La expansión de la autoridad estatal y el Servicio Especial de Salud Pública en el Brasil, 1942-1960

DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. La expansión de la autoridad estatal y el Servicio Especial de Salud Pública en el Brasil, 1942-1960 ANDRÉ LUIS VIEIRA DE CAMPOS (*) BIBLID [0211-9536 (2005) 25; 227-256] Fecha de recepción: 12 de junio de 2004 Fecha de aceptación: 7 de agosto de 2004 SUMARIO 1.—El SESP: orígenes, estructura, funcionamiento y expansión. 2.—La legitimidad local y nacional del SESP. 3.—El modelo horizontal integrado y el modelo vertical. 4.—Consideraciones finales. RESUMEN El Servicio Especial de Salud Pública (SESP) fue creado en 1942 como una agencia bilateral entre el Brasil y los Estados Unidos, a través de un acuerdo firmado entre el Ministerio de Educación y Salud, y el Instituto de Asuntos Interamericanos (IAIA). A pesar de haber sido originalmente planeado por los norteamericanos como una agencia temporal, con objetivos militares de «sanear la Amazonía» brasileña y estimular la producción de caucho para las necesidades de la Segunda Guerra Mundial, el SESP acabó siendo un instrumento de la expansión de la autoridad, tanto sanitaria como política, del Estado brasileño. En el contexto de la Guerra Fría y del «descubrimiento del subdesarrollo», el SESP se reorientó hacia la construcción una red horizontal y permanente de unidades sanitarias. De esta manera, amplió su papel como instrumento del fortalecimiento del Estado Nacional, al proveer servicios de salud para poblaciones rurales. A pesar de promover un modelo sanitario inspirado en patrones norteamericanos, las políticas sanitarias del SESP en el Brasil no fueron (*) Profesor Adjunto. Departamento de Historia. Universidad Federal Fluminense y Universidad del Estado de Río de Janeiro, Brasil. Email: camdr[email protected] Agradezco a Cristina Fonseca las valiosas sugerencias hechas al texto. ANDRÉ LUIS VIEIRA DE CAMPOS 228 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. un proceso unilateral, sino que estuvieron marcadas por conflictos, negociaciones, resistencias y adaptaciones. Palabras clave: reforma de salud, medicina rural, Servicio Especial de Salud Pública, Brasil, siglo XX. Keywords: health reform, rural medicine, Special Public Health Service, Brazil, 20th century. 1. EL SESP: ORÍGENES, ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y EXPANSIÓN El programa de salud del Instituto de Asuntos Interamericanos (IAIA), del cual el SESP fue parte, fue inicialmente concebido como una de las respuestas norteamericanas a la influencia de Alemania en América Latina en los comienzos de la Segunda Guerra Mundial. Después que se produjo la invasión Nazi del norte de África, la inseguridad creció en los Estados Unidos y el Departamento de Estado de ese país, temió que el nordeste brasileño fuese ocupado por los alemanes. Frente a esta amenaza, la política exterior norteamericana enfatizó la «cooperación y defensa del hemisferio» (1). Esta cooperación fue promovida por Nelson Rockefeller —nieto del creador de la Fundación Rockefeller— quien convenció al Presidente Franklin Roosevelt para formar la Oficina para la Coordinación de las Relaciones Culturales y Comerciales entre las Repúblicas Americanas (de ahora en adelante, Oficina) cuya función era «estimular el desarrollo comercial y cultural entre las repúblicas americanas, contribuyendo a estrechar la solidaridad continental y la defensa del continente» (2). Los intereses sanitarios de la Oficina se hicieron explícitos en 1941, cuando Rockefeller fue informado de las negociaciones sobre bases militares norteamericanas en el Brasil. El Coordinador persuadió (1) VAN DE MARK, Brien S. Anxious days: the foreign policy debate in America during the Summer of 1940, University of Texas at Austin (PhD. Dissertation), 1983, p. 8. (2) OFFICE of coordinator of inter-american affairs. History of the office of the coordinator of Inter-American affairs: Historical records on war administration, Washington D.C., GPO, 1947, pp. 176, 279. El Servicio Especial de Salud Pública en Brasil, 1942-1960 229 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. al Ejército de su país que la Oficina organizase programas de saneamiento en las regiones donde las bases serían instaladas. Mientras esto era decidido, los japoneses conquistaron en Asia áreas productoras de materias primas estratégicas como el caucho y la quinina. El programa de salud y saneamiento se orientó entonces, además, hacia regiones Latinoamericanas que pudiesen proveer estos productos (3). Para el gobierno norteamericano, la adhesión del Brasil a los Aliados se volvió imperativa y el proyecto sanitario de la Oficina tenía una connotación militar. Su preocupación inmediata estaba en el litoral norte y nordeste brasileños, en donde los norteamericanos planeaban instalar bases militares. Era imprescindible, también, aumentar la producción de caucho brasileño, usado en la fabricación de neumáticos y en las ruedas de los aviones. Sin embargo, para extraer caucho de la Amazonía, en la cantidad y con la regularidad exigida por la industria bélica, era necesario combatir las enfermedades que diezmaban a los trabajadores, especialmente la malaria. También el valle del Río Doce, en el sudeste de Brasil, se volvió objeto de atención de la cooperación norteamericana, en la medida en que aumentaba la demanda por hierro, mica y otros minerales estratégicos. La convergencia de intereses sanitarios, militares y económicos fue ratificada en la III Conferencia de Ministros de Relaciones Exteriores de las Repúblicas Americanas, realizada en Río de Janeiro en 1942. Esta reunión recomendó que los países latinoamericanos implementaran medidas de salud a través de acuerdos bilaterales. Uno de los resultados de esta Conferencia fue una serie de tratados, entre el Brasil y los Estados Unidos, entre los cuales estaba el acuerdo que dio origen al SESP. En las primeras notas diplomáticas previas a la firma del mismo, es posible percibir las diferentes expectativas de los dos gobiernos, así como los compromisos realizados. Para los Estados Unidos, los tratados tenían un objetivo militar inmediato y puntual: asegurar la presencia de las bases militares en territorio brasileño y permitir el acceso a materias primas estratégicas (4). Sin embargo, (3) ERB, Claude C. Prelude to point four: the Institute of Inter-American Affairs. Diplomatic History, 1985, 9 (3), 250-251. (4) La importancia militar del programa sanitario queda evidenciada por el gran número de oficiales del ejército involucrados, entre los cuales estaba el general ANDRÉ LUIS VIEIRA DE CAMPOS 230 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. para el gobierno brasileño, los acuerdos significaban mucho más que un «esfuerzo de guerra», pues se encuadraban en los planes de desarrollo económico del primer gobierno de Getúlio Vargas (1930-1945), entonces empeñado en un proyecto de state and nation building (5). Este proyecto, llamado por sus protagonistas el Estado Novo, marco una época conocida como la Era Vargas, y su legado es perceptible aún durante y después del segundo gobierno de Vargas (1951-1954). A nivel de la salud pública uno de los principales actores fue Gustavo Capanema, Ministro de Educación y Salud entre mediados de los años treinta y mediados de los años cuarenta. Capanema lanzó entre mediados de los años treinta y 1941 sendas reformas de salud que incrementaron la autoridad estatal en los asuntos de salud (6). Capanema estuvo a cargo también de las negociaciones para la organización de un servicio de salud norteamericano-brasileño —su contraparte norteamericana fue Fred Soper, director de la Fundación Rockefeller en Brasil— que dieron lugar al SESP. El interés brasileño por hacer del acuerdo sanitario un instrumento de desarrollo económico y estatal no pasó desapercibido por Summer Welles, el secretario de Estado norteamericano. Según Welles, las negociaciones casi se frustran cuando la delegación brasileña se rehusó a discutir la propuesta inicial de los norteamericanos: el ministro brasileño «insistió en que un amplio programa económico debía ser considerado en primer lugar» y que «cualquier programa para el Amazonas debía ser discutido dentro de un amplio programa para el país» (7). Final- George C. Dunham. Elegido por Rockefeller para dirigir el programa, Dunham era Ph.D. en salud pública, tenía experiencia en «medicina tropical» en Panamá y en las Filipinas, y fue el gran estratega del programa de salud del IAIA para América Latina. (5) CORSI, Francisco Luiz. Estado Novo: política externa e projeto nacional, São Paulo, Editora Unesp, 1999. (6) CAPANEMA, Gustavo. Manuscrito de Gustavo Capanema, s/f, Archivo Gustavo Capanema (AGC), Centro de Documentação e Pesquisa em História Contemporânea da Fundação Getúlio Vargas (CPDOC), Série Ministério da Educação e Saúde (MES), sub-série Saúde e Serviço Social (SSS), Documentos do SESP, filme 65, GC 36. 10. 21.h. Para más información sobre las políticas de salud pública durante el primer gobierno de Getúlio Vargas, véase el artículo de Hochman en este número. El Servicio Especial de Salud Pública en Brasil, 1942-1960 231 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. mente, los norteamericanos acabaron aceptando la posición brasileña. Capanema minimizó diplomáticamente las tensiones, señalando las coincidencias entre los dos países. Para el ministro, el resultado de una «conjunción de esfuerzos» sería una obra que iniciaría «una nueva era de progreso y de cultura para el inmenso valle del Amazonas» (8). A su vez, los representantes norteamericanos del Instituto de Asuntos Interamericanos (IAIA) añadieron que la receptividad que encontró el proyecto sanitario, tanto en el Presidente Vargas como del Ministro Capanema, «sorprendió nuestras más optimistas expectativas» (9). Este fue uno de los momentos en que las motivaciones norteamericanas se adaptaron a los intereses locales. Sin embargo, dentro del Ministerio de Educación y Salud brasileño existían voces contrarias al acuerdo sanitario, que se hicieron escuchar a través de João de Barros Barreto, director del Departamento Nacional de Salud, el más importante organismo del Ministerio de Educación y Salud. Barreto se resistió a la creación del SESP, en parte porque esta agencia estaba directamente subordinada al Ministro Capanema y al director norteamericano del IAIA y, por lo tanto, quedaba fuera de su autoridad. Un editorial del entonces principal diario de Río de Janeiro registró las objeciones de Barreto: «Brasil es un país donde el estudio de la medicina tropical ha sido siempre bastante desarrollado [y, sin embargo] nuestros médicos y especialistas (...) tendrán que desaparecer, reducidos (...) a la condición de meros “colaboradores” de aquellos que vienen del exterior para planificar y dirigir el proyecto (7) WELLES, Sumner, to the Department of State, March, 19, 1942, FDR Library, Sumner Welles Papers, Latin American Files, 1919-1943. Box 169, pp. 2-3. (8) CAPANEMA, Gustavo. Um serviço especial. AGC, CPDOC, MES, SSS, SESP, filme 65, GC 36.10.21. Desde la década de 1930, la Amazonía se volvió una referencia importante para el gobierno brasileño. Cuando se produjo la firma del acuerdo creando el SESP, Vargas había acabado de llegar de un viaje a la Amazonía, y de declarar aquella región como prioridad en la agenda de su gobierno. (9) Memorandum 897, from the Brazilian Division to the Coordinator, Rio de Janeiro, April 18, 1942, National Archives and Records Administration (NARA), RG 229, General Records, Central Files, Basic Economic, Country Files, Brazil, Box 83, p. 1. ANDRÉ LUIS VIEIRA DE CAMPOS 232 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. de saneamiento» (10). Barreto argumentaba que la creación del SESP era un error administrativo y político, pues asumiría funciones que correspondían al Departamento Nacional de Salud (DNS). Asimismo, Barreto pensaba que la Dirección era perfectamente capaz de implementar las políticas sanitarias requeridas por los norteamericanos (11). La posición de Barreto sugiere disputas de poder así como cierto celo profesional y nacionalista. Sin embargo, estas desavenencias no significaban perspectivas divergentes de administración sanitaria. Barreto había sido becario de la Fundación Rockefeller en la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins y estaba familiarizado y de acuerdo con el modelo sanitario norteamericano. Su objeción se refería a una estructura administrativa paralela y fuera de su autoridad. Sin embargo, para el gobierno norteamericano, era fundamental que el SESP fuese constituido como una agencia libre de las restricciones jurídicas que limitaban la administración estatal regular. De ahí el carácter especial del SESP que, formalmente, estaba subordinado al Ministerio de Educación y Salud pero, en la práctica, tenía una autonomía que otros organismos públicos regulares no poseían. El SESP, además de contar con presupuesto propio, podía contratar y despedir personal, decidir sobre salarios y establecer sus propios criterios de administración. Por otro lado, es importante mencionar que también en los Estados Unidos se creó una agencia «especial» para administrar el acuerdo bilateral: el IAIA, con el estatuto jurídico de una corporación —lo que significaba flexibilidad en comparación con las agencias gubernamentales regulares, con autonomía presupuestaria y administrativa, y con mayor libertad para operar en el exterior (12). El estatuto jurídico especial del SESP y del IAIA les permitía agilidad para desarrollar acuerdos bilaterales en un tiempo de guerra. Aunque el enfoque de este trabajo se limita a Brasil, es importante señalar que la acción de la Oficina se extendió por casi toda América (10) Convém distinguir. Correio da Manhã, 13 de março de 1942. (11) PINHEIRO, Themis Xavier de Albuquerque. Saúde Pública, burocracia e ideologia: um estudo sobre o Sesp, 1942-1974. Universidad Federal de Río Grande do Norte (Tesis de maestría), 1992. (12) OFFICE, nota 2, pp. 231-233. El Servicio Especial de Salud Pública en Brasil, 1942-1960 233 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. Latina (con la excepción de Cuba y Argentina) (13). Para administrar los acuerdos, cada país creó una «agencia cooperativa», conocida generalmente como «Servicio Cooperativo Inter-Americano de Salud Pública» organizadas dentro de los ministerios de salud. El cargo de director de estos servicios fue, inicialmente, ocupado por el propio representante del IAIA en cada república y dependía, simultáneamente, del ministro de salud local y del presidente del IAIA, en Washington D.C.(14). Estos servicios eran financiados con recursos del IAIA y de los gobiernos locales, siendo aquellos, inicialmente, mucho mayores que las contribuciones nacionales. En 1942, la relación media de las contribuciones norteamericanas hacia las agencias era de trece a uno. Sin embargo, las contribuciones de los países latinoamericanos crecieron progresivamente en términos absolutos y relativos. Alrededor de 1949, la relación media del financiamiento se había invertido de uno a cuatro. La importancia de Brasil se reflejaba en el volumen de recursos destinados al SESP: hasta 1944, el IAIA financió más del 95 por ciento del programa brasileño. A partir de allí, esta relación se invirtió en tendencia creciente, siendo la contribución financiera norteamericana irrelevante hacia el final de la década de 1950 (15). El crecimiento de los recursos brasileños para el SESP es un claro indicador del interés del gobierno en esta agencia que, en la década de 1950, estuvo íntimamente ligada a los proyectos de desarrollo económico en el Brasil. El acuerdo que creó el SESP se firmó en julio de 1942 y, siguiendo sus premisas, Capanema nombró como su director al representante del IAIA en Brasil, el médico norteamericano George Saunder. Las resistencias de los brasileños a este hecho, ya indicadas en las objeciones de Barros Barreto, hicieron que, a partir de 1944, médicos brasileños dirigieran el SESP. Según el Acuerdo, al SESP le correspondería «el saneamiento del valle amazónico». Éste era en realidad un plan del control de la malaria en las zonas productoras de caucho, a través (13) A principle for peace: new pattern for cooperation between nations. Health and Sanitation Division Newsletter, 1945, 77, 4. (14) OFFICE, nota 2, pp. 232-3. (15) BASTOS, N. C. Brito. Sesp/Fesp: evolução histórica, 1942-1991, Recife, Comunicarte, 1993, p. 477. ANDRÉ LUIS VIEIRA DE CAMPOS 234 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. del establecimiento de una red de puestos de salud y distribución de la droga anti-malárica atebrina para los caucheros. La construcción de esta red sanitaria en la Amazonía nos muestra cómo el objetivo militar de los norteamericanos, recibió otro significado en Brasil. Esta red significó la ampliación de la presencia material del Estado brasileño en la región, donde médicos y funcionarios del SESP eran, probablemente, los únicos contactos de aquellas poblaciones con el poder público nacional. Tomando en cuenta las observaciones del historiador Chales Tilly sobre la formación de los estados nacionales europeos, podemos sugerir lo importante que fue el papel del SESP en este proceso en el Brasil, como una «organización gubernamental», que estableció «relaciones de rutina con poblaciones» aisladas en la inmensidad del valle Amazónico (16). Además de los aspectos simbólicos representados por la introducción de sistema rutinario de atención a la salud, los efectos de la contratación de funcionarios locales para las unidades de salud creadas por el SESP deben ser resaltados, porque constituyeron un factor muy importante en la creación de lealtades hacia el estado nacional. Estas lealtades se generaron no sólo entre los médicos y administradores enviados desde las capitales, sino entre los funcionarios de menor jerarquía reclutados localmente —guardias sanitarios y enfermeras visitadoras, por ejemplo— cuyas lealtades políticas hasta entonces se limitaban a los oligarcas locales. Otro indicio de la transformación del diseño original del Programa fue la labor de científicos brasileños y norteamericanos que trabajaban para el SESP. Una de las más importantes aportaciones fue la que realizó el entomólogo brasileño Leônidas Deane que, entre 1942 y 1946, condujo investigaciones en todo el valle Amazónico, clasificando anofelinos, evaluando tasas de infección de plasmodium en las poblaciones ribereñas y trazando un mapa de la malaria en la región. La investigación científica sobre la malaria no estaba en la agenda original del acuerdo sanitario, pero se hizo inevitable, no sólo para poder cumplir los objetivos de producción del programa, sino (16) TILLY, Charles. Reflections on the History of Europeans State-making. In: The Formation of National States in Western Europe, Princeton, Princeton University Press, 1975, pp. 3-83. El Servicio Especial de Salud Pública en Brasil, 1942-1960 235 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. también por la consolidación de una red de profesionales de salud pública, integrada por brasileños y norteamericanos. La investigación científica sobre la malaria y la construcción de una red de unidades de salud también se extendieron, a partir de 1943, hacia el valle del Río Doce, en el sudeste del país. La demanda de minerales estratégicos llevó a la ampliación del acuerdo hacia las áreas mineras de aquel valle, en los Estados de Minas Gerais y Espírito Santo (17). Este programa también nos indica en qué medida el SESP sirvió a los intereses del régimen Vargas para su proyecto de desarrollo económico y de state and nation building. El gobierno brasileño había creado la Compañía Vale do Río Doce para explotar recursos minerales y reconstruir el ferrocarril Vitoria-Minas. Debido a la existencia de malaria y a la falta de infraestructura sanitaria en el valle, el Programa del Río Doce construyó una red de unidades de salud contribuyendo, de esta forma, a la ocupación y explotación económica de la región. La creación de la Compañía minera y la reconstrucción del ferrocarril eran parte de los planes de desarrollo económico del gobierno Vargas, mientras el programa sanitario del SESP, al construir una red material de unidades sanitarias, significó la ampliación del poder infraestructural del Estado brasileño en la región (18). Con el inminente fin de la guerra, el interés por la supervivencia de los acuerdos SESP-IAIA tuvo que encontrar argumentos para justificar su continuidad. En los Estados Unidos, sus defensores señalaban las ventajas económicas del acuerdo, como la ampliación del mercado de productos farmacéuticos y de la industria del saneamiento. Argumentaban, también, que los acuerdos favorecían a los Estados Unidos al crear un «cordón sanitario» al sur del continente. (17) CAMPOS, André Luiz Vieira de. The Institute of Inter-American Affairs and Its health policies in Brazil during World War II. Presidential Studies Quarterly, 1998, 28 (3), 523-534. (18) Para el concepto de poder infraestructural como capacidad del Estado de penetrar efectivamente en la sociedad civil e implementar sus decisiones, véase REIS, Elisa P. Poder Privado e Construção de Estado sob a Primeira República. In: Renato R. Boschi (ed.), Corporativismo e desigualdade: a construção do espaço político no Brasil, Río de Janeiro, Rio Fundo Ed./IUPERJ, 1991, pp. 43-68. ANDRÉ LUIS VIEIRA DE CAMPOS 242 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. En este sentido, podemos entender mejor el proyecto de «modernización» de la salud pública elaborado por el SESP como basado en cuatro estrategias: cualificación del personal de salud, educación sanitaria, construcción de una red horizontal, integrada y permanente de unidades de salud, y expansión de esta red en los departamentos de salud estatales. La estrategia implementada para la cualificación profesional consistió, inicialmente, en el envío de médicos, ingenieros sanitarios y enfermeras hacia los Estados Unidos para que recibieran entrenamiento. A partir de 1944, se enfatizó el entrenamiento profesional de médicos e ingenieros en Río de Janeiro y en São Paulo, mientras que la educación en enfermería se derivaba hacia las nuevas escuelas que el SESP organizó en diversas ciudades. El entrenamiento en los Estados Unidos consistió en cursos de postgrado altamente calificados (36). La cualificación también comprendía la formación de profesionales de nivel intermedio: guardias sanitarios, técnicos de laboratorio, auxiliares de saneamiento, enfermeras auxiliares y visitadoras sanitarias. En sintonía con la expansión de la red de salud permanente en los estados, estos cursos se realizaban en colaboración entre el SESP y los departamentos estatales de salud (37). A manera de ejemplo de cómo se daba el entrenamiento profesional presentamos el caso de la enfermería. Según el IAIA, la virtual ausencia de enfermeras profesionales era un gran obstáculo para la «modernización» de los sistemas de salud en América Latina y, en este campo, su objetivo era bastante ambicioso: «asegurar la uniformización del modelo de enfermería en el Hemisferio Occidental» (38). El «Programa de Enfermería» del SESP se inició, en 1942, con el envío de enfermeras norteamericanas a Brasil como asesoras en la reorganización de las escuelas de enfermeras. Paralelamente, enfermeras brasileñas recibían becas de estudio en los Estados Unidos. (36) BASTOS, nota 15, pp. 362-363. (37) IAIA, Division of Health and Sanitation, Report for May, 1943, Nurses Training Project, NARA, RG 59, Decimal File, 1940-44, Box 4474. (38) The Nursing Program of Inter-American Cooperative Health and Sanitation Division. Health and Sanitation Division Newsletter, 1943, 29, 1. El Servicio Especial de Salud Pública en Brasil, 1942-1960 243 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. El Programa también creó nuevas escuelas en Brasil, algunas de las cuales contaron con el apoyo de la Fundación Rockefeller. Sin embargo, el Programa de Enfermería, a pesar de ser de dimensiones notables, no se dio de la forma planeada por los burócratas de la salud pública —fueran americanos o brasileños—. Las dificultades comenzaban durante el curso de formación: a pesar de la exigencia de dedicación integral, el pequeño valor de las becas de estudio impedía que muchos estudiantes cumpliesen con este requisito y completasen el curso (39). Asimismo, cuando las enfermeras se graduaban, los bajos salarios eran un obstáculo para asegurar una dedicación exclusiva. Un indicador de estos problemas fue la queja de 1949 de las enfermeras de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de São Paulo, en la que protestaban por ganar «el menor salario del estado» (40). El problema persistió, pues en 1953, aquellas profesionales apenas trabajaban cinco horas diarias con el fin de disponer de tiempo para ocupar otro empleo y complementar sus ingresos. Otro problema estaba en el origen social de las profesionales. El Programa de Enfermería, inspirado en la realidad norteamericana, tenía como blanco mujeres de clase media con enseñanza secundaria completa. Sin embargo, en Brasil, el número de buenas posiciones en la carrera era muy limitado, y las jóvenes de clase media que buscaban una educación profesional preferían generalmente el magisterio. Por otro lado, muchas jóvenes de clase inferior a la media, a pesar de sentirse atraídas por la nueva carrera, encontraban barreras culturales y educativas. La escuela de enfermería de Niteroi cerca a Río de Janeiro, por ejemplo, no consiguió matricular ni una sola estudiante en el segundo semestre de 1945; todas fueron rechazadas por no tener la educación secundaria completa (41). En el interior del país, patrones (39) PINHEIRO, Maria da Rosa. Informe de la División de Enfermería, junio-sep- tiembre de 1953, AHFSESP, Serie Administración, Carpeta 85, Caja 9. (40) RODOLFO MASCARENHAS para Marcolino Candau, 9 de diciembre de 1949, AHFSESP, Serie Administración, Carpeta 85, Caja 9. (41) COSTA, Aurora de Afonso. Informe encaminado al presidente y miembros de la comisión administrativa de la Escuela de Enfermería del Estado de Río de Janeiro, 3 de julio de 1946, AHFSESP, Serie Administración, Carpeta 54, Caja 16, pp. 1-6. ANDRÉ LUIS VIEIRA DE CAMPOS 244 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. culturales y lazos familiares tradicionales también creaban dificultades en los planes del Programa como, por ejemplo, en Manaos, donde las familias no aceptaban el régimen de internado de las estudiantes. En Minas Gerais, en los cursos de formación de visitadoras, las jóvenes sólo eran autorizadas por las familias a presenciar las clases si estaban acompañadas por algún pariente (42). Para el entrenamiento de «enfermeras visitadoras», se organizaron en las unidades de salud cursos de corta duración (43). Se enseñaba a las visitadoras elementos básicos de higiene y cuidados médicos. Además eran entrenadas para persuadir a las familias que visitaban a abandonar las prácticas curativas tradicionales y a aceptar la medicina científica. Aquí, otra vez, las exigencias iniciales de los planificadores terminaron adaptándose a la realidad local. Este fue el caso, por ejemplo, de las enseñanzas dietéticas que las visitadoras recibían y que debían reproducir. Como éstas eran a veces ajenas a los patrones culturales de las clases populares, terminaron siendo abandonadas. Compromisos y adaptaciones a la cultura popular eran necesarios, siendo el caso de las parteras el más evidente. Las «curiosas», que tradicionalmente habían atendido a las madres en gestación, no pudieron ser excluidas de sus comunidades. A las visitadoras no les quedó más remedio que tratar de controlarlas y cooptarlas a través del entrenamiento. La educación sanitaria para adultos en el interior de Brasil es también un buen ejemplo de la «antropofagia», por la realidad brasileña, de las estrategias y tecnologías norteamericanas. El alto índice de analfabetismo convertía en inútil, por ejemplo, cualquier material impreso. Incluso la radio tuvo limitaciones en el interior de Brasil, dado el pequeño número de aparatos, el limitado alcance de las estaciones y la falta de energía eléctrica. El cine educativo, a través de películas producidas por Walt Disney, fue más adecuado al público urbano que al rural. Otro tipo de cintas no fueron tan adecuadas (42) IAIA, nota 37, p. 2. (43) MINISTÉRIO da Educação e Saúde, Serviço Especial de Saúde Pública, «Programa de Enfermagem», circa 1944. AHFSESP, COC, Serie Administración, Carpeta 39, Caja 4, pp. 3-6. El Servicio Especial de Salud Pública en Brasil, 1942-1960 245 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. porque las poblaciones adultas rurales tenían dificultades en seguir el intenso movimiento de imágenes que ocurrían en la proyección de una película (44). Otra respuesta más pertinente a la educación de adultos en la Amazonía, fue el uso de diapositivas sonoras que utilizaban música e imágenes regionales y que eran producidas por técnicos brasileños. Esta técnica, una respuesta local a la idiosincrasia del campo brasileño, permitía que historias con contenido educativo atrajesen al público en las plazas de pueblos pequeños, como parte de las festividades tradicionales comunitarias (45). El modelo del SESP tuvo una de sus expresiones más visibles en la red horizontal y permanente de unidades de salud. Estas unidades —centros, puestos y subpuestos— proveían diversos servicios, incluyendo la asistencia médica (46). La unidad más importante de la red era el centro de salud que «debería funcionar como un pequeño departamento de salud», es decir, realizar el control de enfermedades, mejorar las condiciones de saneamiento ambiental, dar atención a gestantes y niños, hacer investigación epidemiológica y elaborar las estadísticas vitales, además de proveer educación sanitaria para la población que estaba en su jurisdicción. En las palabras de un dirigente del SESP, los centros de salud deberían ser «polos de irradiación» de un programa orientado hacia la familia (47). Los centros de salud del SESP seguían el modelo desarrollado en los Estados Unidos a comienzos del siglo XX (48). Sin embargo, una vez más, observamos la adecuación del mismo a la realidad brasileña. Existían dos grandes diferencias entre el modelo horizontal del Brasil (44) En 1945, el IAIA encomendó a los estudios de Walt Disney un conjunto de películas educativas tituladas Health for the Americas. (45) A experiência dos slide sounds na Amazônia. Boletim do SESP, 1945, 24, 2. (46) PENIDO, Henrique Maia. A estrutura sanitária brasileira. Revista do SESP, 1958, 10 (1), 185-214. (47) CRISTOPHERSON, E. H. Os centros de saúde. Boletim do SESP, 1945, 21, 1. (48) Para la descripción de las funciones de los centros de salud en los Estados Unidos véase SMILLIE, Wilson G. Public health administration in the United States. 2d. ed. New York, Macmillan Company, 1943; DUFFY, John. The sanitarians. A history of public health, Urbana and Chicago, The University of Illinois Press, 1990. ANDRÉ LUIS VIEIRA DE CAMPOS 246 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. y el de los Estados Unidos: en este país los centros de salud proveían solamente medicina preventiva, mientras que en Brasil ofrecían ambas: preventiva y curativa. Además, mientras que en los Estados Unidos los centros eran organizados y subvencionados localmente; en el Brasil los estados y el gobierno federal —incluyendo en estos niveles de gobierno el SESP— organizaban y financiaban los centros. La inexistencia, en el Brasil, de una sociedad civil organizada y de municipios políticamente fuertes y económicamente autónomos explica en parte esta diferencia. En el Brasil, a pesar de la intención descentralizadora de las unidades de salud, la red horizontal de unidades sanitarias se creó a partir de una «organización descendente», que provenía del Estado y se dirigía al resto de la sociedad. Se trataba de una estructura descentralizada administrativamente, aunque subordinada a una estructura federal altamente normativa y centralizada. Inicialmente, el SESP intentó ofrecer sólo medicina preventiva en la red, conforme a la orientación del IAIA según la cual la medicina preventiva «debería prevalecer» sobre todas las demás actividades (49). Sin embargo, esto fue imposible en el Brasil donde, frecuentemente, el médico de la unidad era el único que existía en una vasta región. En la Amazonía, una medicina exclusivamente preventiva nunca pudo ser realizada debido a la presión «del gran número de pacientes que venían de las localidades vecinas en busca de atención médica» (50). Frente a esta realidad, el SESP abandonó oficialmente este trazo del modelo original. La Conferencia del SESP, en 1948, decidió que la medicina curativa sería incorporada al sistema, inclusive como estrategia para atraer a la población «influenciándola para la aceptación de las medidas requeridas por la medicina preventiva» (51). Para extender el modelo, el SESP pasó a demostrar cómo era, a nivel local, la «salud pública moderna», a través de contratos con los (49) CHRISTOPHERSON, nota 47, p. 5. (50) SESP, Final summary and completion agreement of project AM-XAP-4. Operation of health center, Xapuri, Acre, Brazil. December, 15, 1950, AHFSESP, Serie Asistencia Médico-Sanitária, Carpeta 37, Caja 22, p. 2. (51) Conferência de organização sanitária realizada no Serviço Especial de Saúde Pública entre 12 e 17 de abril de 1948. Revista do SESP, 1948, 1, 1095. El Servicio Especial de Salud Pública en Brasil, 1942-1960 247 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. estados brasileños. Éstos se firmaron a partir de 1949, con el objetivo de construir una red permanente de salud «en áreas de importancia económica» (52). En estos acuerdos, el SESP y los gobiernos estatales compartían responsabilidades en la construcción y manutención de las unidades, mientras el SESP ofrecía asistencia técnica, cualificaba personal y administraba, inicialmente, la red. La perspectiva era que los departamentos de salud estatales asumieran total responsabilidad por la red en el mediano plazo, cuando éstos tuvieran la capacidad financiera y técnica (53). Otra experiencia local fue implementada a partir de 1954: a través de convenios con los estados se crearon los Servicios Cooperativos de Salud, concebidos como «agencias especiales» dentro de los departamentos estatales de salud. Financiados por el SESP, y por el estado que había firmado el convenio, tenían como objetivo «modernizar la administración sanitaria» y formar personal. Un sanitarista nombrado por el SESP dirigía el servicio hasta que el estado asumiese esta responsabilidad (54). Con este modelo, el SESP reproducía en los estados brasileños su relación original con el IAIA. Los convenios entre el SESP y los departamentos estatales de salud reforzaron las directrices de la reforma sanitaria implementada por el Ministro Capanema, dictadas a mediados de los años treinta. Con esta reforma el gobierno federal se propuso fiscalizar la salud, estandarizar normas técnicas y administrativas, y extender su actuación por todo el territorio nacional (55). En síntesis, al expandir la red en las regiones-foco de los proyectos de desarrollo y al afirmar los convenios donde cualificaba personal y estandarizaba normas técnicas y administrativas sanitarias, el SESP (52) PENIDO, Henrique Maia. O Serviço Especial de Saúde Pública e suas realizações no Brasil. Revista do SESP, 1959, 10 (2), 355-356. (53) Muchas veces, sin embargo, las unidades permanecían con el SESP debido a la falta de cumplimiento de los estados. A batalha contra as doenças e o exército da saúde. Boletim do SESP, 1951, 17, 2. (54) PENIDO, nota 52, pp. 355-356. (55) Hochman y Fonseca analizan el papel de las Conferencias Nacionales de Salud como espacio de articulación entre los gobiernos estatal y federal, en el campo de la unificación de normas técnicas en salud. HOCHMAN; FONSECA, nota 35, pp. 173-193. ANDRÉ LUIS VIEIRA DE CAMPOS 248 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. se integraba en el proyecto de construcción del Estado nacional; una característica importante de la así llamada Era Vargas. 3. EL MODELO HORIZONTAL INTEGRADO Y EL MODELO VERTICAL Aunque los primeros relatos históricos del SESP asocian el modelo de la red horizontal permanente al SESP, en realidad los centros de salud ya existían en Brasil con alguna anterioridad. Para comprender plenamente el papel que le tocó jugar al SESP en términos de la estructura administrativa nacional es necesario remontarse brevemente a un periodo anterior al que hasta ahora ha sido tratado. Castro Santos y Lina Faria han llamado la atención sobre el papel que tuvo la Fundación Rockefeller en la difusión de este modelo en Sao Paulo donde, con la reforma sanitaria de 1925, los centros de salud se convirtieron en el eje de toda la estructura de salud pública en el estado (56). En este sentido, São Paulo desarrolló, desde el período político de la República Velha (1889-1930), un modelo de administración sanitaria autónomo en relación con los servicios de salud federales del resto del país, y que fue promovido en otros estados (57). De acuerdo con Barros Barreto, fue a partir de 1934 que el Departamento Nacional de Salud incorporó el sistema de centros de salud a la estructura de la administración sanitaria federal (58). La referencia de Barreto al año de 1934 se explica porque fue a partir de la administración del Ministro Capanema (1934-1945) cuando el Ministerio de Educación y Salud Pública, creado en 1930, (56) FARIA, Lina Rodrigues. A Fundação Rockefeller e os serviços de saúde em São Paulo (1920-30): perspectivas históricas. História, Ciências, Saúde–Manguinhos, 2002, 9 (3), 561-586; SANTOS, Luís Antônio Castro. A Reforma Sanitária «Pelo Alto»: O Pioneirismo Paulista no Início do Século XX. DADOS, 1993, 36 (3), 561-392. (57) SANTOS, nota 56; HOCHMAN, Gilberto. A Era do Saneamento. São Paulo, Hucitec/Anpocs, 1998. (58) BARRETO, João de Barros. A organização da saúde pública no Brasil. Arquivos de Higiene, 1942, 12 (2), 170. Destacado nuestro. El Servicio Especial de Salud Pública en Brasil, 1942-1960 249 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. pasó a tener objetivos definidos tanto en su política social como en su estructura administrativa. Fue precisamente la reforma sanitaria de Capanema la que consolidó una estructura administrativa centralizada. Se crearon entonces las Delegaciones Federales de Salud, los Servicios Nacionales y las Conferencias Nacionales de Salud. Las Delegaciones supervisaban las actividades de colaboración entre el gobierno federal y los gobiernos estatales. La dictadura del Estado Novo (1937-1945) de Vargas facilitó la centralización, acentuando la presencia del gobierno federal en los estados (59). La presencia del gobierno federal en los estados, justificada con el objetivo de buscar la «eficiencia y uniformidad» en los servicios de salud, se hacía también por una indicación, de la Dirección Nacional de Salud, para ubicar y reclutar a sanitaristas formados como tales para dirigir los departamentos de salud estatales (60). Esta dirección centralizadora en el ámbito político-administrativo federal se combinaba, en el otro extremo de la administración, con la descentralización ejecutiva en las unidades de salud. De estas unidades, la más importante era el centro de salud que, en palabras de Barreto, «es la unidad polivalente que, sirviendo a un área determinada», realizaba el «control de las enfermedades transmisibles, la protección médicosanitaria de la gestante y del niño, el saneamiento y la policía sanitaria de las viviendas y las calles, del trabajo, de la alimentación y los exámenes periódicos de salud» (61). En 1942, existían 552 unidades de salud operando en los departamentos de salud estatales, entre ellas, 54 centros de salud, 194 puestos y 340 subpuestos. Todos estaban organizados en los 350 distritos sanitarios y todos bajo la supervisión de la Dirección Nacional de Salud (62). Como mencionamos anteriormente, el modelo de administración sanitaria fundamentado en la red horizontal y permanente de unida- (59) HOCHMAN, Gilberto; FONSECA, Cristina M. O que há de novo? Políticas de saúde pública e previdência, 1937-45. In: Dulce Pandolfi (ed.), Repensando o Estado Novo, Río de Janeiro, FGV, 1999, pp. 73-93. (60) BARRETO, nota 58, p. 205. Otra alternativa sería el nombramiento de técnicos federales, para asesorar a los directores estatales. (61) BARRETO, nota 58, p. 208. (62) BARRETO, nota 58, p. 210. ANDRÉ LUIS VIEIRA DE CAMPOS 250 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. des de salud ya había sido reafirmado en la estructura federal, con la reforma impulsada por Capanema. En este sentido, el trabajo del SESP consistió en extender este modelo, especialmente en las áreas rurales, que fueron el blanco de los proyectos de desarrollo del Estado brasileño. Por ello, no se produjo un conflicto entre la actuación del SESP y la actuación del DNS, aunque si un paralelismo en sus actividades. Es posible especular que existía, informalmente, una división del trabajo entre los espacios de actuación del Departamento Nacional de Salud y los del SESP. Mientras que las unidades de salud de esta agencia estaban localizadas en el universo rural, los centros de salud de la Dirección Nacional de Salud estaban localizados en las capitales brasileñas o en las regiones periféricas a las mismas (63). Sin embargo, el modelo de la red horizontal de unidades sanitarias no era el único existente en la administración brasileña. Otro modelo, encarnado en los Servicios Nacionales, consistía en una serie de agencias centralizadas y verticalizadas, que estaban especializadas en el combate de una enfermedad específica. Este modelo también fue institucionalizado en la estructura federal de salud que resultó de las reformas de Capanema. Podemos encontrar el origen de este modelo en la administración de Oswaldo Cruz en el Departamento General de Salud Pública (1903-1909), cuando este desplegó campañas contra la fiebre amarilla y la viruela. Sin embargo, los siguientes años, las campañas verticales no tuvieron un carácter permanente ni eran de responsabilidad del gobierno federal. Hasta la década de 1920, como ha señalado Hochman, las campañas sólo contaban con la ayuda del gobierno federal y generalmente se limitaban a los casos de epidemias, cuando los gobiernos estatales se mostraban incapaces de combatirlas. A partir de 1920, las acciones federales pasaron a tener, a través de instrumentos legales y financieros, una mayor presencia en los estados (64). Aunque, hasta 1935, en realidad, las políticas federales de salud continuaban restringidas a la ciudad de Río de Janeiro. La práctica de lanzar campañas, realizadas (63) Los estados de Río Grande do Sul y Río de Janeiro eran los únicos que tenían centros de salud en el interior, siendo que, de los cinco centros de Río Grande do Sul, tres estaban en la capital y dos en el interior. En el Estado de Río, existía apenas un centro de salud en el interior. BARRETO, nota 58, p. 211. (64) HOCHMAN, nota 57. El Servicio Especial de Salud Pública en Brasil, 1942-1960 251 DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 227-256. sólo en caso de epidemias, persistió hasta la segunda reforma de salud de Capanema que ocurrió en 1941. Un buen ejemplo de este tipo de programas fue el Servicio de Malaria del Nordeste (que funcionó entre 1938 y 1941) como resultado de un convenio entre el gobierno federal y la Fundación Rockefeller para erradicar un peligroso vector de la malaria que se había introducido desde el África, el Anopheles gambiae. Terminada la tarea, el Servicio fue liquidado, transfiriéndose parte de sus técnicos y de sus equipos al SESP. La relación entre este tipo de programas verticales y el modelo horizontal que promovía el SESP puede comprenderse mejor comparando las dos reformas que impulsó Capanema. Con la reforma de 1935-1937, la centralización de la salud pública avanzó con la transformación del Departamento Nacional de Salud en la agencia federal responsable de la implementación de políticas normativas y uniformizadoras en todos los estados brasileños. En la reforma de 1941, hubo mayor profundización de la centralización político administrativa, con la creación de los Servicios Nacionales de Salud —una serie de 13 agencias federales, encargadas de combatir enfermedades específicas en todo el territorio nacional. Estos servicios institucionalizaron y centralizaron verticalmente, bajo la Dirección Nacional de Salud, las campañas sanitarias que hasta entonces eran ejecutadas de forma aislada y autónoma, muchas veces sin continuidad. El gobierno federal, a partir de la dictadura Varguista del Estado Novo (1937-1945), nombró sanitaristas para dirigir los departamentos de salud estatales y los Servicios Nacionales, garantizando lealtad política y promoviendo un patrón uniforme de acciones técnicas y administrativas. Esta intervención sanitaria federal marcó, de alguna manera, una ruptura con la tradición de la República Velha, cuando se celebraban contratos entre el gobierno federal y los estados, y en los que estos últimos tenían cierta autonomía. Sólo después de la caída del Estado Novo, en 1945, y bajo la nueva constitución democrática de este año, la práctica de los acuerdos sanitarios entre el gobierno federal y los estados fue retomada, siendo los acuerdos del SESP con los gobiernos estatales un ejemplo de ello (65). (65) HOCHMAN y FONSECA indican, sin embargo, que incluso durante el auto-