Áreas de mejora en la atención enfermera a la población transgénero

TRABAJO FIN DE GRADO DE ENFERMERÍA: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN ENFERMERA A LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO Alumna: Yúma Hidalgo Agudo Tu o a: Sil ia Domínguez Fe nández ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 2 ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS 3 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE 4 ABSTRACT AND KEYWORDS 4 INTRODUCCIÓN 6 JUSTIFICACIÓN Y PRESENTE DE LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO 6 ANTECEDENTES 8 OBJETIVOS 10 METODOLOGÍA 11 RESULTADOS 14 CUIDANDO A LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO: PUNTOS CLAVE A MEJORAR 14 REGISTRAR PARA PROGRESAR: INCLUSIÓN DEL GÉNERO EN LA HISTORIA CLÍNICA 18 DISCUSIÓN 20 RELEVANCIA DEL REGISTRO DEL GÉNERO EN LA HISTORIA CLÍNICA: ¿QUÉ NOS APORTA Y POR QUÉ HACERLO? 20 INTRODUCIENDO LA DIVERSIDAD DE GÉNERO EN AP MADRID: INTERFAZ INTELIGENTE 23 SERVICIOS DESTACADOS DE LA CSE EN LA AP ENFERMERA A LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO: SUGERENCIAS INICIALES 24 LIMITACIONES DEL ESTUDIO 27 SUGERENCIAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES 27 CONCLUSIONES 29 BIBLIOGRAFÍA 30 ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 3 LISTA DE ABREVIATURAS AP: A ención P ima ia CSE: Ca e a de Se icios Es anda izados DNI: Documen o Nacional de Iden idad INE: Ins i u o Nacional de Es adís ica ITS: In ección de T ansmisión Sexual ODS: Obje i os del Desa ollo Sos enible OMS: O ganización Mundial de la Salud ONU: O ganización de las Naciones Unidas UIG: Unidad de Iden idad de Géne o UTIG: Unidad de T as o nos de la Iden idad de Géne o VIH: Vi us de la Inmunode iciencia Humana ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 4 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE In oducción: Las pe sonas ansgéne o expe imen an una disc iminación sis emá ica que impac a nega i amen e sob e la a ención sani a ia que eciben. Nues o p opósi o se cen a en la iden i icación de las á eas de mejo a desc i as en los es udios consul ados y la conc eción de al menos una medida pa a da espues a a una de las ca encias iden i icadas. Me odología: Re isión bibliog á ica na a i a con búsqueda en 8 bases de da os cien í icas usando an o desc ip o es Decs y Mesh como lenguaje na u al, con inclusión de esul ados de una búsqueda in e sa y de ex os legales e ins i ucionales. Resul ados: Los p incipales p oblemas iden i icados son: una a ención sani a ia de ici a ia como p oduc o de la ma ginalización y el es igma social del g upo; mayo asa de en e medades men ales jun o con hábi os óxicos y una mayo asa de suicidio; un empob ecimien o de la calidad de ida de las pe sonas mayo es ansgéne o; mayo p e alencia de in ecciones de ansmisión sexual y una al a de in o mación, in es igación y ep esen ación de la población ansgéne o. Discusión: De acue do con lo p opues o po di e sos au o es, la inclusión de las iden idades ans en la his o ia clínica pe mi e la ob ención de da os pa a pode impulsa la labo in es igado a y asis encial, además de isibiliza al colec i o. Se p opone un lenguaje es anda izado pa a ello basado en los é minos más señalados en la bibliog a ía Conclusiones: Si bien la disponibilidad de in o mación sigue siendo escasa, hay e idencia su icien e pa a jus i ica la necesidad de in es iga y ahonda en el conocimien o de los p incipales p oblemas de salud que a ec an a es e colec i o Palab as cla e: Se icios de salud pa a las pe sonas ansgéne o, pe sonas ansgéne o, a ención de en e me ía ABSTRACT AND KEYWORDS In oduc ion: T ansgende popula ion expe ience sys ema ic disc imina ion ha nega i ely a ec s heal h se ices as a esul . Ou aim is o add ess a eas o imp o emen iden i ied in he consul ed bibliog aphy and o p o ide a solu ion o one o he iden i ied sca ci ies. Me hods: Na a i e li e a u e e iew, pe o med by accessing 8 di e en da abases, using bo h Decs and Mesh con olled ocabula y as well as na u al language and adding esul s om a snowball me hod sea ch along wi h legal and ins i u ional ex s o in e es . Resul s: The main ad e se heal h ou comes a e: inadequa e heal hca e ela ed o ma ginaliza ion and social s igma; highe a es o men al heal h issues along wi h oxic habi s and suicide; lowe quali y o li e o elde ansgende people; highe p e alence o sexually ansmi ed diseases and a pauci y o in o ma ion, esea ch and ep esen a ion o he ansgende popula ion. Discussion: Acco ding o di e en au ho s, egis e ing ans iden i ies on clinical eco ds allows da a o be collec ed in o de o d i e bo h esea ch and hea hca e, as well as enhancing isibili y. A s anda dized language is p oposed o do so, based on he mos ag eed e ms ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 5 Conclusions: E en hough he e is a pauci y o in o ma ion, he e is enough e idence o jus i y he need o esea ch and wide knowledge o he main heal h issues a ec ing his popula ion. Keywo ds: Heal h se ices o ansgende pe sons, ansgende pe sons, nu sing ca e ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 6 INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN Y PRESENTE DE LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO El géne o ha sido ampliamen e desc i o como un concep o que nace a pa i de di e en es cons uc os sociocul u ales, eligiosos y económicos y que no se alinea necesa iamen e con el es ánda asignado al sexo de la pe sona en odos los casos1. Cuando se p oduce una disonancia, que puede ocu i en di e en es g ados, en e el sexo de dicha pe sona al nace y el géne o con el que se iden i ica hablamos de una pe sona ansgéne o1,2,3–15 . Además, la población ansgéne o, o ans, puede no iden i ica se con los dos géne os que cons i uyen el modelo adicional no ma i o bina io, sino que pueden di e gi en o mas di e sas, de las cuales se apun an a las más ep esen a i as de la bibliog a ía consul ada y analizada. Aunque los da os e e en es a la demog a ía ansgéne o son muy escasos en la li e a u a cien í ica, se apun a a que las iden idades ans en el año 2016 ya ep esen aban solo en Es ados Unidos 390 adul os de cada 100000 habi an es6, po lo que a la luz de dichas ci as se hace e iden e el necesa io abo daje de una a ención sani a ia adecuada a dicha población. De en e la escue a in o mación ecogida en la bibliog a ía consul ada ela i a a es e pun o, cabe ci a los da os conce nien es a la dis ibución de la población ansgéne o po edades en el a ículo elabo ado en 2017 po Giblon e al12, a ículo de especial ele ancia pa a ilus a dicha cues ión po se unos de los pocos que es ablece una ap oximación a la p e alencia de las ci adas iden idades ansgéne o, así como su dis ibución po edad, combinando la in o mación de dos es udios ealizados en On a io: el p ime o, la encues a Canadian Communi y Heal h Su ey elabo ado po S a is ics Canada12, la o icina canadiense de es adís ica; el o o, una in es igación basada en la comunidad ans de On a io llamada T ans Pulse. ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 7 POBLACION TRANSGÉNERO. N=433 % 95% In e alo de Con ianza Homb es ans 52.8 (44.8, 62.0) Muje es ans 46.9 (37.8, 55.0) Edad 16-24 12.5 (25.2, 43.1) 25-34 29.1 (22.4, 37.0) 35-44 16.4 (10.9, 22.4) 45–54 12.5 (6.9, 18.5) 55–64 6.3 (2.3, 9.8) 65+ 2.5 (0.6, 5.0) Tabla 1. F ecuencia po edades de la población ansexual en On a io, según Giblon e al12 Las pe sonas pe enecien es al colec i o ansgéne o en en an ba e as di e sas y sis emá icas. Son ampliamen e disc iminadas en las di e en es sociedades2,12,16–21, lo que supone no ya solo un impedimen o pa a su bienes a social o su ealización labo al, sino que ope a en di e sas á eas, siendo una de es as la a ención sani a ia1,2,4,7,17,21-27. En e ec o, la a ención a las pe sonas ansgéne o adolece de un abo daje inadecuado, lle ado a cabo po p o esionales a los que no se ins uye con enien emen e en las necesidades en salud más mani ies as den o de dicho g upo social1,2,4,5,7,9-12,16,17,19,21,22,24,25,27–38 o en cualquie a de los aspec os más sensibles a la ho a de b inda cuidados a es e colec i o especialmen e ulne able. A pesa de cons i ui un g upo con p oblemas de salud de especial ele ancia, es e colec i o e i a más el con ac o con el sis ema sani a io en compa ación con la población de géne o no ma i o, p incipalmen e po el miedo al echazo de los p o esionales sani a ios, po expe iencias p e ias que les han expues o a ac os disc imina o ios y po pe cibi que los se icios y cuidados que se le o ecen no se ajus an a sus necesidades1,9,12,17,23,24, lo que supone una amenaza pa a el man enimien o y la ecupe ación de la salud del ci ado g upo de población. Además, mejo a el acceso no solo a la a ención de dichos p oblemas de salud, sino a los se icios de p e ención puede ayuda a educi la incidencia de los p oblemas mencionados, mejo ando po an o no solo la calidad de ida de es as pe sonas, sino la calidad de la asis encia a oda la población, pun o imp escindible pa a la consecución de un sis ema de salud uni e sal como el que p opone la O ganización Mundial de la Salud (OMS)39 y en la desc ipción de las me as que componen los Obje i os del Desa ollo Sos enible (ODS)40, p opues os po la O ganización de las Naciones Unidas (ONU). Asimismo, en el ámbi o nacional la Cons i ución Española de 1978 en su a ículo 4341 apela al de echo de odos los ciudadanos a la p o ección de la salud41, po lo que el abo daje de es as cues iones se hace impe a i o. ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 8 Po o o lado, nos en en amos, como ya hemos señalado, a la al a de da os que egis en con enien emen e la magni ud eal de es a población. Así, ni el Ins i u o Nacional de Es adís ica (INE) ni el sis ema de salud en España ecogen las a ian es de géne o que nos pe mi i ían el egis o adecuado de las iden idades ans,13 lo que da luga a una b echa en el conocimien o necesa io pa a da espues a a los e os que nos plan ean los di e en es es udios. ANTECEDENTES La población ansgéne o, como ya hemos ci ado, se ha enido que en en a a lo la go del iempo a la ma ginalización y la disc iminación sis emá ica,2,12,16–21 lo que se ha is o ep esen ado, como es de p e e , en di e sas es e as sociales. Así, en 1970 se p omulgó en España la Ley 16/1970, del 4 de agos o, de Pelig osidad y Rehabili ación Social42, en la que se señalaba como compo amien o delic i o el hecho de se ansgéne o, así como las elaciones homosexuales42, apun ando po an o en la luz pública la na u aleza c iminal que se le a ibuía a dichos indi iduos, insis iendo de es a mane a en la c eación de la idea de que se a a de un colec i o pelig oso, no deseable, ma ginal y, como ya se ha mencionado, c iminal. Dicha a i mación en el comen ado ex o legal se man u o has a 1978, cuando se homosexual y/o ansgéne o dejó de es a penado legalmen e, si bien la ley no se de ogó en su o alidad has a el 23 de no iemb e de 199542. La a ención sani a ia no es una excepción y como p ueba de ello las iden idades ansgéne o e an conside adas pa ológicas has a mayo de 2013, cuando la edición del Diagnos ic and S a is ical Manual o Men al Diso de s (DSM) 543 lo eliminó de su ca álogo de as o nos men ales, y seleccionó el é mino dis o ia, que hace alusión más di ec amen e a la angus ia que gene a la expe iencia de i i una incong uencia en e el géne o au ope cibido y la asignación biológica del sexo del indi iduo44. Con es os p eceden es, cabe espe a que la idea de iden i ica ansgéne o y as o no haya calado en pa e de la sociedad45 y si a de sus en o pa a el man enimien o de cie as ac i udes que pe pe úan la disc iminación hacia es e g upo poblacional. Fe nández-Ga ido e al43, di e encia es g andes e apas en la a ención sani a ia de las pe sonas ansgéne o en la Comunidad de Mad id: la p ime a e apa, comp endida en e 1992 y 2007, cuando los in eg an es de la asociación Médicos del Mundo cons i uyen la p ime a pue a de en ada a una a ención sociosani a ia diseñada pa a las necesidades de la población ansgéne o, en especial a lo ela i o al a amien o ho monal. La segunda e apa, que a desde 2007 a 2016, es en la que se cons i uye la Unidad de T as o nos de la Iden idad de Géne o (UTIG), que dependía de es hospi ales mad ileños: Ramón y Cajal, P incesa y La Paz, cuya isión es aba p o undamen e condicionada po los c i e ios diagnós icos del DSM igen e en ese momen o. Ese mismo año se ap ueba la Ley 3/2007, de 15 de ma zo, egulado a de la ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 9 ec i icación egis al de la mención ela i a al sexo de las pe sonas46, median e la cual se pe mi e cambia en el Documen o Nacional de Iden idad (DNI) el sexo del indi iduo y su nomb e, con el obje o de e i a disco dancias en e ambas cues iones. Sin emba go, limi a el acceso a dicha opción a las pe sonas de nacionalidad española, mayo es de edad, que hayan es ado al menos du an e dos años some idas a un a amien o médico cuyo obje i o ue a la adecuación del ísico del indi iduo al géne o con el que se iden i ica y que con ase con el diagnós ico de dis o ia de géne o, ealizado po un acul a i o o un psicólogo cínico. Así, se plan ea la posibilidad de que muchos de los usua ios de dichas UTIG lo hagan mo idos más po la necesidad de ob ene el diagnós ico de dis o ia como pa e de los ámi es necesa ios pa a pode accede al cambio del sexo en su DNI, que po una e dade a búsqueda de se icios sani a ios que a iendan a las necesidades p opias de es as pe sonas, Al ededo de los es p ime os años (2007-2010) as la implan ación de la UTIG, pa e del colec i o ansgéne o se mues a complacido po la ape u a de dicha unidad. Pe o es a isión no a da á en cambia con el iempo, pues la isión pa ologizan e de las iden idades ansgéne o e mina gene ando un ma cado desencan o de muchos usua ios, lo que hace que el colec i o se mues e c í ico con las líneas de acción de la UTIG, c is alizando en la acusación di ec a de algunos g upos ac i is as como S op T ans Pa hologiza ion, que denunciaban la o ien ación a la que de i aba el diagnós ico de dis o ia de géne o y la, según Fe nández-Ga ido e al43, “ u ela psiquiá ica” que eje cían sob e es as pe sonas, po lo que se ab e una e apa, a pa i de 2016, en la que se econduce el abo daje de las cues iones ela i as a la salud de es as pe sonas, con la ap obación de la Ley 2/2016, de 29 de ma zo, de Iden idad y Exp esión de Géne o e Igualdad Social y no Disc iminación de la Comunidad de Mad id43,47, median e la cual se elimina el equisi o de p esen a un diagnós ico que a es igüe la an e io men e mencionada dis o ia de géne o, a la ez que da oz a los meno es ans, de los cuales dice que hab á de da les la opo unidad pa a exp esa su opinión de acue do a su desa ollo y g ado de madu ez en las in e enciones que pudie an aplicá seles47. Cabe señala que la UTIG pasa a denomina se Unidad de iden idad de Géne o (UIG)47, en línea con una pe spec i a más inclusi a que deje a un lado la e minología pa ologizan e. Con odo lo an e io men e desc i o, es espe able una pe cepción del colec i o ansgéne o que lo si úe en los má genes de la sociedad, habiéndose con e ido, de hecho, en un sec o de la población que aun no goza de una si uación de equidad o al. Al habe cons i uido un colec i o ampliamen e denos ado, es a si uación deja su imp on a en el p esen e, ya que siguen siendo uno de los a ge s p incipales de di e sos ipos de iolencias, como la ins i ucional o los c ímenes de odio, en di e en es pun os del mundo,2,8,9,14,19,21–23,25,36,45,48 llegando en algunos países a se pe seguidos e incluso condenados a mue e po el hecho se ansgéne o49 . ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 16 iende a debili a se. Es, de hecho, un momen o de la ida en el que la mue e de la pa eja, el aislamien o social y las en e medades c ónicas31 juegan un papel limi an e a la ho a de alcanza el bienes a de la población anciana en líneas gene ales. Si con amos con el pun o de pa ida de la población ans en su paso a es adios a anzados de la ida, cabe pensa que el bienes a de es os indi iduos se á de meno calidad, pues con aban ya con menos apoyos sociales que pe mi an amo igua las pé didas y los obs áculos que ae consigo es a ase i al, además de suma se po encialmen e los e ec os pe niciosos que pueda ene sob e la salud de es os indi iduos el meno acceso al sis ema sani a io que an e io men e hemos señalado. Po o o lado, encon amos que una ez más, el modelo de es és de las mino ías nos o ece espues as pa a a gumen a el impac o mayo de la llegada de la e ce a edad a es e colec i o en compa ación con la población cisgéne o31, pues los condicionan es dis ales an e io men e e e idos, como las leyes que los c iminalizaban o la pe cepción social ma ginalizado a ac úan sob e dichos ciudadanos, alimen ando ambién los ac o es p oximales que apun a dicho modelo, y abundando así en el males a de es e colec i o. Además, la ins i ucionalización de es os mayo es les obliga a menudo a ol e a ocul a su iden idad de géne o, o como dice Camacho55 “ ins i u ionaliza ion ca e and i s pushing olde adul s back in o he “close .” “. Además, es os ciudadanos se án suscep ibles de en en a mayo es e os en los cuidados palia i os en ce canía a la mue e, de necesi a los, así como en el econocimien o de sus amilias55, ya que se a a de pe sonas que aún no gozan de la a i mación de sus iden idades de géne o en algunos con ex os sociales. Es necesa io señala igualmen e la in isibilización de la población mayo ansgéne o en las in es igaciones y, po an o, a las espe ables ca encias que debemos agua da como p oduc o de es a si uación, ya que, en nues a búsqueda, apenas se han encon ado e e encias bibliog á icas que hagan alusión a dicho g upo e a io. O o de los p oblemas de salud más p e alen e en e la población que nos ocupa son las in ecciones de ansmisión sexual (ITS)2,9,11,13,15,16,21,22,28,31,36,45,51. Como se indica en la bibliog a ía, la ida que en en an es os indi iduos incluye una exposición con inuada a la disc iminación en los ámbi os social y labo al ambién, po lo que muchas pe sonas ansgéne o, dada es a si uación y como p oduc o de las escasas opciones labo ales a las que ienen acceso, e minan desempeñando abajos sexuales sin las su icien es medidas de p o ección que desembocan en una mayo p e alencia de ITS en dicho g upo social8, si bien algunos au o es amplían dicho análisis e incluyen en e los ac o es p edisponen es pa a dichas ITS las dispa idades que en en an como consecuencia del es igma social y la no ga an ización de sus de echos humanos51. Es a p oblemá ica, además, suele acompaña se de iolencia de géne o, mayo es asas de dep esión y es más p e alen e en la población ansgéne o no blanca y en e las muje es ans2,28 , po lo que es e iden e que se a a de un escena io en el que ope an ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 17 mul i ud de ac o es. Algo que cabe des aca es que la inculación de los ac o es ITS, se muje ans y se abajado a sexual con luyen en mul i ud de es udios ealizados en di e sos países2, con di e sas cul u as y sociedades, po lo que el inomio an e io pa ece p esen a se de o ma sólida con independencia del in lujo sociocul u al di e so al que se expone en las di e en es localizaciones donde se han lle ado a cabo los ci ados es udios. O o da o a des aca es que las ITS se p esen an más ecuen emen e en la población ansgéne o en compa ación con la población cisgéne o29 , es ando compues o el 20% de la población mundial a ec ada po el i us de la inmunode ieciencia humana (VIH) po muje es ansgéne o, además de se ambién muje es ans las que ep esen an el 63% de las pe sonas a ec adas po sí ilis y el 30% de las que padecen gono ea a escala global29. Asimismo, en la li e a u a consul ada se ci a el hecho de que una muje ansgéne o iene 40 eces más posibilidades de se diagnos icada como VIH posi i a que la población gene al29. Además, el a amien o an i e o i al p esen a un manejo complicado en combinación con la e apia ho monal de aquellas pe sonas ansgéne o que op an po dicha e apia, apa eciendo in e acciones medicamen osas de di e sa g a edad, cuyo mecanismo de p oducción aún no es á lo su icien emen e cla o45. La ealidad es que el es igma del VIH sigue igen e aún en es e sec o social31 y la p esencia de un diagnós ico posi i o edunda en la exace bación de o os p oblemas de salud ya apun ados como la ansiedad, la dep esión, las conduc as au olesi as, y los compo amien os suicidas, que a su ez se e oalimen an con los ac o es dis ales de los que hablaba el modelo de es és de las mino ías16. Así mismo, se ha epo ado un mayo emo de las pe sonas ansgéne o po ado as del VIH a que se haga pública su condición de pe sona ans, po el miedo a se juzgadas nega i amen e, dado el es igma que aca ea la combinación de pe enece al colec i o ansgéne o y se se oposi i o, aún den o de su mismo g upo social36 Señalados los pun os an e io es, cabe ci a el que se á mo i o cen al en es e abajo: la al a de da os1–3,10,12,13,21,25 conce nien e a la población ansgéne o a ni el mundial. En e ec o, es a al a de da os supone una de las p incipales limi aciones en la capacidad de medi el amaño eal de la población ansgéne o a ni el global, así como desc ibi con mayo p ecisión el ni el de bienes a y salud de es os indi iduos2. Además, la de inición de “ ansgéne o” a ía en di e en es con ex os sociocul u ales2, po lo que es necesa io es anda iza el lenguaje empleado, con el in de pode ealiza compa a i as una ez que se disponga de dicha in o mación de una mane a más amplia54. La inclusión de los da os ela i os al géne o se hace pues imp escindible en la p ác ica clínica9, ya que son necesa ios pa a conduci las in es igaciones u u as ela i as a la salud de las poblaciones ansgéne o54, así como pa a conoce la p e alencia de las iden idades ans en nues o con ex o y en o os, pudiendo así se conscien es del amaño de la población que queda a me ced de los p oblemas de salud a los que hacíamos e e encia en los pá a os ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 18 p e ios. Como emos, se a a de una población poco es udiada2,10, en la que la escasez de da os conce nien es al gene o pe pe úa la si uación aquí desc i a: la in isibilización sis emá ica, como consecuencia de la al a de egis o de es as iden idades de géne o, omen a la al a de conocimien o y en enamien o de los p o esionales sani a ios que e mina án a ando a dichos ciudadanos, si uación que si úa en un escena io poco segu o a las pe sonas ans4. Además, a la luz de los p oblemas de salud an e io men e desc i os, y la elación demos ada en la bibliog a ía en e la pe enencia a la comunidad ansgéne o y la p e alencia de dichas cues iones, se hace e iden e la necesidad de conside a el géne o como un aspec o de especial ele ancia desde el pun o de is a de la igilancia epidemiológica y de la salud publica2. Después del análisis de la in o mación ecabada en la bibliog a ía, podemos a i ma que es necesa io con a y e leja la exis encia de la población ansgéne o4, con el in de ace ca nos a un conocimien o más p eciso de las necesidades de es e colec i o, que a día de hoy aún queda en los má genes de la sociedad y po ex ensión, del sis ema sani a io8, que en su come ido de ela po la salud de la población en su conjun o necesi a adop a mecanismos de ecogida de in o mación necesa io pa a ahonda en la in es igación de aquello que necesi an las pe sonas ansgéne o. Po ello, la p opues a de es e es udio se cen a en cub i es e espacio en blanco en la mane a de egis a la iden idad de géne o de los pacien es, que nos pe mi an no solo isibiliza las mino ías de géne o, sino que nos apoye en nues a a ea como p o esionales de la salud en b inda los cuidados que dicha población necesi a. REGISTRAR PARA PROGRESAR: INCLUSIÓN DEL GÉNERO EN LA HISTORIA CLÍNICA La iden idad de géne o hab ía de inclui se en la in o mación de la his o ia clínica del pacien e, in eg ándose así en los da os de iliación de las pe sonas pa a conside a los ac o es que in e ienen sob e su salud en cada momen o. Como apun a la bibliog a ía de es e abajo, el sis ema de salud demues a un escaso habe de da os ela i os al géne o de sus usua ios13, lo que nos p i a de in o mación aliosa, ya que son suscep ibles de cons i ui una ca ego ía a la ho a de clasi ica a los pacien es con el in de es udia los p ocesos de salud y en e medad de las poblaciones, así como pa a isibiliza a un colec i o y hace mani ies a la necesidad de polí icas especí icas que se mues en al se icio de los cuidados de dichos ciudadanos13 En nues a p opues a, el egis o debe ía da cabida a las di e en es iden idades ans, ambién a aquellas que no se co esponden con el modelo bina io homb e/muje 4, po lo que selecciona emos las iden idades que apa ecen de mane a consensuada en la bibliog a ía, con el in de amplia el ango de ep esen ación de dicha á ea y ob ene da os que ilus en ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 19 con enien emen e las ca ac e ís icas de los usua ios del sis ema de salud. Es a p opues a se alinea con la ecomendación obse ada en la bibliog a ía de plasma la he e ogeneidad de las iden idades asngéne o4 y que dicha in o mación pueda se i pa a un mayo y más p o undo es udio de es e sec o poblacional. Como indican di e sos au o es, la AP cons i uye, en nues o sis ema de salud y en o os de simila uncionamien o, la pue a de en ada al mencionado sis ema15,26. Además, es e ni el asis encial da cobe u a a los ciudadanos a lo la go de las di e sas e apas i ales, acompañando a lo la go de sus idas a los usua ios. Es po an o que las ep esen aciones que simulan la apa iencia del egis o que p e endemos queda án enma cadas en la in e az de AP Mad id, p og ama in o má ico empleado en la Comunidad de Mad id pa a ges iona la his o ia clínica de los pacien es en AP. Al a a se de la pue a de en ada, se i ía de p ime ni el de acogida pa a es os usua ios, que como ya hemos discu ido an e io men e ecuen an menos que la población cisgéne o el sis ema de salud, en e o as azones po pe cibi una disc iminación sis emá ica que les aleja de dicho sis ema, si bien la p opues a que aquí p esen amos pod ía amplia se a la a ención especializada. Al p opo ciona una medida pa a la inclusión de los mencionados suje os en la asis encia sani a ia y el egis o de da os, ace camos la p ác ica clínica a una población que como ya hemos demos ado, se en en a a una se ie de p oblemas con una p e alencia al que se hace necesa io el abo daje, pa a sal agua da la salud de un colec i o que no solo en en a pa ologías especialmen e ele an es y ecuen es en e ellos, sino a un sis ema que no con empla aún la necesidad de pone de mani ies o la exis encia de ales iden idades y el impac o que és as ienen, po odo lo que conlle an a ni el psicosocial en el bienes a de aquellos que se iden i ican con ellas. En es a línea de ac uación inclusi a cabe des aca las indicaciones hechas po nume osos au o es de p egun a abie amen e a los usua ios ans ace ca de qué p onomb e (él/ella/o o) y géne o p e ie en que usemos a la ho a de di igi nos a ellos9,10,17,21,24,26,31,32,51,56, pues asumi el uso de uno que no se co esponda con el géne o con el cual la pe sona se iden i ica es una de los mecanismos po los que dichos ciudadanos pe ciben como hos il el ámbi o clínico. Además, odos los indi iduos, al ma gen de su géne o, necesi a án a lo la go de su ida de la AP26, po lo que hace de ella una pla a o ma que dé cabida y espues a a odos los ciudadanos ha de se uno de nues os obje i os como p o esionales sani a ios. Po o o lado, muchas de las pe sonas ansgéne o ha án uso de la ansición, con el empleo de di e sas opciones médicas, ales como el a amien o ho monal o las medidas qui ú gicas pa a la easignación de sexo, po lo que es p imo dial que es e colec i o ecuen e el sis ema sani a io en la medida que lo necesi e, sin co apisas pa a ello26,43. Inclui lo da os ela i os al géne o de los usua ios en el sis ema de salud con ibuye a gene a , po an o, un ambien e acogedo y que se demues a p epa ado pa a ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 20 da la bien enida a es a población9, egis ando los da os pe inen es. DISCUSIÓN RELEVANCIA DEL REGISTRO DEL GÉNERO EN LA HISTORIA CLÍNICA: ¿QUÉ NOS APORTA Y POR QUÉ HACERLO? B inda un ambien e de acep ación que se a icule a a és de un p isma inclusi o cons i uye una pieza undamen al a la ho a de gene a una a mós e a adecuada en el ámbi o clínico pa a el abo daje de los p ocesos de salud-en e medad de los pacien es9, que es imulen el lujo de in o mación adecuado pa a ecaba los da os pe inen es y pode o ece la a ención holís ica que se iene poniendo en el cen o desde hace iempo en el quehace en e me o. Es o a su ez a o ece ía el uso del sis ema sani a io, que como hemos apun ado an e io men e in au iliza es a comunidad, en e o as azones po sen i se sis emá icamen e disc iminados2,8,12,17–21. Po encialmen e nos encon a íamos an e un escena io en el que la población ansgéne o pe cibie a al ámbi o clínico como un si io segu o y que se comp ome e ambién con ellos y con las necesidades pa icula es que a añen a dicha población y que se han desc i o an e io men e en es e abajo. De es e modo, y eniendo en cuen a las denominadas i encias socioemocionales49, que e san ace ca del impac o emocional que ienen las expe iencias subje i as de ipo social en los indi iduos, consegui íamos ep oduci un modelo de inclusión que deje a ás la pe cepción an con unden emen e mos ada en la bibliog a ía de disc iminación en el campo de la salud, dando cabida a la ep esen ación del mencionado colec i o en el acopio de da os e e en es al géne o de los usua ios del sis ema de salud. Así, impac ando posi i amen e en dichas i encias, se consegui ía una mejo a en la salud men al de la población ans, algo que en AP ha demos ado se especialmen e ú il en es udios con poblaciones jó enes, al mejo a la salud men al de los adolescen es que e ie en dis o ia de géne o cuando eciben una asis encia sani a ia que ea i ma el géne o con el que se iden i ican, limi ando así la pe sis encia de dicha dis o ia en la edad adul a37. De es e modo, consegui íamos un abo daje pa cial de uno de los g andes p oblemas de salud ca ac e ís icos de dicha población, y como ya se ha apun ado an e io men e: la salud men al1,2,9,10,13,16,17,19,21,22,24,25,36,45,50–52. P ecisamen e el egis o de es e colec i o pe sigue como uno de sus obje i os e idencia la exis encia del mismo: hace isible a es os ciudadanos que no disponen de una ca ego ía e e en e al géne o que les ep esen e en nues os a chi os de salud. En e ec o, aquello que no ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 21 se pone de mani ies o de o ma exp esa puede ob ia se a la ho a de conside a lo pa a ealiza un abo daje óp imo de las poblaciones. Disponemos de bibliog a ía cien í ica que nos a oja da os ace ca de las p oblemá icas comunes de es a comunidad y sin emba go, no egis amos su exis encia en nues as bases de da os, in isibilizando no solo ya los casos pa icula es en los que pe damos la necesa ia pe spec i a e e en e al géne o, que como ya hemos demos ado, juega un papel undamen al en es e colec i o, sino que empob ecemos la disponibilidad de da os que nos pe mi an calcula la p e alencia de dichas iden idades, así como la aplicación de medidas de p e ención pa a las cues iones de mayo ele ancia, o la necesidad de in e enciones como p oduc o de la mayo p obabilidad an e de e minados p oblemas de salud. En el caso pa icula de la en e me ía, al ca ece de un egis o que especí icamen e nos pe mi a comple a es a in o mación ace ca de los usua ios del sis ema de salud13, ambién ca ecemos de da os que nos pe mi an es ablece planes de cuidados con el obje o de abo da la p oblemá ica pa icula de es os ciudadanos. De dispone de es a in o mación, dispond íamos ambién de una he amien a de g an impo ancia a la ho a de pe mi i nos adelan a nos a los posibles iesgos pa a la salud a los que la población a la que b indamos nues a a ención pueda expone se, pudiendo lle a a cabo in e enciones pa a la p e ención de los di e en es p oblemas de salud a los que, como ya hemos explicado, puedan e se some idos con mayo p obabilidad que la población cisgéne o. Es a ampliación de in o mación con espec o a la que ecogemos a día de hoy ambién pod ía pe mi i nos elabo a planes de cuidados es anda izados y guías de p ác ica clínica que amplíen el sabe en e me o, cla e pa a el cuidado de las poblaciones, y nos b inden más y mejo es conocimien os de nues a población con el in de cuida mejo y hace lo con acue do a la e idencia. De hecho, son a ios los au o es5,10,19,30,31 que apun an a la si uación es a égica de las en e me as pa a se cla e en es e p oceso de cambio y gene a nue os conocimien os y he amien as que pe mi an al g ueso de los p o esionales sani a ios ahonda y mejo a en su abo daje de la población ansgéne o. Además, la implemen ación de dicho egis o en los se icios de AP no solo incide sob e la ele ancia de la labo en e me a en plasma dichos da os con p ecisión, sino que al hace lo en la misma ía de en ada al sis ema público de salud endemos un puen e e dade amen e accesible pa a que aquellos ciudadanos que se iden i iquen como ansgéne o y ompe con la endencia de escaso con ac o con el ámbi o sani a io que ya hemos expues o an e io men e. Ac ualmen e, nues o sis ema de egis o de his o ias clínicas nos pe mi e an solo el manejo de los géne os homb e/muje 13,36, po lo que quedan al ma gen odas las iden idades que no puedan ca aloga se en cualquie a de es as dos opciones. Po ello, y con el in de que dicho ac o se e leje con acue do a la iden idad de géne o eal del usua io, p oponemos el siguien e glosa io de é minos, como he amien a a inclui en e las opciones de egis o conce nien e a dicha ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 22 es e a y en pa alelo con las ecomendaciones an es ci adas de en oca la e minología empleada hacia un lenguaje es anda izado54 que, una ez implemen ado, nos pe mi a es ablece compa a i as con p ecisión, a medida que la labo in es igado a se desa olle en su necesa ia a ea de ahonda en la población ansgéne o : CONCEPTO DEFINICIÓN MUJER TRANSGÉNERO Pe sona con sexo masculino asignado al nace que se iden i ica como muje HOMBRE TRANSGÉNERO Pe sona con sexo emenino asignado al nace que se iden i ica como homb e GÉNERO FLUIDO Pe sona que oscila en e el géne o emenino y masculino, pudiendo iden i ica se con ambos simul áneamen e NO BINARIO Pe sona que no se iden i ica con ninguno de los dos géne os emenino/masculino Tabla 3. Iden idades ansgéne o a inclui en la his o ia clínica elec ónica Las opciones que se p oponen cons i uyen una p ime a ap oximación a los concep os suscep ibles de se incluidos con el in de cub i una se ie de ca ego ías que pe mi an o ece una ep esen ación signi ica i a de las iden idades ansgéne o. Po ello, se han ecogido en es a p ime a p opues a las iden idades más a menudo desc i as en la bibliog a ía consul ada6,9,28,37,50, sin es o sea óbice pa a la inclusión de nue as iden idades si ue a necesa io a medida que se aya es ableciendo el lenguaje es ánda an e io men e mencionado. En conclusión, la al a de da os en e e encia a las iden idades ans pe pe úan la si uación ac ual de dé ici de in o mación, que opaca la capacidad de la comunidad cien í ica pa a ahonda en el es udio de es os ciudadanos y, en pa icula en la p oducción bibliog á ica e e en e a su salud, dejando así un espacio que queda sin espues a pa a el cuidado de es os indi iduos. De hecho, en la con e encia HEALTH4LGBTI33 una de las ecomendaciones que se mani ies an es la necesidad de amplia la in es igación cien í ica, ac ualizando así los conocimien os disponibles, además de señala la necesidad de inclui al colec i o en dichas in es igaciones y en la oma de ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 23 decisiones e e en es a su salud33. Con es o, esul a e iden e la necesidad de egis a dicha dimensión de los usua ios del sis ema de salud, pues sin disponibilidad de da os pe inen es la labo de in es igación no pod á ealiza se óp imamen e y con inua emos sin conoce su icien emen e aquello que eque imos pa a pode da espues a a las necesidades en ma e ia de salud de es a población. INTRODUCIENDO LA DIVERSIDAD DE GÉNERO EN AP MADRID: INTERFAZ INTELIGENTE Como ya hemos apun ado, ac ualmen e el p og ama que empleamos en los se icios de AP en la Comunidad de Mad id, el llamado AP Mad id, solo nos pe mi e el egis o de dos posibles géne os: muje u homb e. Con el in de in oduci las nue as opciones de géne o que hemos p opues o an e io men e, se habili a ía un desplegable pa a pode escoge en e las opciones plan eadas. Si bien es e plan de egis o de iden idades de géne o iene que i necesa iamen e acompañado de o mación especí ica pa a su co ec o manejo en e los p o esionales de la salud, al deja el cu so sob e las di e en es opciones se habili a ía una en ana con la de inición que aplica en cada caso, con el in de o ece la in o mación a la ho a de ealiza el egis o y acili a la ca ego ización, disminuyendo así el ma gen de e o po pa e del p o esional que plasma ales da os, como se mues a en la siguien e imagen: G á ico 2. Simulación de la in e az de AP Mad id con la inclusión de las iden idades ansgéne o Una ez la iden idad de géne o queda egis ada, y en el ma co de la alo ación que la en e me ía ealiza con los pacien es que acuden a AP, p oponemos una uncionalidad g acias a la cual el p og ama nos eseñe aquellas á eas suscep ibles de necesi a un especial seguimien o dada la iden idad ansgéne o de nues o pacien e, basado en las p incipales p oblemá icas que en en an es as pe sonas y que hemos desc i o con an e io idad y sin menoscabo del es o de alo aciones necesa ias según cada caso. Así, nues a p opues a si bien se e eb a al ededo ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 24 del necesa io egis o del géne o de la población a la que a endemos, o ece una se ie de suge encias iniciales pa a pode conc e a medidas que sean de aplicación en la ealidad asis encial y o ece una he amien a no solo de egis o, sino de guía pa a la a ención de es a población basándonos en la e idencia disponible y consiguiendo una in e az in eligen e, capaz de suge i aquello que es más suscep ible de se ele an e pa a nues os pacien es. Como ya hemos a gumen ado, nues a p opues a si bien es ex ensible a odas las á eas de a ención, es á en ocada en la AP. Po ello, y basándonos en los que hemos apun ado como p oblemas más p e alen es en e la población ansgéne o, indica emos cuáles son aquellos pun os de la CSE de AP en la Comunidad de Mad id57 que han de se e aluados con especial diligencia en el abo daje de la a ención en e me a a las pe sonas ansgéne o, y que como p oduc o de las modi icaciones en la in e az de AP Mad id suge idas en es e abajo se des aca ían una ez in oducidos los da os e e en es al géne o pa a así acili a la labo de alo ación y seguimien o po pa e de la pe sona que ealiza el mencionado egis o. SERVICIOS DESTACADOS DE LA CSE EN LA AP ENFERMERA A LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO: SUGERENCIAS INICIALES El p ime o de los se icios a des aca en de en e los ecogidos en la CSE se ía el Se icio 403: PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES EN EL ADULTO 57. Basándonos en la al a p e alencia que ya hemos mencionado de algunos p oblemas de salud en e las pe sonas ans, podemos conclui que las á eas cla e de la alo ación se án: -Hábi os óxicos. -Sexualidad, con especial oco en el uso de p ese a i o en las elaciones sexuales. -Relaciones in e pe sonales, incluyendo las es e as amilia , labo al y social. -Uso de ecu sos socio-sani a ios. -Vi encia de la e apa i al. El siguien e pun o des acado ecae sob e el Se icio 404: DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES EN EL ADULTO 57, donde el ema que me ece especial én asis es la alo ación del consumo de alcohol y abaco. En caso de que sean necesa ios, se dispone de dos se icios, uno pa a el abo daje del hábi o abáquico y o o pa a el consumo de alcohol en los que pod emos cen a nues a labo si se equi iese. ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 25 En caso de la población mayo de 75 años cob a especial ele ancia el Se icio 417: PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE PROBLEMAS EN PERSONAS MAYORES57, así como pa a el Se icio 418: ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR FRÁGIL donde e isando los p oblemas más habi uales en dicho sec o de los ciudadanos ansgéne o podemos p opone como pun os cla e de la alo ación los siguien es: -Pé dida de la pa eja en el úl imo año. -E alua indicado es del iesgo social. El Se icio 504: EDUCACIÓN PARA LA SALUD CON GRUPOS57 juega un papel undamen al, no solo po que la educación en ma e ia de salud pa a la ciudadanía es indispensable en el bienes a de la población y es una de nues as compe encias en el campo de la en e me ía, sino po que además es suscep ible de con e i se en un g upo que no solo enga una unción educa i a, sino de ed social pa a un g upo poblacional que, como hemos is o sob adamen e, es obje i o de una ma ginalidad y es igma ización es uc u ales2,12,16–21. Po úl imo, cabe eseña el Se icio 508: INTERVENCIONES COMUNITARIAS 57, con el in de hace pa ícipes a los p opios in eg an es de la población ansgéne o a la ho a de maneja sus p opias necesidades y p oblemas, algo que esul a imp escindible pa a hace en e al cuidado de la salud de dicha población4. Si bien los pun os que aquí eseñamos me ecen especialmen e nues a a ención cuando abo demos a la población ansgéne o po la casuís ica más p e alen e en dicho sec o , es o no debe i en de imen o de odas las alo aciones pe inen es según el caso, debiendo abo da las á eas que sean necesa ias con cada usua io del sis ema de salud. ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 32 2016;55(8):476-9. Disponible en: h ps://doi.o g/10.3928/01484834-20160715-11 18. Ri e a DS. Ca e Wi hou Assump ion: The Pe cep ions o T ansgende Pe sons Rega ding Thei Expe iences Wi h Nu sing Ca e. In J Hum Ca ing [In e ne ]. 2019 [ci ado 17 de oc ub e de 2019];23(3):242-53. Disponible en: h ps://doi.o g/10.20467/1091-5710.23.3.242 19. Yingling CT, Co le K, Hughes TL. Building nu ses’ capaci y o add ess heal h inequi ies: inco po a ing lesbian, gay, bisexual and ansgende heal h con en in a amily nu se p ac i ione p og amme. J Clin Nu s [In e ne ]. 2017 [ci ado 17 de oc ub e de 2019];26(17-18):2807-17. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1111/jocn.13707 20. Wicks MN, Alejand o J, Be and D, Boyd CJ, Coleman CL, Haozous E, e al. Achie ing ad ance ca e planning in di e se, unde se ed popula ions. Nu s Ou look [In e ne ]. 2018;66(3):311-5. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1016/j.ou look.2018.04.001 21. Whi e BP, Fon eno HB. T ansgende and non-con o ming pe sons’ men al heal hca e expe iences: An in eg a i e e iew. A ch Psychia Nu s [In e ne ]. 2019;33(2):203-10. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1016/j.apnu.2019.01.005 22. Coleman E, Candela io-Pé ez L. T aducción al español de las no mas de a ención de la asociación p o esional mundial Pa a la salud del ansgéne o: In oducción. In J T ansgende ism [In e ne ]. 2018;19(3):280-6. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1080/15532739.2018.1498266 23. Thomas SP. Ha e C ime, Medical Ca e, and Men al Heal h Ca e o T ansgende Indi iduals. Issues Men Heal h Nu s [In e ne ]. 2016;37(4):209-10. Disponible en: h ps://doi.o g/10.3109/01612840.2016.1150738 24. Dean E. Fai ca e o ansgende pa ien s. Nu s S and [In e ne ]. 2016;31(12):15-15. Disponible en: h ps://doi.o g/10.7748/ns.31.12.15.s16 25. McCann E. People who a e ansgende : men al heal h conce ns. J Psychia Men Heal h Nu s [In e ne ]. 2015;22(1):76-81. Disponible en: h p://doi.wiley.com/10.1111/jpm.12190 26. Ziegle E, Valai is R, Yos J, Ca e N, Risdon C. “P ima y ca e is p ima y ca e”: Use o No maliza ion P ocess Theo y o explo e he implemen a ion o p ima y ca e se ices o ansgende indi iduals in On a io. Houle SKD, edi o . PLoS One [In e ne ]. 2019;14(4):e0215873. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1371/jou nal.pone.0215873 ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 33 27. Lo S, Ho on R. T ansgende heal h: an oppo uni y o global heal h equi y. Lance [In e ne ]. 2016;388(10042):316-8. Disponible en: h p://dx.doi.o g/10.1016/S0140- 6736(16)30675-4 28. James S, He man J, Rankin S, Keisling M, Mo e L, Ana i M. The Repo o he 2015 US T ansgende Su ey [In e ne ]. The Repo o he 2015 US T ansgende Su ey. 2016 [ci ado 8 de ma zo de 2020]. Disponible en: h ps:// ansequali y.o g/si es/de aul / iles/docs/us s/USTS-Full-Repo -Dec17.pd 29. Rowe D, Ng YC, OʼKee e LC. Add essing ansgende pa ien sʼ ba ie s o access ca e. Nu se P ac [In e ne ]. 2019;44(6):30-8. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1097/01.NPR.0000558155.38478.8 30. Kendall-Rayno P. T ansgende aining and knowledge le o chance. Nu s S and [In e ne ]. 2016;31(8):12-3. Disponible en: h ps://doi.o g/10.7748/ns.31.8.12.s13 31. Ske le BJ, Lawle BK. Nu sing Ca e Needs o Lesbian, Gay, Bisexual and T ansgende Pe sons. Penn Nu se [In e ne ]. 2015;24-8. Disponible en: h p://sea ch.ebscohos .com/login.aspx?di ec = ue&db=ccm&AN=112070391&si e=eds- li e 32. Del in J, Iii DC. Faces o he Vulne able Popula ion : Inclusi e P ac ices Amids Ad e si y. Fla Nu se [In e ne ]. 2019;(Sep embe ):17-9. Disponible en: h ps://d3ms3kx sap50 .cloud on .ne /uploads/publica ion/pd /1886/FNA_9_19.pd 33. Eu opean Comission. HEALTH4LGBTI Con e ence Summa y Repo Reducing Heal h Inequali ies Expe ienced by Lesbian , Gay , Bisexual , T ans and In e sex ( LGBTI ) People [In e ne ]. 2018. Disponible en: h ps://ec.eu opa.eu/heal h/si es/heal h/ iles/social_de e minan s/docs/2018_lgb i_con su mma y epo _en.pd 34. Cla k BA, Veale JF, Townsend M, F oha d-Dou len H, Saewyc E. Non-bina y you h: Access o gende -a i ming p ima y heal h ca e. In J T ansgende ism [In e ne ]. 2018 [ci ado 17 de oc ub e de 2019];19(2):158-69. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1080/15532739.2017.1394954 35. Robe s TK, Fan z CR. Ba ie s o quali y heal h ca e o he ansgende popula ion. Clin Biochem [In e ne ]. 2014 [ci ado 17 de oc ub e de 2019];47(10-11):983-7. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1016/j.clinbiochem.2014.02.009 ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 34 36. Aylagas-C espillo M, Ga cía-Ba be o Ó, Rod íguez-Ma ín B. Ba e as en la asis encia sociosani a ia en pe sonas ansexuales: e isión sis emá ica de es udios cuali a i os. En e me ía Clínica [In e ne ]. 2018 [ci ado 5 de diciemb e de 2019];28(4):247-59. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1016/j.en cli.2017.09.004 37. Boni acio JH, Mase C, S adelman K, Palme M. Managemen o gende dyspho ia in adolescen s in p ima y ca e. Can Med Assoc J [In e ne ]. 2019;191(3):E69-75. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1503/cmaj.180672 38. Klein DA, Pa adise SL, Goodwin ET. Ca ing o T ansgende and Gende -Di e se Pe sons: Wha Clinicians Should Know. Am Fam Physician [In e ne ]. 2018 [ci ado 5 de diciemb e de 2019];98(11):645-53. Disponible en: h ps://www.aa p.o g/a p/2018/1201/p645.h ml 39. OMS | Obje i os de Desa ollo Sos enible: Me as [In e ne ]. WHO. Wo ld Heal h O ganiza ion; 2015 [ci ado 31 de ene o de 2020]. Disponible en: h ps://www.who.in / opics/sus ainable-de elopmen -goals/ a ge s/es/ 40. ONU. Salud Y Bienes a  : Po Qué Es Impo an e [In e ne ]. ONU. 2017. p. 2. Disponible en: h ps://www.un.o g/sus ainablede elopmen /es/wp- con en /uploads/si es/3/2016/10/3_Spanish_Why_i _Ma e s.pd 41. Cons i ución Española, de 27 de diciemb e. Bole ín O icial del Es ado, nº311 (29-12- 1978) 42. España EN, Campos R. De La “ Mala Vida ” a La Ley De Pelig osidad Y Rehabili ación Social [In e ne ]. 2014. Disponible en: h p://www.jun adeandalucia.es/cul u a/a chi os_h ml/si es/de aul /con enidos/a chi os/a hpmalaga/documen os/DocMes201810_3LeyPelig osidad.pd 43. Fe nández-Ga ido S, Romaní Al onso O. Diagnós ico pa icipa i o de las p oblemá icas que p esen an las pe sonas TLGBQI en salud sexual, ep oduc i a y de echo al eje cicio de la iden idad en el municipio de Mad id [In e ne ]. 2017 [ci ado 26 de ma zo de 2020]. Disponible en: h p://www.gene oyd ogodependencias.o g/wp- con en /uploads/2018/04/TLGBQI.pd 44. Zucke KJ, Diso de s GI. Managemen o Gende Dyspho ia [In e ne ]. T ombe a C, Liguo i G, Be olo o M, edi o es. Managemen o Gende Dyspho ia. Milano: Sp inge Milan; 2015. 2008-2013 p. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1007/978-88-470-5696-1 ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 35 45. Wylie K, Knudson G, Khan SI, Bonie bale M, Wa anyusakul S, Ba al S. Se ing ansgende people: clinical ca e conside a ions and se ice deli e y models in ansgende heal h. Lance [In e ne ]. 2016 [ci ado 17 de oc ub e de 2019];388(10042):401-11. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1016/S0140-6736(16)00682- 6 46. Ley 3/2007, de 15 de ma zo, egulado a de la ec i icación egis al de la mención ela i a al sexo de las pe sonas. Bole ín O icial del Es ado, nº65, (16-03-2007) 47. Ley 2/2016, de 29 de ma zo, de Iden idad y Exp esión de Géne o e Igualdad Social y no Disc iminación de la Comunidad de Mad id. Bole ín O icial del Es ado, nº 165, (14-07- 2016). 48. Jacobson J. T ansgende Righ s in Heal h Ca e. AJN, Am J Nu s [In e ne ]. 2016;116(8):14. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1097/01.NAJ.0000490155.51994.8c 49. Bus aman e Roa MÁ, Ga ido-Ca asco C. PERSONAS TRANSGÉNERO : DESAFÍOS PARA UN TRABAJO SOCIAL EN DERECHOS HUMANOS igh s. In e ención [In e ne ]. 2019;9(1):79-98. Disponible en: h ps://in e encion.uahu ado.cl/index.php/in e encion/a icle/ iew/72/71 50. McDe mo E, Hughes E, Rawlings V. No ms and no malisa ion: unde s anding lesbian, gay, bisexual, ansgende and quee you h, suicidali y and help-seeking. Cul Heal h Sex [In e ne ]. 2018;20(2):156-72. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1080/13691058.2017.1335435 51. Ma kwick L. Male, Female, O he : T ansgende and he Impac in P ima y Ca e. J Nu se P ac [In e ne ]. 2016;12(5):330-8. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1016/j.nu p a.2015.11.028 52. Geis C, Russell T, Muns-Apon e S, Dell AW, Mihalopoulos NL. 209.Pe cep ion o Gende And Men al Heal h In T ansgende And Cisgende Adolescen s And Young Adul s. J Adolesc Heal [In e ne ]. 2019;64(2):S106-7. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1016/j.jadoheal h.2018.10.226 53. Reisne S, Kea ley JA, Ba al S. T ansgende communi y oices: a pa icipa o y popula ion pe spec i e. Lance [In e ne ]. 2016;388(10042):327-30. Disponible en: h p://dx.doi.o g/10.1016/S0140-6736(16)30709-7 54. Reisne SL, Deu sch MB, Bhasin S, Bock ing W, B own GR, Feldman J, e al. Ad ancing ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúma Hidalgo Agudo 2020 36 Me hods o U.S. T ansgende Heal h Resea ch. Cu Opin Endoc inol Diabe es Obes [In e ne ]. 2016 [ci ado 25 de ma zo de 2020];23(2):198-207. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1097/MED.0000000000000229 55. Camacho D. The li es o LGBT olde adul s: Unde s anding challenges and esilience. J Gay Lesbian Soc Se [In e ne ]. 2016;28(2):176-7. Disponible en: h ps://doi.o g/10.1080/10538720.2016.1158136 56. Hines DD, Biede man DJ. Ba ie s o Ca e o T ansgende People: A Con e sa ion Wi h Dana Hines, PhD, MSN, RN. C ea Nu s [In e ne ]. 2016;22(2):128-34. Disponible en: h p://dx.doi.o g/10.1891/1078-4535.22.2.128 57. Di ección Gene al de A ención P ima ia. Ca e a de Se icios Es anda izados de A ención P ima ia de Mad id [In e ne ]. Se icio Mad ileño de Salud. 2014. Disponible en: h p://www.mad id.o g/b i ual/BVCM017694.pd