Kätilöiden eettinen toimijuus synnytyskulttuurin murroksessa

This is a self-archived version of an original article. This version may differ from the original in pagination and typographic details. Author(s): Title: Year: Version: Copyright: Rights: Rights url: Please cite the original version: CC BY 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Kätilöiden eettinen toimijuus synnytyskulttuurin murroksessa © 2024 Kirjoittajat Published version Kaipainen, Vilma; Kuurne, Kaisa; Collin, Kaija Kaipainen, V., Kuurne, K., & Collin, K. (2024). Kätilöiden eettinen toimijuus synnytyskulttuurin murroksessa. Aikuiskasvatus, 44(2), 122-134. https://doi.org/10.33336/aik.137507 2024 122 https://doi.org/10.33336/aik.137507 SYNNYTYS JA SEN HOITO ovat politisoituneet Suomessa vuonna 2019 alkaneesta ”Minä myös synnyttäjänä” -kampanjasta lähtien. Suomalaiset synnytysaktivistit ovat vaatineet itsemääräämisoikeutta ja nostaneet esiin synnytysväkivallan kokemuksia. (Vihreäsalo 2022.) Yhä useampi synnyttäjä tunnistaa oikeutensa hyvään hoitoon ja haluaa olla hoidon kohteen sijaan aktiivinen toimija. Samaan aikaan synnytyssairaalaverkkoa on keskitetty ja synnyttäjien hoitoa tehostettu, mikä on radikaalisti lisännyt synnytyksen ammattilaisten kiirettä ja vaikuttanut osaltaan hoivan ja hoidon kulttuuriin (ks. esim. Kuurne & Leppo 2022). Nämä muutokset asettavat uudenlaisia vaatimuksia lähimpinä synnyttäjää työskentelevien synnytyksen ammattilaisten, kätilöiden, ammattitaidolle ja ammatilliselle toimijuudelle sekä korostavat kätilötyöhön kytkeytyviä eettisiä kysymyksiä. Kätilötyössä ammatillinen toimijuus ja hoitotyön etiikka ovat erityisen tärkeitä, sillä synnytyksessä hoidetaan synnyttäjän lisäksi syntyvää lasta ja perhettä monin tavoin Kätilöiden eettinen toimijuus synnytyskulttuurin murroksessa Eettinen toimijuus avaa tuoreen näkökulman aikuiskasvatustieteelliseen työelämätutkimukseen. Kätilön työssä se yhdistää ammatilliseen toimijuuteen hoitotyön etiikan näkökulman. Suhteessa järjestelmään kätilöiden eettinen toimijuus on usein rajallista. Suhteessa synnyttäjiin kätilöillä on merkittävää valtaa, ja eettinen toimijuus on vahvaa, mutta synnyttäjän moninaisten toiveiden ja lapsen hyvän välillä tasapainoilu tekee siitä ajoittain moniselitteistä ja ambivalenttia. VILMA KAIPAINEN, KAISA KUURNE & KAIJA COLLIN latautuneessa tilanteessa, jossa toisilleen vieraat ihmiset kohtaavat ensimmäistä kertaa. Synnytysten hoidon politisoituminen kuuluu laa - jempaan suomalaisessa yhteiskunnassa käynnissä olevaan hoidon ja hoivan kriisiin (Kuurne & Leppo 2022). Yhtenä kritiikin kärkenä on ollut palveluiden tehostaminen tavoilla, jotka ovat lisänneet kustannustehokkuutta mutta myös kaventaneet käsityksiä hoidon laadusta ja sisällöstä (vrt. Mankki ym. 2022). Tehokkaan johtamisen Lean-oppi on kapitalisoinut affektiivista hoitotyötä ja muuttanut sen luonnetta (Mankki ym. 2022). Organisaatiotaloustieteilijöiden Mikko Ketokiven ja Joseph T. Mahoneyn (2023) mukaan säästämällä tehostaminen on kuitenkin niin sanotusti lyhytnäköistä tehokkuutta: tosiasiassa se ei tehosta toimintaa vaan säästää kuluista ilman riittävän laaja-alaista ymmärrystä ja empatiaa. Synnytysten hoitoa on tehostettu 2010-luvulta lähtien keskittämällä synnytystoimintaa ja pyrkimällä lyhentämään synnyttäjien sairaalassa viettämää alkaa. Numeerisilla mittareilla ei kuitenkaan tavoiteta sitä, korjattu kerran! Abstrakti: https://doi.org/10.33336/aik.146303 123 TIEDEARTIKKELIT journal.fi/aikuiskasvatus AIKUISKASVATUS 2/2024 mistä kokonaisvaltaisesti hyvä ja turvallinen hoiva ja hoito koostuvat: raskaudessa ja synnytyksessä ne kietoutuvat parhaassa tapauksessa yhteen. (Ks. Kuurne & Leppo 2022.) Synnytyskokemukset ovat keskimäärin huonontuneet Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin synnytyssairaaloissa vuosina 2012– 18 (Joensuu 2023). Lyhytnäköinen tehostaminen on lisännyt synnytyksen ammattilaisten työn vaatimuksia (Kuurne 2022), kuten työtä, jota ei ehdi tehdä, repaleista palvelujärjestelmää ja hoivan kielen korvaamista numeroiden kielellä (Eskelinen ym. 2023). Suomen Kätilöliitto otti vuonna 2021 vahvasti kantaa naisten ja kätilöiden huonon kohtelun lopettamiseksi. Kannanoton mukaan koronaviruspandemia on osaltaan vaikuttanut kätilöiden työhyvinvointiin ja alan kriisiin syvenemiseen siten, että kätilöillä ei enää ole mahdollisuutta työskennellä hoitotyön etiikkaa noudattaen. Monet kätilöt ovat vaihtaneet alaa tai harkitsevat tekevänsä niin. (Suomen Kätilöliitto 2021.) Tämä tutkimus kiinnittyy synnytyskulttuurin murrokseen ja yhteiskunnalliseen keskusteluun tavoitteenaan tutkia kätilöiden eettistä toimijuutta. Tarkastelemme narratiivisen tutkimuksen keinoin, millaisia ammatillisen toimijuuden ilmaisuja kätilöiden hoitotyön etiikkaa koskevissa narratiiveissa voidaan tunnistaa: mitä ja miten kätilöt kertovat ilmiöstä, jonka nimeämme tässä tutkimuksessa eettiseksi toimijuudeksi. Tutkimuksen pääkäsitteet ovat ammatillinen toimijuus ja hoitotyön etiikka, joita tarkastelemme yhtäaikaisesti eettisenä toimijuutena päästäksemme tarttumaan synnytysten hoidossa ilmeneviin toimijuuden positioihin ja eettisen hoitamisen problematiikkaan. Näemme eettisen toimijuuden muodostavan merkittävän osan kätilön työtä ja ammatillista toimijuutta. Siksi siitä on välttämätöntä rakentaa syvempää ymmärrystä osana yhteiskunnallisesti virittynyttä aikuiskasvatustieteellistä työelämätutkimusta. NÄKÖKULMANA EETTINEN TOIMIJUUS Eettisen tai moraalisen toimijuuden (ethical agency, moral agency) käsitettä on käytetty hoitotyön kontekstissa aiemmin satunnaisesti eri tieteenalojen kotimaisissa julkaisuissa (esim. Paavolainen ym. 2023) ja jonkin verran kansainvälisesti (esim. Milliken 2018). Maria Paavolainen tutkijakollegoineen (2023) määrittelee ’moraalisen toimijuuden’ sosiaalietiikan tutkija Jaana Hallamaan (2017) muotoilua hyödyntäen päämäärähakuisuudeksi, jonka kautta on mahdollista asettaa tavoitteita moraaliselle toiminnalle, tehdä rationaalisia moraalisia päätöksiä ja toimia moraalisesti oikein. Määritelmä ottaa huomioon myös ihmisten välisen vuorovaikutuksen, valtasuhteet sekä toimintaympäristön rakenteet ja näkee niiden potentiaalin niin estää kuin tukea yksilön moraalista toimijuutta (Paavolainen ym. 2023). Hoitotyön etiikan tutkija Aimee Millikenin (2018) ehdottamassa määritelmässä potilaan tavoitteet ja toiveet tuodaan vahvasti eettisen toimijuuden keskiöön ja neuvotteluihin. Lisäksi siinä korostuu niin sanottu moraalinen yhteisö eli yhteisön eettinen toimijuus. Moraalinen toimijuus on toimintaa potilaan puolesta. Se perustuu näkemykseen tilanteen eettisistä vaikutuksista ja mahdollisista toimintatavoista sekä sisältää halukkuuden keskustella ajatuksista ja huolenaiheista monitieteisessä kontekstissa potilaan ja ammattilaisten tavoitteiden saavuttamiseksi. (Milliken 2018.) ’Eettiselle toimijuudelle’ ei kuitenkaan ole yhtä vakiintunutta määritelmää. Tässä artikkelissa rakennamme eettisen toimijuuden käsitteen integroimalla ammatilliseen toimijuuteen hoitotyön etiikan näkökulman. Tarkoituksemme on näin laajentaa ammatillisen toimijuuden käsitettä. Toimijuuden (agency) käsitettä on kehitetty useiden eri tieteenalojen keskusteluissa. Myös kasvatustieteiden keskusteluissa toimijuutta on pohdittu pitkään. 2000-luvulta alkaen toimijuus on noussut Yhä useampi synnyttäjä tunnistaa oikeutensa hyvään hoitoon ja haluaa olla hoidon kohteen sijaan aktiivinen toimija. 124 esiin erityisesti oppimisen teorioissa (Eteläpelto ym. 2014) sekä aikuisten oppimista, kasvua ja työelämää käsittelevässä keskustelussa (Ecclestone 2007; Eteläpelto ym. 2013). Käsitteelle ei ole yhtä yhteistä määritelmää, mutta yleensä ’toimijuudella’ viitataan jonkinlaiseen aktiivisuuteen, aloitteellisuuteen, osallisuuteen, hallinnantunteeseen ja vaikuttamisen mahdollisuuksiin (Vähäsantanen ym. 2017). Tarkastelemme tässä tutkimuksessa kätilöiden toimijuutta nimenomaan ammatillisen toimijuuden (professional agency) näkökulmasta. Ammatillinen toimijuus on työelämän kontekstissa tai suhteessa siihen tapahtuvaa toimijuutta. Se on valtaa, kontrollia ja vaikutusmahdollisuuksia, joka koskee työn, uran ja ammatillisen identiteetin lisäksi niiden instituutioita sekä yhteiskunnallisia oloja (Hökkä ym. 2017a). Pohjaamme erityisesti ammatilliseen toimijuuteen syventyneen aikuiskasvatustieteen tutkija Anneli Eteläpellon ja kollegoiden (2014) subjektilähtöiseen sosiokulttuuriseen toimijuuden malliin (subject-centered socio-cultural approach), jossa ammatillinen toimijuus ymmärretään työntekijöiden tai työyhteisöjen vaikuttamisena, valintojen tekemisenä ja kannanottoina, joilla he vaikuttavat työhönsä tai ammatillisiin identiteetteihinsä. Kytkemme ammatillisen toimijuuden henkilön omiin arvoihin, eettisiin sitoumuksiin sekä ihanteisiin, jotka vaikuttavat vahvasti kätilöiden valintoihin, työn kehittämiseen sekä kannanottoihin (Eteläpelto ym. 2017). Ammatillinen toimijuus lisää työhyvinvointia ja kokemusta työn merkityksellisyydestä (Vähäsantanen ym. 2017). Lisäksi se tarjoaa kestävän tavan vastata kahteen työelämän kehittämisen keskeisimpään ja ajankohtaisimpaan tarpeeseen: työn tuottavuuteen ja työntekijöiden vaikutusmahdollisuuksiin (Eteläpelto ym. 2017). Kätilötyössä esimerkiksi tiettyjä toimenpiteitä koskevien, koettujen vaikuttamisen mahdollisuuksien on todettu lisäävän työtyytyväisyyttä, mutta kätilöt kuvaavat ammatillista rooliaan usein synnytyslääkäreiden määräysten, synnyttäjän toiveiden ja omien vakaumustensa välisenä tasapainoiluna (Blix-Lindström ym. 2008). Sairaalaorganisaation vaatimukset, hierarkiat, rakenteet ja perinteet saattavat nekin aiheuttaa arvojen ja käytännön välisiä ristiriitoja (Peter ym. 2004). Tutkimusten mukaan kätilöt kuitenkin harjoittavat toimijuutta erilaisilla keinoilla, kuten kertomalla synnytyslääkäreille asioita valikoidusti ja vakuuttamalla synnyttäjiä tekemään tiettyjä päätöksiä (esim. Newnham & Krikham 2019). Myös organisaatioita ja johtamista tutkiva Teppo Sintonen tutkijakollegoineen (2011) kuvaa tällaista sairaalaorganisaation työntekijöiden monimuotoista vastarintaa, joka haastaa olemassa olevia valtarakenteita ja -hierarki- oita työkäytänteissä. Vallankäyttöön kätilön ja asiakkaan välisessä suhteessa sisältyy kuitenkin eettisiä ongelmia, sillä se on aina epäsymmetristä kätilön eduksi (Sinivaara ym. 2004). Kätilöiden ammatillinen toimijuus onkin kiinteästi sidoksissa haavoittuvassa tilanteessa olevien ihmisten hoitamisen etiikkaan. ’Hoitotyön etiikan’ (nursing ethics) määrittelemme tutkimuksessamme hoitotyön ja terveydenhuollon etiikkaa tutkivan Mari Kangasniemen tutkijaryhmän (2015) mukaan arvoista, velvollisuuksista, oikeuksista ja vastuista koostuvaksi ammattietiikaksi, jota säädellään kansainvälisillä sopimuksilla, kansallisella lainsäädännöllä ja ammattisäännöillä. Hoitotyön etiikkaan sitoudutaan kuitenkin vapaaehtoisesti, ja se on altis muutoksille sisäisten ja ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta (Kangasniemi ym. 2015). Hoitotyötä koskevien ammattisääntöjen keskeisimmät periaatteet ovat ihmisarvon kunnioittaminen, hyvän tekeminen ja pahan välttäminen, oikeudenmukaisuus sekä perusteltavuus (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011). Lisäksi eettisiä kysymyksiä pohditaan aina yksilöllisellä tasolla (Kangasniemi ym. 2015), joten ammattietiikka muodostuu yksilöistä ja todentuu lopulta yhteisön toimintana. Kätilöiden ammatillinen toimijuus on kiinteästi sidoksissa haavoittuvassa tilanteessa olevien ihmisten hoitamisen etiikkaan. https://doi.org/10.33336/aik.137507 125 TIEDEARTIKKELIT journal.fi/aikuiskasvatus AIKUISKASVATUS 2/2024 Hoitotyön etiikkaan kytkeytyy vahvasti eettinen stressi (moral distress) eli psykologinen stressi, joka syntyy, kun henkilö ei voi toimia oikeaksi katsomallaan tavalla (Jameton 2017). Tällainen tilanne voi syntyä esimerkiksi yksilön tasapainoillessa eettisen hoitamisen ja ulkoisten tehokkuusvaatimusten välillä. Eettinen stressi on terveydenhuollossa merkittävä ongelma, joka voi toistuessaan haitata työtä, heikentää sen laatua ja kannustaa alanvaihtoon. (Oh & Gastmans 2015.) Eettistä toimijuutta tarkastellaan kirjallisuudessa usein suhteessa nimenomaan eettiseen stressiin (esim. Paavolainen ym. 2023). Hoitotyön etiikka on kätilötyössä erityisen keskeistä, sillä synnytys on ikimuistoinen, intiimi ja herkkä tapahtuma, jossa uusi ihminen ja perhe syntyvät. Kätilötyössä eettisten haasteiden kirjo on lisääntynyt 2020-luvulla, kun hoito- ja diagnoosimenetelmät ovat kehittyneet, synnyttäjien keski-ikä on noussut ja huumeiden käyttö on lisääntynyt. Samalla tavalla ovat vaikuttaneet raskaana olevien krooniset sairaudet sekä kielten, kulttuureiden, uskontojen ja arvojen moninaisuus. (Honkavuo 2021.) Yksi merkittävä eettinen ongelma on synnyttäjien itsemääräämisoikeuden toteutuminen, sillä länsimaisen lääketieteen historiasta kumpuaa vahvasti lääketieteellinen holhoaminen, jossa vauva asetetaan etusijalle synnyttäjään nähden (Newnham & Kirkham 2019, Vihreäsalo 2022). Kätilötyötä tutkivan Stephan Oelhafenin ja kollegoiden (2019) mukaan synnyttäjän autonomiaa rajoittavien tekijöiden ohella kätilön autonomiaa rajoittavat tekijät nousevat kätilötyön keskeisiksi eettisiksi haasteiksi ja aiheuttavat eettistä stressiä. Kätilöt määrittelevät tutkimuksessa eettiset ongelmat tilanteiksi, joissa he kokevat olevansa pakotettuja tekemään toimenpiteitä tai työskentelemään tavoilla, joita he eivät voi hyväksyä. Tällaisia ovat heidän mukaansa myös tilanteet, joissa muut terveydenhuollon ammattilaiset kohtelevat terveyspalveluiden käyttäjiä väärin. Kätilötyötä ohjaa pääsääntöisesti synnyttäjän autonomian kunnioittaminen, mitä ei kuitenkaan aina toteuteta lääkärin määrätessä tiettyjä interventioita. Samoin institutionaaliset rajoitteet, kuten resurssien puute, voivat pahimmillaan johtaa siihen, että kätilöt eivät koe pystyvänsä takaamaan synnyttäjien turvallisuutta. (Oelhafen ym. 2019.) Kysymys eettisestä toimijuudesta vaikuttaakin kätilöille erityisen merkittävältä. TUTKIMUSMENETELMÄT Tämä tutkimus perustuu narratiiviseen lähestymistapaan, jossa todellisuutta tutkitaan kertomusten ja kerronnan kautta holistisesti ja tapauskeskeisesti (Spector-Mersel 2010). Olemme kiinnostuneita siitä, miten kätilöt kokevat toimijuuttaan hoitotyön etiikkaa koskevissa kysymyksissä sekä kuinka he siitä kertovat ja siten asemoivat itsensä (Bamberg 2006). Kertomukset nähdään tapana ilmaista ja rakentaa identiteettiä ja toimijuutta (Andrews ym. 2013), pohtia omia arvoja ja normeja (Hänninen 2000) sekä antaa merkityksiä niin itselle, omalle toiminnalle ja omille tunteille kuin ympäröivälle maailmalle ja sen tapahtumille (Vähäsantanen & Saarinen 2013). Tutkimuksen aineisto muodostuu kahdeksan Suomessa työskentelevän kätilön narratiivisista haastatteluista, jotka toteutettiin vuosina 2020–21 yhteistyössä Koneen Säätiön rahoittaman Kamppailu synnytyksestä – Suomalaisen synnytyskulttuurin murros -tutkimushankkeen (2020–25) kanssa. Haastateltavat rekrytoitiin tutkimushankkeen tiedotuskanavissa ja lumipallo-otannalla. Kaikilla tutkimukseen osallistuneilla kätilöillä oli kokemusta sairaalasynnytysten parissa työskentelystä. Puolistrukturoiduissa haastatteluissa yhdistettiin perinteisen ja temaattisen narratiivisen haastattelun muotoja. Haastateltavia pyydettiin kertomaan melko vapaasti kätilön työstä. Kätilöt määrittelevät eettiset ongelmat tilanteiksi, joissa he kokevat olevansa pakotettuja tekemään toimenpiteitä tai työskentelemään tavoilla, joita he eivät voi hyväksyä. 126 Kuvio 1. Tutkimuksen aineiston analyysiprosessi. Lisäkysymyksillä kerrontaa ohjattiin erityisesti konkretiaan ja siihen, mikä työssä motivoi ja haastaa eettisesti sekä miten työtä haluaisi tehdä ja kokeeko sen mahdolliseksi. Aineiston analyysin keskiössä oli kätilöiden eettinen toimijuus, jota tutkittiin tarkastelemalla, millaisia ammatillisen toimijuuden ilmaisuja kätilöiden hoitotyön etiikkaa koskevissa narratiiveissa voidaan tunnistaa: mitä ja miten kätilöt kertovat eettisestä toimijuudestaan. Tässä lähestymistavassa sekä ammattieettinen että yksilöllinen taso tulevat huomioiduksi. Analyysi eteni (kuvio 1) narratiivien analyysista kerronnalliseen toimijuusanalyysiin ja lopulta narratiiviseen analyysiin, jonka myötä muodostimme eettisen toimijuuden tyyppinarratiiveja. Ennen varsinaista analyysia prosessiin kuuluivat aineistoon tutustuminen ja sen alustava luokittelu. Analyysia seurasivat tulosten kokoaminen ja pohdinta. Narratiivien analyysin painopiste on pragmaattiseen tietämiseen pohjautuvassa kertomusten luokittelussa, joka toteutettiin temaattisen narratiivisen analyysin avulla (Riessman 2008). Analyysivaiheen tarkoitus oli tunnistaa teoriasidonnaisesti, mitä kätilöt kertovat hoitotyön etiikkaan kytkeytyvästä ammatillisesta toimijuudestaan sekä järjestää episodit teemoittain niitä kuvaavien otsikoiden alle pieniksi kronologisiksi kertomuksiksi (Hänninen 2018). Seuraavaksi laajensimme tarkastelua kerronnallisen toimijuusanalyysin avulla pienten kertomusten taustaoletuksiin. Subjektien ja objektien paikantaminen kätilöiden puheessa teki näkyväksi sitä, kuka tai mikä merkityksellistyy toimijaksi ja kuka puolestaan toiminnan kohteeksi tai passiiviseksi osallistujaksi. (Mykkänen 2010.) Analyysivaiheen tarkoitus oli eritellä sitä, millaista kuvaa hoitotyön etiikkaan kytkeytyvät toimijuuskertomukset piirtävät kertojasta: kuvautuuko hän enemmän tapahtumien aikaansaajana vai niiden kohteena (Hänninen 2018)? Viimeisessä varsinaisessa analyysivaiheessa toteutimme narratiivisen analyysin, jossa muodostimme aineiston pienistä kertomuksista narratiivista tietämisen tapaa hyödyntäen tyyppinarratiiveja https://doi.org/10.33336/aik.137507 Aineistoon tutustuminen Alustava temaattinen luokittelu ja aineiston tiivistäminen Narratiivien analyysi Kerronnallinen toimijuusanalyysi Narratiivinen analyysi (tyyppinarratiivit) Tulosten kokoaminen, tulkinta ja koettelu Pohdinta 127 TIEDEARTIKKELIT journal.fi/aikuiskasvatus AIKUISKASVATUS 2/2024 (Pol kinghorne 1995). Käytännössä tarkastelimme kätilöiden kertomuksia nyt ensimmäistä kertaa yli haastattelurajojen. Jaottelimme ne eettisen toimijuuden määrän ja kohteen mukaisesti haastattelusitaateista yhteen punotuiksi tyypillisiksi narratiiveiksi, joissa useiden kätilöiden kertomukset yhdistyvät ilmentämään etenkin sitä, miten asioista kerrottiin. Narratiivien analyysin avulla muodostetuista pienistä eettisen toimijuuden kertomuksista löytyi eriasteista ja eri tavoin erilaisissa suhteissa rakentuvaa toimijuutta. Narratiivisen analyysin tuloksena syntyneet tyyppinarratiivit kuvasivat puolestaan tätä tutkimusaineistossa esiintynyttä eettisen toimijuuden määrän vaihtelua ja sen kietoutumista erilaisiin valtasuhteisiin kätilötyössä. Noudatimme Tutkimuseettisen neuvottelukunnan (TENK) ohjeistuksia ja periaatteita hyvästä tieteellisestä käytännöstä ihmiseen kohdistuvassa tutkimuksessa. Ennen tutkimuksen aloittamista teimme tutkimussuunnitelman ja suunnitelman tietoturvallisesta aineiston keruusta ja käsittelystä. Niitä noudatettiin koko tutkimuksen ajan. Laadimme tutkittavia varten tiedotteen ja tietosuojailmoituksen, jotka toimitimme heille ennen haastatteluja. Jokaiselta osallistujalta pyydettiin ennen haastattelun aloittamista lisäksi tutkimuksen sisältöä ja tarkoitusta avaavaan tietoon perustuva suostumus tutkimukseen osallistumisesta ja haastattelun tallentamisesta. TUTKIMUSTULOKSET Kätilöt kertoivat haastatteluissa rajoitetusta ja vahvasta eettisestä toimijuudestaan suhteessa synnyttäjään, kollegoihin sekä organisaatioon, rakenteisiin ja kätilötyöhön. Kerronnassa ei ilmennyt juurikaan rajoitettua eettistä toimijuutta suhteessa synnyttäjään, minkä katsomme kertovan kätilöiden vahvasta toimijuudesta suhteessa synnyttäjään (ks. myös Newnham & Kirkham 2019) ja luovan potentiaalisesti eettisiä haasteita suhteessa synnyttäjän omaan tahtoon. Suhteessa kollegoihin sekä organisaatioon, rakenteisiin ja kätilötyöhön kerronnassa puolestaan ilmeni sekä rajoitettua että vahvaa eettistä toimijuutta, mikä voi kertoa siitä, että valta on jakautunut näissä suhteissa tasaisemmin tai sen jakautuminen vaihtelee (ks. myös Blix-Lindström ym. 2008; Oelhafen ym. 2019). Kätilöiden kerronnassa ilmennyt eettinen toimijuus näyttäytyy tulosten valossa kompleksisena ilmiönä, joka ilmenee eri tavoin koettujen vaikuttamismahdollisuuksien mukaan. Keskeiset tutkimustulokset tiivistyvät kahteen tyyppinarratiiviin: 1) ”Systeemi puristaa sut niinku jotenki pieneks” kuvaa rajoitettua eettistä toimijuutta suhteessa organisaatioon, rakenteisiin ja kätilötyöhön ja ilmentää kätilöiden kokemaa eettistä stressiä. 2) ”Pitää olla vähän niinku kameleontti” havainnollistaa kätilöiden kerronnan vahvaa eettistä toimijuutta suhteessa synnyttäjään. Se kertoo kätilöiden vallasta suhteessa synnyttäjään ja tekee näkyväksi eettisen toimijuuden ambivalenssia luonnetta. Systeemi puristaa sut niinku jotenki pieneks ”Organisaatio kyl rajoittaa hirveästi, koska on niin hirvittävä kiire. Ei oo aikaa niille perheille, eikä sille kuolevalle ihmiselle, vaan tehokkuus ajaa inhimillisyyden ohi. Potilaskohtaaminen on hyvin usein, et kun oot siellä huoneessa, niin voit vastata kuuteen puheluun ja joutua kolme kertaa poistumaan siitä tilasta. Sairaalassaoloajat on lyhyempiä. Äidit lähtee niin, että maito ei oo noussu kunnolla. Ja käynnistyksissä on tietyt läpimenoajat. Se on musta aivan järkyttävää, että ihmiset on kuin tehtaassa tässä järjestelmässä. Välillä on semmonen tunne, että menettää hallinnan siitä työstä, et tolle pitäis tiputtaa antibioottia ja tolle tota. Kun sä juokset koko työvuoron ja oot saanu kaikki hengissä ulos sieltä, sit pitäs kirjottaa HaiPro siitä, kuinka monta vaaratilannetta tuli. Niitäkin jää tekemättä, koska sä oot vaan niin poikki et sä et jaksa kirjata sitä. Tyyppinarratiivit kuvasivat eettisen toimijuuden määrän vaihtelua ja sen kietoutumista erilaisiin valtasuhteisiin kätilötyössä. 128 jotenki pieneks. Työn sisältö on pääsääntöisesti ihanaa ja se mihin me ollaan kaikki kouluttauduttu ja halutaan tehdä, mutta meillä ei oo aikaa tehdä sitä sillä tavalla kuin haluttais. Oon miettiny työpaikan vaihtoa. Sellanen unelma olis, et voisi tehdä tätä työtä sillee miten ajattelee että olis perheille parasta, mut en tiedä onko se koskaan saavutettavissa oleva.” Systeemi puristaa sut niinku jotenki pieneks -tyyp- pinarratiivi kuvaa erityisesti rakenteellisia ongelmia ja kätilöiden kokemaa eettistä stressiä. Kätilö asemoituu kerronnassaan ”objektiksi” ja ilmentää näin järjestelmän pieneksi puristamaa eettistä toimijuutta: ”[n]e vaan menee niin, ne tulee jostain ylempää ne jutut.” Samalla hän erottaa itsensä ”systeemistä”, organisoi omaa työtään reunaehtojen sisällä, pohtii asioita kriittisesti ja pitää oven auki työpaikan vaihtamiselle, eli hänen eettinen toimijuutensa löytää rajallisia ilmenemismuotoja. Näistä asioista kertomista voidaan pitää myös yhtenä eettisen toimijuuden ilmenemismuotona. (Ks. Eteläpelto ym. 2013; Newn - ham & Kirkham 2019; Sintonen ym. 2011.) Tyyppinarratiivissa kerrotaan ristiriidasta sairaalaorganisaation puristavien rakenteiden ja kätilön oman arvomaailman välillä (Peter ym. 2004): ”[m]eillä ei oo aikaa tehdä sitä sillä tavalla kuin haluttais.” Tämä ristiriita aiheuttaa kuormitusta, väsymystä ja hallinnan tunteen menetystä, eli eettistä stressiä (Jameton 2017; Oh & Gastmans 2015): ”[v]älillä on semmonen tunne, että menettää hallinnan siitä työstä.” Eettisen toimijuuden vähyys näyttääkin olevan yhteydessä korkeampaan eettiseen stressiin (ks. myös Oelhafen & Cignacco 2020). Oelhafenin tutkijaryhmän (2019) tutkimuksen mukaisesti kätilö kuvaa haastaviksi tilanteita, joissa hän kokee olevansa pakotettu tekemään toimenpiteitä, joita hän ei hyväksy ja joissa hän kokee olevansa pakotettu työskentelemään tavoilla, joilla hänen mielestään ei pitäisi työskennellä. Kätilön kokemat haasteet oman työn hallinnassa johtavat uupumukseen, ja hän kokee, että monin paikoin synnytysopillinen tieto, institutionaalinen kontrolli sekä tuottavuusvaatimukset ajavat kätilötyön autonomian ohi (ks. myös Newnham & Kirkham 2019). Tää johtuu tietysti niistä surullisen kuuluisista resursseista. On helppo sanoo lehteen, et kyllä ne meidän käsiparit siellä hoitaa. Me halutaan, me todellakin halutaan – meillä on hirvittävä halu tehdä jokaiselle hyvä synnytyskokemus ja kuulluksi tullut tunne. Mutta jos meille ei anneta resurssia, niin millä tavalla me se toteutetaan? Sitten on johtamisen ongelmat, palkkausongelmat, vaikuttaminen työvuoroihin ja ne on niinku ollu aina niitä haasteita. Jonkinlainen arvostuksen puute tätä työtä kohtaan näkyy tässä myös varmasti. Tuntuu myös, että mennään sitä kohti et kätilöllä ei oo enää autonomiaa. Synnytys nähdään lääketieteellisenä riskitapahtumana. Käynnistyksethän on lisääntyny valtavasti. Sen myötä, sektiot on lisääntyny. Puuttumiset on lisääntyny. Toisaalta on myös niitä vanhoja toimintamalleja, jotka organisaatiossa on käytössä. Se imu on valtava, kun ympärillä kollegat tekee jollain tavalla sen takia, että se on aina niin ollu. Sit voidaan kiristää määräaikaisia, että jos haluat jäädä tänne, niin sun on tehtävä näin. Jos miettii vaikutusmahdollisuuksia, niin kyllähän meiltä näennäisesti kysytään, mitä me halutaan, mut ne asiat on päätetty jo jossain muualla. Budjettiin ei pysty vaikuttamaan ja siihen, miten se resurssoidaan meidänkin työyksikössä. Ne vaan menee niin, ne tulee jostain ylempää ne jutut. Tulosta pitää saada ja se on tullu hoitoalalle. Se on omanki kätilöuran aikana muuttunu ihan radikaalisti. Mun mielestä tällä hetkellä työläin on se systeemi, missä sä joudut tekemään sitä työtä, ei se itse työ tai kohtaaminen. Se systeemi puristaa sut niinku https://doi.org/10.33336/aik.137507 ”Me halutaan, me todellakin halutaan – meillä on hirvittävä halu tehdä jokaiselle hyvä synnytyskokemus ja kuulluksi tullut tunne.” 129 TIEDEARTIKKELIT journal.fi/aikuiskasvatus AIKUISKASVATUS 2/2024 Näin ollen tutkimus tukee myös Oelhafenin ja kollegoiden (2019) tutkimuksen tulosta, jonka mukaan synnyttäjän ja kätilön autonomiaa rajoittavat tekijät ovat useimmin koettuja eettisiä haasteita ja aiheuttavat eniten eettistä stressiä. Tämä näkökulma selittää samalla työtyytyväisyyden laskua (ks. myös Blix-Lindström ym. 2008): ”Systeemi puristaa sut niinku jotenki pieneks.” Eettinen toimijuus on kulttuurintutkija Marja-Liisa Honkasalon (2009) kuvaamaa pientä toimijuutta, jossa todelliset vaikuttamisen mahdollisuudet ovat vähäiset ja jonka keskiössä on sopeutuminen ulkoisiin olosuhteisiin. Pitää olla vähän niinku kameleontti ”Synnytyssalityössä joutuu pohtimaan synnytysväkivaltaa ilmiönä ja siihen liittyen sitten eettistä pohdintaa ja keskustelua sen synnyttäjän itsemääräämisoikeuden kunnioittamisesta. Se on itsestäänselvä asia, et se on sen synnyttäjän ja synnyttävän perheen synnytys, ei sen kätilön eikä sen synnytyssairaalan. Onneks todella harvoin joutuu miettimään sitä, että voiko tässä kohtaa kiertää lain ja suojella sitä lasta. Toki semmonenkin pelko meillä tosi monella kätilöllä on liittyen siihen potilaan itsemääräämisoikeuteen, et mitä sitten, jos jonain päivänä tulee se äiti, joka sanoo, että ’ei saa’ ja se hinta on se lapsi – lapsen terveys tai henki. Monihan sanoo, ketkä tulee synnyttämään, että ’mä haluan sitten, että mun välilihaa ei leikata’ tai ’no täytyyks se sydänäänikäyrä nytten tässä vaiheessa kattoo’. Mulla itellä on semmonen, että jos vauva voi huonosti ja mä arvioin, että se sillä syntyy, niin sit mä teen sen episiotomian. Oon myös tosi tarkka, et saan kuunnella sitä vauvan sydänäänikäyrää, koska en ikinä antais itelleni anteeks, et jotenki en sitä tonttii hoitais hyvin. Aattelen sillä tavalla, et onhan asiakkaallakin, joka tulee sairaalaan, niin jotakin velvollisuuksia. Ne on jotenki tosi ikäviä tilanteita, ku on valinnu sairaalapaikan, mut sit ei saa tehdä mitään. Kukaan äiti kuitenkaan halua, että lapsi kuolee – onhan se ihan päivänselvää. Ite miettii myös, et jos vauvalle sattuu jotakin, niin kätilöähän siitä syytetään. Jos mä en neuvottelunkaan jälkeen saa tehdä jotain, mitä mun pitäisi tehdä, ni sillon se tehdään sen äidin tai perheen kanssa selväks, että se on sitten heidän vastuullansa, et poiketaan jostain sovitusta sairaalan säännöstä. Sitten myös se äiti itse, et jos sä et halua kanyylia käteen, niin et sä myöskään halua kuolla verenvuotoon. Siinä vaiheessa, kun sulla alkaa pulppuamaan veri alapäästä, niin kyllähän sä annat laittaa sen. Ethän sä voi semmoses, jos äiti vuotaa kaks litraa verta, niin rupee neuvottelee, et ’tarviiks sä kanyylin vai et’. Enkä mä voi sanoo sille miehelle sit, jos se äiti kuolee verenvuotoon, et ’no ku se ei halunnu kanyylia’. Ainahan ei ihmiset ymmärrä omaa parastansa. Mut se on kans, et miten sä sen kerrot. Mä käyn yleensä läpi, jos on vaan aikaa, niin sen toivelistan äidin kanssa. Jos hän sanoo, että hän ei halua postpartum-oksitosiinia, niin mä sanon, että ’mä en laita sitä rutiinisti, mutta jos sä rupeet vuotamaan tai sun kohtu ei supista hyvin, nii sillon mä haluan laittaa sen, koska se on sun etu’. Ja kyllä äidit ymmärtää tollasii asioita. Harvat äidit vastustaa asioita, joita ne tarvii. Nehän vastustaa sitä rutiinia – sitä, että systeemi jyrää heidät. Ja kyl ne aina ymmärtää. Tuollahan pitää olla vähän niinku kameleontti. Mä ajattelen aina, et synnytyksessä on kaks, siinä on myös syntymässä se vauva. Et meillä kaikilla kätilöillä ja perheillähän on sama tavoite: hyväkuntoinen vauva ja hyväkuntoinen äiti. En myöskään haluis, et mä annan itsestäni sellasta kuvaa, et mä olisin täydellinen, koska asia ei tietenkään oo niin. Se on mulle tärkeetä, et jos mä saan palautteen ”Se on itsestäänselvä asia, et se on sen synnyttäjän ja synnyttävän perheen synnytys, ei sen kätilön eikä sen synnytyssairaalan.”