Cohort profile : ADEF Helsinki : a longitudinal register-based study on exposure to alcohol and drugs during foetal life

Rese a c h e po C o h o p o il e: A D E F H elsi n ki – a l o n gi u di n al e gis e - b as e d s u d y o n e x p os u e o al c o h ol a n d d u gs d u i n g o e al li e A n n e M K o p o n e n F ol k ha ¨lsa n R es ea c h C e n e , a n d U ni e si y o H elsi n ki, Fi nla n d Nii n a- M a i a Nissi n e n F ol k ha ¨lsa n R es ea c h C e n e , a n d U ni e si y o Ta m p e e, Fi nla n d Mi k a Gissl e Na i o nal I ns i u e o H eal h a n d W el a e, Fi nla n d T ais o S a k ol a C hil d e n’s H os pi al, U ni e si y o H elsi n ki, a n d H elsi n ki U ni e si y H os pi al, Fi nla n d Il o n a A u i- R a ¨m o ¨ Mi nis y o S o cial A ai s a n d H eal h, H elsi n ki, Fi nla n d H a n n a K a hil a H elsi n ki U ni e si y C e n al H os pi al, H elsi n ki, Fi nla n d A bs a c P u p os e: T h e n e e d o l o ngi u di nal s u di es o n p e na al s u bs a nc e e x p os u e ( P S E) e x e n di ng i n o a d ul h o o d is wi d ely ec og nis e d. I n pa ic ula , s u di es o n h e d ual e ec o e x p os u e o s u bs a nc es a n d a d e s e c hil d h o o d e x p e i e nc es a e n e e d e d. T his egis e - bas e d ma c h e d c o h o s u dy i n es iga es h e e ec o his d ual e x p os u e o n h e h eal h a n d d e el o p m e n o y o u h wi h P S E. T h e oll o w- u p is o m bi h o y o u ng a d ul h o o d. P a i ci p a n s: T h e e x p os e d y o u h w e e b o n i n 1 9 9 2 – 2 0 0 1 o m o h e s wi h a sig ni i ca n s u bs a nc e mis us e p o bl e m d u i ng p eg na n c y. T h e m o h e s w e e i d e n i i e d i n p i ma y ca e ma e ni y cli nics i n h e H elsi n ki m e o p oli a n a ea a n d e e e d o i n e nsi i e d p eg na ncy oll o w- u p i n a e ia y ca e s e i ng ( H A L-cli nics). Da a o m h os pi al m e dical ec o ds w e e c oll ec e d o h e m o h e s d u i ng h e p eg na ncy oll o w- u p a n d li n k e d wi h egis e da a o m m ul i pl e na i o nal h eal h a n d s ocial w el a e egis e s o b ai n e d o eac h m o h e –c hil d dya d o m bi h u n il h e e n d o 2 0 1 5 – 2 0 1 8. Si mila egis e da a w e e ga h e e d o h e e ma c h e d m o h e –c hil d dya ds wi h o u a ny e i d e nc e o h e m o h e ’s s u bs a nc e mis us e i n na i o nal h eal h a n d S u b mi e d: 1 1 J u n e 2 0 1 9; acc e p e d: 2 3 S e p e m b e 2 0 1 9 C o es p o n di n g a u h o : A n n e M K o p o n e n, F ol k ha¨lsa n R es ea c h C e n e , U ni e si y o H elsi n ki, D e pa m e n o P u bli c H e al h, 0 0 2 5 0 H elsi n ki, Fi nla n d. E mail: a n n e. m. k o p o n e n @ h elsi n ki. i N o dic S u di es o n Al c o h ol a n d D ugs 2 0 2 0, V ol. 3 7( 1) 3 2 – 4 2 ªT h e A u h o (s) 2 0 1 9 A icl e e us e g ui d eli n es: sag e p u b.c o m/j o u nals- p e missi o ns D OI: 10.1177/1455072519885719 j o u nals.sag e p u b.c o m/ h o m e/ na d C ea i e C o m m o ns N o n C o m m e cial C C B Y- N C: T his a i cl e is dis i b u e d u n d e h e e ms o h e C ea i e C o m m o ns A i b u i o n- N o n C o m m e cial 4. 0 Lic e ns e ( h ps://c ea i e c o m m o ns. o g/lic e ns es/ by- nc/ 4. 0/) w hic h p e mi s n o n-c o m m e cial us e, e p o d uc i o n a n d dis i b u i o n o h e w o k wi h o u u h e p e missi o n p o i d e d he o igi nal w o k is a i b u e d as s p eci i e d o n he S A G E a n d O p e n A cc ess pag es ( h ps:// us.sag e p u b.c o m/e n- us/ na m/ o p e n-acc ess-a -sag e). s ocial w el a e egis e s. T h e s u dy c o nsis s o 6 1 5 e x p os e d a n d 1 7 8 7 u n e x p os e d y o u h ag e d 1 5 – 2 4 y ea s. Fi n di n gs o d a e: A maj o i y o h e e x p os e d y o u h ( 6 4 %) ha d b e e n i n o u - o - h o m e ca e a l eas o nc e c o m pa e d wi h 8 % a m o ng h e u n e x p os e d. O u pa i e n a n d i n pa i e n h os pi al ca e d u e o m e n al o b e ha i o u al dis o d e s w e e w o o h e e i m es m o e c o m m o n a m o ng h e e x p os e d ha n a m o ng h e u n e x p os e d. T h e e x p os e d ha d l ess o e n c o m pl e e d s ec o n da y sc h o ol e d uca i o n a n d ha d m o e o e n n e e d e d s ocial assis a nc e. F u u e pl a ns: T h e da a c o m p is e a wi d e a ng e o i n o ma i o n o n i n a n h eal h, y o u h’s m e n al a n d s o ma ic h eal h a n d d e el o p m e n , o u - o - h o m e ca e his o y, a n d m o h e ’s li e si ua i o n a h e d eli e y a n d la e h eal h. Ris k a n d p o ec i e ac o s o di e e n l o ng- e m d e el o p m e n al o u c o m es i n a d ol esc e nc e o i n y o u ng a d ul h o o d will b e s u di e d. K e y w o ds a d ol esc e n s, alc o h ol, F A S D, illi ci d ugs, p e na al s u bs a nc e e x p os u e, y o u ng a d ul s I n o d u c i o n Alc o h ol c osses he pla c e n a e asil y a n d da m- a ges he d e el o p m e n o h e b ai n a n d o h e o g a ns o h e o e us ( P o p o a, L a n ge, P o bs , G m el, & R e h m, 2 0 1 7). D e i me n al e ec s o p e n a al al c o h ol e x p os u e ( P A E) m a ni es as c o g ni i e d ys u n c i o n ( Ril e y, I n a n e, & Wa e n, 2 0 1 1), c o n g e ni al a n o m alies a n d m o - bi di y ( P o p o a e al., 2 0 1 6) a n d m e n al a n d b e h a i o u al dis o d e s l a e i n li e ( K h o u y, J a mi es o n, & Milli g a n, 2 0 1 8; W e y a u c h, S c h w a z, H a , Kl u g, & B u d, 2 0 1 7). O h e s u bs a nces als o c oss he plac e n a a pi dl y a n d ca n al e b ai n n e u o a ns mi e s a n d b ai n bi o- c he mis y ( B e h n k e, S mi h, & C o m mi e e o n S u bs a nce A b us e, 2 0 1 3) b u less is k n o w n a b o u h e l o n g- e m e e c s o e x p os u e o s u bs a n ces o h e ha n alc o h ol (I ne , 2 0 1 2). H o we e , p o b- l e ms i n c o g ni i e d e elo p m e n ( B u ni k o ws ki e al., 1 9 9 8; E i kss o n, J o nss o n, S e n e o h, & Z e e s o¨ m, 2 0 0 0), a e n i o n, la n g u a g e de el- o p m e n a n d b e ha i o u ( B e h n k e e al., 2 0 1 3; I n e , 2 0 1 2) h a e als o b e e n o u n d i n a d ol es- c e n s wi h p e n a al e x p os u e o ill e g al d u gs. N o e x c ess is k o c o n g e ni al a n o m ali es h as b e e n e p o e d ( B e h n k e e al., 2 0 1 3; Mi n n es, L a n g, & Si n g e , 2 0 1 1). B e c a us e w o m e n wi h s u bs a n c e mis us e p o ble ms y pi call y a e p ol y d u g use s ( Paj ul o, Sa o nla h i, S o u a n de , H el e ni us, & Pi h a, 2 0 0 1; Sa k ola, Ka hila, Gissle , & H al mes m a¨ ki, 2 0 0 7) i is di i c ul o di e e n i a e h e e e c o a n i n di i d u al d u g o n h e d e el o p m e n o h e e x p os e d c hil d. M o e o e , c hil d h o o d mal ea - me n c a n c a us e si mila s uc u al d a m a ge o he b ai n as P A E, w hic h ma ni es s as c o g ni i e a n d be ha i o u al d ys u nc i o n ( Glas e , 2 0 0 0; H a & R u bia, 2 0 1 2). H o w e e , h e i n e ac i o n b e we e n P A E a n d a d e se e x pe ie n ces h as n o be e n well s u die d ( K o p o n e n, 2 0 0 6; K o p o ne n, Kalla n d, & A u i- R a¨ m o¨, 2 0 0 9; K o p o n e n, K all a n d, A u i- R a¨ m o¨, L a a m a n e n, & S u o mi ne n, 2 0 1 3; P i c e, C o o k, N o ga e, & M u k he je e, 2 0 1 7). S u dies o n p e n a al d u gs e x p os u e ( P D E) h a e m o e s ys e m a ic all y i n es i ga e d he e ec s o e n i- o n me n al is k ac o s. T hes e s u dies s ha e h e i e w h a a d e s e c hil d h o o d e x p e i e n c es ( A C Es) h a e a s o n g n e g a i e e e c o n he e x p os e d c hil d e n’s a n d a d oles ce n s’ c o g ni i e a n d e m o i o n al d e el o p m e n ( A c k e m a n, Ri g gi ns, & Bla c k, 2 0 1 0; B uc ki n g h a m- H o wes, B e g e , S c ale i, & Bl a c k, 2 0 1 3; L a m be & Ba ue , 2 0 1 2; Mi n n es e al., 2 0 1 1). S ill, m o e l o n gi u di nal s u dies e x e n di n g i n o a d olesc e nc e a n d a d ul h o o d a e n ee d e d (I ne , 2 0 1 2). P e i- o us s u dies o n P A E a n d P D E h a e als o b ee n c i icis e d o m o de a e s a m ple siz es a n d i ns u - icie n n u m be s o a ia bl es desc i bi n g a d e - si y (I n e , 2 0 1 2; Mi n n es e al., 2 0 1 1; P i c e e al., 2 0 1 7). I n h e A D E F Helsi n ki es ea c h Ko p o ne n e al. 3 3 p oj ec ( Alc o h ol/ D u gs E x p os u e d u i n g F oe al li e), w e a e a bl e o a oi d m a n y o h es e p o ble ms. A D E F H elsi n ki is a l o n gi u di n al e gis e - b as e d m a c h e d ( e x p os e d/ u n e x p os e d y o u h) c o h o s u d y. T h e s u d y i n es i g a es ( 1) h e o e all d e el o p m e n al o u c o m es ( c o n g e ni al a n o m ali es, s o m a i c h e al h, m e n al a n d b e h a- i o u al dis o de s, a e n i o n d e ici h y pe a c i i y dis o d e ( A D H D) a n d l ea ni n g p o ble ms, m e d- i c a i o n, e d u c a i o n, n ee d o i nc o m e s u p p o , p o ble ms wi h he la w, e ha bili a i o n, a b o i o ns, pa i y, p e g n a ncies, a n d he al h o he n e x ge n- e a i o n) o a d ol es c e n s a n d y o u n g a d ul s wi h p e na al s u bs a n ce e x p os u e ( P S E), a n d ( 2) h e e ec o he d u al e x p os u e o P S E a n d A C E S o n h e d e el o p m e n al o u c o m es o h es e y o u n g p e o pl e. T h e a i a bl es m e as u i n g A C Es a e: m o h e ’s s o ci o d e m o g a p hi c c h a a c e is i cs (a ge, ma i al s a us, a n d s o ci oe c o n o mic s a us), m o he ’s h eal h a n d w ell- b ei n g ( me n al heal h p o ble ms, c o n i n ue d s u bs a nc e mis use, c i mi n al e c o d, i n c o m e s u p p o , a n d d ea h), a n d y o u h’s o u - o - h o me ca e his o y (a ge a he i s plac e- me n , n u m b e o pla c e me n s, p o p o i o n o i m e li i n g i n o u - o - h o me ca e, a n d a mil y/ esi d e n- ial ca e). D e el o p m e n al o u c o mes o e x p ose d a n d u n e x p os e d y o u h a e c o m pa e d, as w ell as h e e ec s o A C Es i n b o h g o u ps. W e h y p o h esis e h a d e el o p m e n al p o b- l e ms a e m o e c o m m o n a m o n g h e e x p os e d h a n a m o n g h e u n e x p os e d, a n d h a A C Es i nc eas e all d e el o p m e n al p o ble ms i n b o h g o u ps a n d d e c e as e h e di e e nc es be w e e n h e m. I n he p es e n c o h o p o il e, we d esc i be h e d a a a n d e p o s o m e i s es ul s i n h e l o n g- e m de el o p me n al o u c o m es o e x p ose d a n d u n e x p ose d a d olesc e n s a n d y o u n g a d ul s. C o h o d es c i p i o n T his is a l o n gi u di nal p o p ula i o n- a n d e gis e - base d c o h o s u d y c o m p a i n g a d olesc e n s a n d y o u n g a d ul s wi h a n d wi h o u P S E. M o he s o h e e x p os e d y o u h w e e i s i d e n i ie d b y p u b- lic he al h n u s es i n h e m a e ni y cli ni cs o p i- m a y h e al h c a e c e n es i n h e H elsi n ki m e o p oli a n a e a. T h e n u s es w e e e d u ca e d a n d a d is e d o e e p e g na n w o m e n wi h a si g ni i c a n s u bs a n c e mis us e p o bl e ms ( T h e Alc o h ol Use Dis o de s I de n i ica i o n T es 8 o ill e g al d u g mis us e o n o n m e di c al us e o c e n al n e o us s ys e m m e di ca i o n o o pi oi d m ai n e n a n c e e a m e n ) o s p e ci al a n e n a al H A L- cli nics (illici d u gs, alc o h ol, m e di ci nes) a H U S ( T he H os pi al Dis ic o Helsi n ki a n d U usi m a a) o c o u n s elli n g a n d i n e nsi i e d oll o w- u p. P e g n a nci es w e e oll o w e d u p i n a m ul i dis ci pli n a y s e i c e s e i n g c o nsis i n g o o u pa ie n a n e n a al e a m e n a n d c o u ns elli n g p o i de d b y a n o bs e i ci a n, a n u s e, a mi d- wi e, a ps y c hi a i c n u s e, a n d a s o ci al w o k e e x p e ie n c e d i n a d di c i o n e a m e n ea m w o k. F oll o w- u p isi s w e e i n di i d u alis e d o m d ail y isi s o isi s e e y o u w e e ks, a n d w o m e n w e e o e e d i n e nsi ie d s u p p o a n d e as y a c c ess o a d di c i o n e a m e n a n d/ o ps y c hi a i c c a e ( K a hil a, Gissl e , S a k ol a, A u i- R a¨ m o¨, & H al m es m a¨ ki, 2 0 1 0; K a hil a, S ais o, Ki i ie- K alli o, Ha u k k a m a a, & H al m es- m a¨ ki, 2 0 0 7). I n 1 9 9 2 – 2 0 0 1, 5 2 6 p e g n a n w o m e n wi h i d e n i ie d s u bs a nc e mis use p o bl e m (s u bs a nc e mis usi n g m o h e s), we e oll o we d a he H A L- cli nics gi i n g bi h o 6 4 0 i n a n s ( 0. 4 % o all c hil d e n b o n i n h e e gi o n). T w o o h e i n a n s c o ul d n o b e li n k e d d ue o a n i nc o m pl e e ma e - n al i d e n i i c a i o n n u m b e . T h us, h e o i gi nal e x p os e d c o h o i n h e i s oll o w- u p s u d y c o n- sis e d o 6 3 8 e x p os e d c hil d e n a n d 5 2 4 s u b- s a nc e mis usi n g m o he s ( Fi g u e 1). T he m a c h e d c o n ol c o h o w as o b ai n e d o m he n a i o nal M e di c al Bi h Re gis e a n d c o nsis e d o 1 9 1 4 u n e x p os e d c hil d e n b o n i n 1 9 9 2 – 2 0 0 1 o w o m e n wi h n o e i d e nce o alc o- h ol a n d/ o s u bs a n ce mis use ( n ¼ 1 7 9 2) i n a n y o h e n a i o n al h e al h a n d s ocial w el a e e gis- e s. T h e e m o h e – c hil d u ne x p ose d d y a ds w e e ma c h e d wi h e ac h e x p os e d m o he –c hil d d ya d o ma e nal a ge, pa i y, n u m be o oe us es, he m o n h o d eli e y, a n d deli e y h os pi al o he i n d e x c hil d. B eca use m a c hi n g was ca ie d o u o m a e nal c h a a c e is ics, c hil d e n w e e n o ma c h e d b y s e x. T he p o p o i o n o b o ys a m o n g 3 4 No dic S u dies o n Alco h ol a n d D ugs 3 7( 1) h e b o n c hil d e n i n Fi nla n d is 5 1. 1% ( S a is ics Fi nl a n d). I n o u d a a, h e p o p o i o n o b o ys a m o n g e x p os e d is 4 9. 3 % , a n d a m o n g u n e x- p ose d 5 1. 7 % ( Fi g u e 1). H os pi al m e dic al e c o ds w e e e ie w e d o s u bs a nce mis usi n g m o he s d u i n g h e a n e n a- al a n d pe i na al oll o w- u p as well as o ne w- b o ns u n il dis c h a g e o m h e m a e ni y h os pi al. Re gis e d a a we e o b ai ne d o m h e m ul i ple ma n da o y n a i o n al heal h a n d s o ci al wel a e e gis e s o ea c h e x p os e d a n d u ne x- p os e d d y a d ( T a bl e 1). D a a li n k a g e o all e gis e s w as m a de b y usi n g he u ni q u e i d e n i- i c a i o n n u m b e assi g n e d o e a c h Fi n nis h ci iz e n a bi h o i m mi g a i o n ( K a hil a e al., 2 0 0 7). M o he s’ a n d c hil d e n’s i d e n i i c a i o n n u m b e s w e e c o n c e al e d a n d e pl a c e d wi h s u d y n u m b e s a e h e da a li n k a ges. F oll o w- u ps T h e i s oll o w- u p o e x p os e d d y a ds ( N ¼ 6 3 8) a n d m a c h e d u n e x p os e d d y a ds ( N ¼ 1 9 1 4) e x e n di n g o m bi h u n il h e e n d o 2 0 0 7 ( o e mi g a i o n o d ea h) has be e n c o m- pl e e d ( m e di a n oll o w- u p ¼ 9 y e a s, a n g e 5 – 1 5 y ea s). I n h e s e c o n d ( o n g oi n g) oll o w- u p, d a a c ollec i o n e x e n d e d o m bi h u n il he 1991–2001 5 2 6 p e g na n w o m e n wi h s u bs a nc e mis us e p o b- le ms we e i de n i ie d b y p i ma y he al hca e n u s es i n h e ma e ni y cli nics o heal hc a e ce n es o Helsi n ki me o p oli a n a e a a n d e e e d o he H A L- cli nics o i n e nsi ie d oll o w- u p a n d m ul i disci pli- na y c o u nselli n g d u i n g p e g na nc y. 1992–2001 - 6 4 0 c hil d e n we e b o n o h ese 5 2 6 w o me n ( 0. 4 % o all 1 7 2 6 0 0 li e- b o n c hil d e n i n h e a ea). E X P O S E D C HI L D R E N T he i s oll o w- u p: bi h → 2 0 0 7 - M o he s, n = 5 2 4 ( missi n g I D, n = 2) - C hil d e n, n = 6 3 8 ( missi n g I D, n = 2) - Die d i n i n a n c y, n = 7 - Ali e, n = 6 3 1 - D A T A: H os pi al me dical ec o ds c olle c e d d u i n g h e p e g na nc y oll o w- u p + e gis e d a a ( 0 – 1 5 yea s) U N E X P O S E D C HI L D R E N T he i s oll o w- u p: bi h → 2 0 0 7 - M o he s, n = 1 7 9 2 - C hil d e n, n = 1 9 1 4 - Die d i n i n a n c y, n = 8 - Ali e, n = 1 9 0 6 - D A T A: R e gis e d a a ( 0 – 1 5 yea s) E X P O S E D C HI L D R E N T he s ec o n d oll o w- u p: bi h → 2 0 1 6 F oll o w- u p ye a s u n il 2 0 1 6, me a n 1 8. 8, S D 3. 6 - C hil d e n, n = 6 1 5 ( missi n g = 1 6, 2. 5 %) - Fe male 3 1 2 ( 5 0. 7 %) - Die d d u i n g h e oll o w- u p, n = 8 - D A T A: H os pi al me dical ec o ds c olle c e d d u i n g h e p e g na nc y + e gis e da a ( 0 – 2 4 ye a s) U N E X P O S E D C HI L D R E N T he s e c o n d oll o w- u p: bi h → 2 0 1 6 F oll o w- u p ye a s u n il 2 0 1 6, me a n 1 8. 6, S D 3. 9 - C hil d e n, n = 1 7 8 7 ( missi n g = 1 1 9, 6. 2 %) - Fe male 8 6 4 ( 4 8. 3 %) - Die d d u i n g h e oll o w- u p, n = 1 9 - D A T A: Re gis e d a a ( 0 – 2 4 y e a s) Fi g u e 1. T h e da a c oll ec i o n p oc ess. Ko p o ne n e al. 3 5 T a bl e 1. S u m ma y o h e egis e s a n d da a c oll ec e d o e x p os e d a n d u n e x p os e d c hil d e n a n d h ei m o h e s. R egis e Da a C hil d e n P e i o d c o e e d M o h e s P e i o d c o e e d H os pi al m e dical e c o ds ( H A L-cli nics) P eg na ncy oll o w- u p, p e na al s u bs a nc e e x p os u e a n d i n a n h eal h ( e x p os e d o nl y) x 1991–2001 x 1991–2001 M e dical Bi h R egis e ( T H L) P eg na ncy a n d bi h o u c o m es, s m o ki ng d u i ng p eg na ncy, s oci o e c o n o mic s a us, ma i al s a us a bi h x 1992–2001 x 1992–2001 Ca us e- o - D ea h R egis e ( S a is i cs Fi nla n d) Da es a n d ca us es o d ea h x 1 9 9 2 – 2 0 1 5 x 1 9 9 2 – 2 0 1 5 R egis e o n C o ng e ni al A n o mali es ( T H L) F A S D- diag n os es, c o ng e ni al a n o mali es, I C D- 9 x 1992–2016 C e n al P o p ula i o n egis e ( V R K) S e x, bi h y ea , ma i al s a us, b o n c hil d e n, oll o w- u p i m e, m u nici pali y, la ng uag e x 1992–2016 P o p ula i o n c e ns us da a ( S a is i cs Fi nla n d), c oll ec e d e e y y ea C o m pl e e d s ec o n da y sc h o ol e d uca i o n, s oci o ec o n o mi c s a us x 2010–2015 Fi n nis h E m pl oy m e n R egis e a n d P e nsi o ns R egis e ( E T K) Ea ni ng p e i o ds, disa bili y p e nsi o ns, diag n os es ha e n i l e disa bili y p e nsi o ns x 2008–2015 R egis e o n P e nsi o ns ( K E L A) P e nsi o n y p e, diag n osis x 2 0 1 0 – 2 0 1 5 H os pi al Disc ha g e R egis e ( T H L) I n pa i e n isi s (I C D- 9) I n pa i e n isi s (I C D- 1 0) O u pa i e n isi s (I C D- 1 0) Diag n os es, n u m b e o o u - a n d i n pa i e n isi s, a n d d u a i o n o i n pa i e n isi s. x x x 1992–1995 1996–2016 1998–2016 x x x 1992–1995 1996–2016 1998–2016 R egis e o n P i ma y H eal hca e Visi s ( T H L) Us e o p i ma y h eal hca e (I C D- 1 0) x 2 0 1 1 – 2 0 1 6 D ug P esc i p i o n R egis e ( K E L A) A T C-c o d e a n d ei m b u s e d p esc i b e d m e di ci n es x 2008–2016 R egis e o n I n d u c e d A b o i o ns ( T H L) P eg na nci es a n d a b o i o ns x 1 9 9 2 – 2 0 1 6 R egis e o n C hil d W el a e ( T H L) O u - o - h o m e ca e his o y x 1 9 9 2 – 2 0 1 6 C i mi nal e c o ds ( L R C) C i mi nal e c o ds x 2 0 1 2 – 2 0 1 7 x 1 9 8 5 – 2 0 1 8 R egis e o n S ocial Assis a nc e ( T H L) R ec ei e d s o cial assis a nc e, m o n hs, y ea s, e u os x 2002–2016 x 2002–2016 T h e R egis e o C hil d Si c k n ess B e n e i s ( K E L A) All o wa nc es g a n e d d u e o n e e d o p ol o ng e d ca e o h e c hil d ca us e d b y si c k n ess. C o d e, h e i s a n d las da e, diag n osis. x 1998–2016 x 1998–2016 T h e R egis e o n R e ha bili a i o n a n d Disa bili y B e n e i s ( K E L A) T h e l egal basis o e ha bili a i o n, y p e o e ha bili a i o n, I C D- 1 0 c o d e, i m e a n d d u a i o n o e ha bili a i o n. x 1996–2016 x 1996–2016 T h e R egis e o n I ns i u i o nal Ca e a n d H o usi ng S e ic es i n S ocial W el a e ( T H L) I ns i u i o nal ca e i n s ocial w el a e i ns i u i o ns x 1996–2016 x 1996–2016 H A L-cli nics ¼ i n e nsi i e d p eg na ncy oll o w- u p i n a e ia y ca e s e i ng; T H L ¼ Fi n nis h Na i o nal I ns i u e o H eal h a n d W el a e; F A S D ¼ o e al alc o h ol s p e c u m dis o d e s; I C D ¼ I n e na i o nal S a is ical Classi ica i o n o Dis eas es a n d R ela e d H eal h P o bl e ms b y W o l d H eal h O ga niza i o n, W H O; V R K ¼ C e n al P o p ula i o n R egis e ; E T K ¼ Fi n nis h C e n e o P e nsi o ns; K E L A ¼ S o cial I ns u a nc e I ns i u i o n; A T C ¼ A na o mical T h e a p e u ic C h e mical Classi ica i o n Sys e m by W H O; L R C ¼ L egal R egis e C e n e. 3 6 No dic S u dies o n Alco h ol a n d D ugs 3 7( 1) e n d o 2 0 1 5 – 2 0 1 8 de pe n di n g o n he a aila bili y o e gis e d a a ( T a ble 1). M os o h e e gis e d a a w e e a aila ble u n il h e e n d o 2 0 1 5 o 2 0 1 6. I n 2 0 1 6 h e m e di a n a g e i n h e y o u h c o h o w as 1 8 y e a s ( a n g e 1 5 – 2 4 y e a s). Y o u h’s c i mi nal ec o ds w e e e c ei e d u n il h e e n d o 2 0 1 7, a n d m o he s’ c i mi nal e c o ds u n il h e e n d o 2 0 1 8. T he s ec o n d oll o w- u p c o nsis s o 6 1 5 e x p ose d a n d 1 7 8 7 u ne x p ose d d ya ds ( Fi g u e 1). Se e n o he 6 3 8 e x p os e d a n d ei g h o h e 1 9 1 4 u ne x p os e d c hil d e n we e s ill b o n. O h e 6 3 1 e x p ose d a n d 1 9 0 6 u ne x p ose d c hil d e n b o n ali e, o ne e x p ose d a n d 7 4 u ne x p ose d h a d missi n g/se c u e d I D i n o - ma i o n, w hic h es ul e d i n 6 3 0 e x p ose d a n d 1 8 3 2 u ne x p ose d c hil d e n. D ue o he i ncl usi o n c i e ia o bei n g b o n be we e n 1 9 9 2 a n d 2 0 0 1, i n o al 1 5 e x p os e d a n d 4 2 u n e x p os e d c hil d e n w e e e xcl u de d d ue o i nc o e c bi h yea ( ei he 1 9 9 1 o 2 0 0 2 – 2 0 0 3). F u he , o n e u n e x p os e d wi h F A E- dia g n osis ( oe al alc o h ol e ec s) a n d w o o h e s wi h N A S- di a g n osis ( ne o na al a bs i ne nce s y n d o me) we e e xcl u de d. T h e i nal s u d y p o p u- la i o n c o nsis s o 6 1 5 e x p os e d a n d 1 7 8 7 u n e x- p ose d y o u hs b o n be wee n 1 9 9 2 a n d 2 0 0 1. A o al o 1 5 ( 2. 4% ) e x p ose d a n d 2 7 ( 1. 4% ) u ne x- p ose d c hil d e n ha d die d ei he i n i n a nc y o la e . M e as u es I n he o n g oi n g s ec o n d oll o w- u p, we use he h os- pi al me di cal ec o ds o m h e H A L- cli nics a n d e gis e da a ha w e e c olle c e d o m he n a i o n al he al h a n d s ocial w el a e e gis e s o he i s oll o w- u p, a n d we h a e e x e n de d he e gis e d a a c ollec i o n o m 2 0 0 7 o 2 0 1 5 – 2 0 1 8. A d di i o n al e gis e d a a ( C i mi n al R ec o ds, Re gis e o P i- ma y He al h ca e Visi s, a n d Re gis e o I n d u ce d A b o i o ns) ha e bee n a d d e d o he da a b as e a his s a ge o c o m ple e he l o n g- e m e al u a i o n. M a e n al c h a ac e is ics, p e n a al s u bs a nce ex p os u e, a n d i n a n he al h a bi h Da a o n p e na al s u bs a n ce e x p os u e ( alc o h ol, ill e g al/l e g al d u gs) w e e e c ei e d o m h e m e di c al oll o w- u p e c o ds o H A L- cli ni cs ( b ase d o n o bse a i o ns o h eal h ca e p e s o n nel, m o h e s’ o w n e p o i n g a n d ol u n a y u i n e o xi c ol o g y s c e e ni n gs i c o ns e n w as gi e n). Di a g n oses o n F A S D ( o e al alc o h ol s pe c u m dis o d e s) a n d c o n g e ni al a n o m ali es (I C D- 9 dia g n os es) I n e na i o nal S a is ical Classi i c a- i o n o Dise ases a n d Rela e d H eal h P o bl e ms we e e cei e d o m he R e gis e o n C o n ge ni al A n o malies p o i de d b y h e Fi n nis h I ns i u e o He al h a n d Wel a e ( T H L). T he M e dic al Bi h R e gis e ( T H L) w as h e d a a s o u c e o h e h e al h o h e n e o n a es ( e x p os u e o s m o ki n g, ges a i o nal a g e, bi h w ei g h a n d h ei g h , A p g a sc o es, n ee d o i n e nsi e c a e a n d bi h d e e c s) a n d o m o he ’s li e si u a i o n a h e i m e o d eli e y ( a g e, m a i al s a us, c o h a bi a i o n, s o ci o e c o n o mi c s a us, p e g n a n c y c o m pli c a- i o ns, a n d n u m b e s o p e i o us bi hs, p e g na n- cies, misc a ia g es, a n d a b o i o ns) ( T a ble 1). Foll o w- u p d a a o n yo u h Y o u h oll o w- u p da a i ncl u de e d uca i o n, s oci oe- c o n o mic s a us ( S a is ics Fi nla n d), ma i al s a us a n d li e- b o n c hil d e n ( P o p ula i o n Re gis e Ce n- e), ea ni n g pe i o ds a n d disa bili y pe nsi o ns ( Fi n- nis h Ce n e o Pe nsi o ns, E T K; S ocial I ns u a nce I ns i u i o n, K E L A), c i mi nal ec o ds ( Le gal Re g- is e Ce n e, L R C), s o cial assis a nce ( T H L), a n d s pecial ca e all o wa nces ( K E L A). Heal h d a a c o n- sis o p i ma y dia g n oses (I C D- 9, I C D- 1 0) o m i n p a ie n a n d/ o o u pa ie n h os pi al ca e ( T H L), p i ma y dia g n oses (I C D- 1 0) o m p i ma y ca e heal h ce n es, i n d uce d a b o i o ns, deli e ies, a n d c o n ge ni al a n o malies a m o n g he o s p i n g ( T H L), ei m b u se d p esc i be d me dici nes ( K E L A), da es a n d ca us es o dea hs ( S a is ics Fi nla n d), a n d e ha- bili a i o n ( K E L A). Da a o n o u - o - h o m e c a e i ncl u di n g a ge a i s place me n , n u m be o place- me n s, y ea s a n d y pe ( os e h o me, i ns i u i o n, ki ns hi p ca e) we e p o i de d b y T H L. Foll o w- u p d a a o n mo he s M a e n al oll o w- u p d a a, o b ai n e d o m h e s a m e e gis e s as d a a o n y o u h, i n cl u d e d Ko p o ne n e al. 3 7 p i m a y dia g n os es (I C D- 9, I C D- 1 0) b as e d o n i n p a ie n a n d/ o o u pa ie n isi s i n h os pi als ( T H L). W he n h e m o he ’s s u bs a n ce mis use was d e i n e d, s ec o n da y dia g n oses a n d e x e nal c a us es w e e als o us e d. A d di i o n al oll o w- u p d a a c o nsis e d o d a es a n d c a us es o d ea hs ( S a is i cs Fi nl a n d), c i mi n al e c o ds ( L R C), s o ci al assis a nce ( T H L), e h a bili a i o n ( K E L A), s pe cial c a e all o w a n c es ( K E L A), a n d i ns i u- i o n al c a e i n s o ci al w el a e i ns i u i o ns, i n cl u di n g c a e o me n al h e al h dis o d e s a n d c a e o al c o h ol- a n d d u g- el a e d p o bl e ms ( T H L). Ta bl e 1 s h o ws h e s u m m a y o he e g- is e s a n d da a. R es ul s Fi n di ngs a n d p u blic a io ns o he i s oll o w- u p Res ul s o he i s oll o w- u p o m bi h u n il he e n d o 2 0 0 7 ha e bee n e p o e d i n a icles b y Ka hila e al. ( 2 0 0 7, 2 0 1 0), Sa k ola, Gissle , Ka hila, A u i- Ra¨ m o¨, a n d Hal mes ma¨ ki ( 2 0 1 1, 2 0 1 2) a n d Sa k ola e al. ( 2 0 0 7). T he es ul s s h o we d ha he me a n a g e o he s u bs a n ce mis usi n g a n d n o n- mis usi n g m o he s was 2 7 yea s ( S D ¼ 6 yea s), a n d a b o u hal he m o he s i n b o h g o u ps we e e x p ec i n g hei i s c hil d. S u bs a n ce mis usi n g m o he s dis pla ye d si g ni ica n l o n g- e m m o bi d- i y, m o ali y a n d l oss o p o d uc i i y a e deli e y ( Ka hila e al., 2 0 0 7). Se e n ( 1. 1% ) o he e x p ose d c hil d e n a n d 8 ( 0. 4% ) o he u ne x p ose d c hil d e n we e b o n dea d o die d d u i n g i n a n c y. D u i n g hei i s deca de o li e, he e x p ose d c hil d e n e- q ue n l y use d heal hca e se ices o me n al a n d be ha i o u al dis o de s, es peciall y h ose w h o we e place d i n o u - o - h o me ca e ( Sa k ola e al., 2 0 1 1). P os na al ma e nal s u bs a nce mis use- ela e d m o - bi di y was ass ocia e d wi h si g ni ica n ea l y c hil d m o bi di y, use o me dica i o n a n d i mi n g o o u - o - h o me ca e ( Sa k ola e al., 2 0 1 2). Fi s es ul s o he seco n d oll o w- u p O h e 6 1 5 e x p ose d a d ol esc e n s a n d a d ul s i n h e o n g oi n g s e c o n d oll o w- u p, 1 7 5 ( 2 8. 5% ) w e e e x p ose d o alc o h ol o nl y, 6 3 ( 1 0. 2 % ) o ille gal d u gs o nl y, 6 3 ( 1 0. 2% ) o b o h alc o h ol a n d ill e g al d u gs, a n d 3 1 4 ( 5 1. 1 % ) h a d a n u ns p e ci ie d s u bs a n ce e x p os u e ( m ul i ple s u b- s a nc e use, n o p ossi ble o classi y o h e m e n- i o n e d ‘ p u e’ c a e g o i es) his o y d u i n g p e g n a nc y. T h es e i g u es we e b as e d o n h os pi- al me dic al ec o ds. N A S w as e p o e d i n 5 0 ( 8. 1% ), a n d F A S D ( di a g n os e d F A S ( o e al al c o h ol s y n d o m e), F A E/s us pe c e d F A S, a n d A R B D (alc o h ol- ela e d bi h de ec )) l a e dia g- n os e d i n 4 6 ( 7. 5 % ) a m o n g h e e x p os e d. O n g oi n g ma e n al s m o ki n g d u i n g p e g na nc y was p e ale n ( 7 5. 3 % ) a m o n g he e x p os e d. T he c o es p o n di n g p o p o i o n o d ail y m a e n al s m o ki n g a m o n g he u n e x p ose d w as 1 8. 9% . T h e e x p os e d c hil d e n h a d l o we bi h w ei g h a n d we e m o e o e n oll o w e d i n n e o na al i n e nsi e ca e u ni s. Si x ee n p e c e n o h e m h a d a l eas o n e c o n ge ni al a n o mal y ( u n e x p os e d 9. 2 % ), a n d 2. 1 % we e i n ellec u all y dis a ble d ( u n e x p os e d 0. 8 % ) ( Ta bl e 2). C o m pa e d wi h n o n- mis usi n g m o he s, s u b- s a n ce mis usi n g m o he s h a d l o w e s oci o ec o- n o mi c s a us a n d w e e l ess o e n m a i e d a he i m e o he c hil d’s bi h, a n d m a n y die d d u i n g h e oll o w- u p. O h e e x p os e d y o u h, 1 1. 5 % h a d l os h ei m o h e c o m p a e d wi h 0. 7 % a m o n g u ne x p os e d ( T a bl e 2). A p p oac hi n g a d ul h o o d, e x p ose d a d olesce n s a n d a d ul s a c e d m o e di i c ul i es h a n hei u ne x p os e d a ge- ma es. E x p ose d y o u hs ha d less o e n c o m pl e e d se c o n d a y s c h o ol e d uc a i o n, m o e o e n ec ei e d s o cial assis a nce a n d h a d m o e o u p a ie n a n d i n pa ie n h os pi al isi s d ue o a n y dia g n oses a n d d ue o me n al a n d b e ha- i o u al dis o de dia g n os es, i ncl u di n g A D H D a n d i n elle c u al dis a bili y. A m aj o i y o e x p os e d y o u hs ( 6 3. 9 % ) h a d bee n pla ce d o u si de h e bi o- l o gical p a e n ’s h o m e a l eas o nce d u i n g he oll o w- u p ( u n e x p ose d 8. 2% ), a n d 5. 2% h a d a leas o ne c i mi nal ec o d ( u ne x p ose d 0. 9% ). Dis c ussi o n T h e d a a o h e p es e n s u d y c o nsis o a u ni q u e c o m bi na i o n o m e di c al e c o ds a n d 3 8 No dic S u dies o n Alco h ol a n d D ugs 3 7( 1) e gis e da a wi h l a ge s a m ple siz e, a l a g e n u m be o a ia bl es d es c i bi n g a d e se c hil d- h o o d e x p e i e nc es a n d o h e b ac k g o u n d a c- o s e x e n di n g o m bi h o y o u n g a d ul h o o d. W e a e a ble o p o i d e a b o a d a n d eli a bl e o e i e w o h e n a u e a n d e x e n o h e p o e n i al p o bl e m s h a a d ol e s c e n s a n d y o u n g a d ul s wi h a his o y o p e na al s u b- s a n ce e x p os u e a c e i n hei li e a n d o i de n- i y ac o s ass o cia e d wi h h es e p o bl e ms. T his es e a c h will b e o i n e es b o h i n e - n a i o nall y a n d n a i o n all y. T he e p o i n g o he n a i o nal h eal h a n d s ocial wel a e e gis e s use d i n his s u d y is o bli g a o y, a n d hei g o o d c o e a g e a n d q uali y ha e b ee n asc e ai n e d ( A o, K os ki n e n, & K es ki m a¨ ki, 1 9 9 0; Gissl e & H a u k k a, 2 0 0 4). M e di c al d a a a e b as e d o n p i m a y di a g n os es a n d s a e m e n s ma de b y m e dic al p o essi o n als a n d e gis e e d i n na i o nal da a bas es. T he Fi n nis h H os pi al Dis- c h a g e R e gis e has be e n o u n d o b e a ali d a n d elia ble o ol o e pi d e mi ol o gic al ese a c h ( S u n d, 2 0 1 2). A e gis e - bas e d s u d y d esi g n a oi ds p o bl e ms el a e d o h e p a i ci p a i o n, T a bl e 2. F oll o w- u p da a o h e 1 9 9 2 – 2 0 0 1 c o h o (s ec o n d oll o w- u p, e x p os e d n ¼ 6 1 5, u n e x p os e d n ¼ 1 7 8 7). E x p os e d n ( %) U n e x p os e d n ( %) p- al u e I n a n h e al h Daily ma e nal s m o ki ng d u i ng p eg na ncy 4 6 3 ( 7 5. 3) 3 3 7 ( 1 8. 9) < 0. 0 0 1 Bi h w eig h < 2 5 0 0 g 7 7 ( 1 2. 5) 1 2 0 ( 6. 7) < 0. 0 0 1 A pga sc o e a o n e mi n u e 0 – 6 2 5 ( 4. 1) 6 0 ( 3. 4) 0. 4 0 9 N e o na al i n e nsi e ca e d u i ng h e i s 7 days o li e 1 2 7 ( 2 0. 7) 1 7 6 ( 9. 8) < 0. 0 0 1 A ny c o ng e ni al a n o maly 9 6 ( 1 5. 6) 1 6 4 ( 9. 2) < 0. 0 0 1 Maj o c o ng e ni al a n o maly 6 8 ( 1 1. 1) 8 0 ( 4. 5) < 0. 0 0 1 Mo he ’s li e si u a i o n a deli e y M o h e ’s ag e l ess ha n 2 0 y ea s 7 1 ( 1 1. 5) 1 9 5 ( 1 0. 9) 0. 9 6 7 Ma i e d 1 2 5 ( 2 0. 5) 1 0 5 9 ( 6 0. 1) < 0. 0 0 1 Hig h e s oci o ec o n o mic s a us ( m o h e s el - e m pl oy e d o u p p e - o l o w e -l e el e m pl oy e e a h e i m e o h e c hil d’s bi h) 1 9 0 ( 3 4. 3) 9 6 6 ( 5 7. 3) < 0. 0 0 1 Li e si u a i o n i n a d olesce nc e o y o u ng a d ul ho o d Ma i e d 1 0 ( 1. 6) 2 8 ( 1. 6) 0. 9 0 9 C o m pl e e d s ec o n da y sc h o ol e d uca i o n 1 1 0 ( 1 7. 9) 4 1 9 ( 2 3. 4) 0. 0 0 4 S ocial assis a n c e s a i ng a ag e 1 8 y ea s o la e 2 1 4 ( 3 4. 8) 2 4 8 ( 1 3. 9) < 0. 0 0 1 A l eas o n e e pis o d e o o u - o - h o m e ca e 3 9 3 ( 6 3. 9) 1 4 7 ( 8. 2) < 0. 0 0 1 C i mi nal ec o d 3 2 ( 5. 2) 1 6 ( 0. 9) < 0. 0 0 1 Ma e nal d ea h d u i ng h e oll o w- u p 7 1 ( 1 1. 5) 1 3 ( 0. 7) < 0. 0 0 1 He al h i n a d olesce nce o y o u ng a d ul h oo d A l eas o n e o u pa i e n isi , all diag n os es 5 9 2 ( 9 6. 3) 1 5 9 4 ( 8 9. 2) < 0. 0 0 1 A l eas o n e i n pa i e n isi , all diag n os es 4 2 0 ( 6 8. 3) 9 1 7 ( 5 1. 3) < 0. 0 0 1 C hil d d ea h d u i ng h e oll o w- u p 8 ( 1. 3) 1 9 ( 1. 1) 0. 6 3 0 Me n al a n d be h a io u al dis o de s i n a d ol esce nce a n d y o u ng a d ul h oo d O u pa i e n isi wi h F- diag n osis 3 3 3 ( 5 4. 1) 4 6 6 ( 2 6. 1) < 0. 0 0 1 I n pa i e n isi wi h F- diag n osis 1 2 9 ( 2 1. 0) 1 2 1 ( 6. 8) < 0. 0 0 1 O u pa i e n isi d u e o A D H D I C D- 1 0: F 9 0 7 6 ( 1 2. 4) 6 4 ( 3. 6) < 0. 0 0 1 I n pa i e n isi d u e o A D H D I C D- 1 0: F 9 0 1 6 ( 2. 6) 6 ( 0. 3) < 0. 0 0 1 I n ell ec ual disa bili y I C D- 1 0: F 7 0- 7 9 1 3 ( 2. 1) 1 5 ( 0. 8) < 0. 0 0 1 F- diag n osis ¼ M e n al a n d b e ha i o al dis o d e s; A D H D ¼ a e n i o n d e ici hy p e a c i i y dis o d e ; I C D ¼ I n e na i o nal S a is ical Classi ica i o n o Dis eas es a n d R ela e d H eal h P o bl e ms by W H O. Ko p o ne n e al. 3 9 es p o nse, a n d e c all bias. N o p a ici pa n s a e c o n a c e d a n d pe s o nal i de n i ica i o n is i m p ossi- ble a e he d a a li n ka g es. All da a a e c o n i de n- ial, a n d n o ha m is c a use d o he p a ici pa n s. I n Fi nl a n d, 9 9. 7% o all p e g n a n w o m e n a e n d a n e n a al se i ces p o i d e d b y m a e ni y cli ni cs a h e al h c a e c e n es ( K a hil a e al., 2 0 1 0), w hic h ma de i p ossi ble o i d e n i y p e g- na n w o m e n wi h a s u bs a nce mis use p o ble m. P e na al s u bs a nce e x p os u e w as c o n i m e d a n d w as c o nsi d e e d si g ni i c a n d u i n g h e p e g- n a n c y oll o w- u p. I d e n i i c a i o n o m o h e s’ s u bs a n c e us e w as b as e d o n m o h e s’ o w n e p o i n g, ol u n a y u i ne o xi c ol o g y s c e e n- i n gs, a n d o bs e a i o ns a n d o h e i n o ma i o n e c ei e d b y h e al h c a e p e s o n n el i n h e m a e ni y cli ni cs a n d d u i n g h e p e g n a n c y oll o w- u p. T he s u bs a nc e-e x p ose d c hil d e n i n h e p ese n s u d y e p es e n 0. 4% o all c hil d e n b o n i n he H elsi n ki m e o p oli a n a ea i n 1 9 9 2 – 2 0 0 1 ( K a hil a e al., 2 0 0 7). I n e n a i o n al ( P o p o a e al., 2 0 1 7) a n d n a i o n al ( P aj ul o e al., 2 0 0 1) p e ale nc e es i ma i o ns o h e s u b- s a nc e mis us e p o bl e m d u i n g p e g na nc y a e m u c h hi g h e , w hic h i n dic a es ha o nl y h e m os se e e c ases we e i de n i ie d a n d i n cl u de d i n he s u d y. O nl y a e w e x p os e d c hil d e n we e dia g- n ose d, w hic h s h o ws h a F A S D is a n u n de dia g- n ose d dis o de . T h e s u d y h as als o li mi a i o ns. As i n all s u di e s o n p e n a al s u b s a n c e e x p o s u e ( B e h n k e e al., 2 0 1 3), d e ail e d i n o m a i o n o n h e y p e, i mi n g a n d a m o u n o e x p os u e is li mi e d, a n d all p e g n a n w o m e n wi h s u b- s a n c e mis us e p o bl e ms i n h e c a c h m e n a e a m a y n o h a e b e e n i d e n i i e d. T h e e- o e, h e d a a a e li k el y o b e bi as e d o h os e wi h h e h e a i es s u bs a n c e us e, a n d h e y d o n o e e al h e e e c s o sli g h a n d/ o o c c a- si o n al s u bs a n c e us e. A n o h e li mi a i o n is h a w e c a n n o b e s u e h a w o m e n i n h e n o n- mis us e g o u p h a d n o us e d a n y s u b- s a n ces. H o w e e , all e gis e s we e c a e ull y c he c k e d i n o d e o ule o u his p ossi bili y, a n d i a n y si g n w as n o i c e d, h es e w o m e n a n d h ei c hil d e n w e e e m o e d o m h e d a a. T h e p o p o i o n o missi n g cas es l os o m h e i s oll o w- u p o he se c o n d was s o m e w ha l a g e a m o n g h e u n e x p os e d c hil d e n. I is u nli kel y h a his has a n y e e c o n he es ul s as h ee u ne x p os e d c hil d e n w e e ma c he d wi h ea c h e x p os e d c hil d. C hil d a b us e a n d ne gle c ha e a s o n g ne ga- i e e e c o n c hil d d e el o p m e n ( H a , & R u bia, 2 0 1 2) b u his i n o m a i o n c o ul d n o be o b ai n e d o m he e gis e s. H o w e e , a m aj o - i y o e x p ose d a d olesc e n s a n d y o u n g a d ul s h a d be e n pl ace d i n o u - o - h o me c a e a l eas o nc e w hic h i n dic a es h a ma n y o he m ma y ha e a ce d hes e a d e si ies as p e i o usl y e p o e d b y K alla n d a n d Si n k k o ne n ( 2 0 0 1). Fi n all y, o n e li mi a i o n o e gis e s u dies is ha i is i m p os- si bl e o c oll e c a d di i o n al p i m a y d a a i ne e de d. T h e i s es ul s o his s e c o n d oll o w- u p o h e da a s h o we d ha a e y hi g h p e c e n a g e o h e e x p os e d y o u h h a d b e e n i n o u - o - h o m e c a e, h ei m e n al h e al h p o ble ms c o n i n u e d o y o u h a g e, a n d hei e d uc a i o nal l e el w as l o w e c o m p a e d wi h h e u n e x p os e d. T h e es ul s a e i n li ne wi h ea lie s u dies o n i n di- i d uals wi h P S E (I ne , 2 0 1 2; P o p o a e al., 2 0 1 6; S eiss g u h, Ba , K o ga n, & B o o ks ei n, 1 9 9 6; S eiss g u h e al., 2 0 0 4). I n u p c o mi n g es e a c h a icl es, w e will oc us o n a n al ysi n g i n e a c i o ns b e w e e n P A E, P D E, A C Es, a n d de el o p me n al o u c o m es a m o n g y o u h wi h a n d wi h o u P S E. R es e a c h e hi cs T he s u d y has b e e n a p p o e d b y h e l oc al e hic al c o m mi e e o T h e H os pi al Dis ic o H elsi n ki a n d U usi m a a ( D n o 3 3 3/ E 8/ 0 2). All e gis e o g a nis a- i o ns ha e a p p o e d he us e o hei e gis e d a a. D e cl a a i o n o c o n li c i n g i n e es s T h e a u h o s decla e d n o p o e n ial c o n lic s o i n e es wi h es pe c o he esea c h, a u h o s hi p, a n d/ o p u b- lic a i o n o his a icle. Funding T h e a u h o s ec ei e d he oll o wi n g i n a ncial s u p p o o h e es e a c h, a u h o s hi p, a n d/ o p u blic a i o n o 4 0 No dic S u dies o n Alco h ol a n d D ugs 3 7( 1)