Tratamiento médico de la dilatación-torsión gástrica en el perro : manejo de la emergencia médica y preparación de la cirugía

TRATAMIENTO MÉDICO DE lA DIlATACiÓN-TORSiÓN GÁSTRICA EN EL PERRO. MANEJO DE lA EMERGENCIA MÉDICA Y PREPARACiÓN DE lA CIRUGÍA. I. Mayo al Palanca*, E. Yna aja Ramí ez**, F. Rod íguez F anco*, A. Sainz Rod íguez* RESUMEN En el p esen e abajo los au o es e isan las medidas de eme gencia que se deben oma an e un caso de dila ación aguda de es ómago, con o sin o sión, an es de en a al qui ó ano pa a su esolución qui ú gica. Es as medidas pueden aumen a el po cen aje de éxi os clínicos has a ci as po encima de un 75 % de éxi os. Palab as cla e: Dila ación gás ica; Medidas de eme gencia; Pe o. INTRODUCCIÓN. En el p esen e abajo se p e ende e isa las dis in as medidas de u gencia pa a si uaciones de dila ación aguda de es ómago en el pe o, con o sin o sión, an es de en a con el pacien e en el qui ó ano. Se ha p e endido, una ez ealizada una b e e e isión de la e iopa ogenia, apo a unas no mas conc e as que son el p o ocolo u i- lizado po los au o es en su p ác ica dia ia y que en los úl imos casos clínicos en los que se han aplicado apo a on un éxi o comple o en los cinco pacien es a endidos. Las dosi icaciones de medicamen os ecomen- dadas son las usadas po los au o es y coinciden con la mayo ía de las publicaciones ac ualizadas sob e animales de compañía; del mismo modo, los p oduc os come ciales incluidos lo es án ue a de odo ánimo publici a io y es posible sus i ui los po o os simila es de di e en es labo a o ios a - macéu icos, pe o pa a pode da unas ins uc- ciones conc e as y p ác icas, las Tablas ecogen las o mas come ciales p e e idas po noso os. Cuando exis en a ias posibilidades de a a- mien o y las al hna i as son, p obablemen e, igual de álidas, se ecogen dos o es opciones de modo que, an e una eme gencia, podamos u i- *Depa amen o de Pa ología Animal Il. Facul ad de Ve e ina ia. Mad id. **ClínicaVe e ina ia San F ancisco de Asís. Mad id. Depa amen o de Pa ología Animal Il. Facul ad de Ve e ina ia. Mad id. ABSTRACT In his pape , he au ho s e iew he managemen o gas ic dila a ion in he dog, wi h o wi hou o sion, be o e en e ing he su ge y oom o de ini i e esolu ion. The eme gency ca e, p ope ly done, may inc ease he su i al a e o nea 75 %success. Key wo ds: Gas ic dila a ion; Eme gency ca e: Dog. liza la opción que engamos disponible en ese momen o. Dos ecomendaciones ípicas pa a el manejo de u gencias y que aumen an conside ablemen e el po cen aje de éxi os clínicos son las indicadas po odos los au o es médicos de u gencias, an o en medicina humana como e e ina ia: • P epa a el equipo, las medicaciones yel ins- umen al con an elación a que se p oduzca una eme gencia: el peo momen o pa a descub i que no hay, po ejemplo, oxígeno en la bo ella del qui ó ano es cuando esul a imp escindible su u i- lización. • Tene unos p o ocolos de manejo de si ua- ciones de eme gencia; ales p o ocolos se ealizan pausadamen e y con aquilidad an es de es a delan e del pacien e, se e isan, e alúan y se cam- bian an as eces como sea necesa io, pe o cuando ealmen e se p esen a la eme gencia se oman las ablas y se siguen al pie de la le a de o ma exac a. Toda si uación de eme gencia es un mal momen o pa a in en a eco da odas las medidas a oma pa a ayuda a un pacien e, el o den en que deben se omadas, las dosi icaciones de los medica- men os y, po supues o, es el peo momen o pa a in en a se «c ea i o» y diseña sob e la ma cha el a amien o más adecuado. 146 T a amien o médico de la dila ación- o sión gás ica en el pe o. Manejo de la eme gencia médica yp epa ación de la ci ugía. I. Mayo al Palanca e al. Clinica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15. n' 3. 1995 DILATAÇIÓN AGUDA DE ESTOMAGO. En los animales de compañía, la dila ación aguda de es ómago es debida, en la mayo ía de las oca- siones, a un p oceso de ae o agia conjun amen e con un allo de los mecanismos de aciado gás ico: ómi o y e uc o po un lado, y ape u a piló ica po el o o. Jun o a es e acúmulo de gases, el es ómago ambién con iene luidos p oceden es de la sali a, el agua de bebida, la alimen ación y sus p opias sec eciones; además es ecuen e que exis an es os de alimen os, acompañados de abundan e espuma y mucosidad (Fig. 1)(4.21,24,25,27,28,30,34-36,39-41). Cuando se examinan los casos clínicos en el qui ó ano o en la sala de nec opsias, no es posible de ec a apa en emen e ninguna lesión ana ó- mica que impida el aciado gás ico y es ca ac- e ís ica del p oceso la imposibilidad de ep odu- ci lo de mane a expe imen al. Exis e una cie a p edisposición pa a es a pa o- logía en pe os adul os y iejos, azas de pe os g andes y gigan es de ó ax p o undo y en ani- males que son comedo es o aces y ne iosos. No se ha encon ado p edisposición sexual, pe o sí pa ecen se de impo ancia los an eceden es amilia es'< 21, 24, 25, 27, 28, 30, 34-36, 39-41). ETIOLOGÍA. El p oceso de dila ación se a o ece po unos ac o es p edisponen es que se ían los siguien es: • AEROFAGIA • ALIMENTACIÓN: - Inges a ápida y abundan e; más ecuen e en animales que ienen una sola comida dia ia. - Pe íodos de ayuno p e io; po ejemplo an es de una in e ención qui ú gica o después de una es ancia en una esidencia donde el pacien e es á unos días ehusando la comida has a que se adap a a la si uación. Si a es e ayuno le sigue una comida copiosa, aumen an las p obabilidades de que se p oduzca la dila ación. - La alimen ación seca se había conside ado an e io men e como un ac o p edisponen e; ac ualmen e se ha comp obado que la diges ibi- lidad y el ca ác e más o menos la ulen o de los alimen os sí puede se un ac o p edisponen e, pe o no lo es el hecho de que se a e de alimen o seco, semi-húmedo o enla ado. - Inges a de agua abundan e después de una comida copiosa. • EJERCICIO FÍSICO: El eje cicio ísico iolen o después de una comida copiosa supone un es ue zo espi a o io que a o ece la ae o agia. Además, pod ía modi- ica la posición gás ica y colabo a a la o sión al dis ende los ligamen os gás icos de sujeción. • ESTRÉS: Las si uaciones de es és, en especial después de comidas copiosas, a o ecen la dila ación gás- ica'": 21, 24, 25, 27, 28, 30, 34-36, 39-41). PATOGENIA. Es imp escindible que se p oduzca un allo en los mecanismos de p o ección gás ica: ómi o, e uc o y aciamien o piló ico. La dila ación apa- ece sin una azón e iden e, ya que los es ín e es debe ían pe mi i el aciado gás ico e impedi la. El p oceso de dila ación se acen úa exis iendo un es angulamien o de la zona del es ómago p ó- xima al ca dias. El es ómago dila ado p esiona la po ción más p óxima al duodeno y se p oduce un colapso del pílo o y las p ime as po ciones duo- denales, ocasionando dis ensión e hipo onía agal; es a hipo onía agal desencadena el cie e pe - manen e del pílo o (Fig. 2)(21,25,27,30,35,36,39-41). La si uación se complica con el comp omiso ascula de la pa ed gás ica po la p opia dis- ensión. La dila ación se á una si uación necesa ia- men e p e ia a la o sión, la cual puede no p o- duci se en muchas ocasiones. El es ómago del pe o iene cie a libe ad de mo imien os, pe o exis en a ios pun os de anclaje: • Ligamen o gas o énico: une el ca dias con el hia o dia agmá ico. • Ligamen o gas ohepá ico: une la cu a u a meno del es ómago al íleo hepá ico. • Ligamen o gas oesplénico: une la cu a u a mayo del es ómago al bazo. El es ómago dila ado dis iende es os ligamen os y queda «colgando» po dos pun os de anclaje como una hamaca, oma o ma es e oidea po la dila ación y gi a al ededo de un eje imagina io que uni ía el pílo o y el ca dias. El pílo o, que debe ene una posición en al y a la de echa, gi a siguiendo la pa ed en al del abdomen y pasa a es a si uado a la izquie da; si la o sión es com- ple a, acaba siendo do sal y queda á localizado a la izquie da (Fig. 3). Es e gi o es en el sen ido de las agujas del eloj y no malmen e es de en e 180 y 270 0 . Jun o a es e gi o del es ómago, és e 149 T a amien o médico de la dila ación- o sión gás ica en el pe o. Manejo de la eme gencia médica y p epa ación de la ci ugía. I. Mayo al Palanca e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15,n." 3,1995 a as a habi ualmen e al bazo, que cambia com- ple amen e de posición, ansmi iéndose el gi o a su pedíulo ascula que se e ue ce, quedando obli- e ada su lUz(21,25,27,30,35,36,39-41). Consecuencias di ec as de la dila ación- o sión. • Esplenomegalia conges i a: las enas esplé- nicas quedan pa cial o o almen e obs uidas y no es posible que salga sang e a a és de ellas. La a e ia man iene cie a luz, po lo que es posible la en ada de alguna can idad de sang e que, g a- dual y len amen e, se acumula en el bazo, dando luga a una conges ión esplénica. • Conges ión abdominal po la obs ucción pa - cial de la ena po a y la ena ca a caudal. A es a si uación se une un dé ici de unciones hepá ico y enal po el comp omiso ascula . • Disminución del gas o ca díaco: disminución de la p eca ga, hipoxia po la comp esión abdo- minal sob e el ó ax, acidosis me abólica. • Insu iciencia espi a o ia: p esión abdominal impo an e que p oduce aquipnea, si uación que a o ece la ae o agia. • Desequilib ios hid oelec olí icos y ácido- básico: el HCl queda secues ado en la luz gás- ica exis iendo una si uación de alcalosis en p i- me luga , debido al bajo gas o ca díaco, hipoxia e insu iciencia enal. Se al e a la pe meabilidad de la mucosa gás ica y se abso ben p oduc os de la luz del es ómago. Además se u iliza la glucosa po ía anae obia, con lo que se p oduce ácido lác ico y odo ello conduce al inal a una g a e si uación de acidosis me abólica. Exis en o as eo ías que cues ionan la posible alcalosis me a- bólica p e ia; p obablemen e, el p oceso es dema- siado ápido como pa a pe mi i esa ase de alca- losis inicial, en ándose di ec amen e en un p o- ceso acidó ico. • El comp omiso ci cula o io p oduce una con- ges ión de la mucosa, edema de la misma, nec osis y inalmen e pe o ación gás ica y pe i oni is. • La lesión de la mucosa gás ica p oduce la abso ción de oxinas o madas en la e men a- ción anómala que ha enido luga en la luz gás- ica. • Po úl imo, se en a en la ase hipociné ica y inal de shock, con apa ición de g a es cuad os de coagulación in a ascula diseminada, a i - mias ca díacas g a es y, inalmen e, la mue e del pacien é21, 25,27,30,36,40,41). Fig. 1. Dila ación aguda de es ómago, sin o sión, se ap ecia un acúmulo de gases en la ca idad gás ica que apa ece muy dis endida en la adiog a ía la e al de echa. Fig. 2. Dila ación gás ica aguda sin o sión, el acúmulo de gases en la luz gás ica, ac úa como medio de con as e y pe mi e de ec a casualmen e u o- li os en la ejiga u ina ia, independien es del p oceso gás ico. Fig. 3. Dila ación- o sión gás ica con imagen ipica de la luz gás ica di i- dida en dos compa imen os en la adiog a ía la e al de echa. CLÍNICA: DETECCIÓN DEL PROCESO. Es un p oceso de e olución muy ápida que iene luga en muy pocas ho as'"- 3).Debe se ápi- 150 T a amien o médico de la dila ación- o sión gásbica en el pe o. Manejo de la eme gencia médica yp epa ación de la ci ugía. I. Mayo al Palanca e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15, n." 3, 1995 damen e a endido, de ec ado y co egido. El po - cen aje de éxi os es di ec amen e p opo cional al iempo que se a de en ins au a el a amien o. La aza, la edad, el sexo, los an eceden es ami- lia es y o os ac o es desc i os suponen una ayuda p e ia pe o nunca se debe desca a el p o- ceso po que la eseña del pacien e no coincida con los da os espe ados; se han publicado casos en animales de azas pequeñas, incluso se ha des- c i o un caso en un ga d21, 25,27,30,35,36,39-41). En los pacien es a ec ados de ec amos: • Dolo cólico y abul amien o abdominal ma - cado. • Náuseas, pe o sin ómi o. • Sialo ea muy mani ies a. • Inquie ud, ne iosismo muy ma cado, exp e- sión de angus ia. • Disnea ma cada: espi aciones muy ápidas, supe iciales y apa en emen e insu icien es. • Aumen o de la ecuencia ca díaca: aqui- ca dia. En las ases e olucionadas del p oceso se en a en shock y de una si uación hipe ciné ica en amos en una hipo ciné ica con b adica dia, pulso ilan e, palidez de mucosas y somnolencia. • Pulso emo al débil y con e olución pa alela a la unción ca díaca. • Tiempo de llenado capila supe io a los 2 segundos, lími e conside ado como no mal en el pe o. DIAGNÓSTICO. An es de comple a un p ocedimien o diag- nós ico que pe mi a es ablece sin duda que se a a de una dila ación gás ica y comp oba en su caso si exis e o no o sión, es p eciso es a- blece las medidas e apéu icas de u gencia. Fig. 4. Dila ación gás ica aguda en la cual ha sido posible in oduci una sonda o ogás ica pa a p ocede a la descomp esión. Eldiagnós ico p esun i o se ealiza únicamen e en unción de la sin oma ología clínica. An e la sospecha hay que in en a una descomp esión gás ica con un sondaje eso ágico: sonda nasogás- ica u o ogás ica; si exis e solamen e dila ación, p obablemen e la sonda pueda llega a la luz gás- ica (Fig. 4), mien as que si exis e un p oceso de o sión, en la mayo ía de las ocasiones la sonda no puede llega al es ómago a a esando el ca - dias. El hecho de consegui o no un sondaje o o- gás ico no puede usa se como e idencia de que exis e o no dila ación o de que exis e o no o - sión gás ica consecu i a a ella. Cuando hayamos comenzado las medidas de eme gencia y engamos al pacien e con olado, podemos ealiza un es udio adiológico del abdomen en posición la e o-la e al de echa'ê- 9,12, 13,22,33) PRONÓSTICO. El índice de acasos has a hace algunos años e a ex emadamen e ele ado. Muchos au o es ci aban éxi os del 30 %Yen clínicas p i adas sin g andes do aciones de medios écnicos y hu- manos e a muy ácil ene acasos ce canos a un 90 %de los casos(30,39).Eles ablecimien o de p o- ocolos de eme gencia y la pues a al día de éc- nicas qui ú gicas adecuadas, jun o a los a ances en écnicas de moni o ización y a amien o hacen que ac ualmen e se pueda con a con éxi o un po cen aje mucho mayo de casos clínicos. Algunos au o es ci an po cen ajes de supe i- encia que ondan el90 %de los casos. Sin llega a esos ni eles an op imis as, es ácil consegui supe i encias en ce ca de un 75 % de los Fig. 5. Dila ación- o sión gás ica. . .. 151 T a amien o médico de la dila ación- o sión gás ica en el pe o. Manejo de la eme gencia médica y p epa ación de la ci ugía. I. Mayo al Palanca e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15, n.' 3, 1995 pacien es u ilizando medidas al alcance de cual- quie clínica p i ada mínimamen e equípada'ê'" 39). los casos en que exis e o sión gás ica (Fig. 5) son más comp ome idos y los que llegan a la clí- nica con up u a gás ica o con una nec osis de la pa ed lo su icien emen e in ensa y ex endida como pa a exigi una gas ec omía sub o al ienen un p onós ico mucho más oscu o ": 25, 27, 30, 35, 36, 39-41). MANEJO CLÍNICO DE LA EMERGENCIA. PROTOCOLO DE MANEJO DI; LA DILATACIÓN GASTRICA. Pa a calcula las dosis ápidamen e, és as se han indicado en milig amos (o mic og amos) po kilo, pe o pa a consegui una mayo apidez de cálculo se indican las dosis en milili os de la o ma come cial elegida y, dado que los pacien es habi- uales suelen se de g an amaño, se indican es as dosis de cálculo ápido pa a un pacien e es ánda de 30 kilos. las medidas siguien es se ci an en el o den es ic o en el que se ecomienda deben aplica se. ¿QUÉ DEBEMOS HACER ANTE UN PACI~NTE , CON DILATACION-TORSION GASTRICA? 1. Iden i ica adecuadamen e la si ua- ción. An es de las medidas diagnós icas pe i- nen es es necesa io es ablece las medidas e a- péu icas de u gencia. Es p e e ible some e a un pacien e a un a- amien o in ensi o que no e a necesa io y no debe ía supone ninguna complicación pa a él, que deja a un pacien e sin el bene icio de ese a amien o po el e aso en es ablece lo has a ene los esul ados de los es udios analí icos, adiológicos o ecog á icos que se conside en pe - inen es. En si uaciones de eme gencia, la duda y el e aso son dos pelig osos ac o es que ag a an el p onós ico y ele an el po cen aje de acasos de mane a di ec a e inmedia a. 2. Canaliza dos ías enosas pe i é icas con un ca é e de diáme o adecuado. En laTabla Ise indican los diáme os adecuados de los ca é e es en unción del peso del pacien e. los ca é e es de meno amaño complican la pe - usión de los olúmenes de luidos necesa ios pa a el a amien o de la eme gencia; cada diáme o de ca é e pe mi e un olumen máximo po minu o; ales olúmenes deben es a elacionados di ec amen e con el amaño del pacien e. Tabla I. Diáme o ecomendado de los ca é e es in a enosos en u gencias. Peso del pacien e Ca é e Menos de 6 kg 7-10 kg 10-20 kg 20-30 kg Más de 35 kg 20 G 18 G 16 G 16 G 14 G En ocasiones, en luga de un ca é e g ueso podemos si ua a ios de meno calib e pa a sus- i ui lo. Siemp e hay que coloca dos ías enosas: la p incipal que usa emos pa a la luido e apia y una de ese a pa a la adminis ación de medica- men os o simplemen e po sila ía p incipal queda inu ilizable po cualquie azón'": 7, 9,19,25,31). En caso de usa dos ías de meno calib e del indicado pa a la luido e apia, debemos coloca una e ce a ía de eme gencia o ese a. 3. Adminis a un p o ocolo de sedación- analgesia a a és del ca é e . Es posible u iliza a ias combinaciones y odas ellas pod ían se suscep ibles de c í icas y discu- siones; en nues o caso, u ilizamos el siguien e p o ocolo que se ha demos ado segu o y e icaz: Diacepám: 0,25-2,0 mg/kg- ía in a enosa: • Po cada 10 kg de peso del pe o: - Ca ga una ampolla de 1 ° mg (2 ml.) de Valíum", en una je inga de 5 ml., disol e has a comple a los 5 ml, con glucosa 5 %e inyec a 1 ml, cada 30 segundos has a log a el e ec o deseado; si ese e ec o no se consigue con una sola je inga, epe i el p oceso exac amen e igual con una segunda je inga con las mismas dosis y la misma pau a. Bup eno ina: 10 mcg/kg- ía in a enosa (Bup ex", P e in": ampollas 0,3 mg/ml). • Po cada 10 kg de peso del pe o: - Ca ga 0,3 ml de Bup cx" en una je inga de 2 ml, y disol e has a comple a los 2 ml, con glucosa 5 %, conec a la je inga a la goma del equipo de in usión del pacien e. - Después de la p ime a dosis de diacepám y anscu idos 15 segundos, adminis a 0,5 ml de bup eno ina diluida; a los 15 segundos, la se- gunda dosis de diacepám; a los 15 segundos la 154 T a amien o médico de la dila ación- o sión gás ica en el pe o. Manejo de la eme gencia médica y p epa ación de la ci ugia. I. Mayo aJ Palanca e al. Clinica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15,n 2 3, 1995 segunda dosis de bup eno ina y así sucesi a- men e has a log a el e ec o deseado, que es de un g ado de sedación/analgesia su icien e como pa a pe mi i el manejo cómodo del pacien e y las maniob as médicas y qui ú gicas pos e- io es. A opina: no se ecomienda el uso de a opina en es os casos'l" 6,la,11,20,23,26,42). 4. Adminis a luidos in a enosos en dosis de shock. Ringe -lac a o: 90 ml/kg/ho a - la p ime a ho a: - Un Pas o alemán es ánda de 30 kg debe ecibi ce ca de seis bo ellas de SOOml, de Ringe - lac a o en la p ime a ho a. - Después de la p ime a ho a, pasa a una dosis meno de 2S-S0 ml/kg/ho a según la e olución; además de es a dosis de luidos, debemos añadi 10 mEq de clo u o po ásico en el siguien e lib o de solución a pe undi . . Miopo asio®: 2,S ml, en cada bo ella de Ringe - lac a dl-3, 6,la,11,26,42). S. Dosis de shock de co icoes e oides: Me il-p ednisolona Solu-mode in". 20 mg/kg: - Un Pas o alemán de 30 kg debe ecibi cinco ampollas de Solu-mode ín" 12S mg en la goma del equipo de go eo. Pod ía u iliza se hid oco isona, p ednisona o dexame asona, ambién en dosis de shock(1-3,6,la, 11,26,42) 6. An ibio e apia: En es e pun o, las posibilidades son muy di- e sas y múl iples combinaciones de an ibió icos pueden se pe ec amen e álidas; penicilinas sin- é icas con p o ec o es en e a be a-lac amasas, ce alospo inas y aminoqlucósidos, ce alospo inas de e ce a gene ación y amplio espec o, quino- lonas, sul amidas combinadas con aminoglucó- sidos, e c. Es p obable que el po cen aje de éxi os sea muy semejan e independien emen e de la combinación an ibió ica elegida siemp e que és a sea azona- blemen e álida; en nues o caso, la combinación que u ilizamos como un pun o de comp omiso adecuado en e e icacia/ esis encias/espec o de acción/cos e económico, es la siguien e: Ampicilina: B i apèn": 20 mg/kg en la bo ella de sue o: - Un Pas o alemán de 30 kg ecibi á un ial de B i apén SOO®y medio ial de B i apén 2S0® en la bo ella de Ringe -lac a o. Gen amicina: Gen a e ina 800®: 2 mg/kg: - Un Pas o alemán de 30 kg ecibi á l,S ml, de Gen a e ina 800®,en labo ellade sue o(1-3,6,l0,11,26,42). 7. P e ención del shock endo óxico: Flunixin meglumine: Finadyne": O,S mg/kg en una sola dosis- ía in a enosa. - Un Pas o alemán de 30 kg debe ecibi 0,3 ml, de Finadyne" en la goma del equipo de go edl-3, 6,la, 11,26,42). 8. Mien as se aplican es as medidas, o os miemb os del equipo médico deben in en a las medidas de descomp esión de o ma pa alela. Si solamen e hay un e e ina io haciendo en e a la si uación, las medidas ci adas has a el momen o pueden aplica se en pocos minu os, los cuales no supond ían ningún p oblema añadido pa a el pa- cien e; si se in en a la descomp esión desde el p incipio, es imp escindible una sedación que a - da á unos minu os en se e ec i a, además de exigi mucho más iempo has a consegui un son- daje o ogás ico e icaz o has a e ec ua una gas- ocen esis. MEDIDAS , DE DESCOMPRESION. 8.a. In en a pasa una sonda o ogás ica lub icada del mayo diáme o posible. 8.b. Pe mi i la salida de gases, luidos y es os de comida po la sonda, aplica un sua e masaje en la zona epigás ica. 8.c. La a el es ómago con 4-Sli os de solu- ción salina isiológica emplada in oducida a a és de la sonda en pequeñas can idades (SO- 100 ml, cada ez) y pe mi iendo la salida conse- cuen e después de cada nue a in oducción. 8.d. Si no es posible pasa la sonda nasogás- ica po ía o al: 8.d.l. Usa 2-3-4 ca é e es de 18 G pa a o- ca iza el es ómago y pe mi i la salida de gases. 8.d.2. Después de esa descomp esión in en a de nue o el sondaje o ogás ico. 8.d.3. Si no es posible: ci ugía de u gencia sin más e asos. 8.e. Después de adminis a la medicación que es abiliza al pacien e y la descomp esión, pasa . el pacien e a ci ugía pa a ealiza una gas o- pexia pe manen e. En nues o caso, cuando ing esa el pacien e en la consul a, a isamos al se icio de ci ugía de que en 60 minu os end án un pacien e en lamesa de ci ugía; esos 60 minu os son los que nos concedemos pa a ealiza odas las medidas ci adas y las que e emos a con inuación pa a a a de consegui la es abili- zación del pe o'"-7,19,21,24,25,27,34,35,41). lSS T a amien o médico de la dila ación- o sión gás ica en el pe o. Manejo de la eme gencia médica y p epa ación de la ci ugía. I. Mayo al Palanca e o/. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15, n.' 3, 1995 9. En ocasiones no es posible una ci ugía inmedia a: 9.a. Los casos en los que no es posible pasa una sonda o o gás ica ienen pocas p obabili- dades de sob e i i sin ci ugía adecuada ealizada en poco iempo. 9.b. Los casos con o sión pe o adecuada des- comp esión pueden espe a , con sonda o ogás- ica, has a 24 ho as pa a en a en el qui ó ano. Desg aciadamen e, la mayo ía de los casos en que exis e o sión impide el sondaje o o gás ico y debe en a en el qui ó ano a la mayo b e edad posible as una oca ización de u gencia o una gas os omía pe cu ánea. 9.c. Es posible ealiza una gas os omía pe - cu ánea ansabdominal como p ocedimien o qui ú gico de u gencia: Con una anes esia local y la p epa ación qui- ú gica adecuada podemos accede a es ómago po ía abdominal, in oduci una sonda de Foley y ealiza una su u a. Es e p ocedimien o pe mi e e asa la ci ugía 24-48 ho as sin aumen a el iesgo de o ma in ole able. El mayo incon e- nien e es que el p ocedimien o debe ealiza se en condiciones de asepsia pa a e i a una pe i oni is que complica ía el cuad o del pacien e. 9.d. Si el p oceso es una dila ación SIN TORSIÓN gás ica, podemos e ec ua un la- ado gás ico po ía o ogás ica después de ea- liza el sondaje. En el úl imo luido de la ado se debe adminis a pa a ina pa a e i a la o ma- ción de espuma en la luz gás ica y un complejo de dime il-polisiloxano y enzimas panc eá icas pa a in en a e i a nue as dila aciones'< 7, 19, 21, 24,25,27,34,35,41) •Eluso de an ihis amínicos H2y p omo o es de la mo ilidad gás ica po ía pa en e al al menos 2 días y luego po ía o al a ias semanas es imp escindible. Se ecomienda e i a oda inges a po ía o al en 48 ho as' ': 6, 10, 11, 26,42). • Las medidas de apoyo en el úl imo la ado gás ico son las siguien es: • In odúzcase Emulíqucn" líquido a a és de la sonda: 2 mL/kg de peso. • Panc ophíl" sob es: dos sob es diluidos en un poco de solución salina. • Ae o- cd" eupép ico: una cápsula diluida jun o a los sob es de Panc ophil". • Las medidas de apoyo en los días sucesi os son las siguien es: - Adminís ese Cime idina (Taqa nc 'ê): 10 mg/kg/día en cua o omas. - Adminís ese Me oclop amida (P impe an ): 0,5-1 mg/kg/día en es omas'':" 6, la, 11,26,42). ili 157 - Exis en posibilidades muy ele adas de ecu- encias yse ecomienda p og ama una ci ugía p e en i a cuando el pacien e es é es abilizado. Si se elimina la eme gencia, se es abiliza al pa- cien e y en unos días se p og ama una gas o- pexia elec i a, las p obabilidades de éxi o son mucho mayo es. El p incipal incon enien e es consegui la cola- bo ación del p opie a io y su au o ización pa a una in e ención qui ú gica que supone un cos e económico suplemen a io al que ha supues o la eme gencia. • En es os pacien es, desde ese mismo mo- men o y an es de la ci ugía debemos es ablece unas medidas higiénico-die é icas p e en- i as básicas: - Die a de al a diges ibilidad y que no p o oque la ulencia (i/ d-Hill' s®). - Adminis ación de 3-4-5 omas dia ias de ali- men o en pequeñas can idades. - No pe mi i el acceso al agua en la ho a siguien e a cada comida. - No pe mi i eje cicio ísico después de las comidas. - Vigila a en amen e al pacien e siemp e que se p oduzcan si uaciones de es és: hospi aliza- ciones, peluque ías, in oducción de nue as pe - sonas o masco as en la casa, e c. An e cualquie sín oma se debe acudi al e e ina io. -Eluso de me oclop amida, cime idina, dime- ilpolisiloxano o enzimas panc eá icas po ía o al a la go plazo y como medidas p e en i as no ha demos ado, po el momen o y de o ma indu- dable, un bene icio cla o pa a los pacien es a ec- ados. También es cie o que las posibilidades de que ales medidas sean pe judiciales son eal- men e mínimas'": 21, 24, 25, 27, 34, 36,41). En el Cuad o I esumimos el plan eamien o clí- nico que hemos desa ollado has a el momen o. 10. Complicaciones: Las p incipales complicaciones que podemos encon a son las a i mias ca díacas secunda ias a la dila ación: Ex asís oles en icula esde echas(Fig. 6). Ex asís oles en icula es izquie das (Figs. 7 y 8). Taquica dia en icula (Figs. 9 y 10). El a amien o debe se el siguien e: • Menos de 20 ex asís oles po minu o: no hace nada. • Si hay signos de shock o insu iciencia ca - díaca: T á ese in ensi amen e, incluso si no se llega a 20 ex asís oles po minu o. T a amien o médico de la dila ación- o sión gás ica en el pe o. Manejo de la eme gencia médica y p epa ación de la ci ugía. I. Mayo al Palanca e al. Clinica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15, n.' 3, 1995 Cuad o I " OPCIONES A SEGUIR ANTE UNA DllATACION GASTRlCA. 'SPECHA DE DILATACIÓN MEDIDAS DE EMERGENCIA MÉDICA; ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE: medidas gene ales. SONDAJE CON ÉXJTO PLANIFICAR PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO TRAS LAS MEDIDAS DE URGENCIA SONDAJE ORO GÁSTRICO SONDAJE SIN ÉXITO I DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA I GASTROCENTESIS CON CATÉTER VENOSO 14 G GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA CON SONDA Y ANESTESIA ~ LOCAL: Poco ecomendable. ~ J MEDIDAS DE EMERGENCIA MÉDICA; ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE: medidas especiales. MANEJO CONSERVADOR: medidas die é icas y nu icionales, p og ámese gas opexia p e en i a en días o semanas. No se ecomienda e asa en exceso la ci ugía: iesgos ele ados de ecu encias. Fig. 6. Ex asis oles en icula es de echas aisladas y ecuen es. MEDIDAS DE EMERGENCIA MÉDICA; ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE: medidas especiales. CIRUGÍA: GASTROPEXlA CON SONDA, VALÓRESE ESPLENECTOMÍA, GASTRECTOMÍA PARCIAL y PILOROPLASTIA EN FUNCIÓN DEL ESTADO DE LOS ÓRGANOS ABDOMINALES EXAMINADOS DURANTE LA CIRUGÍA. Fig. 7. Ex asis ole en icula izquie da aislada. 158 T a amien o médico de la dila ación- o sión gás ica en el pe o. Manejo de la eme gencia médica y p epa ación de la ci ugía. I. Mayo al Palanca e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 15, n." 3, 1995 Fig. 8. Ex asís oles en icula es izquie das en pa ejas. Fig. 9. Taquica dia en icula de echa pa oxís ica. Fig. 10. Taquica dia en icula izquie da con inua. • Si las ex asís oles se p oducen coincidiendo con la onda T de algún complejo no mal: T á ese in ensi amen e, incluso si no se llega a las 20 ex asís oles po minu o. • Si son mul i ocales ( ienen dis in as mo olo- gías), de echas e izquie das a la ez, si hay más de 20 po minu o, si se p esen an con sín omas de insu iciencia ca díaca aguda y e iden e o con un cuad o de shock: en onces hab á que es ablece medidas e apéu icas de u gencia(5, 14-17,28,29,37,38). IO.a. Lidocaína 2 % sin epine ina in a- enosa: 4 mg/kg en una je inga de 10 mL: • Pa a un Pas o alemán de 30 kg hay que ca ga 6 ml de Lidocaína Pálex 2 %® en una je inga de 1O mL: • Dilúyase con solución salina has a comple a los 10 mL. • Adminís ense 2,5 ml en 30 segundos, espe a 5minu os, adminís ense o os 2,5 ml en 30 segundos, espe a 5 minu os, epe i la medicación y así sucesi amen e has a ago a la dosis de lidocaína. • Sise man ienen lasex asís oles: epí ase lamedi- cación con lidocaina'lê' 5, 6,11,14-18,26,28,29,32,37,38,42). IO.b. Si después de la segunda dosis de lid 0- caína se siguen man eniendo las ex asís oles: adminís ese p opanolol: Sumial": ampollas: 0,1 mg/kg: Un be abloquean e es poco p obable que sea capaz de esul a e ec i o en una aquia i mia en icula que no ha podido ena la lidocaína, pe o es una opción que, en muy pocos casos, desencadena e ec os secunda ios de impo ancia; según nues o c i e io, és o debe in en a se siemp e, an es de u iliza o os an ia í micos que ienen mayo es p obabilidades de se e ec i os, pe o que ambién se acompañan de e ec os secun- da ios mucho más ecuen es y g a es. • Pa a un Pas o alemán de 30 kg: cá guense 0,3 ml de Sumíal", dilúyanse en una je inga de 2 ml has a comple a la con solución salina e inyec a un 25 % de la dosis o al cada minu o. • Sise man ienen lasex asís oles epí ase ladosis de p opanolol'l< 5, 6,11,14-18,26,28,29,32,37,38,42). IO.c. Si se han con olada las ex asís oles, adminís ese un go eo cons an e de lidocaína: 40-60 mcg/kg/minu o: • Pa a un Pas o alemán de 30 kg: • Una de las ías enosas queda pa a la lui- do e apia ag esi a y la o a pa a es a medicación len a: • 90 mg de lidocaína en una ho a: • 5 ml de Lidocaína Pálcx" 2 %en una bo ella de solución salina y adminís ese esa bo ella con un i mo de 30 go as cada 10 segundos du an e una ho a; es e sis ema puede man ene se 24 ho as. • Si se han p oducido ex asís oles y se han con- olado con la medicación, es con enien e admi- nis a po ía o al du an e, al menos 15 días, un an ia i mico'lê 5, 6,11,14-18,26,28,29,32,37,38,42). 160