¿Qué novedades aportan en la práctica clínica las guías KDOQI de nutrición después de 20 años?

Ne oPlus n 2022 n Vol. 14 n N.° 1 1 ◗◗ REVISIÓN MONOGRÁFICA ¿Qué no edades apo an en la p ác ica clínica las guías KDOQI de nu ición después de 20 años? Ma ía Delgado Ga cía de Pola ieja1, So aya Esc ibano Loma1, Paula Manso de Real2, Ma ía Luz Sánchez Tocino3, Ma ía Dolo es A enas Jiménez4 1Especialis a en Nu ición. Fundación Renal Íñigo Ál a ez de Toledo. Mad id 2Subdi ección de En e me ía. Fundación Renal Íñigo Ál a ez de Toledo. Mad id 3Supe isión de En e me ía de los cen os de Salamanca. Fundación Renal Íñigo Ál a ez de Toledo. Salamanca 4Di ección asis encial. Fundación Renal Íñigo Ál a ez de Toledo. Mad id Ne oPlus 2022;14(1):1-10 © 2022 Sociedad Española de Ne ología. Se icios de edición de Else ie España S.L.U. RESUMEN La Inicia i a pa a la calidad de los esul ados de la en e medad enal (KDOQI, Kidney Disease Ou comes Quali y Ini ia i e) de la Na ional Kidney Founda ion p opo cionó una guía de nu ición en en e medades enales en el año 2000. Desde en onces, han apa ecido nue as e idencias que se ecogen en la ecien emen e publicada Guía de p ác ica clínica KDO- QI de 2020 pa a la nu ición. Es a guía p opo ciona in o mación ac ualizada sob e el conocimien o y cuidado de los pacien es con en e medad enal c ónica (ERC) en lo e e en e a su en o no me abólico y nu icional. Como no edad, incluye no solo a pacien es con en e medad enal en diálisis o ERC a anzada, sino ambién a pacien es en las e apas 1-5 de la ERC que no es én en diálisis y a pacien es con asplan e enal uncional. O a de las no edades que inco po an las guías KDOQI 2020 es la inclusión de cua o nue os aspec os: e apia médico-nu icional, suplemen ación nu icional, ecomendaciones sob e mic onu ien es y elec oli os. Los da os de e idencia y las decla aciones de la guía se e alua on u ilizando la g aduación de C i e ios de Recomendaciones, Valo ación, Desa ollo y E aluación (GRADE, G ading o Recommenda ions, Assessmen , De elopmen and E alua ion). En es a e isión, damos espues a a di e en es cues iones que esul an impo an es pa a la p ác ica clínica dia ia. Palab as cla e: Valo ación nu icional. Te apia de nu ición médica. P o eínas. Ene gía. Die a. Suplemen os nu icionales. Mic onu ien es. Elec oli os. ERC. Hemodiálisis. T asplan e. Co espondencia: Ma ía Dolo es A enas Jiménez Fundación Renal Íñigo Ál a ez de Toledo. C / José Abascal, 42, en esuelo. 28003 Mad id. [email p o ec ed] Re isión po expe os bajo la esponsabilidad de la Sociedad Española de Ne ología. CRITERIOS Se ha ealizado una e isión de las guías de la Inicia i a pa a la calidad de los esul ados de la en e medad enal (KDOQI, Kidney Disease Ou comes Quali y Ini ia i e) de la Na ional Kidney Foun- da ion de 2000 y 2020 pa a da espues a a di e en es p egun- as de la p ác ica clínica dia ia sob e cada uno de los aspec os de los que a a la guía y pone de mani ies o las no edades exis en es espec o a las p opues as de hace 20 años. VALORACIÓN NUTRICIONAL ¿Con qué ecuencia deben se alo ados nu icionalmen e los pacien es con en e medad enal c ónica y po quién? La guía de 2020 conside a azonable que exis a un p oceso de moni o ización pe iódica de u ina en los pacien es con en e - medad enal c ónica (ERC) en es adios 3-5D o asplan ados con el in de de ec a el iesgo de su i un desgas e p o eico y ene gé ico (DPE). Los c ibados se deben ealiza , al menos, dos eces al año (opinión), sin que exis a p e e encia po nin- gún ipo de he amien a (2D)1,2. Al igual que en la guía de 2000 se ecomienda que es a alo ación sea in eg al (nunca basada en un solo pa áme o o medida aislada) y ealizada po un nu icionis a die is a egis ado (NDR), al menos, den o de los p ime os 90 días después de iniciada la diálisis, una ez al año o cuando haya necesidad e idenciada po los p ocesos de c ibado (opinión). 2 ◗◗ REVISIÓN MONOGRÁFICA Ne oPlus n 2022 n Vol. 14 n N.° 1 ¿Qué elemen os debe inclui una alo ación nu icional in eg al y qué e idencia nos apo an? La alo ación in eg al debe inclui los aspec os que se ci an a con inuación. Análisis de la composición co po al Las écnicas ecomendadas pa a analiza la composición co po- al son la bioimpedancia eléc ica y el examen de densidad ósea (DEXA, dual-ene gy X- ay abso p iome y) ( abla 1)3,4. Pa áme os an opomé icos, pa áme os bioquímicos, indicado es de la capacidad uncional y equisi os de ene gía Es os pa áme os se mues an en la abla 2. Mé odos de e aluación de la inges a Se debe es udia la inges a de p o eínas y calo ías del pacien e con ERC en un es adio 3-5D pa a ob ene in o mación sob e hábi os alimen a ios y si el pa ón de inges a alimen a ia que p esen a se ajus a a sus eque imien os, y desde aquí es ablece un plan de in e ención nu icional ealis a y e ec i o. Pa a ello se conside a á al pacien e y sus ci cuns ancias: el a amien o a macológico, sus c eencias, sus conocimien os y su ac i ud, las posibilidades de acceso a alimen os, condicionan es sociales y/o económicos, y o as a iables cogni i as y psicológicas. Las guías KDOQI de 2020 man ienen las mismas ecomendacio- nes en cuan o al uso de mé odos pa a e alua la inges a. La he amien a más aconsejada sigue siendo el egis o die é ico de 3 días (que incluya un día de diálisis y o o de no diálisis, cuando p oceda) (2C) y, cuando no sea posible u iliza la, exis en al e na i as como el eco da o io de 24 ho as, el cues iona io de ecuencia de consumo de alimen os o la de e minación del nPCR pa a es ima la inges a p o eico-ene gé ica (2D). Escalas nu icionales Clasi ican al pacien e en no monu ido, en iesgo de desnu ición o le e, mode ada o g a emen e desnu ido. Es o, jun o con el es o de los pa áme os, de e mina á la in e ención nu icional. Tabla 1. Técnicas de análisis de la composición co po al Tipo de écnica Recomendación – Bioimpedancia eléc ica – Recomendable en pacien es adul os con en e medad enal c ónica (ERC) 5D en hemodiálisis de man enimien o (HD) y se sugie e que sea p e e iblemen e bioimpedancia eléc ica mul i ecuencia. Idealmen e deben ealiza se 30 min o más después de la sesión de hemodiálisis pa a pe mi i la dis ibución de los líquidos co po ales (2C)4. No exis e su icien e e idencia de su con eniencia en pacien es adul os ERC 1-5 o 5D en diálisis pe i oneal (DP) (2D) – Examen de densidad ósea (DEXA, dual-ene gy X- ay abso p iome y) – Mé odo de e e encia en pacien es adul os ERC 1-5D o pos ansplan ados (opinión), pe o sus esul ados pueden es a in luidos po al e aciones del olumen y es ado híd icos Las escalas ecomendadas son: • La Valo ación Global Subje i a (VGS) de 7 pun os, que ha demos ado se la más iable en pacien es ERC 5D (1B)12,13. • La Malnu i ion In lamma ion Sco e (MIS), que supone una nue a inco po ación en las guías 2020, se ecomienda en pacien es ERC 5D en HD o asplan ados (2C)14. TERAPIA MÉDICO-NUTRICIONAL ¿En qué consis e la e apia médico-nu icional y quién debe o ece la? Los pacien es enales a a iesan a lo la go de su ida di e en es e apas, desde el inicio de la en e medad has a el pe iodo pos e io al asplan e, po lo que es especialmen e necesa io que eciban aseso amien o y e aluación nu icional indi idualizados y adap a- dos a las necesidades cambian es ( e apia médico-nu icional [TNM])15. Po ello se ecomienda e alua con ecuencia una se ie de ma cado es elacionados con la nu ición pa a así ac ualiza las necesidades de los pacien es (ape i o, inges a die é ica, cambios de peso co po al, da os bioquímicos, medidas an opomé icas y cam- bios ísicos elacionados con la nu ición) (opinión). La guía KDOQI 2020 da especial impo ancia al en oque colabo- a i o y a la pa icipación de un equipo mul idisciplina io o mado po médicos y en e me as jun o a die is as-nu icionis as especia- lizados an o en nu ición como en en e medad enal, con el in de adap a la inges a más ap opiada pa a cada pacien e en un- ción de sus necesidades, es ado nu icional, como bilidad y al e- aciones del me abolismo en cada momen o de la en e medad (1C)16. Toda ía se desconoce la u ilidad eal y el alo comple os de la TNM an o en los esul ados nu icionales como en el iesgo de mo bilidad, mo alidad y hospi alizaciones. INGESTA PROTEICA Y ENERGÉTICA ¿Cómo abo da la inges a p o eico-ene gé ica del pacien e enal? La die a en el pacien e enal ha es ado ma cada po es icciones y p ohibiciones alimen a ias que han a ec ado a la calidad de ida del pacien e. La educación nu icional basada en pa ones die é icos como la die a medi e ánea o el aumen o de la inges- ◗◗ REVISIÓN MONOGRÁFICA 3Ne oPlus n 2022 n Vol. 14 n N.° 1 Tabla 2. Pa áme os an opomé icos, pa áme os bioquímicos e indicado es de la capacidad uncional Tipo Pa áme o Comen a ios An opomé icos Peso co po al – No exis en aún no mas de e e encia es anda izadas, po lo que el NDR escoge á el mé odo pa a alo a el peso del pacien e (peso ac ual del pacien e o e olución del peso en el iempo, ajus ándolo en caso de que el pacien e p esen e ampu aciones, edemas, asci is, ó ganos poliquís icos, e c.) (opinión) – Jun o con el IMC, debe moni o iza se en pacien es clínicamen e es ables, al menos (opinión): • Mensualmen e en pacien es en HD o DP • T imes almen e en pacien es en e apa 4-5 o asplan ados • Semes almen e en pacien es en e apa 1-3 IMC – En adul os con ERC 1-5D y asplan ados, el IMC aislado no es su icien e pa a es ablece el diagnós ico de DPE; solo si es <18 kg/m2, po sí solo cons i uye un indicado de DPE (opinión) – En adul os en ERC 5D en DP se conside a el bajo peso (según IMC) como p edic o de mayo mo alidad (2C) – Se sugie e que el es ado de sob epeso u obesidad medido po IMC en pacien es en HD p esen a un meno iesgo de mo alidad, mien as que el es ado de bajo peso y obesidad mó bida puede usa se como p edic o de mayo mo alidad (2B) – En adul os con ERC 1-5 es azonable conside a el es ado de bajo peso como p edic o de mayo mo alidad, aunque no es á cla o el iesgo de mayo mo alidad asociado al es ado de sob epeso u obesidad (basado en IMC) (opinión) – En pacien es asplan ados es azonable conside a an o los casos de bajo peso como los de sob epeso u obesidad como un ma cado de mayo mo alidad (opinión) Medición del espeso de pliegues cu áneos – Se man iene la ecomendación de que se midan a ios, nunca uno solo de o ma aislada5 – Ú il como indicado de las ese as de g asa co po ales (en ausencia de edemas)6: • En ERC 1-5D (1B) • En pos asplan e (opinión) Ci cun e encia de la cin u a – No se mencionaba en las guías KDOQI 2000 – Ú il en pacien es ERC 5D como indicado de obesidad abdominal, aunque p esen a baja iabilidad pa a e leja cambios en el iempo (2C)7,8 Índice de conicidad – No se mencionaba en las guías KDOQI 2000 – Se sugie e que es ú il pa a la alo ación del es ado nu icional (opinión) y como p edic o de mo alidad en pacien es ERC 5D en HD (2C) Ciné ica de la c ea inina – La ciné ica de la c ea inina se puede usa pa a es ima la masa muscula , aunque puede es a a ec ada po un apo e muy al o o muy bajo de p o eínas animales o suplemen os de c ea ina (2C) Bioquímicos Albúmina sé ica – Los ni eles bajos de albúmina son un impo an e p edic o de hospi alización y mayo mo alidad en adul os ERC en HD (1A)9,10 – Las guías 2020 ecomiendan un seguimien o mensual de los alo es sé icos O os ma cado es – nPCR y p ealbúmina pueden complemen a a la albúmina en la alo ación nu icional (opinión) – No deben se alo ados de o ma aislada, po que pueden e se a ec ados po ac o es no nu icionales (opinión) Capacidad uncional Dinamome ía (handg ip, ue za de p esión de la mano) – Es e pa áme o es o o de los que se incluyen po p ime a ez en las guías 2020 – Se sugie e que en adul os con ERC es adio 1-5D es ú il como indicado del es ado p o eico-ene gé ico del pacien e y de su capacidad uncional11, aunque es impo an e dispone de da os o medidas p e ias con las que compa a esul ados en el iempo (2B) (Con inúa) 4 ◗◗ REVISIÓN MONOGRÁFICA Ne oPlus n 2022 n Vol. 14 n N.° 1 a de u as y e du as puede mejo a el pe il lipídico en pacien- es con ERC 1-5 o asplan ados (2C), así como con ibui a la pé dida de peso, con ol de la ensión a e ial y a la p oducción ne a de ácido en pacien es con ERC 1-4 (2C). El obje i o p incipal es log a la adhe encia a es os pa ones die é- icos, po lo que la implemen ación de es as es a egias debe se g adual, e indi idualizada, e i ando que haya un cambio ab up o en la inges a ene gé ico-p o eica, con un seguimien o 3-4 eces du an e el p ime año, y 1 o 2 eces a pa i de los 2 años. ¿Cuáles son las ecomendaciones de inges a dia ia de p o eínas (IDP) en pacien es con ERC? Las ecomendaciones sob e la IDP dependen de la e apa de la ERC. La di e encia más no able en las ecomendaciones sob e la IDP adica en que, mien as que las guías KDOQI 2000 eco- mendaban una es icción p o eica en unción del il ado glo- me ula (FG), sin dis inción en e pacien es diabé icos y no dia- bé icos, las guías KDOQI 2020 dis inguen en e pacien es en p ediálisis con y sin diabe es, y en diálisis, p opo cionando an- gos más especí icos pa a cada caso ( ablas 3 y 4) y sugie en aumen a la inges a p o eica en pacien es diabé icos en diálisis con iesgo de hipe glucemia y/o hipoglucemia pa a man ene el con ol glucémico (opinión). En pacien es con insu iciencia enal aguda (IRA) no exis e ninguna ac ualización en las ecomendaciones p o eicas en compa ación con las guías de 2000 (> 1,2-1,3 g/kg/día o 1,3 g/kg/día en pacien- es con IRA en hemodiálisis o diálisis pe i oneal, espec i amen e). ¿Qué ipo de p o eína debe p io iza se? Ambas guías coinciden en que no exis e e idencia su icien e pa a es ablece conclusiones sob e los e ec os de la p o eína animal en e a la p o eína ege al en el es ado nu icional, pe - il lipídico o los ni eles plasmá icos de calcio y ós o o en adul os con ERC 1-5D (1B) o asplan ados (opinión). ¿Cuáles son los eque imien os de ene gía en el pacien e con ERC? El man enimien o de una inges a ene gé ica adecuada es un- damen al pa a p e eni el desgas e p o eico y ene gé ico (DPE) Tabla 2. Pa áme os an opomé icos, pa áme os bioquímicos e indicado es de la capacidad uncional (con .) Tipo Pa áme o Comen a ios E aluación de los equisi os de ene gía en eposo Calo ime ía indi ec a – En adul os con ERC es adio 1-5D o asplan ados es azonable u iliza calo ime ía indi ec a pa a medi la ene gía en eposo cuando sea ac ible y es é indicado (opinión) – Mé odo de e e encia pa a de e mina el gas o de ene gía en eposo Ecuaciones de gas o de ene gía en eposo – En ausencia de calo ime ía indi ec a se sugie e u iliza ecuaciones de ene gía p edic i a especí icas de la en e medad, ya que incluyen ac o es que pueden in lui en la asa me abólica de es a población (2C) DP: diálisis pe i oneal; DPE: desgas e p o eico y ene gé ico; ERC: en e medad enal c ónica; HD: hemodiálisis; IMC: índice de masa co po al; NDR: nu icionis a die is a egis ado; nPCR: asa de ca abolismo p o eico nomalizado (no malized p o ein ca abolic a e). Tabla 3. Inges a dia ia de p o eínas ecomendada en el pacien e con ERC 3-5 no dializado. Compa a i a en e KDOQI 2000 y KDOQI 2020 Inges a dia ia de p o eínas en pacien e no dializado (ERC 3-5) KDOQI 2000 KDOQI 2020 Diabe es No se incluyen ecomendaciones al espec o 0,6-0,8 g/kg peso co po al/día pa a man ene el es ado nu icional es able y op imiza el ni el de glucemia (opinión) siemp e bajo es echa supe isión clínica No diabe es Si FG < 25 ml/min: 0,6 g/kg/día 0,55-0,6 g/kg de peso co po al/día (1A) o una die a muy baja en p o eínas (0,28-0,43 g/kg/día) con análogos ce oácidos/aminoácidos pa a sa is ace las necesidades de p o eínas (0,55-0,60 g/kg/día) educe el iesgo de mue e po en e medad enal en e apa e minal (1A) y mejo a la calidad de ida (2C) ERC: en e medad enal c ónica; FG: il ado glome ula . ◗◗ REVISIÓN MONOGRÁFICA 5Ne oPlus n 2022 n Vol. 14 n N.° 1 ca ac e ís ico del pacien e enal, así como pa a man ene un equilib io ni ogenado neu o. Las guías 2000 suge ían una in- ges a dia ia ene gé ica (IDE) de 35 kcal/kg/día pa a pacien es en HD y DP meno es de 60 años, y de 30-35 kcal/kg/día en pacien- es mayo es de 60 años. Las guías 2020, sin emba go, eco- miendan una inges a ene gé ica de 25-35 kcal/kg/día en odos los adul os con ERC 1-5D (1C) y asplan ados (opinión) pues o que los eque imien os de ene gía no dependen de la edad, sino de o os ac o es, como el sexo, composición co po al, ac i idad ísica, como bilidades asociadas o in lamación. SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL ¿En qué pacien es se debe inicia la suplemen ación nu icional? Ambas guías conside an que es necesa io in oduci suplemen- os nu icionales en aquellos pacien es con ERC en los que el aseso amien o die é ico, po sí solo, no log a su icien e ene gía y p o eína pa a cub i los eque imien os nu icionales17. ¿Qué ipo de suplemen os nu icionales se deben u iliza en los pacien es con ERC de los es adios 1-5 y 5D? En la guía de 2000 exis ían muchas dudas en cuan o a qué ipo de suplemen ación e a la más adecuada en é minos de mejo a de supe i encia, calidad de ida y cos e-e icacia. En la guía de 2020, la ía gas oin es inal es la opción p e e ida de suplemen- ación nu icional, pe o la ía pa en e al puede se una o ma segu a pa a pacien es que no pueden ole a la adminis ación de nu ien es po ía o al o en e al18. Ambas consiguen mejo a los pa áme os nu icionales, siemp e que alcancen los obje i os die é icos de p o eínas y ene gía, po lo que no se conside a supe io la ía pa en e al en e a la ía o al19 ( abla 5). ¿Hay que suplemen a con ácidos g asos poliinsa u ados omega-3 de cadena la ga (LC n-3 PUFA) a las pe sonas con ERC? En las úl imas décadas, los ácidos g asos poliinsa u ados omega-3 de cadena la ga (AGPI omega-3 CL) que se ob ienen p incipalmen- e de acei e de pescado o ácido linoleico (linaza u o os acei es ege ales) han demos ado e ec os biológicos bene iciosos, en especial sus e ec os sob e la es abilización de la memb ana ca dia- Tabla 4. Inges a dia ia de p o eínas en pacien e dializado. Compa a i a en e KDOQI 2000 y KDOQI 2020 Inges a dia ia de p o eínas en pacien e en diálisis con y sin diabe es KDOQI 2000 KDOQI 2020 ERC 5 en HD 1,2-1,3 g/kg/día (opinión) Al menos un 50% de AVB ERC 5D: 1,0-1,2 g/kg/día (1C) Diálisis pe i oneal 1,2-1,3 g/kg/día (e idencia) Al menos, un 50% de AVB ERC 5D: 1,0-1,2 g/kg/día (opinión) AVB: al o alo biológico; ERC: en e medad enal c ónica; HD: hemodiálisis. ca, lo que lle a a una posible educción de a i mias malignas y mue e ca diaca súbi a. Los pacien es con ERC ienen ni eles más bajos de AGPI omega-3 CL25, po lo que pod ían se buenos can- dida os pa a es a suplemen ación. Sin emba go, no exis en es u- dios con pode es adís ico su icien e que demues en que los AGPI omega-3 CL educen el iesgo ca dio ascula y, en pa icula , mue - e súbi a ca diaca, en la población con ERC de al o iesgo, po lo que no se ecomienda su uso pa a disminui la mo alidad (2C) o e en os ca dio ascula es (2B), mejo a la pe meabilidad p ima ia de las ís ulas (2A) o inje os a e io enosos (2B), ni pa a educi el núme o de episodios de echazo o mejo a la supe i encia del inje o (2D). Solo sugie en su u ilización en ERC 5D en DP pa a disminui la mo alidad y e en os ca dio ascula es (opinión). La guía 2020 ecomienda suplemen a con 1,3-4 g/día de AGPI omega-3 CL en ERC 5D en HD, DP o pos asplan e pa a educi los iglicé idos y el coles e ol LDL (2C), y ele a los ni eles de HDL (2D), y con 2 g/día en ERC 3-5 pa a educi los ni eles de igli- cé idos sé icos (2C)26. Es e es un ema de al a p io idad y hay ac ualmen e un ensayo clínico alea o izado en cu so que analiza es os esul ados (ISRCTN00691795)27. MICRONUTRIENTES ¿Cuáles son las ecomendaciones sob e la inges a de mic onu ien es? Los mic onu ien es desempeñan unciones me abólicas unda- men ales en el o ganismo. Exis e escasa e idencia en la en e - medad enal, en la que exis e iesgo de dé ici de algunos mi- c onu ien es po di e en es mo i os ( es icciones alimen a ias ca ac e ís icas de la en e medad, malabso ción, in e acción con medicamen os o pé didas en el p oceso de diálisis). Po ello, la p esc ipción de mul i i amínicos debe indi idualiza se según las necesidades y el pe il del pacien e. En ERC 3-5D o pos asplan e, el NDR debe ía omen a una die a que cumpla con la can idad dia ia ecomendada (CDR) de i aminas y mine ales (opinión), y el médico debe e alua lo pe iódicamen e. En aquellos pacien es que no cumplan con la CDR, que engan mayo iesgo de de iciencia de mic onu ien- es o man engan una inges a inadecuada de mic onu ien es 6 ◗◗ REVISIÓN MONOGRÁFICA Ne oPlus n 2022 n Vol. 14 n N.° 1 sos enida en el iempo, debe conside a se la suplemen ación con mul i i aminas y oligoelemen os esenciales (opinión)28-30. ¿En qué si uaciones hay que ecomenda la suplemen ación de ácido ólico? El ácido ólico desempeña múl iples unciones en el o ganismo, en e ellas, ac ua como co ac o , jun o a las i aminas B16 y B12, en la con e sión de homocis eína a me ionina. Po ello, su su- plemen ación se ha p opues o como una medida pa a educi la hipe homocis einemia p esen e en la ERC31. No obs an e, la al a de e idencia que demues e un inc emen o del iesgo de e en os ca dio ascula es en pacien es con hipe homocis eine- mia asociada a la en e medad enal (1A)32,33 hace que no se ecomiende su uso con es e obje i o. Las guías 2020 sugie en la p esc ipción de ola o, i amina B12 u o os complejos del g upo B pa a co egi de iciencias de B12 o ola o basadas en sín omas y signos clínicos en ERC 1-5D (2B) o pos asplan e (opinión). En caso de suplemen ación de ácido ólico, hay que medi conjun amen e ni eles de ola o y i ami- na B12, ya que un al o consumo de es e puede enmasca a sig- nos de anemia pe niciosa y a o ece la p og esión de la en e - medad neu ológica. Hay que indi idualiza las dosis del Tabla 5. Recomendaciones de ipo de nu ición pa a aquellos pacien es cuyos eque imien os p o eicos y ene gé icos no pueden se alcanzados Pacien es Tipo de nu ición Ni el de e idencia 1. En adul os con ERC 3-5D o asplan ados en iesgo o con DPE Mínimo de 3 meses de p ueba de suplemen os nu icionales o ales (SNO) – Se debe p esc ibi de 2 a 3 eces al día – Recomenda oma los 1 h después de las comidas en luga de como un eemplazo de comidas18 – Se pueden adminis a SNO con al o con enido p o eico du an e la sesión de HD20 – Adap a el ipo de SNO a las p e e encias del pacien e y su ole abilidad – U iliza SNO especí icos enales (al a densidad de ene gía y baja de elec oli os) Es adio 3-5D (2D) y asplan e (opinión) 2. En adul os con ERC 1-5D con inges a c ónicamen e inadecuada y cuyos eque imien os p o eicos y ene gé icos no pueden se alcanzados po el consejo die é ico y suplemen os nu icionales o ales Conside a una p ueba de alimen ación po sonda en e al Opinión 3. En adul os con ERC 1-5 con DPE si los equisi os nu icionales no pueden sa is ace se con la inges a o al y en e al a la go plazo Se sugie e una p ueba de nu ición pa en e al o al (NPT) 2C 4. En adul os con ERC 5D en hemodiálisis si los equisi os nu icionales no pueden sa is ace se con la inges a o al y en e al a la go plazo bien po no se su icien e o po in ole ancia a la alimen ación o suplemen ación o al Se sugie e u iliza nu ición pa en e al in adiálisis (NPID)21 – Valo a la asociación de NPID con el aseso amien o nu icional y suplemen os o ales – No es una e apia a la go plazo, sino un apoyo nu icional: debe in e umpi se e in en a SNO an p on o como sea posible – En caso de allo de NPID, se debe in en a NPT dia ia 2C 5. En adul os con ERC 5D en diálisis pe i oneal con DPE cuyos eque imien os nu icionales no son alcanzados con la inges a o al y en e al p e ia Se aconseja u iliza soluciones de diálisis de aminoácidos en luga de la solución de dex osa – No se aconseja su u ilización de mane a gene al, solo si no ha sido su icien e con la suplemen ación o al o en e al p e ia Opinión22-24 Se han e aluado solo esul ados in e medios. Fal an es udios de supe i encia, hospi alización y calidad de ida DPE: desgas e p o eico ene gé ico. ◗◗ REVISIÓN MONOGRÁFICA 7Ne oPlus n 2022 n Vol. 14 n N.° 1 a amien o, adap ándolo a las ca ac e ís icas de los indi iduos y su di icul ad de abso ción (mayo dosis en mayo es de 50 años, en pacien es que oman medicamen os que in e ie en en la abso ción de ola o [me o exa o, eni oína, ca bamazepina o an iconcep i os o ales] y al o consumo de alcohol). Las guías 2020 ecomiendan la moni o ización de los ni eles sé icos de ácido ólico y i amina B12. Los ni eles de ola o sé i- co o plasmá ico e lejan inges a die é ica, po lo que la de icien- cia debe se diagnos icada po mediciones epe idas de ola o sé ico o plasmá ico. ¿Qué dice la e idencia sob e la suplemen ación de i amina C? Las guías 2020 sugie en suplemen a i amina C en ERC 1-5D o pos asplan e con el obje i o de alcanza la inges a dia ia ecomendada de 90 mg/día en homb es y 75 mg/día en mu- je es (opinión) si exis e iesgo de de iciencia de i amina C. El inicio y el in de la suplemen ación, así como la dosis, debe conside a el es ado nu icional del indi iduo, la inges a die é- ica, como bilidades asociadas y modalidad de diálisis, odo ello coo dinado de o ma mul idisciplina ia en e ne ología, en e me ía y un NDR34,35. Dosis al as de i amina C (500 mg/ día) aumen an los ni eles de oxala o, po lo que es ecomen- dable medi oxala o sé ico en pacien es que oman suplemen- os de i amina C o que son suscep ibles a la o mación de cálculos de oxala o cálcico36. En cuan o a las i aminas liposolubles, ¿qué debe ene se en cuen a espec o a su suplemen ación? Aunque no exis e consenso ace ca de las dosis de suplemen ación de es as i aminas, las guías 2020 ma can una se ie de ecomen- daciones que deben ene se en cuen a, ecogidas en la abla 6. ¿Exis e e idencia ace ca de la e icacia de la suplemen ación de mine ales aza como el selenio o el zinc? Aunque hay algunos es udios que lo sugie en40,41, no exis e su- icien e e idencia pa a a i ma que la suplemen ación u ina ia de zinc y de selenio en pacien es de ERC 1-5D mejo e el es ado nu icional o el es ado in lama o io. ELECTROLITOS Las guías de 2000 no con emplan ecomendaciones especí icas de algunos de los elec oli os, po lo que la mayo ía de las indicaciones son de nue a inco po ación en la úl ima e sión ac ualizada. ¿Cuál es la ecomendación pa a la inges a de ós o o (P) en pacien es con ERC? En ERC 3-5D, se ecomienda es ingi la inges a die é ica pa a man ene los ni eles de P en los angos óp imos es ablecidos an e io men e (1B). En ERC 1-5D y pos asplan e es impo an e ene en cuen a la biodisponibilidad de las uen es de P (animal [60%], ege al [30%], adi i os y ul ap ocesados [100%]) pa a oma decisiones sob e las es icciones die é icas sob e es e (opinión) y se debe in o ma y o ma al pacien e ace ca del ipo y biodisponibilidad del ós o o en los alimen os42-44. En adul os ERC pos asplan e y/o con hipo os a emia, conside an que es impo an e alo a la p esc ipción de inges a al a en P (die a o suplemen os) pa a la eposición del P plasmá ico (opinión). ¿Cuál es la ac ualización ace ca del po asio (K) en pacien es con ERC? Las guías de 2020 des acan la impo ancia de conoce e iden i- ica los ac o es que pueden in lui en los ni eles sé icos de K, más allá de aquellos di ec amen e elacionados con la inges a alimen a ia. Los más des acables son: medicación, unción enal esidual, es ado de hid a ación, es ado ácido-base, con ol glu- cémico, unción ad enal (los co icoides aumen an el K), ca a- bolismo, p oblemas gas oin es inales ( ómi os, dia ea o es e- ñimien o)45,46. ¿Cuál es la ecomendación de inges a de sodio (Na) en pacien es con ERC? En las guías de 2020 se con emplan es ecomendaciones basa- das en la e apa de la en e medad y o os signos asociados a es a: Tabla 6. Conside aciones elacionadas con la suplemen ación de i aminas liposolubles Vi amina D Vi aminas A y E Vi amina K – Se sugie e la suplemen ación en o ma de colecalci e ol o e gocalci e ol pa a co egi de iciencias o insu iciencia de 25-hid oxi i amina D (25(OH)D) en pacien es ERC 1-5D (2C) o asplan ados (opinión)38 – En adul os ERC 1-5 con p o einu ia en ango ne ó ico es azonable conside a la suplemen ación u ina ia de colecalci e ol o e gocalci e ol, u o o p ecu so de 25(OH)D (opinión) – Es azonable no suplemen a de o ma u ina ia en pacien es ERC 1-5D, an o en HD como en DP, po su po encial oxicidad (opinión)37 – Cuando, conside ando las necesidades indi iduales del pacien e, se de e mina que la suplemen ación es necesa ia, deben oma se medidas pa a ga an iza que no se adminis a una dosis excesi a, y debe moni o iza se al pacien e pa a e i a oxicidad (opinión) – En adul os ERC 1-5D o ansplan ados es azonable que aquellos que eciban á macos an icoagulan es que inhiban la ac i idad de la i amina K (como la wa a ina) no eciban suplemen os de i amina K (opinión)38,39 8 ◗◗ REVISIÓN MONOGRÁFICA Ne oPlus n 2022 n Vol. 14 n N.° 1 • Inges a de sodio y ensión a e ial: pa a ERC 3-5 (1B), HD (1C) y pos asplan e (1C), se ecomienda limi a la inges a de sodio a < 100 mmol/día o < 2,3 g/día pa a a o ece la e- ducción de la p esión a e ial y disminui la e ención sob e- añadida de olumen47. • Inges a de sodio y p o einu ia: pa a ERC 3-5, la indicación es á basada en la educción de la inges a de sodio a < 100 mmol/día o < 2,3 g/día) pa a, a su ez, educi la p o einu ia (2A)48. • Inges a de sodio y peso ideal: pa a ERC 3-5D, ecomiendan la disminución de la inges a de sodio como modi icación complemen a ia en las es a egias de mejo a del es ilo de ida pa a el adecuado con ol de la olemia y de la posibili- dad de ajus e del peso ideal deseable49,50. Además, pa a omen a la disminución de la inges a de sodio, las guías ealizan una se ie de ecomendaciones: • Consumo de alimen os escos inicialmen e de elección y basados en las p e e encias del pacien e. • Des aca los componen es cla e que deben ene se en cuen- a a o eciendo y educando en las buenas elecciones. • Elabo ación de ece as bajas en sodio ape ecibles pa a el pa- cien e con los alimen os seleccionados y alo ados. • U iliza hie bas y especias. • P opo ciona he amien as pa a el conocimien o, elección, alo ación y elabo ación de ece as bajas en sodio. ¿Cuál es la ecomendación de inges a y/o es icción híd ica pa a el pacien e con ERC? No exis en ecomendaciones especí icas ni en las guías de 2000 ni en la úl ima ac ualización del 2020 ace ca de es a cues ión. No se ha de e minado en el documen o una inges a híd ica mínima o máxima pa a los pacien es con en e medad enal c ónica a an- zada (ERCA) ni pa a aquellos en a amien o enal sus i u i o. Con lic o de in e eses Ma ía Delgado Ga cía de Pola ieja, So aya Esc ibano Loma, Pau- la Manso de Real, Ma ía Luz Sánchez Tocino y Ma ía Dolo es A enas Jiménez decla an no ene con lic o de in e eses. Concep os cla e 1. Debe exis i moni o ización pe iódica de u ina, al menos dos eces al año, en los pacien es con ERC en es adios 3-5D o asplan ados sin que exis a p e e encia po ningún ipo de he amien a. 2. La alo ación debe se in eg al (nunca basada en un solo pa áme o o medida aislados) y ealizada po un NDR. 3. La alo ación in eg al debe inclui los siguien es aspec os: análisis de la composición co po al, pa áme os an opomé icos, pa áme os bioquímicos, indicado es de la capacidad uncional y equisi os de ene gía y mé odos pa a e alua la inges a. 4. La he amien a más aconsejada pa a e alua la inges a es el egis o die é ico de 3 días (que incluya un día de diálisis y o o de no diálisis, cuando p oceda). 5. En aquellos pacien es en los que median e el aseso amien o die é ico no se log e su icien e apo e de ene - gía y p o eínas pa a cub i los eque imien os, se in oduci án suplemen os nu icionales. 6. En caso de alo a la necesidad de suplemen ación de i aminas y/o mine ales, se deben conside a múl iples ac o es: el es ado nu icional del indi iduo, la inges a die é ica, como bilidades asociadas y modalidad de diálisis, odo ello coo dinado de o ma mul idisciplina ia en e ne ología, en e me ía y un NDR. 7. Las nue as ecomendaciones de inges a de elec oli os no se cen an an o en un lími e de consumo dia io máximo, como en do a al pacien e de he amien as pa a ealiza las elecciones alimen a ias más adecuadas. Además, con iene conside a o os ac o es que puedan in lui en los ni eles sé icos, más allá de la inges a die é ica del pacien e. 8. La educación nu icional es una he amien a undamen al pa a log a la adhe encia a pa ones die é icos saludables, que debe án indi idualiza se, eniendo en cuen a las p e e encias alimen a ias del pacien e, así como su con ex o clínico y psicosocial. 9. No exis en ecomendaciones especí icas sob e la inges a híd ica mínima o máxima pa a los pacien es con ERCA ni pa a aquellos en a amien o enal sus i u i o. ◗◗ REVISIÓN MONOGRÁFICA 9Ne oPlus n 2022 n Vol. 14 n N.° 1 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Xia YA, Healy A, K uge R. De eloping and alida ing a enal nu i- ion sc eening ool o e ec i ely iden i y unde nu i ion isk among enal inpa ien s. J Ren Nu . 2016;26:299-307. 2. Lawson CS, Campbell KL, Dimakopoulos I, Dock ell ME. Assessing he alidi y and eliabili y o he MUST and MST nu i ion sc eening ools in enal inpa ien s. J Ren Nu . 2012;22:499-506. 3. Donadio C, Halim AB, Cap io F, G assi G, Khed B, Mazzan ini M. 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