Concurrently wasted and stunted children 6-59 months in Karamoja, Uganda : prevalence and case detection

O R I G I N A L A R T I C L E C o n c urr e ntl y w ast e d a n d st u nt e d c hil dr e n 65 9 m o nt hs i n K ar a m oj a, U g a n d a: pr e v al e n c e a n d c as e d et e cti o n Gl ori a A d o b e a O d ei O b e n gA m o a k o 1 | M ar k M y att 2 | J o el C o n kl e 3 | Br e n d a K aij u k a M u w a g a 4 | Ri c h m o n d Ar y e et e y 5 | A n dr e w Li v e x O k wi 6 | Is a a c O k ull o 7 | E z e ki el M u p er e 8 | H e nr y W a m a ni 9 | A n dr é Bri e n d 10,11 | C h arl es A m n o n S u n d a y K ar a m a gi 1, 8 | J o a n N a k a y a g a K al y a n g o 1, 1 2 1 Cli ni c al E pi d e mi ol o g y U nit, S c h o ol of M e di ci n e, C oll e g e of H e alt h S ci e n c es, M a k er er e U ni v ersit y, K a m p al a, U g a n d a 2 Bri xt o n H e alt h, P o w ys, U K 3 H e alt h a n d N utriti o n S e cti o n, U NI C E F, Wi n d h o e k, N a mi bi a 4 I n d e p e n d e nt C o ns ult a nt, K a m p al a, U g a n d a 5 S c h o ol of P u bli c H e alt h, U ni v ersit y of G h a n a, A c cr a, G h a n a 6 D e p art m e nt of P at h ol o g y, S c h o ol of Bi o m e di c al S ci e n c e s, C oll e g e of H e alt h S ci e n c e s, M a k er er e U ni v ersit y, K a m p al a, U g a n d a 7 D e p art m e nt of D e ntistr y, S c h o ol of H e alt h S ci e n c es, C oll e g e of H e alt h S ci e n c es, M a k er er e U ni v ersit y, K a m p al a, U g a n d a 8 D e p art m e nt of P a e di atri cs a n d C hil d H e alt h, C oll e g e of H e alt h S ci e n c es, M a k er er e U ni v ersit y, K a m p al a, U g a n d a 9 D e p art m e nt of C o m m u nit y H e alt h a n d B e h a vi o ur al S ci e n c es, S c h o ol of P u bli c H e alt h, C oll e g e of H e alt h S ci e n c es, M a k er er e U ni v ersit y, K a m p al a, U g a n d a 1 0 S c h o ol of M e di ci n e, C e ntr e f or C hil d H e alt h R es e ar c h, U ni v ersit y of T a m p er e, T a m p er e, Fi nl a n d 1 1 D e p art m e nt of N utriti o n, E x er cis e a n d S p orts, U ni v ersit y of C o p e n h a g e n, C o p e n h a g e n, D e n m ar k 1 2 D e p art m e nt of P h ar m a c y, C oll e g e of H e alt h S ci e n c es, M a k er er e U ni v ersit y, K a m p al a, U g a n d a C orr es p o n d e n c e Gl ori a A d o b e a O d ei O b e n gA m o a k o, Cli ni c al E pi d e mi ol o g y U nit, S c h o ol of M e di ci n e, C oll e g e of H e alt h S ci e n c es, M a k er er e U ni v ersit y, P. O B o x 7 0 7 2 K a m p al a, U g a n d a. E m ail: a g o d ei @ y a h o o. c o m F u n di n g i nf or m ati o n T h e c o m p etiti v e gr a nt f or tr ai ni n g t h e n e xt g e n er ati o n of s ci e nti sts b y C ar n e gi e C or p or ati o n of N e w Y or k t hr o u g h t h e R e gi o n al U ni v ersiti es F or u m f or C a p a cit y B uil di n g i n A gri c ult ur e ( R U F O R U M), M a k er er e U ni v ersit y, K a m p al a A bstr a ct W e ass ess e d pr e v al e n c e of c o n c urr e ntl y w ast e d a n d st u nt e d ( W a St) a n d e x pl or e d t h e o v erl a ps b et w e e n w ast e d, st u nt e d, u n d er w ei g ht a n d l o w mi du p p er ar m cir c u mf ere n c e ( M U A C) a m o n g c hil dr e n a g e d 6 – 5 9 m o nt hs i n K ar a m oj a, U g a n d a. W e als o d et er mi n e d o pti m al w ei g ht-f ora g e ( W A Z) a n d M U A C t hr es h ol ds f or d et e cti n g W a St. W e c o n d u ct e d s e c o n d ar y d at a a n al ysis wit h 2 0 1 5 – 2 0 1 8 F o o d S e c urit y a n d N utriti o n Ass ess m e nt ( F S N A) cr oss-s e cti o n al s ur v e y d at as ets fr o m K ar a m oj a. W asti n g, st u nti n g a n d u n d er w ei g ht w er e d efi n e d as < − 2. 0 z-s c or es usi n g W H O gr o wt h st a n d ar ds. L o w M U A C w as d efi n e d as < 1 2. 5 c m. W e d efi n e d W a St as c o n c urr e nt w asti n g a n d st unti n g. Pr e v al e n c e of W a St w as 4. 9 6 % ( 9 5 % CI [ 4. 6 4, 5. 2 9]). W a St w as m or e pr e v al e nt i n l e a n t h a n h ar v est s e as o n ( 5. 2 1 % vs. 4. 5 3 %; p = . 0 1 8). A b o ut h alf ( 5 3. 9 2 %) of W a St c hil dr e n h a d l o w M U A C, a n d all w er e u n d er w ei g ht. Y o u n g er c hil dr e n a g e d < 3 6 m o nt hs h a d m or e W a St, p arti c ul arl y m al es. M al es wit h W a St h a d hi g h er m e di a n M U A C t h a n f e m al es ( 1 2. 5 0 vs. 1 2. 1 0 c m; p < . 0 0 1). A W A Z < − 2. 6 0 t hr es h ol d d et e ct e d W a St wit h e x c ell e nt s e nsiti vit y ( 9 9. 0 2 %) a n d hi g h s p e cifi cit y ( 9 0. 7 1 %). R e c ei v e d: 1 0 O ct o b er 2 0 1 9 R e vis e d: 1 2 M ar c h 2 0 2 0 A c c e pt e d: 1 2 M ar c h 2 0 2 0 D OI: 1 0. 1 1 1 1/ m c n. 1 3 0 0 0 bs _ bs _ b a n n er T his is a n o p e n a c c ess arti cl e u n d er t h e t er ms of t h e Cr e ati v e C o m m o ns Attri b uti o n Li c e ns e, w hi c h p er mits us e, distri b uti o n a n d r e pr o d u cti o n i n a n y m e di u m, pr o vi d e d t h e ori gi n al w or k is pr o p erl y cit e d. © 2 0 2 0 T h e A ut h ors. M at er n al & C hil d N utriti o n p u blis h e d b y J o h n Wil e y & S o ns Lt d M at er n C hil d N utr. 2 0 2 0; e 1 3 0 0 0. wil e y o nli n eli br ar y. c o m /j o ur n al/ m c n 1 of 1 1 htt ps: / / d oi. or g / 1 0. 1 1 1 1/ m c n. 1 3 0 0 0 M U A C t hr es h ol d < 1 3. 2 0 c m h a d g o o d s e nsiti vit y ( 8 1. 5 8 %) a n d m o d er at e s p e cifi cit y ( 7 6. 1 5 %) t o d et e ct W a St. W a St pr e v al e n c e of 5 % is a p u bli c h e alt h c o n c er n, gi v e n its hi g h m ort alit y ris k. All c hil dr e n wit h W a St w er e u n d er w ei g ht a n d h alf h a d l o w M U A C. W A Z a n d M U A C c o ul d b e us ef ul t o ols f or d et e cti n g W a St. Pr e v al e n c e m o nit ori n g a n d pr os p e cti v e st u di es o n W A Z a n d M U A C c utoffs f or W a St d et e cti o n ar e r e co m m e n d e d. F ut ur e c o nsi d er ati o n t o i nt e gr at e W A Z i nt o t h er a p e uti c f e e di n g pr o gr a m m es is r e c o m m e n d e d t o d et e ct a n d tr e at W a St c hil dr e n. K E Y W O R D S c as e d et e cti o n, c o n c urr e nt w asti n g a n d st u nti n g, M U A C, st u nti n g, U g a n d a, w asti n g, W a St 1 | I N T R O D U C TI O N C hil d h o o d u n d er n utriti o n r e m ai ns a n i m p ort a nt p u bli c h e alt h pr o bl e m. Gl o b all y, st u nti n g ( h ei g ht-f ora g e z-s c or es [ H A Z] < − 2. 0) a n d w asti n g ( w ei g ht-f orh ei g ht z-s c or es [ W H Z] <− 2. 0) aff e cts a b o ut 1 5 1 a n d 5 1 milli o n c hil dr e n u n d er 5 y e ars, r es p e cti v el y ( U NI C E F, W H O, & W orl d B a n k Gr o u p, 2 0 1 8). I n U g a n d a, 4 %, 2 9 % a n d 1 0. 5 % of c hil dr e n u n d er 5 y e ars ar e w ast e d, st u nt e d a n d u n d er w ei g ht, r es p e cti v el y ( U B O S & I C F, 2 0 1 8). W asti n g is als o di a g n os e d b y mi du p p er ar m cir c u mf er e n c e, t h at is, M U A C < 1 2. 5 c m a n d W H Z <− 2. 0 ar e i n di c at ors f or a c ut e m al n utriti o n ( U N H C R & W F P, 2 0 1 1). H er e aft er, a c ut e m al n utriti o n d efi n e d as M U A C < 1 2. 5 c m is r ef err e d t o as l o w M U A C f or e as e of c o m m u ni c ati o n. R e c e nt e vi d e n c e i n di c at es t h at t h es e diff er e nt f or ms of u n d ern utriti o n c a n c o e xist i n s o m e c hil dr e n ( G ar e n n e, M y att, K h ar a, D ol a n, & Bri e n d, 2 0 1 9; K h ar a, M w a n g o m e, N g ari, & D ol a n, 2 0 1 8; M c D o n al d et al., 2 0 1 3; M y att et al., 2 0 1 8; S c h o e n b u c h n er et al., 2 0 1 9; W ells et al., 2 0 1 9). B ei n g w ast e d a n d st u nt e d ( W a St) h as a h ei g ht e n e d ris k of d e at h e q ui v al e nt t o b ei n g s e v er el y w ast e d as d efi n e d b y W H Z < − 3 ( G ar e n n e et al., 2 0 1 9; M c D o n al d et al., 2 0 1 3 ; M y att et al., 2 0 1 8). W a St c hil dr e n h a v e a 1 2-f ol d hi g h er ris k of d e at h t h a n c hil dr e n wit h o ut a nt hr o p o m etri c d efi cit ( Mc D o n al d et al., 2 0 1 3; M y att et al., 2 0 1 8). O n t h e c o ntr ar y, st u nt e d c hil dr e n h a v e 1. 5-f ol d ris k a n d w ast e d c hil dr e n h a v e 2. 3-f ol d ris k c o m p ar e d wit h c hil dr e n wit h o ut d efi cits ( M c D o n al d et al., 2 0 1 3; M y att et al., 2 0 1 8; O d ei O b e n gA m o a k o et al., 2 0 2 0). E vi d e n c e s u g g ests t h at c hil dr e n wit h W a St, si mil ar t o c hil dr e n wit h s e v er e w asti n g, c o ul d b e n efit fr o m e xisti n g t h er a p e uti c f e e di n g pr o gr a m m es t o a v ert m ort alit y ( M y att et al., 2 0 1 8). A r e c e nt a n al ysis s h o w e d a p o ol e d W a St pr e v al e n c e of 3 % wit h a r a n g e of 0 % t o 8. 0 % a m o n g c hil dr e n a g e d 6– 5 9 m o nt hs i n 8 4 c o u ntri es ( K h ar a et al., 2 0 1 8). Dri v ers of t h e o c c urr e n c e of W a St ar e y et t o b e f ull y u n c o v er e d. H o w e v er, a g e, s e x a n d f o o d i ns e c urit y s e as o n h a v e b e e n li n k e d t o W a St ( G ar e n n e et al., 2 0 1 9; M y att et al., 2 0 1 8; S c h o e n b u c h n er et al., 2 0 1 9). H o w t o s cr e e n a n d d et e ct W a St c as es at t h e c o m m u nit y a n d h e alt h f a cilit y l e v els is a criti c al pr er e q uisit e q u esti o n f or f ut ur e p u bli c h e alt h pr o gr a m m es a n d p oli c y d e cisi o nm a ki n g. W A Z a n d M U A C ar e c o nsi d er e d t h e a p pr o pri at e a nt hr o p o m etri c i n di c at ors f or d et e cti n g W a St c as es at ris k of d e at h ( M y att et al., 2 0 1 8; M y att, K h ar a, D ol a n, G ar e n n e, & Bri e n d, 2 0 1 9). W A Z a n d M U A C f or W a St d et e cti o n w o ul d p ot e nti all y a v oi d t h e l o gisti c al c o mpl e xiti es a n d err ors ass o ci at e d wit h h ei g ht m e as ur e m e nts i n t h e fi el d ( M y att, K h ar a, & C olli ns, 2 0 0 6). Gl o b al a n d c o nt e xt u al e vi d e n c e o n pr e v al e n c e a n d c as e d et e cti o n of W a St t o i nf or m d e cisi o nm a ki n g is li mit e d. E arli er a n al ysis o n W a St f o c us e d o n c o n c urr e n c y of W H Z <− 2. 0, H A Z < − 2. 0 a n d W A Z < − 2. 0 ( G ar e n n e et al., 2 0 1 9; K h ar a et al., 2 0 1 8; M y att et al., 2 0 1 8; M y att et al., 2 0 1 9; S c h o e n b u c h n er et al., 2 0 1 9). O ur st u d y s e e ks t o a d d t o t h e e vi d e n c e o n W a St b y a n al ysi n g t h e o v erl a ps b et w e e n f o ur c o nv e nti o n al a nt hr o p o m etri c d efi cits: W H Z < − 2. 0, H A Z < − 2. 0, W A Z < − 2. 0 a n d M U A C < 1 2. 5 c m. A d diti o n all y, t his a n al ysis pr o vi d es c o nt e xt u al e vi d e n c e o n t h e b ur d e n a n d d et e cti o n of W a St i n a pr otr a ct e d f o o d i ns e c ur e s etti n g. W e us e d p o p ul ati o nb as e d F S N A s ur v e y d at as ets (J u n e 2 0 1 5 – J ul y 2 0 1 8) t o ass ess t h e pr e v al e n c e of W a St a n d K e y m es s a g es • W a St pr e v al e n c e of 5 % r ais es p u bli c h e alt h c o n c er ns. I n f ut ur e, t h er a p e uti c f e e di n g pr o gr a m m es s h o ul d c o nsi d er usi n g W A Z t o d et e ct W a St f or tr e at m e nt. H alf ( 5 3. 9 2 %) of W a St c hil dr e n h a d l o w M U A C, a n d all W a St c hil dr e n w er e u n d er w ei g ht. • Y o u n g er c hil dr e n a g e d < 3 6 m o nt hs, p arti c ul arl y m al es, h a d m or e W a St at 1. 7 7 r ati os. N o n et h el ess, m aj orit y of W a St c hil dr e n w h o h a d l o w M U A C w er e f e m al es. F urt h er a n al ysis of t h e W a St s e x diff er e n c e m a y pr o v e us ef ul. • T hr es h ol ds of W A Z < − 2. 6 0 a n d M U A C < 1 3. 2 0 c m d et e ct e d W a St at o pti m al p erf or m a n c e. Pr os p e cti v e st u di es o n W A Z a n d M U A C c utoffs f or W a St d et e cti o n i n diff er e nt p o p ul ati o ns ar e r e c o m m e n d e d. 2 of 1 1 O D EI O B E N GA M O A K O E T A L . bs _ bs _ b a n n er e x pl or e t h e o v erl a ps b et w e e n W H Z < − 2. 0, H A Z < − 2. 0, W A Z < − 2. 0 a n d M U A C < 1 2. 5 c m a m o n g c hil dr e n a g e d 6 – 5 9 m o nt hs i n K ar a m oj a, U g a n d a. A s e c o n d ar y o bj e cti v e of t h e st u d y is t o d et er mi n e t h e o ptim al W A Z a n d M U A C t hr es h ol ds f or d et e cti n g c hil dr e n wit h W a St a m o n g c hil dr e n a g e d 6 – 5 9 m o nt hs i n K ar a m oj a, U g a n d a. 2 | M E T H O D 2. 1 | St u d y d esi g n a n d d at a s o ur c e T his w as a s e c o n d ar y d at a a n al ysis of a d at a b as e c o nsisti n g of s e v e n F S N A cr oss-s e cti o n al s ur v e y d at as ets c oll e ct e d b et w e e n J u n e 2 0 1 5 a n d J ul y 2 0 1 8 i n all s e v e n distri cts i n K ar a m oj a, U g a n d a. F S N A is us uall y c o n d u ct e d t wi c e a y e ar; i n M a y/J u n e f or t h e l e a n ( h u n g er or pr e h ar v est) a n d i n N o v e m b er/ D e c e m b er f or t h e n o nl e a n ( p ost h ar v est) f o o d s e c urit y s e as o ns. T h e F S N A is a p o p ul ati o nb as e d cr osss e cti o n al s ur v e y a d a pt e d fr o m t h e St a n d ar diz e d M o nit ori n g a n d Ass ess m e nt of R eli ef a n d Tr a nsiti o ns ( S M A R T) s ur v e y pr ot o c ol ( G ol d e n et al., 2 0 0 6). T h e S M A R T m et h o d ol o g y is a si m plifi e d a n d st a n d ar diz e d h o us e h ol d-l e v el s ur v e y m et h o d ol o g y us e d t o d et er mi n e t h e p u bli c h e alt h sit u ati o n i n h u m a nit ari a n a n d n o n h u m a nit ari a n s etti n gs ( G ol d e n et al., 2 0 0 6). T h e F S N A us e d a t w o-st a g e cl ust er s a mpli n g a p pr o a c h. I n t h e first st a g e, cl ust ers w er e s el e ct e d fr o m a n u p d at e d list of p aris h es i n e a c h distri ct b y usi n g pr o b a bilit y pr o p orti o n al t o si z e s a m pli n g pr o c e d ur e. T h e s e c o n d st a g e of s a m pli n g utili z e d s yst e m ati c r a n d o m s a m pli n g of h o us e h ol ds i n e a c h cl ust er. T h e t ar g et p o p ul ati o n f or F S N A w as c hil dr e n a g e d 0– 5 9 m o nt hs a n d t h eir m ot h ers or c ar e gi v ers i n t h e h o us e h ol ds. T h e s a m pl e siz e f or F S N A w as esti m at e d b as e d o n t h e pr e v al e n c e of gl o b al a c ut e m al n utriti o n a n d m ort alit y r at e f or e a c h distri ct. A b o ut 2 0 t o 3 0 h o us e h ol ds p er cl ust er w er e s a m pl e d p er distri ct i n e a c h r o u n d of t h e s ur v e y ( U NI C E F, D FI D, W F P, F A O, & I B F A N, 2 0 1 8). Tr ai n e d fi el d assist a nts c oll e ct e d d at a usi n g a s e mistr u ct ur e d q u esti o n n air e a d mi nist er e d wit h O p e n D at a Kit s oft w ar e. T h e d at a c oll e ct e d i n cl u d e d d e m o gr a p hi c a n d h o us e h ol d c h ar a ct eristi cs. A nt hr o p o m etri c d at a c oll e ct e d i n cl u d e d l e n gt h / h ei g ht, w ei g ht a n d M U A C a m o n g c hil dr e n 6 – 5 9 m o nt hs. A g e i n m o nt hs w as esti m at e d b y m at er n al / c ar e er r e c all, wit h t h e ai d of a l o c al e v e nt c al e n d ar or e xtr a ct e d fr o m c hil d h e alt h r e c or d c ar ds, w h e n t h es e w er e a v ail a bl e ( U NI C E F, D FI D, et al., 2 0 1 8). F S N A s ur v e ys w er e c o n d u ct e d wit h s u pp ort of t h e U nit e d N ati o ns C hil dr e n's F u n d ( U NI C E F), t h e F o o d a n d A gri c ult ur e Or g a ni z ati o n ( F A O) a n d t h e W orl d F o o d Pr o gr a m m e ( W F P), i n c oll a b or ati o n wit h t h e D e p art m e nt of Ris k R e d u cti o n at t h e Offi c e of t h e Pri m e Mi nist er a n d t h e Mi nistr y of H e alt h, U g a n d a. T h e M a k er er e U ni v ersit y S c h o ol of P u bli c H e alt h a n d t h e I nt er n ati o n al B a b y F o o d A cti o n N et w or k (I B F A N), U g a n d a, w er e e n g a g e d t o c o nd u ct t h e s ur v e ys. 2. 2 | St u d y s etti n g K ar a m oj a is l o c at e d i n n ort he ast er n U g a n d a a n d b or d ers K e n y a a n d S o ut h S u d a n. It h as s e v e n a d mi nistr ati v e distri cts: M or ot o, N a p a k, A m u d at, N a k a piri piriti, K oti d o, K a a b o n g a n d A bi m ( P o w ell, 2 0 1 0). K ar a m oj a is a s e miari d a gr op ast or al r e gi o n wit h a hist or y of d e c a d es of c o nfli cts a n d c attl e r ai di n g ( P o w ell, 2 0 1 0). F o o d i ns e c urit y is p ersist e ntl y hi g h; o v er h alf of its 1. 4 milli o n p o p ul ati o n ar e f o o d i ns e c ur e ( U g a n d a I P C T e c h ni c al W or ki n g Gr o u p, 2 0 1 9). T h e r e gi o n is hi g hl y d e p e n d e nt o n f o o d r ati o ns, pr o vi d e d m ostl y b y U nit e d N ati o ns a g e nci es as w ell as ot h er d e v el o p m e nt p art n ers. C hil dr e n y o u n g er t h a n 5 y e ars i n t h e K ar a m oj a R e gi o n c o m p ar e d wit h c hil dr e n i n ot h er p arts of U g a n d a h a v e a hi g h er ris k of d e at h. It is esti m at e d t h at c hil d m ort alit y is 1 0 2 d e at hs p er 1, 0 0 0 li v e birt hs i n K ar a m oj a, c o m p ar e d wit h 6 4 p er 1, 0 0 0 li v e birt hs n ati o n all y ( U B O S & I C F, 2 0 1 8). 2. 3 | St u d y p arti ci p a nts C hil dr e n a g e d 6 – 5 9 m o nt hs wit h c o m pl et e i nf or m ati o n o n s e x, M U A C, W A Z, W H Z a n d H A Z w er e i n cl u d e d i n t his a n al ysis. W e i d e ntifi e d a n d r e m o v e d d u pli c at e r e c or ds fr o m t h e d at a b as e. A d diti o n all y, w e r e m o v e d c hil dr e n wit h bil at er al pitti n g o e d e m a a n d i m pl a usi bl e a nt hr o p o m etri c m e as ur e m e nts s u c h as h ei g ht < 4 5 a n d > 1 2 0 c m a n d M U A C > 2 0 c m ( M o H U g a n d a & U NI C E F, 2 0 1 6). I m pl a usi bl e z-s c or es w er e r e m o v e d b as e d o n W H O's bi ol o gi c al pl a usi bilit y a nt hr o p o m etri c crit eri a f or z-s c or e o utli ers: H A Z < − 6 a n d H A Z > 6, W A Z < − 6 a n d W A Z > 5 a n d W H Z < − 5 a n d W H Z > 5 ( W H O, 2 0 0 9). 2. 4 | C as e d efi niti o ns W e d efi n e d w ast e d, st u nt e d a n d u n d er w ei g ht b as e d o n t h e z-s c or es of t h e 2 0 0 6 W H O gr o wt h st a n d ar ds ( W H O, 2 0 0 6) as f oll o ws: W ast e d: w ei g ht f or h ei g ht z-s c or e ( W H Z) < − 2. 0. St u nt e d: h ei g ht f or a g e z-s c or e ( H A Z) < − 2. 0. U n d er w ei g ht: w ei g ht f or a g e z-s c or e ( W A Z) < − 2. 0. S e v erit y of a nt hr o p o m etri c d efi cits w er e d efi n e d as: n o d efi cit ≥ − 2; m o d er at e is < − 2 a n d ≥ − 3 a n d s e v er e < − 3. W a St c as e w as d efi n e d as c o n c urr e nt W H Z < − 2. 0 a n d H A Z < − 2. 0 ( M y att et al., 2 0 1 8). A c ut e m al n utriti o n w as d efi n e d as w asti n g ( W H Z < − 2) a n d/ or M U A C < 1 2. 5; s e v er e a c ut e m al n utriti o n ( S A M) as s e v er e w asti n g ( W H Z <− 3) a n d / or M U A C < 1 1. 5 c m a n d m o d er at e a c ut e m al n utriti o n ( M A M) as m o d er at e w asti n g ( W H Z ≥ − 3 t o − 2) a n d / or M U A C ≥ 1 1. 5 c m a n d ≤ 1 2. 5 c m ( U N H C R & W F P, 2 0 1 1). 2. 5 | D at a m a n a g e m e nt a n d a n al ysis T h e n a m es, t y p es, l e n gt h, c o di n g s c h e m es, u nits of m e as ur es of t h e v ari a bl es a n d fil e f or m at i n e a c h of t h e s e v e n s ur v e y d at as ets w er e st a n d ar di z e d a n d c o m bi n e d i nt o o n e d at a b as e ( M y att et al., 2 0 1 8). St atisti c al a n al ys es w er e c o n d u ct e d usi n g S T A T A 1 3. 0, S P S S St atisti cs 2 3 a n d Mi cr os oft E x c el. W e a n al ys e d a nt hr o p o m etri c z-s c or es i n S T A T A 1 3. 0 ( L er o y, 2 0 1 1; W H O, 2 0 0 9). A V e n n di a gr a m a n al ysis w as us e d t o ass ess t h e i nt ers e cti o n of c hil dr e n wit h W H Z < − 2, H A Z O D EI O B E N GA M O A K O E T A L . 3 of 1 1 bs _ bs _ b a n n er < − 2, W A Z < − 2 a n d M U A C < 1 2. 5 c m ( V e n n, 1 8 8 0). W e a dj ust e d f or cl ust eri n g eff e ct of t h e m ultist a g e s a m pli n g d uri n g d at a a n al ysis. W e d es cri b e d t h e pr e v al e n c e of W a St a n d t h e c h ar a ct eristi cs of c hil dr e n wit h W a St usi n g s u m m ar y st atisti cs. W e s u m m ari z e d c o nti n u o us v ari a bl es wit h m e di a ns a n d i nt er q u artil e r a n g es (I Q Rs). W e us e d p erc e nt a g es t o d es cri b e c at e g ori c al v ari a bl es. W e us e d c hi-s q u ar e t o t est t h e si g nifi c a n c e of diff er e n c es b et w e e n t h e pr o p orti o ns of c hildr e n wit h a n d wit h o ut n utriti o n al d efi cits. Aft er t esti n g f or n or m alit y of t h e c o nti n u o us v ari a bl es, w e us e d Wil c o x o n r a n k-s u m t est t o c o m p ar e t h e m e di a n v al u es b e c a us e t h e y w er e n ot n or m all y distri but e d ( B o nit a, B e a gl e h ol e, & Kj ellstr ö m, 2 0 0 6). Si mil ar t o a n e arli er a n al ysis, w e us e d M a n n – W hit n e y U t est t o c al c ul at e t h e c o m m o n l a n g u a g e eff e ct si z e ( C L E S) st atisti c t o ass ess t h e pr o b a bilit y of a hi g h er m e di a n of W H Z a n d H A Z i n w ast e do nl y, st u nt e do nl y c o mp ar e d wit h W a St c as es ( C o nr o y, 2 0 1 2; M y att et al., 2 0 1 8). R e c ei v er o p er ati n g c h ar a ct eristi c ( R O C) c ur v es a n d t h e Y o u d e n I n d e x (s e nsiti vit y + s p e cifi cit y— 1 0 0 %) w er e us e d t o d et er mi n e o pti m al c utoff v al u es of M U A C a n d W A Z f or d et e cti n g W a St i n S P S S St atisti cs 2 3 ( M y att et al., 2 0 1 8; Y o u d e n, 1 9 5 0). 2. 6 | Et hi c al c o nsi d er ati o ns W e r e c ei v e d a p pr o v al t o ac c ess t h e K ar a m oj a F S N A d at as ets fr o m t h e Offi c e of t h e Pri m e Mi nist er, U g a n d a. W e s o u g ht a w ai v er of c o ns e nt t o us e t h e F S N A d at as ets f or t his st u d y fr o m t h e M a k er er e U niv ersit y S c h o ol of M e di ci n e Hi g h er D e gr e es R es e ar c h a n d Et hi cs C o m mitt e e. Et hi c al a p pr o v al f or t h e pr es e nt a n al ysis w as gr a nt e d b y t h e M a k er er e U ni v ersit y S c h o ol of M e di ci n e Hi g h er D e gr e es R es e ar c h FI G U R E 1 Fl o w c h art s h o wi n g p arti ci p a nt s el e cti o n a m o n g c hil dr e n 6 – 5 9 m o nt hs i n K ar a m oj a; F S N A J u n e 2 0 1 5 – J ul y 2 0 1 8 d at a b as e T A B L E 1 C h ar a ct eristi cs of c hil dr e n a g e d 6 – 5 9 m o nt hs i n K ar a m oj a; J u n e 2 0 1 5 – J ul y 2 0 1 8 F o o d S e c urit y a n d N utriti o n Ass ess m e nt d at a b as e Attri b ut e S a m pl e si z e ( N ) P er c e nt( %) C hil dr e n 3 2, 9 6 2 1 0 0. 0 0 S e x M al e 1 6, 3 7 2 4 9. 6 7 F e m al e 1 6, 5 9 0 5 0. 3 3 A g e ( m o nt hs) M e di a n (I Q R a ) 2 6 ( 1 5, 3 8) A g e gr o u p ( m o nt hs) 6–23 14,593 44.27 24–59 18,369 55.73 S ur v e y p eri o d J u n e 2 0 1 5 5, 0 2 3 1 5. 2 4 D e c e m b er 2 0 1 5 3, 2 4 3 9. 8 4 M a y 2 0 1 6 4, 6 2 3 1 4. 0 3 D e c e m b er 2 0 1 6 3, 2 3 6 9. 8 2 J u n e 2 0 1 7 5, 9 4 2 1 8. 0 3 J a n u ar y 2 0 1 8 5, 7 1 8 1 7. 3 5 J ul y 2 0 1 8 5, 1 7 7 1 5. 7 1 a I Q R, i nt er q u artil e r a n g e. 4 of 1 1 O D EI O B E N GA M O A K O E T A L . bs _ bs _ b a n n er a n d Et hi cs C o m mitt e e a n d t h e U g a n d a N ati o n al C o u n cil f or S ci e n c e a n d T e c h n ol o g y. 3 | R E S U L T S 3. 1 | St u d y p arti ci p a nt s pr ofil e T h e fi n al d at as et c o nt ai n e d d at a fr o m 3 2, 9 6 2 c hil dr e n a g e d 6 – 5 9 m o nt hs. Alt h o u g h t h er e w as n o s e x diff er e n c e ( m al es: 4 9. 6 7 % vs. 4 8. 9 5 %; p = . 7 4 5), t h e a g e distri b uti o n v ari e d st atisti c all y ( m e di a n: 2 6 vs. 1 9 m o nt hs; p < . 0 0 1) b et w e e n t h e c hil dr e n i n o ur st u d y s a m pl e a n d t h os e e x cl u d e d f or h a vi n g i n c o m pl et e a nt hr o p o m etri c d at a. T h e fl o w c h art ( Fi g ur e 1) ill ustr at es h o w eli gi bl e c hil dr e n w er e s el e ct e d. T h e m e di a n a g e w as 2 6 m o nt hs (I Q R: 1 5, 3 8) a n d 4 4. 2 7 % of t h e c hildr e n w er e a g e d 6 – 2 3 m o nt hs ( T a bl e 1). 3. 2 | Pr e v al e n c e of u n d er n utriti o n St u nti n g w as m or e fr e q u e nt ( 3 3. 5 8 %) i n t h e st u d y s a m pl e t h a n u n d er w ei g ht ( 2 5. 9 6 %), w asti n g ( 1 2. 0 3 %) a n d l o w M U A C ( 1 0. 5 8 %; T a bl e 2). 3. 3 | W a St pr e v al e n c e a n d o v erl a p of u n d er w ei g ht, st u nti n g, w asti n g a n d l o w M U A C N e arl y h alf ( 4 4. 9 3 %) of t h e c hil dr e n h a d at l e ast o n e f or m of a nt hr o p o m etri c d efi cit ( Fi g ur e 2). T h e pr e v al e n c e of W a St c hil dr e n w as 4. 9 6 % ( 9 5 % CI [ 4. 6 4, 5. 2 9]), t h e t w o s h a d e d p orti o ns of t h e V e n n di a gr a m s h o w t h e i nt ers e cti o n of s ets of c hil dr e n wit h w asti n g a n d st u nti n g ( 1, 6 3 4/ 3 2, 9 6 2). T h e d ar k gr e y s h a d e d p orti o n s h o ws t h at a p pr o xi m at el y 2. 6 7 % ( 9 5 % CI [ 2. 4 5, 2. 9 1]) of t h e s a mpl e ( 8 8 1/ 3 2, 9 6 2) w er e c urr e ntl y w ast e d, st u nt e d, u n d er w ei g ht a n d h a d l o w M U A C. A b o ut h alf ( 5 3. 9 2 %; 8 8 1/ 1 6 3 4) of t h e W a St c hil dr e n h a d l o w M U A C, a n d all W a St c hil dr e n w er e als o u n d er w ei g ht. 3. 4 | W asti n g, st u nti n g a n d W a St b y f o o d s e c urit y s e as o ns a n d y e ar of t h e s ur v e y T h e pr e v al e n c e of w asti n g ( 1 2. 5 7 %) w as hi g h er i n t h e l e a n s e as o n t h a n i n t h e h ar v est s e as o n ( 1 1. 1 1 %). T h e pr e v al e n c e of st u nti n g r a n g e d fr o m 3 1. 0 0 % i n 2 0 1 6 t o 3 6. 1 4 % i n 2 0 1 8. T h er e w er e m or e c hil dr e n wit h W a St i n t h e l e a n s e as o n t h a n i n t h e h ar v est s e as o n ( 5. 2 1 % vs. 4. 5 3 %; p = . 0 1 8 2; T a bl e 3). Wit h t h e e x c e pti o n of l e a n T A B L E 2 N utriti o n al st at us of c hil dr e n i n t h e s a m pl e, F S N A J u n e 2 0 1 5 – J ul y 2 0 1 8 d at a b as e N = 3 2, 9 6 2 W A Z W H Z H A Z M U A C N utriti o n al st at us b, a n b ( %) n ( %) n ( %) n ( %) N o d efi cit 2 4, 4 0 4 ( 7 4. 0 4) 2 8, 9 9 6 ( 8 7. 9 7) 2 1, 8 9 4 ( 6 6. 4 2) 2 9. 4 7 3 ( 8 9. 4 2) M o d er at e 6, 0 9 9 ( 1 8. 5 0) 3, 0 2 7 ( 9. 1 8) 6, 8 3 9 ( 2 0. 7 5) 2, 8 1 1 ( 8. 5 3) S e v er e 2, 4 5 9 ( 7. 4 6) 9, 3 9 ( 2. 8 5) 4, 2 2 9 ( 1 2. 8 3) 6, 7 8 ( 2. 0 6) S u m of m o d er at e a n d s e v er e 8, 5 5 8 ( 2 5. 9 6) 3, 9 6 6 ( 1 2. 0 3) 1 1, 0 6 8 ( 3 3. 5 8) 3, 4 8 9 ( 1 0. 5 8) a W A Z, u n d er w ei g ht; W H Z, w ast e d; H A Z, st u nt e d; M U A C, l o w mi du p p er ar m cir c u mf er e n c e. b n, n u m b er of c hil dr e n/ c as es. FI G U R E 2 A V e n n di a gr a m s h o wi n g t h e o v erl a p of W H Z < − 2. 0, H A Z < − 2. 0, W A Z < − 2. 0 a n d M U A C < 1 2. 5 c m c hil dr e n. T h e t w o s h a d e d ar e as d e pi ct W a St i n t h e st u d y s a m pl e; t h e d ar k gr e y s h a d e d p orti o n d e pi cts o v erl a p of all t h e f o ur a nt hr o p o m etri c d efi cits O D EI O B E N GA M O A K O E T A L . 5 of 1 1 bs _ bs _ b a n n er s e as o n i n 2 0 1 6, W a St pr e v al e n c e i n cr e as e d i n all t h e l e a n s e as o ns c o m p ar e d wit h t h e h ar v est s e as o ns d uri n g t h e s ur v e y p eri o d ( Fi g ur e 3). 3. 5 | U n d er w ei g ht, l o w M U A C, st u nt e d, w ast e d a n d W a St c hil dr e n b y a g e gr o u ps U n d er w ei g ht ( 2 3. 9 6 %) f oll o w e d b y l o w M U A C ( 2 0. 7 2 %) w er e t h e m ost pr e v al e nt f or ms of u n d er n utriti o n i n c hil dr e n a g e d 6 – 1 1 m o nt hs ( Fi g ur e 4). W asti n g w as pr e v al e nt at a g e 6 – 1 1 m o nt hs ( 1 5. 7 4 %) a n d 1 1 – 2 3 m o nt hs ( 1 5. 2 7 %) b ut d e cli n e d a m o n g c hil dr e n > 2 4 m o nt hs. T h e pr o p orti o n of c hil dr e n wit h st unti n g, u n d er w ei g ht a n d W a St p e a k e d at a g e 1 2 – 2 3 m o nt hs, w h er e as t h e pr o p orti o n of c hil dr e n wit h l o w M U A C r e d u c e d fr o m 1 4. 7 9 % at 1 2 – 2 3 m o nt hs t o 2. 7 7 % at 4 9 – 5 9 m o nt hs. St u nti n g w as m ar k e dl y pr e v al e nt b et w e e n t h e a g es of 1 2 – 3 5 m o nt hs. T h e pr e v al e n c e of u n d er w ei g ht a n d W a St h a d a p ar all el p att er n, a n d b ot h c o n diti o ns w er e m or e fr e q u e nt i n c hil dr e n a g e d 6 – 3 5 m o nt hs ( Fi g ur e 4). 3. 6 | W a St a n d l o w M U A C b y a g e gr o u ps a n d s e x C o m p ar e d wit h f e m al es, m al es h a d a hi g h er pr e v al e n c e of w asti n g ( 1 4. 1 6 % vs. 9. 9 3 %) a n d st u nti n g ( 3 7. 0 0 % vs. 3 0. 2 5 %). W a St w as als o m or e fr e q u e nt i n m al es ( 6. 3 4 %; 9 5 % CI [ 5. 9 1, 6. 8 0]) t h a n i n f e m al es ( 3. 5 9 %; 9 5 % CI [ 3. 2 4, 3. 9 8]). T h e o v er all m al e t o f e m al e W a St pr e v al e n c e r ati o w as 1. 7 7 ( 9 5 % CI [ 1. 6 0, 1. 9 5]). W a St pr e v al e n c e p e a k e d at 1 2– 2 3 m o nt hs i n b ot h s e x es. A m o n g c hil dr e n a g e d 1 2 – 2 3 m o nt hs, W a St w as m or e pr e v al e nt i n m al es t h a n f e m al es ( Fi g ur e 5). W a St pr e v al e n c e w as c o nsist e ntl y hi g h er i n m al es i n all T A B L E 3 Pr e v al e n c e of w asti n g, st u nti n g a n d W a St b y s e as o n a n d y e ar of t h e s ur v e y a m o n g c hil dr e n a g e d 6 – 5 9 m o nt hs i n K ar a m oj a; F S N A J u n e 2 0 1 5– J ul y 2 0 1 8 d at a b as e Attri b ut e S a m pl e si z e ( N ) W ast e d (n c , %) St u nt e d (n , %) W a St (n , %) 9 5 % CI d p v al u e e S e as o n of s ur v e y L e a n a 20,765 2,611 (12.57) 6,882 (33.14) 1,081(5.21) 4.78–5.67 0.018 H ar v est b 12,197 1,355 (11.11) 4,186 (34.32) 553 (4.53) 4.16–4.94 Y e ar of s ur v e y 2015 8,266 1,082 (13.09) 2,745 (33.21) 437 (5.29) 4.67–5.98 0.016 2016 7,859 886 (11.27) 2,436 (31.00) 325 (4.14) 3.60–4.74 2017 11,660 1,417 (12.15) 4,016 (34.44) 611 (5.24) 4.86–5.65 2018 5,177 581 (11.22) 1871 (36.14) 261 (5.04) 4.33– 5. 8 7 a L e a n s e as o n st a n ds f or s ur v e ys c o n d u ct e d i n M a y, J u n e a n d J ul y. b H ar v est s e as o n st a n ds f or s ur v e ys c o n d u ct e d i n D e c e m b er a n d J a n u ar y. c n , n u m b er of c hil dr e n / c as es. d CI, c o nfi d e n c e i nt er v als f or pr o p orti o n of W a St. e Pr o p orti o ns of W a St w er e c o m p ar e d usi n g c hi-s q u ar e ( χ 2 ). FI G U R E 3 Tr e n ds of pr e v al e n c e of w asti n g, st u nti n g a n d c hil dr e n wit h W a St c hil dr e n str atifi e d b y s e as o n a n d y e ar of s ur v e y i n K ar a m oj a FI G U R E 4 Pr o p orti o ns of u n d er w ei g ht, l o w M U A C, st u nt e d, w ast e d a n d W a St c hil dr e n str atifi e d b y a g e gr o u ps i n K ar a m oj a 6 of 1 1 O D EI O B E N GA M O A K O E T A L . bs _ bs _ b a n n er a g e gr o u ps. I n a s u b p o p ul ati o n a n al ysis of c hil dr e n wit h W a St (n = 1, 6 3 4), t h er e w er e m or e W a Sto nl y c as es ( 5 1. 2 5 %; 9 5 % CI [ 4 8. 0 5, 5 4. 4 4]) c o m p ar e d wit h t h os e w h o h a d b ot h W a St a n d l o w M U A C ( 4 8. 7 5 %; 9 5 % CI [ 4 5. 5 6, 5 1. 9 5]) a m o n g t h e m al es ( T a bl e 4). M or e f e m al es h a d W a St a n d l o w M U A C ( 6 2. 9 2 %; 9 5 % CI [ 5 8. 9 1, 6 6. 7 5]) t h a n t h os e wit h W a Sto nl y ( 3 7. 0 8 %; 9 5 % CI [ 3 3. 2 5, 4 1. 0 9]). T h e diff er e n c e b et w e e n t h e m e di a n M U A C i n m al es wit h W a St c o m p ar e d wit h f e m al es wit h W a St w as si g nifi c a nt ( 1 2. 5 0 vs. 1 2. 1 0 c m; p < . 0 0 1). T h e m e di a n M U A C a m o n g c hil dr e n wit h W a St a n d l o w M U A C w as sli g htl y hi g h er i n m al es t h a n i n f e m al es ( 1 1. 9 0 vs. 1 1. 7 0 c m; p = . 0 0 0 1; T a bl e 4). 3. 7 | T h e d e gr e e of a nt hr o p o m etri c d efi cit a m o n g c hil dr e n wit h W a St c o m p ar e d wit h w ast e do nl y a n d st u nt e do nl y T h er e w as a si mil ar m e di a n W H Z i n c hil dr e n wit h w asti n g o nl y a n d t h os e wit h W a St (− 2. 4 9 vs. − 2. 5 1; p = . 1 2 3) wit h pr o b a bilit y of s u p eri orit y of 5 1. 4 3 % ( 9 5 % CI [ 4 9. 6 1, 5 3. 2 6]). T h e C L E S s h o w e d a sli g htl y s u p eri orit y W H Z ( w ast e do nl y) > W H Z ( W a St), alt h o u g h t h e diff er e n c e w as n ot st atisti c all y si g nifi c a nt. T h e m e di a n H A Z i n st u nt e do nl y c hil dr e n c o m p ar e d wit h W a St c hil dr e n w as si g nific a ntl y diff er e nt ( − 2. 7 4 vs. − 2. 9 7; p < . 0 0 1). T h e pr o b a bilit y of H A Z FI G U R E 5 M al e t o f e m al e pr e v al e n c e r ati o of W a St b y a g e gr o u p a m o n g c hil dr e n 6 – 5 9 m o nt hs i n K ar a m oj a. N ot e: M al e:f e m al e r ati o pr es e nt e d wit h 9 5 % c o nfi d e n c e i nt er v al ( 9 5 % CI). T h e gr e y s h a d e d ar e a of t h e gr a p h s h o ws pr e v al e n c e of W a St a m o n g m al es v ers us t h e u ns h a d e d ar e a f or pr e v al e n c e of W a St a m o n g f e m al es i n e a c h a g e gr o u p T A B L E 4 S e x a n d a g e of c hil dr e n wit h W a St a n d l o w M U A C v ers us W a Sto nl y; a n d M U A C m e as ur e m e nt a m o n g m al es v ers us f e m al es a m o n g W a St c hil dr e n a g e d 6 – 5 9 m o nt hs i n K ar a m oj a; F S N A J u n e 2 0 1 5 – J ul y 2 0 1 8 d at a b as e Attri b ut e W a St a n d l o w M U A C ( n b = 8 8 1) W a Sto nl y ( n = 7 5 3) p v al u e a S e x M al es 4 8. 7 5 ( 4 5. 5 6, 5 1. 9 5) 5 1. 2 5 ( 4 8. 0 5, 5 4. 4 4) <. 0 0 1 F e m al es 6 2. 9 2 ( 5 8. 9 1, 6 6. 7 5) 3 7. 0 8 ( 3 3. 2 5, 4 1. 0 9) A g e gr o u p 6 – 2 3 m o nt hs M al es 5 8. 8 6 ( 5 4. 3 5, 6 3. 2 3) 4 1. 1 4 ( 3 6. 7 7, 4 5. 6 5) . 0 0 0 1 F e m al es 7 5. 5 0 ( 6 9. 4 6, 8 0. 6 7) 2 4. 5 0 ( 1 9. 3 3, 3 0. 5 4) 2 4 – 5 9 m o nt hs M al es 3 4. 0 4 ( 3 0. 3 3, 3 7. 9 6) 6 5. 9 6 ( 6 2. 0 4, 6 9. 6 7) . 0 0 3 F e m al es 4 4. 9 0 ( 3 8. 7 1, 5 1. 2 4) 5 5. 1 0 ( 4 8. 7 6, 6 1. 2 9) M U A C m e as ur e m e nt ( m e di a n [I Q R]) c b y s e x Attri b ut e M al es ( n = 1, 0 3 8) F e m al es ( n = 5 9 6) All W a St 1 2. 5 0 ( 1 1. 9 0, 1 3. 0 0) 1 2. 1 0 ( 1 1. 5 0, 1 2. 7 0) <. 0 0 1 W a St a n d l o w M U A C 1 1. 9 0 ( 1 1. 4 0, 1 2. 1 0) 1 1. 7 0 ( 1 1. 2 0, 1 2. 0 0) . 0 0 0 1 W a Sto nl y 1 3. 0 0 ( 1 2. 7 0, 1 3. 5 0) 1 2. 9 0 ( 1 2. 7 0, 1 3. 4 0) . 2 3 1 a Pr o p orti o ns w er e c o m p ar e d usi n g c hi-s q u ar e ( χ 2 ), a n d c o nti n u o us v ari a bl es w er e c o m p ar e d usi n g Wil c o x o n r a n k-s u m t est. b I Q R, i nt er q u artil e r a n g e. c n , n u m b er of c hil dr e n / c as es. O D EI O B E N GA M O A K O E T A L . 7 of 1 1 bs _ bs _ b a n n er i n a r a n d o m st u nt e do nl y c as e b ei n g a b o v e H A Z i n a W a St c as e w as 5 8. 0 7 % ( 9 5 % CI [ 5 6. 5 6, 5 9. 5 8]). T h e C L E S is > 5 0 % a n d t h e 9 5 % CI d o es n ot i n cl u d e 5 0 % t h at s h o w e d a cl e ar ‘s u p eri orit y’ of H A Z (st u nt e do nl y) > H A Z ( W a St). W a St c hil dr e n als o h a d a si g nific a ntl y l o w er m e di a n W A Z t h a n c hil dr e n wit h w asti n g o nl y ( − 3. 4 8 vs. − 2. 1 7; p < . 0 0 1) or st u nti n g o nl y ( − 3. 4 8 vs. − 2. 0 3; p < . 0 0 1). C hil dr e n wit h W a St h a d a l o w er m e di a n M U A C c o m p ar e d wit h c hildr e n wit h w asti n g o nl y ( 1 2. 4 0 vs. 1 3. 0 0; p < . 0 0 1) a n d st u nti n g o nl y ( 1 2. 4 0 vs. 1 3. 7 0; p < . 0 0 1; T a bl e 5). 3. 8 | W a St c as e d et e cti o n usi n g W A Z a n d M U A C T h e W A Z < − 2. 6 0 c utoff p oi nt d et e ct e d W a St wit h a n e x c ell e nt s e nsiti vit y ( 9 9. 0 2 %) a n d a hi g h s p e cifi cit y ( 9 0. 7 1 %) wit h a n ar e a u n d er t h e r e c ei v er o p er at or c h ar a ct eristi c c ur v e ( A U C) of 0. 9 8 0 ( 9 5 % CI [ 0. 9 7 8, 0. 9 8 1]; T a bl e 6). T h e o pti m al M U A C c utoff of 1 3. 2 0 c m d et e ct e d W a St c as es wit h a g o o d s e nsiti vit y of 8 1. 5 8 % a n d a m o d er at e s p e cifi cit y at 7 6. 1 5 %. T h e ar e a u n d er t h e R O C c ur v e f or M U A C < 1 3. 2 0 c m c utoff w as 0. 8 6 3 ( 9 5 % CI [ 0. 8 5 5, 0. 8 7 2]; T a bl e 6). 4 | DI S C U S SI O N W e f o u n d a p o ol e d W a St pr e v al e n c e of 4. 9 6 % i n o ur a n al ysis. Pr e vio us st u di es r e p ort e d W a St pr e v al e n c e b et w e e n 1 % a n d 3 % ( K h ar a et al., 2 0 1 8; S a a k a & G al a a, 2 0 1 6). T h e v ari ati o n i n W a St pr e v al e n c e s e e n i n o ur st u d y c o m p ar e d wit h pr e vi o us st u di es c o ul d b e d u e t o diff er e n c es i n a g e gr o u p of c hil dr e n, f o o d i ns e c urit y, a gr op ast or al pr a cti c es, et h ni cit y a n d s o ci al st a bilit y. It w as n ot s ur prisi n g t h at a b o ut 5 % of t h e c hil dr e n i n o ur a n al ysis h a d W a St c o nsi d eri n g t h e hi g h w asti n g a n d st u nti n g pr e v al e n c e i n K ar a m oj a. N e v ert h el ess, t h e W a St pr e v al e n c e o bs er v e d h as p u bli c h e alt h i m pli c ati o ns. First, s o m e c hil dr e n wit h W a St ris k b ei n g miss e d or mis cl assifi e d as m o d er at el y w ast e d i n t h e c urr e nt t h er a p e uti c f e e di n g pr o gr a m m e t h at o nl y f oc us es o n S A M a n d M A M ( M o H U g a n d a & U NI C E F, 2 0 1 6). F urt h er, ris k of d e at h a m o n g W a St c hil dr e n is si mil ar t o s e v er el y w ast e d c hil dr e n ( M c D o n al d et al., 2 0 1 3; M y att et al., 2 0 1 8; O d ei O b e n gA m o a k o et al., 2 0 2 0). T h er ef or e, d et e cti n g a n d tr e ati n g W a St c hil dr e n wit hi n t h e e xisti n g n utriti o n a n d c hil d s ur vi v al i nt er v e nti o ns c o ul d s u bst a nti all y r e d u c e c hil d m ort alit y ( G ar e n n e et al., 2 0 1 9; M y att et al., 2 0 1 8; M y att et al., 2 0 1 9). T h er e is a n e vid e n c e g a p i n W a St pr e v al e n c e i n hi g h u n d er n utriti o n b ur d e n s etti n gs. T A B L E 5 C o m p aris o n of a nt hr o p o m etri c c h ar a ct eristi cs a n d a g e of W a St v ers us w ast e do nl y a n d W a St v ers us st u nt e do nl y c hil dr e n a g e d 6 – 5 9 m o nt hs i n K ar a m oj a; F S N A J u n e 2 0 1 5 – J ul y 2 0 1 8 d at a b as e Attri b ut e All c hil dr e n (N = 3 2, 9 6 2) W a St ( n c =1,634) W ast e do nl y (n = 2, 3 3 2) p v al u e a St u nt e do nl y (n = 9, 4 3 4) p v al u e b Pr o b a bilit y of s u p eri orit y ( 9 5 % CI) e d Z-s c or es W H Z − 0. 7 2 ( − 4. 9 4, 0. 0 1) − 2. 5 1 ( − 2. 9 8, − 2. 2 3) − 2. 4 9 ( − 2. 9 5, − 2. 2 1) . 1 2 3 5 1. 4 3 ( 4 9. 6 1 – 5 3. 2 6). H A Z − 1. 4 3 ( − 2. 3 5, − 0. 4 6) − 2. 9 7( − 3. 6 5, − 2. 9 7) − 2. 7 4 ( − 3. 3 2, − 2. 3 3) <. 0 0 1 5 8. 0 7 ( 5 6. 5 6 – 5 9. 5 8) W A Z − 1. 2 4 ( − 2. 0 4, − 0. 4 8) − 3. 4 8 ( − 3. 9 1 – 3. 0 8) − 2. 1 7 ( − 2. 5 7, − 1. 6 8) <. 0 0 1 − 2. 0 3 ( − 2. 5 3, − 1. 4 8) <. 0 0 1 A nt hr o p o m etri c m e as ur e m e nts d W ei g ht 1 0. 4 0 ( 8. 4 0, 1 2. 7 0) 7. 4 0 ( 6. 6 0, 8. 6 0) 8. 6 0 ( 7. 1 0, 1 1. 1 0) <. 0 0 1 9. 9 0 ( 8. 4 0, 1 1. 5 0) <. 0 0 1 H ei g ht 8 2. 2 0 ( 7 4. 0 0, 9 1. 7 0) 7 4. 3 0 ( 6 9. 9 0, 8 0. 0 0) 8 1. 3 0 ( 7 2. 3 0, 9 3. 9 5) <. 0 0 1 7 9. 5 0 ( 7 3. 3 0, 8 5. 8 0) <. 0 0 1 M U A C 1 3. 9 0 ( 1 3. 1 0, 1 4. 8 0) 1 2. 4 0 ( 1 1. 7 0, 1 3. 0 0) 1 3. 0 0 ( 1 2. 4 0, 1 3. 6 0) <. 0 0 1 1 3. 7 0 ( 1 3. 0 0, 1 4. 5 0) <. 0 0 1 d A g e ( m o nt hs) 2 6. 0 0 ( 1 5. 0 0, 3 8. 0 0) 2 0. 0 0 ( 1 4. 1 3 – 3 0. 0 0) 1 9. 0 0 ( 1 1. 0 0, 3 6. 0 0) . 0 0 2 8 2 7. 1 7 ( 1 8. 1 4, 3 8. 0) <. 0 0 1 a M e di a n v al u es of W a St a n d w ast e do nl y w er e c o m p ar e d usi n g Wil c o x o n r a n k-s u m t est. b M e di a n v al u es of W a St a n d st u nt e do nl y w er e c o m p ar e d usi n g Wil c o x o n r a n k-s u m t est. c n , n u m b er of c hil dr e n / c as es. d M e di a n (I Q R) i nt er q u artil e r a n g e. e Pr o b a bilit y s u p eri orit y or c o m m o n l a n g u a g e eff e ct siz e st atisti c ( C L E S) wit h c o nfi d e n c e i nt er v als ( CI) d eri v e d b as e d o n M a n n – W hit n e y st atisti cs. T A B L E 6 M U A C a n d W A Z c utoffs f or d et e cti n g W a St c as es a m o n g c hil dr e n 6 – 5 9 m o nt hs i n K ar a m oj a; F S N A J u n e 2 0 1 5 – J ul y 2 0 1 8 d at a b as e A nt hr o p o m etri c i n di c at ors S e nsiti vit y ( %) S p e cifi cit y ( %) Y o u d e n i n d e x ( %) A U C a ( 9 5 % CI b ) W A Z − 2. 5 5 ( − 2. 6 0) c 9 9. 0 2 ( 9 8. 4 9 – 9 9. 5 5) 9 0. 7 1 ( 9 0. 3 9 – 9 1. 0 3) 8 9. 7 3 0. 9 8 0 ( 0. 9 7 8 – 0. 9 8 1) M U A C < 1 3. 1 5 c m ( 1 3. 2 0 c m) c 8 1. 5 8 ( 7 9. 7 0 – 8 3. 4 6) 7 6. 1 5 ( 7 5. 7 8 – 7 6. 6 2) 5 7. 7 3 0. 8 6 3 ( 0. 8 5 5 – 0. 8 7 2) a A U C, ar e a u n d er t h e r e c ei v er o p er at or c h ar a ct eristi c c ur v e. b CI, c o nfi d e n c e i nt er v al. c R o u n d e d u p W A Z < − 2. 5 5 t o W A Z < − 2. 6 0 a n d 1 3. 1 5 t o 1 3. 2 0 c m f or pr a cti c al p ur p os es b e c a us e t h es e i n di c at ors ar e m e as ur e d t o o n e d e ci m al. 8 of 1 1 O D EI O B E N GA M O A K O E T A L . bs _ bs _ b a n n er R o uti n e n ati o n al a n d s u b n ati o n al l e v el n utriti o n s ur v e ys s u c h as F S N A a n d S M A R T s ur v e ys n e e d t o b e m o difi e d t o i n cl u d e W a St i n di c at ors t o i nf or m pr o gr a m m e a n d p oli c y d e cisi o nm a ki n g. W a St pr e v al e n c e v ari e d b y f o o d s e c urit y s e as o ns i n o ur st u d y, si mil ar t o a G a m bi a n st u d y w h er e b ei n g b or n at t h e st art of t h e h u n g er s e as o n w as a ris k f a ct or f or e arl y li n e ar gr o wt h f alt eri n g a n d st u nti n g ( S c h o e n b u c h n er et al., 2 0 1 9). T h es e fi n di n gs i m pl y t h at W a St pr e v al e n c e c o ul d b e s e as o n al a n d r o uti n e m o nit ori n g of W a St pr e v al e n c e w o ul d b e r e q uir e d t o i nf or m eff e cti v e d et e cti o n a n d tr e at m e nt. A b o ut h alf ( 5 3. 9 2 %) of t h e c hil dr e n wit h W a St h a d l o w M U A C. A n o v erl a p b et w e e n W a St a n d l o w M U A C i m pli es a c hil d h a d si m ult an e o usl y e x p eri e n c e d t h e f o ur c o m m o n a nt hr o p o m etri c d efi cits: w asti n g, st u nti n g, u n d er w ei g ht a n d l o w M U A C. Als o, all W a St c hil dr e n w er e u n d er w ei g ht, as pr e vi o usl y r e p ort e d ( M y att et al., 2 0 1 8). T h us, W a St c o ul d b e a us ef ul i n di c at or of c o n c urr e nt a nt hr o p o m etri c d eficits (i. e., w asti n g, st u nti n g a n d u n d er w ei g ht) f or c o m m u ni c ati n g pr ogr a m m ati c a n d p oli c y o ut c o m es ( M y att et al., 2 0 1 8). F urt h er r es e ar c h is n e e d e d t o v ali d at e t his fi n di n g. I n t h e pr es e nt a n al ysis, t h e pr o p orti o n of c hil dr e n wit h diff er e nt f or ms of a nt hr o p o m etri c d efi cits w er e ass o ci at e d wit h a g e. B ot h u n d er w ei g ht a n d l o w M U A C w er e c o m m o n a m o n g c hil dr e n a g e d 6 – 1 1 m o nt hs. H o w e v er, t h e pr o p orti o n of c hil dr e n wit h l o w M U A C d e cli n e d t h er e aft er, u n d er w ei g ht r at e w as hi g h er at a g e 1 2 – 2 3 m o nt hs b ut d e cr e as e d st e a dil y aft er 2 4 m o nt hs. W asti n g w as c o m m o n a m o n g c hil dr e n < 2 4 m o nt hs b ut l ess a m o n g > 2 4 m o nt hs ol d. St u nti n g w as m ost pr e v al e nt b e y o n d a g e 2 4 m o nt hs. T h e hi g h er u n d er w ei g ht r at e i n t h e a g e gr o u p 3 6 – 4 8 m o nt hs m a y i n di c at e hi g h er st u nti n g r at h er t h a n w asti n g r at e ( W at erl o w, 1 9 7 4). A c hil d's b o d y prioriti z es w ei g ht g ai n o v er li n e ar gr o wt h d uri n g n utriti o n al r e c o v er y ( D e w e y et al., 2 0 0 5). W asti n g a n d st u nti n g t e n d t o b e ris k f a ct ors f or e a c h ot h er ( M y att et al., 2 0 1 8). A l o n git u di n al st u d y s h o w e d t h at w asti n g pr e di ct e d t h e o d ds of st u nti n g b y t hr e e ti m es. C o n v ers el y, st u nti n g pr e di ct e d t h e o d ds of w asti n g b y t w o ti m es ( S c h o e n b u c h n er et al., 2 0 1 9). B e c a us e of c o e xist e n c e of gr o wt h f alt eri n g, i nt e gr at e d pr o gr a m mi n g t o a d dr ess u n d er n utriti o n i n y o u n g c hil dr e n is n e e d e d ( B er g er o n & C astl e m a n, 2 0 1 2; W ells et al., 2 0 1 9). Als o, t h er a p e uti c f e e di n g pr o gr a m m es s h o ul d b e o pti mi z e d t o i n cl u d e W a St c hil dr e n a n d t o pr o m ot e li n e ar gr o wt h i n w ast e d c hil dr e n d uri n g tr e at m e nt ( B er g er o n & C astl e m a n, 2 0 1 2; K h ar a & D ol a n, 2 0 1 4). Y o u n g er c hil dr e n a g e d < 3 6 m o nt hs p arti c ul arl y m al es w er e m or e li k el y t o h a v e W a St. T h e esti m at e d W a St m al e:f e m al e pr e v al e n c e r ati o is si mil ar t o fi n di n gs r e p ort e d i n a n e arli er st u d y ( M y att et al., 2 0 1 8). G ar e n n e et al. als o s h o w e d t h at b ef or e a g e 3 0 m o nt hs, m al es w er e 1. 6 ti m es m or e li k el y t o b e W a St t h a n f e m al es; h o w e v er, t h e s e x diff er e n c e dis a p p e ar e d aft er a g e 3 0 m o nt hs ( G ar e n n e et al., 2 0 1 9). T h es e fi n di n gs i n di c at e t h at m al e c hil dr e n a g e d < 3 6 m o nt hs h a v e a hi g h er ris k of W a St ( G ar e n n e et al., 2 0 1 9; K h ar a et al., 2 0 1 8; M y att et al., 2 0 1 8). Gi v e n t h at c hil dr e n u n d er 5 y e ars ar e at ris k of u n d er n utriti o n, all c hil dr e n es p e ci all y t h os e < 3 6 m o nt hs ol d irr es p e cti v e of s e x s h o ul d b e t ar g et e d t hr o u g h a c o m m u nit yb as e d W a St s cr e e ni n g pr o gr a m m e. C urr e ntl y, t h e r e as o ns f or t h e o bs er v e d s e x diff er e n c e i n W a St pr e v al e n c e r e m ai n u n cl e ar a n d r e q uir e f urt h er i n v esti g ati o ns. I n a s u b p o p ul ati o n a n al ysis, w e f o u n d t h at f e w er m al es w er e W a St a n d h a d l o w M U A C c o m p ar e d wit h t h os e wit h W a Sto nl y, w h er e as m or e f e m al es h a d W a St a n d l o w M U A C t h a n t h os e wit h W a Sto nl y. T h e s e x dis p ariti es i n c hil d h o o d u n d er n utriti o n c o ul d b e d u e t o t h e s e x diff er e n c es i n b o d y c o m p ositi o n m ai nl y m us cl e m ass a n d b o d y f at distrib uti o n m e as ur e d b y t h e diff er e nt a nt hr o p o m etri c i n di c at ors ( A d m ass u et al., 2 0 1 8; P ar k, P ar k, Ki m, Ki m, & C h u n g, 2 0 1 1). F ut ur e st u di es s h o ul d a n al ys e t h e o v erl a ps b et w e e n w asti n g, st u nti n g, u n d er w ei g ht a n d M U A C t o cl arif y u n d erst a n di n g of s e x a n d a g e p att er ns of W a St. I n t h e pr es e nt a n al ysis, c hil dr e n wit h W a St w er e m or e s e v er el y st u nt e d t h a n st u nt e do nl y c hil dr e n. T h e l e v el of w asti n g di d n ot diff er b et w e e n w ast e do nl y a n d W a St c as es. T his is c o ntr ar y t o pr e vi o us st u di es w h er e W a St c as es w er e b ot h s e v er el y w ast e d a n d st u nt e d c o m p ar e d wit h w ast e do nl y or st u nt e do nl y c as es ( G ar e n n e et al., 2 0 1 9; M y att et al., 2 0 1 8). T h e r e as o n f or w ors e st u nti n g a m o n g t h e W a St c as es c o ul d b e i n di c ati v e of c hr o ni c h u n g er gi v e n t h at K ar a m oj a is p er e n ni all y f o o d i ns e c ur e ( U g a n d a I P C T e c h ni c al W or ki n g Gr o u p, 2 0 1 9). T h er ef or e, pr o m pt W a St c as e d et e cti o n c a n i m pr o v e tr e at m e nt c o v er a g e a n d i n cr e as e c hil d s ur vi v al i n s etti n gs wit h hi g h m al n utriti o n b ur d e n. T hr es h ol ds of W A Z < − 2. 6 0 a n d M U A C < 1 3. 2 0 c m w er e us ef ul f or d et e cti n g W a St c as es wit h o pti m u m p erf or m a n c e. W A Z <− 2. 6 0 c utoff d et e ct e d W a St c as es at a n e x c ell e nt s e nsiti vit y a n d a hi g h s p e cifi cit y. T h es e W A Z a n d M U A C c utoffs w er e si mil ar t o t h e t hr es h ol ds f o u n d i n a n e arli er st u d y ( M y att et al., 2 0 1 8). M U A C < 1 3. 2 0 c m p erf or m e d o pti m all y t o d et e ct W a St wit h g o o d s e nsiti vit y b ut wit h a l o w er s p e cifi cit y. W A Z < − 2. 6 0 i d e ntifi e d a d diti o n al W a St c as es t h at M U A C di d n ot i d e ntif y. T h er ef or e, W A Z h a d a b ett er p erf or m a n c e t h a n M U A C i n d et e cti n g W a St c as es. W e r o u n d e d u p W A Z < − 2. 5 5 t o W A Z < − 2. 6 0 a n d 1 3. 1 5 t o 1 3. 2 0 c m t o m a k e t h e c utoffs us er fri e n dl y b e c a us e t h es e i n di c at ors ar e m e as ur e d t o o n e d e ci m al, alt h o u g h t h e c utoffs c o ul d sli g htl y i n cr e as e t h e n u m b er of W a St c as es. F e w p u blis h e d d at a o n a nt hr o p o m etri c i n di c at ors f or s cr e e ni n g a n d d et e cti n g W a St e xist. A r e c e nt st u d y r e p ort e d t h at W A Z < − 2. 6 0 a n d M U A C < 1 3. 3 0 c m p erf or m e d c o nsi d er a bl y b ett er t h a n c h a n c e t o i d e ntif y W a St c as es wit h t h e ar e as u n d er t h e R O C c ur v es of 0. 9 7 2 6 f or W A Z a n d 0. 8 7 5 9 f or M U A C ( M y att et al., 2 0 1 8). I n a n ot h er a n al ysis, M y att et al. f o u n d t h at a c o m bi n ati o n of W A Z < − 2. 8 0 a n d M U A C ≥ 1 1. 5 0 c m eff e cti v el y i d e ntifi e d W a St c hil dr e n at ris k of d e at h ( M y att et al., 2 0 1 9). C urr e ntl y, W A Z is t h e r o uti n e i n di c at or f or gr o wt h f alt eri n g i n gr o wt h m o nit ori n g a n d pr o m oti o n ( G M P) a n d i nt e gr at e d m a na g e m e nt of c hil d h o o d ill n ess es (I M CI) at t h e h e alt h f a ciliti es ( As h w ort h, S hri m pt o n, & J a mil, 2 0 0 8). M U A C is a n i n d e p e n d e nt a d missi o n crit eri o n f or t h er a p e uti c f e e di n g pr o gr a m m es ( W H O, 2 0 1 3). I nt e gr ati o n of M U A C i nt o G M P a n d I M CI a n d W A Z i n t h er ap e uti c f e e di n g pr o gr a m m es s h o ul d b e c o nsi d er e d t o f a cilit at e W a St c as e d et e cti o n a n d t o e x p a n d tr e at m e nt c o v er a g e i n s etti n gs wit h hi g h u n d er n utriti o n b ur d e n. H o w e v er, f urt h er r es e ar c h o n t h e a p pr o pri at en ess of W A Z a n d M U A C c utoff p oi nts i d e ntifi e d i n t his st u d y t o d et e ct W a St c as es, m o nit or tr e at m e nt r es p o ns es a n d p ost-tr e at m e nt r el a ps e w o ul d b e r e q uir e d t o i nf or m f ut ur e d e cisi o nm a ki n g o n w asti n g a n d W a St. O D EI O B E N GA M O A K O E T A L . 9 of 1 1 bs _ bs _ b a n n er