Asiakkaan ääni – osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet

Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.), Uudistuva sosiaalija terveysala (2020). Tampere: Tampere University Press, 267–293. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-359-022-9 Asiakkaan ääni – osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet Tuula Kivinen, Heidi Vanjusov & Riitta Vornanen Johdanto Sosiaalija terveydenhuollon uudistamisen tarvetta perustellaan palvelujen saatavuuden parantamisella sekä asiakaslähtöisyyden ja asiakkaiden osallisuuden vahvistamisella. Osallisuuden korostaminen on ollut keskiössä jo useiden hallitusten ohjelmissa, erilaisissa kansallisissa suosituksissa (esim. Ikäihmisten palvelujen ja lastensuojelun laatusuositukset) ja kehittämishankkeissa (esim. Kaste-ohjelma, LAPE-hanke, Asiakkaiden osallistumisen toimintamalli). Myös Sosiaalija terveysministeriön vuonna 2014 tekemässä tulevaisuuskatsauksessa ja Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020 -strategiassa osallisuus tuodaan esille hyvinvoinnin ja toimintakyvyn ohella tärkeänä tekijä- 268 Tuula Kivinen, Heidi Vanjusov & Riitta Vornanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) nä tulevaisuuden hyvinvointiyhteiskunnassa. Asiakkaiden osallisuuden vahvistaminen on myös kansainvälisesti näkyvä suuntaus sosiaalija terveyspalvelujen kehittämisessä (esim. WHO 2016). Kansalaisten, kuntalaisten ja sote-palvelujen asiakkaiden osallistuminen ja vaikuttaminen ovat osa olemassa olevaa lainsäädäntöä ja demokratiaan perustuvaa kansalaislähtöisyyttä. Vaikka osallisuutta korostetaan retorisesti poliittisissa puheissa, ohjelmissa ja hankkeissa, kunnissa on perustettu vanhusja nuorisoneuvostoja, organisaatioissa aloittanut asiakasraateja ja erilaisissa hankkeissa ollut mukana kokemusasiantuntijoita, asiakkaan ääni kuuluu sosiaalija terveyspalveluissa edelleen vähäisesti. Tässä luvussa tarkastelemme asiakkaiden äänen kuulumista ja vaikutusmahdollisuuksia osallisuuden näkökulmasta: mitä osallisuudella tarkoitetaan ja miten sitä voidaan jäsentää, mikä on asiakkaan asema ja mitkä ovat hänen oikeutensa lainsäädännön näkökulmasta sekä mitä osallisuus edellyttää ja millaisia esteitä sen toteutumiselle on. Mitä osallisuudella tarkoitetaan? Sosiaalija terveydenhuoltoa käsittelevissä ohjeistuksissa, lainsäädännössä ja kirjoituksissa käytetään asiakkaasta useita erilaisia käsitteitä. Näitä ovat asiakkaan (client, customer) lisäksi palvelujen käyttäjä, potilas, asianomainen, yhteistyötaho, sidosryhmään kuuluva, kuntalainen tai kansalainen. Sen lisäksi, että käsitteet kuvaavat sosiaalija terveydenhuollon monimutkaisuutta ne myös heijastavat erilaisia näkökulmia osallisuuteen. Perinteisesti terveydenhuollossa käytettyyn potilaan käsitteeseen liittyy ajatus hoidon kohteena olemisesta. Nykyisin lisääntyvästi käytettävät käsitteet asiakas ja kuluttaja kuvaavat aktiivisempaa ja tiedostavampaa roolia liittyen markkinalähtöisempään palvelujärjestelmään. Kuntalainen tai kansalainen taas korostavat Suomen kansalaisten ja muiden täällä asuvien oikeutta sosiaaliturvaan ja palveluihin, sillä palvelujen saatavuus on yhteydessä asumispaikkaan. Asiakasajattelu vaikuttaa osallisuu- Asiakkaan ääni: osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet 269Uudistuva sosiaalija terveysala teen liittyviin odotuksiin sekä mahdollisuuksiin. (Niiranen 2002; Valkama 2009; Valkama 2012; Leemann & Hämäläinen 2016.) Tässä artikkelissa käytämme käsitettä ”asiakas” ja tarkoitamme sillä sekä palvelujen käyttäjiä että niihin oikeutettuja henkilöitä (kuntalainen, kansalainen). Osallisuus-käsitteen käyttö on epäyhtenäistä (Nivala & Ryynänen 2013; Isola, Kaartinen, Leemann, Lääperi, Schneider Valtari & Keto-Tokoi 2017; Sihvo, Isola, Kivipelto, Linnanmäki, Lyytikäinen & Sainio 2018) ja eri tieteenalojen ja käytännön toimijoiden mukaan vaihtelevaa. Usein osallistuminen (participation) ja osallisuus (involvement) käsitteitä käytetään samaa tarkoittavina. Käsitteet on kuitenkin syytä erottaa toisistaan. Osallistuminen voi tarkoittaa vain mukana olemista esimerkiksi toisten suunnittelemassa ja toteuttamassa tilanteessa ilman omaa toimintaa. Elina Nivalan ja Sanna Ryynäsen (2013, 32–35) mukaan osallistuminen voi olla tavoite ja toiminnan muoto, jolloin sillä pyritään edistämään osallisuutta. Osallistuminen ei siis välttämättä tarkoita osallisuutta, mutta osallisuuden kokemukset syntyvät osallistumisen avulla (Leemann & Hämäläinen 2015). Osallisuus on monitahoinen ja abstrakti käsite ja sen käytössä on muoti-ilmiön piirteitä. Osallisuus syntyy osallistumisen, toiminnan ja vaikuttamisen kautta. Se on ennakoivaa, tulevaisuuteen katsovaa ja kokonaisuuksia kattavaa. (Sirviö 2010; Kettunen & Kivinen 2012). Osallisuus sisältää olettamuksia kuulluksi tulemisesta (vuorovaikutusta) ja mielipiteen ilmaisusta (oikeuksista), vaikuttamisen mahdollisuuksista (valtaa), yhteisöön ja yhteiskuntaan kuulumisesta ja toiminnasta. Toisaalta osallisuus myös olettaa sitoutumista ja velvollisuuksia ja edellyttää vastuun ottamista seurauksista. (Beresford 2012.) Osallisuuden kokemus on subjektiivinen, vahvasti tunneperäinen ja tilannesidonnainen. Se ei kuitenkaan synny ilman ryhmää tai yhteisöä. Näin ollen eri asiakkailla voi olla samasta tilanteesta kovin erilainen kokemus riippuen esimerkiksi siitä, kuinka merkityksellinen asia tai tilanne hänelle on. Tästä syystä asiakkaan osallisuuden 270 Tuula Kivinen, Heidi Vanjusov & Riitta Vornanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) kokemusta on vaikea mitata ja arvioida. (Hanhivaara 2006; Leemann & Hämäläinen 2016.) Osallisuus sosiaalija terveyspalveluissa on myös monitasoinen ilmiö. Sitä voidaan tarkastella kolmella eri tasolla: 1) yhteiskunnan tasolla (politiikka), 2) palvelujärjestelmän tasolla (sote-organisaatiot/palvelut) ja 3) asiakkaan palvelutapahtuman (asiakkaan kohtaaminen) tasolla (Clark, Davis, Fisher, Glynn & Jefferies 2008; Oranen 2013; Ocloo & Matthews 2016, vrt. Niiranen 2002; Leemann & Hämäläinen 2016). Yhteiskunnan tasolla se tarkoittaa muun muassa kansalaisten mukanaoloa lainsäädännön valmistelussa, sosiaalija terveyspolitiikan muotoilussa, kuntasuunnittelussa tai kansallisten hoitosuositusten laadinnassa ja arvioinnissa. Tämä tapahtuu pääosin edustuksellisen demokratian ja poliittisen päätöksenteon tai esimerkiksi erilaisten ammattitai asiakasjärjestöjen kautta. Yhteiskunnallisen tason tarkastelussa osallisuudessa korostuvat asiakkaat kansalaisina ja heidän oikeuksiensa sekä mahdollisuuksiensa tasa-arvo. Yhteiskunnallisen tason osallisuus palveluissa tarkoittaa palvelujen saatavuutta ja kattavuutta. Osallisuus on lähtökohtaisesti oikeutta palveluihin, mutta se ei vielä takaa palvelujen yhdenvertaista toteutumista. Osallisuuden toteutumiseen vaikuttavat esimerkiksi väestöryhmien väliset hyvinvointija terveyserot. Sosiaalija terveydenhuollon palvelujen ja organisaatioiden tasolla osallisuudessa korostuu asiakkaiden rooli palvelujen käyttäjinä ja vaikuttajina palvelujen kehittämisessä ja arvioinnissa yhdessä muiden toimijoiden kanssa. Tästä esimerkkejä ovat asiakasraadit ja kokemusasiantuntijatoiminta (McLaughlin 2009). Yksilötasolla asiakas on asianosaisena omassa asiassaan ja tuolloin osallisuus ilmenee muun muassa toimivana vuorovaikutuksena, mahdollisuutena osallistua oman hoitoja palvelutapahtuman suunnitteluun ja päätöksentekoon (ks. myös Ristolainen, Roivas, Mustonen & Hujala 2020 tässä julkaisussa). Tällöin osallisuudessa korostuu asiakkaiden aktiivinen rooli toimijoina, yhteistyökumppaneina ja kuluttajina (esim. Toiviainen 2011). Asiakkaan ääni: osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet 271Uudistuva sosiaalija terveysala Osallisuuden mallit Osallisuuden kokonaisuutta on jäsennetty erilaisten mallien avulla. Käytetyimpiä ovat hierakkiset mallit ja ulottuvuusmallit. Klassikkomallina ja useiden muiden mallien lähtökohtana pidetään Sherry R. Armsteinin (1969) kehittämää tikapuumallia, jossa yksilön valta kasvaa portaita ylöspäin mentäessä. Mallissa on kahdeksan porrasta ja kahdella alimmalla portaalla (manipulaatio ja terapia) ei ilmene osallisuutta lainkaan. Seuraavilla kolmella portaalla (tiedonsaanti, konsultaatio, yhteissuunnittelu) kansalaisen mielipiteitä kuullaan, mutta hänellä ei ole päätösvaltaa. Kolmella ylimmällä portaalla (kumppanuus, delegoitu toimivalta ja kansalaisvalvonta) kansalaisella on itsenäistä päätösja toimintavaltaa. Hierarkkisia porrasmalleja ovat esittäneet muun muassa Roger Hart (2007), Harry Shier (2001) ja Suomessa Liisa Horelli (1994). Näitä malleja on hyödynnetty erityisesti lasten osallisuuden tarkastelussa. Malleissa lapsen osallisuus lisääntyy lapsen kompetenssin myötä. Lasten osallisuuden mahdollistamisessa ja oikeuksien huomioinnissa aikuisilla on merkittävä rooli (Pajulammi 2014). Hierarkkisia malleja edustaa myös Marion Clarkin tutkijaryhmän (2008) esittämä viisitasoinen malli. Ensimmäisellä tasolla osallisuutta ei ole lainkaan. Toisella rajoitetun osallisuuden tasolla palvelujen käyttäjät saavat rajoitetusti tietoa ja heiltä kysytään palautetta satunnaisesti. He kuitenkin voivat usein osallistua esimerkiksi oman palvelusuunnitelman laatimiseen. Kolmannella kasvavan osallisuuden tasolla käyttäjien mielipiteitä kuunnellaan ja asiakaspalautetta hyödynnetään päätöksenteossa ja palvelujen kehittämisessä. Yhteistoiminnan tasolla palveluja tuottava organisaatio edellisen lisäksi kehittää tietoisesti asiakkaiden aktiivista osallisuutta. Korkein osallisuuden taso on kumppanuus ja tällöin palvelujen käyttäjät ja tuottajat työskentelevät yhdessä kaikilla palvelun alueilla. Yhteistoiminnassa ja yhteistyössä sekä asiakkaat että ammattilaiset voivat tuoda esiin omia käsityksiään ja neuvotella. 272 Tuula Kivinen, Heidi Vanjusov & Riitta Vornanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Tällöin ilmenee myös vastavuoroisuutta, joka puolestaan mahdollistaa osallisuuden toteutumista. (Mönkkönen 2001.) Armsteinin tikapuumallia ja muita hierakkisia malleja on kritisoitu siitä, että ne keskittyvät kuvaamaan yksilön valtaa päätöksenteossa eivätkä huomioi osallisuutta moniulotteisena ja vuorovaikutuksellisena yhteistyönä. Ne eivät juurikaan tarkastele osallisuuden ja osallistumisen välisiä eroja. Lisäksi ne voivat johtaa ajatukseen, että tavoitellaan aina korkeinta mahdollista osallisuuden muotoa. (Laitila 2010; Beresford 2012; Nivala & Ryynänen 2013.) Osallisuuden ulottuvuusmallit ovat toinen tapa jäsentää osallisuuden kokonaisuutta. Esimerkiksi ministeriöiden ja Kuntaliiton yhteisesti toteuttamassa osallisuushankkeessa kuntalaisten osallisuus kunnallisessa päätöksenteossa ja palvelujen käytössä jaettiin neljään ulottuvuuteen: 1) tieto-osallisuus, 2) suunnitteluosallisuus, 3) päätösosallisuus ja 4) toimintaosallisuus (Kononen & Tiara 2002; myös Sihvo ym. 2018). Tieto-osallisuus tarkoittaa palveluista tiedottamista ymmärrettävässä muodossa ja siten, että tietoa on helposti saatavilla. Sote-palvelujärjestelmän pirstaleisuus edellyttää vahvaa panostamista tiedottamiseen sekä perinteisiä (esim. lehdet) kanavia että uudempia tapoja (esim. sosiaalinen media) hyödyntäen. Asiakkailla on myös oikeus tulla kuulluksi ja tarvittaessa tehdä valituksia. Tieto-osallisuuteen sisältyvät myös asiakaskyselyt ja niihin vastaaminen. Tieto-osallisuuden toteutumista sote-palveluissa voidaan edistää esimerkiksi palveluohjauksen, puhelinpalveluiden, tulkkauksen tai www-sivujen avulla. Tieto-osallisuus on edellytys muille osallisuuden muodoille. Suunnitteluosallisuuden toteutuminen edellyttää kuntalaisen ja asiakkaan tiedonsaantia suunnitelmista ja meneillään olevista hankkeista sekä mahdollisuutta osallistua suunnitteluprosesseihin. Palvelujen tuottajille tämä tarkoittaa sellaisten toimintamallien olemassaoloa, joissa asiakkaiden asiantuntemus hyväksytään ja vuorovaikutus mahdollistetaan. Päätösosallisuus tarkoittaa päätösvallan ja vastuun jakamista kuntalaisille ja asiakkaille myös palvelujen tuottamisessa. Asiakkaan ääni: osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet 273Uudistuva sosiaalija terveysala Se edellyttää toisaalta mahdollistavia hallinnollisia rakenteita ja toisaalta luottamusta. Asiakkaille on myös tarjottava tukea päätöksentekoon, mikäli he sitä tarvitsevat. Toimintaosallisuus tarkoittaa sitä, että kuntalaisilla ja asiakkailla on mahdollisuus toimia omassa elinympäristössään. Tähän liittyy vahva sosiaalinen näkökulma, sillä yksilö määrittää itseään sosiaalisissa suhteissaan ja tulee kokonaiseksi niiden kautta. Toimintaosallisuus edellyttää todellisten toimintamahdollisuuksien luomista ja esteettömyyttä, kuten mahdollisuutta osallistua asiakaspäivään. Osallisuustunteen kokeminen tehdään mahdolliseksi toiminnassa yhdessä muiden kanssa osallistumisen ja olemisen lisäksi. Myös Nigel Thomas (2002) on esittänyt osallisuuden jaottelun ulottuvuuksina. Hän on tarkastellut asiakkaan subjektiivista kokemusta osallisuudesta ottaen huomioon sen, että asiakas (mm. lapset, vanhukset) voi tarvita toisen henkilön tukea osallisuuden saavuttamiseen. Thomasin esittämät kuusi ulottuvuutta mahdollistavat osallisuuden kokemuksen palvelutapahtumassa asiakkaan ja työntekijän välisessä vuorovaikutussuhteessa. Ensimmäinen ulottuvuus kuvaa mahdollisuutta valita osallistuuko vai ei. Kieltäytyminen osallistumisesta on siis yksi osallisuuden muoto. Toinen ulottuvuus kuvaa tiedon saannin riittävyyttä omasta tilanteesta, prosessista ja oikeuksista. Kolmas ulottuvuus kuvaa asiakkaan mahdollisuutta vaikuttaa prosessiin, neljäs mahdollisuutta ilmaista itseään ja esittää mielipiteitään ja viides mahdollisuutta saada tähän tarvitsemaansa tukea. Kuudes ulottuvuus kuvaa asiakkaan mahdollisuutta tehdä itsenäisiä päätöksiä. Janet Warren (2007) on esittänyt osallisuuden holistisen mallin, jossa on neljä ulottuvuutta. Mallissa osallisuuden ulottuvuudet ovat keskenään samanarvoisia, lomittuneita ja toisiaan täydentäviä. Osallisuus ilmenee osallistumisena, voimaantumisena, informaationa ja konsultaationa. Yksilö tai perhe on mallin keskiössä ja hän käyttää kulloinkin tilanteeseen sopivaa osallisuuden muotoa. Informaatio-osallisuus tarkoittaa muun muassa tiedottamista, ja tiedon 274 Tuula Kivinen, Heidi Vanjusov & Riitta Vornanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) saantia, kuulluksi tulemista ja esimerkiksi vertaistoimijana tai kokemusasiantuntijana toimimista. Osallistuminen osallisuuden muotona on yhteistyötä, vuorovaikutusta, kumppanuutta ja osallistumista palvelujen kehittämiseen. Konsultaatio osallisuuden muotona kuvaa yksilön näkemysten ja aloitteiden kuulemista ja huomioimista esimerkiksi palvelujen arviointia ja asiakasfoorumeissa toimimista. Voimaantumisessa korostuu osallisuus itseä tai palveluja koskevaan päätöksentekoon tai toisaalta esimerkiksi vertaistukena toimimista. Edellä kuvattujen osallisuuden mallien lisäksi kirjallisuudessa esitetään myös muita osallisuuden kokonaisuutta kuvaavia jaotteluja. Näillä erilaisilla malleilla pyritään monimuotoisen asian jäsentämiseen ja ymmärtämiseen. Malleissa on sekä yhtäläisyyksiä että eroja johtuen osittain siitä, että ne painottuvat eri tasojen tarkasteluun ja niitä on kehitetty erilaisissa palveluissa. Tieto-osallisuus on kuitenkin kaikille malleille yhteistä ja edellytys muulle osallisuudelle. Olennaista on, että sote-organisaatiot ja niissä toimivat ammattilaiset tunnistaisivat osallisuuden monimuotoisuuden ja mahdollisuudet, jotta asiakkaan osallisuus toteutuisi eri tasoilla ja tilanteissa. Osallisuus oikeutena ja velvollisuutena Asiakkaiden asemaa ja oikeuksia käsitellään useissa eri laeissa (perustuslaki, kuntalaki, hallintolaki) ja erityisesti sosiaalija terveyspalveluihin kohdistuvissa sosiaalihuoltolaissa ja laissa potilaan asemasta ja oikeuksista. Asiakkaan asema näyttäytyy ja määrittyy lainsäädännössä eri tavoin erilaisissa palvelumuodoissa ja erilaisten asiakkaaseen liittyvien tekijöiden mukaan (esim. ikä, vamma) vaihdellen. Perusoikeussääntelyyn osallisuus kytkeytyy perustuslain (731/1999, PL) 14 §:n kautta. PL 14.4 §:ssä velvoitetaan julkista valtaa varmistamaan, että luodaan ja ylläpidetään sellaisia osallistumisjärjestelmiä, jotka luovat yksilölle mahdollisuuksia. Lasten osalta perustuslain 6.3 §:ssä on erityismaininta, että lapsilla on oikeus vaikuttaa itseään koskeviin asioihin kehitystasoaan vastaavalla tavalla. Vaikka Asiakkaan ääni: osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet 275Uudistuva sosiaalija terveysala PL 14 §:ssä säädetyn perusoikeuden pääpaino on vaalioikeuksissa ja kansalaisen osallistumisoikeuksissa, pykälän neljäs momentti laajentaa osallistumisoikeuksien soveltamisalaa velvoittamalla julkista valtaa luomaan osallistumisjärjestelmiä esimerkiksi laitoksiin tai julkisten palveluiden käyttäjille. Sosiaalioikeudellisen sääntelyn osallistumisoikeuksien voidaankin katsoa olevan nimenomaan PL 14.4 §:än palautuvia. (Tuori 2019.) Osallisuudelle ei ole olemassa yhtä vakiintunutta oikeudellista määritelmää ja se saa erilaisia muotoja ja merkityksiä erilaisissa sääntelykonteksteissa. Osallisuudella tarkoitetaan yleisesti ottaen vaikutusmahdollisuuksien varaamista yksilölle oman asiansa hoitamisessa. Osallisuutta on vaikea määritellä tyhjentävästi, mutta se voi olla esimerkiksi eräänlaista kykyä sosiaaliseen toimijuuteen ja integraatioon (Koivisto 2018, 637–638). Kuviossa 1 esitetään, miten osallisuus näkyy keskeisessä sosiaalija terveyspalveluja koskevassa sääntelyssä. Sosiaalihuollon erityislainsäädännössä löytyy eri asiakasryhmien, kuten lasten, vammaisten ja vanhusten osallisuuden mahdollistamiseen liittyviä juridisia velvoitteita. Osallisuus ei ole tässä sääntelyssä yksiselitteisesti määrittyvää tai samansisältöistä ja se kytkeytyy usein voimakkaasti asiakaslähtöisyyteen tai itsemääräämisoikeuteen. Osallisuus kytkeytyy menettelysäännöksiin, joissa korostetaan esimerkiksi sitä, että asiakkaan tulee saada olla osallinen asiakassuunnitelman laatimisessa (sosiaalihuoltolaki 1301/2014 39.1 §). Sosiaalija terveydenhuoltoa koskevaa menettelysääntelyä tulee paljon myös hallintolaista (L434/2003). Säännellyt hyvän hallinnon periaatteet ovat erityisen tärkeitä hallinnossa asioivan yksilön oikeuksien kuten osallisuuden toteutumisen kannalta. 282 Tuula Kivinen, Heidi Vanjusov & Riitta Vornanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) asiakasryhmien yksilöllisiä tarpeita vaatimalla asiakkaalta tietynlaista toimintatapaa, kuten esimerkiksi sähköistä asiointia. Osallisuuden on oltava kaikkien saavutettavissa riippumatta esimerkiksi yksilön taloudellisista resursseista, fyysisestä toimintakyvystä tai tietoteknisestä osaamisesta. On myös huomioitava, että osallisuudessa on kyse pitkälti kokemuksesta ja asiakkaiden aiemmat kokemukset vaikuttavat osallistumishalukkuuteen jatkossa. Saavutettavuuden ulottuvuuksia on havainnollistettu kuviossa 2. (Poikonen & Kekoni 2019.) Lainsäädännöllisellä ja hallinnollisella tasolla sekä järjestämisvastuuta toteutettaessa olisi pyrittävä tunnistamaan mahdollisia ongelmakohtia ja varmistettava osallisuuden yhdenvertainen saavutettavuus aktiivisilla toimilla. Kuvio 2. Osallisuuden saavutettavuuden ulottuvuudet Institutionaalinen Informatiivinen Taloudellinen Fyysinen Lainsäädännön ja viranomaisten toiminnan ei pitäisi tuottaa osallisuuden toteutumiselle tarpeettomia esteitä Mahdollisuuksista osallisuuteen on oltava riittävästi ymmärrettävässä muodossa olevaa tietoa saatavilla Osallisuus tulisi olla asiakkaiden saavutettavissa mahdollisten taloudellisten resurssien puutteesta huolimatta Osallisuuden tulisi olla toteutettavissa huolimatta esimerkiksi itsensä ilmaisemisen kyvystä, liikuntakyvyn tai välimatkojen aiheuttamista rajoitteista Kokemuksellinen Osallisuuden erilaiset roolit Asiakkaan itsensä ja muiden asiakkaiden kokemus osallisuudesta ja sen toteutumisesta Palveluissa toteutettavan osallisuuden maine potentiaalisten asiakkaiden silmissä Yhdenvertaisuus Asiakkaan ääni: osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet 283Uudistuva sosiaalija terveysala Olettamat yksilön kyvystä olla aktiivinen kansalainen voivat olla vaarallisia, kun asiaa tarkastellaan yhdenvertaisuuden ja yhdenvertaisen oikeuksiinsa pääsyn näkökulmasta. Toisaalta osa asiakasryhmistä on sellaisia, jotka eivät myöskään pysty vastaamaan järjestelmän odottamaan hallintaan alistumisen ja normaaliuteen kuntoutumisen odotusarvoon. Esimerkiksi päihderiippuvaisten asiakkaiden kohdalla, järjestelmä ei pysty hyväksymään päihderiippuvuuteen kuuluvan relapsitilanteita. Yksilö poistetaan helposti palveluiden piiristä, kun hän ei vastaa niihin normaaliuteen pyrkivän asiakkuuden ihanteisiin, mitä järjestelmä odottaa yksilöiltä vastineeksi palveluihin piirin pääsemisestä. Järjestelmä mahdollistaa osallisuuden negatiivisen ulottuvuuden pakko-osallisuudesta, josta ei ole mahdollista kieltäytyä. Täytyy kuitenkin muistaa, että osallisuus ja oikeudenmukaisuus ovat myös kokemuksellisia ja osallisuuden tunteeseen liittyy tunne merkityksellisyydestä, kuuluvuudesta, vaikuttamisesta ja pystyvyydestä merkityksellisiin vuorovaikutussuhteisiin. Tässä kohtaa sosiaalija terveydenhuollon ammattihenkilöiden toiminnalla on vaikutusta. Hallinnan mahdollisuus ei tarkoita, etteikö hallinnalla voisi olla yksilön kannalta positiivisia tavoitteita ja usein näin onkin. Voi olla, että osallistamisella pyritään asiakkaan aseman, toimintakyvyn tai muun asiakkaan kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin kannalta olennaiseen päämäärään, kuten työkyvyn saavuttamiseen ja/tai ylläpitoon. Osallisuuden kokemukseen vaikuttavat oman tahdon ja kykyjen lisäksi merkityksellisyyden kokemukset ja luottamus ammattilaisiin ja palvelujärjestelmään. (Niiranen 2002; Sihvo ym. 2018.) Merkityksellisyyden kokemukset syntyvät siitä, että asiakasta kuullaan ja kuunnellaan, vuorovaikutus on tasa-arvoista ja dialogista, häneltä kysytään ja hänen mielipiteensä ja kokemuksensa huomioidaan ja niillä on vaikutusta. Merkityksellisyyttä ja luottamusta vahvistaa myös se, että erilaiset ratkaisut perustellaan ja asiakas saa olla vaativa ja antaa myös kriittistä palautetta, johon reagoidaan. Luottamus 284 Tuula Kivinen, Heidi Vanjusov & Riitta Vornanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) palveluihin voi heikentyä, jos palveluita ei ole saatavilla tai ne eivät toteudu sovittuna ajankohtana tai sovitulla tavalla. Vuorovaikutus ja tiedonsaanti ovat tärkeimpiä edellytyksiä asiakkaiden osallisuuden toteutumiselle. Asiakkaan tulee saada riittävästi ja ymmärrettävässä muodossa tietoa sekä omaan hoitotai palvelutapahtumaan liittyen mutta myös oikeuksistaan ja yleisesti sote-palveluista ja vaikuttamismahdollisuuksista. Käytännössä tämä tarkoittaa erilaisten asiakasryhmien rajoitteiden huomioon ottamista (esim. kuulo, näkö, kehitysvammat) vuorovaikutuskanavien käytössä ja palvelutilanteissa. Asiakkaan hoitotai palvelutapahtumassa korostuu asiakkaan kohtaaminen. Asiakkaan ja ammattilaisen tasa-arvoinen dialogi, joka rakentuu ihmisarvon ja itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen, yksilöllisyyden ja joustavuuden periaatteille. Asiakas olisi nähtävä asiantuntijana ja kumppanina omassa asiassaan. Tämä haastaa perinteisen käsityksen asiantuntijuudesta ja siihen liitetystä tiedon ylivertaisuudesta ja auktoriteettiasemasta siirtäen valtaa asiakkaan suuntaan uudenlaisena jaettuna asiantuntijuutena (Toiviainen 2011). Katja Valkaman (2009, 36) mukaan työntekijöiden totuttu tapa on käyttää asiakkaaseen kohdistuvaa valtaa ja uudenlainen asiakaslähtöisempi toimintatapa edellyttäisi osin totutusta vallasta ja kontrollista luopumista. Tieto-osallisuus mahdollistaa asiakkaan muiden toiminnallisten osallisuuden ulottuvuuksien (suunnittelu, päätöksenteko, toiminta) toteutumista. Osallisuus rakentuu ja muuttuu resurssien, tarpeiden ja toimijuuden edellytysten mukaan (Sihvo 2018). Sote-ammattilaisilla on tärkeä rooli osallistumismahdollisuuksien ja siten asiakkaiden osallisuuden kokemuksen vahvistamisessa. Lainsäädännön lisäksi sosiaalija terveysalaa ohjaavat ammattiryhmien eettiset ohjeet, erilaiset näyttöön perustuvat ohjeet ja organisaatioiden toimintaohjeet. Lainsäädäntö ja eettiset ohjeet painottavat osallisuuden näkökulmasta heikompien ja toisten avusta riippuvaisten asiakkaiden oikeuksien huomioimista. Työntekijät voivat kuitenkin olla ristipaineissa tehokkuuteen ja talouteen liittyvien organi- Asiakkaan ääni: osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet 285Uudistuva sosiaalija terveysala satoristen vaatimusten ja asiakkaiden osallisuuden toteuttamisessa. Käytettävissä olevat resurssit, kiire mutta ennen kaikkea työntekijöiden asenteet ja osaaminen vaikuttavat asiakkaiden kokemuksiin osallisuudesta. (Niiranen 2002; Tedre 2007; Valkama 2009; Närhi, Kokkonen & Matthies 2014; Meriluoto & Marila-Penttinen 2015). Palvelu-, hoitoja asiakassuunnitelma ovat sosiaalija terveydenhuollossa keskeisiä työvälineitä ja suositusten mukaan asiakkaalle on tarjottava mahdollisuus osallistua oman suunnitelmansa laatimiseen (ks. myös Ristolainen ym. 2020 tässä julkaisussa). Tutkimuksissa on kuitenkin tuotu esiin, että asiakkaiden osallisuus ei välttämättä toteudu hyvin eivätkä asiakkaat koe suunnitelmaa ja sen tavoitteita omakseen. Ritva Poikelan (2010) tutkimuksessa asiakkaan suunnitelma ohjautui pitkälti instituution palveluvalikon mukaan ja asiakkaan merkitykset ja tulkinnat jäivät ulkopuolelle. Terveyspalveluissa esimerkiksi potilasohjauksen toteuttaminen ja tavoitteenasettelu usein edelleenkin tapahtuu liikaa ammattilaisen näkökulmasta (esim. Rosea, Rosewilliamb & Soundyc 2017). Sosiaalija terveydenhuollon uudistamisessa tapahtuu muutoksia palvelujärjestelmän ja organisaatioiden rakenteissa ja johtamisjärjestelmissä (ks. myös Rautiainen, Taskinen & Rissanen 2020; Taskinen & Hujala 2020 tässä julkaisussa). Nämä uudistukset voivat olla osallisuutta edistäviä tai estäviä tekijöitä. Osallisuus edellyttää palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta. Konkreettisia esimerkkejä ovat keskustelu matkojen pituuksista palvelupisteisiin, aukioloajoista, tai lääkäripalvelujen saatavuudesta. Toisaalta valinnan vapaus lähtökohtaisesti lisää asiakkaiden osallisuutta ja päätösvaltaa. Asiakkaiden osallistumisen toimintamalli -hankkeen työpajoihin osallistuneille osoitetussa kyselyssä kolme tärkeintä asiaa, joihin asiakkaiden osallistumista eniten tarvitaan, olivat vastaajien mielestä 1) palvelukokonaisuuksien, kuten palveluketjujen kehittäminen, 2) palveluiden laadun arviointi ja 3) palvelujen toteutus, kuten kokemusasiantuntijavastaanotot (Sihvo ym. 2018, 25). 286 Tuula Kivinen, Heidi Vanjusov & Riitta Vornanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Organisaatioiden toimintamallit, hallinnolliset käytännöt, ammattilaisten toimintakäytännöt ja johtamiskäytännöt kuvaavat organisaation toimintakulttuuria. Johtamisella voidaan vaikuttaa toimintakulttuuriin ja siihen, miten asiakaslähtöisyyttä ja asiakkaan arvostamista organisaatiossa edistetään (Virtanen ym. 2011; Renedo, Marston, Spyridonidis & Barlow 2015; Ocloo & Matthews 2016). Saavatko asiakkaat monipuolisesti tietoa palveluista, onko heillä mahdollisuus osallistua palvelujen suunnitteluun ja kehittämiseen tai onko asiakkaita toimijoina strategiaja johtoryhmätyöskentelyssä? Miten asiakaspalautetta ja näkemyksiä hyödynnetään kaikilla organisaation tasoilla? Kuten Sihvo (2018) kollegoineen toteaa, asiakkaat ovat voimavara, jota voidaan hyödyntää palvelujen kehittämisessä ja toteuttamisessa monin eri tavoin. Lopuksi Asiakkaan äänen ja vaikuttamismahdollisuuksien lisäämistä sosiaalija terveydenhuollossa korostetaan politiikkaohjelmissa ja strategioissa kansallisesti sekä kansainvälisesti käyttäen usein osallisuus ja osallistuminen käsitteitä. Osallisuuden käsite on monitahoinen ja abstrakti ja osallisuutta sosiaalija terveyspalveluihin voidaan tarkastella myös eri tasoilla. Näin ollen osallisuuden vahvistaminen käytännössä edellyttää sen ymmärtämistä ja jäsentämistä sisällöllisesti esimerkiksi hyödyntäen teoreettisia malleja. Mallit ovat kuitenkin ideaalimalleja eikä osallisuus useinkaan etene lineaarisesti tai ole joko–tai-ilmiö. Lainsäädäntö luo puitteet, velvoittaa työntekijöitä ja palveluorganisaatioita osallisuuden edistämiseen, mutta myös rajaa ja velvoittaa asiakkaita. Osallisuus ei siis ole pelkästään mahdollisuutta ja oikeutta vaan myös velvollisuuksia ja sitoutumista. Asiakkaan asemaa ja oikeuksia käsitellään useissa eri laeissa ja se saa erilaisia muotoja ja merkityksiä erilaisissa säätelykonteksteissa kytkeytyen usein itsemääräämisoikeuteen. Osallisuus ilmentyy kuitenkin enemmän Asiakkaan ääni: osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet 287Uudistuva sosiaalija terveysala mahdollistamisena ja menettelynä. Sosiaalija terveyspalveluiden luonteeseen kuuluu, että asiakkuus ei aina ole vapaaehtoista, vaan niin sanottua pakkoasiakkuutta. Mitä suurempaa valtaa palveluissa käytetään tai mitä kokonaisvaltaisemmin palvelu tai interventio vaikuttaa asiakkaan elämään, sitä tärkeämpää on kiinnittää huomiota asiakkaan osallisuuteen. Ammattilaisten ymmärrys osallisuudesta on oikeuden toteutumisen edellytys. Tätä ymmärrystä voidaan edistää teeman käsittelyn vahvistamisella erilaisissa sosiaalija terveydenhuollon koulutuksissa. Kokemus osallisuudesta syntyy kuitenkin lopulta yksilöillä vahvasti tunneperäisenä ja tilannesidonnaisena. Se edellyttää riittävää ja ymmärrettävää tiedon saantia, vuorovaikutusta ja tukea yhdenvertaisuuden toteutumiseksi. Olennaista on huomioida ne tilanteet, joissa asiakkuus muodostuu esimerkiksi ikääntyneen ja omaisen tai lapsen ja perheen yhdistelmänä. Tällöin voitaisiin puhua rinnakkaisosallisuudesta tai jaetusta osallisuudesta. Osallisuuden toteutumista voi estää asiakkaan terveydentila tai osaamattomuus, mutta myös tietoinen valinta olla osallistumatta ja luovuttaa valta kokonaan ammattilaisille. Toisaalta osallisuus voi käytännössä olla myös kovin pieniä asioita, kuten kunnioittavaa kohtaamista tai asiakkaan elämänhistorian ja henkilökohtaisten mieltymysten huomioimista. Voidaan kysyä, voiko osallisuutta oppia, onko osattomuus opittua tai voiko se kasautua? Olennaista on kuitenkin, että sote-ammattilaiset työssään ymmärtävät ja mahdollistavat osallisuuden toteutumisen eivätkä perustele sen toteutumisen puutetta esimerkiksi kiireellä. Ammattilaisten lisäksi yhtä oleellista on, että sote-palveluissa ja organisaatioissa toimintakulttuurit ja toimintamallit tunnistavat ja edistävät asiakkaiden osallisuutta ja vaikuttamismahdollisuuksia palvelujen käyttötilanteissa sekä palvelujen kehittämisessä mutta myös kansalaisyhteiskunnassa. Tutkimustietoa osallisuuden toteutumisesta, asiakkaan äänen kuulumisesta ja vaikutuksista sosiaalija terveyspalveluissa tarvitaan lisää. 288 Tuula Kivinen, Heidi Vanjusov & Riitta Vornanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Lähteet Aaltonen Tarja, Henriksson Lea, Karttunen Aija, Kivimäki Riikka, Palukka Hannele, Silvennoinen-Nuora Leena, Tiilikka Tiina & Valokivi Heli 2009. Toimijat vanhusten hyvinvointipalveluja ohjaavissa kehittämisohjelmissa. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 37(3), 336–352. Arnstein Sherry R. 1969. A ladder of citizen participation. Journal of American Institute of planners (35)4, 216–224. Beresford Peter 2012. The Theory and Philosophy Behind User Involvement. Teoksessa Carr Sarah & Beresford Peter (toim.) Social Care, Service Users and User Involvement. Jessica Kingsley Publishers, London and Philadelphia, 21–36. Boag-Munroe, Gill & Evangelou Maria 2012. From hard to reach to how to reach: A systematic review of the literature on hard-to-reach families. Research Papers in Education 27(2), 209–239. Clark Marion, Davis Ann, Fisher Adrian, Glynn Tony & Jefferies Jean 2008. Trans-forming services: Changing lives. A guide for action. Working for user involvement in mental health services paper 3. The University of Birmingham. Hanhivaara Pirjo 2006. Maailmaa syleilevä osallisuus. Nuorisotutkimus 3, 1–10. Hart Roger 2007. Children´s participation: The Theory and Practise of Involving Young Citizens in Community Development and Environmental Care. Earthscan, New York. HE 309/1993 vp. Hallituksen esitys perustuslakien perusoikeussäännösten muuttamisesta. Horelli Liisa 1994. Lasten näköinen elinympäristö: Kokemuksia yhdyskuntasuunnittelun, ympäristökasvatuksen ja ehkäisevän sosiaalipolitiikan välisestä yhteistyöstä Kiteen Rantalan ala-asteella. Tutkimusraportteja 3, Ympäristöministeriö, Helsinki. Hyvinvointi on toimintakykyä ja osallisuutta. Tulevaisuusselonteko 2014. Sosiaalija terveysministeriön julkaisuja 2014:13. Isola Anna-Maria, Kaartinen Heidi, Leemann Lars, Lääperi Raija, Schneider Taina, Valtari Salla & Keto-Tokoi Anna 2017. Mitä osallisuus on? Osallisuuden viitekehystä rakentamassa. Työpaperi 33/2017. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-302-917-0 Kalliomaa-Puha Laura 2013. Homo socio-juridicus. Mitä asiakkaalta ja potilaalta edellytetään. Teoksessa Pajukoski Marja, Hänninen Sakari, Kotkas Tuomas, Nykänen Eeva & Sakslin Maija (toim.) Muuttuva sosiaalioikeus. Suomen Lakimiesyhdistys, 97–125. Kaseva Kaisa 2011. Asiakkaan asema, itsemäärääminen ja vaikutusmahdollisuudet sosiaalija terveydenhuollon kehittämisessä. Asiakkaan ääni: osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet 289Uudistuva sosiaalija terveysala Integroiva kirjallisuuskatsaus. Sosiaalija terveysministeriön raportteja 2011:16. Sosiaalija terveysministeriö, Helsinki. Kettunen Tarja & Kivinen Tuula 2012. Osallisuus hoitotyön kehittämisen suunnannäyttäjänä. Tutkiva Hoitotyö 10(4), 40–42. Kivistö Mari 2014. Kolme ja yksi kuvaa osallisuuteen. Monimenetelmällinen tutkimus vaikeavammaisten ikäihmisten osallisuudesta toimintana, kokemuksena ja kielenkäyttönä. Väitöskirja. Lapin yliopisto, Rovaniemi. Kohonen Kirsi & Tiala Toni 2002. Johdanto. Teoksessa Kohonen Kirsi & Tiala Toni (toim.) Kuntalaiset ja hyvä osallisuus. Lupaavia käytäntöjä kuntalaisten osallistumisja vaikuttamismahdollisuuksien edistämiseksi. Sisäasianministeriö ja Suomen kuntaliitto, Helsinki, 5–9. Koivisto Ida 2018. Ohjattua vapautta? Itsemääräämisoikeus hallinnan välineenä. Lakimies 6, 637–639. Koivusalo Meri, Ollila Eeva & Alanko Anna 2009 (toim.) Asiakkaasta kuluttajaksi. Markkinat ja muutos terveydenhuollossa. Gaudeamus, Helsinki. Kotkas Toomas 2012. Sopimuksellisuus sosiaalioikeudessa – esimerkkinä julkisen työvoimapalvelun ja työttömyysturvan asiakassuunnitelmat. Lakimies 7–8, 1194–1204. L785/1992. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. http://www.finlex.fi/fi/ laki/ajantasa/1992/19920785?search%5Btype%5D=pika&search%5 Bpika%5D=laki%20potilaan%20 L731/1999. Suomen perustuslaki. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/ 1999/19990731 L434/2003. Hallintolaki. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2003/20030 434 L13017/2014. Sosiaalihuoltolaki. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/20 14/20141301?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D= sosiaalihuoltolaki L410/2015. Kuntalaki. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2015/20150410 ?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D =Kuntalaki Laitila Minna 2010. Asiakkaan osallisuus mielenterveysja päihdetyössä Fenomenografinen lähestymistapa.Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences, nro 31. ItäSuomen yliopisto, Kuopio. Laitila Minna, Nummelin Jalmiina, Kortteisto Tiina & Pitkänen Anneli 2018. Service users’ views regarding user involvement in mental health services: A qualitative study. Archives of Psychiatric Nursing 32, 695–701. Lavapuro Juha 2010. Valtiosääntöinen managerialismi ja perusoikeudet. Oikeus 1, 6–27. 290 Tuula Kivinen, Heidi Vanjusov & Riitta Vornanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Leemann Lars & Hämäläinen Riitta-Maija 2015. Asiakasosallisuus. Sosiaalisen osallisuuden edistämisen koordinaatiohanke (Sokra). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. https://thl.fi/ documents/966696/3775621/Tietopaketti_Asiakasosallisuus. pdf/6d5b8baf-d5e4-4618-add6-ca0b9a81f214 Leemann Lars & Hämäläinen Riitta-Maija 2016. Asiakasosallisuus, sosiaalinen osallisuus ja matalan kynnyksen palvelut. Pohdintaa käsitteiden sisällöstä. Yhteiskuntapolitiikka 81(5), 586–594. McLaughlin Hugh 2009. What’s in a Name: ‘Client’, ‘Patient’, ‘Customer’, ‘Consumer’, ‘Expert by Experience’, ‘Service User’– What’s Next? British Journal of Social Work 39, 1101–1117. Meriluoto Taina & Marila-Penttinen Leena 2015. Osallisuus. Teoksessa Meriluoto Taina, Marila-Penttinen Leena & Lehtinen Essi (toim.) Osallisuus. Osallisuuden ja kokemusasiantuntijuuden käsikirja. Ensija turvakotien liitto, 7–16. Muukkonen Tiina 2008. Lapsikeskeisyys sosiaalityön läpäisevänä periaatteena. Teoksessa Tiina Muukkonen (toim.) Suunnitelmallinen sosiaalityö lapsen kanssa. Helsinki. Pääkaupunkiseudun sosiaalialan osaamiskeskus SOCCAn ja Heikki Waris -instituutin julkaisusarja nro 17, 145–161. Mönkkönen Kaarina 2001. Kun kumpikaan ei tiedä. Yhteistoiminnallisuus ja dialogisuus auttamistarinoiden retoriikassa. Yhteiskuntapolitiikka 66(5), 432–447. Niiranen Vuokko 2002. Asiakkaan osallistuminen tukee kansalaisuutta sosiaalityössäkin. Teoksessa Juhila Kirsi, Forsberg Hannele & Roivainen Irene (toim.) Marginaalit ja sosiaalityö. Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä, 63–80. Nivala Elina & Ryynänen Sanna 2013. Kohti sosiaalipedagogista osallisuuden ideaalia. Sosiaalipedagoginen aikakausikirja, vuosikirja 14, 11–41. Närhi Kati, Kokkonen Tuomo & Matthies Aila-Leena 2014. Asiakkaiden osallisuus ja työntekijöiden harkintavalta palvelujärjestelmässä. Janus 22(3), 227–244. Ocloo Josephine & Matthews Rachel 2016. From tokenism to empowerment: progressing patient and public involvement in healthcare improvement. BMJ Quality & Safety 25 (8), 626–632. http://dx.doi. org/10.1136/bmjqs-2015-004839 Oranen Mikko 2013. Osallisuus osaksi arkea. Teoksessa Hastrup Arja, Hietanen-Peltola Marke, Jahnukainen Johanna & Pelkonen Marjaana (toim.) Lasten, nuorten ja lapsiperheiden palvelujen uudistaminen. Lasten Kaste – kehittämistyöstä pysyväksi toiminnaksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportteja 2013:3, Tampere, 122–126. Pajulammi Henna 2014. Lapsi, oikeus ja osallisuus. Talentum, Helsinki. Perlmutter Monica, Bhorade Anjali, Gordon Mae, Hollingsworth Holly & Baum Carolyn 2010. Cognitive, Visual, Auditory, and Emotional Asiakkaan ääni: osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet 291Uudistuva sosiaalija terveysala Factors That Affect Participation in Older Adults. The American Journal of Occupational Therapy 4(64), 570–579. PeVL 1997. Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä laiksi toimeentulotuesta sekä laiksi sosiaalihuoltolain ja asetuksen eräiden säännösten kumoamisesta 1997:17. Poikela Ritva 2010. Asiakassuunnitelma asiakaslähtöistä auttamista tavoitteellistamassa. Kohteen rakentumisen moniääninen menetelmä. Väitöskirja. Helsingin yliopisto. Sosiaalitieteiden laitos, Helsinki. Poikonen Heidi & Kekoni Taru 2019. Asiakkaan oikeudet ja niihin vaikuttavat tekijät päihdehuollossa. Teoksessa Pehkonen Aini, Kekoni Taru & Kuusisto Katja (toim.) Oikeus päihdehuoltoon. Vastapaino, Tampere. Pösö Tarja, Pekkarinen Elina, Helavirta Susanna & Laakso Riitta 2018. ‘Voluntary’ and ‘involuntary’ child welfare: Challenging the distinction. Journal of Social Work 18(3) 253–272. Rantanen Taina 2013. Gerontologisen tutkimustiedon soveltaminen ikääntyvän väestön toimintakyvyn edistämisessä. Teoksessa Heikkinen Eino, Jyrkämä Jyrki & Rantanen Taina (toim.) Gerontologia. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki, 414–420. Rautiainen Pauli & Neuvonen Riku 2015. Perusoikeuksien tunnistaminen ja niiden sisällön määritteleminen Suomen perusoikeusjärjestelmässä. Lakimies 1, 28–53. Rautiainen Pauli, Taskinen Helena & Rissanen Sari 2020. Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta Teoksessa Hujala Anneli & Taskinen Helena (toim.) Uudistuva Sosiaalija terveysala. Tampere University Press, Tampere, 15–45. Renedo Alicia, Marston Cecily Alice, Spyridonidis & Barlow James 2015. Patient and public involvement in healthcare quality improvement. Public Management Review 17(1), 17–34. Ristolainen Hanna, Roivas Päivi, Mustonen Erja & Hujala Anneli 2020. Asiakaslähtöinen palveluohjaus. Teoksessa Hujala Anneli & Taskinen Helena (toim.) Uudistuva Sosiaalija terveysala. Tampere University Press, Tampere, 241–266. Rosea Alice, Rosewilliamb Sheeba & Soundyc Andrew 2017. Shared decision making within goal setting in rehabilitation settings: A systematic review. Patient Education and Counseling 100, 65–75. Shier Harry 2001. Pathways to Participation: Openings, opportunities and obligations. Children and Society 15(2), 107–117. Stenvall Elina 2018. Yhteiskunnallinen osallisuus ja toimijuus. Lasten osallistuminen, kansalaisuus ja poliittisuus arjen käytäntöinä. Väitöskirja. Acta Universatis Tamperensis 2407. Tampere University Press, Tampere. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-0820-9