Imagen ecográfica de la obstrucción biliar extrahepática en el perro : descripción de 7 casos

IMAGEN ECOGRÁFICA DE LA OBSTRUCCIÓN BILIAR EXTRAHEPÁTICA EN EL PERRO: DESCRIPCIÓN DE 7 CASOS. N. Díez B u, I. Ga cía Real, P. Lio ens, P. Toni, E. Rollán, M.L. Fe mín RESUMEN Se ealizó un es udio ecog á ico en sie e pe os que p esen aban un cuad o de ic e icia po obs ucción bilia ex ahepá ica. Es a écnica pe mi ió llega al diagnós ico en seis de los casos. Se es udió la imagen ecog á ica de la dila ación de las ías bilia es in a y ex ahepá icas, así como los signos asociados, ales como la p esencia de una masa en el á ea panc eá ica, que pudiesen o ien a sob e el o igen de la obs ucción. Palab as cla e: Ecog a ía; Obs ucción bilia ex ahepá ica, Pe o. INTRODUCCIÓN. La ic e icia puede p oduci se como esul ado de pa ologías muy di e sas, siendo impo an e di e encia las obs ucciones bilia es in ahepá- icas de las ex ahepá icas pa a pode es ablece un a amien o adecuado'", La adiología simple a a ez pe mi e di e encia es os dos ipos de obs ucciones bilia es y écnicas ales como la colecis og a ía o al o endo enosa y la escin ig a ía p esen an algunas des en ajas. La p ime a o ece gene almen e una in o mación muy limi ada y la segunda es una écnica de al o cos e y que u iliza ma e iales adioac i os'?'. La explo ación labo a- o ial hepá ica pe mi e de ec a la p esencia de una colés asis bilia , pe o, en muchos casos, no di e encia si el o igen es in a o.ex ahepá ícoé'. Tan o en medicina humana como e e ina ia, se conside a que la ecog a ía es el mé odo de elec- ción pa a el diagnós ico de las obs ucciones bilia es(4.6).Es a écnica pe mi e, con ecuencia, di e encia los p ocesos obs uc i os in a y ex a- hepá icos y, en es os úl imos, alo a los ó ganos p óximos a las ías bilia es, pudiendo es ablece en nume osas ocasiones la e iología de la obs- uccíón'!" . Depa amen o de Pa ología Animal Il. Facul ad de Ve e ina ia. A enida Pue a de Hie o, s/n. 28040 Mad id. ABSTRACT An ul asonog aphic examina ion was ca ied in ou 7 dogs wi h ic e us due o an ex ahepa ic bilia y obs uc ion. This echnique allowed he diagnosis in ·6 o he dogs. The sonog aphic appea ance o he dila ed in a and ex ahepa ic bilia y ee was assessed, as well as he associa ed lesions, such as he p esence o a mass in he panc ea ic a ea, which could guide owa ds he o igin o he obs uc ion. Key wo ds: Ul asonog aphy; Ex ahepa ic bilia y obs uc ion; Dog. MATERIAL Y MÉTODOS. Se es udia on un o al de 7casos de obs uc- ciones bilia es ex ahepá icas, cua o p oducidas po un ca cinoma de pánc eas, dos po panc ea- i is y una po duodeni is. Los animales es udiados e an pacien es de la consul a de medicina in e na de pequeños ani- males de la Facul ad de Ve e ina ia de Mad id. En odos los casos, los esul ados de la anamnesis, la explo ación ísica y la explo ación labo a o ial indica on la ealización de un es udio eco g á ico abdominal. El diagnós ico de obs ucción bilia se basó un- damen almen e en los esul ados de la explo a- ción labo a o ial hepá ica. La ecog a ía de e minó el posible o igen ex ahepá ico de la misma. En odos los casos, a excepción del pacien e con duo- deni is en el que un es udio adiológico de con- as e del sis ema diges i o p oximal hizo sospe- cha sob e el o igen de la obs ucción, el diag- nós ico ue con i mado median e el es udio ana- omopa ológico pos mo em. Se u ilizó un ecóg a o Tokyo Keiki eS-3000 y sondas elec ónicas con exa de 5 MHz y lineal de 7,5 MHz. Los es udios ecog á icos se ealiza on 182 Imagen ecog á ica de la obs ucción bilia ex ahepá ica en el pe o: desc ipción de 7 casos. N. Diez B u e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. IS, n. Q 3,1995 con los animales en decúbi o supino. En casos de di icul ad en la isualización de pa énquima hepá- ico o de las ías bilia es ex ahepá icas, se u i- lizó la posición de decúbi o la e al de echo y, en casos aislados, de decúbi o la e al izquie do. No ue necesa ia la anquilización de los animales. En odos ellos se asu ó oda la supe icie en al del abdomen. Cuando se conside ó necesa io, se incluyó en el asu ado la egión cos al de echa e izquie da. Pos e io men e se aplica on can ida- des su icien es de gel acús ico (358®, Ba achina). RESULTADOS. Ecog á icamen e se obse ó una hepa omegalia mode ada en 6 de los 7 casos es udiados. Elpa én- quima e a homogéneo y de ecogenicidad no mal en cua o animales, mien as que es de ellos p e- sen aban ocos hipoecogénicos.múl iples, que se co espondie on his ológicamen e con me ás asis de ca cinomas panc eá icos (Fig. 1).' La esícula bilia p esen aba una g an dis en- sión en odos los animales. En 5 casos se de ec ó una dila ación más o menos mani ies a de las ías bilia es in ahepá icas, así como del conduc o cís- ico. El conduc o bilia común se obse ó en cua o animales. Las ías bilia es in ahepá icas apa ecían ecog á icamen e como conduc os de pa edes ecogénicas, que seguían el ayec o de las enas po a in ahepá icas (Fig. 2). El con- duc o cís ico se obse ó como una con inuación del cuello de la esícula bilia , de 0,6 cm de diá- me o de media (Figs. 3 y 4). Es e conduc o desem- bocaba en o o pe pendicula al mismo, la e al a la ena po a p incipal, que se co espondió con el conduc o bilia común, de 1,0 cm de diáme o de media (Figs. 4 y 5). En un caso de obs ucción bilia po panc ea i is, no se consiguie on alo a las ías bilia es ex ahepá icas po la abundan e p esencia de gas gas oin es inal, y ampoco se de e minó la p esencia de dila ación de las ías bilia es in ahepá icas. Se conside a on signos asociados la p esencia de una masa en el á ea panc eá ica, de ec ada en 3 de los 4 casos de ca cinoma y en los 2 casos de panc ea i is (Figs. 6-8). En 2 casos de ca ci- noma panc eá ico (siendo uno de ellos en el que no se obse ó ecog á icamen e una masa en el á ea panc eá ica), se de ec a on uno o más nódulos hipoecogénicos en la egión del pán- c eas, que se co espondie on his ológicamen e con me ás asis gangliona es de las neoplasias (Fig. 9). Así mismo se obse ó, en los 2 casos de panc ea i is, en la duodeni is y en uno de los ca - cinomas, un eng osamien o de la pa ed del duo- deno (más de 6 mm) y una disminución o ausencia de la mo ilidad de ese amo in es inal. Hallazgos ecog á icos y diagnós ico en sie e casos de obs ucción bilia ex ahepá ica. N.º Volumen Pa énquima Vías bilia es O os hallazgos Diagnós ico hepá ico hepá ico 1 Aumen ado No mal Visibles Masa pánc eas OB.E. po in a yca cinoma ex ahepá icas pánc eas 2 Aumen ado Focos hipo Visibles Nódulos hipo O.S.E. po has a 1 cm de in a y(= ganglios ca cinoma diáme o ex ahepá icas panc eá ico- pánc eas duodenales) 3 Aumen ado Focos hipo Visibles Masa pánc eas O.S.E. po has a 2 cm ex ahepá icas ca cinoma pánc eas 4 No mal No mal No isibles Masa pánc eas O.S.E. po panc ea i is 5Aumen ado No mal Visibles Masa pánc eas O.S.E. po in a ypanc ea i is ex ahepá icas 6 Aumen ado No mal Visibles Pa ed duodeno O.S.E. po in a y7mm duodeni is ex ahepá icas 7Aumen ado Focos hipo Visibles Masa pánc eas, OB.E. po has a 1 cm in a ynódulos hipo ca cinoma ex ahepá icas (= ganglios pánc eas panc eá ico- duodenales) O.S.E. = obs ucción bilia ex a hepá ica hipo = hipoecogénico 183 Imagen ecog á ica de la obs ucción bilia ex ahepá lca en el pe o: desc ipción de 7 casos. N. Díez B u e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15, n. 2 3,1995 Fig. 1. Fig.2. Fig.3. Fig. 1. Foco hipoecogénico ( lechas), que ep esen a una me ás asis hepá- ica de un ca cinoma de pánc eas. H = hígado. Fig. 2. Dila ación de las ias bilia es in ahepá icas ( lecha). Imagen de "doble canal" yde "disposición ami icada en as a". H ~ higado. Fig. 3. Dila ación del conduc o cis ico (cabezas de lecha). VB = esicula bilia . Fig. 4. Dila ación del conduc o cis ico (cabeza de lecha) ybilia común ( lecha). Foco hipoecogénico (c uces) que ep esen a una me ás asis hepá ica de un ca cinoma de pánc eas. VB = esicula bilia . Fig. 5. Dila ación del conduc o cis ico (CC) ybilia común (CBC). VB = esí- cula bilia . Fig. 6. Masa panc eá ica hipoecogénica (P) do sal a duodeno (D) en un caso de ca cinoma de pánc eas. Fig.4. Fíg.S. Fig.6. 184 Imagen ecog á ica de la obs ucción bilia ex ahepá ica en el pe o: desc ipción de 7 casos. N. Diez B u e a/. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15, n.s 3,1995 Fig.7. Fig.8. Fig.9. DISCUSIÓN. La incidencia de obs ucción bilia ex ahepá- ica es mucho mayo en el homb e que en el pe o, debido a que la obs ucción in aluminal po cele- li iasis es muy a a en es e úl imo'l'". En el pe o, la obs ucción bilia ex ahepá ica suele es a p o- ducida po p ocesos in lama o ios o neoplásicos de pánc eas, ganglios egionales o duodeno'?'. En es e es udio, las obs ucciones es aban p oducidas po ca cinomas panc eá icos (4 casos), panc ea- i is agudas (2 casos) y duodeni is (un caso). A excepción de la esícula bilia , el es o del sis ema bilia en el pe o no es isible en condi- ciones no males median e ecog a ía, debido al .pequeño diáme o de los conduc os bilia es en es a especie'} 3, 7,10). Se ha desc i o una ma cada dila ación de la ~ esícula bilia como p ime signo ecog á ico de obs ucción bilia ex ahepá ica, pe o simila a la . que se obse a en pe os en ayunas o ano é- XicOS(lO).En nues o es udio, odos los animales p esen a on dis ensión de la esiculà' pe o, en ningún caso, llama i amen e supe io a la obse - adaen animales sanos o con o as pa ologías, po lo que es e signo ecog á ico ue inespecí ico de obs ucción. La dila ación del conduc o cís ico se p oduce, jun o con la dis ensión de la esícula, en los es a- dios iniciales de obs ucción bilia ex ahepá- ica'l?'. De los sie e pe os incluidos en es e g upo, seis de ellos p esen a on una dila ación e iden e de es e conduc o que esul ó, además, ela i a- men e sencilla de de ec a median e ecog a ía. En uno de los animales (caso 4) no ue posible isualiza el conduc o cís ico debido a la p esencia de gas gas oin es inal a ese ni el. El conduc o bilia común comienza a dila a se a las 48 ho as después de una obs ucción bilia ex ahepá ica comple a'l?'. En nues o es udio, es e conduc o ue isible solamen e en cua o ani- males, no pudiéndose alo a en el es o de los casos, en los que, sin emba go, el es udio ana- omopa ológico pos mo em con i mó su dila- ación. La di icul ad en su isualización se debió a la p esencia de gas gas oin es inal. Las ías bilia es in ahcpá icas se obse an eco- g á icamen e en e 4 y 6 días después de una obs- Fig. 7. Masa panc eá ica hipoecogénica (c uces) do sal a duodeno (DUOD) en un caso de panc ea i is. Fig. 8. Masa panc eá ica hipoecogénica (M)en un caso de ca cinoma de pán- c eas. H = higado; R = iñón de echo. Fig. 9. Nódulo hipoecogénico (c uces) localizado en á ea panc eá ica, que ep esen a una me ás asis gangliona en un caso de ca cinoma de pánc eas. 186 Imagen ecog á ica de la obs ucción bilia ex ahepá ica en el pe o: desc ipción de 7 casos. N. Diez B u e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15, n." 3, 1995 ucción comple a y con mayo ni idez a pa i del sep imo día(lO).Noso os obse amos las ías bilia es in ahepá icas en cinco de los sie e ani- males incluidos en es e g upo. A ibuimos la al a de de ección de es as ías, en dos de ellos, a que la obs ucción no ue lo su icien emen e se e a como pa a que es a dila ación ue a isible. Es os conduc os se di e encian de las enas hepá icas po que p esen an pa edes ecogénicas, y de las enas po a po su ayec o o uoso y ami ica- ción i egula ca ac e is íca'l- 7, 10). Según Pen- ninck (1993), el signo de «doble canal» (p odu- cido po la imagen conjun a de ena po a y conduc o bilia dila ado) desc i o en medicina humana esul a ú il en la alo ación de la dila- ación del á bol bilia in ahepá ico en el pe o. Mi els aed (1987) desc ibe en el homb e imá- genes ubula es anecogénicas que p esen an una disposición ami icada «en as a». Basándonos en las imágenes obse adas en los animales de es e es udio, coincidimos en que ambos signos esul an ú iles en la de ección de una dila ación de las ías bilia es in ahepá icas en la especie canina. A pesa de lo ú il que esul a la ecog a ía en la de ección de obs ucciones bilia es ex ahepá icas, p esen a ambién dos limi aciones undamen ales. En p ime luga , no hay que ol ida que, an o en el pe o como en el homb e, el sis ema bilia dila- ado a da mucho iempo en ol e a su amaño no mal una ez eliminada la causa de la obs uc- ción(2, 13). Si és a pe manece más de una semana, el sis ema bilia puede pe manece dila ado inde- inídamen e ''. Po an o, el hecho de obse a una imagen de dila ación del sis ema bilia ex ahe- pá ico no asegu a que en ese momen o exis a una obs ucción. En es as condiciones puede esul a ú il adminis a un alimen o g aso o colecis oqui- nina po ía endo enosa pa a alo a el es ada uncional de la esícula'< 3,10). En segundo luga , las obs ucciones agudas o pa ciales, no ienen po qué conduci a una dila ación bilia inme- día a'" 6). Cuando se sospecha de es e ipo de obs- ucción es ecomendable ealiza un seguimien o ecog á ico del pacieh e en el iempo'<. Los signos asociados no siemp e pueden con- i ma la exis encia de un p oceso obs uc í o ac ua!. Po ejemplo, en casos de panc ea i is an i- guas que inicialmen e hubiesen p oducido un p o- ceso obs uc i o, es posible obse a en la imagen ecog á ica una es uc u a compa ible con masa panc eá ica y, al mismo iempo, una dila ación del á bol bilia , imagen que no di e encia una obs- ucción p e ia de una ac ual'" 14). Sin emba go, y eniendo en cuen a el examen clínico y labo a- o ial del pacien e, los signos ecog á icos aso- ciados pueden indica , en muchas ocasiones, el o igen de la obs ucción bílía '!", En nues o es udio, es de los cua o ca ci- nomas y las dos in lamaciones panc eá icas se obse a on ecog á icamen e como masas de con- o no i egula en el á ea panc eá ica, no pudiendo di e encia ambos p ocesos, lo que coincide con desc ipciones p e ias de la imagen ecog á ica de es as pa ologías en el pe o'ê- 14). En uno de los ca cinomas no se de ec ó ninguna masa en el pán- c eas, pe o sí adenopa ías panc eá ico-duodenales y ocos hipoecogénicos epa idos po odo el pa énquima hepá ico, que se co espondie on con lesiones me as ásicas. Es as imágenes se consi- de a on signos indi ec os de una posible neoplasia panc eá ica, eniendo en cuen a que, en el pe o, no siemp e es posible alo a el pánc eas eco- g á icamen e debido a supe posición con gas gas- oin cs ínal'" 14). En es e caso, el es udio ana o- mopa ológico mac oscópico del pánc eas no e eló la p esencia de una masa, sino un aumen o de la consis encia global del pa énquima pan- c eá ico. En o os 2casos de ca cinoma panc eá ico am- bién se obse a on múl iples ocos hipoecogé- nicos en el pa énquima hepá ico, lo que suge ía que la masa obse ada en el á ea panc eá ica podía se compa ible con neoplasia y no con p o- ceso in lama o io. Los ocos en es os casos se co espondie on, así mismo, con me ás asis de ca cinoma panc eá ico, hecho no so p enden e si se iene en cuen a que, cuando se de ec an los adenoca cinomas panc eá icos en el pe o, gene- almen e se encuen an en una ase muy a an- zada y ecuen emen e han me as a izado'I'". En uno de es os casos se obse a on, además, ade- nopa ías pe ipanc eá icas que se co espon- die on con me ás asis gangliona es. En animales con neoplasias panc eá icas o pan- c ea i is se ha desc i o la p esencia de eng osa- mien o de la pa ed de duodeno p oximal, así como a onía de es e amo del ubo diqes i o'l?'. En nues o es udio obse amos es e hecho en uno de los casos de ca cinoma panc eá ico y en los 2 casos de panc ea i is. Así mismo, en uno de los animales de es e g upo con signos ecog á icos de obs ucción bilia ex ahepá ica, el eng osa- mien o de la pa ed de duodeno y su a onía e an muy mani ies as, sin que se obse ase o o signo asociado a la dila ación de las ías bilia es. Median e un es udio adiológico de con as e del sis ema diges i o se es ableció un diagnós ico p e- sun i o de obs ucción bilia po duodeni is. ,ili 188 Imagen eccq é íce de la obs ucción bilia ex ahepá ica en el pe o: desc ipción de 7 casos. N. Diez B u e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15, n.li!3, 1995 En nues o es udio, el c i e io de isualización de las ías bilia es p esen ó una especi icidad del 100 %en el diagnós ico de obs ucción bilia ex ahepá ica. En uno de los casos no se obse ó dila ación de las ías bilia es in a ni ex ahepá- icas, las p ime as debido a que no se había p o- ducido una dila ación su icien e pa a se de ec- BIBLIOGRAFÍA. 1. Ba , F. The li e and spleen. En: Oiagnos ic Ul asound in he dog and ca . Blackwell Scien i ic Publica ions. Ox o d, pp. 21-45, 1990. 2. Finn, ST, Pa k, R.O., Twed , o.c., Cu is, C.R. Ul asonog aphicassess- men ol sincalide-induced canine gallbladde empy ing: an aid o he diag- nosis ol bilia y obs uc ion. Ve . Radial. 32: 269-276, 1991- 3. F i sch, R., Ge wing, M. Sonog aphie bei Hund und Ka ze. Enke, S u - ga , pp. 136 y 156, 1993. 4. Ha dy, R.M. Oiseases o he li e and hei ea men . En: E inge , S.J., edi o . Tex book o Ve e ina y In e nal Medicine. 3" edición. W.B. Saun- de s, Filadel ia, pp. 1.555-1.558, 1989. 5. Johnson, S.E. Li e and bilia y ac o En: Ande son, NV., edi o . Ve e- ina y Gas oen e ology. 2" ed. Lea and Febige , Filadel ia, pp. 505, 1992. 6. Kane, R.A. The bilia y sys em. En: Ku z, A.B., Goldbe g, B.B., edi o es. Gas oin es inal Ul asonog aphy. Clinies in Oiagnos ie Ul asound 23: 75-138. Chu chill Li ings one, Nue a Yo k, 1988. 7. Lamb, C.R. Ul asonog aphy o he li e and bilia y sys em. P obo Ve . Med. 3: 555-573, 1991. . adas ecog á icamen e, y las segundas debido a la p esencia de abundan e gas en el sis ema diges- i o. Sin emba go, es impo an e conside a las limi aciones que p esen a la ecog a ía en casos de dila ación p olongada de las ías bilia es, o en casos de obs ucciones agudas o pa ciales. 8. Lamb, C.R. Abdominal ul asonog aphy in small animals: The li e . Jo nadas de Ecog a ia en Pequeños Animales. Mu cia, 21-23 ene o, 1994. 9. Mi els aed , c.A. Sis ema bilia . En: Ecog a ia Abdominal. Ooyma, Ba - celona, pp. 129, 1987. 10.Nyland, T.G., Gille , N.A. Sonog aphic e alualion o expe imen al bile duc liga ion in he dogo Ve . Radial. 23: 252-260, 1982. 11.Nyland, T.G., Hage , O.A., He ing, O.S. Sonog aphy o he li e , gall- bladde , and spleen. Semin. Ve . Med. Su g. (Smal1 Anim.) 4: 13-31, 1989. 12.Penninck, O. Ul asonog aphy o he li e . Semina in Ve e ina y Abdo- minal Ul asonog aphy o he Small Animal P acli ione . Tu s Uni e - si y, G al on, Massachusse s, U.S.A., 3 de oc ub e, 1993. 13.Rosen hal, S.J., Cox, G.G., We zel, L.H., Ba ni zky, S. Pi lalls and dí - le en ial diagnosis in bilia y sonog aphy. RadioG aphics 10: 285-311, 1990. 14.Saunde s, H.M. Ul asonog aphy o he panc eas. P obo Ve . Med. 3: 568-603, 1991. 15.S ombeck, O.R., Guillo d, W.G. Small Animal Gas oen e ology. 2" edición. Wol e Publishing Limi ed, Lond es, pp. 455 y 686, 1991. ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO? CASO CLÍNICO RADIOLÓGICO N.º 5. J. Rueda. Clínica Ve e ina ia Mo a alaz. Mad id. Radiog a ías de ambos codos de un Pas o alemán de sie e meses de edad que lle a a ios días con una ue e coje a de una ex emidad an e- io y con mucho dolo a la palpación en la zona. Según los dueños el pe o no ha su ido un auma ismo y cada ez cojea más, igual en ío que en calien e. Teniendo en cuen a la edad, o ma de apa ición y aza del animal, lógicamen e pod emos pensa en la llamada displasia de codo, que puede es a p oducida po una os eocond i is del cóndilo medial del húme o, una agmen a- ción o no unión del p oceso co onoides, o una no unión del p oceso ancóneo. Realizamos adio- g a ías del codo a ec ado en a ias p oyecciones y no encon amos ninguna de es as al e aciones. Nos p egun amos ¿Qué le pasa á? Una ez más, ealiza adiog a ías de la ex emidad sana y exa- mina las minuciosamen e, compa ándolas en e sí, nos puede ayuda mucho. Se puede ap ecia como en la adiog a ía de la izquie da, que co esponde al codo a ec ado, se puede e una zona más adiodensa en la medula del cúbi o a la al u a del codo. Se a aba de una pan os eí is osi ican e ocal que, cuando a ec a a zonas ce canas a las a iculaciones, se puede con- undi con un p oceso a icula y complica el diagnós ico. 189