El impacto de la soledad en la salud de los mayores. El papel de la enfermería

Trabajo Fin de Grado Facultad de Enfermería Universidad de Santiago de Compostela EL IMPACTO DE LA SOLEDAD EN LA SALUD DE LOS MAYORES. EL PAPEL DE ENFERMERÍA. Autora: Daniela Pérez González. Tutoras: Raquel Rodríguez González, Alba Elena Martínez Santos. Junio de 2022. RESUMEN Introducción: la soledad no deseada en los mayores es una problemática alarmante dado su incremento en estos últimos años y, especialmente una vez iniciada la pandemia de la COVID19. Enfermería cuenta con una posición estratégica para abordar esta situación debido al gran contacto con este grupo poblacional en el desempeño de su profesión. Objetivos: los objetivos de este trabajo fueron estudiar la soledad como un problema que puede influir en el desarrollo de problemas sociales y de salud, así como analizar los posibles cuidados que las enfermeras/os pueden realizar al respecto. Métodos: se realizó una revisión exhaustiva de la literatura científica en diferentes bases de datos siguiendo la metodología PRISMA, incluyéndose finalmente 14 artículos. Resultados: la demencia, en especial la Enfermedad de Alzheimer, las enfermedades cardiovasculares y la depresión son las enfermedades más estudiadas en relación con el impacto de la soledad en la salud de los mayores. Los mecanismos biológicos, principalmente la inflamación, y sociales, como la adopción de peores hábitos de vida, apuntan ser los principales responsables de estas asociaciones. Las enfermeras/os pueden realizar diversas actividades basadas en la evidencia para prevenir y/o tratar esta situación. Las intervenciones grupales e individuales basadas en la autonomía e interacción social han demostrado mayor éxito. Conclusiones: se ha encontrado evidencia suficiente para afirmar que la soledad no deseada en los mayores tiene un impacto negativo en su salud. Además, se demuestra que Enfermería posee un papel relevante para la detección y tratamiento de la soledad no deseada en esta población. Palabras clave: soledad, envejecimiento, personas mayores, ancianos, salud, demencia, enfermedad de Alzheimer, enfermedad cardiovascular, depresión, Enfermería, Atención Primaria. RESUMO Introdución: a soidade non desexada nos maiores é unha problemática alarmante dado o seu incremento nestes últimos ano e, especialmente unha vez iniciada a pandemia da COVID-19. Enfermaría conta cunha posición estratéxica para abordar esta situación debido ao gran contacto con este grupo poboacional no desempeño da súa profesión. Obxectivos: os obxectivos deste traballo foron estudar a soidade coma un problema que pode influír no desenvolvemento de problemas sociais e de saúde, así coma analizar os posibles coidados que as enfermeiras/os poden realizar ao respecto. Métodos: realizouse unha revisión exhaustiva da literatura científica en diferentes bases de datos seguindo a metodoloxía PRISMA, incluíndose finalmente 14 artículos. Resultados: a demencia, en especial a Enfermidade de Alzheimer, as enfermidades cardiovasculares e a depresión son as enfermidades máis estudadas en relación co impacto da soidade na saúde dos maiores. Os mecanismos biolóxicos, principalmente a inflamación, e sociais, como a adopción de peores hábitos de vida, apuntan ser os principais responsables de estas asociacións. As enfermeiras/os poden realizar diversas actividades baseadas na evidencia para previr e/ou tratar esta situación. As intervencións grupais e individuais baseadas na autonomía e interacción social demostraron maior éxito. Conclusións: atopouse evidencia suficiente para afirmar que a soidade non desexada nos maiores ten un impacto negativo na súa saúde. Ademais, amósase que Enfermaría posúe un papel relevante para a detección e tratamento da soidade non desexada nesta poboación. Palabras clave: soidade, envellecemento, persoas maiores, anciáns, saúde, demencia, Enfermidade de Alzheimer, enfermidade cardiovascular, depresión, Enfermaría, Atención Primaria. ABSTRACT Introduction: unwanted loneliness in older people is an alarming problem owing to its increase in recent years, and especially once the COVID-19 pandemic started. Nursing has a strategic position to address this situation due to the great contact with this population group in the performance of their profession. Objectives: the aim of this project was to study loneliness as a problem that can influence the development of social and health problems, as well as to analyze the possible care that nurses can carry out in this regard. Methods: an exhaustive review of the scientific literature was done in different databases following the PRISMA methodology, finally including 14 articles. Results: dementia, especially Alzheimer’s disease, cardiovascular diseases and depression are the most studied illnesses in relation to the impact of loneliness on the older people’s health. Biological mechanisms, mainly inflammation, and social mechanism such as the adoption of worse lifestyle habits, seem to be the main responsible for these associations. Nurses can carry out various evidence-based activities to prevent and/or treat this situation. Group and individual interventions based on autonomy and social interaction have shown greater success. Conclusions: enough evidence has been found to affirm that unwanted loneliness in older people has a negative impact on their health. In addition, it is shown that Nursing has a relevant role in the detection and treatment of unwanted loneliness in this population. Keywords: loneliness, aging, elderly, old people, health, dementia, Alzheimer’s disease, cardiovascular disease, depression, Nursing, Primary care. ÍNCIDE 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 1 2 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 4 3 OBJETIVOS ........................................................................................................................... 4 4 METODOLOGÍA ..................................................................................................................... 5 5 RESULTADOS ....................................................................................................................... 7 6 DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 12 6.1 Impacto de la soledad en la salud de los mayores .................................................................. 12 Soledad como factor de riesgo para la Enfermedad de Alzheimer (EA) ........................... 12 Soledad como factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) ...................... 13 Soledad como factor de riesgo para la depresión ................................................................. 14 Mecanismos moleculares y respuestas fisiológicas asociadas a la soledad y al desarrollo de enfermedades ..................................................................................................... 15 Hábitos de vida y factores sociales relacionados con la soledad y sus repercusiones sobre la salud....……………………………………………………………………………………………………………..………16 6.2 Intervenciones de Enfermería ..................................................................................................... 17 7 CONCLUSIONES ................................................................................................................. 20 8 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 21 1 1 INTRODUCCIÓN La esperanza de vida a nivel mundial ha aumentado considerablemente en las últimas décadas. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, la esperanza de vida media de España se sitúa en los 82,33 años (1), posicionándose como uno de los países con mayor proporción de población envejecida a nivel mundial (2). Desde 1900 hasta 2017, el número de personas mayores de 65 años en España se multiplicó por 9, siendo el grupo de población que ha sufrido un mayor incremento en estos últimos años. Esta tendencia continuará, y se prevé que para el año 2065 haya aproximadamente 15 millones de mayores, casi el doble de la población mayor que existe en la actualidad (2). Este fenómeno lleva consigo un aumento de las demandas y necesidades por parte de este grupo de población, consecuencia de los numerosos cambios, tanto físicos como sociales, que se dan en esta etapa de la vida y que se suelen traducir en una mayor morbilidad y fragilidad (3). Fruto de esta situación, la OMS ha declarado el periodo de 2021-2030 como la “década de Envejecimiento Saludable”. Se trata de una estrategia que pretende unir a gobernantes, sistemas de salud y a la propia población para conseguir una sociedad adaptada a las nuevas necesidades de los mayores y mejorar así su calidad de vida (4). Es por ello por lo que todos los profesionales de la salud han de estar formados y disponer de los suficientes recursos para ofrecer las máximas posibilidades de ayuda y colaborar con la consecución de este envejecimiento saludable. En este sentido, la Enfermería tiene una función muy destacable. Ejemplo de ello se encuentra en la ORDEN CIN/2134/2008 del 3 de julio, donde se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habilitan para el ejercicio de la profesión de Enfermero. En ésta, una de las competencias de Enfermería que se recoge es “Conocer los problemas de salud más frecuentes en las personas mayores” así como “seleccionar las intervenciones cuidadoras dirigidas a tratar o a prevenir los problemas de salud y su adaptación a la vida diaria mediante recursos de proximidad y apoyo a la persona anciana” (5). En relación con la salud de las personas, existen dos tipos de determinantes: los intrínsecos y los extrínsecos. Los primeros corresponden a la genética, a las condiciones de salud y enfermedades y son difícilmente controlables. Los extrínsecos, en cambio, tienen que ver con lo que rodea a las personas, el ámbito social en el que se desarrollan, cómo este influye en ellas y son más fáciles de manejar (6). Dentro de los determinantes extrínsecos se encuentra una de las mayores problemáticas sociales que se está dando durante estos últimos años y sobre la que muchos profesionales de salud ya han dado la voz de alarma: la soledad en la tercera edad. Tal 2 es la magnitud de dicha situación que muchos autores empiezan a referirse a la soledad en los mayores como una “pandemia silenciosa” (7), un determinante que interfiere con el desarrollo de un envejecimiento saludable. Como resultado del envejecimiento de la población mundial, son muchos los países que están sufriendo esta situación. Japón se refiere a la soledad como un alarmante problema social y Reino Unido ha establecido recientemente un Ministerio de Soledad por el gran desafío que esta situación supone para la población mayor de su país (2). Debido al crecimiento de este fenómeno social durante estos últimos años en España, el último informe del Instituto de Mayores y Servicios Sociales sobre los mayores publicado en 2018 incluye como novedad un capítulo íntegro sobre la soledad como tema monográfico. Esto se debe a que los decisores son conscientes de “que la soledad crónica no deseada afecta negativamente a la dignidad de los seres humanos, pudiendo conculcar derechos fundamentales de hombres y mujeres” (2). En términos estadísticos, un 27% de los españoles de 65 a 69 años afirma sentirse solo. Esta situación aumenta entre los mayores de 80 años, donde el porcentaje asciende a un 36%. Entre los mayores viudos y solteros, el sentimiento de soledad representa un 39% y destaca especialmente el grupo de personas separadas, donde la soledad está presente en un 68% de ellas. Además, un 22% de los mayores temen sentirse solos en algún momento de sus vidas (8), lo que indica que muchos mayores son conscientes de esta problemática y conviven de cerca con ella, pudiéndose ver afectados también de manera indirecta. En este sentido, la pandemia de la COVID-19 hizo aún más evidente esta problemática. El confinamiento domiciliario durante el estado de alarma hizo que aproximadamente 2 millones de personas mayores de 65 años que vivían solas no tuvieran ningún tipo de contacto social durante 3 meses. Y es que, de los casi 5 millones de personas que viven solas en España, un 42,5% son personas mayores de 65 años. Esta situación, sumada al miedo a padecer la enfermedad por la letalidad que suponía en este grupo de edad, incrementó notablemente los sentimientos de soledad durante esta etapa (9). Establecer una única definición de soledad es complicado. Para Weiss (1973), pionero en la investigación de la soledad, es la falta de la necesidad básica de relacionarse de manera íntima con los demás. Este autor habla de dos tipos, la soledad social, relacionada con la falta de una red de apoyo social de calidad y la soledad emocional, que aparece tras la pérdida de relaciones sociales muy importantes (10). Para Perlman y Peplau (1981) la soledad es una experiencia desagradable resultado de una red deficiente de relaciones sociales, ya sea de manera cualitativa o cuantitativa. Añaden, además, que la soledad es el resultado de la discrepancia entre las relaciones deseadas y las reales, pudiendo llegar a convertirse en un sentimiento 3 patológico. De este modo, resaltan la importancia de diferenciar entre la soledad objetiva y la subjetiva (11). La soledad objetiva es la falta cuantitativa de relaciones interpersonales, pero esta no siempre se tiene por qué considerar negativa. Algunas personas deciden estar solas o vivir solas, situación que les hace sentir mejor consigo mismas. Para ellos la soledad es una manera de vivir que se corresponde con su personalidad y con su forma de ver la vida. La soledad subjetiva es la que tiene que ver con la sensación negativa de sentirse solo, la soledad no deseada. Esta última es la más frecuente en los mayores debido, en parte, a los cambios vividos en esta etapa y a las situaciones que tienen que hacer frente. En concreto, existen tres sucesos vitales que los precipitan al sentimiento de soledad: el abandono del hogar por parte de los hijos, la viudedad y la jubilación. Muchas personas encuentran en su pareja el cimiento en el que apoyarse durante la vejez (por ejemplo, cuando los hijos se marchan), convirtiendo la viudez en uno de los acontecimientos más traumáticos para los mayores. Por otra parte, tras la jubilación, muchas personas no saben en qué emplear su tiempo libre, en muchos casos los ingresos disminuyen y se sienten “inservibles” al no desempeñar alguna función como estaban acostumbrados. Además, se pierde el entorno social que mantenían trabajando, y comienzan actividades y hobbies más propios de desarrollar en el hogar, lo que favorece la soledad (8). Más de un 40% de las personas mayores de 65 años acuden al menos una vez al mes a la consulta de Enfermería, principalmente para el seguimiento de patologías crónicas (3). Esta situación ofrece un contexto idóneo para prevenir, indagar e intentar buscar solución al problema de la soledad no deseada. Para ello, además, Enfermería contempla diagnósticos propios dentro de la taxonomía NANDA relacionados con la soledad y que permitirían sistematizar y basar en evidencia los cuidados de Enfermería (12). Portavoces de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología comentan que “lo que necesitan las personas mayores es hablar para sacar sus emociones a la luz. Las consultas de Atención Primaria están llenas de personas mayores que van al médico buscando que las escuchen y les presten atención” (13). La soledad no deseada no es exclusiva de los mayores, puede darse en cualquier momento de la vida. Sin embargo, es este sector de la población quien más sufre esta situación. La disrupción con su vida pasada, los temores por cómo será la vida futura, las morbilidades y la cada vez mayor falta de autonomía, son situaciones que viven a menudo. Muchos cambios no significan algo negativo, forman parte del proceso de envejecimiento. Sin embargo, otros cambios pueden dejar a los mayores en situaciones de vulnerabilidad, indefensión e incluso marginación que les impiden envejecer saludablemente. Asimismo, factores como la dependencia, el miedo o la vergüenza hacen que en muchas ocasiones los mayores no sepan cómo exigir sus 10 -Se observó una sobreexposición de los marcadores inmunes e inflamatorios en los individuos con sentimientos de soledad percibida. -Las cifras de presión arterial sistólica se vieron aumentadas en intervalos de 4 años en personas con soledad. -La soledad contribuye a una desregularización de comportamientos saludables que puede conllevar a una peor alimentación, inactividad física y abuso de sustancias que comprometen la salud y aumentan el riesgo de enfermedad. Hackett et al., 2012 (24) 524 participantes de entre 53 y 76 años (edad media de 63 años +/- 5,7 DE2). -Ensayo aleatorio controlado que investigó la relación entre soledad y enfermedad mediada por factores inflamatorios. -La valoración de la soledad se realizó a través de la escala de UCLA3. -Los niveles de cortisol se vieron aumentados en personas con soledad siendo la capacidad de respuesta de esta hormona la que resultó estar alterada, dificultando la regulación de las vías de transcripción inflamatorias y aumentando así la inflamación. -Los niveles de PCR11 aumentaron en los mayores con sentimientos de soledad. -Se observaron niveles elevados de las interleucinas proinflamatorias IL-6, IL-1Ra en mujeres con soledad, pero no en hombres. Los niveles de la proteína quimiotáctica de monocitos 1, o MCP-112, se vieron aumentados en ambos sexos. Estos marcadores se asocian, a su vez, con enfermedades coronarias, vasculares y/o deterioro físico y cognitivo. Vingeliene et al., 2019 (25) 3239 participantes procedentes del ELSA1 mayores de 50 años (edad media 64 años). -Estudio longitudinal de las posibles vías biológicas en la asociación de la soledad con la morbimortalidad en 4 años de seguimiento. -Los hombres con sentimientos de soledad mostraron niveles significativamente más altos de PCR11, fibrinógeno y ferritina relacionados con el aumento de la inflamación, pero no las mujeres. -Los mayores niveles de soledad se dieron en mujeres, lo que muestra que la soledad en los hombres tiene peores consecuencias para la salud. -Todos los resultados fueron independientes de otros factores, con especial énfasis a la depresión. Tabla 2. Principales características y resultados de los estudios seleccionados para el objetivo principal. ELSA1: Estudio Longitudinal Inglés sobre el Envejecimiento; DE2: Desviación Estándar; UCLA3: Universidad de California, Los Ángeles; ACV4: Accidente Cerebrovascular; EA5: Enfermedad de Alzheimer; CES-D6: Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos; FR7: Factor de Riesgo; ECV8: Enfermedad Cardiovascular; TAG9: Trastorno de Ansiedad Generalizada; TDM10: Trastorno Depresivo Mayor; PCR11: Proteína C Reactiva; MCP-112: Monocyte chemoattractant protein-1. En relación con el primer objetivo secundario, se seleccionaron un total de 4 artículos. Uno de ellos se trata de un estudio cualitativo descriptivo que analiza los beneficios de un grupo de apoyo de mayores con sentimientos de soledad (26), los otros 3 estudios son revisiones integradoras de la literatura que abordan distintos aspectos de la soledad, especialmente las posibles intervenciones que se pueden llevar a cabo para prevenir o tratar dicha situación (27-29). En la siguiente tabla se muestran las principales características y resultados de cada estudio: 11 AUTORES Y AÑO MUESTRA MÉTODO, OBJETIVO E INTRUMENTOS PRINCIPALES RESULTADOS CollPlanas et al., 2021. (26) 26 participantes mayores de 65 años. -Estudio cualitativo descriptivo-interpretativo de los beneficios de un grupo de apoyo de personas mayores con soledad mediante la promoción de apoyo entre iguales. -La intervención fue dirigida por enfermeras y trabajadores sociales en un centro de Atención Primaria de Cataluña. -Las sesiones tenían una duración de 1 hora y media, un día a la semana y tuvo una duración de 15 semanas. -Participaron 9 voluntarios que atravesaron una situación similar. -Se observó una disminución de los niveles de soledad resultando un aumento en la participación social, mayor sensación de compañerismo y nuevas amistades creadas a partir del grupo de apoyo. -La salud mental se vio afectada positivamente, sobre todo en relación con la sintomatología depresiva. Los participantes afirmaron tener pensamientos más positivos sobre la vida tras la intervención. -Según los investigadores, el éxito de la intervención se debió a la búsqueda del empoderamiento y al hecho de compartir una situación y edad similar. Badia et al., 2016. (27) No aplica -Revisión de distintas estrategias para identificar la soledad no deseada en los mayores e intervenir sobre ella. -Es crucial identificar de manera correcta la situación de soledad y saber diferenciarla de una soledad no patológica. Enfermería ha de indagar sobre la situación social de la persona mayor y dejar constancia en la historia clínica, así como de los factores de riesgo detectados: viudedad, incapacidad física, problemas de visión o auditivos, menores ingresos, incontinencia urinaria, mala imagen corporal, etc. -Enfermería debe intervenir y elaborar un plan de cuidados para pacientes en esta situación, no únicamente derivar a otros servicios. -Toda intervención dirigida a la soledad ha de potenciar la autonomía de la persona mayor. -Las intervenciones grupales, sobre todo las realizadas junto a otros servicios sociales o comunitarios, demuestran ser los más efectivos. Díaz et al., 2019. (28) No aplica -Revisión sistemática de alcance integrativo que aborda las características, causas, consecuencias y factores que disminuyen la soledad en las personas mayores, así como las implicaciones para el personal de Enfermería. -Entre los factores que pueden precipitar los sentimientos de soledad están: la muerte de pareja o amigos, la falta de compañía, cambios en la posición social debido a la vejez, la pérdida de las tradiciones familiares, no ser visitados, vivir solos, etc. -La interacción social con personas en la misma situación, intereses y con actividades comunes es un factor protector de la soledad. -Tras valorar cada caso y detectar soledad, Enfermería puede llevar a cabo diversas actividades basadas en la interacción social. Además, puede ofrecer el asistir a grupos de apoyo y realizar visitas domiciliarias o llamadas telefónicas programadas para acompañarlos durante el proceso. -Otras acciones más sencillas como la escucha activa, el asesoramiento, la motivación o coger las manos en señal de comprensión pueden disminuir los sentimientos de soledad de estas personas al sentirse acompañados. 12 Gardiner et al., 2018. (29) No aplica -Revisión integradora de la literatura para analizar las intervenciones sobre el aislamiento social y soledad en personas mayores. -Se encuentran varias categorías de posibles intervenciones en relación con la soledad en los mayores, siendo la prestación sanitaria y social la que mejores resultados demostró. -La adaptabilidad, el enfoque grupal y la productividad son los pilares básicos para el buen funcionamiento de estas intervenciones. Asimismo, estas intervenciones han de contar con diversos mecanismos para que sean exitosas. -Aunque las investigaciones muestran que las intervenciones grupales son las más efectivas, una buena asistencia individual también puede contribuir a paliar esta situación. Tabla 3. Principales características y resultados de los estudios seleccionados para el primer objetivo secundario. 6 DISCUSIÓN 6.1 El Impacto de la soledad en la salud de los mayores En esta revisión se encontraron valiosos estudios que investigaron la soledad como un problema potencial de salud. La mayor parte fueron transversales, es decir, valoraron la asociación en un solo momento temporal (16). Dado que para la progresión y desarrollo de las enfermedades tratadas a continuación pueden ser necesarios varios años (17, 18), en el análisis de su asociación con la soledad cobran más importancia los estudios longitudinales. En ellos, las variables del estudio fueron valoradas en más momentos temporales y durante un largo periodo de tiempo, lo que ofrece datos más precisos (16). A continuación, se subdividen los principales aspectos hallados en esta revisión. Soledad como factor de riesgo para la Enfermedad de Alzheimer (EA) En relación con el desarrollo de demencia, son muchos los estudios que apuntan a la soledad como un factor de riesgo sustancial. Uno de ellos deriva del Estudio Longitudinal Inglés del Envejecimiento (ELSA), una gran cohorte de población inglesa mayor de la que se investigan los procesos que acompañan al envejecimiento. En él se encontró que la soledad percibida influye de manera clara en el desarrollo de demencia en una muestra de 6.677 participantes seguidos durante 6 años. Por el contrario, estar casado y mantener contacto estrecho con personas cercanas, resultó ser un factor protector para su desarrollo (16). Otra investigación con una media de seguimiento de 18 años dio a conocer interesantes resultados en relación con la influencia de la soledad en la demencia y EA (17). Se trató de un estudio pionero en abordar el impacto diferencial de los distintos tipos de soledad en la función cognitiva. Dentro del grupo de personas diagnosticadas con soledad persistente, un 13,4% desarrollaron demencia y un 10,6% EA. En el grupo de personas con soledad transitoria, un 2,1% desarrollaron demencia y el mismo 13 porcentaje fueron diagnosticadas de EA. En el grupo de ninguna soledad, un 7,5% desarrollaron demencia y un 6% EA. Estos datos se traducen en dos resultados muy interesantes. Por un lado, el estudio, en consonancia con el derivado del ELSA (16), encontró que la soledad persistente es un factor de riesgo para el desarrollo de demencia y, además, también para la EA. Sin embargo, la soledad transitoria resultó ser un factor protector frente al desarrollo de ambas enfermedades, más incluso que no padecer soledad. Los investigadores explicaron que, en situaciones adversas donde se experimentan sentimientos de soledad puntuales, la resiliencia y los mecanismos personales de adaptación pueden estimular la actividad cognitiva. De esta manera, se favorece la prevención de demencia y de la EA. Por ejemplo, se encontraron niveles mucho más bajos de soledad entre los viudos que buscaban actividades sociales o entornos estimulantes para hacer frente a su situación. Por tanto, la personalidad y factores intrapersonales de superación podrían mediar en la forma en que la soledad influye en la aparición de demencia y EA. Por otro lado, la detección de soledad en una única evaluación no se asoció con demencia o EA. Esto explicaría por qué algunos estudios transversales no encontraron relación entre soledad y riesgo de demencia (17). Tanto en este en este estudio como en el anterior, el desarrollo de demencia y EA fue independiente de otras variables. En el primer estudio se encontró además un mayor número de casos de hipertensión, accidente cerebrovascular y enfermedad coronaria en el grupo de pacientes con soledad percibida (16). Soledad como factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) Un estudio procedente del ELSA analizó la posible relación entre soledad y ECV, encontrando una asociación evidente. Estos resultados se vincularon con registros hospitalarios y de mortalidad por ECV en general para poseer una visión mucho más amplia (18). Se encontró una relación entre mayor puntuación en la escala de soledad y riesgo de ECV. Concretamente, aquellos con la puntuación más alta tuvieron un riesgo un 30% y 48% mayor de padecer estas enfermedades e ingresar por las mismas, respectivamente, en comparación con aquellos con la puntuación más baja. Esta relación fue independiente de factores de riesgo de las ECV (hipertensión, obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes, sedentarismo, insomnio o depresión), así como del género, de los factores sociodemográficos y del riesgo basal que toda persona asume. No se encontró relación entre el aislamiento social y el riesgo de ECV. Del mismo modo, en el estudio derivado del ELSA que concluyó que la soledad es factor de riesgo para la demencia, tampoco se observó asociación alguna con el aislamiento social (16). Se podría entender que, son los sentimientos de soledad, y no la ausencia objetiva de relaciones sociales, los que tienen consecuencias negativas en la salud de las personas mayores. Esto confirmaría el hecho de que una persona mayor puede vivir sola o tener poco contacto social sin que ello afecte a su salud. 14 Sin embargo, un pequeño porcentaje de estudios no coincidió con estos resultados. Una investigación de una cohorte de 11.486 participantes mayores de 70 años analizó soledad, apoyo social y aislamiento (19). Estudiando cada entidad por separado, concluyeron que el aislamiento y el bajo apoyo social predicen la aparición de ECV incidentes. Con la soledad, por el contrario, no observaron una asociación relevante, pero sí con los eventos adversos cardiovasculares mayores y con alguna ECV fatal. Por otro lado, tanto el bajo apoyo social, el aislamiento social y la soledad predijeron el accidente cerebrovascular isquémico. En cambio, el anterior sólo encontró esta asociación con la soledad percibida (18). Al comparar ambos estudios se observa que los instrumentos de valoración son distintos. En este, las medidas empleadas tanto para la soledad como para el aislamiento social difirieron a las empleadas en la mayor parte de las investigaciones encontradas, pudiendo resultar más inespecíficas. Por ello, se podría considerar el hecho de que los participantes de los tres grupos estuvieran mezclados, influyendo así en los resultados finales. Un ejemplo es que al analizar las tres variables en conjunto definieron “mala salud social” a sentirse solo, estar aislado o tener bajo apoyo social. Los mayores con mala salud social tuvieron un 42% de mayores probabilidades de desarrollar alguna ECV en 5 años, independientemente a que categoría perteneciesen. Pese a todo, ambos estudios aportaron resultados consistentes que demuestran que la soledad es un factor de riesgo manifiesto para el desarrollo de las ECV. Soledad como factor de riesgo para la depresión En esta revisión se observó menos evidencia sobre la relación entre soledad y depresión. Destaca la importancia que le dieron los estudios anteriores, ajustando los resultados finales teniendo en cuenta la depresión como posible factor de confusión debido a la similitud entre la sintomatología de ambos procesos (16, 17). Mucha de la información disponible acerca de los efectos en la salud mental surgió a raíz de la pandemia de la COVID-19. Un estudio observacional mostró que las limitaciones sociales de los mayores durante esta etapa aumentaron los sentimientos de soledad y estos, a su vez, predijeron síntomas depresivos y de ansiedad pasados 10 meses (20). Anteriores a la pandemia, también existen estudios que analizaron esta asociación. Los resultados de una investigación del Estudio Longitudinal Irlandés sobre el Envejecimiento (21) mostraron que experimentar soledad percibida se asocia longitudinalmente con una mayor probabilidad de desarrollar trastorno depresivo mayor o trastorno de ansiedad generalizado tras dos años. Esta asociación fue parcialmente bidireccional, ya que se encontró que padecer un trastorno de ansiedad, pero no uno depresivo, también predice el desarrollo de sentimientos de soledad. No obstante, la relación más consistente y significativa fue la que cursó con soledad al inicio. Otro estudio derivado del Longitudinal Aging Study Amsterdam encontró que 15 soledad y depresión están relacionadas con una mayor mortalidad. Asumiendo que la soledad es factor de riesgo para la depresión, se observaron los efectos sinérgicos de dicha asociación. El estudio mostró que las personas de 85 años con depresión y soledad poseen un riesgo de muerte mayor en los siguientes 5 años. La asociación resultó ser mucho más intensa cuando se presentaban a la vez soledad y depresión que por separado. Además, este estudio descubrió que el impacto en la mortalidad fue mucho mayor en hombres, señalando la “combinación letal” que soledad y depresión supone en ellos (22). Mecanismos moleculares y respuestas fisiológicas asociadas a la soledad y al desarrollo de enfermedades. Si bien casi la totalidad de estudios concluyeron que la soledad influye en la salud, se destacó la falta de información disponible para dilucidar cuáles son los mecanismos causales (16, 18). En relación con las ECV, Cacioppo et al. (2013), experto en el estudio de la soledad, observó cambios en la presión arterial sistólica (PAS) en adultos mayores que se sentían solos. Para estos individuos, la soledad se asoció con incrementos significativos en los valores de la PAS en un intervalo de 4 años (23). Sabiendo que la hipertensión es un factor de riesgo bien conocido para las ECV (18), esta podría ser una de las explicaciones. Además, las modificaciones en la fisiología vascular durante el envejecimiento potenciarían este efecto (23). Otros autores apuntaron a la inflamación como protagonista de los cambios que la soledad produce en la salud (24, 25). La inflamación está implicada en muchas ECV (24) y, además, conlleva cambios en la neuroplasticidad de áreas importantes del cerebro durante el envejecimiento (17). Determinadas investigaciones mostraron una sobreexposición de los genes proinflamatorios en personas con soledad (23). Un estudió transversal analizó las variaciones en los niveles de las interleucinas IL-1Ra e IL-6, proteínas proinflamatorias que intervienen en la activación del sistema inmune (24). La IL-1Ra se asocia con la aparición de eventos coronarios mientras que la IL-6 se asocia con la enfermedad coronaria y, además, predice el deterioro cognitivo en el envejecimiento. De igual modo, analizaron los niveles de la proteína quimioatrayente de monocitos-1 (MCP-1), proteína proinflamatoria con un importante papel en la formación de la placa aterosclerótica implicada en muchas ECV. Se encontró que la soledad se relaciona independientemente con mayores respuestas de IL-6 e IL-1Ra en mujeres, y niveles más elevados de MCP-1 en ambos sexos. También se observaron niveles de cortisol altos en los individuos con soledad. Dado que esta hormona interviene en la inhibición de la respuesta inflamatoria, los resultados parecen paradójicos. En justificación, el estudio explicó que la respuesta al cortisol, y por ende su eficacia, es la que se ve afectada en las personas con sentimientos de soledad. Por cada aumento en las puntuaciones de soledad, las probabilidades de ser un buen respondedor al cortisol fueron un 4,2% 16 menores. El estudio concluyó que las personas que se sienten solas poseen una desregularización de las vías de transcripción proinflamatorias. Además, se observaron mayores niveles en la proteína C reactiva (PCR), indicativa de inflamación. Por tanto, una menor respuesta al cortisol y el aumento de la MCP-1 y PCR podrían ser las responsables de la mayor respuesta inflamatoria en relación con la soledad, y, por tanto, de muchas enfermedades de causa inflamatoria como las ECV e incluso la demencia (24). Otro estudio longitudinal procedente del ELSA investigó el impacto de la inflamación en la salud mediante el análisis de tres biomarcadores: PCR, fibrinógeno plasmático y ferritina (25). En concordancia con el anterior estudio, encontró que, entre las personas con soledad, hubo un aumento importante de la PCR. No obstante, esta asociación sólo fue encontrada en hombres. Lo mismo sucedió con el fibrinógeno y la ferritina. Dado que el número de mujeres solitarias fue significativamente mayor que de hombres, los resultados tienen una interpretación complicada. El estudio concluyó que la soledad en los hombres podría tener consecuencias peores para la salud debido a que estos parecen informar menos de estar padeciendo esta situación, por lo que no recibirían una atención adecuada. Además, la soledad tras enviudar podría tener más impacto en ellos por los nuevos roles que tienen que desempeñar (autocuidado, cuidado del hogar, etc.). Esto coincide con la investigación que encontró que la coexistencia de depresión y soledad en hombres tiene resultados fatales (22). Sin embargo, el estudio transversal concluyó que las respuestas biológicas de la soledad tales como el aumento de la IL-6 e IL-1Ra son peores en las mujeres debido a los roles de género y a la gran importancia que dan a las relaciones sociales en su vida (24). Como conclusión de ambos estudios, el hecho de que se hayan encontrado diferentes marcadores inflamatorios en hombres y mujeres apunta hacia la posible existencia de mecanismos diferenciales entre sexos por los que la soledad pudiera afectar a la salud de los mayores. Hábitos de vida y factores sociales relacionados con la soledad y sus repercusiones sobre la salud. Muchos estudios pusieron el foco en mecanismos indirectos que podrían mediar el impacto de la soledad en la salud. Según Cacioppo et al. (2013), los sentimientos de soledad incrementan la vulnerabilidad, los pensamientos negativos y la hipervigilancia de la amenaza social (23). Todo ello provocaría alteraciones psicológicas, causando cambios en el funcionamiento fisiológico, aumentando así la morbimortalidad. Además, informaron de que la misma cantidad de sueño es de peor calidad en las personas que se sienten solas. Un sueño poco reparador se ha asociado con problemas cardiovasculares e inflamatorios que, a su vez, están muy relacionados con los sentimientos de soledad. Por otro lado, los sentimientos negativos que acompañan a la soledad (hostilidad, estrés, pesimismo, baja autoestima, nerviosismo, etc.) pueden dar como 17 resultado una desregularización de los comportamientos de estilo de vida saludables de los mayores. Por ejemplo, se encontró que los individuos que se sienten solos realizan menos ejercicio físico, factor protector bien establecido para la salud mental, cardiovascular y funcionamiento cognitivo. También se observó un escaso autocuidado, así como una peor alimentación, mayor obesidad y consumo de tabaco. Todos estos efectos podrían interactuar entre sí, conduciendo a un envejecimiento fisiológico mucho más rápido (23). 6.2 Intervenciones de Enfermería. En la mayoría de los estudios anteriores, las valoraciones y el seguimiento de la soledad fueron realizados por enfermeras/os (16, 17, 19, 25), lo que demuestra la importancia de estos profesionales para la detección de esta situación. El primer paso para poder abordar de manera adecuada un caso de soledad es identificarlo de manera correcta (28, 27). Es importante indagar sobre aspectos como: asistir a menos actividades sociales, padecer alguna enfermedad crónica, estar soltero o viudo, muerte de familiares o amigos, cambios en la posición social por la vejez, pérdida de tradiciones familiares, incapacidad física, problemas visuales o auditivos, incontinencia urinaria, insomnio o mala imagen corporal, ya que pueden favorecer la aparición de soledad en los mayores (28, 27). Durante la atención y cuidados de Enfermería es importante hacer una valoración integral de todas las necesidades e incluir cualquiera de estos aspectos en la historia clínica (27). Una vez detectados posibles factores de riesgo, podría emplearse una escala para establecer mejor el diagnóstico. En este sentido, la escala revisada de soledad de UCLA (conocida internacionalmente con este acrónimo por la universidad en la que su autor desarrolla su labor investigadora y docente, la Universidad de California, Los Ángeles) fue la más empleada en los resultados de esta revisión (18, 19), así como de muchas otras (29). Además, cuenta con la ventaja de haber sido validada en España (27). En relación con las intervenciones, numerosos estudios muestran que las actividades grupales obtienen mejores resultados que las individuales, ya que el apoyo mutuo fortalece los sentimientos positivos (27). Estas intervenciones resultan ser más efectivas si se realizan en cooperación con otros organismos. Destaca un estudio realizado en un centro de Atención Primaria de Cataluña dirigido por enfermeras, trabajadores sociales y voluntarios (26). En él se realizó una reunión semanal durante 15 semanas de varios mayores, todos ellos en una situación de soledad diagnosticada. Se animó a los participantes a relatar sus sentimientos de soledad, estimulando la participación, integración y empoderamiento mediante debates y otras actividades. Al finalizar el estudio, los participantes afirmaron sentir mejoras en relación con los sentimientos de soledad, un aumento de la participación social, una mayor sensación de 18 compañerismo, y la creación de nuevas amistades surgidas a raíz del grupo. Además, la intervención tuvo beneficios sobre la salud mental de estas personas, especialmente sobre la sintomatología depresiva. Otras revisiones muestran que, si una intervención individual está bien orientada, también puede lograr efectos beneficiosos (29). Enfermería no tiene únicamente la opción de derivar a actividades sociales o grupos de apoyo a todo mayor que se encuentre en situación de soledad. La acción más recomendable que podrían realizar las enfermeras/os cuando detectan a una persona en riesgo o con soledad es mejorar su autonomía y hacerlos proactivos a la búsqueda de relaciones sociales. Además, estaría indicado trabajar sobre los pensamientos sociales maladaptativos e intervenir sobre problemas relacionados con la audición, la visión o la movilidad para mejorar su autosuficiencia y facilitar así la integración social (27). Para acompañarlos en el proceso, se podría realizar un seguimiento por medio de llamadas telefónicas o visitas domiciliarias programadas, acciones que se realizan de manera rutinaria en las consultas de Enfermería en Atención Primaria. Este seguimiento, además, daría a la persona mayor sensación de ayuda y acompañamiento, minimizando a su vez la soledad. Otras acciones más sencillas como escuchar, motivar, asesorar o simplemente darles la mano en señal de apoyo se pueden realizar en cualquier proceso asistencial y han demostrado hacer sentir a los pacientes más seguros y acompañados (28). Según una revisión (29), la asistencia sanitaria, junto a la social, son las que mostraron mejores resultados en la disminución de la soledad dentro de un programa formal de cuidados. Además, encontró tres puntos claves para que una intervención dirigida a tratar la soledad resulte exitosa. El primero es la adaptabilidad; cada atención y programa de cuidados ha de estar adaptado a las características y necesidades de cada persona mayor. En segundo lugar, las intervenciones individuales han de contar también con alguna intervención grupal, ya que el éxito de toda intervención dirigida a la soledad tiene que poseer diversos mecanismos de actuación, no solo uno. Por último, para que cualquier intervención sea efectiva, el paciente tiene que mostrar una actitud activa y comprometida. Otra parte fundamental de la Enfermería, especialmente de la comunitaria, es dar a conocer los problemas de salud que existen en la comunidad. En España existen organizaciones no gubernamentales destinadas a apoyar a la población mayor, como es el caso de “Grandes Amigos”. En ella, a través de su página web (30), se ayuda a los mayores en situación de soledad gracias a voluntarios que realizan acompañamiento presencial, telefónico, así como campañas 19 de sensibilización. Como enfermeras/os, dar a conocer plataformas como estas, puede ayudar a crear una sociedad más consciente de las necesidades de este grupo de población (27). Por último y en relación con el segundo de los objetivos secundarios, se indican posibles intervenciones relacionadas con diagnósticos enfermeros que se pueden encontrar en una persona mayor en riesgo o en situación de soledad. Para ello se empleó la herramienta online NNNconsult (12), que contempla el lenguaje estandarizado de los diagnósticos establecidos por Nanda International, los resultados de la Nursing Outcomes Clasification (NIC) y las intervenciones de la Nursing Interventions Clasification (NOC). Todos estos ejemplos, basados en los resultados de esta revisión, se podrían incluir en un Plan de Cuidados de Enfermería para prevenir o tratar la soledad no deseada en los mayores. DIAGNÓSTICO Objetivos e indicadores Intervenciones y actividades Riesgo de soledad (00054) -Severidad de la soledad (1203): sensación de desesperanza; sensación de no pertenencia; sensación de pérdida debido a la separación de otras personas; trastornos del sueño; depresión; patrón de alimentación no saludable. -Soporte social (1504): refiere dedicación de tiempo de otras personas; refiere ayuda emocional proporcionada por otras personas; refiere relaciones de confianza. -Apoyo emocional (5270): realizar afirmaciones empáticas o de apoyo; abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo; proporcionar ayuda en la toma de decisiones, animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. -Aumentar los sistemas de apoyo (5440): animar al paciente a participar en actividades sociales y comunitarias; explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar. -Grupo de apoyo (5430): formar un grupo de tamaño óptimo (de 5 a 12 miembros); establecer una hora y lugar para las reuniones grupales; determinar el objetivo del grupo y la naturaleza del proceso grupal; fomentar la expresión de ayudas mutuas; enfatizar la importancia del afrontamiento activo. -Consulta por teléfono (8180): proporcionar servicios de forma afectuosa y de apoyo; responder a las preguntas; dar información acerca de los recursos de la comunidad, programas educativos, grupos de apoyo y grupos de autoayuda, según esté indicado. -Facilitar el duelo (5290): escuchar las expresiones de duelo; explicar las fases del proceso de duelo según corresponda; ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida. Deterioro de la interacción social (00052) -Implicación social (1503): interacciona con vecinos/amigos íntimos/miembros de la familia; se conecta diariamente con otros; participa en actividades de ocio; asiste a actividades grupales. -Desarrollo: adulto mayor (0121): mantiene función cognitiva; se adapta a la jubilación; se adapta al cambio en el estado civil; se adapta al deterioro funcional; muestra soledad. -Potenciación de la socialización (5100): fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas; animar al paciente a desarrollar relaciones; fomentar el compartir los problemas comunes con los demás; facilitar el uso de ayudas para déficits sensoriales como gafas o audífonos. -Fomentar la resiliencia (8340): fomentar conductas positivas de búsqueda de la salud. -Mejorar el afrontamiento (5230): proporcionar un ambiente de aceptación; utilizar un enfoque sereno y tranquilizador; fomentar las actividades sociales y comunitarias; favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente; presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito; animar al paciente a identificar sus capacidades.