Síndrome hepatocutáneo : revisión bibliográfica y estudio retrospectivo de tres casos clínicos

SÍNDROME HEPATOCUTÁNEO. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Y ESTUDIO RETROSPECTIVO DE TRES CASOS CLÍNICOS. F. Albó Massana, J. Ga cía Mesegue , M. Rabanal P ados RESUMEN El sínd ome hepa ocu áneo o de ma i is supe icial nec olí ica es una a ección del pe o que se mani ies a con lesiones cos osas y ulce a i as en la zona dis al de las ex emidades, en la ca a y en los geni ales ex e nos. Es as lesiones cu áneas coinciden con lesiones hepá icas y con una disminución de los ni eles de aminoácidos en sang e. En es e abajo se desc iben es casos de pe os a ec ados con es e sínd ome y se ealiza un pa alelismo con el e i ema nec olí ico mig a o io desc i o en medicina humana. Palab as cla e: De ma i is supe icial nec olí ica; Sínd ome hepa ocu áneo; Pe o. INTRODUCCIÓN. La de ma i is supe icial nec olí ica, denomina- da ambién sínd ome hepa ocu áneo o de ma o- pa ía diabé ica, ue desc i a en 1986 po Wal on e al. El sínd ome hepa ocu áneo consis e en una a ección nec o izan e de la piel poco ecuen e, asociada a en e medad me abólica. Los sín omas clínicos y las lesiones his opa ológicas p esen an g an simili ud con los del e i ema nec olí ico mig a o io o sínd ome del glucagonoma desc i o en medicina humana. Según la bibliog a ía con- sul ada, la de ma i is supe icial nec olí ica se des- c ibe con mayo ecuencia en los machos que en las hemb as (2: 1). A ec a a pe os de cualquie aza, de edad supe io a los 6 años. En medicina humana, las ípicas lesiones cos- osas y ulce a i as de la piel del e i ema nec olí i- ca mig a o io es án gene almen e asociadas a umo es panc eá icos sec e o es de glucagón(S). Po el con a io, la de ma i is supe icial nec olí i- ca desc i a en los pe os pa ece es a asociada más a una al e ación hepá ica que a una pa olo- gía panc eá icaé. 10, 15,9). No obs an e, en el pe o ambién es án desc i os algunos casos de umo es Clínica Ve e ina ia D . Albó A gda. de Roma 79 08560 Manlleu ABSTRACT The hepa ocu aneous synd ome o supe icial nec oly ic de ma i is, is a dogs a ec ion which is mani es ed wi h c us ing and ulce a ion lesions in dis al ex emi ies on he ace and he ex e nal geni als. These cu aneous lesions coincide oge he wi h hepa ic lesions and dec eased blood amino acid le els. In his a icle h ee cases o dogs wi h his synd ome a e desc ibed. One compa ison can be made wi h nec oly ic mig a o y e y hema desc ibed in human medecine. Key wo ds: Supe icial nec oly ic de ma i is; Hepa ocu aneous synd ome; Dog. panc eá icos sec e o es de glucagón con es a pa ología cu ánca a. En a ios casos, pe os que p esen aban lesiones hepá icas y cu áneas, con el iempo acaba on desa ollando una diabe es melli us que no siemp e espondió bien a la e a- pia insulinica'ê. 10, 15). En es e abajo se desc iben es casos de de - ma i is supe icial nec olí ica, dos machos y una hemb a, con al e aciones hepa ocu áneas sin umo es panc eá icos y sin ele ación de la glice- mia. ETIOPATOGENIA. La e iopa ogenia de la de ma i is supe icial nec olí ica no se conoce con exac i ud. El e i ema nec olí ico mig a o io es un cuad o pa ológico desc i o en medicina humana que se ha elacio- nado es echamen e con una hipe glucagonemia, una diabe es melli us y con umo es panc eá icos sec e o es de glucagón. La de ma i is supe icial nec olí ica canina p esen a unas lesiones cu áneas muy simila es a las del e i ema nec olí ico mig a- o io humano. A di e encia de és e, en los pe os sólo se han desc i o dos casos con es as al e acio- ili 166 Sínd ome hepa ocu áneo: e isión bibliog á ica y es udio e ospec i o de es casos clínicos. F. Albó Massana e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 16, n. 2 3. 1996 nes de la piel y que p esen a on un ca cinoma panc eá ico sec e o de glucagón, insulina y so na os a ína a. El es o de los casos desc i os en la bibliog a ía consul adaé. 9,10,14,15)p esen a on lesiones hepá icas c ónicas, ci osis hepá ica y muchos de ellos llega on a desa olla una diabe- es melli us a medida que anscu ía la en e me- dad. En los pe os en los que se ha de e minado el ni el plasmá ico de glucagón, los alo es han sido no males o lige amen e al os, no pudiéndolos conside a una p ueba de hipe qlucaqonemiao. 10). Se especula ambién con la posibilidad de que la apa ición de las lesiones cu áneas del e i ema nec olí ico mig a o io se deban a una hipoamino- acidemia. La hipoaminoacidemia es e iden e en el e i ema nec olí ico mig a o io y en la de ma i- is supe icial nec olí ica, pe o las causas de es a disminución de aminoácidos pa ecen se dis in as. En medicina humana se elaciona con la sín esis aumen ada de glucagón, mien as que en el pe o se asocia más a al e aciones hepá icas o a en e- opa ías c ónicasé. 7,10,13,14). Se c ee que el dé ici de ácidos g asos esencia- les, zinc y i amina A y el aumen o de ácido a a- quidónico epidé mico pod ían in lui ambién en la apa ición de las lesiones de la pie (3). SÍNTOMAS CLÍNICOS. Las lesiones cu áneas consis en en la p esencia de cos as, úlce as y zonas e i ema osas, exuda i- as y alopécicas. La localización de es as lesiones es ípica, a ec ando a la ca a ( egión nasal, o al, ocula ), los geni ales y la po ción dis al de las ex emidades. Es ecuen e que empiece siendo una lesión eccema osa que no esponde a una e apia habi ual; o bien g ie as o úlce as en espa- cios in e digi ales, pe iungueales o en las mismas almohadillas plan a es, que con una an ibio e a- pia y una co ico e apia mejo an pe o no cu an de ini i amen e ya que, con el iempo, uel en a empeo a . Si las lesiones ulce a i as plan a es son ex ensas puede p esen a se una ue e coje a. Es as lesiones pueden i apa eciendo p og esi a- men e en dis in as localizaciones. De o ma menos ecuen e pueden p esen a se en la egión pe ianal y abdominal, en las uniones mucocu á- neas y en codos, co ejones y o os pun os de p esióné. 10)(Tabla 1). F ecuen emen e, las lesiones cu áneas p esen- an colonización secunda ia po de ma o i os, bac e ias o le adu as que suelen esponde bien a la e apia especí ica, mejo ando os ensiblemen e el aspec o de las lesiones. De es a mane a pode- mos llega a isualiza la lesión p ima ia sin la lesión secunda ia. En la mayo ía de los casos las únicas al e acio- nes e iden es son las lesiones cu áneas an e io - men e desc i as, aunque pueden e idencia se sín- omas gene ales asociados más o menos a la pa ología hepá ica o panc eá ica como el adelga- zamien o p og esi o, poliu ia-polidipsia, debilidad y ano exia. Según el g ado de in ección bac e ia- na de las lesiones cu áneas puede p esen a se hipe e mia. Los esul ados del es udio bioquímico e elan un aumen o impo an e de los ni eles sé icos de los enzimas hepá icos y puede p esen a se am- bién una ele ación de la glucemia (Tabla II). El es udio del glucagón en sang e no ha sido an alo ado como en el homb e. Los esul ados ob e- nidos en el pe o han sido muy dispa es y en la mayo ía de los casos la ele ación de és e es míni- ma(3,10,14). El es udio hema ológico, en p incipio, no suele e idencia ningún cambio sus ancial, pe o se han desc i o casos en los que se p esen aba una ane- mia no moc ómica y no noci icaü'". El ecuen o leucoci a io puede indica una leucoci osis con des iación a la izquie da. Tabla I. F ecuencia de la localización de las lesiones cu áneas en pe os a ec- ados con de ma i is supe icial nec olí ica. Localización de la lesión cu ánea % de pe os a ec ados Dedos y espacio in e digi al 100 Ta so, ca po, me a a sos y me aca pos 97 Ca a (o ejas, zonas pe ilabial y/o pe io bicula ) 67 Geni ales 50 Pun os de p esión 33 Abdomen 29 Tabla Il. F ecuencia de las al e aciones sanguineas en los pe os a ec ados con de ma i is supe icial nec oli ica. Al e aciones en la anali ica san guinea % de pe os a ec ados Ele ación de la os a asa alcalina 100 Hipoaminoacide nia 89 Ele ación de la ALT 86 Anemia no noc ónica mo noci ica 72 Hipe glucemia anscu ido un iempo del diganós ico del D.S.N. 69 Ele ación de la bili ubina 65 Ele ación de los ácidos bilia es 65 Hipoalbumine nia 53 Hipe glucemia en el momen o del diagnós ico del D.S.N. 45 169 Sínd ome hepa ocu áneo: e isión bibliog á ica y es udio e ospec i o de es casos clínicos. F. Albó Massana e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) VoL 16, n." 3, 1996 DIAGNÓSTICO. Debido a la simili ud y localización de las lesio- nes cu áneas ípicas de la de ma i is supe icial nec olí ica con o as en e medades se hace nece- sa io ealiza un diagnós ico di e encial con las piode mas, el pén igo oliáceo, el lupus e i ema- oso sis émico, la de ma osis con espues a al zinc, la de ma osis con espues a a la i amina A, la nec ólisis epidé mica óxica y la hipe sensibili- dad alimen a ia o a á nacosê. 4, 13). Un es udio hema ológico y bioquímico y una biopsia cu ánea son indispensables pa a llega al diagnós ico de i- ni i o. Los alo es de la os a asa alcalina pueden lle- ga a supe a 50 eces los ni eles no males, aun- que lo más ecuen e es encon a alo es que oscilen en e las 2.000-3.500 UI/L. Po el con- a io, las concen aciones se ológicas de la ALT, aunque ele adas no alcanzan los espec acula es aumen os de la os a asa alcalina. No obs an e, se desc iben ele aciones supe io es a 10 eces los alo es no males de e e encia(2, 3,9). La bili ubi- na o al puede es a lige amen e aumen ada, de 1 a 4 eces los alo es no males. Es ecuen e encon a una hipe glicemia en es os pe os, pe o és a suele no apa ece en el momen o del diag- nós ico sino en con oles pos e io es. El diagnós ico his opa ológico de la biopsia cu ánea e ela una ma cada hipe que a osis pa a- que a ó ica di usa supe icial. Las capas medias de la epide mis p esen an un in enso edema con acuolización y nec ólisis de los que a inoci os con o mación de esículas y g andes g ie as. El es a o basal de la epide mis apa ece hipe plási- ca. En la capa supe icial de que a ina es posible encon a colonias bac e ianas u hongos, lo que en ocasiones puede con undi en el diaqnós ico ü. En la de mis se obse a un in il ado in lama o io mix o (mac ó agos, lin oci os, células plasmá icas y neu ó ilos) de pe i ascula a di uso supe icial. El núme o de neu ó ilos depende del g ado y del es ado de degene ación de la epide mis. TRATAMIENTO. No exis e una e apia especí ica cu a i a. No malmen e, el a amien o que se aplica en p i- me a ins ancia con co icoides y an ibió icos suele se el que da mejo es esul ados; las mejo ías, como se ha ci ado an e io men e, son empo ales ya que disminuyen el componen e in lama o io de la de mis y la in ección bac e iana secunda íausï. También se han aplicado a amien os con kc o- conazol con mejo as e iden es pe o con los mis- mos esul ados que con los o os a amíen osus'. Los a amien os con ácido ace ilsalicílica, ácido eicosopen anoico y sul a o de zinc no han sido bene iciososü'u. Se ha obse ado que los pe os con hipe glicemia no siemp e esponden bien a la e apia insulinicaê. 15). En los dos casos desc i os de umo panc eá ico el a amien o elegido ue el qui ú gico. Después de la ci ugía apa ecie on ue es ele aciones de la glicemia que no se pudie- on con ola é'. Con los a amien os an e io - men e ci ados, la en e medad, después de una lige a mejo ía de las lesiones cu áneas, e olucionó a un empeo amien o p og esi o que conlle ó a la mue e del animal. Es udios ecien es demues an que la adminis- ación de aminoácidos en los pe os con una de - ma i is supe icial nec olí ica, mejo a las lesiones cu áneas(3,1O). Un es udio consis ió en suplemen- a la die a dia ia de seis pacien es con yemas¡ de hue o ( icas en aminoácidos). Es os pe os, así a ados, p esen a on a la go plazo una mejo ía de las lesiones cu áneas: es de ellos desa olla- on una diabe es en los es meses pos e io es al inicio del a amien o. Pasado más de un año del inicio de la e apia, uno de los pe os oda ía pe - manecía i o(3). CASOS CLÍNICOS. Caso n? 1. Fue a endida en nues a clínica una pe a cani- che mediana de 8 años de edad po lesiones en pabellones au icula es que consis ían en la p e- sencia de g ie as y cos a en las pun as de las o e- jas. El a amien o pa a las lesiones au icula es ue a base de po idona yodada, obse ándose una e iden e mejo ía. Dos meses más a de se ol ió a isi a a la pacien e. Las lesiones au icula es habían empeo- ado y apa ecie on ambién lesiones a ni el dis al de las ex emidades e in lamación de algún dedo. Es as consis ían en pequeñas he idas y g ie as con cos as en las almohadillas plan a es. Es ablecimos un a amien o ópico a base de pomadas con an i- bió ico y co isona y una e apia sis émica de p ed- nisolona (0,5 mg/kg/12h) y amoxicilina (20 mg/ kg/12h). Los a amien os se ue on epi iendo cambiando el an ibió ico po clo am enicol (50 mg/kg/8h), ya que siemp e se ap eciaba mejo ía mien as du aba la e apia, aunque las ecidi as . 170 Sínd ome hepa ocu áneo: e isión bibliog á ica y es udio e ospec i o de es casos clínicos. F. Albó Massana e ol. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 16, n. 2 3, 1996 e an cons an es. Se añadió ambién al a amien o i amina A (10.000 UI/día). Du an e es e pe íodo el único sín oma adicional ue una in lamación de las a iculaciones ca pales. An e la al a de esolución de las lesiones cu á- neas al a amien o, e ec uamos aspados de piel en busca de la p esencia de pa ási os y omamos mues as pa a hace un cul i o bac e iológico. Èl esul ado de los aspados ue nega i o y en el es udio bac e iológico se aisló E. coli. Se ealizó ambién una biopsia de piel. El in o me his opa- ológico de e minaba una hipe plasia epi elial in ensa con zonas de pa aque a osis, zonas de ulce ación en las que apa ecían cos as y nume- osas colonias bac e ianas. En algunos pun os de la epide mis se ap eciaba una degene ación basal de los que a inoci os, incluso la p esencia de que- a inoci os o almen e nec osados. En la de mis se obse aba un in il ado in lama o io denso de composición mix a (células mononuclea es y célu- las polimo onuclea es) (Fig. 1). No se ap eciaban lesiones indica i as de p oceso au oinmune ni ampoco c ecimien o neoplásico. No se obse a- ban elemen os micó icos ni pa asi a ios en la mues a. El in o me apun aba la posibilidad de que el p oceso es udiado uese compa ible con lesiones hepá icas g a es o con al e aciones pan- c eá icas (glucagonoma). Conociendo es a posibilidad ealizamos una ex acción sanguínea. La analí ica e eló un cie - o g ado de anemia, una leucoci osis, os a asa alcalina y ALT muy ele adas y un p o einog ama den o de los alo es no males (Tabla III). Se le p esc ibió un a amien o de p o ec o es hepá icos y an ianémicos, asociados a la e apia an e io (an ibió ico y co icoides). Du an e los dos meses siguien es las lesiones cu áneas siguie- on un cu so luc uan e. Los con oles analí icos mos a on una ecupe ación de la anemia y una no able disminución de la os a asa alcalina y de la ALT (Tabla III). T as sie e meses desde la p esen ación de la p ime a lesión cu ánea, y debido al g ado de de e- io o del pacien e, el p opie a io pidió e ec ua la eu anasia al animal. Realizamos una nec opsia omando mues as de los ó ganos en los que ap eciamos lesiones mac oscópicas. El es udio his opa ológico e iden- ció en el hígado una me amo osis g asa cen o- lobulilla de g ado in enso. Según su diagnós ico, las lesiones encon adas e an p obablemen e de poca ele ancia espec o a la causa de la en e - medad, no pudiéndose emi i un diagnós ico que acla a a la causa del as o no. Caso nº 2. Fue a endido en la consul a un pe o mes izo de 7 kg de peso y de 9 años de edad po p e- sen a una de ma i is eccema osa en la egión esc o al. En un p incipio se a ó con una poma- da a base de an ibió ico y an iin lama o ios. Has a pasadas dos semanas no ol imos a e al pacien e. En es e pe íodo de iempo el eccema no había mejo ado en absolu o, al con a io, pudi- mos ap ecia nue as lesiones cos osas, exuda i- as y ulce a i as en la zona dis al de las cua o ex emidades que le p o ocaban una e iden e di i- cul ad en la ma cha (Figs. 2 y 3). Se le e ec uó una ex acción sanguínea pa a ealiza es udio hema ológico y bioquímico. Se inició una e apia con co icoes e oides (p edniso- lona: 0,5 mg/kg/12h) y ce alospo inas (ce alexi- na: 10 mg/kg/12h). El a amien o ópico se man u o igual. El esul ado del hemog ama e a no mal, a excepción de una lige a leucoci osis. En e los pa áme os bioquímicos es udiados esal aban los alo es de la os a asa alcalina muy ele ados y los de la ALT lige amen e ele ados (Tabla IV).Al a amien o an e io se le añadió un p o ec o hepá ico (Silima ina) y un complejo mul i i amínico (complejo B y i amina C). Se le p ac icó una biopsia de piel y el esul ado del es udio his opa ológico ue una hipe plasía epi elial pa aque a ó ica, degene ación acuola y de ma i is pe i ascula . El ana omopa ólogo apun aba la compa ibilidad con las lesiones del sínd ome hepa ocu áneo. Un mes y medio después de habe se iniciado el p oceso cu áneo, an e la no mejo ía de las lesiones unido al adelgazamien o y de e io o del animal, el p opie a io nos pidió la eu anasia del pacien e. Realizamos la nec opsia del pe o y se ecogie- on mues as del hígado y del pánc eas. Mac oscópicamen e, el hígado p esen aba un aspec o mul inodula (Fig. 4). Mic oscópicamen e p esen aba una hepa i is c ónica con ib osis y zonas de egene ación (inicio de ci osis) (Fig. 5). El pánc eas exoc ina e a no mal pe o se e iden- ció una ausencia de islo es de Lange hans. El ana- omopa ólogo sugi ió que la al a de és os e a, o bien un hallazgo secunda io a los as o nos me a- bólicos o bien un hallazgo senil. Caso nº 3. Un caniche mediano de 8 años de edad ue a endido po p esen a una lesión eccema osa en . . 171 Sínd ome hepa ocu áneo: e isión bibliog á ica yes udio e ospec i o de es casos clínicos. F. Albó Massana e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 16, n." 3, 1996 Tabla III. E olución labo a o ial del Caso 1. Fecha Hemog ama Bioquímica E i oci os Leucoci os Fos . Alca!. ALT 4 Oc . 3,53 mill/mel 45.200/mel 3.366 UI/L 636 UI/L 18 Oc . 4,40 mill/mel 15.500/mel 2.040 UI/L 430 UJ/L 11 No . 5,39 mill/mel 8.200/mel 847 UI/L 122 UI/L Fig. l. Lesiones mic oscópicas obse adas en la piel del Caso l. La epide mis p esen a nec osis, hipe que a osis e in lamación in ensa de la de mis debido a al in ección bac e iana secunda ia. (Tinción H.E.). Fig. 2. Lesiones exuda i as yulce a i as en la zona dis al de las ex emidades an e io es yen zona es icula del Caso 2. Fig. 3. Lesiones ulce a i as yexuda i as en la piel de los a sos yzona es icu- la del Caso 2. Fig. 4. Aspec o mul inodula que p esen a el hígado del Caso 2. Fig. 5. Lesiones mic oscópicas obse adas en el hígado del caso 2 con sínd o- me hepa ocu áneo. Fib osis e hipe plasia nodula del pa énquima hepá ico. (Tinción H.E.). ili 172 Sínd ome hepa ocu áneo: e isión bibliog á ica yes udio e ospec i o de es casos clínicos. F. Albó Massana e a . Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 16. n. 2 3, 1996 el esc o o. En la consul a se le aplicó ace a o de me ilp ednisolona (1 mg /kg) y se le ece ó un a- amien o ópico de pomada an ibió ica y an in la- ma e ia. A los 10 días, la lesión esc o al enía un aspec- o mas seco pe o e a más ex ensa. Al a amien- o an e io se el añadió amoxicilina con ácido cla- ulánico (12,5 mg/kg/12h) du an e 7 días as los cuales isi amos de nue o al pe o. La lesión esc o al con inuaba aumen ando y ap eciamos la exis encia de cos as y g ie as en la zona dis al de las ex emidades (Figs. 6 y 7). E ec uamos una analí ica sanguínea que dio alo es muy al e ados de la os a asa alcalina y de la ALT (Tabla IV), hecho que con as aba con el sa is ac o io es ado gene al del pe o. El es o de las cons an es hema ológicas y bioquímicas chequeadas es aban den o de los alo es no males. Al comunica al p opie a io la posibilidad de que nos encon á amos en e a una en e medad de las ca ac e ís icas del sínd ome hepa ocu áneo, p e i ió eu anasia al animal, a pesa de que su es ado gene al e a bueno. Se ealizó la nec opsia y se omó una mues a del hígado ya que, mac oscópicamen e, e a el único ó gano que se eía a ec ado. También se omó una mues a de piel. El hígado p esen aba un aspec o mul inodulado y en el es udio his opa- ológico se e idenció una ci osis mic onodula g a e. La piel p esen aba una epide mis hipe plá- sica con ma cada pa aque a osis y con zona cen- al de degene ación acuola e in il ados in la- ma o ios en la de mis (Fig. 8). El diagnós ico ana omopa ológico ue una ci osis hepá ica: sín- d ome hepa ocu áneo. DISCUSIÓN. La e iología de la de ma i is supe icial nec olí- ica no es á bien de inida. El e i ema nec olí ico mig a o io humano se elaciona con una hipe - glucagonemia. In en ando hace un pa alelismo con la en e medad en el homb e, se han ealiza- do alo aciones de los ni eles de glucagón plas- má ico en algunos pe os a ec ados, sin emba - go, han sido pocos los casos es udiados'ê- 9,10). El glucagón al se una p o eína, es muy sensible a las p o easas hcmá icas. Pa a ealiza una co ec- a alo ación de sus ni eles plasmá icos, la san- g e ha de p ocesa se con EDTA y un inhibido de la p o eo lisis (Benzamidine, Ap o íninjé. 6), cen i- uga se an es de 10 minu os, congela el plasma y no descongela ia has a al u ilización pa a su de e minación. La écnica empleada es la del adioinmunoensayo (RIA). La di icul ad en el p o- cesamien o de las mues as y la al a de medios pa a la de e minación del glucagón en la clínica u ina ia pueden se las causas de la al a de alo- aciones. Si exis e an a simili ud con el e i ema nec olí i- ca mig a o io, donde la causa pa ece se una hipe glucagonemia, nos p egun amos cómo es que, en los pe os es udiados, no se han encon- ado ni eles an al os de glucagón. Se ba ajan a ias hipó esis al espec o. La sín esis del gluca- gón no es exclusi a de las células al a del pán- c eas; puede sin e iza se ambién en es ómago y duodeno. Po o a pa e, la es uc u a molecula de las acciones p o eicas del glucagón panc eá- ico y del gas oen é ico es dis in a, y además, la écnica po RIA pa a la de e minación del gluca- gón de e mina más el de o igen panc eá ico, más inmuno eac i o, que el gas cduodenal'?'. Así pues, podemos encon a nos an e pe os que no ienen umo es panc eá icos sec e o es de gluca- gón, con de e minaciones no muy ele adas de és e y que en ealidad ienen una hipe glucagone- mia de o igen gas oduodenal no de ec able po RIA. En la mayo ía de los pe os con una de ma i is nec olí ica supe icial y en los que se han es u- diado los ni eles de aminoácidos, és os han sido siemp e bajos . 10). La hipoaminoacidemia puede se un ac o impo an e a ene en cuen a en la discusión de la e iopa ogenia de la de ma i is supe icial nec olí ica. La eo ía más acep ada en medicina humana man iene que se necesi a una g an can idad de aminoácidos pa a la sín esis del glucagón, hecho que p o oca la hipoaminoacide- mia. En el caso de los pe os a ec ados con es e ipo de lesión cu ánea, es a hipó esis pie de c e- dibilidad al cues iona se la exis encia de g andes aumen os del glucagón plasmá ico. O a posibili- dad que pod ía explica la disminución de los aminoácidos en los pe os es la p esencia de en e opa ías c ónicas con disminución de la abso ción p o eica, o allos uncionales hcpá i- cos(3, 9, 10, 14). La de ma i is supe icial nec olí ica casi siemp e ha coincidido con al e aciones hepá icas y no con al e aciones en é icas. No es á cla a la causa eal de la disminución de los aminoácidos, pe o su impo ancia queda e leja- da al mejo a las lesiones cu áneas cuando suple- men amos con aminoácidos. La lesión hepá ica es el hallazgo más habi ual en los pe os con de ma i is supe icial nec olí i- ca, hallazgo cada ez más ecuen e y discu ido en 173 Sínd ome hepa ocu áneo: e isión bibliog á ica y es udio e ospec i o de es casos clínicos. F. Albó Massana e o . Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 16, n.º 3, 1996 Tabla N. Valo es labo a o iales de los casos 2 y3. Hemog ama Bioquímica E i oci os Leucoci os Fos!. A1cal. ALT P o . To . caso 2 6,29 míll/mel 17.600/mel 3.438 UI/L 522 UJ/L 66 g /L caso 3 6,53 mill/mel 8.500/mel 5.622 UI/L 111 Ul/L 66 g /L Fig. 6. Zona esc o al del caso 3. La lesión de la piel es exuda i a ycos osa y p esen a g ie as. Fig. 7. Lesión cu ánea en la egión a sal del Caso 3. medicina humana'?'. Hay que supone que en la e iopa ogenia de la en e medad en el pe o, el allo uncional hepá ico, jun o a o os ac o es, desa olla las lesiones cu áneas. Es un hecho cu ioso encon a , en odos los pe os con lesio- nes cu áneas, una ci osis sin mani es aciones clí- nicas de insu iciencia hepá ica. Po el con a io, o os pe os ci ó icos con sín omas e iden es de en e medad hepá ica no han desa ollado lesio- nes cu ánèas. Es o co abo a ía una e iología hepá ica asociada a o os ac o es que pod ían se una hipe glucagonemia, una hipe glicemia, una hipoaminoacidemia, una disminución de ácidos g asos esenciales, e c'3, 9, 10). En conclusión, la p esencia de lesiones cos o- sas y ulce a i as de la piel de la ca a, de los geni- ales ex e nos y de la zona dis al de las ex emi- Fig. 8. Lesiones mic oscópicas obse adas en la piel del Caso 3. La epide mis p esen a una nec osis de la po ción supe icial, edema en la po ción media (banda e1a a) e hipe plasia del es a o basal. Se ap ecia ambién un in il ado mix o en la de mís supe icial. (Tínción HE.). dades pueden hace nos duda en el diagnós ico de di e en es p ocesos pa ológicos cu áneos, ales como las piode mas, el pén igo oliáceo, el lupus e i ema oso sis émico, la de ma osis con espues- a al zinc o a la i amina A, la nec ólisis epidé - mica óxica, la hipe sensibilidad alimen a ia o a á macos o la de ma i is supe icial nec olí ica (sínd ome hepa ocu áneo). Pa a el diagnós ico especí ico del sínd ome hepa o cu áneo se hace imp escindible ealiza una biopsia de las lesiones cu áneas y una alo ación de los enzimas hepá i- cos en sang e. Si es posible y pa a mayo con i - mación del diagnós ico se e ec ua á una biopsia hepá ica. La de ma i is supe icial nec olí ica o sínd ome hepa ocu áneo, a di e encia de la en e - medad en el homb e, coincide con lesiones hepá- icas asociadas a una disminución gene al de los aminoácidos y puede acaba desa ollando una diabe es melli us du an e el cu so de la en e me- dad. No exis e un a amien o especí ico pa a el p oceso y el p onós ico se á siemp e des a o able (la media de supe i encia es de 5.3 mesesü?', aunque al inicio de la en e medad y a pesa de la impo an e ele ación de los enzimas hepá icos, el es ado gene al de los pe os a ec ados suele se bueno. Un a amien o de man enimien o a base de un complemen o die é ico ico en aminoácidos mejo a os ensiblemen e las lesiones cu áneas. Es necesa ia, ambién, una an ibio e apia pa a las in ecciones secunda ias. ' Pa a ene un mayo conocimien o de la en e - medad canina es necesa io ealiza un mayo núme o de de e minaciones de la glucagonemia en pe os a ec ados del sínd ome hepa ocu áneo. Es os se ían de g an in e és pa a ealiza un pa a- lelismo con el e i ema mig a o io nec olí ico. Respec o a la denominación de la en e medad c eemos más opo uno a ibui el nomb e de sín- d ome hepa ocu áneo a la de ma i is supe icial ili 174 Sind ome bepa ocu áneo: e isión bibliog á ica y es udio e ospec i o de es casos clínicos. F. Albó Massana e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 16, n. 2 3, 1996 nec alí ica ya que no es exclusi amen e una a ec- ción cu ánea, si no que es as lesiones epidé micas son la consecuencia de una al e ación sis émica, posiblemen e mul i ac o ial, pe a p incipalmen e localizada en el hígado. BIBLIOGRAFÍA. 1. Alhaida i, Z. Podode ma i is canines. Encyclopedie e e ina ie. Edi ions Techniques 1992. VollI De ma ologie 3400. 2. G oss, TL., O'B ien, TD., Da ies, A.P., Long, R.E. Glucagon··p oducing pan c ea ic endoc ine umo s in wo dogs wi h supe icial nec oly ic de - ma i is. J.A.VM.A. Vol. 197: 1619-1622, 1990. 3. G oss, TL., Song, M.D., Ha el, P.J., Ih ke, P.J. 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