Análisis de la pérdida ósea periimplantaria en implantes inmediatos postextracción

! ! ! TESE DE DOUTORAMENTO! ANÁLISIS DE LA PÉRDIDA ÓSEA PERIIMPLANTARIA EN IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN Asdo. .............................................................. José Manuel Pose Rodríguez DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA. FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA SANTIAGO DE COMPOSTELA 2015 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! AUTORIZACIÓN DO DIRECTOR / TUTOR DA TESE D. David Suárez Quintanilla. Profesor do Departamento Estomatología D. José María Suárez Quintanilla. Profesor do Departamento Estomatología Como Directores da Tese de Doutoramento titulada «.....Análisis de la pérdida ósea periimplantaria en implantes inmediatos postextracción.» Presentada por D. José Manuel Pose Rodríguez. Alumno do Programa de Doutoramento Avances científicos e iniciación a investigación Autoriza a presentación da tese indicada, considerando que reúne os requisitos esixidos no artigo 34 do regulamento de Estudos de Doutoramento, e que como Director da mesma non incurre nas causas de abstención establecidas na lei 30/1992. Asdo. ............................................................................................... ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! DEDICATORIA A mis padres, porque les debo todo cuanto soy y porque siempre han confiado en mí, llenando de amor y generosidad todos sus esfuerzos. A Paz, mi mujer, por comprender lo importante que es este trabajo para mí, acompañarme en todos mis momentos difíciles y porque ha contribuido con su sonrisa a nuestro proyecto de futuro. A Félix y Paz, mis niños, auténtico motor que da sentido a todo lo que hacemos, para que comprendan el significado de este trabajo: esfuerzo, ilusión y confianza. A mi hermana, a mis cuñados y cuñadas, por sentir que nunca se camina solo y que la familia es la única verdad que permanece en el tiempo. A todas las personas que siempre han confiado en mi y a las que siempre agradeceré su amistad y su ayuda durante todos estos años. . ! ! ! ! ! “El ser humano tiene ilusiones, como el pájaro alas. Eso es lo que lo sostiene” Blas Pascual ! ! ! ! AGRADECIMIENTOS Todo proyecto de investigación necesita un equipo de trabajo para apoyarlo, organizarlo y revisarlo. En mi caso se trata de las Unidades Docentes de Ortodoncia y Cirugía Bucal de la Universidad de Santiago de Compostela, que me han acogido desde que realizaba mis estudios de pregrado y me han ido guiando durante todos estos años. Es por ello que en este día deseo expresar mi profundo agradecimiento personal: -Al Prof. David Suárez Quintanilla, director de esta Tesis, porque ha confiado siempre en mí, completando mi formación académica y profesional, al tiempo que me ha brindado siempre su amistad y respeto personal. -Al Prof. José María Suárez Quintanilla, por su ayuda desinteresada y por haber recorrido todos estos años juntos, de la mano de la profesión, del afecto y de la amistad. -Al Prof. Nicolás Ramón Cruz Pérez, de la Universidad de Cienfuegos por su inestimable ayuda en la realización y tratamiento de los datos estadísticos de este trabajo. -A la Unidad Docente de Cirugía Oral, especialmente al Prof. José Luis Balboa Gómez, al Prof. Abel García García, al Prof. Antonio Aguado Santos, al Prof. Juan Manuel Seoane Lestón y a todos los demás compañeros de la Unidad, por sus continuas muestras de amistad y colaboración. -Al Prof. Julio Romero Rodríguez por su apoyo incondicional. A todos los profesionales del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de la Universidad de Cienfuegos, sin cuya inestimable ayuda no se podría haber realizado este trabajo - A las Autoridades Académicas de la Universidad de Cienfuegos, por haber puesto a mi disposición todos los medios científicos, clínicos y administrativos con los que se ha podido elaborar el presente trabajo -A todos los profesores del Departamento de Estomatología de la Universidad de Santiago de Compostela, que han contribuido a mi formación, y a los que hoy les dedico la presentación de este trabajo. ! ! ! ! Introducción ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Introducción ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Tesis Doctoral! ! ! 19! 1 Introducción ! ! En estos últimos años las indicaciones, limitaciones y contraindicaciones de la implantología oral han experimentado una profunda transformación. La evolución clínica, diagnóstica, quirúrgica y tecnológica de esta parte de la Odontología, ha propiciado la aparición de un nuevo paradigma que ha renovado no solo la predictibilidad de los tratamientos sino sobre todo, el concepto clásico de la osteointegración. La rehabilitación de los espacios edéntulos mediante la colocación de implantes es una práctica habitual y predecible que ha evolucionado desde sus inicios a la actualidad gracias a la investigación clínica y experimental, las cuales han aportado un mayor conocimiento de los fenómenos biológicos en los que se asienta el proceso de la osteointegración. Ya nadie puede dudar que los implantes osteointegrados, son la opción terapéutica más ergonómica, predecible y duradera que existe en la actualidad para poder reemplazar un diente en los maxilares. Sin embargo, el ritmo vertiginoso de su evolución clínica, no nos ha permitido en muchas ocasiones realizar los estudios y ensayos clínicos pertinentes y exigibles en una ciencia, que más que ninguna otra, debe estar basada en la evidencia. Si hace cuarenta años la osteointegración era el único objetivo clínico a alcanzar con la terapéutica de los implantes osteointegrados, en la actualidad, el manejo estético de los tejidos periimplantarios, las cargas tempranas o inmediatas, conseguir unos adecuados perfiles de emergencia y la regeneración tisular guiada, se han convertido en objetivos complementarios pero irrenunciables para la mayor parte de nuestros pacientes. Por todo ello y debido a la conveniencia de acortar los tiempos de tratamiento y de poder acometer reconstrucciones cada vez más complejas, tanto el diseño de los implantes como las técnicas quirúrgicas han sufrido una enorme evolución, con el objetivo principal de convertirse en terapéuticas habituales pero predecibles. Todos sabemos como la osteointegración ósea se produce cuando existe una unión directa, duradera y funcional entre el hueso y la superficie del implante, de ahí la importancia crucial del diseño de su superficie. Las modificaciones de sus propiedades físicas, químicas y biológicas han sido claves para poder alcanzar el actual proceso de interacción entre la superficie del implante y el hueso receptor. Los diseños y las funciones de los implantes intraóseos han evolucionado con la incorporación paulatina de elementos biomiméticos tales como estructuras topográficas jerárquicas, adaptación geométrica a las biomoléculas y modificaciones genéticas celulares, impensables hace pocos años. La implantología oral ha revolucionado la práctica de la Odontología y ha permitido y auspiciado un desarrollo paralelo de otras muchas áreas tecnológicas de las que hoy depende estrechamente la rehabilitación protésica sobre implantes (1) A pesar de todo ello, siguen existiendo numerosos retos que entre todos debemos superar y de ahí el interés en concebir los implantes y sus superficies como agentes activos en un proceso dinámico de regeneración, en vez de meros soportes pasivos de carga mecánica funcional. Con este fin, las nuevas estrategias de modificación de las superficies clásicas han comenzado a introducir elementos de la matriz extracelular con funciones conocidas en la formación, regeneración y reparación de los tejidos. La evolución de la implantología oral mediante la investigación experimental y clínica ha hecho posible el desarrollo de técnicas quirúrgicas y prostodóncicas que han mejorado las expectativas de éxito ante los pacientes. En este sentido, se ha incorporado como técnica quirúrgica en implantología oral, la inserción de implantes de forma inmediata tras la José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 20! extracción de un diente, aplicada en aquellos casos en los que no es posible su mantenimiento mediante otros procedimientos conservadores (2). Hace más de 30 años que Schulte (3) describió los primeros resultados de esta técnica con pacientes mediante la inserción de implantes Frialit después de un seguimiento clínico de 8 años. Block y Kent (4) pudieron presentar unos años después unos resultados con un nivel de éxito cercano al 96,8% en un estudio a lo largo de 2 años realizado con 62 implantes recubiertos de hidroxiapatita e insertados tras la exodoncia del diente, utilizando hiroxiapatita como material de relleno en pequeños defectos periimplantarios, mientras que en los defectos mayores, emplearon hueso mineralizado. Krump y Barnett (5) presentan los resultados de la inserción de 41 implantes sumergidos inmediatamente después de la exodoncia en 11 pacientes estableciendo la comparación con 154 implantes sumergidos insertados de forma diferida en 35 pacientes no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos y, al mismo tiempo, obteniendo un 93% de éxitos en los implantes insertados inmediatamente tras la exodoncia, con un periodo de seguimiento y control de los pacientes de 19-48 meses. En el grupo de investigación de Gómez-Román (6) compararon los hallazgos clínicos de la inserción de 86 implantes postextracción y de 446 implantes Frialit insertados de forma diferida después de 9 meses de haber realizado la exodoncia del diente, mientras que entre los implantes inmediatos obtuvieron una tasa de fracaso del 1,16%, entre los implantes insertados de manera diferida la tasa de fracaso ascendió al 3,81%. Lang (7) recomendó la utilización de esta técnica al describir la evolución de 21 implantes no sumergidos ITI insertados de forma inmediata tras la exodoncia y realización de técnicas de regeneración tisular guiada mediante la utilización de membranas reabsorbibles en 16 pacientes. De todos ellos, sólo en un caso no se produjo la osteointegración completa de la superficie del implante. Fugazzotto (8) presentó en otro determinante trabajo, los resultados de su investigación, para cuyo protocolo colocó 162 implantes postextracción que fueron insertados a lo largo de 7 años. En este trabajo solo un implante presentó movilidad y fue retirado, lo que indica un éxito absoluto del 99,4%. En este estudio se pudo demostrar la importancia de realizar mediante una técnica simple de fresado una osteotomía apical en el alveolo independientemente de su morfología y estado, para poder conseguir una adecuada estabilidad primaria del implante. Más recientemente, dos destacados estudios confirman la posibilidad de realizar esta técnica de inserción inmediata postextracción con un protocolo de carga inmediata funcional (9,10). En la investigación llevada a cabo por Cooper (9) colocaron a 10 pacientes y en una misma sesión, 54 implantes postextracción y realizaron carga inmediata en 48 de ellos con una prótesis fija de resina en la zona anterior mandibular. A las 12 semanas se le realizó la prótesis fija definitiva. Después de un periodo de seguimiento clínico entre 6-18 meses, no se registró ningún fracaso en estos implantes. En un estudio similar Aires y Berger (10) colocaron 75 implantes en 7 pacientes, de los que 29 implantes fueron insertados en alveolos inmediatamente después de la extracción. Los 29 implantes postextracción fueron cargados de forma inmediata al igual que los otros 33 que fueron realizados en alveolos convencionales. De todos ellos, dos implantes fracasaron, uno de los implantes postextracción y otro en un área anatómica convencional, lo que indica que la tasa de éxito para los implantes cargados inmediatamente no variaba si habían sido colocados de forma diferida o inmediata después de la exodoncia. Tesis Doctoral! ! ! 21! Los primeros estudios publicados por Branemark en 1981 (11) establecían los periodos de carga convencionales, determinando un tiempo de espera de 6 meses en el maxilar y 4 meses en mandíbula para lograr una osteointegración y evitar el encapsulamiento fibroso del implante (12). Actualmente estos tiempos de carga se han ido reduciendo de tal manera, que las técnicas actuales de carga inmediata, preconizan una media de 6 semanas en mandíbula y 12 en el maxilar, y en carga inmediata, procedimiento cuya base técnica es la colocación de la prótesis desde las 0-48 horas después de la cirugía de implantes (13). Una modificación de la carga inmediata es la restauración estética inmediata, que puede definirse como el procedimiento que incluye la restauración protética en las 048 horas posteriores a la colocación del implante sin que se produzca oclusión funcional con el diente antagonista. Los estudios realizados por Andersen (14) y por Morton (15) empleando este procedimiento para restaurar ausencias de dientes unitarios o zonas parcialmente edéntulas han ofrecido buenos resultados siempre que estos procedimientos quirúrgicos y protésicos sean aplicados de manera protocolizada. 1.1 Concepto actual de osteointegración Actualmente, y tras varias décadas de desarrollo de la implantología oral, se considera que el proceso de osteointegración se consigue de una forma relativamente predecible. La oseointegración puede hoy definirse como la conexión firme, estable y duradera entre un implante sujeto a carga y el hueso que lo rodea (16, 17). En el año 1969, Branemark introduce el concepto de osteointegración para referirse a la inserción y anclaje de piezas de titanio colocadas en el hueso maxilar actualmente conocidas como implantes dentales (18). Este autor definía la osteointegración como la conexión directa estructural y funcional entre el hueso vivo con capacidad de remodelación, y la superficie del implante sometido a carga funcional y sin que se desarrolle tejido fibroso entre ambos. Los estudios preliminares que dieron lugar al concepto de osteointegración, comenzaron con la realización de un estudio sobre el daño tisular y los factores que podían afectar a su reparación en el nervio periférico, músculo, tendones, médula ósea, piel y mucosas y su posible reparación en varias áreas anatómicas de diversos mamíferos utilizando una cámara de titanio implantada en el hueso, investigación que fue desarrollada en el Laboratorio de Microscopia Vital del Departamento de Anatomía de la Universidad de Lund, Suecia en 1952, y que posteriormente se continuaron desde los años sesenta en el Laboratorio de Biología Experimental de la Universidad Sueca de Göteborg. Una vez concluidos los experimentos para la observación de la microcirculación, al ir a retirar las cámaras de titanio para su recuperación, Brånemark observó que estaban íntimamente ancladas en el hueso y que no era posible retirarlas sin proceder a su corte. En los años sucesivos, estos mismos autores empezaron a instalar implantes en forma de tornillo en las vértebras del rabo del perro. Tras más de cincuenta configuraciones distintas comenzaron a sustituir dientes de perro por implantes con forma de tornillo. Se demostró su perfecto anclaje suspendiendo al animal de un alambre anclado a un implante. No se apreciaron signos inflamatorios, movilidad, reabsorción ósea ni invasión del tejido epitelial entre el hueso y el implante. Procediendo al corte con disco de diamante y observación con microscopio óptico se pudo comprobar el estrecho contacto entre el hueso y toda la superficie del implante. Construyeron prótesis de acrílico sobre varios implantes en maxilares y mandíbulas de perros que resultaron ser totalmente estables ante las fuerzas oclusales fisiológicas y se aplicaron fuerzas crecientes para averiguar el torque de desinsercción. Las fuerzas necesarias eran del orden de 40 kilos en el maxilar y de 100 kilos en la mandíbula, José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 22! siendo la interfase hueso-hueso más débil que la interfase implante-hueso, ya que la fijación de titanio no podía ser retirada sin previamente fracturar el hueso (19). La osteointegración depende en gran medida, de la capacidad de cicatrización y restitución de los tejidos remanentes periimplantarios para lo cual los tejidos deben conservar su capacidad de adaptación ante los requerimientos funcionales (12, 20) así como de las propiedades favorables al crecimiento y formación de nuevo hueso alveolar que posee el implante en su superficie (21, 22) y su diseño lo que le permite distribuir adecuadamente las cargas mecánicas ejercidas durante la masticación ( 23 ). El éxito de esta conexión o interfase hueso-implante depende por tanto de factores biológicos y sistémicos del paciente (24, 25) y de las características del implante y su superficie (26). La base actual de la implantología debe entenderse como el resultado de la interacción de un conjunto de factores que modulan la respuesta biológica y que determinan el éxito de la osteointegración, entre los que se encuentran la respuesta inmune del paciente, el procedimiento de inserción, las características fisiológicas del hueso receptor, los factores mecánicos del implante y su superficie, y la acción de fuerzas mecánicas sobre el hueso y el implante (21, 27, 28, 29). Los componentes de la interfase son el hueso alveolar y el implante dental, sin embargo existen otros factores que controlan la respuesta biológica de la neoformación ósea en la interfase y que merecen un tratamiento especial. Entre estos factores se encuentran: 1) La acción de la carga mecánica. 2) La acción fisiológica sobre el material del implante. 3) Los recubrimientos superficiales. 4) Las modificaciones de la superficie de los implantes Otra parte decisiva depende de la función de dos procesos previos: la osteoinducción y la osteoconducción (24). La osteoinducción es el proceso a través del cual las células madre se diferencian en las células osteogénicas que forman el tejido óseo. La deposición de nuevo hueso por parte de estas células se conoce como osteogénesis. Existen dos tipos de osteogénesis: osteogénesis a distancia y osteogénesis de contacto. En la primera, el tejido óseo se forma desde la superficie del hueso circundante. En la segunda, la formación de tejido óseo se produce desde la superficie del implante. Es decir, la formación de hueso tiene dos direcciones: desde la superficie del hueso circundante hacia el implante y desde la superficie del implante hacia el hueso circundante y sin embargo, a pesar de que la osteogénesis de contacto forma tejido óseo a una velocidad 30% mayor que la osteogénesis a distancia (22), la formación desde la superficie del implante implica que dicha superficie permita su colonización por parte de células de origen mesenquimal. Esta colonización, denominada osteoconducción, corresponde a la formación de hueso sobre una superficie de material bioactivo (21, 24). Este fenómeno depende esencialmente de la biocompatibilidad del material y de sus características superficiales. Como consecuencia de la colonización de la superficie del implante por parte de las células osteoprogenitoras, se forma una interfase de contacto entre el implante y los tejidos que lo rodean (30). Este contacto puede ser de dos tipos: el contacto con el hueso o tejido duro, y el contacto con el tejido fibroso. Se ha podido demostrar que el contacto directo entre el hueso vivo y la superficie del implante forma una fuerte matriz extracelular de unión tanto estructural como funcional que promueve la osteogénesis reparativa en la interfase y permite la fijación del implante gracias a su mineralización. En el caso de la interfase con el tejido suave, las células Tesis Doctoral! ! ! 23! epiteliales forman un fuerte collar alrededor del implante que carece de signos de respuesta inflamatoria y que crea una fina capa de tejido conectivo poco vascularizada en las cercanías de la superficie del implante a partir de la cual comienza la regeneración tisular (31). Estos contactos entre el tejido biológico y el implante están relacionados con las características topográficas en la superficie del implante. Existen tres escalas de topografía superficial cada una con ventajas respecto al comportamiento del implante y la formación de la interfase hueso-implante (32). Mientras la macrotopografía, es decir, el diseño acanalado del cuerpo del implante está relacionado con la resistencia a esfuerzos y la estabilidad inicial, la microtopografía, es decir, el tratamiento superficial, proporciona a la superficie del implante un patrón similar al dejado por el frente de resorción de osteoclastos en la superficie del hueso durante el remodelamiento (33, 34). Este patrón superficial permite que la línea de cementación secretada por los precursores osteoblásticos se entrelace con la superficie del implante y asegure la formación del nuevo hueso. Se ha podido demostrar que las modificaciones superficiales en las dimensiones menores a un micrómetro tiene influencia en la morfología, orientación y adhesión celular, mientras que las dimensiones entre uno y cien micrómetros están asociadas con la formación de hueso y las dimensiones superiores a los cien micrómetros, especialmente la topografía roscada, están relacionadas con el soporte y estabilidad del implante frente a la acción de fuerzas mecánicas (35, 27). Las integrinas son cadenas de proteínas responsables de la adhesión a nivel celular entre el citoesqueleto de la célula y un sustrato, en este caso, la superficie del implante. Esta unión se logra mediante la combinación de secuencias proteicas específicas que se encuentran tanto en el citoesqueleto de la células como en el sustrato. El recubrimiento de diferentes tipos de sustratos con algunos tipos de proteínas tales como fibronectina y vitronectina incrementa la adhesión, proliferación y diferenciación de los osteoblastos. Esto es así gracias a que estas proteínas de recubrimiento poseen cadenas de unión para las integrinas que median la adhesión de las células osteoblásticas. Actualmente estas proteínas junto con otras sustancias presentes durante la regeneración tisular son utilizadas como recubrimiento de las superficies en algunos implantes dentales (36). Hoy en día, los esfuerzos de los fabricantes se centran en mejorar la bioactividad de las superficies rugosas. El objetivo principal de la investigación de estos factores no es otro que el de acortar los tiempos de osteointegración y así favorecer los tiempos de carga de los implantes. Igualmente la evolución de los implantes dentales parece estar encaminada hacia la consecución de superficies bioactivas con las que se pueda aumentar el grado de osteointegración y reducir tiempos en protocolos de carga funcional. Hace poco tiempo (36) se han presentado superficies en las cuales se han inmovilizado moléculas o incluso partes de moléculas, que contribuirán a este propósito, como por ejemplo la unión de lactoferrina como péptido antimicrobiano o la unión de petidomiméticos basados en el motivo RDG con selectividad a integrinas. 1.2 Componentes de la interfase 1.2.1 Estructura del hueso alveolar El hueso alveolar, junto al cemento radicular y al ligamento peridontal, constituye el sistema de inserción del diente, cuya principal función es absorber y distribuir las fuerzas oclusales y otros contactos derivados de la posición de los dientes en la arcada dentaria (37). José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 24! El!hueso!alveolar!reviste!los!alvéolos!y!en!él!se!insertan!los!haces!de!fibras!colágenas! del!ligamento!periodontal,!denominadas!fibras!de!Sharpey.!También!se!denomina!hueso! alveolar!fascicular!o!placa!cribosa!ya!que!se!encuentra!perforado!por!los!conductos!de! Volkmann!por!donde!pasan!los! vasos! sanguíneos,! linfáticos! y! las! fibras! nerviosas! que! conectan!los!espacios!medulares!del!hueso!alveolar!con!el!ligamento!peridontal!(38).! Desde! el! punto! de! vista! estructural! y! funcional,! el! hueso! fasciculado! tiene! varias! características!comunes!con!la!capa!de!cemento!situada!sobre!la!superficie!radicular!y! junto! al! ligamento! periodontal! son! los! responsables! de! la! inserción! del! diente! en! el! esqueleto!(39).! La! apófisis! alveolar! es! la! parte! del! proceso! alveolar! que! se! continúa! de! manera! ininterrumpida!con!el!hueso!alveolar,!con!el!que!forma!una!auténtica!unidad!anatómica,! con!el!hueso!basal!del!maxilar!y!de!la!mandíbula!(40). Anatomía macroscópica del alveolo La estructura anatómica del hueso alveolar consta de una cortical externa, una esponjosa central y un hueso cortical que rodea al alveolo que se denomia hueso fascicular. Las corticales externas y el hueso que bordea el alveolo se encuentran en la cresta alveolar, habitualmente a uno o dos milímetros por debajo de la unión amelocementaria (41). En los alvéolos se pueden apreciar dos tipos de paredes óseas: 1. Las corticales alveolares libres, que presentan dos caras, una alveolar que se denomina cortical periodóntica y otra libre que se denomina cortical perióstica. Entre estas dos tablas corticales se encuentra el tejido trabecular o esponjoso. 2. Los tabiques alveolares, de los que existen dos tipos: los tabiques interdentarios que son aquellos que aíslan los alvéolos de los dientes vecinos, y los tabiques interradiculares que separan dos raíces de un mismo alveolo. Generalmente los tabiques presentan una abundante cantidad de tejido óseo esponjoso recubierto por dos corticales compactas (41). Las trabéculas óseas del hueso esponjoso alveolar tienen una estructura que en parte esta determinada de una manera genética, aunque también en parte es resultado de los impactos oclusales durante la función (37). El periostio es la capa que recubre la cortical externa del hueso alveolar, en cuyo extracto más superficial se encuentran haces de fibras de colágeno que penetran en el tejido óseo alveolar estabilizándolo. En la parte interna del periostio existen células progenitoras, las cuales tienen un papel decisivo en el crecimiento del hueso alveolar y en el proceso de reparación ósea. Funciones del hueso alveolar El hueso alveolar junto al cemento radicular, el ligamento periodontal y la encía, constituyen el periodonto, que debe ser definido, como los tejidos que soportan y en los que a su vez se insertan los dientes (38). Desde el punto de vista funcional, el hueso alveolar depende de la existencia o no de los dientes y podemos distinguir entre hueso de inserción y de sostén. 1.El hueso de inserción, es la porción del proceso alveolar en donde se insertan las fibras periodontales y se corresponde con el hueso alveolar propiamente dicho. Este hueso junto al cemento radicular y el ligamento periodontal constituyen una unidad funcional, de tal manera que las fuerzas generadas durante la masticación y otros contactos dentarios son transmitidos a través de la raíz y los tejidos de inserción, desde la parte más coronal del diente, hasta las estructuras de tejido duro que soportan carga en la apófisis alveolar, en donde son Tesis Doctoral! ! ! 25! dispersadas. Por ello, tras la exodoncia de un diente el hueso fasciculado pierde su función y va desapareciendo gradualmente (42). 2.El hueso de sostén, lo forma el resto del tejido óseo del reborde alveolar y su función es dar sostén a los dientes. Proceso de remodelación alveolar El hueso alveolar una vez mineralizado es continuamente reformado por procesos de reabsorción y aposición, mediante el remodelado, lo que permite adaptarse a las necesidades internas y externas del propio aparato estomatognático. w Modelado óseo alveolar Es el proceso que va a permitir un cambio en la arquitectura inicial del hueso alveolar, y que durante todo el proceso de crecimiento asegura la formación de hueso. El hueso alveolar es muy sensible a todas las fuerzas que generan presión, las cuales provocan reabsorción de la matriz y las fuerzas que generan tensión, las cuales favorecen la formación de un nuevo tejido óseo. De esta manera, cuando un diente soporta un exceso de presión oclusal, se va a producir un ensanchamiento de las corticales, condensación del tejido óseo esponjoso y reorientación de las trabéculas, para así adaptarse a las modificaciones que le provocan estas fuerzas. Si por el contrario, el diente no recibe trabajo ni presión alguna, se genera un adelgazamiento de las corticales con disminución del grosor y extensión de las corticales. w Remodelado óseo alveolar Consiste en el conjunto de transformaciones que se producen dentro del hueso alveolar y afecta tanto al hueso alveolar como al esponjoso. El proceso de remodelado es decisivo durante la formación de hueso alveolar, y por lo tanto durante el proceso en el que el hueso viejo es sustituido por hueso nuevo. Durante la formación ósea el remodelado facilita la sustitución del hueso primario o reticular, que tiene poca capacidad de soportar cargas, por hueso laminar, que es mucho más resistente a las mismas (38). Según diferentes teorías fisiológicas, el tejido óseo sometido a una carga mecánica adapta su resistencia a esta carga aplicada a través de un remodelado óseo. Esto se traslada también al hueso que rodea a los implantes dentales. La respuesta a una carga mecánica aumentada por debajo de un cierto umbral dará lugar a un fortalecimiento del hueso con un incremento de la densidad ósea y/o aposición ósea. Además, pequeños daños por fatiga que generan reabsorción ósea pueden ser la consecuencia de una carga mecánica excesiva (43). Se ha podido demostrar de manera fehaciente las deformaciones de tejido óseo cuando éste es sometido a una carga funcional. La magnitud más simple que se utiliza para medir el grado de esta cualidad es la deformación axial o unitaria (ε), que se define como el cambio relativo en la longitud de un hueso, y que habitualmente se expresa como microdeformación (µε). 1000 µε equivalen a la deformación de un 0.1%. La magnitud de la deformación está directamente relacionada con la carga aplicada, pero también influye el grado de elasticidad del hueso (44, 45). Naert estableció 4 niveles de respuesta ósea según la magnitud de deformación mecánica: 50-100 µε: atrofia ósea, que resulta en pérdida de hueso; 100-1500 µε: estado estacionario; 1500-3000 µε: sobrecarga leve, que resulta en ganancia ósea; >3000 µε: fallo por fatiga que resulta en pérdida de hueso. Si sucede esto último, la carga puede teóricamente ser José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 32! Podemos definir como implante inmediato el procedimiento quirúrgico mediante el cual se coloca un implante en el mismo acto quirúrgico en que se realiza la exodoncia de un diente (82). Estudios en animales ya habían demostrado en la década de los noventa que los implantes colocados de forma inmediata tras la exodoncia de un diente podrán osteointegrarse, evidenciando la aparición de tejido óseo bien adaptado en su superficie y sin presentar movilidad clínica (83). Los implantes inmediatos están indicados principalmente en la sustitución de dientes con patología sin posibilidad de tratamiento, como caries, fracturas o problemas periodontales. También se indican implantes inmediatos simultáneos a la extracción de caninos incluidos o tras la exodoncia de un diente temporal en una agenesia (84). Los implantes inmediatos también pueden realizarse en alvéolos con lesiones periapicales tras ser adecuadamente legradas, y tras haber fracasado procedimientos de endodoncia o cirugía periapical (85). Tras la exodoncia, el alvéolo sufre cambios dimensionales inevitables en tejidos duros y blandos, la literatura reporta una pérdida ósea horizontal que alcanza el 63% de su dimensión inicial y una pérdida ósea vertical de 22% de su dimensión inicial tras 6 meses postexodoncia (86). Por ello la necesidad de tener un hueso adecuado puede suponer tener que realizar técnicas de preservación alveolar muy complejas para lograr un sitio idóneo para la implantación. La colocación de un implante inmediatamente después de la exodoncia de una pieza puede ayudar a mantener la cresta ósea y desde el punto de vista protésico se puede lograr una posición más adecuada (87, 88, 89, 90, 91). Estudios realizados en seres humanos han demostrado que el grado de reabsorción que sufre la cortical tras la colocación de un implante inmediato se duplica en la tabla vestibular en comparación con la tabla lingual (92, 93). De este modo, el estudio de Botticelli indica que la cortical vestibular sufre una reabsorción de 1,9 a 0,9 mm, mientras que en la cortical lingual se observa una reabsorción considerablemente menor (0,9 a 0,6 mm). El estudio de Mariano Sanz, por su parte, obtiene una tasa de reabsorción vestibular del 36 %, mientras que la reabsorción de la cresta lingual es del 14% (93). La técnica de inserción inmediata de implantes postextracción también ha sido bien documentada en estudios experimentales con animales demostrando que la inserción del implante inmediatamente después de la extracción dental no previene totalmente la reabsorción del hueso alveolar, sobre todo, en la pared vestibular.(94) Los hallazgos histológicos en animales han demostrado que una posición más lingual del implante en el alveolo puede reducir la reabsorción vestibular ósea y exponer menos la superficie vestibular del implante, siendo más importante que el relleno con biomaterial y la colocación de membrana. Además, los estudios experimentales han demostrado que las técnicas de preservación del alveolo postextracción limitan pero no impiden los cambios relacionados con la reabsorción ósea y de los tejidos blandos(95). La técnica de implante inmediato ha demostrado tener éxito similar en cuanto a la predictibilidad cuando se compara con la técnica en dos tiempos, así, desde un punto de vista clínico, la técnica de implantes inmediatos postextracción se ha convertido en una técnica implantológica rutinaria con un alto grado de predictibilidad similar a la inserción de implantes de forma convencional con unas tasas elevadas de éxito (96, 97,98,99). El grupo de investigación de Ferrara (100) en 2006, llevó a cabo un estudio retrospectivo en el que analizaban el comportamiento de implantes postextracción restaurados de manera Tesis Doctoral! ! ! 33! inmediata y observaron parámetros clínicos y radiológicos óptimos y obtuvieron un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes. En otros estudios, sin embargo, no se han encontrado diferencias significativas, respecto al éxito en la supervivencia a largo plazo, entre implantes inmediatos (92,4%) y diferidos (94,7%). La media de reabsorción ósea en los implantes inmediatos maxilares superiores fue de 0,8 mm por año y en los mandibulares de 0,5 mm (101). Según estos autores solamente se obtuvo un mayor índice de fracasos cuando colocaron implantes inmediatos tras extraer los dientes por enfermedad periodontal. Sin embargo, no todos los autores están de acuerdo en la predictibilidad de esta técnica, y así, para Tolman y Keller (102) los implantes inmediatos tienen un menor porcentaje de éxito, si los comparamos con los implantes colocados en hueso maduro o de manera diferida. Por el contrario, un trabajo de Schwart-Arad realizado tras colocar 380 implantes, de los que el 31% fueron inmediatos, se encontró que la tasa de supervivencia acumulada a los 5 años fue del 96% para los inmediatos y del 89,4% para los no inmediatos (103). Un estudio de la Universidad de Sevilla, realizado con 22 pacientes tratados con 82 implantes insertados inmediatamente después de las exodoncias ha confirmado los excelentes resultados clínicos de esta técnica (104). En dicho trabajo, los implantes fueron cargados después de un periodo de cicatrización de 3 meses en la mandíbula o 6 meses en el maxilar superior. Los hallazgos clínicos indicaron un éxito de los implantes del 97,6%. Dos implantes se perdieron durante el periodo de cicatrización. El 73,2% de los implantes fueron insertados en el maxilar superior mientras que el 26,8% en la mandíbula. Después de un periodo medio de carga funcional de 12 meses, no hubo complicaciones tardías. Además de la evaluación del éxito del tratamiento con implantes inmediatos postextracción, más recientemente, se han ido estudiando los cambios en los tejidos periimplantarios mediante parámetros clínicos y radiográficos. En este sentido, una revisión bibliográfica reciente muestra una pérdida ósea periimplantaria media de alrededor de 0,2 mm después de un año de seguimiento clínico (105) .Sin embargo, algunos estudios demuestran un buen nivel de mantenimiento de los tejidos periimplantarios e incluso ganancia después de un periodo de 3-5 años (104). Estudios experimentales en animales han demostrado que en el momento de la colocación de un implante en el alvéolo post-extracción, éste sólo está en contacto con el hueso en la zona central y apical. El resto del espacio, es ocupado por un coágulo sanguíneo y transcurridas aproximadamente cuatro semanas, el espacio entre el implante y el hueso marginal se encuentra ocupado por un tejido conectivo provisional y hueso neoformado. Así mismo, se produce una reabsorción en altura de ambas corticales, siendo más acentuada en la cortical vestibular. De este modo, a las 12 semanas, la pared vestibular se sitúa 2,5 mm más apical que la pared lingual (106, 107, 92). Diversos autores han estudiado el comportamiento de los tejidos blandos y duros en los implantes postextracción. En un estudio clínico realizado en 2004, randomizado y a doble ciego, en el cual se comparaba implantes postextracción en los que se realizó un injerto de tejido conectivo subepitelial (Grupo test, 88 implantes) e implantes postextracción (Grupo control, 88 implantes), tras un período de seguimiento de 1 a 9 años observaron una tasa acumulativa de supervivencia de un 100%. Desde el punto de vista de tejidos blandos y resultados estéticos, el grupo test mostró mejores resultados estéticos, que fueron estimados por la anchura de la encía queratinizada, la emergencia de la corona y el grado de satisfacción por parte de los pacientes (108). En un estudio retrospectivo realizado en el año 2008, en el que se analizaron los resultados estéticos de 42 implantes unitarios postextracción a nivel de la premaxila, las variables analizadas fueron la recesión de la encía marginal diferenciando entre biotipo fino y José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 34! grueso. El tiempo medio de función de los implantes a la hora de su evaluación fue de 18`9 meses. En todos los implantes se produjo un aumento significativo en la longitud de la corona debido a la recesión de la encía marginal, siendo mayor esta recesión en el biotipo fino que grueso, aunque estas diferencias no fueron significativas (109). En otro estudio también retrospectivo realizado en 2009, en el que se incluyeron 85 casos consecutivos, tenía como principal objetivo analizar los tejidos blandos y los resultados estéticos en implantes unitarios colocados tras la extracción del diente sin colgajo en incisivos centrales y laterales superiores, y demostró tras un año de la colocación de los implantes una recesión significativa tanto en el papilas como en la mucosa vestibular. Siendo mayor esta recesión en los biotipos finos que en los gruesos. En cuanto a los resultados estéticos, entre el 10% y 20% de los casos mostraron unos resultados que no podían considerarse adecuados (110). Los resultados de todos estos estudios muestran que la supervivencia de los implantes postextracción presentan una alta tasa de superviviencia, aunque los resultados estéticos dependen en gran medida del biotipo periodontal, siendo mejores cuando el biotipo es grueso que cuando es fino. El aumento del contorno alveolar mediante técnicas de regeneración ósea guiada, es un procedimiento que intenta compensar las alteraciones que se producen en la cresta alveolar después de la extracción de un diente. Diversos autores han analizado esta técnica combinándola con implantes de colocación temprana. El grupo de investigación de Buser en 2008 (111), analizó en un estudio retrospectivo diversos parámetros clínicos y radiológicos de 45 implantes unitarios en región de la premaxila que se insertaron a las 4-8 semanas de la extracción del diente. La colocación de los implantes se combinó con la realización de regeneración ósea guiada para reconstruir la estética vestibular a nivel de tejidos duros y blandos. Ninguno de los 45 implantes fracasó y no se observó recesión de la mucosa a nivel vestibular. Mientras que en el análisis de las radiografías periapicales observaron estabilidad de los niveles óseos entre el hombro del implante y el primer contacto hueso implante (111). El equipo de investigación de Gotfredsen en 2004 realizaron un estudio prospectivo a 5 años en el que evaluaron la estética y la dimensión de los tejidos blandos en implantes colocados de forma “temprana” (Grupo A) e implantes colocados de forma “diferida” (Grupo B). Un total de 20 pacientes participó en el estudio y fueron divididos en dos grupos de manera consecutiva. Las valoraciones clínicas, que incluían nivel de la mucosa marginal y formación de papila, se realizaron durante un período de 5 años. En sus resultados observaron que la dimensión y forma estética de los tejidos blandos fue más natural en el grupo de implantes colocados de manera diferida (112). Otro equipo de investigadores liderado por Schropp en 2005 realizó un ensayo clínico controlado con un total de 45 pacientes que dividieron, de manera randomizada, en dos grupos: implantes colocados de manera temprana e implantes diferidos. El objetivo de este estudio era comparar en ambos grupos la formación de papila y la longitud de la corona a los 18 meses de la colocación de la corona. Observaron un mayor riesgo de que no se forme papila en los implantes diferidos, mientras que la longitud de la corona fue clínicamente más aceptable en los implantes colocados de forma temprana (113). La reposición inmediata, resultado de la combinación de implantes postextracción y estética inmediata, es una alternativa de tratamiento, que debido a sus ventajas desde el punto de vista estético y psicológicas por parte del paciente, está especialmente indicada en el sector anterior de ambos maxilares. Tesis Doctoral! ! ! 35! En un estudio prospectivo Kan en el año 2003 analizó la tasa de éxito, la respuesta de los tejidos perimplantarios y los resultados estéticos de implantes postextracción e implantes rehabilitados de manera inmediata a nivel de la premaxila. En dicho trabajo evaluaron clínica y mediante técnicas radiológicas 35 implantes en el momento de su colocación y a los 3, 6 y 12 meses de su colocación y restauración provisional. Todos ellos se osteointegraron a los 12 meses, pero hubo una disminución estadísticamente significativa en los niveles del hueso y de la encía marginal a los 12 meses de la colocación de los implantes, aunque en sus conclusiones establecieron que esta disminución se encuentra dentro de las expectativas clínicas. Todos los pacientes se encontraron muy satisfechos con los resultados estéticos y ninguno evidenció cambios en el área gingival (80). Este mismo equipo de investigación publicó en 2011 la continuación del estudio ya citado anteriormente. En este nuevo trabajo los 35 implantes colocados inicialmente se siguieron durante un período medio de 4 años. Todos ellos mantuvieron su función, la disminución del hueso marginal a nivel distal y a nivel mesial es mayor que la observada al año de la colocación de los implantes, mientras que los cambios en la papila interdental fueron menores. Por otro lado, la recesión de la encía marginal a nivel vestibular fue mayor que la observada al año, siendo esta recesión menor en los biotipos gruesos que en los finos. Según sus conclusiones estos resultados sugieren la posibilidad de una regeneración espontánea de la papila con el paso del tiempo y que la influencia del biotipo gingival es más importante en la recesión de la encía marginal que en los niveles de la papila o del hueso marginal (115). El grupo de trabajo de Cornelli en 2005, realizó un estudio prospectivo para evaluar la colocación de implantes transmucosos en alveolos postextracción y su inmediata restauración mediante coronas provisionales de resina sin función oclusal activa. Incluyeron 22 pacientes que precisaron reemplazar un diente unitario por fractura radicular horizontal o vertical, caries o enfermedad periodontal, a los que se realizó un seguimiento de 12 meses. En este estudio analizaron parámetros radiológicos y clínicos, como el índice de placa, índice de mucositis, profundidad de sondaje, posición de encía marginal, variación del nivel de encía y la variación en la posición de la papila. En los 12 meses de seguimiento no fracasó ningún implante y con los resultados obtenidos concluyeron que la colocación de implantes postextracción y su restauración inmediata en un procedimiento predecible y su tasa de éxito, tanto clínico como radiológico, es comparable a los procedimientos convencionales (116). De Rouck (117) en 2008, realizó un estudio cuyo objetivo era valorar la tasa de supervivencia, respuesta de tejidos duros y blandos, y los resultados estéticos en implantes postextracción y restaurados de manera inmediata. Este grupo de investigación seleccionó a 30 pacientes de manera consecutiva a los que se colocaron 30 implantes a nivel de la premaxila. En este trabajo, obtuvieron un 97% de supervivencia y un grado de satisfacción del paciente del 93%. La recesión a nivel mediovestibular y la retracción de la papila fue menor en ambos casos a 0,55 mm, y en base a estos resultados pudieron concluir, que este procedimiento podría ser considerado una opción de tratamiento en todos los pacientes que hubiesen tenido un adecuado sistema de selección. Los procedimientos de reposición inmediata mediante implantes postextracción ha sido comparado con los procedimientos de estética inmediata en los trabajos de Palatella (118) en los cuales realizaron un estudio clínico prospectivo de dos años de duración, cuyo objetivo fue comparar implantes unitarios postextracción restaurados de manera inmediata (reposición inmediata) e implantes colocados a las 8 semanas de su extracción y restaurados en el mismo momento de su colocación (restauración inmediata). Se seleccionaron 16 pacientes a los que de manera randomizada se dividieron en dos grupos: grupo test (reposición inmediata) y José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 36! grupo control (estética inmediata). En el momento de la colocación de la restauración y a los 2 años analizaron las siguientes variables: pérdida de hueso marginal, índice de papila y posición de la mucosa marginal. En los resultados no observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, por lo que concluyeron que el procedimiento de reposición inmediata sin carga oclusal es una opción terapéutica predecible para reponer dientes unitarios en las zonas estéticas (118). En esta misma línea, el grupo de investigación de Block en el año 2009, realizó un estudio clínico randomizado en el que compararon implantes postextracción y restaurados inmediatamente (reposición inmediata) e implantes diferidos y restaurados inmediatamente (estética inmediata). En sus resultados observaron que no existían diferencias significativas entre la posición de la encía marginal a nivel vestibular entre ambos grupos durante los dos años que duró el estudio (119). De Rouck publicó en el año 2009 un nuevo estudio, en este caso randomizado a doble ciego, y que a diferencia del anterior, en el que sólo analizaban el procedimiento de “reposición inmediata”, su objetivo fue comparar los tejidos blandos periimplantarios en implantes postextracción siguiendo dos protocolos de restauración protética: inmediata y diferida. El estudio contó con 49 pacientes a los que se colocaron 49 implantes en la región anterior del maxilar, de los cuales 24 se restauraron de manera inmediata y 25 de manera diferida. A todos ellos se les realizaron controles radiográficos y clínicos a los 3, 6 y 12 meses. Ni la supervivencia, ni la profundidad de sondaje, ni el sangrado ni la remodelación ósea se vieron influidos por el momento en el que se realizó la restauración. En cambio la formación de papila y la recesión mediovestibular sí se vieron influidas, obteniéndose mejores resultados en el caso de los implantes con restauración inmediata (120). 1.3.2 Evidencias científicas del proceso de osteointegración en implantes inmediatos postextracción La evidencia científica sirve para entender los procesos biológicos que guían la cicatrización de un alveolo alrededor de un implante y para poder interpretar con una base científica los resultados de los ensayos clínicos. Numerosos estudios han demostrado la capacidad de osteointegración de los implantes inmediatos postextracción, tanto en ensayos en animales como en humanos. El objetivo principal de todos estos estudios era poder valorar la cantidad, pero sobre todo la calidad del contacto entre el hueso y el implante, y si esta estrecha relación podría verse afectada por la existencia de una falta de adaptación entre el diámetro y longitud del alvéolo y la superficie del implante, lo que conocemos como gap marginal. Los estudios de Araujo han demostrado que el hueso fasciculado, que forma parte del hueso alveolar, es un hueso dento-dependiente, puesto que sufre un proceso de reabsorción tras la exodoncia del diente. Este proceso de reabsorción fisiológico se desarrolla con una intensa actividad osteoclástica especialmente intensa durante la primera semana de cicatrización y progresa hasta los ochenta días tras la exodoncia del diente, provocando por tanto una pérdida ósea tanto en sentido vertical como horizontal. Sin embargo estos estudios iniciales de Araujo han podido demostrar que la colocación de un implante inmediato no parecía influenciar la reabsorción fisiológica que se produce tras la exodoncia de un diente (121). Otros estudios publicados han evaluado los cambios dimensiónales que sufre la cresta ósea tras la colocación de un implante, tal como se puede comprobar en la Tabla I , en la que Tesis Doctoral! ! ! 37! se resumen de manera esquemática los datos histológicos de pérdida ósea vestibular en implantes inmediatos postextracción (122). Tabla 1: Medidas histométricas de pérdida ósea vertical(mm.) en implantes inmediatos post-extracción. Estudio Modelo animal Tiempo Alveólo Implante Pérdida Ósea bucal Pérdida ósea lingual Araujo y cols.2005 Beagle 3 meses 3 y 4 premolar Straumann 4,1 2,6(0,4) 0,2(0,5) Araujo y cols.2006ª Beagle 1,3 meses 4 premolar Straumann 4,1 2,1(0,5) 0,4(0,3) Araujo y cols 2006ª Beagle 1,3 meses 1 molar Straumann 4,1 1(0,7) 0(0,9) Araujo y cols.2006b Beagle 0,1 y 2 meses 3 y 4 premolar Straumann 4,1 2,1(0,4) 0,4(0,4) Botticelli y cols.2006 Labrador 2,4 meses 3 y 4 premolar Astra 3,5 3,14(1,15) 1,98(0,30) Araujo y cols.2006b Beagle 3 meses 3 t 4 premolar Straumann 3,3 1,33(flap) 0,82(flapless) 0,33(flap) 0,37(flapless) Vignoletti y cols.2009 Beagle 0,1,2,4 y 8 semanas 3 y 4 premolar 3i 3,25 0,73(0,28) O,63(0,18) 1.3.3 Carga inmediata Actualmente utilizamos técnicas novedosas, como los implantes inmediatos y la carga inmediata, que han supuesto un cambio de los protocolos tradicionales aportados en los trabajos de Brånemark (11) , realizando protocolos quirúrgicos de un solo tiempo. Estas técnicas quirúrgicas implantológicas fueron introducidas hace más de 30 años por Schule (123) el cual describió los primeros resultados con pacientes después de un seguimiento clínico de 8 años con el objetivo de minimizar el número de intervenciones quirúrgicas y el tiempo de tratamiento. De esta forma, se podría utilizar el alveolo como guía de la orientación del implante y preservar el tejido oseo alrededor de la extracción con una buena respuesta de los tejidos blandos que mejorarían la estética final (111). En la década de los ochenta la Universidad de Tübingen utilizaba como fijaciones de elección los implantes cerámicos Tübingen y München (124), aplicando el protocolo diseñado por Brånemark, ya que este protocolo, fue, en realidad, el único aceptado internacionalmente durante décadas. Inicialmente se recomendaba un periodo de cicatrización de 9 a 12 meses desde la extracción del diente hasta la colocación del implante. Sin embargo, ya entonces, otros autores consideraban que tras la extracción de un diente se debía esperar de 2 a 3 meses para obtener una cicatrización completa del alvéolo antes de la insercción de los implantes, y de 3 a 6 meses para la oseointegración del implante antes someterlo a una carga protética (11). Las investigaciones posteriores han modificado de manera sustantiva los conceptos iniciales, incluyendo nuevas técnicas como la técnica sumergida, las cargas diferidas, las superficies de titanio mecanizado …etc, revisando y mejorando los criterios clásicos de la osteointegración. De Rouck mantuvo durante tiempo que el implante inmediato debía provisionalizarse al instante, para limitar la pérdida de tejido duro y blando periimplantario (125). De hecho, la José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 38! colocación de una restauración provisional en el momento de la exodoncia y cirugía de implante pueden ofrecer ventajas funcionales y estéticas (126) que ya han sido sobradamente establecidas. El éxito a largo plazo de los implantes de carga inmediata ha sido investigado tanto en animales de experimentación (127, 128) como en humanos con resultados muy esperanzadores. Generalmente si se produce el fracaso del implante es probable que ocurra por la existencia de fuerzas masticatorias no controladas (129). Algunos estudios defienden la colocación inmediata del implante después de la extracción del diente con el fin de preservar las dimensiones de la cresta alveolar (130). Sin embargo, otros autores no han podido confirmar estos hallazgos (94, 131) clínicos, quirúrgicos y funcionales. Alrededor de los implantes dentales colocados en dos tiempos, en casos de carga diferida estándar o carga inmediata, la cantidad de reabsorción ósea alrededor del implante con el tiempo es de aproximadamente 1,72 y 3 mm (132). Esta pérdida horizontal puede influir en la altura interproximal del hueso cuando los implantes no se colocan suficientemente lejos de los dientes adyacentes (133). La pérdida ósea interproximal aumentará la distancia al punto de contacto, lo que influye decisivamente en la estética final de la restauración, es decir limitará nuestra capacidad de obtener una estética predecible. 1.3.4 Rehabilitación mediante implantes unitarios La región anterior del maxilar superior presenta unos condicionantes estéticos que hacen que el éxito del tratamiento mediante implantes no sólo esté determinado por una alta tasa de supervivencia, sino que resulta fundamental que la apariencia de los tejidos periimplantarios sea armónica con la mucosa de los dientes adyacentes, y porque la corona del implante debe ser valorada en función de la estética de los dientes próximos. Además, este sector estético es crítico en cuanto a la duración del tratamiento, puesto que los pacientes demandan cada vez con mayor frecuencia una disminución del tiempo transcurrido desde la colocación del implante hasta su restauración definitiva con una corona. Por ello, los avances en implantología en esta área anatómica están encaminados a disminuir los tiempo de tratamiento y a preservar los tejidos duros y blandos que van a ser fundamentales para conseguir unos resultados estéticos aceptables. El grupo de investigación de Chen y Buser (51) en 2009, establecieron una clasificación del tiempo transcurrido entre la exodoncia y la colocación del implante basándose en la valoración clínica del proceso de cicatrización del proceso alveolar: w Tipo 1 Implantes inmediato en los que no se ha producido cicatrización del alveolo ni de los tejidos blandos ni de los tejidos duros. w Tipo 2 Implantes de colocación temprana con cicatrización completa de tejidos blandos, pero sin una cicatrización significativa de los tejidos duros. Aproximadamente a las 4 - 8 semanas de cicatrización. w Tipo 3 Implantes de colocación temprana con cicatrización parcial del tejido óseo. A las 12-16 semanas de cicatrización. Tesis Doctoral! ! ! 39! w Tipo 4 Implantes de colocación tardía. Tras un período de espera de más de 6 meses, en los que se ha producido una cicatrización completa del alvéolo. El protocolo de carga convencional de implantes establece un tiempo de espera desde la colocación del implante hasta su restauración protética de 4 a 6 meses en maxilar y de al menos tres meses a nivel de la mandíbula. La evolución en las técnicas, la mejora en el tratamiento de superficies y las cada vez mayores demandas estéticas de los pacientes han favorecido la disminución de estos tiempos. Así en la actualidad, podemos hablar de carga precoz, la cual llevamos a cabo a las 6 semanas en mandíbula y 12 semanas en maxilar, y la carga inmediata, técnica por la que colocamos una prótesis en las 0 - 48 horas siguientes a la colocación de los implantes dentales (13). Si la corona provisional no presenta contacto oclusal en céntrica, lateralidades y protrusiva hablamos de “estética o rehabilitación inmediata”, que es el procedimiento indicado en caso de unitarios y rehabilitaciones parciales, el cual ya hemos también mencionado en otro apartado de esta introducción. Una alternativa de tratamiento que permite disminuir al máximo el tiempo desde la extracción del diente hasta la su reposición con una corona provisional sobre implante es la “reposición inmediata”, que consiste en la colocación de un implante postextracción y estética inmediata. Este procedimiento nos permite combinar las ventajas de los implantes inmediatos y las ventajas de la carga inmediata como son la disminución del tiempo de tratamiento, evita la cirugía de segunda fase y ofrece un mayor confort porque no es necesario, el período de adaptación de una prótesis removible temporal (135). Si realizamos un análisis de la literatura científica de estos últimos quince años sobre las rehabilitaciones unitarias postextracción, los resultados clínicos aunque no son muy diferentes, no ofrecen datos concluyentes sobre las ventajas e inconvenientes de esta técnica quirúrgica. Diversos autores han realizado estudios comparativos en los últimos diez años entre los distintos procedimientos de carga. Así, el grupo de Hall publicó en el año 2007 un ensayo clínico randomizado con 28 pacientes (14 grupo control/ 14 grupo test) a los que se le colocaron 28 implantes, y cuyo objetivo fue comparar los resultados prostodónticos y de la mucosa periimplantaria cuando se realizaba un procedimiento de restauración inmediata (grupo test) y un procedimiento de carga convencional (grupo control). El tiempo de seguimiento fue de un año, y observaron unos buenos resultados tanto prostodónticos como estéticos en los implantes de restauración inmediata, pero que no fueron superiores ni decisivos a los observados en los implantes cargados de manera convencional (136). En esa misma línea, el grupo de investigación de Den Hartog realizó un estudio comparativo entre implantes unitarios restaurados de manera inmediata sin carga oclusal e implantes restaurados de manera convencional, estableciendo la hipótesis de que el grupo de restauración inmediata no obtenía resultados inferiores a las restauraciones convencionales (137). En sus resultados no observaron diferencias significativas entre la supervivencia de ambos grupos, en cuanto al nivel de pérdida de hueso marginal, el aspecto de los tejidos blandos, los resultados estéticos y el grado de satisfacción del paciente. La relación entre la formación de papila y el nivel, vertical y horizontal, del hueso interproximal ha sido analizada en implantes restaurados mediante un procedimiento de carga inmediata y cargan funcional en un estudio publicado por Ryser en 2005. En sus resultados José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 40! observaron que cuando se incrementa la distancia entre el punto de contacto y el hueso interproximal se observa una disminución significativa de la papila, sin embargo, esta diferencia no es significativa cuando se compara con una restauración inmediata o diferida (138). El grupo de investigación de Capelli (139) en 2010 realizó un ensayo clínico randomizado múlticéntrico con 52 pacientes cuyo objetivo era comparar el nivel del tejido óseo periimplantario así como el nivel de los tejidos blandos en implantes restaurados de manera inmediata sin oclusión e implantes con carga precoz. Después de un seguimiento de 5 años no pudieron observar diferencias estadísticamente significativas en el nivel del tejido óseo. Pero sin embargo, si pudieron observar una recesión a nivel vestibular de los tejidos blandos de 0.2 mm en los implantes de restauración inmediata si comparamos las medición inicial y a los 5 años. En base a los resultados obtenidos concluyeron que la salud y estabilidad de los tejidos blandos se puede mantener durante 5 años tanto en los procedimientos de carga precoz como en aquellos en los que obtenemos estética inmediata . Del análisis de estos estudios se puede deducir que la realización de procedimientos de restauración inmediata en implantes unitarios a nivel de la premaxila, no provoca un mayor fracaso en la osteointegración de los implantes debido a los micromovimientos y que, independientemente del procedimiento de carga utilizado existe una buena estabilidad de los tejidos duros y blandos, a lo largo del tiempo. 1.3.5 Factores que influyen en la posición del margen gingival vestibular wTipo periodontal Uno de los factores que podría influir en la recesión gingival posterior a la colocación de un implante y su rehabilitación mediante una corona, es el biotipo periodontal, que se puede clasificar en biotipo fino y biotipo grueso. Ambos biotipos responde de manera diferente a la inflamación y a la realización de técnicas quirúrgicas. Así, tras una cirugía se observa una mayor recesión en biotipos finos que en los biotipos gruesos. En un estudio realizado por Kan, en el que analizaron las dimensión de la mucosa periimplantaria alrededor de implantes unitarios en el sector anterior estético, pudieron concluir que el biotipo grueso es más predecible a la hora de obtener una mayor estabilidad de la encía marginal (140). En esta misma línea el grupo de investigación de Spray, pudo observar que en biotipos gruesos la pérdida de hueso a nivel marginal no se correlacionaba con resultados estéticos desfavorables. Sin embargo, el biotipo grueso presenta un mayor riesgo de formar cicatrices residuales tras la realización de incisiones verticales (141). wAnchura del hueso vestibular La reabsorción de la cresta alveolar vestibular es uno de los factores que puede provocar una recesión de la encía marginal vestibular, probablemente debido a que fisiológicamente existe una relación estrecha entre ambas. El grupo de investigación de Spray, analizó en un estudio la relación existente entre la pérdida de hueso vertical y la anchura de la cresta a nivel vestibular, en este trabajo detectaron una mayor pérdida cuando el hueso vestibular presenta una anchura menor de 1`4 mm, probablemente debido a la formación de la anchura biológica. En sus conclusiones Tesis Doctoral! ! ! 41! establecieron que para evitar una pérdida ósea vestibular, que se suele acompañar de recesión de la encía marginal, es necesario que exista como mínimo 1`8 mm de cortical externa (141). También Ferrus y cols (142), analizaron en un trabajo similar, los factores que podrían influir en las alteraciones de la cresta alveolar vestibular en implantes unitarios colocados inmediatamente después de la extracción a nivel maxilar (localización entre 15-25). En sus resultados detectaron que cuando la cresta alveolar presentaba un grosor de más de 1 mm y el gap horizontal es menor de 1 mm, el grado de relleno del gap fue suficiente. En base a ello, pudieron concluir que el grosor de la cortical vestibular así como el gap horizontal influyen en la alteración de los tejidos duros en implantes insertados inmediatamente después de la exodoncia dentaria. Esta relación entre anchura de cresta vestibular y pérdida de hueso es mayor cuando el paciente presenta biotipo fino, y por esa razón en estos casos, adquiere una especial importancia orientar la colocación de los implantes hacia palatino (143). 1.3.6 Factores que influyen en la formación de papila La papila interproximal es la parte de la encía marginal que ocupa el espacio entre dos dientes adyacentes, implante-diente o dos implantes, y actúa como barrera de protección de las estructuras periodontales jugando además, un papel fundamental en la estética. Su presencia se encuentra determinada entre otros por estos factores: formación de anchura biológica y distancia del hueso interproximal. wAnchura biológica Berglundh (61), estudió la dimensión de la mucosa periimplantaria en perros y en sus trabajos, concluyeron que es necesario un mínimo de 3 mm de anchura biológica para que se forme una barrera estable y que fisiológicamente siempre se va a formar esa distancia de 3 mm desde el hueso a la porción más coronal de la encía marginal. La formación de una anchura biológica adecuada, también afecta al hueso interproximal lo cual puede acarrear una retracción de tejidos blandos y formación incompleta de la papila (144). Pocos trabajos han investigado las dimensiones de la anchura biológica alrededor de implantes inmediatos post-extracción y estos estudios han señalado una gran variabilidad en los resultados, tal como puede observarse en la tabla 2. Tabla 2: Medidas histométricas de anchura biológica(mm.) en implantes inmediatos post-extracción (media DS). PM: porción marginal de la mucosa periimplantaria. B: punto más coronal de contacto hueso-implante. Estudio Modelo animal Tiempo Alvéolo Implante PM-B Bucal PM-B Lingual Araujo u cols.2005 Beagle 3 meses 3 y 4 premolar Straumann 4,1 3,9(0,5) 2,6(0,4) Araujo y cols2006b Beagle 0,1 y 2 meses 3 y 4 premolar Straumann 4,1 4,2(0,7) 2,7(0,2) Blanco y cols.2008 Beagle 3 meses 3 y 4 premolar Straumann 4,1 3,69(0,57)(flap) 3,02(0,61)(flapless) 2,99(0,63)(flap) 2,75(0,38)(flapless) Araujo y cols2006b Beagle 0,1 y 2 meses 3 y 4 premolar Straumann 4,1 2,1(0,4) 0,4(0,4) Vignoletti y cols.2009 Beagle 0,1,2,4 y 8 semanas 3 y 4 premolar Straumann 4,1 4,99(0,71) 4,74(1,08) José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 48! periimplantaria. El tabaco tiene efectos citotóxicos sobre la función de los fibroblastos (adhesión y proliferación), interfiere con la fagocitosis y la quimiotaxis en los neutrófilos, y desarrolla influencias negativas sobre los linfocitos en la producción de inmunoglobulinas (161, 201, 202). Además el tabaquismo produce una fuerte asociación con la gravedad de las enfermedades periodontales y periimplantarias con pérdida ósea (203, 204, 205, 206, 207),y mayor riesgo de fracaso en los implantes colocados en el maxilar superior en pacientes fumadores (208). Localización Múltiples estudios a largo plazo han podido demostrar una pérdida ósea periimplantaria significativamente mayor en el maxilar superior en comparación con el maxilar inferior. El mismo proceso se ha evidenciado en sectores posteriores con respecto a la región anterior del maxilar inferior (207, 11, 209). El grupo de Blanes (210) ha estudiado y descrito que en la zona de los premolares superiores, la pérdida ósea crestal es mayor que en otras áreas anatómicas. Los autores han relacionado estos hallazgos con contactos prematuros a nivel oclusal, que son mucho más habituales en estos dientes. A pesar de esto, no existe un criterio único, ya que otros autores han encontrado cantidades similares de pérdida ósea periimplantaria en ambos maxilares a lo largo del tiempo (211, 212). También se ha observado una pérdida ósea marginal mayor durante el proceso de cicatrización en el maxilar superior en comparación con el maxilar inferior, mientras que tras la colocación de la prótesis definitiva, se produciría el fenómeno contrario. Se cree que todo este proceso sería debido a las diferencias que existen en la capacidad de remodelado entre el hueso del maxilar superior y el del maxilar inferior. El maxilar superior, al tener una estructura esponjosa y poseer una irrigación sanguínea abundante, determina que el remodelado óseo podría producirse durante el periodo de cicatrización, mientras que el hueso del maxilar inferior, al tener una respuesta más lenta, podría necesitar un tiempo mayor para manifestar la pérdida ósea periimplantaria (11). En el maxilar superior, es habitual encontrar una ausencia de estabilidad ósea cortical, falta de volumen óseo y disminución de la densidad trabecular, y estas podrían ser algunas causas por las que en este hueso se produce una mayor pérdida ósea periimplantaria (212). Posición del implante en la cresta ósea La posición del implante en la cresta alveolar ha sido valorada como uno de los factores clave que puede afectar la remodelación ósea tras la colocación del implante (178). Con respecto a la colocación mesio-distal, se ha analizado que una distancia superior a 3 mm entre los implantes reduce la pérdida potencial de altura ósea interimplantaria, en casos en los que el pilar tenga el mismo diámetro que la plataforma del implante (144). La distancia implante-diente no debe ser menor a 1.5 mm, y si esta distancia no se respeta, se generará una reabsorción ósea periimplantaria adyacente al diente (213). En otros estudios, se ha demostrado que los niveles de hueso interimplantario pueden mantenerse de modo similar con distancias interimplantarias de 2 y 3 mm en implantes con cambios planificados en su plataforma. Con este cambio de plataforma, estos implantes se puede colocar más cerca de un diente natural (214) . En la posición vestíbulo-lingual o palatina se han realizado varias propuestas clínicas. Tiene una importancia fundamental contar con un espesor de hueso vestibular mínimo de 1 mm (178) o 2 mm (213). Este espesor de hueso es el requerido para garantizar un correcto Tesis Doctoral! ! ! 49! desarrollo de los tejidos blandos y, de esta manera, evitar la reabsorción ósea. El grupo de investigación de Spray (214) en un estudio multicéntrico prospectivo pudo medir el espesor y la altura ósea de la tabla vestibular en el momento de la colocación del implante y en el segundo acto quirúrgico. Observaron que en el grupo de implantes que no mostraban pérdida de altura ósea, el espesor óseo promedio fue ≥1.8 mm, mientras que en el grupo con pérdida de altura ósea el espesor óseo promedio fue <1.8 mm Por lo cuál, estos autores sugieren que al tener un espesor de hueso vestibular de aproximadamente 2 mm, disminuirá la cantidad y la incidencia de la pérdida ósea vertical. Biotipo óseo Las características del hueso son también factores esenciales para lograr el éxito (152, 215, 216). En un estudio prospectivo en seres humanos, se ha podido observar que la cantidad de pérdida ósea marginal alrededor de los implantes estaba relacionada con la calidad del hueso, que encontraban durante la cirugía (217) . Se ha podido comprobar 6 meses después de la colocación de la prótesis que a mayor densidad ósea, menos pérdida ósea periimplantaria. Por el contrario, la pérdida ósea periimplantaria desde la colocación del implante hasta la segunda etapa quirúrgica fue similar en todos los tipos y calidades de tejido óseo (218). Podría por tanto interpretarse, que al existir una densidad ósea elevada se podría reducir la tensión en el hueso marginal cuando cargamos el implante, reduciendo así la pérdida de hueso marginal tras la colocación de la rehabiliatción protésica. Técnica quirúrgica El trauma quirúrgico ha sido una de las causas más frecuentes del fracaso inmediato de los implantes. El levantamiento de un colgajo mucoperióstico, el calor generado durante el fresado y una presión excesiva sobre la región crestal durante la colocación del implante pueden aumentar de manera determinante la pérdida ósea periimplantaria (219). Como ya mencionamos en otro apartado de este trabajo, la realización de un colgajo mucoperióstico, genera una lesión importante a nivel de la estructura vascular del periostio y una respuesta inflamatoria aguda, cuya consecuencia es una reabsorción posterior de la superficie ósea (220). El grupo de investigación de Wood (221) pudo observar que la pérdida ósea crestal variaba entre 0.23 y 1.60 mm a los seis meses luego del despegamiento del colgajo, lo cual estaba relacionado con la anchura ósea en el lecho quirúrgico, y por tanto, cuanto más estrecha es la cresta ósea, se observaba una mayor reabsorción de la cresta (219). La colocación del implante con una técnica sin colgajo se puede realizar por medio de una pequeña incisión (222,223), fresando a través de los tejidos blandos (224,225), con una guía quirúrgica de precisión (226,227) o mediante una fresa tipo punch (228). Colocar un implante sin realización de un colgajo tiene varias ventajas como la disminución del tiempo quirúrgico, menor trauma y mejor período postoperatorio (224). Entre las desventajas significativas se encuentran la imposibilidad de visualizar elementos anatómicos y estructuras vitales, la obstrucción de la irrigación externa y el consecuente daño óseo, la incapacidad para remodelar quirúrgicamente la morfología del hueso subyacente, el aumento del riesgo de una incorrecta angulación o profundidad, y la incapacidad de manipular los tejidos blandos para mejorar la adaptación de la mucosa. Es necesario que exista suficiente anchura y altura de hueso, tejido queratinizado y ausencia de concavidades para poder realizar de una manera predecible esta técnica (239). José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 50! Tsoukaki (230) en un ensayo clínico prospectivo controlado y aleatorio observó que el levantamiento de un colgajo producía una reabsorción ósea periimplantaria de entre 0.29 a 0.06 mm, mientras que en el grupo sin colgajo no había pérdida ósea evidente tras evaluarla radiográficamente. Otros autores (231,232) han encontrado datos similares de reabsorción ósea periimplantaria a los 3 meses de la colocación del implante. Sin embargo, estudios con períodos de seguimiento más largos indican que no hay una pérdida de hueso adicional significativa después de la carga del implante entre ambos grupos de pacientes (233). Respecto a la relevancia que tiene la elevación de un colgajo en los implantes postextracción, el grupo de Investigación de Juan Blanco llevó a cabo un estudio en el que compararon las técnicas de realizar o no un colgajo mucoperióstico. El trabajo incluía un análisis histológico a los tres meses, en el que quedó demostrado que la anchura biológica vestibular era de 3,69 mm para el grupo donde se levantaba el colgajo, mientras que para el grupo control era de 3,02 mm. Respecto a la distancia entre el primer contacto implante-hueso y el cuello del implante, se situaba a 1,33 mm cuando se levantaba colgajo, mientras que esta distancia era menos si no se levantaba colgajo (0,82 mm). Por tanto, este estudio concluyó que tras la colocación de un implante inmediato sin levantar colgajo, se producía una reducción significativa en la anchura biológica vestibular y una menor reabsorción de la cortical bucal. Esto puede ser debido a que se evita el trauma que supone la elevación de un colgajo, el cual implica la separación del periostio y su desconexión de la superficie ósea subyacente, lo que a su vez provoca daño vascular y un aumento de la respuesta inflamatoria (180). De Bruyn y sus colaboradores (233) han observado que los implantes unitarios colocados con y sin colgajo tienen un buen pronóstico, mostrando niveles óseos periimplantarios estables a lo largo del tiempo independientemente de la técnica quirúrgica empleada. Muchos autores señalan a la preparación del lecho quirúrgico, como un factor decisivo a la hora de alcanzar una adecuada cicatrización primaria. El fresado no sólo causa daño mecánico sobre el hueso, sino que también aumenta la temperatura en la superficie ósea adyacente al implante (234). En 1984, Eriksson y Albrektsson (236) publicaron que la temperatura crítica durante la preparación del lecho del implante es de 47ºC durante 1 minuto o 40ºC durante 7 minutos, concluyendo que cuando se produce sobrecalentamiento, el riesgo de fracaso aumenta significativamente. Los implantes que fracasan debido al trauma quirúrgico son habitualmente rodeados de tejido conectivo fibroso o presentan una extensión apical del epitelio de unión (236). Fases quirúrgicas Los implantes dentales pueden colocarse en una o dos fases quirúrgicas. Los que se realizan en una sola fase quirúrgica conllevan la fijación de un tapón cicatrizal tras la colocación del implante, que queda expuesto en la cavidad bucal. En cambio, cuando se opta por una cirugía en dos tiempos, tras ubicar el implante, se coloca sobre él una tapa de cierre y el implante queda completamente sumergido. Luego, se procede a la exposición del implante en un segundo acto quirúrgico dónde se coloca sobre él un tapón de cicatrización, que permite a su alrededor la formación de una adecuada mucosa periimplantaria. Se ha podido comprobar como la pérdida ósea periimplantaria se manifiesta después de la segunda cirugía, en implantes sin cambio de plataforma. Berglundh (81) y Lindhe (69) evaluaron a nivel microscópico los procesos histológicos que se producen entre la plataforma del implante y el pilar en un implante tipo Branemark y encontraron la aparición de tejido conectivo inflamado a 0.5 mm por encima y por debajo de la conexión implante-pilar, lo cual Tesis Doctoral! ! ! 51! determinaba una pérdida ósea de 0.5 mm dentro de las dos semanas posteriores a la conexión implante-pilar. Se ha demostrado también, que el microespacio implante-pilar tiene un efecto directo en la pérdida ósea crestal independientemente de la realización de una o dos fases. Además, la proliferación epitelial que se produce para establecer una anchura biológica, podría ser la responsable de la pérdida ósea crestal que se localiza aproximadamente de 1.5 a 2 mm por debajo del microespacio implantario (237). Por tanto, varios autores han podido concluir que los cambios a nivel óseo periimplantario no están relacionados con el protocolo quirúrgico empleado en el momento de la colocación del implante (238, 239). Sobrecarga oclusal Hay poca información y escasa evidencia científica del comportamiento del tejido óseo periimplantario cuando se genera una carga excesiva en el implante (183). Desde un punto de vista clínico es muy complejo poder cuantificar la relación de la sobrecarga oclusal con el fracaso del implante (240). Distintas investigaciones, que han utilizado diferentes métodos de análisis, han demostrado que, cuando se suministran cargas laterales u oblicuas, la mayor concentración de carga se produce en la parte coronal del implante (241). También se han producido diferentes discusiones sobre el efecto biológico de esta concentración de carga a nivel marginal. Algunos autores (242, 243) han observado que la aplicación de cargas no axiales produce un incremento en la remodelación ósea alrededor del implante, lo que puede dar como resultado una pérdida ósea marginal. Sin embargo, otros autores no han hallado diferencias en los parámetros clínicos, radiográficos e histológicos entre implantes sometidos a una carga lateral excesiva e implantes sin carga (244, 245). Por otra parte, otros trabajos recientes tampoco han encontrado diferencias significativas en el nivel óseo marginal entre implantes en posición axial (de 0-4º) e implantes inclinados (de 1130º) (246, 247). También se han llevado a cabo diferentes estudios experimentales en animales, obteniendo resultados contradictorios. No está claro si la sobrecarga oclusal puede causar la pérdida de hueso marginal o la pérdida total de la osteointegración del implante osteointegrado, cuando la carga aplicada excede de un límite que podemos considerar aceptable (183). Otros estudios realizados en seres humanos han descripto una evidente asociación entre la sobrecarga oclusal y la pérdida ósea periimplantaria (248)), sin embargo, los resultados son poco concluyentes, existiendo escasa evidencia sobre la relación causaefecto (44). Características del implante. Las características del implante también influyen en el proceso de osteointegración, y así, algunos investigadores (249, 250) han intentado reducir la pérdida ósea crestal aumentando el área de contacto entre interfase hueso-implante y, de esta forma, reducir el estrés en la cresta alveolar cortical. Estos intentos se han orientado a incrementar el diámetro y la longitud del implante o bien cambiar la morfología del mismo. El diseño del implante (en cuanto al diámetro y a la longitud del mismo) afecta a los mecanismos de transmisión de la carga. Se ha podido observar como el diámetro del implante influye principalmente en las zonas de hueso cortical periimplantario, independientemente de la longitud del implante, por lo que un diámetro más ancho disminuiría la tensión en el hueso José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 52! crestal alrededor del implante. También una reducción de la longitud del implante generaría por el contrario altos niveles de estrés en el hueso esponjoso periimplantario (251). Actualmente, el diámetro de los implantes que existen el mercado puede variar de 2.5 a 7 mm. La elección del diámetro del implante está limitada por la anchura de la cresta ósea residual y los requisitos estéticos para obtener un perfil de emergencia lo más natural posible. El grupo de investigación de Chung (252) ha demostrado que se produce un aumento de la pérdida ósea periimplantaria en los implantes más anchos. El grupo de investigación de Ivanoff (253) ha sugerido que al ampliar el diámetro del implante se podría mejorar la estabilidad del mismo, aumentando la superficie de soporte en hueso cortical y reduciendo posteriormente la pérdida ósea periimplantaria. Sin embargo, en otra investigación similar (254) publicada por los mismos autores unos años después, no se han podido encontrar relaciones significativas entre la pérdida ósea y el diámetro del implante. Otros muchos trabajos realizados sobre el mismo tema (207, 255, 256) manifiestan claras diferencias en la reabsorción ósea en función del diámetro de los implantes utilizados. Igualmente en la actualidad tenemos a nuestra disposición implantes cuyas longitudes varían entre 6 y 20 mm, aunque el rango de longitud habitual es de 8 a 15 mm, que corresponde con la longuitud habitual de los dientes, y esta elección depende casi exclusivamente de la cantidad de hueso disponible (257). Al igual que ocurre con el diámetro de los implantes, existen diferencias de opiniones sobre la influencia de la longitud del implante en la pérdida ósea periimplantaria. El grupo de investigación de Chung (253) ha encontrado una reabsorción significativamente mayor en implantes cortos que en implantes de longitud mayor a 10 mm. Por su parte, Blanes (210) considera que la longitud del implante no afecta a los niveles crestales y Rokni ha concluido que los implantes de mayor longuitud muestran una pérdida ósea crestal significativamente mayor que los implantes cortos (258). Posiblemente el motivo de esta falta de consenso esté en la gran variedad de diseños de implantes disponibles en el mercado. No sólo hay que tener en cuenta las dimensiones reales del implante sino también el área de superficie funcional en contacto con el hueso. El área de superficie funcional aumenta a medida que se incrementan las dimensiones del implante, las características de la rosca y la rugosidad de la superficie. La base del implante y el área de la parte inferior de cada una de las roscas, sirven para disipar las fuerzas de compresión sobre el hueso. Esto genera que su longitud efectiva sea mayor que su longitud real. Es probable que el tejido óseo pueda actuar de diferente manera alrededor de implantes con variedades de diseños, a pesar de poseer el mismo tamaño (259). El diseño del implante, en especial el paso de rosca, también puede influir en el resultado del tratamiento. Varios autores recomiendan un paso de rosca pequeño para aumentar la superficie total en contacto con el hueso con el fin de permitir una mejor distribución de las fuerzas, limitando de esta manera, la cantidad de tejido oseo perdido (260). La existencia de microrroscas en el cuello del implante ha resultado ser el diseño más efectivo para mantener el nivel de hueso marginal (261). El grupo de investigación de Song (262) ha podido evaluar una pérdida ósea periimplantaria menor alrededor de implantes con microrroscado hasta la plataforma del implante en comparación con aquéllos en los que el microrroscado se localiza 0.5 mm por debajo de la plataforma del mismo. Esto demuestra que el microrroscado actúa favorablemente en la estabilización del hueso marginal periimplantario. Sin embargo, otros autores manifiestan que estos implantes con microrroscado incorporan modificaciones adicionales de las características de la superficie del implante y por lo tanto, consideran que se desconoce el efecto específico de la microrrosca en la preservación del nivel del hueso marginal (263). Por último, otros investigadores han podido concluir que no existe una Tesis Doctoral! ! ! 53! diferencia significativa entre implantes con macrorrosca y microrrosca a nivel cervical en relación con la pérdida ósea marginal (264) Algunos trabajos han podido sugerir que el diseño de cuello cónico preserva mejor el nivel de hueso marginal que los implantes con un diseño cilíndrico, aunque actualmente no hay una clara evidencia científica sobre la efectividad de las diferentes configuraciones de cuello del implante con respecto al proceso de osteointegración ósea y sus consecuencias tisulares (263). Los implantes con superficie rugosa han mostrado un mayor contacto implante-hueso y una mejor respuesta celular en el periodo inicial de cicatrización (264). Según el grupo de investigación de Shin (261) una superficie rugosa a nivel del cuello del implante no sólo reduce la pérdida ósea crestal sino que además colabora con una adaptación biomecánica adecuada, si lo comparamos con los diseños de cuello con superficie lisa. Sin embargo, Abrahamsson y Berglundh (266) en sus estudios han reflejado que no existe evidencia científica para afirmar esta teoría, y de hecho, superficies con una rugosidad mayor a 2 µm se han asociado con un mayor riesgo de periimplantitis (267). En la actualidad, la mayoría de los implantes dentales de los que disponemos en el mercado presentan una superficie moderadamente rugosa (1-2 µm). Una gran variedad de estudios comparativos realizados sobre diferentes sistemas de implantes, valorando múltiples combinaciones de diseños y superficies, han concluido que ningún sistema resulta ser el mejor en cuanto a preservación del tejido óseo marginal (266, 268). En cuanto al conjunto de factores que determinan la conexión implante-componente protético, una serie de estudios se han realizado para poder demostrar que modificando la conexión entre el implante y el pilar desde el borde del cuello del implante hacia el centro del mismo con un pilar más estrecho (Platform Switching), se puede reducir el riesgo de reabsorción peri-implantaria (269, 270, 271, 160, 251, 272, 273, 274). De hecho, uno de los objetivos principales en el diseño de los implantes dentales es intentar desplazar el microespacio entre el implante y el pilar, de manera que la potencial infiltración inflamatoria se desplace lejos del hueso crestal y por tanto se mejore el espacio biológico (144, 272, 275). Al realizar un seguimiento radiográfico a largo plazo, diferentes estudios han comprobado que los implantes con Platform Switching obtuvieron una menor reabsorción vertical de la cresta ósea periimplantaria, en comparación con implantes restaurados convencionalmente con componentes protéticos del mismo diámetro (163). Esta observación radiográfica sugirió que el proceso biológico post-operatorio de los implantes, puede alterarse cuando el borde exterior del pilar se aleja del borde exterior de la plataforma del implante (276, 277). Otros estudios similares, revelaron que con el uso de Platform Switching (de 0,08 hasta 0,8 mm) se produce una menor pérdida ósea que con la utilización de los implantes estándar convencionales con componentes protésicos de gran diámetro (0,9 . hasta 1,0 mm) (278, 27, 280). Además de la configuración de la Platform Switching, existe la ventaja biomecánica de cambiar la concentración de la fuerza, alejándola de la superficie cervical en la unión huesoimplante (277). Otros trabajos, también establecieron en sus conclusiones que la Platform Switching, es capaz de reducir la pérdida ósea crestal a una media de 1,56 a 0,7 mm (272, 281). En una reciente revisión sistemática y meta-análisis de la Platform Switching para preservación del hueso marginal se incluyeron 1239 implantes. Siete de esos estudios (282, 283, 284, 270, 285, 286, 287) se asignaron al azar y los 3 estudios restantes eran las TMC José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 54! (273, 269, 288). El período de observación varió de 12 meses a 60 mese, y se pudo evaluar como el rango de la pérdida de hueso marginal en el grupo de Platform Switching fue de 0,05 a 0,99 mm, mientras que en el grupo convencional fue de 0,19 a 1,67 mm. Por lo tanto se pudo evidenciar una reducción de la reabsorción que fue estadísticamente significativa en el hueso periimplantario alrededor de los implantes con Platform Switching en un total de siete estudios, mientras que en otros tres estudios no se presentó ninguna diferencia significativa entre los dos grupos. Los autores concluyeron que la Platform Switching podría preservar la altura ósea y los niveles de los tejidos blandos. El grado de resorción ósea marginal estaba inversamente relacionada con el grado de desajuste implante-pilar (283). Otros estudios recientes publicados en la literatura no han demostrado resultados concluyentes. En una reciente revisión realizada por Fickl (95) la cantidad media de la pérdida ósea crestal entre la inserción de la prótesis definitiva y el seguimiento radiográfico fue de 0,1 a 0,05 mm para el grupo de prueba y 0,23 a 0,18 mm para el grupo de control. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, sin embargo, es necesario señalar que en este estudio los implantes de Platform Switching se situaron en posición subcrestal, lo cual influyó determinantemente en los resultados. En el mismo año, Linkevicius (289) concluyó que si en el momento de la colocación del implante, el espesor mucoso es de 2 mm o menos las Platform Switching no preservan mejor la cresta ósea que una convencional. La pérdida de hueso alrededor los implantes en el grupo con el concepto de Platform Switching fue de 1,81 a 0,39 mm de reabsorción en mesial y 1,70 a 0,35 mm en distal. El grupo con el concepto convencional muestra 1,60 a 0,46 mm de reabsorción en mesial y 1,76 a 0,45 mm de medición distal, y no se pudieron encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Una de las posibles deficiencias de este estudio es que la amplitud de la muestra es baja (seis implantes para control y seis para el grupo de prueba), y se midieron solo los casos en que el espesor de la mucosa es menor a 2 mm, lo que es probable que influya en la remodelación de hueso y en la formación del espacio biológico. El grupo de investiagción de Canullo (284), observó que al realizar una carga inmediata con una modificación en la plataforma del implante podría proporcionar la estabilidad del tejido duro periimplantario con los tejidos blandos y la preservación de la papila interdentaria. En un sentido similar, Luongo (2008) examinó histológicamente un implante en humano extraído 2 meses después de la colocación y ha especulado que el desplazamiento hacia el interior del tejido conectivo podría ser la razón para la conservación de hueso alrededor de la plataforma del implante. Conclusiones similares fueron expuestas por Degidi (290), quien no pudo encontrar reabsorción de tejido óseo periimplantario en un implante unitario luego de someterlo a un mes de carga. Otra superficie similar, la Láser-Lok está diseñada con una serie de canales tamaño celular de alta precisión producidos con láser en la superficie de los implantes dentales y los pilares (77). Esta tecnología láser crea microcanales consistentes que tienen el tamaño optimo para adherir y organizar tanto a los osteoblastos como a los fibroblastos. Un estudio prospectivo multicéntrico, que ha evaluado esta superficie, ha demostrado una pérdida ósea de solo 0,59 mm, en comparación con los 1.94 mm de los implantes tradicionales (291). Este tratamiento de superficie provoca una respuesta biológica que incluye la inhibición del descenso epitelial y la adhesión del tejido conectivo (77). Esta adhesión física produce un sellado biológico alrededor del implante que protege y mantiene la salud del hueso crestal (291, 292, 293, 294). La microestructura también incluye una nanoestructura repetitiva que maximiza el área de superficie y permite que los seudopodos y las microfibrillas de colágeno se entrelacen con Tesis Doctoral! ! ! 55! la superficie. La histología humana muestra la extensión apical del epitelio de unión debajo del cual existe una adhesión de tejido conectivo supracrestal a la superficie (77). En un estudio prospectivo, controlado y multicéntrico, se demostró que los implantes con superficie Laser-Lok, comparados con implantes idénticos con una superficie tradicional, reducen la pérdida ósea en un 70% (1.35 mm) a los 37 meses después de la cirugía (291). Un estudio retrospectivo demostró que estos implantes con superficie Laser-Lok colocados en distintas condiciones óseas y tisulares, con un seguimiento de hasta 3 años minimizaron la pérdida ósea en 0.46 mm (293,295) demostrando así la eficacia de estas nuevas superficies en el proceso de osteointegración. 1.6 Preservación de la cresta alveolar e implantes inmediatos postextracción Cuando se realizan exodoncias es preciso planificar el conjunto de cambios y transformaciones de dimensión que se van a producir y cómo se quiere restaurar el espacio, planificando un tratamiento que permita la colocación del implante en un volumen y calidad ósea suficiente sin que afecte a su vez al resultado estético del tratamiento. La preservación alveolar permite minimizar la reabsorción ósea periimplantaria disminuyendo las consecuencias óseas de una exodoncia. En la actualidad se están desarrollando estudios que comparan la efectividad de diferentes materiales de injerto óseo, analizando la histología del alveolo así como los cambios dimensionales producidos al utilizar los distintos tipos de material. Los defectos óseos siguen siendo un reto para el Odontólogo, puesto que la utilización de membranas y la colocación de injertos continúa siendo un debate sin resolver en el área de la cirugía oral y la implantología. Una variable diagnóstica esencial, que guía al clínico en la elección del protocolo terapéutico más adecuado para indicar una regeneración, es el conocimiento profundo del tipo de defecto óseo que necesita ser regenerado. Creemos que para clasificar estos defectos sigue siendo útil la establecida en su día por Tinti y Parma-Benfenati (110 ): wAlvéolo Post-Extracción Es un defecto óseo que se genera como consecuencia de la exodoncia de un diente. Su morfología puede variar dependiendo básicamente de dos cosas: la prominencia de la raíz o raíces del diente extraído, y del grosor de las paredes alveolares, pudiendo producirse la pérdida de una o más paredes alveolares, pudiendo subclasificarse a su vez en: Tipo I Se trata de un alveolo post-extracción con todas sus paredes conservadas. Ofrece condiciones muy favorable a la regeneración ósea expontánea más alla de la inserción de un implante. El implante, al ser insertado, suele quedar completamente rodeado por las paredes óseas residuales. Tipo II Alveólo postextracción en el que no están conservadas todas las paredes óseas, generalmente la que no se suele conservar es la vestibular por ser la más delgada de todas. José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 56! wFenestración Se trata de una ventana ósea que expone la superficie del implante generalmente creada como consecuencia de un ancho vestíbulo-lingual insuficiente o inadecuada dirección de inserción del implante. Dependiendo de su relación con el implante se clasifican a su vez en: Tipo I La superficie del implante expuesta se encuentra dentro de los límites de la tabla ósea vecina. Es un defecto óseo más favorable para ser regenerado con materiales de regeneración ósea y/o membrana en una fase quirúrgica. Tipo II La superficie del implante expuesto queda por fuera del tejido óseo adyacente. wDehiscencia Exposición de la superficie del implante desde el tope de la cabeza del implante al punto en que el implante está totalmente cubierto de hueso.Según la relación existente entre la superficie del implante expuesta y la tabla ósea circundante las dehiscencias se clasifican en: Tipo I La superficie del implante expuesta se mantiene íntegramente por dentro de los límites del defecto óseo. Tipo II La superficie del implante expuesta se encuentra por fuera de los límites del defecto óseo. wDéficit óseo en sentido horizontal Se trata de una pérdida ósea en sentido vestíbulo-linguo/palatino. El aumento horizontal de la cresta ósea puede realizarse a través de diferentes técnicas quirúrgicas de regeneración ósea guiada. wDéficit óseo en sentido vertical Es una pérdida ósea en sentido ápico-coronal.Dependiendo del grado de reabsorción ósea el déficit en sentido vertical puede ser: Tipo I El hueso remanente es menor de 3 mm. Tipo II El hueso remanente eses superior a 3 mm. wPuede existir una combinación de déficit horizontal y vertical que a su vez la podemos clasificar en: Clase I Una pérdida de los tejidos en sentido vestíbulo-lingual/palatino. Altura normal en sentido ápico-coronal. Clase II Una pérdida de los tejidos en sentido ápico-coronal. Dimensión normal en sentido vestíbulo-lingual/palatino. Clase III Una pérdia ósea en ambos sentidos resultando en disminución de altura y reborde Tesis Doctoral! ! ! 57! La clasificación de Elian (58) la cual ya mencionamos previamente, clasifica los dientes a exodonciar en función de la presencia de tejido blando y la existencia de pared ósea vestibular y resulta muy útil, para valorar si es necesario realizar la preservación del alveolo o si es posible la colocación inmediata de los implantes tras la exodoncia. 1.6.1 Biomateriales en preservación alveolar Los procedimientos quirúrgicos de aumento óseo realizados con la intención de crear un volumen de hueso suficiente para la colocación de implantes dentales a menudo suponen la utilización de materiales de injerto con o sin membranas de barrera para fomentar la actividad celular y la regeneración del tejido del proceso alveolar. Estos materiales de injerto se dividen en: wAutoinjerto o material autólogo Los obtenemos quirúrgicamente del propio individuo y se utilizan en una zona receptora. Pueden ser osteogénicos. Son osteoconductores y osteoinductores, pero tienen una alta reabsorción y necesitan de una zona donante que pude precisar anestesia general, por lo tanto suponiendo una morbilidad adicional. No son almacenables, pero no trasmiten enfermedades y son lógicamente muy económicos. wAloinjerto o material homólogo Injerto que se trasfiere de miembros de la misma especie a partir de hueso de cadáveres.Son osteoconductores y osteoinductores. Pueden trasmitir enfermedades y su uso puede provocar rechazo por parte del paciente. Son almacenables y su coste es elevado. Pueden ser mineralizados (FDBA) o desmineralizados (DFDBA). wXenoinjerto o material heterólogo (BioOss) Proviene de especies diferentes(bovino, porcino). Son osteoconductores, pero no osteoinductores, constituidos por hueso no vital y desproteinizado ya que son creados a través de un procesamiento industrial. Es almacenable y su elaboración es costosa. wInjerto aloplástico (hidroxiapatita, vidrio bioactivo, fosfato tricálcico) Se trata de sustanacias de origen sintético. Son osteoconductores pero no osteoinductores.No trasmiten enfermedades aunque pueden producir diferentes reacciones de cuerpo estraño. Su almacenaje es sencillo pero su coste elevado. 1.6.2 Tratamiento con membranas en la técnica de preservación alveolar La utilización de membranas debe facilitar la retención del injerto óseo en el alveolo y su aislamiento de los tejidos blandos para que se produzca una correcta osteogénesis sin permitir la invasión por parte de otros tejidos blandos. Es decisivo en cualquiera de estas técnicas lograr un cierre primario del tejido blando sobre la membrana, conseguir una adecuada adaptación y estabilización alrededor del defecto, y según su indicación y composición se pueden dividir en dos categorías: José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 64! aditamentos protésicos para el cambio de angulación. El lecho del implante se debe labrar hacia palatino, pudiendo emplearse para ello osteodilatadores. En la zona molar del maxilar superior se prefiere la colocación de la fijación en la raíz palatina, ya que las bucales están cubiertas de una fina capa ósea. En la zona posterior mandibular, el paquete vasculonervioso alveolar inferior a menudo está muy cerca de los ápices de premolares y molares, y las raíces de los molares suelen ser grandes, limitando una adecuada fijación primaria del implante. Es frecuente la colocación del implante en el septum interradicular, lo cual hace que el lecho óseo que rodea al implante condicione una estabilidad inicial muy precaria, este problema se puede solventar utilizando un implante de mayor diámetro, y posteriormente esperar a que se rellene de hueso el alvéolo para la colocación diferida o bien colocar dos implantes para reconstruir un molar inferior. En ocasiones se produce un defecto crestal vestibular o dehiscencia después de la colocación de los implantes. Si este defecto óseo es pequeño o menor de 4 mm de longitud, puede ser solucionado con material de relleno óseo exclusivamente. Sin embargo, cuando el defecto es mayor de este diámetro, se debe plantear la aplicación de técnicas de regeneración ósea guiada. Por último siempre debemos tener en cuenta que, para conseguir una emergencia estética en la zona anterior, los implantes deben colocarse subcrestalmente. 1.7.9 Cierre primario de los tejidos blandos Tras la extracción del diente, queda una herida abierta que dificulta el cierre primario del alvéolo. Algunos autores plantean como obligatorio el cierre inmediato de los tejidos blandos tras la inserción del implante (99, 323) aunque para otros este no es un objetivo prioritario. Al realizar un colgajo vestibular para el cierre primario del alvéolo, con dos incisiones verticales liberadoras o de descarga y una incisión sobre el periostio en la base del colgajo, conseguimos suficiente movilidad tisular para desplazar y suturar completamente el área de la exodoncia. Con esta técnica se obtiene un buen sellado pero presenta el inconveniente de reducir el ancho de la encía insertada alrededor del implante, lo cual compromete la estética posterior y dificulta los cuidados de higiene por parte del paciente (2). Para algunos autores (103, 322) la necesidad de un cierre primario tras la inserción del implante inmediato no ha sido suficientemente documentada . Si parece claro, tal como describimos en la técnica empleada por nosotros, que para conseguir un mayor relieve del tejido blando marginal, estaría indicada la realización de autoinjertos de tejido conectivo o de tejido gingival que pueden ser aplicados preferentemente en los bordes marginales del alvéolo. ! ! ! ! ! ! ! ! Justificación ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Justificación ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Tesis Doctoral! ! ! 67! 2 Justificación ! 2.1.Justificación clínica La rehabilitación de espacios edéntulos mediante la colocación de implantes es una práctica clínica habitual y predecible, que ha evolucionado desde sus inicios a la actualidad como consecuencia de la investigación clínica y animal que ha aportado un mayor conocimiento de los fenómenos biológicos que rigen la osteointegración. Los primeros estudios publicados por Branemark (11) en 1981 establecieron los períodos de carga convencionales, en los cuales el período de espera era de 6 meses en maxilar y 4 meses en mandíbula, para lograr la osteointegración y evitar el encapsulamiento fibroso del implante (12). En la actualidad, estos tiempos de carga han ido disminuyendo y así podemos hablar de carga precoz, 6 semanas en mandíbula y 12 en maxilar, y de carga inmediata procedimiento que consiste en la colocación del implante osteointegrado y de la prótesis 48 horas después de la cirugía de implantes (13). En los comienzos de la implantología moderna, la cicatrización completa de la cresta alveolar previa a la colocación de un implante era un requisito imprescindible para el éxito del mismo. Sin embargo, los rápidos avances tecnológicos acontecidos en las últimas décadas, la gran evolución clínica que ha tenido lugar, asociadas a la aparición de nuevos materiales y nuevas técnicas especialmente las relacionadas con la regeneración de tejidos, ha hecho que ése y otros conceptos considerados inamovibles al comienzo, hayan ido dejando lugar a nuevas técnicas y procedimientos que, amparados por datos de la evidencia científica, conforman el escenario de la implantología actual. En este contexto, pronto se pasó de esperar la total cicatrización de la cresta alveolar a sopesar la posibilidad de colocar implantes en los alvéolos justo después de la exodoncia de un diente, lo que es conocido con el nombre de implantes inmediatos o implantes inmediatos postextracción, siendo la primera referencia conocida la de Shulte (123) en 1978, si bien son los estudios de Becker (305) en 1990 los que abrieron el camino a las posteriores investigaciones y desarrollo clínico de la técnica. Desde entonces la colocación de implantes inmediatamente tras la extracción del diente se ha convertido en una técnica predecible en cuanto al éxito de los implantes, siendo respaldada por numerosos estudios tanto retrospectivos como prospectivos (306). Estos estudios son muy heterogéneos en cuanto a metodología, tipo de implantes, superficie, protocolo de carga, tiempo de seguimiento, tipo de cicatrización, etc., lo cual hace que se deba ser cauto al interpretarlos, aunque parece que todos coinciden en que la tasa de supervivencia de los implantes inmediatos es alta, estando la mayor parte de los estudios en tasas alrededor del 95 por 100 de éxito (51). Uno de los argumentos con el que inicialmente se defendió la colocación de implantes postextracción era partir del hecho de que esta técnica aprovecharía el potencial regenerativo del organismo tras la exodoncia, ayudando así a preservar el volumen tanto del tejido óseo como de los tejidos blandos; de este modo se evitaría la pérdida ósea crestal que ocurría tras la extracción y cicatrización ósea, y que diversos autores habían evaluado de hasta un 50 por 100 en el primer año de pérdida de anchura crestal, y algo menos de altura ósea, siendo máxima la pérdida en los cuatro primeros meses (307). Sin embargo varios de los estudios que se han dedicado a los implantes inmediatos en la última década tanto sobre modelo animal (106) como sobre modelo humano (308), corrigieron esta creencia inicial, al demostrar que esta técnica por sí misma no conseguía José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 68! prevenir la reabsorción de la cresta ósea, y que el proceso de remodelado tenía lugar independientemente de que se hubiese colocado un implante en el alvéolo. Sin embargo, los buenos resultados estéticos conseguidos con la técnica (309), unido a las exigencias cada vez mayores de los pacientes de reducir los plazos de tratamiento y al alto grado de satisfacción estética que refieren con estas técnicas (310), así como las altas tasas de éxito conseguidas, hace que se haya convertido en un tratamiento rutinario en las clínicas implantológicas (311) Las más recientes investigaciones han ido aportando luz sobre los fenómenos que ocurren a nivel del espacio residual existente entre la cara vestibular del implante inmediato y la cortical vestibular del alvéolo y la manera de tratar de controlar los procesos remodelativos que ocurre tanto a nivel óseo como de partes blandas, para mejorar los resultados estéticos de los implantes colocados de manera inmediata. Así, factores como la apertura o no de colgajo, el grosor de la pared vestibular residual, su integridad o no, el tamaño del gap remanente entre hueso e implante, el relleno del gap con materiales de injerto, el grosor de los tejidos blandos vestibulares, etc... son factores a considerar y modificar para conseguir resultados satisfactorios con este tipo de técnicas (312,313). Por todo ello, la colocación de implantes inmediatos postextracción ha supuesto un paso más entre los numerosos avances de la implantología actual y así, son numerosas las series que se publican con tasas de éxito similares a las de los casos tratados de manera diferida (51), incluso los nuevos estudios prospectivos siguen aportando datos favorables (314), que avalan la predictibilidad de esta técnica quirúrgica. La experiencia de los autores está en concordancia con los resultados mencionados anteriormente, siendo una práctica común en determinadas indicaciones, especialmente en el sector anterior, en el que las demandas del paciente son muy elevadas tanto en cuanto al resultado estético como en su deseo de acortar al máximo la duración del tratamiento. El grado de satisfacción referido por los pacientes con esta técnica, es igualmente muy elevado, tal y como refieren otros trabajos de la literatura (305). Sin embargo, desde la evidencia científica se advierte que estos tratamientos no están exentos de complicaciones, especialmente cuando la indicación no es correcta. En un trabajo reciente de Espósito (315) en el que llevó a cabo una revisión sistemática sobre implantes colocados en alvéolos postextracción concluía que no existe evidencia suficiente para determinar posibles ventajas o desventajas de esta técnica en comparación con la inserción más tardía, ya que existen pocos ensayos clínicos y algunos de ellos con alto nivel de sesgo. Entre sus conclusiones destacaba que tanto en el caso de los implantes inmediatos como de los inmediatos-retardados (los colocados hasta un par de meses tras la exodoncia para garantizar la cicatrización de los tejidos blandos), existen indicios de que pueden presentar un mayor riesgo de fracasos y complicaciones que en los implantes colocados en crestas totalmente cicatrizadas, si bien los resultados estéticos mejoraban de manera objetiva en el caso de los implantes inmediatos (315, 316). Resulta evidente por tanto, al revisar la literatura especializada, la necesidad de realizar nuevos estudios bien controlados, como el presente, en el que se puedan presentar los resultados a medio plazo en series más amplias de implantes inmediatos postextracción. Tesis Doctoral! ! ! 69! 2.2 Justificación Profesional y Social La transformación radical que ha experimentado la implantología oral en estos últimos veinte años, ha provocado un conjunto de consecuencias, unas favorables y otras desfavorables que están condicionando la evolución de esta técnica quirúrgica. En primer lugar, una notable mejora en el diseño y composición de las superficies, la aparición de técnicas quirúrgicas menos invasivas, aumento de la predictibilidad en la estética de los tejidos blandos ..etc. Pero paralelamente a estas circunstancias, se ha producido un incremento del número de fracasos y complicaciones por la utilización de técnicas y materiales no adecuados, o no suficientemente testados. Si revisamos la literatura científica podemos comprobar que mientras grupos de investigación consolidados publican trabajos que avalan determinadas técnicas, superficies o resultados clínicos a medio o largo plazo, la presión comercial desmedida a veces guiada por ensayos clínicos poco ortodoxos, han conseguido confundir a algunos profesionales, que a veces no son capaces de distinguir entre ciencia y opinión. Todos sabemos como la ausencia de protocolos establecidos en implantología oral, pueden magnificar y multiplicar nuestros errores, de manera más acentuada, en algunas técnicas como los implantes inmediatos postextracción. Por todo ello, estábamos convencidos en el diseño inicial de este trabajo de investigación, que una serie tan amplia como la nuestra, realizada durante tres años consecutivos de manera protocolizada, podía aportar datos clínicos de interés, que permitan al clínico establecer un criterio más objetivo a la hora de elegir la técnica más conveniente en la rehabilitación de sus pacientes. Todos los pacientes que integran nuestra muestra de estudio han sido diagnosticados, planificados y tratados en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, dependiente de la Universidad de Cienfuegos – Cuba - . Es por esta razón, que alguna de las peculiaridades de la técnica empleada, incluso del material disponible, ha tenido que ser adaptada a las posibilidades técnicas, quirúrgicas, económicas y sociales de estas Instituciones. Dichas circunstancias, tal como veremos en el apartado de resultados no ha impedido alcanzar los objetivos terapéuticos previstos, ya que la experiencia quirúrgica, las técnicas microinvasivas y una adecuada planificación, pueden a veces suplir en parte la escasez de biomateriales y recursos existentes. ! ! ! ! ! Hipótesis y Objetivos ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Hipótesis y Objetivos ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Tesis Doctoral! ! ! 73! 3 Hipótesis y objetivos ! Los últimos avances en implantología oral han establecido nuevos protocolos clínicos con resultados más o menos exitosos en función de las características del paciente, de sus condiciones anatómicas, del tipo de superficie empleada y del momento de inserción y carga del implante. Los factores que hoy consideramos más decisivos en el proceso de osteointegración son: la densidad ósea, la respuesta biológica del paciente, la técnica quirúrgica y temporal de inserción, el diseño y superficie del implante y la rehabilitación protésica. Factores casi todos ellos, que hemos pretendido evaluar de una manera directa o indirecta en el presente trabajo, en el que también hemos querido analizar uno de los factores críticos que influyen a largo plazo en la supervivencia de los implantes y en su tasa de éxito: la estabilidad hueso-implante, que a su vez se encuentra directamente relacionada con todos los factores antes mencionados. La técnica de implantes inmediatos postextracción, es una técnica que se considera predecible, pero sólo desde el punto de vista clínico, faltan por tanto, estudios bien diseñados y a largo plazo, que nos señalen desde la evidencia las posibles complicaciones a nivel tisular y óseo, y lo que consideramos más importante, su auténtica indicación frente a las técnicas convencionales. En nuestra hipótesis principal, hemos tenido en cuenta que no sólo la técnica de insercción del implante es decisiva, sino otros muchos factores tan o más importantes que la técnica quirúrgica y prostodóncica. Hemos planteado por tanto, para el presente trabajo, los siguientes objetivos generales y específicos. 3.1 Objetivo General Analizar y evaluar el proceso de Osteointegración en pacientes a los que se han colocado implantes dentales unitarios utilizando la técnica quirúrgica de inserción inmediata tras la exodoncia de un diente. 3.2 Objetivos Secundarios Primero Evaluar la influencia del biotipo gingival, del tipo de carga y la utilización de técnicas de regeneración tisular y ósea en el proceso de osteointegración Segundo Evaluar la pérdida ósea marginal en función del consumo y hábito del tabaco y también en función del tipo de carga funcional aplicada al paciente, tras la inserción del implante. Tercero Determinar la relación existente entre la pérdida ósea marginal y la causa de la exodoncia previa, así como con la longitud y el diámetro de los implantes utilizados José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 80! - Forceps de dientes superiores e inferiores. - Elevadores rectos y curvos. - Pieza de mano y fresas de Tungsteno. - Portaagujas, mosquitos, pinzas y tijeras. - Suero salino y gasas estériles – Kit quirúrgico. - Curetas de distinto calibre, curetas periodontales. - Material de sutura y de regeneración ósea. - Motor quirúrgico Surgic – Pro de NSK. - contra-ángulo para implantes Ti-Max X-DSG20L. - Calibración del torque de la pieza de mano (AHC) de NSK. - Implantes LEADER IMPLUS de diferentes diámetros y longitudes. - Caja quirúrgica para implantes IMPLUS Code 17V65 esterilizada a 134°C/274°F - 2,1 bar - 5 minutos. - Resina autopolimerizable Voco Structur®, para prótesis provisionales. 4.3.3 Material específico de implantología El material implantológico utilizado fueron los implantes LEADER IMPLUS de hexágono externo, fabricados en titanio puro de grado 4 con una resistencia a la tracción de 550 MPa. Su superficie está tratada con una mezcla de ácidos orgánicos que produce una apariencia uniforme caracterizada por microcavidades. Presentan una plataforma ampliada, es decir, más ancha que el cuerpo del implante que le permite mayor estabilidad y mejor distribución de la carga masticataoria. Hemos utilizado los siguientes diámetros y longitudes: Diámetros disponibles: 3.3 mm, 3.75 mm, 4 mm. y 5 mm. Longitude disponibles: 8 mm,10 mm.,11.5 mm.,13 mm. y 16 mm. 4.4 Técnica de recogida de datos La información preliminar ( datos de filiación , administrativos y preclínicos ) fue recogida en una hoja clínica (anexo 3). En esta se incluyeron los datos referentes a las variables estudiadas: -Edad. -Sexo. -Biotipo gingival: fino/grueso. -Presencia de encía queratinizada. -Longitud del implante. Tesis Doctoral! ! ! 81! -Diámetro del implante. -Localización del implante: zona anterior/posterior maxilar superior; zona anterior/posterior mandibular. -Motivo de exodoncia: caries, enfermedad periodontal, traumatismo, agenesia, estética deficiente de la prótesis, fracaso de endodoncia. -Tipo de carga: carga inmediata o convencional. -Hábito de fumar. -Regeneración ósea guiada. -Pérdida ósea a los 3 y 9 meses. -Altura ósea del implante. -Restauración: carga inmediata, restauración provisional, sin restauración. 4.5 Consideraciones quirúrgicas 1. Todos los pacientes fueron intervenidos mediante cirugía ambulatoria con el uso de anestesia local. 2. Se colocó el implante cuando se conservaron todas las paredes del alvéolo aceptando hasta 3 mms. de reabsorción en altura. 3. Se colocaron hasta 1,5 o 2 mm por debajo de la cresta alveolar. 4. Se utilizaron injertos autólogos, heterólogos y/o membrana cuando el espacio entre la pared alveolar y el implante es mayor de 2 mm en los espacios menores solo el coágulo alrededor del implante. 5. Finalmente se procedió a la sutura en aquellas situaciones donde fue necesario aproximar los tejidos blandos. 4.6 Medicación prequirúrgica Un día antes de la intervención, se le prescribió a cada paciente 875 mg de Amoxicilina en combinación con 125 mg de Ac. Clavulánico a razón de un comprimido cada 8 horas, en pacientes no alérgicos a la Penicilina, junto con 600 mg de Ibuprofeno; dicha pauta antibiótica y antiinflamatoria debería prolongarla durante 4 días tras la intervención. En casos de alergia a la Penicilina el antibiótico utilizado fue Clindamicina 300 mg cada 8 horas El mismo día de la intervención se le administró además del antibiótico antes especificado, un corticoide ( Urbason 40 mg ) y 600 mg de Ibuprofeno una hora antes del inicio de la intervención quirúrgica. También tres días antes de la intervención se administró al paciente Clorhexidina 0,12% sin diluir con cepillado de 30 segundos y colutorio durante otros 30 segundos. Antes de la intervención el paciente realizó un último colutorio de dos minutos con Clorhexidina. 4.7 Criterios quirúrgicos preliminares utilizados en el estudio 4.7.1 Exodoncia Hemos utilizado una técnica cuidadosa y lo menos traumática posible para conservar la integridad del alveolo, utilizando inicialmente los elevadores y posteriormente el fórceps con movimientos suaves, para no dañar las paredes alveolares ni las corticales, en especial la vestibular, cuyo nivel debe estar igualado al de los dientes vecinos, para conseguir un perfil José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 82! de emergencia estéticamente aceptable. En los dientes multirradiculares se procedió a la odontosección y a la extracción de las raíces por separado. 4.7.2 Curetaje de los tejidos duros y blandos Creemos al igual que Schwartz (321) que este paso es el más crítico del proceso, ya que si no se realiza correctamente las posibilidades de fracaso aumentan. Hay que remover y eliminar todo el tejido de granulación y todo resto de tejido patológico que pudiera existir. Por otra parte hay que intentar dejar una superficie sana y sangrante que favorezca posteriormente el proceso de osteointegración. 4.7.3 Valoración in situ del remanente óseo y de los tejidos peridentarios Finalizada la exodoncia, debemos valorar la disposición del tejido óseo y gingival. El nivel deseado de margen libre gingival debe ser determinado antes de la colocación del implante y tener relación con el soporte óseo subyacente. Si la distancia excede la dimensión ósea-gingival normal (3 mm al límite amelocementario y 3-4 mm interproximal), se puede producir una retracción gingival y provocar un efecto estético no adecuado. Con una cureta y una sonda se puede examinar todo el alveolo en busca de dehiscencias, fenestraciones o fracturas de las paredes alveolares. Idealmente las paredes deben estar intactas, pero nunca deben de existir defectos de dos paredes. Igualmente es necesario comprobar en esta etapa diagnóstica preliminar, el estado de salud, consistencia y capacidad de cierre de los tejidos blandos perialveolares. 4.7.4 Labrado del lecho del implante Se realiza con el fresado secuencial que establece el protocolo del implante elegido, teniendo en cuenta que es necesario que el implante tenga una estabilidad primaria suficiente, por lo que ésta, generalmente se obtiene sobrepasando el ápice de 2 a 5 mm o con el uso de un implante de diámetro más ancho que el alveolo (323, 324). El hueso autógeno remanente que se obtiene tras el fresado podrá ser empleado posteriormente para el relleno del GAP que resulte de la discrepancia entre el implante y el alveólo postextracción. En los dientes anteriores la dirección ideal del eje del implante no suele corresponder con la dirección del alveolo dental, y de hecho si siguiésemos la dirección radicular en la colocación del implante, obligaría a la emergencia vestibular del tornillo de retención o al uso de aditamentos protésicos para el cambio de angulación. El lecho del implante se debe realizar hacia palatino. En la zona premolar del maxilar superior se prefiere la colocación de la fijación en la raíz palatina, ya que las bucales están cubiertas de una fina capa ósea. En mandíbula posterior es frecuente la colocación del implante en el septo interradicular, lo cual hace que el lecho óseo que rodea al implante condicione una estabilidad inicial muy precaria, este problema se puede solventar utilizando un implante de mayor diámetro, esperar a que se rellene de hueso el alvéolo para la colocación diferida o colocar dos implantes para reconstruir un molar o premolar inferior. Si la discrepancia existente entre el alveolo y el implante es mayor a 2 mm y/o ha perdido alguna tabla alveolar, se plantea la necesidad de utilizar injertos de tejido conectivo, hueso autólogo o técnicas de regeneración guiada (325). Tesis Doctoral! ! ! 83! 4.7.5 Inserción del implante en el lecho óseo Para establecer la técnica de inserción del implante osteointegrado, hemos utilizado los criterios de Lazarra (325), y así hemos colocado los implantes en la posición elegida, con la zona cervical del mismo sumergida 1,5 a 2 mm por debajo de la cresta alveolar con objeto de respetar el espacio biológico y obtener un óptimo perfil de emergencia de la restauración. En sentido mesio-distal se obtienen resultados óptimos cuando existe 1,5 mm de distancia entre la pared proximal del diente y del implante; en caso de implantes múltiples en una zona de compromiso estético debe ser de 3 mm como mínimo, para lograr la presencia de una papila que proporcione el efecto adecuado, tal como ha establecido Tarnow (326). Finalmente insertamos el implante en el nuevo lecho alveolar labrado, ayudándonos de la llave manual o el micromotor, con movimientos precisos, hasta llegar a 2 mm desde el cuello del implante al margen óseo alveolar, con objeto de respetar el espacio biológico y obtener un óptimo perfil de emergencia en la restauración definitiva 4.7.6 Reposición del colgajo mucoperióstico y sutura En aquellos casos en los que realizamos un colgajo mucoperióstico, procedimos a suturaron las papilas para favorecer el cierre del alveolo y la estabilización del injerto colocado en el GAP, en aquellos casos en los que fué necesario. Aunque no en todos los casos, procedimos también a realizar la prótesis provisional, para la que utilizamos resina autopolimerizable Voco Structur®, que posteriormente pulimos con gomas de diferente grosor de grano y finalmente se volvió a atornillar al implante. 4.8 Diagnóstico del estado general del paciente Hemos utilizado en este trabajo la encuesta CROMEC (Anexo 4) , propuesta para estudiar la prevalencia de los antecedentes médicos en una población determinada, y que nuestro grupo de estudio también ha adaptado recientemente para su utilización en Odontología (114). Igualmente a todos los pacientes les hemos solicitado una analítica sanguínea completa que se llevó a cabo en los laboratorios clínicos centrales del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima ( serie roja y blanca , plaquetas, VCM, HCM, CHCM, Bioquímica, Metabolismo, glucosa ..etc ). 4.9 Diagnóstico por la imagen y exploración intraoral Antes de la intervención, todos los sujetos fueron evaluados radiológicamente, mediante la realización de una radiografía panorámica, aunque en algunos casos fue necesaria la realización de una Tomografía Axial Computarizada. También en todos los pacientes realizamos proyecciones periapicales, con el fin de evaluar la morfología ósea, la anchura mesio-distal, la relación vertical con estructuras nobles y/o la dirección y relación con los dientes adyacentes. A continuación, se llevó a cabo una evaluación intraoral con diagnóstico específico de los tejidos blandos y realización de un periodontograma. Posteriormente se estableció la relación intermaxilar del paciente y su análisis oclusal utilizando un registro de modelos y la utilización de un articulador semiajustable,así como su análisis facial, para la correcta José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 84! planificación de la rehabilitación implantológica. Las impresiones de los pacientes de ambas arcadas fueron realizadas con alginato cromático en tres fases Hydrogum 5 de Zhermack, mientras que el registro de mordida se llevo a cabo con silicona Oclufast de Zhermack. Tras vaciar las impresiones con escayola tipo IV Kiero de Kuss Dental, se remitían al laboratorio de prótesis de la Facultad de Odontología de Cienfuegos, para la elaboración de una férula quirúrgica con resina Kiero de Kuss Dental, con perforaciones ideales para una óptima colocación de los implantes osteointegrados en aquellos casos en que se consideró necesario. El mismo día de la toma de registros se realizó una serie fotográfica con una cámara Canon EOS 350D Digital con objetivo macro EF 100 mm f/2,8 USM de Canon y un flash electrónico EM-140 DG de Sigma. 4.10 Plan de tratamiento En una segunda visita, tras el estudio de disponibilidad ósea y el posterior análisis de las distintas opciones de rehabilitación protésica, expusimos a cada paciente cual iba a ser el plan de tratamiento a seguir, y la secuencia de revisiones y controles que tendría que efectuar a partir de ese momento. Ese mismo día se le entregaba al paciente unas normas dietéticas que debería seguir en las siguientes semanas tras la intervención: 1. Durante la primera semana, debería seguir una dieta blanda estricta: Pures ( verduras, legumbres, tubérculos, patatas ) yogures, flanes ..etc 2. Durante las dos siguientes semanas una dieta semiblanda : Pescados hervidos, carne picada, verduras, tortillas, frutas …etc Se desaconseja en las primeras tres semanas, el consumo de carne, solomillos, embutidos, mariscos, frutos secos, y cualquier otro alimento cuya consistencia requiera una fuerza de masticación elevada, así como el consumo de alcohol y tabaco. 4.11 Protocolo quirúrgico El protocolo quirúrgico utilizado siempre por el mismo operador solo ha tenido pequeñas modificaciones en función de las características del paciente y del estado del hueso residual y de los tejidos blandos. 1. Aplicación de antiséptico perioral ( Betadine ). 2. Anestesia periapical infiltrativa con epinefrina 13: 10.000 y preparación de los tejidos blandos. 3. Sindesmotomía y separación de los tejidos alveolares. 4. Levantamiento en su caso de un colgajo mucoperióstico. 5. Exodoncia del diente – Odontosección-. 6. Legrado de la cavidad residual. 8. Labrado del lecho del implante. 9. Inserción del implante osteointegrado. 10. Valoración de la estabilidad primaria . 11.Utilización de técnicas complementarias 12. Sutura y reposición del colgajo mucoperióstico si procede. 13. Revisión de la herida quirúrgica. Tesis Doctoral! ! ! 85! 14. Colocación de la prótesis provisional. 15. Radiografía de control. 16. Retirada de la sutura y primer control postoperatorio. 17. Prescribimos amoxicilina,hielo local,antiinflamatorio no esteroideo. 18.Retirada de sutura 1 semana – revisión postquirúrgica adecuada. 4.12 Cuidados postoperatorios 1.Mantener la gasa a nivel vestibular durante 30 minutos. 2.Colocar hielo intermitente sobre la región de la cara correspondiente en periodos de 30 minutos, seguidos por periodos de 30 minutos de descanso el día de la intervención 3.Dieta líquida evitando fumar. 4.Evitar movimientos innecesarios de la boca. 5.No acostarse inmediatamente, conservar una posición sentada o semisentada y dormir con dos almohadas durante los primeros 3 días. 6.No hacer buches ni enjuagues, ni realizar higiene bucal durante las primeras 24 horas. 7.Al día siguiente de la cirugía, se puede realizar higiene bucal cuidadosa complementándola con buches sin movimiento con una solución de agua salina cuatro veces al día durante 7 días. 9.Colocar vaselina en los labio, especialmente en las comisuras labiales, hasta que las condiciones de la boca regresen a la normalidad. 4.13 Controles radiológicos postoperatorios Los controles tras la colocación de los implantes se llevaron a cabo por medio de radiografías periapicales, tomadas utilizando la técnica del paralelismo mediante el método Rinn, que evita la distorsión de las imágenes. Dichos controles se realizaron a los 3 y 9 meses tras la colocación de los implantes osteointegrados o tras la rehabilitación protésica definitiva. Todos los estudios radiográficos de los pacientes seleccionados para el estudio fueron realizados en la unidad de radiología del Hospital Universitario Dr. Gustavo aldereguía Lima, utilizando un equipo Heliodent Vario comercializado por sirona y cuyas principales características son: Tesión de trabajo 70 Kv, Intensidad de Trabajo 7,00 mA, filtración total 2,00 mmAl, Conos disponibles 1, Distancia foco piel 20 cm y tamaño del campo 6cm. Material de medición en la exploración radiográfica: regla milimetrada y lupa de 5 aumentos 4.14 Evaluaciones clínicas radiográficas El éxito o fracaso del implante se determinó siguiendo los criterios clínico-radiológicos propuestos por Buser (327): -Ausencia detectable clínicamente de movilidad -Ausencia de dolor o cualquier sensación subjetiva. -Ausencia de infección periimplantaria recurrente. -Ausencia de radiotransparencia continuada alrededor de los implantes a los 3 y 9 meses. El nivel óseo se determinó en las radiografías periapicales estandarizadas y digitalizadas midiendo la longitud desde el primer contacto hueso-implante hasta un punto estandarizado en el extremo apical del cuerpo del implante. Las mediciones se realizaron utilizando un José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 86! software de procesamiento de imágenes (Designer, Igrafx). La distancia entre el punto de referencia y el punto de contacto hueso-implante más coronal se midió tanto por mesial como por distal por un examinador previamente calibrado, registrándose el promedio de ambas medidas. Las mediciones las realizó un único examinador con experiencia y siempre siguiendo el siguiente cronograma: 1 SEMANA 3 MESES 9 MESES 4.15 Análisis estadístico de los datos obtenidos Una vez recogida toda la información necesaria, se elaboró una base de datos (anexo 5) empleando el software estadístico SPSS en versión 15.0, que nos permitió aplicar los procedimientos estadísticos como valores promedio, mediana, moda, desviación estándar y valores máximo y mínimo, así como mostrar los resultados en tablas de frecuencia y de relación de variables, expresados en número y porcentaje; procedimiento realizado bajo la supervisión del Departamento de Bioestadística y Metodología de la Investigación, Departamento de Estadística, de la Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Resultados ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 2 Resultados 1 M ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Tesis Doctoral! ! ! 89! 5 Resultados ! En el presente trabajo de investigación hemos realizado un procedimiento de estadística descriptiva referente a los pacientes que participaron en el estudio y a los implantes colocados: frecuencia, edad promedio de los pacientes, desviación estándar, mediana y edad mínima y máxima de los pacientes. También se aplica la razón en la relación implante/pacientes. A continuación hemos realizado el análisis de los 9 implantes que no se osteo-integraron apoyándonos también en un procedimiento de estadística descriptiva al expresar los resultados de las variables para explicar las posibles diferencias porcentuales entre las categorías de las variables, ya que los porcentajes se refieren a los totales del comportamiento de esa categoría siendo estos diferentes por lo que nos apoyaremos en procedimientos de estadística inferencial como es la diferencia entre proporciones (o porcentajes) para dos grupos independientes. En el análisis de las tablas de los implantes que si se osteointegraron hemos seguido un procedimiento muy similar al anterior apoyándonos también en la diferencia de dos proporciones pero de un mismo grupo y categoría diferentes que son excluyente una de otra comparando el porcentaje más relevante en un grupo contra la suma de los porcentajes de las demás categorías ya que el procedimiento es para dos grupos. Finalmente hemos realizado el análisis de la relación entre las variables estudiadas y la pérdida ósea a los 3 y 9 meses. 5.1.Características de la muestra 5.1.1 Características sociodemográficas Los datos referentes a las características sociodemográficas de la muestra son los siguientes (gráficos 1 y 2): Gráfico 1 Gráfico 2 La muestra esta conformada por un total de 108 pacientes. La edad de los pacientes que integraron el total de la muestra se situó en un intervalo de 19 y 69 años, siendo la edad media de la muestra de 38,7 años con una desviación estándar de 11,2. El Paciente más joven tenía 19 años y el de más edad 69 (tabla 4). 20%! 32%! 32%! 12%! 4%! Distribución de la muestra por edades 30T! 30T39! 40T49! 50T50! 60+! 50%!50%! Distribución de la muestra por sexo Hombres! Mujeres! José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 96! total) que si se osteointegraron. Se colocaron 30 implantes de 4 mm de diámetro (17,54 del total) y 4 de 5 mm (2,33%) que si se osteointegraron. ! w Distribución de la muestra según realización de técnicas de regeneración ósea (Gráfico 12). ! ! !!!!Gráfico 12 ! Se llevaron a cabo técnicas de regeneración ósea en 32 de los implantes que si se osteointegraron (18,71%) y en 5 que no lo hicieron (2,92%). En el resto de implantes no se realizaron este tipo de técnicas, osteointegrándose 130 de ellos (76,02%) y no haciéndolo 4 implantes (2,33%). ! ! 5.2!Características!de!los!pacientes!e!implantes!no!osteointegrados. ! 5.2.1!Distribución!según!intervalos!de!edad!(Gráfico!13):! ! ! !!!!!!Gráfico 13 ! ! El intervalo de edad que mostró mayor índice de fracaso fue el comprendido entre los 30 y 39 años suponiendo el 50% de los implantes no osteointegrados, seguido de los pacientes menores de 30 años que representan el 25% (tabla 9 ) 0! 20! 40! 60! 80! 100! Si! NO! %! No!osteointegrados! Osteointegrados! 25%! 50%! 12%! 13%! Implantes no osteointegrados % 30T! 30T39! 40T49! 50T50! 60+! Tesis Doctoral! ! ! 97! Tabla 9. Intervalos de edad e implantes no osteointegrados ! Grupo Edad Masculino Femenino Total Menos de 30 años 1 20,0% 1 33,3% 2 25,0% De 30 a 39 años 3 60,0% 1 33,3% 4 50,0% De 40 a 49 años 1 20,0% 0 0,0% 1 12,5% De 50a 59 años 0 0,0% 1 33,3% 1 12,5% Total 5 100,0 3 100,0 8 100,0 Estadística descriptiva referida a la edad de los pacientes cuyos implantes no se han osteointegrado (n=8): Edad Promedio y Desviación Estándar…………… 37,13±11,41 Edad mediana…………………………………….………35años Edad Mínima…………………………………….……… 21 años Edad Máxima……………………………………..…… 56 años Total de implantes no osteointegraron)…………………………. .9 Razón implante fracasados / pacientes………………… 9/8=1.13 ! ! 5.2.2!Distribución!según!sexo!del!paciente!(Gráfico!14)! ! ! !!!!Gráfico 14 El mayor porcentaje de implantes que no se osteointegraron se produjo en pacientes de sexo masculino con un 62% de los casos frente a un 38% en mujeres. Distribución de los implantes no osteointegrados según el sexo: Sexo: Femenino: Pacientes con 2 implantes fallidos……………………….1 Pacientes con 1 implante fallido………………………….2 62%! 38%! Implantes no osteointegrados y sexo % Hombres! Mujeres! José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 98! Sexo: Masculino: Pacientes con 1 implante fallido……………………….….5 Total de implantes fallidos………………………………………..9 En el sexo Femenino……………………………………… 4 En el masculino…………………………………………….5 Tabla 10.Distribución de los implantes no osteointegrados Del total de los 9 implantes que no se osteointegraron (5,3% del total de implantes inmediatos colocados), estos habían sido colocados en 8 pacientes (7,3% del total de pacientes). En cinco pacientes fracasaron la totalidad de los implantes colocados, de los cuales, 3 (37,5% de los implantes no osteointegrados) eran implantes unitarios y 2 de ellos(25% de los implantes no osteointegrados) se habían colocado en el mismo paciente en el cual fracasaron la totalidad de los implantes colocados. El resto de los implantes que no osteointegraron y que representan el 37% de los mismos (3 implantes) habían sido colocados en otros tantos pacientes a los que se habían colocado más implantes en el mismo acto quirúrgico que sí alcanzaron la osteointegraron (tabla 10). ! ! 5.2.3!Distribución según zona anatómica (Gráfico 15): ! ! !!!!!Gráfico 15 ! Del total de implantes que no osteointegraron, casi el 67%, es decir, 6 de los 9 que no se integraron, habían sido colocados en la zona anterior del maxilar superior; otros dos en zona posterior del maxilar superior, y sólo uno en la zona posterior mandibular. Ninguno de ellos había sido colocado en zona anterior de la mandibula (tabla 11). 67%! 22%! 11%! 0%! Implantes no osteointegrados según zona anatómica % Premaxila! Maxilar!posterior! Maxilar!inferior! posterior! Numero de implante que no Osteointegraron 9 5.3 Total de pacientes donde falló el implante 8 7.3 De ellos: Fracaso en todos los implantes 5 62.5 De ellos: Unitarios 3 37.5 No unitario 2 25.0 Fracaso parcial de los implantes 3 37.5 Tesis Doctoral! ! ! 99! Tabla 11.Distribución implantes no osteointegrados según zona anatómica Zona anatómica Premaxila 6 66,7 Maxilar Posterior 2 22,2 Maxilar posterior inferior 1 11,1 Total implantes 9 100,0 Total pacientes 8 ! ! 5.3.Comportamiento de la variables en los implantes no osteointegrados. ! Para la significación estadística hemos realizado el procedimiento estadístico de diferencia entre proporciones de dos grupos independientes, donde z es el valor del estadígrafo y p la probabilidad para un 95% de confianza. El (*) al final del valor de la probabilidad expresa que la diferencia porcentual es significativa, este es el caso para el tipo de carga, hábito de fumar, regeneración ósea guiada. Se consideró como grupos independientes las categoría de cada variable analizada teniendo en cuenta que los valores n tomados para calcular los porcentajes de cada variable son diferentes, representando n el total que para esa variable aparece en la totalidad de la muestra. ! 5.3.1!Causa!de!exodoncia! ! De los implantes que no se osteointegraron, el motivo de exodoncia de la pieza dental que sustituyó, en 7 de ellos fue caries sin posibilidad de tratamiento conservador (representando el 7,4% del total de piezas extraídas por caries), y en otros dos enfermedad periodontal (5,59% del total de piezas exodonciadas por este motivo). Los resultados muestran no existir significación estadística para esta variable (tabla 12). Tabla 12. Variable causa de exodoncia ! Causa de la exodoncia No. % Significación estadística Caries (n=95) 7 7.4 z=0.538 p=0.2952 Enfermedad periodontal (n=34) 2 5.9 ! ! ! 5.3.2!Biotipo!gingival! ! En nuestro estudio hemos clasificado el área de inserción del implante en biotipo gingival fino o grueso según inspección visual y sonda periodontal, registradndo previamente los valores del biotipo en nuestra historia clínica. De los nueve implantes no osteointegrados 5 presentaban biotipo gingival fino y 4 de ellos biotipo gingival grueso. Esta variable no mostro tener significación estadística (tabla 13). José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 100! Tabla 13.Variable biotipo gingival. ! Biotipo Gingival No % Significación estadística Fino (n=97) 5 5.2 z=-0.080 p=0.4680 Grueso (n=74) 4 5.4 ! ! 5.3.3!Tipo!de!carga! ! Del total de implantes colocados 39 se realizaron con carga inmediata y 132 con carga convencional. 5 de los implantes que no se osteointegraron (12,8%) se habían realizado con carga inmediata. De los implantes que se realizaron con carga convencional, sólo el 3% de ellos (4 implantes) no se osteointegraron. Esta variable sí muestra tener significación estadística a favor de la carga inmediata (tabla 14). Tabla 14. Variable tipo de carga ! Tipo de Carga Inmediata (n=39) 5 12.8 z=3.327 p=0.000439 (*) Convencional (n=132) 4 3.0 ! ! 5.3.4!Hábito!de!fumar! ! Para el estudio de esta variable consideramos cada implante de manera individual por lo que n representa el total de implantes y no la totalidad de la muestra, es decir, los 171 implantes. Se colocaron 44 de ellos en pacientes fumadores y 127 en pacientes no fumadores. De los primeros 7 no se osteointegraron el 15,9% mientras que sólo 2 de los implantes (1,6%) que no se osteointegraron se habían colocado en pacientes no fumadores. Esta variable muestra tener significancia estadística a favor de la característica sí fumador (tabla 15). Tabla 15. Variable hábito de fumar ! Hábito de Fumar Si (n=44) 7 15.9 z=4.757 p=0.000000984 (*) No (n=127) 2 1.6 ! ! 5.3.5!Longitud!del!implante! ! Del total de implantes que no se osteointegraron, uno de ellos presentaba una longitud de 11,5mm.(4,3% del total de los 23 implantes colocados con esa longitud), mientras que el resto (8 implantes) tenían todos una longitud de 13 mm, representando el 5,8% de los implantes colocados con esta longitud. Esta variable no mostró tener significancia estadística (tabla 16). Tesis Doctoral! ! ! 101! Tabla 16. Variable longitud del implante ! Longitud en Milímetro 11,5 mm (n=23) 1 4.3 z=-0.618 p=0.2683 13,0 mm (n=137) 8 5.8 ! ! 5.3.6!Diámetro!del!implante! ! Solamente uno de los implantes que no se osteointegraron tenía un diámetro de 3,30 mm (5,3% del total de los 19 implantes colocados con este diámetro), el diámetro de los 8 implantes restantes no osteointegraados era de 3,74 mm.(6,6% del total de los 118 implantes colocados con este diámetro). Esta variable en relación a la dimensión del implante tampoco mostró tener significación estadística (tabla 17). Tabla 17. Variable diámetro del implante ! Diámetro en Milímetro 3,30 mm (n=19) 1 5.3 z=-0.564 p=0.2862 3,75 mm (n=118) 8 6.8 ! ! 5.3.7!Regeneración!ósea!guiada! ! Del total de los 37 casos en que se realizaron técnicas de regeneración ósea guiada, 5 de los implantes no se osteointegraron, representando estos el 13,5% de ellos. En el resto de los casos en que no se realizó esta técnica (134 implantes), no osteointegraron 4 de ellos (3%). Esta variable sí mostro tener significación estadística a favor de la regeneración ósea guiada (tabla 18). Tabla 18. Variable Regeneración ósea guiada ! Regeneración ósea guiada Si (n=37) 5 13.5 z=3.499 p=0.000233 (*) No (n=134) 4 3.0 ! ! ! 5.3.8!Zona!anatómica! ! En el caso de la zona anatómica se consideró comparar la categoría Premaxila teniendo en cuenta la casuística de presentación de n=74 y el número de osteointegración fallidos (6),con el resto de las categoría como un todo. Para el cálculo se determinó el porcentaje considerando las restantes categorías como una sola. Mostró significación estadística a favor de zona maxilar anterior (tabla 19). Tabla 19. Variable zona anatómica ! Zona Anatómica No. % Significación estadística Premáxila (n=74) 6 8,1 z=1.782 p=0.0373(*) Maxilar posterior (n=75) 2 2,7 Maxilar anterior inferior (n=11) 1 9,1 José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 102! ! 5.4.Comportamiento!de!las!variables!en!los!implantes!!osteointegrados.! ! Total de pacientes que Osteointegraron…………………………………102 Representan el 93,7% del total de pacientes (102 de 109). Total de implantes que osteointegraron…………………………………..162 Razón implantes osteointegrado / Pacientes (162/102)…………………1.6 Del total de implantes colocados que si osteointegraron (n=102) 53 se colocaron en mujeres y 49 en hombres (tabla 20). Tabla 20.Distribución de los pacientes según el SEXO: Estadística de la edad de los pacientes que osteointegraron (n = 102)) Edad Promedio y Desviación Estándar……………….42,35±10,696 Edad mediana……………………………………………43 años Edad Mínima…………………………………………… 19 años Edad Máxima…………………………………………… 69 años Tabla 21.Implantes osteointegrados por intervalos de edad ! Distribución de los pacientes según la EDAD: Se colocaron 162 implantes que osteointegraron en 102 pacientes, de los cuales, el 60% recibió un único implante (tabla 22). SEXO No. y % Femenino 53 52,0% Masculino 49 48,0% Total 102 100,0% Razón Femenino / Masculino = 1.1 Diferencia porcentual a favor del sexo Femenino 4% EDAD No. y % Menos de 30 21 20,6% 30-39 31 30,4 40-49 36 35,3 50-59 10 9,8 60 y + 4 3,9 Total 102 100,0 Tesis Doctoral! ! ! 103! Tabla 22.Distribución implantes osteointegrados. Para el estudio de la relación entre osteointegración y las variables a considerar, el procedimiento estadístico aplicado fue la diferencia entre dos proporciones (porcentaje) para un mismo grupo, considerando como grupo la osteointegración pero categorías mutuamente excluyentes, donde z es el valor del estadígrafo y p la probabilidad para un 95% de confianza, es decir, la significación estadística se aplicó con un nivel de confianza del 95%, por eso en el caso de las variables con más de dos categorías por ejemplo el caso de zona anatómica o causa de exodoncia entre otras, para aplicar la diferencia porcentual asumimos el porcentaje mayor contra la suma del resto de los porcentajes de las restantes categorías. Establecimos el criterio de que al describir el comportamiento en los casos que no osteointegraron estas variables se explicaban por defecto. ! 5.4.1 Hábito de fumar Del total de implantes que si se osteointegraron (162 implantes), 37 se colocaron en pacientes fumadores (22,8% de este grupo) mientras que 125 se hizo en pacientes no fumadores (77,2% de los implantes osteointegrados colocados en no fumadores). Respecto a esta variable encontramos una clara significación estadística para la variable no fumar (tabla 23). Tabla 23.Variable hábito de fumar y osteointegración. ! Hábito de Fumar (n=162) Si 37 22,8 z=-8.25 p=0.00000 (**) No 125 77,2 ! 5.4.2 Presencia de encía queratinizada De los 162 implantes inmediatos colocados que osteointegraron, 145 (89,5%) presentaban encía queratinizada en su totalidad, mientras que el 19,9% de ellos (17 implante) presentaban encía queratinizada sólo a nivel parcial tras evaluarlos mediante la inspección clínica. Esta variable mostró ser altamente significativa para la categoría presencia encía queratinizada total (tabla 25). Pacientes que osteointegraron No. Total de implantes Con 2 implantes 29 58 Con 3 implantes 10 30 Con 4 implantes 2 8 Con 6 implantes 1 6 Total de pacientes con más de 1 implante 42 - Total de pacientes con 1 solo implante 60 60 Total de pacientes 102 - Total de implantes realizados 162 162 José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 104! Tabla 25. Presencia de encía queratinizada Encía Queratinizada (n=162) Total 145 89,5 z=16.40 p=0.00000 (**) Parcial 17 10,5 ! !5.4.3 Zona anatómica En nuestro estudio hemos distinguido cuatro zonas anatómicas para la localización de los implantes: - Zona anterior maxilar: incisivos y caninos del maxilar superior - Zona posterior maxilar: premolares y molares del maxilas superior - Zona anterior mandibular: incisivos y caninos inferiores - Zona posterior mandibular: premolares y molares inferiores. La mayor parte de los implantes inmediatos fueron colocados en premaxila superior representando el 51,9% del total de implantes que se osteointegraron (84 implantes). Del resto, 57 se colocaron en la zona maxilar superior posterior (35,1% de este grupo); 13 se colocaron en zona mandibular posterior (8%) y otros 8 implantes en la zona anterior de la mandíbula (5%). No se encontró diferencia significativa entre el porcentaje en premaxila con la suma porcentual del resto de las categorías (tabla 26). Tabla 25. Zona anatómica. ! Zona Anatómica (n=162) Premaxila 84 51,9 z=0.0484 p=0.3142 Maxilar posterior 57 35,1 Maxilar posterior inferior 13 8,0 Maxilar anterior inferior 8 5.0 ! 5.4.4 Causa de la exodoncia Respecto a la variable causa de exodoncia de las piezas dentales a sustituir, en el grupo de los 162 implantes que se osteointegraron el 53,7% se debió a caries sin posibilidad de tratamiento conservador colocándose en su lugar un total de 88 implantes. Del resto, 32 de los implantes (19,8% de los implantes osteointegrados) sustituyeron piezas extraídas a causa de enfermedad periodontal; 14 implantes (8,6%) sustituyeron piezas extraídas por fracaso de tratamiento endodóncico; 15 por traumatismo (9,9%); 11 por agenesia de pieza definitiva (6,8%) y 1 por estética de la prótesis (0,6%). En este grupo de variables tampoco se demostró ningún tipo de significancia estadística entre el porcentaje de piezas extraídas por caries y el resto (tabla 26). Tabla 26. Causa de exodoncia. ! Causa Exodoncia (n=162) Caries 88 53,7 z=0.944 p=0.1725 Enfermedad periodontal 33 19,8 Fracaso endodoncia 14 8,6 Traumatismo 15 9,9 Agenesia 11 6,8 Estética Prótesis 1 0,6 Tesis Doctoral! ! ! 105! ! 5.4.5 Biotipo gingival En la exploración clínica realizada a los pacientes que participaron en el estudio se registraron, en el caso de los implantes que sí se osteointegraron, 92 implantes colocados en pacientes con biotipo gingival fino y 70 pacientes con biotipo gingival grueso representando respectivamente el 56,8% y 43,2% de este grupo. Mostró tener significación estadística a favor de la categoría biotipo fino (tabla 27). Tabla 27. Biotipo gingival. ! Biotipo Gingival (n=162) Fino 92 56,8 z=1.747 p=0.0403 (*) Grueso 70 43,2 ! ! 5.4.6 Tipo de carga Respecto a esta variable, de los 162 implantes que se osteointegraron, 34 de ellos (21%) recibieron carga inmediata, los restantes 128 (79%) recibieron carga convencional, es decir, al finalizar el proceso de osteointegración y tras pasar los correspondientes 6 meses tras su inserción. Para esta variable encontramos una significación estadística altamente significativa a favor de carga convencional (tabla 27). Tabla 27. Tipo de carga ! Tipo de Carga (n=162) Inmediata 34 21,0 z=9.062 p=0.000000(**) Convencional 128 79,0 ! 5.4.7 Longitud del implante Las medidas de implante LEADER utilizado en nuestro estudio en lo referente a longitud del implantes fueron de 10, 11.5, 13 y 16 mm, de los cuales se colocaron en el grupo de los 162 implantes que se osteointegraron 1, 22, 129 y 10 implantes respectivamente representando el 0,6%,13,6%, 79,6%y 6,2%. Esta variable mostró tener una alta significación estadística para el carácter 13 mm. Se puede explicar por la evidencia que el porcentaje para 13 mm (79,6%)supera con diferencia al resto (tabla 28). Tabla 28. Longitud del implante. ! Longitud en milímetro (n=162) 10,0 mm 1 0,6 z=9.349 p=0.000000(**) 11,5 mm 22 13,6 13,0 mm 129 79,6 16,0 mm 10 6,2 ! ! Tesis Doctoral! ! ! 113! 6 Discusión ! Para facilitar la lectura de la discusión de este trabajo, hemos decidido dividirla en apartados que reflejen lo más fielmente posible el contenido fundamental de nuestros resultados. 6.1 Diseño del estudio y selección de la muestra En los últimos años la colocación de implantes inmediatos postextracción se ha convertido en un procedimiento clínico habitual y predecible, y de hecho, los resultados reflejados en la literatura consideran a este procedimiento tan previsible como la inserción de implantes en el hueso maduro (328). Estos protocolos que reducen de manera sustancial el tiempo total de tratamiento en la implantología oral, son en la actualidad factibles gracias a la introducción de nuevos diseños y superficies que reducen el tiempo requerido para completar el proceso de osteointegración (329) aumentando de manera simultánea y duradera la estabilidad primaria de los implantes. Los criterios de selección de nuestros pacientes, las razones que justifican su inclusión y exclusión en el estudio y los protocolos clínicos que hemos utilizado, coinciden con los establecidos por otros autores en trabajos previos (318). Igualmente coincidimos con otros autores (311) en la distribución equitativa de nuestra muestra por sexos, integrada en nuestro caso por 54 hombres y 54 mujeres, valores que establecen un ratio de 1:1. Otros trabajos de investigación ofrecen cifras similares en cuanto al porcentaje de hombres y mujeres, y así, la tesis doctoral de María Andrés Veiga (330) sobre valoración estética de implantes inmediatos (2014) presenta una muestra con un porcentaje ligeramente superior de hombres, que de mujeres (46,71%). Este estudio también se encuentra en consonancia con la investigación llevada a cabo por el grupo de Cosyn (331), en el cual se registró un ligero predominio de los hombres con respecto a las mujeres, aunque en otro estudio similar del mismo autor (332), existió un ligera prevalencia en el número de mujeres con respecto al de hombres. Otros estudios sin embargo, utilizando una metodología similar a la nuestra, utilizaron una muestra en la que claramente predominaban los hombres, con porcentajes cercanos al 70 % del total de la muestra (333). Curiosamente tal como ocurre en otros estudios similares (334) el grupo etario más numeroso en nuestra muestra, como parece lógico, para la realización de esta técnica inmediata postextracción, ha correspondido al grupo de edad entre 30 y 49 años (63,9 %) del total de la muestra. También coincide nuestro trabajo con el de M. Andrés Veiga (330) al situar sus pacientes en un amplio rango de edad que abarca desde los 23 a los 74 años, siendo le edad media de 50´67 años. En nuestro trabajo el rango de edad abracaba de los 19 a los 69 años, con una edad media de 38,7 años. También en la literatura revisada se pudo observar una gran concordancia en la edad de los pacientes, y así un estudio citado anteriormente y realizado por el grupo de investigación de Cosyn (331) la edad media fue de 50 años, mientras que en otro estudio similar (332) se obtuvo una media de 48,7 años, aunque en todos ellos como en el nuestro, el rango de edad fue muy amplio. La diferencia entre los implantes fracasados en hombres (5 casos) y mujeres (4 casos) no resulta muy significativo, y creemos que tiene que ver con la distribución de nuestra muestra. En otros estudios similares (331) el número de mujeres participantes en el estudio fue mayor y por tanto, la distribución del índice de fracasos también fue mayor en este grupo. José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 114! Por lo que respecta a la indicación de exodoncia, nuestros resultados coinciden con los de otros autores (333,334,335) que consideran que la indicación más frecuente de implante inmediato postextracción es la presencia de caries sin posibilidad de tratamiento endodóncico o restaurador. También coincidiendo con los resultados de otros autores (84) colocamos 11 implantes inmediatos postextracción (6,43%) en pacientes que poseían agenesias o bien por colocación inmediata en el momento de la exodoncia de un diente retenido o temporal. El grupo de investigación de García (336) ha propuesto su experiencia de colocar implantes inmediatos en el lugar de los caninos superiores incluidos en el mismo acto quirúrgico en el que se extraen los caninos temporal y permanente. En una serie de diez caninos incluidos sustituidos por implantes inmediatos no se registró ningún fracaso, presentando una pérdida media de hueso marginal de 0,49 mm (rango 0,15-1,1 mm) a los 12 meses de seguimiento, datos por tanto similares a los de nuestro trabajo. En cuanto a la causa de exodoncia, nuestros resultados coinciden con los del trabajo de Mangano (337) que observaron una mayor frecuencia de extracción por caries, mientras que en otro trabajo de Cosyn (332) pudo evaluar como causa más frecuente la fractura radicular. No obstante, con respecto a este aspecto, resulta muy complicado poder realizar una comparación entre los distintos estudios puesto que la clasificación utilizada en función de la causa de exodoncia son muy poco uniformes, tal como se evidencia en el trabajo de A. Veiga (330) en el que se pudo observar como la causa más habitual de exodoncia era la existencia de filtraciones secundarias tras el fracaso de prótesis fijas. Por el contrario discrepamos con otros autores como Ibbott (338) en que la indicación periodontal de la exodoncia previa a la colocación de los implantes no tiene porque complicar la evolución de los mismos. En nuestro caso, de los 35 implantes insertados en dientes extraídos con compromiso periodontal, se osteointegraron 33, es decir el 19,29% del total. Por otra parte coincidimos con Peñarrocha y otros autores (2,335) en que una patología periapical crónica, no es contraindicación para la implantación inmediata, siempre y cuando se realice la insercción de los implantes, bajo antibioterapia previa y con la realización de un minucioso legrado del lecho óseo alveolar. En nuestro trabajo la totalidad de los 14 implantes (8,18%) realizados por la persistencia de las lesiones periapicales se osteointegraron integramente. 6.2 Localización y biotipo gingival Si analizamos la localización anatómica de los implantes inmediatos postextracción los resultados son muy dispares, y así mientras en la tesis de M. De Andrés Veiga (330) la localización más habitual se produce a nivel de los premolares, coincidiendo así con los trabajos del grupo de investigación de Raes (339), los resultados de nuestro trabajo están más en consonancia con los estudios de Mangano y Cosyn (337,332), en cuyos protocolos colocaron un mayor número de implantes inmediatos postextracción a nivel de los incisivos lateral y central. En nuestro estudio la mayor parte de nuestros implantes inmediatos fueron insertados en la región anterior del maxilar superior (66,7%), frente al 22,2% que se insertaron en las áreas posteriores del maxilar. Los resultados de nuestro trabajo, coinciden también con otros autores (122) que han determinado que dependiendo del diente a extraer, existen diferentes dimensiones y formas en los alvéolos. Tesis Doctoral! ! ! 115! Resulta evidente que si relacionamos el lecho del implante con la etiología de la exodoncia, la anatomía residual resultante puede ser extraordinariamente variable. En la actualidad, también sabemos que la presencia o ausencia de un gap marginal, asociado a una anatomía marginal defectuosa, va a condicionar directamente la estrategia del tratamiento. En cuanto a la longitud y diámetro de los implantes utilizados en nuestro trabajo, no ha tenido ningún tipo de significancia estadística y al tiempo no ha tenido ninguna influencia en el proceso de reabsorción ósea marginal, coincidiendo así con la opinión de otros autores (339,332) . Si podemos coincidir con las reflexiones de los trabajos de Veiga (330) en los que al evaluar el diámetro y longitud del implante, estos se corresponderían con el recomendado para cada localización, por lo que la prevalencia de determinadas longitudes y diámetros (incisivo central, lateral, caninos, premolares) se encontraría en concordancia con las localizaciones más frecuentes de inserción de implantes en cada uno de los estudios. En nuestro trabajo al igual que otros, las medidas más utilizadas fueron 10, 11.5, 13 y 16 mm, y esta variable mostró tener una alta significación estadística para la longitud 13 mm, al igual que en el diámetro ocurría con el valor 3,75 mm. En relación al biotipo gingival de los pacientes, los valores de nuestro estudio no coinciden con los de M. de AndrésVeiga (330) la cual registra en su serie un predominio del biotipo gingival grueso. Sin embargo, esta distinción de biotipo no ha sido tenida en cuenta en la mayor parte de los protocolos de los trabajos revisados. Por el contrario en nuestro estudio, el biotipo gingival fino (56,8%) ha aparecido de manera más frecuente que el biotipo gingival grueso (43,2%). Sin embargo, el biotipo gingival si es considerado como factor importante en la evaluación de los resultados, y así diversos trabajos (340,341) determinan su influencia tanto en la presencia de papila interproximal, como en la posición del margen gingival, ya que el biotipo ha sido asociado como un factor de riesgo para la recesión en la respuesta al trauma oclusal y a la colonización bacteriana. Sólo en los estudios de Cosyn (331,332,342) se tiene en consideración el biotipo gingival grueso como variable predictiva, coincidiendo con los resultados de nuestro trabajo de mejores resultados en los paciente con biotipo gingival grueso. Sin embargo, estas diferencias fueron estadísticamente significativas únicamente en los resultados estéticos globales y en la curvatura del margen gingival, por lo tanto coincidiendo con nuestro trabajo, el biotipo no tiene significación estadística, aunque podemos ver que de manera global lo resultados son mejores. En parte esta circusntancia podría ser debida a que, como ocurre en nuestro trabajo, el biotipo gingival fino está más frecuentemente asociado a una mayor recesión puesto que es más sensible al trauma de origen oclusal y a la acción de las bacterias. Tal como podemos comprobar en nuestro estudio existe una relación muy significativa entre el biotipo gingival y la pérdida ósea de 0.7 – 0.9 con respecto a las demás categorías de pérdida ósea 6.3 Factores locales: hábito de fumar Ciertos factores actúan de manera determinante a nivel local, y así el tabaco y la enfermedad periodontal tienen un efecto negativo sobre la osteointegración (343,344). Son muchos los autores que ya han expresado la influencia negativa del tabaco sobre la cicatrización, coincidiendo así con un aumento del número de fracasos en implantes inmediatos postextracción, tal como refleja una revisión de la literatura recientemente José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 116! publicada (344). En este trabajo se analizaron un total de 88 artículos que aportaban datos que asociaban el tabaco como un factor de riesgo en el tratamiento con implantes, entre las que se incluían cuatro revisiones sistemáticas con metanálisis, tres de las cuales relacionaban el consumo de tabaco con un mayor índice de fracasos. En la primera de ellas, Strietzel en 2007 (344) encontró un riesgo significativamente superior de fracaso en implantes en los pacientes fumadores en comparación con los no fumadores. Del mismo modo Kan pudo concluir en sus estudios que el tabaco afecta negativamente tanto a la supervivencia como al éxito tisular y óseo de los implantes (345). Sin embargo en la literatura sobre implantes inmediatos podemos comprobar como en un estudio de seguimiento de 22 meses se pudo verificar que en los fumadores, en comparación con los no fumadores, se producía el doble de pérdida de hueso marginal alrededor de los implantes de superficie mecanizada (344,345). En nuestro estudio del total de implantes que si se osteointegraron, 37 (22,8%) se colocaron en pacientes fumadores, mientras que 125 (77,2%) se colocaron en pacientes no fumadores. Cifras algo elevadas en cuanto al hábito de fumar en Europa, pero normales en nuestra población de estudio, teniendo en cuenta que más del 60% de la población Cubana tiene el hábito de fumar habitualmente (346). Hoy sabemos que el tabaco afecta negativamente a los tratamientos implantológicos, generando cambios inmunológicos y también a la cicatrización dando lugar a una afectación del remodelado óseo, con reducción de las dimensiones del proceso alveolar. Estas alteraciones se producen por su poder citotóxico, que afecta a los fibroblastos, interfiere en la quimiotaxis de los neutrófilos e influye negativamente en la producción de inmunoglobulinas por los linfocitos (347). En otro estudio se observó que el éxito del implante no estaba influenciado determinantemente por el tabaquismo, especialmente en aquellos casos en los que se realizaba de manera simultánea técnicas complementarias de regeneración ósea (348). Sin embargo, la mayoría de los datos existentes sobre este tema se recogen en estudios retrospectivos, algunos de los cuales tienen limitaciones asociadas con múltiples operadores, una gran variedad de superficies y diseños de los implantes, así como diversidad de técnicas y materiales utilizados en su elaboración (349). En nuestro estudio valorando la pérdida ósea a los 3 meses y a los 9 meses con el hábito de fumar no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Soardi (350) que tampoco pudo hallar diferencias significativas entre fumadores y no fumadores en los estudios de pérdida ósea alrededor de implantes inmediatos postextracción. En nuestro trabajo no hemos valorado la dosis de tabaquismo, pero si hemos podido comprobar como de los implantes que no se osteointegraron 7 ( 4,09%) se habían colocado en pacientes fumadores, mientras que solo dos (1,16%) se habían colocado en pacientes no fumadores, datos que revelan la clara influencia de este hábito en el éxito a medio y largo plazo de los implantes, y que confirma tal como reflejan otros estudios clínicos multicéntricos que el tabaquismo leve (menos de 12 cigarrillos al día) no influye de manera determinante en la supervivencia de los implantes, ya fuesen tratados mecánicamente o con una superficie grabada al ácido. A todos los pacientes de nuestro estudio se les exigió el cese del hábito del tabaco los días previos a la intervención quirúrgica y al menos hasta la retirada de la sutura y primera control radiográfico. Nuestros buenos resultados quizás puedan estar en concordancia a los estudios de Peleg (351) quién pudo observar que si los fumadores se abstenían de fumar un día antes de la Tesis Doctoral! ! ! 117! intervención y también durante diez días tras la colocación del implante, se reducía de manera significativa el número de complicaciones. En el mismo sentido, estudios similares de Bain (351) ya habían evaluado en un grupo de pacientes que habían dejado de fumar entre una semana antes de la colocación del implante y ocho semanas después, la incidencia de fracaso del implante era muy similar si lo comparábamos al grupo de pacientes no fumadores. Nuestro trabajo coincide también con los estudios de Wagenberg (353) que consideran que la técnica de inserción de los implantes, la temporalidad de la misma y el tabaquismo no guardan una relación estadísticamente significativa, y así lo refleja, ya que el nivel de implantes fracasados en fumadores empleando técnicas de implantes inmediatos postextracción es muy similar a la existente en pacientes con los implantes insertados sobre hueso maduro. Los resultados prometedores obtenidos por el cese del hábito del tabaco antes y después de la intervención (347) deben establecer las bases para futuros estudios que evalúen su impacto real, la efectividad de las estrategias de tratamiento conductal, las intervenciones farmacológicas y la evaluación del cumplimiento mediante marcadores bioquímicos. 6.4 Técnica quirúrgica En cuanto a la técnica quirúrgica de insercción de los implantes, algunos autores (322) defienden la elevación completa del colgajo con un espesor total (100% pacientes) para poder así diagnosticar lesiones sobre tejidos blandos y duros que pudieran pasar desapercibidas, localizar destrucciones de las tablas vestibulares o palatinas, así como, detectar la existencia de dehiscencias o fenestraciones, que nos indicasen la realización de técnicas de regeneración tisular u ósea. Para muchos otros autores, por el contrario la ventaja que ofrece la técnica de colocación inmediata de implantes es la posibilidad de realizar la técnica sin el levantamiento de un colgajo mucoperióstico. Según el grupo de investigación de Chen (56) se obtienen peores resultados estéticos en relación con los niveles de las papilas mesial y distal y el grado de recesión vestibular respecto al mismo protocolo de colocación de implantes cuando se levanta un colgajo. El estudio se llevó a cabo analizando fotografías de 85 implantes instalados de forma inmediata en los alveolos de incisivos centrales y laterales superiores con o sin levantamiento de un colgajo con un seguimiento medio de 26,2 meses. Según los autores, la colocación vestíbulopalatina del implante, la localización del margen gingival respecto al diente contralateral y el biotipo gingival son otros factores que junto al levantamiento o no de un colgajo, convierten esta última opción en un procedimiento muy técnico-sensible, especialmente en los sectores estéticos, debiéndose considerar previamente todos los factores que influirán en el resultado final En cuanto a la utilización de técnicas de regeneración ósea y tisular simultáneas a la colocación de implantes inmediatos postextracción, discrepamos con los resultados de Becker (354) el cual realizó un estudio prospectivo a largo plazo en implantes inmediatos colocados sin la utilización de membranas o injertos para el aumento de hueso, obteniendo un índice acumulativo de éxito del 93,3 % . Sin poner en duda estos resultados, creemos que en muchos casos de implantes inmediatos postextracción, para favorecer la estabilidad primaria y evitar las consecuencias del gap alveolar es preciso recurrir a la realización de estas técnicas complementarias, tal como evidencia el resultado de nuestro estudio, en el que en un total de 37 casos se llevaron a cabo técnicas de regeneración ósea. José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 118! Contrariamente a lo que cabría esperar, el número de fracasos fue superior en el grupo de pacientes a los que realizamos estos (13.5) con respecto a los que no realizamos ninguna de estas técnicas complementarias(3.0). Resulta evidente que el mayor riesgo de los casos que necesitaron tratamientos complementarios, puede explicar el incremento del número de implantes fracasados. A pesar de todo ello, siguen siendo muchos los grupos de investigación clínica y animal (355) que recomiendan la utilización complementaria de técnicas de regeneración tisular y ósea ante la posible falta de estabilidad primaria del implante inmediato postextracción. En nuestro estudio no existe una relación estadísticamente significativa entre la pérdida ósea y las técnicas de regeneración tisular guiada ( 3 meses: P=0.067 – 9 meses: P= 0.344) coincidiendo aparentemente estos resultados con los trabajos del grupo de Henry (301) , los cuales no pudieron alcanzar unos resultados idóneos al utilizar membranas y regeneración ósea, planteando incluso un incremento de los fracasos por la aparición de infecciones secundarias alrededor del material de regeneración. Coincidimos con la opinión de varios autores (356) en que no existe un consenso generalizado en cuanto al tipo de material que se debe utilizar en las técnicas de regeneración tisular y ósea guiada aplicada a los implantes inmediatos potextracción, pero el criterio quirúrgico utilizado en nuestro protocolo, ha sido muy similar al preconizado por el grupo de investigación de Dealemns (357) que aboga por la utilización de autoinjertos en lugar de aloinjertos, ya que con su utilización se evitan las reacciones inmunitarias y se favorecen los procesos osteoconductivos. También deseamos introducir en este apartado de la técnica quirúrgica, que tan importante es el área anatómica en la que se colocan los implantes inmediatos, como la posición espacial que estos adoptan en relación al proceso alveolar del paciente. Nuestro protocolo coincide con el de varios autores (301,356) al considerar que casi nunca el eje ideal de insercción del implante coincide con las características tridimensionales del alvéolo. Por esta razón en la totalidad de implantes colocados en le sector anterior en nuestro estudio (67%) el lecho del implante se ha labrado orientando las fresas ligeramente hacia palatino, utilizando como medio auxiliar para no incrementar el gap los osteodilatadores. Nuestra mayor discrepancia desde el punto de vista de la técnica quirúrgica, con otros autores, radica en la técnica de colocación del implante con respecto a la cresta ósea. En nuestro estudio 130 implantes (82.8) fueron colocados a nivel de la cresta ósea, 16 cubriendo totalmente el implante y otros 16 (8.6) por debajo del implante, valores que contrastan con los protocolos de otros autores. Así el equipo de Lang (7) postula una colocación del implante entre 1 y 3 mm apical con respecto a la cresta alveolar, mientras el grupo de Becker (354) defiende una posición ligeramente inferior con respecto a la cresta alveolar. 6.5 Supervivencia de los implantes Comenzamos este apartado de la discusión haciendo referencia a la supervivencia total de los implantes colocados, valor que creemos fundamental para establecer la predictibilidad de esta técnica. Del total de implantes inmediatos postextracción colocados (n=171) hemos obtenido una supervivencia del 94´7 % y un porcentaje de implantes no osteointegrados del 5´3 %. Estas cifras son muy similares a los estudios de Gelb (99) que nos refieren unas tasas de Tesis Doctoral! ! ! 119! supervivencia para la técnica de implantes inmediatos postextracción entre el 92,7 % y el 98%, con una media de 98,99%. También en el año 2000 el grupo de investigación de Schwartz-Aad, en una revisión bibliográfica sobre implantes inmediatos describieron un rango de tasa de supervivencia que oscilaba entre el 93 % y el 100% (103). Un año después en un estudio retrospectivo, con una muestra mayor de pacientes también se obtuvieron resultados cercanos al 95% (358). Nuestros datos también son coincidente con los estudios de Krump (5) que estableció un nivel de éxito para los implantes inmediatos postextracción situado entre el 92,7% y el 98,8%. Sin embargo también nuestros resultados discrepan con los trabajos del grupo de investigación de Grunder (101) el cual no encuentra diferencias significativas respecto al éxito en la supervivencia a largo plazo, entre implantes inmediatos postextracción (92,4%) y diferidos (94,7%). La media de reabsorción ósea en los implantes inmediatos maxilares superiores fue de 0,8 mm por año y en los mandibulares de 0,5 mm, y según este grupo de investigación solamente se obtuvo un mayor índice de fracaso cuando colocaron implantes inmediatos tras extraer los dientes por enfermedad periodontal. Estas cifras antes mencionadas, son muy similares a las reflejadas en nuestro trabajo con un valor promedio de pérdida ósea de 0,7 y 0,8 a los tres y nueve meses, existiendo una mayor tendencia a dicha pérdida ósea marginal en los pacientes sometidos a carga inmediata, fumadores, mujeres y pacientes con biotipos gingivales finos. Para otros autores como Tolman y Keller (102) los implantes inmediatos postextracción tienen un menor porcentaje de éxito comparándolos con implantes colocados en hueso maduro u organizado. Sin embargo estudios recientes, también han podido demostrar que la técnica del implante inmediato tiene una probabilidad de éxito y predictibilidad muy similar a la obtenida sobre implantes colocados sobre hueso maduro o bien utilizando la técnica diferida (97). En un estudio prospectivo, el grupo de investigación de Kan (115) analizó la tasa de éxito, la respuesta de los tejidos perimplantarios y los resultados estéticos de implantes postextracción y restaurados de manera inmediata a nivel de la premaxila. En dicho trabajo evaluaron clínica y radiológicamente 35 implantes en el momento de su colocación y a los 3, 6 y 12 meses de su colocación y restauración provisional. Todos ellos se osteointegraron a los 12 meses, pero hubo una disminución estadísticamente significativa en los niveles del hueso y de la encía marginal a los 12 meses de la colocación de los implantes, aunque en sus conclusiones establecen que esta disminución se encuentra dentro de las expectativas clínicas. Todos los pacientes en las encuestas de satisfacción tras el estudio se encontraron muy satisfechos con los resultados estéticos y ninguno evidenció cambios importantes en el área gingival. Por último, también coinciden en parte nuestros resultados con los estudios de Aires y Berger (10) los cuales llevaron a cabo una investigación clínica con 75 implantes colocados en 7 pacientes, de los que 29 implantes fueron insertados en alveolos inmediatos postextracción. Los 29 implantes postextracción fueron cargados de forma inmediata y 33 implantes de los demás también. De todos ellos dos implantes fracasaron, uno de los implantes postextracción y otro en un lugar que no era un alvéolo de exodoncia, lo que indica que la tasa de éxito para los implantes no difería si habían sido insertados de forma diferida o inmediata después de la exodoncia. La revisión llevada a cabo por Quirynen (359), establece que la incidencia total de la pérdida de implantes inmediatos tras la extracción está alrededor del 5% tras un periodo de observación entre uno y dos años en los estudios prospectivos y de cinco años en los José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 120! retrospectivos. De ese 5% alrededor del 2,5% se pierde antes de la colocación de la prótesis sobre el implante y el 2-3% restante, durante la función. En un estudio metodológicamente diferente al nuestro, el grupo de investigación de ElChaar (360) alcanzó un porcentaje de éxito del 98,77 %, en implantes inmediatos que incluían como nosotros las regiones posteriores y premolares, rellenando el gap con biomaterial en el 33,01% de los casos. Cabe destacar que en dicho estudio se incluyeron pacientes con patología sistémica como la diabetes, siendo esta circunstancia un criterio de exclusión del paciente en nuestro trabajo. Desde el inicio del desarrollo de esta técnica se argumentó la posibilidad de que desde los primeros momentos tras la exodoncia se aprovecharía el potencial regenerativo del organismo, ayudando a preservar el volumen tanto del tejido óseo como de los tejidos blandos, de esta forma se reduciría la pérdida ósea crestal que para algunos autores se había establecido en un 50% el primer años, produciéndose la mayor pérdida en los primeros cuatro meses (361) de pérdida de ancho crestal y algo menos en altura ósea. Sin embargo, tal como hemos podido comprobar en nuestro trabajo, coincidiendo con otros autores (97,362) esta técnica por si misma no consigue prevenir la reabsorción de la cresta ósea, y por tanto el proceso de remodelado óseo se producía independientemente de que se hubiese colocado un implante en el alvéolo. Sin embargo, los buenos resultados estéticos, funcionales y psicológicos de esta técnica, unido al acortamiento del período de osteointegración y los porcentajes de éxito, han convetido a este procedimiento en una técnica convencional en las clínicas de odontología. Por lo tanto la comunidad científica ya ha aceptado que los implantes inmediatos postextracción no limitan la reabsorción de las paredes alveolares (363), seguramente pueda influir sobre el proceso de cicatrización tras la exodoncia del diente, pero aún desconocemos como limitar tal influencia, de forma que no se acelere el proceso de remodelado óseo. Por lo tanto, todo ello significa que la reabsorción de la tabla vestibular es un factor independiente de la colocación del implante y que eventualmente puede aumentar el proceso de remodelado óseo o en todo caso no reducirlo. La indicación ideal para la colocación de un implante inmediato postextracción es un paciente sano, sin compromiso periodontal, con un alvéolo cuyas paredes estén conservadas, con un biotipo gingival grueso y sin sobrecarga oclusal, valores que sin han aparecido relacionados en nuestro estudio. Sin embargo, ¿cuantos pacientes pueden cumplir estos requisitos?, esta poderosa razón unida a la falta de seguimiento a largo plazo de los estudios clínicos disponibles, no nos permiten de momento establecer la predictibilidad estética y funcional del protocolo de implantes inmediatos postextracción. ! ! ! Conclusiones 2 Conclusiones ! 1 M José Manuel Pose Rodriguez! ! ! 128! 19. Brånemark P-I. Introducción a la Osseointegración; en Prótesis Tejidointegradas. Brånemark , Zarb y Albrektsson 1987; cap. 1 PP 11-76. Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin. 20. Branemark PI. Osseointegration and its esperimental background. J. Prosthet Dent.1983;50(3):399-410 21. Davies J. 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Pude) conversar) con) los) Directores) del) proyecto) y) hacer) todas) las) preguntas) necesarias) para) comprender) las) condiciones)del)mismo) ) Considero)que)he)recibido)suficiente)información)y)documentación)sobre)el) estudio) ) ) Comprendo) que) mi) par,cipación) es) voluntaria,) y) que) puedo) re,rarme) del) estudio)cuando)quiera,)sin)tener)que)dar)explicaciones)y)sin)que)ésta)ac,tud) repercuta)en)mis)cuidados)médicos) ) ) Accedo)a)que)se)u,licen)mis)datos)en)las)condiciones)detalladas)en)la)hoja)de) información)al)par,cipante) ) ) Presto)libremente)mi)conformidad)para)par,cipar)en)el)estudio) ) ) En)cuanto)a)los)resultados)de)las)pruebas)realizadas) ) ()))))Deseo)conocer)los)resultados)de)mi)pruebas))()))))No)deseo)conocer)los)resultados)de)mis)pruebas) ) ) Inves,gadores)Principales)Dr________________________))Dr__________________________) ) Par,cipante___________________________Documento_______________________________) ) )))