Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset : Tarinoita ensihoitajien ja kätilöiden osaamisesta

Saaga Härkönen, Johanna Lätti, Anna Rytivaara & Anna Wallin (toim.) Kasvatuksen muuttuvat työja toimintaympäristöt: 10 eläytymismenetelmätutkimusta. Tampere: Tampere University Press, 177–202 http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-359-034-2 6 Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset Tarinoita ensihoitajien ja kätilöiden osaamisesta Jussi Hänninen & Laura Pylväs & Anna Wallin & Jari Eskola Johdanto Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset puhuttavat niin Suomessa kuin muissakin Euroopan maissa (ks. Blondel, Drewniak, Pilkington & Zeitlin 2011; Seppälä & Hänninen 2017; Valtavaara 2014). Kotimaassa niiden määrä on kolminkertaistunut kuluneen kahden vuosikymmenen aikana (Kiuru & Gissler 2019, 3; Marttala 2015). Suunnittelematon sairaalan ulkopuolinen synnytys voi tapahtua esimerkiksi asiakkaan kotona, kulkuvälineessä, yleisellä paikalla tai ambulanssissa (Gissler 2015, 15; Ryttyläinen-Korhonen, Raussi-Lehto & Hänninen 2016, 269–270). Synnyttäjän ja vastasyntyneen turvallisuuden vuoksi sairaalaa suositellaan kuitenkin ensisijaiseksi synnytyspaikaksi. Tutkimusten mukaan vauvan menehtymisen 178 Jussi Hänninen, Laura Pylväs, Anna Wallin & Jari Eskola tai komplikaatioiden riskit ovat moninkertaiset sairaalan ulkopuolella verrattuna sairaalasynnytykseen. (ks. Engjom, Morken, Høydahl, Norheim & Klungsøyr 2017; Gunnarsson, Smårason, Skogvoll & Fasting 2014; Nieminen 2016, 1876; Ovaskainen, Ojala, Gissler, Luukkaala & Tammela 2015.) Suunnittelematonta sairaalan ulkopuolista synnytystä pidetään turvallisuusja komplikaatioriskinä myös synnyttäjälle, vaikka viime vuosina äitien kuolemia ei ole esiintynyt (Järvenpää & Härkänen 2017; McLelland, Morgans & McKenna 2014; Nieminen 2016, 1876; Sheiner, Hadar & Ohel 2016). Suomessa vuonna 2018 suunnittelemattomia sairaalan ulkopuolisia synnytyksiä oli 174 kaikista 47 274 synnytyksestä (Kiuru & Gissler 2019, 1–3). Helsingin ensihoidon vuosina 2010–2014 hoitamista kiireellisistä synnytystehtävistä noin 10 prosenttia päättyi sairaalan ulkopuoliseen synnytykseen, mutta niiden määrä kasvoi seurantajakson aikana (Pirneskoski, Peräjoki, Nuutila & Kuisma 2016, 2–4). Pitkä matka synnytysyksikköön on nähty yhtenä merkittävimpänä suunnittelemattomaan sairaalan ulkopuoliseen synnytykseen altistavana taustatekijänä (ks. Blondel ym. 2011; Gissler 2015, 14; McLelland, McKenna & Archer 2013; Ylikorkala 2011, 2482). Ajoissa alkaneen matkan merkitys kohti sairaalaa on synnytyssairaalaverkoston harvenemisen myötä muuttunut yhä tärkeämmäksi. Sairaalaan ei kuitenkaan aina ehditä riittävän ajoissa. (Grekula 2017; Ylikorkala 2011, 2482.) Suomessa pienten synnytyssairaaloiden vähentäminen ja synnytysten keskittäminen kuluneiden vuosikymmenten aikana ovat muuttaneet synnytyskulttuuria ja lisänneet suunnittelemattomien sairaalan ulkopuolisten synnytysten määrää (ks. Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013, 242; Rytkönen 2017, 3). Vuonna 2018 Suomessa oli enää 24 synnytyssairaalaa; synnytystoiminta on loppunut yhdeksästä sairaalasta vuoden 2010 jälkeen (Kiuru & Gissler 2019). Suomessa suunnittelemattomia sairaalan ulkopuolisia synnytyksiä ilmenee kuitenkin eniten Etelä-Suomessa, jossa välimatkat ovat lyhyitä, mutta sairaalaan saatetaan hakeutua myöhemmin (Gissler 2015, 15–16; Nieminen 2016, 1876). Muita taustatekijöitä suunnittelemattomalle sairaalan ulkopuoliselle synnytykselle voivat olla esimerkiksi monisynnyttäneisyys, alhainen koulutustaso, kulttuurierot, päihteiden käyttö, nopea synnytys, parisuhteettomuus ja harvat neuvolakontaktit (ks. Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset 179 McLelland ym. 2013; Ovaskainen ym. 2015). Synnytys voi tapahtua myös sairaalasiirron aikana (Gissler 2015, 15–16; Nieminen 2016, 1876). Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset asettavat haasteita niitä hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten osaamiselle (Hänninen, Seppälä & Ryttyläinen-Korhonen 2018; Marttala 2015; Vihavainen 2017). Yhteisenä tavoitteena voidaan nähdä synnytyksen turvallinen ja laadukas hoitaminen niin synnyttäjän kuin vastasyntyneenkin osalta (Järvenpää & Härkänen 2017, 19). Jos synnyttäjän ei ole mahdollista synnyttää sairaalaympäristössä, jää synnytyksen hoitaminen usein ensihoitajan tai paikalle hälytetyn kätilön vastuulle. Synnytystehtävän hoitaminen poikkeuksellisessa tilanteessa voidaan kuitenkin nähdä monin tavoin haasteellisena tehtävänä myös alan ammattilaiselle tilanteessa, jossa rutiinit työhön puuttuvat ja toimitaan synnytyssairaalaan verrattuna huomattavasti riskialttiimmassa ympäristössä. Valmistuvien ensihoitajien osaaminen suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen hoidossa ja annettavan koulutuksen laatu onkin herättänyt huolta (ks. Uunila 2017, 25–33, 47–48). Myös kansainvälisessä tutkimuksessa korostetaan, että ensihoidossa tarvitaan lisää koulutusta suunnittelemattomasta sairaalan ulkopuolisesta synnytyksestä. Lisäksi tulisi kehittää selvät toimintaohjeet riskien minimoimiseksi. (ks. McLelland ym. 2013; McLelland ym. 2014; Uunila, Vehviläinen-Julkunen & Sormunen 2018, 26.) Tässä artikkelissa tarkastellaan suunnittelemattomaan sairaalan ulkopuoliseen synnytykseen liittyvän ammatillisen osaamisen tarpeita ensihoitajien ja kätilöiden tarinoissa. Tutkimuksen tavoitteena on syventää ymmärrystä sekä asiantuntijuutta vaativista synnytystilanteista, että niihin liittyvistä ammatillisista valmiuksista. Tutkimustuloksia voidaan hyödyntää työntekijöiden työpaikalla tapahtuvan ammatillisen osaamisen kehittymisen tukemisessa sekä alan koulutuksen kehittämisessä. Ensihoitaja on ensihoidon asiantuntija, mutta saa tutkintoon johtavassa koulutuksessaan perusvalmiuksia avustamisesta synnytyksessä. Tässä artikkelissa ensihoitaja-nimikkeellä tarkoitetaan ambulanssissa työskentelevää hoitotyön ammattilaista, eikä tarkemmin eritellä heidän tutkintoon johtanutta koulutustaustaansa. Lähtökohtaisesti synnyttäjä pyritään saamaan synnytyssairaalaan, eikä tarkoituksena ole hoitaa synnytystä, vaikka valmiudet siihen olisivatkin olemassa. Ambulanssin hoitomahdollisuuksia ei voi verrata 180 Jussi Hänninen, Laura Pylväs, Anna Wallin & Jari Eskola synnytyssairaalaan ja synnytystehtäviä käsitellään riskitapahtumina. (Hänninen ym. 2018, 25, 27; Pirneskoski ym. 2016, 5; Uunila 2017, 4–5.) Kätilö-nimikkeellä viitataan synnytyssalissa työskentelevään, joko opistoasteen tai ammattikorkeakoulututkinnon suorittaneeseen kätilöön. Ammattipätevyysdirektiivin (2013/55/EU) sekä kätilön pätevyyden määritelmän mukaan kätilö kykenee koulutuksensa antamilla valmiuksilla vastaamaan synnytyksen hoitamisesta (Pienimaa & Raussi-Lehto 2015, 31–33). Valmistuttuaan kätilö hallitsee edistyneet taidot, jotka osoittavat kykyä soveltaa ja toimia luovasti sekä asioiden hallintaa ennakoimattomien tai monimutkaisten ongelmien ratkaisemiseksi (Pienimaa 2014, 2, 4). Eri puolilla Suomea on kehitetty järjestelmiä, joissa synnytyssalin kätilö pyritään noutamaan ensihoitajien avuksi suunnittelemattomassa synnytystapahtumassa (Ryttyläinen-Korhonen ym. 2016, 270). Eurooppalainen tutkintojen ja osaamisen viitekehys (EQF) sekä tutkintojen ja muun osaamisen kansallinen viitekehys (NQF) luovat perustan tutkintojen osaamistasokuvauksille sekä opetussuunnitelmatyölle. Tutkittuun tietoon nojautuva ammatillinen osaaminen tai ammattitaito voidaan puolestaan määritellä teoreettisen tiedon, käytännöllisen tiedon ja itsesäätelytiedon integraationa (ks. Collin & Tynjälä 2003; Virtanen & Tynjälä 2008), joka muotoutuu kvalifikaation ja kompetenssin käsitteiden kautta. Suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen hoitaminen edellyttää kätilöltä tai ensihoitajalta yksilöllistä ominaisuutta: tiedoista, taidoista, yleisistä työelämävalmiuksista sekä itsesäätelyvalmiuksista muotoutuvaa kompetenssia, mikä muuttuu työelämän muuttuessa. Kun käytännön kokemukset yhdistyvät aiheen teoreettisiin opintoihin, syntyy tietämistä. Selviytyäkseen suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen hoitamisesta tarvitaan kliinistä osaamista eli taitoja, jotka kehittyvät yksilön potentiaalisista kyvyistä työelämän ja koulutuksen yhteistyönä. Yleisiä työelämävalmiuksia ovat muiden muassa viestintäja päätöksentekotaito. Motivaatiosta, pitkäjänteisyydestä ja itsereflektiosta koostuvilla itsesäätelyvalmiuksilla tarkoitetaan muun muassa oppimaan oppimisen taitoja, jolloin pyritään aktiivisesti ennakoiden etsimään uutta tietoa, kun se on tarpeellista. Kätilöiden tai ensihoitajien tutkintovaatimukset näkyvät ulkopuolelta annettuina pysyvämpinä Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset 181 kvalifikaatioina, mikä liittyy työn asettamiin vaatimuksiin ammatillisesta osaamisesta. (Kyrönlahti 2005, 116–130; Zimmerman 2000.) Synnytystehtävän hoitamisessa puhutaan teknisten, kliinisten käden taitojen ohella tiimityöhön liittyvistä ei-teknisistä taidoista (ks. Eraut 2004, 265), kuten päätöksenteosta. Uunilan (2017) tutkimuksessa valmistuvat ensihoitajaopiskelijat arvioivat suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen hoitamisen kliinisen osaamisensa matalaksi ja päätöksenteko-osaamisensa kohtalaiseksi (Uunila 2017, 36). Suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen laadukkaan hoitamisen varmentajana toimii hoitotyöntekijöiden muodostama tiimi. Moniammatillinen yhteistyö toimii synnytysturvallisuuden parantajana monimutkaisten terveydenhuollon tarpeiden ristiaallokossa ja edellyttää ammattilaisilta yhteistyötaitojen kehittämistä. (Hänninen ym. 2018, 27.) Nykyisessä työelämässä asiantuntijuus perustuukin yhä enemmän erilaisissa työryhmissä ja moniammatillisissa tiimeissä toimimiselle (Lehtinen & Palonen 2011). Vaativissa ammateissa, kuten kätilöillä ja ensihoitajilla, muodollinen koulutus luo perustan asiantuntijaksi kehittymiselle myöhemmin (Lehtinen & Palonen 2011, 33). Tynjälä (2008, 131) kiteyttää, että työelämän muutoksissa vaadittavaan asiantuntijuuteen tarvitaan työpaikan oppimisympäristöjen ja muodollisen kouluoppimisen integraatiota. Työpaikka onkin tärkeä informaalin oppimisen tila ja ammatillisen osaamisen kehittäjä (ks. Fuller & Unwin 2004; Hager 2011, 17–18; Tynjälä 2008, 150). Oppilaitoksen ja työelämän välillä tulisi olla sisältöja prosessiyhtenevä silta opiskelijan työelämään siirtymisen sujuvoittamiseksi (Poikela 2006, 16–17). Oppiminen työpaikalla ei ole yhtenäinen ilmiö, vaan vaihtelee eri konteksteissa ja eri toimijoiden välillä työn teknisen suorittamisen, verkostoitumisen, tiimityön sekä sosiaalisen vuorovaikutuksen ulottuvuuksissa (Collin & Tynjälä 2003; Tynjälä 2008, 150). Tässä artikkelissa työpaikalla oppimisympäristönä (ks. Rintala, Mikkonen, Pylväs, Nokelainen & Postareff 2016) tarkoitetaan ensihoitajien tai kätilöiden omilla työpaikoillaan tapahtuvaa oppimista, jolloin he itse aktiivisesti rakentavat omat merkityksensä kokemustensa pohjalta. Kulttuurisesti, historiallisesti ja tilanteellisesti värittyneen tiedon oppimiseen työpaikan oppimisympäristöjen yhteisöllisissä ja sosiaalisissa ulottuvuuksissa voivat vaikuttaa synnytystehtäville osallistaminen sekä tarkoituksellinen suora tai epä- 182 Jussi Hänninen, Laura Pylväs, Anna Wallin & Jari Eskola suora ohjaaminen (ks. Billett 2000, 263; Eraut 2004, 268–269; Fuller & Unwin 2004; Tynjälä 2008, 150). Suoralla ohjauksella tarkoitetaan vuorovaikutusta ja ohjausta kokeneempien työntekijöiden ja oppijoiden välillä, kun epäsuora ohjaus on työpaikan fyysisen ja sosiaalisen ympäristön vaikutusta oppimiseen (Billett 2000; ks. Rintala ym. 2016, 11). Ensihoitajilla ja kätilöillä voi olla tukenaan erilaisia resursseja ja ohjausta suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen hoitamisessa. Hätäkeskuslaitos vastaanottaa ja välittää hätäilmoitukset sekä yhdessä kenttäjohdon kanssa koordinoi ensihoitotyötä, ja antaa synnytystapahtumaan liittyviä ohjeita ilmoituksen tekijälle sekä ensihoitajille (Hänninen ym. 2018, 26). Hoitotyössä usein käytetty päivystysvalmiuden käsite sisältää puolestaan osaamisen, kokemuksen, riittävän henkilökunnan, laitteet, tilat sekä tukipalvelut. Synnytyssairaalassa yllätysja hätätilanteita varten on käytettävissä synnytyslääkäri. Sairaalassa on myös valmius keisarinleikkauksiin anestesialääkäreineen sekä lastenlääkärin palvelut. (Gissler 2015, 14–15; Nieminen 2016, 1875.) Lääketieteen erityisosaamista voidaan tarvita myös suunnittelemattomissa sairaalan ulkopuolisissa synnytyksissä; lääkäriambulanssi tai lääkärihelikopteri FinnHEMS voivat tuoda ensihoitolääkärin kohteeseen esimerkiksi äidin vakavan verenvuodon tai vastasyntyneen elvytystarpeen vuoksi (Ryttyläinen-Korhonen ym. 2016, 270). Osaamistavoitteiden saavuttamiseksi voidaan käyttää tarkoituksellista harjoittelua (ks. Ericsson 2008), mikä edellyttää oppimisen säätelyä ja voidaan toteuttaa esimerkiksi taitopajaja simulaatio-oppimisen (ks. Tynjälä 2008, 150) menetelmillä, joissa harjoittelun laatu muuttuu matkan varrella kohti asiantuntijuuden saavuttamista. Tämän tutkimuksen kontekstissa koulutuksen keskeisiä sisältöjä voivat olla esimerkiksi synnytystapahtumaan varautuminen ja ennakointi, tilannepaikan turvallinen saavuttaminen, synnytyksen etenemisen arviointi, synnytyssalin kätilön konsultointi ja mahdollinen noutaminen kohteeseen, vastasyntyneen sekä äidin hoito ja valvonta sekä turvallinen siirto synnytyssairaalaan (Hänninen ym. 2018, 26–27; Lehtinen & Palonen 2011, 35–36). Ensihoidon henkilöstön synnytyksen hoidon osaamisen kehittämiseen pyrkivälle non-formaalille, erityistason osaamisen tuottamiseen tähtäävälle jatkotai täydennyskoulutukselle eli ammatilliselle lisäkoulutukselle on il- Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset 183 mennyt suurta tarvetta viime vuosina. Suunnittelemattomien sairaalan ulkopuolisten synnytysten lisääntyessä muuttunut tilanne ja työelämän tarpeet edellyttävät etenkin ensihoitajilta, mutta myös kätilöiltä ammatillisen osaamisen kehittämistä. (ks. Grekula 2017; Hänninen ym. 2018, 25; Järvenpää & Härkänen 2017, 18–19.) Jo työelämässä olevien suomalaisten ensihoitajien synnytyksen hoidon osaamisesta puuttuvat myös tutkimusnäyttö ja osaamisen mittarit (Uunila 2017). Tilanteena usein ainutkertaisena, monimutkaisena ja epävarmana ilmenevässä suunnittelemattomassa sairaalan ulkopuolisessa synnytyksessä tarvitaankin asiantuntijaosaamista, kun työskennellään nopeasti muuttuvassa tilanteessa paineen alla. Asiantuntijaosaamisella viitataan hyvään tai useimmiten tavallisuudesta poikkeavan hyvään suoritukseen, mikä perustuu ammatilliseen ja tieteelliseen tietoon sekä alakohtaisiin tiedonmuodostuksen käytänteisiin. Tietyllä toimialalla jatkuvasti poikkeuksellisen korkeatasoiseen suoritukseen kykenevää henkilöä voidaan pitää asiantuntijana. (ks. Ericsson 2006, 3; Isopahkala-Bouret 2008, 84; Lehtinen & Palonen 2011, 25, 31.) Tämän tutkimuksen tavoitteena on tarkastella suunnittelemattomia sairaalan ulkopuolisia synnytyksiä joskus uransa varrella hoitaneiden kätilöiden ja ensihoitajien näkemyksiä, huolia ja toiveita kyseisistä synnytystilanteista. Tutkimuksessa vastataan seuraavaan kahteen tutkimuskysymykseen: 1. Millaiset tekijät voivat johtaa suunnittelemattomaan sairaalan ulkopuoliseen synnytystilanteeseen? 2. Millainen merkitys ensihoitajien ja kätilöiden ammatillisella osaamisella on suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytystilanteen hoitamisessa? Tutkimusmenetelmät ja aineisto Tutkimusaineisto (N = 34) kerättiin eläytymismenetelmällä loka-joulukuussa 2018 neljän sairaanhoitopiirin ja pelastuslaitoksen (Kymenlaakso, Päijät-Häme, Itäja Etelä-Savo) ensihoitajilta (n = 22) ja kätilöiltä (n = 12). Tutkimukseen osallistumisen kriteerinä oli, että he olivat joskus uransa varrella olleet hoitamassa suunnittelemattomia sairaalan ulkopuolisia synnytyksiä. Osallistujat eläytyivät kuvitteelliseen, kehyskertomuksessa osoitettuun tilanteeseen, 184 Jussi Hänninen, Laura Pylväs, Anna Wallin & Jari Eskola ja kirjoittivat sen pohjalta tarinan. Oli sattumanvaraista, minkä kehyskertomusversion kukin osallistuja sai. Käytetyt kehyskertomukset olivat: A) Kuvittele, että eletään vuotta 2030 ja Suomessa on jäljellä kymmenen synnytyssairaalaa. Vauva on syntynyt suunnittelemattomasti sairaalan ulkopuolella ja osallistuit synnytystehtävän hoitamiseen. Tilanne sujui ammattilaisen silmin niin kuin piti: äiti ja vastasyntynyt voivat hyvin. Kirjoita pieni tarina tapahtumien kulusta. Mitkä tekijät vaikuttivat tilanteeseen? B) Kuvittele, että eletään vuotta 2030 ja Suomessa on jäljellä kymmenen synnytyssairaalaa. Vauva on syntynyt suunnittelemattomasti sairaalan ulkopuolella ja osallistuit synnytystehtävän hoitamiseen. Tilanne ei sujunut ammattilaisen silmin niin kuin piti: äiti ja/tai vastasyntynyt eivät voi hyvin. Kirjoita pieni tarina tapahtumien kulusta. Mitkä tekijät vaikuttivat tilanteeseen? Ennen aineistonkeruuta kehyskertomukset luetutettiin eläytymismenetelmää aiemmin käyttäneillä asiantuntijoilla, ja testattiin esitutkimuksena suunnittelemattomia sairaalan ulkopuolisia synnytyksiä hoitaneilla terveydenhuollon ammattilaisilla. Kehyskertomusten todettiin toimivan hyvin, joten niitä ei muokattu. Esitutkimusaineiston keruussa osallistujilta ei kerätty taustatietoja, joten sitä ei sisällytetty tutkimusaineistoon. Tutkimusaineisto kerättiin synnytyssaleissa sekä ensihoitoasemilla vastauspapereille ja joissain tilanteissa vastauksen lähettämisessä hyödynnettiin myös kirjepostia. Osallistujille kerrottiin etukäteen oleellinen tieto tutkimuksesta ja siihen osallistumisen vapaaehtoisuudesta, anonymiteetin suojaamisesta sekä luottamuksellisuudesta. Vastaustarinan kirjoittamisen lisäksi kerättiin myös taustatietoja aineiston kuvailemiseksi: ammattiryhmä, synnytystehtävien lukumäärä, hoidettujen suunnittelemattomien sairaalan ulkopuolisten synnytysten lukumäärä, työkokemus vuosina synnytyssalista tai ensihoidosta sekä ikä ja sukupuoli. Vastausaikaa ei ennalta rajattu. Kerätyistä taustatiedoista laadittiin havaintomatriisi, jonka pohjalta työstettiin graafinen kuvio 1 (Vastaajien ammatillinen kokemustausta ja ikä ammattiryhmittäin) luokittelemalla taustamuuttujat uudelleen. Tutkimukseen vastanneet ensihoitajat (n = 22) ja kätilöt (n = 12) olivat olleet mukana hoitamassa yhteensä 74 suunnittelematonta sairaalan ulkopuolista synnytystä ja Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset 185 osallistuneet yhteensä 545 synnytystehtävään. Kummankin ammattiryhmän edustajat olivat hoitaneet keskimäärin kaksi suunnittelematonta sairaalan ulkopuolista synnytystä. Ylipäätään kätilöt olivat olleet mukana keskimäärin neljässä ja ensihoitajat 23 synnytystehtävässä. Kätilöiden keskimääräinen työkokemus synnytyssalista oli 17 vuotta ja ensihoitajien työkokemus ensihoidosta 14 vuotta. Tutkimukseen vastanneiden kätilöiden keski-ikä oli 44 ja ensihoitajien 40 vuotta. Kätilöistä kaikki olivat naisia. Ensihoitajista naisia oli seitsemän ja miehiä 15. Kuvio 1. Vastaajien ammatillinen kokemustausta ja ikä ammattiryhmittäin. Vastaukset jakautuivat niin, että ensimmäisen kehyskertomuksen pohjalta kirjoitettuja vastauksia (n = 18) tuli kaksi enemmän, kuin toisen kehystarinan pohjalta kirjoitettuja vastauksia (n = 16). Kehyskertomus A:n pohjalta kirjoi- 192 Jussi Hänninen, Laura Pylväs, Anna Wallin & Jari Eskola synnyttäjän ja perheen kanssa: Rauhoitan myös äitiä sekä isää ja samalla kerron, että vauva syntyy nyt tähän ja se on ihan OK. Samalla infoan työparia valmistautumaan avustamaan minua ja kerron samalla suunnitelmaa tilanteesta, kun vauva on syntynyt. Itsesäätelyvalmiuksien osalta ensihoitajien kompetenssi liittyi vahvasti heidän kokemukseensa oman osaamisen rajallisuudesta (ks. Järvenpää & Härkänen 2017; Zimmerman 2000) suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen hoitamisessa: Jos ensihoitajien koulutus ei vastaa tuleviin haasteisiin pelkään pahoin kuolleisuuden lisääntyvän, kiteytti eräs vastaaja. Lähes kaikki (n = 18/22) ensihoitajat toivoivatkin, että tulevaisuudessa ensihoitohenkilökunta on koulutettu entistä paremmin kohtaamaan synnytykset sairaalan ulkopuolella. Ensihoitajien tuottamissa vastauksissa toivottiin synnytyksen hoidon perusasioiden opettamista entistä syvällisemmin (ks. Hänninen ym. 2018). Lisäksi kaivattiin ammatillista lisäkoulutusta synnytyksen hoidon erityistilanteista, kuten perätilasynnytyksen hoitamisesta, hartiadystokiasta sekä ennakoimattoman jälkeisvaiheen verenvuodon hallinnasta. Lisäksi koulutusta tulisi lisätä vastasyntyneen virvoittelusta ja elvytyksestä. Ensihoitajien mukaan tutkintoon johtavan koulutuksen tulisi luoda vankempi pohja synnytyksen hoidon ammatilliselle osaamiselle (vrt. Uunila 2017). Toisaalta sen kehittämiseksi tutkinnon suorittamisen jälkeen voitaisiin hyödyntää työpaikan oppimisympäristöjä (ks. Fuller & Unwin 2004; Tynjälä 2008). Osaamisen ja kokemuksen puutteeseen voitaisiin ensihoitajien mukaan vastata myös ammatillisen lisäkoulutuksen (vrt. Hänninen ym. 2018) avulla: Ensihoidolle on järjestetty menneen viiden vuoden aikana 15-20 opintopisteen lisäopinnot synnytyksistä. Oppimisen mahdollistamiseksi toivottiin esimerkiksi simulaatioita (ks. Tynjälä 2008) sekä osaamisen säännöllistä arviointia näytöin ja testauksin. Myös työpaikan oppimisympäristöiltä kaivattiin erityisesti toistoja tarvittavan rutiinin ja kokemuksen saavuttamiseksi. Ensihoitajat toivoivatkin työpaikoilta parempaa suoraa ohjausta (ks. Rintala ym. 2016) ja osallistamista (ks. Billett 2000) harvinaisille synnytystehtäville. Myös kätilön pitämät synnytysharjoitukset työpaikoilla koettiin korvaamattoman tärkeinä, ja lisäksi toivottiin säännöllistä ohjattua harjoittelua synnytyssalissa. Kätilöiden kompetenssi kliinisen osaamisen ja teoreettisten tietojen suhteen oli kätilöjen kokemusten valossa laaja-alaista sekä korkeatasoista. Se Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset 193 ilmeni kätilön kykynä hoitaa suunnittelematon sairaalan ulkopuolinen synnytys laadukkaasti, turvallisesti ja synnyttäjälähtöisesti. Kätilöt osasivat arvioida synnytyksen edistymistä sisätutkimuksin, tarkkailla synnyttäjän kehon kieltä sekä ohjata synnyttäjää esimerkiksi erilaisiin ponnistusasentoihin tai käyttämään synnytyslaulua. He onnistuivat hoitamaan suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen usein siten, ettei repeämiä tai verenvuotoa tullut: Muutaman supistuksen aikana näen, että vauvan pää alkaa painamaan ja siirryn lähemmäs synnyttäjää. Kalvot ovat vielä ehjät ja äiti hengittelee työnnöt hallitusti. Välilihaa ei näytä olevan tarpeen tukea. Hillitsen hieman pään syntymistä, mutta äidille ei juuri ohjeita tarvitse antaa. Lapsi syntyy täydellisen ihanasti kalvopussissa ja äiti saa itse rikkoa kalvoihin reiän samalla kun nostaa lapsen syliinsä ja kääntyy konttausasennosta puoli-istuvaan asentoon paareille. Lisäksi he kykenivät tarjoamaan synnyttäjälle emotionaalista tukea ja luomaan synnytystapahtumasta hallitun. Kätilöjen käsitysten mukaan usein pelkkä kätilön läsnäolo riitti rauhoittamaan synnyttäjän, isän sekä paikalla olleet ensihoitajat. Myös vastasyntyneen seuranta ja hoito olivat kätilöjen mukaan heillä hyvin hallussa. Lisäksi kätilö saattoi antaa hoito-ohjeita myös ensihoitajille: Hoputin toista hoitajaa laittamaan ringerin tippumaan, sillä kohta kanylointi olisi vaikeaa. Myös ensihoitajat arvostivat kätilöiden kliinistä osaamista ja teoreettisia tietoja synnytyksen hoidossa korkealle. Kätilöt osasivat toimia oikein usein myös silloin, kun synnytyksen kulussa tai vastasyntyneen voinnissa ilmeni ongelmia. Tällaisista tilanteista nostettiin esiin jälkeisvaiheen verenvuodot (ks. McLelland ym. 2014; Sheiner ym. 2016) sekä vastasyntyneen alilämpöisyys (ks. esim. Gunnarsson ym. 2014). Toisaalta kätilöjen tuottamissa vastauksissa korostui tällaisten tilanteiden poikkeuksellisuus sairaalaan verrattuna, koska kätilö oli ainoa paikalla oleva synnytyksen hoidon ammattilainen: Käydään tarkastelemaan vuodon aiheuttajaa. Klo 18 suuntaan repeämä, joka silmämääräisesti isohko. Kokeillaan kohdun supistuneisuutta, pehmeä käteen ja holauttaa vuodon. Istukka vaikuttaa irronneelta ja autetaan istukka ulos. Hierotaan kohtu supistuneeksi. Vuoto rauhoittuu. Laitetaan taitoksia repeämään ja lähdetään kuljettamaan kohti sairaalaa. 194 Jussi Hänninen, Laura Pylväs, Anna Wallin & Jari Eskola Peitellään vauva matkan ajaksi lämpimästi rinnalle, hieman jäähtynyt kun on. Kätilöiden kompetenssi yleisiin työelämävalmiuksiin ja ei-teknisiin taitoihin luettavan päätöksenteko-osaamisen kannalta oli merkityksellinen arvioitaessa esimerkiksi sitä, jäädäänkö synnytys hoitamaan kohteeseen vai lähdetäänkö sairaalaan. Toisaalta sen merkitys korostui myös tehtynä päätöksenä pysäyttää ambulanssi tarvittaessa: Ensihoitajat haluaisivat jatkaa matkaa sairaalaan, mutta pyydän odottamaan. Kätilöiden kommunikointija viestintäosaaminen ei ollut tulkittavissa tuotetuista tarinoista. Kätilöiden kompetenssi itsesäätelyvalmiuksiin luettavien oppimaan oppimisen taitojen osalta ei myöskään ilmennyt tässä tutkimuksessa tuotetuissa vastauksissa; Kätilöä jännittää aina hoitaa synnytystä muualla kuin turvallisissa sairaalaolosuhteissa, totesi kuitenkin eräs kätilö. Edellisten kätilöiden ja ensihoitajien ammatilliseen osaamiseen liittyvien tekijöiden lisäksi tarinoissa nostettiin esiin ulkopuolisia resursseja tärkeinä synnytystapahtuman hoitamiseen liittyvinä tekijöinä. Ambulansseissa ei aina ollut synnytyksen hoidon erityislääkkeitä (n = 13/34), kuten kipulääkkeitä tai kohtua supistavia lääkkeitä. Vastaajat toivatkin esiin niiden välttämättömyyden suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen hoitamisen resurssina. Lääkityksen lisäksi vastaajat kaipasivat ambulansseihin joko perusvarustukseen kuuluvaa tai kätilön mukanaan tuomaa asianmukaista synnytyksen hoitoja tutkimusvälineistöä (n = 16/34). Resursseihin yhdistettiin myös potilasturvallisuutta parantavat vastasyntyneen turvavyöt (n = 4/34), mitä ei ollut kaikissa ambulansseissa. Erityisen huolissaan vastaajat olivat kuitenkin vastasyntyneen lämpimänä pitämisen mahdollisuuksista (n = 23/34) (ks. Engjom ym. 2017; Gunnarsson ym. 2014; Nieminen 2016, 1876; Ovaskainen ym. 2015): Yöllä pakkasessa pimeällä metsätiellä olen yksin hoitamassa synnytystä auton etupenkillä. Lapselle päähän pieni virkattu pipo. Vastaajat kaipasivat myös tarkistuslistojen (ks. McLelland ym. 2014) kehittämistä (n = 6/34): Alkaa armoton taskuoppaan selaus; MITÄ PITÄÄ TEHDÄ NYT? Tulevaisuuden materiaalisena resurssina esiin nostettiin myös etäseurantateknologian hyödyntäminen (n = 3/34) sekä synnyttäjän potilastietoihin pääsy ambulanssista (n = 3/34). Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset 195 Toisaalta resurssina korostettiin kätilön antamaa puhelinohjausta (n = 6/34), mihin toivottiin tulevaisuudessa liitettävän myös videoyhteys (n = 5/34) ohjauksen antamiseksi ensihoitajille tai synnyttäjälle. Live-stream-yhteyden merkitystä korostettiin myös tapahtumapaikalta ambulanssiin, jolloin ensihoitajien tai kätilöiden olisi mahdollista saada kuvaa kohteesta. Myös toimiva yhteistyö hätäkeskuksen ja kenttäjohdon kanssa (n = 14/34) nähtiin monissa vastauksissa tulevaisuuden tärkeänä ammatillisena resurssina. Matkalla kohteeseen ensihoitoyksikkö sai lisätietoja hätäkeskukselta, joka antoi ohjeita myös synnyttäjälle: Hätäkeskuksen saatua hyvät esitiedot perheeltä päätyi kenttäjohtaja pyytämään sairaalasta kätilön matkaan. Kenttäjohtoyksikkö oli useissa tarinoissa se, joka pyysi ja nouti kätilön sairaalasta tai tuki synnytystä hoitavaa yksikköä. Lisäksi tulevaisuudelta odotettiin kansallisen ohjausja neuvontapalvelun päivystysavun (n = 2/34) sekä digitaalisten palvelujen tukevan ensihoitopalvelun ja hätäkeskuksen yhteistoimintaa. Myös lääketieteen erityisosaamisen (n = 11/34) saavutettavuutta (ks. Gissler 2015, 14–15; Nieminen 2016, 1875) peräänkuulutettiin. Vastaajat toivoivat, että tulevaisuudessa niin ensihoitolääkärien, anestesialääkärien, pediatrien kuin obstetrikkojenkin saatavuus synnytystehtäville olisi parempi. Tämä korostui vastauksissa, joissa vastasyntynyt oli huonokuntoinen tai ennenaikainen ja tarvitsi lääkärin toteuttamia erityistoimenpiteitä. Myös synnyttäjä saattoi tarvita lääkärin apua (ks. Järvenpää & Härkänen 2017; Nieminen 2016, 1876): Tampereen yliopistollisesta sairaalasta lähti lääkärihelikopteri meitä kohti. Puristin pientä tyttöä sylissäni ja neuvoton isä vierelläni katsoimme, kun helikopteri hävisi pimeään yöhön. Tulevaisuuteen kaivattiin myös toimivaa yhteistyötä sosiaalipäivystäjien kanssa (n = 5/34). Pohdinta ja johtopäätökset Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin suunnittelemattomia sairaalan ulkopuolisia synnytyksiä joskus uransa varrella hoitaneiden kätilöiden ja ensihoitajien käsityksiä sekä asiantuntijuutta vaativista synnytystilanteista, että niihin liittyvistä ammatillisista valmiuksista. Yhtenä suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen taustalla olevana syynä vastaajat kuvasivat vastaustarinoissaan vanhempien haasteen järjestää lasten hoitoa, jolloin lähtö 196 Jussi Hänninen, Laura Pylväs, Anna Wallin & Jari Eskola synnytyssairaalaan oli viivästynyt. Toisaalta taustalla olevaksi syyksi nostettiin myös synnytysten keskittämiseen liittyvä potilasruuhka ja suurten synnytysyksikköjen resurssien puute. Kokeneen synnytyssalikätilön saaminen mukaan puolestaan ennakoi osaltaan onnistuneesti päättynyttä suunnittelematonta sairaalan ulkopuolista synnytystä. Aineistosta voidaan tulkita, että ensihoitajien ammatillisen osaamisen kehittämiseen suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen hoitamisessa tulisi panostaa entistä tehokkaammin, mikä koskee erityisesti kokemattomampia ensihoitajia. Yli puolet tähän tutkimukseen vastanneista ensihoitajista kuvasivat tarinoissaan tilanteita, joissa oma tai työparin ammatillinen osaaminen oli riittämätöntä siitäkin huolimatta, että synnytys oli sujunut ilman komplikaatioita. Kokemuksen ja rutiinin puute leimasivat näitä synnytystehtäviä. Sen sijaan epäonnistunutta suunnittelematonta sairaalan ulkopuolista synnytystä ennakoi osaltaan tilanne, kun kätilöä ei ollut saatu mukaan synnytykseen, ensihoitajien osaaminen ei ollut tilanteeseen nähden riittävää ja synnytykseen tai vastasyntyneen vointiin liittyi komplikaatioita. Tulokset kannustavat näin ollen myös kätilöiden päivystysvalmiuden kehittämiseen siten, että kokenut synnytyssalikätilö pääsisi viiveettä mukaan avuksi synnytystilanteeseen. Ammatillisen osaamisen näkökulmasta kokeneet kätilöt osasivat hoitaa suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen, vaikka se saattoikin heitä jännittää. Kätilön osallisuus mahdollisti turvallisen, hallitun ja voimaannuttavan synnytystapahtuman – usein myös komplisoituneissa synnytyksissä. Kokeneella kätilöllä voidaan sanoa olevan suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen hoidon asiantuntijaosaamista (ks. Ericsson 2006; Isopahkala-Bouret 2008; Lehtinen & Palonen 2011). Tulosten valossa kätilöiden päivystysvalmiuden ja osallistamisen lisäksi synnytyssalikätilöiden ammatillista osaamista tulisi puolestaan kehittää synnyttäjän puhelimessa tapahtuvan hoidon tarpeen arvioinnin sekä synnyttäjälle puhelimitse annettavan ohjauksen osalta (ks. Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013). Koulutuksen näkökulmasta ensihoitajien synnytyksen hoidon perusvalmiuksien kehittäminen olisi hyvä huomioida jo tutkintoon johtavassa koulutuksessa (vrt. Uunila 2017). Formaalissa koulutuksessa tulisi oppia paitsi työelämässä tarvittavaa ammatillista osaamista, myös työelämässä toimimi- Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset 197 sen käytänteitä ja tapoja (ks. Poikela 2006). Ratkaisuja opintojen aikaiseen kliiniseen harjoitteluun voivat tarjota esimerkiksi simulaatiopedagogiikka ja realistisen koulutusympäristön synnytystehtäville tarjoava ambulanssisimulaattori (ks. Hänninen ym. 2018, 27). Koulutuspoliittisesti alan ammattilaisille voidaan luoda myös kannustimia ensihoitaja/kätilö -kaksoistutkintojen suorittamiseen ja moniammatilliseen yhteistyöhön. Moniammatillisessa ja monitieteisessä koulutuksessa opiskelijat voivat oppia toinen toisiltaan yhteistoiminnan taitoja, mikä mahdollistaa asiantuntijana kehittymisen edelleen työelämässä. Valmius toimia oikein yllättävissä tilanteissa edellyttää ammatillisen osaamisen ylläpitämistä ja kehittämistä myös työelämässä. Työpaikkojen asiantuntijat käyttävät usein epämuodollista, äänetöntä ja piilossa olevaa tietoa perinteisten koulutusorganisaatioiden välittämän muodollisen tiedon sijaan oppimista ohjatessaan (ks. Isopahkala-Bouret 2008, 84; Lehtinen & Palonen 2011, 28; Tynjälä 2008, 150). Suunnittelemattoman sairaalan ulkopuolisen synnytyksen hoitoon liittyvän ammatillisen osaamisen vahvistamista voitaisiin edistää esimerkiksi kehittämällä työpaikkoja oppimisympäristöinä ja osallistamalla kätilöitä ohjaustoimintaan (ks. Rintala ym. 2016). Moniammatillinen, esimerkiksi pelastajan ja ensihoitajan muodostama monitoimiyksikkö on suomalainen erikoisuus. Näin ollen myös kätilön ja ensihoitajan muodostama synnytysyksikkö voisi parhaimmillaan vastata muuttuneeseen palveluntarpeeseen suunnittelemattomien sairaalan ulkopuolisten synnytysten osalta. Työorganisaatioiden esimiehet ja henkilöstön kehittäjät sekä koulutusorganisaatioiden koulutussuunnittelijat voidaan nähdä avainasemassa riittävien ja uudenlaisten oppimisja ohjausmahdollisuuksien tarjoajina. 198 Jussi Hänninen, Laura Pylväs, Anna Wallin & Jari Eskola Lähteet Billett, S. 2000. Guided learning at work. Journal of Workplace Learning 12 (7), 272–285. Blondel, B., Drewniak, N., Pilkington, H. & Zeitlin, J. 2011. Out-of-hospital births and the supply of maternity units in France. Health and Place 17 (5), 1170–1173. Collin, K. & Tynjälä, P. 2003. Integrating theory and practice? Employees’ and students’ experiences of learning at work. Journal of Workplace Learning 15 (7/8), 338–344. Engjom, H. M., Morken, H-H., Høydahl, E., Norheim, O. F. & Klungsøyr, K. 2017. Increased risk of peripartum perinatal mortality in unplanned births outside an institution: a retrospective population-based study. American Journal of Obstetrics & Gynecology 217 (2) 210.e1–210e2. Eraut, M. 2004. Informal learning in the workplace. Studies in Continuing Education 26 (2), 247–273. Ericsson, K. A. 2006. An introduction to Cambridge handbook of expertise and expert performance: Its development, organization and content. https://grumeufpr.files.wordpress.com/2015/09/ericsson_2006_ introductioncambridgehandbookexpertiseexpertperformance_ developmentorganizationcontent.pdf (Luettu 9.10.2018.) Ericsson, K. A. 2008. Deliberate practice and acquisition of expert performance: A general overview. Academic Emergency Medicine 15, 988–994. Fuller, A. & Unwin, L. 2004. Expansive learning environments: integrating organizational and personal development. Teoksessa H. Rainbird, A. Fuller & A. Munro (toim.) Workplace learning in context. London: Routledge, 126–144. Gissler, M. 2015. Synnytykset ja synnytyssairaalat vähenevät. Kätilölehti – Tidskrift för Barnmorskor 1/2015. Suomen kätilöliitto – Finlands Barnmorskeförbund, 14–16. Grekula, V. 2017. 2-vuotias Helmi avusti äitiä, kun pikkusisko syntyi olohuoneen lattialle – kolme tarinaa synnytyksistä, jotka eivät menneet suunnitelmien mukaan. YLE. https://yle.fi/uutiset/3-9903656 (Katsottu 18.6.2018.) Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset 199 Gunnarsson, B., Smårason, AK., Skogvoll, E. & Fasting, S. 2014. Characteristics and outcome of unplanned out-of-institution births in Norway from 1999 to 2013: A cross-sectional study. Acta Obstet Gynecol Scand. 93 (10), 1001–10. Hager, P. 2011. Theories of workplace learning. Teoksessa M. Malloch, L. Cairns, K. Evans & B. N. O’Connor (toim.) 2011. The SAGE handbook of workplace learning. Lontoo: Sage Publications, 17–31. Hänninen, J., Seppälä, J. & Ryttyläinen-Korhonen, K. 2018. Synnytyksen hoitamisen koulutusta ensihoidon ammattilaisille. Kätilölehti – Tidskrift för Barnmorskor 6/2018. Suomen kätilöliitto – Finlands Barnmorskeförbund, 25–27. Isopahkala-Bouret, U. 2008. Asiantuntijuus kokemuksena. Aikuiskasvatus 2/2008, 84–93. Järvenpää, H. & Härkänen, M. 2017. Matkasynnytyksen riskit. Kätilölehti – Tidskrift för Barnmorskor 2/2017. Suomen kätilöliitto – Finlands Barnmorskeförbund, 18–19. Kiuru, S. & Gissler, M. 2019. Perinataalitilasto - synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet 2018. Tilastoraportti 49/2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2019121948893 (Luettu 4.1.2020.) Klemetti, R. & Hakulinen-Viitanen, T. (toim.) 2013. Äitiysneuvolaopas. Suosituksia äitiysneuvolatoimintaan. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Opas 29. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Kyrönlahti, E. 2005. Työterveyshuollossa työskentelevän terveydenhoitajan ammatillinen osaaminen: itsesäätelyvalmiuksien kehittäminen ammattikorkeakoulussa. Akateeminen väitöskirja. Tampereen yliopisto. Lehtinen, E. & Palonen, T. 2011. Asiantuntijaosaamisen luonne ja osaamisen tunnistamisen haasteet. Ammattikasvatuksen aikakauskirja 13 (4), 24– 42. Marttala, K. 2015. THL ja ministeriön selvitysmies eri mieltä synnytyssairaaloiden lopettamisesta. YLE. https://yle.fi/uutiset/3-8268608 (Luettu 21.6.2018.) McLelland, G., McKenna, L. & Archer, F. 2013. No fixed place of birth: Unplanned BBAs in Victoria, Australia. Midwifery 29 (2013) 19–25. 200 Jussi Hänninen, Laura Pylväs, Anna Wallin & Jari Eskola McLelland, G., Morgans, A. & McKenna, L. 2014. Involvement of emergency medical services at unplanned births before arrival to hospital: a structured review. Emerg Med J. 31 (4), 345–50. Nieminen, K. 2016. Synnytysten keskittäminen lisää turvallisuutta. Suomen lääkärilehti 25–32/2016 VSK 71, 1875–1878. Ovaskainen, K., Ojala, R., Gissler, M., Luukkaala, T. & Tammela, O. 2015. Outof-hospital deliveries have risen involving greater neonatal morbidity: Risk factors in out-of-hospital deliveries in one University Hospital region in Finland. Acta Paediatr 104 (12) 1248–52. Pienimaa, A-K. 2014. Kätilön ammatillisen osaamisen kuvaus. Kätilökoulutuksesta valmistuvien osaamisalueet, tavoitteet ja keskeiset sisällöt. Metropolia ammattikorkeakoulu. https://www.metropolia.fi/fileadmin/ user_upload/Sosiaali_ja_terveys/K%C3%A4 til%C3%B6ty%C3%B6/ Katilon_ammatillisen_osaamisen_kuvaus.pdf (Luettu 13.10.2018.) Pienimaa, A.-K. & Raussi-Lehto, E. 2015. Kätilön osaaminen. Teoksessa U. K. Paananen, S. Pietiläinen, E. Raussi-Lehto & A-M. Äimälä (toim.) 2015. Kätilötyö – Raskaus, synnytys ja lapsivuodeaika. Helsinki: Edita, 31–40. Pirneskoski, J., Peräjoki, K., Nuutila, M. & Kuisma, M. 2016. Urgent EMS managed out-of-hospital delivery dispatches in Helsinki. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27456493 (Luettu 13.10.2018.) Poikela, E. 2006. Knowledge, knowing and problem-based learning – some epistemological and ontological remarks. Teoksessa E. Poikela & A-R. Nummenmaa (toim.) Understanding problem-based learning. Tampere: Tampere University Press, 15–31. Rintala, H., Mikkonen, S., Pylväs, L., Nokelainen, P. & Postareff, L. 2016. Työpaikalla tapahtuvaa oppimista ja ohjausta edistävät ja estävät tekijät. Ammattikasvatuksen aikakauskirja 4/2015. Työpaikoilla tapahtuva oppiminen. Jyväskylä: OTTU, 9–21. Rytkönen, M. 2017. Meidän tontille on tunkua. Pääkirjoitus. Kätilölehti – Tidskrift för Barnmorskor 6/2017. Suomen kätilöliitto – Finlands Barnmorskeförbund, 3. Ryttyläinen-Korhonen, K., Raussi-Lehto, E. & Hänninen, J. 2016. Gynekologisen ja raskaana olevan potilaan tutkiminen. Teoksessa P. Alanen, J. Jormakka, A. Kosonen & S. Saikko (toim.) Oireista työdiagnoosiin. Ensihoitopotilaan tutkiminen ja arviointi. Helsinki: Sanoma Pro, 255– 273. Suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset 201 Seppälä, J. & Hänninen, J. 2017. Ensihoidon opettajat Venäjällä. Ensihoitaja 3/2017. Suomen Ensihoitoalan Liitto, 28–31. Sheiner, E., Hadar, A. & Ohel, I. 2016. Out-of-hospital deliveries. Researchgate. https://www.researchgate.net/publication/265059165_OUT-OFHOSPITAL_DELIVERIES (Luettu 21.12.2018.) Skirnisdottir, E., Haukeland, G. & Dahl, B. 2016. Women’s experiences with giving birth before arrival. Midwifery 42, 10–15. Tutkimuseettinen neuvottelukunta TENK 2012. Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkausepäilyjen käsitteleminen Suomessa. Tutkimuseettisen neuvottelukunnan ohje 2012. www.tenk.fi (Luettu 28.1.2019.) Tynjälä, P. 2008. Perspectives into learning at the workplace. Educational Research Review 3 (2), 130–154. Uunila, A. 2017. Valmistuvien ensihoitajaopiskelijoiden synnytyksen hoidon osaaminen sairaalan ulkopuolisessa synnytyksessä. Pro gradu –tutkielma. Itä-Suomen yliopisto. Uunila, A., Vehviläinen-Julkunen, K. & Sormunen, M. 2018. Oppiiko ensihoitajaopiskelija hoitamaan synnytyksen? Kätilölehti – Tidskrift för Barnmorskor 5/2018. Suomen kätilöliitto - Finlands Barnmorskeförbund, 26–27. Valtavaara, M. 2014. Yhä useampi lapsi syntyy autoon – Heidi Moilanen synnytti Kiimingin ABC:n pihassa. Helsingin Sanomat. https://www. hs.fi/kotimaa/art-2000002759631.html (Luettu 21.6.2018.) Vihavainen, S. 2017. Helsinkiläisen Ulla Pihkalan vauva syntyi yllättäen makuu huoneeseen – ”Olin iloinen, että ensihoitajat tulivat paikalle, mutta samalla hävetti, että täällä sitä ollaan kotona synnyttämässä”. Helsingin Sanomat. https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000005335021. html (Luettu 18.6.2018.) Virtanen, A. & Tynjälä, P. 2008. Students’ experiences of workplace learning in Finnish VET. European Journal of Vocational Training 2008/2 (44), 199–213. http://www.cedefop.europa.eu/EN/Files/44-en.pdf (Luettu 10.10.2018.) Ylikorkala, O. 2011. Tallissa vai taksissa – synnytys ei katso paikkaa. Duodecim 127 (23) 2481–2482. https://www.duodecimlehti.fi/api/pdf/duo99935 (Luettu 18.6.2018.)