Cirugía de cabeza, cuello y garganta. Parte I

CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Núme o 1 Ene o 1990 A ículos O iginales 1. Du all Ri as P o eso Ti ula In e ino de Pa ología Qui ú gica Facul ad Ve e ina ia Co espondencia: CI F ancisco nglon A iles 12, 3501ó Las Palmas de G an Cana ia 1 Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a Pa e I RESUMEN ABsTRAe Hemos di idido la ci ugía de la cabeza, cuello y ga gan a en dos apa ados CI yII) debido a su ex ensión. En la p ime a pa e incluimos los mucoceles, hendidu a del palada , o i is ex e na y media, abo dando la e iología, écnica qui ú gica y esul ados. PALABRAS CLAVE (Pa e 1) Mucoceles; Hendidu a del palada ; O i is ex e na y media. 13 We diuided be SUl'ge y al be bead, neck and b oa in wo a icles (I and Il) due o he ex ension. In be i s one we ene/ose nucoceles, cle pala e, ex e nal and media o i is, discusing be e iologu, su gical ecbniques and esul s. KEYWORDS (Pa I) Mucoceles, Cle pa la e; Ex e nal and media o i is. I. Du all Ri as Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e I 2 Figu a 1. Mucocele sublingual, ambién llamado ánula. MUCOCELES In oducción 'Se en iende po mucocele el acúmulo de sali a en el ejido subcu áneo y la consiguien e eacción del ejído' . Aunque se piensa en una e iología aumá ica, es u- dios expe imen ales han acasado e¿ la inducción del mucocele. Así, se ha ligado y lace ado el conduc o, se ha lesionado la glándula sali a , se ha inyec ado el luido del mucocele en pe os sanos sin que ninguna de es as in e enciones haya conseguido desencadena el p oceso. Es os esul ados sugie en que el mucocele sólo se p oduce en aquellos suje os que mues an una "p edisposición" y es e hecho lo co obo a que dos azas, el pas o alemán y el caniche minia u a sean las más a ec adasw, Los mucoceles se asocian casi siemp e a a ecciones de las glándulas mandibula y sublingual. La pa ó ida p oduce ayec os is ulosos y la ligadu a de su conduc- o no desencadena la o mación de un mucocele, sino la a o ia de la glándula. Las neoplasias a ec an con más ecuencia a la pa ó ida y cuando és as a ec an a la glándula mandibula pueden p oduci se mucoceles'?', El cuad o clínico depende de la posición del muco- cele. El ce ical empieza po una hinchazón dolo osa que, pos e io men e, se educe y que po lo gene al, pasa desape cibida pa a el p opie a io, que isi a al e e ina io cuando obse a una hinchazón p og esi a, blanda y no dolo osa. El sublingual, ambién denomi- nado ánula, p esen a sali a eñida con sang e, di icul- ad a la mas icación y echazo a come . El a íngeo Figu a 2. Mucocele a íngeo y sublingual Figu a 3. Mucocele a íngeo y sublingual, en el mismo pacien e. 14 CLINICA VETERINARJA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Núme o I Ene o 1990 Figu a 4. Mucocele a íngeo sin ánula. p esen a un 'abul amien o en es a zona y si es de g an- des dimensiones obs uye las ías espi a o ias al as, pudiendo causa la mue e po as ixia'>' (Fig. 1,2,3,4). El diagnós ico se basa en la anamnesis, cuad o clíni- co y pa acen esis. En nues a opinión, la saliog a ía en muy a as ocasiones es necesa ia pa a es ablece el diagnós ico. La écnica consis e en la inyección e ó- g ada a a és del conduc o sali a espec i o de un compues o soluble iodado a azón de 0,2S-0,50 nl/ kg (4). La pa acen esis pone de mani ies o un líquido iscoso, ama illen o o eñido de sang e que, en ocasio- nes, es di ícil de di e encia de los luidos se osangui- nolen os p oducidos po cue pos ex añosw (Fig. S). La ci ología mues a un bajo con enido celula '!'. 15 Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e I 3 Figu a 5. Pa acen esis de un nucocele ce ical. Obsé ese el aspec o se osanguinolen o del líquido aspi ado. Una ez es ablecido el diagnós ico, debemos a e i- gua si es el lado de echo o el izquie do el que es á a ec ado, ya que en mucoceles de localización cen al, como los ce icales y a eces los a íngeos, es dí icil de p ecisa . Hemos de coloca el pe o en decúbi o supino y examina a en amen e hacia qué lado se desplaza. En los a íngeos, si no se acompañan de ánula, podemos p esiona los mien as obse amos si se p oduce una pequeña hinchazón en el á ea sublingual que nos ayu- de a localiza el lado a ec adoC2J. Los mucoceles de zigomá ica pueden p oduci quis- es localizados desde el echo de la cabeza has a la zona en al del ojo y en ocasiones, adyacen es a los mola es supeno es-". Ma e ial y mé odos Hemos a ado un o al de ocho casos, siendo cua o de ellos pas o es alemanes, dos caniches, un d aa ha y un eckel. El ipo de mucocele, écnica qui ú gica y esul ados pueden obse a se en la abla 1. El a amien o qui ú gico amos a limi a lo a la ex i - pación de las glándulas mandibula y sublingual ya que nunca hemos obse ado mucoceles de pa ó ida y en una sola ocasión hemos obse ado uno de zigomá ica que esol imos d enándolo. La écnica qui ú gica desc i a po a ios au o es''- 2, 4) consis e as el a ei ado y p epa ación del campo qui ú - gico y con el pe o en decúbi o la e al, en incidi la piel sob e la glándula mandibula que puede palpa se po de ás de la mandíbula. T as secciona el músculo pla ys- I. Du all Ri as Ci ugía de cabeza, cuello)' ga gan a. Pa e I 4Tabla 1 Mucoceles Pas o alemán Pas o alemán Pas o alemán Pas o alemán Caniche Caniche D aah a Teckel Macho Hemb a Hemb a Hemb a Macho Hemb a Macho Macho 5 años -í años 6 años 5años 3años 9años 3años 6años Mucocele sublingual y a íngeo Mucocele sublingual y a íngeo Mucocele sublingual Mucocele zígo ná ica Mucocele subl. y ce ical Mucocele ce ical Mucocele a íngeo Mucocele a íngeo Resuel o sin complicaciones Resuel o sin complicaciones Resuel osin complicaciones Resuel o sin complicaciones Resuel o sin complicaciones Resuel o sin complicaciones Resuel o sin complicaciones Resuel o sin complicaciones Figu a 6. La ena maxila in lema (do sal) y la linguo acia! (ue u a ), con e giendo en la yugula . Figu a 8. Disección de la glándula mandibula y pa le de la sublingual an es de p ocede a su ligadu ay esección. Figu a 7. Ape u a de la cápsula y exposición de la glándula mandibula . ma iden i icamos las dos amas de la yugula , la más do sal es la ena maxila in e na y la en al, la ena linguo acial (Fig. 6). En e las enas mencionadas se encuen a la glándula mandibula , a la cual accedemos después de secciona su cápsula, que iden i icamos po su colo pla eado. La glándula apa ece como un ejido osado y lobulado (Fig. 7). P ocedemos a su disección en sen ido c aneal, obse ando su paso a a és de los músculos mase e o y digás ico, luga donde p ocede- mos a su ligadu a y esección (Fig. 8 y 9). Si se equie e una mayo exposición, puede secciona se el músculo digás ico eniendo en cuen a que hay que p ese a el ne io lingual, que se encuen a en la zona do sal de la glándula. Acon inuación, d enamos el mucocele po la pa e en al del cuello, po medio de un pen ose (Fig. 10). El cie e qui ú gico de los planos ope a o ios lo ealizamos de la o ma habi ual. 16 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Núme o 1 Ene o 1990 Figu a 9. En es a o o se ap ecia el mucocele. El pos ope a o io consis e en la adminis ación de an ibió icos du an e sie e días y e i ada del pen ose a los cinco días y los pun os a los diez días. Los mucoceles sublinguales no asociados a mucoce- les de o o ipo los hemos a ado po ma supialización. El-único mucocele de zigomá ica que hemos enido, lo esol imos con un d enaje sin que p esen a a ecidi as as seis meses de e olución. Discusión El mucocele es el p oceso pa ológico que más co- munmen e a ec a a las glándulas sali a es'!'. Con nues a casuís ica con ibuimos a ea i ma , que caniches y pas o es alemanes son las azas más a ec a- das. Aunque la e iología es mo i o de con o e sia, el hecho de p esen a se con mayo ecuencia en las ci adas azas, pa ece indica una p edisposición en las mismas ". La glándula que con más ecuencia p oduce muco- celes es la sublingual y la sali a ex a asada suele localiza se en el á ea in e mandibula (mucocele ce i- cal) y en el ejido sublingual del suelo de la boca ( ánulaj'". La esección de la glándula sublingual debe Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e I 5 Figu a 10. Colocación del pen ose pa a el d enaje del mucocele. ealiza se jun o con la mandibula , ya que ambas o - man un complejo uni a io. La di e enciación de los mucoceles ce icales y a- íngeos en cie as ocasiones son di íciles de clasi ica , ya que debido a sus dimensiones ocupan ambas á eas. Desde el pun o de is a clínico ca ece de impo ancia, ya que el a amien o es idén ico pa a ambos mucoce- les. Sí iene impo ancia la localización del lado a ec a- do y en caso de no pode despeja las dudas con las p uebas co espondien es, podemos ex i pa bila e al- men e los complejos mandibula -sublingual sin conse- cuencias clínícasw. Menos del 5% de casos p esen an ecidi as que se a ibuyen a una esección incomple a de la glándula, esección equi ocada o lesiones en la glándula sublin- gual opues a'!'. Es e mismo au o ecomienda la inyec- ción de azul de me ileno a a és del conduc o sublin- gual pa a a o ece la iden i icación del es o de la glándula, que debe á abo da se po ía o al en e el amo e ical de la mandíbula y la lengua. En ninguno de nues os casos se han p esen ado es as complicacio- nes po lo que no hemos enido que ecu i a es a écnica. BmUOGRAFIA Ha ey, C. E.: 'Ibesaliua y glands, in Sla e , D. H. (Ed.): Texbook o s nall animal su ge y, W. B. Saunde s Co., 1985. 2 Lamme ding,].].: Sali a y gland, in Bo jab, M.].: Cu en ecbni- ques in small animal su ge y, Lea and Febige , Philadelphia, 1983 17 3 Ma in, Ch. L.; Kaswan, R. L., and Do an, C. c.: Cys ic lesions o be pe io bi al egion. Comp. Con . Educ. P ac . Ve . 10: 1022- 1030, 1987 4 Smi h., R. M.: Su ge y o he canine sali a y sys em. Comp. Can . Educ. P ac . Ve . 6: 457-468, 1985. 1. Du all Ri as Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e I 6HENDIDURA BIlATERAL COMPLETA DEL PALADAR PRIMARIO Y SECUNDARIO In oducción Los de ec os c aneales al o ámen incisi o se deno- minan del palada p ima io y a ec an al labio. Los caudales a dicho o ámen son los del palada secunda- io que, a su ez, se di iden en du o y blando'!', Los pe os de aza pu a es án más p edispues os a la en e medad, especialmen e los b aquicé alos y snau- ze s'>. Una g an a iedad de azas caninas y elinas se han is o a ec adas espo ádicamen e po es e p oceso, cuya e iología se a ibuye a una ag esión in au e ina. En el shih zu, poin e y bulldog, algunos es udios ". ".~' Figu a 11. Hendidu a comple a del palada secunda io. e idencian el ca ác e he edi a io del p oceso en es as azas-". Si el de ec o es exclusi o del palada p ima io, puede pasa inad e ido al no mos a sin oma ología. Sin emba go, en la hendidu a del palada secunda io, el cacho o no puede succiona la leche, ya que exis e una comunicación en e la ca idad o al y nasal que le impide hace el acío, po lo que mue e de inanición y complicaciones asociadas como in eccio- nes de la ca idad nasal, neumonías po aspi ación, e c.'>'. El p ime equisi o es con a con un p opie a io dispues o a colabo a , ya que los cuidados que eque- i á el cacho o son ex emadamen e impo an es. De- bemos ins ui le en la o ma de sonda lo has a la edad de 6-8 semanas, momen o opo uno pa a ealiza la in e encíón'>' . En cuan o a la ci ugía, se deben espe a cinco equi- si os pa a e! éxi o de la mísmaw. 1. Hace el pedículo de ecub imien o mucho más g ande que el amaño de! de ec o. 2. Respe a el ejido conec i o y los asos del pedículo pa a asegu a su iabilidad. 3. Los ex emos epi eliales deben secciona se, ya que una supe icie epi elial in ac a no epi eliza en e! pedí- culo. 4. Lalínea de su u a no debe descansa sob e el de ec o, sino sob e el ejido conec i o. S.Su u a el ejido gen ilmen e con amplios pun os pa a minimiza la ensión e in e e encia sanguínea sob e los ex emos de la he ida. Ma e ial y mé odos Se p esen a en nues a consul a un pe o boxe , hemb a, de pocos días de edad, debido a que llo a cons an emen e, es á inquie o y han obse ado que expulsa leche po la na iz. La inspección nos pone de mani ies o la exis encia de una hendidu a bila e al comple a del palada p ima io y hendidu a comple a del palada secunda io. El p opie a io nos mani ies a su olun ad de hace odo lo que es é de su mano, po lo que p ocedemos a ins ui le en la o ma de sonda al pe o, ecuencia de omas y manejo del mismo. A las cua o semanas p ocedemos al des e e alimen ándolo con ozos de ca ne sin a oz pa a e i a al máximo el paso de inges a a la ca idad nasal. Al cumpli las seis semanas, u imos que adminis a le an ibió icos po 118 CLINlCA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Núme o 1 Ene o 1990 Figu a 12. Sección longi udinal de odo el bo de de la hendidum. Figu a 14. Cie e comple o de oda la hendidu a del palada secunda io. p esen a in ección en la ca idad nasal, única compli- cación du an e es e pe íodo. La in e ención qui ú gica la ealizamos a las ocho semanas, p emedicándolo con acep omacina y a opi- na inducción con iopen al sódico, in ubación y man- enimien o con luo ane. Con el pe o en decúbi o supino, el ubo endo aqueal ijado a la mandíbula y un ab ebocas, i igamos copiosamen e la ca idad nasal con sue o isiológico an es de inicia la in e ención (Fig, 11). Seccionamos con bis u í con encional (no eléc ico) los bo des de la hendidu a del palada secun- da io en oda su longi ud (Fig. 12). A con inuación e ec uamos una incisión jun o a ambas a cadas mola es del palada du o y desde es a zona y la zona medial amos despe ios izando el pedículo has a consegui 21 Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e I 7 Figu a 13. Elpedículo es á desp endido y mo ible, como lo demues an las mosqui os in oducidas en e pedículo y hueso. Figu a 15. Pacien e en decúbi o p ono, mos ando la hendidu a bila e al del palada p ima io. que sea mo ible (Fig. 13) Y podamos desplaza los medialmen e, con obje o de cub i el de ec o. Sa u a- mos ambos pedículos y la zona del palada blando con pun os de seda discon inuos (Fig. 14). A con inuación p ocedimos a la in e ención del palada p ima io colocando al pacien e en decúbi o p ono (Fig. 15). Hacemos dos incisiones en las zonas la e ales de la hendidu a (Figs. 16 y 17 (2)), ab iéndolas como las hojas de un lib o (Fig. 17 (b Yc)). P ac icamos una incisión en odo sal con una inclinación de unos 30 g ados en sen ido c áneo caudal y ele amos do sal- men e la pa e cen al del il o nasal (Fig. 17 (1)) que con inúa suje o en su aspec o do sal (Fig. 17 (a)). A con inuación su u amos las hojas "b" en la zona media (Fig. 18 Y 19), de ol emos a su posición ana ómica el I. Du all Ri as Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e I 8 Figu as 16 Y 17. Léase el ex o pa a su comp ensión. Figu as 18 Y 19. Su u a de las hojas mediales en la línea cen al. il o nasal (Fig. 18 O)), al que su u amos las hojas "e" la e ales (Fig. 20). P ac icamos una a ingos omía con el in de adminis- a le los alimen os y p o ege la ca idad o al. P esc i- bimos an ibió icos pa en e ales du an e diez días. La e olución del pacien e ue sa is ac o ia, aunque u imos que epone el ubo de la a ingos omía en es ocasiones, ya que lo expulsaba po la boca. Finalmen e, desis imos en nues o in en o y pe mi imos la inges ión po ía o al a la semana de la in e ención. Al mes, p ocedimos a la ex acción de los pun os, p esen ando una dehiscencia de uno de los lados del palada p ima io, que no se in e ino de nue o po echaza lo el p opie a io, al ep esen a únicamen e un p oblema es é ico (Fig. 21). Discusión Las hendidu as del palada p ima io y secunda io obedecen a di e sas causas, en e las que des acan las he edi a ias, mecánicas, ho monales, nu icionales, e c.(SJ. El diagnós ico debe ealiza se de o ma p ecoz, ya que en caso con a io el cacho o mue e de inanición, deshid a ación y complicaciones asociadas como in ec- ciones, neumonía po aspi ación, e c.w. Uno de los ac o es más impo an es pa a el éxi o de la in e nción es la calidad del p opie a io. Debemos consegui la supe i encia del cacho o has a las ocho semanas de ida, lo cual equie e un manejo esc upu- loso del pacien e y palia las complicaciones que se p esen en. 22 .CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Núme o 1 Ene o 1990 Figu a 20. Su u a de las bajas la e ales al il o nasal. Las écnicas qui ú gicas desc i as en la epa ación del palada secunda io an desde la ape u a en al con os eo omia de la sín isis de la mandíbulaw, al empleo de ma e iales ac ílicos y me álicos que ocluyan el de ec ow. Conside amos después de nues a expe- iencia que, sal o en casos ex emos, como la p esen- ación de g andes de ec os consecuencia de quemadu- as eléc icas u o os insul os o auma ismos, ca ece de sen ido la aplicación de écnicas complicadas, exis ien- do soluciones sencillas. La dehiscencia de las su u as es p obablemen e la complicación qui ú gica más ecuen e y se debe, ge- Ci ugía de cabeza, cueUo y ga gan a. Pa e I 9 Figu a 21. Aspec o del palada secunda io as la ex acción de lospun os. ne almen e, a una excesi a ensión en el luga de la su u a'>' o al empleo del bis u í eléc ico en los ex emos de la incisiónw. El ipo de su u a ambién ha sido obje o de es udio con di e en es esul ados. En unos, el ácido poliglicóli- ca y el ca gu han causado meno eacción que la seda, mien as que en o os abajos las opiniones han sido con a ias. Algunos conside an que el ace o inoxidable ab asa la lengua, e i ando el lamido de las su u as, mien as o os han cons a ado que no se e i a es e enómeno'>. BmUOGRAFIA Ha nme , D. L., and Sacks, M.: The pala e, in Boj ab, M.J: Cu en ecbnique in small animal su ge y, Lea and Febige , Philadelp- hia, 1979. 2 Ha ey, C. E.: Pala e de ec s in dogs and ca s. Comp. Con . Educ, P ac . Ve .4: 404-418,1987. 3 Howa d, D. R.: Repai and econs uc ion o cle pala e and o he o onasal is ulas, in Boj ab, M. J: Cu en ecbniques in small animal su ge y, Lea and Febige , Philadelphia, 1983. 23 4 Nelson, A. N., and Wykes, P. M.: Uppe espi a o y sys em, in Sla e , D. H.: Texbook ol small animal su ge y, W. B. Saunde s co., 1985. 5 Sinibaldi, K. R.: Cle pala e, Ve .Clin. No b Am. 2: 245-257,1979. I. Du all Ri as Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e I 16 Figu a 36. O uis media, con inclinación de la cabeza hacia el lado a ec ado. Elpe o es á bajo los e ec os de un anquilizan e. ello es mejo ealiza una os eo omía en al de la bullas" . Muchos casos de o i is medias se acompañan de o i is ex e nas, con ibuyendo ambos p ocesos a pe pe- ua se mu uamen e, po lo que deben a a se conco- mi an emen e'!". Puede ealiza se una esección la e al del conduc o audi i o, ablación del canal e ical o ablación de odo el conduc o, jun o con os eo omía la e al de la bulla. Es as mismas écnicas pueden eali- za se abo dando la bulla en almen e. El único incon- enien e es el cambio de posición del pacien e y la necesidad de ealiza dos ape u as'>. Noso os, ac ualmen e, p ac icamos la écnica des- c i a po Ha ey (985), que consis e en hace una Figu a 37. Pa álisis acial y lige a inclinación de la cabeza en un pe o con o i is media. Obsé ese la caída del labio en la ca a a ec ada. Figu a 38. Sínd ome de Home . P osis, miosis y p o usion del e ce pá pado. Cabeza inclinada hacia el lado a ec ado. O i is media. incisión medialmen e a la glándula sali a mandibula y p o undiza diseccionando la glándula y el músculo digás ico que e aemos la e almen e. Apa ece el ne - io hipogloso, que anscu e en la misma di ección que la a e ia lingual, que es una ama de la ca ó ida ex e na, la cual e aemos la e almen e. La bulla se encuen a en el iángulo o mado po es as es es uc- u as (Figu a 40). T as despe ios iza el hueso, pe o a- mos la bulla con un cla o de S einnman, cuidando de no daña su aspec o do sal. Ag andamos el o i icio con una gubia y as i iga la ca idad y oma una mues a colocamos un pen ose anudado jun o a un pequeño o i icio, que p ac icamos en el hueso. El d enaje lo e i amos a los 14 días, con un le e i ón que hace que se desp enda del ca gu . 34 CUNICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Núme o 1 Ene o 1990 Figu a 39. Radiog a ia de las bullas impánicas con la boca abie a. Obsé ese los con o nos in"egula es de la bulla a ec ada. Discusión La o i is es un p oblema muy ecuen e en la clínica, debiendo abo da lo como un p oblema de e iología mul i ac o ial y cuyo diagnós ico equie e una exhaus- i a his o ia clínica que nos puede descub i la causa subyacen e que la desencadena en aquellos p ocesos e ac a ios al a amien o. En muy a as ocasiones, la o i is puede se la única mani es ación clínica de una a opia, en e medad sebo- éica, sa na demodecica, desequilib ios o á icos, e- minización po umo de Se oli, o ale gias de con ac o o alimen a ias /'. Las o i is medias bac e ianas cons i uyen una impo - an e causa de o i is ex e nas e ac a ias al a amien o 35 Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e I 17 Figu a 40. De alle de la bulla abo dada po ía en al. y ecidi an es'P. La pa ología del oído medio, debemos sospecha la si la memb ana impánica es á pe o ada, opaca, azul- ojo o abul ada. Las pe o aciones pueden apa ece como manchas oscu as en la memb ana'!". La ci ugía debe con empla se como una pa e del plan e apéu ico y no como una panacea en los pacien- es con o i is c ónicas ex e nas. Si exis e una causa subyacen e la ci ugía no nos a a esol e el caso'>. Debemos econoce sin emba go, que la ablación del conduc o e ical nos ha esuel o casos en que no hemos descubie o ninguna e iología y c eemos que la ablación de odo el conduc o es la única solución posible en o i is p oli e a i as con o sin calci icación de los ca ílagos. Po o a pa e, en el caso nº 7, en que I. Du all Ri as Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e I 18 conocíamos la e iología, la medicación mejo aba el cuad o de ma ológico asociado, pe o la o i is eque ía soluciones qui ú gicas an e el a anzado' p oceso. La pa álisis acial' que se p esen ó en es e caso, puede se debida a la hinchazón pos ope a o ia que no malmen e es de du ación empo al . Las o i is medias equie en en algunas ocasiones una exhaus i a inspección del ímpano, ya que la sin oma- ología puede hacemos c ee que es una simple o i is ex e na ecidi an e. Pa a ello, debemos p ocede ala limpieza del conduc o con sue o isiológico y no em- plea soluciones an isép icas que puedan lesiona de i- ni i amen e el oído medio o in e no. Ele anol, iodados, clo hexidina, amonio cua e na io, clo u o de benzalco- nio y an ibió icos ópicos como la polimixina B, clo an- enicol, neomicina o gen amicina son ejemplos de p o- duc os o o óxicos que no deben emplea se si el ím- pano es á pe o adoï'P'. Si nos pe ca amos de la pe o- ación de la memb ana una ez que los hemos u iliza- do, debemos i iga el oído copiosamen e con sue o isiológico. P ac icando una mi ingo omía y la ado de la ca idad impánica, los au o es han conseguido la esolución de dos o i is medias. Sin emba go, ambién hay que eco- noce que en un pacien e con apa en e o i is ex e na, as p ac ica una limpieza, al día siguien e apa eció con la cabeza ladeada, pensamos que quizá debido a un exceso de p esión en la i igación que pe o ó el ím- pano y lesiono el oído medio. Es e pe o mejo ó la sin omagología, pe o nunca llegó a pone la cabeza en posición no mal. Los casos que p esen an lesiones del ne io acial, al es a és e acompañado po ne ios pa asimpá icos que ine an las glándulas lag imales, se p oduce una dismi- nución de su sec eción ins au ándose una que a i is sicca. Es as lesiones, jun o al sínd ome de Home , pue- den no esol e se nunca. Así, el caso nº 3, los sín omas de cabeza ladeada mejo a on, pe o no de o ma de ini- i a. Es os dé ici s desc i os, así como la a axia mode a- da, pueden pe manece como secuelas de las o i is medias- in e nas- . BmIlOGRAFIA Augus , J. R.: O i is ex e na: a di seas e o nul i ac o ial e iology. Ve . Cli. No h Am., 18; 4: 731-742,1988. 2 B adley, R. L.; Su gical managemen o o i is ex e na. Ve . Cli. No h Am., 18; 4: 813-820, 1988. 3 Boo he, H. W.: Su gical manage nen o o i is media and o i is in e na. Ve :C/i. No b Am., 18; 4: 901-912,1988. 4 Ches e , D. K.: Medical managemen o o i is ex e na. Ve . Cli. No h Am., 18; 4: 799-812, 1988. 5 Dallman, D. L., and Boj ab, M. J.: Su gical managemen o o i is, in Boj ab, M.J. (ed.). Cu en echniquesinsmallanimalsu ge y, Philadelphia, Lea and Febige , 1983. 6 G ano, L. R.: The ex e nal ea canal, in Sla e , D. H. (ed.): Texbook o small animal su ge y, W. B. Saunde s Co., 1985. 7 Ha ey, C. E.: Diseases o he middle ea , in Sla e , D. H. (ed.): Texbook o small animal su ge y, W. B. Saunde s Co., 1985. 8 Hobson, H. P.: Su gical managemen o ad anced ea disease. Ve . Cli. No h Am., 18; 4: 821-844, 1988. 9 Kowalski, J. J.: The míc obíal en í onmen o he ea canal in heal h and disease. Ve . C/i. No h Am., 18; 4: 743-754, 1988. 10 Mans ield, P. D.: P e en i e ea ca e o dogs and ca s. Ve . Cli. No h Am., 18; 4: 845-858, 1988. 11 Nee , T. M.: O i is media. Comp. Con . Ed. P ac. Ve ., 5: 410-418, 1982. 12 Ro h, L.: Pa hologíc changes in o i is ex e na. Ve . Cli. No b Am., 18; 4: 755-764,1988. 13 Schwa z, A.: Abla ion o he ex e nal ea canal, in Boj ab, M. J. (ed.): Cu en ecbniques in small animal su ge y, Lea and Febige , 102-104, 1983. 14 Shell, L. G.: O i is media and o i is in e na: E iology, diagnosis and medical managemen . Ve . C/i. No b A n., 18; 4: 855-900, 1988. 15 Wilcke, J. R.: O opha nacology. Ve . C/i. No h Am., 18; 4: 783- 798,1988. 36