Algunas aportaciones de la psicologia al ámbito de los enfermos en situación terminal

Anuario de Psicologia 1994, no 61, 85-92 O 1994, Facultat de Psicologia Universitat de Barcelona Algunas aportaciones de la psicologia al ámbito de 10s enfermos en situación terminal* Joaquim T. Limonero Universitat Autonoma de Barcelona En el presente trabajo se analiza, por un lado, el grado de precision del pronostico de longitud de vida de 10s enfermos en situación terminal en el momento del ingreso en una unidad de cuidados paliativos, y por otro, las principales preocupaciones manifestadas por 10s enfermos en el mismo periodo de tiempo. Asimismo, se describen, brevemente, algunas de las posibles intervenciones del psicólogo en la atención de este tipo de en fermos. Palabras clave: Enfermo en situacion terminal, pronostico de vida, cuidados paliativos. The aim of this study was: a) to analyse the accuracy of prognosis life expectancy of terminally illpatients when admitted in a Palliative Care Unit, and, b) to assess the main worries expressed by terminally cancerpatients at the moment of the admission in the Palliative Care Unit. From this point on, possible psychological interventions in this field are described. Key words: Erminally i11 patient, Prognosis life expectancy, Palliative care. En el presente estudio se exponen algunos resultados de nuestros primeros trabajos realizados con enfermos en situación terminal, investigaciones que son fruto de la estancia realizada en el Hospital de la Santa Creu de Vic (Barcelona) desde marzo de 1992 hasta diciembre del mismo año. Estos trabajos tuvieron como objetivo conocer un poc0 mejor algunos de 10s aspectos relacionados con la situacion de enfermedad terminal y ver cuales podian ser las posibles aportaciones del psicologo a este campo de la salud. * Este trabajo ha podido realizarse, en parte, gracias a la ayudas PB 89-0312 de la Direcci6n General de Investigación Científica y Técnica del Ministeri0 de Educación y Ciencia, y a una beca de Formaci6 dlInvestigadors de la Direcci6 General d'universitats de la Generalitat de Catalunya. Agradezco al Hospital de la Santa Creu de Vic (Barcelona), y en especial a su director el Dr. Jordi Roca, las facilidades prestadas durante la estancia realizada en la Unidad de Cuidados Paliativos. Direccidn del autor: Joaquim T. Limonero. Universitat Autonoma de Barcelona, Unitat de Psicologia BBsica. Apartat postal 29. 08193 Bellaterra (Barcelona) Espatia. 86 JZ Limonero Gracias a 10s avances socioculturales, cientificos y sanitarios y, en general, a una mejora de las condiciones de vida: alimentacion, higiene y trabajo, y a un mayor control de las enfermedades infecciosas (gripe, tuberculosis, etc.) -a excepción, desgraciadamente, del SIDA-, el hombre ha aumentado considerablemente su expectativa de vida en 10s ultirnos decenios -sobre todo en 10s paises desarrolladosque, a principios de siglo, se situaba en unos 47 años y que a mediados de 10s años 90 sobrepasa 10s 70 (véase Fulton, 1974). No obstante, este incremento de la esperanza de vida, paradojicamente, conlleva asociado una mayor probabilidad de contraer algun tip0 de enfermedad propia de la edad avanzada, como puede ser el cancer, u otras enfermedades cronicas incapacitantes (artrosis, enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares, etc.). Con relacion al cancer, éste se situa actualmente en 10s paises occidentales como la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares (Bayés, 1985; Robins, 1989). En España, en 1989, el numero de fallecimientos por cancer fue aproximadamente de 77.000, es decir, un 23,9 % de todas las muertes producidas (Instituto Nacional de Estadística, 1992). Las mejoras en el diagnostico, asi como 10s avances en prevencion y tratamiento, han permitido que, en apenas cinco décadas, el porcentaje de personas que sobreviven mas de 5 años al diagnostico de algun tipo de enfermedad neoplasica haya aumentado considerableme:nte, pasando de una tasa de supervivencia menor del 25 070, a practicamente el 50 % (Hesketh, 1987). A pesar de este éxito parcial, solo una de cada cuatro personas que padecen cancer sobrevive al mismo (WHO, 1987). Por otra parte, el hecho de que cada vez un mayor numero de personas logre sobrevivir mas tiemps a la enfermedad, no supone, necesariamente, que las mismas gocen de una mejor calidad de vida (Font, 1988), aspecto que se ha de tener en cuenta a la hora de decidir que tratamientos se deben aplicar. Teniendo en cuenta el gran número de personas que se ven afectadas por esta enfermedad, y que la gran mayoria de ellas debe padecerla hasta el final de sus dias, nace la necesidad de atenderlas 10 mejor posible en la ultima etapa de su existencia. Con el fin de comprender mejor el tipo de asistencia que se presta a este tipo de enfermos, conviene definir, en primer lugar, qui se entiende por enfermo en situacion terminal. Los elernentos fundamentales que configuran la situacion de enfermedad terminal, segim Gomez-Batiste y Roca (1989), son: a) presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable; b) ausencia de posibilidades de respuesta a tratamientos especificos; es decir, inexistencia de tratamientos capaces de detener el progreso de la enfermedad; c) presencia de numerosos sintomas o problemas que son intensos, cambiantes y de naturaleza multicausal; d) gran impacto emocional en el enfermo, en la familia y en el equipo terapéutico que 10s atiende, relacionado con la presencia, explicita o no, de la muerte, y e) pronostico de vida corto, inferior a 6 meses. A finales de 10s años 60, surgen (en Gran Bretaña, bajo el impulso de Cicely Saunders, las unidades multidisciplinares de cuidados paliativos dirigidas a 10s enfermos en situacion terminal. Estas unidades se centran en proporcionar una atencion digna y humana, siendo su objetivo primordial, no la curacion de la enfermedad -0bjetivo imposible de cumplir-, sino paliar o aliviar 10s efectos de la misma, con el fin ultimo de proporcionar el máximo confort posible Algunas aportaciones de la psicologia al ámbito de 10s enfermos en situación terminal 87 (sensación subjetiva de bienestar) al paciente. Esta atención integral abarca tanto las necesidades fisicas, psicológico-emocionales y sociales, como las espirituales, del propio enfermo y de sus familiares o cuidadores de referencia. Los instrumentos basicos con 10s que cuentan las unidades de cuidados paliativos para conseguir estos objetivos son el control de sintomas físicos, el apoyo emocional, la información-comunicación y la resolución de problemas practicos mediante el trabajo de un equipo multidisciplinario compuesto por médicos, enfermeras, auxiliares, psicólogos, asistentes sociales, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, sacerdotes, y en algunas ocasiones, voluntarios (Ajemian, 1993; Bayés y Barreto, 1992; Gómez-Batiste y Roca,1989; Sanz, 1989; WHO, 1990). Con referencia a nuestro país, el doctor Jaime Sanz, en 1984, incorpora la filosofia de 10s cuidados paliativos al Hospital Universitari0 Marqués de Valdecilla de Santander. Dos años mas tarde, en 1986, en Cataluña, mas concretamente en el Hospital de la Santa Creu de Vic (Barcelona) se crea una Unidad de Cuidados Paliativos a cargo de 10s doctores Xavier Gómez-Batiste y Jordi Roca. Por su lado, el doctor Josep Porta establece en 1989 en el Hospital Arnau de Vilanova de Lleida un servicio similar. A partir de estos centros pioneros se difunden 10s principios de 10s cuidados paliativos por el resto de la geografia española, creandose nuevas unidades en otras ciudades como, por ejemplo, Valkncia, Malaga, Valladolid y Madrid. Dentro de este ambito general que acabamos de describir, nuestra labor se ha dirigido hacia dos lineas de investigación, cuyas caracteristicas generales y primeros resultados describimos a continuación. a) Grado de precisión de la expectativa de vida de 10s enfermos en situación terminal Nuestro primer contacto con 10s enfermos en situación terminal se produjo de manera indirecta a través del estudio del pronóstico de longitud de vida de 10s enfermos en fase terminal. Nos llamó la atención la delimitación temporal de la expectativa de vida a un máximo de 6 meses segun la definición anterior (Gómez-Batiste y Roca, 1989). Una revisión bibliografica exhaustiva sobre el tema pus0 de manifiesto 10s pocos trabajos existentes, entre 10s cuales destacamos el estudio pioner0 de Parkes (1972) o 10s trabajos de Addington-Hall, MacDonald y Anderson (1990); Bruera, Miller, Kuehn, Mac Eachern, y Hanson (1992); Enck (1990) y Heyse-Moore y Johnson-Bell (1987), investigaciones que se refieren exclusivamente al pronostico de longitud de vida de 10s enfermos en situación terminal. Este número escaso de trabajos pone de relieve la dificultad que comporta realizar un pronóstico mas o menos aproximado del tiempo real de vida que le resta a la persona aquejada de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, clasificada como ttterminal)). Se ha de tener en cuenta, que realizar un pronóstico de longitud de vida de un enfermo oncológico en situación terminal en el momento del ingreso en una unidad de cuidados paliativos, es una tarea compleja que esta influida por un gran número de variables, dependientes tanto del mismo 88 JZ Limonero 1 tumor, como del paciente y de la experiencia del propio equipo sanitario, hecho que dificulta su precision. En este sentido, el conocimiento e identificacion de 10s factores pronostico es de suma importancia tanto para el equipo terapéutico como para el enfermo y su familia, ya que el pronostico puede condicionar en buena medida la toma de decisiones te~rapéuticas. En colaboración con 10s miembros de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital de la Santa Creu de Vic, se llevaron a cabo dos estudios para determinar el grado de precision de 10s pror16sticos de longitud de vida efectuados en dicha unidad (Limonero, Bayés y Roca, 1992a, 1992b). En estos estudios, se revisaron, retrospectivamente 209 y 273 historias clinicas médicas respectivamente, realizadas en el Hospital de la Santa Creu de Vic entre diciembre de 1987 y junio de 1992. Se compararon 10s pronósticos de longitud de vida llevados a cabo en el momento de confeccionar la historia clínica con el tiempo real de vida del enfermo. Los pronosticos fueron efectuados por 10s médicos en función de su conocimiento y de su experiencia previa. bs resultados obtenidos muestran que: a) En el 40 % de las historias clinicas (HC), el pronostico no figuraba. b) En las historias en las cuales el pronostico constaba, aproximadamente I en el 50 % de ellas habia pronosticos poc0 concretos (por ejemplo, ((meses)) ((semanas))). c) No se observaron diferencias estadisticamente significativas entre 10s tres tipos de historia clínica (HC sin pronostico, HC con pronostico poc0 concreto y HC con pronostico concreto) en relacion a la edad de 10s pacientes o al tiempo real de vida observado posteriormente. 6) Las HCs sin pronostico y las HCs con pronostico concreto no diferian en edad, sexo y tip0 de diagnostico, excepto para dos tipos de patologias, cancer de mama y cancer de próstata. Ambos fueron mas frecuentes en las HCs sin pronostico. e) Respecto a las HCs con pron6stico concreto, se observo que: - El grado de precision oscilaba de media entre el 81 % (en 10s pronósticos inferiores o iguales a una semana) y el 18 % (en pronósticos de mas de tres meses). - El grado de precision no estaba relacionado con el pronostico minimo estimado. - La precision del pronostico no s;e relacionaba con la edad de 10s pacientes. En síntesis, estos resultados sugieren que: 1) el grado de precision del pronostico de longitud de vida puede ser considerado satisfactori0 en el grupo de corta supervivencia, a pesar de la dificultad que comporta la realizacion de esta tarea; 2) el grado de precision decrece a medida que el tiempo de supervivencia estimado aumenta, y 3) en todos 10s casos, el tiempo de supervivencia estimado es, de media, superior al tiempo real vilvido por el paciente. Resultados que, de forma global, coinciden con 10s de la literatura anteriormente mencionada. b) Preocupaciones de 10s enfermos oncológicos en situación de enfermedad terminal al ingreso en una unidad de c~lidados paliativos Numerosas son las investigaciones (por ejemplo, Evans, Thompson, Browne, Algunas aportaciones de la psicologia al ámbito de 10s enfermos en situación terminal 89 Barr y Barton, 1993; Bayés, 1985; Blasco, 1990; Font, 1988, 1989a, 1989b, 1991; Spiegel, 1990) que han puesto de relieve la importancia de la relación entre 10s factores psicológicos y sus posibles repercusiones sobre el bienestar de 10s enfermos oncológicos en estadios no avanzados de su enfermedad. A pesar de ello, pocos son 10s estudios (Parkes, 1980; Stedeford, 1984, entre otros) que han analizado las preocupaciones de 10s enfermos en situación terminal ingresados en una unidad de cuidados paliativos y las repercusiones negativas que dichas preocupaciones pueden tener sobre su confort. Con relación a nuestro país, queremos destacar 10s trabajos pioneros de Comas, Martinez, Barreto, Bayés y otros (1990, 1991, 1992) sobre percepción de sintomas y preocupaciones del enfermo terminal. En este sentido, Twycross y Lack (1987) describen un gran número de factores psicológicos que modulan el umbral de percepción de 10s sintomas, y por ende, el bienestar del paciente. Dada la ausencia de literatura especializada en este tema y de acuerdo con nuestros intereses, nos propusimos realizar una primera aproximación a este difícil, pero apasionante, campo de trabajo (Mateo, Limonero, Comas, Bayés y Roca, 1992). Para ello, se llevo a cabo un estudio retrospectivo para conocer las principales preocupaciones manifestadas por 10s enfermos tras su ingreso en el hospital, cuando se confeccionaba su historia clínica y se les preguntaba directamente qué era en aquel momento 10 que mas les preocupaba. En este sentido, se revisaron 216 historias clinicas realizadas entre diciembre de 1987 y junio de 1992, en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital de la Santa Creu de Vic. Los resultados obtenidos muestran que: a) Los sintomas fisicos, especialmente el dolor (51 %) y la debilidad (39 Vo) eran 10 que mas preocupaba a 10s enfermos. b) Respecto a la progresión de la enfermedad y la muerte, éstas preocupaban al 33 % de 10s pacientes, mientras que un 16 % estaba mas preocupado por su estado de animo (ansiedad o depresión). c) La incapacidad para hacer cosas que el paciente deseaba (p. ej. pasear, ir al lavabo, hablar, etc.) preocupaba a un 8 % de 10s enfermos, mientras que estaban p~eocupados en menor grado por su imagen corporal y el futuro de su familia. Unicamente un 5 Vo de las personas no referia ninguna preocupación especial. d) No se han observado diferencias estadisticamente significativas entre el tipo de preocupaciones manifestadas y 10s dias realmente vividos por 10s enfermos. e) En general, observamos que un 13 % estaba preocupado solamente por aspectos psicosociales (preocupaciones respecto a la muerte, la familia, la soledad, etc.), mientras que un 44 % estaba preocupado tanto por problemas relacionados con la sintomatologia física como por problemas de caracter psicosocial. En conjunto, estos resultados indican que: 1) en el momento de la admisión, cuando la historia clínica se esta confeccionando, la principal respuesta a la pregunta cciQué es en este momento 10 que mas le preocupa?)), abarca las preocupaciones por la sintomatologia física; 2) 10s resultados parecen sugerir que el control de sintomas debe ser la herramienta basica inicial para el cuidado de 10s enfermos en situación terminal; sin embargo, no podemos olvidar la necesidad de proporcionar otro tip0 de soporte (psicológico-emocional, social y espiritual) desde el principio de la atención a este tipo de pacientes; 3) ante estos resultados, sin embargo, no podemos dejar de plantearnos que, posiblemente, la importancia conferida por 10s enfermos a sus sintomas fisicos puede también venir magnificada por el hecho de que la historia clínica sea administrada por un médico, y 4) hemos de tener en cuenta, que las preocupaciones de 10s pacientes en una unidad de cuidados paliativos pueden evolucionar con el paso del tiempo, y que, normalmente, una vez 10s síntomas fisicos han sido controlados, 10s aspectos psicológico-emocionales, sociales y espirituales cobran cada vez mayor relevancia. Discusion Dada la importancia que el pronóstico puede tener en la atención de 10s enfermos en situación terminal y de su familia, sera conveniente desarrollar instrumentos -sencillos y faciles de admi.nistrarque permitan realizar una estimación del pronóstico de vida lo mis precisa posible. Respecto a la evolución de las preocupaciones de 10s enfermos a 10 largo del tiempo, creemos que sera convenien.te realizar un seguimiento continuado de las mismas, y analizar su variación en función del deterioro o progreso de la enfermedad, y del control biomédico de su sintomatologia -1inea de trabajo que estamos empezando a desarrollar-. La principal finalidad de 10s cuidados paliativos aplicados a los enfermos en situación terminal es proporcionarles el maximo grado de confort posible. En este sentido, un mayor y mejor conocimiento de 10s sintomas que percibe el enfermo en un momento dado y el grado de preocupación que en 61 suscitan, deberia peirmitirnos por un lado, dirigir nuestros esfuerzos hacia aquellos sintomas que, en cada caso concreto, generan mayor preocupación, y, por otro, comprobar la eficacia de la estrategias terapéuticas aplicadas. A nuestro entender, la atención de 10s enfermos en situación terminal es un ambito de la salud en el cua1 la psicologia puede realizar aportaciones significativas. De particular interés son, a nuestro juicio, las argumentaciones de Arranz (1991) y Comas (1991) segun las cuales las intervenciones del psicologo iran encaminada~ a: 1) prestar apoyo psicológico al enfermo y a su familia/allegados con el fin de aliviar su sufrimiento y facilitar su adaptación a esta difícil situación; 2) asesorar psicológicamente al equipo interdisciplinar para fomentar el desarro- 110 de actitudes de acercamiento y atencibn, y proporcionarles estrategias de afrontamiento para combatir el estrés laboral; 3) prestar apoyo psicológico especifico al profesional sanitari0 que 10 requiera; 4) diseñar instrumentos de evaluación; y 5) realizar investigaciones para identificar las necesidades prioritarias del enfermo y evaluar la eficacia de las distintas intervenciones. Asi mismo, el psicólogo debe facilitar técnicas de cohesión del equipo que favorezcan una comunicación libre y abierta entre sus miembros. En síntesis, la actuación del psicologo junto con la intervención del resto del equipo -abordaje multidisciplinarva dirigida a proporcionar al enfermo en situación terminal y a su familia el maximo confort posible. Algunas aportaciones de la psicologia al ámbito de 10s enfermos en situación terminal 91 Addington-Hall, J.M., MacDonald, L.D. & Anderson, H.R. (1990). Can the Spitzer Quality of Life Index help to reduce prognostic uncertainly in terminal care. British Journal Cancer, 62 (4), 695-699. Ajemian, 1. (1993). The interdisciplinary team. In Derek Doyle, Geoffre, W.C., Hanks y Neil Mac Donald (Eds.), Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford University Press. Arranz, P. (1991). Papel delpsicólogo en 10s cuidadospaliativos del enfermo no curable. Ponencia presentada a la Tercera Reunion de Trabajo sobre cuidados paliativos y de soporte en el enfermo oncologico, Santander, octubre. Bayés, R. (1985). Psicologia oncológica. Barcelona: Martinez Roca. 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