Efecto de la dirección de la aguja arterial en la medición del flujo del acceso vascular con métodos dilucionales

305 305 En e m Ne ol 2017: oc ub e-diciemb e; 20 (4): 305/315 Resumen In oducción: La medida del lujo del acceso ascula a a és de mé odos dilucionales exige la punción e og a- da de la aguja a e ial. Las úl imas ecomendaciones de canalización del acceso de ienden la punción an e óg ada. Obje i o: Cuan i ica el e o de medición p oducido po la punción an e óg ada y analiza su epe cusión clínica. Ma e ial y Mé odo: Es udio ans e sal mul icén i- co. Se analiza on medidas de lujo con Te modilución y Ul asonog a ia dilucional en punciones an e óg adas y e og adas. Se u ilizó el mé odo Bland-Al man, el coe icien e de co elación in aclase y el índice Kappa pa a con as e con Eco-Dopple . Resul ados: Se analiza on 37 ís ulas. La punción an- e óg ada espec o a la e og ada gene ó medidas que sob es imaban su diagnós ico en un 65% con Te - modilución y 59% con Ul asonog a ia Dilucional. El coe icien e de co elación in aclase ue 0,831 pa a Te modilución y 0,724 pa a Ul asonog a ía Dilucio- nal. El g ado de acue do clínico en e ambos modos de punción pa a ca aloga a las ís ulas con lujo me- no de 500ml/min ue del 95% (Índice Kappa=0,841) pa a Te modilución y del 91% (Índice Kappa=0,760) pa a Ul asonog a ía Dilucional. El g ado de acue do con Eco-Dopple ue del 86% (Índice Kappa=0.586) y 92% (Índice Kappa=0.720) con Te modilución y Ul a- sonog a ía Dilucional del 78% (Índice Kappa=0.349) y 81% (Índice Kappa=0.400) u ilizando la punción an e- óg ada y e og ada espec i amen e. Conclusión: La punción an e óg ada p esen a un ses- go signi ica i o inc emen ándose en lujos al os. Clíni- camen e, el g ado de conco dancia con ambos mé odos dilucionales en los dis in os ipos de punción y Eco-Do- ple es bueno pa a desca e de in e ención. PALABRAS CLAVE: punción acceso ascula ; lujo acceso ascula ; e modilución; ul asonog a ía dilucio- nal; ecog a ía-dopple . E ec o he di ec ion o he a e ial needle in he measu emen o ascula access low wi h dilu ional me hods Abs ac In oduc ion: Measu emen o ascula access low h ough dilu ional me hods equi es e og ade punc u e o he a e ial needle. The la es cannula ion ecommenda ions de end he an eg ade punc u e. Aim: Quan i y he measu emen e o due o he an e og ade punc u e and analyse i s clinical epe cussion. Ma e ial and Me hod: Mul icen ic c oss-sec ional s udy. Flow measu emen s we e analysed wi h Te modilu ion and dilu ional Ul asonog aphy in an eg ade and e og ade punc u es. We used he Bland-Al man me hod, he in aclass co ela ion coe icien and he Kappa index o con as wi h Eco- Dopple . E ec o de la di ección de la aguja a e ial en la medición del lujo del acceso ascula con mé odos dilucionales Mª Luz Sánchez Tocino1,3, An onio López González2, Albe o Sánchez Ma ín3, Sil ia Villo ia González1, Vega Tu ión Cabezas4, Ma ía Gascón Colo ada3, Ma ina Bu gos Villullas4, Mª del Pila Núñez Ga cía, Ho ensia Sánchez Tocino5. 1FRIAT “Las Encinas”. Ciudad Rod igo. Salamanca 2Hospi al Uni e si a io A Co uña 3FRIAT “El Cas aña ”. Béja . Salamanca 4FRIAT “Los Pinos”. Medina del Campo. Valladolid 5Hospi al Río Ho ega. Valladolid. España ORIGINAL h p://dx.doi.o g/10.4321/S2254-28842017000400004 Co espondencia: Mª Luz Sánchez Tocino C/ Doc inos, 3. 3o B. 37002. Salamanca E-mail: [email p o ec ed] la is ulog a ía, debido a sus al os cos es. Además, la ED pe mi e la de e minación di ec a del QA5. De es a o ma, solo es a ía ecomendada la u ilización de is u- log a ía, en casos en la que la ED no sea concluyen e y exis a sospecha de una g an es enosis en la ín ima del aso sanguíneo.1 Sin emba go, la ácil aplicación y p e- cisión de los mé odos dilucionales, así como, la escasa a iabilidad in e obse ado , hacen que sean las écni- cas más u ilizadas pa a la medición del QA4. La p ime a de e minación indi ec a del QA a a és del p incipio de dilución ue desc i a en 1995 po K i i ski6, siendo el pun o de pa ida del desa ollo de a ias écnicas que pe mi en su cálculo du an e la sesión de hemodiálisis. Hoy en día, dos de los mé o- dos más ex endidos y con endimien o equi alen e son la ul asonog a ía dilucional (UD) y la e modilución (TD)7,8,9,10,11. En ambos, el QA se calcula de mane a indi ec a a és de la cuan i icación de la eci culación exis en e con y sin in e sión de las líneas sanguíneas de hemodiálisis. Uno de los eque imien os de ambos mé odos dilucio- nales es la punción e og ada de la aguja a e ial, es deci , en di ección p oximal a la anas omosis en con a del lujo sanguíneo. Las condiciones de mezcla en e el lujo sanguíneo de la FAV con el indicado u ilizado ( empe a u a en TD o sue o salino en UD) es el p inci- pal a gumen o de es e equisi o. En TD, si no se cumple es a p emisa, en la desc ipción del mé odo se e ie e la posibilidad de gene a un canal de lujo di ec o en e la cánula a e ial y enosa esul ando los alo es de medida de eci culación inco ec os po al a de mez- cla10,11,12. Igualmen e en la alidación de la medida po UD, se desc ibe la exis encia de una mayo u bulencia al es a las líneas in e idas que hace que la mezcla de sang e y bolo salino sea más adecuada6. Sin emba go, es as ecomendaciones chocan con los ecien es es u- dios que elacionan una meno supe i encia del AV con la punción e og ada de la aguja13, de mane a que las úl imas ecomendaciones de las guías del AV es la punción de ambas agujas a a o de lujo(1). Son a ios los au o es que han alidado los mé odos es udiando la elación en e dos14,15,16 o en e los es17, pe o no se especi ica la colocación de la aguja a e ial en el mo- men o de la medición. Si bien, pa a UD algún au o ha e e ido que el sen ido de la aguja a e ial es un ac o condicionan e en la medición del lujo del acceso18, no conocemos e e en es que midan la conco dancia de esul ado de medida según la punción de la aguja a - e ial en TD y, en ninguno de los casos, se ha analizado el impac o clínico de la me odología de punción en la medición del QA. 306 306 En e m Ne ol 2017: oc ub e-diciemb e; 20 (4): 305/315 [ Mª Luz Sánchez Tocino, e al ] E ec o de la di ección de la aguja a e ial en la medición del lujo del acceso ascula con me odos dilucionales Resul s: Thi y-se en is ulas we e analysed. The an e og ade punc u e wi h espec o he e og ade one gene a ed measu es ha o e es ima ed he diagnosis by 65% wi h The modilu ion and 59% wi h Dilu ional Ul asonog aphy. The in aclass co ela ion coe icien was 0.831 o The modilu ion and 0.724 o Dilu ional Ul asonog aphy. The deg ee o clinical ag eemen be ween bo h ypes o punc u e, o classi y is ulas wi h low less han 500ml/min, was 95% (Kappa Index = 0.841) o The modilu ion and 91% (Kappa Index = 0.760) o Dilu ional Ul asonog aphy. The deg ee o ag eemen , acco ding o he an eg ade and e og ade punc u e ( espec i ely), wi h Eco-Dopple was 86% (Kappa Index=0.586) and 92% (Kappa Index=0.720); and wi h Te modilu ion and Dilu ional Ul asonog aphy o 78% (Kappa Index=0.349) and 81% (Kappa Index=0.400). Conclusions: The an e og ade punc u e p esen s a signi ican bias inc easing in high lows. Clinically, he deg ee o ag eemen wi h bo h dilu ional me hods in di e en ypes o punc u e and Eco-Dopple indica e a good ool as a disca ding in e en ion. KEYWORDS: ascula access punc u e; ascula ac- cess low; he modilu ion; dilu ional ul asonog aphy; dopple ul asound. In oducción La de ección p ecoz de complicaciones en la ís ula a e io enosa (FAV) es uno de los e os a los que se en en an las en e me as en hemodiálisis (HD). En es e sen ido, se es án desa ollando p og amas es uc- u ados de seguimien o y moni o ización del acceso ascula (AV) del pacien e, bajo el ampa o de las eco- mendaciones de las p incipales guías clínicas1,2 con el obje i o de man ene una buena calidad dialí ica. La e ec i idad de es os p og amas debe encamina se a la igilancia pe iódica del AV, educción en las asas de ombosis y disminución en la u ilización de ca é e es enosos cen ales de i ados de una complicación en la FAV3,4. Es os p og amas de seguimien o p oponen la u iliza- ción de la Ecog a ía Dopple (ED), así como de los mé- odos dilucionales de sc eening pa a la de e minación indi ec a del lujo sanguíneo (QA) de la FAV. La ED se ha con e ido en el nue o gold s anda pa a el diagnós- ico de la es enosis en la FAV desplazando el uso de 307 307 En e m Ne ol 2017: oc ub e-diciemb e; 20 (4): 305/315 [ Mª Luz Sánchez Tocino, e al ] E ec o de la di ección de la aguja a e ial en la medición del lujo del acceso ascula con me odos dilucionales Po lo an o, el obje i o p incipal de es e es udio ue cuan i ica el e o de medición gene ado po la pun- ción a a o de lujo en la aplicación p ác ica de los mé odos dilucionales y analiza su epe cusión clínica en con as e con ED. Los obje i os secunda ios ue- on e alua el impac o del mé odo de punción sob e las p esiones dinámicas del AV, las incidencias en la manipulación del mismo y la adecuación de la diálisis du an e la sesión en la que se ealizan las medidas. Ma e ial y Mé odo Es udio obse acional as e sal, ealizado en es cen- os pe i é icos de hemodiálisis de Cas illa y León pe e- necien es a la FRIAT. Se seleccionó como población de es udio a los pacien es po ado es de FAV en p og ama de hemodiálisis pe iódica que die on su consen imien o (n=37). Se de inió como c i e io de inclusión un pe íodo de madu ación de la FAV supe io a un mes. Se excluye- on las FAV en las que la aguja enosa de e o no sanguí- neo se puncionaba en una ena dis in a a la a e ializada ya que imposibili a la medición del QA con mé odos dilu- cionales. Como a iable p ima ia, se midió el QA ascula me- dian e dos mé odos dilucionales ( e modilución y ul- asonog a ía dilucional) y ecog a ía Dopple en ambas écnicas de punción. Como a iables secunda ias se ecopila on; eci culación y p esiones dinámicas con líneas de hemodiálisis en posición no mal e in e ida pa a TD, complicaciones con la punción, iempo necesa- io pa a ealiza la medición y KT de la sesión medido median e dialisancia iónica. Todas ellas ue on ecogi- das u ilizando la punción de la aguja a e ial a con a- lujo y a a o de lujo. Como da os complemen a ios, se ecogie on las a iables demog á icas (edad y sexo), o as a iables elacionadas con la FAV ( ipo acceso ascula y iempo del mismo). Los pa áme os de es udio se ecogie on en la his o ia clínica in o má ica median e el p og ama Ne oso ® V.6.5.6. Medidas del lujo ascula Todas las de e minaciones con mé odos dilucionales se ealiza on en los p ime os 90 minu os de a amien o pa a e i a in luencias en la medida del QA p oducidas po los cambios de olemia4. El lujo de bomba ue 250 ml/min, alo den o de los angos ecomendados en am- bos mé odos (200 a 350 ml/min)12,19 y que nos ga an iza- ba la ob ención de lujo necesa io pa a ealiza la medi- da en posición in e ida. En TD, el a io de ul a il ación du an e la medición ue cons an e, al igual que en la UD, donde además se suspendie on las in usiones que pudie- an al e a la dilución a medi 19. En la medida de lo po- sible, se man u ie on las mismas condiciones é micas ambien ales. Las medidas ue on omadas po el mismo pe sonal en cada cen o y las punciones se ealiza on po abajado es expe imen ados. Ul asonog a ía dilucional: Pa a el cálculo de QA po UD, se p ecisó de un moni o ex e no, Nepho low®, co- locando un senso Dopple en cada línea de diálisis y adminis ando un bolo de 10 milili os sue o isiológico iso ónico (indicado ) du an e 3-5 segundos en la cáma a enosa, con las líneas en posición no mal e in e ida. El QA se calcula au omá icamen e a és del so wa e inco - po ado al moni o ex e no median e la siguien e ó mula: QA = Qb x (S /Sa – 1) = Qb x (1/R-1) Donde Qb es el lujo e ec i o de sang e, S /Sa es la a io en e las á eas egis adas po los 2 senso es Dopple en las líneas enosa y a e ial, espec i amen e, después de la inyección del bolo del indicado y R es la eci culación exis en e con las líneas sanguíneas in e idas. Te modilución: Pa a ob ención las medidas de TD se u ilizó el módulo de empe a u a sanguínea BTM® (Blood Tempe a u e Moni o ) inco po ado en los mo- ni o es de hemodiálisis 4008 y 5008 de F esenius Me- dical Ca e. Ecog a ía dopple : Pa a la ob ención de da os me- dian e ecog a ía dopple se u ilizó un ecóg a o ma ca Mind ay modelo Z6 con sonda lineal L14-6P. Las medi- das se ealiza on, pa a ís ulas na i as, en la zona me- dio-b aquial a ni el de la a e ial hume al, sal o un pa- cien e que se e idencia la ausencia de a e ial hume al y se ealiza el suma o io de la a e ial adial y ulna a ese ni el. Pa a ís ulas p o ésicas la medición se ealiza en la zona p e ia a la punción a e ial. Se ealiza on es mediciones consecu i as (calculán- dose la media) en modo longi udinal, con una angula- ción ≤ 60º y con un olumen de mues a de 2/3 del aso. Se ealiza on los ajus es de PRF, línea de base y ganan- cia necesa ios pa a op imiza la imagen. La media de las elocidades medias se ob u o indicando al ecóg a o la cu a de al menos dos complejos ca diacos. El diá- me o se midió en la zona olumen de mues a e i ando sob ees ima el mismo. El cálculo del QA ascula se basó en la siguien e ó mula: d2 4 Qa = TAMEAN (cm/s) x π (cm2) x 60 (s) Donde QA es el lujo de sang e (ml/min), TAMEAN es la media de las elocidades medias medidas po el do- pple pulsado (cm/s); es a medida se calcula au omá i- camen e po el equipo indicándole el inicio y inal del complejo o ciclo ca diaco; d es el diáme o del aso en modo longi udinal; la o mula p esupone o ma ci cula del aso pa a calcula el á ea del mismo (cm2). Análisis es adís ico El abo daje es adís ico se lle ó a cabo con el p og ama IBM SPSS S a is ics 20. Las a iables se p esen a on con su media y des iación es ánda o ci as absolu as y po cen ajes. La compa ación de a iables se ealizó como da os pa eados de cada pacien e. Se conc e ó el análisis de signi icación es adís ica pa a p ≤ 0,05 u ili- zando la p ueba -S uden o Wilcoxon as de e mina la no malidad con la p ueba de Kolmogo o -Smi no . A endiendo a es e c i e io de no malidad, se u ilizó el es pa amé ico de Pea son o el no pa amé ico de Rho de Spea man pa a el análisis co elacional. Pa a el es udio de la conco dancia se ha u ilizado el coe- icien e de co elación in aclase (ICC)20, el mé odo Bland-Al man21 y el índice de Kappa de Cohen (K)22. Resul ados Se analiza on a 37 pacien es, la edad media de los pa- cien es ue 72,88± 14,53 años. Respec o a las ca ac- e ís icas de la FAV, 35 ue on FAV na i as (95%) y dos p o ésicas (5%). De las cuales, 18 co espondían a FAV adio-ce álicas (49%), seis hume o-basílicas 308 308 En e m Ne ol 2017: oc ub e-diciemb e; 20 (4): 305/315 [ Mª Luz Sánchez Tocino, e al ] E ec o de la di ección de la aguja a e ial en la medición del lujo del acceso ascula con me odos dilucionales (16%), ocho hume o-ce álicas (22%), dos hume o-axi- la (5%) y es hume o-medianacubi al (8%). La media de iempo de pe manencia del acceso as- cula ue de 35,73± 31,04 meses. En el 100% de las ís ulas (37) se pudo medi el QA con TD (u ilizando los dos modos de punción) y con ED. En cuan o a la UD, el 13% (5 de 37) de las FAV mos a on una lec u a e ónea po causa desconocidas en alguno de los modos de punción po lo que ue on excluidas del análisis con es e mé odo. La media de QA con aguja a e ial a con a lujo y a a o de lujo ue 724,86+335,45 ml/min y 789,02+378,11 ml/min con TD (p=0,131) y 769,68+390,96 ml/min y 781,87+369,68 ml/min con UD (p=0,809), espec i a- men e. En los dispe sog amas que se mues an en la Figu a 1, se obse a la co elación exis en e en e los alo es de QA medidos con la écnica e og ada y an e óg ada en la punción a e ial. Sin emba go, la p esencia de es a al a co elación y la no signi icancia mos ada en el análisis de compa ación de medias, no ga an iza la conco dancia de los esul ados ob enidos. Más in- o ma i o es la es imación del sesgo gene ado po la punción an e óg ada (di e encial medido en e el QA con aguja a e ial en punción an e óg ada y e og a- da). Pa a la TD, el sesgo ue 64,16±279,83ml/min y 12,18±283,02ml/min pa a la UD. En la Figu a 2, se mues a el p ocedimien o de Bland-Al man a a és del cual se ep esen a el com- Te modilución Ul asonog a ía Dilucional QA (ml/min) Punción a a o de lujo QA (ml/min) Punción a Con a lujo QA (ml/min) Punción a Con a lujo QA (ml/min) Punción a a o de lujo 2000 1500 1000 500 0 2000 1500 1000 500 0 0 500 1000 1500 2000 0 500 1000 1500 2000 Figu a 1. Co elación en e alo es de QA (ml/min) cuan i icados con ambos modos de punción. 309 309 En e m Ne ol 2017: oc ub e-diciemb e; 20 (4): 305/315 [ Mª Luz Sánchez Tocino, e al ] E ec o de la di ección de la aguja a e ial en la medición del lujo del acceso ascula con me odos dilucionales po amien o del sesgo de la punción a e ial a a o de lujo en e al alo de QA ob enido u ilizando el modo de punción de e e encia (punción a con a lujo), es ableciendo unos lími es de acue do al 95%. La am- pli ud de los lími es de acue do obse ados a a ene un mayo impac o pa a las medidas de lujo meno es de 500ml/min, esul ando más ú il, exp esa el sesgo de la punción a e ial a a o de lujo como po cen aje. Pa a el uso de la TD el sesgo ue 11,04±30,88% (de -49,48% a 71,56%) y 11,23±40,27% (de -79,45% a 101,91%) pa a la UD. El ICC ue 0,831 (95% IC: 0,698-0,909) pa a la TD y 0,724 (95% IC: 0,509-0,854) pa a UD. La Figu a 3, nos pe mi e obse a el g ado de acue do en unción de la ole ancia de las di e encias que se p e endan acep a , pa a ello, se ep esen ó en el eje ho izon al la di e encia absolu a en e las dos mediciones pa a cada suje o y en el eje e ical la p opo ción de casos en los que las disc epancias igualan al menos cada una de las di e encias obse adas. En la Tabla 1 se mues a el análisis cuan i a i o de QA, co elación y conco dancia de los dos mé odos di- lucionales analizados con espec o a la ED. En cuan o al análisis cuali a i o de conco dancia, en la Figu a 4, se mues a la clasi icación de las FAV según los alo- es ob enidos de QA en unción de los pun os de ml/ min, pa a TD ue del 91% (K=0,841) y 82% pa a UD (K=0,760). U ilizando la ED como e e encia, el g ado de acue do ue del 86% (K=0,586) con es- pec o a la u ilización de la TD con punción a con a lujo, del 92% (K=0,720) con la TD a a o de lujo, del 78% (K=0,349) en ela- ción a la UD con punción a con a lujo y del 81% (k=0,400) a a o de lujo. Se alo ó el impac o sob e el AV del modo de punción u ilizado en las mediciones. De las 296 punciones de FAV ealizadas pa a el análisis, 148 pa a la ama a e ial (74 a a o de lujo y 74 a con a lujo) y 148 pa a la línea enosa, no se e leja on complica- ciones puncionando la aguja a e ial a a o de lujo. Sin emba go, con la u ilización del modo de punción a con a lujo, en un 11% (8 de 74) de las canalizaciones se egis a- on incidencias con la manipulación de AV. Te modilución Ul asonog a ía Dilucional QA a o de lujo - QA con a lujo (ml/min) QA (ml/min) Punción a Con a lujo 1000 500 0 -500 -1000 1000 500 0 -500 -1000 0 500 1000 1500 2000 0 500 1000 1500 2000 Figu a 2. Análisis de Bland-Al man pa a modos de punción en la mediación del Q A . Figu a 3. G ado de acue do en unción del sesgo que se p e ende acep a . Conco dancia en e con a lujo y a a o de lujo (%) Lími es de ole ancia acep ada 50 100 150 200 300 750 850 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 27 13 51 47 65 59 70 75 78 91 97 100 100 0 n Te modilución n Ul asonog a ía Dilucional La media de iempo empleado pa a el p ocedimien o de cuan i icación del QA con TD ue de 66,25±8,49 minu os u ilizando la punción a con a lujo y de 65,76±7,96 minu os con la punción a a o de lujo (p=0,596). Respec o al uso de la UD, el iempo em- pleado ue de 9,18±1,11 minu os u ilizando la punción a con a lujo y de 9,12±1,3 minu os con la punción a a o de lujo (p=0,730). Dado la cla a di e encia de iempo in e mé odo (p<0,05), se p ocedió a la moni- o ización de las p esiones dinámicas del AV du an e el uso de la TD (Tabla 2), encon ándose únicamen e di e encia signi ica i a en la a iable P esión A e ial en posición no mal en e a posición in e ida en am- bos modos de punción. Po úl imo, en la Tabla 2 ambién se mues an los da os de eci culación y KT medido a a és de dialisancia iónica en las sesiones en las que se e ec ua on las cuan i icaciones de QA. Se e idencia on di e encias signi ica i as en la UD en e punción a a o y a con a lujo en los a- lo es de eci culación in e ida, así como, en los alo es de KT in e mé odo. Discusión Uno de los ac o es cla e pa a el man eni- mien o de la supe i encia de la FAV son las p ác icas ela i as a la canulación23. So- b e es e aspec o se han desa ollado mul- i ud de es udios y con o e sias24, siendo la o ien ación de la punción a e ial, uno de los emas más a ados. Recien emen- e, a aíz de los esul ados expues os po Pa iso o e al. donde e idenció el impac- o nega i o que iene la di ección a con a lujo de la aguja a e ial en la supe i encia del AV13. En muchas de las unidades la opción an e óg ada, se ha con e ido en la es a egia de punción de e e encia. Sin emba go, la punción e og ada es un ac o condicionan e en la medición del QA con mé odos dilucionales, poniendo en jaque a los p o ocolos pa a su moni o ización, ya que su diseño o ien ado a sa is ace las mejo es condiciones pa a su aplicación, choca con las nue as ecomendacio- nes sob e la punción. Es a ci cuns ancia ha gene ado la necesidad de conocimien o sob e el sesgo que gene a la punción an e óg ada, su compo amien o y su epe - cusión clínica, con el in de adap a los p og amas de seguimien o y moni o ización del AV a la ealidad de las unidades de hemodiálisis pa a ga an iza su éxi o. Te modilución Ecog a ía Dopple F ecuencia F ecuencia Ul asonog a ía Dilucional n Con a lujo n Fa o de lujo < 500 ml/min 500 a 1.500 ml/min < 500 ml/min 500 a 1.500 ml/min 30 25 20 15 10 5 0 97 28 30 89 24 23 < 500 ml/min 500 a 1.500 ml/min 6 31 40 30 20 10 0 Figu a 2. Clasi icación de las FAV según los alo es de Q A . Te modilución Ul asonog a ía Dilucional Con a lujo ED A Fa o ED 724,86±335,45 773,54±339,45 789,02±378,11 773,54±339,45 0,177 0,987 =0,797 p=0,000 =0,747 p=0,000 0,792 0,526 -48,67±215,21 (-470,48-373,14) 15,48±353,26 (-676,90-707,86) Media P Co elación CCI Sesgo (ml y L.A. (95%)* Con a lujo ED A Fa o ED 769,68±390,96 751,09±231,74 781,84±360,37 751,09±231,74 0,742 0,550 =0,586 p=0,000 =0,603 p=0,003 0,524 0,556 -51,15±223,29 (-488,79-386,49) 30,78±287,76 (-533,22-594,78) * Lími es de acue do al 95% de con ianza y p ocedimien o Bland-Al man. Tabla 1. Análisis Compa a i o de QA, Co elación y Conco dancia. [ Mª Luz Sánchez Tocino, e al ] E ec o de la di ección de la aguja a e ial en la medición del lujo del acceso ascula con me odos dilucionales 310 310 En e m Ne ol 2017: oc ub e-diciemb e; 20 (4): 305/315 En nues o es udio, el sesgo gene ado po la punción an e óg ada nos in i a a a i ma que ambas es a egias de punción no son equi alen es pa a la medición del QA u ilizando la TD y la UD. Las cuan i icaciones eali- zadas con la punción an e óg adas gene a on medidas que sob es imaban a las ealizadas con la es a egia de punción de e e encia en un 65% de los casos en TD y en un 59% en la UD. Sin emba go, según se mues a en la ep esen ación g á ica de Bland-Al man pa a ambos mé odos de medición, exis e una mayo conco dancia de esul ados pa a alo es de QA in e io es a 700 ml/ min, que empeo a a medida que la magni ud de lujo aumen a. Dicho enómeno ue desc i o p e iamen e po Me ino e al25 y la causa suponemos que se deba a las condiciones de mezcla del indicado u ilizado. En es e aspec o, K i i ski desc ibe que las peo es condiciones de mezcla posible se elacionan con el pe il de lujo lamina y que an o la elocidad de bomba, como la magni ud del lujo de la FAV, el diáme o del acceso ascula y la posición de las agujas son undamen a- les pa a c ea unas condiciones ideales de mezcla6. C eemos que las u bulencias gene adas a lujos bajos consiguen compensa el pe il de lujo lamina que no es capaz de queb a la punción an e óg ada. En es a, los alo es de eci culación in e ida, pa áme o un- damen al pa a el cálculo ma emá ico del QA, ienden a se más bajos ya que pa e del indicado se escapa po la al a de u bulencia sin p oduci se la mezcla. Es o p o oca que la punción an e óg ada pueda sob es ima en lujos bajos. Sin emba go, a lujos mayo es de 800 ml/min el con ex o de lujo lamina se in ensi ica siendo las condiciones de mezcla imp edecibles, po lo que la posición de las agujas, dis ancia y o ien ación, como los o os ac o es desc i os p e iamen e, se án los p inci- pales p o agonis as de la mezcla. Po o a pa e, en los dis in os es udios que compa an los di e sos mé odos de medición y que son la base bi- bliog á ica de las p incipales Guías Clínicas pa a e- comenda su uso indi e enciado, se desc iben di e en- cias en e mé odos dilucionales de has a 300 ml/min7,8 y has a 600 ml/ml14 en e mé odos de cálculo di ec o e indi ec o del QA. Tomando es as e e encias como ni eles de ole ancia acep ables y compa ándolo con los da os expues os en nues o es udio, obse amos que las disc epancias no son desmesu adas. Así, el g ado de acue do en e es a egias de punción es del 78% pa a TD y 81% en UD pa a ole ancias de 300 ml/min y [ Mª Luz Sánchez Tocino, e al ] E ec o de la di ección de la aguja a e ial en la medición del lujo del acceso ascula con me odos dilucionales 311 311 En e m Ne ol 2017: oc ub e-diciemb e; 20 (4): 305/315 Tabla 2. P esiones Dinámicas y Va iables de Adecuación. Con a lujo A Fa o de lujo 106,75±28,67 105,13±30,12 0,577 A a o de lujo Con a lujo 109,86±27,42 106,21±26,26 0,374 P esión Venosa (mmHg) (posición no mal) P esión Venosa (mmHg) (posición in e ida) Con a lujo A Fa o de lujo -102,16±32,05 -102,02±29,18 0,943 A a o de lujo Con a lujo -115,40±38,03 -113,51±32,74 0,649 P esión A e ial (mmHg) (posición no mal) P esión A e ial (mmHg) (posición in e ida) Media p p=0,465 p=0,792 p=0,036 p=0,027 P esiones DinámicasVa iables Adecuación * Te modilución Media MediaP P Ul asonog a ía Dilucional 0,821 Rec No mal, % 9,43±4,87 9,58±5,45 0 0 Punción a Con a lujo Punción a a o de lujo 0,150 0,016 Rec In e ida, % 32,19±8,76 31,2±8,96 30,37±10,91 26,55±9,87 Punción a Con a lujo Punción a a o de lujo 0,882 0,854 KT, I 48,25±6,39 48,38±6,19 50,82±9,41 51,42±7,06 0,024 0,016 Punción a Con a lujo Punción a a o de lujo * Incluye componen e ca diopulmona mayo del 95% en ambos mé odos pa a ole ancias de 600 ml/min. Sin emba go, ¿Cuán o es azonable que di ie an las es a egias de punción pa a da alidez a los esul a- dos? La es adís ica po sí sola no puede esponde a es a p egun a, pues o que la decisión sob e lo que es un acue do acep able es exclusi amen e clínica. Po an o, esul a in e esan e conoce si el sesgo gene ado po la punción an e óg ada iene impac o en la iden- i icación de las FAV suscep ibles de in e ención. El alo umb al de QA conside ado pa a indica una p ue- ba de imagen a ía según las cu as ROC de sensibili- dad-especi icidad ob enida en di e sos es udios.26,27 Sin emba go, el c i e io más ex endido, conside a un lujo meno a 500 ml/min, indica i o de alo ación 1,2. A endiendo a es o, obse amos que el 100% y el 88% de las FAV medidas con punción an e óg ada u ilizando TD y UD espec i amen e y que ue on iden i icadas con lujo meno de 500 ml/min, ambién lo ue on con la medición en la punción e og ada. Del mismo modo, de las ís ulas que ue on e ique adas con lujos mayo- es a 500 ml/min u ilizando la punción an e óg ada, el 93% ambién lo ha sido con la punción de e e encia, an o u ilizando la TD como en UD. A endiendo a es o, conside amos que la buena conco dancia en e es a- egias de punción desc i a en es os lujos, nos pe mi e asumi el sesgo gene ado ya que no in lui á en las deci- siones sob e la in e ención. Caso con a io sospechamos que ocu a con las FAV con lujo mayo de 2000 ml/min. A pesa de que nues- o es udio no iden i ica a ninguna FAV en ese es a- o de lujo, la a iabilidad del sesgo obse ada a esas magni udes, nos hace pensa que la es a egia de pun- ción an e óg ada es inadecuada pa a el sc eening del sínd ome de hipe lujo. Sin emba go, c eemos que la p ecisión a es os olúmenes de lujo no es an signi i- ca i a, ya que no oda insu iciencia ca díaca en un pa- cien e de diálisis es causada po un ma cado desa ollo is ula , y es más, un abo daje inadecuado a causa de un diagnós ico di e encial de icien e, puede ag a a el p oblema de base, así como p i a al pacien e de un ac- ceso ascula de o ma injus i icada28. Es o nos lle a a conside a que la u ilización de la medición del QA po sí sola no es su icien e pa a el diagnós ico di e encial del sínd ome de hipe lujo. Si compa amos los esul ados de los mé odos dilucio- nales con los ob enidos con el uso de la ED obse amos que la conco dancia clínica empeo a. Es a si uación no es de ex aña , pues, a pesa de que exis en mul i ud de es udios que demues an la equi alencia pa a la cuan i- icación del QA en e ED y los mé odos dilucionales14,16, ambién o os muchos no han encon ado asas de co- elación adecuadas en e ellos5,29. La causa undamen- al es la g an a iabilidad in e e in aobse ado que iene es e ins umen o de medición p o ocando que cualquie mínima a iación en la medida, po ejemplo en la sección del aso, gene e g andes cambios en el cálculo de QA. Aun así, en TD, el g ado de acue do clí- nico en la clasi icación de las ís ulas u ilizando la pun- ción an e óg ada es bueno. Po o a pa e, la no alo ación del compo amien o del sesgo en el análisis p ospec i o del QA, es una li- mi ación de es e es udio. Las p incipales Guías Clínicas e lejan que una disminución empo al del QA mayo del 20-25% es una po en e a iable p edic i a de ombosis30. Sin emba go, la baja sensibilidad de es os mé odos31,32 nos lle a a pensa que la punción e og a- da no ha de se e e en e pa a con as a el impac o clínico del sesgo gene ado po la punción an e óg ada en la alo ación p ospec i a del QA. Así que, a al a de es udios que abo den es e ema, conside amos que en la alo ación p ospec i a del QA, las mediciones han de se ealizadas con el mismo mé odo y con la misma es a egia de punción con el in de que cada pacien e sea e e en e de sí mismo. O o aspec o impo an e a la ho a de decidi la u ili- zación de una u o a es a egia de punción pa a la me- dición del QA, es el impac o que es a enga sob e el p opio AV, así como, en la e icacia de la sesión obje o de medición. A endiendo a es o, en nues o es udio, solo se de ec a on incidencias con las canalizaciones e o- g adas. Hay que ene en cuen a que en las unidades en las que se han ecogido los da os, siguiendo las úl imas ecomendaciones del cuidado del acceso ascula , ha- cía iempo que se es aba puncionando de mane a an e- óg ada. Es o hace que la FAV es é desa ollada pa a ese ipo de écnica y los p opios p o esionales, hayan adqui ido habilidades pa a el desa ollo de la misma. Po an o, la punción en zonas nue as y el cambio de posición en cuan o a la des eza de los p o esionales, puede habe sido la causa de las incidencias en la pun- ción e og ada. Es o nos lle a a pensa si es con e- nien e, en las unidades en las que es á p o ocolizada la punción an e óg ada, asumi el iesgo de la canulación e og ada pa a medi el QA o el sesgo gene ado po la punción a a o de lujo. Po o a pa e, enemos que ene en cuen a que los mé odos dilucionales equie en una in e sión de líneas de hemodiálisis. Una de las p eocupaciones de los p o- esionales al aplica los mismos, es si la FAV puede [ Mª Luz Sánchez Tocino, e al ] E ec o de la di ección de la aguja a e ial en la medición del lujo del acceso ascula con me odos dilucionales 312 312 En e m Ne ol 2017: oc ub e-diciemb e; 20 (4): 305/315 e se a ec ada po los cambios de p esiones dinámicas con los que se abaja en posición in e ida du an e la medición. Debido a que el iempo de in e sión de lí- neas en UD es muy co o, no conside amos necesa io la moni o ización de los egis os de p esiones dinámicas. Lo con a io ocu e con la u ilización de la TD donde el iempo de in e sión es á al ededo de los 25 minu os, gene ando así, la necesidad de moni o ización de es e pa áme o. En nues o es udio, sólo hemos de ec ado a iaciones signi ica i as en la p esión a e ial en e las medidas ealizadas en posición no mal e in e ida en ambas écnicas de punción. Es o se explica po que en la posición in e ida de las líneas de hemodiálisis, la sang e se ex ae de la zona dis al a la anas omosis y la dis ancia a la misma hace que el lujo sea meno a pesa de la eci culación o zada. Sin emba go, aun con las di e encias de ec adas en e modos de punción, los alo es no exceden los lími es desc i os en los que la succión o zada del lujo del acceso puede daña la capa in ima del aso33. Respec o al análisis de la e icacia de la sesión de diá- lisis obje o de medición, las a iables iempo del p o- cedimien o y KT, son undamen ales. No hemos e iden- ciado di e encias signi ica i as en e ambos modos de punción, sin emba go, sí en e mé odos de medición. La medida u ilizando la TD iene la en aja de que se ealiza median e un biosenso in eg ado en el moni o de diálisis, lo que hace que esul e más cómodo pa a los p o esionales de en e me ía ya que no equie e de un apa a aje ex e no como ocu e con la UD. Po o o lado, la medida de QA po UD es signi ica i amen e más ápida que la ealizada con TD, con lo que el im- pac o sob e el KT se á meno , de modo que cada mé o- do o ece una se ie de en ajas sob e el an e io . Conclusiones La es a egia de punción basada en la o ien ación de la aguja a e ial a a o y en con a lujo no son in e cam- biables a la ho a de la cuan i icación del QA con TD y UD. En ambos mé odos de medición, el compo amien- o del sesgo gene ado po la punción a a o de lujo es simila , siendo más conside able e imp e isible a al as magni udes de lujo. Sin emba go, en con as e con Eco-dopple ambos mé- odos y modos de punción son iables pa a el desca e de FAV suscep ibles de alo ación, ya que el sesgo a lujos bajos es mínimo, asumible desde un pun o de is- a clínico, con el in de desca a la p esencia de es e- nosis con lujos meno es de 500 ml/m. En lujos al os las condiciones de la mezcla son imp e i- sibles y el sesgo aumen a, po lo que en es as magni udes de lujo, el alo de QA po sí solo, no nos a ec a á a las decisiones sob e la in e ención. Las posibles complicaciones en la manipulación del ac- ceso a la ho a de cambia la o ma de punción pa a la medición del QA, con ie en al modo de punción a e ial a a o de lujo en la opción ideal en las unidades donde es a p o ocolizada es a es a egia de punción. La elección de uno u o o mé odo de medición ha de es- ponde a las necesidades de cada unidad. El mé odo TD es más cómodo que el UD al no depende de un disposi- i o ex e no. Sin emba go, el iempo empleado du an e la medición es mayo a ec ando nega i amen e a la dosis de diálisis du an e la sesión. El au o decla a que no hay con lic o de in e és. [ Mª Luz Sánchez Tocino, e al ] E ec o de la di ección de la aguja a e ial en la medición del lujo del acceso ascula con me odos dilucionales 313 313 En e m Ne ol 2017: oc ub e-diciemb e; 20 (4): 305/315 Recibido: 1 sep iemb e 2017 Re isado: 15 sep iemb e 2017 Modi icado: 21 oc ub e 2017 Acep ado: 25 oc ub e 2017 Bibliog a ía 21. Ibeas J, Roca-Tey R, Villespín J, Mo eno T, Moñux G, Ma í-Mon ós A, e al. Guía Clínica Española del Acceso Vascula pa a Hemodiálisis. Ne ología 2017; 37(1):1-177. 22. Na ional Kidney Founda ion. 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