Osteoartropatía hipertrófica pulmonar asociada a megaesófago en un perro

OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA PULMONAR ASOCIADA A MEGAESÓFAGO EN UN PERRO. F Rodríguez, I. Mayoral, FM. Muñoz, J. Rodríguez, A. Sáinz, E. Ynaraja RESUMEN La osteoartropatía hipertrófica pulmonar (OHP) es una enfermedad de escasa presentación en la clínica rutinaria canina, secundaria a patologías intratorácicas crónicas, con lesiones que ocupan un cierto volumen intratorácico (neoplasias, abscesos, etc.), y que se caracteriza por la presencia de neoformaciones óseas en el periostio de los huesos de las extremidades. En el presente artículo se describe un caso clínico de osteoartropatía hipertrófica pulmonar (clínica, radiología, analítica sanguínea y urinaria, necropsia y estudios histopatológicos), asociada a un megaesófago, condición no descrita en la bibliografía consultada sobre la OHP canina. Palabras clave: Osteoartropatía hipertrófica pulmonar; Megaesófago; Perro. INTRODUCCIÓN. La osteoartropatía hipertrófica pulmonar (OHP) es una enfermedad poco frecuente que afecta, fundamentalmente, a los huesos de las extremidades. En el siglo XIX dicha enfermedad fue descrita en medicina humana por P. Marié18)yE. Bamberqer'", éste es el motivo por el cual, según la escuela francesa, esta patología se denomina también como Enfermedad de Marie, y según la escuela alemana como Enfermedad de Bamberger. Estos dos autores relacionaron la existencia de lesiones óseas con la presencia de procesos crónicos en el aparato respiratorio. En medicina veterinaria, la osteoartropatía hipertrófica pulmonar ha sido descrita en bóvídos(22),en équidos'< 15)yen primates'l?'. En pequeños animales, y concretamente en el gato, también ha sido descrita(2S, 26),,pero no hay duda alguna que el animal doméstico con mayor predisposición a esta enfermedad es el perro'ê 16,27). Departamento de Patología Animal n. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid. España. ABSTRACT Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy (HPO) is a rare clinical disease in the dog, secondary to spaceoccuping masses inside the thoracic cavity (neoplasms, abcesses, etc.) and it's characterized by neoformation of periosteal bone affecting mainly the distallimbs. The authors review the physiopathology of the disease and describe one clinical case of hypertrophic pulmonary osteoarthropathy (clinical state, radiology, blood and urine analysis, necropsy results and histologic conclusions) associated with megaesofagus, condition not yet described associated to HPO. Key words: Hyperthrophic pulmonary osteoarthropathy; Megaesofagus; Dog. Autores como R.S. Brodey(S)yJ.W.Alexander-" señalan a las razas de gran tamaño, y especialmente al bóxer y pastor alemán, como aquellas que tienen una mayor predisposición a padecer la OHP. Estos mismos autores señalan que el 98. %de las osteoartropatías hipertróficas del perro están asociadas a enfermedades crónicas intratorácicas, de las cuales el 92 %son neoplasias, bien primarias o bien metástasis de tumores situados en otras localizaciones'l: 5, 6, 8,13,17,27,30). También han sido descritos casos de OHP como consecuencia de procesos pulmonares crónicos (tuberculosis pulmonar, abscesos pulmonares, bronquitis crónica, bronquiectasias, enfisemas crónicos y tumores primarios de pulmón'l'': 28,29,31,32). Y, por último, también han sido descritas osteoartropatías hipertróficas debidas a diversas alteraciones cardíacas'" 21),alteraciones tiroideas y adrcnalesv?', e infestaciones por Spirocerca ¡upi y Dirofilaria immitis(S, 7,30,32). Esta enfermedad se caracteriza por la prolife- 71 Osteoartropatia hipertrófica pulmonar asociada a megaes6fago en un perro. F. Rodriguez et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n' 2, 1995 ración de tejido óseo de nueva formación en el periostio, afectando fundamentalmente a los huesos largos de las extremidades. Especialmente son las falanges, metacarpianos y metatarsianos los huesos que en primer lugar se ven afectados, siendo los huesos del carpo y del tarso zonas óseas poco afectadas. En casos muy avanzados puede llegar a afectar no sólo a tibia, peroné, cúbito y radio, sino también a fémur, húmero, escápula, cadera y zona sacra(23,24,28). El proceso comienza con una proliferación de tejido conectivo altamente vascularizado en torno a los huesos más distales, seguida de una proliferación de osteofitos en el periostio. La OHP ha sido estudiada ampliamente durante el último siglo, siendo su patogenia confusa, existiendo al respecto diversas teorías, pero ninguna de ellas totalmente demostrada. Una de estas teorías considera que, debido a la alteración torácica, el pulmón produce sustancias vasodilatadoras que serían las causantes directas del proceso. En cambio, otra teoría considera que el proceso es desencadenado por una falta de inactivación por parte del pulmón de un factor vasodilatador, el cual producirá la enfermedad por un incremento del flujo sanguíneo en la parte distal de las extremídades'ê", Otra teoría está basada en los mecanismos reflejos neuromusculares provocados por las ramas del vago. En enfermos con OHP que son sometidos a vagotomía torácica, se produce una remisión o paralización de la enfermedad'l'". Existen otras teorías en las cuales se relaciona dicha patología con desequilibrios endocrinos, involucrando a este respecto a la somatotropina, paratohormona y diferentes estrógenos(14, 29).Recientemente se han introducido dentro de este grupo las prostaglandinas por sus acciones tanto en él metabolismo del calcio y del fósforo, como por sus funciones vasoactivas'?' . Los animales afectados de OHP desarrollan de una forma progresiva un aumento del grosor de las extremidades, que puede incluso provocar dificultad en el movimiento. Los engrosamientos de las extremidades corresponden a tumefacciones edematosas, indoloras, calientes y uniformes. Posteriormente pasan a ser duras y pueden, incluso, palparse las trabéculas que forman los osteofítosê'. Habitualmente estos enfermos presentan síntomas de cojeras, siendo reacios al movimiento. Por lo general, suelen afectar a las extremidades de una forma bilateral, aunque en algunos casos pueden estar afectado un solo miembro. Elestudio radiológico de las extremidades afeetadas constituye el método fundamental para un correcto diagnóstico, pues presentan formaciones nodulares, espiculares o en forma arborescente, formando ángulos de 90 0 con la superficie del periostio de los huesos. La distribución bilateral de las lesiones (en ambas extremidades), junto con la ausencia de erosión en la capa cortical ayudan a distinguir este proceso de las neoplasias óseas. Todo ello, unido al estudio radiológico del tórax, constituye las fuentes principales para el diagnóstico de la OHP en la especie canina(ll, 23,24). No está descrito tratamiento específico para esta enfermedad, en todo caso se tiende a resolver, si es posible, o al menos paliar al máximo la enfermedad torácica. Se ha observado que la extirpación de masas torácicas solitarias da lugar a la regresión de las alteraciones óseas, aunque no hay descrito ningún caso de curación completa(31).Se ha descrito que la vagotomía experimental a nivel torácico conduce a una regresión parcial de las alteraciones óseas, pero difícilmente a una desaparición y curación completa'!". En el presente artículo se describe un caso clínico de OHP, correctamente diagnosticado, asociado a una dilatación esofágica. CASO CLÍNICO. Perra, Pastor Alemán, de 6 años de edad, procedente de la Sección de Adiestramiento del Cuerpo Nacional de Policía, que es atendida en las Consultas del Departamento de Patología Animal 11 de la Facultad de Veterinaria de Madrid, con un cuadro de falta de rendimiento, dificultad en los movimientos, fatiga, disnea, regurgitaciones ocasionales y adelgazamiento progresivo. La exploración clínica del animal nos permite recoger los siguientes datos: temperatura rectal de 38,7 "C, frecuencia cardíaca de 981atidos por minuto, frecuencia respiratoria de 53 respiraciones por minuto, 'tiempo de llenado capilar menor de un segundo, mucosa conjuntivalligeram ente hiperémica, y ganglios linfáticos submaxilares y retrofaríngeos ligeramente aumentados de tamaño. La auscultación cardíaca es normal, en cambio, la auscultación torácica pulmonar nos indica zonas de alternancia con aumento y disminución del murmullo vesicular, así como la presencia de estertores húmedos crepitantes. La palpación abdominal no revela ningún dato anormal. 72 Tabla I. Analítica sanguínea. Osteoartropatia hipertrófica pulmonar asociada a megaes6fago en un perro. F. Rodríguez et al. Ciinica Veterínaría de Pequeños Animaies (Avepe) Vol. 15, n.' 2, 1995 Hematología Caso clínico *Valores Normales Hematócrito Hematíes Hemoglobina VCM HCM CHCM Leucocitos Fórmula leucocitaria Neutrófilos Linfocitos Eosinófilos Monocitos Bioquímica 55,3 % 8.330.000/mm 3 37-55 5.500.000- 8.500.000 12-18 66-77 20-25 30-35 6.000-15.000 55-70 12-30 1-7 3-7 18,1 66 21 32,7 11.800/mm 3 81 % 12 % 1% 6% Proteínas totales 6,8 g/dI Glucosa 94 mg/dI Urea 23 mg/dI Creatinina 0,8 mg/dI Ácido úrico 1,2 mg/di Alanina transaminasa 28 Ull (37 oC) Aspartato transaminasa 26 Ull (37 oC) a-glutamil transpeptidasa 5 Ull (37 "C) Colesterol 119 mg/dI Triglicéridos 68 mg/dI 5,4-7,8 70-115 20-40 0,5-1,5 0,6-1,6 10-40 5-45 1-7 100-300 20-50 Pruebas de inmunodiagnóstico IFI Leishmaniosis IFI Erhlichiosis Negativo Negativo "Valores normales de referencia. Hematología. Datos extraídos de: Schalm, O.W., Jain, N.C., Carrol, E.J. Hematología Veterinaria. Ed. Hemisferio Sur. Buenos Aires, 1981. Bioquímica. Datos extraídos de: Margan, R. V. Handbook of Small Animal Practice. Ed. Churchill Livingstone. Nueva York, 1988. Tabla Il. Urianálisis. Color Densidad pH Proteínas Glucosa Cuerpos cetónicos Nitritos Urobilinógeno Sangre Sedimento Amarillo claro 1.024 6,2 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Escaso. Presencia aislada de leucocitos (en pequeño número) y algunos cristales de carbonato cálcico. A la exploración de las extremidades anteriores encontramos un aumento del-grosor de las mismas, con zonas de tumefacción, afectando fundamentalmente a su tercio distal. La analítica sanguínea (Tabla I), tanto a nivel hematológico, como la bioquímica clínica, así como las pruebas inmunológicas frente a Leishmaniosis y Erhlichiosis desprenden resultados de normalidad. De igual forma, los análisis de orina son totalmente normales (Tabla 11). Elestudio radiológico de las extremidades anteriores pone de manifiesto la presencia de neo- Fig. 1. Estudio radiológico de extremidad anterior con neoformacíones, óseas en metacarpo yfalanges. Fig. 2. Estudio radiológico de extremidad anterior con neoformaciones óseas en carpo ytercio distal de cúbito yradio. Fig. 3. Estudio radiológico de tórax con imagen de bronconeumonia y patrones radiológicos de sospecha de dilatación esofágica. 73 Osteoartropatia hipertrófica pulmonar asociada a megaes6fago en un perro. f. Rodriguez et al. Ciínica Veterinaria de Pequeños Anímaies (Avepa) VoL 15, n 2 2, 1995 formaciones óseas de carácter bilateral, en el periostio, de morfología arborescente. Estas neoformaciones óseas se encuentran afectando principalmente al tercio distal de cúbito y radio, carpo, metacarpo y falanges (Figs. 1 y 2). El estudio radiológico de las extremidades posteriores revela una absoluta normalidad. El estudio radiológico simple del tórax pone de manifiesto una desviación ventral de la tráquea en zona precardíaca, así como un desplazamiento ventral del corazón; también se observa la presencia de bronconeumonía concomitante; por tanto, el estudio radiológico simple de tórax pone de manifiesto la presencia de patrones radiológicos que indican la sospecha de una dilatación esofágica (Fig. 3). El estudio radiológico de contraste de esófago nos confirma la presencia de dilatación esofágica de localización intratorácica (Fig. 4). De acuerdo con la procedencia y con las futuras funciones a realizar por el animal, y el diagnóstico final de OHP, unido a la dilatación esofágica, se decide la eutanasia del animal. La necropsia del animal nos confirma la presencia de una dilatación esofágica de localización intratorácica (Fig. 5). Los pulmones macroscópicamente presentan un ligero aumento de tamaño, con edema tráquea-bronquial, así como edema alveolar. El lóbulo fundamental del pulmón izquierdo muestra hipostasis cadavérica. En el resto de los lóbulos (de carácter bilateral) se aprecian numerosos nódulos compatibles con imágenes propias de neumonías focales purulentas (Fig. 6). Las extremidades anteriores desde el punto de vista macroscópico presentan un engrosamiento de las mismas, con la presencia en el periostio de espiculas rugosas de aspecto arborescente que afectan de forma bilateral al tercio distal de cúbito y radio, carpo, metacarpo y falanges. Elestudio anatomopatológico macroscópico del resto de los órganos del animal es aparentemente normal. En el estudio histopatológico del pulmón hay que destacar la presencia de alveolos repletos de neutrófilos, células de descamación, zonas de necrosis alternando con zonas de fibrosis, y lisis de tabiques interalveolares (imagen histológica compatible con neumonía focal purulenta). El estudio histopatológico de las extremidades nos informa de la presencia de neoformaciones de origen periostal de osificación insuficiente con osteoblastos y osteoclastos, así como edema y zonas de proliferación de tejido conjuntivo fibroso muy vascularizado. Fig. 4. Estudio radiológico de contraste de la dilatación esofágica. Fig. 5. Imagen macroscópica postmortem de esófago íntratorácíco dilatado. Fig. 6. Imagen macroscópica postmortem del aparato respiratorio con afectación pulmonar tipica de bronconeumonía. DISCUSIÓN. La osteoartropatía hipertrófica pulmonar es una enfermedad poco frecuente en la clínica rutinaria de pequeños animales. Debido a su baja frecuencia de aparición es posible que algunos casos pasen desapercibidos o bien no sean correctamente diagnosticados. El aspecto fundamental a la hora de establecer un diagnóstico clínico correcto descansa en el estudio radiológico, tanto de las extremidades, como del tórax. Por otra parte, es importante la realización de un diag- 74 Osteoartropatia hipertrófica pulmonar asociada a megaes6fago en un perro. F. Rodríguez et al. Clínica Veterínaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.' 2, 1995 nóstico diferencial con los tumores óseos y con la osteodistrofia hipertrófica. Los tumores óseos no tienen habitualmente una presentación bilateral como ocurre en la OHP; y, por otro lado, la osteodistrofia hipertrófica es una alteración exclusiva de animales jóvenes, mientras que la OHP, debido a que necesita un largo período de tiempo para la formación de las neoformaciones óseas en el periostio, es más frecuente detectaria en animales adultos o de edad avanzada. Además estas neoformaciones óseas de la OHP que provocan el engrosamiento de las extremidades, y desde el punto de vista radiológico, se caracteriza por tener un aspecto granular, espicular o arborescente, formando ángulos de 90° con la superficie del periostio, y con ausencia de erosión en la capa cortical del hueso, dando lugar así a una imagen radiológica típica de osteoartropatía hipertrófica. Por otro lado, este engrosamiento de las extremidades ya descrito anteriormente, tanto en la introducción como en el caso clínico, suele ser bilateral, pero no existe predisposición alguna almayor padecimiento hacia las extremidades anteriores o las posteriores. En el presente caso clínico, la afectación es exclusivamente de las extremidades anteriores, quedando las posteriores libres de patología desde el punto de vista radiológico. Hay que considerar la diferenciación anatomopatológica de estas neoformaciones óseas. En la OHP son de origen periostal, de osificación insuficiente, con abundante tejido conjuntivo fibroso y escasas trabéculas óseas. Estos cambios, habitualmente, están asociados a un rápido incremento del flujo sanguíneo a nivel distal de las extremidades. En nuestro caso clínico, estos aspectos ana tomo patológicos fueron confirmados en el estudio histopatológico postmortem. Tal y como ya se ha expuesto en la revisión bibliográfica de la introducción, el 98 % de las osteoartropatías hipertróficas del perro están asociadas a procesos crónicos intratorácicos, y de éstas, el 92 %son neoplasias intratorácicas (primarias o metástasis de tumores situados en otras localizaciones). En el caso clínico que nos ocupa, la osteoartropatía hipertrófica está asociada a un proceso crónico intratorácico, que en este caso es una dilatación esofágica intratorácica y un proceso bronconeumónico crónico (ya descrito en el estudio anatomopatológico macroscópico e histopatolóqico); esta afectación es poco frecuente, quedando incluida en el 8 %de OHP que está provocado por procesos no neoplásicos. La osteoartropatía hipertrófica asociada a dilatación esofágica intratorácica y bronconeumonía crónica no la hemos encontrado descrita en la bibliografía consultada, siendo éste el motivo por el cual consideramos importante la presentación y descripción del presente caso clínico. Es bien sabido que las dilataciones esofágicas van a provocar situaciones de regurgitación. La regurgitación potencialmente puede dar lugar a neumonías por aspiración, como consecuencia del paso del contenido procedente del esófago (expulsado hacia la boca de una forma pasiva), hacia las vías respiratorias, pudiendo ser esta la causa de la imagen macroscópica del aparato respiratorio, observada durante la necropsia y confirmada en el estudio histopatológico. Por tanto, la producción de numerosas neumonías por aspiración, de una forma reiterada a lo largo del tiempo, sería la causa del proceso crónico pulmonar. Este proceso crónico pulmonar, unido a la presión que provoca la dilatación esofágica (por el acúmulo de alimentos en dicha zona dilatada) sobre todas las vísceras de la cavidad torácica son, probablemente, las causas etiológicas de nuestro caso clínico. Esta hipótesis en cuanto a la etiopatogenia del presente caso clínico puede ser válida para cualquiera de las teorías, ya expuestas en la introducción, en cuanto a la patogenia de las osteoartropatías hipertróficas pulmonares en la especie canina. Por último, destacar que el caso clínico descrito correspondía a una raza de perros de tamaño grande, concretamente a un Pastor Alemán, y que además su edad correspondía a un animal adulto (6 años), coincidiendo así con la mayor parte de los autores consultados y expuestos en la Bibliografía. 75 Osteoartropatia hipertrófica pulmonar asociada a megaesòfago en un perro. F. Rodriguez et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n 2 2, 1995 BIBLIOGRAFÍA. 1. Aguilera, E., Mayer, R, Fernández, M. Osteoartropatia hipertrofiante neumónica canina: Un caso c1inico. AVEPA 9(3): 114-118, 1989. 2. Alexander, J.E., Keown, G.H., Palotay, J.L. Granular cell myoblastoma with hypertrophic pulmonary osteoarthropathy in a mare. 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