Herramientas frente a la afasia. Valoración empírica de los instrumentos para su diagnóstico y tratamiento

REVISTA PENSAMIENTO TRANSFORMACIONAL Volumen 3, Número 9. abril -junio 2024 - 1 - ISSN: 2955-8123 Herramientas frente a la afasia. Valoración empírica de los instrumentos para su diagnóstico y tratamiento Tools for Aphasia. Empirical Assessment of Diagnostic and Treatment Instruments Vanessa Rozas Calderón1 [email protected] https://orcid.org/0000-0002-4022-4071 Universidad Andina del Cusco Santiago Sevilla-Vallejo2 [email protected] https://orcid.org/0000-0002-9017-4949 Universidad de Salamanca Bindú Lisset Tapia Vásquez3 [email protected] https://orcid.org/0009-0009-7292-7706 Eufasia contigo Cómo referenciar este artículo / How to reference this article Según formato APA Rozas Calderón, V., Sevilla-Vallejo, S. y Tapia Vásquez, B.L. (2024). Herramientas frente a la afasia. Valoración empírica de los instrumentos para su diagnóstico y tratamiento. Revista pensamiento transformational. Resumen. En una publicación anterior, se observó que la afasia recoge un conjunto de trastornos que dificultan la comunicación en distintos niveles lingüísticos y, secundariamente, afecta la identidad de los pacientes. Se observó también que el tratamiento que recibe en Perú, España e Italia es muy limitado (Tapia, Rozas-Calderón y Sevilla-Vallejo, 2019). En otros países, se ha identificado que no se dedican suficientes medios para la rehabilitación de los daños neuronales (Murie et al., 2012) e, incluso, cuando se investiga la afasia, se dedica muy poca atención a las necesidades psicológicas de los pacientes (Da Silva et al., 2019). Los estudios mencionados recogen algunas de las herramientas que se emplean con frecuencia, pero no analizan las evidencias empíricas y terapéuticas sobre la calidad de las - 2 - herramientas ni su eficiencia en el diagnóstico oportuno de la afasia para su rehabilitación adecuada. Por este motivo, este estudio pretende valorar algunas de las principales escalas útiles para el diagnóstico y el tratamiento para que sirvan de guía acerca de la calidad y de los usos de las herramientas. Palabras clave: trastorno adquirido del lenguaje, afasia, diagnósticos, rehabilitación, interpretación de datos estadísticos Abstract. In a previous publication, it was noted that aphasia includes a set of disorders that hinder communication at different linguistic levels and, secondarily, affect the identity of patients. It was also noted that the treatment it receives in Peru, Spain and Italy is very limited (Tapia, Rozas-Calderón and Sevilla-Vallejo, 2019). In other countries, it has been identified that not enough means are dedicated to the rehabilitation of neuronal damage (Murie et al., 2012) and even when aphasia is investigated, very little attention is devoted to the psychological needs of patients (Da Silva et al., 2019). The aforementioned studies collect some of the tools that are frequently used, but they do not analyse the empirical and therapeutic evidence on the quality of the tools and their efficiency in the timely diagnosis of aphasia for its appropriate rehabilitation. For this reason, this study aims to assess some of the main scales useful for diagnosis and treatment to serve as a guide to the quality and uses of the tools. Keywords: acquired language disorder, aphasia, diagnoses, rehabilitation, statistical data interpretation 1 Introducción. Relación entre el Tiempo de Intervención Terapéutica y la Mejora Murie et al. (2012) realizaron investigaciones para conocer las implicancias de la recuperación funcional por cada día de retraso en la neurorrehabilitación y, además, saber cómo afecta este retraso en pacientes institucionalizados en el alta. Estudiaron a pacientes entre abril de 2005 y septiembre de 2008 del hospital Parkwood en Ontario. Aplicaron la escala de medida de Independencia Funcional (FIM), la cual tiene 18 ítems, de los cuales 13 evalúan motricidad y 5 evalúan cognición, tanto comunicativa como social. Murie et al. (2012) comentan que la intervención de 40 - 3 - días fue insuficiente para generar una mejoría significativa en los aspectos cognitivos. Los autores encontraron una media en la mejoría de 21,8 puntos en la escala FIM que, en su mayoría, se produjeron en la movilidad (19,3) y, en menor medida, en la cognición (2,5). Un dato revelador es que los sujetos que fueron tratados entre los 0 y los 15 primeros días desde el ictus regresaban en un 71, 64 % a su casa sin ayuda tras el tratamiento; si el tratamiento se dio entre los 15 y los 30 días, se reducía a un 55,72 %; entre los 30 y los 45, caía a un 45,24 %; y, cuando era mayor de 45 días, 38,64 %. Es decir, entre los rangos recogidos, se divide aproximadamente a la mitad el porcentaje de pacientes que pueden volver a una vida libre de tratamientos. Del mismo modo, aquellos pacientes que recibieron neurorehabilitación entre los 0 y los 15 días después del ingreso hospitalario necesitaron ser institucionalizados en un 5,37 %; entre 15 y 30 días, en un 11,47 %; entre 30 y 45 días, en un 19,05 %; y, cuando fue de más de 45 días, en 18,94 %. Aunque en este caso la progresión no es lineal, se puede observar que hay también un aumento de institucionalización de más de un triple entre el primer rango y los dos últimos. Se puede observar que, a medida que se dilata el tratamiento, se produce un alza progresiva en la institucionalización. Posteriormente, Turner-Stokes et al. (1999) desarrollaron la escala FAM de forma complementaria a la escala FIM (CastellanosPinedo et al., 2012). Está compuesta de 12 ítems que se ocupan de las áreas comunicación, cognitiva y psicosocial. Esta escala fue validada en español por Duque et al. (2012). De esto, se extraen dos ideas. La primera es que una correcta y rápida intervención ante el diagnóstico resulta fundamental y será definitiva para su posterior neurorrehabilitación. La segunda, que existen instrumentos que aplican en más medida los terapeutas ocupacionales, como la escala FIM, pero que hay otros instrumentos o ampliaciones de los instrumentos que sirven a otros profesionales sanitarios. Por ello, es esencial conocer no solo el valor de las herramientas, sino también su potencial a la hora de aplicarlos desde una profesión determinada. En el caso de este estudio, interesa la faceta psicológica porque es un elemento que tiene un papel principal en las vivencias del sujeto, en el desarrollo de la enfermedad y en la identidad del sujeto. En la intervención y evaluación de la afasia, Jiménez (2011) explica las diversas respuestas que surgen en cada persona afectada según factores de personalidad, intelectuales, motivación y trastornos asociados, Jiménez - 4 - recomienda elaborar la intervención sobre la base de seis ejes fundamentales en este trastorno. Asimismo, enfatiza que el apoyo familiar eleva la motivación del sujeto. Además, Jiménez (2011) recomienda que la intervención se realice pasada la fase aguda de la enfermedad, ACV, o la afectación que le derivo en este trastorno. Se han descrito ampliamente las dificultades asociadas a diversos tipos de afasia, es decir, existe investigación sobre las consecuencias de la afasia en la vida de los pacientes, análisis de su rehabilitación, revisiones sobre el concepto de afasia y la evolución de este. Sin embargo, “una de las dificultades en el análisis y estudio de las afasias es la ausencia de un método estándar del examen que permita correlacionar casos y establecer un lenguaje común entre los diferentes investigadores” (Jiménez, 2011). 2 Materiales y Métodos Este trabajo realiza un análisis del estado del arte en relación a las áreas evaluadas del trastorno de afasia y las herramientas más comunes para su diagnóstico. No tiene ninguna pretensión de exhaustividad, sino ofrecer una comparativa sobre los procedimientos y evidencias empíricas de los instrumentos más comunes. 3 Resultados y discusiones Áreas de Evaluación Como la afasia es un trastorno que involucra diversas áreas funcionales y tiene repercusión indirecta en otras, los instrumentos utilizados para su evaluación también están enfocados en conocer el estado funcional de diferentes áreas. Se describen a continuación aquellos especializados en cada una de estas. A continuación, se van a exponer organizadas en las cuatro subcompetencias verbales (Jiménez 2011, pp. 2-3), tal como se hizo con anterioridad (Roselli, Matute y Ardila, 2010; Tapia, Rozas y Sevilla-Vallejo, 2019). Expresión verbal. Esta área funcional se conoce también como “el habla espontánea” y su evaluación debería valorar: la fluidez de la expresión verbal, errores - 5 - fonéticos, agramatismo, parafasias y otros errores en la construcción de las frases. También es importante conocer qué características presenta el lenguaje verbal, tales como agilidad, disartria, etc. Algunos autores consideran importante la evaluación de esta área (Sangorrín, 1991); sin embargo, muchos de los instrumentos de evaluación no tienen actividades que la evalúen. Comprensión verbal. Esta área debería ser evaluada considerando actividades como la designación de objetos, nombres, sucesos, etc. que guardan relación con palabras o situaciones. También considerando series de órdenes desde simples hasta complejos. Algunos ejemplos de ejercicios serían: “la repetición de sílabas”, palabras o frases; “la denominación de objetos”, ya sean imágenes concretas o situaciones que generen la respuesta del sujeto, estos deben ser de diversas experiencias sensoriales, enunciando preguntas cerradas que dirijan al sujeto a la respuesta, se indaga la asociación de categoría; “emisión de series”: números correlativos, días de la semana, meses, etc. Escritura. Se evalúa la destreza motora para la escritura; se toma en cuenta la escritura automática y la espontánea, como también evocación de símbolos. Idealmente, las evaluaciones deben ir de un nivel básico o de poca complejidad a un nivel más complejo. Lectura. Evalúa cómo lee las palabras y se analiza la comprensión en sus niveles lingüísticos (Sevilla-Vallejo, 2018). Asimismo, se ha de valorar la competencia no verbal complementaria (Jiménez, 2011, p. 3) que: Evalúa Praxias: Ideomotora entre ellas de extremidades superiores y de la marcha, además praxia bucofacial. Entre las ideomotoras están las extremidades superiores de las que se evalúan los movimientos transitivos en el empleo de objetos (se le pide al evaluado que imite la acción usando objetos), además, se evalúan los gestos que están asociados a significados simbólicos. Entre los test que miden esta afectación se encuentra el test Wais. Evalúa gnosias: capacidad que tiene el cerebro de reconocer cosas, situaciones, es decir, diversa información anteriormente aprendida mediante los sentidos. Entre las agnosias se destacan agnosias visuales y agnosias - 6 - auditivas. Para evaluarlas, se pueden utilizar el Reconocimiento de caras de Barcelona (Peña-Casanova, 1990) y el Test de Organizacion Visual de Hooper. En cuanto a la valoración de las funciones cognitivas: procesos mentales básicos y superiores para realizar acciones, se puede mencionar el test Mini-mental como una prueba en la que se mide la capacidad atencional a través del test de símbolos y dígitos. Además, existe el test de Posner que mide la atención. Asimismo, el test TMT mide secuenciación y la atención alternante. Finalmente, la planificación se puede medir con el test de las Anillas. Herramientas de Evaluación 1. Tests de diagnóstico diferencial Batería Western Es una batería amplia que valora tanto el lenguaje oral como el lenguaje no verbal. Tiene más de 10 años de haberse desarrollado y su uso en la práctica clínica y la investigación ha demostrado que es confiable para valorar diversos tipos de trastornos de lenguaje, entre ellos, la afasia, además de brindar información de las áreas de afectación de los pacientes que permite valorar la intervención terapéutica (Schwengber et al., 2011). Una de las principales dificultades en su aplicación es la extensión de la prueba que hace necesarias varias sesiones. Se considera de forma obligatoria desarrollar los subtest que evalúan el lenguaje verbal. Para estos, se requiere de aproximadamente una hora de evaluación. Los subtests de lenguaje no verbal son opcionales (Schwengber et al., 2011). 2. Tests de diagnóstico diferencial, con versiones abreviadas Test Boston Es un instrumento de evaluación breve, usado con frecuencia para identificar de forma inicial la presencia de indicadores relacionados con la afasia. Se diseñó en - 7 - 1972 en inglés y desde entonces ha sido traducido a distintos idiomas y validado en diferentes poblaciones. En una investigación sobre su uso, se determinó que había diferencias en cuanto a la escolaridad de los pacientes evaluados, ya que aquellos con un nivel más alto de escolarización solían tener puntajes más altos en algunas de las dimensiones (Pineda et al., 2006) Este test evalúa 5 dimensiones relacionadas al diagnóstico de afasia: ● Habla de conversación y exposición. En ellas se evalúa la capacidad del sujeto para entablar una conversación informal con el evaluador. ● Comprensión auditiva. Evalúa el reconocimiento del sujeto de palabras y el significado de algunos conceptos que van desde los más simples hasta los más complejos. ● Expresión oral. Se pide al examinado repetir expresiones verbales y no verbales, además de nombrar partes del cuerpo y objetos que un adulto debería reconocer sin dificultad. ● Comprensión del lenguaje escrito. Para evaluarlo, se expone al examinado a desarrollar actividades diversas, en las que debe reconocer letras y palabras, hacer asociaciones, etc. ● Escritura. Se evalúa la capacidad del sujeto para reproducir símbolos, palabras y frases que van incrementando su nivel de dificultad. (Moreno y García, 2003) Por otro lado, un artículo publicado en 2018 en Argentina muestra el análisis de validez y confiabilidad de esta prueba con adultos sin lesiones. Como resultado, se encontró que varios de los términos usados en las láminas no son comprendidos por los participantes evaluados; además, al hacer el análisis de consistencia interna, muestra un nivel bajo de confiabilidad con un Alfa de Cronbach de 0,551, lo que es considerado por George y Marelly (2003) como indicador de baja confiabilidad (Far, Leyva y Margulis, 2018). Token o test de fichas Este test mide la comprensión oral. Fue desarrollado en 1962 por Renzi y Vignolo y fue validado por Orgass y Poeck en 1966. Permite medir de forma específica el - 8 - efecto del daño cerebral en los casos de afasia. Asimismo, es capaz, habitualmente, de diferenciar otros tipos de daños cerebrales. No se presentan diferencias de género y los sujetos superiores a quince años cometen menos errores que aquellos de edades inferiores. No permite diferenciar tipos de trastornos afásicos. Spellacy y Spreen presentaron una forma abreviada en inglés en 1969 con una fiabilidad aceptable. Renzi y Faglioni, en 1978, propusieron una nueva escala abreviada, que consiguió diferenciar la afasia de Broca de la afasia global. Prueba de Minnesota Hace diagnóstico diferencial de las afasias; su aplicación en la versión completa puede durar varias horas, puesto que está compuesto por 59 subtest que miden 5 áreas de afectación: ● Trastornos auditivos ● Trastornos visuales y de la lectura ● Trastornos del habla y el lenguaje ● Trastornos visomotores y de la escritura ● Trastornos de las relaciones numéricas y los procesos aritméticos (Ardila, 2005) Powell et al. (1980) desarrollaron una versión breve. Se compone de 43 subtest divididos en cuatro categorías (perturbaciones auditivas, perturbaciones visuales y lectoras, perturbaciones del habla y del lenguaje y perturbaciones relacionadas con las relaciones numéricas). Mientras tanto, las correlaciones entre las categorías en la versión completa están entre 0,71 y 0,92, en la versión breve están entre 0,56 y 0,91, por lo que se puede apreciar que la versión breve presenta una menor fiabilidad. En cuanto a la correlación entre las pruebas, tal como señalan Powell et al. (1980), destaca la correlación entre el total corto y el total completo, que es superior a 0,9. Sin embargo, se da una drástica reducción de las subpruebas que mantienen correlaciones que oscilan entre ser algo limitadas a moderadamente positivas. Asimismo, señalan estos autores que el Minnesota corto no es sensible a los casos más leves de afasia porque los sujetos que no alcanzan unas determinadas puntuaciones en las subpruebas son considerados no afásicos, a veces erróneamente. - 9 - Bedside Este instrumento fue desarrollado en el año 2012 por un grupo de científicos argentinos con el objetivo de tener una herramienta sencilla y de corta aplicación que pudiera descartar o sugerir la presencia de dificultades en el lenguaje en pacientes que hubiesen sufrido algún tipo de lesión cerebral. Es un instrumento corto y de sencilla aplicación. Sus creadores indicaron que, hasta antes de este test, la mayoría de los instrumentos para la evaluación de afasia y otras dificultades del lenguaje eran largos y de difícil aplicación, y requerían gran esfuerzo por parte de los pacientes que, después de haber sufrido una lesión en el cerebro, no tenían la disposición de esforzarse durante largos periodos de tiempo para este tipo de evaluaciones (Sabe et al., 2012). El Bedside de lenguaje, que también es conocido como BL, evalúa 5 dimensiones: Discurso espontáneo, comprensión, repetición, escritura y lectura. Discurso espontáneo. Se mide a través de preguntarle al paciente su nombre y domicilio para después mostrarle una lámina con la imagen de una señora leyendo y pedirle que indique lo que observa. Comprensión. Esta dimensión se mide mediante algunas preguntas sobre dónde se encuentra el paciente, la ropa que usa y, además, algunas instrucciones como: “Tóquese la nariz”. Repetición. Se le pide al sujeto evaluado que repita las palabras y frases que dice el examinador. Son un total de 5 palabras o frases que debe repetir y van desde una palabra muy sencilla como “pan”, hasta una frase más compleja como “Envía esto a tu amigo antes del jueves”. Escritura. Se le pide al evaluado escribir su nombre y luego que desarrolle un dictado de palabras y números, el cual debe hacerse más complejo a medida que el examinado avanza en el desarrollo de la prueba. Finalmente, se le pide escribir una frase. Lectura. Para esta dimensión, se utiliza una lámina con tres figuras y tres palabras que el examinado debe leer, además de otros materiales como una lámina con una orden escrita y otra en la que se presentan dos frases incompletas que deben ser completadas escogiendo entre 4 alternativas. - 16 - protocolo demostró una considerable fiabilidad y validez concurrente. No obstante, la muestra no fue muy amplia y los resultados pueden verse influidos por los tipos de afasias de los pacientes estudiados. Se mostró también fiable para diferenciar tipos de afasia y severidad de los trastornos. 6. Pruebas de imagen médica Otra forma de realizar el diagnóstico de afasia es a través de pruebas de imagen médica. Serrano et al. (2005) emplearon evaluación del lenguaje, neuropsicológica y neuropsiquiátrica, resonancia magnética, tomografía computarizada y tomografía computarizada por emisión de fotón único y, a partir de ello, formaron perfiles propios de los distintos trastornos afásicos. Conclusiones En este artículo se ha planteado el papel esencial que tiene el tratamiento temprano en el desarrollo de las afasias. Asimismo, se ofrecen evidencias empíricas y terapéuticas sobre la calidad de algunas herramientas para el diagnóstico y tratamiento de la afasia. Se puede observar la variedad de instrumentos que se han dividido en las siguientes categorías: herramientas diferenciales, subtests, test pragmáticos y pruebas de imagen médica con la finalidad de sistematizar, hasta donde sea viable, las posibilidades que ofrecen las herramientas. Se puede observar que estas cuentan con grados muy diversos de evidencia empírica, lo cual debe llevar a continuar con la investigación científica de los instrumentos. Esto no quiere decir que no sean herramientas útiles terapéuticamente, pero señala la necesidad de seguir investigando para que la validez y fiabilidad empíricas se relacionen de manera más consistente con los resultados clínicos. - 17 - Referencias bibliográficas: Amador, J. (2013). Escala de inteligencia de Wechsler para adultos-IV (WAIS-IV) (Documento de trabajo. J. A. Amador Campos Facultat de Psicologia. Universitat de Barcelona). https://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/33834/1/Escala%20de%20inteligencia%20de%20Wechsler%20para%20adultos-WAIS-IV.pdf Ardila, A. & Ostrosky, F. (2010). Guía para el diagnóstico neuropsicológico. Florida: American Board of Professional Neuropsychology. Ardila, A. (2005). Las afasias. Universidad de Guadalajara coordinación editorial. Aten, J. L., & Lyon, J. G. (1978). Measures of PICA Subtest Variance: A Preliminary Assessment of Their Value As Predictors of Language Recovery in Aphasic Patients. In Clinical Aphasiology: Proceedings of the Conference 1978 (pp. 106116). BRK Publishers. Baddeley, A. (1992). Working memory. Science, 255(5044), 556-559. Castellanos-Pinedo, F., Cid-Gala, M., Duque, P., Ramírez-Moreno, J. M., & ZurdoHernández, J. M. (2012). Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición, criterios diagnósticos y clasificación. Revista de Neurología, 54(6), 357-366. Clari, V. R., & Sacristán, C. H. (2014). MetAphAs: protocolo de exploración de habilidades metalingüísticas naturales en la Afasia. Nau Llibres. Da Silva, E. B., Delboni, M. C. C., & Fedosse, E. (2019). Assessment of individuals with aphasia: an integrative literature review. Revista CEFAC, 22(1), NA. De Renzi, E., & Faglioni, P. (1978). Normative data and screening power of a shortened version of the Token Test. Cortex, 14(1), 41-49. Duffy, J. R., & Dale, B. J. (1977). The PICA scoring scale: Do its statistical shortcomings cause clinical problems? In Clinical Aphasiology: Proceedings of the Conference 1977 (pp. 290-296). BRK Publishers. Duque, P., Gagliardo, P., Duque, S., Langan, D., Chirivella, J. (2012). UK FIM+FAM. Medida de evaluación funcional. Valencia: FIVAN. Harrison, J. E., Buxton, P., Husain, M., & Wise, R. (2000). Short test of semantic and phonological fluency: Normal performance, validity and test‐retest reliability. British Journal of Clinical Psychology, 39(2), 181-191. - 18 - https://link.gale.com/apps/doc/A620328926/AONE?u=anon~969316ce&sid=goog leScholar&xid=9439888b Jiménez Hornero, M. (2011). La Afasia (II): evaluación e interpretación Logopédica. Innovación y experiencias educativas, (48), 1-19. Manning, L., Martín, P., & Muñoz, P. (1992). Patrón inverso de asimetría funcional cerebral en un caso de afasia cruzada. Revista de psicología general y aplicada: Revista de la Federación Española de Asociaciones de Psicología, 45(2), 169176. Murie-Fernández, M., Ortega-Cubero, S., Carmona-Abellán, M., Meyer, M., & Teasell, R. (2012). «Tiempo es cerebro», ¿solo en la fase aguda del ictus? Neurología, 27(4), 197-201. Orgass, B., & Poeck, K. (1966). Clinical validation of a new test for aphasia: an experimental study on the Token Test. Cortex, 2(2), 222-243. Peña-Casanova, J. (1993). Problemas planteados por la «medición» del lenguaje en las afasias. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 13(4), 192-200. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0214460393755771?via%3Dihub Porch, B. E. (1979). Response to Pannbacker. Journal of Speech and Hearing Disorders, (44), 248-250. Powell, G. E., Bailey, S., & Clark, E. (1980). A very short version of the Minnesota Aphasia Test. British Journal of Social and Clinical Psychology, 19(2), 189-194. Rosell-Clari, V., & Hernández-Sacristán, C. (2018). MetAphAs Test: Metalanguage in Aphasia Assessment. Nau Llibres. Rosselli, M., Matute, E, Ardila, A. (2010). Neuropsicología del desarrollo infantil. Manual moderno. Rossi Case, L. E., Neer, R. H., & Lopetegui, M. S. (2007). Wais III. Subtest de vocabulario. Edades 16-18 años. Ciudad de La Plata y zona de influencia. En XIV Jornadas de Investigación y Tercer Encuentro de Investigadores en Psicología del Mercosur. Facultad de Psicología-Universidad de Buenos Aires. Sangorrín, J. (1991). El P.I.C.A.: evaluación de la conducta comunicativa en la afasia. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 11(1), 2-13. - 19 - Serrano, C., Martelli, M., Harris, P., Tufró, G., Ranalli, C., Taragano, F., Tamaroff, L. & Allegri, R. F. (2005). Afasia progresiva primaria: variabilidad clínica. Análisis de 15 casos. Rev Neurol, 41(9), 527-33. Sevilla-Vallejo, S. (2018). La aventura interminable. Algunas claves sobre la motivación y los procesos de lectura. Cálamo FASPE, 66, 1-6. Spellacy, F. J., & Spreen, O. (1969). A short form of the Token Test. Cortex, 5(4), 390-397. Tapia Vásquez, B., Rozas-Calderón, V., & Sevilla-Vallejo, S. (2021). La afasia como problema semántico: estado de la cuestión en Perú, España e Italia. Cálamo FASPE, (69), 77-89. Turner-Stokes, L., Nyein, K., Turner-Stokes, T., & Gatehouse, C. (1999). The UK FIM+ FAM: development and evaluation. Clinical rehabilitation, 13(4), 277287.