Tratamiento farmacológico de la obesidad

Tratamiento farmacológico de la obesidad Pharmacological treatment of obesity MÉNDEZ, D. *; MÉNDEZ, 1. *; MORALES, A. J. *; PÉREz-RoMÁN, M. E. *; NAVARRO, C. ** y FAUS, M. J. *** * ** *** Escuela de Nutrición de Granada, Rector López Argüeta, 18001 Granada. España. Departamento de Farmacología, Facultad de Farmacia, Universidad de Granada. Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Farmacia, Univer sidad de Granada. RESUMEN El tratamiento de la obesidad, estará basado siempre en dos pilares fundamentales, dieta y ejercicio. No obstante, en determinados casos puede estar indicado un tratamiento farmacológico adicional. Se revisan los posibles tratamientos en función del lugar de actuación, de acuerdo al mismo esquema que sigue el alimento en el organismo, esto es: ingesta, absorción, metabolismo y excreción. De esta forma, se repasan los anorexígenos, que actúan sobre la ingesta; los distintos tipos de fibras e inhibidores que actúan en la absorción; y en los fármacos que actúan sobre el metabolismo, se describe la línea de investigación que actualmente se encuentra abierta sobre fármacos estimuladores a/33- selectivos, como el futuro en el tratamiento de la obesidad. Palabras clave: Obesidad. Tratamiento para reducción de peso. Anoréxicos. ABSTRACT The treatrnent of the obesity will be based always in two fundamentals points: diet, and exercise. Although, in sorne cases it could be indicated an aditional pharmacologic treatment. Possibles treatments depending of the actuation place, according to the same scheme that food follows in the organism, have been revised. This is: intake, absorption, metabolism and excretion. In this way, the anorexigenics which act on the intake are revised; the different kind of fibres and inhibitors which act in the absorption; and in drugs which act on the metabolism, the investigation way that actually is open about specific af33-adrenoceptor agonist like the future in the obesity treatment, is described. Key words: Obesity. Weight-reduction treatrnent. Anorexigenic. Recibido: 5-4- 1995. Aceptado: 5-6- 1995. BffiLID [0004-2927( 1995) 36:2; 293-3 12] Ars Pharmaceutica, 36:2; 293-312,1995 294 MÉNDEZ, D.; MÉNDEZ, l.; MORALES, A. J.; PÉREZ-ROMÁN, M. E.; NAVARRO, C. y FAUS, M. J. INTRODUCCIÓN El tratamiento farmacológico de la obesidad no se puede concebir sin dos requisitos previos: dieta y ejercicio. Y aun así resulta muy laborioso puesto que, por un lado, se necesitan largos períodos de tiempo y por otro, se dan frecuentes recaídas con recuperación del peso inicial. Se podría suponer que la ganancia de peso se debe a una ingesta calórica superior al gasto energético, con lo cual aquellos fármacos que pudieran incidir sobre estos dos factores (disminuyendo ingesta o aumentando gasto energético) podrían ser eficaces en el trata{lliento. Sin embargo se ha demostrado que existen ciertos individuos en los que su aumento de peso radica en un defecto termogénico que contribuye al desarrollo de la obesidad. Además hemos de considerar que el concepto de obesidad va ligado exclu sivamente al aumento de tejido graso, por tanto, los fármacos empleados en el tratamiento de la obesidad deben actuar sobre los depósitos lipídicos, sin alterar la masa magra. Según el National Institut 01 Health en sus trabajos sobre el tratamiento farmacológico de la obesidad concluyó que los agentes farmacológicos podrían ser efectivos para la reducción del peso corporal, sólo en un largo período de tiempo. Los fármacos servirían tan sólo como un componente más de un estudio programado y minucioso sobre la reducción de peso teniendo en cuenta su eficacia y seguridad además de la posible combinación entre diferentes fárma cos. Por otro lado, el fármaco antiobesidad ideal sería aquel que siendo efectivo careciera de efectos adversos y adicción. Además debe ser de aplicación en el tratamiento de enfermedades relacionadas con la obesidad, por ejemplo, hiperlipemias y diabetes. Sin embargo, con independencia de este concepto de fármaco antiobesidad, son otros muchos los compuestos que, actuando en diversos momentos del proceso que sigue el alimento en el organismo, se emplean como coadyuvantes en el tratamiento del sobrepeso. Los puntos de actuación se encuentran recogi dos en la figura 1. l. Fármacos que actúan sobre la ingesta: anorexígenos Dentro del término anorexigenos se conocen a numerosos fármacos capaces de reducir la ingesta y disminuir el apetito, aunque hoy se suele reservar la denominación de fármacos anorexígenos para aquellos que están diseñados y comercializados para el tratamiento de la obesidad (1, 2). Muchos de estos fármacos derivan de un núcleo básico que es la B-feniletilarnina. Los anorexígenos de acción central son, salvo raras excepciones, variacio- Ars Pharmaceutica, 36:2; 293-312, 1995 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD DISMINUCIÓN DISMINUCIÓN DISMINUCIÓN INCREMENTO INCREMENTO Fig. l.-Posibles lugares de actuación farmacológica. 295 INGESTA ABSORCIÓN METABOLISMO ANABOLISMO Reserva CAT ABOLISMO Energía I EXCRECIÓN / � RENAL DIGESTIVA nes en la estructura molecular de la anfetamina que buscan conservar la acción anorexígena y evitar la acción estimulante central y, con ello, el riesgo de adicción (3). Los anorexígenos producen su efecto modificando la liberación, concentra ción y/o re captación de neurotransmisores implicados en la regulación del apetito (4, 5). El anorexígeno ideal ha de ser eficaz y ha de evitar efectos secundarios, sobre todo, las cualidades estimulantes que pueden producir abuso del fármaco y habituación (6). Según otros autores, el anorexígeno ideal debería limitar su acción a la inhibición del centro del hambre, o a la estimulación del centro de saciedad, evitando otros efectos indeseables (4, 7). l.a. Estimuladores de la actividad adrenérgica: anfetaminas Las anfetaminas han sido ampliamente utilizadas en el tratamiento de la obesidad durante muchos años, sin embargo la aparición de graves efectos secundarios ligados a su acción estimulante del sistema nervioso central (eufo ria, ansiedad, cuadros psicóticos, adicción) hace que su uso haya sufrido una fuerte restricción y control en los países occidentales. ANFETAMINA Fue el primer fármaco supresor del apetito utilizado en el tratamiento de la Ars Pharmaceutica, 36:2; 293-312,1995 296 MÉNDEZ, D.; MÉNDEZ, l.; MORALES, A. J.; PÉREZ-ROMÁN, M. E.; NAVARRO, C. y FAUS, M. J. obesidad. Tiene un efecto anorexígeno debido a su acción estimulante sobre las vías catecolaminérgicas centrales (8). -Produce estimulación del sistema nervioso central, que se traduce en nerviosismo, desasosiego, insomnio, euforia, e irritabilidad. Estos efectos pue den producir abuso del fármaco. -Produce estimulación del sistema simpático, determinando sequedad en la boca, taquicardia, palpitación, sudoración y elevación de la presión sanguí nea. -Puede producir efectos secundarios psiquiátricos, psicosis tóxica, que mimetiza una esquizofrenia paranoide aguda. Una vez que fmaliza la adminis tración de anfetamina puede producir depresión, asociada con tendencias al suicidio. Estos efectos secundarios hacen no recomendable el empleo de anfetaminas en el tratamiento de la obesidad (4). ANFEPRAMONA (también llamada DIETIL PROPION) Es un fármaco muy experimentado que parece tener pocos problemas de abuso (3). Sin embargo este anorexígeno no se ha de administrar a sujetos propensos al abuso de la droga, ni a aquellos con alteración de personalidad (4). Tiene efectos simpaticomiméticos provocando abundante sudoración, palpi tación, sequedad de boca. Produce estimulación del sistema nervioso central, determinando nerviosismo, irritabilidad, euforia e insomnio. CLORFENTERMINA Su actividad es simpaticomimética con acción mixta (agonista a-B adrenérgico). Sus efectos secundarios son similares a los descritos para la anfepramona (3). FENMETRACINA Su actividad es simpaticomimética (agonista a-B adrenérgico) (3). MAZINDOL Es un simpaticomimético alfa adrenérgico con actividad antidepresiva (es timulante moderado), pudiendo provocar insomnio, desasosiego e irritabilidad. No obstante según describe Stahl en un reciente trabajo (9), la aparente eficacia Ars Pharmaceutica, 36:2; 293-3 12, 1995 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD 297 a corto plazo de este fármaco supresor del apetito, así como la baja incidencia de efectos adversos o adicción, sugiere que podría ser útil en el tratamiento de la obesidad con suficientes garantías en cuanto a la aparición de efectos secun darios a largo plazo. FENIL-PROPANOLAMINA Se trata de un adrenérgico a-B de acción mixta, utilizado además de como anorexígeno, como antidiurético, descongestionante nasofaríngeo y estimulante moderado (3). Además de los efectos secundarios comunes a todos estos fármacos descri tos anteriormente hay que indicar que no se debe administrar a pacientes que tomen bloqueantes adrenérgicos (guanetidina) o IMAO, por el riesgo de desa rrollar crisis hipertensivas, ni tampoco a pacientes con antecedentes de enferme dad cardíaca. En consecuencia se concluye que no tiene sentido prescribir estos principios activos ya que disponemos de otros fármacos de eficacia similar y con menor incidencia de efectos secundarios (1). l.b. Estimulantes de la actividad serotoninérgica Actúan por un mecanismo farmacológico distinto (por vía de la serotonina en lugar de la noradrenalina) produciendo somnolencia en vez de estimulación central. FENFLURAMINA . Químicamente es una feniletilamima, es un racémico mezcla de los isómeros dextro (farmacológicamente activo) y levo (poco activo) presenta algunos efec tos adversos, como la mayoría de los anoréxicos anteriormente descritos, con la diferencia de que éste actúa por vía serotoninérgica, por lo que tiene actividad depresora y no estimuladora (3). Diversos estudios han demostrado su actividad incluso en obesidad refractaria, habiéndose descrito una estrecha relación entre la pérdida de peso y niveles plasmáticos de fenfluramina (10). Parece ser que posee un efecto periférico sobre la captación de glucosa dismi nuyendo la resistencia a la insulina en diabéticos tipo II (11), pudiendo producir un aumento del efecto térmico de los alimentos (12), lo que junto con el efecto anorexígeno daría lugar a un aumento del gasto metabólico en pacientes obesos. En cuanto a sus efectos secundarios, los más comunes son náuseas y diarrea Ars Phannaceutica, 36:2; 293-312, 1995 298 MÉNDEZ, D.; MÉNDEZ, l.; MORALES, A. J.; PÉREZ-ROMÁN, M. E.; NAVARRO, C. y FAUS, M. J. (debido a la estimulación serotoninérgica) así como sedación y somnolencia, habiéndose descrito también la aparición de depresión al retirar bruscamente su administración, por lo que ésta ha de hacerse gradualmente. DEXFENFL�INA Es el isómero dextro puro de la fenfluramina con una acción más selectiva sobre la liberación y recaptación de la serotonina que el compuesto racémico, con mayor efecto anorexígeno qu� éste y dos veces más potente (3). Al comparar su efecto con otros anorexígenos se observa que en voluntarios sanos tiende a disminuir la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono frente al resto de los alimentos de la dieta (13) y en obesos reduce la frecuencia de alimentos muy dulces sobre todo en pacientes obesos con ingesta compulsiva de hidratos de carbono (14). Para algunos autores la dexfenfluramina, al igual que la fenfluramina, aumenta el efecto térmico de los alimentos tanto en sujetos sanos como en pacientes obesos durante el periodo de tratamiento (15). Sin embargo, tras interrumpir el tratamiento con dexfenfluramina en pacientes obesos que lo han seguido durante un año, no se han observado cambios en el gasto metabólico ni en la termogénesis inducida por la dieta (16), lo que sugiere que el efecto termogénico de la dexfenfluramina no tiene relevancia clínica, de forma que la eficacia de este fármaco en la obesidad se debe a su efecto anorexígeno. En los diversos estudios publicados hasta el momento sobre el seguimiento a largo plazo de pacientes tratados con dexfenfluramina más dieta hipocalórica se ha observado que incrementa la adherencia de éstos a la dieta y con una mayor pérdida de masa ponderal frente al grupo placebo. Una vez fmalizados los estudios se ha visto una mayor ganancia ponderal en los que se le adminis traron dexfenfluramina frente al grupo placebo, lo que plantea la posible nece sidad de un tratamiento crónico con dexfenfluramina. Por otro lado, en pacientes diabéticos tipo 11, además de inducir una mayor pérdida de peso mejora el control glucémico, que parece ser debido a un efecto directo sobre la utilización de glucosa y sensibilidad a la insulina. Los efectos secundarios son menores que en la fenfluramina, siendo un fármaco bien tolerado y dentro de estos efectos secundarios se han descrito: astenia, somnolencia y diarrea en algunos casos, habiéndose observado también casos de adicción con este fármaco (16). FLUOXETINA Es un fármaco antidepresivo bicíclico que se comporta como inhibidor de Ars Pharmaceutica, 36:2; 293-312, 1995 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD 299 la recaptación de serotonina, por lo que se comenzó a utilizar como antidepresivo observándose posteriormente que inducía pérdida de peso en vez de ganancia ponderal, como ocurría con los antidepresivos tricíclicos (4). Su accción es muy selectiva sobre la serotonina, inhibiendo su recaptación en la sipnasis con mínimo efecto sobre la recaptación de noradrenalina y dopamina. A diferencia de la dexfenfluramina, su papel como selector dietético no está tan claro; mientras que en animales sí parece que suprime selectivamente la ingesta de hidratos de carbono, en los humanos los resultados son contradicto rios (17). Se ha visto que su efecto anorexígeno es dosis-respuesta dependiente obteniéndose una mayor pérdida ponderal en los pacientes que reciben una dosis más alta (18). Un último estudio, realizado a doble ciego durante 28 semanas, ha demos trado la eficacia, buena tolerancia y el alto margen terapéutico de seguridad que presenta la Fluoxetina en el tratamiento de la obesidad (19). Los efectos adversos son mínimos y de poca relevancia, habiéndose descrito somnolencia, insomnio, diarrea y vómitos. CCK, GLUCAGON y BOMBESINA En los últimos 20 años, los mecanismos de la saciedad tras la ingesta de alimentos han sido intensamente investigados tanto en roedores, como en huma nos. Últimamente se ha encontrado que existen tres péptidos relacionados con la ingesta de comida que pudieran influir en el centro de la saciedad. Estos péptidos son: Colecistoquinina (CCK), Glucagón pancreático y bombesina. Sin embargo no se han realizado los trabajos suficientes que permitan evaluar su eficacia para conseguir la pérdida de peso en sujetos obesos, ni la seguridad de éstos, cuando se administran durante meses (20). HORMONAS DEL CRECIMIENTO (STH o GH) Hay dos formas comercializadas de hormona de crecimiento: el somatren y la somatotropina. El somatrem tiene un aminoácido más que la hormona natural (un radical metionil) por razones derivadas de la técnica de producción. La somatropina es cronológicamente posterior, producto de una técnica más perfec cionada y es idéntica a GH natural. La acción fisiológica y terapéutica de ambos preparados es semejante. El somatren induce con mayor frecuencia la produc ción de anticuerpos contra la hormona, pero es dudoso que el fenómeno llegue a interferir en la acción. Las indicaciones permitidas para el somatren y la somatotropina son los Ars Pharmaceutica, 36:2; 293-312, 1995 300 MÉNDEZ, D.; MÉNDEZ, l.; MORALES, A. J.; PÉREZ-ROMÁN, M. E.; NAVARRO, C. y FAUS, M. J. retrasos de crecimiento debidos a insuficiencias en la secreción de GH y asocia dos al síndrome de Turner. En el adulto la GH tiene una acción anabolizante potente. Estimula la síntesis proteica e induce un balance nitrogenado positivo. Tiene acción lipolítica y modifica el metabolismo de los carbohidrato s, en el sentido de suprimir la oxidación de la glucosa y pudiendo estar relacionada con la resistencia a la insulina (21). La acción fisiológica general en el adulto es la disminución de la masa adiposa y el aumento de la masa muscular. Ésta es la base de su uso ilegal por deportistas. El organismo sigue prodúciendo GH en la edad adulta, pero la producción comienza a declinar a partir de los 30 años de edad y de forma marcada a partir de los 50 años. No se conoce bien el papel fisiológico de la hormona del crecimiento en el adulto, ni la influencia del descenso de producción hormonal en los cambios orgánicos del envejecimiento, pero una de las alteraciones más típicas de éste, el aumento de la masa adiposa y la disminución de la masa muscular, se correlaciona bien con las propiedades conocidas de la GH. En la actualidad se están realizando pruebas con la hormona en ancianos. En uno de estos ensayos se administró a personas entre 60 y 80 años de edad un tratamiento de seis meses de somatotropina (3 veces por semana) orientado a conseguir niveles plasmáticos de hormona equivalentes a los de los adultos jóvenes. Los resultados fueron un aumento de masa corporal magra del orden del 9%, disminución del tejido adiposo del 15%, aumento de masa ósea verte bral del 1,6% y aumento del espesor de la piel del 7%. Las implicaciones terapéuticas de estos resultados están aún por determinar. Sin embargo no se saben los beneficios a largo plazo, teniendo en cuenta el coste y la incomodidad del tratamiento, ni tampoco los efectos secundarios, teniendo en cuenta la influencia de la GH exógena en el metabolismo lipídico y glucídico. Todas las aplicaciones de la GH en la edad adulta deben considerarse en estos momentos como estrictamente experimentales (3). 2. Fármacos que actúan sobre la absorción 2.a. Retardantes del vaciamiento gástrico FIBRA Existen muchas defmiciones de la fibra, aunque en este estudio, vamos a adoptar la definición de Trowell, ya que está ampliamente aceptada. Para este autor,jibra es aquella porción de los alimentos vegetales, resistente a la hidrólisis Ars Pharmaceutica, 36:2; 293-312, 1995 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD 301 por los enzimas del aparato digestivo humano y que, por tanto, queda como residuo fecal. Así entendida, la fibra de los alimentos incluye una serie de componentes, que son en su mayoría polisacáridos: Celulosa, Hemicelulosas, Pectinas, Gomas y Mucílagos, más la Lignina, que no lo es. Muchas de ellas constituyen los componentes estructurales más importantes de la pared celular de la planta de que proceden. Al conjunto de estos componentes, Trowell los denominó fibra dietética, término muy difundido y que en cierta manera se ha impuesto, aunque se prefiere en nuestro medio hablar de fibra alimentaria ya que el primer término parece prestarse a cierta confusión, pues en España dieta es sinónimo de régimen alimenticio terapéutico (22). En cuanto a la clasificación y acciones de los distintos tipos de fibra, debido a la extensión de estos conceptos y al objeto de este trabajo, nos vamos a limitar al campo de la obesidad. Así en la obesidad la fibra presente en la dieta y, fundamentalmente, la fibra insoluble (celulosa) procedente de las paredes celulares, actuarían de la siguien te forma: * * Aumento del trabajo de masticación induciendo a terminar antes la comida y aumentando la secreción de saliva. Retención de agua, lo que a su vez incrementa el volumen del bolo alimenticio. Este incremento de volumen provocará sensación de saciedad por la distensión mecánica que origina a nivel gástrico. También como consecuencia de esta capacidad que poseen las fibras de absorber agua, se produce un incremento del volumen de las heces (un 127% después de la ingestión de 20 g de salvado de trigo) (23), combatiéndose de esta forma el estreñimiento que aparece en los tratamientos con dietas hipocalóricas. A ello se añade el efecto que ejercen estas fibras sobre la duración del tránsito intestinal,.normalizándolo tras dos días de administración. Así acortan los tránsitos largos y alargan los cortos. A lo anterior hay que añadir que este tipo de fibra parece poseer un discreto efecto de pérdida energética por heces, aunque se ha comprobado que esto apenas afecta al balance energético, pues el enfermo obeso, si tiene una dieta ad libitum, lo compensa aumentando la ingesta energética con otros alimentos. En cuanto a las fibras con capacidad para formar geles, como la goma guar o la pectina, su uso quedaría restringido a la administración en grandes dosis antes de las comidas, con el fin de provocar sensación de saciedad por la distensión gástrica que producen (24). Por otro lado, si bien hay estudios que a corto plazo han mostrado una reducción de la ingesta calórica en obesos al suplementar la dieta con meti1celulosa (25), otros trabajos apuntan a que el efecto beneficioso de la fibra dietética iría Ars Pharmaceutica, 36:2; 293-312, 1995 308 MÉNDEZ, D.; MÉNDEZ, l.; MORALES, A. J.; PÉREZ-ROMÁN, M. E.; NAVARRO, C. y FAUS, M. J. para el tratamiento de cualquier obesidad. No hay que olvidar que, aunque disminuidos en base a la administración conjunta, aún mantienen efectos secundarios como hipertensión arterial, taquicardia y nerviosismo. Así su uso se reservará a aquellos casos en los que, por medio de estudios calorimétri cos, se diagnostique una obesidad claramente debida a disminución del gasto calórico. FÁRMACOS ESTIMULADORES 8 SELECTIVOS El intento de eliminar los efectos secundarios derivados de la estimulación -adrenérgica, ha llevado a la búsqueda de compuestos agonistas 8 más selecti vos. Así modelos actualmente en estudio como el RO 16-817 han demostrado tener actividad termogénica y lipolítica, y provocar un incremento en el gasto calórico tanto en pacientes obesos como en sujetos normo-peso (44), aunque no se ha publicado la pérdida ponderal que provocan. En esta misma línea se encuentra el BRL-26830A, del que ya en 1988 se publicaron trabajos en los que se describía una pérdida ponderal significativa respecto al placebo (45, 46), mientras que otros autores no habían encontrado diferencias entre el fármaco y el placebo (47). Posteriormente, en 1992 estos mismos autores confirman la eficacia de este fármaco sobre la disminución del tejido adiposo sin afectar el tejido muscular, así como la ausencia de efectos sobre el centro modulador del apetito y la saciedad (48). En ambos fármacos siguen aún observándose efectos secundarios como taquicardias y temblores, consecuencia de un efecto estimulador sobre los recep tores 82• La aparición de estos efectos secundarios a nivel cardiovascular, es la razón de que hoy día la investigación esté centrada en la búsqueda de modelos farmacológicos 83 agonistas exclusivamente, sin ningún efecto estimulador so bre los receptores 81 y 82• A estas aspiraciones parecen responder el RO-40- 2148, el BRL 35-135 Y el lCl D7114. De hecho, en trabajos publicados donde se valoraban los efectos cardiovasculares de epinefrina y fenetanolamina frente al RO-40-2148, se concluye la ausencia de éstos, en los pacientes tratados con RO-40-2148, incluso a altas dosis (49, 50). Por su parte, el BRL 35-135 es un potente y selectivo 83-agonista que produce un incremento del consumo de energía. La pérdida de peso se debe exclusivamente a la reducción de la masa grasa, mientras que no se afecta en absoluto la proteína muscular. Esto puede ser debido a que en los pacientes tratados se producía una tolerancia a la glucosa y mayor sensibilidad a la insulina (51). En el caso del lCl D7114, se observó también un aumento de la termogénesis Ars Pharmaceutica, 36:2; 293-312, 1995 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD 309 con disminución del tejido adiposo, produciendo una alteración en la homeostasis de lípidos y glucosa celular (52). Otro fármaco que responde a estas expectativas y que a la vez posee un marcado efecto hipoglucemiante para el tratamiento de diabetes no insulino dependiente, es el eL 316,243, del que además se ha comprobado su amplio margen de seguridad (53). 4. Actúan sobre la excreción En este grupo hemos de encuadrar los diuréticos como estimuladores de la excreción renal, y los laxantes que actúan sobre la excreción digestiva. Puesto que estos grupos terapéuticos no tienen como indicación principal el tratamiento de la obesidad, y su estudio, así como su diversidad son muy complejos, se salen del objeto de esta revisión. Tan sólo señalar que se han de valorar muy seriamente tres conceptos: * * * El posible daño sobre la mucosa gástrica, en el uso de laxantes. Las pérdidas de electro litas causadas por los diuréticos. El período de administración de estos fármacos suele alargarse, con frecuencia, por parte del paciente, lo que incrementa los riesgos anterio res. Además, no se ha,de olvidar que el tratamiento de la obesidad, por defmi ción, ha de ir encaminado a reducir el tejido graso corporal, y ninguno de estos fármacos actúa directamente sobre la masa grasa. Por todo ello ha de considerarse el papel que pueden jugar estos fármacos en el tratamiento combinado con otros medicamentos, en función de determina dos cuadros clínicos del paciente, si bien su uso será siempre como coadyuvante, y en ningún caso serán la base del tratamiento. BmLIOGRAFÍA (1) PERElRA, J. L., VILLAMIL, F. y GARCÍA, P. P.: La obesidad: Tratamiento farmacológico de la obesidad, pp. 257-267. (2) BARCELÓ, B. y VILLAR, R.: "Anorexígenos: su papel real en terapéutica, Inf Terap (1994),18:245-249. (3) CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE FARMACÉUTICOS. Catálogo de especialidades farmacéuticas (1994), pp. 293-297. (4) GARRIDO, 1.: "La farmacoterapia en el tratamiento de la obesidad: Mito y realidad", Nutrición Clínica (1985), V.-n." 4:47-58. (5) SULLIV AN, A. C. and TRISCAR!, J.: Novel pharmacological approaches to the treatment of obesity (1978), In: G. A. Bray (Ed.). Ars Pharmaceutica, 36:2; 293-312,1995 310 MÉNDEZ, D.; MÉNDEZ, l.; MORALES, A. J.; PÉREZ-ROMÁN, M. 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