Reparación valvular en la endocarditis mitral

ARTICLE IN PRESS G Model CIRCV-721; No. o Pages 6 Ci ugía Ca dio ascula xxx (xxxx) xxx–xxx O iginal Repa ación al ula en la endoca di is mi al Ana I. Ga zón-Fu néa, And ea Fe ei o-Ma zala,b, Fe nando Rod íguez-Se anob,c, Ma ía Es eban-Molinaa,b, Rocío Ga cía-O ad, Edua do Mo eno-Escoba e, Manuel Ga cía-Delgado , Ma ía Se illa-Ma ínez , José M. Gómez-Luqueg, Es he Oce e-Hi ag, Ma ía del Ma Rod íguez-Vázquez del Reyh, Luis M. Nuila-Du ánay José M. Ga idoa,b,c,i,∗ aSe icio de Ci ugía Ca dio ascula , Hospi al Uni e si a io Vi gen de las Nie es, G anada, Espa˜ na bIns i u o de In es igación Biosani a ia (ibs.GRANADA), G anada, Espa˜ na cIns i u o de Biopa ología y Medicina Regene a i a (IBIMER), Uni e sidad de G anada, G anada, Espa˜ na dSe icio de Ca diología, Hospi al Uni e si a io Vi gen de las Nie es, G anada, Espa˜ na eSe icio de Ca diología, Hospi al Uni e si a io Clínico San Cecilio, G anada, Espa˜ na Se icio de Medicina In ensi a, Hospi al Uni e si a io Vi gen de las Nie es, G anada, Espa˜ na gUnidad de Medicina In ensi a Pediá ica, Hospi al Uni e si a io Vi gen de las Nie es, G anada, Espa˜ na hUnidad de Ca diología Pedia ía, Hospi al Uni e si a io Vi gen de las Nie es, G anada, Espa˜ na iDepa amen o de Ci ugía y sus Especialidades, Uni e sidad de G anada, G anada, Espa˜ na in o mación del a ículo His o ia del a ículo: Recibido el 3 de julio de 2022 Acep ado el 14 de sep iemb e de 2022 On-line el xxx Palab as cla e: Endoca di is in ecciosa Neocue das Recons ucción al ula Reemplazo al ula Repa ación mi al e s u m e n In oducción: La endoca di is in ecciosa (EI) es una pa ología que conlle a una ele ada mo bimo alidad y ep esen a un p oblema c ecien e de salud pública. El a amien o qui ú gico es necesa io en más de la mi ad de los casos, y su p incipal finalidad es elimina o almen e el ejido in ec ado y econs ui la ana omía ca diaca no mal, incluyendo la epa ación o la sus i ución de la/s ál ula/s a ec ada/s. Obje i o y mé odos: El p esen e es udio se cen a en desc ibi el p ocedimien o más ap opiado pa a la ci ugía de epa ación mi al en casos de EI, a endiendo a la li e a u a y a la amplia expe iencia adqui ida po pa e del equipo qui ú gico. De igual modo, hemos ecopilado a a és de una búsqueda sis emá ica de la li e a u a los esul ados que se han ido epo ando sob e la ci ugía epa ado a en compa ación con el eemplazo al ula mi al. Resul ados: La écnica qui ú gica desc i a equie e de un es udio minucioso del g ado de a ec ación y deses uc u ación de los dis in os segmen os al ula es. Conside amos que la esección con in e posi- ción de pa che de pe ica dio y/o implan e de neocue das de Go e ex®es la écnica es ánda que pe mi e ob ene esul ados ep oducibles. La e isión es uc u ada de las e idencias cien íficas disponibles e i- fica la segu idad de la epa ación mi al pa a el a amien o de la EI, apo ando beneficios significa i os en compa ación con el eemplazo al ula . Conclusión: Los esul ados qui ú gicos e aluados sugie en que la ci ugía de epa ación mi al debe ía se conside ada el p ocedimien o de elección pa a el a amien o qui ú gico de la EI, siemp e que sea écnicamen e posible. © 2022 Publicado po Else ie Espa˜ na, S.L.U. en nomb e de Sociedad Espa˜ nola de Ci ug´ ıa Ca dio ascula y Endo ascula . Es e es un a ´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (h p:// c ea i ecommons.o g/licenses/by-nc-nd/4.0/). Val e epai in mi al endoca di is Keywo ds: In ec i e endoca di is Neocho ds Val e econs uc ion Val e eplacemen Mi al epai a b s a c In oduc ion: In ec i e endoca di is (IE) is a pa hology wi h a high mo bidi y and mo ali y a e and ep esen s a g owing public heal h p oblem. Su gical ea men is necessa y in mo e han hal o he cases, and i s main pu pose is o comple ely emo e he in ec ed issue and econs uc no mal ca diac ana omy, including epai o eplacemen o he a ec ed al e(s). Objec i es and me hods: The p esen s udy ocuses on desc ibing he mos app op ia e p ocedu e o mi al epai su ge y in cases o IE, based on he li e a u e and he ex ensi e expe ience gained by he su gical eam. Likewise, we ha e compiled h ough a sys ema ic sea ch o he li e a u e he esul s ha ha e been epo ed on epa a i e su ge y compa ed o mi al al e eplacemen . ∗Au o pa a co espondencia. Co eo elec ónico: [email p o ec ed] (J.M. Ga ido). h ps://doi.o g/10.1016/j.ci c .2022.09.005 1134-0096/© 2022 Publicado po Else ie Espa˜ na, S.L.U. en nomb e de Sociedad Espa˜ nola de Ci ug´ ıa Ca dio ascula y Endo ascula . Es e es un a ´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (h p://c ea i ecommons.o g/licenses/by-nc-nd/4.0/). Cómo ci a es e a ículo: A.I. Ga zón-Fu né, A. Fe ei o-Ma zal, F. Rod íguez-Se ano e al., Repa ación al ula en la endoca di is mi al, Ci Ca dio ., h ps://doi.o g/10.1016/j.ci c .2022.09.005 ARTICLE IN PRESS G Model CIRCV-721; No. o Pages 6 A.I. Ga zón-Fu né, A. Fe ei o-Ma zal, F. Rod íguez-Se ano e al. Ci ugía Ca dio ascula xxx (xxxx) xxx–xxx Resul s: The su gical echnique desc ibed equi es a ho ough s udy o he deg ee o in ol emen and des uc u ing o he di e en al e segmen s. We conside esec ion wi h pe ica dial pa ch in e posi ion and/o Go e ex®neocho d implan a ion o be he s anda d echnique ha allows ep oducible esul s. The s uc u ed e iew o he a ailable scien ific e idence e ifies he sa e y o mi al epai o he ea men o IE, p o iding significan benefi s compa ed o al e eplacemen . Conclusion: The e alua ed su gical esul s sugges ha mi al epai su ge y should be conside ed he p ocedu e o choice o he su gical ea men o IE, whene e echnically easible. © 2022 Published by Else ie Espa˜ na, S.L.U. on behal o Sociedad Espa˜ nola de Ci ug´ ıa Ca dio ascula y Endo ascula . This is an open access a icle unde he CC BY-NC-ND license (h p://c ea i ecommons. o g/licenses/by-nc-nd/4.0/). In oducción La endoca di is in ecciosa (EI) es una en idad nosológica ela i- amen e poco ecuen e, con una incidencia es imada de en e 3,1 a 7,9 casos po cada 100.000 habi an es/a˜ no. Sin emba go, conlle a una ele ada mo bimo alidad y un al o cos e sani a io asociado1, lo que la con ie e en un e dade o p oblema c ecien e de salud pública. De hecho, el análisis de los es udios publicados en e los a˜ nos 2000 y 2020 se˜ nala que la incidencia de EI se ha duplicado a lo la go de esas dos décadas debido a múl iples causas, como pod ía se el en ejecimien o poblacional o el aumen o de implan es de disposi i os, en e o as2. El a amien o qui ú gico es necesa io en más de la mi ad de los casos de EI3, p incipalmen e cuando se acompa˜ nan de insuficien- cia ca diaca, an e una in ección no con olada o pa a la p e ención de enómenos embólicos4,5. El p incipal obje i o del p ocedimien o es elimina o almen e el ejido in ec ado y econs ui la ana omía ca diaca no mal, incluyendo la epa ación o la sus i ución de la/s ál ula/s a ec ada/s5. En es e sen ido, si la endoca di is a ec a a las ál ulas mi al o icúspide, se ha de p omo e la epa ación al- ula , sob e odo cuando la in ección se encuen a ci cunsc i a a los elos y no hay una des ucción isula significa i a de es uc u as adyacen es5. De hecho, una mayo ex ensión local de la in ección, o la p esencia de abscesos anula es o en la con inuidad mi oaó ica no implica necesa iamen e una con aindicación pa a lle a a cabo una ci ugía epa ado a al ula . En cen os con amplia expe iencia, la epa ación al ula mi al es una opción que p opo ciona buenos esul ados qui ú gicos, llegando a ealiza se con éxi o has a en el 80% de los casos6. Sin emba go, debe se˜ nala se que el a amien o qui ú gico de la EI, p incipalmen e si es u gen e-eme gen e, p esen a un ele ado iesgo de mo bimo alidad. Po ello, es esencial una co ec a e a- luación del iesgo-beneficio pa a asegu a el obje i o p incipal de la ci ugía, que es la supe i encia del en e mo en ausencia de com- plicaciones, secuelas o ca diopa ía es uc u al esidual7. De es a o ma, en p ime luga hay que es udia la idoneidad del pacien e pa a some e se a una ci ugía epa ado a, en endiendo que es a es más compleja que la sus i ución al ula . Dos aspec os p incipales a conside a son la ex ensión de la in ección y el g ado de de e io o es uc u al, ya que un con ex o des a o able puede conduci a una insuficiencia mi al esidual significa i a. El p esen e abajo se cen a en desc ibi el p ocedimien o más ap opiado pa a la ci ugía de epa ación mi al en casos de EI, a en- diendo a la li e a u a y a la amplia expe iencia adqui ida po pa e del equipo qui ú gico, así como a ecopila los esul ados que se han ido epo ando sob e la ci ugía epa ado a en compa ación con el eemplazo al ula . Mé odos La conc eción de una écnica op imizada pa a la epa ación mi al se ha undamen ado en un exhaus i o es udio de la li e a- u a con la finalidad de ecopila odos los de alles p incipales del p ocedimien o8–12. Sob e es os, hemos inco po ado de alles de i- ados de la amplia expe iencia que ha ido adqui iendo nues o equipo qui ú gico a lo la go del iempo. Po o o lado, pa a analiza los esul ados que se han ido epo ando sob e la ci ugía epa a- do a en compa ación con el eemplazo al ula se lle ó a cabo una e isión sis emá ica a endiendo a la decla ación PRISMA 202013, ealizando búsquedas en PubMed, Scopus y The Coch ane Lib a y, empleando combinaciones de los é minos «in ec i e endoca di is», «mi al al e», « epai » y « eplacemen », pa a ecopila los es udios publicados en e ene o de 2000 y junio de 2022 que se cen an en compa a los esul ados ob enidos con la epa ación mi al en e a la sus i ución al ula en pacien es con EI. Además, los a ículos enían que p esen a al menos un indicado que pe mi a compa a cuan i a i amen e los esul ados p opo cionados po ambas éc- nicas, ales como asas supe i encia de cualquie na u aleza, de ein e ención o es ancia hospi ala ia, en e o as. Del conjun o de es udios seleccionados inicialmen e ue on excluidos los a ícu- los basados en la e isión de la li e a u a, me aanálisis, esúmenes de cong esos, e isiones de casos y ca as, así como publicacio- nes sob e la ál ula aó ica, o aquellos que p esen an ac o es de con usión de ipo diagnós ico y/o me odológico. Resul ados Técnica qui ú gica El obje i o p incipal de la ci ugía es la exé esis de odo el ejido in ec ado y la econs ucción de la ana omía al ula , a a és de una adecuada es anda ización de la écnica de epa ación que pe - mi a ob ene esul ados es ables y ep oducibles a co o, medio y la go plazo. Du an e la e aluación de la ál ula mi al debemos es udia minuciosamen e el g ado de a ec ación y deses uc u a- ción de los dis in os segmen os al ula es. Una a ec ación de un único elo, an o de elo pos e io como de elo an e io , es econs- uible con ga an ías suficien es pa a no inc emen a el iesgo po encial de un eclampaje aó ico po acaso de la écnica o de una insuficiencia mi al esidual significa i a en el pos ope a o io. La a ec ación de ambos elos o con p esencia de abscesos anu- la es o de la con inuidad mi oaó ica p ecisa de g an expe iencia epa ado a y de la in e posición de una mayo can idad de ma e ial de econs ucción, lo que pod ía educi de o ma impo an e la asa de éxi o de la écnica y minimiza el po encial e ec o beneficioso de la epa ación en compa ación con la sus i ución al ula . Nues o g upo ealiza de o ma sis emá ica la epa ación al- ula mi al en los casos de EI con a ec ación del elo pos e io o del elo an e io , an o en adul os como en población in an il. La epa ación, en caso de p esen a una ex ensión local mayo de la en e medad, se ealiza en unción de o os ac o es: edad del pacien e, si uación clínica, p io idad de la ci ugía (eme gen e, u gen e, u gencia di e ida o p og amada), agen e mic obiológico implicado, en e medad al ula p e ia (degene a i a o eumá ica), como bilidades asociadas (p ocesos oncológicos ac i os o necesi- dad de o os p ocedimien os qui ú gicos), e c. A endiendo a nues a expe iencia en el p ocedimien o, conside- amos que la esección con in e posición de pa che de pe ica dio 2 ARTICLE IN PRESS G Model CIRCV-721; No. o Pages 6 A.I. Ga zón-Fu né, A. Fe ei o-Ma zal, F. Rod íguez-Se ano e al. Ci ugía Ca dio ascula xxx (xxxx) xxx–xxx Figu a 1. Endoca di is in ecciosa. Imágenes in aope a o ias. Se icio de Ci ugía Ca dio ascula del HU Vi gen de las Nie es. A) EI a ec ando al elo an e io . La flecha blanca se˜ nala la p esencia de una g an ege ación que a ec a a los segmen os A2 y A3. B) Recons ucción del elo an e io as la exé esis del ejido in ec ado median e in e posición de pa che de pe ica dio equino (Ma ix Pa chTMa e ialsDisco e y), incluyendo el bo de lib e de A2/A3. C) In e posición de neocue das de Go e ex 4/0 en el bo de lib e del neo elo pa a co egi el p olapso al ula . D) «Wa e - es » as la epa ación al ula con de alle de dos neocue das de Go e ex 4/0. Figu a 2. Endoca di is in ecciosa. Imágenes in aope a o ias. Se icio de Ci ugía Ca dio ascula del HU Vi gen de las Nie es. A) Resección de ejido in ec ado de A2 con p e- se ación del bo de lib e y cue das de p ime o den no mo uncionan es. B) Recons ucción de la solución de con inuidad pos exé esis de elo an e io median e in e posición de pa che de pe ica dio bo ino. C) Recons ucción de elo pos e io , as exé esis de ejido in ec ado de P2, median e in e posición de pa che de pe ica dio bo ino (de alle de su u a con inua bloqueada polip opilene 5/0. D) «Wa e - es » as la econs ucción al ula e in e posición de neocue das de Go e ex 4/0 en el bo de lib e de neo elo. 3 ARTICLE IN PRESS G Model CIRCV-721; No. o Pages 6 A.I. Ga zón-Fu né, A. Fe ei o-Ma zal, F. Rod íguez-Se ano e al. Ci ugía Ca dio ascula xxx (xxxx) xxx–xxx y/o implan e de neocue das de Go e ex®es la écnica es ánda que pe mi e esul ados ep oducibles en e los ci ujanos (figs. 1 y 2). En el caso de a ec ación de elo pos e io , si el ejido a ec ado condiciona la exé esis de un agmen o in e io a la mi ad de la anchu a de un segmen o del elo, p ocedemos a la esección ian- gula o cuad angula del segmen o, plica u a del anillo si p ecisa y econs ucción di ec a del elo median e su u a in e umpida en 8 de polip opilene 5/0. Si el ejido a ec ado condiciona la exé esis de una mayo p o- po ción de ejido (mayo o igual que la mi ad de la anchu a del segmen o del elo) p e e imos no condiciona el no mal mo i- mien o del elo con una écnica es ic i a que implica además una po encial plica u a excesi a del anillo pos e io . En es e caso ene- mos que p es a a ención a la implicación del bo de lib e del elo en la zona a ec ada y a la in eg idad y no mal ana omía de las cue - das endinosas de p ime o den. Así, si se p esen a un bo de lib e ín eg o con p ese ación de cue das endinosas no mo uncionales p ocedemos a eseca la pa e a ec ada del elo pos e io , p ese - ando el bo de lib e y las cue das uncionales de p ime o den. Seguidamen e, se econs uye la solución de con inuidad con un pa che de pe ica dio (bo ino, equino o au ólogo), empleando pa a ello una su u a con inúa bloqueada de polip opilene 5/0. En caso de que el bo de lib e se encuen e a ec ado po la ex en- sión de la en e medad, la esección del segmen o implicado debe se comple a, p ocediendo a la econs ucción del elo median e la in e posición de pa che de pe ica dio (bo ino, equino o au ó- logo), median e una su u a con inua bloqueada de polip opilene 5/0. Pos e io men e y, as e ifica el p obable p olapso del seg- men o epa ado, se p ocede a implan a el núme o necesa io de neocue das de Go e ex®4/0, pa a ecupe a la coap ación du ade a de los elos. Si nos encon amos an e una a ec ación del elo an e io , el p o- cedimien o i á di igido a la exé esis y la econs ucción con pa che de pe ica dio (bo ino, equino o au ólogo) median e su u a blo- queada 5/0 o 6/0. Du an e el p oceso, in en a emos p ese a el bo de lib e y las cue das de p ime o den ana ómicamen e un- cionales. Si no es posible, y as e ifica el p obable p olapso del elo, se p ocede a implan a el núme o necesa io de neocue das de Go e ex®4/0 pa a ecupe a la coap ación du ade a de los elos. Re isión sis emá ica La e isión sis emá ica di igida a ecopila los esul ados de la ci ugía epa ado a en compa ación con el eemplazo al ula nos p opo cionó inicialmen e 580 e e encias, de las cuales queda on 265 as la eliminación de los documen os duplicados. T as el es u- dio del í ulo, esúmenes y ex o comple o, en su caso, aplicando los c i e ios de inclusión y exclusión e e idos an e io men e seleccio- namos finalmen e sie e es udios. Los aspec os p incipales de los sie e es udios se esumen en la abla 1. Hemos podido cons a a a a és de las e idencias p o- po cionadas po los di e en es abajos, que los esul ados son más a o ables hacia la ci ugía de epa ación mi al en compa ación con la sus i ución al ula . Así, los es udios ealizados po Sola i e al.14, Lee e al.15 y Ru mann e al.16 encuen an una mayo supe i encia global, y una educción de la mo alidad in ahospi ala ia a co o y la go plazo, y del iesgo de acciden e ce eb o ascula , una meno asa de ans usión de hemode i ados y una meno ecuencia de ecu encia in ecciosa. En suma a lo an e io , no se desc iben esul- ados ope a i os con a ios a la epa ación al ula mi al en los o os es abajos seleccionados. Los es udios ealizados po Tep- suwan e al.17, Wang e al.18 y Jung e al.19 encuen an esul ados simila es en cuan o a mo alidad, supe i encia lib e de ein e - ención y mo bilidad asociada al a amien o. Además, encuen an una mayo asa de ein ección en los pacien es some idos a ci u- gía de sus i ución al ula , aunque las di e encias no alcanza on significación es adís ica. Discusión La ci ugía de epa ación mi al en pacien es con EI es una es a egia qui ú gica segu a, que p opo ciona esul ados globales supe io es a la sus i ución al ula . Los es udios más ele an es ealizados y seleccionados en el p esen e abajo mues an una en aja significa i a en los esul ados qui ú gicos de los pacien es some idos a epa ación mi al, con una meno mo alidad y una mayo supe i encia lib e de e en os, ales como ecu encia de la endoca di is, ein e ención, e c.14,16–18 Si bien es cie o que podemos ap ecia cie a disc epancia en dichas publicaciones, ninguno de los es udios mues a esul ados in e io es en los b azos de pacien es a ados median e epa ación. Es e hecho es de g an impo ancia, pues e idencia de o ma cla a el g an pe fil de segu idad del p ocedimien o qui ú gico epa ado en g upos expe os ( abla 1). Hay que ene en cuen a que en algunos abajos apa ece un sesgo de selección, ya que los pacien es some idos a ci ugía de sus- i ución al ula p esen an an o escalas de iesgo más ele adas, como una mayo como bilidad y mayo edad14,17. Sin emba go, el es udio ealizado po Lee e al.15 apo a da os concluyen es de i- ados de un dise˜ no que p esen a una obje i a homogeneidad en los g upos pacien es con EI compa ados. Además, cuen a con el ama˜ no mues al más g ande de en e odas las publicaciones selec- cionadas (704 pacien es), e inco po a «mé odos de pun uación de p opensión», lo que asegu a un p eciso ajus e de ca ac e ís icas basales y como bilidades en e ambos b azos de pacien es20. Los esul ados mos ados po dicho g upo son más a o ables a la epa- ación mi al, en é minos de complicaciones pe ip ocedimien o y mo alidad a co o y la go plazo. Po o o lado, el análisis global de la e idencia efleja una meno endencia a la ein ección y a la p esencia de endoca di is ecu en e, lo que p obablemen e se deba a una meno u ilización de ma e ial p o ésico, al y como se˜ nala D ey us e al.21. El me aaná- lisis de He e al.7se˜ nala que la epa ación al ula mi al puede se la p ime a opción e apéu ica, siendo la écnica de elección pa a el a amien o qui ú gico de la EI mi al siemp e que sea ana ómica- men e posible7. Au o es como De auw22 o el g upo de El Kou y23 se˜ nalan, además, que una ci ugía p ecoz de la endoca di is es un aspec o cla e pa a consegui una ele ada asa de epa abilidad. A pesa de ello debemos se˜ nala que la epa ación mi al en pacien es con EI implica la ealización de écnicas esec i- as y econs uc i as que pueden se de al a complejidad, y que equie an de iempos de isquemia y de ci culación ex aco pó ea ele ados. Hay múl iples écnicas desc i as pa a es os pacien es, lo que conjun amen e ep esen a una amplia a iabilidad me odoló- gica. Es e hecho no es más que el eflejo de la di e sidad de pa ones de a ec ación ana ómica y de ex ensión que la endoca di is p oduce en la ál ula mi al y en los ejidos adyacen es. Den o de las éc- nicas que se emplean en cen os con amplia asa de epa ación, las más ecuen es desc i as po Sola i e al.23 son las econs uccio- nes con pa che de pe ica dio bo ino o au ólogo, ans e encia de P2 («flip o e ») pa a de ec os de A2, au oinje os de ál ula icús- pide o la u ilización de homoinje os o ales o pa ciales de ál ula mi al. La complejidad de los p og amas de epa ación mi al en endo- ca di is se inc emen a si enemos en cuen a la a iabilidad écnica y la educida incidencia anual de es a pa ología, lo que jus ifica en g an medida que la indicación de epa ación mi al en endoca di is con inúe siendo baja23. Po es e mo i o, la mayo pa e de los es u- dios disponibles ienen un ango empo al de inclusión de pacien es de más de 15 a˜ nos, con un núme o ela i amen e bajo de casos. 4 ARTICLE IN PRESS G Model CIRCV-721; No. o Pages 6 A.I. Ga zón-Fu né, A. Fe ei o-Ma zal, F. Rod íguez-Se ano e al. Ci ugía Ca dio ascula xxx (xxxx) xxx–xxx Tabla 1 Desc ip o es gene ales y conclusiones p incipales de los sie e es udios seleccionados a a és de la e isión di igida a compa a los esul ados ob enidos median e RM y SM Au o A˜ no Núm. (RM/SM) Resul ados Obse aciones Ru mann e al.16 2005 68 (34/34) Supe i encia ac ua ial, RM s. SM: 88,2 s. 73,5% (1 a˜ no); 85,1 s. 66,6% (5 a˜ nos) (p = 0,242). Libe ad de ein e ención, RM s. SM: 100 s. 89,4% (1 a˜ no); 96,4 s. 85,5% (5 a˜ nos) (p = 0,146). Libe ad de ecu encia de EI, RM s. SM: 96,4 s. 82,7% (5 a˜ nos) (p = 0,086). Supe i encia lib e de e en os, RM s. SM: 88,2 s. 67,7% (1 a˜ no); 80,4 s. 54,6% (5 a˜ nos); 80,4 s. 46,2% (10 a˜ nos) (p = 0,015). Análisis mul i a ian e, RM s. SM: HR, 0,33; IC 95%, 0,12-0,93; p = 0,02. Jung e al.19 2011 102 (41/61) Mo alidad in ahospi ala ia, RM s. SM: 0 s. 2,9% SM (p = 0,272). Supe i encia, RM s. SM: 97,5 s. 90% (1 a˜ no); 97,5 s. 85,8% (5 a˜ nos); 81,1 s. 85,8% (10 a˜ nos) (p = 0,316). Supe i encia sin e en os, RM s. SM: 92,7 s. 94,8% (1 a˜ no); 89,5 s. 81% (5 a˜ nos); 72,2 s. 77,3% (10 a˜ nos) (p = 0,787). Resul ados sin di e encias es adís icamen e significa i as. Pacien es de mayo edad en el g upo de SM. Wang e al.18 2014 60 (25/35) RM s. SM. - Mo alidad: 4 s. 8,6%, p = 0,634. - Mo bilidad: 16 s. 28,6%, p = 0,357. - Supe i encia (p = 0,564). - Endoca di is ecu en e (p = 0,081). - Rein e ención (p = 0,813). Resul ados simila es en cuan o a mo alidad, mo bilidad, supe i encia, endoca di is ecu en e y ein e ención. Los pacien es del g upo SM p esen a on mayo edad, p esencia de absceso ca diaco, endoca di is p e ia, FA, peo unción enal, índices de iesgo más al os y iempos de ci ugía mayo es. Tendencia, no es adís icamen e significa i a, de mayo asa de ein ección en pacien es con SM. Lee e al.15 2018 704 (352/352) RM s. SM. Meno iesgo de ic us (6,5 s. 11,4%; p = 0,036), ic us isquémico (3,7 s. 8,5%; p = 0,014), ans usión (11,4 s. 20,2%; p = 0,002), y mue e in ahospi ala ia (6,3 s. 10,8%; p = 0,037). Meno mo alidad a la go plazo (seguimien o medio 4,8 a˜ nos) pa a RM (HR 0,52; IC 95%, 0,37-0,75; p < 0,001). Meno iesgo de ic us, ans usión y mo alidad a co o y la go plazo en RM. Emplean «mé odos de pun uación de p opensión» pa a asegu a se g upos homogéneos con simila es ca ac e ís icas, lo que pe mi e gene a conclusiones es adís icamen e más obus as. Sola i e al.14 2019 192 (155/37) RM s. SM. Meno mo alidad in ahospi ala ia (11,6 s. 29,7%, p = 0,006) y mayo supe i encia a 15 a˜ nos (57 ± 6% s. 36 ± 12%, p = 0,03). Simila asa de ein e ención. Simila es esul ados en écnicas de epa ación con pa che y sin pa che. Meno mo alidad in ahospi ala ia y mejo supe i encia, aunque los pacien es del g upo de SM p esen an peo es ca ac e ís icas basales en cuan o a mo bilidad y eu oSCORE. Simila asa de ein e ención. Meno asa de ein ección y e en os omboembólicos. Tepsuwa e al.17 2019 114 (38/76) RM s. SM. Meno es ancia en UCI. No hay di e encias en es ancia hospi ala ia. No di e encias significa i as en cuan o a mo alidad ni supe i encia. Tasa de ein e ención simila en ambos g upos. Resul ados simila es en cuan o a mo alidad y supe i encia lib e de ein e ención. Pacien es SM con mayo eu oSCORE. Tasa de ein e ención simila en ambas, aunque los mo i os de ein e ención en RM ue on IM esidual, EMi y IAo de no o; y en SM las p incipales causas de ein e ención ue on endoca di is p o ésica y dis unción p o ésica. De auw e al.22 2020 149 (97/52) Mo alidad in ahospi ala ia global del 15,4% (9% en RM s. 14% en SM, p = 0,642). No hay di e encias en ecu encia de endoca di is. La SM se asoció a una meno supe i encia a pa i del a˜ no de seguimien o. Impo ancia de la ci ugía p ecoz. Resección adical del ejido in ec ado y uso no es ic i o de ma e ial de econs ucción y epa ación. Con un p og ama es uc u ado, la epa ación es posible en el 2/3 de los pacien es. Mejo supe i encia de la RM a pa i del a˜ no de seguimien o. EMI: es enosis mi al; FA: fib ilación au icula ; HR: iesgo ela i o; IAo: insuficiencia aó ica; RM: epa ación mi al; SM: sus i ución al ula mi al. An e la si uación de in au ilización de la ci ugía epa ado a mi al en la EI en nues o medio, se debe p ocede a la es anda i- zación de la écnica a ni el de cada se icio asis encial, educiendo en la medida de lo posible el componen e ope ado -dependien e. El dise˜ no iene que con empla las ac uales écnicas de epa ación al ula mi al basadas en el implan e de neocue das de Go e ex® y la econs ucción de los de ec os isula es median e in e posi- ción de pa che de pe ica dio. Aunque se ha eo izado que el uso de pa ches puede a o ece la ecu encia de la endoca di is, di e sos abajos, como el de Sola i e al.14 demues an que no hay mayo asa de ecu encia ni de insuficiencia mi al esidual significa i a a lo la go del iempo con el uso de pa ches de pe ica dio. La apa ición de nue os bioma e iales con p opiedades ísicas y hemodinámicas al amen e compa ibles puede con ibui a edu- ci el núme o de écnicas aplicables, y a simplifica el abo daje de la ci ugía epa ado a en la mayo pa e de las ocasiones ( esec- ción ± pa che ± neocue das). Den o de los nue os bioma e iales des acamos el Ma ix Pa chTMa e ialsDisco e y. Es e pa che de pe ica - dio equino descelula izado es un ma e ial muy flexible con una ele ada adap abilidad a las es uc u as al ula es, y p esen a una po encial capacidad de con e i se en sca old pa a la epoblación celula 24,25. Sus p opiedades ísicas pe mi en que podamos lle a a cabo una econs ucción del elo sin al e a su flexibilidad ni condi- ciona una es icción cica icial de su mo ilidad. Además, p esen a 5 ARTICLE IN PRESS G Model CIRCV-721; No. o Pages 6 A.I. Ga zón-Fu né, A. Fe ei o-Ma zal, F. Rod íguez-Se ano e al. Ci ugía Ca dio ascula xxx (xxxx) xxx–xxx un al o g ado de esis encia al desga o po es és mecánico, po lo que, en caso de o ma pa e del nue o bo de lib e del elo econs- uido, es posible u iliza lo pa a el anclaje de neocue das Go e ex®. El es o de las écnicas, incluido el «flip o e » o ans e encia de P2 pa a los de ec os de A2, las conside amos menos ep oducibles y con una mayo p obabilidad de acaso. Un aspec o a ene en cuen a es que en la ac ualidad no con a- mos con un algo i mo es anda izado que nos pe mi a decidi con segu idad en el esul ado cuándo y cómo se debe lle a a cabo el a amien o qui ú gico. En es e sen ido, Nappi e al. p oponen una sis ema ización pa a el a amien o de la endoca di is al ula median e la aplicación de un algo i mo de decisión, di igido a la selección p e ia de aquellos pacien es que son candida os a epa- ación mi al en e aquellos en los que la ci ugía de sus i ución al ula es la opción más ecomendable. Los p incipales elemen os de decisión se basan en el g ado ana ómico de a ec ación al ula y en la p esencia de pa ología p e ia. Simplifica el abo daje epa- ado median e la selección de aquellos pacien es que p esen an ege aciones de meno ama˜ no, a ec ación ci cunsc i a p e e en- emen e a los elos, des acando la opción epa ado a si a ec a a un único segmen o o un solo elo26. La es anda ización exige que el algo i mo plan eado pueda se aplicado de o ma gene al, po lo que se seleccionan pa a epa ación los casos más sencillos y ep oducibles. Sin emba go, es as limi a- ciones pudie an no se aplicables en cen os con g an expe iencia y olumen de epa ación al ula en los que la ac i idad qui ú gica específica se concen e en pocos ci ujanos. Nappi e al. ambién p e enden apo a cla idad p obablemen e en el hecho más ascenden al y gene ado de ince idumb e: ¿cuándo ope a ? Las a iables que u iliza pa a es a ifica el iempo qui ú gico en elec i o, u gen e o eme gen e se basan en c i e- ios clínicos y ecoca diog áficos26. Des acamos la ines abilización clínica a pesa del a amien o médico óp imo, la p esencia en en e medad local a anzada o de ápida expansión e idenciada po ecoca diog a ía, o la p esencia de in ección no con olada con pe - sis encia de fieb e más de cinco días. El plan eamien o ealizado puede esul a ú il, ya que además de des aca exp esamen e que un equipo mul idisciplina bien o ganizado es el mejo ins umen o diagnós ico- e apéu ico en e a la endoca di is, pe mi e es uc- u a sis emá icamen e los í ems a alo a en cada caso, con un adecuado escalonamien o, y sin ob ia aquellas a iables más sig- nifica i as pa a la e olución del pacien e. A pesa de ello, aunque el á bol de decisión plan eado se sopo e en la e idencia cien ífica dis- ponible, la ince idumb e asociada es ele ada, p obablemen e po la he e ogeneidad de las o mas de p esen ación, agen es mic obio- lógicos, ca diopa ías p edisponen es o si uación clínica p e ia. Sin emba go, nos pa ece una he amien a ac ible pa a su alidación en los dis in os se icios de ci ugía ca dio ascula , sob e odo en aquellos en los que los esul ados globales en el a amien o de la endoca di is pueden se más comp ome idos y donde encon emos una excesi a a iabilidad de la p ác ica clínica no jus ificada. En conclusión, las e idencias cien íficas disponibles sugie en que la ci ugía de epa ación mi al debe ía se conside ada el p o- cedimien o de elección pa a el a amien o qui ú gico de la EI, siemp e que sea écnicamen e posible. La mejo supe i encia in ahospi ala ia y a la go plazo, la meno ecu encia de in ección, y las en ajas asociadas a la p ese ación de la ál ula na i a la con- ie en en la mejo opción posible en el a amien o qui ú gico de la EI. La limi ación más impo an e que encon amos den o de la ci ugía de epa ación mi al es la ele ada a iabilidad de écnicas y ma e iales empleados pa a la econs ucción al ula . Po ello, la es anda ización de la écnica median e el uso de neocue das de Go e ex®, y la u ilización de los nue os bioma e iales disponibles puede con ibui a la expansión de la écnica como p ime a opción e apéu ica.. Conflic o de in e eses Los au o es decla an no ene ningún conflic o de in e eses. Bibliog a ía 1. Fe nández-Hidalgo N, Almi an e B. 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