Movilización neurodinámica del nervio mediano en el síndrome del túnel del carpo

TRABAJO FIN DE GRADO FISIOTERAPIA MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Alumno: C is óbal Ba budo Pé ez Tu o : Gus a o Plaza Manzano MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 3 ÍNDICE ABREVIATURAS ........................................................................................................................... 4 RESUMEN ..................................................................................................................................... 5 ABSTRACT ................................................................................................................................... 5 INTRODUCCIÓN........................................................................................................................... 6 Jus i icación ............................................................................................................................... 6 De inición, es ado ac ual y abo daje e apéu ico ...................................................................... 6 OBJETIVO ................................................................................................................................... 14 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................................ 14 Es a egia de búsqueda .......................................................................................................... 14 SÍNTESIS DE RESULTADOS ..................................................................................................... 15 Re isiones sis emá icas ...................................................................................................... 15 Ensayos clínicos alea o izados ........................................................................................... 23 DISCUSIÓN ................................................................................................................................. 25 Dolo ........................................................................................................................................ 25 Fue za de aga e-pinza ........................................................................................................... 26 Funcionalidad .......................................................................................................................... 27 Se e idad de los sín omas ...................................................................................................... 27 Ci ugía ..................................................................................................................................... 28 P ueba de disc iminación en e dos pun os ............................................................................ 28 O as conside aciones ............................................................................................................. 29 CONCLUSIÓN............................................................................................................................. 33 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................ 34 ANEXOS ...................................................................................................................................... 38 MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 4 ABREVIATURAS ▪ AHRQ: Agency Fo Heal hca e Resea ch and Quali y. ▪ AINE: An iin lama o ios No Es e oideos. ▪ D2P: P uebas de Disc iminación en e dos pun os. ▪ ECA: Ensayo Clínico Alea o izado. ▪ ME: Modalidad Elec o ísica. ▪ MND: Mo ilización Neu odinámica. ▪ STC: Sínd ome del Túnel del Ca po. ▪ TM: Te apia Manual. MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 5 RESUMEN El sínd ome del únel del ca po (STC) es una de las neu opa ías pe i é icas más comunes que a ec an a la población. En la mayo ía de los pacien es, la causa exac a y la isiopa ología del STC no es del odo conocida. En di e en es pe iles p o esionales se ha obse ado una mayo incidencia y p e alencia del STC. El iesgo de padece lo es al o en ocupaciones que in oluc an una exposición a al as p esiones, mucha ue za, abajo epe i i o y he amien as ib a o ias. Los sín omas clásicos del STC incluyen dolo noc u no asociado con ho migueo y en umecimien o en la dis ibución del ne io mediano en la mano. Los pacien es con sín omas le es pueden mejo a con un a amien o conse ado , especialmen e la inyección local de es e oides o la u ilización de é ulas de eposo. Sin emba go, en casos mode ados o se e os, o con debilidad mo o a ena , la ci ugía pa ece se el único a amien o que o ece mejo ías clínicas. Las écnicas de mo ilización neu odinámica (MND) son una opción de a amien o que pod ía mejo a los sín omas de los pacien es con STC, no obs an e, exis e poco conocimien o sob e su e ec i idad e apéu ica. El obje i o de es e abajo es mos a una e isión sob e la e ec i idad de los eje cicios de deslizamien o del ne io mediano en el STC. En los es udios analizados no se encuen an esul ados concluyen es que sean a o ables en cuan o a la e ec i idad de la MND, mos ando una endencia a posible mejo ía. La MND, si se combina con o os a amien os conse ado es, pa ece ene un e ec o supe io . Se necesi an más in es igaciones que espalden es os e ec os posi i os. Palab as cla e: Sínd ome del únel del ca po, ne io mediano, manipulaciones musculoesquelé icas. ABSTRACT Ca pal unnel synd ome (CTS) is one o he mos common pe iphe al neu opa hies a ec ing he popula ion. In mos pa ien s, he exac cause and pa hophysiology o CTS is no well known. In di e en p o essional p o iles, a highe incidence and p e alence o CTS has been obse ed. The isk o su e ing om i is high in occupa ions ha in ol e exposu e o high p essu es, a lo o o ce, epe i i e wo k and ib a o y ools. The classic symp oms o CTS include noc u nal pain associa ed wi h ingling and numbness in he dis ibu ion o he median ne e in he hand. Pa ien s wi h mild symp oms may imp o e wi h conse a i e ea men , especially local s e oid injec ion o he use o es ing splin s. Howe e , in mode a e o se e e cases, o wi h ena mo o weakness, su ge y seems o be he only ea men ha o e s clinical imp o emen s. Neu odynamic mobiliza ion echniques (NMT) a e a ea men op ion ha could imp o e he symp oms o pa ien s wi h CTS, ne e heless, he e is li le knowledge abou hei he apeu ic e ec i eness. The objec i e o his wo k is o show a e iew abou he e ec i eness o median ne e sliding exe cises in he CTS. In he s udies analyzed, he e a e no conclusi e esul s ha a e a o able in e ms o he e ec i eness o he NMT, showing a endency o possible imp o emen . I NMT is combined wi h o he conse a i e ea men s, seems o ha e a supe io e ec . Mo e esea ch is needed o suppo hese posi i e e ec s. Key wo ds: Ca pal unnel synd ome, median ne e, musculoskele al manipula ions. MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 6 INTRODUCCIÓN Jus i icación En el p esen e abajo se ha lle ado a cabo una e isión bibliog á ica sob e uno de los posibles a amien os con los que abo da el sínd ome del únel del ca po (STC), cen ándose conc e amen e en el análisis de su e ec i idad. Según un es udio ealizado en el año 2010, los as o nos musculoesquelé icos son el segundo con ibuyen e más impo an e a la discapacidad en odo el mundo1. En e es as al e aciones, la pa ología que se es udia en es e T abajo de Fin de G ado cons i uye una de las más des acadas, el STC. Dicha dolencia a ec a ap oximadamen e a un 3.8% de la población gene al, siendo la neu opa ía po comp esión más ecuen e de odas2. En condiciones isiológicas el sis ema ne ioso pe i é ico p esen a mecanismos adap a i os que lo hacen esis en e a las ue zas de comp esión, es i amien o y lexión p esen es en odas las ac i idades y mo imien os3. Si es os mecanismos se debili an y la neu obiomecánica se al e a, puede apa ece la pa ología. Toda al e ación que a ec e a la dinámica no mal del ejido ne ioso puede llega a al e a las unciones inna as de es e sis ema y gene a as o nos que modi iquen su mecanosensibilidad, como ocu e en el STC. Conociendo es as nociones y an e mi cu iosidad con es a pa ología, he decidido in es iga sob e las mo ilizaciones neu odinámicas (MND) y su e ec i idad como mé odo de a amien o. Pues o que en el STC se p oduce un amen o de p esión y una disminución de la mo ilidad del ne io mediano en el únel4, pensé en las posibilidades de mejo ía de los pacien es con STC al inclui écnicas de mo ilización neu odinámicas. De ahí mi in e és en la elabo ación de es e abajo. Todo ello, jun o a la p eocupación de pacien es que he conocido espec o a la insegu idad que les c ea una in e ención qui ú gica como solución, y al al o po cen aje de pe sonas que la padecen, han hecho despe a en mí un in e és po encon a posibles mé odos al e na i os pa a su abo daje e apéu ico. En es as páginas se ha p e endido ecoge pa e de la e idencia sob e la e ec i idad de las MND en su aplicación en el STC, ya que exis en pocas in es igaciones que e alúen la e ec i idad de es as écnicas de a amien o. Mi in ención es eag upa in o mación que a ale su e icacia como mé odo de a amien o pa a mejo a el dolo , la discapacidad y la unción de pacien es con STC. De inición, es ado ac ual y abo daje e apéu ico El sínd ome del únel del ca po (STC) es una a ec ación clínica esul ado de la comp esión del ne io mediano a su paso po debajo del ligamen o ans e so del ca po en la muñeca2,4,5. Es a pa ología se desc ibió po p ime a ez en la li e a u a médica en el año 18546. Uno de cada cinco suje os que padecen STC comunican dolo , en umecimien o y una sensación de ho migueo en las manos. La asa de incidencia anual en la población gene al es 276 casos po cada 100,000 habi an es, es imándose en e un 4,9% has a un 5.8% en la población en edad MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 7 de abajo. En cuan o al sexo, se ha comp obado que es más ecuen e en muje es que en homb es, con una ecuencia del 9,2% y del 6% espec i amen e, siendo la edad p omedio en e los 40 y 60 años. En Eu opa, el 60% de los as o nos musculoesquelé icos elacionados con el abajo se a ibuye on a STC. Como da o cu ioso, Reino Unido p esen a el mayo núme o de casos (ap oximadamen e 7-19%) mien as que en Es ados Unidos la p e alencia es del 5%. Se es ima que los pacien es con STC pasan de baja labo al al ededo de 28 días en Reino Unido. En Es ados Unidos, en e 400.000 y 500.000 pacien es con STC se some en a ci ugía gene ando un cos e de 2 billones de dóla es al año. Es as si uaciones mues an el al o ca go que supone pa a los Sis emas Sani a ios p es a a ención al pacien e con STC en é minos de diagnós ico, opciones de a amien o y cuan ías po baja labo al4,6,7,8,9. Los ac o es de iesgo p incipales más impo an es en el desa ollo de STC son el sexo emenino, el aumen o de la asa me abólica basal, la edad y los abajos que impliquen el uso de mucha ue za10. En e ellos, los más signi ica i os son los ac o es de iesgo ambien ales: pos u as ex emas de lexión o ex ensión de muñeca, uso epe i i o de músculos lexo es y exposición a la ib ación. Es os son los p incipales mo i os po el que se p oduce con mayo ecuencia en suje os cuyo abajo implica mo imien os epe idos de ue za en la mano que disminuyen el á ea en el únel del ca po o inc emen a el olumen de su con enido4,7. Es a si uación se obse a en un es udio ealizado en el año 2000, donde el 39% de los pacien es diagnos icados con STC p o enía del sec o de ingenie ía, el 11% de la indus ia ex il y del es ido, el 9.5% del sec o alimen a io, el 4.6% de la indus ia ce ámica, el 4% de la indus ia de la cons ucción, el 2.4% del p ocesamien o de la made a, un 2.2% del sec o del calzado y 2% del sec o del anspo e. Todos ellos co esponden a labo es que implican un al o abajo manual y mo imien os epe i i os9. Den o de los di e en es ipos de lesiones ne iosas, el STC es una neu opa ía po a apamien o, la cual es á causada po la p esión den o de las es uc u as ana ómicas que no son lexibles en la muñeca. Es a pa ología ep esen a el 90% de odas las neu opa ías po a apamien o1,7,11. La p esión al a o sos enida en es as es uc u as impide la mic oci culación en el ne io mediano, lo que conduce a la disminución de los po enciales de acción, la desmielinización en el ne io y la degene ación axonal. Es a si uación, jun o a la al a de lujo sanguíneo po el aumen o de p esión del únel ca piano, p o oca un desajus e en e el amaño del ne io mediano y los componen es del únel8. Según la Asociación In e nacional pa a el Es udio del Dolo (IASP), po mediación del g upo de In e és Especial en el Dolo Neu opá ico (NeuPSIG), se de ine el dolo neu opá ico como “aquel dolo que apa ece como consecuencia di ec a de una lesión o en e medad que a ec a al sis ema soma osenso ial”. El dolo neu opá ico pe i é ico es el más es udiado en la li e a u a y se asocia con daño axonal en las ib as nocicep i as y a la gene ación de impulsos nocicep i os en zonas ec ópicas inculadas a un g ado mayo o meno de axonopa ía o MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 8 desmielinización. Se desc ibe como un dolo punzan e, queman e, de ipo eléc ico acompañado de desca gas momen áneas pa oxís icas, ho migueo, sensación de ío, alodinia e hipe algesia12. Pa a en ende el sínd ome de a apamien o es necesa io conoce odos los elemen os que o man pa e de la muñeca y el únel, o mado po los huesos del ca po. Es os huesos p esen an un con o no cónca o en la ca a palma de la mano y es án, a su ez, ecubie os po el e ináculo lexo . De es a mane a los huesos del ca po o man el suelo del únel y el ligamen o su echo. El ligamen o ans e so del ca po a desde el ubé culo del esca oides y ebo de del apecio a los huesos ganchoso y pisi o me en su pa e cubi al. En su zona p oximal, es e ligamen o es muy ino, laxo y su á ea de sección ans e sal muy g ande. En la pa e dis al, el ligamen o es g ueso, ue e y su á ea de sección ans e sa más pequeña. Un o al de nue e endones con sus ainas sino iales, de los músculos lexo supe icial de los dedos, p o undo de los dedos y del lexo la go pulga son los que pasan po el únel del ca po jun o con el ne io mediano (Figu a 1). Es e ne io es á compues o po un 94% de ib as senso iales y sólo un 6% de ib as mo o as a ni el del ca po7,8,12,13. El ne io mediano se o igina en el amo axila del plexo b aquial a a és de los co dones medial y la e al del mismo. Es á o mado po ib as de las aíces que an desde C6 has a T1, incluyendo en ocasiones C5. Es e ne io desciende acompañado del paque e neu o ascula del b azo po el canal bicipi al medial. Pos e io men e, alcanza la osa cubi al del codo pasando po delan e de la óclea hume al. El ne io mediano a a iesa diagonalmen e la egión del codo, has a alcanza una posición más cen ada, pasando en e los ascículos supe icial y p o undo del músculo p onado edondo. Una ez que abandona al músculo p onado edondo discu e a a és del a co ib oso de inse ción del músculo lexo supe icial de los dedos, a la al u a del an eb azo y en posición p o unda, discu e en e el plano muscula del lexo supe icial y p o undo de los dedos. P oximal a la muñeca, odea la ca a la e al del endón supe icial de los dedos y adquie e una posición más supe icial, acomodándose en e los endones del lexo adial del ca po y del lexo supe icial del dedo índice, y p o undo al músculo palma la go. El ne io mediano alcanza la mano pasando a a és del únel del ca po acompañado po los endones lexo es. Tiene po ue a al endón del lexo la go del pulga y, po den o, al endón del lexo supe icial del dedo medio, a su ez, eposa sob e el endón del lexo supe icial del dedo índice12. El sis ema ne ioso se encuen a den o de un con inen e o mado po el sis ema musculoesquelé ico, siendo capaz de modi ica su o ma y dimensión según los mo imien os y posiciones que és e adap e. Median e el mo imien o, ya sea pasi o o ac i o, los ejidos ne iosos se de o man y deslizan jun o a las es uc u as que le odean. Los ne ios pe i é icos p esen an una g an esis encia mecánica a ca gas de ensión longi udinal14,12. Se ha comp obado que el ne io mediano desliza longi udinalmen e y en di ección ans e sa a su paso po el únel del ca po. En el STC se puede obse a una es icción en la mo ilidad del MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 9 ne io mediano, pudiendo encon a se ausen e en alguna ocasión15,16. An e io men e se mencionaba que la zona más g uesa y ígida del ligamen o ans e so del ca po se encon aba a ni el dis al. Es e hecho, jun o a que el ne io mediano discu a acompañando a los endones, hace que la mi ad dis al del únel del ca po sea el pun o donde el ne io es más ulne able al a apamien o o la comp esión. Al ededo de la mi ad de la sección ans e sal del únel es endinosa y la o a mi ad sino ial12. La disminución de la mo ilidad pod ía es a causada po el aumen o del diáme o del ne io y/o po la p esión a la que es á some ido en el únel del ca po17. Las ci cuns ancias an es comen adas pueden conduci a una i i ación de ipo mecánico del ne io mediano y a la apa ición de ac i idad muscula p o ec o a du an e el mo imien o de la ex emidad supe io 18. Exis en muchas causas di e en es en la génesis del STC, gene almen e se conside a una pa ología mul i ac o ial que ag upa la combinación de auma ismos mecánicos, el aumen o de p esión y la lesión isquémica del ne io mediano den o del únel del ca po7. En e los p incipales ac o es podemos encon a : • Aumen o de p esión: la p esión no mal ha sido es ablecida en el ango en e 2-10 mm HG. Se ha demos ado que con la posición de la muñeca se pueden gene a cambios d ás icos en la p esión de luido en el únel del ca po, llegando a aumen a la has a 10 eces con la ex ensión de muñeca y 8 eces con la lexión. Po ello, los mo imien os epe i i os han sido conside amos como uno de los p incipales ac o es de iesgo pa a el STC. Cuan o mayo sea la du ación y can idad de p esión más signi ica i a se á la dis unción neu al7,8,19,20. • Lesión ne iosa y daño isquémico: cuando el ne io mediano se some e a ue zas mecánicas epe i i as puede su i de p ocesos de desmielinización. Es a desmielinización se desa olla p incipalmen e en el luga de comp esión, p o ocando un bloqueo de la ansmisión ne iosa conocido como neu op axia. Si la comp esión pe sis e, se puede in e umpi el lujo de sang e al con enido endoneu al, ocasionando al e aciones en la ba e a sang e-ne io lo que puede p oduci un edema endoneu al7,8,19,20. • Anclaje ne ioso: los ne ios p esen an en ol u as de ejido conec i o (epineu o, pe ineu o y endoneu o). La ex ensibilidad de es as capas de ejido conec i o es undamen al pa a el deslizamien o ne ioso, pe mi iendo su acomodación al mo imien o a icula . Si es o no uese posible los ne ios se es i a ían más de lo no mal con el iesgo de lesiona se. El ne io mediano se mue e has a 9.6 mm con la muñeca en lexión y un poco menos en ex ensión. La comp esión c ónica puede gene a daño en el ejido conec i o, y con la in lamación y la cica ización se puede p oduci ib osis po la hipe o ia y degene ación cica icial, lo que di icul a el deslizamien o del ne io y MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 16 de é ula jun o al eje cicio de deslizamien o es e ec i a en pacien es con STC que no p esen en conside able a o ia ena . Es e es udio iene como pun o posi i o su diseño alea o izado, uso de medidas es ánda es y la inclusión de esul ados de e aluación de si uación uncional del pacien e. Sin emba go, la mues a pequeña limi a su esul ado. Baysal e al ealiza on un ECA con 36 muje es sepa ándolas en es g upos. El g upo 1 ue in e enido con é ula y écnicas de deslizamien o de endón y ne io (10 eces 5 sesiones al día); el g upo 2 ecibió é ulas jun o a ul asonido; y el g upo 3 a ado con é ula, ul asonido y eje cicios de deslizamien o neu al y endinoso. Se lle ó a cabo un seguimien o a 8 semanas as las 3 semanas de es udio e aluándose la se e idad de sín omas, in ensidad de dolo , uncionalidad y ue za de aga e y pinza. Los esul ados mos a on mejo ías en la in ensidad del dolo , es ado uncional, disc iminación de dos pun os, signos de Phalen y Tinel pa a odos los g upos al inal del a amien o y du an e el seguimien o. En una de las p uebas especí icas que se ealiza on, la elec oneu og a ia, se e eló disminución de la la encia senso ial dis al en g upos a ados con eje cicios de deslizamien o neu al (1 y 2), mien as que la la encia mo o a dis al no mos ó di e encias en ningún g upo. Es a si uación nos hace pensa que el eje cicio neu odinámico puede ene e ec os sob e la conducción de las ib as ne iosas. O o esul ado que se pudo obse a sólo en los pacien es que ealiza on eje cicios de deslizamien o ue la mejo ía signi ica i a en la dinamome ía de la pinza. Ba dak e al lle a on a cabo un ECA simple ciego con una mues a de 111 pacien es asignados en 3 g upos. En es e es udio compa a on la e ec i idad de los eje cicios de deslizamien o con un a amien o es ánda conse ado . El g upo 1 ecibió a amien o es ánda que consis ió en lle a é ula neu a de muñeca e inyección local de es e oides; el g upo 2 además del a amien o es ánda ecibió écnicas de deslizamien o neu al y endinoso; y el g upo 3 sólo ecibió écnicas de deslizamien o neu al. Todos los suje os ue on e aluados an es y después del a amien o. En la e aluación de los esul ados hubo mejo ías signi ica i as pa a sín omas y uncionalidad en odos los g upos. Los esul ados mos a on que los que sólo ecibie on deslizamien o neu al ue on meno es en compa ación con los o os dos g upos, mayo ecupe ación en g upos 1 y 2 que en el 3. Finalmen e, el po cen aje de pacien es asin omá icos as 11 meses de la inalización del a amien o ue mayo en los que ecibie on a amien o combinado que pa a el g upo que solo ecibió deslizamien o. Los au o es concluye on que el a amien o conse ado es e ec i o en el manejo del STC y que la combinación de los eje cicios de deslizamien o del ne io y el endón es bene iciosa pa a el STC. A pesa de ello, los eje cicios de deslizamien o del ne io y del endón, conside ados de o ma aislada, ienen e ec os in e io es a los o os a amien os es udiados. B ininge e al desa olla on un ECA donde una mues a de 61 suje os se asignó alea o iamen e a 4 g upos de a amien o pa a compa a la e icacia de dos ipos de é ulas y de la combinación de las mismas con eje cicios de deslizamien o. Todos u iliza on una é ula de MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 17 muñeca po las noches du an e las 4 semanas de es udio. Las é ulas del g upo 1 enían la muñeca neu a con apoyo en las a iculaciones me aca po alángicas. El g upo 2 combinó es a é ula con eje cicios de deslizamien o. Po o o lado, el g upo 3 empleó una é ula ipo cock-up, que man enía la muñeca en ex ensión de 20º dejando las a iculaciones me aca po alángicas lib es. El g upo 4 u ilizó la é ula an e io jun o a eje cicios de deslizamien o. Todos los pacien es, indis in amen e al g upo que co espondiesen, expe imen a on una mejo a de la unción, educción de los sín omas y aumen o de la ue za de aga e desde el inicio de a amien o. Se obse ó que la é ula neu a ue más e icaz, aunque sin di e encias con la ealización o no de los eje cicios neu odinámicos. Todos los g upos p esen a on educción en los sín omas que se man u o du an e 8 semanas de seguimien o. Los au o es de es e ECA asumie on a ias limi aciones en su es udio, pues los pacien es que incluye on enían de i ados de ci ugía padeciendo mayo a ec ación y p olongando du an e más iempo su ecupe ación, así como la al a de cegamien o en la adminis ación de a amien o y e aluación. Bialosky e al elabo a on su es udio donde se e aluó los mecanismos analgésicos de las écnicas de MND y compa a on esul ados elacionándolos con el dolo y la discapacidad de la ex emidad supe io en e es as écnicas y una MND placebo. Realiza on un ECA con cegamien o de pacien es y examinado es. Pa a ello se di idió la mues a de 40 muje es en e los 18 y 70 años con STC de o ma alea o ia. El g upo expe imen al ecibió écnicas neu odinámicas que aumen asen el es és en el ne io mediano y el g upo con ol écnicas de MND placebo que disminuían ese es és. Además, odos los pacien es usa on é ula p e ab icada. El análisis se ealizó du an e es semanas de in e ención seguidas de una alo ación de seguimien o a las 3 semanas as es udio. Las expec a i as espec o al ali io del dolo as el p ocedimien o ue on simila es en ambos g upos. Los esul ados mos a on una disminución de la in ensidad de dolo y del umb al de dolo a la p esión en e uno y o o sin di e encias signi ica i as en e ellos. No se obse a on cambios en el umb al de dolo al calo . Tampoco obse a on cambios en la conducción ne iosa, aunque el g upo expe imen al u o una educción en la suma empo al de dolo espec o al g upo placebo. Encon a on ambién una mejo ía de la ue za con el iempo sin di e encias es adís icas signi ica i as. Se concluye, po an o, que las écnicas de MND pa a el ne io mediano en el STC no son más e ec i as que el a amien o placebo. Sólo se obse a on cambios a o ables en la sumación empo al del dolo en el g upo con a amien o neu odinámico. Dado que la sumación empo al es á mediada po ib as ipo C, que implican p og esión y man enimien o del dolo c ónico, es e hallazgo pod ía conduci a una in e ención e ec i a con es as écnicas pa a disminui la exci abilidad de las células del as a do sal. Los in es igado es sugie en un posible cambio analgésico neu o isiológico pa a la MND, que no depende de la secuencia de mo imien o desa ollada. Ho ng e al con ecciona on un ECA p ospec i o con 53 suje os a los que se di idió alea o iamen e en 3 g upos dis in os. El g upo 1 ecibió a amien o con encional consis en e MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 18 en pa a ina y é ula jun o a eje cicios de deslizamien o endinoso; el g upo 2 lle ó a cabo un a amien o con encional y eje cicios del ne io mediano; po úl imo, el g upo 3 únicamen e ecibió pa a ina y é ula. Los pacien es se e alua on an es y 2 meses as el a amien o. Cada alo ación cons ó de un examen ísico y de conducción ne iosa, incluyendo escalas de in ensidad de dolo , discapacidad y calidad de ida. En los esul ados se obse ó mejo ía del dolo y los sín omas pa a odos los g upos, compa ando los esul ados al inicio y as los dos meses. Solo el g upo 1 p esen ó mejo ías espec o a la discapacidad de los miemb os supe io es, uncionalidad y calidad de ida. No se obse a on di e encias signi ica i as en el examen ísico ni en la p ueba de conducción ne iosa en e los 3 g upos. Se encon a on ambién di e encias signi ica i as en e los g upos 1 y 2 en los cambios en la unción. Es a si uación indicaba que el deslizamien o endinoso puede se más e ec i o al expe imen a mejo ías supe io es en su unción y en aspec os ísicos de la calidad de ida en e a lo que ealiza on deslizamien o neu al. En es e es udio los au o es concluye on que el a amien o de eje cicios endinosos jun o a pa a ina y é ula pod ía se más e ec i o que la combinación con MND, pa a ina y é ulas. Es a e isión sis emá ica mues a e idencia mode ada pa a el a amien o del STC con MND de deslizamien o del ne io mediano. La di e sidad desc i a pa a es as écnicas en los dis in os es udios nos lle a a una in e p e ación cuidadosa de los esul ados. Encon amos di e encias en las posiciones de la ex emidad supe io que in luyen en la mo ilización del ne io mediano y, po es a azón, en los esul ados ob enidos. Como obse amos, sus esul ados pueden apoya la inclusión de los deslizamien os del ne io den o del a amien o conse ado del STC pues gene an e ec os posi i os. Sin emba go, exis e mode ada e idencia pa a el a amien o con écnicas de deslizamien o. ▪ En la e isión de Balles e os e al31 se encon a on 118 a ículos, de los cuales sólo 13 ue on analizados po los c i e ios de exclusión. Más de la mi ad p esen aban una pun uación 4 ó 5 sob e 11 en escala PED o, y sólo dos de es os a ículos una pun uación 9 sob e 11. Respec o a los mé odos de e aluación del dolo y unción empleados, se encon ó una al a a iabilidad pues o que cada au o usaba escalas y es s muy dis in os en e sí. Los esul ados de es a e isión se clasi ica on de la siguien e mane a: 1. Umb al del dolo y p esión dolo osa: al compa a es os eje cicios con a amien o es ánda ( é ula y mo ilización del ca po) se obse ó una mejo ía independien emen e de la mo ilización neu odinámica, o os es udios a i man que hay mejo esul ado sin mo ilización neu odinámica. Uno in o mó del ali io emp ano con mo ilización neu odinámica. Po o o lado, los que analizan únicamen e el deslizamien o como único a amien o in o man de un ali io signi ica i o del dolo en odos los pacien es. 2. Función: del análisis de los a ículos que compa a on el a amien o es ánda con la mo ilización neu odinámica se obse ó que la mayo ía ienen mejo pun uación después MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 19 del a amien o es ánda sin eje cicios de deslizamien o neu al o mismo esul ado independien emen e de la aplicación del deslizamien o ne ioso. En cambio, algunos in o man de un mejo esul ado en pacien es que eciben deslizamien o ne ioso. Los es udios que analiza on el deslizamien o neu al como un a amien o aislado epo a on una mejo ía en e el 71 y 93% en la mejo a de unción de pacien es. 3. Resul ados adicionales: se analizó ambién el po cen aje de pacien es que no u ie on que some e se a ci ugía p e ia mo ilización neu odinámica e ec i a. Se llegó a la conclusión de que casi odos esos pacien es que ecibie on eje cicios de mo ilización no u ie on que in e eni se qui ú gicamen e. La e isión busca e ec os posi i os de la mo ilización del mediano. Como obse amos, muchos a ículos in o man de e ec os simila es en compa ación con mé odos conse ado es pa a a a el STC e incluso llegan a epo a mejo es esul ados con un a amien o es ánda . La mala calidad de los es udios de mo ilización puede in lui en es e esul ado. Sin emba go, los es udios que incluyen la mo ilización neu onal pa a a a el STC epo an un ali io mayo y ápido del dolo , disminución de la la encia dis al sensible, sumación empo al, mejo ía de unción en aga e-pellizco; consiguiendo con odo ello e i a la in e ención qui ú gica en la mayo ía de casos. Fe nández de las Peñas e al ealiza on un ECA p ospec i o no con olado con 72 muje es que se ag upa on según la se e idad de los sín omas que p esen aban. La in e ención consis ió en la ealización de una sesión de e apia manual basada en mo ilización de ejidos blandos y écnicas de MND de deslizamien o elacionado con la zona de máximo a apamien o del ne io mediano. Se e alua on los umb ales de dolo sob e el ne io mediano, es ado uncional, calidad de ida y escalas de g a edad de sín omas. T as el a amien o, el 48.6% de los pacien es (35 muje es) epo a on mayo ali io del dolo en los que se some en a mo ilización neu odinámica. Además, la calidad de ida mejo ó en un 93.3% de los pacien es. La al a de g upo con ol y el es udio de un solo caso debili ó la e idencia cien í ica. Pina e al elabo a on un ECA con 26 suje os asignados a dos g upos pa a in es iga la e ec i idad de los eje cicios de deslizamien o del ne io mediano en combinación con o as e apias conse ado as. El g upo con ol ecibió un a amien o basado en é ula ola de muñeca, mé odo conse ado y un en enamien o pa a modi ica las ac i idades uncionales. Po o o lado, el g upo de in e ención ealizó el mismo a amien o jun o a eje cicios de deslizamien o neu al de mane a adicional. La é ula, aplicada du an e el día y la noche, y el es o de eje cicios y a amien o se adminis a on du an e seis semanas. Los eje cicios de deslizamien o se p olonga on du an e las cua o semanas es an es del a amien o. Se e alua on los esul ados espec o al dolo , ue za muscula , el es de Tinnel, el es de Phalen y los esul ados elec o isiológicos. Todos los pacien es mejo a on su dolo , aunque el g upo de in e ención u o una educción más ápida del dolo y mayo es mejo as uncionales, MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 20 especialmen e en la ue za de p ensión ( es de Tinnel). El g upo de in e ención p esen ó una asa de cu ación del 63.2% en e al 50% del g upo con ol. Los au o es concluyen que los eje cicios de MND con ibuyen a mejo a la e icacia de los mé odos conse ado es en el STC. Rozma yn e al hicie on un es udio con una mues a de 197 pacien es pa a e si la mo ilización educía el núme o de pacien es que debían some e se a ci ugía. Pa a ello se di idió la mues a en dos g upos. El g upo con ol ecibió a amien o conse ado es ánda ( é ula y á macos) y el g upo in e ención un a amien o es ánda jun o a eje cicios de deslizamien o neu al y endinoso. Los esul ados halla on una disminución signi ica i a de los sín omas después de los eje cicios de endón y deslizamien o del ne io. También se obse ó que el núme o de pacien es que u ie on que some e se a ci ugía ue mayo en el g upo que no ecibió eje cicios de deslizamien o neu al y endinoso (71.2%) en e a los que sí lo ecibie on (43%). Sin emba go, la al a de alea o ización y g upo con ol impide que es e es udio concluya como un abo daje clínico co ec o. Como dijimos en la an e io e isión17, Baysal e al analiza on median e elec oneu og a ía al g upo a ado con MND, encon ando mejo ía en la la encia dis al sensible. La mejo ía se man u o du an e 4 y 8 semanas después del a amien o con mo ilización. Es e hecho ep esen a el da o más obje i o que espalda los bene icios del deslizamien o neu odinámico. Pa a apoya es e hallazgo Pa k e al32 in o ma on de una di e encia del índice de la encia e minal en e los ne ios mediano y cubi al como ac o que e alúa la g a edad del STC. La mejo a de es a a iable puede mejo a conside ablemen e el es ado de los pacien es con STC. Sin emba go, el pequeño amaño de la mues a de Baysal a es udio y la al a de calidad me odológica di icul an una conclusión sólida. Po lo an o, aunque la mo ilización neu onal puede ep esen a una buena opción como mé odo conse ado adicional en pacien es con STC, debe conside a se con p ecaución has a que se ob engan esul ados consolidados en la li e a u a. El es o de ensayos de la e isión de Balles e os31 ue on analizados en la e isión de Meneses y Mo ales-Oso io17. Po es a azón los au o es B inninge , Ba dak y Bialosky no ue on incluidos en es e apa ado. Según Balles e os31, la polémica sob e la mo ilización neu onal como un mé odo conse ado en el a amien o del STC esponde a di e en es pa áme os ag egados du an e las écnicas de MND. Es a e isión concluye que los cuidados conse ado es son la opción más ap opiada pa a el a amien o del dolo y unción en pacien es con STC, pe o la adición de eje cicios de deslizamien o puede mejo a y acele a el p oceso de ecupe ación llegando a e i a la in e ención qui ú gica. ▪ O a de las e isiones sis emá icas analizadas es la de Yi Huey e al 23, cuyo obje i o ue desc ibi los ipos de écnicas de mo ilización del ne io mediano es udiadas en la li e a u a del STC. Se analiza on un o al de 9 es udios que incluían 404 pa icipan es de los cuales 357 e an muje es y 36 homb es. La edad es aba en o no a los 18 y 85 años. Los eje cicios MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 21 neu odinámicos se ealiza on jun o a eje cicios de deslizamien o del endón, lo que acili ó el deslizamien o del endón de los dedos po la egión del únel ca piano. Fue on desc i os es ipos de eje cicios, siendo el más común la écnica de ensión ne iosa dis al, seguidos de la pues a en ensión del cua o ne io supe io y écnicas de deslizamien o. En cuan o a los eje cicios de ensión dis al del ne io se encon ó que a ios a ículos in o ma on de ninguna di e encia en los esul ados de las p uebas elec odiagnós icas y en el dolo en e g upos después del a amien o. También se ecoge que no hubo di e encias en el endimien o uncional en e pa icipan es que usa on écnicas de deslizamien o del ne io dis al en combinación con ó esis de muñeca y los suje os que solo usa on la ó esis. Sin emba go, los pa icipan es que usa on ó esis de muñeca de mane a aislada mos a on mejo esul ado de endimien o uncional que los pacien es que solo usa on écnicas de ensión ne iosa dis al y deslizamien o de endones. Los indi iduos asignados a deslizamien o de endón con ó esis de muñeca demos a on un mejo endimien o uncional que los que ealiza on eje cicios de ensión ne iosa dis al con ó esis de muñeca. En muchos de los es udios se dice que no hubo di e encia en el examen ísico y esul ados de sensibilidad en e g upos mien as que o os in o ma on que no hubo di e encia en la ue za en e pa icipan es. Po o o lado, dos es udios ecogen un aumen o en la ue za en pinza y puño en aquellos asignados a ensión ne iosa dis al con ó esis de muñeca en compa ación con los que solo lle a on ó esis de muñeca. Respec o a los eje cicios de mo ilización en ensión neu al en la ex emidad supe io , en la mayo ía de es udios no in o man sob e di e encias en los esul ados del endimien o uncional en e g upos. Con es e ipo de écnica un es udio no encon ó di e encias en los esul ados del dolo en e los pa icipan es que usa on la écnica de ensión ne iosa en la ex emidad supe io combinada con el uso de ó esis de muñeca y los pa icipan es que usa on ó esis de mane a aislada. En con as e, un es udio mos ó di e encia signi ica i a en los esul ados de dolo en e g upos de in e ención, compa ación y con ol, sin emba go, no se in o mó de ningún análisis uncional. Tampoco se encon ó di e encia en los esul ados del examen ísico. Sob e la écnica que nos in e esa en es a e isión, el deslizamien o del ne io, se in es igó el e ec o de deslizamien o ne ioso y endinoso sob e la educción de sín omas del STC. No se in o mó di e encia signi ica i a en las p uebas elec odiagnós icas, endimien o uncional, dolo o esul ados sensi i os en e los pa icipan es asignados a deslizamien o neu al con endinoso y los que sólo usa on o esis de muñeca. La e idencia no es lo su icien emen e ue e como pa a de e mina la e ec i idad de cada mo ilización o écnica en elación con los g upos de con ol y compa ación. Los esul ados de es a e isión mues an que los e ec os a ían en unción al ipo de mo ilización. A pesa de que no se alcanzó es adís ica signi ica i a se io que el uso combinado de ensión ne iosa dis al y ó esis demos ó una mejo ía en esul ados de ue za en compa ación con el uso de ó esis aisladamen e. También se demues a que el uso de écnicas de deslizamien o ne ioso iene el MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 22 mismo e ec o que usa ó esis de muñeca. La a iabilidad en los hallazgos sugie e que las dis in as écnicas de mo ilización pueden ene e ec os di e en es en los esul ados de a amien o. Es necesa io hace más in es igaciones que examinen la e ec i idad compa a i a de a ios en oques pa a la mo ilización del mediano y el e ec o de las écnicas de mo ilización indi idual pa a el a amien o del STC. ▪ En la e isión de Sang-Dol33 se e aluó la e idencia sob e la e icacia de los eje cicios de deslizamien o ne ioso y endinoso en el STC en compa ación con o os a amien os. En ella se analiza on 4 a ículos con un o al de 261 pa icipan es, de los cuales 243 e an muje es y 18 homb es. La edad media e a de 50,3 años. Los au o es p esen es en ellas Ho ng e al, Ba dak e al, B inninge e al y Akalin e al ue on analizados en las an e io es e isiones po lo que he sin e izado y no han sido in oducidos a con inuación. En odos los ensayos incluidos se in o mó de un e ec o en el STC. La se e idad de los sín omas y el es ado uncional mejo ó en odos los g upos que ecibie on a amien o conse ado ( é ula y pa a ina) combinado con eje cicios de deslizamien o endinoso y ne ioso compa ado con los que sólo u ie on a amien o con encional. Además, ningún es udio en es a e isión ad i ió de los e ec os ad e sos de las MND. La e icacia de los eje cicios de deslizamien o no puede se iden i icada con ce eza, pues en es a e isión los a ículos usa on di e en es combinaciones de eje cicios de deslizamien o ne ioso y endinoso jun o a a amien o. Se necesi an más ECA pa a p opo ciona la e idencia de su e ec i idad. Es os es udios ambién p esen a on limi aciones, como po ejemplo la imposibilidad de gene aliza los esul ados, po que la mayo ía de los pacien es enían sín omas le es o mode ados. Po ello, se debe ene p ecaución al in en a aplica los hallazgos posi i os de la MND a pacien es con sín omas más se e os. Además, hubo p oblemas con el cegamien o, las pe sonas que adminis a on el a amien o y los esul ados no ue on cegadas a las asignaciones g upales de los suje os. Po úl imo, ningún ensayo de es a e isión usó los eje cicios de deslizamien o de mane a aislada pa a el a amien o del STC. Es o puede ae di icul ades a la ho a de in e p e a e iden i ica su e icacia. Los cua o a ículos combina on es os eje cicios con a amien o es ánda conse ado . Aunque es a e isión incluyó solo un núme o muy pequeño de ensayos u o a ias o alezas, como la inclusión única de ECA y el uso de medidas de esul ado que son con iables, álidas y de uso común en la clínica. Sin emba go, se necesi an ECA más igu osos, me odológicos y de al a calidad pa a con i ma y comp ende mejo la e icacia de los eje cicios es anda izados de endón y deslizamien o del ne io como una in e ención pa a con ola la g a edad de los sín omas y mejo a el es ado uncional en el STC. MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 23 Ensayos clínicos alea o izados ▪ En el ECA de Wolny e al26 se compa ó el e ec o que end ían dos a amien os dis in os en el STC. En es e es udio se e alua on los esul ados espec o a la p ueba de disc iminación en e dos pun os (D2P), en la que se alo a la capacidad de una pe sona pa a di e encia es ímulos ác iles en dos pun os ce canos del cue po al mismo iempo. El p ime o de es os a amien os consis ía en e apia manual jun o a eje cicios de mo ilización neu odinámica y el o o en e apia con ul asonidos y lase . Los esul ados del a amien o demos a on que ambos mé odos u ie on un e ec o e apéu ico signi ica i o. Las mayo es modi icaciones de la sensación espec o a D2P en ex emidades sin omá icas ocu ie on en el g upo de mo ilización neu odinámica en compa ación con el o o g upo. T as a ias sesiones de a amien o no hubo di e encias es adís icamen e signi ica i as en e ambos a amien os, aunque se obse ó una mejo ía mayo en el g upo de mo ilización. No es á del odo cla o si es o se debe a un mejo e ec o de la mo ilización o si uno de los apa a os no iene los esul ados que se espe aban. La dis unción de la ine ación pe i é ica del STC, mani es ada en los as o nos ác iles, puede se esul ado de la al e ación en la iscoelas icidad del ne io causada po la isquemia. Po an o, la mejo ía de la iscoelas icidad puede explica el mejo esul ado después de usa las écnicas neu odinámicas. Es e en oque aumen a eó icamen e la e ec i idad de los p ocesos isiológicos den o del ne io y mejo a la al e ación de la neu omecánica. Es e e ec o dual no puede log a se en una e apia pasi a (láse y ul asonido), incluso si iene e ec os an iin lama o ios, analgésicos y an iedema osos. También se debe ene en cuen a que los g upos di ie en en é minos de índice de masa co po al (IMC), donde el g upo de láse ue más al o que el g upo MND. Aunque la mayo ía de los au o es han mos ado una elación en e el IMC aumen ado y la p e alencia de STC, no es á cla o qué e ec o end ía se obeso en la espues a a las in e enciones de a amien o. El p esen e es udio encon ó di e encias es adís icamen e signi ica i as en D2P en e las manos sin omá icas y asin omá icas, con un p omedio de 5.14 y 3.25 mm, espec i amen e. Es o es simila a los alo es de D2P desc i os en la li e a u a, donde 2-5 mm se conside a como no mal. Po lo an o, puede se mejo ealiza una e aluación u ilizando la ex emidad asin omá ica como pun o de e e encia en luga de alo es no ma i os p ecisos. Uno de los hallazgos p incipales de es e es udio es que en las o mas le e y mode ada de STC, se obse an al e aciones de la sensación de D2P en la mano a ec ada. La explo ación senso ial ác il es impo an e, an o du an e el abajo como en las ac i idades dia ias, ya que la disminución de la sensibilidad puede aumen a el iesgo de lesión y auma en la piel. Wolny e al en a iza la impo ancia de las p uebas de D2P pa a el diagnós ico, el seguimien o de la p og esión de la en e medad y la de e minación de la e ec i idad del a amien o. Pa a abo da las limi aciones de es e es udio, la in es igación u u a debe ía inclui un seguimien o a la go plazo y un g upo de con ol que no ecibe ninguna in e ención pa a de e mina la ex ensión que el paso del iempo o el e ec o placebo iene en D2P. Además, se necesi an más p oyec os MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 24 que de e minen si una combinación de in e enciones ( e apia manual, écnicas neu odinámicas y láse o ul asonido) pueden ene un e ec o acumula i o p oduciendo un a amien o más e ec i o. Con es o se esume que en las o mas le es y mode adas de STC unila e al, la sensación de 2PD iene mayo sensación en la ex emidad sin omá ica en compa ación con la ex emidad asin omá ica. Aunque ambos egímenes de a amien o mejo a on D2P en pacien es con STC, el a amien o manual con écnicas neu odinámicas ue supe io al ul asonido combinado con láse in a ojo. ▪ En o o de los ECA de Wolny e al2 se examinó la e icacia de la e apia manual, jun o a écnicas neu odinámicas, en compa ación con o as modalidades elec o ísicas en pacien es con STC. Inicialmen e 236 pacien es diagnos icados con STC ue on in oducidos en el es udio, sin emba go, sólo 140 de ellos lo comple a on. Todos ue on a ados con e apia ísica du an e un ciclo de 10 semanas. Se di idió la mues a en dos g upos de 70 pe sonas cada uno. El g upo 1 ecibió e apia ísica consis en e en a amien o manual (TM) basado en écnicas neu odinámicas sob e el ne io mediano jun o a masaje de la po ción descenden e del apecio y mo ilización de la muñeca. La e apia ísica del g upo 2 incluía una modalidad elec o ísica (ME) con e apia láse y ul asonido en el ligamen o ans e so del ca po. Los esul ados mos a on e ec os e apéu icos bene iciosos pa a ambos g upos, pe o se ob u ie on esul ados e apéu icamen e mejo es en el g upo de TM con MND. Respec o a la elocidad de conducción senso ial, el g upo de TM p esen aba esul ados in e io es al g upo de ME, sin emba go, as el a amien o el g upo de e apia manual aumen ó la elocidad de conducción senso ial en un 34% mien as que el de ME sólo un 3%. La elocidad de conducción mo o a ue simila en ambos g upos después de la e apia, pe o du an e el a amien o ue algo supe io pa a el g upo de TM (ele ada en un 6%). Es os hechos pueden e leja pa e de la e icacia de la e apia manual incluyendo las mo ilizaciones neu odinámicas. Si analizamos esul ados sob e dolo se obse a una educción signi ican e en e ambos g upos, siendo mayo en TM con una disminución de un 290% y un 47% pa a el g upo de ME. En é minos ela i os a se e idad de sín omas y unción ambién encon amos di e encias. T as la e apia, los sín omas ue on educidos en un 67% y la unción mejo ada en un 47% espec o al inicio del a amien o en el g upo de TM. Po o o lado, en el g upo de ME los sín omas se eduje on en un 15% y la unción mejo ó en un 9% compa ándola con inicio del p ocedimien o. Obse amos que el g upo de TM log ó una mayo educción del dolo , combinada con una educción en los sín omas subje i os, así como una mejo a en la unción y elocidad de conducción senso ial. Es os esul ados pa ecen de e mina que la e apia manual incluyendo MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 25 las écnicas neu odinámicas pueden se más e ec i as que las modalidades ele o ísicas en el a amien o de sín omas en el STC. DISCUSIÓN El STC es la neu opa ía po comp esión más común sob e la cual se ealizan la mayo ía de es udios clínicos. Las écnicas neu odinámicas son una o ma de e apia manual en la que las ue zas es án des inadas a di igi se a las es uc u as neu onales median e el posicionamien o y el mo imien o de múl iples a iculaciones34. Es a pa ología gene a se ias dis unciones a ni el neu al, en las que la unción axonal y las p opiedades iscoelás icas son las más a ec adas. Los eje cicios de deslizamien o neu al disminuyen la ensión en el sis ema ne ioso y gene an un mo imien o del lecho neu al, sin p oduci demasiada ensión o comp esión, bene iciando las p opiedades iscoelás icas del ejido ne ioso con lo que puede mejo a la unción neu al14. También se han popula izado en es os úl imos años con el hecho de que ali ian los sín omas es i ando las adhe encias, aumen ando la dis ancia en e el ne io mediano y el ligamen o ans e so del ca po y disminuyendo el edema y la comp esión den o del únel del ca po25. Los isio e apeu as pueden inclui es as écnicas en el a amien o del dolo musculoesquelé ico. El análisis de la li e a u a que e alúa su e ec i idad como e apia conse ado a del STC mues a que su uso puede ene un e ec o bene icioso a la ho a de educi nume osos sín omas, an o obje i os como subje i os, mejo ando la unción. La mayo ía de es udios mues an algún e ec o posi i o de es as écnicas, sin emba go, algunos es udios indican un e ec o más débil o incluso nulo con el uso de la MND. Son nume osas las e isiones p esen es en la li e a u a que han in es igado la e ec i idad de los eje cicios de deslizamien o del ne io mediano. En la mayo ía de ellas17,23,31,33 se concluye que es os eje cicios son una co ec a opción de a amien o y pueden se incluidos como pa e del a amien o conse ado an e los e ec os posi i os que gene an, aunque aún sea necesa io muchísimo más es udio al espec o. Dolo En las e isiones analizadas17,23,31,33 se obse ó que as la in e ención con écnicas de MND se p oducía un descenso en la in ensidad de dolo , pe o es a si uación se p oducía en odos los suje os, u iliza an o no écnicas neu odinámicas como ecogen los au o es Akalin e al, Baysal e al, Ba dak e al y Ho ng e al p esen es en las dis in as e isiones. T as analiza los ECA se obse a una mejo ía del dolo en odos los g upos es udiados, siemp e asociada cuando la MND se combinaba con el uso de a amien o conse ado ( é ula de muñeca o inyección de es e oides). Bialosky e al, incluido en la e isión de Meneses e al17 y Balles e os e al31, compa a on el e ec o de la mo ilización neu odinámica con écnicas placebo sob e el dolo y obse a on una mejo ía en ambos g upos. Es o nos hace pensa que la educción del dolo no es exclusi a de la MND. En su caso, el g upo a ado con eje cicios de MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 32 sucesi as in es igaciones pa a limi a e in en a hace g upos de pacien es más simila es en cuan o al es adio de la pa ología con los que ob ene esul ados sólidos. O a si uación que pa ece di icul a la ob ención de e idencia sólida es en lo ela i o al p o ocolo de a amien o con MND. Encon amos mucha di e encia en e las sesiones es ablecidas po los di e en es au o es, a iando el iempo de ejecución de las écnicas, se ies, epe iciones, e c., lo que puede al e a los esul ados que se ob ienen. Además, si sumamos es a a iación a que, en la mayo ía de los es udios, los eje cicios de MND son ealizados po el p opio pacien e como dijimos al comienzo de es e apa ado, se á muy complicado ob ene esul ados es adís icamen e signi ica i os espec o al bene icio de las MND. Pa a hace en e a es a si uación las u u as in es igaciones debe ían p esen a un p o ocolo de in e ención uni e sal que nos pe mi an alo a la e icacia de es e ipo de écnicas en e unos es udios y o os. Obse amos que los eje cicios de deslizamien o son los más es udiados en la li e a u a. En e los eje cicios más empleados, las écnicas de deslizamien o pa ecen epo a mayo bene icio. Fe nández de las Peñas30 desc ibe una de las secuencias que pod ían conside a se en u u as in es igaciones, consis en e en: dep esión de la cin u a escapula , abducción glenohume al jun o a o ación ex e na, supinación del an eb azo y ex ensión de muñeca, dedos y pulga (Figu a 4). En es a posición, la lexión simul ánea de codo y la ex ensión de muñeca se puede al e na con la ex ensión de codo y la lexión de muñeca. Si odos los p o esionales e in es igado es se pusiesen de acue do en el empleo de una écnica uni e sal se a anza ía muchísimo en la ob ención de esul ados sólidos, iables y obje i os. En cuan o a la e aluación de esul ados encon amos di e encias en e los di e en es es udios. Muchos au o es las hicie on an es y al inal del a amien o, mien as que o os ue on una ez que inalizó la e apia. De igual mane a, no siemp e se emplea on los mismos ins umen os de alo ación y e aluación. Con odo lo an e io , conside o que se ía ecomendable es ablece una se ie de c i e ios uni e sales pa a la elabo ación de u u os es udios sob e la MND, de es a o ma se á más ácil ealiza una compa ación de esul ados aumen ando la e acidad, o aleza y e idencia cien í ica de ellos. Pa a ello, los dis in os in es igado es debe ían euni se y deba i sob e los p incipales pun os débiles de las ac uales in es igaciones y dilucida qué elemen os pod ían se modi icados en u u as in es igaciones. En la e isión ealizada po Wolny e al3 en el año 2017 se demues a que la mayo ía de es udios que e alúan la e ec i idad de la MND p oduje on e ec os e apéu icos posi i os. Sin emba go, des aca que debido a la he e ogeneidad de los pa icipan es, el diseño de los es udios y la me odología de las in e enciones e apéu icas no es posible o mula una conclusión gene al sob e es as écnicas. A pesa de los con o e idos esul ados de los eje cicios de deslizamien o ne ioso y la al a de es udios de al a calidad, los mé odos conse ado es es ánda u ie on e ec os bene iciosos MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 33 en los pacien es con STC. Po lo an o, los eje cicios de deslizamien o ne ioso pueden se una e apia que conside a como adición a un en oque conse ado es ánda . Las di e en es e isiones sis emá icas17,23,31,33 es udiadas espaldan el uso de MND jun o a su combinación con a amien os conse ado es en el a amien o del STC. Po úl imo, se sugie e la necesidad de ealiza más in es igaciones pa a e alua la e ec i idad de las écnicas de MND en la e apia conse ado a de STC, pe o pa a ello se á necesa io basa se en una me odología in es igado a y e apéu ica simila . CONCLUSIÓN T as analiza los esul ados podemos conclui que el STC es la pa ología más comúnmen e desc i a del sis ema ne ioso pe i é ico. La al e ación del ne io mediano es la p incipal causa de su apa ición. La e idencia más ecien e ecomienda el uso de a amien o conse ado jun o al uso de é ulas pa a los casos le es o mode ados. La opción qui ú gica es o o de los a amien os, posponiéndose a los casos más g a es. Los eje cicios neu odinámicos son o a opción de a amien o que iene u ilizándose es os úl imos años. Los es udios que incluyen la MND pa a a a el STC comunican un ali io mayo y ápido del dolo , disminución de la la encia dis al sensible, sumación empo al, mejo ía de unción en ue za de aga e y pinza; consiguiendo con odo ello e i a la in e ención qui ú gica en la mayo ía de casos. Sin emba go, as analiza los esul ados de los es udios incluidos en es e abajo, concluimos que las écnicas de mo ilización del ne io mediano p esen an una e idencia limi ada en el a amien o del STC. Dichas écnicas pa ecen se una e icaz, segu a y aconsejable opción de a amien o, pe o su e ec o se po encia si son combinadas con a amien o conse ado llegando a e i a la in e ención qui ú gica. Ac ualmen e se equie en de más es udios clínicos pa a log a un consenso en cuan o a su e ec i idad. MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 34 BIBLIOGRAFÍA 1. Basson A, Oli ie B, Ellis R, Coppie e s M, S ewa A, Mudzi W. The e ec i eness o neu al mobiliza ion o neu omusculoskele al condi ions: A sys ema ic e iew and me a- analysis jou nal. J O hop Spo Phys The [In e ne ]. 2017 Sep [ci ado 1 eb 2018];47(9):593–615. Disponible en: h ps://www.ncbi.nlm.nih.go /pubmed/28704626 2. Wolny T, Saulicz E, Linek P, Shacklock M, Myśliwiec A. E icacy o manual he apy including neu odynamic echniques o he ea men o ca pal unnel synd ome: A andomized con olled ial. J Manipula i e Physiol The [In e ne ]. 2017 May [ci ado 3 eb 2018];40(4):263–72. Disponible en: h p://www.ncbi.nlm.nih.go /pubmed/28395984 3. Wolny T. The use o neu odynamic echniques in he conse a i e ea men o ca pal unnel synd ome - a c i ical app aisal o he li e a u e. O op T auma ol Rehabil [In e ne ]. 2017 Oc 31 [ci ado 4 eb 2018];19(5):427–40. Disponible en: h p://www.ncbi.nlm.nih.go /pubmed/29154235 4. Caland uccio JH, Thompson NB. 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C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 38 ANEXOS Figu a 1. Co e ans e sal del únel del ca po. Fuen e: A oo i S, Spence RAJ. Ca pal unnel synd ome. Uls e Med J. 2008 Jan; 77(1):6–1711. Figu a 2. Te i o io de dis ibución de sín omas en los pacien es con STC en el á ea ine ada po ne io mediano en la mano. Fuen e: Schmid AB, Nee RJ, Coppie e s MW. Reapp aising en apmen neu opa hies-Mechanisms, diagnosis and managemen . Man The . 2013 Dec;18(6):449–5729. MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 39 Figu a 3. Técnicas de MND. La imagen “a” co esponde a la écnica de ensión y la “b” a la écnica de deslizamien o. Fuen e: Coppie e s MW, Bu le DS. Do ‘slide s’ slide and ‘ ensione s’ ension? An analysis o neu odynamic echniques and conside a ions ega ding hei applica ion. Man The . 2008 Jun;13(3):213–2127. Figu a 4. Secuencia de la écnica de deslizamien o del ne io mediano. La lexión de codo combinada con ex ensión de muñeca (imagen izquie da) seguida de ex ensión de codo y lexión de muñeca (imagen de echa) a o ece la excu sión y deslizamien o del ne io mediano. MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 40 Es udio Diseño Pa icipan es In e ención Va iables Resul ados Conclusión J.F. Meneses Echa ez y M.A. Mo ales- Oso io17 Re isión sis emá ica. Análisis de 6 ECAs pa a de e mina la e ec i idad del deslizamien o del ne io mediano en el STC. Analizados a con inuación. Exis e mode ada e idencia que espalde las écnicas de MND en el a amien o del STC. Akalin e al ECA p ospec i o, p e-pos a amien o. 28 pacien es diagnos icados clínicamen e y elec og á icamen e con STC. Edad en e los 38-64 años. Dos g upos de a amien o du an e 4 semanas: G1: é ula ola de muñeca du an e 4 semanas. G2: G1 + deslizamien o ne io y endón de 5 se ies de 10 epe iciones. Pa áme os clínicos, escala del es ado uncional, es de Fische , escala de se e idad de sín omas, sa is acción de los pacien es a las 8 semanas. Todos los pacien es mejo a on, pe o G2 u o mejo es esul ados en el alo de ue za pinza. El 72% de los pacien es de G1 y el 93% de G2 u ie on excelen es esul ados. Aunque los esul ados en el G2 ue on mejo es que en G1, la di e encia no ue es adís icamen e signi ica i a. Se equie en más in es igaciones pa a es ablece el papel de los eje cicios de MND y endones en el a amien o del STC. Baysal e al ECA p ospec i o, doble ciego. 36 pacien es muje es con e idencia clínica de STC. Edad en e los 47.8 y 51.4 años. T es g upos de a amien o du an e 3 semanas: G1: é ula y eje cicios de deslizamien o ne ioso y endinoso. G2: é ula y ul asonido. G3: é ula, ul asonido y eje cicios de deslizamien o. Dolo , D2P, ue za puño y ue za pinza, es de Phalen y Tinel, escala de se e idad de sín omas, sa is acción de los pacien es 11 meses después. Mejo ías en la in ensidad de dolo , uncionalidad, signos de Tinel y Phalen pa a odos los g upos al inal del a amien o. No hubo di e encias en D2P. La la encia senso ial dis al y dinamome ía de ue za mejo ó en g upos con MND. Los esul ados sugie en que una combinación de é ula, eje cicio de deslizamien o y e apia de ul asonido es un ipo de a amien o conse ado p e e ible y e icaz en STC. Ba dak e al ECA p ospec i o 111 suje os diagnos icados con STC. Edad en e 22 y 74 años. T es g upos de a amien o asignados alea o iamen e: G1: a amien o es ánda ( é ula + co icoides). G2: G1 + eje cicios de deslizamien o de ne io y endón. G3: eje cicios de deslizamien o de ne io y endón Pun uación o al de sín omas, es ado uncional, es de Tinel y Phalen, es de comp esión, ac i idades de la ida dia ia y sa is acción de los pacien es as 11 meses. Todos los pacien es mejo a on la sin oma ología y uncionalidad, pe o G1 y G2 u ie on mejo es esul ados que G3. El po cen aje de pacien es asin omá icos as los 11 meses ue mayo en G1 y G2 que en G3. El a amien o conse ado es ánda basado en é ula a inyección de co icoides es e ec i o en pacien es con STC espec o a la mejo ía de sín omas y unción. Los eje cicios de deslizamien o ne ioso y endinoso son in e io es al a amien o conse ado es ánda o que la combinación del a amien o conse ado con eje cicios de deslizamien o. MOVILIZACIÓN NEURODINÁMICA DEL NERVIO MEDIANO EN EL SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. C is óbal Ba budo Pé ez 2017- 2018 41 B ininge e al ECA. 61 pa icipan es diagnos icados con STC. Edad mayo de 18 años. Cua o g upos de a amien o asignados de o ma alea o ia. La é ula noc u na se usó du an e 4 semanas. Los eje cicios de MND ealizados 3 eces al día: G1: é ula de muñeca neu a. G2: G1 + eje cicios de deslizamien o. G3: é ula cock up. G4: G3 + eje cicios de deslizamien o. . Escala se e idad de sín omas, escala del es ado uncional. Se e aluó la ue za de aga e y pinza y el ni el de sa is acción. El análisis mos ó e ec o signi ica i o pa a el uso de é ula. Todos los pacien es mos a on mejo ía en es ado uncional y sín omas, pe o aquellos con ó esis de muñeca neu a ienen mejo esul ado (G1 mejo que G3), independien emen e de si usa on o no MND. Las mejo ías se man u ie on a las 8 semanas, as es e iempo odos los g upos disminuye on sus sín omas. No se obse a e ec o cla o de MND. Los esul ados alidan el uso de é ulas pa a pa a el a amien o del STC y sugie en que una é ula que sopo e las a iculaciones de la muñeca y me aca po alángicas en posición neu a puede se más e ec i o que usa una é ula pa a le an a la muñeca ipo cock up. Los esul ados no apoyan el uso de los eje cicios de MND, pues no hubo di e encia en la mejo ía en e g upos. Bialosky e al RCT, simple ciego. 40 muje es con signos y sín omas de STC. Edad en e los 18 y 70 años. Dos g upos de a amien o alea o izados. Ambos ecibie on é ula p e ab icada y a amien o du an e es semanas: G upo con ol: écnica neu odinámica placebo que disminuye el es és en el ne io. G upo in e ención: écnica neu odinámica que aumen a el es és en el ne io. Ca ac e ís icas demog á icas y clínicas median e cues iona io. Umb al de dolo é mico y suma empo al, uncionalidad, ue za de aga e, cambios en la in ensidad de dolo median e escala mecánica isual analógica, cues iona ios sob e discapacidad de miemb o supe io y unción del ne io mediano. Todos los pacien es mejo a on en cuan o al dolo y unción as las 3 semanas. No hubo di e encias de libe ación de dolo en e g upos. Resul ados pa ecidos pa a discapacidad y mejo ía en la in ensidad de dolo y ue za de aga e du an e la sesión. Sólo el g upo de in e ención u o cambios posi i os en la sumación empo al de dolo . Los cambios inmedia os en la sensibilidad e in ensidad de dolo y los cambios en 3 semanas en la in ensidad de dolo clínico y discapacidad de miemb o supe io asociada a una in e ención con MND ue equi alen e a una écnica placebo. Sin emba go, la educción en la suma empo al solo se obse ó en los pa icipan es que ecibie on MND, lo que sugie e un po en e e ec o neu o isiológico a es as écnicas. Ho ng e al ECA, simple ciego. 60 suje os diagnos icados clínicamen e con STC los cuales sólo 53 comple a on el es udio. Edad media de unos 50.5 años. Los pacien es se di idie on en es g upos que ecibie on a amien o con encional (TC) consis en e en pa a ina y é ula du an e dos meses. G1: TC + écnicas deslizamien o del endón. G2: TC + écnicas de deslizamien o del Cues iona io Bos on sob e sín omas y uncionalidad, cues iona ios sob e discapacidad de miemb o supe io , e aluación calidad de ida, examen ísico con es de Phalen y Tinel, dinamome ía de Mejo ías pa a odos los g upos en cuan o a se e idad de sín omas y dolo . No hubo di e encias ap eciables en la libe ación de dolo en e g upos. Sin emba go, G1 con mayo mejo ía espec o a la discapacidad de miemb o supe io , y calidad de ida. La combinación de eje cicios de La combinación de eje cicios de deslizamien o del endón con a amien os con encionales puede se más e ec i a que la de los eje cicios de deslizamien o ne ioso con a amien os con encionales.