Propuesta de un programa de entrenamiento para la readaptación del ligamento cruzado anterior mediante el uso de la dinamometría mecánica funcional

TRABAJO FIN DE GRADO . TRABAJO FIN DE GRADO DEL GRADO EN CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y DEL DEPORTE. PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARA LA READAPTACIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR MEDIANTE EL USO DE LA DINAMOMETRÍA ELECTROMECÁNICA FUNCIONAL AUTOR: ANTONIO PEÑA MARTÍN TUTOR: LUIS JAVIER CHIROSA RÍOS MENTORA: INDYA DEL CUERPO RODRÍGUEZ TRABAJO FIN DE GRADO ÍNDICE RESUMEN ....................................................................................................................... 1 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN REAL .......................................................................... 2 1. LUGAR DE REALIZACIÓN ................................................................................... 2 2. POBLACIÓN A LA QUE VA ORIENTADO ......................................................... 2 3. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN REAL .......................................................... 3 3.1. Anatomía de la rodilla ........................................................................................ 3 3.2. Epidemiología ..................................................................................................... 9 3.3. Mecanismos lesionales ....................................................................................... 9 3.4. Factores de riesgo ............................................................................................. 10 4. EVALUACIÓN INICIAL ....................................................................................... 11 FUNDAMENTACIÓN ................................................................................................... 13 1. ORIGEN DEL PROBLEMA .................................................................................. 13 2. ANÁLISIS DEL ENTORNO .................................................................................. 14 3. RIESGOS DERIVADOS DE NUESTRO TRABAJO ........................................... 15 ESTRATEGIA: PLANIFICACIÓN ............................................................................... 17 1. OBJETIVOS ........................................................................................................... 17 2. FASES DEL PROGRAMA DE READAPTACIÓN .............................................. 18 3. ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR ..................................................................... 24 4. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN ..................................................................... 25 EVALUACIÓN DEL PROGRAMA .............................................................................. 30 DESEMPEÑO Y DESARROLLO PROFESIONAL ..................................................... 37 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 38 ANEXOS ........................................................................................................................ 44 FASE 0 ........................................................................................................................ 44 FASE 1 ........................................................................................................................ 44 FASE 2 ........................................................................................................................ 44 FASE 3 ........................................................................................................................ 48 FASE 4 ........................................................................................................................ 50 FASE 5 ........................................................................................................................ 50 1 TRABAJO FIN DE GRADO RESUMEN En este proyecto se desarrolla un programa de readaptación para la rotura de ligamento cruzado anterior y su posterior reconstrucción, una de las lesiones más graves y frecuentes de rodilla. Es muy importante saber que el proceso de readaptación se tiene que abordar desde el punto de vista multidisciplinar, siendo la figura del graduado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte (CCAFyD) crucial en el mismo, ya que el fisioterapeuta y el médico tienen las competencias para hacer que el lesionado vuelva a ser funcional en su día a día, pero la mayoría de personas que padecen esta lesión son deportistas, y el que hace que el deportista vuelva al deporte y, sobre todo, al nivel previo a la lesión, es el readaptador, que será un graduado en CCAFyD, como hemos mencionado anteriormente. En el proyecto se incluye también una metodología innovadora en el campo de la readaptación, ya que el programa completo se realiza con dinamometría electromecánica funcional, que nos proporciona la posibilidad de evaluar inicialmente y de realizar todos los ejercicios del programa sabiendo en todo momento lo que está pasando en la musculatura implicada y de realizarlos con seguridad, ya que se puede determinar la carga, el recorrido, el modo de realizar los ejercicios, etc. El programa de readaptación constará de seis fases, una preoperatoria y cinco que se llevarán a cabo tras la operación, en todas ellas participará el readaptador exceptuando la fase aguda post-operatoria. Antes de describir todas las fases del programa se realiza una contextualización en la que se analiza la situación real, dando unas nociones sobre anatomía de la rodilla, y se describen los factores de riesgo y los mecanismos lesionales. Se hace también una fundamentación explicando el origen del problema y haciendo un análisis de las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades que presenta nuestro proyecto, así como las acciones que se pueden realizar frente a las mismas. Tras la descripción del programa y la evaluación del mismo se introduce un apartado donde se describe el desempeño y el desarrollo profesional que se quiere tener tras la finalización de este trabajo y, por tanto, el grado. Para concluir el trabajo se anexa una propuesta de guía con ejercicios aconsejados para la readaptación de ligamento cruzado anterior realizados con dinamometría electromecánica funcional. Palabras claves: readaptación, ligamento cruzado anterior, dinamometría electromecánica funcional. 2 TRABAJO FIN DE GRADO ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN REAL 1. LUGAR DE REALIZACIÓN El proyecto desarrollado no se ha llevado a cabo en ningún centro, por lo que se trata de una propuesta de trabajo no realizada. Sin embargo, podemos describir un escenario hipotético en el que nos gustaría poder desarrollarlo. El lugar donde nos gustaría llevarlo a cabo sería un centro multidisciplinar, donde se proporcionan servicios de fisioterapia, readaptación y entrenamiento. Este centro se encontraría en las afueras del centro de Granada, debido a los problemas de accesibilidad en coche que este presenta. Lo ideal sería un sitio al que lleguen frecuentemente transportes públicos, tanto autobuses de línea como el metro, y que no se encuentre muy lejos de la autovía A-44, para aquellas personas que deseen acceder al centro en su vehículo particular. Esto último nos lleva a alejarnos un poco más del centro, ya que es necesario que sea un sitio donde no sea extremadamente difícil encontrar aparcamiento, no haya mucho tráfico para evitar atascos, etc. Para poder desarrollar el proyecto de trabajo es necesario que se cumplan una serie de condiciones. En primer lugar, se necesita que dentro de este centro se disponga de una sala de entrenamiento funcional, la cual no tiene que ser muy grande, pero sí lo suficiente como para poder estar ejercitándose al menos dos personas con comodidad. También es necesario disponer de una máquina de dinamometría electromecánica funcional, con la cual se desarrollará el proyecto de forma innovadora. En el proyecto se trabajará junto a un equipo multidisciplinar, es decir, junto a un equipo de profesionales de diferentes ámbitos que confluyen en una misma área. Este equipo estará formado por médicos, fisioterapeutas y graduados en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. 2. POBLACIÓN A LA QUE VA ORIENTADO La población a la que irá dirigido el proyecto será a aquellas personas que hayan sufrido una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) en cualquier rodilla y esto haya requerido operación. La rotura del LCA es la lesión de rodilla más común en atletas, y la rehabilitación y readaptación es la clave para superar satisfactoriamente esta lesión (Brinlee et al., 2021), por lo que la población será deportistas independientemente de su nivel. 3 TRABAJO FIN DE GRADO 3. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN REAL En primer lugar, es necesario saber que según Gans et al., (2018) la rotura del LCA es una de las lesiones ortopédicas más estudiadas, con una incidencia de entre 30 a 78 personas por cada 100000 cada año, siendo una de las lesiones más comunes de rodilla. Después de la reconstrucción del LCA, entre el 61% y el 89% de los atletas vuelven a practicar deporte de forma satisfactoria transcurridos de 8 a 18 meses desde la operación, dependiendo del nivel. Una vez sabido esto, para una mejor comprensión de la situación real en la que nos enmarcamos, se considera necesario dividir este apartado en los siguientes puntos. 3.1. Anatomía de la rodilla Al tratarse de una lesión, es imprescindible dedicar un breve apartado a analizar la anatomía ósea de la rodilla, los movimientos y los músculos que participan en ellos, así como la función del ligamento cruzado anterior, que es sobre el que se va a desarrollar el trabajo. La rodilla es una articulación especialmente expuesta en el ser humano. Aunque resistente, las enormes cargas que soporta favorecen la aparición de lesiones por sobreuso, degeneración precoz y frecuentes traumatismos. En la rodilla encontramos las siguientes estructuras óseas: - Extremidad distal del fémur: aquí se encuentran unos salientes que se orientan hacia la cara posterior de la rodilla, que se llaman cóndilos femorales, entre los que está la escotadura intercondílea, y que están coronados a cada lado por los epicóndilos externos e internos. Figura 1. Extremidad distal del fémur. Recuperado de los apuntes de Anatomía Funcional del Aparato Locomotor. 4 TRABAJO FIN DE GRADO - Rótula: es un hueso sesamoideo, por estar incluido dentro del cuerpo tendinoso del cuádriceps. Tiene forma acastañada, suavemente aplanada en donde se aprecia una parte superior que es la base rotuliana, en donde se fija el tendón del cuádriceps, una punta inferior que es el vértice o ápex, en donde se fija el tendón rotuliano. - Extremidad superior de la tibia: consiste en una dilatación de la diáfisis tibial, que termina en la meseta tibial. En esta se aprecian dos zonas aplanado-cóncavas llamadas platillos tibiales interno y externo. Ambos platillos se separan por dos salientes llamados espinas de la tibia interna (siempre más grande) y externa. Las espinas de la tibia se enfrentan a la escotadura femoral, mientras que los platillos lo hacen con los cóndilos femorales. La meseta tibial no es lineal respecto a la diáfisis, sino que se encuentra rechazada hacia atrás, formando un ángulo cuyo vértice es la espina tibial anterior. Esta espina es fácilmente palpable debajo de la piel y a partir de ella hacia abajo podemos palpar la cresta tibial anterior (espinilla) que dispone de un periostio muy sensible. Figura 2. La rótula. Recuperado de los apuntes de Anatomía Funcional del Aparato Locomotor. Diáfisis tibial Meseta tibial Figura 3. Tibia. Recuperado de los apuntes de Anatomía Funcional del Aparato Locomotor. Figura 4. Meseta tibial. Recuperado de los apuntes de Anatomía Funcional del Aparato Locomotor. 5 TRABAJO FIN DE GRADO En cuanto a las estructuras que unen la articulación de la rodilla se encuentran: - La cápsula articular: tiene la forma de un manguito, al cual se le ha abierto una ventana en la cara anterior, en donde se aplica la rótula. Las funciones de la cápsula en este caso no son solamente las habituales (estabilizar, limitar el movimiento), sino que tienen un importante papel transmisor de presiones. - Meniscos: tienen el fin de restablecer una congruencia articular. Sin ellos se produciría un exceso de concentración de cargas en las zonas medias de los platillos tibiales. Su defecto entorpecería la transmisión de presiones. Si no existieran los meniscos, las presiones se transmitirían en una sola línea de puntos de cada platillo tibial y se produciría un envejecimiento precoz. - Ligamentos: hay anteriores, posteriores, laterales y cruzados los cuales refuerzan a la cápsula articular. Son:  Ligamentos laterales (interno y externo).  Ligamentos posteriores.  Ligamentos cruzados (anterior y posterior). El ligamento lateral interno (LLI) es el más largo, el más grueso y el más potente que hay en la rodilla. Se origina en la cara lateral y un poco posterior del cóndilo femoral interno, y termina hacia abajo y adelante en la cara lateral de la tibia. En su trayecto toma fijaciones en el menisco interno. El ligamento lateral externo (LLE) es más corto, más delgado y típicamente cordonal. Se origina en la cara lateral externa del cóndilo femoral, y termina en la cabeza del peroné también hacia abajo y atrás. Ambos ligamentos colaterales tienen una característica común: sus orígenes están detrás y ligeramente por encima de los centros de giro de la rodilla. Esta particularidad les permite estar tensos en extensión, estabilizando la rodilla. Por el contrario, en flexión se destensan. Esto puede ser tanto un mecanismo de Figura 5. Meniscos. Recuperado de Anatomía Funcional del Aparato Locomotor. 6 TRABAJO FIN DE GRADO defensa como un mecanismo de desequilibrio. Estos ligamentos están reforzados por la propia estructura ósea. Esta continúa las presiones desde el fémur a la tibia a través de los ligamentos laterales. Los ligamentos posteriores son engrosamientos de la cápsula articular. Aseguran la estabilidad anteroposterior de la rodilla. Son los casquetes capsulares, el ligamento arqueado, el ligamento oblicuo (nace en el tendón del m. Semimembranoso) y están reforzados por el músculo poplíteo, el semimembranoso, el bíceps (llega a la cabeza del peroné) y el ligamento lateral externo (que llega a la punta de la cabeza del peroné, muy atrás). Los ligamentos cruzados son dos: el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior. Éstos deben su nombre a su posición en el espacio, ya que están triplemente cruzados entre sí, en el plano frontal, en el sagital y en el transversal. (Tirabuzón). La función de los ligamentos cruzados es la de dar estabilidad antero-posterior, es decir, la de evitar que se produzcan movimientos de cajón (Parenti, 2013). En concreto, el que nos interesa a nosotros, que es el LCA, tiene como función impedir el cajón anterior, es decir, impedir que la tibia se desplace hacia delante. Figura 6. Ligamentos y meniscos. Recuperado de los apuntes de Anatomía Funcional del Aparato Locomotor. 7 TRABAJO FIN DE GRADO A continuación, se analizan los ejes y los movimientos que se dan en la rodilla. En este caso, se comienza hablando de los ejes de movimiento de la rodilla. - Ejes básicos: en el plano frontal entre muslo y pierna se forma un ángulo con vértice hacia dentro de unos 170º o 175º. Este ángulo se llama valgo fisiológico, debido a que, en posición anatómica, la rodilla se encuentra debajo del centro de gravedad en la proyección de la pelvis buscando una trayectoria que va desde fuera hacia dentro; el fémur está inclinado para que los pies puedan estar juntos y permitir la transmisión de las cargas del centro de gravedad. Por debajo de 160º o 165º ya se considera un valgo patológico y no se pueden cerrar los pies, ya que chocan antes las rodillas. Mucho más frecuente es lo contrario, que el ángulo vaya aumentando y cuando es mayor de 180º ya tenemos lo que se llama varo. Todo varo es patológico u acelera el deterioro natural de la rodilla. Figura 9. Ángulos en la rodilla. Recuperado de los apuntes de Anatomía Funcional del Aparato Locomotor. Figura 7. Visión anterior de la rodilla derecha flexionada. Recuperado de los apuntes de Anatomía Funcional del Aparato Locomotor. Figura 8. Visión posterior de la rodilla derecha extendida. Recuperado de los apuntes de Anatomía Funcional del Aparato Locomotor. Ligamento Cruzado Anterior Ligamento Cruzado Posterior 14 TRABAJO FIN DE GRADO 2. ANÁLISIS DEL ENTORNO Una de las herramientas que se utiliza para analizar el entorno de los proyectos es el análisis DAFO. Este análisis evalúa características internas que son las Debilidades y Fortalezas, y las características externas, que son las Amenazas y las Oportunidades. Tabla 2. Análisis DAFO DEBILIDADES AMENAZAS  Poca formación en readaptación durante el Grado en CCAFyD.  Poca experiencia en trabajo con pacientes.  Controversia en algunos temas de la rehabilitación y la readaptación.  Intrusismo laboral, ya que es un trabajo que normalmente lleva a cabo un fisioterapeuta.  El dispositivo de dinamometría electromecánica funcional no es asequible para todo el mundo ni para todas las clínicas.  En muchos casos el alta médica llega antes de que el deportista esté preparado para volver al deporte, por lo que se puede cuestionar nuestro trabajo por parte del paciente. FORTALEZAS OPORTUNIDADES  Empleo de una tecnología puntera como medio de innovación para la readaptación de forma segura.  Abordaje multidisciplinar.  Experiencia en lesión y readaptación de LCA, por lo que será más fácil empatizar con el paciente.  Formación en valoración y entrenamiento funcional, así como en readaptación.  Auge de las clínicas de fisioterapia que están optando por introducir un readaptador para abordar las lesiones desde un punto de vista multidisciplinar.  Los deportistas se están dando cuenta de lo importante que es una buena readaptación para volver al rendimiento previo a la lesión.  Posibilidad de trabajar con un dispositivo de dinamometría electromecánica funcional, que te permite tanto la valoración como el desarrollo de un programa funcional de fuerza. 15 TRABAJO FIN DE GRADO A partir del análisis DAFO, se puede establecer una serie de estrategias y definir acciones que se van a realizar en función del resultado del análisis. Estas son las estrategias CAME, que consisten en: Corregir debilidades, Afrontar las amenazas, Mantener las fortalezas y Explotar las oportunidades. Tabla 3. Estrategia CAME CORREGIR DEBILIDADES AFRONTAR AMENAZAS  Continuar mi formación mediante másteres y cursos en readaptación de lesiones.  Pedir consejos a profesionales con más experiencia y tomarlos como referentes.  Estar al día y realizar búsquedas documentales en la literatura científica sobre los temas de controversia.  Trabajar de forma multidisciplinar, pero diferenciando las competencias de cada uno.  Aprovechar la oportunidad de trabajar con ella y difundir las ventajas que tiene.  Fijar unos objetivos desde el principio y ganarme la confianza del paciente para ir con tranquilidad y cumpliendo los objetivos antes de volver al deporte. MANTENER FORTALEZAS EXPLOTAR OPORTUNIDADES  Aprovechar todas las posibilidades que me da el dispositivo.  Trabajar conjuntamente con fisioterapeutas para una readaptación mucho más eficaz.  Empatizar con el paciente y que se sienta apoyado por una persona que pasó por el mismo proceso.  Diferenciarme mediante el estudio de la valoración y entrenamiento funcional, y en readaptación.  Aprovechar el auge de las clínicas multidisciplinares para trabajar y obtener experiencia en una de ellas.  Especializarme en este tipo de lesiones para poder ayudar a deportistas que la sufran.  Sacar el máximo partido a todas las opciones que presenta el dispositivo de dinamometría electromecánica funcional. 3. RIESGOS DERIVADOS DE NUESTRO TRABAJO Nuestro trabajo consiste en tratar con una persona que ha sufrido una lesión grave, por lo que se debe tener en cuenta que uno de los principales riesgos que se tienen que evitar es una recaída de la lesión. Para que lo anterior no suceda, hay que llevar a cabo una progresión en el programa de readaptación con la fijación de unos objetivos. Nuestro criterio para progresar será la consecución de unos objetivos, y no nos guiaremos tanto por la temporalidad. Esto nos garantizará que si el sujeto cumple los objetivos es porque 16 TRABAJO FIN DE GRADO realmente está preparado para avanzar sin peligro de que haya una recidiva. Además, creo que es más motivante para el lesionado saber los objetivos que debe cumplir, en vez de darle un tiempo estimado hasta su vuelta a la competición. Junto a la lesión de ligamento cruzado anterior suelen aparecer dañadas otras estructuras como los meniscos. Si esto ocurre, hay que tenerlas en cuenta ya que durante el proceso de readaptación puede que se inflamen y se tendrá que progresar más lentamente. Además, durante la readaptación, sobre todo en las fases de fortalecimiento y de carrera, aterrizajes y cambios de dirección, pueden surgir dolencias relacionadas con lo anterior o por sobrecarga muscular, ya que los músculos no estarán adaptados a estos estímulos. Es importante el abordaje multidisciplinar, sobre todo trabajar junto a un fisioterapeuta que nos ayude con esto y supervise junto a nosotros el proceso. En conclusión, creo que algo clave en la readaptación de esta lesión para evitar riesgos es seguir una progresión para el cumplimiento de unos objetivos, además de centrarnos en ellos para avanzar de fase con seguridad. 17 TRABAJO FIN DE GRADO ESTRATEGIA: PLANIFICACIÓN 1. OBJETIVOS El programa de readaptación tras la lesión del LCA que se ha desarrollado tendrá como objetivos generales (1) recuperar la funcionalidad de la rodilla lesionada, (2) volver a la actividad deportiva, tanto al deporte de alto rendimiento como al deporte recreacional, (3) volver al nivel de rendimiento previo a la lesión e (4) introducir la dinamometría electromecánica funcional como elemento innovador para la readaptación de lesiones. Cuando una persona sufre una rotura de LCA lo primero que se tiene que tener en cuenta es la salud de esa persona y que en su día a día la lesión no se convierta en una limitación. Por ello, el primer objetivo será recuperar la funcionalidad de la rodilla lesionada, de forma que pueda andar sin problemas y sin que le suponga un reto desplazarse. Para poder alcanzar este objetivo general, se tiene que tener en cuenta los siguientes objetivos específicos:  Recuperar la movilidad de la rodilla lesionada.  Alcanzar la marcha normal. La lesión de LCA la sufrirán deportistas de diferentes niveles, por lo que el siguiente objetivo general que se tiene en cuenta es volver a la actividad deportiva de manera segura y disfrutar de la misma sin que pensar en la rodilla constantemente sea un factor limitante. Dentro de este objetivo general, se encuentran también una serie de objetivos específicos:  Recuperar la fuerza en la pierna lesionada.  Restablecer el control neuromuscular.  Recobrar el equilibrio y la propiocepción.  Ser capaz de realizar acciones propias de los deportes: carrera, saltos y aterrizajes, pivotajes, etc. Tanto en alto rendimiento como en el deporte recreacional, uno de los objetivos generales debe ser volver al rendimiento previo a la lesión. Esto se debe a que puede ser muy frustrante para el deportista ver que, tras la lesión, no es capaz de realizar acciones que previamente sí podía. Por ello, si queremos que la persona mantenga un buen nivel de adherencia al deporte, este objetivo debe ser muy importante. Los objetivos específicos serán:  Realizar una progresión en el entrenamiento de las habilidades deportivas.  Continuar con la readaptación y el entrenamiento una vez se haya vuelto al deporte. El programa que se ha desarrollado tiene como objetivo introducir la dinamometría electromecánica funcional como elemento innovador para la readaptación de lesiones, ya que es una forma segura de llevar a cabo la misma, puesto que se pueden 18 TRABAJO FIN DE GRADO controlar variables que pueden ser lesivas durante un proceso tan complicado como este, como pueden ser la velocidad o la carga y se tendrá un seguimiento durante todos los ejercicios de la fuerza de la musculatura implicada sin necesidad de estar constantemente realizando evaluaciones. Además, proporciona una gran variabilidad de ejercicios, ya que podemos realizar ejercicios en diferentes modos que son: tónico, cinético, isométrico, vibratorio, elástico, cónico e inercial. Como objetivos específicos se encuentran:  Usar la dinamometría electromecánica funcional para la evaluación de la fuerza durante todo el programa de readaptación de LCA.  Utilizar la dinamometría electromecánica funcional para el desarrollo de un programa de readaptación de LCA.  Aprovechar la versatilidad y las ventajas de la dinamometría electromecánica funcional. 2. FASES DEL PROGRAMA DE READAPTACIÓN El programa de readaptación que se llevará a cabo se dividirá en una serie de fases en las que participará un equipo multidisciplinar. Aunque la mayoría de las veces se plantea una readaptación según criterios temporales, en esta ocasión nosotros seguiremos como criterio el cumplimiento de los objetivos de cada fase para poder seguir progresando hacia la siguiente. Si bien lo anterior es cierto, según Grindem et al. (2016), por cada mes que se retrasa la vuelta al deporte hasta los nueve meses, se reduce el riesgo de recidiva en un 51%, por lo que este será el tiempo estimado en el que llevaremos a cabo nuestro programa. Como se ha mencionado antes, se va a plantear un programa de readaptación de seis fases (Figura 13), donde habrá una fase pre-quirúrgica y otras cinco que se desarrollarán después de la operación. Cada fase tendrá una serie de objetivos que habrá que evaluar y cumplir para poder progresar a la siguiente fase con un riesgo reducido de recaída. Figura 13. Creación propia. Fases de recuperación de LCA. 19 TRABAJO FIN DE GRADO Fase 0: Pre-quirúrgica Tabla 4. Creación propia. Cuadro resumen de la fase pre-quirúrgica FASE 0 PRE-QUIRÚRGICA OBJETIVOS - Controlar la inflamación. - Restablecer la movilidad completa - Recuperar el 90% de la fuerza en cuádriceps e isquios comparados con la otra pierna. EJERCICIOS - De recuperación la movilidad. - Aeróbicos de bajo impacto. - De fortalecimiento progresivamente. INTERVENCIÓN - Médico - Fisioterapeuta - Readaptador Llevar a cabo una fase pre-quirúrgica está demostrado que es muy importante. Según Grindem et al. (2015), aquellos que realizan una fase pre-operatoria en su rehabilitación mostrarán mayores beneficios en su recuperación tanto inmediata como a largo plazo (incluso dos años después de la reconstrucción de LCA), comparado con aquellos que no realizan esta fase. Es por esto que en nuestro programa de readaptación es indispensable alcanzar una serie de objetivos previos a la operación. Los objetivos de esta fase serán: controlar la inflamación de la rodilla, recuperar la movilidad completa, tanto flexión como extensión y recuperar como mínimo entre el 85% y el 90% de la fuerza en cuádriceps e isquiotibiales, comparado con la fuerza con la de la extremidad no lesionada (Cooper & Hughes, 2018). Cumplir con los objetivos propuestos antes de la operación se asocia con una mejor recuperación después de la misma (Brinlee et al., 2021). Una vez que se consiguen los objetivos de esta fase, el deportista se someterá a la operación, y, después de la misma, se avanzará hacia la fase aguda post-operatoria. 20 TRABAJO FIN DE GRADO Fase 1: Aguda post-operación. Tabla 5. Creación propia. Cuadro resumen de la fase aguda post-operación. Lo primero tras la operación será controlar el dolor y la inflamación siguiendo las recomendaciones del médico, y, a partir de ahí, trabajar para conseguir los objetivos que nos proponemos para poder progresar en nuestro proceso. Esta fase debe comenzar desde el primer día después de la operación, con ejercicios que tengan como objetivo la recuperación de la extensión de la rodilla y preservar la función muscular del cuádriceps (Filbay & Grindem, 2019). Recuperar el rango de movilidad en esta fase es crucial para que no aparezcan desviaciones ni compensaciones posteriores en la marcha o en la carrera por lo que tenemos que introducir ejercicios para recuperar la extensión tanto activa como pasiva de la rodilla, así como ejercicios para recuperar la flexión primeramente entre 100º y 120º (si existe una lesión en el menisco el primer objetivo de flexión será 90º y progresaremos un poco más lento en cuanto a movilidad). Preservar la función del cuádriceps es muy importante también durante esta fase, por lo que realizaremos ejercicios enfocados a ello. La progresión hacia soportar todo el peso corporal en una pierna y alcanzar la marcha normal son pasos necesarios que tenemos que hacer antes de progresar a la siguiente fase. FASE 1 AGUDA POST-OPERACIÓN OBJETIVOS - Controlar el dolor y la inflamación. - Minimizar los efectos de la inmovilización. - Obtener extensión completa activa y pasiva de la rodilla respecto a la no lesionada. - Conseguir flexión entre 100º-120º - Preservar la función muscular del cuádriceps. - Restaurar la habilidad de realizar un levantamiento de pierna completamente extendida sin fallo del cuádriceps. - Soportar el peso completo del cuerpo con una sola pierna. - Alcanzar la marcha normal. EJERCICIOS - Para la recuperación de la movilidad - Isométricos de cuádriceps. - Elevación de una sola pierna extendida, progresando hacia el levantamiento en todos los planos. - De cambio de peso de un pie a otro e ir progresando hacia actividades básicas de equilibrio a una sola pierna. - Técnica de marcha. INTERVENCIÓN - Médico. - Fisioterapeuta. 21 TRABAJO FIN DE GRADO Una vez que el lesionado comienza a tolerar quedarse con todo el peso de una pierna, se comenzará a realizar ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de las extremidades inferiores, así como ejercicios de estiramiento de los músculos, no solo de isquiotibiales o cuádriceps, sino también de los músculos de la cadera o el sóleo (Yabroudi & Irrgang, 2013). Cuando se alcanza la marcha normal, que es el último objetivo, el sujeto estará preparado para progresar a la fase de fortalecimiento y control neuromuscular. Fase 2: Fortalecimiento y control neuromuscular Tabla 6. Creación propia. Cuadro resumen de la fase de fortalecimiento y control neuromuscular. En esta fase se tiene que combinar el entrenamiento para el fortalecimiento muscular, y el trabajo para mejorar el control neuromuscular. Por un lado, es necesario recuperar la fuerza y la potencia muscular necesarias para que el paciente vuelva a hacer deporte, tanto de alta competición como recreacional (Fibay & Grindem, 2019; Bieler et al., 2014). Por ello, desarrollaremos un programa de fortalecimiento muscular con progresión de ejercicios en cuanto a bilateralidad, carga externa, velocidad y planos de ejecución. Por otro lado, el entrenamiento neuromuscular tiene como objetivo mejorar la estabilidad de la rodilla estableciendo estrategias más beneficiosas de propiocepción y control motor. En la progresión de ejercicios podemos modificar variables como las perturbaciones, obstáculos o superficies inestables (Filbay & Grindem, 2019). FASE 2 FORTALECIMIENTO Y CONTROL NEUROMUSCULAR OBJETIVOS - Restablecer la simetría de fuerza del 80% en ambas piernas. - Incrementar el control neuromuscular. - Mejorar propiocepción (equilibrio y coordinación). EJERCICIOS - De cadena cinética abierta y cerrada - Con componente excéntrica. - Progresión de ejercicios con dos piernas hacia ejercicios unilaterales. - Músculos de estabilización lumbo-pélvica y compensatorios. - Actividades aeróbicas de bajo impacto. - Equilibrio con y sin perturbaciones. INTERVENCIÓN - Médico. - Readaptador. - Fisioterapeuta. 22 TRABAJO FIN DE GRADO Una fuerza, rango de movimiento y estabilidad apropiadas durante las actividades con perturbaciones y equilibrio ayudan a asegurar una buena base para la introducción de actividades funcionales (Yabroudi & Irrgang, 2013). Una vez se consiguen los objetivos de esta fase, significa que se está preparado para progresar hacia ejercicios más funcionales y relacionados directamente con los deportes, que son los que se realizarán en la fase de aterrizajes, carrera y cambios de dirección. Fase 3: Aterrizajes, carrera y cambios de dirección Tabla 7. Creación propia. Cuadro resumen de la fase de aterrizajes, carrera y cambios de dirección. Durante esta fase continuaremos progresando con el programa de fortalecimiento, ya que es importante alcanzar unos niveles de fuerza y de simetría óptimos para poder volver al deporte, y recuperaremos poco a poco la carrera. Se comenzará también un programa de ejercicios de salto-aterrizaje, en el que deberemos tener en cuenta la técnica y la calidad de movimiento de los mismos, particularmente, en la fase de deceleración en el aterrizaje. Es importante perfeccionar los aterrizajes y los pivotajes antes de vuelta al deporte, ya que son acciones muy específicas de los mismos (Cooper & Hughes, 2018). Al final de esta fase es cuando se llevará a cabo la batería de tests que describimos en el apartado EVALUACIÓN DEL PROGRAMA, consistente en cinco tests, uno de medición de fuerza, tres de saltos y uno de agilidad. El atleta estará preparado para la vuelta al deporte si los valores de simetría entre la extremidad lesionada y la no lesionada son mayores o iguales a 90% en ambas (Filbay & Grindem, 2019; Rivera-Brown et al., 2022; Brinlee et al., 2021) y si supera el test de agilidad. Si no consigue estos objetivos, FASE 3 ATERRIZAJES, CARRERA Y CAMBIOS DE DIRECCIÓN OBJETIVOS - Alcanzar una ejecución de salto-aterrizaje excelente. - Introducir progresivamente la carrera. - Progresar satisfactoriamente en un programa de agilidad y de juego modificado. - Alcanzar niveles de fuerza y equilibrio completos, LSI mayor o igual a 90% tanto en fuerza como en tests de saltos. EJERCICIOS - Pliometría. - Se comienza la carrera progresiva. - Ejercicios de agilidad y coordinación. - Fortalecimiento y control neuromuscular. INTERVENCIÓN - Médico - Fisioterapeuta - Readaptador 23 TRABAJO FIN DE GRADO continuaremos más tiempo en esta fase de la readaptación, modificando el programa para conseguirlos. Sería interesante realizarle esta batería de tests al principio de esta fase también, para ver cuál es el punto de partida y hacer una aproximación de cuánto puede durar. Fase 4: Vuelta a la actividad física y al deporte Tabla 8. Creación propia. Cuadro resumen de la fase de vuelta a la actividad física y el deporte. FASE 4 VUELTA A LA AF Y AL DEPORTE OBJETIVOS - Completar el espectro de rehabilitación funcional completo. - Recuperar el rendimiento previo a la lesión. - Volver al deporte. EJERCICIOS - Actividades de esfuerzo máximo en sprint, cambios de dirección y pliométricos. INTERVENCIÓN - Fisioterapeuta - Readaptador Aunque se vuelva al deporte, se continuará con los ejercicios de fortalecimiento y control neuromuscular, ya que será fundamental para poder recuperar el rendimiento y prevenir lesiones asociadas o una recaída, y un entrenamiento con situaciones de juego real progresivo, de más a menos restrictivos, acabando con la vuelta a la competición (Cooper & Hughes, 2018). Será necesario entrenar acciones propias de los deportes como sprints, saltos, cambios de dirección, aterrizajes con perturbaciones, etc. (Yabroudi & Irrgang, 2013). Volver al deporte es el objetivo final de un deportista, y como profesionales del deporte tenemos que hacer que esto sea posible y que la vuelta sea con el rendimiento adecuado. Sin embargo, nuestro programa de readaptación no termina aquí, ya que quizás cuando se alcanza la meta llega lo más importante. 30 TRABAJO FIN DE GRADO EVALUACIÓN DEL PROGRAMA Según Paterno et al, (2010), las asimetrías biomecánicas y neuromusculares entre las extremidades inferiores se han identificado como factores de riesgo para una posterior lesión del LCA al volver a la competición deportiva. Por esta razón, es necesario que, durante los programas de rehabilitación y readaptación, realicemos una serie de pruebas para medir variables como la fuerza o la agilidad, así como la capacidad para llevar a cabo habilidades propias de los deportes, como pueden ser saltos o cambios de dirección. Después de la operación, para medir la fuerza de los músculos flexores y extensores utilizaremos técnicas de dinamometría isocinética, que según De Araujo Ribeiro Alvares et al, (2015) es segura y fiable en este tipo de lesiones. Esta medida de la fuerza se realiza siguiendo procedimientos estandarizados, en una posición sentada con una velocidad fija seleccionada y una resistencia acomodada (Rivera-Brown et al., 2022). Después de la fase inicial de rehabilitación que sigue a la reconstrucción de LCA, la evaluación de la fuerza máxima del cuádriceps y los isquiotibiales es recomendable, siendo 60º/s y 180º/s las velocidades de evaluación más frecuentes (Undheim et al., 2015). Las medidas de fuerza muscular las utilizamos para calcular dos parámetros importantes: el ratio isquiotibial-cuádriceps (ratio H:Q) y el índice de simetría entre las dos extremidades inferiores (LSI). El ratio H:Q es el ratio de fuerza de los isquiotibiales y de los cuádriceps de la misma extremidad en una velocidad angular dada. Cuando lo medimos a 60º/s el ratio H:Q debería estar próximo a 0.60 en las dos extremidades inferiores, en un rango entre 0,50 y 0,75 (Coombs & Garbutt, 2002). El LSI se utiliza para evaluar déficits en la extremidad con la reconstrucción de LCA. Este índice se calcula con el mayor valor de torque de la extremidad afectada dividido entre el mayor valor de torque de la extremidad no lesionada, multiplicado por cien. Un LSI mayor o igual al 85-90% está considerado como aceptable (Barber-Westin & Noyes, 2011). Un ratio H:Q menor de 0.50 indica que los isquiotibiales están débiles (ratio H:Q cerca de 0.60 sería aceptable) y deben ser fortalecidos antes de progresar a los tests funcionales (Kellis et al., 2022). Además, como hemos mencionado anteriormente, un LSI mayor o igual a 85-90% es considerado como aceptable, por lo que seguiremos estos criterios para progresar hacia los tests funcionales que requieren movimientos explosivos, aceleraciones y desaceleraciones, cambios de direcciones o fuerzas rotacionales, ya que tendremos que adecuar la fuerza muscular de las extremidades a dichas necesidades. 31 TRABAJO FIN DE GRADO Una vez superados los criterios de fuerza y asimetrías en las extremidades inferiores, pasaremos a valorar las habilidades funcionales específicas de los deportes para evaluar la capacidad de volver al deporte. La valoración de diversas capacidades físicas es usada para determinar el nivel de preparación del atleta para enfrentarse a fuerzas propias de los deportes con un riesgo reducido de lesión. Cuando durante los tests se identifican deficiencias, el programa de readaptación debe ser modificado para reducirlas en fuerza, velocidad, agilidad, equilibrio, coordinación, control neuromuscular y propiocepción, antes de permitir al deportista realizar actividades deportivas (Rivera-Brown et al., 2022). Los test funcionales que se usan comúnmente incluyen: test de saltos, test de agilidad y sprint lineal y test de subida de escalera. Estos tests combinan una o varias habilidades y movimientos como desplazamientos verticales y horizontales, aterrizajes, rebotes, cambios de dirección, velocidad, equilibrio dinámico, aceleración, deceleración y acciones rotacionales. La valoración de estas acciones proporciona información sobre el nivel de estabilidad de la rodilla y las extremidades inferiores durante acciones explosivas o mientras se desarrolla fatiga muscular durante el entrenamiento y competiciones deportivas a nivel real. Estos test son fáciles de administrar sin equipamiento sofisticado. Es recomendable también incluir mediciones de calidad del movimiento usando test para determinar el valgo dinámico, la flexión de rodilla, las mecánicas del tronco y estrategias de compensación (Davies et al., 2020). A continuación, describiremos los tests funcionales y haremos una propuesta de evaluación combinando varios de ellos: Los tests de salto incluyen despegues y aterrizajes en la extremidad donde se ha llevado a cabo la reconstrucción de LCA y en la extremidad que no se ha lesionado y que nos sirve como referencia estándar para la evaluación de deficiencias (Abrams et al., 2014). Los tests de salto más usados incluyen: saltar con una sola pierna y en un solo salto la máxima distancia posible, saltar seis metros en un tiempo determinado, saltar la máxima distancia posible con un triple salto, saltar la máxima distancia posible con saltos cruzados, salto vertical con una pierna, saltar con doble salto la máxima distancia posible tras caída de un cajón y saltar de lado a lado el máximo de veces posibles en 30 segundos. Durante los saltos en los que se mide la distancia, el atleta lleva a cabo saltos a una pierna en el plano vertical, horizontal o cruzando en diagonal sobre una línea hasta tres veces (Figura 14). Durante los saltos cronometrados, mediremos el tiempo que se tarda en recorrer una distancia dada (Rivera-Brown et al., 2022). 32 TRABAJO FIN DE GRADO Varios tests de saltos se combinan en una batería con tests de agilidad, de sprint lineal, de escalada y/o tests de calidad de movimiento, para evaluar diferentes aspectos de la función de la rodilla, así como diferentes propiedades psicológicas y mecánicas del sistema neuromuscular (Figura 15). Figura 14. Rivera-Brown et al., (2022). Tests de saltos. Recuperado de Evidence for isokinetic and functional testing in return to sport decisions following ACL surgery. Figura 15. Rivera-Brown et al., (2022). Descripción de los tests funcionales y habilidades que miden. Recuperado de Evidence for isokinetic and functional testing in return to sport decisions following ACL surgery. 33 TRABAJO FIN DE GRADO Los tests de correr y de agilidad que tendremos en cuenta incluyen: el sprint lineal de 30 metros (Biscotti et al., 2016), el T-test (Semerick, 1990), el test carioca (Jang et al., 2014). Estos tests consisten en correr linealmente o con cambios de direcciones y correr hacia delante y hacia atrás combinado con pasos laterales. El tiempo será comparado con tiempos estándar de atletas no lesionados. A continuación, pasaremos a realizar una propuesta de batería de evaluación, pero previamente tenemos que tener en cuenta algunos aspectos. Lo primero que debemos considerar es que según Gustavsson et al, (2006) y Reid et al, (2007), los tests de salto evalúan habilidades que están relacionadas con la función de la rodilla y tienen una alta fiabilidad. Otro aspecto a tener en cuenta es que se debe evitar incluir en una misma batería de ejercicios más de un test que evalúe lo mismo. Esto se hace así con el objetivo de minimizar la fatiga y medir diferentes habilidades durante una sesión de evaluación (Hewett et al., 2019). Se ha demostrado que es suficiente realizar entre cuatro y cinco medidas de habilidades predictoras del riesgo de volver a lesionarse (Grindem et al., 2016; Kyritsis et al., 2016; Hewett et al., 2019). La batería de tests que realizaremos en nuestra evaluación será la que encontramos en Rivera-Brown et al, (2022). Esta batería de ejercicios incluye una evaluación de la fuerza, cuatro tests de saltos y un test de agilidad. Como hemos visto anteriormente, lo primero será evaluar la fuerza tanto de flexores como de extensores de la rodilla con dinamometría isocinética para ver si el deportista está preparado para realizar los tests funcionales. Si el LSI es mayor o igual a 85% para flexores y extensores a 60º/s, el atleta realizará la batería de tests funcionales en otro día para que no afecte la fatiga. Los tests que requieren una alta habilidad, potencia y coordinación son aquellos que realizaremos primero, seguidos de aquellos que inducen la fatiga, en el siguiente orden: 1) salto vertical (Figura 16); 2) saltar la máxima distancia posible unilateralmente con un solo salto (Figura 17); 3) saltar la máxima distancia posible con saltos cruzados (Figura 18); 4) saltos de lado a lado (Figura 19) y 5) T-test (Figura 20). Estos tests funcionales combinan maniobras de aceleración y desaceleración y simulan patrones de movimientos propios de los deportes, como el equilibrio, los aterrizajes, esprines y cambios de dirección. 34 TRABAJO FIN DE GRADO Como hemos visto anteriormente, lo primero en nuestra batería de evaluación será medir la fuerza isocinética de la musculatura, y una vez que conseguimos un LSI igual o mayor al 90% y un ratio H:Q igual o mayor al 60% podremos pasar a la evaluación funcional. El primer test que se realizará es el test de salto vertical que vemos en la figura 16. Tras el test de salto vertical realizaremos el test de salto unilateral intentando saltar la mayor distancia posible (Figura 17). En un primer intento se salta con la pierna donde se ha sufrido la lesión aterrizando con la misma pierna, y posteriormente se realiza un salto con la extremidad contralateral. Después de cada salto se medirá la distancia y tras los dos intentos se comparan las distancias. El siguiente test que se realiza es el triple salto unilateral (Figura 18), cuyo objetivo también será alcanzar la máxima distancia posible tras los tres saltos. De la misma forma que en test anterior, en un primer intento se salta con la pierna donde se ha sufrido la lesión aterrizando con la misma pierna, y posteriormente se realiza un salto con la extremidad contralateral. Después de los tres saltos se medirá la distancia y tras los dos intentos se comparan las distancias. Figura 17. Itoh et al., (1998). Single hop test for distance. Recuperado de Evaluation of functional deficits determined by four different hop tests in patients with anterior cruciate ligament deficiency. Figura 16. Zarro et al., (2021). Vertical hop test. Recuperado de Single-Leg Vertical Hop Test Detects Greater Limb Asymmetries Than Horizontal Hop Tests After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in NCAA Division 1 Collegiate Athletes. 35 TRABAJO FIN DE GRADO En el test de saltos de lado a lado (Figura 10) se salta de forma unilateral también, es decir, primero con la pierna lesionada y después con la otra. Se pintarán dos líneas paralelas, separadas 40 centímetros una de la otra, y el sujeto tendrá que saltar por encima de este espacio todas las veces que pueda durante tres segundos. Si se tocan las líneas o el interior, es un error, y si se produce un 25% de errores durante el test, este se repetirá. Cuando se realiza con las dos piernas se compararán los resultados y se realizará un porcentaje. Por último, se realizará el test de agilidad T-test (Figura 20), que consiste en correr diez metros hacia delante hasta un primer cono (A-B), desplazarse lateralmente hacia la izquierda (B-C), posteriormente lateralmente hacia la derecha (C-D), desplazamiento de nuevo lateralmente hacia la izquierda (D-B), y, por último, se vuelve con un desplazamiento de espalda hacia el punto de salida (B-A). Figura 18. Lloyd et al., (2020) Triple hop for distance. Recuperado de Individual hop analysis and reactive strength ratios provide better discrimination of ACL reconstructed limb deficits tan triple hop for distance scores in athletes returning to sport. Figura 19. Gustavsson et al., (2006). Side-to-side hop test. Recuperado de A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. 36 TRABAJO FIN DE GRADO Una vez que se realizan los tests, se tiene que cumplir de nuevo un LSI mayor o igual al 90% (Rivera-Brown et al., 2022), si este requisito se cumple, el deportista estará listo para la vuelta al deporte con muy poco riesgo de volver a caer en la lesión. Figura 20. Rivera-Brown et al., (2022). T-test. Recuperado de Evidence for isokinetic and functional testing in return to sport decisions following ACL surgery. 37 TRABAJO FIN DE GRADO DESEMPEÑO Y DESARROLLO PROFESIONAL Mi motivación personal al desarrollo de este proyecto es que durante la carrera me he ido dando cuenta de que la parte del deporte que más me llama la atención es la readaptación y readaptación de lesiones de los deportistas, ya que creo que las lesiones son la parte más complicada de la carrera de los mismos y cuando se les ayuda a salir de ellas es algo muy reconfortante. Además, durante el inicio de este curso he tenido la mala suerte de sufrir una de las peores lesiones que se pueden sufrir como deportista, en septiembre experimenté una rotura de LCA, menisco y ligamento interno, por eso elegí hacer este trabajo sobre la lesión de LCA, porque he experimentado por mí mismo y he podido poner en práctica muchas de las cosas que he aprendido durante la realización de este trabajo. Durante la realización del TFG he aprendido a utilizarun dispositivo de dinamometría electromecánica funcional, así como a planificar un programa de readaptación con el mismo. Esto puede ser novedoso en el mundo de la readaptación ya que permite tanto evaluar, como trabajar la fuerza de una forma segura, pues en todo momento se pueden controlar las variables que deseemos como pueden ser la carga, la velocidad o el modo de trabajar, es decir, solo con esa máquina podemos realizar varias funciones sin necesidad de movernos de sitio, algo que creo que es muy ventajoso respecto a otros métodos. Además, esta máquina nos permite recopilar gran cantidad de información, y ver qué está experimentando el deportista en cada momento, por lo que nos permite hacer un seguimiento a medida y ver cuándo el deportista está listo para progresar o cuando es necesario un cambio en el programa que estamos llevando a cabo ya que no es posible avanzar por diferentes circunstancias. El proyecto se ha podido realizar gracias a los conocimientos que he recibido durante el trascurso de la carrera, si bien es cierto que presento algunas carencias formativas en el ámbito de la readaptación de lesiones, ya que no es un tema en el que se profundice plenamente durante el grado. Por ello creo que es necesario seguir formándome en este ámbito, no solo en la readaptación del LCA, sino en readaptación en general. También creo que es muy importante formarme en la evaluación tanto inicial como durante el proceso y final en un programa de readaptación, ya que creo que es algo básico a tener en cuenta para ver el progreso del deportista y cuándo está preparado para volver a realizar deporte después de una lesión. Para conseguir lo anterior creo que es importante seguir leyendo de forma crítica los artículos que me interesan sobre readaptación, asistir a formaciones y cursos relacionados con la misma y realizar másteres sobre readaptación o aspectos relacionados con la misma, por ello el año que viene uno de los másteres que quiero realizar es el de Valoración Anatómica Funcional. Aun así, creo que gran parte del conocimiento se adquiere con la práctica, por lo que en un futuro me gustaría estar en un centro multidisciplinar donde trabajen fisioterapeutas y readaptadores, para poder seguir aprendiendo y cogiendo experiencia poco a poco. 38 TRABAJO FIN DE GRADO BIBLIOGRAFÍA Abrams, G. D., Harris, J. D., Gupta, A. K., McCormick, F. M., Bush-Joseph, C. A., Verma, N. N., Cole, B. J., & Bach, B. R., Jr. (2014). Functional performance testing after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review: A systematic review. 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Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery: Official Publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 27(12), 1697–1705. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2011.09.009 Bieler, T., Sobol, N. A., Andersen, L. L., Kiel, P., Løfholm, P., Aagaard, P., Magnusson, S. P., Krogsgaard, M. R., & Beyer, N. (2014). The effects of high-intensity versus low-intensity resistance training on leg extensor power and recovery of knee function after ACL-reconstruction. BioMed Research International, 2014, 278512. https://doi.org/10.1155/2014/278512 Bisciotti, G. N., Quaglia, A., Belli, A., Carimati, G., & Volpi, P. (2019). Return to sports after ACL reconstruction: a new functional test protocol. Muscles, ligaments and tendons journal, 06(04), 499. https://doi.org/10.32098/mltj.04.2016.12 Brinlee, A. W., Dickenson, S. B., Hunter-Giordano, A., & Snyder-Mackler, L. (2021). ACL reconstruction rehabilitation: Clinical data, biologic healing, and criterionbased milestones to inform a return-to-sport guideline. Sports Health, 19417381211056870. https://doi.org/10.1177/19417381211056873 39 TRABAJO FIN DE GRADO Buckthorpe, M. (2019). Optimising the late-stage rehabilitation and return-to-sport training and testing process after ACL reconstruction. Sports Medicine (Auckland, N.Z.), 49(7), 1043–1058. https://doi.org/10.1007/s40279-019-01102-z Coombs, R., & Garbutt, G. (2002). Developments in the use of the hamstring/quadriceps ratio for the assessment of muscle balance. Journal of Sports Science & Medicine, 1(3), 56–62. Cooper, R., & Hughes, M. (2018). Melbourne ACL Rehabilitation Guide 2.0. 31. Dai, B., Cook, R. F., Meyer, E. A., Sciascia, Y., Hinshaw, T. J., Wang, C., & Zhu, Q. (2018). The effect of a secondary cognitive task on landing mechanics and jump performance. 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The effect of training interventions on change of direction biomechanics associated with increased anterior cruciate ligament loading: A scoping review. Sports Medicine (Auckland, N.Z.), 49(12), 1837–1859. https://doi.org/10.1007/s40279-019-01171-0 Filbay, S. R., & Grindem, H. (2019). Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best Practice & Research. Clinical Rheumatology, 33(1), 33–47. https://doi.org/10.1016/j.berh.2019.01.018 Gans, I., Retzky, J. S., Jones, L. C., & Tanaka, M. J. (2018). Epidemiology of recurrent anterior cruciate ligament injuries in National Collegiate Athletic Association sports: The Injury Surveillance Program, 2004-2014. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 6(6), 2325967118777823. https://doi.org/10.1177/2325967118777823 46 TRABAJO FIN DE GRADO Peso muerto unilateral Hip thrust Hip thrust unilateral Hip thrust con deslizamiento EJERCICIOS DE CADENA CINÉTICA CERRADA Hip thrust con deslizamiento unilateral 47 TRABAJO FIN DE GRADO Ejercicio de aductor EJERCICIOS PARA EL DESARROLLO DEL RFD Empuje con cambio de plano a máxima velocidad Levantamiento a máxima velocidad EJERCICIOS PARA EL DESARROLLO DEL RFD Subir al banco a máxima velocidad 48 TRABAJO FIN DE GRADO Swing a máxima velocidad Tirón lo más rápido posible Sentadilla a máxima velocidad FASE 3 EJERCICIOS DE TÉCNICA DE CARRERA Frontal Lateral 49 TRABAJO FIN DE GRADO PLIOMETRÍA Asistida bilateral Asistida unilateral Caída desde banco y salto bilateral asistido Caída desde banco y salto unilateral asistido CAMBIO DE DIRECCIÓN Empuje lateral 50 TRABAJO FIN DE GRADO Cambios de dirección FASE 4 En esta fase se continua con el programa descrito anteriormente y con ejercicios más intensos y relacionados con los deportes, estos ejercicios lo más adecuado es que se realicen en el propio terreno de juego del deporte específico. FASE 5 En esta fase se llevarán a cabo programas específicos de prevención como: Programas como:  Sportsmetrics Program  The 11+ Warm Up  The PEP Program  The KNEE Program - Netball Australia  The FootyFirst Program – AFL Declaración de Originalidad del TFG (Este documento debe adjuntarse cuando el TFG sea depositado para su evaluación) D./Dña. ANTONIO PEÑA MARTÍN , con DNI (NIE o pasaporte) 49163610Y , declaro que el presente Trabajo de Fin de Grado es original, no habiéndose utilizado fuente sin ser citadas debidamente. De no cumplir con este compromiso, soy consciente de que, de acuerdo con la Normativa de Evaluación y de Calificación de los estudiantes de la Universidad de Granada de 20 de mayo de 2013, esto conllevará automáticamente la calificación numérica de cero [...]independientemente del resto de las calificaciones que el estudiante hubiera obtenido. Esta consecuencia debe entenderse sin perjuicio de las responsabilidades disciplinarias en las que pudieran incurrir los estudiantes que plagie. Para que conste así lo firmo el 1 de junio de 2022 (FECHA) Firma del alumno Firmado por PEÑA MARTIN ANTONIO - ***6361** el día 01/06/2022 con un certificado emitido por AC FNMT Usuarios