Bases prácticas para el tratamiento del síndrome seborreico en el perro

BASES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SíNDROME SEBORREICO EN EL PERRO. P]. Ginel, ].M. Molleda, M, Novales, R. Lucena, E. Martín, R. López R E s u M E N El término seborrea o síndrome queratoseborreico describe un trastorno de la queratinización de carácter inespecífico que puede presentarse con origen primario o secundario, asociado, en este último caso, a muchas dermatosis del perro. El tratamiento sintomático de la seborrea es fundamental como apoyo al tratamiento específico y la única posibilidad terapéutica en los casos de seborrea primaria idiopática. Actualmente, el tratamiento antiseborreico se basa en productos de aplicación tópica y a menudo es difícil elegir entre la extensa gama de champús, lociones, cremas, etc., disponibles comercialmente. En la práctica, es importante conocer las características de sus principios activos y los efectos que tienen sobre la piel y trabajar con un número limitado de estos productos. Palabras clave: Seborrea; Queratinización: Tratamiento tópico; Perro. A B s T R A e T The term seborrhea or keratoseborrheic syndrome describes a non-specific state of abnormal epidermal keratinization, that may arise with a primary or secondary origin, associated, in this latter case, with multiple canine dermatoses. Antiseborrheic therapy plays an importan: role in supporting specific treatment of the primary cause; moreover, it is the only possible treatment in those cases of idiopathic primary seborrhea. Currently, antiseborrheic therapy is based on topical formulations, but sometimes we are confused by the huge amount of shampoos, lotions, creams, ointments and others commercially avazlable stuffs. Their proper use depends upo» an understanding of their formulation and indications of their active components. Prom that point it is better to use a limited number of well known products. Key words: Seborrhea; Keratinization; 'Ibpical therapy; Dog. INTRODUCCiÓN. El síndrome queratoseborreico, o simplemente seborrea, es uno de los síndromes cutáneos más frecuentes y también uno de los más decepcionantes de tratar para el dueño ypara nosotros. Básicamente, el hecho fundamental que caracteriza a la seborrea es la presencia de una queratinizaDpto. de Patología Clínica Veterinaria: Facultad de Veterinaria; Universidad de Córdoba; Av. Medina Azahara s/n. 14005 Córdoba. 47 Bases prácticas para el tratamiento del síndrome seborreico en el perro. P). Ginel er al. Vol. 14, n.O l, 1994 ción anormal por un incremento en la tasa de división celular de la capa basal de la epidermis'<!". De hecho, el término seborrea es inapropiado, pues significa literalmente flujo de sebo o de secreción sebácea, lo cual no ocurre en la mayoría de los trastornos de la queratinización, y algunos autores aconsejan utilizar el término síndrome queratoseborreico''" aunque en este trabajo emplearemos ambos términos indistintamente, Actualmente, la seborrea se clasifica en primaria o idiopática, cuando no tiene una etiología conocida, y en secundaria cuando se conoce su causa, Esta última es la más frecuente, aunque a veces el gran número de causas primarias (Cuadro I) hace imposible el diagnóstico etiológico. La seborrea aparece, pues, como una respuesta inespecífica de la piel y sólo cuando es primaria constituye una entidad patológica(23). PATOGENIA. Los elementos cutáneos implicados en el desarrollo de la seborrea son: (1) la epidermis, (2) el folículo piloso y (3) las glándulas sebáceas. A nivel de la epidermis, el proceso normal de queratinización se altera profundamente. Durante este 'proceso de formación del estrato córneo, los queratinocitos o células de la capa basal se cargan de queratina transformándose, de forma ordenada, en células muertas con una matriz de queratina y una membrana reforzada por proteínas y lípidos de superficiev". Sin embargo, dicho proceso es extremadamente susceptible de verse alterado, situación que se manifiesta por una queratinización acelerada. Esta gran sensibilidad hace que la mayoría de los trastornos de la queratinización sean secundarios'': 23). En condiciones normales, el tiempo de maduración de un queratina cito es de unos 22 días. Este período de maduración puede verse disminuido por muchos factores, incluso el simple pelado lo reduce a 17 días, yen perros seborreicos puede llegar a ser de tan sólo 7 días'". La rápida queratinización conduce a una muerte celular desordenada y a una descamación excesiva, con grupos de células córneas que se descaman juntas formando agregados en forma de caspa visible(9,23). El aumento de la queratinización también afecta a las estructuras del folículo piloso?". El exceso de queratina produce la formación de tapones foliculares o comedones con obstrucción del folículo que entra en fase de telogén, siendo la alopecia el resultado final'": 16). Cuadro I. Dermatosis asociadas a seborrea secundaria. • Alérgica: Alergia a pulgas. Atopia. Alergia alimenraria. Dermariris de conracto. • Endocrinas: Hiporiroidismo. Hiperadrenocorticismo. Desequilibrios hormonas sexuales. Hiposomatotropisrno, • Parasitarias: Sarna sarcóptica. Cheileriellosis. Demodicosis. Sarna orodécrica. Pediculosis. Leishmaniosis. • Fúngicas: Dermatofitosis, Malassezia sp. • Nutricionales: Deficiencias de vitamina A, zinc o ácidos grasos. • Autoinmune: Pénfigo foliáceo, LES. • Tumorales: Linfoma cutáneo. • Metabólicas: Maladigestión-malabsorción. • Congénitas: Icriosis. • Ambientales: Sequedad ambiental, exceso de lavados, aire acondicionado, secadores ... • Adenitis sebácea Las glándulas sebáceas son un elemento secundario y no siempre se encuentran afectadas, aunque el exceso de secreción sebácea tenga gran importancia estética. El mal olor se debe a la formación, por las bacterias cutáneas, de ácidos grasos de cadena corta a partir de la secreción sebáceas11,23). MANIFESTACIONES CLíNICAS. La simple formación de descamación visible es suficiente para afirmar que existe seborrea (Fig. 1). Además, se caracteriza por ser una dermatosis crónica, mientras que la aparición de un exceso de secreción Fig. 1. Exceso de descamación, el síntoma característico de la seborrea. Muchas derffi""" pueden producir esta imagen en un momento dado. Bases prácticas para el tratamiento del síndrome seborreico en-el perro: R). Ginef et -al. Vol. 14, n.o·-1,1994 sebácea y de fenómenos inflamatorios son síntomas opcionalese 23).Clínicamente, todas las formas de seborrea son similares: aparece descamación excesiva, costras, piel y pelo graso, tapones foliculares (comedones), alopecia y mal olor. Secundariamente puede existir inflamación en distinto grado, prurito y pioderma. Es frecuente el desarrollo de otitis externa ceruminosa e hiperplasia de la glándula supracaudal'" 9,19,23). TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. En muchas ocasiones, la compleja etiología de este proceso y su carácter crónico hacen que el tratamiento sintomático sea la única opción disponible para controlar el problema. Además, permite el control de la seborrea mientras se encuentra la causa primaria, y sirve de apoyo al tratamiento específico acelerando la desaparición de los síndrornesv", Este tratamiento sintomático debe cubrir una serie de objetivos: Restaurar el proceso normal de queratinización: queratolíticos yqueratoplásicos. Los queratolíticos y queratoplásicos constituyen la parte más importante del tratamiento antiseborreico sintomático. Los queratolíticos ayudan a romper las uniones intercelulares de las células del estrato córneo facilitando su descamación ordenada. Las células se desprenden y la formación de caspa se reduce aunFig. 2. Seborrea en un caso de pénfigo foliáceo, hay descamación y formación intensa de costras. Junto con el tratamiento inmunosupresor, la administración tópica inicial de sulfuro de selenio, seguida de productos a base de salicílico y azufre, ayudan a mejorar el aspecto de la piel. que necesarios de 10 a 14 días de tratamiento antes de apreciar su efecto'". Por su parte, los queratoplásicos restauran el proceso normal de queratinizacián al disminuir la actividad rnitótica y la velocidad d e división de las células basales de la epidermis(IO,16 ) Son muchos los productos que se emplean prima. riamente por su acción queratolítica y/o queratoplásica, lo que demuestra que no existe ninguno ideal. En el Cuadro II se resumen algunas de sus características más importantes'': 8·10,14, I), 18,19,24). Mantener la hidratación de la piel: humectantes y emolientes. El uso excesivo de jabón y otros agentes desengraCuadro Il. Características más importantes de los principales queratolíticos/queratoplásicos de aplicación tópica. Principio activo Ventajas Inconvenientes • Azufre (2-5 %) Queratolítico, queratoplástico. Lavado folicular ligero, efecto antiprurítico. Antifúngico, bactericida y parasiticida. • Ácido salicílico (2-6 %) Buen queratolítico, acción sinérgica con el azufre. Humectante, ligeramente antiprurítico, bacteriostático y antiinflamatorio Mal antiseborreico, efecto rebote, reseca la piel, irritante Carece de acción queratoplástica probada • Brea de hulla (3-4 %) Acción desengrasante, queratoplásico, queratolftico suave y antiséptico. Antiprurítico y vasoconstrictor Eficacia variable, potencialmente irritante, desecante, carcinogénico, sensibilizante y fotosensibilizante; pueden teñir el pelo, olor desagradable • Sulfuro de selenio (1-2,5 %) Queratolitico potente, queratoplásico y desengrasante. Acaricida (Cheyletiella) • Peróxido de benzoilo (2-3 %) Acción queratolitica y antiprurítica. Desengrasanre potente: reduce la secreción y concentración de ácidos grasos en las glándulas sebáceas • Ácido láctico (25 %) Queratolítico suave a altas concentraciones, hurnectantc a bajas concentraciones Desecante, detergente, irritante, efecto rebote; sensibilizante, nunca uso continuado Efecto desecante, potencialmente irritante y sensibilizante, sobre todo al 5-10 %. Puede teñir el pelo. Combinarlo siempre con hurnectantes Ninguno Bases prácticas para el tratamiento del síndrome seborreico en el perro. PJ. Ginel et al. Vol. 14, n.O 1, 1994 santes produce la eliminación constante de los lípidos superficiales, y a más o menos corto plazo, su desecación y un incremento de la descamación. los humectantes y emolientes tienen como misión reducir la pérdida de agua y rehidratar la piel en casos de dermatosis descamativas y con piel seca, o después de lavar con champús desecantes como el peróxido de benzoilo'" 16). los humectantes son sustancias no lipídicas como ácido carboxílico, ácido láctico, urea y propilen glicol entre otros, que actúan atrayendo y reteniendo agua en la epidermis superficial'? isj Su principal indicación es la de hidratar la piel sin aumentar el problema seborreica añadiendo más lípidos'" 10,23). Gracias a su excipiente acuoso pueden pulverizarse directamente sobre el pelo o aplicarse con el último aclarado después del baño" 9, 10). los emolientes actúan como una especie de secreción sebácea artificial reduciendo la pérdida de agua, por lo que son más eficaces una vez que la piel está hidratada (después de bañar); además suavizan las superficies rugosas del estrato córneo rellenando los espacios entre las escamas con pequeñas gotas de lípidas. los emolientes más comunes incluyen aceites vegetales como el aceite de oliva, cocó, semilla de algodón o maíz, grasas animales (lanolina), hidrocarbonos (parafina y aceite mineral), y lipoaminoácidos'" 9). Sus efectos no son inmediatos y se aprecian a las 4 semanas, incluso a veces se necesitan de 6 a 8 semanas para obtener el máximo beneficio. Muchos champús los llevan incorporados pero es más eficaz administrarlos después de aclarar el champú'? 23). Control de la flora bacteriana: antisépticos. El control de la flora bacteriana es fundamental para eliminar problemas secundarios al exceso de secreción sebácea como el mal olor y las piodermas. los antisépticos tópicos como el peróxido de benzoilo, la clorhexidina, el lactato de etilo y la povidona yodada (Cuadro III) están indicados como terapia de apoyo a los productos ya vistosv' 9, 10, is, 19). Reducir el prurito yla inflamación. los glucocorticoides sistémicos están casi siempre contraindicados por el riesgo de infección sobre una piel predispuesta'", Algunos queratolíticos y queratoplásicos tienen acción antiprurítica como el salicílico o el azufre y su empleo frecuente, junto con emolientes y humectantes, ayuda a hidratar la piel y reducir el nivel de prurito. BASES PRÁCTICAS DEL TRATAMIENTO. Nuestro tratamiento debe estar dirigido siempre a dos aspectos bien diferenciados: el primero consiste en luchar contra la causa primaria una vez identificada; en segundo lugar, debe incluir el tratamiento sintomático de la seborrea, bien como apoyo del tratamiento específico o bien como la única forma de tratamiento en el caso '(le las seborreas primarias idiopáticas. En este último-caso, estamos ante un proceso que nunca curaremos pero que podemos controlar hasta límites razonables'" 19, 23). Cuadro m. Principales características de los antisépticos tópicos más importantes. Principio activo Inconvenientes Ventajas • Peróxido de benzoilo (2-3 %) Antiséptico superior a la clorhexidina y la povidona yodada. Lavado folicular; indicado en seborreas grasas con pioderma • Etil lactato (10 %) • Clorhexidina (0,5 %) • Povidona yodada (1 %) Actividad antiséptica similar al peróxido de benzoilo; solubiliza las grasas, reduce la secreción sebácea, inhibe su hidrólisis en ácidos grasos libres y e! mal olor. Efecto cosmético superior al peróxido de benzoilo, elimina los ácidos grasos acumulados. Ideal para uso prolongado Bactericida, de acción rápida; esporicida y fungistático, no se absorbe por la piel. Ideal para piodermas secas porque no es desecante. Rápida acción antiséptica. Amplio espectro 54 Efecto desecante y potencialmente irritante y sensibilizante, sobre todo al 5-10 %. Puede teñir e! pelo. Combinarlo siempre con humectantes Relativamente caro Ninguno Puede teñir e! pelo; reseca la pie! en mayor medida Con respecto al tratamiento sintomático, los productos tópicos siguen siendo los más importantes a falta de una mejor valoración de los productos sistémicos. La elección de los principios activos depende de la forma predominante de seborrea y de los problemas secundarios (inflamación, prurito, infección). Desde un punto de vista práctico podemos establecer cuatro categorías o formas principales de seborrea. Esta clasificación resulta de gran utilidad para instaurar un tratamiento inicial que iremos modificando posteriormente según la evolución de cada pacientev23). Categoría (1): Ligera descamación seca, secreción sebácea normal. La mejor opción son los champús hipoalérgicos y rehidratantes. Estos champús son prácticos para clientes que tienen la tendencia a dar excesivosbaños. Contienen emolientes y humectantes como la lanolina, ácido láctico, urea, glicerina o ácidos grasos, y no tienen acción detergente. Limpian y rehidratan la piel. Añadiremos baños con clorhexidina al 0,5-4 %si existe pioderma. Categoría (2): Descamación moderada-intensa, secreción sebácea ligera. En este caso necesitarnos agentes queratolíticos y queratoplásicos con mínima acción desengrasante, como los champús a base de ácido salicílico y azufre. Independientemente de la causa, esta forma de seborrea es la que se presenta con mayor frecuencia. Si no responden bien, añadir breza, teniendo en cuenta que tanto el azufre como la brea resecan la piel en exceso,por lo que hay que acompañarlos de emolientes después del baño y humectantes entre baños. En casos de uso prolongado es bueno simultanearlos con champús hipoalérgicos. Categoría (3): Descamación moderada-intensa, secreción sebácea moderada. Existe un mayor grado de secreción sebácea que hace necesario incluir brea. Los champús de brea y azufre o Losproductos sistémicos son todavía una última opde brea-azufre-salicílico son los más beneficiosos por su ción reservada para algunos tipos de seborreas primaacción desengrasante, queratolítica y queratoplásica. rias, para los casos desesperados, o en aquellos donde Categoría (4): Descamación ligera, secreción sebáno se puede realizar el tratamiento tópico. cea Intensa. Hasta ahora se han empleado retinoides sintéticos, Requiere una fuerte acción desengrasante con caespecialmente el etretinato (1 mg/kg/día PO; Tigapacidad queratolítica y queratoplásica ligera. El olor son) en casos de seborrea primaria, pero sólo ha sido es intenso y suele haber pioderma generalizada. Este eficaz en el Cocker spaniel, mientras que en el resto tipo de seborreas son casi siempre secundarias y nede razas los efectos son clínicamente insignificantes"- cesitan tratamientos más agresivos, siendo el peróxi20,21,22).También se ha investigado, con buenos resuldo de benzoilo la primera elección. Losproductos con tados, la administración de ácidos grasos esenciales concentraciones del 5 y 10 % pueden ser irritantes, suplementando la dieta de perros con seborrea con aunque podemos emplearlo al 5 %en casos graves aceite de girasol, rico en ácido linoleico, ya que estos y durante períodos limitados (2 a 3 semanas). Una animales presentan una disminución en las concenbuena alternativa consiste en simultanear el peróxitraciones cutáneas de este ácido. Por su mayor cornada de benzoilo con un champú ácido a base de breadidad de aplicación pueden ser una alternativa inteazufre y salicílico. El lactato de etilo tiene una eficaresante en un futuro próximo'< 5, 6,17). aB Bases prácticas para el tratamiento del síndrome seborreico en el perro. PJ. Ginel ct al. Vol. 14, n.O 1. 1994 Cuadro IV. Algunos consejos prácticos para obtener la máxima eficacia de los champús antiseborreicos. • En perros de pelo largo, pelar y mantener el pelo corro. • Diluir el champú al 1:5 o al 1:10 antes de su aplicación. • Si hay descamación intensa, dar uoa primera aplicación con un champú detergente. • A~egurarnos un tiempo de contacto mínimo de 8-15 mrnutos. • Bañar primero las zonas más afectadas. • Aclarar con abundante agua. • No secar con aire caliente. cia similar y menos contraindicaciones en uso continuado. Finalmente, los champús de selenio deben usarse con cuidado porque producen una seborrea reaccional cuando se emplean de forma intensiva. Todos estos productos son desecantes potentes porque eliminan los lípidos superficiales de la piel y es conveniente prescribir humectantes, nunca emolientes, por el exceso de secreción sebácea(9,23). Pautas de aplicación. La pauta general es la misma para las cuatro categorías de seborrea. Comenzamos con baños diarios o cada 2-3 días durante 10-15 días, espaciándolos a medida que el problema responde hasta reducirlos a 1-2 baños mensuales y cambiando a preparaciones más suaves cuando sea posible. Hay que instruir al propietario sobre cómo realizar los baños (Cuadro IV); además éste debe ser consciente de que a veces son necesarias varias semanas antes de apreciar una mejoría y de que, en casos graves, se necesitarán baños cada 7 -10 días indefinidamente para mantener el perro en buenas condicionesé io, 16,23). Antiseborreicos sistémicos. 57 Bases prácticas para el traramiento del síndrome seborreico en el pcrro. PJ. Ginel et al. Vól. 14, 0.° 1, 1994 CONCLUSiÓN. El tratamiento sintomático de la seborrea puede proporcionar una mejoría temporal de los síntomas clínicos mientras establecemos un diagnóstico específico y acelera la recuperación del animal una vez que tratamos la causa primaria. Sin embargo, los resultados no serán nunca inmediatos o espectaculares, de lo cual hay que advertir y concienciar previamente al cliente para quien este tipo de tratamiento supone una gran inversión de trabajo y tiempo; los resultados lle. garán con .un poco de paciencia. BIBLIOGRAFíA. 1. Ackerrnan, L, Nesbirt, G.H. Keratinization disorders (seborrhea), En: Dermarology for rhe smal! animal pracririoner. pp. 147-154. Veterinary Learning Systerns, lllinois, 1991. 2. Ascher, E, Maynard, L, Laurent.j., Goubet, B. Controlled trial of ethyl lactate and benzoyl peroxide shampoos in rhe management of canine surface pyoderma and superficial pyoderma. En: von Tscharner, C., Halliwell, R.EW. (Eds), Advances in veterinary dermatology Vol. 1. pp. 375-382. 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