Resolución de la fractura de tibiotarso en hubara asiática. Análisis comparativo y optimización de las técnicas

1 Abel Diz López Resolución de la fractura de tibiotarso en hubara asiática. Análisis comparativo y optimización de las técnicas Facultad de Veterinaria Grado en Veterinaria Año 2024 Modalidad del Trabajo: Revisión bibliográfica Modalidad del Trabajo: Trabajo de Fin de Grado 2 3 ÍNDICE 1.-RESUMEN ............................................................................................................................... 5 2.-ABREVIATURAS .................................................................................................................... 8 3.-INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS .......................................................................................... 9 3.1-La avutarda hubara asiática (Chlamydotis macqueenii)...................................................... 9 3.2Hábitat y situación de conservación ................................................................................ 11 4.-MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................ 12 4.1-Fuentes de Información..................................................................................................... 12 4.2-Criterios de selección de estudios ..................................................................................... 12 4.2.1-Bases de datos consultadas ........................................................................................ 12 4.2.2-Criterios de inclusión y exclusión .............................................................................. 12 4.3-Procedimiento de revisión................................................................................................. 13 4.3.1-Evaluación de la anatomía del tibiotarso ................................................................... 13 4.3.2-Clasificación de fracturas ........................................................................................... 13 4.4-Técnicas quirúrgicas revisadas.......................................................................................... 13 4.5-Datos Propios y Observaciones ........................................................................................ 13 4.6-Análisis de Resultados ...................................................................................................... 13 5.-EXPOSICIÓN DEL TEMA .................................................................................................... 14 5.1-Anatomía del tibiotarso ..................................................................................................... 14 5.1.1-Osteología .................................................................................................................. 14 5.1.2-Miología ..................................................................................................................... 17 5.1.3-Irrigación .................................................................................................................... 19 5.1.4-Inervación .................................................................................................................. 21 5.2-Tipos de fracturas de tibiotarso ......................................................................................... 23 5.3-Causas y distribución ........................................................................................................ 26 5.4-Técnicas para la resolución de la fractura de tibiotarso .................................................... 28 5.4.1-Coaptación externa ..................................................................................................... 29 5.4.1.1Férula Schroeder-Thomas modificada ............................................................... 30 4 5.4.1.2-Férula cilíndrica con jeringuilla......................................................................... 32 5.4.2-Técnicas quirúrgicas .................................................................................................. 33 5.4.2.1-Anestesia en hubara ............................................................................................ 33 5.4.2.2Clavo intramedular ............................................................................................ 34 5.4.2.3-Fijadores externos ............................................................................................... 39 5.4.2.4-Tie-in, fijador híbrido o TIF ................................................................................ 40 6.-CONCLUSIONES .................................................................................................................. 45 7.-DISCUSIÓN ........................................................................................................................... 46 8.-BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 46 5 1.-RESUMEN El tibiotarso es uno de los huesos que se fractura con mayor frecuencia en aves, por lo que se ha elegido para este trabajo. La hubara asiática (Chlamydotis macqueenii), animal en estado vulnerable, es un pilar fundamental en la cultura árabe, por lo que es crucial resolver sus patologías recurrentes de manera exitosa. Para una correcta resolución es de vital importancia conocer en detalle la anatomía de la zona a tratar, así como las diferencias específicas de la especie. Por ello, en este TFG se estudia individualmente la osteología, miología, irrigación e inervación de la región tibiotarsiana de la hubara, obteniendo así un conocimiento anatómico detallado y descartando diferencias significativas con otras especies aviares. Para seleccionar la técnica más adecuada en cada caso es importante analizar individualmente el tipo de fractura. Resulta trascendental en la decisión si la fractura es abierta o cerrada, siendo esta última mucho más habitual y teniendo mejor pronóstico. Estructuralmente suelen ser transversas y oblicuas, pudiendo complicarse ambas con la presencia de fragmentos óseos. La localización proximal, medial o distal de la fractura es también muy relevante a la hora del abordaje. Las técnicas de ortopedia para su resolución se dividen en dos grandes grupos: coaptación externa y técnicas quirúrgicas. Aunque la opción quirúrgica debe ser la de elección, en algunas ocasiones no es posible realizarla, por lo que la coaptación externa también cobra importancia. Las técnicas de coaptación externa tratadas son la férula de Schroeder-Thomas y la férula cilíndrica con jeringuilla. En cuanto al abordaje quirúrgico, se tratan varias técnicas: clavo intramedular, fijador externo y tie-in. De estas, la que obtiene los mejores resultados en la mayoría de los casos es la tie-in o fijador hibrido. Esta técnica consiste en la combinación de un clavo intramedular con un fijador externo tipo I, unidos por una barra de conexión. El abordaje de la técnica tie-in puede realizarse normógrado; accediendo por la meseta tibial, o retrógrado; accediendo por el lugar de la fractura, recomendándose mayoritariamente el primero, especialmente en las fracturas cerradas. Sin embargo, en diversas ocasiones, la realización de esta técnica no es posible o no es la más indicada, por lo que es necesario conocer todas las alternativas y seleccionar la mejor opción en cada caso concreto. Palabras clave: férula, fijador, fractura, hubara, ortopedia, tibiotarso, tie-in. RESUMO O tibiotarso é un dos ósos que se fractura con maior frecuencia en aves, polo que se elexiu para este traballo. A hubara asiática (Chlamydotis macqueenii), animal en estado vulnerable, é un piar fundamental na cultura árabe, polo que é crucial resolver as súas patoloxías recorrentes de maneira 6 exitosa. Para unha correcta resolución é de vital importancia coñecer en detalle a anatomía da zona a tratar, así como as diferenzas específicas da especie. Por iso, neste TFG estúdase individualmente a osteoloxía, mioloxía, irrigación e innervación da rexión tibiotarsiana da hubara, obtendo así un coñecemento anatómico detallado e descartando diferenzas significativas con outras especies aviarias. Para seleccionar a técnica máis adecuada en cada caso é importante analizar individualmente o tipo de fractura. Resulta fundamental na decisión se a fractura é aberta ou pechada, sendo esta última moito máis habitual e tendo mellor prognóstico. Estruturalmente adoitan ser transversas e oblicuas, podendo complicarse ambas coa presenza de fragmentos óseos. A localización proximal, medial ou distal da fractura é tamén moi relevante á hora da abordaxe. As técnicas de ortopedia para a súa resolución divídense en dous grandes grupos: coaptación externa e técnicas cirúrxicas. Aínda que a opción cirúrxica debe ser a de elección, en algunhas ocasións non é posible realizala, polo que a coaptación externa tamén cobra importancia. As técnicas de coaptación externa tratadas son a férula de Schroeder-Thomas e a férula cilíndrica con xiringa. En canto á abordaxe cirúrxica, trátanse varias técnicas: cravo intramedular, fixador externo e tie-in. Destas, a que obtén os mellores resultados na maioría dos casos é a tie-in ou fixador hibrído. Esta técnica consiste na combinación dun cravo intramedular cun fixador externo tipo I, unidos por unha barra de conexión. A abordaxe da técnica tie-in pode realizarse normógrada; accedendo pola meseta tibial, ou retrógrada; accedendo polo lugar da fractura, recomendándose maioritariamente a primeira, especialmente nas fracturas pechadas. Con todo, en diversas ocasións, a realización desta técnica non é posible ou non é a máis indicada, polo que é necesario coñecer todas as alternativas e seleccionar a mellor opción en cada caso concreto. Palabras chave: férula, fixador, fractura, hubara, ortopedia, tibiotarso, tie-in. ABSTRACT Tibiotarsus is one of the most frequently fractured bones in birds, which is why it has been chosen for this project. The Asian Houbara bustard (Chlamydotis macqueenii), which is an animal in a vulnerable state, is a fundamental pillar in the Arabian culture, so it’s crucial to solve its recurrent pathologies in a successful way. For a correct resolution it is essential to know in detail the anatomy of the area to be treated, as well as the specific differences of the species. Therefore, in this dissertation, the osteology, myology, irrigation and innervation of the houbara´s tibiotarsal area are studied individually, thus obtaining a detailed anatomical knowledge and discarding significant differences with other avian species. In order to select the most appropriate technique in each case, it´s important to analyse each type of fracture individually. It is transcendental to determine whether the fracture is open or closed, the latter being much more common and having 7 a better prognosis. Structurally, they are usually transverse and oblique, and both of them can be complicated by the presence of bone fragments. The proximal, medial or distal location of the fracture is also very relevant when it comes to the approach. Orthopaedic techniques for addressing these issues are divided into two main groups: external coaptation and surgical techniques. Although the surgical option should be the one of choice, sometimes it´s not possible to perform it, so external coaptation is also important. The external coaptation techniques discussed are the Schroeder-Thomas splint and the cylindrical syringe splint. As for the surgical approach, several techniques are discussed: intramedullary pin, external fixator and tie-in. It is important to point out that the tie-in or hybrid fixator is the one that obtains the best results in most cases. This technique consists of a combination of an intramedullary pin and a type I external fixator, joined by a connecting bar. The tie-in technique can be accomplished by following a normograde approach, accessing through the tibial plateau, or a retrograde approach, accessing through the fracture site, with the former being recommended for the most part, especially in closed fractures. However, on several occasions, this technique is not possible or is not the most indicated, so it´s necessary to know all the alternatives and select the best option in each specific case. Keywords: splint, fixator, fracture, houbara, orthopaedics, tibiotarsus, tie-in. 8 2.-ABREVIATURAS AINES: antiinflamatorios no esteroideos C. undulata fuertaventurae: Chlamydotis undulata fuertaventurae C. undulata undulata: Chlamydotis undulata undulata cm: centímetros ESF: External Squeletal Fixator FESSA: Fixateur Externe du Service de Santé des Armées g: gramo IFHC: International Fund for Houbara Conservation IM: intramedular IUCN: International Union for Conservation of Nature kg: kilogramo L: litro min: minuto mm: milímetros M.: músculo N.: nervio PVC: policloruro de vinilo RIWC: Reneco International Wildlife Consultants TIF: Tie In Fixator 9 3.-INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS El tibiotarso es un hueso exclusivo de las aves nacido de la fusión de la tibia con la parte proximal del tarso; un elemento fundamental para la locomoción de estos animales. La fractura de tibiotarso es una de las patologías más comunes en el ámbito quirúrgico aviar, siendo el hueso que más comúnmente se fractura (Harcourt-Brown, 2000). Es muy notable su incidencia en los centros de conservación, donde, al aprender a volar; previamente a su liberación, sufren traumatismos y lesiones que desembocan en su fractura. Este estudio se centrará en la avutarda hubara asiática (Chlamydotis macqueenii), especialmente en la criada en cautividad con fines de conservación y repoblación, como el proyecto desarrollado en Abu Dhabi por la empresa Reneco International Wildlife Consultants; el proyecto más grande del mundo centrado en una sola especie, donde realicé las estancias del paquete formativo dual. Para la resolución de la fractura de tibiotarso existen múltiples técnicas; tanto quirúrgicas como no quirúrgicas, sin embargo, no hay recomendaciones específicas para el uso de una u otra, quedando la decisión a juicio de cada cirujano. Esta ave asiática, en estado vulnerable, es una especie de gran importancia en la cultura árabe debido a la tradición de ser cazada por el halcón, por ello, es esencial seleccionar la técnica que aporte los mejores resultados, así como un buen pronóstico, tanto para que las aves destinadas a repoblación puedan desarrollar una vida normal en su fututo hábitat silvestre, como para que las aves reproductoras cumplan de manera óptima su papel en la preservación de la especie. El presente TFG persigue un objetivo principal: ✓ Identificar la mejor técnica para resolver la fractura de tibiotarso en la hubara, con el fin de mejorar los resultados clínicos y promover su conservación. Para llegar a este objetivo, se tratan tres objetivos específicos: ✓ Analizar y comparar la anatomía tibiotarsiana de la hubara. ✓ Diferenciar los tipos de fractura más habituales y su distribución en esta ave. ✓ Revisar y estudiar individualmente las técnicas más comunes para su resolución. 3.1-La avutarda hubara asiática (Chlamydotis macqueenii) La hubara (Chlamydotis) es una especie de ave que pertenece al orden de las Otidiformes, y dentro de este a la familia Otididae (IUCN, 2016). Pese a que previamente se consideraba una única especie con diferentes poblaciones, se ha demostrado la existencia de dos especies diferenciadas: Chlamydotis Macqueenii (Gray et al., 1832), hubara asiática (figura 2) y C. undulata undulata 16 Figura 4: Vista craneal tibiotarso izquierdo (Figura de elaboración propia). Figura 5: Vista proximal tibiotarso izquierdo (Figura de elaboración propia). Figura 3: Vista caudal tibiotarso izquierdo (Figura de elaboración propia). 17 5.1.2-Miología En cuanto a la miología se encontró una diferencia respecto a la anatomía comparada con otras aves. La hubara no presenta músculo flexor digital IV, ya que tiene solamente tres dedos, a diferencia de la familia galliforme u otras aves que tienen cuatro. El resto de los músculos siguen la organización descrita en los libros usados para comparar, consultando principalmente el libro Avian surgical anatomy and orthopedic management (Orosz et al., 2023) y el Avian anatomy (König et al., 2016) El gran paquete muscular de la zona tibiotarsal hace que las fracturas habitualmente sean cerradas y tengan un buen pronóstico de recuperación (Samour et al., 2016). Resulta de suma importancia el correcto conocimiento de la anatomía antes de realizar la cirugía, ya que nos proporciona la capacidad de realizar una buena disección roma para separar los músculos, evitando cortarlos o dañarlos, favoreciendo así la posterior recuperación postquirúrgica. Cobra mayor importancia la cara medial, ya que es el abordaje que se describe cuando se decide operar por el foco de la fractura. Por ello, el siguiente estudio se centra más la miología en la zona medial, describiendo el paquete muscular de la zona superficial primero y media/profunda después. Figura 6: Vista lateral miología tibiotarso de hubara (Figura de elaboración propia). 18 Figura 7: Vista medial, capa superficial, miología tibiotarso de hubara (Figura de elaboración propia). Figura 8: Vista medial, capa media/profunda, miología tibiotarso de hubara (Figura de elaboración propia). 19 Músculo gastrocnemio: Es el músculo más importante a la hora de realizar el abordaje medial, pues es el que primero se encontrará en la disección roma. Este músculo tiene dos cabezas, la cabeza medial (figura 7, nº1) y la cabeza lateral (figura 7 nº5). La lateral se origina cerca del cóndilo femoral lateral, mientras que la medial en el ligamento patelar (König et al., 2016). La inserción suele ser un tendón común en la superficie plantar del tarsometatarso y los tendones flexores por uniones intermedias. El músculo gastrocnemio está inervado por los nervios tibial medial y lateral. (Orosz et al., 2023). Su función es la extensión de la articulación intertarsal (König et al., 2016). Apartando la cabeza medial se accede al tibiotarso (figura 8). 5.1.3-Irrigación En cuanto al sistema venoso no se encontró ninguna diferencia entre la hubara y los modelos descritos en el libro Avian anatomy (König et al., 2016). La irrigación venosa a este nivel es medial, hecho para tener en cuenta a la hora de realizar la cirugía, ya que la vena que discurre medialmente es un vaso de amplio calibre que se debe evitar dañar. En cuanto a la irrigación arterial se dispone de manera craneal a nivel del tibiotarso, por lo que el riesgo de daño durante la cirugía por un abordaje medial es menor. Empezando por la irrigación arterial (figura 9), el origen de todas las arterias que irrigan el miembro pélvico es la arteria aorta abdominal. En muchas especies de aves, la arteria femoral es la arteria principal de la extremidad pélvica; sin embargo, en los Falconiformes (Harcourt-Brown, 2000), Galliformes (König et al., 2016) y la hubara, la arteria principal de esta extremidad es la arteria isquiática (figura 9). La arteria isquiática nace de la aorta, caudal al nervio femoral (Harcourt-Brown, 2000). Discurre por el agujero ilioisquiático hasta la cara lateral de la pelvis, junto con el nervio isquiático. La arteria isquiática discurre paralela y caudal al fémur (HarcourtBrown, 2000) y da lugar, a la altura de la articulación de la rodilla, a la arteria poplítea. Esta arteria se divide en el cuerpo proximal del tibiotarso dando lugar a la arteria fibular, la tibial caudal y la tibial craneal, esta última es la mayor de las arterias que irrigan la región tibiotarsal. La arteria tibial craneal se convierte en la arteria principal de la extremidad distal y continúa como arteria metatarsal común, la cual irriga toda la extremidad distal (Harcourt-Brown, 2000). Es por ello muy importante la localización de la arteria para evitar dañarla. Un daño en la arteria tibial craneal durante la cirugía podría suponer la necrosis de todo el miembro distal. 20 Figura 9: Irrigación arterial miembro pélvico de pollo (König et al., 2016). Continuando con la irrigación venosa, se observa similitud en la distribución a nivel tibiotarsal de la hubara con otros modelos (Harcourt-Brown, 2000). El retorno venoso del miembro pélvico se produce a través de la vena femoral. La vena isquiática en su ascenso por la extremidad discurre medial al fémur, hasta drenar en la vena femoral (Harcourt-Brown, 2000). Está descrito un paciente con fractura de fémur en el que la vena isquiática estaba completamente seccionada de la vena femoral y trombosada. No había desvitalización del miembro, por lo que funcionaba una buena circulación colateral (Harcourt-Brown, 2000). Sin embargo, no se puede garantizar que esto pase en todas las especies aviares, y no se encuentra información específica sobre hubara, lo que si está claro es que el retorno venoso del miembro pélvico posee varias ramificaciones a nivel proximal. A nivel tibiotarsal el riesgo es mayor, ya que la vena principal es la tibial caudal (figura 10), que recibe sangre de todo el miembro distal a través de las venas metatarsales laterales y mediales. Esta vena discurre de manera caudomedial a nivel del tibiotarso, drenando en la vena poplítea (Harcourt-Brown, 2000). A continuación, se presenta una imagen de la disección de una extremidad posterior de hubara, donde se puede apreciar; tras una tinción con colorante azul, el 21 calibre y lugar por el que discurre la vena tibial caudal, vaso a tener muy en cuenta a la hora de realizar la cirugía por abordaje medial en el foco de la fractura. Figura 10: Vista medial, vena tibial caudal en región tibiotarsal de hubara (Figura de elaboración propia). 5.1.4-Inervación Se realizó también una disección específica de la inervación de la región (figura 12), comparando los hallazgos con la descripción del libro Avian anatomy (König et al., 2016), sin observar aparentemente ninguna diferencia. El miembro pélvico de todas las aves está inervado por nervios que nacen del plexo lumbosacro (Harcourt-Brown, 2000). De este plexo salen tres ramas nerviosas, el nervio femoral, el isquiático y el obturador. La irrigación más interesante en este caso es la del nervio isquiático, el nervio periférico más largo en las aves. Próximo a la articulación de la rodilla se divide en dos ramas, el nervio fibular y el nervio tibial (figura 11). Ambos discurren de manera medial hasta el cuerpo proximal del tibiotarso, donde; ya ramificados, el fibular principalmente y una rama del tibial, pasan a una posición craneal y más lateral. 22 Figura 11: Vista lateral, inervación del miembro pélvico de un pollo (König et al., 2016). Figura 12: Vista medial, inervación del tibiotarso de hubara (Figura de elaboración propia). 23 Tras la realización de las disecciones y observación de la anatomía del tibiotarso no se encontraron; a grandes rasgos, diferencias significativas con el resto de las aves de otros modelos. Por ello, teniendo ya clara la anatomía, se pueden seguir las técnicas quirúrgicas y datos sobre fracturas de los modelos comunes, como el de la familia de las galliformes, que se adaptan perfectamente a la hubara. 5.2-Tipos de fracturas de tibiotarso El tibiotarso es un hueso medular. Sin embargo, la cavidad medular de los huesos de las aves no es tan fuerte ni tan flexible como la de los mamíferos. Por ello los huesos de las aves son más frágiles y las fracturas son más frecuentes (Korbel et al., 2016). Es importante conocer los distintos tipos de fractura, así como su clasificación previa al tratamiento, pues ello será un factor clave para desarrollar un plan quirúrgico óptimo y tener un buen pronóstico (Korbel et al., 2016). La primera diferenciación debe ser entre fracturas cerradas y abiertas. La fractura se considera cerrada cuando no hay perforación del hueso hacia el exterior a través de la piel. Debido a la gran masa muscular de la región tibiotarsal las fracturas suelen ser cerradas, lo que tiene mejor pronóstico y contribuye a su recuperación (Orosz et al., 2023). Por otra parte, se encuentran las fracturas abiertas, donde el hueso está exteriorizado perforando la piel. En estas fracturas el pronóstico es peor, debido al alto riesgo de infección, al posible daño de alguna estructura como la vena o arteria tibial por el propio hueso, a la mayor dificultad de alineación y recuperación y a la posible pérdida de fragmentos óseos. Muchas veces, dependiendo del tipo de fractura, se presentan fragmentos desprendidos o en lugares foráneos, en ese caso se debe reposicionar el fragmento, lo que ayudará a la formación del callo óseo y el mantenimiento de la masa muscular, con una mejor recuperación. El fragmento óseo debe ser extraído solamente en caso de que esté necrotizado o infectado, casos en los cuales tendría una repercusión contraria a la normal (Korbel et al., 2016). Dentro de una clasificación más estructural podemos encontrar; de manera más frecuente, fracturas transversas (figura 15) y oblicuas (figura 14). Ambas pueden situarse en una posición proximal, medial o distal. Dentro de estos tres casos, las posiciones proximal y distal son las más complicadas por su proximidad a la articulación, de la rodilla de manera proximal, e intertarsal de manera distal, dificultando la incorporación de clavos intramedulares. Lo más común es encontrar fracturas a nivel medial, en el punto en el que el tibiotarso cambia su conformación, de una forma más triangular, apoyado por el cuerpo del peroné, a una forma oval, perdiendo el apoyo del otro hueso y creando un espacio entre ambos (Harcourt-Brown, 2000) (flecha en figura 13). Parece que existe algún punto débil en esa zona (Harcourt-Brown, 2000). 24 Figura 13: Cambio en la conformación del tibiotarso de halcón, similar al de hubara (Harcourt-Brown, 2000). Las fracturas transversales (figura 15) son aquellas que tienen una línea de fractura perpendicular al eje longitudinal del hueso, las cuales suelen darse por golpes directos. Este tipo de fracturas ocurren en hubara debido a su comportamiento. Pese a ser un ave caminadora también vuela, durante este vuelo; sobre todo en sus inicios, es propensa a sufrir colisiones generando fracturas. Esto pasa muy habitualmente en proyectos de conservación, donde las aves pasan por diferentes tipos de parcelas. De esta forma cuando pasan a una nueva parcela con espacio y aprenden a volar, colisionan con frecuencia. La alineación del hueso suele ser buena, lo que facilita la cirugía e implica un buen pronóstico. Por otra parte, las fracturas oblicuas (figura 14) son aquellas en las que la línea de fractura se sitúa oblicuamente al eje largo del hueso. Suelen darse cuando el trauma genera una fuerza angular, son comunes debido a movimientos bruscos de salto, realizados habitualmente por las hubaras pues son aves que pasan la mayor parte del tiempo en el suelo. También cobra gran importancia en los proyectos donde las aves están en un espacio delimitado, pues al intentar salir saltan contra el cierre retrocediendo con gran impacto, situación que con facilidad puede generar un traumatismo por una fuerza angular. Este tipo de fractura es más compleja de estabilizar quirúrgicamente debido a la inclinación que presenta (Harcourt-Brown, 2000). 25 Figura 15: Fractura transversal en tibiotarso de hubara (Figura de elaboración propia). Cualquiera de estas fracturas se puede complicar con la aparición de fragmentos óseos (figura 16), lo cual es bastante frecuente. Su presencia aumenta la complejidad de la cirugía ya que requiere una práctica cuidadosa donde se reposicionen los fragmentos para posibilitar su incorporación al callo óseo. Otro tipo de fracturas que supone una complicación aún mayor son las conminutas. Las fracturas conminutas son aquellas donde el hueso se rompe en dos o más fragmentos, lo cual complica de gran manera la cirugía, pues se deben reposicionar los mismos para asegurar la formación de un buen callo óseo y evitar la pérdida de masa ósea. En estos casos no es necesaria la alineación anatómica de los fragmentos óseos, siendo lo más recomendable la menor manipulación posible para evitar el desprendimiento de las uniones vasculares de los tejidos blandos (Orosz et al., 2023). Figura 14: Fractura oblicua en tibiotarso de hubara (Figura de elaboración propia). 32 La férula se coloca como se detalla en la siguiente figura (figura 20). Se reduce la fractura y se envuelve el miembro con gasas. A continuación, la extremidad se suspende entre los puntales mediante tiras de cinta adhesiva. Cuando esta está correctamente suspendida se envuelve toda la férula con cinta cohesiva. Las aves se adaptan muy bien a este dispositivo, habiéndolo comprobado en diferentes especies. (Orosz et al., 2023). Figura 20: Colocación de la férula (Orosz et al., 2023). 5.4.1.2-Férula cilíndrica con jeringuilla Pese a que su resultado no tiene buen pronóstico en hubaras, ha sido utilizada con éxito en otras aves de tamaño similar a la de interés, como la seriema de patas rojas (Cariama cristata), para tratar fracturas de tibiotarso (Carrasco, 2019). Tiene la gran ventaja de ser una técnica muy sencilla y barata; solo se necesita una jeringuilla acorde al tamaño del ave, vendas y cinta cohesiva. Para seleccionar el tamaño de la jeringuilla medimos el diámetro del tibiotarso en la región de la fractura. Con este diámetro se selecciona una jeringuilla, siendo lo más habitual usar una de 10 ml, con 1,1-1,4 cm de diámetro del barril, o una de 20 ml con 1,8-2,2 ml de diámetro del barril. Una vez seleccionada la jeringuilla se corta por ambos extremos, adaptándola a la longitud del hueso (Carrasco, 2019). Se reduce la fractura colocando el hueso en posición anatómica y se envuelve con vendas. A continuación, se coloca la jeringa cortada sobre el hueso fracturado a modo de férula y se envuelve el conjunto con cinta cohesiva (Carrasco, 2019). Como mejora a la técnica se propone la combinación con un previo vendaje Robert Jones modificado, para dar una mejor estabilidad. En caso de realizar esta combinación, hay que tener en cuenta que el vendaje aumentará el volumen del hueso previo a la incorporación de la férula. Por ello, se realizará cuando el conjunto del hueso y el vendaje tenga un diámetro que se adapte a la férula, considerando el diámetro del barril de la jeringuilla. Este vendaje consiste en una 33 primera capa de algodón, que proporciona un buen acolchado, una siguiente capa con gasa elástica para proporcionar tensión y fijación y una capa exterior con cinta cohesiva (Speer et al., 2016). Tras esto se coloca la férula creada con la jeringuilla y se recubre todo con cinta cohesiva. De esta manera se consigue una buena fijación de la fractura, muy rápida y barata que puede ser utilizada cuando el número de aves a tratar es muy elevado o cuando no se disponen de otros materiales. 5.4.2-Técnicas quirúrgicas Siempre que se disponga de los medios y tiempo necesario la opción quirúrgica debe ser la de elección, pues tiene mucho mejor pronóstico (Korbel et al., 2016; Orosz et al., 2023; Samour et al., 2016). Cualquier técnica quirúrgica es recomendable acompañarla con un vendaje (Korbel et al., 2016; Orosz et al., 2023) para una mayor estabilización (Orosz et al., 2023). La aplicación de la fijación debe basarse en el principio de la cirugía mínimamente invasiva, evitando dañar los tejidos blandos (Speer et al., 2016). En muchas ocasiones se encuentran fragmentos óseos, los cuales deben ser reposicionados próximos al lugar de su desprendimiento ya que contribuyen a la formación del callo óseo, mientras que su ausencia contribuye a la pérdida de masa ósea (Korbel et al., 2016). Para su reposición se fijan rodeando el hueso con material de sutura. El fragmento óseo debe ser extraído solamente en caso de que esté necrotizado o infectado, casos en los cuales tendría una repercusión contraria a la normal (Korbel et al., 2016). Múltiples autores (Bueno et al., 2015; Orosz et al., 2023; Redig, 2005; Samour et al., 2016) coinciden en que la mejor alternativa para la resolución de la fractura de tibiotarso; dando excepcionales resultados, es la técnica tie-in. Sin embargo, la realización de esta técnica no siempre es posible, por lo que se trataran de manera individual las diferentes técnicas quirúrgicas y la mejor aplicación de cada una de ellas. 5.4.2.1-Anestesia en hubara Normalmente la cirugía se realiza bajo anestesia general inhalatoria con isoflurano, siendo esta la de elección para inducción y mantenimiento. Se elije este gas ya que genera una inducción y recuperación muy rápidas y se metaboliza en el hígado. Para inducir se utiliza mascarilla, mientras que para el mantenimiento es recomendable usar un tubo endotraqueal sin balón de entre 3,5-4 mm de diámetro (Bailey, 2008). Si el tubo no estuviese disponible se puede realizar el mantenimiento con la mascarilla. Se suele inducir utilizando una concentración inspirada del 5%, en la mezcla de gases (isoflurano y oxígeno), y 2-3 L/min de flujo de oxígeno (Bailey, 2008). Cuando el ave está anestesiada el mantenimiento se realiza a una concentración inspirada entre 2-3% y un flujo de 1-2 L/min de oxígeno (Bailey, 2008). La concentración de anestésico varía a lo largo de la cirugía, adaptándola en función del plano anestésico necesario. En caso de que el 34 ave se encuentre en un plano muy profundo bajamos la concentración inspirada, situándola alrededor del 1,5%. Esta bajada es también recomendable cuando la cirugía es muy larga, modificando entre 1.5 y 3% el valor inspirado. Como analgésico, lo más útil es meloxicam a una dosis de 0,2 mg/kg vía intramuscular (Bailey, 2008) en los músculos pectorales, actuando también como antiinflamatorio. Una vez la hubara se recupera de la anestesia se le puede administrar butorfanol a una dosis de 2 mg/kg (RenecoIWC, s.f.), por la misma vía que el fármaco anterior, consiguiendo así una mejor analgesia. Es de vital importancia tener mucho cuidado con el butorfanol en esta especie, ya que las hubaras son sensibles a depresión respiratoria cuando se usa butorfanol preoperatorio, pudiendo ocasionar parada respiratoria y muerte (RenecoIWC, s.f.). 5.4.2.2Clavo intramedular Esta técnica consiste en colocar un clavo o aguja en la cavidad medular del tibiotarso, generando así oposición a las fuerzas de flexión de este hueso largo (Orosz et al., 2023; Speer et al., 2016). Normalmente los dispositivos utilizados como clavos son agujas de Kirschner o clavos de Steiman (Orosz et al., 2023; Samour et al., 2016). Este clavo debe tener un tamaño adecuado dependiendo del tamaño de la hubara a tratar. Su grosor debe llenar el 50-60% de la cavidad intramedular del hueso, la cual es medida mediante radiografía en el extremo distal del mismo, ya que el tibiotarso se estrecha en esta porción (Korbel et al., 2016; Orosz et al., 2023). Los materiales ortopédicos específicos necesarios para la realización de esta técnica son los siguientes: llave de mandril, taladro manual; ambos utilizados para la colocación del clavo, y clavo intramedular. En la siguiente figura se sitúan en este orden de izquierda a derecha. Figura 21: Materiales para la técnica de clavo intramedular (Orosz et al., 2023). En ortopedia aviar hay dos maneras de realizar el enclavijamiento intramedular: normógrada o retrógrada. La inserción normógrada en este hueso se realiza proximalmente, a través de la meseta tibiotarsiana (figura 22), mientras que la retrógrada se realiza por el foco de la fractura. Para el 35 enclavijamiento intramedular en el tibiotarso se recomienda un abordaje normógrado y cerrado (Orosz et al., 2023; Speer et al., 2016), pues desde el abordaje retrógrado es difícil evitar perforar el tendón patelar y la articulación de la rodilla, y cerrado ya que reduce significativamente la morbilidad asociada a una cirugía abierta (Speer et al., 2016), con riesgo de infección, daño iatrogénico en la zona o desplazamiento de los fragmentos óseos (Korbel et al., 2016). En caso de que haya fragmentos desplazados se debe realizar una reducción abierta para poder recolocarlos (Orosz et al., 2023). Muchas veces el abordaje normógrado cerrado resulta más complicado, encontrando dificultad para entrar en la cavidad medular del fragmento distal de la fractura, en cuyo caso muchos cirujanos recurren a una reducción abierta. En la cara proximal del tibiotarso; sobre la meseta tibiotarsiana, se encuentran el tendón patelar. Durante el abordaje normógrado se debe desplazar lateralmente este tendón (Bueno et al., 2015; Orosz et al., 2023; Speer et al., 2016) y alejarse de la articulación de la rodilla lo más posible. Primero se localizan por palpación la cresta cnemial craneal y la cabeza del peroné. Una vez localizadas estas dos referencias anatómicas, el clavo se inserta caudal a la cresta y desplazado un poco hacia medial; a la altura de la cabeza del peroné. Figura 22: Abordaje normógrado en meseta tibial (Figura de elaboración propia). Primeramente, antes del abordaje, se coloca el clavo en el taladro manual y se ajusta; fijándolo bien al mismo con la llave de mandril. Para la realización del abordaje normógrado se recomienda proceder de la siguiente manera: primero se localizan las referencias anatómicas ya comentadas, una vez se siente por palpación el lugar de inserción del clavo, se introduce el mismo; con ayuda del taladro manual, por la cara medial del hueso de manera percutánea y perpendicular a la 36 extremidad, pasando por debajo del tendón rotuliano (figura 23). Cuando se encuentra aproximadamente en el punto marcado el clavo se dirige longitudinalmente con el eje largo del hueso, desplazando el tendón rotuliano lateralmente y evitando así perforarlo (Orosz et al., 2023; Samour et al., 2016) (figura 23). Figura 23: Abordaje normógrado con clavo IM lateralizando el tendón patelar (Figura de elaboración propia). En el siguiente paso se inserta ya en la cavidad medular. Una vez el clavo está en la cavidad medular, se reduce la fractura y se avanza insertando el clavo en el fragmento distal del hueso fracturado (Samour et al., 2016), parando antes de la articulación intertarsiana; nunca superando la altura del puente supratendinal (Samour et al., 2016), para evitar dañar dicha articulación. Para saber a qué altura del tibiotarso se encuentra el clavo, previamente a la cirugía se selecciona uno de la misma longitud, posteriormente se coloca al lado ajustándolo desde la parte proximal exteriorizada y se observa la situación del clavo intramedular. Si no se consigue pasar el clavo a través del fragmento distal del hueso o hay fragmentos óseos que deben ser recolocados, se procede a realizar un abordaje abierto. Para esto, primero se retiran todas las plumas desde la articulación intertarsiana a la rodilla. Después de introducir el clavo de manera normógrada, se aborda el tibiotarso por la cara medial, realizando una incisión craneomedial, ya que un abordaje más lateral conlleva el riesgo de dañar la arteria tibial craneal y el nervio fibular (Harcourt-Brown, 2000). Tras la incisión se realiza disección roma hasta conseguir exteriorizar la fractura, separando principalmente el músculo gastrocnemio medial de los músculos craneales y apartando la vena tibial caudal para evitar dañarla (Orosz et al., 2023) (figura 24). 37 Figura 24: Abordaje medial del tibiotarso (Modificada de Orosz et al., 2023). Una vez se llega al lugar de la fractura se procede a reducirla y reposicionar los fragmentos en caso de que fuera necesario. Con ella reducida se sigue avanzando con el clavo normógrado como se explicó anteriormente, siendo ahora muy sencilla su inserción en el fragmento distal de la fractura. El abordaje retrógrado es más sencillo; sin embargo, es más probable causar lesiones y tiene una morbilidad más elevada, ya que, primero, si la fractura es cerrada hay que abrirla; con todo lo que ello conlleva, y segundo, es prácticamente inevitable la penetración del tendón patelar y por tanto la articulación de la rodilla (Orosz et al., 2023; Speer et al., 2016). Aunque esto no ha demostrado ser perjudicial (Speer, 2016), se debe evitar penetrar el clavo a través de una articulación (Orosz et al., 2023). Por todo ello esta técnica también se tiene en cuenta, eso sí, conociendo la posibilidad de riesgo. Este abordaje abierto se realiza craneomedial, de la misma manera que se describió para el normógrado abierto. Se exterioriza el foco de la fractura, se inserta el clavo con ayuda del taladro manual por el fragmento proximal (figura 25), siguiendo la cavidad medular hasta exteriorizarlo en la meseta tibial; intentando alejarse lo más posible de la articulación de la rodilla e intentando evitar perforar el tendón patelar (Bueno et al., 2015). A continuación, se exterioriza totalmente el clavo proximalmente, pasando su extremo distal unos 0,5 cm superiormente al sitio de la fractura, se reduce la fractura y se empuja como en el abordaje normógrado desde proximal hacia distal (Korbel et al., 2016). Si la fractura se presenta abierta y el foco está exteriorizado podría ser más interesante este abordaje que el normógrado, pues pese a que sea difícil evitar perforar el tendón patelar, no hay 38 evidencia de que esto sea perjudicial (Speer et al., 2016), y al estar ya exteriorizada la fractura es más fácil la inserción del clavo en la cavidad intramedular desde este punto. Figura 25: Inserción de clavo intramedular retrógrado en tibiotarso (Korbel et al., 2016). En todos los abordajes de esta técnica, una vez está insertado el clavo, se comprueba; idealmente mediante radiografía, que ocupa una posición correcta con una alineación anatómica del hueso. En caso de ser así, se dobla el clavo saliente 90 grados proximalmente con ayuda de unos alicates (figura 28) y se corta, dejando aproximadamente 2 cm de saliente para poder retirarlo posteriormente. De esta manera evitamos que el clavo se caiga o se inserte demasiado en la cavidad intramedular. El extremo cortado del clavo se cubre para evitar dañar al paciente, puede hacerse con un pedazo de gasa o con la cabeza cortada de un bastoncillo de algodón. Este clavo intramedular nunca debe ser usado solo, pues pese a oponerse a las fuerzas de flexión y proporcionar una buena alineación longitudinal, no tiene la habilidad de evitar las fuerzas de compresión, tracción, torsión o rotación que pueden aplicarse a los huesos. Debe ser utilizado junto con otro modo de estabilización, como un vendaje, alguna de las técnicas de coaptación externa o formando parte de un fijador híbrido (Orosz et al., 2023; Speer et al., 2016). Se han observado buenos resultados con la combinación del clavo intramedular y una férula, retirando la férula a los 10 días y el clavo a las 4 semanas (Harcourt-Brown, 2000). Recientemente, también se han usado placas de osteosíntesis en combinación con el clavo intramedular dando excelentes 39 resultados (Colpani et al., 2021; Guzman et al., 2007). Estas placas pueden ser una futura opción interesante, evitando la necesidad de una segunda intervención pues no necesitan ser retiradas. Se recomienda la extracción del clavo intramedular aproximadamente en el punto medio del proceso de cicatrización, entre 2 y 3 semanas después de la cirugía, siendo menor el tiempo necesario en aves jóvenes que adultas, pues su osificación es más rápida. En este punto el callo óseo ya está formado y la extracción reduce las posibilidades de lesión con el extremo del clavo sobresaliente proximalmente. Antes de extraerlo se debe comprobar radiográficamente que hay formación del callo óseo (Orosz et al., 2023). Sin embargo, se ha comprobado (RenecoIWC, s.f.) que en hubaras dejar el clavo durante 4 semanas en adultos (mayores de un año) y 3 semas en juveniles (menores de un año) da muy buenos resultados de osificación. 5.4.2.3-Fijadores externos Los fijadores esqueléticos externos (ESF) pueden utilizarse en conjunto con los clavos intramedulares, con técnicas como tie-in; ideal en la mayoría de los casos, o solos. Los materiales necesarios para esta técnica son: clavos para fijación externa, que atraviesan transversalmente al hueso, y una barra de conexión. En cuanto a los clavos, el grosor típico de referencia de los mismos es: 0,9 mm para aves de menos de 200 g, 1,1 mm para aves de entre 200 y 500 g, 1,6 mm entre 500 y 1200 g, 2 mm para aquellas entre 1200-2500 g (Orosz et al., 2023). En un principio se utilizaban clavos lisos, pero en muchas ocasiones se aflojaban con facilidad, por lo que se introdujeron clavos roscados de perfil positivo (Wander, 2019) (figura 26 ). Los clavos de perfil positivo tienen una rosca que sobresale del perfil del clavo, esto significa que el diámetro del clavo en el área de la rosca es mayor que el del resto. Gracias a esto se consigue una mejor fijación en la zona de la rosca, mientras que la parte sin rosca facilita la fijación en la barra conectora. Los de perfil negativo no se recomiendan, ya que existe un punto de debilidad en el área de cambio entre la rosca y la parte lisa (Korbel et al., 2016). Figura 26: Clavo de perfil positivo, el superior con rosca en el centro y el inferior en el extremo (Wander, 2019). 40 Para las barras de conexión también hay diferentes alternativas (detalladas en el siguiente apartado). Se puede crear de manera económica una barra de conexión llenando un tubo drenaje Penrose con polimetilmetacrilato o resina acrílica de endurecimiento rápido (Korbel et al., 2016). Otras alternativas más rígidas incluyen un fijador FESSA, un tubo de polimetilmetacrilato o PVC. Hay varios sistemas de fijación, siendo los tipo I y tipo II los más utilizados en ortopedia aviar. Estos métodos evitan la tracción, compresión y fuerzas de rotación, pero no tienen resistencia frente a las fuerzas de flexión. (Carrasco, 2019). Los fijadores tipo I; unilaterales, solo se exteriorizan; penetran la piel, por un lado, estando unidos por ese lado exteriorizado a una barra de conexión. Aunque solo se exteriorizan por un lado; el de entrada del clavo, atraviesan ambas corticales. Los tipo II; bilaterales, también atraviesan ambas corticales, pero a diferencia de los anteriores, estos se exteriorizan por ambos lados y están unidos a una barra de conexión en cada uno de ellos; lateral y medialmente (Carrasco, 2019; Wander, 2019). Siempre que se seleccione un fijador tipo II los resultados mejorarán con el uso clavos roscados centrales (Samour et al., 2016). Los ESF tipo I son los usados en la técnica tie-in, mientras que los fijadores externos tipo II son de gran utilidad en fracturas conminutas y muy distales (Samour et al., 2016). En el tibiotarso el tipo I no es suficientemente robusto cuando se aplica solo (Orosz et al., 2023; Speer et al., 2016). Las fracturas muy distales; distales al puente supratendinal, se resuelven bien con un fijador tipo II. En estos casos el clavo IM no es una opción ya que dañaría la articulación intertarsiana. Estas fracturas se resuelven colocando un clavo a través de los cóndilos del tibiotarso y uno o dos en el tarsometatarso. La articulación intertarsiana se flexiona en una posición normal de percha y se insertan los clavos en barras conectoras, una a cada lado; lateral y medialmente (Samour et al., 2016). 5.4.2.4-Tie-in, fijador híbrido o TIF La técnica tie-in consiste en la combinación de un clavo intramedular (IM) con un fijador externo tipo I, es decir, la combinación de un clavo intramedular con dos o más clavos transversales, unidos todos por una barra de conexión (figura 27). Con esta técnica se crea un fijador de conexión (TIF) también conocido como fijador híbrido o fijador esquelético externo-intramedular (ESFIM), proporcionando una perfecta fijación ante fuerzas de flexión y rotación. Siempre que se tengan los materiales y tiempo necesarios esta será la técnica de elección frente a una fractura de tibiotarso (Bueno et al., 2015; Orosz et al., 2023; Redig, 2005; Samour et al., 2016), dando excelentes resultados. Son excepción aquellos casos donde hay una conminución severa, en los que un fijador externo tipo II es la opción adecuada (Orosz et al., 2023; Samour et al., 2016). La combinación intramedular y transversal proporciona estabilidad en las 3 dimensiones, se opone fuertemente a todas las fuerzas, como la flexión, la rotación, la compresión y la rotura, que pueden 41 afectar negativamente a la fractura en cicatrización (Bueno et al., 2015). Este método de fijación permite una libertad de movimiento casi completa de la extremidad, es decir, no se requiere coaptación para soporte adicional y permite un fácil acceso a cualquier herida para el manejo postoperatorio (Orosz et al., 2023). Las ventajas que presenta este sistema son: el bajo costo de los materiales requeridos, su adaptabilidad a una amplia gama de tamaños de pacientes, la facilidad de aplicación sin necesidad de grandes equipos o materiales especializados, la buena alineación rotacional y la oposición a todas las fuerzas ejercidas sobre el hueso, la mayor comodidad y movilidad del paciente; ya que es ligero, y la facilidad de extracción cuando la fractura se ha curado (Bueno et al., 2015; Korbel et al., 2016). Un TIF también permite a los pacientes usar la extremidad fracturada durante el proceso de curación (Bueno et al., 2015). Para la aplicación del fijador híbrido primero se inserta el clavo intramedular. Para la elección e inserción del clavo intramedular se siguen todas las consideraciones y pasos explicados anteriormente en el apartado correspondiente a este tipo de clavo. Se recalca que, siempre que sea posible se deberá utilizar el clavo mediante un abordaje normógrado. El extremo proximal de este clavo se deja libre, para en último lugar ser doblado. Una vez insertado y con la fractura reducida se procede a la colocación de los clavo transversales, preferentemente roscados de perfil positivo (Bueno et al., 2015; Redig, 2005). Normalmente se colocan dos, uno proximal y otro distal, ambos perpendiculares al eje longitudinal del hueso siendo insertados con precaución (Bueno et al., 2015). Los movimientos circulares alternantes entre el sentido de las agujas del reloj y el contrario con el taladro manual ayudan a la colocación del clavo transversal transcortical, que debe atravesar la corteza lateral, pasar la cavidad medular y atravesar la corteza medial, sin exteriorizarse medialmente por la piel (Korbel et al., 2016). El clavo proximal debe introducirse en la cara craneolateral, distal a la meseta tibial y craneal al peroné (Orosz et al., 2023; Redig, 2005; Samour et al., 2016), a nivel de las crestas cnemiales (Bueno et al., 2015) (figura 27). Es importante dirigir el clavo proximal de manera caudomedial para evitar los haces neurovasculares del lado medial del tibiotarso (Bueno et al., 2015; Harcourt-Brown, 2000; Orosz et al., 2023; Redig, 2005; Samour et al., 2016). El clavo distal debe ser paralelo al proximal y colocarse 2-3 mm proximalmente a los cóndilos (figura 27), para evitar atravesar el surco intercondilar o dañar el puente supratendinal (Bueno et al., 2015), evitando así dañar los vasos y tendones en el extremo del hueso (Orosz et al., 2023; Samour et al., 2016). Todos los clavos transversales se insertan desde lateral hacia medial y deben penetrar ambas corticales para una buena fijación (Bueno et al., 2015; Speer et al., 2016), destacando la gran fijación que generan los clavos roscados de perfil positivo perfectamente asegurados en la cortical medial. 48 International Fund for Houbara Conservation. (s.f.). International Fund for Houbara Conservation. 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