Programa de intervención basado en mindfulness en personas con transtornos mentales graves

Trabajo de Final de Máster Máster en Rehabilitación Psicosocial en Salud Mental Comunitaria Universitat Jaume I de Castelló de la Plana TÍTULO PROGRAMA DE INTERVENCIÓN BASADO EN MINDFULNESS EN PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES GRAVES Autora: María Rodríguez Alcolea Director: Carlos Rebolleda Gil Tutor supervisor: Carlos Rebolleda Gil Fecha de lectura: junio 2022 RESUMEN El uso del mindfulness se ha extendido como alternativa terapéutica o complementaria para el tratamiento de diversos problemas de salud mental. El presente programa despliega una propuesta de intervención basada en mindfulness para personas con trastorno mental grave. El objetivo es estudiar la eficacia de este enfoque terapéutico sobre la depresión, el estrés, la ansiedad y la calidad de vida en este tipo de pacientes. El programa esta diseñado para su implementación en los denominados Centros de Rehabilitación e Integración Social (CRIS). Se procederá al estudio y evaluación del programa por medio de una comparación pretets y postest, mediante los siguientes instrumentos de valoración: el Instrumento de Evaluación de Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud (WHOQOL-BREF, World Health Organization Quality of Life; The WHOQOL Group, 1998); las Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS – 21, Depression Anxiety Stress Scales; Lovibond y Lovibond, 1995) y la Evaluación Multidimensional de la Conciecia Interoceptiva (MAIA, Multidimensional Assesment of Interoceptive Awarness; Mehling, Price, Daubenmier, Acree, Bartmess y Stewart, 2012), para medir la calidad de vida, las variables depresión, ansiedad y estrés, respectivamente, y, por último, la conciencia interoceptiva. Se espera que los resultados apunten hacia la idoneidad de la práctica del mindfulness en la reducción de la sintomatología negativa con la finalidad de mejorar la calidad de vida. Palabras clave: mindfulness, trastorno mental grave, calidad de vida, ansiedad, depresión. ABSTRACT The use of mindfulness has spread as a therapeutic or complementary alternative for the treatment of various mental health problems. This program displays an intervention proposal based on mindfulness for people with severe mental disorders. The objective is to study the efficacy of this therapeutic approach on depression, stress, anxiety and quality of life in this type of patients. The program is designed for its implementation in the socalled Rehabilitation and Social Integration Centers (CRIS). The study and evaluation of the program will be carried out by means of a pre-test and post-test comparison, using the following assessment instruments: World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF; The WHOQOL Group, 1998), Depression Anxiety Stress Scales (DASS – 21; Lovibond and Lovibond, 1995) and Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness (MAIA; Mehling, Price, Daubenmier, Acree, Bartmess and Stewart, 2012), to measure quality of life, the variables depression, anxiety and stress, respectively, and, finally, interoceptive awareness. The results are expected to point towards the suitability of mindfulness practice in reducing negative symptomatology in order to improve quality of life. Keywords: mindfulness, mental disorder, quality of life, anxiety, depression. ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN TEÓRICA .......................................................................... 5 1.1. ¿Qué es el mindfulness? ................................................................................ 5 1.2. Trastorno metal grave y mindfulness ............................................................ 6 1.3. Investigaciones realizadas sobre la efectividad de las intervenciones basadas en mindfulness en trastornos mentales graves ...................................................... 7 II. METODOLOGÍA ............................................................................................ 12 2.1. Centros de Rehabilitación e Integración Social (CRIS) ................................ 12 2.2. Objetivos generales y específicos .................................................................. 13 2.3. Número de participantes. Criterios de inclusión y exclusión ........................ 15 2.4. Papel del profesional/instructor encargado de conducir las sesiones ............ 16 2.5. Infraestructura y materiales ........................................................................... 17 2.6. Instrumentos de valoración ............................................................................ 19 2.7. Procedimiento y evaluación del programa .................................................... 21 III. PROGRAMA DE INTERVENCIÓ ............................................................... 22 3.1. Características del programa ......................................................................... 22 3.2. Descripción de las sesiones ........................................................................... 23 IV. RESULTADOS ESPERADOS ...................................................................... 40 V. CONCLUSIONES ........................................................................................... 42 VI. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 44 VII. ANEXOS ...................................................................................................... 47 Anexo 1 ................................................................................................................. 47 Anexo 2 ................................................................................................................. 48 Anexo 3 ................................................................................................................. 49 Anexo 4 ................................................................................................................. 50 Anexo 5 ................................................................................................................. 51 Anexo 6 ................................................................................................................. 52 Anexo 7 ................................................................................................................. 53 Anexo 8 ................................................................................................................. 54 Anexo 9 ................................................................................................................. 56 5 I. INTRODUCCIÓN TEÓRICA Mindfulness es un constructo teórico de reciente adaptación a la cultura occidental. Desde la década de los setenta el número de publicaciones científicas enfocadas al estudio del mindfulness ha aumentado considerablemente. Su aplicación es flexible y permite ser adaptada a distintas patologías. Su función como herramienta terapéutica persigue enseñar a las personas a practicar ellos mismos la atención plena de manera autónoma, fuera del contexto de la intervención clínica (Simón, 2010). 1.1. ¿Qué es el mindfulness? Parar y estar presentes. Un espectador del instante. A través de las influencias orientales y en consonancia con la técnica de meditación budista o vipassana se desprende hacia occidente la práctica del mindfulness o “atención plena” que consiste en prestar atención al momento presente, de forma deliberada y sin prejuicios (Parra, Montañés, Montañés y Bartolomé, 2012). Se trata de una actitud intencional de aceptación consciente del momento presente, sin oponer resistencia. Diferentes autores han mostrado interés en el estudio y práctica del mindfulness aportando diversas definiciones del concepto, alguna de las cuales se citan a continuación. Tabla 1. Definiciones de Mindfulness Definición Autor y año “Mindfulness es mantener viva la conciencia en la realidad del presenta” Thich Naht Hanh, 1975 “Una forma de conciencia centrada en el presente no elaborativa, no juzgadora en la que cada pensamiento, sentimiento o sensación que surge en el campo atencional es reconocida y aceptada tal y como es” Bishop et al, 2004 “La observación no enjuiciadora de la continua corriente de estímulos internos y externos tal y como ellos surgen” Baer, 2003 “Mindfulness captura una cualidad de la consciencia que se caracteriza por la claridad y vividez de la experiencia y del funcionamiento actual en contraste con estados de menor conciencia, menos despiertos, del funcionamiento automático o habitual que puede ser crónico para muchas personas” Brown y Rayan, 2003 “Conciencia momento a momento” “Conciencia de la experiencia presente con aceptación” Gemer, 2005 “Tendencia a ser consciente de las propias experiencias internas y externas en el contexto de una postura de aceptación y no enjuiciamiento hacia esas experiencias” Cardaciotto et al, 2008 “Es una capacidad humana universal y básica, que consiste en la posibilidad de ser conscientes de los contendidos de la mente momento a momento” Simón, 2007 Fuente: Parra et al (2012). 6 Sin embargo, el término tomo notoriedad de la mano de John Kabat-Zin (citado en Siegel, 2010) quién aporta una definición operativa del mindfulness como “la conciencia que aparece al prestar atención deliberadamente, en el momento presente y sin juzgar a cómo se despliega la experiencia momento a momento”. Aportar valor a la experiencia de estar presente, de forma especial, a propósito, sin formar opiniones, sino bajo el paraguas de un mero observador imparcial, conlleva el desarrollo de tres competencias, según Martín (2019): 1) la intención, entendida como la puesta en acción de la propia voluntad de observar conscientemente el momento actual, explorando la intimidad y examinando el interior; 2) la apertura a la experiencia ante lo que sucede, sin tintar lo que se percibe por el aprendizaje previo; y 3) la amabilidad, una actitud de aceptación compasiva hacia lo que se percibe y hacia uno mismo de manera bondadosa. Atender o prestar atención, es el hilo conductor de la práctica del mindfulness, a la par que una habilidad compartida, inherente y al alcance de todos los seres humanos. Por tanto, dicho proceso de regulación de la atención es susceptible de ser entrenado. Su aplicación práctica consiste en enfocar la atención en la respiración, tratando de observar los pensamientos, sensaciones, sentimientos e ideas que surgen de la propia mente o son suscitadas por el entorno dejándolas fluir. Aceptar el momento presente, a través de un ejercicio de metaconciencia, aporta mayor disposición para afrontar los acontecimientos futuros con mayor sabiduría y lucidez (Neff, 2012). La práctica continuada es, en esencia, un ejercicio de meditación. Son numerosos los efectos de la meditación sobre la calidad de vida. Meditar puede incidir de manera significativa en el bienestar psicológico, mejorando procesos como la memoria y la absorción de información, disminuir el estrés y la ansiedad o contribuir al desarrollo de concepciones positivas sobre el propio autoconcepto (Aguilar y Musso, 2008). Existen tres modalidades de meditación, a través de las cuales el practicante puede entrenar sus habilidades meditativas. Estas se organizan según el proceso atencional (Kabat-Zin, 2013): 1) la atención focalizada, por ejemplo, en la respiración o un objeto. Refuerza la atención selectiva y favorece la generación de calma y serenidad; 2) la atención del campo global, consiste en liberar la mente dando rienda suelta al tránsito de los contendidos, emociones y sensaciones que se suceden de manera espontánea y orgánica, sin perder la actitud de observador imparcial; y 3) la meditación compasiva. El 7 objetivo es generar estados afectivos positivos deseando la máxima de la felicidad a las personas incluyendo al propio ser. 1.2. Trastorno mental grave y mindfulness La aplicación práctica del mindfulness tiene un uso creciente en salud mental, concretamente, para abordar el estrés, la ansiedad o la depresión. Sin embargo, el número de investigaciones en relación a su aplicación y eficacia en trastornos mentales graves, aportan escasa evidencia científica para determinar qué elementos implican un beneficio terapéutico para este tipo de pacientes (Ruiz-Íñiguez, Carralero, Mateo, García, Aguado y López, 2015). Es importante acotar la definición de trastorno mental grave (TMG) para entender el objetivo y funcionalidad del presente trabajo. A día de hoy, persiste la controversia en la elaboración de una definición consensuada del trastorno mental grave (TMG). En España, y través de la Junta de Andalucía, dentro del Proceso Asistencial Integrado del Trastorno Mental Grave (2008), se define al paciente con TMG como “aquella persona que presentan una sintomatología de características psicóticas y/o prepsicóticas que genera problemas de captación y comprensión de la realidad; distorsiona la relación con los otros y supone o puede suponer riesgo para su vida. Además, esta sintomatología debe tener repercusiones negativas en distintas áreas del funcionamiento personal (vida cotidiana, educación, empleo, relaciones sociales) y presentar una evolución prolongada en el tiempo con importantes necesidades de atención y abordaje multidisciplinar, intersectorial y continuado” (p.25). Sin embargo, en 1987, el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos establece la definición más ampliamente aceptada, la cual incluye tres criterios: 1) diagnóstico: esquizofrenia y otros tipos de psicosis no orgánica, trastornos graves del estado de ánimo y trastornos de personalidad; 2) cronicidad: la duración de la enfermedad o del tratamiento debe superar los dos años; y 3) un grado variable de deterioro en la funcionalidad a nivel psicosocial y laboral de manera moderada o grave. El TMG engloba las siguientes categorías diagnósticas, enmarcadas en la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) realizada en el 2018: esquizofrenia, trastorno esquizotípico, trastorno de ideas delirantes persistentes o inducido, trastorno esquizoafectivo, trastorno depresivo recurrente y trastorno bipolar. 8 Desde la perspectiva del mindfulness como modalidad de intervención, se han desarrollado programas terapéuticos para mejorar el curso de este tipo de trastornos mentales que incluyen ajustes en función de la sintomatología. Su aplicación para este tipo de población clínica establece unos criterios de adaptación acorde a las áreas afectadas, deterioro cognitivo, sintomatología psiquiátrica y curso evolutivo del trastorno. Por ejemplo, Chadwick (2014) propone algunas adaptaciones tales como acortar la duración de la meditación guiada a 10 minutos, en lugar de los habituales 40 minutos. Por otro lado, recomienda evitar silencios prolongados, no extendiéndose estos más de 30-60 segundos, para evitar la aparición de alucinaciones auditivas o que los pacientes tengan que lidiar con ellas durante la práctica. Además, propone no excluir las sensaciones e ideas delirantes otorgando a estas un estatus normalizado, dejando que surjan y desparezcan con el fin de reducir su omnipotencia. Aconseja que el número de participantes oscile entre 6 y 8 y que, en la conducción de las sesiones, el uso del lenguaje sea sencillo y conciso, con metáforas que favorezcan la asimilación de los conceptos a transmitir. 1.3.Investigaciones realizadas sobre la efectividad de las intervenciones basadas en mindfulness en trastornos mentales graves El término “mindfulness” tomó notoriedad en 1979 de la mano del Doctor Jon KabatZinn de la Universidad de Massachusetts, a través del programa Mindfulness Basado en la Reducción del Estrés (MBSR), diseñado en un intento de integrar la meditación budista con prácticas clínicas y psicológicas modernas, con objeto de reducir el estrés y aumentar el bienestar. El programa se desarrolla a lo largo de 8 semanas, incluye ejercicios de yoga y se basa en la aplicación de la meditación en la vida cotidiana. El MBSR supuso un cambio de perspectiva; desde entonces, el número de investigaciones científicas y campos de aplicación han crecido de manera notable. Actualmente, existen varias terapias que hacen uso del mindfulness siendo las más comúnmente conocidas: Mindfulness Basado en la Reducción del Estrés (MBSR; KabatZinn, 1990); la Terapia Cognitiva basada en la Atención Plena (MBCT; Williams, Teasdale y Segal, 2002); la Terapia de Conducta Dialéctica (DBT; Linehan, 1993); y la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). 9 Si bien, la aplicación de intervenciones basadas en mindfulness en personas diagnosticadas con trastorno mental grave es relativamente reciente, existen algunos estudios e investigaciones que recogen ciertas evidencias científicas, los cuales se nombran a continuación. La mayoría aportan resultados positivos como herramienta complementaria o concurrente con otras estrategias de intervención psicológica. La revisión bibliográfica realizada se ha centrado, mayoritariamente, en aquellos estudios e investigaciones orientadas a evaluar la efectividad de las intervenciones basadas en mindfulness en pacientes con trastornos mentales graves. Entre ellos, encontramos la revisión sistemática de Ruiz-Íñiguez et al. (2015) que recoge diversos estudios que reflejan beneficios relacionados con la práctica del mindfulness, principalmente en el funcionamiento cognitivo y social, así como, en el mantenimiento del bienestar, destacando su carácter utilitario como herramienta de trabajo cotidiana dirigida a fomentar el autocuidado. Asimismo, este grupo de autores enumera las bondades de las intervenciones basada en mindfulness según diferentes categorías diagnósticas. En personas diagnosticadas de trastornos depresivos, las mejoras se enfocaron en la disminución de la ansiedad, las rumiaciones y las recaídas, en la higiene del sueño, la calidad de vida y el estado de ánimo. En cuanto al trastorno bipolar, se encontraron mejoras en la gestión emocional, el funcionamiento psicosocial, en el autoconcepto, la autoconfianza, el afecto, la generación de sentimientos de esperanza y en el bienestar psicológico general. Por otro lado, se vieron reducidos los síntomas subsindrómicos, depresivos y maníacos, la ideación suicida y mejoró la adherencia al tratamiento. En pacientes diagnosticados de trastornos psicóticos, se produjo una disminución del número de hospitalizaciones y de la sintomatología negativa, especialmente anhedonia. Igualmente, mejoró la capacidad de respuesta hacia situaciones estresantes y la gestión de los síntomas psicóticos, siendo capaces de generar emociones positivas, mayor autoaceptación, sensación de control y satisfacción. Por su parte, Bertolín (2015) lleva a cabo una revisión narrativa y cualitativa de diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas, que aportan evidencias sobre la eficacia o efectividad del programa de reducción del estrés basado en la conciencia plena (MBSR) en diferentes patologías. En el caso de la depresión recurrente, resistente y residual, la MBSR puede resultar de utilidad al aliviar los síntomas depresivos y reducir los pensamientos rumiativos. El autor, concluye desatacando la capacidad de la MSBR como programa psicoeducativo y de aprendizaje dirigido a observar de manera selectiva los 16 Además de explicar con mayor detalle el contenido del programa de intervención y resolver las posibles dudas, se les entregará un calendario de sesiones con las fechas y horarios. 2.4. Papel del profesional/instructor encargado de conducir las sesiones Se recomienda que las sesiones sean conducidas por un profesional/instructor formado en la materia y experimentado. En su defecto, sería propicio contar con dos profesionales. Asimismo, resultaría ventajoso que los participantes cuenten con una vinculación terapéutica con el profesional/instructor encargado de conducir las sesiones. El programa presenta un enfoque práctico, por lo que en el desarrollo de la sesión el instructor/es realizarán los ejercicios actuando como modelos y brindando acompañamiento. Mayormente, el/los instructores/es actuarán como moderadores y modelos, invitarán a los participantes a la apertura y reflexión sobre sus experiencias. Es imprescindible que el instructor/es, se muestren como un potencial apoyo, sin recurrir a la solución de problemas, desde una posición de franqueza, empatía y compasión. Es importante ofrecer acompañamiento y animar en la práctica, así como, en su ampliación gradual a contextos cotidianos. Es fundamental, originar un clima de aceptación y abstención de críticas, por lo que se fomentará la generación de cometarios positivos y de apoyo. Se considera que el lenguaje actúa como un elemento conductor y de especial relevancia para la asimilación de los contendidos. Se darán lugar a meditaciones guiadas, por lo que el/los instructores/es deberán adecuar su expresión, optando por un lenguaje sencillo y conciso, con un ritmo pausado y un tono de voz cordial, enfatizando el uso de metáforas y ejemplos que ayuden a asimilar los conceptos a transmitir (Langer et al, 2010). 2.5.Infraestructura y materiales Como se ha mencionado anteriormente, el programa está pensado para implementarse en las dependencias de un CRIS. Durante las sesiones, se persigue crear un espacio idóneo y específico para la práctica de ejercicios de mindfulness o de meditación formal. Se estima conveniente que el lugar donde se desarrollen las sesiones sea un lugar amplio, a poder ser con ventanas, diáfano, luminoso y ventilado. En caso de ser posible, es importante contar con calefacción, ya que, durante la práctica de la meditación y los ejercicios de relajación, la temperatura corporal puede disminuir. 17 Para el desarrollo de las sesiones, es necesario contar con esterillas o colchonetas, sillas, mesas, cojines y mantas, puesto que, para la práctica, en ocasiones, se requerirá estar descalzo o con calcetines. Durante las sesiones, los participantes realizarán tanto ejercicios de yoga y tai-chi como estiramientos, en ocasiones estando sentados, otras acostados en la esterilla o también de pie. Para crear un ambiente relajado, seguro y acogedor se recomienda que la iluminación sea cálida, a poder ser luz natural. Sería interesante contar con una lámpara para lograr una iluminación más tenue. Por otro lado, el incienso puede ayudar a transformar la atmósfera en un ambiente de meditación y relajación. También, se hará uso de elementos tecnológicos como tablet, teléfono móvil u ordenador portátil con acceso a internet y altavoces para incorporar música desde la plataforma web de Youtube. 2.6. Instrumentos de valoración La propuesta de intervención persigue mejorar los estándares de la calidad de vida de los participantes y, al mismo tiempo, reducir la sintomatología negativa relacionada con el estrés, la ansiedad y estados depresivos. De cara a determinar los posibles cambios que en los sujetos pueda suponer la participación en el programa, se llevará a cabo una medición prestest y postest, antes y después de la implementación del programa, y hasta un año después del inicio del mismo. Para ello, se utilizarán los siguientes instrumentos de medida: • Instrumento de Evaluación de Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud (WHOQOL-BREF, World Health Organization Quality of Life; The WHOQOL Group, 1998) El WHOQL-BREF es una versión abreviada del Instrumento de Evaluación de la Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud (WHOQOL; The WHOQOL Group, 1998). El instrumento proporciona un perfil de calidad de vida basándose en la percepción de la persona y su valoración sobre diversos aspectos de su vida, dentro del contexto cultural y del sistema de valores con el que convive, y en referencia a sus objetivos, motivaciones y expectativas (Casas, Escandell, Ribas, Ochoa, 2010). Existe una versión traducida y adaptada al castellano por Lucas Carrasco en 1998. Se trata de una escala de admnistración autoaplicada, que contempla 2 semanas como tiempo de referencia. Compuesta por 26 ítems, con 5 opciones de respuesta tipo Likert, 18 que arrojan información sobre 4 dimensiones: salud física, salud psicológica, relaciones sociales y entorno. En cuanto a la interpretación de los datos, a mayor puntuación, mejor es el perfil de calidad de vida del sujeto evaluado (Pedrero y MethaQol Group, 2018). En cuanto a la estructura factorial de WHOQOL-BREF de las diferentes traducciones y adaptaciones culturales existentes, se observa un ajuste aceptable al modelo de 4 dimensiones, así como, una buena consistencia interna, validez discriminante, de criterio, concurrente y de test re-test (López, González y Tejada, 2016). • Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS – 21, Depression Anxiety Stress Scales; Lovibond y Lovibond, 1995) El DASS-21 (Lovibond y Lovibond, 1995) es una versión abreviada del Depression Anxiety Stress Scales (DASSII; Lovibond y Lovibond, 1995). Consiste en una escala en formato de autoinforme, breve, fácil de administrar y responder, compuesta por 21 ítems agrupados en 3 factores con 7 ítems cada uno: depresión, ansiedad y estrés. La escala de depresión mide la disforia, la desesperanza, la desvaloración de la propia vida, el autodesprecio, la falta de interés/participación y la anhedonia. La escala de ansiedad evalúa el grado de arousal, los efectos a nivel muscular, la ansiedad situacional y la experiencia subjetiva de la emoción. Por último, la escala de estrés evalúa la dificultad para relajarse, la excitación nerviosa y la facilidad para agitarse o irritarse e impaciencia (Román, Santibánez y Vinet, 2016). La hoja de registro presenta 4 alternativas de respuesta en la modalidad tipo Likert de 0 a 3 puntos. En su cumplimentación, se debe indicar en qué medida la persona se encuentra identificada con el ítem o frase durante la última semana (Antúnez y Vinet, 2012). Para su corrección, se calcula la suma de los puntuajes de los ítems de cada escala, pudiendo obtener una puntuación de 0 a 21. Para obtener la puntuación total, las puntuaciones obtenidas en cada factor deberán multiplicarse por 2. El valor obtenido se ubica en un intervalo de referencia que oscila entre normal y extremadamente grave. La escala esta concebida desde una perspectiva dimensional, basada en el supuesto de que las diferencias entre la población clínica y no clínica residen en la severidad en que experimentan los estados afectivos de depresión, ansiedad y estrés. (Román, Vinet y Alarcón, 2014). Por su parte, Antúnez y Vinet (2012) señalan que el DASS-21 presenta una sólida consistencia interna y una adecuada distinción entre las dimensiones evaluadas 19 (ansiedad, estrés y depresión), en relación con otros instrumentos de medida. Además, ha presentado adecuadas propiedades psicométricas en estudios anteriores de validación y un ajuste aceptable a un modelo de 3 factores en muestras de habla hispana (Román et al, 2016). El DASS-21 ha sido validado en población latina adulta de Estados Unidos por Daza et al (2002) y en estudiantes universitarios en España por Bados et al (2005) (Román, Vinet y Alarcón, 2014). También, existe una versión traducida y adaptada con adolescentes chilenos llevada a cabo por Vinet, et al (2008). • Evaluación Multidimensional de la Conciecia Interoceptiva (MAIA, Multidimensional Assesment of Interoceptive Awarness; Mehling, Price, Daubenmier, Acree, Bartmess y Stewart, 2012) El MAIA es un cuestionario autoaplicado, diseñado para evaluar facetas multidimensionales de la conciencia interoceptiva, es decir, el grado en que el sujeto identifica sus propias emociones y sensaciones, que podrían aportar información relevante en el ámbito clínico. La escala consta de 32 ítems en escala likert, de 0 (nunca) a 5 (siempre) puntos, agrupados en 8 dimensiones: conciencia de las sensaciones corporales (el latido cardíaco o la respiración), respuesta emocional, la no preocupación (angustia emocional o sensación de malestar), capacidad de regulación de la atención, la conciencia emocional, la autorregulación, la escucha del propio cuerpo y la confianza en el cuerpo como un lugar seguro y de confianza. En su corrección, se calcula el promedio de cada escala. A mayor puntuación mayor nivel de conciencia del cuerpo (Mehling et al, 2012). La primera versión del instrumento se encuentra validada para la población chilena. La versión en español mostró indicadores apropiados de validez y confiabilidad de constructo (Valenzuela y Reyes, 2015). 2.7. Procedimiento y evaluación del programa Como se ha mencionado anteriormente, para evaluar la efectividad del programa se llevará a cabo una medición pretest-postest. Se administrarán los siguientes instrumentos de valoración: la Escala de Calidad de Vida (QLS, Quality of Life Scale; Heinrichs, Hanlon y Carpenter, 1984); Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS – 21, 20 Depression Anxiety Stress Scales; Lovibond y Lovibond, 1995); y la Evaluación Multidimensional de la Conciecia Interoceptiva (MAIA, Multidimensional Assesment of Interoceptive Awarness; Mehling, Price, Daubenmier, Acree, Bartmess y Stewart, 2012). Cabe mencionar, que la veracidad de los resultados queda sujeta a la sinceridad de los participantes en sus respuestas. La siguiente tabla detalla las fases de administración de las mediciones pretest-postest. Tabla 2. Fases de administración de las mediciones pretest-postest. Previo al inicio del programa Tras la finalización del programa A los 2 meses de la finalización del programa A los 6 meses de la finalización del programa Al año de la finalización del programa Pretest Postest Seguimiento 1 Seguimiento 2 Seguimiento 3 Fuente: elaboración propia. La semana anterior al inicio del programa, habiendo seleccionado previamente a los participantes, se procederá a la medición pretest a través de la administración de los cuestionarios citados anteriormente. Debido a cada escala implica una duración media de realización de, aproximadamente 30 minutos, se recomienda su administración en 3 días diferentes para evitar la fatiga. La obtención de las medidas postest y de seguimiento sigue la misma dinámica de administración descrita. La medición postest, se llevará a cabo la semana posterior a la finalización del programa. La primera medición de seguimiento tendrá lugar a los 2 meses tras la finalización del programa. A los 6 meses, se realizará la segunda medición de seguimiento y, por último, tras haber transcurrido un año desde la finalización del programa, se procederá a tercera medición de seguimiento. Por medio de la comparación de las mediciones pretest y postest se persigue determinar si ha habido una mejoría, en cuanto a reducción de los niveles de ansiedad, como concluyen Miró et al (2016) en su estudio piloto, así como, una reducción de los síntomas depresivos (Martino, 2020). Por otra parte, tal y como apuntan Hodann y Serrano (2016), la práctica del mindfulness podría promover, en términos generales, la puesta en acción de habilidades de afrontamiento saludables ante situaciones que provoquen estrés o malestar psicológico. Igualmente, se espera una influencia significativa en la variable calidad de vida. 21 Para valorar la eficacia clínica del programa se recomienda incluir un año de seguimiento (Miro, Perestelo, Pérez, Rivero, González, De la Fuente y Serrano, 2011), principalmente, debido a que la práctica del mindfulness implica el aprendizaje de una habilidad no conceptual que requiere tiempo para su dominio (Hodann y Serrano, 2016). Se valora establecer tres mediciones de seguimiento a lo largo de un año para determinar la eficacia del programa y el efecto de sus bondades a lo largo del tiempo. Con el fin de determinar si la práctica cotidiana en entornos informales influye positivamente en el mantenimiento de los beneficios de la practica, se ofrecerá a cada integrante del grupo una hoja de autoregistro (anexo 9), donde deberán indicar la fecha y el ejercicio que han realizado, por ejemplo: meditación a través de la respiración profunda, meditación con música, pasear o colorear mandalas. La información obtenida tras el análisis de las hojas de autoregistro se recogerá en las diferentes etapas de seguimiento destinadas a evaluar la efectividad del programa. Tan solo se incluirán en el momento de la evaluación, los datos de aquellas personas que hayan realizado los ejercicios de meditación al menos 2 días a la semana tras la finalización del programa, que serán comparados con los datos obtenidos de las personas que no han extendido la práctica del mindfulness a la cotidianidad. 22 III. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN El presente trabajo tiene como objetivo el diseño de una propuesta de intervención basada en mindfulness para personas diagnosticadas de una enfermedad mental grave. Concebida para su aplicación complementaria a la línea de tratamiento habitual, persigue mejorar de calidad de vida de las personas participantes, y al mismo tiempo, reducir la sintomatología negativa asociada al trastorno. 3.1. Características del programa La implementación del programa se extenderá 8 semanas. Se llevará a cabo una sesión semanal y se propondrán diferentes actividades para incorporar a la vida diaria. La duración media de las sesiones es 30 minutos, duración aproximada a la propuesta de Davis, et al (2007) de 25 minutos (citado en Langer at al, 2010). Estas incluyen diferentes tipos de actividades: yoga, tai-chi, ejercicios de estiramientos, ejercicio de relajación, meditaciones guiadas a través de la respiración o visualizaciones, y demás actividades que se recogen y desarrollan en el siguiente apartado. Siguiendo las recomendaciones propuestas por Chadwick (2014), las meditaciones guiadas no excederán los 10 minutos y los silencios durante las mismas no superarán el minuto. Otros aspectos a destacar en la conducción de las sesiones se relacionan con la actitud de alentar y no exigir meditar de manera diaria, igualmente, se debe alentar a la práctica “informal” en distintas actividades rutinarias, como comer, limpiar, vestirse, etc. Además, de solicitar feedback a los participantes para adaptar los ejercicios y evaluar le nivel de exigencia (Langer et al, 2010) . En ocasiones, el desarrollo de la sesión se apoyará en pistas de música disponibles en la plataforma web de Youtube, que serán facilitadas a los participantes por medio de la aplicación web de WhatsApp o guardadas en un pendrive. Igualmente, se hará uso de materiales tanto fungibles como inventariables, especificados en la ficha descriptiva de cada sesión. El acompañamiento de las sesiones con música ambiental se inicia en la sesión 2, pero podrá darse a elección de los participantes en las siguientes sesiones, en función del feedback obtenido. Los ejercicios de yoga o tai-chi, se contemplan como prácticas de meditación activa dirigidas a aquellas personas que experimentan dificultades a la hora de realizar 23 meditaciones en posturas estáticas, debido, por ejemplo, al exceso de pensamientos intrusivos o altos niveles de agitación. Durante las meditaciones en posiciones que requieren inmovilidad corporal, estando sentado o acostado, el instructor animará a los participantes a utilizar el minfudulness con los pensamientos difíciles o sensaciones desagradables. Se hará uso de metáforas que identifiquen a los pensamientos como nubes o el fluir de un arroyo, invitando a los participantes a abrir los ojos y reconectar con su contexto o su propia respiración. Se permitirá espacio para el debate en grupo, potenciando la autorevelación de experiencias y dificultades en la práctica. La siguiente tabla recoge el calendario semanal donde queda distribuida la sesión. Tabla 3. Calendario semanal de las sesiones. Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Práctica libre Práctica libre Sesión Práctica libre Práctica libre Práctica libre Práctica libre Fuente: elaboración propia. 3.2. Descripción de las sesiones La propuesta de intervención se desarrolla a lo largo de 8 semanas y se compone de 8 sesiones, que se describen con detalle a continuación. La ficha descriptiva de cada sesión se ubica en el apartado de anexos del presente trabajo. SESIÓN 1 (Anexo 1) Al comenzar la sesión, los participantes, incluido el instructor/es, se colocarán en círculo, sentados en sillas, y se procederá a la presentación de los participantes. A continuación, se procederá a realizar una descripción de la dinámica del programa y el tipo de actividades que se van a realizar. Abriendo, si fuera el caso, un breve diálogo. Esta introducción tendrá una duración de 15 minutos. Seguidamente, y a modo de ejemplo para introducir la práctica del mindfulness, se llevará a cabo el ejercicio de la uva pasa de Kabat-Zinn (Kabat-Zinn, 2013), que se extenderá otros 15 minutos, y donde el fruto se convierte en el objeto de atención y vehículo de la meditación, haciendo consciente el acto de comer. 24 Se repartirá una uva pasa a cada participante. Se pedirá que la ubiquen en la palma de la mano. Se indicará que presten atención consciente a la uva pasa, observando su color, su olor, su forma, sus arrugas, la posición en su mano, su contorno, su tacto al moverla con los dedos. Es probable que surjan pensamientos o sensaciones que alejen la atención de la uva pasa, por ello, se indicará que sean conscientes de cada pensamiento, emoción, sensación o imagen que evoque el ejercicio, observándolo de manera consciente, sin juzgar la experiencia, regresando a la observación amablemente, de manera cuidadosa. Se recordará durante el ejercicio “no pasa nada. Todo está bien. Lo importante es que regreses a la experiencia tantas veces como te alejes de ella”. Se invitará a los participantes a apretar suavemente la uva pasa con los dedos y que, con un movimiento suave y lento, acerquen la pasa a su boca, tomando conciencia del movimiento del brazo, la mano, los dedos y la muñeca. Se pedirá que introduzcan poco a poco la uva pasa en la boca, posándola sobre la lengua, permitiéndose sentir de manera consciente el peso de la pasa sobre la lengua, cómo las glándulas comienzan a generar saliva, centrando la atención en la masticación, el cambio de textura de la pasa en la boca, su sabor, como se desplaza por la boca. A continuación, se les indicará que, cuando aparezca el impulso de tragar, comiencen a tragar el fruto, prestando atención y siendo conscientes de como desciende por el esófago hasta el estómago, agradeciendo la ingesta del alimento, entendiendo esta como una acción de autocuidado y mimo. Por último, se realizará la primera meditación formal guiada, con una duración de 3 minutos (Langer et al, 2010), contando lentamente hasta 4 mientras se inspira (1-2-3-4) y contando hasta 4 lentamente hacia atrás cuando se expire (4-3-2-1). Se indicará a los participantes que ajusten su postura en la silla, que se sienten de manera cómoda, con la espalda recta, dejando caer los hombros, posando las manos en los muslos. Se pedirá que cierren los ojos y fijen la atención en la respiración, sin intentar controlarla. Se indicará que cuenten, lentamente, hasta 4 en cada inspiración y cuenten de nuevo, lentamente y hacia atrás (4-3-2-1), en cada expiración. Se invitará a centrar la atención de manera consciente en la respiración, permitiendo experimentar una sensación de paz. Se indicará que, dándose cuenta de las veces que la mente se aleja de la respiración, devuelvan la atención a la respiración las veces que sean necesario. Transcurridos los 3 minutos, se les invitará a abrir los ojos lentamente y a su ritmo, retomando el contacto con el entorno. Por último, se pedirá que poco a poco, coloquen las sillas en su sitio, en silencio. 25 A modo de despedida, al final de cada sesión, se pedirá a los participantes que posicionen las palmas de las manos la una contra la otra en el centro del pecho para pronunciar la palabra “namasté”. Se dirá la siguiente frase “colocamos las manos en esta posición (el instructor actúa de modelo) y decimos la palabra namasté agradeciendo a nosotros mismos el tiempo invertido a nuestro autocuidado y bienestar”. Actividad a incorporar en la vida cotidiana: Se animará a los participantes a que, en la cama, antes de dormir, realicen la meditación descrita anteriormente, intentando realizar el número máximo de inspiraciones y expiraciones conscientes. SESIÓN 2 (Anexo 2) Al comenzar la sesión, se preguntará a los participantes si han realizado la meditación antes de dormirse y que tipo de dificultades han tenido, no demorando el diálogo más de 5 minutos. Se agradecerá su asistencia. Seguidamente, se realizarán ejercicios de yoga durante 20 minutos (Langer et al, 2010). El instructor actuará como modelo, describiendo al mismo tiempo las posturas. Se solicitará a los participantes que coloquen la esterilla, y al lado derecho de la misma, el cojín. Se realizarán ejercicios de yoga, en postura de pie. Se pedirá que se descalcen. Durante la práctica, se informará acerca del ritmo de la respiración, indicando cuando se debe inspirar y expirar. Igualmente, se indicará que tomen conciencia plena de sus movimientos, experimentando con cariño y respeto los límites del propio cuerpo, sin forzar la postura. Por último, se pedirá a los participantes que coloquen el cojín sobre la esterilla y se sienten encima en una postura cómoda. Se dará paso a la meditación formal guiada apoyada en una pista de música relajante. Primero, se realizará de nuevo la meditación, de una duración de 3 minutos (Langer et al, 2010), contando lentamente hasta 4 mientras se inspira (1-2-3-4) y lentamente hacia atrás cuando se expire (4-3-2-1). Durante los 2 minutos siguientes, se solicitará a los participantes que sostengan la respiración 3 segundos después de cada inspiración y expiración. Se invitará a centrar la atención de manera consciente en la respiración, permitiendo experimentar una sensación de paz. Se indicará que, dándose cuenta de las veces que la mente se alejada de la respiración, devuelvan la atención a la respiración las veces que sean necesario. Haciendo uso de la 32 Se hará hincapié en la importancia de incorporar la práctica del mindfulness a la vida cotidiana. Se les animará a que, en la cama, antes de dormir, realicen el ejercicio de meditación contando hasta 4, e intentando realizar el número máximo de inspiraciones y expiraciones conscientes. Además, de recordarles los beneficios de salir a pasear y tomar conciencia de la acción de caminar. Por otro lado, se les entregarán mandalas para colorear, animándolos a ser conscientes de la elección de los colores, el movimiento y presión de los dedos al colorear. SESIÓN 6 (Anexo 6) Al inicio de la sesión, se dará las gracias a los participantes por su asistencia. Por otro lado, durante los 5 minutos siguientes, se abrirá un diálogo con el objetivo de conocer en que medida o frecuencia han realizado las actividades recomendadas para incorporar a su cotidianidad, así como, los posibles problemas que le hayan impedido o dificultado la práctica. Seguidamente, se solicitará a los participantes que se coloquen de pie formando filas paralelas, para realizar una secuencia de ejercicios de estiramiento durante 5 minutos. El instructor actuará como modelo, describiendo los ejercicios. Durante la práctica se indicará el ritmo de la respiración, indicando cuando se debe inspirar y expirar. Igualmente, se indicará que tomen conciencia plena de sus movimientos, experimentando con cariño y respeto los límites del propio cuerpo, sin forzar. Una vez finalice la secuencia de estiramientos, y quedando de pie durante 3 minutos (Langer et al, 2010), se realiza la meditación guiada basada en la respiración, contando lentamente hasta 4 mientras se inspira (1-2-3-4) y lentamente hacia atrás cuando se expire (4-3-2-1). A continuación, se llevará a cabo la meditación dinámica de Osho (2005), la cual se divide en 5 etapas y tendrá una duración de 15 minutos. El instructor, actuará como modelo mientras describe el ejercicio. El ejercicio estará acompañado por música. Primero, se indicará a los participantes que respiren caóticamente por la nariz sintiendo como se genera una energía, pero sin manifestarla. En la segunda etapa, se les animará a exteriorizar la energía acumulada, dejando salir fuera todo lo que necesite ser sacado, a través del movimiento corporal como saltos, el baile, la risa o a través de palabras. Intentando que la mente no frene la expresión, observándose, siendo conscientes de cada acción, dejando fluir el cuerpo. La tercera etapa, se introduce indicando a los participantes 33 que alcen los brazos y den saltos mientras verbalizan el mantra “¡ju!...¡ju!...¡ju!”. Se les indicará que sean conscientes del sonido que genera el golpe de sus pies contra el suelo, notando los efectos del movimiento en su cuerpo. Se les animará a saltar enérgicamente. Seguidamente, y entrando en la cuarta etapa, se pronunciará la palabra ¡stop!, solicitando que se queden congelados en la posición en la que se encuentren. Observando las sensaciones corporales y el fluir de la energía por su cuerpo. En la quinta etapa, se indicará que se tome conciencia de nuevo en la respiración e inicien movimientos lentos en forma de baile, dándose cuenta de manera consciente de los movimientos de sus pies, piernas y sus brazos. Si surge algún pensamiento o juicio a la mente, se les indicará “no pasa nada, simplemente obsérvalo y déjalo pasar, retornando a las sensaciones positivas del baile”. Seguidamente, se indicará a las participantes que, a su ritmo, vayan sentándose en las sillas en una postura cómoda, para realizar un ejercicio de meditación que durará 5 minutos a través de una visualización (Germer, 2011). En primer lugar, se indicará el ritmo de la respiración, indicando cuando se debe inspirar y expirar. Se les indicará que visualicen una vela encendida. Se les pedirá que trasladen la luz cálida de la vela al centro de su pecho, en forma de una esfera de luz brillante, sintiendo paz y tranquilidad, respirando profundamente. Se les indicará que cuando la mente se aleje, regresen al refugio de la luz de su corazón. A continuación, se les pedirá que comiencen a trasladar la esfera de luz primero a su cabeza, y de manera descendente, hacia las distintas partes del cuerpo: garganta, pecho, brazo derecho brazo izquierdo, vientre, piernas y pies. Se les indicará que la esfera de luz regrese al centro del pecho y que, poco a poco, vayan expandiendo su luz desde el centro a todo su cuerpo, emanando hacia su exterior, iluminando su vida y la de los demás. Transcurrida la meditación formal guiada, se les invitará a abrir los ojos lentamente y a su ritmo, retomando el contacto con el entorno y que, poco a poco, coloquen las sillas en su lugar, en silencio. Antes de abandonar la sala y para finalizar la sesión, se pedirá a los participantes que coloquen las palmas en posición y se dirá en voz alta la palabra “namasté”, recordando la importancia de agradecerse a uno mismo el tiempo dedicado a su propio bienestar. Actividades a incorporar en la vida cotidiana: 34 Se continuará recomendado las actividades señaladas en la sesión anterior, que consisten en un ejercicio de meditación contando hasta 4, intentando realizar 10 respiraciones profundas tomando conciencia de la propia acción de respirar; salir a pasear siendo conscientes del camino escogido, de los pasos recorridos y del paisaje, los sonidos e incluso la brisa; y por último, como método de relajación y concentración, se les instará a colorear mandalas, siendo conscientes de la elección de los colores, el movimiento y presión de los dedos al colorear. SESIÓN 7 (Anexo 7) Los 5 primeros minutos de la sesión se dedicarán a compartir las experiencias de la práctica en el ámbito cotidiano. En caso de que ningún participante haya extendido la práctica a su día a día, se preguntará por los motivos. También, se les dará las gracias por su asistencia. Seguidamente, se solicitará a los participantes que se coloquen de pie formando filas paralelas para realizar una secuencia de ejercicios de estiramiento durante 5 minutos. El instructor, actuará como modelo, describiendo los ejercicios. Durante la práctica, se indicará el ritmo de la respiración, indicando cuando se debe inspirar y expirar. Igualmente, se indicará que tomen conciencia plena de sus movimientos, experimentando con cariño y respeto los límites del propio cuerpo, sin forzar. A continuación, se invitará a los participantes a sentarse en las sillas alrededor de la mesa. Se les indicará que se sienten en una postura cómoda, posen las manos sobre los muslos y cierren los ojos. Durante 3 minutos (Langer et al, 2010), se realiza la meditación guiada basada en la respiración, aguantando 2 segundos la respiración después de cada inspiración y expiración. El instructor indicará el ritmo de la respiración verbalizando “inspira”, “expira”. Seguidamente, se narrará el siguiente relato: “un monje budista percibió que sus discípulos estaban preocupados por el lento avance en su dominio de la práctica sintiéndose abrumados e incapaces. El monje reunió a sus discípulos. Alzó con la mano un vaso con agua y preguntó: ¿cuánto pesa este vaso?. Las respuestas variaron entre 200 y 250 gramos y el monje respondió: el peso absoluto no es importante. Depende de cuánto tiempo lo sostengo. Si lo sostengo un minuto, no es problema Si lo sostengo una hora, me dolerá el brazo. Si lo sostengo un día, mi brazo se entumecerá y paralizará. El peso del 35 vaso no cambia, es siempre el mismo, pero cuanto más tiempo lo sujete, más pesado y más difícil de soportar se vuelve”. Se les dirá que las preocupaciones y los pensamientos negativos son como el vaso de agua. Si se piensa en ellos un tiempo, no pasa nada, si se piensa en ellos todo el día, comienzan a doler, y si se piensa en ellos toda la semana, acabarán sintiéndose paralizados e incapaces de hacer nada. Se animará a los participantes a afrontar sus preocupaciones y pensamientos negativos, recordándoles la importancia de soltar el vaso, puesto que, aquello a lo que resistimos persiste. Se les invitará a abrir los ojos lentamente. Se les facilitará papel y rotuladores de colores. Se les indicará que deben dibujar un árbol: las raíces, el tronco, las ramas y las hojas. Se les pedirá que cuelguen en el árbol las preocupaciones que les acompañan desde hace mucho tiempo. Escribiéndolas. Observándolas. Se les pedirá que se hablen a sí mismos como si aconsejaran a un buen amigo. Posteriormente, se pedirá a los participantes que coloquen las esterillas, se acuesten sobre ellas, apoyen la cabeza el cojín y se tapen con la manta, para iniciar una meditación guiada vipassana con una duración de 5 minutos (Langer et al, 2010). Se indicará que cierren los ojos, verificando que se encuentran en una postura confortable. Se pedirá a los participantes que centren su atención en el movimiento de su vientre al respirar. Que observen las subidas y bajadas del vientre al inhalar y exhalar. Se les indicará que, mientras observan su respiración, es posible que muchas cosas aparten su atención del movimiento del vientre. Se les animará a observar, desde la perspectiva de un espectador, todo aquello que surja, pensamientos, sensaciones corporales, sentimientos. Se les indicará que, cada vez que aparezca un intruso en su mente, tomen conciencia del mismo, dejando que desaparezca, verbalizando interiormente “amablemente te saludo y con compasión te despido”, reorientando la atención al movimiento de su vientre al respirar. Al finalizar la meditación formal guiada, se les invitará a abrir los ojos lentamente, retomando el contacto con el entorno, y que coloquen el material en su lugar, a su ritmo y en silencio. Se pedirá a los participantes que posicionen las palmas de las manos la una contra la otra en el centro del pecho y se dirá la palabra “namasté”, en señal de agradecimiento por el tiempo dedicado a su autocuidado. Actividades a incorporar en la vida cotidiana: 36 Se insistirá en la importancia de incorporar la práctica del mindfulness a la vida cotidiana y se les animará a que, una vez acostados en la cama, antes de dormirse, realicen el ejercicio de meditación contando hasta 4 e intentando realizar 10 inspiraciones y expiraciones conscientes. Además, se les recordará salir a pasear y practicar el “caminar consciente”. Por último, Se les recomendará de nuevo la tarea de colorear mandalas, siendo conscientes de la elección de los colores, el movimiento y presión de los dedos al colorear. SESIÓN 8 (Anexo 8) Al comenzar la sesión, se preguntará a los participantes si han realizado las actividades propuestas para incorporar en la vida diaria y que tipo de dificultades han encontrado, no demorando el diálogo más de 5 minutos. Se agradecerá la asistencia. A continuación, se pedirá a los participantes que coloquen las esterillas, se acuesten sobre ellas, apoyen la cabeza el cojín y se tapen con la manta, para iniciar una adaptación de la relajación progresiva de Jacobson (1929), con una duración de 5 minutos. Se mantendrá la tensión de las zonas musculares durante 7 segundos. Se indicará que cierren los ojos, verificando que se encuentran en una postura confortable. La relajación se conducirá de la siguiente manera: “se pedirá a los participantes que centren su atención en la respiración, verbalizando “inhala”, “exhala”. Ahora, estira y tensa el brazo derecho tanto como puedas, levantándolo un palmo del suelo, manteniendo el puño cerrado. Nota la tensión en todo el brazo. Se les indicará, que gradualmente, relajen y bajen el brazo, posándolo de nuevo en la esterilla. Se les invitará a centrarse en la sensación de relajación y reposo tras la tensión, notando la diferencia entre ambos brazos. Se repite con el brazo izquierdo. Seguidamente, se indicará que tensen el pecho conteniendo el aire. Notando la tensión. Se les pedirá que gradualmente expulsen el aire siendo conscientes de la diferencia entre tensión y relajación. Se les pedirá que centren su atención en la pierna de derecha, tomando conciencia de su posición. Se les indicará que ejerzan tensión en la musculatura de la pierna (pie, gemelos, rodilla, muslo, glúteos), levantándola un palmo y arqueando el pie en dirección a la rodilla. Se les invitara a disminuir la tensión lentamente, descendiendo la pierna, notando la diferencia entre tensión y relajación. Se repite con el brazo izquierdo. Después, se les pedirá que cierren los ojos con fuerza, frunzan el ceño y presionen los labios. Se les indicará que 37 gradualmente disminuyan la tensión del rostro, notando la diferencia entre la sensación de relajación y la tensión. Por último, se les pedirá que tensen todos los músculos de su cuerpo y los relajen, gradualmente, después de 7 segundos manteniendo la tensión, siendo conscientes de la sensación de relajación y reposo. Se repetirá la tensión de todo el cuerpo 3 veces”. Una vez finalizado el ejercicio, se indicará a los participantes que realicen 6 respiraciones profundas. Seguidamente, se pedirá a los participantes que ubiquen las esterillas formando un círculo. Se pondrá una pista de música relajante de fondo. Se repartirá plastilina de colores y se les invitará a modelar un animal. Se les indicará que se centren en las cualidades del animal que necesitan ser en este momento de sus vidas. Se añadirán ejemplos: “un pájaro para poder ver mis preocupaciones desde diferentes perspectivas; un león para tomar decisiones con confianza y firmeza; un gato, para ganar autonomía e independencia disfrutando mis momentos de soledad; un delfín, para mejorar mi estado de ánimo y tomarme las cosas con humor; etc”. Se les animará a tomar conciencia del momento, centrando su atención en tacto y olor de la plastilina, siendo conscientes de las formas que se quieren recrear. Una vez finalizada la figura, se animará a cada participante a compartir los motivos por el cual ha escogido modelar un animal en concreto, iniciando con la frase: “voy a ser un.... porque”. Se vincularán atributos positivos a cada animal. Después, se indicará a los participantes que coloquen los animales de plastilina encima de la mesa, intentando recrear un escenario. Tomando conciencia del lugar donde cada participante ubica al animal. Se compartirá la metáfora de que cada animal representa un tipo de persona, en un momento de su vida en concreto. Que, según las circunstancias de la vida, algunas veces se es un animal u otro, pero que todos pueden convivir en armonía. Esta actividad tendrá una duración aproximada de 15 minutos. Posteriormente, se realizará una meditación formal guiada durante 5 minutos. Para ello, se pedirá que regresen a la esterilla. Se acuesten cómodamente, apoyen la cabeza en el cojín y se tapen con la manta. Se pedirá que realicen 3 respiraciones profundas y que, en cada inspiración, sientan como el cuerpo de relaja profundamente. Se les indicará que presten atención al momento presente, su cuerpo tendido en la esterilla, la respiración, los sonidos de la sala, la temperatura. Se les pedirá que identifiquen cualquier molestia física o emocional y dirijan su conciencia hacia ella, observándola. Se les pedirá que “ablanden” 38 la zona del cuerpo donde sienten la molestia, dejando que los músculos se relajen. En caso de que se trate de un malestar emocional, se les pedirá que rebajen la intensidad de la emoción repitiendo, “ablándate sufrimiento”, “ablándate dolor”. Se les indicará que se permitan la incomodidad de estar ahí. Que no se resistan. Que abandonen el deseo de sentir que desaparezca, dejando que la incomodidad vaya o venga, como un invitado en su casa. Se les pedirá que repitan “permito tu visita”. A continuación, se les pedirá que lleven algo de amor, en forma de luz hacia si mismos, por sufrir de este modo. Amor compasivo e incondicional hacia ellos mismos. Se les pedirá que posicionen su mano derecha en el corazón y respiren con tranquilidad, llenando su cuerpo de amor. Se les indicará que repitan para sí mismos “ablanda, permite y ama” (Germer, 2011). Tras unos instantes en silencio, se les pedirá que verbalicen en voz alta lo siguiente: “lo estoy haciendo bien. No voy a exigirme tanto. Estoy aprendiendo a mi ritmo. Nunca he dejado de avanzar. Mi existencia es bonita. No voy a dejar de ser yo mismo. Me quiero en todos los aspectos de vida. Voy a continuar con todo aquello que me hace sentir bien”. Para finalizar el ejercicio de meditación se les dirá que realicen 3 respiraciones profundas, se les invitará a abrir los ojos lentamente y a su ritmo, retomando el contacto con el entorno. Durante la realización de la meditación, se indicará a los participantes que, si la emoción es demasiado intensa, abran los ojos, reconecten con el entorno y la respiración. Una vez concluido el ejercicio, se pedirá que poco a poco, coloquen el material en su sitio, en silencio. Tras la finalización de los ejercicios, se recordará que ha sido la última sesión. Se les preguntará cuales han sido sus impresiones y se dará espacio para compartir opiniones. Se les animará a continuar con las actividades en la vida cotidiana. Se les recordará que deben cumplimentar de nuevo los instrumentos de valoración. Se finalizará la sesión recordando a los participantes la importancia de agradecerse a si mismos el tiempo dedicado en la realización de los talleres como una inversión en su autocuidado, mimo y bienestar. Se pedirá a los participantes que posicionen las palmas de las manos la una contra la otra en el centro del pecho, se dirá la palabra “namasté”. Actividades a incorporar en la vida cotidiana: A lo largo del programa se ha hará hincapié en incorporar las diferentes actividades propuestas a la vida cotidiana. Se les explicará de nuevo los ejercicios recomendados: 1) encontrar un momento en el día para pararse a respirar conscientemente, contando hasta 39 4 y realizando 10 respiraciones profundas; 2) salir a pasear y tomar conciencia de la acción de caminar; 3) colorear mandalas; y como cuarta actividad, se recordará a los participantes que se les puede facilitar la pista de música (compartida a través de la aplicación web WhatsApp o guardada en un pendrive) y se les invitará a escoger un momento del día donde, en una postura cómoda, realicen un ejercicio de meditación centrando la atención en la música. 40 IV. RESULTADOS ESPERADOS El análisis de los resultados, obtenidos por medio de la comparación de las mediciones prestest, postets y posteriores seguimientos, tendrá lugar en diferentes momentos a lo largo de un año, tal y como se indica en la tabla 1. Implementar una evaluación longitudinal extendida en el tiempo, posibilita observar la prevalencia e incidencia de los beneficios del programa a corto, medio y largo plazo. Se hará uso de los siguientes instrumentos de evaluación: WHOQOL-BREF, DASS-21 y MAIA. Se espera obtener una diferencia de puntuaciones positiva y significativa entre la aplicación pretratamiento y postratamiento, que se realizará justo al finalizar las sesiones programas. Sin embargo, se espera observar la disolución paulatina de los beneficios de la práctica, es decir, en las mediciones seguimiento realizadas a los 6 meses y al año de finalizar el programa, si no se ha incorporado la práctica del mindfulness a la vida diaria. Como se ha mencionado, se considera que, en base revisión bibliográfica realizada, la propuesta de intervención desarrollada en el presente trabajo tiene sentido en su función complementaria con intervenciones estándar. En la revisión sistemática y análisis llevado a cabo por Hodann, Díaz, Brugos y Santed (2020), se sostiene que las intervenciones basadas en mindfulness, en combinación con tratamientos habituales, pueden generar mejoras significativas en el curso de trastorno de esquizofrenia. Por ello, y acorde a las conclusiones extraídas por los citados autores, se espera obtener mejorías en parámetros clínicos como la intensidad de la sintomatología en general, en los síntomas positivos y negativos, así como, en el nivel de funcionamiento y conciencia de enfermedad. En cuanto a su influencia en la calidad de vida de las personas diagnosticadas de TMG, se espera una influencia positiva en relación a la promoción y el mantenimiento del bienestar, mejorando el funcionamiento cognitivo y la predisposición a la interacción social (Ruíz-Iguiñez et al , 2015). Sin embargo, se prevé, tal y como señala Salgado (2016), que los resultados iniciales se diluyan en el tiempo. Se considera interesante validar la efectividad del programa a largo plazo, en aquellas personas que han incluido la práctica del mindfulness en su rutina. Del mismo modo, se espera un impacto positivo en la reducción de la sintomatología más común de los TMG, en cuanto a la reducción de la gravedad de los síntomas depresivos 41 y los niveles de ansiedad y estrés. En un estudio anterior, conducido por Kengs, Smoski y Robind (2011) sobre los efectos de la atención plena en la salud mental, se identifica que la práctica del mindifulness produce varios efectos psicológicos positivos: mayor bienestar subjetivo, reducción de la reactividad emocional y mejora de la regulación conductual. Por otra parte, se espera que el análisis de las puntuaciones del MAIA, refleje una mayor conciencia interoceptiva, favoreciendo la conexión mente-cuerpo en lo que respecta a mayor capacidad para percibir las sensaciones corporales y en su potencial para regular la tensión emocional. Además, de concebir el propio cuerpo como un lugar seguro y confiable (Miró, Ibáñez, Felipe y García, 2015). En última instancia, se persigue que, gracias a la práctica de la atención plena, se refuerce la de idea de que, al hacerse consciente de una emoción, esta disminuye su impacto e intensidad, mejorando la estabilidad emocional y, en consecuencia, modificando el flujo y contenido del pensamiento que, a su vez, influye en el desarrollo de un patrón conductual más adaptativo por medio de la adquisición de hábitos y rutinas saludables. 48 ANEXO 2 TÍTULO 2ª SEMANA – SESIÓN 2 OBJETIVOS - Tomar consciencia plena del cuerpo en movimiento y las sensaciones. - Practicar la respiración consciente. - Atender y ser consciente de las sensaciones físicas que se producen en el cuerpo. - Vincular la mente al momento presente a través de la propiocepción. - Fomentar la práctica del minduflness en contextos cotidianos. DURACIÓN 30 minutos RECURSOS Humanos Espaciales Materiales Instructor/es Sala despejada Fungibles Inventariables - Esterillas - Cojines - Mantas - Cronómetro DESARROLLO Duración aproximada de 5 minutos: al comenzar la sesión se preguntará a los participantes si han realizado la meditación antes de dormirse y que tipo de dificultades han tenido. Duración aproximada de 15 minutos: se solicitará a los participantes que coloquen la esterilla, y al lado derecho de la misma, el cojín. Se realizarán ejercicios de yoga, en postura de pie. Durante la práctica se indicará el ritmo de la respiración, indicando cuando se debe inspirar y expirar. Duración aproximada de 5 minutos: se pedirá a los participantes que coloquen el cojín sobre la esterilla y se sienten encima en una postura cómoda. Se dará paso a la meditación formal guiada. Primero, se realizará de nuevo la meditación apoyada en una pista de música relajante, de una duración de 3 minutos, contando lentamente hasta 4 mientras se inspira (12-3-4) y lentamente hacia atrás cuando se expire (4-3-2-1). Durante los 2 minutos siguientes, se solicitará a los participantes que sostengan la respiración 3 segundos después de cada inspiración y expiración. Actividades a incorporar en la vida cotidiana: - En la cama, antes de dormir, realicen la meditación descrita anteriormente, intentando realizar 10 de inspiraciones y expiraciones conscientes. 49 ANEXO 3 TÍTULO 3ª SEMANA – SESIÓN 3 OBJETIVOS - Tomar consciencia plena del cuerpo en movimiento y las sensaciones. - Atender y ser consciente de las sensaciones físicas que se producen en el cuerpo. - Vincular la mente al momento presente a través de la propiocepción. - Practicar la respiración consciente. - Fomentar la práctica del minduflness en contextos cotidianos. DURACIÓN 35 minutos RECURSOS Humanos Espaciales Materiales Instructor/es Sala despejada Fungibles Inventariables - Sillas - Cronómetro DESARROLLO Duración aproxima de 5 minutos: al comenzar la sesión se preguntará a los participantes si han realizado la meditación antes de dormirse y que tipo de dificultades han tenido. Duración aproximada de 20 minutos: se solicitará a los participantes que coloquen las sillas y se distribuyan por la sala. Se realizarán ejercicios de yoga sentados. Durante la práctica se indicará el ritmo de la respiración, indicando cuando se debe inspirar y expirar. A continuación, se les pedirá que caminen libremente por la sala tomando conciencia. Duración aproximada de 10 minutos: se pedirá a los participantes que vuelvan a sentarse en las sillas. Se dará paso a la meditación formal guiada. Primero, se realizará de nuevo la meditación, de una duración de 3 minutos, contando lentamente hasta 4 mientras se inspira (1-2-3-4) y lentamente hacia atrás cuando se expire (4-3-2-1), sosteniendo la respiración, durante 3 segundos. después de cada inspiración y expiración. Durante los 3 minutos siguientes, se llevará a cabo un body-scan. Se finalizará la sesión con la palabra “namasté” en señal de agradecimiento por el tiempo dedicado a su autocuidado. Actividades a incorporar en la vida cotidiana: - Ejercicio de meditación, antes de dormirse, contando hasta 4 e intentando realizar 10 de inspiraciones y expiraciones conscientes. 50 ANEXO 4 TÍTULO 4ª SEMANA – SESIÓN 4 OBJETIVOS - Practicar la respiración consciente. - Atender y ser consciente de las sensaciones físicas que se producen en el cuerpo. - Fomentar la práctica del minduflness en contextos cotidianos. - Introducir la práctica de vivir el momento de forma consciente y deliberada. DURACIÓN 30 minutos RECURSOS Humanos Espaciales Materiales Instructor/es Sala despejada Fungibles Inventariables - Esterillas - Cojines - Mantas - Cronómetro DESARROLLO Duración aproximada de 5 minutos: al comenzar la sesión se preguntará a los participantes si han realizado las actividades propuestas para incorporar en la vida diaria y que tipo de dificultades han encontrado. Duración aproximada de 15 minutos: Seguidamente, se solicitará a los participantes que se coloquen de pie formando filas paralelas de frente al instructor para realizar una secuencia de movimientos de tai-chi. Durante la práctica se describirán los movimientos mientras el instructor hace modelo. Duración aproximada de 5 minutos: se pedirá a los participantes que coloquen las esterillas, en silencio, pongan su cabeza sobre el cojín y se tapen con la manta para dar paso a una meditación formal guiada con una duración de 3 minutos. Se comenzará focalizando la atención en la respiración, contando lentamente hasta 4 mientras se inspira (1-2-3-4) y lentamente hacia atrás cuando se expire (4-3-2-1), sosteniendo la respiración, durante 3 segundos. después de cada inspiración y expiración. Se llevará a cabo un ejercicio de relajación a través inducida por la visualización de paisajes. Se finalizará la sesión con la palabra “namasté” en señal de agradecimiento por el tiempo dedicado a su autocuidado. Actividades a incorporar en la vida cotidiana: - Ejercicio de meditación contando hasta 4 e intentando realizar 10 inspiraciones y expiraciones conscientes. - Salir a pasear y tomar conciencia de la acción de caminar. 51 ANEXO 5 TÍTULO 5ª SEMANA – SESIÓN 5 OBJETIVOS - Practicar la respiración consciente. - Trabajar los estados emocionales positivos. - Extender la consciencia plena al diálogo interno. - Fomentar la práctica del minduflness en contextos cotidianos. - Darse cuenta de cuáles son las consecuencias de las actitudes. DURACIÓN 30 minutos RECURSOS Humanos Espaciales Materiales Instructor/es Sala despejada Fungibles Inventariables - Esterillas - Mantas - Cojines - Cronómetro DESARROLLO Duración aproximada de 5 minutos: al comenzar la sesión se preguntará a los participantes si han realizado las actividades propuestas para incorporar en la vida diaria y que tipo de dificultades han encontrado. Duración aproximada de 5 minutos: se solicitará a los participantes que se coloquen de pie formando filas paralelas para realizar una secuencia de ejercicios de estiramientos. El instructor que actuará como modelo mientras describe los ejercicios. Una vez finalice la secuencia de estiramientos, y quedando de pie, durante 2 minutos se realiza la meditación guiada basada en la respiración, contando lentamente hasta 4 mientras se inspira (1-2-3-4) y lentamente hacia atrás cuando se expire (4-3-2-1). Duración aproximada de 15 minutos: se pedirá a los participantes que coloquen las esterillas, en silencio, se sienten sobre el cojín, en una postura cómoda, pudiendo añadir más material, como la manta, para mejorar la comodidad. Se introducirá el concepto del poder de las palabras. A continuación, se les pedirá que cierren los ojos, realicen 6 inspiraciones profundas, marcando el tiempo por el instructor. Seguidamente, se realizará una meditación formal guiada. La prolongación de los momentos de silencio no superará el minuto. Tras el ejercicio, se les preguntará si han tenido dificultades en la realización y que tipo de palabras o frases han surgido. Se les animará a utilizar el cuerpo para modificar el estado emocional, por ejemplo, bailando, cantando, saliendo a pasear, realizando una actividad creativa. Se les pedirá que verbalicen aspectos positivos de si mismos. Se finalizará la sesión con la palabra “namasté” en señal de agradecimiento por el tiempo dedicado a su autocuidado. Actividades a incorporar en la vida cotidiana: - Ejercicio de meditación contando hasta 4 e intentando realizar 10 inspiraciones y expiraciones conscientes. - Salir a pasear y tomar conciencia de la acción de caminar. 52 - Colorear mandalas siendo consciente de la elección de los colores, el movimiento y presión de los dedos al colorear. ANEXO 6 TÍTULO 6ª SEMANA – SESIÓN 6 OBJETIVOS - Practicar la respiración consciente. - Incluir el uso de la música como objeto de conciencia y vehículo hacia la meditación. - Aportar un mayor control consciente de la atención. - Fomentar la práctica del minduflness en contextos cotidianos DURACIÓN 30 minutos RECURSOS Humanos Espaciales Materiales Instructor/es Sala despejada Fungibles Inventariables - Sillas - Cronómetro - Música DESARROLLO Duración aproximada de 5 minutos: al comenzar la sesión se preguntará a los participantes si han realizado las actividades propuestas para incorporar en la vida diaria y que tipo de dificultades han encontrado. Duración aproximada de 5 minutos: se solicitará a los participantes que se coloquen de pie formando filas paralelas para realizar una secuencia de ejercicios de estiramiento. El instructor que actuará como modelo, describiendo los ejercicios. Una vez finalice la secuencia de estiramientos, y quedando de pie, durante 2 minutos se realiza la meditación guiada basada en la respiración, contando lentamente hasta 4 mientras se inspira (1-2-3-4) y lentamente hacia atrás cuando se expire (4-3-2-1). Duración aproximada de 15 minutos: se llevará a cabo la meditación dinámica de Osho, la cual se divide en 5 etapas. El instructor, actuará como modelo mientras describe el ejercicio. El ejercicio estará acompañado por música. Duración aproximada de 5 minutos: se indicará a las participantes que, a su ritmo vayan sentándose en las sillas en una postura cómoda. Para realizar un ejercicio de meditación guiada a través de una visualización. Se finalizará la sesión con la palabra “namasté” en señal de agradecimiento por el tiempo dedicado a su autocuidado. Actividades a incorporar en la vida cotidiana: - Ejercicio de meditación contando hasta 4 e intentando realizar 10 inspiraciones y expiraciones conscientes. - Salir a pasear y tomar conciencia de la acción de caminar. - Colorear mandalas siendo consciente de la elección de los colores, el movimiento y presión de los dedos al colorear. 53 ANEXO 7 TÍTULO 7ª SEMANA – SESIÓN 7 OBJETIVOS - Practicar la respiración consciente. - Observar la experiencia sin entrar en modo de metaevaluación. - Aportar un mayor control consciente de la atención. - Fomentar la práctica del minduflness en contextos cotidianos DURACIÓN 30 minutos RECURSOS Humanos Espaciales Materiales Instructor/es Sala despejada Fungibles Inventariables - Esterillas - Mantas - Cojín - Cronómetro DESARROLLO Duración aproximada de 5 minutos: al comenzar la sesión se preguntará a los participantes si han realizado las actividades propuestas para incorporar en la vida diaria y que tipo de dificultades han encontrado. Duración aproximada de 5 minutos: se solicitará a los participantes que se coloquen de pie formando filas paralelas para realizar una secuencia de ejercicios de estiramiento. El instructor que actuará como modelo, describiendo los ejercicios. Durante la práctica se indicará el ritmo de la respiración, indicando cuando se debe inspirar y expirar. Igualmente, se indicará que tomen conciencia plena de sus movimientos, experimentando con cariño y respeto los límites del propio cuerpo, sin forzar. Duración aproximada de 15 minutos: se invitará a los participantes a sentarse en las sillas alrededor de la mesa. Se les indicará que se sienten en una postura cómoda, posen las manos sobre los muslos y cierren los ojos. Durante 2 minutos se realiza la meditación guiada basada en la respiración, aguantando 2 segundos la respiración después de cada inspiración y expiración. El instructor indicará el ritmo de la respiración. Seguidamente se narrará un relato sobre las preocupaciones. Se les facilitará papel y rotuladores de colores para dibujar el árbol de las preocupaciones. Duración aproximada de 5 minutos: se pedirá a los participantes que coloquen las esterillas, se acuesten sobre ellas, apoyen la cabeza el cojín y se tapen con la manta para iniciar una meditación guiada vipassana con una duración de 5 minutos. Se finalizará la sesión con la palabra “namasté” en señal de agradecimiento por el tiempo dedicado a su autocuidado. Actividades a incorporar en la vida cotidiana: - Ejercicio de meditación contando hasta 4 e intentando realizar 10 inspiraciones y expiraciones conscientes. - Salir a pasear y tomar conciencia de la acción de caminar. - Escoger un momento del día donde, en una postura cómoda, realicen un ejercicio de meditación centrando la atención en la música. - Colorear mandalas siendo consciente de la elección de los colores, el movimiento y presión de los dedos al colorear. 54 ANEXO 8 TÍTULO 8ª SEMANA – SESIÓN 8 OBJETIVOS - Practicar la respiración consciente. - Potenciar la aceptación en lugar de la evitación. - Aportar un mayor control consciente de la atención. - Observar la experiencia sin entrar en modo de metaevaluación. - Fomentar la práctica del minduflness en contextos cotidianos DURACIÓN 40 minutos RECURSOS Humanos Espaciales Materiales Instructor/es Sala despejada Fungibles Inventariables Plastilina - Esterillas - Mantas - Cojín - Cronómetro DESARROLLO Duración aproximada de 5 minutos: al comenzar la sesión se preguntará a los participantes si han realizado las actividades propuestas para incorporar en la vida diaria y que tipo de dificultades han encontrado. Duración aproximada de 5 minutos: se pedirá a los participantes que coloquen las esterillas, se acuesten sobre ellas, apoyen la cabeza el cojín y se tapen con la manta para iniciar una adaptación de la relajación progresiva de Jacobson (1929). Se mantendrá la tensión de las zonas musculares durante 7 segundos. Duración aproximada de 15 minutos: se pedirá a los participantes que ubiquen las esterillas formando un círculo. Se pondrá una pista de música relajante de fondo. Se repartirá plastilina de colores y se les invitará a modelar un animal. Se les animará a tomar conciencia del momento, centrando su atención en tacto y olor de la plastilina, siendo consciente de las formas que se quieren recrear. Una vez finalizada la figura, se animará a cada participante a compartir los motivos por el cual ha escogido modelar un animal en concreto. Después, se indicará a los participantes que coloquen los animales de plastilina encima de la mesa, intentando recrear un escenario. Duración aproximada de 5 minutos: se realizará una meditación formal guiada. Se pedirá que regresen a la esterilla. Se acuesten cómodamente, apoyen la cabeza en el cojín y se tapen con la manta. Durante la realización de la meditación, se indicará a los participantes que, si la emoción es demasiado intensa, que abran los ojos, reconecten con el entorno y la respiración. Se finalizará la sesión con la palabra “namasté” en señal de agradecimiento por el tiempo dedicado a su autocuidado. Duración aproximada de 10 minutos: Tras la finalización de los ejercicios, se recordará que ha sido la última sesión. Se les preguntará cuales han sido sus impresiones y dará espacio para compartir opiniones. Se les animará a 55 continuar con las actividades en la vida cotidiana. Se les recordará que deben cumplimentar de nuevo los instrumentos de valoración. Actividades a incorporar en la vida cotidiana: - Ejercicio de meditación contando hasta 4 e intentando realizar el número máximo de inspiraciones y expiraciones conscientes. - Salir a pasear y tomar conciencia de la acción de caminar. - Escoger un momento del día donde, en una postura cómoda, realicen un ejercicio de meditación centrando la atención en la música. - Colorear mandalas siendo consciente de la elección de los colores, el movimiento y presión de los dedos al colorear. 56 ANEXO 9 Hoja de registro semanal: “Mindfulness en la vida cotidiana” Nombre: Fecha: Ejercicio: Fecha: Ejercicio: Fecha: Ejercicio: Fecha: Ejercicio: Fecha: Ejercicio: Fecha: Ejercicio: Fecha: Ejercicio: 57 Trabajo de Final de Máster Máster en Rehabilitación Psicosocial en Salud Mental Comunitaria PROGRAMA DE INTERVENCIÓN BASADO EN MINDFULNESS EN PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES GRAVES María Rodríguez Alcolea Año 2022