Alueellinen yhdenvertaisuus maakunnallistuvissa sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteissa

This is a self-archived version of an original article. This version may differ from the original in pagination and typographic details. Author(s): Title: Year: Version: Copyright: Rights: Rights url: Please cite the original version: CC BY-NC-ND 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Alueellinen yhdenvertaisuus maakunnallistuvissa sosiaalija terveydenhuollon rakenteissa © Yhteiskuntapolitiikka, 2021 Published version Rantamäki, Niina; Kattilakoski, Mari; Halonen, Maija Rantamäki, N., Kattilakoski, M., & Halonen, M. (2021). Alueellinen yhdenvertaisuus maakunnallistuvissa sosiaalija terveydenhuollon rakenteissa. Yhteiskuntapolitiikka, 86(4), 383394. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2021091546266 2021 YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 86 (2021):4 383 Alueellinen yhdenvertaisuus maakunnallistuvissa sosiaalija terveydenhuollon rakenteissa NIINA RANTAMÄKI & MARI KATTILAKOSKI & MAIJA HALONEN Yhdenvertaisuus on keskeinen sosiaalija terveyspalvelujen uudistusta ohjaava tavoite, mutta ilmiön alueellinen ulottuvuus on jäänyt usein katveeseen. Artikkelissa haastatellaan kahdessa maakunnallisessa sote-organisaatiossa ja eri palvelualueilla johtotehtävissä olevia viranhaltijoita. Millaisena alueellinen yhdenvertaisuus näyttäytyy uudistuvien sote-rakenteiden toimintaa ohjaavissa periaatteissa, rakenteissa ja toimintakäytännöissä? Entä kuinka se konkretisoituu palvelujen tuottamisessa? English summary at the end of the article Johdanto Sosiaalija terveydenhuoltojärjestelmän (sote-järjestelmä) uudistus on 2000-luvun alun suurimpia yhteiskunnallisia muutosprosesseja. Sen taustalla vaikuttaa vahvistunut ymmärrys siitä, etteivät yksittäisten kuntien resurssit riitä turvaamaan sote-palveluja kattavasti ja yhdenvertaisesti eri puolilla maata. Useat maaseudun hyvinvointipalveluja tarkastelevat tutkimukset vahvistavat osaltaan tätä näkemystä (esim. Hämeenaho 2014; Manderbacka ym. 2019; Tedre & Pulkkinen 2010). Kriittisimmät keskustelijat kuvaavat hyvinvointi valtion jo muuttaneen pois maaseudulta kaupunkeihin ja suurempiin keskuksiin (Kivelä 2014, 20). Viimeisten hallituskausien aikana ratkaisua palvelujen järjestämistä haastavaan resurssivajeeseen on etsitty kuntien ja valtion väliin perustettavasta kolmannesta hallinnon tasosta. Kuntien pohjalle rakentuneen vahvan paikallishallinnon sijaan tavoitteena on varmistaa palvelujen yhdenvertainen saatavuus maakunnallisten sote-organisaatioiden kautta (Manssila & Mattsson 2019, 11). Sote-järjestelmässä yhdenvertaisuus näyttäytyy lähtökohtaisesti yksilöllisiin oikeuksiin kytkeytyvänä kysymyksenä, joka liittyy julkisen vallan vastuuseen turvata jokaiselle kansalaiselle hänen tarvitsemansa riittävät palvelut (PerL 1999/731 § 6, § 19). Kuitenkin esimerkiksi perustuslakivaliokunta (26/2017 vp) on sote-uudistuksia koskevissa lausunnoissaan korostanut, että sanaan ”riittävät” sisältyy myös alueellinen ulottuvuus. Lisäksi alueellinen yhdenvertaisuus kytkeytyy osaksi sotepalvelujen järjestämistä myös siitä näkökulmasta, että perustuslailla on turvattu kansalaisten oikeus valita oma asuinpaikkansa (PerL 1999/731 § 9). Puutteet palvelujen saatavuudessa tai haasteet niiden saavuttamisessa vaikuttavat kuitenkin väistämättä siihen, kuinka mahdollisena asuminen erilaisilla alueilla näyttäytyy. Pyrkimys löytää tasapaino yhteiskunnallisen yhdenvertaisuuden, alueellisen moninaisuuden sekä yksilöllisen vapauden välillä on Teppo KrögeTutkimustamme on rahoittanut maaja metsätalousministeriö maaseutupolitiikan neuvoston asettaman hankeryhmän esityksestä Makeran valtakunnallisiin maaseudun tutkimusja kehittämishankkeisiin suunnatuista varoista. Lämmin kiitos tutkimukseemme osallistuneille organisaatioille ja haastateltaville samoin kuin artikkelimme arvioijille ja lehden toimituskunnalle kriittisistä mutta erittäin kannustavista huomioista, jotka auttoivat käsikirjoituksen kehittämisessä. 384 YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 86 (2021):4 rin (2011) mukaan suomalaista hyvinvointivaltiota jatkuvassa liikkeessä pitävä voima. Alueellisen yhdenvertaisuuden näkökulma jää hyvinvointivaltiota koskevassa keskustelussa kuitenkin usein sivurooliin. Syyt tähän ovat moninaiset. Taustalla vaikuttavat käsitteelliset epäselvyydet, alueellisen yhdenvertaisuuden ja paikallisen autonomian jännitteinen suhde sekä keskusjohtoisen näkökulman hallitsevuus (Powell & Boyne 2001). Suomessa kuntien vahvaa itsehallintoa pidettiin hyvinvointivaltion rakentamiskaudella pitkälti takeena sille, että alueellinen yhdenvertaisuus julkisissa palveluissa toteutuu. Näin siitäkin huolimatta, että kuntien erilaisuus toi tähän omat haasteensa. (Kröger 2011.) Lainsäädännön tavoin myös tutkimuksen kentällä yhdenvertaisuuteen liittyvät kysymykset ovat keskittyneet pitkälti eri sairausja vammaryhmien tai vähemmistökulttuurien oikeuksien toteutumiseen (esim. Heikkilä 2016; Teperi ym. 2006). Sen sijaan sote-palveluja alueel lisen yhdenvertaisuuden näkökulmasta lähestyvä ja etenkin sote-joh - don tätä koskevia käsityksiä tarkasteleva tutkimus puuttuu Suomesta lähes täysin. SOSTEn vuosittain julkaisemissa Sosiaalibarometri-selvityksissä (esim. Eronen ym. 2013; 2019) sekä kuntaja palvelurakenneuudistuksen (Paras) etenemistä seuranneissa tutkimuksissa (esim. Heinämäki 2014; Virkki ym. 2011) sote-johtajat ovat olleet mukana yhtenä vastaajaryhmänä. Näissä alueelliseen yhdenvertaisuuteen liittyviä kysymyksiä on sivuttu, mutta ne eivät kuitenkaan ole olleet toteutettujen selvitysten ja tutkimusten keskiössä. Karkeasti jaotellen alueellisuus on ollut hyvinvointitutkimuksessa läsnä kahdesta eri näkökulmasta. Ensinnäkin viimeisten vuosikymmenten aikana hyvinvointieroja käsittelevässä tutkimuksessa on sosioekonomisen kysymysten rinnalla osoitettu enenevissä määrin kiinnostusta hyvinvoinnin alueelliseen erilaistumiseen (esim. Kainulainen ym. 2001; Karvonen 2019; Murto ym. 2017). Tarkastelun kohteena ovat pääosin olleet sairaanhoitopiirien ja maakuntien välillä vallitsevat erot, mutta myös kaupunkien (esim. Kaikkonen ym. 2014) sekä maaseutukuntien sisäisiä (esim. Karvonen & Rintala 2007) ja keskinäisiä (esim. Saarsalmi ym. 2017) hyvinvointieroja on jossain määrin käsitelty. Toisen näkökulman muodostaa Paras-uudistuksen myötä käynnistynyt hyvinvointipalvelujärjestelmätutkimus. Uudistuksen yleisten tavoitteiden mukaisesti alueellinen tarkastelu kytkeytyy siinä palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta koskeviin kysymyksiin (esim. Ilmarinen ym. 2016; Kainulainen ym. 2016; Kauhanen ym. 2016; Manderbacka ym. 2019; Rissanen 2019). Tässä artikkelissa kiinnostuksemme kohdistuu siihen, miten sote-johtajat näkevät alueellisen yhdenvertaisuuden ilmenevän ja konkretisoituvan maakunnallistuvissa sote-rakenteissa. Käsitteellä ”alueellinen yhdenvertaisuus” viittaamme laajasti tavoitteiseen turvata kaikille kansalaisille riittävät sote-palvelut asuinpaikasta riippumatta. Tutkimuksemme asemoituu näin hyvinvointipalvelujärjestelmätutkimuksen moninaiseen kenttään ottaen erityiseksi näkökulmakseen sote-johtajien käsitykset hyvinvointivaltion toimintaa ohjaavan universalismin periaatteen toteutumisesta sotejärjestelmän muutoksessa (vrt. Sipilä & Anttonen 2016). Artikkelimme pohjautuu kahdessa maakunnallisessa sote-organisaatiossa – pohjoiskarjalalaisessa Siun sotessa ja keskipohjalaisessa Soitessa – tekemäämme tutkimukseen. Haastattelimme eri palvelualueilla johtotehtävissä toimivia henkilöitä, jotka vastaavat vahvan paikallisen kytköksen omaavien tai ihmisten arkeen kiinteästi liittyvien peruspalvelujen järjestämisestä. Tarkasteluamme ohjaa kolme tarkentavaa kysymystä: 1) Millaisena tavoite alueellisesta yhdenvertaisuudesta näyttäytyy periaatteellisella tasolla? 2) Miten alueellisen yhdenvertaisuuden periaate ilmenee organisaatioiden rakenteissa ja toimintakäytännöissä? 3) Mitkä ovat ne konkreettiset keinot, joiden kautta edistetään palvelujen alueellisesti yhdenvertaista saatavuutta? Tutkimuksemme myötä tuomme keskusteluun aiemmin marginaaliin jääneen alueellisen yhdenvertaisuuden näkökulman. Haastattelemalla palvelujen organisoinnin kannalta avaintehtävissä toimivia sote-johtajia tavoitteenamme on päästä näkemään virallisissa lausumissa ilmaistujen muodollisten periaatteiden taakse sekä rakentaa ymmärrystä niistä haasteista ja mahdollisuuksista, joita alueellisen yhdenvertaisuuden tosiasialliseen toteutumiseen käytännössä liittyy. Yhdenvertaisuus ja sen alueellinen ulottuvuus Yhdenvertaisuutta (equality) kuvataan yleisesti tilaksi, jossa ”ihmiset eivät ole tarkasteltavan tavoitteen tai toiminnan suhteen keskenään eriarvoisessa asemassa ilman hyväksyttävää perustetta” (THL 2018, 9). Kyse on lähtökohdiltaan lainsäädännöl- YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 86 (2021):4 385 lisestä käsitteestä, jolla viitataan syrjimättömyyteen mutta myös laajemmin yhteiskunnan velvollisuuteen taata jäsenilleen yhtäläiset perusoikeudet (Häyry 2018; Lavapuro ym. 2016, 38; Rawls 1999, 442). Yhdenvertaisuus liittyy keskusteluihin tasa-arvosta, oikeudenmukaisuudesta, eriarvoisuudesta, syrjinnästä sekä esteettömyydestä (THL 2018, 9). Tasa-arvon ja syrjinnän kiellon ohella sitä voidaan pitää yhtenä keskeisimmistä yhteiskunnallista oikeudenmukaisuutta mittaavista perusoikeuksista (Arajärvi & Sakslin 2007). Muodollisena käsitteenä yhdenvertaisuus kiinnittyy oikeudenmukaisuuden säännönmukaisuuteen: samanlaisessa elämäntilanteessa olevia ihmisiä kohdellaan samalla tavoin (Lavapuro ym. 2016, 39; Rawls 1999, 4–5). Sitä koskevat vaateet kiinnittyvät tällöin pitkälti yksilön ominaisuuksiin, mikä jättää ulkopuolelle useita yksilöön epäsuorasti kiinnittyviä mutta lopputuloksen kannalta merkittäviä elementtejä (Teperi ym. 2006, 9). Konkreettisen muodon yhdenvertaisuus saa puolestaan siinä, miten lainsäädäntöön kirjatut periaatteet käytännössä toteutuvat. Jakautuvatko yhteiskunnan voimavarat tasaisesti? Onko kaikilla yhteiskunnan jäsenillä samanlaiset lähtökohdat ja mahdollisuudet toimia? Johtavatko valitut toimenpiteet oikeudenmukaiseen lopputulokseen? Nämä tosiasiallisen yhdenvertaisuuden piiriin kuuluvat kysymykset ovat pitkälti poliittisia ja peilautuvat kulloiseenkin yhteiskunnalliseen tilanteeseen (Herne 2018; Therborn 2014, 63–66). Alueellisen yhdenvertaisuuden näkökulma tuo yhdenvertaisuutta koskevaan keskusteluun maantieteellisen ulottuvuuden. Se tarkastelee julkisten palvelujen eriarvoista jakautumista eri alueiden välillä kietoen yhteen sosiaalisen ja alueellisen oikeudenmukaisuuden (spatial justice) (Jones ym. 2019). Etujen ja palvelujen tasajaon sijaan se kiinnittyy palvelujärjestelmän kykyyn tunnistaa alueiden moninaisuus ja siihen kytkeytyvä tarpeiden erilaisuus (vrt. Barca ym. 2012; ETENE 2013, 23). Kysymys ei ole pelkästään siitä ”kenelle mitä milloin ja miten” vaan myös ”kuka saa mitä ja missä” (Powell & Boyne 2001). Monista muista maista poiketen suomalaista hyvinvointivaltiota on traditionaalisten luokkaja sukupuolierojen tasaamiseen liittyvien tavoitteiden ohella rakennettu myös aluepoliittiset näkökulmat huomioon ottaen. Tätä selittävät pitkälti historialliset ja poliittiset syyt. Aina 1980-luvulle saakka sosiaalinen ja alueellinen tasa-arvo olivat keskeisiä yhteiskuntapoliittista suunnittelua ohjanneita arvoja, joiden ajateltiin toteutuvan parhaiten hajautetun hyvinvointivaltion kautta (Moisio 2012, 72). 2000-luvulla hyvinvointivaltion rakenteiden ja toiminnan uudistamiseen tähtääviä pyrkimyksiä on ohjannut tavoite parantaa palvelujen vaikuttavuutta, yhdenvertaista saatavuutta sekä kustannustehokkuutta. Konkreettisen muotonsa nämä tavoitteet ovat saaneet hallinnon ja palvelujen keskittämisessä (esim. Virkki ym. 2011, 131). Poliittis-filosofisella tasolla meneillään olevaa kehitystä voi kuvata jännitteenä, jossa yhteiskunnan ja yksilöiden vastavuoroista suhdetta painottava hyvinvointiliberalismi, yksilöiden vastuuta ja valinnanvapautta peräänkuuluttava uusliberalismi sekä utilitaristisia piirteitä omaava makronäkökulma ovat asettuneet haastamaan yhdenvertaisuutta korostavaa universalismia (Farmer ym. 2012; Julkunen 2006, 13–23; Mäntysaari 2016). Keskustelua käydään yhä enemmän siitä, mihin yhteiskunnan hyvinvointivastuu niin yksilöllisesti kuin alueellisesti ulottuu (Julkunen 2017; Pohjola 2017). Martin Powell ja George Boyne (2001) väittävät, että keskitetty palvelujärjestelmä nojautuu ymmärrykseen eräänlaisesta yleisesti vallitsevasta ”normaalista”. Palvelujärjestelmän kyvyttömyys vastata kaikkiin ja kaikkien tarpeisiin ei tämän ajattelutavan mukaisesti ole sen omaan toimintakykyyn liittyvä ongelma vaan heijastelee ulkoisissa tekijöissä piileviä ”virheitä”. Tieto siitä, että samankaltaisten ihmisryhmien hyvinvointi voi ympäröivistä olosuhteista riippuen olla hyvin erilaista ja myös rakentua täysin erilaisten tekijöiden varaan (esim. Karvonen & Rintala 2007) haastaa kuitenkin tätä näkemystä. Myös monet yksilöllistä eriarvoisuutta aiheuttavat tekijät – sukupuoli, ikä, koulutus ja terveydentila – ovat todetusti intersektionaalisessa suhteessa asuinpaikkaan (Aro 2017; ETENE 2013, 6). Muiden tekijöiden rinnalla ihmisen elinja toimintaympäristö vaikuttaa keskeisesti siihen, minkälaisia palvelutarpeita hänellä on ja toisaalta, miten niihin tulee tai voidaan vastata. Sote-palvelujärjestelmän perustehtävää ajatellen onkin kiinnostavaa pohtia, aiheuttaako keskitetyn palvelujärjestelmän tietynasteinen sokeus alueelliselle moninaisuudelle jo itsessään yhteiskunnallista eriarvoistumista ja johtaa siihen, ettei yksilöiden keskinäinen yhdenvertaisuus toteudu. Anneli Pohjola (2017) on todennut, että se, kuinka hyvin tavoite alueellisesti yhdenvertaisista palveluista toteutuu, on viime kädessä riip- 386 YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 86 (2021):4 puvainen palvelujen järjestämisvastuuta kantavien organisaatioiden ratkaisuista – olivat ne sitten kuntia, maakuntia tai jotain muuta (vrt. Pohjola 2017). Sote-palvelurakenteiden uudistamista sote-johdon näkökulmasta tarkastelleiden tutkimusten pohjalta (Heinämäki 2014, 65–67; Virkki ym. 2011, 74–74) alueellisen yhdenvertaisuuden tavoittelun voidaan tulkita kiinnittyvän kahteen käytännön toimeen. Ensinnäkin parantamalla kustannustehokkuutta pyritään luomaan edellytyksiä mahdollisimman kattavan palveluverkon säilymiselle ja toiseksi palvelukäytänteitä yhdenmukaistamisella poistamaan eriarvoisuutta aiheuttaneita tekijöitä. Muokkautunutta järjestystä voi osaltaan selittää sote-johtajien joukossa vallitseva yleinen käsitys, jonka mukaan alueellinen eriarvoistumiskehitys on seurausta yhteiskunnassa tapahtuneista muutoksista, ei niinkään alueellisista eroista palvelujen saatavuudessa (ks. Eronen ym. 2019, 58–60). Tämä näkökulma on sinällään ymmärrettävä (vrt. Powell & Boyne 2001) mutta tietyssä mielessä myös yllättävä. Se supistaa julkisten sote-palvelujen merkityksen pelkiksi palveluksiksi irrottaen ne laajemmasta yhteiskunnallisesta kokonaisuudesta ja sivuuttaen ymmärryksen siitä, että julkiset palvelut ovat myös toimintakenttä, jossa yhteiskunnan ja kansalaisten välinen suhde todentuu sekä tila, jossa julkisen palvelujärjestelmän legitimiteetti viimekädessä rakentuu (vrt. Evers 2010). Tutkimuksen toteutus Tarkastelemme tässä artikkelissa alueellista yhdenvertaisuutta maakunnallistuvissa sote-rakenteissa. Tutkimuksemme pohjautuu kahteen vuonna 2017 valtakunnallisina edelläkävijöinä toimintansa aloittaneeseen maakunnalliseen sote-organisaatioon. Pohjois-Karjalassa toimiva Siun sote (kuvio 1) yhdisti Joensuun, Kontiolahden ja Outokummun yhteistoiminta-alueen, Nurmeksen ja Valtimon kuntayhtymän sekä yhdeksän palvelut itsenäisesti järjestänyttä kuntaa. Keski-Pohjanmaalla kymmenen jäsenja yhden osajäsenkunnan muodostaman Soiten toiminta rakentuu Paras-uudistuksen myötä syntyneiden Kokkolan ja Kruunupyyn yhteistoiminta-alueen sekä seitsemän kunnan muodostaman Jokilaaksojen yhteistoiminta-alueen (Jyta-alue) pohjalle. Sekä Siun soten että Soiten toimintaympäristöä kuvastaa selkeä maakuntakeskus ja sitä ympäröivät maaseutualueet. Siun soten väestöpohjasta (165000 asukasta) Joensuun osuus on lähes puolet (47 %) ja Soiten alueella (väestöpohja 78000 asukasta) Kokkolan osuus selkeästi yli puolet (61 %). Matkaa sote-organisaatioiden hallinnollisista keskuksista etäisimpiin paikalliskeskuksiin kertyy sekä Siun sotessa että Soitessa reilut 100 km. Palvelujen järjestämistä ja palvelurakennetta koskevat linjaukset tehdään molemmissa organisaatioissa koko toimialueen kattaen. Operatiivisen toiminnan tasolla on sen sijaan eroja: Soitessa palvelutuotanto organisoituu viiden toimialan ja Siun sotessa viiden toimialan sekä neljän maantieteellisen alueen kautta. Kuvio 1. Siun soten ja Soiten toiminta-alueet sijoitettuna kaupunki–maaseutu-aluetyypittelyä kuvaavalle kartalle. (Paikkatietoaineistot: Suomen ympäristökeskus 2013; Maanmittauslaitos & Ek 2016.) YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 86 (2021):4 387 Artikkelimme empiirinen aineisto muodostuu ajalla 11/2017–06/2018 toteutetuista asiantuntijahaastatteluista, joissa tarkastelimme sekä yhdenvertaisuuden muodolliseen että tosiasialliseen ulottuvuuteen kytkeytyviä näkökulmia. Haastattelupyyntö lähetettiin 14:lle organisaatioissa eri palvelualueiden johtotehtävissä toimivalle henkilölle, joista haastateltaviksi suostui 12. Lähtökohtainen oletuksemme oli, että haastateltavilla on tehtäviensä kautta ymmärrystä ja tietämystä sekä organisaation kokonaisettä paikallistason toiminnasta ja täten tutkimuksemme aihepiiriin kannalta erityislaatuista tietoa (vrt. Alastalo & Åkerman 2017, 214–217). Koska ensisijainen kiinnostuksemme kohdistui ihmisten arkeen kytkeytyviin peruspalveluihin, rajasimme erikoissairaanhoidon palvelut ensihoitoa lukuun ottamatta tutkimuksemme ulkopuolelle. Haastatteluista viisi tehtiin Soitessa ja seitsemän Siun sotessa, joista yksi haastateltavan toiveesta sähköpostitse. Haastateltavat edustivat kattavasti sote-huollon eri palvelualueita mukaan lukien lasten-, perheiden-, vammaistenja ikääntyvien palvelut sekä vastaanottoja kehittämistoiminta. Toteutimme haastattelut puolistrukturoituina teemahaastatteluina siten, että esitimme haastateltaville kysymyksiä samoista aihekokonaisuuksista, mutta tilannekohtaisesti varioiden ja haastateltavan työnkuvan huomioon ottaen (vrt. Hirsjärvi & Hurme 2001, 7). Kysymyksillä selvitimme haastateltavien käsityksiä alueellisesta yhdenvertaisuudesta ja siitä, miten se toteutuu organisaation toiminnan eri tasoilla sekä kuntalaisten ja asiakkaiden osallistumisja vaikuttamismahdollisuuksissa. Tallensimme haastattelut haastateltavien luvalla. Haastattelujen keskimääräinen kesto oli 63 minuuttia (vaihteluväli 38–87 minuuttia), ja litteroitua tekstiä niistä kertyi yhteensä 137 sivua (Times New Roman 12, riviväli 1). Analysoimme aineiston tyypittelyä ja teemoittelua hyödyntävää teoriaohjautuvaa sisällönanalyysiä soveltaen (ks. Elo & Kyngäs 2008). Luimme aluksi aineiston kokonaisuutena huolella läpi luodaksemme yleiskuvan siitä, mistä haastateltavat olivat puhuneet. Tämän jälkeen koodasimme tutkimuskysymysten ohjaamina aineistosta yhdenvertaisuutta periaatteellisella, hallinnon ja palvelujen organisoinnin sekä palvelujen tuottamisen tasoilla käsittelevät sitaatit ja ryhmittelimme ne omiksi temaattisiksi kokonaisuuksiksi. Merkitsimme tässä yhteydessä Siun soten aineistoon pohjautuvat sitaatit kirjainyhdistelmällä ”Ss” ja Soiten kirjaimella ”S” sekä haastateltavaan viittaavalla numerolla. Lisäksi annoimme kullekin sitaatille sen sisältöä kuvaavan otsikon. Etenimme yhdistäen samaan asiaan liittyvät sitaatit omiksi ryhmikseen ja edelleen laajemmiksi yläluokiksi. Tavoitteenamme oli tunnistaa eri tutkimuskysymysten osalta esiin nousevat tyypillisimmät lähestymistavat ja näkökulmat sekä näihin liittyvät kriittiset tekijät. Laadulliselle tutkimukselle luonteenomaisesti pyrkimyksenämme on universaalien yleistysten sijaan ymmärtää, millaisena alueellinen yhdenvertaisuus maakunnallistuvien sote-organisaatioiden toiminnan eri tasoilla ilmenee ja kuinka sitä käytännössä toteutetaan (vrt. Alasuutari 2011, 55; Corbetta 2003, 14, 20, 37). Tuloksia ei myöskään pidä lukea tutkimuskohteena olleiden organisaatioiden virallisina lausumina, vaan kyse on tässä asiantuntijarooliin asettamiemme palvelualueiden johtotehtävissä toimivien henkilöiden näkemyksistä ja kokemuksista. Tutkimuksemme tarjoaa yhden tiettyyn kontekstiin sitoutuneen tulkinnan ja näkökulman sote-palvelujen alueellista yhdenvertaisuutta käsittelevään keskusteluun. Alueellinen yhdenvertaisuus periaatteena Maakunnallisten sote-organisaatioiden toimintaa ohjaavalla periaatteellisella tasolla alueellisen yhdenvertaisuuden tavoittelu sitoutuu lähtökohtaisesti yleisten määritelmien mukaiseen pyrkimykseen kohdella ihmisiä samanarvoisesti ja välttää minkäänlaista syrjintää. Meillä ei voi olla eriarvoisessa asemassa. (…) Meidän pitää ainakin pyrkiä tekemään kaikki toiminnot siten, että me päästään, että meillä on niin kuin yhdenvertaisessa asemassa eri alueitten ihmiset riippumatta siitä, missä kunnassa he asuu. (Ss3) Yhdenvertaisuuden alueellisessa ulottuvuudessa on vastaajien mukaan ensisijaisesti kysymys siitä, että asiakkaat saavat saman kohtelun riippumatta siitä, mikä heidän kotikuntansa on. Tämä viestii siitä, että maakunnallistuvissa rakenteissa alueellisen yhdenvertaisuuden toteutumista peilataan Powellin ja Boynen (2001) korostamien alueellisen moninaisuuden sekä paikallisesti eriytyvien tarpeiden tunnistamisen sijaan yksilöja kuntatasoilla. Rajanveto alueellisesti yhdenvertaisen tai eriarvoisen kohtelun välillä on kuitenkin moninaisessa toimintaympäristössä osoittautunut vaikeaksi. 388 YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 86 (2021):4 Tietysti kotihoidossa kriittisimmissä, kun aletaan mennä siihen 4–5 käyntiä per päivä (…). Jos pitää puoli [kuntaa] kiertää (…) se alkaa mietityttämään, että onko se enää järkevää niin kauas ja niin paljo. Usein alkaa sitte olosuhteetkin olla asiakkaalla, että ei tunne turvalliseks oloaan semmosissa. (…) Ja kyllähän se tavallaan tämä lupaus koettelee tätä. Että ei se oo ihan harvinaista, että siitä keskustellaan, että miksei tää asiakas ei saa kaheksalta sitä käyntiä (…) kun jossain muualla se saattas sen saada. (S4) Haasteita nousee esiin etenkin kotihoitoon liittyen. Asiakkaan palvelutarpeiden lisääntyessä joudutaan miettimään tarkoin, miten yhdenvertaisen kohtelun tavoitteeseen voidaan toiminta-alueen eri osissa vastata. Kyse on tasapainoilusta yksilöllisten tarpeiden, käytettävissä olevien taloudellistenja henkilöstöresurssien sekä yhdenvertaisten oikeuksien välillä. Mitä kauempana palveluista tai mitä vaikeampien kulkuyhteyksien takana asiakas asuu, sitä vaikeampaa ratkaisun tekeminen on. Käytännössä tehtyjä päätöksiä perustellaan pikemminkin muiden vaihtoehtojen mahdottomuudella kuin valitun paremmuudella. Ammattieettisten periaatteiden ja organisaation toiminnan legitimiteetin näkökulmista vaikeaksi koettu päätöksenteko jää arjessa pääosiltaan yksittäisten työntekijöiden tai tiimien vastuulle. Haastateltavat peräänkuuluttavatkin työn tueksi laajempaa yhteiskunnallista keskustelua siitä, missä puitteissa palvelujen maantieteellistä kattavuutta voidaan tai tulee tavoitella. Meidän pitää varmasti jossain vaiheessa myös miettiä sitä, että onko se yhteiskunnan velvollisuus huolehtia siitä, että kun sä asut hankalien yhteyksien päässä kaukana, minkä verran, voidaanko sulle taata saman verran palveluja kuin kaupungin keskustassa asuvalle. (Ss7) Tällä hetkellä selkeä valtakunnantason linjaus on tehty ainoastaan ensihoidossa (STM 2017), jossa yhdenvertaista kohtelua tavoitellaan yksilöiden sijaan väestötiheydeltään samantyyppisten alueiden kesken. Käytännössä tämä tarkoittaa, että ensihoidon hyväksyttävä vasteaika on harvaan asutulla maaseudulla tiheämmin asuttuja alueita pidempi. Tehtyä linjausta voi pitää esimerkkinä utilitaristisen ajattelutavan jalkautumisesta sote-järjestelmään: erityyppisillä alueilla asuvien ihmisten erilainen kohtelu on hyväksyttävää, jos se johtaa kokonaisuuden kannalta suurempaan hyötyyn (vrt. Farmer ym. 2012). Ensihoito on toki monessa mielessä oma erityisalansa. Kuitenkin, jos alueelliseen erilaisuuteen liittyviä haasteita ryhdytään laajemmassa mittakaavassa ratkomaan aluetyypittelyyn pohjautuvien palvelutasopäätösten avulla, on suuri vaara, että toiminnallisista keskuksista etäällä asuvien ihmisten muita heikommasta palvelutasosta tulee vähitellen yleisesti hyväksytty normi (vrt. Kivelä 2014). Laajemmassa perspektiivissä alueellisen yhdenvertaisuuden näkökulma yhdistyy myös uusliberalistisiin pohdintoihin yksilöllisten valintojen ja yhteiskunnallisen vastuun välisestä suhteesta (vrt. Mäntysaari 2016). Kun asuinpaikan valinta katsotaan yksilön henkilökohtaiseen vapauteen perustuvaksi ratkaisuksi, nähdään oikeutetuksi myös kysyä, missä määrin yhteiskunnan tulee vastata ihmisten elämänpoliittisiin valintoihin (myös Häyry 2018; Tedre & Pulkkinen 2010). Jokainen on varmaan siinä vaiheessa, kun on tehnyt valintoja, tiedostanut sen, että jos mää rakennan talon Kanalaan, niin mää oon vähän kauempana tietyistä palveluista. Että kyllähän sielä tietysti pitää jollain tavoin realismia olla siinä, että mikä voidaan järjestää mihinki. (S4) Asia ei kuitenkaan välttämättä ole aina näin yksinkertainen, sillä myös yhteiskunta ja sen rakenne ovat ajassa muuttuvia. On täysin mahdollista ja nykytilanteessa jopa todennäköistä, että yksilölliset valinnat on tehty tilanteessa, jossa julkinen palveluverkko samoin kuin sen tulevaisuus näyttäytyivät täysin toisenlaisina. Jane Farmerin ym. (2012; myös Hämeenaho 2014, 212) tavoin on vähintäänkin kohtuullista esittää kysymys, missä määrin yksilön tulee kantaa henkilökohtaista vastuuta siitä, ettei hän valintoja tehdessään ole kyennyt ennakoimaan niitä muutoksia, joita yhteiskunnallisessa toimintaympäristössä ajan myötä tapahtuu. Alueellinen yhdenvertaisuus rakenteina ja toimintakäytäntöinä Ideologiset periaatteet välittyvät konkreettiseen toimintaan rakenteiden ja yhteisesti hyväksyttyjen toimintakäytäntöjen välittäminä. Hallinnon ja rakenteiden tasolla alueellisen yhdenvertaisuuden turvaaminen maakunnallisissa sote-organisaatioissa yhdistyy pyrkimyksiin löytää tasapaino suhteessa perustajakuntiin. Sekä Siun sotessa että Soitessa viimekätistä päätösvaltaa käyttävien hallituksen ja valtuuston luottamushenkilöpaikat on jaettu kuntien väkilukuun suhteutettuina kuitenkin niin, että jokaisella kunnalla on molemmissa toimielimissä vähintään yksi edustaja. Erilaisissa valmistelevissa ja asiakasnäkökulmaa edustavissa toimikunnis- YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 86 (2021):4 389 sa ja työryhmissä osakaskunnilla on sen sijaan pääsääntöisesti yhtä monta edustajaa. Ja sitte meillä on vammaispuolella, ne puhuu työrukkasesta, niillä on semmonen, missä on näitä eri yhdistyksiä. Niinku kehitysvammaisten tuki ry:tä ja ne on, että pyritään aina huomiomaan, että tulis eri puolilta maakuntaa osallistujia. (…) Se on oikeastaan niin sisäänrakennettu, että sitä ei tarvi koskaan ees miettiä. (S4) Toteutettuja järjestelyjä voi tulkita siten, että alueellista erilaisuutta edustaville näkökulmille on pyritty tekemään erityistä tilaa palvelujen suunnittelua ja kehittämistä taustoittavissa keskusteluissa. Viimesijaista päätösvaltaa maakunnallistuvissa organisaatioissa käyttävät kuitenkin väkirikkaammat kunnat. Palvelurakenteissa alueellinen yhdenvertaisuus sitoutuu vahvasti maakunnallistumisen myötä avautuneeseen mahdollisuuteen käyttää palveluja yli kuntarajojen. (…) myö voijaan, kun meillä ei ole niitä kuntarajoja, niin me voidaan miettiä sitä palvelua, että se ei tuukkaan siitä omasta kunnasta vaan se voi tulla naapurikunnasta, josta on lyhkäsempi tuottaa sitä palvelua. (Ss3) Uudessa rakenteessa asukkaat voivat valita sen palvelupisteen, joka on heitä fyysisesti lähinnä. Tämä on hyödyttänyt etenkin etäämmällä kuntakeskuksista asuvia sekä kotipaikkakuntansa ulkopuolella työssä käyviä. Sote-organisaatiossa työntekijöiden työskentelyalueet voidaan puolestaan suunnitella joustavammin työntehtävien ja asiakkaiden tarpeiden mukaisesti. Näillä toimilla on haastateltavien mukaan kyetty sekä sujuvoittamaan palvelujen piiriin pääsyä että tasaamaan niiden saavutettavuudessa olevia eroja eri asuinpaikkojen välillä. Paras-uudistuksen tavoin (Virkki ym. 2011) toimintakäytäntöjen tasolla pyrkimys alueelliseen yhdenvertaisuuteen näkyy selkeimmin palveluperiaatteiden, kuten asiakasmaksujen sekä palvelujen myöntöja laatukriteerien, ja palvelutarjonnan yhdenmukaistamisena. Ennaltaehkäisevissä palveluissa [perheiden] kotipalvelu, niin kaikissa kunnissa ei ollut sosiaalihuoltolain mukaista edes saatavilla. [Meidän] on ne joutunut perustamaan nollasta. Elikkä talousarviossa tähän palveluun oli nolla euroa meillä käytettävissä, mikä on lakisääteinen palvelu. (Ss5) Haastateltavat näkevät, että näillä yhdenmukaistavilla toimilla on alueellisen eriarvoisuuden vähenemisen kannalta erityisen suuri merkitys, sillä ne tasoittavat kuntien välillä aiemmin olleita eroja. Ääritilanteissa uusissa organisaatioissa on jouduttu puuttumaan jopa lainvastaisiin käytäntöihin. Kokonaisuutena siirtymä maakunnalliseen palvelurakenteeseen on haastateltavien mukaan hyödyttänyt etenkin maaseudun asukkaita. He ovat siirtymän myötä saaneet käyttöönsä palveluja ja osaamista, joita pienet kunnat tai niiden muodostamat yhteistoiminta-alueet eivät aiemmin ole resurssien tai asiakasmäärien vähäisyyden vuoksi kyenneet tarjoamaan. (Myös Heinämäki 2014, 38–39.) Varmaan se ykkösasia tuolla maaseudulla oli, että kaikki aatteli, että nyt kaikki keskitetään. Se oli varmaan se pahin pelko, sitä varmaan on ilmassa vieläkin. Mutta sitte siellä on aika monet saaneet huomata, että nyt tää toimii paremmin, ja ne on saanut jotakin lisää, mitä ei oo aikasemmin ollu. (S4) Positiivisista muutoksista huolimatta haastateltavat tunnistavat uuteen organisaatiorakenteeseen liittyvän myös haasteita. Näistä keskeinen on, kuinka varmistaa, että palvelujen suunnittelua ohjaava tieto antaa riittävän kuvan myös erilaisista paikallisista arkitodellisuuksista (vrt. Kainulainen ym. 2016, 107). Meitä aika paljon organisaatiossa on kuitenkin suunnittelemassa ja johtamassa ihmisiä, jotka on työskennelleet siellä maaseutualueilla, niin osaa huomioida sitten ja tuoda esille sitten niittenkin kuntalaisten etua ja tarpeita. (…) niin aika lailla tuttu asia se, että täytyy huomioida myös nämä kuntien eroavaisuudet ja välimatkat. (Ss1) Uuden organisaation alkutaipaleella tilannetta on auttanut se, että useimmat johtavista viranhaltijoista ovat työskennelleet aiemmin maakunnallisia rakenteita edeltäneissä organisaatioissa ja tuntevat täten hyvin toimialueen erilaisia olosuhteita. On selvää, että pidemmällä aikavälillä ymmärrystä erilaisista paikallisista tarpeista ei voida rakentaa yksittäisten henkilöiden varaan. Yhden ratkaisuvaihtoehdon tilanteeseen voisivat tarjota säännöllisesti toteutettavat kuntakierrokset, joiden puitteissa operatiivinen johto jalkautuu tutustumaan paikallisiin olosuhteisiin sekä kuulemaan asukkaiden toiveita ja näkemyksiä. Alueellinen yhdenvertaisuus palvelujen tuottamistapoina Alueellisen yhdenvertaisuuden tavoittelu kiteytyy palvelujen tuottamisessa kahteen lähestymistapaan. Näistä ensimmäinen liittyy pyrkimykseen 390 YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 86 (2021):4 kehittää asiakkaan näkökulmasta paikasta ja ajasta riippumattomia ”alueneutraaleja” palveluja. Toisena, eräällä tapaa edelliselle vastakkaisena mutta sitä monelta osin täydentävänä lähestymistapana esiin nousevat paikallisiin olosuhteisiin sovelletut palveluratkaisut. Alueneutraalien palvelujen kehittämisessä kes - keisessä roolissa ovat sähköiset palvelut ja -asiointi. Näitä on hyödynnetty ja kehitetty useissa kunnissa ja kuntayhtymissä jo aiemmin, mutta uusissa rakenteissa käyttö on laajentunut koko maakuntaan sekä myös uusiin palveluihin ja palvelualueille. Meillä on perhehoitajilla käytössä kuvapuhelimia ja sitä ratkaisua ollaan sitten pikkuhiljaa laajentamassa muihinkin palveluihin. Että esimerkiksi kotihoidon palveluihin niin, että asiakas saa yhteyden koska tahansa kuvapuhelimen välityksellä työntekijään tai sitten niin päin, että on tietyt sovitut ajat esimerkiksi vaikka lääkkeiden oton ajankohdat, jolloinka asiakkaaseen otetaan yhteyttä. (Ss4) Digitalisaatio ei ole pelkästään ratkaisu maantieteellisen hajanaisuuden ja pitkien välimatkojen haastavaan yhtälöön, vaan se tarjoaa mahdollisuuksia, joiden kautta alueellinen yhdenvertaisuus voidaan viedä uudelle tasolle: verkon välityksellä palvelut tuodaan yhtäläisesti kaikkien saataville paikasta sekä ajasta riippumatta. Laajemmassa mittakaavassa digitalisaatio nähdään myös ainoana vaihtoehtona, jotta laadukkaita ja monipuolisia palveluja kattavasti tarjoavan julkisen palvelujärjestelmän toimintaa voidaan tulevaisuudessa ylläpitää. Maaseudun näkökulmasta tähän liittyy kuitenkin epävarmuuksia, jotka eivät ole yksin sote-järjestelmästä riippuvaisia. Akuuteimpana näistä erityisesti harvaan asutun maaseudun verkkoyhteyksissä olevat katveet, jotka haittaavat ja paikoin jopa estävät sähköisten palvelujen käytön. Omat haasteensa asettavat myös kansalaisten puutteellinen tietotaito ja eritasoiset valmiudet käyttää sähköisiä palveluja. (Hyppönen ym. 2014, 18–20.) Sähköisten palvelujen ohella alueneutraalisuutta tavoitellaan myös palveluja jalkauttamalla. Jalkautuvat palvelut edustavat eräänlaista ”uusvanhaa” työorientaatiota, jossa irrottaudutaan kiinteistä palvelupisteistä ja viedään palvelut mahdollisimman lähelle asiakkaiden luontaista elinympäristöä. Sittehä meillä on tietysti sosiaalityö, joka on niinku henkilöstöresursseiltaan keskittynyt Kokkolaan. (…) se on niinku se byrokraattinen keskus on vammaispalvelutoimistolla Rantakadulla, mutta suurimmaks osaks ne jalkautuu sinne koteihin. Ja se on tarkotuskin, että ei me haluta toimistoja esimerkiksi Kaustiselle tai Kannukseen, mihin asiakas tulee, vaan me halutaan käyvä siellä kotona tekemäsä ne kartotukset. Koska sillon se tilanne tulee huomattavasti paremmin kartotettua. (S1) Jalkautuviin palveluihin sisältyy paitsi alueellisen yhdenvertaisuuden myös palvelujen laadun näkökulmasta monia etuja. Kun työntekijät liikkuvat, asettuvat eri puolilla toiminta-aluetta asuvat ihmiset palvelujen saavutettavuuden suhteen yhdenvertaisempaan asemaan. Näin siitäkin huolimatta, että pitkien etäisyyksien takia käyntikertoja ei voida kaikille taata samassa suhteessa. Toiseksi työskentelyn siirtyminen asiakkaan omaan elinympäristöön ohjaa työntekijöitä luontevasti kohden kokonaisvaltaista työskentelytapaa, jossa ihmisen ja hänen elinympäristönsä välinen yhteys – niin haasteiden kuin mahdollisuuksien osalta – tulee luontevammin huomioon otetuksi (vrt. Rantamäki & Kattilakoski 2017). Paikallisiin tarpeisiin ja olosuhteisiin sovellettuja palveluratkaisuja voidaan puolestaan luonnehtia palvelutuotantotason variaatioiksi positiivisesta diskriminaatiosta (vrt. Heinämäki 2014, 68– 69; Muuri ym. 2008). Niiden kehittämisessä olennaiseen rooliin asettuvat valmius tarkastella asioita sote-organisaatiota laajemmin, rohkeus ylittää vakiintuneet tehtäväja yhteistyörajat sekä pyrkimys tunnistaa paikalliset yhteistyömahdollisuudet ja synergiaedut (vrt. Heinämäki 2014, 65–69). Semmoinen asia, jota on viime aikoina paljon pohdittu, on tää hoitotarvikejakelu, joka koskettaa melko laajalla alueen asukkaita. (…) Että se ei oiskaan välttämättä se oma terveyskeskus ja siinä määriteltyjen aikojen pohjalta, vaan että me saatas siinä jonkinlaista muunlaista toimintatapaa. Että toisko posti jo suoraan kotiin ne tuotteet tai sitte, että oisko meillä kaupoissa lokeroita ja se ois posti, joka ne tois. (S5) Paikallisesti räätälöidyt palveluratkaisut ilmentävät eräällä tapaa suomalaisen hyvinvointivaltion alkuvaiheelle luontaista toimintatapaa, jossa alueel lisuus ja paikallisuus olivat vahvasti läsnä (Moisio 2012, 78). Paikallisiin rakenteisiin kiinnittyvät ja olemassa olevia mahdollisuuksia innovatiivisesti hyödyntävät palvelujen tuottamistavat ovat resurssiviisas keino edistää alueellisesti yhdenvertaista saatavuutta. Tämän lisäksi ne parhaassa tapauksessa saattavat turvata myös muiden asukkaiden päivittäiseen arkeen kiinteästi kuuluvien lähipalvelujen säilymisen maaseudulla.