Influencia del bullying en el comportamiento suicida de los adolescentes: una revisión sistemática

GRADO EN ENFERMERÍA INFLUENCIA DEL BULLYING EN EL COMPORTAMIENTO SUICIDA DE LOS ADOLESCENTES: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA TRABAJO DE FIN DE GRADO AUTOR: Diego Rivas Álvarez TUTORA: Lucía Ordóñez Mayan Santiago de Compostela, junio 2022 FIRMADO por: LUCIA ORDOÑEZ MAYAN Versión imprimible con información de firma generado desde VALIDe (http://valide.redsara.es) Firma válida. 2 ÍNDICE: 1. Índice………………………………………………………………………...……………2 2. Índice de tablas y figuras………………………………………………………...………2 3. Resumen……………………………………………………………………………...…...3 4. Resumo……………………………………………………………………………………4 5. Abstract………………………………………………………………………………...…5 6. Introducción………………………………………………………………………...……6 7. Justificación………………………………………………………………………………8 8. Objetivos………………………………………………………………………..………...9 9. Material y métodos……………………………………………………………..………10 10. Criterios de inclusión y exclusión……………………………………………………...10 11. Bases de datos utilizadas…………………………………………………………….…10 12. Estrategia de búsqueda………………………………………………………………...11 13. Búsqueda realizada……………………………………………………………………..11 14. Artículos seleccionados…………………………………………………………………15 15. Discusión………………………………………………………………………………...22 16. Conclusiones…………………………………………………………………………….25 17. Bibliografía……………………………………………………………………………...26 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS: Tabla 1: Lista de descriptores MESH y DeCS utilizados en la búsqueda………….…………...11 Tabla 2: Búsqueda en PubMed……………………………………………………...…………..12 Tabla 3: Búsqueda en Cuiden…………………………………………………………………...12 Tabla 4: Búsqueda en Scielo………………………………………………………………….....13 Tabla 5: Búsqueda en Cochrane Library………………………………………………………..13 Tabla 6: Búsqueda en Psycinfo………………………………………………………………….14 Tabla 7: Búsqueda en Antibullying Center……………………………………………………...14 Tabla 8: Artículos seleccionados para la revisión…………………………………………..…...15 Tabla 9: Acciones de prevención primaria y secundaria frente al acoso escolar……..…………21 Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA……………………………………………...…………...15 3 RESUMEN: Introducción: El suicidio constituye un problema de salud a nivel mundial, siendo la segunda causa de muerte entre los adolescentes. Entre los factores de riesgo se encuentran los problemas de autoestima y el haber sufrido abuso. El bullying o acoso escolar es aquel comportamiento agresivo hacia individuos, generalmente adolescentes, que genera una relación abusiva. Es por ello por lo que surge la necesidad de conocimiento acerca de la relación entre el acoso escolar y el suicidio adolescente. Objetivos: El objetivo principal de esta revisión sistemática ha sido analizar la relación entre el bullying y el suicidio adolescente. Además, también se han propuesto dos objetivos secundarios en relación con el papel de la enfermería: Determinar aquellas intervenciones enfermeras dirigidas a pacientes con comportamiento suicida causado por bullying y determinar medidas de prevención de suicidio adolescente relacionado con acoso escolar. Material y métodos: Se han utilizado diversos buscadores de artículos para la realización de la revisión, seleccionando finalmente 14 estudios y revisiones. Resultados: En los artículos obtenidos se ha podido observar y comparar las diversas relaciones del bullying con el suicidio adolescente. Igualmente, también se han analizado las diversas medidas de prevención e intervenciones enfermeras. Conclusiones: Se ha determinado una relación clara y directa entre suicidio adolescente y acoso escolar, aunque también ha sido necesario mencionar la existencia de algunos factores que intervienen en dicha relación. En relación con los diferentes artículos, las consecuencias negativas que el bullying produce en el individuo pueden llegar a producir síntomas depresivos que conducen a la ideación suicida e incluso al suicidio consumado. Enfermería cuenta con un papel importante en la prevención e intervención en este fenómeno. Palabras clave: suicidio adolescente, intento de suicidio, acoso escolar, depresión, conducta autodestructiva, enfermería, cyberbullying 4 RESUMO: Introdución: O suicidio constitúe un problema de saúde a nivel mundial, sendo a segunda causa de morte entre os adolescentes. Entre os factores de risco atópanse os problemas de autoestima e o sufrir abuso. O bullying ou acoso escolar é aquel comportamento agresivo cara a individuos xeralmente adolescentes que xera unha relación abusiva. É por iso que xorde a necesidade de coñecemento acerca da relación entre o acoso escolar e o suicidio adolescente. Obxectivos: O obxectivo principal desta revisión sistemática foi analizar a relación entre o bullying e o suicidio adolescente. Ademais, tamén se propuxeron dous obxectivos secundarios en relación co papel da enfermería: Determinar aquelas intervencións enfermeiras dirixidas a pacientes con comportamento suicida causado por bullying e determinar medidas de prevención de suicidio adolescente relacionado con acoso escolar. Material e métodos: Utilizáronse diversos buscadores de artigos para a realización da revisión, seleccionando finalmente 14 estudos e revisións. Resultados: Nos artigos obtidos púidose observar e comparar as diversas relacións do bullying co suicidio adolescente. Igualmente, tamén se analizaron as diversas medidas de prevención e intervencións enfermeiras. Conclusións: Determinouse unha relación clara e directa entre suicidio adolescente e acoso escolar, aínda que tamén foi necesario mencionar a existencia dalgúns factores que interveñen na devandita relación. En relación cos diferentes artigos, as consecuencias negativas que o bullying produce no individuo poden chegar a producir síntomas depresivos que conducen á ideación suicida e mesmo ao suicidio consumado. Enfermería conta cun papel importante na prevención e intervención neste fenómeno. Palabras chave: suicidio adolescente, intento de suicidio, acoso escolar, depresión, conducta autodestructiva, enfermaría, cyberbullying 5 ABSTRACT: Introduction: Suicide constitutes a worldwide health problem, being the second leading cause of death among adolescents. Among the risk factors are self-esteem problems and having suffered abuse. Bullying or school harassment is an aggressive behavior towards individuals, generally adolescents, that generates an abusive relationship. Therefore, there is a need for knowledge about the relationship between bullying and adolescent suicide. Objectives: The main objective of this systematic review was to analyze the relationship between bullying and adolescent suicide. In addition, two secondary objectives have also been proposed in relation to the role of nursing: to determine those nursing interventions aimed at patients with suicidal behavior caused by bullying and to determine measures to prevent adolescent suicide related to bullying. Material and methods: Various article search engines were used to carry out the review, finally selecting 14 studies and reviews. Results: In the articles obtained, it was possible to observe and compare the different relationships between bullying and adolescent suicide. Likewise, the various prevention measures and nursing interventions have also been analyzed. Conclusions: A clear and direct relationship between adolescent suicide and bullying has been determined, although it has also been necessary to mention the existence of some factors involved in this relationship. In relation to the different articles, the negative consequences that bullying produces in the individual can produce depressive symptoms that lead to suicidal ideation and even consummated suicide. Nursing has an important role in the prevention and intervention in this phenomenon. Key words: adolescent suicide, suicide attempt, bullying, depression, self-destructive behavior, nursing, cyberbullying, 6 1. INTRODUCCIÓN: El suicidio se conoce como un acto autoinfligido para causarse la muerte de manera deliberada. Se trata de un problema de salud pública a nivel mundial y conlleva una gran carga psicológica social y económica para aquellas personas que pretenden cometerlo, sus familias y la comunidad en la que viven (1). En cuanto a la incidencia, en el año 2012, el suicidio se encontraba entre las 20 primeras causas de muerte en la población general a nivel mundial, ocupando el decimoquinto puesto, con un 1,4% del total de defunciones, aproximadamente un millón de suicidios. En el caso de los hombres, representaría casi la mitad de las muertes consideradas como violentas, y en el caso de las mujeres, el 70% de este tipo de muertes (1). Según la OMS anualmente se suicidan 100000 adolescentes en el mundo, considerándose la segunda causa de muerte en la franja de edad de 10 a 24 años (2). Sin embargo, la incidencia de las tentativas suicidas en adolescentes es difícil de conocer debido a la escasez de datos que hay sobre ello, estimándose que por cada caso de suicidio consumado se realizan entre 10-40 intentos (3). La gran parte de los suicidios ocurren en países en desarrollo. Esto parece estar relacionado con la escasez y la limitación de recursos, así como tratamientos insuficientes y falta de apoyo (1). Entre los principales factores de riesgo de suicidio consumado se encuentra el intento de suicidio previo, que arrastra una enorme carga tanto económica como social debido a la necesidad de tratar las lesiones por parte de los servicios de salud, junto con el impacto psicológico y social, pudiendo llegar a desarrollar una discapacidad a largo plazo. Además, dentro de los factores de riesgo de suicidio, y en concreto, del suicidio adolescente, se encuentran la presencia de enfermedades mentales, problemas de conducta, sexo, edad y consumo de alcohol y otras drogas. Tener una baja autoestima, sufrir cualquier tipo de abuso y el funcionamiento familiar también son factores que influyen en el riesgo de suicidio. (1) Entre los mecanismos suicidas más utilizados, la ingesta medicamentosa ocupa el primer lugar. Esta se diferencia del resto de intoxicaciones pediátricas en un mayor tiempo de evolución hasta la llegada a consulta, una mayor poli intoxicación y una sintomatología más clara. Dentro del servicio de urgencias, el abordaje debe de ser multidisciplinar utilizando una precisa evaluación psiquiátrica, que estima el riesgo de suicidio y los posibles trastornos mentales que el paciente presente junto con la elección del tipo de tratamiento y el tipo de seguimiento (3). 7 Con respecto al bullying, traducido al español como matoneo, se considera aquel comportamiento agresivo, intencional y repetido que involucra una relación de abuso en la que la víctima es incapaz de defenderse. Se trata de un término utilizado por primera vez en la década de los ochenta por Dan Olweus y Erling Roland. En cuanto a su clasificación, se realiza según el tipo de intimidación: física, verbal, social e indirecta, mediante rumores (4). Es un problema que existe a nivel mundial, y que, a pesar de los esfuerzos por parte de las instituciones educativas y las familias, sigue estando presente y con una alta prevalencia. Se estima que un 20-35% de los adolescentes en etapa escolar lo sufren, afectando al desempeño académico, produciendo una disminución de su bienestar psicológico y ocasionando consecuencias muy negativas para su salud física y mental. Además, en aquellos casos de experiencias repetidas o casos graves, el acoso escolar está relacionado directa o indirectamente con síntomas depresivos y comportamiento suicida (4). Por otro lado, dentro del fenómeno de bullying se diferencia el cyberbullying o ciberacoso, que se caracteriza por la presencia de amenazas insultos o chantajes haciendo uso de las tecnologías de la información y comunicación como pueden ser el móvil y las redes sociales. Todo esto provoca que la víctima sufra un deterioro en su autoestima y dignidad personal, junto con un rechazo social y estrés emocional (5). En definitiva y con respecto al suicidio a edades tempranas, este se ha convertido en un importante problema de salud pública, principalmente en países en vías de desarrollo, que además repercute en la disfuncionalidad familiar (1). Por lo tanto, es de suma importancia el estudio de aquellos factores de riego que afecten a la salud mental de los adolescentes, siendo el bullying en todas sus formas un causante principal del deterioro de la salud, dando lugar a la aparición de síntomas depresivos, un intento de suicidio o incluso un suicidio consumado (4). 8 2. JUSTIFICACIÓN: A pesar de que en los últimos años las tasas de suicidio han disminuido tanto a nivel europeo, de 11,7 suicidios por cada 100000 habitantes en 2011 a 10,9 suicidios por cada 100000 habitantes en 2015 (7), y de que en la comunidad autónoma de Galicia las tendencias más recientes muestran un descenso significativo de estas tasas (6), se debe tener en cuenta que en los últimos dos años la posible relación entre acoso escolar o bullying y el suicidio infantil o adolescente ha dominado con gravísimos sucesos la cobertura mediática española. De esta manera, es prioritario y de urgencia la comprensión de la relación existente entre ambos fenómenos, bullying y suicidio (8). Por otra parte, últimamente los medios de comunicación han optado por dar mayor visibilidad al suicidio. Históricamente la tendencia era a silenciarla, ya que se temía el efecto contagio si se difundían noticias sobre comportamientos suicidas. Y efectivamente está demostrado que el efecto contagio es posible cuando la información se transmite de manera inadecuada y haciendo un mal uso de esta. No obstante, la evidencia actual muestra que los comportamientos suicidas son prevenibles a través de las acciones comunitarias y actuaciones sanitarias (9). Independientemente de las estadísticas, el suicidio es un potente indicador de salud pública sin importar la edad. Asimismo, los años de vida perdidos, junto con la situación traumática generada en el entorno cercano son datos que indican la necesidad de un acercamiento y prevención entre los jóvenes, promoviendo de esta manera la salud mental, al mismo tiempo que se trata de disminuir la incidencia de bullying (9). Desde una perspectiva enfermera, el suicidio junto al bullying perturban a la denominada necesidad de seguridad. La protección, la dependencia, la estabilidad y la ausencia de ansiedad o miedo apuntan a la neutralización de situaciones de peligro y son aspectos que el personal de enfermería debe suplir (10). Por todo ello es evidente una necesidad de conocimiento acerca del suicidio adolescente y el acoso escolar por parte de la enfermería, así como actuaciones para paliarlos. Por otra parte, tal y como se mencionó anteriormente, el bullying o acoso escolar puede conducir al desarrollo de trastornos depresivos (4). Si finalmente estos trastornos depresivos conducen al intento de suicidio o a provocan el suicidio de la víctima, podría indicar una clara relación entre el acoso escolar y el comportamiento suicida de los adolescentes. 15 5. RESULTADOS: El siguiente diagrama PRISMA (Figura 1) indica el proceso de obtención de los artículos seleccionados: Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA Los artículos seleccionados para la revisión han sido los siguientes (Tabla 8): Autor principal Título Estudio Buscador Año Joy Benatov Bullying perpetration and victimization associations to suicide behaviour: a longitudinal study (17) Longitudinal observacional Psycinfo 2021 Rosemary Sedgwick Social media, internet use and suicide attempt in adolescents (16) Revisión Psycinfo 2019 Murat Eyuboglu Traditional school bullying and cyberbullying: Prevalence, the effect on mental health problems and self-harm behaviour (15) Transversal descriptivo Psycinfo 2021 Md. Mehedi Hasan Pathways linking bullying victimisation and suicidal behaviours among adolescents (14) Cuantitativo correlacional Pubmed 2021 Guillermo Ceballos-Ospino Asociación entre matoneo escolar, síntomas depresivos e ideación suicida (13) Transversal analítico Scielo 2019 Oliveira Pimentel Víctimas de bullying, síntomas depresivos, ansiedad, estrés e ideación suicida en adolescentes (12) Cuantitativo transversal Scielo 2020 Claudio A. Dávila Cervantes Intento de suicidio en adolescentes: factores asociados (1) Transversal descriptivo Scielo 2019 Psycinfo artículos Pubmed artículos Scielo artículos uiden artículos Antibullying center artículos ochrane artículos artículos no duplicados riterios de inclusi n e clusi n artículos e cluidos tras lectura de título y resumen artículos restantes riterios de inclusi n e clusi n artículos incluidos artículos e cluidos tras lectura completa 16 Raúl SandovalAto Riesgo suicida asociado a bullying y depresión en escolares de secundaria (11) Transversal analítico Pubmed 2017 Emilio Azúa Fuentes Acoso escolar (bullying) como factor de riesgo de depresión y suicidio (8) Revisión Pubmed 2019 Ibrahim Tanrikulu Cyberbullying prevention and intervention programs in school: a systematic review (20) Revisión Antibullyi ng center 2017 Herly Ruth Alvarado R Función del profesional de enfermería en la atención del acoso escolar en niños, niñas y adolescentes (19) Revisión Cuiden 2018 Gloria Carvajal Carrascal Familia y escuela: escenarios de prevención de la conducta suicida en adolescentes desde la disciplina de enfermería (22) Revisión Cuiden 2012 Virginia Chamorro Aguado La enfermera escolar: comunicación eficaz para la prevención y detección del acoso escolar (21) Revisión Cuiden 2017 Rosaida Ricardo Ramírez Intento suicida en niños y adolescentes. Intervenciones enfermeras (18) Transversal descriptivo de intervención Cuiden 2014 Tabla 8: Artículos seleccionados para la revisión RESULTADOS EN BASE A LOS OBJETIVOS: Los datos extraídos de los diferentes trabajos analizados se han organizado en función de los objetivos del estudio. Objetivo principal − Conocer la relación entre el bullying y el suicidio entre los adolescentes Sandoval-Ato et al (11) realizaron un estudio en el que se encontró que un 38% de las víctimas de bullying llegaron a tener ideación suicida. Además, al realizar el análisis de este estudio se encontró que el riesgo suicida se asocia a factores como el sexo, el tipo de colegio, depresión, o tener un puntaje del tercio superior de la escala utilizada (European Bullying Intervention Project Questionnaire) para bullying. Azúa Fuentes et al (8) explican en su artículo de revisión que se determinó una relación entre bullying y síntomas depresivos en adolescentes y que, respecto de los no involucrados, tanto los agresores como las víctimas aumentan sus puntajes en las escalas de depresión. También se identificó una correlación directa entre bullying y depresión, ya que los involucrados en bullying 17 presentaron promedios significativamente mayores en depresión. Además, se menciona que existe asociación entre haber participado como perpetrador del bullying y futura ideación e intento suicida. En relación con ser víctima de bullying e ideación suicida todos los estudios encontraron algún grado de asociación. Además, algunos autores encontraron una asociación entre haber sido víctima de bullying y al menos un intento de suicidio durante la adolescencia. En relación con las diferencias por sexo, se observó que en los adolescentes el bullying produciría un aumento de la probabilidad de ideación suicida en el sexo femenino, y en hombres y mujeres indistintamente al incluir variables como la depresión. Con relación al cyberbullying, se observó que el antecedente de ser víctima de bullying social, verbal y cibernético tienen efecto significativo en síntomas depresivos. Dávila Cervantes et al (1) encontraron en su estudio que la mayor prevalencia de intento de suicidio se dio en estudiantes que padecían una enfermedad mental como depresión o ansiedad. Además, entre menor fue la autoestima de los estudiantes, mayor fue la posibilidad de que realizaran un intento de suicidio. Al mismo tiempo, señalaron que la adolescencia se caracteriza por ser una etapa que involucra grandes cambios emocionales sociales y físicos, facilitando el desarrollo de síntomas depresivos y provocando que los adolescentes sean más susceptibles de desarrollo de conductas suicidas. Oliveira Pimentei et al (12) encontraron una correlación entre ser víctima de bullying y tener síntomas depresivos, ansiedad y estrés, así como ser víctima de acoso escolar y tener ideación suicida, siendo los adolescentes de menor edad las víctimas mayoritarias. En los daños emocionales se encuentran la baja autoestima y una mayor presencia de síntomas depresivos. Asimismo, es posible encontrar una mayor posibilidad de desarrollar síntomas de trastorno de estrés postraumático a partir de una situación de bullying escolar aun cuando el bullying dejó de presentarse. Los hallazgos de su estudio confirmaron lo encontrado en otros estudios, las agresiones físicas son más frecuentes en hombres, mientras que en las mujeres predominan las agresiones verbales, los insultos y los comentarios. También se muestran diferencias en torno al sexo, donde las niñas tienden a adquirir competencias sociales de empatía y reconocimientos de voces y rostros desde pequeñas, y sus juegos tienen que ver más con muñecas y utensilios de casa, con mayor interacción 18 social y verbal. Los niños tienden a jugar más con coches, balones, juegos de lucha y en aquellos en los que resaltan los aspectos físicos y mecánicos. Ceballos-Ospino et al (13) afirmaron que, en su análisis, los hombres presentaron con mayor frecuencia de victimización por bullying y las mujeres más frecuencia de síntomas depresivos con importancia clínica y alto nivel de ideación suicida. Los adolescentes que informan victimización por bullying presentaron tres veces más un alto nivel de ideación suicida. La victimización por bullying se relacionó con síntomas depresivos moderados y síntomas depresivos graves. Además, la victimización por bullying incrementa la posibilidad de afectar a la interacción o funcionamiento social de los adolescentes, que se puede traducir en soledad y un deseo de autolesionarse. Mehedi Hasan et al (14) analizaron que los adolescentes que reportaron sufrir bullying tuvieron un mayor rango de ideas suicidas, planificación suicida e intento de suicidio que aquellos que no sufrieron bullying. Aquellos que fueron víctimas de bullying sufrieron un incremento del riesgo de hambre, inactividad física, soledad, menor supervisión parental, consumo de alcohol, fumar, factores que están relacionados con el riesgo suicida. Por otra parte, las relaciones más fuertes entre victimización por bullying y comportamientos suicidas se dieron a través de soledad, problemas de sueño y consumo de alcohol; no dormir se relaciona con el riesgo de depresión y ansiedad, sugiriendo que los problemas del sueño incrementan el comportamiento suicida asociado a victimización por bullying o que una buena calidad de sueño es factor protector. Otro factor es la soledad; los estudiantes que experimentaron soledad son vulnerables a ser víctimas de bullying. El consumo de alcohol fue el tercer factor, ya que los niveles de síntomas depresivos se asociaron a un mayor consumo de alcohol, con un consecuente mayor número de intoxicaciones. Murat Eyuboglu et al (15) encontraron consecuencias negativas en la salud mental de niños expuestos a bullying tradicional y cyberbullying. El estar involucrado en bullying se relacionó significativamente con niveles altos de depresión, ansiedad, autoestima baja y alta frecuencia de autolesiones. Se mostro que el estar involucrado en bullying es un factor de salud mental pobre y de autolesiones. El estudio indicó que el bullying es factor de riesgo para comportamiento autolesivo también en perpetradores. 19 Rosemary Sedgwick et al (16) encontraron que la cybervictimizacion está asociada con los intentos de suicidio. Además, se reportó una relación entre cyberbullying, ideación suicida y autolesiones, exponiendo que es un área importante en la que centrarse considerando los riesgos de las redes sociales y el internet. Benatov et al (17) indicaron en su estudio que se encontraron asociaciones significantes entre cyberperpetracion y cybervictimización e ideación suicida. Además, los resultados sugieren que el riesgo suicida en bullying y cyberbullying no se solapa, es decir, el cyberbullying contribuye por sí solo a un riesgo de suicidio. Los resultados evidenciaron que los cyberperpetradores son el doble de probables de considerar seriamente el suicidio en el siguiente año, y más del doble y medio de provocarse el suicidio al siguiente año. Esto se puede explicar a través de la impulsividad, ya que una forma de comportamiento agresivo interpersonal puede contribuir a un comportamiento agresivo hacia sí mismo. Se encontró que la perpetración también estaba negativamente asociada a los adolescentes que la realizaban, ya que estos eran más evitados por sus compañeros. El decrecimiento del gusto social por los perpetradores puede perjudicar el sentido de la conexión social y la pertenencia al grupo. Objetivos secundarios − Determinar aquellas intervenciones enfermeras dirigidas a pacientes con comportamiento suicida causado por bullying Ricardo Ramírez et al (18) identificaron en su estudio una serie de estrategias de enfermería ante pacientes con comportamiento suicida en el área de pediatría. Estas intervenciones se centraban en el alivio de ansiedad, temor, angustia y rechazo escolar. Entre ellas se encontraban la preparación psicológica de niños, adolescentes y familiares, realizar trabajos educativos con los padres explicándoles el manejo de sus hijos, vincular el área de salud con los pacientes afectado, propiciar interconsultas con psicólogo o realizar intercambios con adolescentes en escuela y hogares. Se evaluó la efectividad de estas estrategias, demostrándose que las acciones enfermeras aplicadas en la estrategia educativa a pacientes y familiares lograron mejorar la calidad de vida y una rápida recuperación de niños y adolescentes. 20 Alvarado R et al (19) muestran que, en cuanto a la intervención de enfermería, una vez se detecta el fenómeno de acoso es importante el manejo de la salud mental para disminuir o evitar consecuencias negativas. Los profesionales enfermeros que atienden las consultas de pediatría deben conocer las políticas nacionales y los programas escolares para un mejor abordaje del fenómeno. Son necesarias estrategias de intervención que fortalezcan la salud mental de la comunidad escolar, con un manejo adecuado del bullying para evitar consecuencias a corto o largo plazo. Además, se requiere que el enfermero esté familiarizado con las nuevas tecnologías de forma que se facilite el acceso a programas y redes sociales. Entre las intervenciones del cuidado se encuentran el diseñar y proporcionar cuidados de salud mental y atención a lesiones originadas por prácticas violentas asociadas al acoso escolar, ayudar al individuo que ha sufrido de acoso a volver a su rendimiento escolar habitual y diseñar estrategias de trabajo multidisciplinar que disminuyan las secuelas físicas y de salud mental ocasionadas por el acoso escolar. Dentro del ámbito escolar, la enfermera debe prevenir, identificar y manejar el acoso escolar, de forma que se generan efectos beneficiosos en los estudiantes, a la vez que se implementan estrategias para identificar y manejar el acoso en niños, padres y profesores. Ibrahim Tanrikulu (20) especifica que, en relación con el cyberbullying, sin importar su duración, gran parte de los programas de intervención son efectivos contra el cyberbullying, además, la mayoría de estas estrategias son también funcionales para el bullying tradicional, revelándose que un programa desarrollado para el bullying tradicional también puede ser efectivo con el cyberbullying y viceversa. − Determinar medidas de prevención de suicidio adolescente relacionado con bullying Virginia Chamorro Aguado (21) revisó que los profesionales sanitarios, y en especial la enfermería puede ser clave para la detección de bullying. Sin embargo, la formación del personal en esta temática es escasa. Además, la enfermera escolar tiene un papel muy importante en el desarrollo de iniciativas de prevención contra el bullying, utilizando herramientas que promuevan la salud y que permitan evaluar el grado de intimidación para poder identificar a las víctimas. Carvajal Carrascal et al (22) encontraron hallazgos en la literatura que afirman que los profesionales de enfermería juegan un papel clave en la valoración y el cuidado de las personas que tienen un comportamiento suicida, debido a sus conocimientos y habilidades que permiten una promoción y bienestar en la salud de estas personas. 21 La prevención de la conducta suicida debe centrarse en la prevención temprana, donde aparecen los primeros signos de distrés o disfunción, antes de que el riesgo sea mayor. Además, también se enfoca en la mejora de la detección y tratamiento de quienes tienen riesgo de comportamiento suicida. Los programas de prevención y educación se basan en tres tipos: los programas basados en currículos, que proporcionan de forma didáctica una información específica acerca del suicidio, los programas de entrenamiento para profesionales de la escuela y los programas de tamizaje, que consisten en la identificación de aquellos adolescentes en riesgo de conducta suicida. Alvarado R et al (19) afirman en su estudio que no prevenir o diagnosticar alteraciones en la salud mental provocadas en un menor por el bullying, podrían afectar al ámbito psicosocial de la persona, deteriorando las relaciones interpersonales adecuadas y la posibilidad de obtener buenos resultados académicos e incluso podrían aumentar los conflictos familiares. Enfermería debe participar en la prevención (Tabla 9) identificando los factores de riesgo de niños y adolescentes. Además, debe ser promotor de la información entre adolescentes, padres y profesores y fomentar su salud mental. Prevención primaria Prevención secundaria Proporcional información relacionada con el acoso a otros profesionales Identificar signos y síntomas que pueden identificar un caso de acoso escolar Participar en campañas sociales y colaborar con la elaboración de programas de acoso escolar Detectar de forma precoz cambios en el comportamiento Fomentar la resiliencia de los alumnos con factores de riesgo Valorar periódicamente a los estudiantes Fomentar la creación de un entorno agradable y empático Colaborar en la implementación de planes de cuidado Creación y consolidación de normas de convivencia Implementar acciones interdisciplinares en atención primaria entre colegios y centros de salud Tabla 9: Acciones de prevención primaria y secundaria frente al acoso escolar (20) En relación con el cyberbullying, Ibrahim Tanrikulu (20) afirma que los programas de prevención e intervención son necesarios y cruciales, a la vez que señala la importancia de los métodos de prevención, promoviendo la empatía en los adolescentes, así como entrenar a los profesionales y educadores para que sean conscientes del peligro que supone el cyberbullying. Además, afirma que la mayor parte de los programas de prevención relacionados con el bullying tradicional también son aplicables al cyberbullying y viceversa. 22 6. DISCUSIÓN: Tras la lectura de los artículos seleccionados se ha realizado una reflexión entre los distintos resultados obtenidos, siguiendo el orden de los objetivos de la revisión. En primer lugar y en relación con el objetivo principal, se pretende analizar la posible relación entre bullying y el comportamiento suicida del adolescente Una vez analizados los resultados, se puede observar una división de las relaciones entre bullying y el suicidio adolescente. Algunos autores optaron por describir una relación directa entre el bullying y la ideación suicida (11,14,16,17), mientras que otros se centraron en la utilización como mediadores de dicha relación los trastornos depresivos (1,8,12,13,15). Además, los resultados han aportado datos relevantes en relación con el cyberbullying y a la perpetración del acoso escolar (16,17). Según las afirmaciones de otros autores, la clave de la influencia del bullying y el suicidio en sí se encuentra en los trastornos depresivos que dicho acoso genera. Investigadores como Azúa Fuentes (8), Dávila Cervantes (1), Oliveira Pimentei (12) indicaron en sus estudios la existencia de un grado de asociación o correlación directa entre bullying y depresión, junto con una mayor prevalencia de intento de suicidio en aquellos estudiantes que padecían una enfermedad mental, como depresión o ansiedad. Todo esto parece indicar una clara relación, entre ser víctima de bullying, los trastornos depresivos y las ideas y conductas suicidas que esto desencadena. Además, tal y como corrobora el artículo de Ceballos-Ospino (13), se puede afirmar que la victimización por bullying se relaciona con emociones negativas que pueden llegar a la ideación suicida. También se puede asegurar que el bullying provoca consecuencias negativas aparte de trastornos depresivos en la salud mental de aquellas personas expuestas a acoso escolar (15). Por otra parte, es importante mencionar que no sólo existe riesgo suicida en las víctimas, sino también en los perpetradores del acoso escolar y, además, el estar involucrado en una situación de bullying como perpetrador se consideraría factor de riesgo de comportamiento autolesivo (8,15). Resulta de gran importancia la posible explicación de este suceso, a través de la culpabilidad adquirida o de la desconexión social, ya que permiten conocer el porqué del aumento de la probabilidad de suicidio en este grupo. En relación con el cyberbullying, los resultados mostraron datos muy similares a los del bullying tradicional, de manera que se puede afirmar que el ser víctima de acoso escolar cibernético tiene 23 un efecto significativo en los síntomas depresivos (15). A todo esto se le suma la asociación entre cybervictimización e intento de suicidio, que, como sugieren los estudios, el cyberbullying contribuye por sí sólo a un riesgo de suicidio, lo que indica que es un área que necesita un enfoque importante, tanto desde el panorama educativo como sanitario (16,17). Por otro lado, conviene subrayar las importantes diferencias encontradas en torno al sexo prevalente en el acoso escolar. Los resultados de los diferentes artículos difieren en este tema, llegando incluso a ser contradictorios. El artículo de Sandoval-Ato (11) muestra el sexo masculino como un factor de riesgo suicida al ser analizado junto a una mayor puntuación en la escala de bullying. Sin embargo, autores como Azúa Fuentes indican que el bullying produciría un aumento de la probabilidad de ideación suicida tanto en el sexo femenino como en el masculino al incluir variables como depresión, y sería mayor en mujeres en caso de no incluirlas (8). En otro estudio el sexo masculino presenta una mayor frecuencia de victimización por bullying, mientras las mujeres sufren con más frecuencia síntomas depresivos de importancia clínica (13). Es importante el hecho de que, a pesar de que en todos los resultados de los artículos se llegó a un grado de asociación o incluso relación directa entre bullying y suicidio adolescente, algunos no afirman completamente que el acoso escolar se asocie con la conducta suicida, dando a entender que no es totalmente cierto que sufrir bullying sea el antecedente de suicidio (8). En relación con el primer objetivo secundario, se ha tratado de determinar aquellas intervenciones enfermeras dirigidas a pacientes con comportamiento suicida causado por bullying. Todos los estudios analizados tuvieron en común la intervención por parte de enfermería ante pacientes con comportamiento suicida centrado en alivio de ansiedad, temor, angustia y el rechazo escolar, identificando rápidamente aquellos factores que afectan a la víctima y garantizando el desarrollo físico, psicológico y social del adolescente. Aun así, existen pequeñas diferencias entre los resultados de los estudios. Mientras autores como Ricardo Ramírez (18) centran sus estudios en intervenciones para la recuperación del frente psicológico, autores como Alvarado R (19) muestran una intervención más centrada en la parte asistencial, mediante el diseño y la proporción de cuidados de salud mental y de aquellas lesiones originadas por la práctica del acoso escolar. 24 Con respecto al cyberbullying, se puede afirmar que la gran parte de los programas de intervención contra el bullying también lo son contra el cyberbullying y viceversa (20). En consecuencia, los enfermeros que se encuentren frente a un caso de acoso escolar deben tener acceso a las nuevas tecnologías, con acceso a programas y redes sociales, de manera que resulte más fácil la comprensión del problema y la propuesta de soluciones. En cuanto al segundo objetivo secundario, se trató de determinar medidas de prevención del suicidio adolescente relacionado con el bullying. Los artículos analizados para este objetivo tienen en común la afirmación de que el papel de enfermería es clave en la valoración y prevención de los casos de acoso escolar. Además, tanto Chamorro Aguado como Carvajal Carrascal (21,22) indican que la enfermería es importante a la hora de desarrollar e implementar iniciativas de prevención contra el bullying, resaltando la figura de la enfermera escolar. Alvarado R (19) coincide con estas autoras, incluyendo dicho desarrollo en la tabla de prevención primaria. En general, estos tres autores comparten la mayoría de las acciones de prevención enfermera frente al bullying, aunque Carvajal Carrascal y Alvarado R llegan a concretar un poco más en sus estudios, mostrando programas de intervención más precisos. Finalmente, en relación con el cyberbullying, se analizó el artículo de Tanrikulu (20). Se puede afirmar que los métodos de prevención basados en el fomento de las relaciones y entrenamiento de profesionales, al igual que en el bullying tradicional son cruciales y necesarios para impedir consecuencias negativas en la salud mental de los jóvenes. En definitiva, todos los artículos anteriores muestran la existencia de diversos métodos de prevención, tanto primaria como secundaria, que son efectivos y deben estar presentes en las escuelas, de manera que el tanto el cyberbullying como el acoso escolar tradicional disminuyan y la salud mental y física de los adolescentes se vea mejorada, ayudando a prevenir de este modo el suicidio adolescente.