Policitemia Vera en el perro : a propósito de un caso clínico

";'r;f't"-" ,r: ;ti~i ~ \ft[..":11'~ POLICITEMIA VERA EN EL PERRO: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. M.e. Aceña Fabián", V. Marco Cámara?", FM. Gascón Pércz", F Liste Bunllo", J. Palacio Liesa.' RESUMEN Se describe un caso de policitemia vera en perro. Se discute el diagnóstico diferencial del proceso, pronóstico y tramiento. Palabras clave: Policitemia vera; Perro. INTRODUCCIÓN. Los términos policitemia y poliglobulia se utilizan para designar aquellos estados en los que existe un aumento en el número de hematíes circulantes. Sin embargo, no siempre que los valores de glóbulos rojos, y consiguientemente de hemoglobina y hematocrito, se encuentran elevados significa que existe un aumento absoluto de la masa ~ritrocitaria. Estas elevaciones pueden obedecer a tres mecanismos diferentes: 1. La existencia de un auténtico incremento absoluto de la masa globular, el cual se produce de forma primaria sin que aumente la eritropoyetina (policitemia absoluta primaria o polícitemia vera). 2. El aumento de la masa globular en respuesta a un exceso, fisiológico o no, de eritropoyetina (polícitemia absoluta secundaria). 3. La disminución del volumen plasmático, con normalidad de la masa globular, lo que da lugar a un aumento relativo de ésta (policitemia relativa). En el Cuadro I se expone una clasificación fisiopatológica atendiendo a los conceptos anteriormente mencionados. La polícitemia vera (PV) es un síndrome mieloprolifcrativo de origen clonal que afecta a la célula progenitora pluripotencial hematopoyética. El mecanismo por el cual se expresa, afectando preferentemente a la línea eritroide, es desconocido, como también lo es la base biológica de la proliferación excesiva de progenitores eritroides 'Departamento de Patología Animal. Facultad de Veterinaria. C/Miguel Servet, s/nQ. 50013 Zaragoza. ':'"Clínica Veterinaria Santa Isabel. Pza. Dr. Serrano Berges, 2 A. 50058 Zaragoza. ABSTRACT A c1inical case of primary polycythemia in a dog is described. The differential diagnosis, prognosis and treatment are discussed. Key words: Primary polycythemia, Dog. que no requieren eritropoyetina para su diferenciación y maduración hasta eritrocitos funcional y morfológicamente normalesü. 8,18). En la especie CUADRO I. Clasificación de las policitemias. a I. Policiternia vera Il. Policitemias secundarias a) Aumento compensatorio fisiológico de eritropoyetina (Policitemia secundaria "apropiada") Altitud Enfermedad pulmonar crónica Shunts cardiovasculares Hemoglobinopatías Descenso del 2,3-difosfoglicerato Depresión del centro respiratorio Obesidad exagerada (Síndrome de Pickwick) b) Aumento no fisiológico de eritropoyetina (Policitemia secundaria "no apropiada") Tumores productores de sustancias eritropoyéticas Carcinoma renal Linfosarcoma renal F1emangioblastoma de cerebelo Hepatoma Leiomioma uterino Carcinoma de ovario Adenoma, adenocarcinoma y/o hiperplasia adrenocortical Enfermedad renal Quistes Hidronefrosis III.Policitemias relativas (disminución del plasma sanguineo o contracción esplénica. Sinónimos: policitemia de estrés, espúrea, síndrome de Gaisbósck, pseudopolicitemia) 211 Policitemia vera en el perro: a propósito de un caso clínico. M.C. Aceña et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales. (Avepa) Vol. 16. n." 4. 1996 CUADRO Il. Criterios diagnósticos de policitemia vera. Mayores Menores 1. Aumento volumen eritrocitario l. Trombocitosis 2. Saturación arterial de oxígeno >92% 2. Leucocitosis 3Esplenomegalia 3. Aumento de FAG (en ausencia de fiebre o infección 4. Aumento de B 12 sérica 5. Aumento de capacidad de fijación de B 12 (FAG: Fosfatasa alcalina granulocitica) . canina este síndrome es raro y parece ser esencialmente medular y eritroide, lo que lo distingue de la enfermedad en el hombre donde afecta a todas las líneas celulares y son frecuentes la trombocitosis y cierto grado de leucocitosis neutrofílica. Por esta razón, algunos autores proponen como denominación más apropiada los términos de eritremia oeritrocitosis primaríoï'. 17). Asimismo, la P.v. afecta a perros jóvenes o de edad media, sin predisposición de raza o sexo, mientras que en la especie humana suele afectar a varones de edad media. Otros datos diferenciales con la P.v. del hombre es que la hepato y esplenomegalia son raras en el perro y tampoco se ha descrito prurito, úlcera péptica, hipertensión o hiperuricernia. El diagnóstico de P. V. se hace generalmente por exclusión de las causas comunes de policitemia secundariaü. 2, 8, 18, 22). En medicina humana existen unos criterios diagnósticos dados por el Polycythemia Vera Study Group (Cuadro II), de manera que la presencia de los tres criterios mayores o de los dos primeros criterios mayores más uno cualquiera de los menores, permiten establecer el diagnóstico de PV, Sin embargo, desde el punto de vista práctico, estos criterios no son totalmente aplicables a la especie canina, bien por la falta de disponibilidad de algunas determinaciones o porque alguno de los criterios no parecen darse en el perro. CASO CLÍNICO. El caso clínico que se expone se trata de una hembra de raza Podenco ibicenco de 4 años de edad, que presentaba púrpura generalizada y algunos episodios de epistaxis. A la exploración física, el animal mostraba un enrojecimiento de las mucosas oral, conjuntival y vaginal así como un fuerte eritema cutáneo, sobre TABLA I. Resultados del hemograma ybioquimica sèrica Parámetro (unidad) Paciente Valores de referencia Hematíes (x106/~I) 12,01 5,5-8,5 Hematocrito (%) 63 37-55 Hemoglobina (g/dI) 22,7 12-18 VCM(fI) 52,4 60-77 HCM (pg) 18,9 19,5-24,5 CHCM (g/dI) 36 32-36 Leucocitos (x103/~1) 14,2 5,5-13,5 Neutrófílos (%) 77 60-77 Linfocitos (%) 15 12-30 Eosinófilos (%) 5 2-10 Monocítos (%) 3 3-10 Basófílos (%) O raros Plaquetas (x103/~I) 193 200-500 VPM(fI) 11,2 7,6-8,3 Eritropoyetína (mUIl) 15 0-15 Glucosa (mg/di) 121 77-112 Colesterol (mg/dI) 184 188-288 BUN (mg/di) 13 11-23 Creatinína (mg/dI) 1,5 0,88-1,52 Proteínas totales (g/dI) 6,5 5,7-7,7 AST (Ull) 35 13,9-47,6 ALT (U/I) 45 16,4-71,0 AP (Ull) 83 49,3-285,3 todo en las regiones axilar e inguinal y cara interna de las orejas, con petequias. La piel tenía buen aspecto y no presentaba signos de deshidratación. La temperatura rectal era normal. A la auscultación no se encontró ningún soplo cardiaco. Los resultados de la analítica bioquímica y hematológica aparecen en la Tabla 1. El hemograma reveló un fuerte incremento en el valor hematocrito (63%), en el número de hematíes (12,01 x 10 6 mm-' y en la concentración de hemoglobina (22,7 g/di), así como una ligera leucocitosis neutrofílica. No se encontró trombocitosis aunque sí un aumento en el volumen plaquetario medio, observándose abundantes megatrombocitos en el frotis sanguíneo. Asimismo presentó una disminución en el VCM (microcitosis). .r. 212 Policítemia vera en el perro: a propósito de un caso clínico. M.C. Aceña et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales. (Avepa) VoL 16, n.? 4, 1996 En el urianálisis sólo se observó una ligera hematuria y proteinuria (hemoglobinuria). El medulograma se encontró dentro de la normalidad, con una relación mieloide/eritroide de 1: 1, no obstante, se observó un ligero aumento de la celularidad en todas las series celulares. La concentración de eritropoyetina sérica se determinó mediante la técnica ELISA y los valores se encontraron dentro del rango normal dado para la especie canina (15 mU /1). Tanto el electrocardiograma, como la radiología torácica (incluyendo una angiografía no selectiva) y la ecocardiografia resultaron ser completamente normales, así como la exploración radiológica y ecográfica abdominal centrada en la detección de hepato y/o esplenomegalia y, sobre todo, en la valoración del estado renal, para lo cual se realizó una urografia intravenosa. El tratamiento consistió en una sangría inicial en la que se extrajeron 180 mi de sangre, reemplazando dicho volumen sanguíneo por solución salina fisiológica. El animal mejoró considerablemente y sin complicaciones. Las sangrías se han venido realizando cada 4-6 meses, períodos tras los cuales el animal presenta un incremento en el número de hematíes, valor hematocrito y concentración de hemoglobina en términos similares a los iniciales (Tabla I). El resto de los parámetros, tanto hemáticos como bioquímicos, siguen siendo del mismo orden a los reseñados en la Tabla 1. DISCUSIÓN. La mayoría de los signos clínicos de la P. V. están en relación con el incremento en el número de células, lo que incrementa el volumen y la viscosidad sanguínea; como la hiperviscosidad puede afectar a la perfusión de diferentes órganos y aumentar el riesgo de trombosis y hemorragias, el cuadro clínico puede ser variado. En la especie canina el signo más característico es el enrojecimiento generalizado de mucosas (oral, conjuntival, vaginal) como ocurrió en nuestro caso. También se han descrito trastornos neurológicos como crisis de ataxiaü?', ataques(l1), desorientación y convulsiones o incluso letargia(17), temblores musculares (12)y marcada debilidadê'. 11, 12,15). Otros signos frecuentes son los trastornos hcmorrágicos como hematoquecíaür. 17,21),hematemesis y hernaturíaüi. 17),que en el caso que se describe fueron de epistaxis, petequias y ligera hematuria. Así mismo se han descrito poliuria-polidipsia(9. 15,17.19),dilatación de vasos episclerales'". 17, 19), ligera esplenomeqaliaé'. 11, 17), hiperterrniau-. 21)y aparente sensación de dolor (18,21). En cuanto a los datos de laboratorio que presentaba nuestro paciente, el hemograma, con un aumento en el recuento de hematíes (superior a 10 x 10 6 /(1), hemoglobina (más de 21 g/dI) y valor hematocrito (por encima de 60%), es característico de P. V. Los hematíes eran morfológicamente normales aunque ligeramente microcíticos, hecho que puede ser resultado de una relativa deficiencia de hierro secundaria a la proliferación de hernatiesü>'. En algunos casos se ha descrito leucocítosísu '- 17), que en nuestro caso fue muy ligera; sin embargo, no parece darse trombocitosis como en la especie humana, sino que inclusa parece más frecuente la trombopeniaw!'. El mielograma en P. V., como en el caso que nos ocupa, suele revelar una celularidad normal o ligeramente elevada en todas las series celulares con una relación mieloide/ eritroide de 1: 1. En la bibliografía consultada sólo hay descrito un caso en que la P.v. parecía estar en transición hacia una leucemia granulocítica(9). En el hombre, un pequeño porcentaje de casos de P.v. evolucionan a una leucemia aguda que suele ser mieloblástica, aunque está demostrada la influencia de ciertas medidas terapéuticas (tratamiento con clorambucilo y otros alquilantes o fósforo radioactiva) en la aparición de esta complicaciónv'. Otros datos de laboratorio, como el aumento de la fosfatasa alcalina leucocitaria, si bien es un criterio diagnóstico de P.v. en medicina humana, no constituye un indicador válido en el perro(12). Así mismo, la vitamina B12, al igual que en la enfermedad en el hombre, puede encontrarse elevada (12), aunque en otros casos se ha encontrado dentro de la norrnalidadüü, El incremento de la masa eritrocitaria o volumen total de glóbulos rojos, calculada por medio de isótopos radiactivos, permite establecer que la policitemia es absoluta, no obstante, esta prueba no suele estar dentro de las posibilidades diagnósticas en la clínica veterinaria y se ha realizado en pocos casos (11, 12, 17,21). Si no puede realizarse esta determinación, deben descartarse las posibles causas de policitemia relativa, como por ejemplo excitación, estrés y deshidratación. De hecho, las situaciones de policitemia que con mayor frecuencia aparecen en el perro corresponden a casos de policitemia relativa debido a deshidrataciónüvï. Esta posibilidad se descartó rapidamente en nuestro paciente por la normal elasticidad de la piel, recuperándose correctamente el pliegue cutáneo, por la inexistencia de oligu214 Poltctterrua vera en el perro: a propósito de un caso clinico. M.e. Aceña et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales. (Avepa) Vol. 16, n. 9 4, 1996 ria y por la normalidad en las concentraciones de proteinas séricas totales, urea y creatinina. En medicina humana y a efectos prácticos se considera que la masa eritrocitaria es superior a la normal si el hematocrito se encuentra por encima del 60% (13).La siguiente posibilidad en frecuencia de presentación sería la de una policitemia secundaria, debido a un aumento en la producción de eritropoyetina de forma "apropiada", es decir, como mecanismo compensatorio ante una hipoxemia. Esta situación quedaría descartada en nuestro caso dada la normal concentración de eritropoyetina sérica obtenida(16), ya que en la bibliografía veterinaria se considera que esta determinación permite diferenciar la P.v. de policitemias secundarias (l, 4, 6, la, IS, 22). No obstante, hay autores que, al igual que en medicina humana, limitan el valor diagnóstico de la eritropoyetina sérica por su variabilidad'ê. 12), lo que crea la necesidad de valorar posibles causas de policitemia secundaria. Así, la falta de signos clínicos de enfermedad cardíaca o pulmonar junto a la ausencia de alteraciones en el ECG, radiografías torácicas y ecocardiografía, permitieron descartar dichas enfermedades como causa de policitemia secundaria por hipoxemia. Aunque existiría otra causa de hipoxemia que sería la existencia de una hemoglobinopatía, ésta no parece estar descrita en el perro y, en cualquier caso y por similitud a la especie humana, se daría en animales muy jóvenes(12). Por otro lado, en el hombre se conocen perfectamente situaciones de policitemia secundaria por producción de sustancias eritropoyéticas en casos de tumores renales (carcinoma y linforna), carcinomas ováricos, adrenaies y hepatocelulares, así como en enfermedades renales no neoplásicaso', En el perro se han descrito algunos de estos casos, concretamente asociados a linfoma rena!(14), carcinoma renal y pielonefritis(20) e incluso a un fibrosarcoma nasa)(3). Ninguno de estos procesos pudo ser demostrado en nuestro paciente por examen físico, ecografía, radiología abdominal y análisis laboratoria!. En cuanto al tratamiento, su principal objetivo es disminuir la masa eritrocitaria rápidamente y, para ello, lo más efectivo es la sangría. El volumen de sangre debe ser reducido tan rápidamente como la condición física del paciente lo permita. Normalmente, se extraen unos 10-20 ml/Kg de peso corporal, ya que la extracción de más de 20 ml/Kg hace disminuir el valor hematocrito hasta un 15%(1). El único inconveniente de este procedimiento es que aumenta el riesgo de trombosis, por lo que hay que procurar una adecuada expansión del volumen plasmático reemplazando el volumen sanguíneo extraído con soluciones coloidales o salinas. En medicina humana, en pacientes de edad media y sin factores de riesgo vascular, están indicadas exclusivamente las sanqrias'>'. Este parece ser también, en estas condiciones, el tratamiento de elección en el perro(12). Además, en el tratamiento de P. V. se han utilizado drogas mielosupresoras como el l,4-dimetanosulfonoxibutanoc'. 11, 19) (Busulfarre, Wellcome), el fósforo radioactívoüt. 21)o la hídroxiurcaü>. 17. IS), ésta última es la recomendada por el Polycythemia Vera Study Group, ya que este citostático no alquilante parece no ser mutagénico. Como en medicina humana, la utilización de hidroxiurea en el perro se recomienda en casos que requieren sangrías frecuentes(14. 12).En el caso que nos ocupa y hasta el momento, parecer ser suficiente con sangrías realizadas con una periodicidad de unos 4-6 meses, durante los cuales el estado del animal es bueno. El período de supervivencia del animal desde que se observó la policitemia hasta hoy ha sido de 4 años, tiempo que parecer ser bastante largo teniendo en cuenta las evoluciones descritas en la bibliografía para la policitemia vera canina. Por tanto, aunque la P.v. es una enfermedad rara en el perro, una vez descartada la posibilidad de policitemia relativa así como las posibles causas de policitemia secundaria, se estableció el diagnóstico de P.v. mediante los signos clínicos, datos del hemograma, medulograma y concentración sérica de eritropoyetina. AGRADECIMIENTOS. Al Servicio de Hematologia y Hemoterapia del Hospital Militar Central Gómez Ulla (Madrid) por la determinación sérico de eritropoyetina. 215 Policitemía uera en el perro: a propósito de un caso clínico. M.e. Aceña et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales. (Avepa) Vol. 16, n. 2 4, 1996 BIBLIOGRAFÍA. 1. Campbell, K.L. Diagnosis and managemente of polycythemia in dogs. Comp. Conr, Ed. Prado Vet. 12: 500-543, 1990. 2. Cook, S.M., Lothrop, C.D. Serum erythropoietin concentrations measured by radioimmunoassay in normal, polycythemic and anemic dogs and cats. J. Vet. Int. Med. 8: 18-25, 1994. 3. Couto, c.G., Boudrieau, R.J., Zanjani, E.D. Tumor-associated erythrocytosis in a dog with nasal fibrosarcoma. J. Vet. Int. Med. 3: 183-185, 1989. 4. Evans, L.M., Caylor, K.B. Polycythemia vera in a cat and management with hydroxyurea. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 31: 434-438, 1995. 5. Farreras, P., Rozman, C. Policitemia Vera. En: Medicina Interna. Vol. Il. 12' Ed. 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