Las problemáticas de la anorexia nerviosa en la salud bucodental

Facultad de Filosofía y Letras Trabajo de Fin de Grado Grado en Antropología Social y Cultural Responsable de tutorización: Javier Irurita Olivares Las problemáticas de la anorexia nerviosa en la salud bucodental Emma Gutiérrez Pascual Curso académico 2021 | 2022 Convocatoria ordinaria junio 2 Resumen La incidencia de la anorexia nerviosa ha ido en aumento con el paso del tiempo, siendo un trastorno estudiado e interpretado por diferentes disciplinas y con diversidad de opiniones. En este trabajo se plantea la necesidad de aplicar una visión antropológica en el estudio de la anorexia nerviosa y especialmente en su repercusión en la salud bucodental. Lo realizamos, a partir de una metodología centrada en la revisión bibliográfica de diversos artículos y libros científicos. La recopilación y el estudio de estos artículos nos demuestra que existen factores sociales y de género que inciden en mayor medida en pacientes de género femenino, así como la existencia de patologías bucodentales asociadas a los trastornos de la alimentación y más concretamente a la anorexia nerviosa. Palabras clave: Anorexia nerviosa, antropología dental, estructura dental, salud bucodental. Abstract The incidence of anorexia nervosa has been increasing over time, being a disorder studied and interpreted by different disciplines and with a diversity of opinions. This paper raises the need to apply an anthropological perspective in the study of anorexia nervosa and especially in its impact on oral health. We do it, based on a methodology focused on the bibliographic review of various articles and scientific books. The compilation and study of these articles shows us that there are social and gender factors that have a greater impact on female patients, as well as the existence of oral pathologies associated with eating disorders and more specifically with anorexia nervosa. Key words: Anorexia nervosa, dental anthropology, tooth structure, oral health. 3 ÍNDICE Introducción ............................................................................................................................... 4 La anorexia nerviosa .................................................................................................................. 6 - Concepto ......................................................................................................................... 6 - La imagen social y la anorexia........................................................................................ 9 Perspectiva desde la Antropología Física de los Trastornos de la Conducta Alimentaria ....... 17 - Composición de la dentadura ........................................................................................ 18 Objetivos .................................................................................................................................. 29 - Objetivo principal ......................................................................................................... 29 - Objetivos específicos .................................................................................................... 29 Metodología ............................................................................................................................. 30 Resultados y discusión ............................................................................................................. 32 - Factores sociales condicionantes a padecer anorexia nerviosa .................................... 32 - Diferencias por género en la anorexia nerviosa ........................................................... 33 - Problemáticas en la salud bucodental producidas por la anorexia nerviosa ................ 36 - Herramientas de diagnóstico mediante el análisis dental ............................................ 42 - Tabla resumen 1 ........................................................................................................... 44 - Tabla resumen 2 ........................................................................................................... 45 Conclusión ............................................................................................................................... 46 Referencias bibliográficas ........................................................................................................ 49 - Bibliografía ................................................................................................................... 49 - Webgrafía ...................................................................................................................... 53 - Bibliografía de las figuras ............................................................................................. 53 4 Introducción Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) “son enfermedades psiquiátricas graves, marcadas por alteraciones en el comportamiento, las actitudes y la ingestión de alimentos generalmente acompañadas de intensa preocupación con el peso o con la forma del cuerpo” (Valle et al., 2022), también con la imagen propia y con la continua necesidad de perder peso. Los trastornos alimenticios son enfermedades complejas a la hora de ser tratadas por los especialistas médicos debido a que muchas personas que sufren estos trastornos se niegan a admitir el problema que para su salud son sus prácticas alimenticias. Los trastornos alimenticios más comunes son la anorexia y la bulimia, asimismo, aunque menos conocidos, encontramos el trastorno por atracón, la vigorexia, los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (TCANE), etc. En el presente trabajo nos vamos a centrar en la Anorexia Nerviosa (AN), la cual “se caracteriza por una profunda distorsión de la imagen corporal y una implacable búsqueda de delgadez, que a menudo llega a la inanición” (Staudt et al., 2006, p. 25). La Anorexia Nerviosa, está clasificada en dos tipos, la anorexia nerviosa de tipo restrictivo y la anorexia nerviosa compulsiva o purgativa. Se diferencian en que, en el primero, las personas que sufren este trastorno no se provocan vómitos, ni utilizan, en gran medida, laxantes, sino que se caracteriza por su parcial o restrictivo rechazo por la comida. Por su parte el tipo compulsivo o purgativo si que acude a esas prácticas y a la ingesta de sustancias, estas prácticas tras comer se denominan “atracón” (Bravo et al., 2000, p. 302), suceden cuando ya no consiguen mantener el control sobre ellas mismas, lo que los lleva a generarse el vómito o acuden al uso de purgas, consumiendo medicinas para arrojar. Las personas con anorexia nerviosa sufren gran cantidad de problemas de salud, que iremos analizando. Entre ellos existe la posibilidad de sufrir patologías bucodentales, sobre todo a causa de los comportamientos por atracón, con prácticas purgativas. El desconocimiento que existe de la posibilidad de padecer infecciones dentales, desgastes del esmalte, etc., a causa de un trastorno alimenticio es lo que nos ha llevado a plantear este trabajo. Somos conscientes cuando analizamos o nos enfrentamos a un TCA de la pérdida de peso, de la pérdida de cabello, añadir que, en las mujeres puede aparecer amenorrea, ausencia de la menstruación, pero no se da importancia o se desconoce que, por ejemplo, las sustancias que componen el vómito, así como la falta de ciertos nutrientes, tienen consecuencias negativas para la salud bucodental. 5 Por ello, a lo largo del presente trabajo vamos a explicar, en primer lugar, la concepción del término anorexia nerviosa, sus síntomas, diagnósticos, tratamientos, el perfil de los sujetos propensos a sufrir este trastorno, etc. Todo ello relacionado con una perspectiva antropológica, reflejando el impacto social de la cultura de la sociedad occidental que da lugar a este tipo de trastornos por las imposiciones, por ejemplo, de los cuerpos normativos. Expondremos el perfil de los sujetos, cuestionando el por qué las mujeres son más propensas a padecer anorexia nerviosa que los hombres (Staudt et al., 2006, p. 25), cuáles son las causas de este hecho y las diferencias sintomatológicas entre sexos. En segundo lugar, una vez entendidos estos conceptos, explicaremos la composición de la dentadura para poder concretar posteriormente dónde se pueden localizar las diversas patologías bucodentales asociadas a este trastorno. Después de haber proporcionado información sobre el concepto de los trastornos alimenticios y más concretamente de la anorexia nerviosa, así como de la composición de la dentadura, nos centraremos en las problemáticas causadas por padecer esta enfermedad sobre la salud bucodental, entendiendo el trabajo y los métodos que utilizan los especialistas para detectar estas dolencias y el tratamiento para intentar solventarlas. Al fin y al cabo, lo que queremos conseguir con este trabajo es dar relevancia a la salud bucodental porque, cuando se tiene una enfermedad, en casi ningún caso, pensamos en las posibles consecuencias que los dientes y/o las encías pueden padecer en relación con una patología como la anorexia nerviosa, ya que, al estudiar este trastorno en la mayor parte de los casos, la salud bucodental pasa a ser irrelevante, los especialistas se suelen centrar en otros indicios que indican que el paciente sufre este trastorno. 6 La anorexia nerviosa - Concepto La anorexia nerviosa etimológicamente viene del “vocablo griego anorektous” (Losada y Marmo, 2013, p. 5), concretamente procede del “prefijo “an” y del griego “orexis”” (Bravo et al., 2000, p. 301) cuyo significado es falta de apetito. No obstante, su definición es errónea debido a que las personas que padecen anorexia nerviosa no tienen pérdida de apetito, sino que a sí mismas se prohíben consumir alimentos a pesar de sentir hambre, con el fin de adelgazar. La incidencia de la anorexia como en la mayor parte de los TCA y de las enfermedades mentales con el transcurso del tiempo ha ido en aumento, debido no solo por el incremento de casos, sino también por un mayor conocimiento de la enfermedad, lo que permite su diagnóstico. A pesar de los avances en las investigaciones sobre el trastorno, las personas que lo padecen tienen una esperanza de vida inferior a la población que no lo sufre y asimismo conlleva problemas de salud y/o dificultades sociales sumamente graves que dan lugar al síndrome caquéctico, que “se caracteriza por un deterioro nutricional progresivo” (Ferriols y Tordera, 2003, p. 44), o a la muerte por inanición, por la excesiva debilidad física a causa de no alimentarse e incluso a autolesionarse llegando al suicidio (Gómez et al., 2018, p. 40). La anorexia nerviosa es un trastorno que ha ido sufriendo modificaciones en su concepción, ya que lleva siendo investigada en occidente desde la época medieval, y que con el paso del tiempo se ha ido estudiando desde otras perspectivas, con más conocimientos y con la ayuda de innovaciones tecnológicas que permiten efectuar pruebas y/o análisis a los pacientes. Además, la idea de cuerpo, de imagen corporal, ha ido transformándose debido a factores socioculturales lo que da lugar a otro tipo de perfiles y otras causas por las que se padece anorexia nerviosa. No solo las personas con cuerpos corpulentos quieren conseguir un cuerpo delgado sino personas ya delgadas quieren obtener aún más delgadez. O, por ejemplo, en el caso del sexo masculino quieren lograr un cuerpo musculado ya que es el ideal de belleza que se les impone. El transcurso histórico relacionado con este trastorno alimenticio ha sido muy largo, es decir, desde siglos atrás ya existen referencias sobre comportamientos de diversas personas ante la comida, por ejemplo se alimentaban por atracón o se abolían de la comida, pero sin relacionarlo con un problema de salud. En la Edad Media o Medievo, la anorexia nerviosa era denominada “santa anorexia” (Fernández, 2015, p. 15), ya que las personas que lo padecían 7 tenían en común el carácter religioso y sus comportamientos restrictivos eran sublevaciones contra la sociedad. Pongamos el caso de Santa Liberata o Santa Wilgefortis, modelo a seguir para las mujeres que se casan sin aceptación propia y uno de los primeros casos de anorexia. Santa Liberata al enterarse de la obligación de contraer matrimonio decidió dejar de comer consiguiendo así un cuerpo fuera de los deseos masculinos, logrando el rechazo de su futuro marido y siendo sentenciada a muerte por su propio padre. En la Edad Moderna, aparece literatura científica por parte de los médicos, entre los que destaca Richard Morton con su libro A Treatise of Consumption (1689), donde narra el caso clínico de Miss Duke, quien como relata el doctor Morton sufría amenorrea, reducción de peso, etc., lo que finalmente denomina como “consunción nerviosa” justificando estos síntomas como causa de tristeza. En la misma línea, Robert Whytt (Fernández, 2015, p. 15) denomina “atrofia nerviosa” a este conjunto de síntomas. En la Edad Contemporánea, en concreto en el año 1873, William W. Gull y Charles Lasègue (Fernández, 2015, p. 16) describen los términos “anorexia nerviosa” y “anorexia histérica” como enfermedades propias de mujeres, concretamente William W. Gull la definió como “una enfermedad diferente a la inanición o a cualquier síntoma asociado a otras enfermedades orgánicas (tuberculosis o cáncer) que afectaba específicamente a mujeres de la burguesía de edades comprendidas entre 16 y 30 años” (Gil, 2006, p. 71), y Charles Lasègue percibió la anorexia como un modelo de histeria, como una “perversión mental insólita del apetito” (Fernández, 2015, p. 16) en jóvenes pertenecientes a esa misma clase social. En el año 1893, Sigmund Freud hace referencia a la anorexia vinculada a la histeria y a la tristeza, a la falta de apetito ligada a la pérdida de libido, en sus libros Manuscrito G (1895) y en Pulsiones y destinos de pulsión (1915). Durante todo el siglo XX continúan diversos estudios sobre la enfermedad, con opiniones distintas, por ejemplo, en el año 1914, Morris Simmonds plantea que la anorexia nerviosa o, como él denomina “caquexia hipofisaria o pituitaria” (Gil, 2006, p. 72) está relacionada con enfermedades endocrinas y su tratamiento debe consistir en solventar los problemas hormonales. Ya en el siglo XX, la American Psychiatric Association (APA) inicia el proceso de creación, en 1952 del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), manual donde se encuentra la clasificación, los métodos, los diagnósticos, etc., desde la perspectiva clínica de los trastornos mentales, entre ellos la anorexia nerviosa. Este trastorno fue modificado, pasando a ser incluido en la nueva categoría de TCA en el tercer manual (DSM- 8 III), en el año 1980 (Gil, 2006, p. 72), porque a partir de diversas ideas se concluye que “la anorexia nerviosa está relacionada con los trastornos de la pubertad, se produce como consecuencia de un conflicto corporal y tiene una etiopatogenia y una clínica diferentes a los conflictos neuróticos” (Gil, 2006, p. 72), y a su vez la anorexia nerviosa se incluye en los Trastornos de la Infancia, Niñez y Adolescencia (TINA), ya que se caracteriza por aparecer, con más frecuencia, en las personas que se hallan en la pubertad. Años más tarde, el manual va sufriendo modificaciones en las que se ve afectado el concepto de Trastornos de la Conducta Alimentaria, por ejemplo en el año 2002, que corresponde al DSM IV o DSM IV-TR (TR: Texto Revisado), se distingue dentro de la anorexia nerviosa entre anorexia nerviosa de tipo restrictivo, en donde las personas no acuden con normalidad a los vómitos, laxantes y/o enemas, y la anorexia nerviosa de tipo compulsivo en la cual los pacientes consumen laxantes, purgas, o acuden a la acción de vomitar, siendo capaces de realizarlo, con el tiempo, sin introducir los dedos en la boca. La anorexia nerviosa, aparte de estar divida en dos tipos por un lado la anorexia restrictiva y por otro la anorexia compulsiva o purgativa, dependiendo de los comportamientos de las personas que la padecen, es un trastorno alimenticio que no siempre ha sido diferenciado de la bulimia nerviosa. En el año 1979, G.F.M. Russell las caracterizó como diferentes por ciertos síntomas, pero a su vez conectadas entre sí por el pensamiento obsesivo de obtener la delgadez extrema. Además, las dos enfermedades se clasifican como trastornos de la conducta alimentaria. G.F.M. Russell fue la primera persona en describir la Bulimia Nerviosa (BN), como un trastorno alimenticio en el que las personas que lo padecen consumen un exceso de alimentos en repetidas y cortas ocasiones en el tiempo y de manera descontrolada, en otros términos son “episodios de ingesta compulsiva” (Fernanda y Silber, 2004, p. 353) y una vez efectuado este comportamiento, las personas se provocan vómitos, utilizan fármacos como laxantes, diuréticos, etc., para poder eliminar lo ingerido, con el fin de no aumentar su peso corporal. La bulimia nerviosa es un trastorno que las personas pueden ocultar ya que no son extremadamente delgadas, incluso pueden tener un aspecto corporal adecuado, a diferencia de la anorexia nerviosa que a simple vista se percibe por el estado extremo de delgadez (Fernanda y Silber, 2004, p. 354). Bien es cierto, que en ocasiones hay personas que padecen ambos trastornos a la vez, compaginando el temor a engordar, a no tener un cuerpo delgado con la 9 falta de control sobre el alimento. La bulimia nerviosa se divide en dos tipos, la bulimia nerviosa de tipo purgativo en la que las personas se provocan el vómito, ellas mismas o con fármacos y, la bulimia nerviosa de tipo no purgativa en la que llevan a cabo ayuno o realizan actividades físicas de forma desmesurada. Como hemos podido ver la anorexia nerviosa ha sido un trastorno estudiado e interpretado desde diversidad de opiniones, desde diferentes disciplinas, según las creencias y de acuerdo con la cultura que representaba la sociedad occidental en cada siglo. Dicho de otra manera, la anorexia nerviosa, es “el resultado de un constructo social, cultural, religioso y médico que ha respondido, a lo largo de la historia, a los conocimientos de cada época” (Fernández, 2015, p. 17). En la actualidad se siguen haciendo investigaciones sobre la sintomatología, el tratamiento y el diagnóstico de la enfermedad por el mayor conocimiento del trastorno y las mejoras en las tecnologías. - La imagen social y la anorexia Los aspectos socioculturales, impuestos por la sociedad occidental, están en gran medida implicados en los trastornos alimenticios, enfatizando un ideal de belleza, un “cuerpo normativo”, sobre todo hacia el género femenino, lo que da lugar a que sean las mujeres más propensas a sufrir trastornos de la conducta alimentaria, con el fin de obtener un cuerpo delgado, perfecto, joven, como se representa en los medios de comunicación, en el cine, en las revistas, etc., bien es cierto que los hombres también padecen trastornos alimenticios y con el tiempo están aumentando los casos (Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, 2014, p. 13). Ese temor por poseer un cuerpo fuera del ideal de belleza, impuesto por la sociedad, con el transcurso del tiempo ha dado lugar a un aumento de casos de personas con anorexia nerviosa. En la antigüedad, como podemos ver en la figura 1, la Venus de Willendorf, figura del Paleolítico, que representa a una mujer desnuda, con las caderas anchas, los senos grandes, los pies y los brazos pequeños y destacan los órganos sexuales, dicho de otra manera, es una representación fuera de los considerados cánones de belleza actuales para el cuerpo de la mujer. Sin embargo, en esa época, las mujeres con cuerpos más corpulentos simbolizan la fertilidad, la belleza y la supervivencia. Las personas con cuerpos no delgados 1. Fuente: La Venus de Willendorf. (Press, 2022). 16 diversas pruebas tanto físicas como psíquicas, además de la anotación constante de su alimentación, y de la evolución de su peso corporal. Las personas hospitalizadas no suelen aportar a su organismo de manera voluntaria los nutrientes necesarios, por lo que los especialistas ven necesario prescribir el consumo de nutrientes por vía oral a partir de suplementos médicos. Decir que “los suplementos nutricionales orales (SNO) son fórmulas químicamente definidas que contienen cantidades importantes de nutrientes en un volumen pequeño, y han sido diseñadas para complementar una alimentación insuficiente para así cubrir las necesidades nutricionales” (Gómez et al., 2018, p. 30), reducen la posibilidad de muerte en las personas que sufren desnutrición y ayudan con mayor rapidez y de forma adecuada en el aumento de peso. Hay que tener en cuenta que el consumo de estos suplementos no significa la reducción de la ingesta de alimentos y nada más restaurado el estado nutricional se irán sustituyendo por productos naturales. La mejoría del estado nutricional, el aumento y la obtención de un peso adecuado en cuanto a su altura y edad, un control sobre sus comportamientos con la alimentación y un compromiso con los médicos en el cumplimiento de las normas y en mantener una situación estable son signos para obtener el alta hospitalaria. La anorexia nerviosa es un trastorno que conlleva un tratamiento de larga duración o incluso se manifiesta como una enfermedad crónica que siempre estará presente en la vida del paciente. 17 Perspectiva desde la Antropología Física de los Trastornos de la Conducta Alimentaria La antropología estudia al ser humano, normalmente se le denomina como la ciencia del hombre, está compuesta etimológicamente por “anthropos (hombre) y logia (estudio o ciencia)” (Milena y Alonso, 2002, p. 30) e investiga sobre las diferencias en los comportamientos socioculturales, el lenguaje, la religión, el parentesco, la sexualidad, etc., desde los antepasados hasta la actualidad de diversas sociedades. Dentro de la antropología existen diferentes ramas. Una de ellas es la Antropología Física que tiene por objeto el estudio del transcurso de la evolución y la adaptación humana, a partir de investigaciones como la osteología, rama de la anatomía centrada en el estudio de la forma y de la estructura del esqueleto, o la somatología, estudio del cuerpo humano y su desarrollo. La Antropología Física vinculada con la Antropología Forense, vertiente científica, aborda el estudio a nivel biológico del ser humano, llevando a cabo, por ejemplo, investigaciones de homicidios, actos terroristas, análisis de traumatismos perimortem, etc., con fines judiciales. En ambas ramas se trabaja con el cuerpo humano, interesándose en las variaciones del modelo teórico anatómico, queriendo conocer qué diferencias existen en el esqueleto a estudiar, pudiendo identificarlo con una persona en concreto. Para obtener esa identificación se pueden centrar en diferentes partes del cuerpo humano, como es en el caso de la Antropología Dental, es una rama interdisciplinaria de la antropología física, la biología, la odontología, la paleontología y la paleopatología que estudia los dientes tanto del hombre primitivo como del moderno, aportando una importante cantidad de marcadores en la taxonomía de la especie humana y desarrollando un papel esencial en la identificación con fines forenses (Moreno et al., 2004, p. 16). En otros términos, el concepto de Antropología Dental, comenzó a ser utilizado, de manera formal, en el año 1900 por George Buschan. La Antropología Dental “se encarga de registrar, analizar, explicar y comprender todo aquello que la morfología de los dientes puede indicar de los grupos humanos en cuanto a su condición biológica asociada a sistemas culturales” (Rodríguez, 2004, p. 2), por ejemplo, permite conocer la dieta, la edad de los individuos, o a qué etnia pertenecen, entre otros. 18 Antes de que esta disciplina apareciera como un término determinado en el año 1900, ya se habían efectuado investigaciones al respecto. En la Edad Antigua, Aristóteles, alude a la idea de que la dentadura femenina está compuesta por más dientes que la dentadura masculina. También Heródoto destacaba, a partir del estudio bucal que le efectúa a un soldado, el extraño tamaño de sus dientes. En el año 1843 Robert Owen escribió Ley de Inversión en la que especifica que los molares van disminuyendo según su localización en la dentadura, de más grande a más pequeño, también William Henry Flower (1855) en la obra On the Size of the Teeth as a Character of Race ordena las etnias dependiendo del tamaño de los dientes. En 1997 A. Zoubov dictó en una conferencia que “el estudio de la morfología dental radica en la alta heredabilidad” (Moreno et al., 2004, p. 16), es decir, la proporción de alteración de un factor genético en una población puede llevar a diferenciar a las personas en cuanto a su etnia, su edad, su época en la sociedad, además la morfología de los dientes es única para cada persona “y que la estructura dental (métrica y morfológica) histo-embriológicamente constituida no cambia por acción propia ni se remodela como sucede con el hueso, excluyendo el desgaste mecánico o atrición y acumulación de dentina secundaria” (Moreno y Moreno, 2007, p. 43). Al fin y al cabo, la Antropología Dental, surgió a partir de todo el conjunto de investigaciones sobre los dientes, “el diente constituye la estructura más sólida del cuerpo humano, representa, en la mayoría de los casos, el único testimonio fósil de la evolución de las especies” (Rodríguez, 2003, p. 13). Asimismo, los dientes están predispuestos a tener un tamaño, una forma, unas problemáticas, a partir de la genética de cada individuo. - Composición de la dentadura La anorexia nerviosa es un trastorno que repercute en la calidad de vida de las personas que la padecen, siendo uno de los síntomas, ya nombrado anteriormente, la posibilidad de sufrir patologías bucodentales. La salud bucodental corresponde a todo lo relacionado con la boca, con los dientes, la lengua y las encías, y todo lo que concierne a la mandíbula y a la dentadura, fracciones del cuerpo humano que cuentan historias. No solamente el diente en sí, puede darnos información relevante, también las posibles enfermedades que estos pueden contraer, como las caries “una enfermedad infecciosa y transmisible en donde la destrucción progresiva de la estructura dental se inicia a partir de una actividad microbiana en la superficie del diente” (Rodríguez, 2003, p. 122), debidas a la alimentación o a una inadecuada higiene dental, factores que conllevan, no solo a la aparición 19 de caries, también a la posibilidad de padecer enfermedades periodontales, hinchazón en las encías, o desgaste dental tanto por el choque entre dientes, como por la utilización de los dientes en tareas externas a la alimentación, por ejemplo para cortar pieles. Todas las posibles patologías dentales nos permiten obtener información sobre las condiciones de vida de las personas, las evoluciones culturales, por ejemplo, las caries son consecuencia del desarrollo en cuanto a la producción de ciertos alimentos “asociados estos a la condición económica de las poblaciones analizadas. Su prevalencia se asocia a tipos de alimentos, métodos en la preparación de la comida, hábitos alimenticios, y duración de la masticación” (Rodríguez, 2004, p. 4) Estas patologías se pueden padecer más en unos dientes que en otros, o incluso alguna pieza dental no se ven afectadas, por ello es importante tener un conocimiento previo de la estructura y composición de la dentadura. Es importante señalar que la dentadura está formada por el maxilar superior, [Figura 3 y 4], que es inmóvil y por la mandíbula con capacidad de movimiento que permite realizar acciones como la masticación [Figura 5]. Asimismo, esta última también llamada hueso mandibular, es un hueso en forma de herradura y simétrico, que tiene la función de sujetar a la dentadura. Es el único hueso que conforma el cráneo que puede moverse y a su vez se mantiene fijo por la articulación temporomandibular (ATM), hueso que une el cráneo con la mandíbula [Figura 2]. La capacidad de movimiento por parte de la mandíbula junto con diversos músculos posibilita las acciones de por ejemplo, masticar, hablar, etc. En ambas partes, los dientes se encuentran en el hueso alveolar y a su vez la articulación fibrosa e inmóvil, denominada gonfosis, que une los dientes en las partes de la dentadura tanto inferior como superior. 20 Figura 2. Articulación temporomandibular (ATM) 2. Fuente: Trastorno Temporomandibular. (Anónimo, 2022). Figura 3 y 4. Maxilar 4. Fuente: Hueso Maxilar Superior. (Ilbusca, 2016). 3. Fuente: Hueso Maxilar Superior. (Ilbusca, 2016). 21 Figura 5. Mandíbula 5. Fuente: Hueso Maxilar Inferior. (Ilbusca, 2016). La dentadura es el conjunto de dientes, los cuales son piezas anatómicas mineralizadas y duras que se sitúan en el hueso alveolar, y este se encuentra a su vez en el hueso maxilar y en la mandíbula, siendo el soporte para los dientes, y a su vez cada uno de ellos se encuentra en un alveolo dentario, divisiones en el hueso alveolar, separadas entre sí por el tejido de neumocitos denominado tabique interalveolar óseo. Hay que tener en cuenta que, como podemos ver en la figura 6, los dientes están formadas por tres partes: la corona, el cuello y la raíz, y por cuatro tejidos, concretamente tres tejidos duros: el esmalte, el cemento y la dentina y un tejido blando, denominado la pulpa. Figura 6. Partes del diente 6. Fuente: Anatomía dental. (Martínez, 2019). 22 La corona es la parte externa y visible del diente y la que trabaja, está cubierta por el esmalte, “es el tejido más duro y quebradizo del organismo, compuesto en aproximadamente un 96% de sustancia inorgánica y 4% de sustancia orgánica” (Rodríguez, 2003, p. 46), por donde no traspasa la sangre, ni los nervios, ni contiene células con lo cual no puede regenerarse de manera natural. El esmalte es un tejido de color blanco o amarillento que está unido en la línea cervical con la raíz, la cual está incrustada en el hueso alveolar sujeta y cubierta por el cemento. El cemento es uno de los tejidos duros que forma el diente, situado en su gran mayoría en la raíz y “está compuesto por un “50% de sustancia orgánica y el otro 50% de inorgánica” (Rodríguez, 2003, p. 45), además es uno de los tejidos dentales que puede regenerarse. Por otro lado, la dentina es el tejido que compone gran parte del diente, es de color amarillento y puede regenerarse en un color parecido al pardo, “está cubierta por esmalte en la corona y por cemento en la porción radicular” (Rodríguez, 2003, p. 45). El tejido blando, el tejido pulpar, es el lugar por donde transcurre la sangre y los nervios en la pieza dental para que se nutra, repartido por la corona y por la raíz. Existen cuatro tipos de dientes, como podemos observar en la figura 7, que conforman la dentadura, los incisivos, corresponden a ocho dientes, cuatro en la parte superior, en el hueso maxilar y cuatro en la parte inferior, en la mandíbula, todos ellos en la parte delantera de la boca, diferenciándolos entre incisivo central (primer incisivo) o incisivo lateral (segundo incisivo), siendo denominados, en su conjunto, los dientes anteriores. Los incisivos tienen como función cortar los alimentos que se van a ingerir en porciones más pequeñas. Otro tipo de dientes son los caninos o los “colmillos”, son dientes monocúspides que conservaron la forma cónica original y la función ancestral de cortar y desgarrar los alimentos. Son la pieza dentaria más larga y fuerte; soporte importante de la arquitectura facial pues sin ellos las comisuras bucales se aplanan (Rodríguez, 2003, p. 57), y corresponden a cuatro dientes, dos en la parte superior y dos en la parte inferior de la dentadura, entre los dientes anteriores y los dientes posteriores, entre los incisivos y los premolares y molares. Por otro lado, los dientes denominados premolares o “bicúspides”, ocho dientes repartidos de la siguiente manera, cuatro en el maxilar y los otros cuatro en la mandíbula, su función es la partición una vez los dientes anteriores y los caninos hayan desgarrado el alimento. 23 Por último, los molares, que suman el mayor número de coronas, son los dientes más grandes, suman doce dientes, seis de ellos en la parte superior y seis en la parte inferior de la dentadura, su principal función es triturar la comida. Hay que decir que, de esos doce molares, cuatro corresponden a los terceros molares, conocidos popularmente como “muelas del juicio”, dos en la parte superior y dos en la parte inferior, todos ellos situados en la parte posterior de la boca. Normalmente son piezas que intentan erupcionar, pero no tienen el espacio suficiente para ello y es por lo que su salida, en ocasiones, es complicada y dolorosa, incluso pueden llegar a producir lesiones en otros dientes, siendo necesario, en esos casos, su extracción por los especialistas –odontólogos o cirujanos maxilofaciales–. Figura 7. Tipos de dientes 7. Fuente: Los dientes. (Ilbusca, 2016). Para poder tener una mejor coordinación y facilitar el trabajo interdisciplinar, los odontólogos, antropólogos, biólogos, etc., es necesario unificar el “lenguaje”, claro y preciso sobre, en este caso, la odontología. En el año 1861, Adolf Zsigmondy escribió la primera nomenclatura como un “sistema taquigráfico rápido para registrar los datos” (Fonseca et al., 2011, p. 164) de los dientes permanentes, que consiste en la división de la boca en cuatro cuadrantes, es decir el hueso maxilar y la mandíbula (línea horizontal) y estos a su vez por la 24 mitad (línea vertical), quedando así divididos en lado derecho y lado izquierdo. Cuatro años más tarde lo define tanto para los dientes permanentes como para los temporales. A la hora de estudiar los dientes Zsigmondy decide asignar un número concreto a cada uno, “los dientes permanentes se numeraban con números arábigos (del 1 al 8), y los temporales con números romanos (del I al V)” (Castejón et al., 2001, p. 126), es decir, el incisivo lateral temporal corresponde al número II, diferenciando el superior del inferior escribiendo el número II en la parte de arriba de la línea horizontal [Tabla 2]. Además, si se trata del incisivo lateral temporal superior del lado derecho, estará escrito por encima de la línea horizontal y en el lado izquierdo, teniendo en cuenta que estas posiciones están referidas a la visión de la cavidad bucal en una prueba radiológica. Dentición permanente Dentición temporal 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 V IV III II I I II III IV V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 V IV III II I I II III IV V 2. Fuente: Nomenclatura Adolf Zsigmondy. (Elaboración propia, 2022). Años más tarde, 1870, Corydon Palmer implementó el sistema simbólico o también conocido como sistema Zsigmondy/Palmer, prácticamente idéntico al sistema de Adolf Zsigmondy, salvo que en vez de utilizar números para clasificar los dientes temporales los ordena mediante letras mayúsculas [Tabla 3]. Los dientes del hueso maxilar se denominan con las letras desde la A hasta la J, comenzando por el segundo molar derecho, y a los dientes de la mandíbula desde la K hasta la T, empezando por el segundo molar del lado izquierdo. A B C D E F G H I J T S R Q P O N M L K 3. Fuente: sistema Zsigmondy/Palmer. (Elaboración propia, 2022). 25 En el año 1891, Viktor Haderup realizó el sistema de Haderup, en el que, al igual que el sistema Zsigmondy/Palmer, los dientes se nombran con los números, del 1 al 8 los permanentes y del I al V los temporales, con la variante que al escribir la referencia de un número del hueso maxilar se coloca el signo (+) delante del número, y si es un diente de la mandíbula se nombra con el signo (-) seguido del número que le corresponde. El sistema Zsigmondy/Palmer fue aconsejado como método de uso para la nomenclatura, por la American Dental Association (ADA), en el año 1947, pero en el año 1968 se descartó por las dificultades que presentaba su escritura, ya que era necesario disponer de un teclado de notaciones simbólicas. En contraposición se adaptó el sistema universal o también conocido como el sistema dos dígitos, en el que cada pieza dental corresponde a un número. 8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1+ +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 87654321- -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 4. Fuente: Sistema Haderup. (Elaboración propia, 2022). Durante la primera mitad del siglo XX se fueron desarrollando numerosos sistemas para clasificar los dientes, incluso “para los años cincuenta, coexistían no menos de 20 sistemas de notación dentaria en unos 35 países diferentes” (Fonseca et al., 2011, p. 164), lo que llevó a la Federation Dentaire Internationale (FDI) a concretar un sistema internacional, en la Asamblea General de 1970, el sistema denominado dos dígitos o FDI, adquirido por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El sistema dos dígitos fue creado por Jochen Viohl, en el que se utiliza el sistema de cuadrantes, es decir, divide la dentadura en cuatro partes, y los dientes se nombran mediante la combinación de dos dígitos, siendo el primero el que hace referencia al cuadrante en el que se encuentra el diente (1, 2, 3 y 4 si son dientes permanentes, y 5, 6, 7 y 8 si son temporales), y el segundo es el que se refiere al diente propiamente dicho. La numeración dentaria será de 1 a 8 en la dentición permanente y de 1 a 5 en la dentición temporal (Castejón et al., 2001, p. 127), 32 Resultados y discusión - Factores sociales condicionantes a padecer anorexia nerviosa En general los trastornos alimenticios, en nuestro caso la anorexia nerviosa, están relacionados con la edad, sexo, clase social, índice de masa corporal, ansiedad y miedo en relación con la alimentación, cultura, etc., (Maganto y Cruz., 2002, p. 197). Además la insatisfacción de los individuos sobre su cuerpo ocasiona que la percepción sobre sí mismo, sobre su físico, se distorsione percibiendo de manera negativa su autoimagen. La distorsión sobre la imagen corporal como síntoma en la anorexia nerviosa fue propuesto, en el año 1965, por la psiquiatra y psicoanalista, Hilde Bruch, reflejando que la anorexia nerviosa es una enfermedad sobre la imagen del cuerpo (Maganto y Cruz., 2002, p. 199). La manera en la que las personas observan su imagen corporal, “la representación mental de los diferentes aspectos de la apariencia física” (García et al., 2012, p. 33), puede suponer el sufrimiento de un trastorno de la conducta alimentaria, pero no es fiable para su diagnóstico. La distorsión de la imagen corporal y con ello el descontento de la persona con su cuerpo, no es el principal cimiento para padecer, por ejemplo, anorexia nerviosa, y es un síntoma vinculado a las mujeres en vez de a los hombres, ya que el sexo femenino distorsiona más la realidad, viéndose más corpulentas de lo que realmente están (Maganto y Cruz., 2000, p. 56). La alteración que tienen las personas sobre la imagen de su cuerpo se ve influenciada por la sociedad a la que se pertenece, como es el caso de la sociedad occidental en la cual se han impuesto unos cánones de belleza que designan como bello la delgadez, dando lugar a lo que podemos denominar como “the culture of slenderness” (Vandereycken y Meerman, 1984, p. 192). Esta cultura de la delgadez ha ido modificándose a partir de los valores, los cánones de belleza que la sociedad a la que se vive impone con el objetivo de configurar un cuerpo como adecuado. En la sociedad occidental desde “las últimas décadas del siglo XX y el comienzo del siglo XXI se han caracterizado por un culto total al cuerpo” (Behar, 2010, p. 319), lo que lleva a que se quiera obtener un cuerpo delgado sin aceptar que no todas las personas, por diversas causas como la genética, puedan lograrlo y por ello, sufran insatisfacción hacia la autoimagen. O por el contrario encontramos personas extremadamente delgadas con cuerpos que no representan realmente su belleza, olvidando así lo que es real ante lo ideal de la occidentalización (Behar, 2010, p. 320). La importancia del cuerpo en la cultura occidental, 33 sobre todo hacia las mujeres, da lugar a lo que se denomina como “trastorno étnico o natural” (Maganto y Cruz, 2000, p. 46), es decir, el estudio de “ciertos trastornos psicológicos expresan las ansiedades esenciales y los problemas no resueltos de una cultura” (Maganto y Cruz., 2000, p. 46). En nuestro caso la anorexia nerviosa, sobre los cánones de belleza impuestos en la sociedad occidental, es un problema que no existe en todo el mundo, se debe principalmente a nuestra cultura. Además, en nuestra cultura, tanto los medios de comunicación, como las revistas, o la televisión exponen imágenes con individuos delgados, sino que también las páginas webs, las redes sociales influyen en este tipo de trastorno. En relación con las páginas webs y los llamados “influencer” a los que cualquier persona tiene acceso, con todo tipo de información, por lo que los individuos que padecen anorexia nerviosa consultan y encuentra dietas, consejos sin base científica que les proponen diversos tratamientos que les sirva para acentuar su aspecto delgado. Por ejemplo, existen los términos “pro-ana” y “pro-mía” en Internet, se refieren a un grupo o subcultura que promueve y apoya la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, respectivamente, como una elección de estilo de vida alternativo más que como un desorden alimentario (Behar, 2010, p. 328), son sitios web que no ayudan a las personas a curarse, sino que ven como “normal” este trastorno y por ello lo incentivan. Si los jóvenes emplean una gran cantidad de tiempo en observar contenido expuesto en internet, por ejemplo, sobre moda, la facilidad en que padezcan un trastorno alimenticio es superior a quien no visualiza este contenido. Sobre todo sucede en el género femenino ya que hay mayor cantidad de artistas y modelos femeninos que influencian en el cuerpo de las jóvenes que las observan (Lozano, 2012, p. 307). Hay que decir que lo más importante es no seguir un patrón marcado por la sociedad sino obtener un cuerpo del que te sientas orgulloso y, sobre todo que sea adecuado para la salud, como dice el filósofo suizo Henry Amiel “tu cuerpo es el templo de la naturaleza y del espíritu divino. Consérvalo sano, respétalo; estúdialo; concédele sus derechos” (Behar, 2010, p. 330). - Diferencias por género en la anorexia nerviosa Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades que dan lugar a cuestiones de género. Normalmente son más propensas a sufrir este trastorno las mujeres que los hombres, aunque, actualmente, el número de casos, en el género masculino, va en aumento y con ello su investigación. Decimos esto porque al representar un porcentaje menor los hombres de las 34 mujeres, que sufren anorexia nerviosa, se ha investigado y estudiado relativamente menos al género masculino que al femenino (García et al., 2012, p. 33). Desde hace siglos, el género femenino, ha vivido bajo comportamientos relacionados con el cuerpo, dando lugar a actividades que afectan a la salud. Del siglo V al XVI, algunas mujeres, por prácticas culturales se alimentaban con cantidades diminutas, “incluso al grado de llegar al total rechazo del alimento como un signo de divinidad” (Ochoa et al., 2008, p. 46). En la Edad Media las mujeres se dedicaban a la ejecución de ayuno ya que, para ellas el alimento estaba relacionado con lo sexual, lo prohibido, incluso pensaban que si comían además de engordar, podían quedarse embarazadas. Esta práctica también se efectuaba entre los años 1200 y 1500 pero desde una perspectiva religiosa, es decir, no se alimentaban para protegerse de lo considerado negativo. El ayuno se llevaba a cabo con fines espirituales, religiosos, pero a medida que pasa el tiempo va modificándose como medio para obtener un cuerpo estético (Ochoa et al., 2008, p. 47). En la actualidad, las mujeres, sobre todo en la adolescencia, “entre los 12 y los 26 años” (Trujano et al., 2010, p. 280), son las más afectadas en sufrir por los ideales de belleza que dan lugar a la insatisfacción y a la negativa percepción sobre su cuerpo, en menor medida también los hombres. Los cánones estéticos impuestos por la sociedad, ser delgado, atractivo, mantenerse joven, pueden obtenerse a partir de la industria encargada de vender a las personas productos específicos para rejuvenecer la piel o el uso de cirugías plásticas, etc. Con esto queremos decir que existen diversidad de productos u operaciones para lograr el cuerpo que la sociedad caracteriza como adecuado, lo que lleva a las personas a “disfrazarse” haciendo desaparecer su esencia para contentar a la sociedad. Según Trujano et al., (2010), el porcentaje de mujeres que sufren la necesidad de conseguir la belleza es muy superior al de hombres, ya que, al observar o describir a una mujer, se hace referencia primordialmente a su aspecto físico obviando la inteligencia que pueden disponer (p. 280). Por consiguiente, Trujano et al., (2010) explican que, en la actualidad, la mujer es observada como un objeto sexual que sirve para seducir a los demás y conlleva (p. 280), “una distorsión de la imagen corporal, en donde el nivel de la autoestima llega a depender en primer lugar del aspecto físico externo” (Trujano et al., 2010, p. 280). Con el paso del tiempo la moda, la belleza, ha ido afectando también a los hombres ya que se les ha incorporado como consumidores de productos de belleza para conseguir el hombre “perfecto”, el hombre depilado y musculado. Los hombres no suelen reflejar la anorexia nerviosa desde la preocupación con 35 la alimentación, ni con la delgadez de su cuerpo, como lo hacen las mujeres, sino más bien con la forma física, la figura de su cuerpo, la musculatura corporal. Para ello se exceden en el consumo de laxantes con el fin de provocar el vómito después de haber consumido grandes cantidades de comida (García et al., 2012, p. 33). Al final es tal la coacción social existente sobre la obtención de un cuerpo “normativo” que puede provocar en una persona la negación sobre su cuerpo y con ello, a la ejecución de dietas sin ayudas de especialistas, perdiendo el control sobre su alimentación y consecuentemente de su cuerpo. Según Trujano et al., (2010), las coacciones de la sociedad dan lugar a una violencia de género, es decir, tanto de manera física como “la violencia cuando se vulnera la integridad emocional de una persona por no apegarse al estereotipo tradicional esperado” (p. 285), a los valores estéticos y culturales de la sociedad en cuanto al cuerpo. Esta violencia se debe a la comparación con otras personas dando lugar a la aceptación por los demás y por ello “dejamos de consumir lo que necesitamos para necesitar lo que consumimos” (Castillo, 2006, p. 323), priorizando lo que la sociedad nos impone para obtener un cuerpo “adecuado”, dejando a un lado la salud y anteponiendo la estética. Asimismo se entiende el cuerpo “perfecto” como un salvoconducto sobre la sociedad ya que proporciona los logros, el poder y evita el rechazo que conlleva el cuerpo corpulento, obeso, descrito como un cuerpo enfermo, antiestético, etc. Este rechazo que sufren las personas con cuerpos que se salen de las normas, da lugar a padecer trastornos alimenticios, como la anorexia nerviosa. Es el caso de los individuos que se dedican a la práctica de deportes, en donde la representación de cuerpo ideal es fundamental, como por ejemplo las gimnastas, sufren debido a la imposición de disponer y mantener un índice corporal fuera de lo normal y por ello, negativo para la salud, solo con el objetivo de representar el canon de belleza de la sociedad. Asimismo las mujeres, al verse obligadas a conseguir el cuerpo considerado perfecto, en ocasiones efectúan ejercicio físico, como ir al gimnasio, de manera compulsiva, poniendo en riesgo su salud de tal forma que pueden llegar a enfermar por la priorización de su imagen corporal (Trujano et al., 2010, p. 286). Añadir que tanto en los hombres como en las mujeres hay partes del cuerpo con las que se está más satisfecho que con otras y según se va creciendo se pueden ir cambiando las perspectivas por la modificación de ciertos elementos del cuerpo. Según un estudio realizado por Carmen Maganto y Soledad Cruz (2002), las mujeres en un primer momento están contentas con la cara posiblemente porque la sociedad impone en cuerpo ideal el tener las partes del tronco delgadas sin especificar cómo deben ser los rasgos de la cara y por ello, el tronco, 36 es la parte en la que más dificultades, tienen las mujeres, con la que sentirse satisfechas, incluyendo los glúteos y los muslos. A diferencia de las mujeres, los hombres no sufren por la necesidad de un cuerpo delgado sino por obtener un cuerpo de gimnasio, además, según la investigación de Carmen Maganto y Soledad Cruz (2002), por lo que menos satisfechos se sienten es por la nariz, por la cintura y los glúteos (p. 207). El hecho de que las personas no se sientan afortunadas por su imagen corporal se debe a la proliferación de imágenes, fotografías de individuos delgados en los medios de comunicación, por ejemplo, la figura del modelo es fundamental para la divulgación de los cuerpos “normativos”, “delgados” que da lugar a que sus seguidores se dispongan a optar por esa imagen corporal rechazando su propio cuerpo. Sobre todo las mujeres con más frecuencia intentan transformarse para lograr el patrón estético de la sociedad, al contrario, los hombres son más proclives a aceptar su cuerpo, su peso, talla, etc. (Behar, 2010, p. 323). Las mujeres han sido consideradas normalmente por los hombres como sujetos sexuales, esclavas, con lo cual sufrieron la mirada de los otros a la hora de ser escogidas, dando lugar a “una baja autovalía, escasa confianza en sí misma y una dificultad en la adquisición de la identidad genérica” (Behar, 2010, p. 324) y, por consiguiente, la necesidad, por su parte de disponer de un cuerpo delgado, normativo que en ocasiones puede desembocar en posibles trastornos como la anorexia nerviosa. - Problemáticas en la salud bucodental producidas por la anorexia nerviosa Los antropólogos que se centran en la Antropología Dental, Forense y Física, investigan la forma de la dentadura, el estudio de los dientes que nos aportan información sobre el sexo de la persona, la afinidad poblacional, sus hábitos de alimentación, su dieta, la forma de procesarlos, el estado de salud etc. La boca, la dentadura, los dientes hablan, nos proporcionan información relevante para investigaciones, nos narran historias. El papel de la odontología es importante a la hora de activar el protocolo para detectar un posible trastorno alimenticio, como la anorexia nerviosa, ya que el dentista puede ser la primera persona en percibir que el paciente quizás sufra problemas alimenticios al observar patologías como, por ejemplo, la erosión en ciertos dientes (Little et al., 2002, p. 141). Bien es cierto que las problemáticas bucodentales no ponen en peligro la vida del paciente, pero son patologías que generan secuelas que no pueden restablecerse, con lo cual deben ser detectadas lo antes posible y tratadas con rapidez. Debemos indicar que el estudio de las problemáticas de 37 la salud bucodental a causa de la anorexia nerviosa ha sido mínimamente investigado, por lo que se encuentran limitados artículos sobre el tema (Thomas et al., 2008, p. 34). Antes de comenzar especificando las enfermedades que se pueden encontrar en la boca, dentadura, etc., a causa de padecer anorexia nerviosa, hay que decir que los hábitos alimenticios de cada persona son relevantes para su salud y muy concretamente para su salud bucodental, por lo que si se ingieren alimentos de manera inadecuada pueden ser perjudiciales. Las personas que padecen malnutrición sufren manifestaciones negativas en el crecimiento de su cuerpo, en la formación de tejidos como los dientes. Además, la alimentación no equilibrada provoca que haya una mayor facilidad en la aparición de caries dentales, –enfermedad que daña la estructura dental–, gingivitis, –enfermedad en las encías–, deficiencias en el esmalte de los dientes, entre otras patologías. Aunque, en concreto las caries dentales son más proclives a aparecer al consumir ciertos alimentos así como en la combinación de la leche materna “con otros carbohidratos o administrada con una alta frecuencia por la noche o a demanda del niño, se asocia a caries tempranas” (González et al., 2013, 66), o la ingesta abundante de azúcares. Al contrario hay alimentos que ayudan a prevenir las caries como es el caso del consumo de los chicles sin edulcorantes porque “el sabor dulce y la masticación estimulan el flujo de saliva” (González et al., 2013, 66). Decir que padecer caries se debe al consumo de alimentos que, a su vez, está influenciado por factores externos como el nivel socioeconómico, la cultura, religión, posición geográfica, etc. (González et al., 2013, pp. 67-68). Las personas que padecen trastornos alimenticios como anorexia nerviosa o bulimia pueden contraer diversas patologías en la salud bucodental, por las dietas que siguen o por los comportamientos de autoinducción del vómito que efectúan, como “la erosión dental, caries, la xerostomía, la ampliación de las glándulas parótida, traumatismos en la mucosa oral” (Bautista et al. 2015, p. 76), u otras enfermedades periodontales. Decir que Hellstrom, en los años 70, fue la primera persona en reconocer las consecuencias de los trastornos de la conducta alimentaria, concretamente de la anorexia nerviosa y la bulimia en los dientes, la boca, la dentadura (Ochoa et al., 2008, p. 50). Las enfermedades más frecuentes que aparecen a nivel oral a partir de la anorexia nerviosa son la erosión dental, las caries dentales, la xerostomía y la enfermedad periodontal, además de lesiones en la mucosa oral, en las glándulas salivares y en el flujo salivar (Bautista et al. 2015, p. 76). 38 Como puede observarse en la figura 8, la erosión dental se conoce según Hellstrom (1997) “como una pérdida de esmalte y dentina sobre la superficie linguales de los dientes como resultado de los efectos químicos y mecánicos causados por el vómito, a lo cual llamo perimilolisis” (Panico, 2006, p. 32). En otros términos, es la pérdida de la estructura dental, el esmalte, la dentina, el cemento, a causa de ácidos gástricos que compone el vómito. 8. Fuente: Erosión dental. C.D. Montané. (2021). Las sustancias que lo componen disminuyen el pH de la boca hasta llegar a un nivel más bajo de 5.2 que es la cantidad en donde comienza la erosión, además de la posibilidad de estrechar “los bordes incisales de los incisivos, mordida abierta anterior, pérdida de dimensión vertical, sobreerupción compensatoria de los dientes antagonistas y aumento de la sensibilidad dentaria” (Cardoso et al., 2007, p. 300). La erosión dental puede ser de diferentes grados dependiendo de la cantidad de estructura que se haya perdido por las reiteradas veces que se haya vomitado, el “grado 1: Pérdida de las características de la superficie del esmalte: Vestibular/Palatino/Oclusal/Incisal. Grado 2: Pérdida de esmalte, dentina visible en menos de un tercio del esmalte, Vestibular/Lingual/Oclusal, pérdida de esmalte con dentina visible: Incisal” (Bautista et al. 2015, p. 78). La erosión dental es el signo primordial que ayuda a detectar que se padece un trastorno alimenticio, Willershausen (1992) comenta que observar erosión en el esmalte es sospecha de problemas alimenticios. Añadir que aparece alrededor de los dos, tres años una vez comenzado la ejecución del comportamiento de vomitar (Cardoso et al., 2007, p. 299) aunque, otros autores afirman que, a partir de los seis meses una vez comenzados los vómitos autoprovocados, se pueden observar ya daños en la estructura dental. La perimilolisis no se observa en los pacientes diagnosticados de anorexia nerviosa restrictiva al no provocarse el vómito. 39 La malnutrición da lugar al padecimiento de caries dentales debido a la ingesta de alimentos inadecuados, ejecuciones de dietas sin control como ocurre en la anorexia nerviosa especialmente en la anorexia restrictiva. Destacamos, entre las patologías dentales, las caries, para recalcar que son igual de comunes o incluso menos probables, en las personas con anorexia nerviosa que en las que no padecen trastornos alimenticios, ya que las caries, en la mayor parte de los casos, no estén directamente relacionadas con los comportamientos de las personas con TCA, sino con la higiene oral, o con la alimentación que mantiene cualquier individuo. Cardoso et al., (2007), explican que las personas anoréxicas contraen menos caries a causa de su continua limpieza bucal después de vomitar (p. 300). Con esto decir que las caries aparecen a causa de la ingesta de diversos alimentos, no solo con niveles altos de azúcar sino por ejemplo por productos con almidón, los cuales son más complicados de eliminar a la hora de la limpieza, seguido de una mala higiene oral [Figura 9]. Otro efecto de la anorexia nerviosa, como puede observarse en la figura 10, es la xerostomía, es lo que conocemos como sequedad bucal, en algunos casos acompañada de hiposialia, descenso de la creación de saliva. La xerostomía es “causada por el exceso de diuréticos, laxantes ingeridos, así como también la inflamación de las glándulas originando como consecuencia un desbalance en el fluido gingival” (Bautista et al. 2015, p. 82) o por los antidepresivos. Una persona que padece anorexia puede llegar a unos límites de ingesta de alimentos escasos, lo que da lugar a la desnutrición, afección que en cierto modo perjudica a las glándulas salivares y, en consecuencia, a la aparición de la hiposialia junto con la xerostomía. Este síntoma puede aparecer de manera provisional o permanecer crónico provocando enfermedades como candidiasis bucal, además perjudica el habla y la deglución, provoca mal aliento y dificulta la higiene bucal, y por lo tanto la saliva no puede mantener el pH de 6.5, proteger al esmalte, favorecer la mineralización, neutralizar el medio ácido causado por los alimentos (Ochoa et al., 2008, p. 53). 9. Fuente: Caries dental. (E.D. Barcelona, 2019). 10. Fuente: Boca seca. (Vilaboa, 2020). 40 La xerostomía permanece como secuela al igual que la erosión dental en las personas con anorexia nerviosa, así como la enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal –gingivitis o periodontitis– sucede por la falta de los nutrientes imprescindibles para conservar los tejidos de soporte de la dentadura, “originando en el peor de los casos pérdida, tanto de densidad ósea, como de dientes y afecciones en tejidos de soporte” (Ochoa et al., 2008, p. 51). La enfermedad periodontal afecta a los dientes, generalmente a los molares superiores e inferiores, aunque sobre todo impacta en las encías a causa de la limitada salivación, es decir, del padecimiento de xerostomía, que disminuye la prevención de las bacterias y, es habitual en individuos con una mala higiene bucal [Figuras 11 y 12]. Hay que añadir que, en el caso de las personas anoréxicas del tipo restrictivo, la aparición de esta enfermedad se debe a la malnutrición, ya que la ingesta de nutrientes es nula. Esta desnutrición, por parte de las personas con anorexia nerviosa, conlleva enfermedades como la queilitis angular, heridas, inflamaciones en las comisuras de los labios. En cambio en las personas con anorexia compulsiva o purgativa es más común la gingivitis, un tipo de enfermedad periodontal, que provoca hinchazón en las encías que rodean la pieza dental. En ambos casos se perciben problemas en la mucosa oral como es el caso del paladar blando, en palabras de Cardoso et al., (2007), “algunos autores creen que esto es debido a la utilización de objetos para inducir el vómito” (p. 300), como la aparición de durezas, callos en los nudillos de las manos por autoinducirse el vómito, conocido como el signo de Russell [Figura 13]. 12. Fuente: Enfermedad periodontal. (Gallo, s.f.). 11. Fuente: Enfermedad periodontal. (Gallo, s.f.). 41 13. Fuente: Signo de Russell. (Prendes, 2018). Señalar también que en pacientes con anorexia purgativa se han observado trastornos de la articulación temporomandibular a causa de la sobreapertura de la boca. Asimismo existen estudios que relacionan los TCA con el bruxismo [Figura 14]. El bruxismo lo describen como una “parafunción como una actividad de un sistema que no tiene propósitos funcionales y apretamiento y rechinamiento como el acto de apretar y refregar los dientes” (Zambra y Rodríguez, 2003, p. 123), que puede efectuarse mientras duermes o despierto. Además no siempre tiene un porqué, es decir, si se realiza de manera inconsciente y sin vinculación con un problema se le denomina bruxismo primario, y bruxismo secundario si se debe a cuestiones psiquiátricas, neurológicas, etc. (Zambra y Rodríguez, 2003, p. 124). Esta actividad efectuada frecuentemente provoca desgaste en el esmalte, deterioro e incluso rotura de alguna pieza dental, inflamación de las encías, etc. El bruxismo es tratado por los dentistas a partir de la imposición de férulas oclusales. 14. Fuente: ¿Qué es el bruxismo? (Cado, 2020). 48 dientes, encías y/o glándulas salivares dependiendo del grado de la enfermedad y del tipo de anorexia nerviosa. A lo largo del estudio bibliográfico hemos detectado la falta de publicaciones centradas en analizar la salud bucodental en pacientes con trastornos de la alimentación y prácticamente es inexistente estudios centrados en pacientes masculinos con estas patologías por lo que consideramos que es un ámbito a estudiar. Resaltar la necesidad de aumentar la colaboración entre Antropología Dental y odontólogos para un mejor diagnóstico de las patologías bucales asociadas a la anorexia nerviosa porque el odontólogo no se centrará únicamente en los daños de la dentadura, sino que ampliará su visión al contexto humanista del paciente. 49 Referencias bibliográficas - Bibliografía Alan H., Segal, B.S. y D.D.S. (1963). Morphology and anatomy of the Human Dentition. University of Pittsburgh School of Dentistry, Chicago. Aroucha, J. M., Ximenes, R. C., Vasconcelos, F., Nery, M. W., y Sougey, E. B. (2014). Temporomandibular disorders and eating disorders: a literature review. 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