Necrosis Affect Regenerative Endodontic Treatment Outcomes? A Systematic Review and Meta-analyses. J Evid Based Dent Pract. [Internet]. 2020 Mar;20(1): 101400. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jebdp.2020.101400 50. Jiang, X. et al. Continued root development of immature permanent teeth after regenerative endodontics with or without a collagen membrane: A randomized, controlled clinical trial. Int J Paeditr Dent. [Internet]. 2022 Jun;32(2): 284-293. Disponible en: https://doi.org/10.1111/ipd.12853 51. Ballal, N. et al. Effect of Maleic Acid Root Conditioning on Release of Transforming Growth Factor Beta 1 from Infected Root Canal Dentin. JOE [Internet]. 2022 May;48(5): 620-624. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2022.02.007 52. Ivica, A. et al. Biomimetic Conditioning of Human Dentin Using Citric Acid. JOE [Internet]. 2019 Jan;45(1): 45-50. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.09.015 53. Taweewattanapaisan, P. et al. The Effects of EDTA on Blood Clot in Regenerative Endodontic Procedures. JOE [Internet]. 2019 Mar;45(3): 281-286. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.10.010 54. Aksel, H. et al. Dentin Conditioning Protocol for Regenerative Endodontic Procedures. JOE [Internet]. 2020 Aug;46(8): 1099-1104. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2020.05.010 55. Sasanakul, P. et al. Influence of Adjuncts to Irrigation in the Disinfection of Large Root Canals. JOE [Internet]. 2019 Mar; 45(3): 332-337. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.11.015 56. Dos Reis, S. et al. Volumetric Analysis of irrigant Extrusion in Immature Teeth after Different Final Agitation Techniques. JOE [Internet]. 2020 May;46(5): 682-687. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2020.01.014 57. Wu, L. et al. Effect of Optimized Irrigation With Photon-Induced Photoacoustic Streaming on Smear Layer Removal, Dentin Microhardness, Attachment Morphology, and Survival of the Stem Cells of Apical Papilla. Laser Surg Med. [Internet]. 2021 Oct;53(8): 1105-111. Disponible en: https://doi.org/10.1002/lsm.23394 58. Gómez-Delgado, M. et al. Update on citric acid use in endodontic treatment: a systematic review. Odontology [Internet]. 2023 Jan;111(1): 1-19. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s10266-022-00744-2 51 10. Anexos Anexo 1: Propuesta de protocolo de irrigación para procedimientos reparativos pulpares en dientes permanentes inmaduros no vitales. Selección del caso 1. Diente permanente con pulpa necrótica y ápice inmaduro. 2. Paciente o padres colaboradores (es necesario que acudan a las revisiones de seguimiento en los periodos establecidos). 3. Pacientes no alérgicos a medicamentos y antibióticos necesarios para completar el procedimiento. 4. Pacientes ASA 1 o 2. Consentimiento informado, que debería incluir: 1. Número de citas (2 o 3 generalmente). 2. Uso de antimicrobianos. 3. Período de seguimiento. 4. Posibles complicaciones y efectos adversos: decoloración de la corona, dolor, infección, inflamación o fracaso del tratamiento. 5. Tratamientos alternativos: 5.1. Apexificacion con MTA. 5.2. Extracción dental. Primera sesión 1. Anestesia local, aislamiento absoluto, apertura y acceso. 2. Nula o mínima instrumentación manual del conducto/os. 3. Técnica de irrigación: 3.1. 1,5% NaOCl (20 mL/canal, 5 minutos) con aguja con salida lateral. Se recomienda posicionar la aguja a aproximadamente a 1 mm del ápice. 3.2. Activación con Er:YAG por 20 segundos o activación ultrasónica por 30 segundos con el sistema de aspiración apical negativa. 3.3. EDTA al 17% (20 mL/canal, 5 minutos). 4. Secado del conducto con puntas de papel, aplicación de medicación intraconducto, sellar con material de restauración provisional. Segunda sesión (2-4 semanas después de la primera sesión) 1. Evaluación clínica para valorar la resolución de los síntomas. Si no hay resolución de síntomas clínicos: repetir la primera sesión. 52 2. Anestesia local sin vasoconstrictor y aislamiento absoluto. 3. Irrigación abundante con 20 mL EDTA al 17% (se pueden volver a utilizar los sistemas de activación mencionados para la primera sesión). 4. Previo a la provocación de sangrado apical: remoción del EDTA residual con 10 o 20 mL de PBS o solución salina. 5. Secado del conducto con puntas de papel. 6. Creación del andamio: 6.1. Provocación de sangrado apical en el interior del conducto mediante la sobreinstrumentación del mismo. 6.2. En caso de no obtener un sangrado apical adecuado: aplicar plasma rico en plaquetas o fibrina rica en plaquetas. 7. Colocación de una barrera coronal intraconducto: 3-4mm de MTA blanco 2-3 mm por debajo de la unión amelocementaria. 8. Restauración definitiva. Seguimiento (cada 3, 6 meses y cada año por al menos 5 años). Se debe valorar: 1. Ausencia de síntomas clínicos: sin dolor a la percusión/palpación, inflamación, infección, ni decoloración. 2. Radiográficamente: resolución de lesión radiolúcida periapical y ensanchamiento y/o alargamiento de las paredes dentinarias y cierre apical. 3. Deseable, pero no esencial: respuesta positiva a pruebas de vitalidad (tanto térmicas como eléctricas). 53 Anexo 2: Lista de abreviaciones BMP-2: proteína morfogenética ósea 2. BMP-7: proteína morfogenética ósea 7. CA: ácido cítrico. CGF: concentrado de factores de crecimiento. CHX: clorhexidina. CM: células madre. DPSCs: células madre de la pulpa dental humana. EDTA: ácido etilendiaminotetraacético. Er-YAG: láser de granate de itrioaluminio dopado con erbio. SCAPs: células madre de la papila apical. SHEDs: células madre de dientes deciduos exfoliados humanos. MDPs: células de la papila dental de ratón. VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular. FC: factores de crecimiento. TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa. TGF-β: factor de crecimiento transformante beta. PDLSCs: células madre del ligamento periodontal. GMSCs: células madre mesenquimales derivadas de la encía. IL: Interleuquina. IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina 1. NaOCl: hipoclorito de Sodio. PRF: fibrina rica en plaquetas. PUI: irrigación ultrasónica pasiva. US: activación ultrasónica. NFX: navitip FX. REPs: procedimientos reparativos pulpares. adMSC: células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo. ALP: actividad de la fosfatasa alcalina. PIPS: corriente fotoacústica inducida por fotones. IP6: ácido fítico. PBS: solución tamponada con fosfato. IGF: factor de crecimiento similar a la insulina. LPO: ligamento periodontal.