Atrodesis de la 10ª y 11ª vértebras coccígeas en el perro

ARTRODESIS DE LA 10ª Y 11ª VÉRTEBRAS COCCÍGEAS EN EL PERRO. J. de la Fuente*' "", F. Garcia"', D. Prandi'", J. Franch'", T. Pcña'" RESUMEN. Se presenta el caso de un Pastor alemán con una no unión postraumática de la décima vértebra coccígea (Cg10) que le provocaba, a partir de esa zona, una desviación dorsal de la cola de unos 60° según un plano perpendicular. Por un lado, la no unión causaba dolor al animal frente al cual reaccionaba lamiéndose continúamente dicha zona, con lo que se provocaba una lesión cutánea de tipo crónico. Por otro lado, la desviación dorsal de la cola disgustaba profundamente a los propietarios debido al mal aspecto estético que ofrecía el animal. Tras estudiar el caso se optó por realizar una artrodesis de Cg 1O-Cg11 mediante una placa de osteosíntesis, obteniendo un excelente resultado tanto a nivel terapéutico como a nivel estético. Palabras clave: No unión; Artrodesis; Vértebra coccígea; Perro. INTRODUCCIÓN. El término "no unión" indica una fractura en la cual, a nivel de la línea de contacto interfragmentario, no existe ninguna evidencia de actividad osteogénica, siendo ocupado dicho espacio por tejido fibroso. De esta manera, queda formada una seudoarticulación. Las principales causas de que una fractura evolucione a una no unión son: * Unidad Móvil de Cirugía Veterinaria). Barcelona. "';,Unidad de Cirugía. Facultad de Veterinaria de Barcelona. UAB. 08193 Bellaterra. ABSTRACT. A German shepherd dog was presented with the complaint of a post-traumatic nonunion of the 10 th coccygeal vertebra (Cg10), that lead to a 60° dorsal deviation of the tai! in the perpendicular flat. Furthermore, this lesion was painful and induced an acral-lick dermatitis as well as an aesthetic concern for the owners. In arder to salve these problems, a Cg 1O-Cg11 arthrodesis was performed using an osteosynthesis mini-plateo The therapeutic and aesthetic results were satisfactory. Key words: Nonunion; Arthrodesis; Coccygeal vertebra; Dog. una estabilización insuficiente, una mala reducción, una alteración grave del aporte sanguíneo o bien una infección, pudiendo clasificarlas en atróficas o en hipertróficas. En el caso de tratarse de una no unión hipertrófica como la presentamos a continuación, basta con estabilizarla correctamente para que se solucione el problemat-- 7). Como método de osteosíntesis, puede optarse 162 Artrodesis de la 10~ y 1P vértebras coccígeas en el perro. J. de la Fuente et aí, Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18, n'' 3, 1998. por utilizar agujas de Kirschner, tornillos de tracción, fijadores externos o bien placas, siendo este último método el más apropiado en la mayoría de los casos. En caso de utilizar placas, para que proporcionen una correcta estabilización interfragmentaria han de fijarse, por lo menos, con dos tornillos en cada fragmento ósed5,6 y8). En nuestro caso, si bien el fragmento proximal de Cg10 era suficientemente grande como para poder albergar tres tornillos, nos encontramos con que el fragmento distal de Cg 1O era muy pequeño y sólo podía albergar un tornillo por lo que se optó por prolongar la placa hasta Cg 11, es decir, se realizó una artrodesis de Cg 1O-Cg11. En el momento del abordaje habrá que tener en cuenta la anatomía propia de la zona. Las raíces nerviosas de la cauda equina discurren por el interior del canal vertebral hasta Cg5, y debido a que a partir de esta vértebra desaparece dicho canal y se transforma en un surco, la cauda equina da Fig. 1. Aspecto de la cola antes de la intervención quirúrgica. Fig. 2. Control radiológicopreoperatorio en proyección L-L. lugar al plexo caudal dorsal y al plexo caudal ventral que discurren respectivamente dorsal y ventralmente a las apófisis transversas de las vértebras coccígeas. Estos plexos nerviosos circulan entre los músculos sacrocaudales dorsales y ventral es y los músculos intertransversos dorsales y ventrales, siendo acompañados por los plexos arteriales y venosos caudales dorsales y ventrales(3). CASO CLÍNICO. Un Pastor alemán, de 2 años de edad, 42 Kg, macho, se presentó con un problema a nivel del tercio medio de la cola que consistía en que ésta se desviaba de forma brusca hacia un plano dorsal de aproximadamente unos 60° (Fig. 1) Los propietarios planteaban dos tipos de problemas con respecto a este fenómeno. Por un lado, el animal se lamía constantemente y de forma muy enérgica la zona de la cola en donde ésta se angulaba por lo que se autoprovocaba un proceso irritativo cutáneo de tipo crónico y, por otro lado, esta desviación de la cola disgustaba a los propietarios por las evidentes cuestiones estéticas. Tras realizar la anamnesis comprobamos que se trataba de una secuela que le quedó tras sufrir un traumatismo a los 3 meses de edad y que no fue diagnosticado, ni tratado en su momento. Para resolver el problema del lamido, les habían aconsejado -cn un primer momentoponerlo en manos de un adiestrador canino, y viendo que mediante este tipo de tratamiento no se obtenían resultados satisfactorios, les aconsejaron la necesidad de realizar la amputación de la cola. Fig. 3. Control radiológico preoperatorio en proyección DV ili 164 Artroclesis de la lOª y 11 il. vértebras coccígeas en el perro. J. de la Fuente et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18, n'' 3, 1998. Antes de optar por esta posibilidad los propietarios decidieron buscar alguna otra opción en otro centro veterinario, momento en el cual recibimos al paciente. Durante el examen clínico observamos dolor a la presión en la zona de angulación, a la vez que lesiones de tipo irritativo que él mismo se producía con el lamido. En el examen radiológico observamos que se había producido una no unión de una antigua fractura de Cg 1O con una remodelación en forma de cuña de la porción más proximal del fragmento distal. Dicha remodelación daba lugar a que a partir de ese punto la cola sufriera una desviación de unos 60° según un plano dorsal y de unos 15° según un plano sagital (Figs. 2 y 3). Decidimos que para resolver el problema del dolor habría que realizar una correcta estabilización de los fragmentos no unidos de Cg 1O mediante una placa de osteosíntesis con tornillos de cortical de 2 mm de diámetro, mientras que para resolver el problema de la desviación habría que realizar una osteotomía correctiva de la remodelación en cuña del fragmento distal de Cg 1O. Debido a que el fragmento distal de Cg 1O era muy pequeño y, únicamente podría albergar un tornillo, se decidió apoyar la placa de osteosintesis en Cg 11 realizando de esta forma una artrodesis de Cg 1O-Cg11. Tras preparar al animal para la intervención quirúrgica y administrarle antibioterapia IV (cefradina 25 mg/kg), se le posicionó en decúbito ventral para permitir un abordaje dorsal a la zona. Se incidió sobre las apófisis espinosas de Cg 1O y Cg 11, separando, respectivamente, hacia derecha e izquierda las distintas estructuras que allí se encuentran (músculos sacrocaudales dorsales mediales y dorsales laterales, plexo nervioso caudal dorsal, plexo arteriovenosa caudal dorsal). Fig. 4. Imagen intraoperatoria del abordaje. Una vez disecadas Cg 1O y Cg 11 se retiró el tejido fibroso que ocupaba el espacio interfragmentario de la no unión (Fig. 4) y se procedió a la osteotomía en cuña del fragmento distal de Cg 1O (Fig. 5). Seguidamente, mediante una sierra oscilante, se eliminaron los cartílagos articulares de la articulación de Cg 1O-Cg11 y se procedió a colocar los implantes (Fig. 6). Tanto a nivel de la no unión como a nivel de la artrodesis se colocó injerto de tejido esponjoso obtenido de la cresta ilíaca. Los implantes utilizados fueron una placa de compresión dinámica de seis agujeros con tornillos de cortical de 2 mm de diámetro, colocando tres tornillos en el fragmento proximal de Cg 1O, uno en el distal de Cg 1O y dos más en el cuerpo de Cg 11. Una vez finalizada la intervención quirúrgica (Fig. 7) se le administró buprcnorfina IV (0,006 mg/kg), ketoprofeno IV (1 mg/kg) y cefradina 1M (25 mg/kg). El tratamiento postoperatorio consistió en la administración oral de cefradina durante 6 días (25 mg/kg/12h), ketoprofeno durante 2 días (1 mg/ kg/24h) y un vendaje acolchado y ferulado durante 1 semana, el cual debido al movimiento contínuo de la cola se desprendió a los 2 días, por lo que se le recolocó otro con una mayor tensión. Entre el 6Qyel7 Qdía de postoperatorio (PO) aparecieron signos de necrosis cutánea a lo largo de la línea de sutura aunque no llegó a progresar en profundidad a nivel de tejido muscular. Sospechando que la causa era la isquemia que provocaba la excesiva compresión del vendaje, se decidió retirar inmediatamente el vendaje ferulado y colocarle únicamente un vendaje acolchado que se cambiaba cada día al realizar las curas. Esta herida cicatrizó por segunda intención a los 16 días PO. Igualmente, durante el 6Qy7 Qdía PO se observó que se estaba produciendo una necrosis de Fig. 5. Ostectomia del fragmento distal de Cglü. 165 Artrodesis de la ID' Y 11' vértebras cocdgeas en el perro. J. de la Fuente et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18. nO3, 1998. unos 6 cm. del extremo más distal de la cola, por lo que se procedió a la amputación de dicha porción de cola. Se realizaron controles radiológicos durante el postoperatorio inmediato (Fig. 8 y 9), a los 60 días PO y a los 5 meses PO (Fig. 10 y 11), observándose una correcta alineación y cicatrización de los fragmentos. El resultado estético fue del 100%, ya que se obtuvo una correcta alineación de la cola, y lo mismo sucedió con el dolor, dado que desapareció por completo de la zona afectada. Sin embargo, si bien el animal ha dejado por completo de lamerse la antigua zona de la no unión, ha trasladado la zona del lamido al extremo distal de la cola aunque eso sí, de una forma mucho más, esporádica que anteriormente. Fig. 6. Colocación del implante en CgIO-CgIL Fig. 7. Aspecto de la cola después de la intervención quirúrgica, DISCUSIÓN. El motivo por el cual se produjo la no unión de Cg 1O con la consiguiente desviación del extremo distal de la cola fue porque en el momento de producirse la fractura a los 3 meses de edad no se diagnosticó y, consiguientemente, no se trató dicha lesión. Ello provocó los dos fenómenos por los que el propietario acudió a nuestra consulta, es decir, el dolor existente en la zona de angulación y la desviación de la porción distal de la cola. Respecto al primer problema, diremos que el dolor se producía debido al movimiento existente entre los dos fragmentos no unidos de Cg 1O. Ello Fig. 8. Control radiológico en el posta pera torio inmediato en proyección L-L, Fig. 9. Control radiológico en el posta pera torio inmediato en proyección D-V & 166 Artrodesis de la la' y 11' vértebras coccígeas en el perro. J. de la Fuente et ol. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18, n" 3, 1998. daba lugar a que el animal se lamiera continuamente dicha zona para intentar aliviarse el dolor, siendo dicho lamido el origen de la lesión cutánea que el mismo se producía(6,B). En un primer momento, y debido a que pensaban que el animal se lamía la zona de desviación de la cola no por dolor sino por una alteración en el comportamiento, lo trataron según un programa de corrección de la conducta consiguiendo resultados negativos. El error consistió en que se realizó un diagnóstico incorrecto, ya que se pensó que la desviación de la cola estaba provocada por una "mala unión" (en la que los fragmentos de la fractura cicatrizan según una dirección incorrecta y no existe dolor a la movilización), en vez de por una "no unión" (en la que los fragmentos de la fractura no cicatrizan y sí que existe dolor a la movilización)(1,2,7). Tras realizar el diagnóstico correcto de "no unión" pudo comprenderse el motivo por el cual el animal no cesaba de lamerse esa zona de la cola, que, en definitiva, era la presencia del dolor que siempre acompaña a este tipo de afecciones. Respecto al segundo problema que planteaba el caso, es decir el estético, diremos que los propietarios en el momento de la compra del animal habían buscado un perro con un seleccionado perfil genético por laque al encontrarse posteriormente con esta alteración estética intentaron por todos los medios encontrar una solución. Sobre la técnica quirúrgica, diremos que si bien está descrita la colocación de los implantes en la zona ventral de las vértebras coccígeas(5), nosotros optamos por su colocación en la zona dorsal(6) a través de un abordaje dorsalñ'. Ello se Fig. 10. Control radiológico a los 5 meses postoperatorio en proyección L-L. debió a que creímos que de esta forma la línea de incisión quedaba más alejada de la zona del ano y consiguientemente más alejada de una fuente continua de contaminación, hecho que no sucede al realizar la incisión en el borde ventral. En la elección del tipo de implante, si bien se describen técnicas de osteosíntesis en vértebras coccígeas mediante la utilización de agujas de Kirschner y cerclajes(8), nosotros optamos por la utilización de placas debido a que proporcionan una mayor estabílídad'O. A pesar de que la técnica quirúrgica de la artrodesis de vértebras coccígeas ya se encuentra descrita en libros de textot5), en publicación como caso clínico sólo hemos encontrado una cita bibliográfica que describe una artrodesis de Cg 1Cg2 en un gato, estabilizada mediante agujas de Kirschner y cerclajes. Es decir, que éste es el primer caso clínico descrito de artrodesis de vértebras coccígeas en el perro. Debido al rico pero frágil aporte sanguíneo que existe en la zona, el cual está formado por una .serie de plexos arteriales y venosos'ê', la vascularización puede verse seriamente comprometida tanto durante la cirugía como durante el postoperatorio'O. Quizás los problemas que aparecieron tanto de necrosis cutánea de la zona de sutura como de necrosis de la porción distal de la cola pudieron deberse a la excesiva compresión con que se recolocó el segundo vendaje, hecho que se agravó por la presión que ejercía la propia férula. Esta posibilidad se comenta debido a que la progresión de los fenómenos necróticos que iban apareciendo, remitieron por completo en el momento en que se retiró el vendaje ferulado. Fig. 11. Control radiológico a los 5 meses postoperatorio en proyección D-V. 168 Artrodesis de la 10' y11' vértebras coccigeas en el perro. J. de la Fuente et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18, na 3, 1998. Por último, comentar que carecemos de argumentos para explicar el motivo por el cual el animal continúa lamiéndose la cola aunque de forma muy esporádica, si ahora ya no existe dolor, y el porqué, además, ha trasladado la zona de lamido al extremo más distal de la cola. Por ello, durante la última revisión se aconsejó a los propietarios que acudieran a un veterinario especialista en comportamiento animal para determinar la causa de dicho fenómeno, ya que una posibilidad sería que como el animal había pasado casi dos años lamiéndose y mordiéndose la cola había adquirido BIBLIOGRAFÍA. 1. Anson L. Malunions. En: Vet Clin North Am Small Animal ProcI. 21(4):761-780. 1991. 2. Brinker W, Piermattei D, Fio G. Delayed union and nonunion. En: Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment, (2ed). pp.71-75. Saunders, Filadelfia. 1990. 3. Evans H. Miller's anatomy of the dog, (3ed). pp. 179, 314, 677. Saunders, Filadelfia. 1993. .i 170 el hábito, el eual no desapareció por completo a pesar de haber eliminado el estímulo que provocaban dichos lamidos. Por el momento, se desconoce la evolución del caso. AGRADECIMIENTOS. Nuestro agradecimiento a los Dres. Climent Solá y Santi Férriz de la Clínica Veterinaria Animalsans de Manresa (Barcelona) por su estrecha colaboración en este caso. 4. Piermattei D. An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat. (3ed). pp 89, Saunders, Filadelfia. 1993. 5. Renegar W. Axial skeletal fractures. En: Whittick, W. (2ed): Canine 01'- thopedics, pp. 351-356. Lea&Febiger, Filadelfia. 1990. 6. Robertson J, Miller L. Repair of a coccygeal vertebral fracture in a dog, using a four-hole finger plateo J Am Vet Med Assoc. 189(11):14811482. 1986. 7. Sumner-Smith G. Delayed unions and nonunions. En: Vet Clin North Arn Small Animal Pract. 21(4):745-760 1991. 8. Trout N. Obstipation secondary to coccygeal vertebral separation in a cat. Vet Rec 135:483. 1994.