Publicidad de alimentos no saludables. Posicionamiento del Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría

Anales de Pediatría 97 (2022) 206.e1---206.e9 www.analesdepediatria.org ASOCIACIÓN ESPA˜ NOLA DE PEDIATRÍA Publicidad de alimentos no saludables. Posicionamiento del Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la Asociación Espa˜ nola de Pediatría Juan Rodríguez Delgadoa, Cristina Campoyb, Rafael Galera Martínezc, Encina Gallego Mayod, Mercedes Gil-Campose, David González Jiménezf, Susana Redecillas Ferreirog, Miguel Sáenz de Pipaónhy Rosaura Leisi,∗ aCentro de Salud de Alpedrete, Madrid, Espa˜ na bDepartamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Instituto Biosanitario de Granada (Ibs-Granada), CIBERESP, Granada, Espa˜ na cUnidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Hospital Torrecárdenas, Almería, Espa˜ na dCentro de Salud Concepción Arenal, Santiago de Compostela, La Coru˜ na, Espa˜ na eUnidad de Metabolismo Infantil, Hospital Universitario Reina Sofía, IMIBIC, UCO, CiberObn, Córdoba, Espa˜ na fUnidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espa˜ na gUnidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Hospital Vall Hebrón, Barcelona, Espa˜ na hServicio de Neonatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na iUnidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coru˜ na, Espa˜ na Recibido el 10 de julio de 2022; aceptado el 21 de julio de 2022 Disponible en Internet el 13 de agosto de 2022 PALABRAS CLAVE Publicidad de alimentos; Ni˜ nos; Adolescentes; Conducta alimentaria; Preferencia de alimentos; Obesidad Resumen Introducción: Entre los factores más importantes que influyen en la aparición y el mantenimiento de malos hábitos de alimentación están la accesibilidad y publicidad de los productos alimentarios menos saludables. Con el objetivo de elaborar y fundamentar recomendaciones, se ha realizado un análisis de la evidencia disponible sobre el impacto de la publicidad de alimentos en la salud de ni˜ nos y adolescentes. Métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica de revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados hasta enero del 2022 con el término «food advertising», incluyendo aquellas que analizaban el impacto de la publicidad de alimentos sobre el peso, el índice de masa corporal, la adiposidad, la ingesta dietética, la conducta ante el producto anunciado, su compra o su consumo en ni˜ nos y adolescentes. ∗Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Leis). https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2022.07.004 1695-4033/© 2022 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. en nombre de Asociaci´ on Espa˜ nola de Pediatr´ ıa. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). J. Rodríguez Delgado, C. Campoy, R. Galera Martínez et al. Resultados: Fueron incluidas 21 revisiones sistemáticas que incluyen un total de 490 artículos, 5 de las cuales contienen además un metaanálisis. La gran mayoría de los estudios primarios evalúan efectos intermedios, relacionados con el comportamiento de ni˜ nos y adolescentes ante los productos anunciados y su consumo. Existe gran variedad en cuanto al tipo de publicidad y efectos estudiados. La mayoría de los trabajos muestra una asociación entre el tipo de publicidad y el efecto concreto analizado, siendo más evidente en menores de 12 a˜ nos y en ni˜ nos obesos. Las revisiones más recientes se centran en la publicidad on-line indicando sus efectos nocivos especialmente en adolescentes. Conclusiones: Los ni˜ nos y adolescentes constituyen una población especialmente vulnerable. A pesar de la dificultad para demostrar un efecto independiente, hay evidencia de asociación entre la publicidad y los comportamientos en la infancia y adolescencia respecto a los productos anunciados y el aumento de su consumo a corto plazo. En Espa˜ na, los anuncios de productos no saludables siguen muy presentes en los medios y en el entorno on-line de los menores. El Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la Asociación Espa˜ nola de Pediatría suscribe la necesidad de una regulación y limitación de la publicidad de alimentos no saludables que abarque todos los medios y todas las estrategias de marketing. © 2022 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. en nombre de Asociaci´ on Espa˜ nola de Pediatr´ ıa. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Food advertising; Children; Adolescents; Eating behavior; Food preference; Obesity Unhealthy food advertising. A position paper by the AEP Committee on nutrition and breastfeeding Abstract Introduction: Some important factors influencing and maintaining unhealthy habits are food advertising and products accessibility. In order to develop and support recommendations, an analysis of the available evidence on the impact of food advertising on the health of children and adolescents has been carried out. Methods: Literature review of systematic reviews and meta-analyses published up to January 2022 for the term «food advertising» that analyzed the impact of food advertising on weight, body mass index, adiposity, dietary intake, behavior toward the advertised product, its purchase or consumption in children and adolescents. Results: Twenty-one systematic reviews fulfilled the inclusion criteria, including a total of 490 primary studies, 5 of which also contained a meta-analysis. The vast majority of the primary studies evaluate intermediate effects, related to the behavior of children and adolescents in relation to advertised products and their consumption. There is great variety in terms of the type of advertising and effects studied. Most of studies agree that there is an association between food advertising and effect analyzed, being more evident in children under 12 years of age and in obese children. Most recent systematic reviews are focused on on-line advertising, noticing the negative effects especially in adolescents. Conclusions: Children and adolescents are a particularly vulnerable population to food advertising strategies. Despite the difficulty to demonstrate an independent effect, there is evidence of an association between food advertising and childhood and adolescents’ behavior respect to the announced products, and the increase of consumption at short-term. In Spain unhealthy product advertising are still very common in the media and in the children and adolescent’s on-line environment. The Nutrition and Breastfeeding Committee of the Spanish Association of Pediatrics supports the need for regulation and limitation of unhealthy food advertising, covering all media and marketing strategies. © 2022 Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. on behalf of Asociaci´ on Espa˜ nola de Pediatr´ ıa. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción El sobrepeso y la obesidad infantil constituyen un problema de salud a nivel mundial. Los factores que determinan e influyen en su etiopatogenia se engloban en el concepto de «ambiente obesogénico». Desde hace décadas va aumentando la presencia, la accesibilidad y la publicidad de alimentos con un perfil nutricional inadecuado, influyendo en la aparición y mantenimiento de malos hábitos de alimentación1. En el caso de ni˜ nos y adolescentes es 206.e2 Anales de Pediatría 97 (2022) 206.e1---206.e9 especialmente transcendente, pues constituyen una población vulnerable. En estas etapas de la vida se desarrollan las preferencias de alimentos, sobre todo en los más peque˜ nos, condicionando sus hábitos futuros. Los reclamos publicitarios están presentes de forma habitual en la vida cotidiana y desempe˜ nan un importante papel en el funcionamiento de la actividad comercial2. El debate aparece cuando aquello que se publicita puede considerarse inadecuado para el bien común o individual. Las dietas poco saludables se caracterizan por el consumo habitual de determinados productos alimentarios que comparten una serie de características en cuanto a composición, palatabilidad y accesibilidad. Estos productos no solo pueden perjudicar directamente a la salud sino también ser especialmente capaces de desplazar el consumo de los alimentos más saludables3. Por ello, más allá del análisis de la composición nutricional, es un reto elaborar criterios de clasificación que permitan detectar este tipo de productos. Existe una gran variedad de estrategias publicitarias, con características técnicas y psicológicas que fundamentan su capacidad de influir en las preferencias alimentarias de los menores4. Los reclamos de tipo emocional pueden estar relacionados con la diversión, la felicidad, el triunfo, la aceptación social, la habilidad o atractivo físicos, etc. Además, estos reclamos están más presentes cuanto más bajo es el valor nutricional del alimento publicitado5. El atractivo del producto en sí, sobre todo en el caso de alimentos poco saludables, se destaca mediante reclamos nutricionales, resaltando su capacidad de proporcionar salud, energía o nutrientes específicos saludables, amparándose generalmente en una característica particular y desligándolo del valor nutricional del producto en su conjunto. En 2015, alrededor del 50% de los anuncios de alimentos en TV en Espa˜ na contenían algún tipo de reclamo nutricional, y casi dos tercios correspondían a productos poco saludables6. También son frecuentes los reclamos visuales, especialmente la utilización de personajes animados o reales (famosos), para favorecer la identificación entre la marca y el consumidor7 y conseguir así la fidelización al producto. Uno de los principales efectos del marketing dirigido al público infantil es generar la demanda de ni˜ nos y adolescentes hacia sus padres para que les compren el producto en cuestión8. Esta demanda, que puede llegar a ser insistente, es percibida por los progenitores como un obstáculo importante a la hora de hacer elecciones más apropiadas sobre la alimentación de sus hijos9. La televisión (TV) ha sido el espacio donde de forma más habitual los ni˜ nos han tenido contacto con anuncios sobre alimentos, constatándose que los ni˜ nos espa˜ noles de 4 a 12 a˜ nos pueden ver una media de 18,8 anuncios diarios de comida y bebida en TV, siendo casi dos tercios productos no saludables10. Los productos y alimentos que se publicitan son mayoritariamente poco saludables. Sin embargo, en los últimos a˜ nos el uso de distintos medios digitales y redes sociales por parte de ni˜ nos y adolescentes ha aumentado notablemente y, por tanto, también los espacios para mensajes publicitarios. Las estrategias de marketing se han adaptado a los nuevos medios aprovechando esta oportunidad11. Los productos menos saludables siguen siendo los más publicitados, independientemente del tipo de red social12. También la inversión en publicidad on-line para alimentos ricos en grasa, sal o azúcar (HFSS) ha ido creciendo, llegando hasta el 45% del gasto total en 201813. Los mensajes ya no llegan solo de forma pasiva, sino que pueden involucrar activamente a los usuarios de plataformas o juegos on-line. Los juegos pueden contener anuncios con los que se interactúa y en otras ocasiones se anima al usuario a compartir contenidos de marca con sus amistades14,15. Igualmente, en vídeos publicados por populares «youtubers» o «influencers» pueden aparecer imágenes de comida y bebida insana influyendo de forma especialmente efectiva en adolescentes16-19. La infancia es una etapa en la que se es especialmente vulnerable al efecto de la publicidad. Las empresas utilizan estrategias dirigidas a los menores para captar su atención, en ocasiones muy evidentes20 y otras veces no tanto. La capacidad de control cognitivo no se desarrolla del todo hasta el inicio de la edad adulta. Se ha comprobado cómo, ante estímulos visuales relacionados con comida, ni˜ nos y adolescentes no activan aún áreas cerebrales importantes relacionadas con este control, mostrando una menor capacidad para inhibir las respuestas inducidas por estímulos o imágenes relacionadas con la comida, sobre todo si tienen sobrepeso21. Su capacidad para diferenciar un anuncio de lo que es contenido no publicitario está limitada (aparece a los 7-8 a˜ nos) y no es del todo efectiva hasta el final de la adolescencia, tendiendo a interpretar la publicidad como algo objetivo21,22. En entornos digitales, los menores pueden tener más dificultad para percibir que están siendo objetivo de la publicidad, especialmente los adolescentes a la difundida a través de las redes sociales. Las familias más desfavorecidas o las minorías étnicas son las más vulnerables al efecto del ambiente publicitario23,24. En general, se considera que la publicidad es efectiva para influir en los hábitos dietéticos de los menores, siendo esta la razón de la existencia del propio marketing y de los significativos recursos que le dedica la industria alimentaria. Como consecuencia de ello, podría contribuir al sobrepeso y obesidad. En el presente documento se analiza la evidencia disponible al respecto. Evidencia del impacto de la publicidad en ni˜ nos y adolescentes Con el objetivo de elaborar y fundamentar recomendaciones en este campo, se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases PubMed, Cochrane Library y Embase incluyendo revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados en inglés hasta enero del 2022, utilizando el término «food advertising», así como revisión manual de la bibliografía de los trabajos provenientes de las bases de datos. De las 80 entradas inidentificadas, se han seleccionado aquellos trabajos que analizaban, en ni˜ nos y adolescentes, el impacto de la publicidad de alimentos sobre el peso, el índice de masa corporal (IMC), la adiposidad, la ingesta dietética, la conducta ante el producto anunciado, su compra o su consumo. En la tabla 1 se muestran las características y conclusiones de las 21 revisiones sistemáticas seleccionadas14,15,18,20,23-39, que incluyen un total de 490 artículos. Cinco de ellas contienen además un metaanálisis de los estudios primarios15,28-31. Dieciséis de estas revisiones incluyen estudios realizados únicamente en la infancia o adolescencia, con diversos rangos de edad, y el resto incluye estudios que abarcan población general, adultos 206.e3 J. Rodríguez Delgado, C. Campoy, R. Galera Martínez et al. Tabla 1 Revisiones sistemáticas sobre el impacto de la publicidad de alimentos y bebidas Autores Tipo de publicidad analizado Efecto analizado n estudios incluidos Edad Conclusiones Comentarios TabaresTabares, 2022 Uso de pantallas durante el consumo de comida Aumento del consumo 35 Todas las edades El uso de pantallas, en particular de la TV, puede incrementar el consumo de comida La presencia de publicidad puede ser uno de los mecanismos que lo expliquen Kucharczuk, 2022 En medios electrónicos Elección de alimentos en adolescentes 6 10-19 a˜ nos Existe «cierto grado de influencia» Especial influencia cuando se involucra una persona famosa o «influencer» Pourmoradian, 2021 Anuncios interactivos. No solo de comida Recuerdo, conciencia y compromiso del consumidor 9 Ni˜ nosaLa mayoría de los estudios revelan asociación Faltan estudios de intervención y a más largo plazo Backholer, 2020 Publicidad de alimentos no saludables según etnia o nivel socio-económico Exposición a la publicidad 25 0-18 a˜ nos Los ni˜ nos de minorías étnicas o desfavorecidos económicamente están más expuestos La evidencia sobre el efecto acumulativo de la publicidad en el tiempo no es clara Smith, 2019 Publicidad alimentaria dirigida a consumidores de 0-18 a˜ nos Influencia sobre actitudes, preferencias y consumo 71 0-18 a˜ nos Evidencia amplia y sólida Falta evidencia de efectos a largo plazo Bennet, 2019 Publicidad de comida y bebida a través de promociones con rebaja de precios Conducta del comprador 16 Todas las edades La influencia es mayor para comida insana que sana No se puede inferir relación causal Qutteina, 2019 Publicidad alimentaria Varios índices relacionados con la comida no saludable: actitud, elección, compra, consumo 28 8-19 a˜ nos Hay evidencia (efecto peque˜ no pero consistente) en preadolescentes y adolescentes Incluye metaanálisis Russell, 2018 Publicidad a corto plazo de alimentos dirigida a ni˜ nos a través de pantallas Ingesta calórica inmediata diaria e IMC 39 2-18 a˜ nos Existe relación. Mayor aún en ni˜ nos previamente obesos Incluye metaanálisis. Estudios experimentales y no experimentales. Folkvord, 2018 Publicidad en juegos electrónicos («advergames») Conductas insanas relacionadas con la comida 15 5-17 Existe relación, efecto de leve a moderado Incluye metaanálisis 206.e4 Anales de Pediatría 97 (2022) 206.e1---206.e9 Tabla 1 (continuación) Autores Tipo de publicidad analizado Efecto analizado n estudios incluidos Edad Conclusiones Comentarios Boyland, 2016 Exposición aguda a publicidad de comida insana y bebidas no alcohólicas Ingesta en ni˜ nos y adultos 22 Todas las edades Se incrementa en ni˜ nos, efecto significativo de moderada magnitud. No en adultos Incluye metaanálisis. Estudios de intervención Sadeghirad, 2016 Publicidad alimentaria Preferencias alimentarias y aumento de la ingesta en ni˜ nos de alimentos insanos 26 2-18 a˜ nos Existe relación durante la exposición al anuncio y poco tiempo después Incluye metaanálisis. Mayor efecto en menores de 8 a˜ nos Norman, 2016 Publicidad alimentaria Comportamientos relacionados con la comida Todas las edades Existe relación causal. Evidencia particularmente fuerte en menores de 12 a˜ nos Hay menos datos en adolescentes y sobre el impacto a largo plazo BacardíGascón, 2015 Publicidad en TV dirigida a ni˜ nos de Latinoamérica y latinos en Estados Unidos Conocimiento, preferencias y comportamiento alimentario 23 Ni˜ nosa Madres y ni˜ nos en algún estudio La publicidad tiene efecto en los ni˜ nos En un estudio efecto también sobre el IMC de madres y ni˜ nos Kraak, 2015 Publicidad a través de mascotas y dibujos animados Dieta y salud infantil 11 2-12 a˜ nos Su influencia es mayor para promocionar alimentos insanos que sanos Sonntag, 2015 Influencia de la industria alimentaria Comportamiento dietético poco saludable 36 3-11 a˜ nos La publicidad es uno de los entornos obesogénicos clave en los que se concreta esa relación La evidencia se centra en cambios intermedios en el comportamiento. Pocos datos sobre IMC Adeigbe, 2014 Publicidad en población latina de Estados Unidos Consumo de alimentos y bebidas hipercalóricos y de bajo perfil nutricional 14 Todas las edades En latinos entorno alimentario peor en general. Mayor relación que en no latinos Puede tener relación con su IMC Cairns, 2013 Alcance y naturaleza de la publicidad Conocimiento, preferencias, compra del producto, calidad de la dieta 20 2-15 a˜ nos Existe un efecto directo La publicidad es un factor de riesgo modificable para la salud infantil 206.e5 J. Rodríguez Delgado, C. Campoy, R. Galera Martínez et al. Tabla 1 (continuación) Autores Tipo de publicidad analizado Efecto analizado n estudios incluidos Edad Conclusiones Comentarios Carter, 2011 Publicidad y disponibilidad de alimentos en entornos deportivos Dieta infantil 14 Ni˜ nosaEvidencia muy limitada y con importantes limitaciones metodológicas Díaz Ramírez, 2011 Publicidad en TV Consumo de alimentos 10 2-54 Efecto consistente a cualquier edad Se incluyen desde preescolares a adultos Carter, 2006 Publicidad en TV Obesidad infantil Ni˜ nosaEvidencia consistente de la relación, pero efecto independiente peque˜ no Estudio australiano Hastings, 2006 Alcance y naturaleza de la publicidad Conocimiento, preferencias y comportamiento alimentario 70 Ni˜ nosaLa publicidad tiene efecto en los ni˜ nos Documento técnico encargado por la OMS aNo se especifica el rango concreto de edad. inclusive24,25,27,30,32. La mayoría de los estudios primarios analizan efectos intermedios, relacionados con el comportamiento ante los productos anunciados y su consumo. Con menos frecuencia se analiza la publicidad de alimentos poco saludables y su asociación con cambios antropométricos como el IMC. Además, existe gran variedad en cuanto al tipo de publicidad estudiado y efecto concreto analizado. Todo ello dificulta la comparación entre los trabajos. Las 5 revisiones que incluyen metaanálisis concluyen que existe relación entre la publicidad y el efecto analizado. En 3 de los metaanálisis se analizó el efecto de la exposición a publicidad de alimentos no saludables sobre la ingesta de ni˜ nos y adolescentes29-31. En sujetos de 2 a 18 a˜ nos la ingesta aumentó entre 30,4-60 kcal durante o tras dicha publicidad en comparación con sujetos no expuestos a dichos anuncios, además de presentar mayor tendencia la elección de los alimentos o bebidas anunciadas. En el metaanálsis de Russel et al.29 se observó además que el aumento de la ingesta fue significativamente superior en ni˜ nos con sobrepeso y obesidad (diferencia media 125,5 kcal) comparados con ni˜ nos con normopeso. Otro metaanálisis estudió el impacto del marketing alimentario sobre cogniciones, actitudes y comportamientos relacionados con la alimentación en preadolescentes y adolescentes28, objetivándose un efecto significativo, aunque de magnitud peque˜ na, sobre variables relacionados con una dieta poco saludable, como mayor recuerdo y actitudes positivas ante alimentos no saludables o de marca, mayor intención de compra o solicitud de compra y, además, actitudes negativas hacia los alimentos saludables. Si bien existen discrepancias a la hora de describir la fuerza de la causalidad27,36, Norman et al.32 analizaron el impacto de la publicidad en el comportamiento alimentario mediante los criterios de Hill (dise˜ nados para determinar si es válida una interpretación causal de una asociación observada), concluyendo que existe asociación causal, con evidencia particularmente fuerte en menores de 12 a˜ nos. En general, hay menos datos en la adolescencia, aunque las revisiones coinciden en que es también un periodo vulnerable a la influencia de la publicidad14,18,28,32,37. Boyland et al. concluyen que la influencia de la publicidad sobre el consumo es significativa incluso con una magnitud de peque˜ na a moderada, ya que el impacto de peque˜ nos efectos a nivel individual puede ser importante sobre la población30. El aumento de la obesidad a nivel global es la consecuencia al fin y al cabo de aumentos relativamente peque˜ nos, pero acumulativos, de la ingesta total de energía a nivel individual. Existe gran variedad en cuanto al tipo de publicidad analizado (TV, a través de mascotas o dibujos animados, en determinada población o grupo social, en medios concretos on-line). Tres revisiones analizan específicamente los efectos de la publicidad de alimentos poco saludables a través de la TV33,37,38, encontrando una relación con efectos distintos en la población analizada (incremento del IMC, aumento del consumo y preferencias alimentarias). Las revisiones más recientes analizan el impacto de la publicidad de alimentos no saludables a través de medios electrónicos15,18,25,26, destacando su mayor impacto en adolescentes. La investigación publicada hasta hoy se ha centrado principalmente en efectos a corto plazo relacionados con la conducta, preferencias, compra y consumo del producto o en cambios dietéticos en un tiempo limitado. Debido a dificultades metodológicas, hay muy pocos estudios analizando los efectos a largo plazo y cambios en el peso, el IMC o la adiposidad, y mayoritariamente se asume que los cambios en los indicadores intermedios (p. ej., aumento en la preferencia o compra de determinados productos) son un paso 206.e6 Anales de Pediatría 97 (2022) 206.e1---206.e9 requerido para un cambio de peso en los ni˜ nos34. En 2018 Norman et al. estudiaron si el efecto inmediato de la publicidad en ni˜ nos de 7-12 a˜ nos sobre el consumo se compensaba en comidas posteriores gracias a una reducción de la ingesta. Todos los participantes consumieron más snacks tras la exposición y no existió compensación posterior, aumentando el aporte calórico diario total. Por otra parte, el contacto con la publicidad en la vida real es constante a través de varios medios, lo que una exposición mantenida a la publicidad contribuiría a que el efecto a corto plazo persista, amplifique y produzca un impacto sostenido sobre el aumento del IMC30. El sedentarismo se asocia al sobrepeso, pero en esa reducción de la actividad física no está claro qué papel puede desempe˜ nar el uso de las pantallas y el contenido (incluida la publicidad). Se ha descrito cómo el sedentarismo asociado al uso de la TV no parece suficiente como para justificar el aumento de obesidad infantil y puede depender más de la ingesta de alimentos que de la reducción de la actividad física25. Algunos autores sí encuentran un efecto específico asociado al uso de las pantallas independiente del contenido publicitario, no solo debido a la inactividad en sí, sino también por el efecto de distracción de las se˜ nales psicológicas de saciedad y regulación de la ingesta25. En cuanto a la publicidad en los nuevos medios digitales como las redes sociales o los juegos interactivos on-line, existen muy pocos estudios y con resultados no concluyentes28,29,31, aunque algunos consideran que el impacto podría ser mayor que en la TV12,15. Con base en lo anterior, existe evidencia suficiente para afirmar que la publicidad tiene un efecto independiente en el desarrollo de obesidad, pero aun así son necesarios nuevos estudios para dilucidar mejor su magnitud, especialmente a largo plazo. Regulación de la publicidad en el ámbito nacional e internacional En 2010, la OMS publicó recomendaciones sobre la comercialización de alimentos y bebidas no alcohólicas dirigida a ni˜ nos, instando a los gobiernos a reducir el impacto de la publicidad tanto en la cantidad a la que son expuestos como en su «poder» o «capacidad persuasiva». En 2018, se evaluó el grado de implementación de dichas recomendaciones, detectando amplias lagunas y reforzando la necesidad de avanzar en su cumplimiento. La UE considera «alarmante» la evidencia existente sobre la exposición de los ni˜ nos a la publicidad de alimentos, especialmente on-line, e insta a los Estados miembros a implementar iniciativas para reducir esta presión (UE 2018/1808). El número de países que disponen de regulaciones que restrinjan legalmente la publicidad alimentaria dirigida a ni˜ nos es escaso y en la mayoría de los casos la restricción/prohibición se centra solo en la TV, durante los programas infantiles. En la mayoría de los estados o no existe regulación al respecto o se han establecido códigos de «autorregulación» (compromiso de la industria alimentaria para autoimponerse restricciones que reduzcan la exposición e impacto de la publicidad alimentaria dirigida a la infancia). En 2005 en Espa˜ na se creó el llamado «Código de autorregulación de la publicidad de alimentos y bebidas dirigida a menores, prevención de la obesidad y salud» (Código PAOS), firmado entre la Agencia Espa˜ nola de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) y las empresas de publicidad alimentaria, y destinado a limitar la exposición de los ni˜ nos a la publicidad de los alimentos y bebidas con alto contenido en grasa, azúcares y sal. En aquel momento, este Comité de Nutrición se˜ naló su importancia en la prevención de la obesidad infantil. Tras 16 a˜ nos de experiencia, la conclusión es que los mecanismos de autorregulación por parte de las empresas tienen una baja eficacia5,10,33. De hecho, el perfil nutricional de los anuncios en los canales de TV espa˜ noles empeoró desde 2013 hasta 2018 y de las 300 campa˜ nas publicitarias más vistas en TV por los ni˜ nos espa˜ noles de 4 a 12 a˜ nos en el periodo 2016-2018, solo el 21% correspondía a alimentos de alto o medio-alto valor nutricional40. Por otro lado, la OMS en la resolución aprobada en octubre del 2018, insta al sector privado a contribuir para que la sociedad alcance los objetivos de salud. El foco principal de los poderes públicos y responsables sanitarios debe estar en la vulnerabilidad de la infancia y su protección y, por tanto, el legítimo derecho que las empresas tienen a publicitar sus productos está condicionado por ello. Entre las barreras que dificultan a las familias para hacer elecciones de alimentos más saludables no solo está la publicidad de alimentos no adecuados, sino también su accesibilidad o precio. La mera información acerca de los alimentos o los conocimientos nutricionales no son suficientes para asegurar que las familias elijan mejor, por lo que también es necesaria una regulación legal de la publicidad. Además, sería injusto hacer recaer sobre los progenitores, apelando a su libertad, todo el peso de la elección de opciones dietéticas saludables para sus hijos, en medio del ambiente «obesogénico» existente que lo dificulta sobremanera. La regulación de la publicidad dirigida a menores está presente en casi todas las propuestas globales encaminadas a reducir la prevalencia de la obesidad. Hay datos suficientes sobre la poca eficacia de la autorregulación voluntaria por parte de la industria alimentaria, pero aún se sabe menos sobre la efectividad de las políticas gubernamentales dirigidas a limitar esta influencia. No obstante, a pesar de ejemplos en los que las políticas restrictivas han fracasado, la mayoría de las experiencias son positivas. Estas políticas pueden tener un efecto directo en reducir la cantidad de anuncios emitidos y también las ventas. En gran parte de los estudios y las revisiones publicadas sobre este tema los autores incluyen claramente la recomendación de que se implementen medidas para proteger a los menores que vayan más allá de las estrategias de autorregulación27,30. El beneficio potencial para la salud de eliminar la publicidad de alimentos no saludables podría ser rentable en términos de coste-efectividad. Aunque se considera que las restricciones centradas en el horario infantil constituyen la manera más sencilla de limitar la exposición, en realidad el incremento de la efectividad de las políticas sería mayor ampliando su alcance a todos los tipos de marketing y medios de difusión, incluyendo a los adolescentes y regulando tanto la cantidad como las técnicas persuasivas15. 206.e7 J. Rodríguez Delgado, C. Campoy, R. Galera Martínez et al. Limitaciones y retos futuros Es difícil aislar el efecto de la publicidad de otros factores que pueden influir en el comportamiento respecto a los alimentos que se compran y consumen, y en los cambios en el peso, IMC o adiposidad. Una mayor disponibilidad de estudios de intervención y con un plazo temporal mayor puede ayudar a comprobar que los cambios en los indicadores intermedios y a corto plazo realmente son el paso previo necesario para que se produzca el consiguiente aumento del IMC. El reto está en seguir investigando acerca del impacto específico de la publicidad de alimentos que llega a los menores a través de las nuevas tecnologías. La investigación acerca de la efectividad de las distintas medidas y políticas para reducir el impacto de la publicidad alimentaria sobre la salud de los ni˜ nos y adolescentes es muy escasa35. Nuevos datos servirían para orientar a los legisladores, apuntar con mayor precisión a los aspectos clave y mejorar el impacto de las decisiones. Conclusiones El sobrepeso y la obesidad constituyen actualmente un problema de salud a nivel mundial. Su alta prevalencia está asociada a cambios en los estilos de vida, falta de adherencia a las dietas tradicionales saludables y aumento del sedentarismo. Además, el consumo de alimentos no saludables por ni˜ nos y adolescentes es promovido por campa˜ nas publicitarias. La evidencia científica muestra una asociación entre la publicidad, conducta de ni˜ nos y adolescentes respecto a los productos anunciados (recuerdo, preferencia, compra), y aumento de su consumo a corto plazo. La dificultad para el dise˜ no de estudios específicos y para el seguimiento temporal suficiente hace que la evidencia del impacto a largo plazo de la publicidad sea más limitada. Posicionamiento del comité Los ni˜ nos y adolescentes constituyen una población especialmente vulnerable a las estrategias publicitarias y de fidelización a alimentos y bebidas, por lo que deben ser protegidos. Los ni˜ nos y adolescentes están expuestos a publicidad de alimentos y bebidas no saludables a través de la TV o dispositivos electrónicos conectados on-line, y con un nivel de impacto asociado al tiempo de visionado de programas y juegos. Existe evidencia de una asociación entre la publicidad de alimentos y bebidas insanas, el comportamiento de ni˜ nos y adolescentes respecto a productos anunciados (recuerdo, preferencia, compra) y el aumento de su consumo. La OMS y la UE instan a los países a proteger a los menores del efecto de la publicidad de alimentos insanos. La cesión de esa responsabilidad a convenios de autorregulación con las empresas ha demostrado ser poco efectiva. Aunque en Espa˜ na ha habido intentos por regular la publicidad alimentaria dirigida a los ni˜ nos (Código PAOS), los anuncios de productos insanos siguen muy presentes en los medios y en el entorno on-line de los menores. El Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la AEP suscribe la necesidad de una limitación de la publicidad de alimentos no saludables dirigida a ni˜ nos y adolescentes, que abarque todos los medios y todas las estrategias de marketing. Financiación Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Monteiro CA, Moubarac JC, Cannon G, Ng SW, Popkin B. Ultraprocessed products are becoming dominant in the global food system. Obes Rev. 2013;14 Suppl 2:21---8. 2. Trapp G, Hooper P, Thornton L, Kennington K, Sartori A, Wickens N, et al. Children’s exposure to outdoor food advertising near primary and secondary schools in Australia. Health Promot J Austr. 2022;33:642---8. 3. Martini D, Godos J, Bonaccio M, Vitaglione P, Grosso G. Ultraprocessed foods and nutritional dietary profile: A meta-analysis of nationally representative samples. Nutrients. 2021;13:3390. 4. 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