Depresión resistente al tratamiento. Una revisión actualizada.

1 UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA TRABALLO FIN DE GRADO Depresión resistente al tratamiento. Una revisión actualizada. AUTOR, APELIDOS E NOME: González González, Camino TITOR/A: Torres Iglesias, Ángela Juana COTITOR/A: Bobadilla Pérez, Eva DEPARTAMENTO: Psiquiatría CURSO ACADÉMICO: 2019/2020 CONVOCATORIA: Julio 2020 2 3 ÍNDICE: RESUMEN ................................................................................... 4 RESUMO ....................................................................................... 4 ABSTRACT .................................................................................. 5 1. INTRODUCCIÓN .................................................................... 5 2. OBJETIVOS .............................................................................. 7 3. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................... 7 3.1 Criterios de inclusión y exclusión................................. 8 4. RESULTADOS ......................................................................... 8 4.1 Definición ..................................................................... 8 4.2 Clasificaciones .............................................................. 10 4.3 Prevalencia estimada..................................................... 13 4.4 Factores de riesgo ......................................................... 14 4.5 Estrategias de abordaje terapéutico ............................... 19 4.5.1 Diferentes estrategias en caso de fracaso terapéutico ................................................................... 25 4.5.2 Diferencias en el tratamiento psicofarmacológico de la depresión según el sexo ..................................... 26 5. DISCUSIÓN .............................................................................. 27 6. LIMITACIONES ....................................................................... 28 7. CONCLUSIONES ..................................................................... 29 8. ANEXO ..................................................................................... 31 9. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................... 33 4 RESUMEN La depresión resistente al tratamiento (DRT) se define como la ausencia de mejoría de los síntomas de la depresión tras la administración de tratamiento antidepresivo adecuado en las dosis y con la duración recomendada. A lo largo de la historia se han ido empleando diferentes criterios para clasificar a los pacientes con DRT, algunos de estos criterios han sido el número de tratamientos empleados, el tipo de tratamientos empleados, el número de fracasos terapéuticos tanto a los fármacos antidepresivos como a las otras opciones terapéuticas, entre otros. En la actualidad, la prevalencia de la DRT es elevada, se estima que el 44% de los pacientes no responde a dos terapias antidepresivas o más y el 33% de los pacientes no responde a cuatro terapias antidepresivas o más. Así mismo, existen múltiples factores de riesgo para la DRT desde el punto de vista clínico, sociodemográfico, biológico y genético. En cuanto al abordaje terapéutico existen diferentes opciones (farmacoterapia y psicoterapia) y en caso de fracaso terapéutico también existen diferentes alternativas. Palabras clave: Depresión. Resistencia. Tratamiento. Prevalencia. Factores de riesgo. RESUMO A depresión resistente ao tratamento (DRT) defínese como a ausencia de melloría dos síntomas da depresión tras a administración do tratamento antidepresivo adecuado, nas dosis e coa duración recomendada. Ao longo da historia empleáronse diferentes criterios para clasificar aos pacientes con DRT, algúns destes criterios foron o número de tratamentos empleados, o tipo de tratamento empleado, o número de fracasos terapéuticos tanto aos fármacos antidepresivos coma as outras opcións terapéuticas, entre outros. Na actualidade, a prevalencia da DRT é elevada, estímase que o 44% dos pacientes non responde a dúas terapias antidepresivas ou máis e o 33% dos pacientes non responde a catro terapias antidepresivas ou máis. Así mesmo, existen múltiples factores de risco para a DRT dende o punto de vista clínico, sociodemográfico, biolóxico e xenético. En canto á abordaxe terapéutica existen diferentes opcións (farmacoterapia e psicoterapia) e no caso de fracaso terapéutico tamén existen diferentes alternativas. Palabras clave: Depresión. Resistencia. Tratamento. Prevalencia. Factores de risco. 5 ABSTRACT Treatment-resistant depression (TRD) is defined as the absence of improvement in the symptoms of depression following the administration of appropriate antidepressant treatment at the recommended doses and duration. Throughout history, different criteria have been used to classify patients with TRD, some of which have been the number of treatments used, the type of treatments employed, the number of therapeutic failures to both antidepressant drugs and other therapeutic options, among others. Currently, the prevalence of TRD is high, with an estimated 44% of patients not responding to two or more antidepressant therapies and 33% of patients not responding to four or more antidepressant therapies. There are also multiple risk factors for TRD from the clinical, sociodemographic, biological and genetic perspectives. As for the therapeutic approach there are different options (pharmacotherapy and psychotherapy) and in case of therapeutic failure there are also different alternatives. Keywords: Depression. Resistance. Treatment. Prevalence. Risk factors. 1.INTRODUCCIÓN La noción actual que tenemos de la “depresión” proviene de la segunda mitad del siglo XIX y surge de la transformación del antiguo concepto de “melancolía” y “lipemanía”. A su vez, el término “melancolía” proviene del latín “melancholia” que es la transcripción del termino griego μελαγχολια, formada de μελας (melas = negro) y de χολης (cholis = bilis), es decir, bilis negra. La escuela hipocrática sostenía que el cuerpo humano estaba formado por cuatro humores, la bilis negra, la bilis amarilla, la sangre y la flema; de modo que cuando los cuatro humores se desequilibraban («dyscrasia», mala mezcla) el individuo enfermaba. Platón (filósofo griego, 427-347 a. C.) también habló de la “melancolía”, uno de los primeros escritos en los que podemos encontrar referencias a la melancolía es el diálogo Fedro de Platón. Es cierto que el tema de la melancolía está presente en el diálogo, pero Platón no utiliza de forma explícita esta denominación. El diálogo platónico trata sobre la locura, y entre estas locuras existen unas con un carácter especial que él 6 llama locuras divinas, las cuales, por su similitud, serán posteriormente identificadas con la melancolía. La novedad de Platón respecto a pensadores anteriores, no reside tanto en el tema como en la manera de enfocarlo, puesto que, la pretensión de Platón al interesarse por la locura es más filosófica que médica. La melancolía, según Aristóteles (filósofo griego, 384-322 a.C.), es un tipo de comportamiento en el que muchas veces se alternan conductas diversas y opuestas, que se produce debido a un exceso de bilis negra en el cuerpo. La medicina de la Edad Media (siglo V-XV) en Europa mantiene, en general, los postulados clásicos de los cuatro humores pero la influencia del cristianismo en la interpretación de las "pasiones del alma" abre la vía de una nueva concepción de la enfermedad. Los cambios ideológicos que hicieron posible la transformación del concepto de “melancolía” y “lipemanía” en “depresión” fueron fundamentalmente la disponibilidad de una Psicología de las Facultades, de un modelo anatomo-clínico de enfermedad y de la inclusión de las experiencias subjetivas en la sintomatología de los trastornos mentales, de este modo, a los casos de los pacientes ingresados en los manicomios, se fueron añadiendo casos de la práctica privada y pacientes no hospitalizados. La “melancolía”, entendida hasta el momento como “otra forma en la que esta enfermedad (locura) puede existir”, consiste según el doctor Ferriar (psiquiatra francés del siglo XI) en “la intensificación de ideas”. Entendiendo por “intensificación de las ideas” aquel estado en el que la mente se fija más fuertemente en, o que recurre con mayor frecuencia a determinadas ideas que cuando está en un estado saludable. La noción de “melancolía” previa al siglo XIX fue transformada por Esquirol (psiquiatra francés del siglo XVIII) en “lipemanía”, un concepto transitorio en el que por primera vez se dio énfasis a la naturaleza “afectiva” del trastorno; tras los años 20 de este siglo, los cambios conceptuales que se estaban produciendo en la época propiciaron el renombramiento de dicha “melancolía/lipemanía” en “depresión”; en un primer momento se llamó “depresión mental”, pero poco tiempo después el adjetivo “mental” fue desechado. Es entonces cuando el concepto empieza a aparecer en los diccionarios médicos, en 1860 la primera edición del Manual de Regis definió la depresión como “el estado opuesto a la excitación. Esto consiste en una reducción de la actividad general que oscila desde fallos menores en la concentración a la parálisis total”. Así mismo, a finales del siglo XIX la “depresión” fue definida por Jastrow (psicólogo estadounidense nacido en Polonia, del siglo XIX) como “una condición caracterizada por el hundimiento de los espíritus, falta de coraje o iniciativa, y una tendencia a pensamientos sombríos”. Sin embargo, la Psiquiatría británica tardó más tiempo en utilizar el término “depresión” y siguió utilizando el concepto de “melancolía” durante más tiempo. Por todo ello, en la famosa Nomenclatura de las Enfermedades redactada por el Colegio Real de Médicos de Londres aparece el término “melancolía” donde se clasificaba como una “enfermedad del sistema nervioso (código 146) que presenta estados agudos, recurrentes o crónicos”.1 7 En la actualidad la depresión es una de las patologías más debilitantes y prevalentes en nuestra sociedad, se caracteriza por ser altamente recurrente y es por ello, que supone un gran reto para la Psiquiatría de nuestros días. Para comprobar la mejoría clínica un paciente con depresión, en la actualidad, se suelen emplear escalas como la HAMD-17 (Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton) o la MADRS (Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery-Asberg). Se considera que un paciente presenta una repuesta clínica adecuada al tratamiento cuando obtiene una mejoría de al menos un 50% en dichas escalas. Sin embargo, la resistencia al tratamiento es bastante frecuente 2. 2. OBJETIVOS Este trabajo tiene como objetivo principal la realización de una revisión bibliográfica actualizada sobre la depresión resistente al tratamiento (DRT), utilizando los estudios más recientemente publicados y la evidencia científica disponible. También busca ofrecer una visión actualizada de su prevalencia, sus factores de riesgo y de la necesidad de criterios diagnósticos claros y universales. 3. MATERIAL Y MÉTODOS La búsqueda bibliográfica, ha sido realizada a partir de la base de datos “Pubmed”, utilizando diferentes combinaciones de las palabras clave: “resistant depression”, “treatment resistant depression”, “risk factors”, “antidepressants”. Los filtros que he utilizado a la hora de realizar la búsqueda son, el tipo de artículo: review, systematic reviews, meta-analysis; la fecha de publicación: últimos diez años y la especie: humanos. He realizado esta revisión mediante la utilización de literatura tanto en inglés como en español. De este modo fui obteniendo una serie de artículos de los cuales fui seleccionando los más recientes, para poder obtener la información más actual y ofrecer así una visión actualizada de la depresión resistente, priorizando aquellos que fuesen metaanálisis y revisiones sistemáticas. Siguiendo estos mismos criterios también he utilizado otras bases de datos como “UptoDate”, “Medline” y “Biblioteca Crochane”. 8 A continuación, tras haber recopilado toda la información, comencé a leer detenidamente los artículos y fui incorporando diferentes referencias y estudios relacionados con la Depresión resistente al tratamiento. Finalmente he analizado los datos, viendo la falta de información y consenso en algunos criterios elaboré los apartados de discusión y limitaciones, y finalmente he sacado mis propias conclusiones en base a los conocimientos obtenidos tras la lectura exhaustiva de dichos artículos. 3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN: He utilizado diferentes criterios tanto de inclusión como de exclusión a la hora de realizar la búsqueda y a la hora de incluir los artículos en mi revisión:  Criterios de inclusión: - artículos publicados en los últimos veinte años, priorizando aquellos más actuales - artículos relacionados con la depresión resistente al tratamiento, sus clasificaciones, su prevalencia y sus factores de riesgo - estudios experimentales u observacionales sobre métodos y tratamientos beneficiosos para la remisión de los síntomas de la depresión resistente al tratamiento - estudios experimentales sobre respuesta al tratamiento en pacientes con trastorno depresivo mayor - estudios en los que se compara la diferente respuesta al tratamiento según el sexo  Criterios de exclusión: - todas aquellas publicaciones que no guarden relación con lo anteriormente citado - publicaciones anteriores a los últimos 20 años - estudios con escasa fiabilidad científica 4. RESULTADOS 4.1 DEFINICIÓN: La depresión es una patología que se caracteriza por la persistencia de una tristeza inexplicable así como pensamientos negativos que afectan al comportamiento, la motivación, las emociones y la cognición. 9 Los pacientes con depresión suelen presentar un estado de ánimo disfórico, es decir, se caracterizan por la falta de interés, o por la incapacidad para disfrutar de las tareas con las que habitualmente se disfrutaba3-4, mayor dificultad para tomar decisiones cotidianas, baja autoestima, abandono de sí mismos, retraimiento social, sentimientos de desesperación, disminución de la concentración, falta de apetito o exceso de ingesta, fatiga…5 durante un periodo de tiempo de dos semanas como mínimo.3-4 En la actualidad, de todos los pacientes con depresión en los que se inicia un tratamiento antidepresivo, aproximadamente el 50% fracasa. Muchos de ellos experimentan una leve mejoría al principio, pero no logran remitir completamente la clínica. Es por ello, que el tratamiento para depresión es uno de los mayores retos de la Psiquiatría 4-6. El trastorno depresivo mayor (MDD) es un trastorno de salud mental común, debilitante y recurrente, en el que, entre el 10% y el 30% de los pacientes aproximadamente no alcanzan la remisión clínica completa. A esta subpoblación se describe como resistente al tratamiento.7 La DSM-5, define al MDD como “trastorno que incluye síntomas depresivos durante un tiempo continuo de al menos 2 semanas, y no relacionado con otras causas, como el duelo u otros trastornos del estado de ánimo, como la enfermedad bipolar”8. La OMS, en el año 2008, clasificó la Depresión mayor como la tercera causa de “carga de enfermedad” en el mundo y prevé que será la primera causa en el año 20309. Así mismo la OMS describe a la depresión como una “carga invisible” (Murray 1996).5 La definición de la depresión resistente al tratamiento (DRT) no está del todo clara y además resulta algo confusa, en la mayoría de los casos la “resistencia al tratamiento” se define como la ausencia de mejoría de los síntomas de la depresión tras la administración del tratamiento antidepresivo adecuado en las dosis y duración recomendadas, pero sin embargo, en múltiples ocasiones la resistencia al tratamiento se debe a la “heterogeneidad” de la depresión, lo que conlleva que los pacientes no reciban el tratamiento adecuado para su situación particular. El objetivo del tratamiento de la depresión es la remisión completa de los síntomas, ya que la presencia de síntomas residuales puede incrementar el riesgo de recidivas, lo que facilita el riesgo de resistencia terapéutica. La DRT es una patología con un gran impacto tanto en el ámbito familiar, social y profesional, que supone una pérdida de la calidad de vida considerable.10-11-12 Así mismo, la DRT también repercute en la vida laboral de los pacientes, se ha observado, que los pacientes con patología depresiva padecen una disminución de sus capacidades tanto físicas como mentales, de forma similar a los pacientes que sufren otras enfermedades crónicas como la diabetes (Hays 1995; Wells 1989). Por tanto, todo ello conlleva una pérdida sustancial de días de trabajo (Kessler 2007). Así mismo debemos tener en cuenta la carga que supone la depresión para la salud pública, ya que supone un gran gasto financiero. En Inglaterra en el año 2003, la carga económica superaba los 9.000 millones de libras esterlinas y más de 370 millones corresponden a los gastos de los tratamientos (Thomas 2003).5 16 consideran agentes de primera línea 19; o el dolor crónico. Todos ellos pueden aumentar el riesgo de resistencia al tratamiento si no son diagnosticadas o tratadas adecuadamente 13.  El consumo de alcohol es un problema importante que afecta de primera mano a la depresión y repercute negativamente en el tratamiento de la misma 20, asociándose a una mayor resistencia al tratamiento 13. Así mismo, los trastornos por consumo de alcohol (AUD) y la depresión mayor (DM) están vinculados, la presencia de algún trastorno por consumo de alcohol, incrementa el riesgo de padecer una depresión mayor 21. El uso de antidepresivos en pacientes con depresiones recurrentes y dependencia al alcohol resulta beneficioso, ya que el riesgo de desarrollar efectos adversos, sobre todo, con los nuevos tipos de antidepresivos (ISRS) es mínimo 20.  Estrés: existen múltiples estudios neurobiológicos que relacionan el estrés y la depresión, esto se puede explicar mediante la profundización en el estudio de las vías biológicas que relacionan a ambos, lo que nos permitirá comprender su fisiopatología. El eje HPA (eje hipotalámico-pituitaria-suprarrenal), el factor liberador de corticotrofina (CRF) y los glucocorticoides son fundamentales en la producción del estrés. Por lo tanto, las mutaciones que se produzcan en los genes que codifican a alguno de estos mediadores pueden aumentar el riesgo de padecer estrés. Por ejemplo, la sobreexpresión de los receptores de los glucocorticoides (GR) en el cerebro, favorecen el aumento de la ansiedad y la labilidad afectiva. En el seno de las investigaciones sobre el estrés y su relación con la depresión, se descubrió la plasticidad del cerebro tanto a nivel estructural como funcional, mediada fundamentalmente por hormonas, de modo que se profundizó en el estudio de la epigenética y se observó que los factores ambientales también influían en el desarrollo de la estructura cerebral. Las conclusiones constantes de todos estos estudios son la clara relación entre el estrés y el aumento del riesgo de la depresión (Donaldson et al, 2016; Culverhouse et al, 2017). El estrés agudo y crónico altera el funcionamiento de múltiples sistemas como el sistema inmune, metabólico, neuroendocrino y a su vez esto puede verse reflejado en el comportamiento. El sistema inmunológico es un ejemplo claro, ya que, el estrés crónico afecta al número de citoquinas proinflamatorias y también influye en las citoquinas sistémicas. La mayoría de los cambios que se producen debido al estrés agudo o crónico son “adaptables”, pero en aquellos individuos que son más vulnerables y susceptibles estos cambios muchas veces se vuelven “inadaptables” o incluso en algunas situaciones irreversibles. Por lo tanto, el objetivo de las investigaciones sería lograr cambios adicionales en aquellos pacientes más susceptibles y evitar así esa inadaptación, permitiéndoles tener una mayor plasticidad 22. Desde el punto de vista sociodemográfico otros factores que también pueden influir en la resistencia al tratamiento son:  Edad: los pacientes de mayor edad tienen un mayor riesgo de no responder adecuadamente al tratamiento, sin embargo, se ha visto que muchos pacientes de edad avanzada pueden haber sido etiquetados de forma errónea como resistentes al tratamiento debido a diversos factores relacionados con el diagnóstico y el tratamiento13.  Sexo: los hombres y las mujeres responden de forma diferente a los eventos estresantes, así mismo, también existen diferencias entre ambos a nivel de la 17 plasticidad tanto estructural como funcional del cerebro. Algunos autores como “McEwen y Morrison” en el año 2013, “Hodes” en el año 2015 o “Labonté” en el año 2017 sostienen que los hombres y las mujeres pueden hacen las mismas cosas tanto a nivel cognitivo como a nivel emocional, lo que difiere es la “estrategia” que emplean para ello 22. La incidencia de la depresión en las mujeres es prácticamente el doble a la de los hombres 23 y esta diferencia se multiplica durante los años reproductivos de las mujeres, lo que se debe, en parte, a la activación de los esteroides sexuales femeninos. Las alteraciones del estado de ánimo se relacionan con las etapas en las que hay un exceso de hormonas sexuales, como son la fase lútea del ciclo menstrual (síndrome premenstrual); el uso de anticonceptivos hormonales; el embarazo, aunque esta etapa es más compleja, porque durante el embarazo aumenta el riesgo de recaída de la depresión, pero disminuye el riesgo de padecer formas graves de depresión que requieran hospitalización o incluso que conlleven al suicidio. Por el contrario, aquellas etapas de la vida, en las que las mujeres experimentan una deficiencia hormonal, como el periodo posparto o la perimenopausia, conllevan un mayor riesgo de depresión 24. Así mismo, las mujeres suelen presentar mayor índice de resistencia al tratamiento en comparación con los hombres, por lo que, todos estos factores contribuyen a la inclusión del sexo como factor de riesgo para la depresión resistente al tratamiento 13. También se han visto implicados en la depresión resistente al tratamiento diversos factores tanto biológicos como genéticos:  Factores biológicos: o Activación del sistema inflamatorio: se cree que existe una relación bidireccional entre la inflamación y la depresión. Existe la hipótesis de que la coenzima Q10 (CoQ10), sintetizada a partir de la tirosina de los aminoácidos, tiene efectos atiinflamatorios y se ha estudiado como un posible tratamiento para la DRT. Niveles bajos de CoQ10 en la depresión pueden indicar una respuesta inflamatoria mayor. Siguiendo la línea de los hallazgos anteriores, que vinculan la DRT con una mayor activación del sistema inflamatorio, la suplementación de CoQ10 podría resultar beneficiosa para tratar la depresión resistente. o Alteración de la regulación del eje HPA (hipotalámico-pituitaria-suprarrenal): la hiperactividad del eje HPA se ve favorecida por la liberación de citoquinas proinflamatorias, lo que favorece la liberación de la hormona cortisol, la hormona del estrés, que se ha visto que esta elevada en los pacientes deprimidos. o Sistemas y circuitos neuronales: se ha observado que el volumen del hipocampo reducido es un factor de riesgo para la depresión y la resistencia al tratamiento. Así mismo, el volumen reducido de otras estructuras cerebrales, como el orificio del córtex, que tiene una conectividad recíproca con el hipocampo, también se ha observado en múltiples pacientes con DRT. o Disfunción de neurotransmisores: la teoría de que en la depresión existe una disfunción de los neurotransmisores, se basa en la hipótesis de que la depresión se produce una disminución de la disponibilidad de los neurotransmisores de las monoaminas (fundamentalmente de la noradrenalina y de la serotonina). 18 Otro neurotransmisor que puede estar implicado en la resistencia al tratamiento de la depresión es el ácido gamma-aminobutírico (GABA), que es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central, del cual se han registrado niveles más bajos en pacientes con DRT sin medicación 25.  Factores hereditarios: existen múltiples estudios que afirman la relación entre determinados factores hereditarios y la depresión. El riesgo de padecer depresión se multiplica por tres si en la familia hay alguien que la padezca. No obstante, como ocurre en otras patologías psiquiátricas, el riesgo de heredar la patología es poco específico, lo que determina es una mayor vulnerabilidad para padecerla.  Factores genéticos: también existen múltiples estudios que afirman la relación entre determinados factores genéticos y la depresión. A día de hoy no se conocen cuáles son los genes exactos que están implicados en la depresión. En el año 2013 el “Grupo de Trabajo de MDD y la GWAS Psiquiátrica” realizó un estudio en más de 76.000 personas en el que se examinaron 1,2 millones de polimorfismos de un determinado nucleótido pero los resultados fueron poco concluyentes, ya que “ningún locus alcanzó importancia en todo el genoma”. Los autores explicaron, que el trastorno depresivo es muy heterogéneo y por ello, para poder descubrir los factores genéticos implicados, se tendrán que hacer estudios con más muestras. En el año 2016 se realizó otro estudio en el que se incluyeron 460.000 sujetos y además, se tuvieron en cuenta los datos preexistentes de GWAS. Los genes que se vieron que estaban implicados en la génesis de la depresión, eran genes relacionados con la regulación transcripcional durante el desarrollo neuronal. Existen más estudios sobre los factores genéticos de la depresión, pero muchos de los genes que se han descubierto que están implicados, al igual que en otras patologías psiquiátricas como la esquizofrenia, el autismo o el trastorno bipolar, son de naturaleza reguladora y están relacionados con el desarrollo, de modo que, a menudo están relacionados con la epigenética. Por lo tanto, todos los hallazgos genéticos que se han reportado hasta ahora, contribuyen a una mayor susceptibilidad y vulnerabilidad, pero no son del todo específicos para una determinada enfermedad. Por otro lado, las mutaciones que se pueden producir en los genes que codifican los componentes de las vías implicadas en la patogenia de la depresión pueden aumentar el riesgo de su desarrollo, como por ejemplo: o Polimorfismos en la región promotora de 5HTTLPR o Mutaciones en el eje HPA o Interacción entre los polimorfismos del BDNF y el NTRK2.  Factores epigenéticos: la coexistencia de determinados factores ambientales, junto con una expresión genética específica, puede favorecer la vulnerabilidad de las personas a la depresión y a la falta de respuesta al tratamiento. Aquellas personas que son más vulnerables, si sufren un evento traumático o negativo tienen un mayor riesgo de desarrollar un evento inicial de depresión, sin embargo, en los casos recurrentes de depresión esta relación no se mantiene de forma tan clara, algunos estudios explican que la enfermedad es como si adquiriese “vida propia” y fuese empeorando poco a poco, pero de manera independiente a los episodios negativos o traumáticos, es decir, se está produciendo una pérdida de plasticidad adaptativa lo que supone un aumento del riesgo de recaídas. Por lo tanto, desempeñan un papel muy importante tres 19 factores: la susceptibilidad genética, los factores ambientales y la neuroplasticidad inadaptada. Los acontecimientos estresantes y negativos que tienen lugar durante la infancia aumentan fuertemente el riesgo de padecer depresión en el futuro 22-25.  Factores de la personalidad o Disfunción de la personalidad: la disfunción de la personalidad medida por la Escala de Evaluación Estandarizada de Personalidad-Abreviada (SAPAS), ha predicho una respuesta más pobre a corto plazo (6 semanas) al tratamiento con antidepresivos en una gran muestra de pacientes externos deprimidos (𝑁 = 82299). o Altos niveles de inhibición social: aquellos pacientes con niveles inhibición social muy elevada, medida por la Escala de Inhibición Social (SI), se ha observado que se asocian con mayor frecuencia a la DRT, ya que al estar socialmente inhibidos, tienen mayor dificultad para crear y mantener las redes sociales necesarias para regular el estrés de la vida cotidiana y la depresión 25. 4.5 ESTRATEGIAS DE ABORDAJE TERAPÉUTICO: El objetivo de todo tratamiento antidepresivo es lograr la remisión completa de los síntomas y restablecer de esta forma, la eutimia. Se suele emplear la Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton (HAMD-17) que establece, que un paciente ha logrado la remisión de la enfermedad cuando consigue disminuir la puntuación inicial en dicha escala en más de un 50% o cuando alcanza una puntuación menor o igual a siete. No obstante, esto resulta algo confuso ya que, algunos de los pacientes que logran alcanzar dichos objetivos presentan síntomas residuales y en algunos casos deficiencias funcionales 12. La depresión puede tratarse de diferentes formas, como primera opción se utiliza la combinación de farmacoterapia más psicoterapia, a lo que llamamos terapia combinada. Sin embargo, los ensayos clínicos no han establecido la superioridad de ninguna combinación específica de medicación/psicoterapia. Una alternativa razonable a la terapia combinada para el tratamiento inicial de la depresión mayor es la farmacoterapia sola o la psicoterapia sola. El uso de farmacoterapia más psicoterapia, farmacoterapia sola o psicoterapia sola constituyen las pautas de práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría y el Instituto Nacional del Reino Unido para la Excelencia en la Salud y el Cuidado (NICE). No obstante, la NICE recomienda la psicoterapia para el tratamiento inicial de los pacientes con depresión leve, debido a que la relación riesgo-beneficio de la farmacoterapia no justifica su uso para síntomas relativamente leves. -Farmacoterapia: 20 El tratamiento inicial farmacológico para los pacientes con depresión mayor unipolar incluye los antidepresivos de segunda generación y dentro de estos la primera opción son los ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina) ya que dada su eficacia y tolerabilidad en ensayos aleatorios son la clase de antidepresivos más recetados. No obstante distinguimos varios tipos:  ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina.  IRSN: Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y Norepinefrina  Antidepresivos atípicos  Moduladores de la serotonina Por otro lado, también disponemos de los de primera generación, más antiguos:  Antidepresivos tricíclicos  IMAO: Inhibidores de la Monoaminoxidasa 26 También existen otras alternativas farmacológicas, como:  Litio: se utiliza esencialmente para prevenir la recurrencia de la manía y el trastorno depresivo. El aumento del litio ha sido una de las estrategias más estudiadas en la literatura del tratamiento. Recientemente, se han realizado diversos estudios en los que se ha confirmado la eficacia de esta combinación y el aumento de la rapidez de la respuesta.  Anticonvulsivos: el uso de fármacos anticonvulsivos asociados a los antidepresivos ha mostrado efectos variables en los ensayos. El anticonvulsivo que científicamente presenta mayor utilidad para incrementar la acción de los antidepresivos es la lamotrigina.  Antipsicóticos: el uso de antipsicóticos típicos combinados con antidepresivos tiene un efecto reducido para el tratamiento de la depresión, sin embargo, recientemente se ha empezado a utilizar la combinación de antipsicóticos atípicos (como la quetiapina, la risperidona, el aripiprazol o la olanzapina) con antidepresivos (ISRS) lo que ha supuesto una alternativa terapéutica prometedora. Ni los ISRS, ni los antipsicóticos por separado producen un efecto similar al producido tras combinarlos.  Tiroxina: las hormonas tiroideas pueden modular el efecto de los antidepresivos, por ejemplo, la T3 (triidotiroinina) y la T4 (levotiroxina) se utilizan para aumentar el efecto de los antidepresivos tradicionales. Existen menos evidencias científicas en relación con los ISRS. Esto se debe a que los cambios en el estado de la tiroides pueden influir en el estado de ánimo y producir sintomatología depresiva. Existe relación entre el hipotiroidismo y la depresión.  Buspirona: el uso de buspirona asociada a los antidepresivos ha demostrado que tiene propiedades antidepresivas. Favorece la liberación de serotonina  Pindolol: es un agonista del receptor 5HT 1A, que se utiliza para aumentar el tratamiento antidepresivo. Su efectividad se basa en que uno de los mecanismos responsables de la falta de respuesta a los antidepresivos es el aumento de la concentración de 5HT a nivel de la hendidura sináptica ,disminuyendo así, la liberación del neurotransmisor; un proceso que parece estar mediado por la presa los receptores somatoderíticos 5HT 1A de modo que, esta es la base de la estrategia.27  Esketamina: es el S-enantiómero de la ketamina racémica y actúa como antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Antes de descubrir su potencial como 21 antidepresivo fue utilizado durante décadas como anestésico. Actualmente se está desarrollando como un dispositivo de aerosol nasal para su posible uso terapéutico en pacientes con DRT y está bajo revisión prioritaria en el Ministerio de Salud de Canadá. En un ensayo de fase III, se ha demostrado que la esketamina más un antidepresivo recién iniciado supone una mejora significativa en las puntuaciones de la Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS), así mismo, también se observó que redujo y retrasó de manera significativa los episodios de recaída. Estudios recientes observaron que la esketmina consigue reducir los síntomas de la depresión ansiosa en mayor medida que los de la depresión no ansiosa, esto supone un gran descubrimiento, ya que, la depresión ansiosa suele suponer mayor desafío terapéutico. Así mismo, se ha visto que la esketamina disminuye rápidamente la ideación suicida y que resulta más eficaz en pacientes con antecedentes familiares de alcoholismo. A pesar de todas estas ventajas que supone el uso de la esketamina como antidepresivo, sus efectos no suelen mantenerse durante más de una semana. Además, también se observaron efectos secundarios de gravedad leve o moderada como son la elevación de la presión arterial, efectos disociativos y sedación, que se resolvieron a las pocas horas. Las propiedades psicoactivas de la esketamina le confieren el potencial de crear adicción y abuso. Por el momento solo se ha aprobado su comercialización en EE.UU 7-12  Escopolamina: es un antagonista del receptor de la acetilcolina muscarínico, disminuye de forma rápida los síntomas de la depresión. Al igual que la ketamina, la escopolamina es un antidepresivo de acción rápida (RAAD) y por lo tanto, resultan de gran utilidad para solventar situaciones agudas como pueden ocurrir en las unidades de hospitalización y en los departamentos de emergencia 12. -Psicoterapia: Aunque los antidepresivos son el tratamiento de primera línea para la depresión, solamente un tercio de los pacientes con depresión responden de forma plena a la farmacoterapia. Existen diferentes tipos de terapias para tratar la depresión mayor unipolar:  Terapia cognitiva-conductual (TCC)  Terapia interpersonal (TIP): se basa en identificar y modificar los problemas en las relaciones sociales y personales que contribuyen a la depresión.  Activación del comportamiento  Terapia familiar y de pareja  Terapia de resolución de problemas  Psicoterapia psicodinámica: se centra en las experiencias pasadas y en la forma en que éstas pueden contribuir al estado mental actual de modos en los que la persona no sea consciente.  Psicoterapia de apoyo. A la hora de seleccionar una opción u otra, no existen evidencias claras de superioridad entre ellas; por lo tanto, la elección la realizaremos en función de la disponibilidad y preferencias del paciente. La TCC y la psicoterapia interpersonal son las 22 más frecuentemente seleccionadas porque se han estudiado más en profundidad que otras modalidades de psicoterapia. Después de revisar bibliografía relacionada con las diferentes formas de psicoterapia en pacientes que no han respondido a la farmacoterapia antidepresiva, Kasper y Montgomery revelan que los pacientes que no han respondido a uno o dos ensayos de medicación antidepresiva tienen una probabilidad de entre el 30 y el 50% de responder a una psicoterapia focalizada (Kasper y Montgomery 2013) reconociendo que el diagnóstico de la depresión resistente al tratamiento supera con creces el desarrollo y la disponibilidad de tratamientos eficaces 26 y 27. Por otro lado, nos encontramos con la evidencia científica del beneficio que suponen algunas actividades, que aunque lo más probable es que no sustituyan a ninguna otra terapia, suponen otra alternativa. Algunas de estas actividades son: -Autoayuda guiada por el médico: supone una alternativa a la psicoterapia, que ha demostrado grandes evidencias en los pacientes con trastorno depresivo leve. No es tan eficaz para aquellos casos moderados-graves. -Actividades de relajación: una de las técnicas de relajación que se emplean en los pacientes con depresión mayor unipolar es la relajación muscular progresiva o el entrenamiento autógeno, por otro lado resulta positivo, el alentar por parte del clínico la “activación conductual” que consiste en la realización de actividades positivas que pueden haber cesado debido a la depresión. -Ejercicio: es una muy buena opción como tratamiento complementario, además, el ejercicio puede proporcionar otros beneficios para la salud más allá del alivio de la depresión.26 La literatura reciente ha demostrado que los niveles más altos de actividad física (AF) y el ejercicio confieren efectos protectores sobre la depresión. Además, el ejercicio ha demostrado su eficacia para reducir los síntomas en las personas con depresión.28 -Yoga: es una actividad que ha resultado ser beneficiosa como terapia complementaria para el tratamiento de algunos trastornos psiquiátricos como la depresión, la DRT, la ansiedad, el trastorno del pánico, entre otros 16. -Terapia electroconvulsiva (TEC): Al igual que la estimulación magnética transcraneal y la estimulación del nervio vago, se basa en la utilización de energía electromagnética para modificar la actividad cerebral. La TEC es considerada como la gold estándar por muchos clínicos. Las directrices de los institutos nacionales (NICE 2003) establecen que la TEC sólo debe emplearse para lograr una mejora rápida y a corto plazo cuando otras alternativas terapéuticas hayan fracasado o cuando el estado del paciente sea potencialmente mortal. Uno de los efectos secundarios más importantes es el deterioro temporal de la memoria - amnesia retrógrada y anterógrada, no obstante como algunas de estas alteraciones son características de la propia patología psiquiátrica cuesta diferenciar lo que es atribuible a la patología y lo que es a la TEC. El estudio Prolongando la Remisión en la Depresión en la Tercera Edad (PRIDE) demostró que la TEC combinada con un antidepresivo resulta eficaz para prevenir las recaídas en pacientes de 60 años o más que padecían depresión grave (Kellner y otros, 2016a, 2016b). 14 y 27 23 -Estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr): emplea la energía electromagnética para modificar la actividad cerebral. La EMTr se basa en el uso del campo magnético pulsado. El efecto antidepresivo de la EMTr fue estudiado por PascualLeone y otros en 1962 y, poco después, centros neuropsiquiátricos de todo el mundo comenzaron a investigar la eficacia de la EMTr en el tratamiento para la depresión grave. En la actualidad los dispositivos empleados producen hasta 50 estímulos por segundo y pueden hacer modificaciones en áreas cerebrales específicas. A diferencia de la TEC, no produce ningún deterioro cognitivo, no requiere anestesia general y no es una técnica invasiva. Además de para la depresión, la EMTr se ha estudiado para tratar otras patologías psiquiátricas como el trastorno bipolar, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo, la alucinación auditiva en la esquizofrenia, la catatonia, el trastorno de estrés postraumático y debido a su capacidad para aliviar el dolor ha sido objeto de estudio para tratar otras patologías como la migraña, la fibromialgia, el dolor neuropático, el Parkinson, entre otros 27-29. -Estimulación del nervio vago (ENV): tuvo su origen en la observación los pacientes con epilepsia tratados con ENV, los cuales mostraban mejorías tanto en el estado de ánimo como en la cognición (Rosenbaum & Henninger 2000). El dispositivo es un generador del tamaño de un marcapasos cardíaco que se implanta en la parte superior del tórax, desde donde se conecta con el nervio vago izquierdo del cuello, cerca de la arteria carótida. El generador está programado para estimular cada 3-5 minutos y el impulso puede durar 30 segundos. Los efectos adversos son mínimos. Un estudio europeo afirmó que la tasa de respuesta era del 53% al cabo de dos años (Bajbouj et al. 2010) por lo tanto no constituye una opción de tratamiento agudo para tratar la DRT 27. -Neurocirugía: se basa en la utilización de técnicas que tienen como objetivo cortar las conexiones neurales entre la corteza prefrontal y los centros de emoción del sistema límbico 27. Las principales técnicas ablativas empleadas en la neurocirugía son la cingulotomía anterior, la tractotomía subcaudada, la leucotomía límbica y la capsulotomía anterior. También existen otras modalidades emergentes y más actuales como son la cirugía de radiación con bisturí de rayos gamma (GKRS) y el ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (MRgFUS), ambas con técnicas ablativas pero no invasivas. La eficacia de dichas intervenciones se estudió basándose en escalas estandarizadas de calificación de la depresión, como la Escala de Calificación de la Depresión de Hamlton (HAMD-17), la Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS), y el autocalificado Inventario de Depresión de Beck (BDI).  Cingulotomía anterior: sus inicios fueron hace muchos años y los primeros en realizarla fueron Whitty y otros, que trataron a pacientes con esquizofrenia y algunos casos de la llamada antiguamente “melancolía”. La cingulotomía anterior consistía en “la remoción bilateral de un bloque de tejido del área de Brodmann, con un volumen de 40 x 10 x 10 mm”. Con los años se fueron realizando cambios en el procedimiento, como la realización de lesiones unilaterales donde se observó que los pacientes no reportaban tantos beneficios como aquellos que se sometían al tratamiento bilateral, otro de los cambios fue la utilización de rayos X y una escala de centímetros que se colocaba en el cuero cabelludo del paciente. Recientemente se realizó un estudio en el Massachusetts General Hospital en pacientes con DRT a los cuales primero se les sometió a una cingulotomía anterior bilateral con lesiones únicas y posteriormente se 24 les realizaron hasta tres lesiones bilaterales. Actualmente los autores sostienen que un mayor número de lesiones anteriores y un menor volumen de lesiones supone mayor beneficio en la respuesta clínica, tal y como se evidencia en la disminución de las puntuaciones de la HAMD-17 y la MADRS.  Tractotomía subcaudada: consiste en la destrucción de tres zonas de la sustancia blanca, las fibras de proyección que van tanto desde la corteza frontal como desde el área 13 hasta el núcleo ventromedial del hipotálamo, la amígdala de la materia blanca y las conexiones existentes entre el área 13 y la corteza frontal. Algunos de los inconvenientes que se reportaron sobre esta técnica fueron la aparición de cambios en la personalidad de los pacientes y convulsiones. Posteriormente también se fue modificando el procedimiento y se pasó a incluir solamente los 20 mm de la parte posterior de la lesión, de esta forma se conseguía evitar la formación de cicatrices cerebrales innecesarias que podían estar relacionadas con los cambios de personalidad y las convulsiones. Recientemente se realizó una tractotomía subcaudada a 7 pacientes con depresión que no respondía a ningún tratamiento, pasados doce meses tras la intervención, 5 (71,4%) de ellos han mejorado notablemente y por tanto los podemos clasificar como respondedores (han disminuido en más de un 50% la puntuación en la HAMD-17) y los otros 2 (28,6%) restantes han mejorado pero no han logrado disminuir la puntuación obtenida en la HAMD-17 en un 50%. Por lo tanto, ningún paciente empeoró.  Leucotomía límbica: la técnica consiste en la realización de tres lesiones bilaterales en la parte inferior del cuadrante medio del lóbulo frontal, las lesiones deben tener un diámetro de 8mm aproximadamente y además son lesiones criogénicas, que se consiguen mediante el enfriamiento de la punta de la sonda a -70ºC durante cinco minutos. Algunos de los efectos secundarios estudiados de la leucotomía límbica son la pérdida de memoria postoperatoria transitoria, cefalea, “pereza”, falta de control de esfínteres y comportamientos “perseverantes”. Así mismo, no se han registrado efectos adversos tales como aumento de peso, epilepsia postoperatoria, cambios en los niveles de inteligencia de los pacientes, embotamiento emocional, entre otros.  Capsulotomía anterior: se ha empleado para tratar tanto la DRT como los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC). En el tratamiento para la DRT se ha observado una disminución de la puntuación en la HAMD-17 del 57% y en el tratamiento del TOC, también se ha observado una disminución de la puntuación en la Escala Obsesivo Compulsiva de Yale-Brown (YBOCS). Algunos de los efectos adversos que se han registrado son incontinencia urinaria, cefalea, confusión postoperatoria, fatiga, embotamiento emocional subjetivo, dificultad para realizar pensamientos de orden superior e ideas… Las nuevas técnicas surgen con el objetivo de disminuir los riesgos y aumentar la seguridad para el paciente. Algunas de estas nuevas modalidades son:  Cirugía de radiación con bisturí de rayos gamma (GKRS): se trata de una técnica no invasiva que emplea la radiación ionizante gamma. Cuando se enfoca directamente con el bisturí a un determinado punto del cerebro, permite destruir las células neuronales. De este modo se consigue el objetivo de manera no invasiva, lo que resulta una muy buena opción para aquellos pacientes que no pueden ser candidatos a la neurocirugía abierta. Los inconvenientes de este procedimiento consisten en el uso de radiación, la latencia de los resultados clínicos y la limitación de repetición del 25 tratamiento. Así mismo, debemos tener en cuenta que la exposición a la radiación debe realizarse de forma controlada, ya que, puede aumentar el riesgo de efectos secundarios adversos. A día de hoy la GKRS se emplea para tratar malformaciones vasculares, algunos tumores cerebrales y alteraciones del movimiento, pero todavía no se emplea para tratar la DRT. No obstante, se están realizando estudios para poder emplearla en múltiples trastornos psiquiátricos como los TOC.  Ultrasonido focalizado guiado por Resonancia Magnética (MRgFUS): la técnica consiste en la realización de una lesión intracraneal mediante la utilización de energía acústica, dicha lesión se produce en el lugar donde convergen las fuentes de energía. Se emplea un casco diseñado específicamente para ello, mientras el cirujano es guiado mediante resonancia magnética en tiempo real, lo que le permite visualizar la realización de la lesión y ayudar a su correcta orientación. Es por tanto, un procedimiento no invasivo que permite reducir el riesgo de complicaciones intracraneales. Dada la capacidad del MRgFUS para realizar lesiones de pequeño tamaño se está comenzando a estudiar su utilización en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas, así mismo, todas estas ventajas están impulsando su uso para tratar otras patologías como el temblor esencial o el dolor intratable. Los resultados de todas estas técnicas son bastante esperanzadores tanto desde el punto de vista de la eficacia como desde el de la seguridad para el paciente. No obstante, son técnicas irreversibles, que cursan con la formación de lesiones que han de ser exactas y precisas. Con las nuevas técnicas como el MRgFUS el objetivo es lograr realizar lesiones lo más precisas posible y por tanto aumentar la seguridad del paciente 8. 4.5.1 Diferentes estrategias de abordaje ante fracaso terapéutico: Si el paciente no responde adecuadamente al tratamiento disponemos de diferentes estrategias para tratar de conseguir la remisión de los síntomas. Algunas de estas estrategias son: -Sustitución del fármaco: el cambio de un antidepresivo por otro de su misma clase no suele producir ningún beneficio adicional, mientras que la sustitución de un antidepresivo por otro con un mecanismo de acción diferente puede suponer un aumento de la tasa de respuesta. Debemos hacer una excepción con los ISRS, ya que los ISRS son estructuralmente diferentes y por lo tanto, el cambio de un ISRS por otro también puede resultar eficaz. Por otro lado debemos tener en cuenta la vida media del fármaco, por lo que si la vida media del fármaco empleado es muy larga tendremos que dejar periodos de lavado prudentes para no causar interacciones. Uno de los principales inconvenientes a la hora de cambiar de medicamento antidepresivo es la aparición de síntomas de interrupción además de la desventaja de que el paciente debe afrontar otro período de espera hasta que el nuevo medicamento produzca los resultados deseados. -Terapia de combinación: consiste en el uso de más de un tipo de fármacos para el tratamiento de la enfermedad. El uso de terapias combinadas tiene como principal desventaja las interacciones entre los medicamentos, pero cuando los pacientes no 32 MDD: Trastorno depresivo mayor MGH-S: Massachusetts General Hospital staging MRgFUS: Ultrasonido Focalizado guiado por Resonancia Magnética NICE: National Institute of Mental Health NMDA: N-metil-D-aspartato NTRK2: Neurotrophic Tyrosine Kinase Receptor 2. RAAD: Antidepresivo de acción rápida SAPAS: Escala de Evaluación Estandarizada de Personalidad-Abreviada SI: Escala de Inhibición Social SNRI: Serotonin-norepinephrine Reuptake Inhibitor SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SST: Estereotáctica tractotomía de subcaudado STAR*D: Alternativas de tratamiento secuenciado para aliviar la depresión TCC: Terapia cognitivo-conductual TCA: Tricyclic Antidepressant TEC: Terapia electroconvulsiva TIP: Terapia interpersonal TOC: Trastorno obsesivo-compulsivo TRD: Treatment-resistant Depression 5HT 1A: Receptor Serotoninérgico WFSBP: World Federation of Societies of Biological Psychiatry YBOCS: Escala Obsesivo Compulsiva de Yale-Brown 33 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Germán E. Berrios. El estado de ánimo. Trastornos depresivos: historia y epistemología. 2th. ed. Universidad de Cambridge, Reino Unido. Editores científicos: Miguel Gutiérrez, Jesús Ezcurra y Ana María González-Pinto. Edición: Marzo de 2011. Traducción: Arantza Zabala. 25-47. 2. 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